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Objetivos generales
1. Exponer en que consiste un Programa de Garanta de Calidad en radiodiagnstico. 2. Diferenciar las fases de las que consta un Programa de Garanta de Calidad. 3. Explicar el significado de dosis de referencia. 4. Describir algunas causas de rechazo de imgenes radiolgicas. 5. Enumerar los parmetros bsicos que se controlan en un Programa de Garanta de calidad. 6. Valorar la importancia del control de calidad en un servicio radiolgico. 7. Exponer las ventajas de la instauracin de un Programa de Garanta de Calidad en Radiodiagnstico.
17.1.- INTRODUCCION.
La Sociedad Espaola de Fsica Mdica y la Sociedad Espaola de Proteccin Radiolgica acordaron en 1991, promover conjuntamente la elaboracin de un protocolo espaol sobre control y garanta de calidad en Radiodiagnstico. En Septiembre de 1993 se divulga una versin provisional con el fin de incluir las observaciones y sugerencias que se presenten y as editar en 1996 la versin final. Actualmente se encuentra en fase de cuarto borrador una nueva revisin de dicho Protocolo que se tiene previsto publicar en abril de 2003. El objetivo del protocolo espaol sobre aspectos tcnicos del control de calidad en radiodiagnstico es establecer criterios para los controles de calidad en equipos de radiodiagnstico que contribuyan a alcanzar un uso eficiente de las radiaciones ionizantes y que permitan la obtencin de imgenes de alta calidad diagnstica con el menor riesgo posible al paciente y al personal de operacin. 17.1.1. ASPECTOS GENERALES DEL CONTROL Y GARANTIA DE CALIDAD EN RADIODIAGNOSTICO. Desde que se decide captar una estructura patolgica hasta que se obtiene el diagnstico sobre la imagen se realiza una compleja actividad en la que participan diferentes procesos fsicos, equipos y especialistas. A cada posible fallo en alguno de estos elementos cabe asociar un detrimento en la calidad de la imagen final o un aumento en la dosis de radiacin que recibe el paciente. El personal implicado en una instalacin de radiodiagnstico debe organizarse para asegurar que las imgenes diagnsticas producidas por dicha instalacin tengan una calidad suficientemente elevada que permita obtener en todo momento la informacin diagnstica adecuada, al menor coste posible y con la mnima exposicin del paciente a las radiaciones. Parte de estas observaciones constituyen la definicin de "programa de garanta de calidad" de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS, 1984) y de ella pueden resaltan algunas ideas: 1. Se debe realizar un esfuerzo organizado, lo cual requiere una participacin real de todo el personal implicado en la instalacin. 2. Se debe garantizar que los requisitos en cuanto a calidad de imagen, dosis o costes se cumplan de forma continuada en el tiempo. 3. Deben arbitrarse procedimientos para evaluar la calidad de las imgenes obtenidas en las diferentes instalaciones. En este sentido pueden realizarse simulaciones con objetos de prueba y maniques o bien valoraciones sobre imgenes de pacientes. 4. Para valorar el cumplimiento del principio de reduccin de dosis que recibe el paciente se deben adoptar procedimientos de medida adecuados. 5. Las exploraciones debern realizarse al menor coste posible; lo cual implica conocer, al menos de forma aproximada, la repercusin econmica de cada estudio. Los costes a los que se refiere el programa de garanta de calidad incluye los directos (placas radiogrficas, mantenimiento y amortizacin de los equipos, tiempo de especialista y personal tcnico, etc.) y los derivados del riesgo radiolgico al paciente y al personal de operacin. La introduccin de programas de garanta de calidad supone gastos derivados de la adquisicin de la instrumentacin apropiada para realizar los controles (incluyendo el material fungible utilizado), del tiempo invertido en realizar los controles y que suponen una interrupcin en la utilizacin clnica de los equipos y del tiempo de personal especializado requerido para realizar
los controles y evaluar los resultados. Los beneficios pueden concretarse en una mayor vida til de los equipos, un uso ms efectivo de las dosis impartidas a los pacientes, una disminucin en el riesgo al personal de operacin y una mayor capacidad para atender a un nmero mayor de pacientes, un menor consumo de material fungible y un menor nmero de paradas imprevistas. En cualquiera de los controles de los parmetros tcnicos que se mencionan ser imprescindible: a)- Llevar un registro escrito de los controles efectuados. b)- Disponer de un manual de procedimientos de los controles a realizar. Es esencial que en dicho manual consten las tolerancias en los parmetros de control, similares a las que se presentan o ms estrictas. c)- Evaluar la eficacia del programa de garanta de calidad. El equipamiento y su estado en los servicios de radiodiagnstico est sujeto a modificaciones, as que los programas de garanta de calidad deben ser lo suficientemente flexibles y adaptables a los cambios del propio servicio. Por ello, tambin, es preciso disponer de procedimientos de seguimiento y estimacin de la eficacia del propio programa de garanta de calidad. Los indicadores del xito del programa podrn ser la reduccin en el nmero de placas rechazadas o repetidas, la reduccin en el nmero de paradas por averas en los equipos, la reduccin en las dosis a los pacientes o la mejora de calidad de la imagen.
Las pruebas de aceptacin son distintas de las pruebas de estado y constancia. En ellas se trata de demostrar que el equipo cumple las especificaciones del contrato de compra, las especificaciones comerciales del equipo y las exigencias de las normas legales aplicables en cada pas. Sus resultados deben ser claramente documentados, ya que servirn como referencia para los posteriores controles de calidad. En las pruebas de aceptacin, el suministrador debe demostrar que el material instalado cumple las especificaciones del contrato. Se entiende que siempre es responsabilidad del vendedor y no del comprador demostrar que su producto cumple especificaciones ya que, entre otras consideradas, el equipo no estar todava pagado y por tanto es propiedad del vendedor y es un derecho y responsabilidad manipularlo para dichas pruebas.
Tabla 17.1.- Valores de referencia de dosis a la entrada del paciente. TIPO DE EXPLORACIN ABDOMEN AP COLUMNA LUMBAR AP/PA COLUMNA LUMBAR LATERAL COLUMNA LUBO-SACRA LATERAL CRANEA AP CRANEO LATERAL CRANEO PA MAMOGRAFA PELVIS AP TORAX LATERAL TORAX PA DOSIS-MUSCULO DE REFERENCIA A LA ENTRADA (mGy)* 10.0 10.0 30.0 40.0 5.0 3.0 5.0 7.0 10.0 1.5 0.3
a) Valores de referencia en exploraciones simples. En salas dedicadas a exploraciones simples (sin escopia y con un reducido nmero de proyecciones) se determinar el porcentaje de placas desechadas y la dosis a la entrada del paciente, en una de las proyecciones estndar. De entre ellas, se elegir la realizada con mayor frecuencia en la sala, para una muestra mnima de diez estimaciones. Si la dispersin fuera muy importante convendr incrementar el tamao de la muestra. En todos los casos se detallarn las condiciones tcnicas de la exposicin (valores seleccionados de tensin, intensidad y tiempo, distancia foco-pelcula, tamao de campo, espesor de paciente y sensibilidad de la combinacin pelcula con la hoja de refuerzo) de cada proyeccin controlada. b) Valores de referencia en exploraciones complejas. En salas dedicadas a exploraciones complejas convencionales (digestivo, urografa, etc.), en las que se obtienen varias imgenes por exploracin y se usa la escopia, se medir como mnimo, la dosis a la entrada al paciente en grafa, en una de las proyecciones estndar precisando el nmero de imgenes por exploracin, y el tiempo de escopia (si se utiliza) para el tipo de exploracin ms usual en la sala (al menos cinco determinaciones). En todos los casos, se detallarn las condiciones de operacin del tubo de rayos X (valores seleccionados en el generador de kilovoltaje, miliamperaje y tiempo, distancia focopelcula y detalle de la combinacin pelcula-hoja de refuerzo) para las distintas imgenes de la exploracin. Adems, se medir la tasa de dosis a la entrada en escopia, bien sobre pacientes o sobre un maniqu que simule al paciente, reproduciendo en la irradiacin las condiciones de la escopia (tanto en tcnica como en tamao de campo) empleadas en un estudio real. Alternativamente, se medir el "producto dosis-rea" en el tipo de exploracin escogida para el control, adems del nmero de imgenes y del tiempo de escopia, si procede, llevando a cabo como mnimo determinaciones sobre datos de cinco pacientes. c) Dosimetra al paciente en otras exploraciones. En salas en las que se realicen exploraciones especiales (vascular, hemodinmica, intervencionista, etc.) se medirn la dosis a la entrada del paciente en una de las proyecciones estndar (si se llevan a cabo en el estudio) con arreglo a lo indicado anteriormente y la dosis en la superficie, medida durante todo el estudio en la zona de mayor frecuencia de incidencia del haz directo o el producto "dosis-rea". Se registrarn tambin el nmero de imgenes y el tiempo de escopia (si procede). Igualmente, se llevarn a efecto, al menos, determinaciones en cinco pacientes. Adems, se medir la tasa de dosis a la entrada segn se especifica en el caso de exploraciones complejas convencionales.
Otras opciones que permiten obtener ms informacin acerca de los orgenes y causas de los rechazos consisten en registrar la sala de donde procede cada una de las pelculas rechazadas, el tipo de examen y la causa del rechazo (que pueden clasificarse en categoras como: subexposicin, sobreexposicin, mala posicin o colimacin, fallo del equipo, artefactos en la placa, movimiento del paciente, sin valor diagnstico, etc.)
CAUSAS DE RECHAZO DE IMGENES RADIOLGICAS Sobre y subexposicin: - Error en la estimacin de la distancia foco-paciente. - Correccin de corpulencia del paciente mal estimada. - Error de tcnica seleccionada. Errores de posicin: - Imgenes descentradas. - Incorrecta colimacin. - Parrilla antidifusora mal emplazada. Borrosidades: - Movimientos voluntarios o involuntarios del paciente. - Imgenes "respiradas". - Tiempos de exposicin largos. Artefactos: - Manipulacin defectuosa de la pelcula (pliegues, fricciones, electricidad esttica). - Pantallas de refuerzo sucias. - Gotas o manchas de papilla de bario o contraste yodado sobre los chasis o mesa. Velos: - Velos de luz . - Almacn de pelcula caliente. - Proximidad de la pelcula a radiadores o circuitos de calefaccin. - Pelculas caducadas. Defectos de procesado: - Bao oxidado, regeneracin insuficiente. - Sub o sobrerregeneracin. - Rodillos sucios.
Fig.17.2.Negatoscopios con luz en herradura, poca intensidad luminosa, escasa homogeneidad en los diferentes puntos del negatoscopio (antes y despus de limpiarlos)
17.5.3.- CONTROL DE CALIDAD DEL ALMACEN DE PELICULA. El protocolo espaol de control de calidad establece los siguientes de parmetros a considerar: a) Nivel de radiacin ambiental: El nivel de radiacin ambiental en el cuarto oscuro debe de mantenerse lo ms bajo posible para evitar el velo de las pelculas almacenadas, siempre inferiores a 20 Gy/semana. b) Control de temperatura: Se trata de evitar que las pelculas, durante el almacenamiento, estn sometidas a variaciones bruscas de temperatura que puedan daar la emulsin. Si no es posible la instalacin de un equipo de aire acondicionado, se debern minimizar las existencias guardadas para asegurar un uso ms rpido de la pelcula. La temperatura de almacenamiento ser la indicada por el fabricante, generalmente dentro del rango de 20 a 25C. c) Humedad relativa: Al igual que con la temperatura se trata de evitar que estn sometidas a variaciones bruscas de humedad para evitar alteraciones de la emulsin. Si la humedad no est dentro de los valores establecidos, se recomienda la instalacin de aire acondicionado o humidificadores. La humedad relativa ser la indicada por el fabricante, mencionando el rango de 40-60%.
a) Estado de limpieza de pantallas y chasis. Inspeccin visual: Se trata de evitar que presenten artefactos que puedan interferir en el diagnstico. N se establecen tolerancias, simplemente no deben aparecer artefactos en las radiografas. b) Hermeticidad de los chasis: Se controla que el chasis cierra correctamente y que la pelcula no presenta velo debido a problemas de hermeticidad del chasis. c) Contacto pantalla-pelcula: El chasis no debe ocasionar en la radiografa zonas con diferencias visibles de densidad o zonas poco ntidas. No se establecen tolerancias, simplemente no deben existir zonas de contactos anmalos que interfieran con la calidad diagnstica. d) Sensibilidad relativa de las combinaciones pantalla-pelcula de la misma velocidad: Se pretende controlar que para un mismo tamao de chasis utilizado en la instalacin, presentan las mismas caractersticas (se comprueba que no estn gastadas, que son similares en capacidad de refuerzo, etc.). se establece que no deben presentar diferencias mayores del 20%.
a) Valor del rendimiento: Hace referencia al valor mnimo que debe presentar el equipo para su uso clnico, valores inferiores hacen necesario aumentar los tiempos de exposicin lo que puede incrementar la movilidad del paciente (borrosidad cintica) de las radiografas. Se establece que deben ser tenidas en cuenta las sealadas por el fabricante mencionando a modo orientativo que para 80 kV y un metro de distancia debe estar comprendido entre 50 y 100 Gy/mAs para equipos trifsicos y entre 30 y 60 Gy/mAs para equipos monofsicos. b) Reproducibilidad: Se pretende comprobar que al utilizar el mismo tiempo, ste no vara en disparos consecutivos. Se consideran adecuadas oscilaciones menores al 10%. c) Variacin con cambios de corriente: Se trata de confirmar que al variar la seleccin de intensidad de corriente, el rendimiento es el mismo y que no se encuentra mal ajustado el circuito. El nico valor establecido es que debe ser inferior al 15%. d) Variacin con cambios de la carga del tubo (mAs): Se pretende comprobar que al variar el producto mAs (ya sea al modificar el tiempo o al modificar la intensidad de corriente seleccionada), el valor del rendimiento no sufre variaciones. El nico valor reseado es que debe ser al 20%.
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CONTROL PERIODICO DEL EQUIPAMIENTO-EQUIPOS DE RADIOLOGIA CONVENCIONAL Respecto al equipo de rayos X: Control de la Tensin: Exactitud (calibracin de la escala). Variacin de la tensin con cambios de la corriente. Reproducibilidad. Filtracin. Control del tiempo de exposicin: Exactitud (Calibracin de la escala). Rendimiento del tubo: Valor del rendimiento. Reproducibilidad. Variacin con cambios de la corriente. Variacin con la carga del tubo. Radiacin de fuga. Respecto a la alineacin: Coincidencia del haz de rayos X/haz luminoso. Alineacin del haz de rayos X con el receptor de imagen. Centrado del haz de rayos X/haz luminoso. Centrado del haz luminoso/bucky. Ortogonalidad del haz de rayos X y del receptor de imagen. Respecto a la colimacin: La colimacin del rea expuesta debe mantenerse dentro de los bordes del receptor de imagen. En colimacin automtica se debe comprobar la desviacin y debe ser posible utilizar campos ms pequeos que el receptor. Respecto a la rejilla: Artefactos. Rejilla mvil. Respecto al control automtico de la exposicin (CAE): Compensacin con el tiempo de exposicin. Compensacin con la tensin. Compensacin con el espesor. Reproducibilidad de la CAE. Respecto a las pantallas intensificadoras y chasis: Inspeccin visual Hermeticidad de los chasis Contacto pantalla-pelcula Sensibilidad relativa para combinaciones de la misma velocidad Respecto al revelado de las placas: Control sensitomtrico (Base, velo, ndice de velocidad y de contraste) Deteccin de manchas y marcas durante el procesado Respecto al cuarto oscuro: Entradas de luz Efectividad de las luces de revelado Respecto a las condiciones de visualizacin: Inspeccin visual Brillo del negatoscopio Homogeneidad de brillo entre cuerpos del mismo negatoscopio Uniformidad del negatoscopio Luz ambiental Respecto al almacn de pelcula: Temperatura y humedad Nivel de radiacin.
Fig.17.2. Parmetros a determinar en un proceso de control periodico de control de calidad en radiologa general.
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BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
ALCARAZ BAOS, M. (2001).- Bases fsicas y biolgicas del radiodiagnstico mdico. Servicio de Publicaciones. Universidad de Murcia. Murcia. ALCARAZ BAOS, M,. y Genovs Garca, J. L. (1996).- Proteccin Radiolgica en Radiodiagnstico.. Editorial: Diego Marn (ICE-Universidad de Murcia), Coleccin TextoGua), Barcelona GARATE ROJAS,M. (1989).- Fundamentos de la tcnica radiogrfica (2ed). Agfa-GevaertANCORA, Barcelona KODAK (1988).- Fundamentos de la imagen radiogrfica. Kodak, Madrid .
HENSAW,T. (1992). Elementos de un Programa de Garanta de Calidad. Garanta de Calidad y Proteccin Radiolgica en Radiodiagnstico: Calidad de imagen y reduccin de dosis. Comisin de las Comunidades Europeas (1992) Programa ERPET. CIEMAT. Madrid. BUSHONG,S (1993).- Manual de radiologa para tcnicos. Fsica, Biologa y Proteccin radiolgica (5ed). Mosby, Madrid (pp 426-441). FROMMER, H (1993).- Radiologa para el auxiliar de odontologa (5ed). Mosby, Madrid (pp.86-
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