ALERGIA e imunologia clnica

ou caros. Seu quadro clnico mais brando, com prurido ocular, fotofobia leve e secreo mucosa matinal. A associao com rinite alrgica perene comum.

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006 Alergia Alimentar

Ins C. Camelo-Nunes Renata Cocco

Conjuntivite primaveril
A ceratoconjuntivite primaveril forma grave de conjuntivite alrgica. Ocorre tipicamente em meninos, desaparecendo na adolescncia. Sofre inuncia climtica e relatos de piora com fatores fsicos, como calor e umidade, so comuns. O quadro clnico caracteriza-se por prurido ocular intenso, fotofobia, sensao de areia nos olhos, lacrimejamento e, s vezes, baixa de viso. Ao exame, podem-se encontrar papilas gigantes na conjuntiva da plpebra superior. Outros achados so secreo mucosa espessa e envolvimento da crnea (ceratite), que pode evoluir nos casos mais graves para lcera de crnea em escudo. Outra complicao da ceratoconjuntivite primaveril a formao de tecido brovascular na periferia da crnea com conseqente ectasia corneana (ceratocone) e potencial necessidade de transplante de crnea.

Conjuntivite atpica
A ceratoconjuntivite atpica tambm uma forma grave de alergia ocular e tem associao com alergia sistmica, incluindo dermatite atpica, bronquite alrgica, rinite, urticria e alergia alimentar em mais de 90% dos casos. Ocorre com maior freqncia em adultos do que em crianas. O paciente geralmente queixa-se de prurido, hiperemia, lacrimejamento, fotofobia, sensao de corpo estranho e, diante da exposio a alrgenos, eventualmente quadro agudo de edema conjuntival (quemose). Ao exame, podem-se observar hiperemia e secreo mucosa. A dermatite atpica pode envolver plpebra e pele periocular, caracterizando a blefaroconjuntivite atpica. A complicao mais grave a opacidade e neovascularizaao da crnea. H associao com ceratocone e catarata.

Meios diagnsticos
O diagnstico da conjuntivite alrgica essencialmente clnico e a presena de prurido altamente sugestivo de alergia ocular.

Tratamento
O tratamento deve prevenir e controlar os sintomas alm de evitar complicaes. Evitar o contato com os alrgenos, em longo prazo, pode controlar os sintomas. Compressas geladas trazem grande benefcio no tratamento da crise aguda. Quando insucientes, colrios com ao anti-histamnica (emedastina, olopatadina, cetotifeno) podem controlar o prurido, o edema e a hiperemia e so indicados para casos intermitentes. Existem drogas com a funo de estabilizar a membrana do mastcito, impedindo sua degranulao (lodoxamida, nedocromil sdico) e outras que aliam a funo anti-histamnica estabilizadora de membrana (olapatadina, cetotifeno). Tm a vantagem de no causar iatrogenia, mas so mais caros e menos ecazes do que os colrios de corticosterides em pacientes com ceratoconjuntivite. Nos casos com ceratite, ou ainda mais grave, com lcera em escudo deve se tratar com estabilizador de membrana de mastcito associado ao corticosteride tpico (prednisolona 1% ou dexametasona 0,3%,), inicialmente em alta freqncia diminuindo gradativamente a dosagem. Casos especiais podem requerer tratamento sistmico com corticosterides ou mesmo imunossupressores.

diculdade na discriminao entre a alergia alimentar (AA) e outras reaes adversas a alimentos e aditivos (por exemplo: toxicidade, idiossincrasia, reao farmacolgica e reaes metablicas), faz com que seu diagnstico seja, freqentemente, superestimado. Na literatura, a incidncia de AA varia de 2% a 8%, entre as crianas e 1% a 2%, entre os adultos. Assim, a AA, por denio, reao a alimentos ou aditivos alimentares, envolvendo diferentes tipos de mecanismos imunolgicos. A maioria das reaes alrgicas a alimentos so reaes de hipersensibilidade imediata (tipo I de Gell & Coombs), dependentes de mastcitos e mediadas pela IgE. Na presena do alrgeno especco, a degranulao de mastcitos, com liberao de mediadores qumicos provoca: aumento da permeabilidade vascular, produo de muco, contrao da musculatura lisa e recrutamento de clulas inflamatrias ao local da reao. Pode ocorrer, ainda, aumento da permeabilidade mucosa levando maior absoro de antgenos, com conseqente ativao de mastcitos em stios distantes da reao inicial. Vrios fatores participam no desenvolvimento da AA dentre os quais esto as caractersticas prprias do alrgeno, as caractersticas da barreira do trato gastrintestinal (TGI) e a predisposio individual para a resposta alrgica. Os alimentos so antgenos em potencial, com diferentes graus de induo de respostas imunognicas, sendo que glicoprotenas com peso molecular entre 5.000 e 70.000 dltons, cido e termorresistentes so os alrgenos mais potentes. O TGI a maior superfcie de contato do organismo com o meio exterior e, sob condies de normalidade, existe passagem de pequena quantidade de macromolculas atravs da mucosa intestinal. Assim. a reatividade imunolgica para antgenos alimentares fenmeno observado mesmo em pessoas normais.Na AA o que parece ocorrer distrbio nesse processo, seja por facilitao da passagem de macromolculas, seja por peculiaridades do indivduo suscetvel. Finalmente, a predisposio gentica do indivduo para desenvolver resposta mediada pela IgE, interfere, tambm, no desenvolvimento da AA. Vrios estudos j demonstraram, por exemplo, que o risco de um casal ter lho alrgico de 5% a 15%, contudo, quando um dos pais alrgico, esse risco sobe para 40% a 60% e, quando ambos os pais so alrgicos, passa para 50% a 80%. Alguns alimentos tendem mais a provocar AA na dependncia, tambm, dos hbitos alimentares da populao avaliada. Um grupo de oito alimentos tem sido responsabilizado por at 90% das reaes alrgicas: leite, ovo, trigo, soja, amendoim, castanhas, peixes e frutos do mar. Apesar de serem dados de estatsticas mundiais, a populao brasileira parece seguir as mesmas tendncias de sensibilizao, com a incluso do milho na lista. Assim, nos dois primeiros anos de vida (notadamente nos seis primeiros meses), o principal alrgeno responsvel pelas AAs o leite de vaca. Isso ocorre devido ao fato de ser utilizado como substituto do leite materno em fases precoces da vida quando h aumento siolgico da permeabilidade da mucosa intestinal ou, ainda, na presena de outros quadros, como desnutrio e infeces gastrintestinais.

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ATUALIZAO TERAPUTICA MANUAL PRTICO DE DIAGNSTICO E TRATAMENTO

Os diferentes componentes desse alimento possuem distintos graus de atividade alergnica, contudo a -casena e -lactoglobulina so, sem dvida alguma, os maiores responsveis pelas manifestaes de alergia. De maneira semelhante, o ovo reveste-se de grande importncia nos quadros de AA observados na infncia. Contm vrios elementos proticos que podem ocasionar alergia, sendo o ovomucide e a ovoalbumina os dois principais alrgenos, presentes na clara. A soja, por sua vez, faz parte de vrias preparaes para consumo humano, fabricadas pela indstria de alimentos. Embora pouco conhecido em nossa populao a exposio a esse alimento bastante alta. Alm disso, em crianas que desenvolvem alergia ao leite de vaca, as frmulas de soja so freqentemente utilizadas para substituio. Embora bem tolerados pela maioria da populao, os aditivos alimentares podem determinar reaes s vezes graves, em indivduos atpicos, particularmente os asmticos. A sndrome da alergia oral forma comum de alergia de contato que se caracteriza pelo rpido surgimento de prurido e angioedema dos lbios, lngua, palato e faringe. Os alimentos mais relacionados so legumes e vegetais frescos. A etiologia de baseia em reaes cruzadas entre as protenas dos alimentos frescos e de polens, em indivduos previamente sensibilizados aos inalantes.

Meios diagnsticos
Os principais elementos que concorrem para o correto diagnstico da AA so: a) presena de histria compatvel; b) melhora dos sintomas com a excluso do alimento suspeito (dietas de excluso); c) retorno dos sintomas aps a reintroduo do alimento suspeito (testes de provocao); e d) presena de testes sorolgicos (Radio Allergo Sorbent Test RAST) e/ou de testes cutneos de hipersensibilidade imediata (TCHI) positivos para o alimento suspeito. A AA muito mais freqente em crianas, especialmente at os dois anos de vida e rara a presena de alergia a mltiplos alimentos (exceto em pacientes com alteraes na permeabilidade intestinal). A maioria das reaes induzidas por alimentos ocorre algumas horas aps ingesto do alimento suspeito e caracterizam-se pelos clssicos sintomas cutneos, gastrintestinais e/ou respiratrios. Na anamnese deve-se dar especial ateno aos seguintes pontos: a) alimento suspeito e quantidade ingerida; b) tempo entre a ingesto e o surgimento dos sintomas; c) descrio, freqncia e reprodutibilidade dos sintomas; d) caractersticas do episdio mais recente; e) idade de incio das manifestaes; f) histria pregressa de fatores que possam ter favorecido o aparecimento da AA (p. ex. diarrias prolongadas); g) histria alimentar detalhada (tempo de aleitamento materno e poca de introduo de alimentos com maior ou menor potencial alergnico); h) antecedentes familiares e pessoais de reaes alrgicas, alimentares ou no. As dietas de excluso devem ser realizadas, preferencialmente, na suspeita de AA a pequeno nmero de alimentos e, sempre adaptadas a cada paciente. Aps perodo mnimo de duas a trs semanas, os pacientes que no apresentarem melhora devem retornar dieta normal. Naqueles em que se observar melhora clnica, devem-se reintroduzir os alimentos excludos, a cada trs a cinco dias, para a identicao do alimento realmente implicado nos sintomas. O teste de provocao oral duplo-cego placebo-controlado considerado, atualmente, o mtodo mais ecaz e sensvel para o diagnstico de AA. Apesar disso, pouco prtico, deve ser realizado em ambiente hospitalar por equipe de prossionais altamente treinados estando restrito aos casos de difcil diagnstico. A demonstrao de anticorpos IgE especcos contra antgenos alimentares pode ser obtida por meio da realizao dos TCHI ou do RAST. Os TCHI so considerados exame de triagem e devem ser realizados em todos os pacientes com suspeita de AA mediada pela IgE. importante lembrar que a positividade do TCHI indica somente presena de sensibilidade (IgE especca) ao alimento em questo, no conrmando o diagnstico de AA. Embora algumas manifestaes gastrintestinais (esofagites, gastrites e gastroenterites eosinoflicas alrgicas) apresentem mecanismo misto de resposta imunolgica (IgE e linfcitos T), as evidncias indicam tratar-se de reao mais tardia, diferente da reao imediata convencional. Nesses casos, portanto, os teste cutneos no apresentam correlao satisfatria com a histria clnica (alimento suspeito). J o RAST, por ser mais dispendioso, costuma ser empregado em situaes especcas: a) na dermatite atpica envolvendo grande extenso da pele e na presena de dermograsmo que impossibilitam a realizao do teste por puntura; b) na impossibilidade de suspenso de anti-histamni-

Quadro clnico
Clinicamente a AA pode se manifestar de formas bastante variveis, com o acometimento de vrios rgos, sendo o trato gastrintestinal (TGI), o trato respiratrio (TR) e a pele, os mais freqentemente acometidos. As reaes podem ocorrer tanto de forma imediata (at duas horas aps a ingesto), quanto tardia (duas a 48 horas aps a ingesto) e, neste ltimo caso, pode ser muito difcil estabelecer a correlao entre o alimento suspeito e os sintomas. Dentre as manifestaes imediatas destacam-se: analaxia, edema de laringe, urticria, angioedema, rinoconjuntivite, broncoespasmo, dor abdominal com ou sem diarria e vmitos. Vale ressaltar que manifestaes respiratrias (asma e rinite) como sintomas isolados dicilmente so secundrias a alergias alimentares. As reaes tardias, por sua vez, incluem basicamente sintomas cutneos (eczema) e gastrintestinais (vmitos e diarria, com ou sem a presena de sangue ou muco, que podem levar a quadros de decincia pondoestatural). Embora autores concordem que os sintomas de diarria crnica tendam a desaparecer com dieta isenta de leite de vaca e que se desenvolva tolerncia ao redor dos dois anos de idade, algumas crianas persistem sintomticas ou, ainda, desenvolvem outras manifestaes atpicas, durante a infncia. A gastroenterite eosinoflica alrgica caracteriza-se pelo surgimento tardio (horas ou at dias aps a ingesto do alimento) de nuseas, vmitos, irritabilidade, dor abdominal culminando com dcit pondoestatural. Esses pacientes, com freqncia, apresentam tambm outras manifestaes alrgicas como asma e rinite. A doena celaca e a enterocolite induzida por protenas alimentares, so exemplos clssicos de AA no mediada pela IgE. A doena celaca, causada pela gliadina (poro do glten) ao contrrio das outras manifestaes de AA, persiste por toda a vida caracterizando-se, principalmente, por diarria crnica, esteatorria, irritabilidade, anorexia, vmitos, distenso abdominal e ganho pondoestatural insuciente. As particularidades dessa doena fazem com que muitos pesquisadores no a considerem AA, mas sim entidade separada. J, a enterocolite ocorre nos primeiros meses de vida e o lactente apresenta irritabilidade, vmitos de difcil controle e diarria (geralmente sem desidratao). A exposio continuada ao alimento pode ocasionar sangramento intestinal, anemia, distenso abdominal e dcit pondoestatural.

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cos previamente ao TCHI; c) nos pacientes menores de dois anos, quando se suspeita de baixa reatividade cutnea. Finalmente, o exame fsico de fundamental importncia, no s para o diagnstico da AA como, tambm, para a excluso de diagnsticos diferenciais. Deve-se dar especial ateno ao estado nutricional e s leses de pele, cujas caractersticas e padro evolutivo devem ser descritos. O diagnstico deve, sempre, ser feito de forma criteriosa e cuidadosa j que implica em restries alimentares. Tais restries, quando inadequadas, podem causar dcit nutricional, alm de prejuzos emocionais e sociais para o paciente. nicas antes dos dois anos de vida. Assim, possvel tentar-se a reintroduo do alimento, sempre em pequenas quantidades e sob a superviso do mdico especialista. Com relao ao tratamento medicamentoso, as manifestaes clnicas que envolvam rgos que no o TGI, devem ser abordadas da forma usual. Assim, por exemplo, a asma, a urticria e a rinite devem ser tratadas como de rotina, sem medidas especiais para a AA. Os anti-histamnicos podem ser utilizados para o alvio do prurido e para o tratamento dos sintomas gastrintestinais, que surgirem aps a ingesto do alimento desencadeante. Estudos bem conduzidos no conseguiram demonstrar a utilidade do cromoglicato dissdico, no bloqueio e preveno da reao alrgica, na AA. Nos casos mais graves de reaes analticas, deve-se orientar o uso imediato de adrenalina intramuscular e observao por pelo menos 4 horas, pela chance de ocorrer reao bifsica. Algumas linhas de pesquisa tm demonstrado eccia da imunoterapia especca com alrgenos recombinantes. Apesar disso, at o momento no existe disponvel qualquer outro tratamento para as AA que no seja a restrio absoluta do alrgeno da dieta.

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Tratamento
A melhor forma de abordagem da AA , sem dvida alguma, sua preveno. A educao dos pais sobre as vantagens do leite materno e o estmulo continuado ao aleitamento natural exclusivo por, pelo menos, seis meses pode evitar a exposio precoce do lactente a diversos alrgenos alimentares. A prtica do aleitamento materno , particularmente, importante nas crianas com histria familiar bilateral de atopia e que apresentaram nveis elevados de IgE em sangue de cordo, j que, sabidamente, a presena desses fatores acompanhada de risco maior de manifestao de alergia. Na impossibilidade de aleitamento natural exclusivo, para os lactentes com alto risco de desenvolver doena alrgica, podem-se utilizar frmulas hipoalergnicas modicadas a partir das protenas do soro do leite ou da soja. J, para as crianas com quadro clnico estabelecido, quando no existe possibilidade de se manter o aleitamento natural exclusivo ou, quando as frmulas anteriores fracassam, esto indicados os hidrolisados proticos. Em ambas as situaes, recomenda-se, ainda, a introduo de alimentos slidos somente aps os seis meses de vida. Uma vez que os relatos de sensibilizao antenatal so duvidosos, existe enorme controvrsia quanto aos benefcios das dietas restritivas durante a gestao. Para alguns autores, dietas restritivas implicariam em risco de desnutrio da gestante, com conseqncias diretas sobre a maturao funcional do feto. Tais alteraes, por sua vez, causariam, no recm-nascido, maior vulnerabilidade s infeces gastrintestinais e maior possibilidade de AA graves. Segundo outros autores, recomendvel evitar a exposio da me que vai amamentar a conhecidos alrgenos alimentares desde o segundo ou terceiro trimestres gestacionais e durante a amamentao. Apesar das controvrsias, existe consenso de que a repetio de manifestaes sugestivas de AA, em lactentes amamentados ao seio, pode ser evitada mediante a excluso especca do alimento suspeito, da dieta materna. O tratamento diettico, do paciente com AA, consiste na excluso do alimento comprovadamente implicado no desencadeamento dos sintomas. Nessa fase, muito importante a participao de um nutricionista, capaz de indicar possveis substitutos para que a dieta continue sendo nutritiva e palatvel. Alm disso, uma vez que o alrgeno alimentar pode estar presente de forma oculta em vrios alimentos, pacientes e familiares devem ser orientados a ler atentamente os rtulos dos produtos industrializados. O leite por exemplo, pode aparecer nos rtulos de vrias formas, tais como: lactoalbumina casena, caseinato, protena hidrolisada, soro, sabor natural, etc. importante ressaltar que, na histria natural da AA ocorre resoluo espontnea dos sintomas em 80% das crianas, em trs anos, principalmente, naquelas que iniciaram as manifestaes cl-

007 Rinite e Sinusite Alrgicas

Dirceu Sol Charles K. Naspitz

rinite reao de hipersensibilidade imediata, mediada por anticorpos IgE, contra alrgenos como p domiciliar, espo ros de fungos, plos de animais e mais raramente por alimentos, sobretudo o leite de vaca. A interao desses alrgenos com a IgE especca xada superfcie dos mastcitos nasais promove a libe rao de mediadores farmacologicamente ativos, sendo a histami na o principal. A histamina provoca vasodilatao, edema da mu cosa e aumento na produo de muco. Clinicamente, a rinite alrgica caracteriza-se por obstruo e prurido nasais, espirros em salva, rinorria, respirao bucal, roncos e cefalia. A rinorria pode ser uida e hialina ou espessa e mu copurulenta. A tosse noturna muito freqente em crianas. Ao exame fsico observamos palidez cutnea, escurecimento periorbitrio e dupla linha infra-orbitria (L. Dennie-Morgan). O palato em ogiva, assim como a m ocluso dentria, ocorrem mais freqentemente em crianas devido respirao bucal por longo tempo (fcies adenoidiana). freqente o acometimento dos seios paranasais e do ouvido mdio. Como a mucosa que reveste o nariz prolonga-se para os seios da face, praticamente impossvel dissociar rinite alrgica da sinusopatia. O acometimento dos seios da face no adulto leva a queixas tpicas (cefalia, dor na face, etc.), o que no se observa na criana. A avaliao laboratorial da rinite e sinusite alrgicas feita por citograma nasal (pesquisa de eosinlos), radiograa dos seios pa ranasais, avaliao audiolgica (audiometria e impedanciometria), testes cutneos de hipersensibilidade imediata (inalveis) e nvel s rico de IgE total e especca.

Tratamento
O tratamento da rinite alrgica pode ser dividido em cuidados ambientais, imunoterapia especca e tratamento sintomtico. Os cuidados ambientais para diminuir a exposio aos alrgenos inalveis, bem como as indicaes e o mecanismo de ao da imuno

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