Traumatismo urogenital En cuanto al traumatismo renal Etiopatogenia A) Mecanismos de produccin de los traumatismos renales: Los mecanismos de produccin de la lesin

renal pueden ser divididos en: Directos (la lesin renal se produce por la accin directa del agente agresor sobre el rin). Indirectos (la lesin se produce por mecanismos de aceleracin, desaceleracin o aumento de la presin abdominal). B) Tipos de traumatismos renales. Los tipos de traumatismos renales pueden ser divididos tambin en: Traumatismos renales cerrados (TRC), cuando no hay solucin de continuidad en la piel. Traumatismos renales abiertos o penetrantes (TRA/P), cuando hay solucin de continuidad en la piel. Los dos mecanismos de produccin de la lesin renal (directos/indirectos) se van a ver en ambos tipos de traumatismos (cerrados/penetrantes), con predominio de unos sobre otros en funcin del tipo de traumatismo. En los traumatismos cerrados con mecanismo directo, las fuerzas de cizallamiento que actan puede ser breves e intensas (golpes con objetos, deportes de contacto, accidentes de trfico, etc) o lentas y constantes (aplastamientos). En este tipo de trauma, el rin es desplazado contra la pared posterior del abdomen, si la fuerza supera la tensin del parnquima renal, ste se fractura. El rin puede ser lesionado tambin por las costillas (11-12) y las apfisis transversa. Sin embargo, en los traumatismos cerrados con mecanismo indirecto (desaceleracin brusca) el rin tiende a mantener la inercia del movimiento, si la desaceleracin es vertical (lesiones por precipitacin), se producirn elongaciones del pedculo renal ocasionando: desde la rotura de la ntima de la arteria renal que llevar a la trombosis de sta, y necrosis renal hasta la rotura de alguno o todos los elementos del pedculo renal (arteria, vena y va urinaria); si la desaceleracin es horizontal el rin se lesionara al chocar con la pared abdominal posterior. En los traumatismos renales abiertos, los mecanismos predominantes son directos y obvios, siendo los agentes responsables las armas de fuego y blancas. El dao renal ocasionado por las armas de fuego es directamente proporcional a la energa cintica cedida por el proyectil, y sta es funcin de su velocidad y de su masa. Los proyectiles (pistolas, fusiles) con velocidades superiores a 914 m/seg, liberan mucha energa cintica ocasionando un fenmeno de cavitacin que producir lesiones tisulares ms all de las ocasionadas en la trayectoria del proyectil; el conocimiento de este fenmeno es de vital importancia ya que implica la produccin de necrosis tisulares tardas que pueden ocasionar fstulas, hemorragias y abscesos por tejidos desvitalizados que parecen normales en el momento de la ciruga. Los proyectiles (armas de caza) con menor velocidad (305 m/seg) ceden menos energa cintica produciendo lesiones tisulares menores3. Con respecto a las heridas con arma blanca, la probabilidad de lesionar estructuras genitourinarias y vsceras vecinas depender de su localizacin, de tal manera que: Las lesiones entre ambas lneas axilares anteriores (abdomen), afectan a estructuras abdominales y renales de importancia (pedculo renal).

Las lesiones entre la lnea axilar anterior y posterior (flanco), afectan al parnquima renal y con menor frecuencia a vsceras intraabdominales. Las lesiones entre ambas lneas axilares posteriores (espalda), tampoco afectan a vsceras intraabdominales y con menor frecuencia al rin debido al espesor muscular, seo y fascial de la pared abdominal posterior. Los pacientes con traumatismos renales presentarn lesiones asociadas entre el 14-75%, en funcin de la intensidad del traumatismo. Las lesiones del sistema nervioso central y seas son las que ms se asocian con los TRC; mientras que los TRA/P presentan lesiones asociadas en el 80% de los casos, aumentando hasta el 90% cuando el agente causante son las armas de fuego. En cuanto a los traumatismos ureterales : La causa ms frecuente de lesin ureteral es la yatrogenia quirrgica, seguida de los traumatismos penetrantes, siendo infrecuente la debida a traumatismos cerrados. A) Mecanismos de produccin de los traumatismos ureterales: Los mecanismos de produccin de la lesin ureteral como en los traumatismos renales pueden ser tambin directos e indirectos. Las fuerzas implicadas en la produccin de las lesiones dependern si el traumatismo es abierto o cerrado, como ya vimos en los traumatismos renales. En las lesiones abiertas por arma blanca y de fuego deberemos considerar los mismos fenmenos, en especial, el de cavitacin en las lesiones por arma de fuego. En los traumatismos cerrados el fenmeno a considerar es el de la hiperextensin de la columna vertebral con traccin de la va urinaria y rotura de sta; adems consideraremos todos los mecanismos de choque y contusin vistos en los traumatismos renales. En las lesiones iatrognicas los mecanismos de lesin ureteral van a depender del tipo de ciruga. En la ciruga abierta y laparoscpica la lesin ureteral se producir por: ligadura, seccin, fulguracin, compresin prolongada o diseccin excesiva que ocasionan necrosis del urter. La ciruga endoscpica del urter puede ocasionar lesiones de la mucosa y perforaciones del urter e incluso avulsin de la va urinaria. Estas lesiones podrn ocasionar la aparicin de fstulas y urinomas o uropata obstructiva con anulacin de un rin o anuria en caso de ligadura completa ureteral bilateral. Tipos de traumatismos ureterales: Los tipos de traumatismos ureterales pueden ser divididos tambin en: Traumatismos ureterales cerrados (TUC) cuando no hay solucin de continuidad en la piel. Traumatismos ureterales abiertos o penetrantes (TUA/P) cuando hay solucin de continuidad en la piel. Lesiones ureterales yatrognicas. es una forma de traumatismo abierto, responsable de un importante nmero de lesiones ureterales. Los dos mecanismos de produccin de la lesin ureteral (directos/indirectos) se van a ver en ambos tipos de traumatismos (cerrados/penetrantes/penetrantes yatrognicos), con predominio de unos sobre otros en funcin del tipo de traumatismo.

1.- Traumatismos penetrantes: Los traumatismos abdominales penetrantes, son los responsables de la mayora de las lesiones ureterales por agentes externos. Entre el 2-17% de estos traumatismos presentan lesiones ureterales asociadas16. Como responsables de estas lesiones tenemos: -97%). La afectacin bilateral de los urteres es rara, y derecho e izquierdo se afectan por igual. Las lesiones anatmicas que encontramos son la seccin parcial o completa del urter con salida de orina al retroperitoneo y formacin de un urinoma16. Localizndose predominantemente en el urter alto y medio (73%) y bajo (27%). Las lesiones asociadas se ven en el 94.2% de los traumatismos abiertos de urter, siendo los rganos ms afectados intestino delgado, coln y vasos iliacos seguidos del hgado, vena cava, estmago, rin y bazo. 2.- Traumatismos no penetrantes: Son excepcionales y requieren un traumatismo muy violento. Como responsables de estas lesiones tenemos: accidentes de trfico cadas deportes violentos La lesin ms frecuente es la avulsin de la unin ureteropilica por hiperextensin forzada (ms frecuente en nios por la gran elasticidad de su columna), separacin completa de la va urinaria del parnquima renal y rotura del frnix calicial por aumento de la presin dentro de la va urinaria. 3.- Lesiones iatrognicas: La lesin del urter durante la ciruga siempre es accidental y con frecuencia ocurre a pesar de los esfuerzos del cirujano por evitarla (la lesin ureteral no se consigue bajar de una tasa del 0,9% en las histerectomas de rutina). La ciruga urolgica endoscpica como la ureterorrenoscopia, la reseccin transuretral o las maniobras de extraccin de clculos ureterales tambin causa lesiones ureterales. El 89% de las lesiones se producen durante cirugas programadas, siendo infrecuentes durante procedimientos quirrgicos urgentes (cesrea, reparacin de un aneurisma roto, etc). En cuanto al traumatismo vesical : A) Mecanismos de produccin de los traumatismos vesicales. Los mecanismos de produccin de las lesiones vesicales pueden ser directos e indirectos, cerrados (lesiones por cinturn de seguridad, golpes directos en hipogstrico y esquirlas seas que interesan la pared vesical en las fracturas plvicas) y abiertos. B) Clasificacin: En cuanto a la clasificacin y basndonos en la posicin anatmica de la vejiga, dependiendo del lugar donde la vejiga sufra la rotura de su pared las podemos clasificar en: extraperitoneales (cuando la vejiga se abre al espacio paravesical), son ms frecuentes en los traumatismos cerrados, con vejiga vaca y se asocian a lesiones seas, afectando principalmente a la cara vesical anterior prxima al cuello vesical e intraperitoneales (cuando la vejiga se comunica con la cavidad peritoneal), afectando a la pared posterior vesical y cpula, producindose cuando la vejiga est llena por el adelgazamiento de su pared. Tanto los traumatismos vesicales cerrados como abiertos pueden ocasionar contusiones vesicales sin rotura de la pared. En cuanto a los traumatismo uretrales : A) Mecanismos de produccin de los traumatismos uretrales.

1.- Traumatismos de la uretra posterior. Se producen por mecanismos indirectos asociados a lesiones graves que precisan de fuerzas de cizallamiento intensas para su produccin; por lo general se ve en pacientes que sufren grandes accidentes con grandes fracturas de huesos plvicos donde la uretra que est fijada al pubis por los ligamentos puboprostticos es arrancada del diafragma urogenital y se desplaza co el hueso pbico. Tambin por mecanismos directos lesionndose con fragmentos o esquirlas seas, son generalmente traumatismos cerrados. 2.- Traumatismos de la uretra anterior: La uretra anterior se lesionar por traumatismo directos e indirectos, abiertos (armas de fuego blancas, iatrognicos, empalamientos y heridas por hasta de toro) y cerrados (golpes directos en perin, cadas a horcajadas, durante las relaciones sexuales). B) Clasificacin: En cuanto a la clasificacin de las lesiones uretrales (basndonos en la distribucin anatmica de la uretra) podemos clasificar los traumatismos uretrales en: 1.- Traumatismos de la uretra posterior (cuando la uretra se rompe por encima del diafragma urogenital, comprendiendo la uretra prosttica y membranosa). 2.- Traumatismos de la uretra anterior (cuando la uretra se rompe por debajo del diafragma urogenital, comprendiendo la uretra bulbar y peneana). En cuanto a traumatismo del pene: A) Mecanismos de produccin de los traumatismos del pene. Las lesiones cerradas del pene pueden ser causadas por contusiones y angulaciones forzadas durante la ereccin producidas por choque del pene contra el pubis o perin durante las relaciones sexuales, maniobras violentas durante la masturbacin o como describen algunos pacientes por dar vueltas sobre la cama. Menos frecuentes son las lesiones abiertas, producidas de forma directa por agresin (armas de fuego, blancas), fortuita (accidentes de trfico, domsticos, laborales) o voluntarios Traumatismo escrotal A.- Mecanismos de produccin. Las causas responsables de estas lesiones dependern de que los traumatismos sean Cerrados o abiertos. Debido a la posicin del escroto y testculos, as como a sus mecanismos de defensa. Los mecanismos de produccin de las lesiones escrotales y testiculares, implican una serie de caractersticas especiales, tienen que ser fuerzas intensas y repentinas de compresin, que actan directamente, de abajo hacia arriba, o siguiendo una direccin oblicua de arriba abajo, o de delante atrs, de tal manera que atrapan el testculo entre el marco seo o el muslo, y el agente contundente. B.- Clasificacin. Los traumatismos escrotales y testiculares los podemos clasificar en: cerrados (los ms frecuentes) que ocasionan lesiones en las estructuras intraescrotales sin romper las cubiertas cutneas, y abiertos con solucin de continuidad en la piel. Podemos tener graves traumatismo de la bolsa escrotal sin lesin de las estructuras internas (Figura 9)34. Los diferentes tipos de lesiones, se pueden ver, tanto en los traumatismos cerrados como en los abiertos. Estas lesiones se pueden ver de forma aislada o mezcladas. Otras lesiones son las ocasionadas por quemaduras (qumicas, trmicas o elctricas), y por radiaciones.

Pronostico El pronstico de todo trauma se basa en la atencin primaria que recibe este, vinculado al tiempo de atencin oportuno que reciba desde el momento del trauma hasta el diagnstico y posterior atencin segn los protocolos de las sociedades de trauma. En cuanto al mecanismo de lesin que cumple un papel fundamental en la patognesis de la morbilidad del trauma cabe recalcar que las lesiones penetrantes o abiertas tienen peor pronstico que las cerradas , si menos apreciar a las lesiones iatrognicas que son mnimas en incidencia pero que pueden traer como consecuencia morbilidades considerables en el paciente Todo pronstico tambin est en funcin de las morbilidades subyacentes de las cual padece el paciente, segn el grupo etario, de la calidad medica de su comuna , la atencin pre hospitalaria con la calidad tcnica de los paramdicos y en funcin de la condicin socioeconmica de su sociedad .