2006-Evaluacion Depresion (Vazquez Libro v. Caballo)

EVALUACIN DE LA DEPRESIN Carmelo Vzquez Laura Hernangmez Gonzalo Hervs Marta Nieto
Facultad de Psicologa Universidad Complutense 28223-Madrid
Tf.: 91-394-3131 Fax: 91-394-3189 e-mail: cvazquez@psi.ucm.es
En V. Caballo (ed.), (2005, en prensa). Manual para la evaluacin cognitivoconductual de los trastornos psicopatolgicos. Madrid: Pirmide.
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1. INTRODUCCIN AL PROBLEMA Y SU EVALUACIN 1.1. Modos de definir la depresin y evaluacin
Evaluacin de la depresin
Estar deprimido puede entenderse en tres niveles diferentes y cada uno de ellos incorpora una aproximacin diferente sobre su evaluacin. En un primer nivel, sintomatolgico, la depresin hace referencia a un estado de nimo decado y triste. En un segundo nivel, sindrmico, la depresin implica no slo la existencia de un determinado estado de nimo sino, tambin una serie de sntomas concomitantes (cambios en el apetito, problemas de sueo, prdida de placer, inactividad, etc.). El concepto de episodio depresivo que se emplea en sistemas de clasificacin como los DSM de la American Psychological Association hace justamente referencia a este nivel sindrmico pues se trata de un conjunto de sntomas con una gravedad y duracin determinadas que puede estar ligado, de modo inespecfico, a trastornos mentales tan diversos como la esquizofrenia, el trastorno de ansiedad generalizada o la cleptomana. Por ltimo, podemos hacer referencia en un nivel nosolgico, a la existencia de un trastorno depresivo, es decir, a la existencia de un episodio depresivo en el que los sntomas no se deben exclusivamente a otro trastorno o condicin (ej.: una reaccin de duelo o una idea delirante que entristece al paciente) y, por tanto, podemos hablar con propiedad de trastorno depresivo. Cada uno de estos niveles (sntoma, sndrome, trastorno clnico) se corresponde a una lgica de evaluacin diferenciada. Si se trata de evaluar o de cuantificar la tristeza, sola o en compaa de otros sntomas, el uso de cuestionarios y escalas es adecuado y normalmente se introduce con ellos una aproximacin dimensional pues se cuantifica la gravedad o la frecuencia de los sntomas a lo largo de un continuo. Si se trata de efectuar un diagnstico, la aproximacin adecuada es comprobar si se cumplen una serie de requisitos diagnsticos (criterios de inclusin y de exclusin) para lo que se requiere una entrevista clnica que se adecue a los criterios que se desee utilizar (habitualmente DSM o CIE). En este ltimo caso, prima una perspectiva categorial. Esta primera distincin es importante pues con frecuencia se confunden estos tres niveles cuando, por ejemplo, se emplean cuestionarios para determinar si una persona tiene un
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trastorno depresivo (Vzquez, 1986).
En este captulo revisaremos algunos datos epidemiolgicos y caractersticas clnicas relevantes que tengan alguna implicacin especial sobre la evaluacin clnica tanto individual como incluso comunitaria. Adems, si bien la evaluacin de la depresin obviamente puede poner un mayor o menor nfasis en determinados aspectos segn el marco terico explicativo subyacente, trataremos de presentar un modo de evaluacin que, aunque centrado en una perspectiva cognitiva-conductual, pueda ser ampliamente utilizable como marco general. En la evaluacin de los factores causales (de inicio y de mantenimiento), donde puede haber ms discrepancias entre clnicos de diferentes orientaciones, hemos prestado ms atencin a aquellos factores que la investigacin clnica y epidemiolgica ha demostrado que juegan algn papel causal en el trastorno.
1.2. Implicaciones de los datos epidemiolgicos para la evaluacin a) Datos de prevalencia y discapacidad A pesar de los abundantes estudios de prevalencia e incidencia, an hay bastantes aspectos desconocidos sobre la edad del primer episodio, duracin y riesgo de recurrencia. Adems, la mayora de los datos disponibles proceden de Europa y Norteamrica y sta es una clara limitacin en un trastorno con tan fuerte contenido psicosocial. En cualquier caso, y aunque puede haber controversia sobre la consistencia de los datos, la depresin es un trastorno con una alta prevalencia. En la Tabla 1, se resumen los datos de diferentes estudios realizados desde la dcada de 1980 con una metodologa comn con niveles de calidad que ya se han convertido en estndar (uso de criterios diagnsticos DSM, entrevistas estructuradas, y muestreos representativos en poblacin general). TABLA 1. Prevalencia de trastornos afectivos
Un aspecto relevante en la evaluacin es el impacto de la depresin, para lo que hay que tener en cuenta no slo las cifras de mortalidad y morbilidad sino otros elementos tan
sustantivos como las muertes prematuras que ocasiona por suicidios y tambin, an por encima de este factor, la discapacidad resultante de padecer este estado, a veces durante aos. Un nuevo modo de cuantificar este impacto es emplear el denominado DALY (Ao de vida ajustado por la discapacidad), que se puede entender como un ao perdido de "vida sana". Si se evala de este modo, el impacto de los trastornos mentales resulta extraordinario pues superan a enfermedades como todos los cnceres combinados o incluso las infecciones de VIH (Murray y Lpez, 1996a, b). Como trastorno especfico, la depresin unipolar es la causa principal de aos vividos con discapacidad a nivel mundial (OMS, 2001; stn y Kessler, 2002). Estos datos generales han de tenerse en cuenta para sensibilizar al clnico de la necesidad, a menudo ignorada, de centrar la evaluacin de los pacientes depresivos no slo los aspectos estrictamente sintomatolgicos sino tambin en las consecuencias discapacitantes.
b) Informacin sobre el curso y evolucin de los episodios En la historia clnica de la depresin es muy relevante hacer un recuento preciso de episodios previos y duraciones respectivas. Hay muchos datos epidemiolgicos que avalan la importancia de este anlisis retrospectivo. En primer lugar, hace reconocer que la depresin es un cuadro que, en cierto modo, tiene su propio "curso natural" que, evidentemente, puede cambiarse o acelerarse con los tratamientos apropiados pero que tanto el terapeuta como el paciente deben conocer y prever. Este curso espontneo podra explicar, al menos en parte, el papel activo tan importante que tienen los placebos farmacolgicos (Kirsch et al., 2002; Andrews, 2001), especialmente en el caso de depresiones no melanclicas, no psicticas, y no crnicas (Parker, 2000). En segundo lugar, permite identificar cursos complicados y prever dificultades en el tratamiento. En tercer lugar, aunque el curso de la depresin es muy variable, no lo es tanto para cada sujeto, por lo que su conocimiento puede ayudar a prevenir recadas y crear expectativas racionales sobre el ritmo de la recuperacin. En este sentido, como indica Fox (2002) sera muy importante investigar en qu momentos de los episodios o interepisodios son ms efectivas las intervenciones teraputicas o las medidas de prevencin, respectivamente.
La duracin media de los episodios es de 4-5 meses y un 10-20% de las muestras de pacientes depresivos presentan episodios de una duracin de ms de 2 aos. No hay diferencias de sexo en cuanto a la duracin de los episodios aunque s en la edad de comienzo: las mujeres empiezan antes como promedio. A pesar de esta informacin, falta conocer otros datos relevantes como cules son los predictores de la duracin y si factores como la pobreza guardan relacin con la misma (stn y Keller, 2002).
c) Historia de recadas y recurrencias En la evaluacin de la depresin conviene valorar su curso pasado. Para realizar esta tarea se han consensuado una serie de criterios que pueden orientar al clnico y al investigador sobre el cambio habido en el estado clnico del paciente en los que se combinan tanto elementos dimensionales como categoriales (ver Tabla 2). En cuanto a la recurrencia, los datos parecen indicar que un 35% de los pacientes presenta un nuevo episodio de depresin antes de 2 aos de transcurrido el anterior y el 60% antes de pasados 12 aos. Adems, estas tasas de reaparicin del trastorno son an mayores en personas de ms de 45 aos quizs porque los propios episodios depresivos interactan con disfunciones en el Sistema Nervioso Central propios de edades ms avanzadas (tasas elevadas de hipercortisolemia, disminucin de ondas de sueo profundo, etc.) - Thase and Holland, 1995-. Aunque no todos los pacientes presentan recadas en su vida, el 75% tendr algn episodio adicional y en el 40% de los casos habr 3 o ms episodios depresivos (Kessler et al., 1997). Otro dato relevante para el clnico es que normalmente los primeros episodios suelen tener una duracin menor, para despus estabilizarse su duracin (Goodwin y Jamison, 1990; Solomon et al. 1997). TABLA 2. Tablas de definiciones de curso
Aunque como hemos indicado hay un patrn individual bastante estable, hay algunos datos clnicos y epidemiolgicos que, en general, parecen asociarse a un mayor riesgo de
recada y/o recurrencia y es importante que el clnico sea consciente de ellos para evaluar y manejar el cuadro convenientemente (ver Tabla 3). TABLA 3. Factores de riesgo que incrementan la probabilidad de recurrencia y/o recada
Un aspecto muy interesante para la evaluacin y la planificacin del tratamiento es que los episodios sucesivos parecen cada vez ms autnomos o menos ligados a factores estresantes (Frank y Thase, 1999), lo que ha sido interpretado como un fenmeno de kindling o sensibilizacin: cantidades cada vez ms pequeas de estresores pueden disparar reacciones de una intensidad comparable (Kendler et al., 2000). En cuanto a la edad de aparicin de los episodios, los datos epidemiolgicos ms recientes estn cuestionando lo que se saba hasta ahora. La edad modal de inicio de depresin mayor se sita entre los 25-35 aos pero ha decrecido en las ltimas cuatro generaciones (Klerman y Weissman, 1989). Por otro lado, y de nuevo relevante para la intervencin y la prevencin, parece que cuanto ms precoz es el inicio, mayor ser la probabilidad de recurrencias (Smith y Weissman, 1992). Las recurrencias sucesivas implican un progresivo agravamiento y empeoramiento del paciente puesto que suponen un peor funcionamiento general y una mayor necesidad asistencial. De aqu se deriva la necesidad de disear intervenciones que puedan reducir el riesgo de recadas, algo en lo que las intervenciones psicolgicas pueden tener mayor eficacia que las farmacolgicas (Vzquez, 1997). Un aspecto importante a considerar es que la mayora de las personas no busca ayuda durante su primer episodio sino en episodios sucesivos y, por lo tanto, su estado de funcionamiento suele estar ya muy afectado cuando por fin acuden a consulta por una depresin.
2. OBJETIVOS DE LA EVALUACIN DEL TRASTORNO La evaluacin psicolgica clnica es un proceso continuo y dinmico presente en todas y cada una de las etapas del proceso teraputico:
1. En las primeras sesiones en las que el clnico dirige su actuacin a la identificacin de los principales problemas y demandas del paciente, a la formulacin explicativa de su caso y al establecimiento de una ptima alianza teraputica, con el fin de plantear los objetivos y diseo del tratamiento; 2. A lo largo de todo el proceso teraputico, donde se ponen a prueba las hiptesis formuladas en el anlisis funcional del caso y se evala la respuesta al tratamiento en curso; 3. Al final del tratamiento y en las sesiones de seguimiento, donde se evala la efectividad de la intervencin. Todo ello otorga al proceso de evaluacin (ver Muoz, 2003) una importancia fundamental para la consecucin de diferentes objetivos fundamentales, que presentamos resumidos en la tabla 4. TABLA 4. Objetivos generales de la evaluacin
3. ASPECTOS BSICOS A EVALUAR 3.1. Est deprimidoel paciente? Diagnstico diferencial
Ni para la depresin, ni para ningn otro trastorno mental, existen pruebas de laboratorio, anlisis de imgenes o de tejidos, o pruebas fisiolgicas para establecer un diagnstico. Aunque no vamos a tratar aqu en profundidad los criterios diagnsticos vigentes (vase tabla 5) ni cmo indagar si se satisfacen o no en la prctica clnica - vase en el Apndice y en Vzquez y Muoz (2002) - las pautas de preguntas diagnsticas necesarias para el diagnstico de la mayora de los trastornos del DSM-IV-R, APA 2000) s efectuaremos un repaso de algunas consideraciones importantes en el proceso de formulacin de un diagnstico categorial de depresin. Para ello necesitamos un acopio de informacin que al menos supone: 1) La indagacin sobre si, adems de la tristeza o el bajo estado de nimo, existe un sndrome o complejo de signos y sntomas interrelacionados. Como es bien sabido, el estado de nimo es relativamente inespecfico y por s slo no basta para saber si un paciente presenta un trastorno depresivo. El estado de nimo deprimido afecta no slo a la depresin sino que cruza
transversalmente por muchas patologas (esquizofrenias, trastornos de ansiedad, trastornos del estado de nimo, trastornos de ajuste, abuso de sustancias, etc.) por lo que dicho sntoma debe evaluarse de modo diferencial. En este caso, apelar a criterios diagnsticos estndar (CIE o DSM) suele ser lo ms habitual y aconsejable. Para llevar a cabo este examen se suelen utilizar diversos modos de entrevista (Raich, 2003; Muoz et al., 2002; Vzquez y Jimnez, 2000) que requieren un anlisis de las reas que sealaremos a continuacin. TABLA 5. Esquema diagnstico de las depresiones DSM-IV-TR
2) La comprobacin de si los sntomas se deben directamente a una condicin mdica o a la ingesta de frmacos o drogas. De modo coherente, el DSM-IV-TR ha agrupado por primera vez en un mismo captulo los trastornos del estado de nimo causados por enfermedades, condiciones mdicas o ingesta de sustancias. Un diagnstico de depresin exige identificar si es causado o no por estas condiciones pues no slo la evaluacin sino el tratamiento pueden obviamente ser diferentes en ambos tipos de circunstancias. Para este sondeo, se deberan hacer las siguientes preguntas ante la presencia de sntomas con un probable valor diagnstico (ej.: tristeza, fatiga, alucinaciones,) vase Vzquez y Muoz (2002) -: a) Consult a un mdico sobre (sntoma X)? Le dio algn diagnstico? Le explic si (sntoma X) se deba enteramente a esa enfermedad fsica o lesin? Tiene alguna prueba adicional de que (sntoma X) se debiese a alguna enfermedad fsica? b) Le hizo el mdico alguna prueba, test (anlisis, placas, etc.) para explorarle cuando se quej por (sntoma X)? c) Tom medicamentos para (sntoma X)? Se los recet el mdico porque pensaba que una enfermedad fsica le produca los sntomas? d) Se produca (sntoma X) siempre como consecuencia directa de algn frmaco, droga, o ingesta de alcohol?
Muchas veces se olvida que para llegar a la conclusin de que una determinada condicin mdica es la causa de un sntoma o de un trastorno mental (en este caso una depresin) se requiere que se cumplan unos criterios bsicos (Kathol et al., 1984) pues, de otro modo, se podra llegar a sobrediagnosticar depresiones de origen orgnico: 1) simultaneidad en la aparicin de la sintomatologa afectiva y la enfermedad orgnica; 2) correspondencia histrica entre una mejora/empeoramiento del cuadro orgnico y una mejora/ empeoramiento del estado de nimo; 3) apoyo terico, basado en datos y modelos clnicos mdicos, de que la condicin mdica identificada pueda influir en las estructuras o sistemas de neurotransmisin supuestamente implicados en la patogenia de los trastornos afectivos (ej.: vas serotoninrgicas).
Otra posibilidad es que no sea la enfermedad mdica en s sino los frmacos que se administran para ella los que tengan un efecto iatrognico secundario incrementando o iniciando un estado de nimo depresivo, apata, anergia, o sntomas semejantes (vase Tabla 6). En su conjunto, es posible que entre un 10% y un 20% de los casos de depresin estn causados por factores orgnicos de diversos tipos (Rush, 1990). TABLA 6. Depresiones causadas por condiciones mdicas o frmacos
3) La exclusin de la posibilidad de que dichos sntomas se deban en realidad a otro trastorno mental o a un trastorno bipolar. A veces el diagnstico de depresin no es fcil ya que puede confundirse con otros trastornos psicopatolgicos. En algunos casos puede tratarse de dos problemas paralelos, no explicable uno por el otro, y puede ser necesario hacer un doble diagnstico (ej. diagnstico adems, en el Eje II de un trastorno de personalidad). En la tabla 7 se presentan algunos de estos escenarios diagnsticos.
TABLA 7. Sndromes y trastornos clnicos con los que puede confundirse la depresin
3.2. Exploracin de sntomas y del deterioro funcional Como hemos mencionado anteriormente, la depresin es un sndrome heterogneo caracterizado por la presencia de diferentes tipos de sntomas que se pueden agrupar en cinco niveles (vase su descripcin en la Tabla 8), siendo importante identificar no slo su presencia o ausencia (evaluacin categorial) sino parmetros como su frecuencia, duracin e intensidad (evaluacin dimensional), lo cual, nos proporciona una descripcin ms detallada y real, dando cuenta adems, del grado de malestar y perturbacin que stos tienen en el funcionamiento del paciente (Bas y Andrs, 1996a). Cabe destacar, que no slo hemos tenido en cuenta aquellos sntomas descritos en los sistemas de clasificacin al uso, sino tambin otros sntomas y caractersticas no menos importantes a la hora de evaluar la depresin. TABLA 8. Caractersticas depresin
Por su especial relevancia, consideramos pertinente realizar algunos comentarios sobre la evaluacin de pacientes con sospecha de ideacin o planes de suicidio. Esta exploracin se ha de hacer a solas, informando posteriormente a familiares o personas cercanas al paciente del riesgo valorado por el terapeuta. El clnico ha de tener claro que el hecho de hablar con el paciente directa y explcitamente sobre el suicidio no incrementa su riesgo sino que en muchos casos supone un importante alivio emocional, restando miedos y censuras, al poder hablar en un contexto seguro de algo que habitualmente no puede tratar con sus personas cercanas y por lo que muy habitualmente se siente culpable. Asimismo, todo el proceso de evaluacin debe incluir la identificacin de sntomas y factores de riesgo asociados al suicidio. Entre estos factores caben destacar la presencia y agudizacin de sntomas como: desesperanza, anhedonia, insomnio, dificultades de concentracin y capacidad de juicio disminuida, ansiedad severa, presencia de ataques de pnico y agitacin psicomotora, as como la presencia de determinados rasgos de personalidad como la
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impulsividad y conductas antisociales. Es importante, adems, valorar la facilidad que el paciente tiene para acceder a determinados objetos (ej. armas, objetos punzantes, medicamentos, etc.) as como la historia de intentos de suicidio previos y la presencia en la historia familiar de suicidios. Necesariamente, a la vez que se evala la ideacin y existencia de planes de suicidio se ha de valorar la posibilidad de hospitalizacin. An no existiendo criterios claros en cuanto a la hospitalizacin o no de un paciente suicida, el clnico ha de valorar en primer lugar el grado de estructuracin y la ideacin autoltica (siendo de menor gravedad las ideas o deseos de muerte y de mxima gravedad la planificacin concreta de autolisis), el nivel de control de impulsos y el grado de apoyo social son variables tambin determinantes en este aspecto. En el Apndice incluimos algunas pautas de entrevista para la evaluacin del riesgo de suicidio as como la existencia de planes e ideacin autoltica.
3.3. Evaluacin de factores de vulnerabilidad, inicio y mantenimiento En la exploracin inicial del problema, se han de tener en cuenta la presencia de determinados factores que se han demostrado asociados con el riesgo de inicio, mantenimiento y recada en depresin. En cada caso habr que considerar el significado que adquieren en la historia personal del paciente e incluirlos en la planificacin del tratamiento y prevencin de recadas. A continuacin se revisan algunos factores psicolgicos y sociales, excluyendo los biolgicos, tratados ms arriba en relacin con el diagnstico diferencial.
3.3.1. Factores psicolgicos a) Esquemas disfuncionales Desde diferentes modelos explicativos se ha subrayado la importancia del autoconcepto en la aparicin del sndrome depresivo. Ms concretamente, el modelo cognitivo relaciona la vulnerabilidad con el tipo de criterios que el individuo adopta para determinar su autovala: unas reglas inapropiadas que hagan depender la autoestima de objetivos irreales o desmesuradamente
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rgidos constituyen una predisposicin a la depresin. Estas reglas suelen referirse a una excesiva necesidad de aprobacin por parte de otros (Sociotropa) y/o a una exagerada bsqueda de logros o rendimientos (Autonoma) para valorarse a uno mismo positivamente, si bien cabe explorar otros esquemas relacionados, por ejemplo, con los lmites y normas o con las relaciones con los dems (vase una revisin en Vzquez, 2003). Dentro de este ltimo grupo se suele situar el perfeccionismo el cual se define como la combinacin de unos altos estndares o metas de logro, junto con una tendencia a auto-evaluarse de una forma severa o excesivamente crtica. Adems de ser un factor de vulnerabilidad importante en el desarrollo de trastornos depresivos (as como de otros trastornos mentales, el desarrollo de ideacin paranoide), tambin se ha demostrado que puede dificultar seriamente el tratamiento cognitivo-conductual (Blatt et al., 1998). Es un aspecto fundamental por tanto conocer los conceptos de Yo Real, Yo Ideal y Yo Debera del paciente (cmo se ve, qu le hubiera gustado o le gustara ser, y cmo piensa que debera ser su vida respectivamente, cita), la existencia de posibles discrepancias entre stos, as como las consecuencias positivas y negativas de mantenerlos. A menudo es mucho ms fcil observar las consecuencias negativas que tiene la autocrtica sobre el estado emocional del paciente que evaluar los elementos que la mantienen. Sin embargo, comprender este segundo aspecto es fundamental para la posterior intervencin. Se deben tener en cuenta por tanto las consecuencias negativas que se temen si no se cumplen determinadas reglas -a menudo ms relacionadas con el Yo Debera- (reforzamiento negativo: por ejemplo, no perder el aprecio de seres queridos) como las consecuencias positivas de mantener esos rgidos estndares -ms relacionadas con el Yo Ideal- (reforzamiento positivo: por ejemplo, el sentimiento de perfeccin cuando se cumplen). Estos elementos deben ser puestos en relacin, adems, con las descripciones de sus otros significativos y el valor y coste emocional que podran suponer cambios en este modo de verse y ver a los dems. En ocasiones, modificar significados tan nucleares como el autoconcepto o las reglas sobre las que se sustenta implica modificaciones no deseadas por el paciente en el
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modo de ver a sus personas queridas. Por ejemplo, una persona puede valorar muy positivamente la sumisin, considerando que su madre era una santa y siempre supeditaba sus necesidades a las de los dems. Si esta persona se critica constantemente por tener necesidades, el trabajo con el reconocimiento de sus derechos implicar muy probablemente un cambio paralelo en la imagen de su madre, lo que conlleva importantes implicaciones emocionales. Adems, estos conceptos cuando son disfuncionales pueden llegar a encubrir emociones latentes que el paciente depresivo en muchas ocasiones es incapaz de expresar y tolerarse debido a la presencia de las rgidas normas descritas ms arriba. As, el sentimiento de culpa puede estar mantenido por esquemas sobre otras emociones negativas que no se permite expresar. Por ejemplo, la emocin de ira o enfado puede ser incompatible con la regla una buena persona no se enfada nunca. Si la persona mantiene tan rgida norma, se sentir culpable ante cualquier seal de enfado aunque no llegue a expresarlo. Explorar cuidadosamente este tipo de significados que a menudo estn implcitos en el discurso del paciente es un objetivo de todo el proceso teraputico pero muy especialmente de las primeras entrevistas de evaluacin.
b) Estilo atribucional La forma en que las personas nos intentamos explicar el porqu suceden los acontecimientos (negativos y positivos) parece ser otro de los factores por los cuales se puede explicar por qu, ante similares estresores, algunas personas se deprimen y otras no. En concreto, la presencia de un estilo atribucional interno, global y estable ante sucesos negativos (Ej. No he tenido xito en esto porque soy un intil, siempre lo he sido y siempre lo ser) se ha visto como un importante predictor de reacciones depresivas ante estresores (Ej. Vzquez y cols., 2001). La auto-culpacin tan tpica de la depresin no es sino un caso particular de este tipo de estilo atribucional, y su exploracin y cambio puede ser relevante en muchos casos. De forma adicional, ms recientemente se ha propuesto la existencia de un estilo inferencial depresgeno en el cual adems de las atribuciones sobre las causas, se incluiran las inferencias sobre las consecuencias (la tendencia a pensar que el acontecimiento negativo tendr
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consecuencias desastrosas), y las inferencias acerca de uno mismo (la tendencia a inferir caractersticas negativas de uno mismo fruto del acontecimiento sufrido).
c) Procesos emocionales Un aspecto bsico a ser evaluado en un trastorno afectivo como la depresin es precisamente cmo maneja la persona sus propias emociones: cmo las identifica, cmo las etiqueta, cmo las afronta, cmo las potencia o las evita, cmo las expresa, etc. La investigacin ha demostrado que un mal funcionamiento de estos procesos genera muchas dificultades en la auto-regulacin de emociones negativas (Ej. Taylor, Bagby y Parker, 1997). Estas dimensiones deben ser valoradas tanto en emociones negativas como en emociones positivas, recordando que el problema de la persona con trastorno depresivo no es slo sentir tristeza sino tambin, y sobre todo, la dificultad para sentir emociones positivas. As, nos parece relevante en la evaluacin: 1) La identificacin o reconocimiento de emociones. En ocasiones, las emociones se presentan con correlatos fsicos (sensaciones corporales como malestar en el estmago), cogniciones o conductas que son lo que el paciente deprimido percibe, sin poder relacionarlos directamente con una emocin o teniendo dificultades para darle un nombre (me encuentro mal, me duele todo el cuerpo, no me puedo mover, tengo un vaco que no s qu es, no puedo parar...). Adems, es importante la diferenciacin de emociones: es muy distinto sentirse triste que decepcionado, enfadado, culpable, desmotivado, angustiado, aburrido... Y sin embargo no es infrecuente que estas emociones se confundan o se etiqueten genricamente como sentirse mal. 2) Conocer cules son las distintas reacciones ante estas emociones: intentar negarlas, evitarlas, intentar controlarlas, buscarles una explicacin... Respuestas como rumiar constantemente sobre su nimo triste y las causas y consecuencias que tiene (Nolen-Hoeksema, Morrow y Fredrickson, 1993), o escapar de esos estados mediante el uso de drogas como el alcohol son factores que pueden prolongar y aumentar tambin el estado depresivo.
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Paralelamente, reaccionar habitualmente ante la tristeza con vergenza, desconfianza o desesperanza por poner varios ejemplos, genera automticamente una mayor complejidad emocional lo cual parece dificultar la regulacin afectiva favoreciendo adems la aparicin de respuestas rumiativas (Hervs, Hernangmez y Vzquez, 2004). Por otra parte, las reacciones ante las emociones positivas tambin son muy importantes, siendo fundamental explorar cundo aparecen, por qu terminan y no continan ms tiempo cuando ocurren (en ocasiones, por ejemplo, pueden aparecer sentimientos de culpa o extraeza cuando se disfruta). 3) Por ltimo, la comunicacin de las emociones a otros significativos es un elemento esencial que hay que tener en cuenta: si la persona siente que puede confiar en otros, la capacidad que tiene para transmitirles sus sentimientos y qu uso hace de este apoyo (es muy diferente el empleo de la comunicacin emocional como manipulacin para controlar al otro que usarlo como desahogo y apoyo emocional).
d) Estilo y habilidades interpersonales Considerando la relevancia del apoyo social en los trastornos depresivos, es obvio que las habilidades sociales pueden ser un elemento destacado al menos en la situacin clnica de algunos pacientes deprimidos, si bien en ocasiones no se evalan adecuadamente. En primer lugar, no debera considerarse una muestra representativa de habilidades sociales la conducta que la persona desarrolla en consulta. Aunque en las entrevistas no muestre un marcado u observable dficit de habilidades interpersonales, esto puede no ser generalizable a otros contextos. En ocasiones, por ejemplo, puede ser central en el problema una falta de habilidad para expresar crticas, para iniciar conversaciones, o para pedir ayuda, y eso puede no percibirse en el contacto teraputico semanal. La relacin teraputica es un tipo de relacin con unas caractersticas muy determinadas que no lo hace extrapolable directamente a otras relaciones. El hecho de que un paciente sepa hablar correctamente de sus problemas no implica que pueda llevar una conversacin adecuada sobre aspectos ms adaptados socialmente cuando llega el caso. De hecho, puede ocurrir ms bien lo contrario (Sanz y Vzquez, 1995): la incapacidad
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para hablar de cuestiones ajenas a sus problemas y sntomas puede dar lugar o pronunciar el aislamiento social o los problemas interpersonales. Otro posible error en este campo sera atribuir los dficit en habilidades al retardo psicomotor o a un estado general de anergia. Si bien es cierto que determinados dficit de habilidades pueden ser consecuencia de otros sntomas propios del trastorno, lo ms habitual es que hayan tenido un papel significativo en el origen y/o mantenimiento del problema. Adems de las habilidades sociales, tambin debera prestarse atencin al estilo interpersonal del paciente en relacin con su entorno cercano. Por ejemplo, comportamientos sumisos se han relacionado con diversas formas de psicopatologa y se ha visto que en personas deprimidas fomentan crculos viciosos con respecto a fuertes sentimientos de inferioridad (Allan y Gilbert, 1997). Estrechamente relacionado, recientes investigaciones sitan a las personas con estilos dependientes en mayor riesgo de desarrollar sintomatologa depresiva ante una situacin estresante (Lakey y Thomson Ross, 1994). En esta direccin, se ha observado adems que las personas que buscan persistentemente en sus allegados una validacin sobre su propio valor, son propensos a las recadas (Joiner y Metalski, 2001). Por todo ello, puede ser relevante en ciertos casos una evaluacin sobre la forma en que el paciente depresivo se relacionaba antes y durante la presencia de sntomas, especficamente en cuanto a comportamientos sumisos o de re-aseguracin persistente.
e) La identidad depresiva Si bien la depresin es un estado indeseable que ningn ser humano desea, en ocasiones pueden encontrarse diferentes funciones que puede estar cumpliendo este trastorno a fin de cubrir o preservar otras necesidades de la persona. Este aspecto debe ser explorado con extremo cuidado, comprendiendo que, en la mayora de los casos, no se trata de una manipulacin sino de un intento de solucin por parte del deprimido o de un beneficio secundario que puede mantener el cuadro depresivo. Estas funciones deben ser analizadas individualmente en cada caso, si bien hay algunos aspectos comunes que pueden encontrarse ms habitualmente como
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son: la bsqueda de respuestas de afecto, cuidado y preocupacin por parte de otros, la comunicacin pasiva de un malestar que no sabe transmitir de otra forma, la evitacin de responsabilidades no deseadas, la demora de decisiones difciles, la justificacin de fracasos no asumidos o, ms genricamente, la resistencia a abandonar determinadas creencias bsicas sobre uno mismo, los dems o el mundo (Hernangmez, 2000). En este ltimo aspecto, una variable muy importante que debe ser valorada para el tratamiento es el lugar que ocupa la depresin en la identidad de la persona. La terapia deber planificarse de modo muy distinto si estar deprimido se considera un aspecto perifrico, puntual o transitorio frente a otros posibles casos en los que suponga un aspecto nuclear en la visin que el paciente tiene de s mismo. En este segundo caso, se debe realizar un anlisis en profundidad a fin de conocer las implicaciones positivas y negativas que supone para la persona ser un deprimido, implicaciones que no siempre son accesibles de un modo directo para l mismo. Por ejemplo, para una persona un rasgo aparentemente positivo como ser alegre puede suponer implcitamente ser despreocupada, lo que puede implicar a su vez ser una egosta, aspecto que puede ser totalmente contradictorio con su autoconcepto. Es en esa complejidad de significados implcitos donde se debe explorar la funcionalidad de la depresin en la identidad de la persona. La teora de los constructos personales y la exploracin de los dilemas implicativos aporta luz a la valoracin de estos aspectos (Feixas y Sal, 2001).
3.3.2. Factores psicosociales La valoracin de factores psicosociales que pueden proteger o, por el contrario, contribuir a la aparicin y mantenimiento del trastorno implica, en lneas generales, la exploracin de las reas laboral, econmica y, especialmente, social. Como factores protectores, es fundamental la evaluacin del apoyo social percibido, estrechamente relacionado con la calidad de vida, el bienestar subjetivo y la recuperacin o cronificacin de los trastornos depresivos. En concreto, es muy importante que la persona sienta que tiene personas a las que recurrir cuando lo necesita. De igual modo, se deben explorar todos
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los recursos sociales disponibles en el entorno del paciente como fuentes potenciales de apoyo a lo largo del tratamiento. Por otra parte, es un hecho probado (Brown y Harris, 1978), y popularmente extendido, que el riesgo de depresin aumenta despus de acontecimientos vitales estresantes. Sin embargo, es fundamental comprender que su papel es de precipitantes y no de determinantes de la depresin, as como extender el concepto de sucesos estresantes a aquellas situaciones cotidianas que, sin ser agudas, son continuas fuentes de malestar sostenido. Por ello, se deben explorar: 1. Posibles sucesos negativos estresantes prximos al inicio de la sintomatologa. Desde diferentes perspectivas, se ha sealado la frecuente implicacin de prdida que hay en los sucesos negativos asociados a la depresin (Brown, Harris y Eales, 1996): prdidas de otras personas (rupturas sentimentales, muerte), de alguna meta u objetivo importantes (fracasos acadmicos o laborales), de funciones o roles fundamentales para la identidad de la persona (paro, jubilacin, nido vaco), de un ideal (decepciones, fracaso de expectativas respecto a uno mismo o los otros) o incluso del control de la propia vida (deterioro de funciones asociado a enfermedades fsicas, discapacidades, ancianidad...). 2. Sucesos aversivos permanentes y grado de bienestar en la vida cotidiana (reas relacional, laboral, econmica y de ocio). Es importante tratar este aspecto con detenimiento ya que no es infrecuente que las personas declaren no tener nada negativo en su vida que asocien con la depresin. Con una exploracin ms profunda y exhaustiva de su vida cotidiana, es posible encontrar casos en los que los sucesos negativos son de baja intensidad pero continuos (por ejemplo, una mala relacin de pareja, un trabajo desmotivante, una situacin permanente de acoso laboral o mobbing o una complicada situacin econmica). Otras veces no hay sucesos claramente negativos pero tampoco hay sucesos positivos o ha habido una prdida de stos. 3. Cambios vitales. En ocasiones, una potencial fuente de cambios positivos (por ejemplo, un ascenso laboral, comenzar convivencia con la pareja, el nacimiento del primer hijo, etc.) tiene a la vez implicaciones negativas que incluso pueden ser difciles de reconocer por el
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deprimido (siguiendo los ejemplos, no considerarse suficientemente preparado para el puesto en cuestin, la separacin del hogar paterno, la asuncin de nuevas responsabilidad y capacidades percibidas, etc.).
4. MTODOS DE EVALUACIN DEL PROBLEMA 4.1. Mtodos diagnsticos y de valoracin de sntomas Los mtodos de evaluacin de la depresin no difieren de aquellos empleados en la evaluacin psicolgica clnica, esto es, entrevistas, cuestionarios (auto y heteroaplicados), observacin, auto-registros, y pruebas ad hoc elaboradas por el terapeuta en funcin de las caractersticas individuales del paciente y de su problemtica. Los mtodos de evaluacin empleados han de ir dirigidos siempre al contraste de las hiptesis que el clnico formula sobre el caso en cuestin. No se trata pues, de aplicar una batera completa de pruebas de evaluacin (que en el caso de la depresin, por ser ste un trastorno tan heterogneo, no existe), sino de evaluar aquella informacin relevante que permita verificar o no las hiptesis, dirija la evaluacin a otras reas de inters y permita la toma de decisiones respecto a la planificacin del tratamiento. En general, los instrumentos de evaluacin a utilizar dependern del objetivo de la misma. Si se trata de efectuar un diagnstico categorial, las entrevistas sern el mtodo de eleccin. Si se trata de cuantificar dimensionalmente la gravedad de la depresin, las escalas y cuestionarios son el mtodo a elegir. Por otro lado, el uso de entrevistas y cuestionarios es diferente segn el momento de la evaluacin. Mientras que la entrevista diagnstica puede ser adecuada en los momentos iniciales y finales del proceso (evaluacin categorial), los instrumentos de cuantificacin de gravedad suelen utilizarse en cualquier etapa del proceso teraputico (evaluacin dimensional). Pasamos a examinar brevemente las caractersticas de ambos procedimientos y de algunos instrumentos especficos (ver Tabla 9).
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TABLA 9. Caractersticas de los instrumentos ms utilizados en la evaluacin de la depresin
a. Entrevistas estructuradas y semiestructuradas diagnsticas El principal mtodo de evaluacin de la depresin es la entrevista, en cualquiera de sus modalidades (estructurada, semi-estructurada o abierta). Mediante la entrevista, podemos obtener una descripcin detallada de cules son las manifestaciones clnicas de la depresin, generalmente, desde una perspectiva categorial. En muchos casos, la entrevista a otros informantes resulta de gran utilidad para la obtencin de informacin que por diversas razones el paciente no puede dar (debido a la gravedad de su sintomatologa, sesgos al informar sobre determinados aspectos, como las relaciones interpersonales, dificultades de memoria, etc.). Dados los sesgos cognitivos y las rutinas del clnico, el empleo de entrevistas estructuradas o semiestructuradas (con un guin y una pauta clara de exploracin) han demostrado ser ms tiles que las entrevistas abiertas. Estas entrevistas, proporcionan una informacin psicopatolgica detallada del paciente, incrementan la fiabilidad del diagnstico efectuado y pueden proporcionar diagnsticos categoriales formales. En el mbito de los trastornos del estado de nimo sealaremos algunas de las entrevistas estructuradas ms relevantes conducentes a diagnsticos categoriales DSM o CIE. Aunque algunas estn diseadas de tal modo que incluso personas no expertas puedan administrarlas (DIS o CIDI), obtenindose ndices de fiabilidad satisfactorios (Helzer et al., 1985), en otras se sigue necesitando juicios clnicos sobre la presencia o no del sntoma y sobre su gravedad (PSE, SCID, SADS). Una de las tpicas limitaciones de estas entrevistas es que no son tan tiles para apresar aspectos tan importantes como el estilo de interaccin personal del paciente, sus actitudes, la deteccin de signos no verbales, conducta motora, aspecto personal, todos ellos inevitablemente presentes durante una entrevista y, a veces, necesarios para formular un diagnstico. Como no siempre es fcil emplear estas entrevistas (algunas exigen entrenamiento y, en general, suelen llevar bastante tiempo), una alternativa puede ser el efectuar una entrevista
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semiestructurada que siga los pasos de los criterios diagnsticos. En Muoz y Vzquez (2002) el lector puede encontrar una til gua sistemtica para la exploracin, mediante preguntas abiertas durante la entrevista, de sntomas que configuran el cuadro de depresin mayor (as como de la mayora de los trastornos mentales) segn el sistema diagnstico clasificatorio DSM-IV-TR (ver Apndice). No siempre resulta fcil obtener informacin de una persona deprimida. Su frecuente falta de inters y de motivacin tambin puede extenderse a la entrevista, haciendo a veces complicada la exploracin. Adems, hay que tener en cuenta que algunos sesgos cognitivos y emocionales de los pacientes pueden hacer teir negativamente la informacin que proporcionan. Por ejemplo, puede que empleen trminos muy absolutistas para enjuiciar sucesos pasados o, como hemos demostrado en estudios anteriores, que tiendan a recordar mejor lo negativo que lo positivo (Matt, Vzquez, y Campbell, 1992), de modo que la informacin que nos proporcionan puede estar marcada por ese velo de tristeza y pesimismo. Por todo esto se requiere que el entrevistador sea paciente, emptico, y sensible a la informacin verbal y no verbal del cliente. En la formulacin de las preguntas clnicas, es recomendable emplear sinnimos que se adecuen a diferentes normas o estilos del lenguaje de diferentes pacientes. Por ejemplo, puede ser til preguntar sobre si ha sentido "depre", "tristn", sin ganas" (triste, deprimido, desesperanzado). En general es recomendable evitar el empleo continuo del trmino "depresin" como enfermedad externa ajena al control del paciente (tengo una depresin); se consideran mucho ms adecuadas todas las formulaciones que contribuyan a reconceptualizar el trastorno como algo transitorio relacionado con determinadas variables que el paciente puede modificar o controlar, aunque sea parcialmente. Por otro lado, y aunque no hay mucha investigacin diagnstica al respecto, en el caso de los hombres -tanto jvenes como mayores- puede ser adecuado insistir en sntomas y quejas somticas para explorar el estado de nimo pues, ms que el propio estado de nimo, esas quejas y tambin sntomas como irritabilidad, estallidos de ira, conductas de agresividad y de abuso, y alexitimia suelen ser el motivo de consulta ms
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directo en el caso de depresiones masculinas (Moller-Leimkuhler, 2002) lo que, por cierto, puede estar ocasionando que la depresin masculina est realmente infradiagnosticada. Las preguntas deben ir de lo ms general a lo ms particular. Un buen mtodo es comenzar por preguntas abiertas del tipo "Cmo le van las cosas en casa?" o "Cmo le van las cosas en el trabajo?". A continuacin deben efectuarse preguntas ms especficas que incluso pueden seguir ordenadamente un esquema diagnstico como el del DSM-IV (ver Apndice de instrumentos). Las primeras cuestiones deben centrarse, imprescindiblemente, en el estado de nimo y en la anhedonia (prdida de inters y de disfrute sobre actividades que antes resultaban gratificantes). Si las respuestas a estas dos cuestiones son negativas, es muy poco probable que se trate de un problema depresivo. De hecho, muchas entrevistas diagnsticas (Ej. DIS, CIDI, PRIME-MD, etc.) emplean estas dos cuestiones como elementos de prueba para continuar o no con la entrevista sobre sndromes depresivos.
b. Evaluacin de sntomas y variables asociadas: Escalas y cuestionarios
Detectar la presencia de un sntoma psicopatolgico determinado no es muy difcil. El verdadero problema se plantea cuando se trata de evaluar su gravedad y su impacto en el ajuste vital del paciente. Aqu es donde las escalas, sean de observacin, autoaplicadas o elaboradas ad hoc por el propio terapeuta, ofrecen su principal aportacin. El antecedente de las escalas modernas se sita en 1961 con la creacin de Beck de la escala que lleva su nombre. Beck elabora una escala con sntomas heterogneos y muy descriptiva del nivel sintomtico. Aparte del prestigio incipiente de su autor en el mbito de la naciente terapia cognitivo-conductual, una de las razones de su xito fue que, hasta 1978, la escala tuvo una libre circulacin, sin editor, lo
Existen algunas fuentes interesantes de informacin sobre instrumentos de evaluacin disponibles en castellano y en otros idiomas. Cabra destacar las recopilaciones de Comeche et al. (1995), Muoz et al. (2002), y Gutirrez et al. (2003) en donde el lector puede encontrar datos psicomtricos y en ocasiones la reproduccin de los instrumentos. Otras buenas fuentes de informacin sobre instrumentos en Psicologa Clnica son los manuales de Buela-Casal et al. (1996) y Bulbena et al. (2000). Igualmente destacable por su utilidad es la pgina web de la FAES (http://bipfaes.faes.es/faes/bipfaes/tests/) en donde pueden encontrarse fichas tcnicas de muchos instrumentos clnicos traducidos as como la reproduccin de los mismos (tambin disponible en CD-ROM). En ingls se puede destacar la recopilacin efectuada por la American Psychiatric Association Task Force (2000), la de Isaac et al. (2002) y, anteriormente, el clsico de Robinson et al. (1991). En el caso especfico de la depresin cabe destacar el libro recopilatorio de instrumentos de Nezu et al. (2000).
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que la convirti en un instrumento sencillo, gratuito, y de fcil acceso que ha hecho que, en Espaa, sea la escala psicopatolgica ms usada en Psicologa Clnica (Muiz y FernndezHermida, 2000). A esta escala la siguieron en 1965 la SDS de Zung. En los ltimos 25 aos no ha habido desarrollos realmente innovadores en cuanto a las medidas, con la excepcin de algunas revisiones ms o menos a fondo de escalas ya publicadas (ej.: la aparicin en 1996 del BDI-II). Hay diversos cuestionarios y escalas de rpida administracin y con ndices de eficacia muy parecidos (vase una amplia revisin de sus caractersticas tcnicas y psicomtricas en Vzquez y Jimnez, 2000). Casi todas las escalas y cuestionarios evalan la gravedad de los sntomas en varios puntos (normalmente utilizando entre 3 y 5 niveles de intensidad). Estos instrumentos suelen diferenciarse entre s no slo por la diferente cobertura de sntomas que ofrecen sino tambin por los diferentes parmetros de medida que utilizan: intensidad, frecuencia o duracin de los sntomas. Es muy importante sealar que las escalas simplemente registran lo que es comn a todos los pacientes, pero no la informacin idiosincrsica necesaria para el tratamiento (Hamilton, 1987). Para esto se necesita recurrir a otros tipos de informacin complementaria (entrevista, medicin de variables relacionadas, anlisis funcional, medidas ad hoc, etc.). Hay dos grandes tipos de instrumentos de evaluacin de la depresin: escalas heteroaplicadas y escalas autoaplicadas. En las primeras, el clnico es quien evala la gravedad del sujeto, mientras que en las segundas es el propio sujeto quien lo hace. Ningn procedimiento es en s mismo mejor que el otro y de hecho ofrecen resultados de eficacia similar (Lambert et al., 1986). Las heteroaplicadas (como la escala de Hamilton) tienen la ventaja de que se pueden aplicar en personas poco colaboradoras, con dificultades de concentracin, o con problemas para entender el lenguaje escrito. Adems, son tiles cuando, por cualquier razn, no se quiere saturar a un sujeto con tests de papel y lpiz. Asimismo, pueden evaluar mejor que los instrumentos autoaplicados algunos sntomas de valoracin ms dificultosa: sntomas somticos, psicomotores, nivel de insight, etc. Por el contrario, las autoaplicadas son muy tiles porque se pueden utilizar de modo repetido, proporcionan
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informacin sobre la propia visin del paciente, y son fciles y econmicas en general. Uno de los problemas de los instrumentos heteroaplicados es que pueden tener cabida los sesgos del clnico. Por ejemplo, puede haber problemas como la presencia de efectos de halo por la impresin general que ofrece el paciente, evitar dar puntuaciones elevadas, inferir inadecuadamente la gravedad de un sntoma a partir de la gravedad observada en otro, etc. Hamilton (1987) incluso indica sesgos en funcin de la experiencia del clnico: los ms jvenes e inexpertos tienden a dar puntuaciones elevadas de gravedad en las primeras sesiones y luego tienden a dar puntuaciones muy bajas en sesiones posteriores, por lo que el paciente presenta amplias mejoras un tanto ficticias. En cuanto a los problemas de las autoaplicadas, pueden ser vulnerables a los tpicos sesgos de los tests de papel y lpiz (sesgos de aquiescencia, deseabilidad social, sesgos de memoria debidos al estado anmico del sujeto, etc.). En definitiva, cada instrumento tiene ventajas e inconvenientes que el clnico ha de evaluar previamente a su utilizacin. Para facilitar el uso de estos instrumentos, adjuntamos informacin sobre sus caractersticas ms importantes y sobre los puntos de corte preferibles para determinar la probable existencia o no de un cuadro depresivo y sus correspondientes niveles de gravedad (ver tablas 9 y 10; tambin Vzquez y Jimnez, 2000; Bas y Andrs, 1996a,b; Comeche et al., 1995). TABLA 10. Porcentaje de sntomas en instrumentos de evaluacin
La eleccin de un instrumento concreto puede efectuarse ms en base a preferencias tericas, facilidad de aplicacin, tipos de sntomas cubiertos, etc. que por diferencias fundamentales en su fiabilidad y validez. Por ejemplo, si no se quiere dar mucho peso a los sntomas fsicos, puede ser conveniente el uso del Beck Depression Inventory, BDI (vase Tabla 10). Si no se desea o no es posible que el paciente complete por s mismo un cuestionario, entonces un instrumento de valoracin clnica como el Hamilton Rating Scale puede ser la prueba de eleccin. Si se desea cuantificar de un modo muy sencillo y muy poco intrusivo el estado de nimo, puede bastar con una escala analgica visual (Sanz, 2001) o empleando sencillas escalas Likert (Vzquez y Jimnez, 2000).
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Aunque el uso tpico de cuestionarios en la clnica es el de cuantificar la patologa en los mencionados parmetros, tambin se pueden emplear, con cautela y a modo de screening diagnstico para detectar posibles casos. Por ejemplo, el uso de pruebas sencillas de screening puede ser importante para efectuar cribados rpidos y eficientes en atencin primaria, donde, de acuerdo con un extenso estudio transcultural en 14 pases llevado a cabo por la OMS, se estima que por trmino medio un 10% de las personas que acuden a consultas generales de atencin primaria presentan un trastorno depresivo diagnosticable, lo que supone una cifra muy superior al nmero de personas deprimidas Sartorious, 1995). En trminos generales, el uso de tcticas de cribado parece ser beneficioso en aquellos casos en que el paciente general presenta historia pasada de depresin, sntomas somticos inexplicables y otros problemas psicolgicos como abuso de sustancias, enfermedad crnica, ansiedad generalizada, etc. Este tipo de estrategias, aunque no tiene valor diagnstico directo, s resultan eficaces para descartar con una alta probabilidad aquellos casos en los que no hay trastorno depresivo. En caso de que el cribado inicial sea positivo, nunca se garantiza la presencia del trastorno, sino que exige la necesidad de llevar a cabo una exploracin y evaluacin ms precisa, recomendando el empleo de entrevistas diagnsticas con el fin de discriminar y explorar la ausencia o presencia de determinados tipos de trastornos depresivos (depresin mayor, distimia, etc.). En la tabla 11 se presentan diversos instrumentos que pueden resultar de utilidad para la exploracin de estos aspectos ms especficos sealados. Es importante insistir en que la eleccin ltima de los instrumentos y mtodos para evaluar el problema dependen, en ltimo lugar, de la decisin y criterios del clnico acordes con las hiptesis y objetivos planteados sobre el caso particular a tratar. TABLA 11. Mtodos tiles para diferentes reas de evaluacin de sntomas tratadas por especialistas de salud mental (stn y
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4.2. Mtodos de evaluacin de factores de vulnerabilidad, precipitantes y de mantenimiento del trastorno En la tabla 12, indicamos aquellos instrumentos que nos parecen de mayor utilidad para la identificacin de factores de vulnerabilidad asociados a la depresin as como de factores que pudieran contribuir a su aparicin y mantenimiento.
TABLA 12. Mtodos de evaluacin de factores de vulnerabilidad, factores precipitantes y factores de mantenimiento en depresin
4.3. Evaluacin de aspectos relacionados con la planificacin del tratamiento En el Apndice mostramos una serie de preguntas dirigidas a la exploracin de diferentes aspectos de inters a evaluar relacionados con la planificacin del tratamiento. Las preguntas que se plantean son simplemente una gua para el terapeuta sobre los aspectos que sera til conocer, sin necesidad de hacer todas explcitas (lo que podra llevar a un interrogatorio interminable al paciente).
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5. CASO CLNICO.
Mara G. es una joven de 29 aos de clase socioeconmica media, trabaja de administrativa en una multinacional, aunque actualmente, desde hace 4 meses, mantiene una interrupcin laboral transitoria. Vive sola en un estudio de alquiler desde que se separ de su pareja hace 1 ao.
Exploracin inicial y comunicacin no-verbal: Orientada en el tiempo y en el espacio, y con aspecto adecuado (aparente buen autocuidado...etc.). Durante la entrevista, se sienta en una postura decada, distante de la terapeuta, habla con voz apagada y muestra una fuerte labilidad emocional, por la que constantemente pide disculpas (lo siento mucho, no puedo hablar de ello sin ponerme fatal, lo siento).
Motivo de consulta y exploracin de sintomatologa: Cuando se le pregunta por el motivo de su consulta refiere estoy en un pozo del que no s cmo salir, me siento muerta en vida. Este sentimiento le acompaa desde hace aproximadamente ao y medio, en relacin con conflictos en su pareja, de la que finalmente acab separndose por iniciativa de l. Durante 6 meses estuve intentndolo todo para que nuestra relacin saliera adelante. A partir de la ruptura se sinti hundida, se encerr en su casa, no coga el telfono porque no saba cmo explicrselo a su familia y amigos,
manteniendo sin embargo su actividad laboral, aunque con dificultades, hasta hace aproximadamente 4 meses cuando, con motivo de su aniversario, llam a su ex-pareja y percibi nada ms que frialdad por su parte. Desde entonces, prcticamente no sale de casa, llora constantemente, no siente ganas de nada -slo de morirme- , no puede evitar darle vueltas a los errores que cometi en su relacin, a qu hizo mal para que su relacin fracasara, algunas veces no entiendo por qu ocurri, otras pienso que es normal: cmo me iba a querer. Continuando la exploracin de sntomas siguiendo un esquema de entrevista basado en el listado de sntomas descrito en el DSM-IV (Vzquez y Muoz, 2003) ms all de lo que ella ha referido espontneamente, encontramos que el estado de nimo triste y la falta de motivacin se acompaan de un estado de irritabilidad manifiesto en sus relaciones interpersonales casi constantemente: se siente molesta por cualquier comentario de los dems cuando intentan animarla, pero tambin cuando siente que los otros evitan el tema y no quieren hablar de ello. Reacciona con rabia hacia sus amigos, todos ellos con pareja, y se siente incomprendida por ellos cuando la invitan a salir. Aunque se siente apoyada por ellos, tambin percibe progresivamente un mayor aislamiento.
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Explorando el deseo de morir que manifiesta, refiere que a veces le encantara dormirse y no volver a despertar, en ocasiones incluso ha pensado en quitarse la vida pero me da demasiado miedo el dolor, y adems creo que no est bien, no podra hacerlo. Las dificultades laborales se relacionaban con problemas de concentracin, que se mantienen, provocados en parte por pensamientos intrusivos sobre qu har l o dnde estar en ese momento. En cuanto a los sntomas fisiolgicos, present insomnio de conciliacin (entre 2 y 3 horas) en el perodo de conflictos con su pareja y en el mes posterior. Estos problemas para dormir han reaparecido en los ltimos meses. En este mismo perodo, ha notado que come ms de lo habitual, lo que le ha hecho ganar peso. Se siente peor con ese aumento de peso, si bien no presenta distorsin alguna de la imagen corporal, ni ningn otro sntoma propio de trastornos de alimentacin. Siente una casi permanente sensacin de inquietud, que en ocasiones ha venido acompaada de vmitos espontneos despus de las comidas. Su autoestima se encuentra claramente deteriorada, refiere que con l se senta segura y su vida tena un sentido. Ahora sin l siente que no es nadie. Siente que con esta ruptura ha decepcionado a su familia, ha sido un golpe para todos, y piensa que, aunque no se lo digan, la ven como la fracasada de la familia. En cuanto a la respuesta emocional, verbaliza especialmente sentimientos de tristeza, fracaso, desesperanza, vaco, culpa y un intenso autodesprecio. Con respecto a su ex-pareja, encuentra dificultades para describir lo que siente por l slo ganas de llorar y que le quiero. En la tercera sesin, comienza a referir sentimientos de rabia por el dao que le ha hecho, sintindose a la vez culpable por esa emocin. Analizando parmetros asociados a la sintomatologa, Mara describe cmo sus peores momentos coinciden con las ocasiones en las que ha intentado comunicarse con l sin ninguna respuesta por su parte y aquellas situaciones sociales en las que, forzndose a salir, se encuentra sola sin l y no sabe cmo reaccionar. Ha comenzado a evitar estas situaciones especialmente durante los ltimos cuatro meses.
Listado de problemas: Intentando concretar un listado de problemas actuales, Mara plantea como problema principal que no puede vivir sin l, aadiendo en segundo lugar la incapacidad para concentrarse y trabajar en este momento y, relacionado con ello, los problemas econmicos empeorados por la situacin de ruptura.
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Anlisis de factores asociados a inicio y/o mantenimiento del problema:
El estilo de afrontamiento es pasivo, centrado en la emocin, y rumiativo, dando vueltas constantemente a las razones por las que su pareja no funcion y fue un absoluto fracaso. Su modo de relacionarse es sumiso, y manifiesta una excesiva dependencia con respecto a sus ms allegados. En este sentido, se puede inferir a partir del discurso de la paciente la imposibilidad de sentirse valiosa sin el apoyo de otros significativos. Sus problemas de concentracin y la intensidad de su respuesta emocional le dificultan enormemente resolver cualquier problema por pequeo que sea, lo cual no hace sino favorecer su sensacin de indefensin.
Antecedentes personales y familiares: Revisando antecedentes personales y familiares de la paciente, no se encuentran problemas psicolgicos previos (en mi casa todos somos muy felices, bueno, lo ramos hasta esto). Mara nunca se haba sentido as, tampoco ha presentado pocas de una especial activacin o euforia que hagan pensar en un trastorno bipolar.
Historia del problema: Consult previamente con un terapeuta cuando comenz a tener problemas en la relacin, pero no me sirvi para arreglar mi relacin, que era lo que yo quera. Durante el perodo de conflictos con su pareja, estuvo tomando ansiolticos pautados por su mdico de atencin primaria, que introdujo un antidepresivo ante la ruptura. Percibi una leve mejora en su nimo, sin cambios en la sintomatologa a los 6 meses del inicio de tratamiento farmacolgico, cuando le pidi a su mdico que le retirara la medicacin, lo que se realiz de forma paulatina. No not empeoramiento posterior relacionado con el abandono de la medicacin. Explorando la demanda, ante la pregunta de por qu consulta en este momento, Mara describe cmo en los ltimos 4 meses ha sentido que se quedaba sin vida y no quiere seguir as.
Otros aspectos relevantes para la intervencin: La atribucin que realiza del problema es predominantemente interna y estable, en estrecha relacin con su baja autoestima (lo pienso y llego a la conclusin: incluso tuve suerte de estar con l cuatro aos, cmo me iba a querer si a su lado no valgo nada?). Slo en ocasiones se plantea que l no hizo lo suficiente para salvar su pareja, pero despus se siente mal por planterselo, porque siempre ha sido muy bueno conmigo y ha demostrado tener mucha paciencia. El nivel de reactancia muy bajo (excesiva dependencia de la terapeuta desde el inicio:
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preocupacin constante por si contesta bien a las preguntas, sensacin de que acude a terapia para que le digan lo que tiene que hacer). Como recursos positivos, se observa una buena red de apoyo social, a pesar de algunas dificultades actuales en relacin con su estado de nimo, una alta capacidad de introspeccin, que si bien puede influir negativamente en su estilo rumiativo tambin facilita los autorregistros solicitados en el perodo inter-sesiones, y la capacidad de la paciente para reevaluar positivamente la posibilidad de aprender a vivir ms sola (siempre he estado muy pendiente de los dems, por eso quiero seguir viviendo sola a pesar de las dificultades econmicas: es un reto que tengo que superar). La alianza teraputica establecida es buena, y la motivacin para el cambio alta.
Evaluacin dimensional: La paciente complet el cuestionario BDI (Puntuacin=31, Depresin grave) para obtener una lnea base de gravedad de sntomas, y varios cuestionarios para valorar variables de vulnerabilidad: el cuestionario PSI (Sociotropa=115, Alta; Autonoma= 65, Normal) y para valorar estilos rumiativos el RRS (Puntuacin= 63, Alta).
Se emplearon durante el proceso de evaluacin diferentes autorregistros; la paciente complet un autorregistro diario de sus actividades y su estado de nimo, as como patrones de sueo y comida durante las dos primeras semanas. Adems, se le pidi que completara durante una de las semanas otro autorregistro de situacin-emocin-pensamiento. De esta forma, se confirm que su nivel de actividades era muy bajo, especialmente de actividades gratificantes. El empleo de estas medidas nos permiti observar que los peores das eran aquellos en los que hablaba con su ex-novio y en los que no sala de casa en todo el da. Se confirmaron todas las informaciones recogidas durante la entrevista y se tomaron parte de los datos como lnea base.
Diagnstico: Se diagnostica un Trastorno Depresivo Mayor segn los criterios diagnsticos DSM-IV-TR, debido a que cumple los criterios sintomatolgicos de un episodio depresivo mayor a la vez que se da una alteracin grave en el funcionamiento psicosocial (deterioro de las relaciones e interrupcin de la actividad laboral) y se excluyen otros trastornos mentales y biolgicos. Adems, haber superado los 2 meses de duracin desde el suceso desencadenante, junto con la intensidad de los sntomas, excluye el diagnstico de un trastorno de adaptacin. Se dispone de los resultados de una analtica reciente incluyendo datos hormonales, con resultado negativo para indicadores patolgicos. No consume sustancias psicoactivas (incluyendo alcohol) ni es fumadora.
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Formulacin del caso y devolucin: En la formulacin del caso, se parte de un modelo vulnerabilidad-estrs planteando como factor desencadenante la ruptura y como factores de vulnerabilidad y mantenimiento la excesiva dependencia que ella misma plantea y que se evidencia en el nivel de Sociotropa, y en el estilo rumiativo observados (perpetuacin de pensamientos negativos). Algunas consecuencias de los sntomas depresivos como la irritabilidad o la pasividad, generan diversos problemas (sobre todo a nivel interpersonal y laboral) que mantienen e intensifican la sintomatologa (Ver figura 1). En la entrevista de devolucin se reformula la demanda revisando este modelo para plantear las soluciones posibles: a pesar de que la primera solucin planteada por Mara es volver con l, puede ser ms positivo y saludable a largo plazo trabajar los aspectos que la han convertido en vulnerable ante esa prdida.
En la tabla 13 se resume el proceso de evaluacin seguido en la conceptualizacin del caso clnico que presentamos. Los resultados obtenidos en el proceso de evaluacin inicial nos permiten establecer una relacin funcional entre los distintos factores que contribuyeron a la aparicin y mantenimiento del problema que presentamos (ver Tabla 14 y Figura 1)
TABLA 13. Esquema del proceso de evaluacin empleado en la formulacin del caso
TABLA 14. Anlisis funcional
FIGURA 1. Hiptesis de origen y mantenimiento
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6. CONCLUSIONES Y TENDENCIAS FUTURAS
En este captulo hemos expuesto las guas de evaluacin que, a nuestro juicio, deberan emplearse para efectuar una exploracin de la depresin dirigida hacia una intervencin psicolgica integral. Una evaluacin clnica completa de la depresin exige no slo efectuar un diagnstico y una cuantificacin de sntomas, para lo que existe un amplio caudal de instrumentos, sino, ms importante an, efectuar una minuciosa lista de problemas y de circunstancias mantenedoras de los mismos, as como explorar los factores de vulnerabilidad presentes en la persona. Adems, como hemos subrayado en varias ocasiones a lo largo del texto, la evaluacin de la depresin ha de prestar cada vez ms atencin, especialmente desde los mbitos ms psiquitricos, a aspectos especficos de funcionamiento. Ms que del alivio de sntomas hemos de prestar atencin a cmo funciona la persona con depresin y cmo ayudar a resolver esas dificultades (algo no sencillo pues con no poca frecuencia estas dificultades pueden suponer beneficios o complicadas transacciones con otras personas) Hagen (en prensa). Otro aspecto no suficientemente tratado an es la evaluacin de emociones y cogniciones positivas. Es errneo presuponer que la evaluacin de aspectos negativos (sntomas, cogniciones, emociones,) exime de evaluar sus contrapartes positivas y esto ha sido un enfoque muy limitador de la Psicologa Clnica en general. En cualquier caso, estos aspectos positivos exigen una intervencin compensatoria decidida pues la anhedonia probablemente es la piedra angular de estos trastornos anmicos y los programas teraputicos futuros sin duda se centrarn ms decididamente en restituir las fortalezas y placeres que han sido atenuadas por lo que retrica y convencionalmente hemos venido en llamar depresin.
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REFERENCIAS
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% Mediana (rango) Trastorno Depresin mayor Prevalencia puntual 3.1 (1.5-4.0) Hombres = 1.9% Mujeres = 3.2 % 2.1 (1.2-3.9) 0.9 (0.1-2.3) Prevalencia entre 6meses y 1 ao 6.5 (2.6-9.8) Hombres = 5.8% Mujeres = 9.5% 3.3 (2.3-4.6) 1.1 (1.0-1.7) Prevalencia vital 16.1 (4.4-18.0)
Distimia Bipolar
3.6 (3.1-3.9) 1.3 (0.6-3.3)
Tabla 1. Prevalencia global de trastornos afectivos en estudios epidemiolgicos desde 1980 que han utilizado criterios diagnsticos RCD, DSM-III, DSM-III-R, y DSMIV y entrevistas diagnsticas estructuradas. Adaptado de Wittchen et al. (1994) y Bland (1997) - Se seala la mediana de los resultados de prevalencia publicados - .
39
CURSO Respuesta al tratamiento Remisin parcial
Remisin Total
Recuperacin
Recada Recurrencia Cronicidad
CARACTERSTICAS Reduccin de ms de un 50% de la gravedad de sntomas respecto a la Lnea Base. Sntomas menores pero an presentes. Ya no se cumplen criterios diagnsticos. Han transcurrido menos de 2 meses desde el ltimo episodio. Cese de sntomas significativos durante al menos los 2 meses ltimos. No se cumplen criterios diagnsticos. Remisin mantenida durante >6 meses. Retorno a funcionamiento normal. No se cumplen criterios diagnsticos. Reaparicin de sintomatologa depresiva durante el periodo de remisin. Aparicin de sntomas de un nuevo episodio. Criterios diagnsticos plenos mantenidos durante ms de 2 aos seguidos.
Tabla 2. Definiciones de curso. (Basado en Frank et al., 1991; Thase, 2003; y APA, 2000)
40
1) Historia de episodios manacos o hipomanacos 2) Antecedentes de cronicidad previa. 3) Mayor nmero de episodios previos. 4) Mayor gravedad del episodio inicial. 5) Mala respuesta al tratamiento agudo. 6) Comienzo tardo del primer episodio. 7) Mayor edad actual. 8) Pocas semanas o meses transcurridos desde el ltimo episodio. 9) Presencia de estresores psicosociales crnicos. 10) Presencia de distorsiones cognitivas no tratadas. Tabla 3. Factores que incrementan la probabilidad de la recurrencia y/o recadas en la depresin (basado en Vzquez y Sanz, 1995; Keller, 1996).
41
OBJETIVOS DE LA EVALUACIN Exploracin de sntomas
Diagnstico
Anlisis de comorbilidad Consecuencias en el funcionamiento psicosocial
Anlisis de demanda
Historia del problema
Anlisis de factores asociados a inicio y/o mantenimiento del problema
Caractersticas del paciente y su contexto relevantes a la comprensin y tratamiento del caso
Formulacin del caso y entrevista de devolucin
Evaluacin del proceso teraputico Evaluacin de efectividad de tratamiento
REAS A EVALUAR/TRABAJAR Identificacin y exploracin de sntomas depresivos emocionales, motivacionales, cognitivos, conductuales y somticos. Se trata de un trastorno depresivo? Se trata de un cuadro inducido por frmacos, sustancias o por una condicin mdica? Existen patologas concomitantes? Malestar subjetivo. Relaciones interpersonales. rea sociolaboral. Ocio y tiempo libre. Grado de discapacidad. Motivo de consulta expresado. Listado de problemas y anlisis descriptivo de los mismos: intensidad, frecuencia, duracin. Atribucin causal del problema. Locus de control sobre el problema. Motivacin para el cambio. Soluciones previas intentadas. Expectativas de cambio. Duracin del problema. Episodios anteriores y recadas. Tratamientos previos. Posibles razones de fracasos/xitos teraputicos previos. Acontecimientos vitales estresantes. Estresores crnicos. Cambios vitales. Factores de vulnerabilidad. Antecedentes prximos y remotos de los problemas psicolgicos, sociales y biolgicos. Estilo de afrontamiento habitual ante problemas. Nivel de reactancia o autodeterminacin. Estilo interpersonal. Habilidades sociales. Recursos positivos (aspectos funcionales) Red social y apoyo social percibido. Integracin de la informacin obtenida con modelos psicopatolgicos de depresin. Anlisis funcional ideogrfico. Contraste de la formulacin con el paciente mediante devolucin estructurada, resumida y comprensible. Propuesta de tratamiento. Consecucin de objetivos. Dificultades surgidas en el proceso de tratamiento. Mantenimiento y generalizacin de los cambios conseguidos en terapia.
Tabla 4. Objetivos generales de la evaluacin: Propuesta sistemtica del proceso de evaluacin en la depresin.
42
SUBTIPOS DE DEPRESIN Depresin Mayor Distimia Trastorno de ajuste con estado de nimo deprimido
SNTOMAS >5 sntomas (al menos 1 tristeza) <3 sntomas (al menos 1 tristeza) Sntomas depresivos, especificados no
DURACIN >2 semanas de sntomas casi diarios >2 aos de sntomas casi diarios y continuos No especificada
Tabla 5. Esquema diagnstico de las depresiones en el DSM-IV-TR (APA, 2000).
43

Enfermedades Hipertiroidismo Hipotiroidismo Enfermedad de Cushing Diabetes Anemia Infecciones vricas Tuberculosis Encefalitis Monucleosis infecciosa Artritis reumatoide Cncer de la cabeza del pncreas Enfermedad de Parkinson Demencia senil Algunas intoxicaciones

Frmacos Betabloqueantes Carbamacepina Cicloserina Clotimazol Anticonceptivos orales Corticoides Indometacina L-Dopa Neurolpticos Reserpina Vincristina Vitamina D Fenilbutazona
Tabla 6. Depresiones causadas por enfermedad mdica o consumo de frmacos. (En Vallejo-Ruiloba y Crespo Blanco, 1999).
44
1.
Trastorno bipolar
2.
Trastornos de ansiedad (fobias, pnico, agorafobias, obsesiones)
3. 4.
Reacciones normales de duelo. Trastornos de adaptacin con estado de nimo deprimido Trastornos del sueo (insomnios, narcolepsia, apneas nocturnas, etc.) Trastornos esquizofrnicos (en especial esquizoafectivos de tipo depresivo). Quejas somticas vagas, hipocondria
5.
6.
7.
8.
Demencia y pseudodemencia
9.
Trastornos sexuales
Es necesario explorar si ha habido episodios previos de mana o hipomana para poder descartar la existencia de bipolaridad. La ansiedad subjetiva o la inquietud es, en efecto, un sntoma emocional que suele coexistir con la depresin en un 70-80% Prestar atencin a la historia cronolgica de los sntomas y problemas. La ansiedad suele comenzar en etapas ms tempranas de la vida que la depresin. Considerar un trastorno depresivo si persiste la reaccin depresiva 2 meses despus de la prdida Diagnosticar si se considera evidente que est directamente causada por un estresor identificable (ej.: ser despedido del trabajo) y su finalizacin est tambin asociada a la desaparicin de ese mismo estresor. Aunque la fatiga diurna es un sntoma comn, los pacientes depresivos no suelen sentirse somnolientos durante el da ni padecen irresistibles ataques diurnos de sueo En las depresiones psicticas, la presencia de sntomas delirantes y alucinatorios suelen ser de tipo congruente con el estado de nimo (tpicamente alrededor de temas de culpa, ruina o enfermedad) Trastornos formales del pensamiento son menos frecuentes en las depresiones Normalmente en la hipocondra la atencin se centra en la propia preocupacin somtica con un rgano o una enfermedad particular (crnica o mortal, con frecuencia) y es grande el recelo hacia la eficacia diagnstica del clnico Ante la duda, demorar el diagnstico y efectuar exploraciones adicionales (tests neurolgicos, datos de laboratorio, scanners, etc.). En las pseudodemencias, pero no en las demencias, el rendimiento puede fluctuar mucho dependiendo del estado de nimo. En casos dudosos, es muy importante efectuar observaciones longitudinales confirmatorias del diagnstico. La inhibicin del deseo sexual es sntoma de la depresin. Si se acompaa de anergia, anhedonia, etc. Es probable que se trate de un trastorno depresivo ms que de un trastorno sexual.
Tabla 7. Sndromes y trastornos clnicos con los que puede confundirse una depresin (Basado en Vzquez y Sanz, 1995).
45 .
Nivel de anlisis A nivel conductual


A nivel cognitivo

A nivel psicofisiolgico

A nivel emocional y motivacional

CARACTERSTICAS Falta de autocuidado y aseo personal. Agitacin o retardo psicomotor. Llanto. Agresividad verbal y/o fsica, conductas autolticas y/o suicidas. Conductas de evitacin ante tareas cotidianas y/o interacciones sociales. Estrategias inadecuadas de manejo de emociones (ej. beber alcohol). Lenguaje: verbalizaciones constantes sobre sus problemas, dificultades, y sntomas; ausencia o disminucin marcada de conductas de comunicacin. Esfera corporal: postura decada, abatida, hombros cados, voz apagada, ritmo lento de habla, rostro inexpresivo. Esfera interpersonal: aislamiento, soledad, pasividad, conductas sumisas en las relaciones con los dems, bsqueda de validacin externa del propio valor, conflicto y/o deterioro de las relaciones interpersonales, actividades de ocio reducidas o inexistentes. Pensamientos automticos negativos (pensamientos negativos acerca de s mismo, de los dems, del futuro). Creencias disfuncionales (ej. para ser feliz tengo que hacerlo todo bien). Estilo atribucional disfuncionales (atribuciones causales internas, globales y estables ante sucesos negativos). Percepcin del grado de responsabilidad en los acontecimientos alterada: locus de control externo sobre los acontecimientos negativos, o alta responsabilidad personal (culpa). Sesgos atencionales y de memoria (atencin y abstraccin selectiva hacia aspectos negativos, dificultades en la fase de recuperacin de recuerdos positivos). Rumiaciones constantes sobre sus sntomas, sus causas o sus consecuencias. Alto nivel de focalizacin atencional en uno mismo (autofocalizacin). Ideacin suicida (deseos, planes...). Dificultades para tomar decisiones. Dificultades de concentracin y problemas de memoria. Dficit en habilidades de solucin de problemas. Alteraciones del sueo (insomnio o hipersomnia). Alteraciones en el apetito (excesivo o reducido). Disminucin del deseo sexual. Molestias fsicas. Emociones negativas: tristeza, desamparo, desesperanza, rencor, autodesprecio, culpa, frustracin, fracaso, vaco, vergenza, irritacin, aburrimiento, afecto aplanado. Anhedonia (incapacidad para experimentar emociones positivas). Ausencia de reactividad ante recompensas/refuerzos. Abulia (dificultad para iniciar tareas/actividades, disminucin del inters social, del inters por actividades de ocio...etc.). Anergia, fatiga.
Tabla 8. Caractersticas clnicas de la depresin
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EVALUACIN CATEGORIAL SADS; SCID; DIS; CIDI ESTILO NMERO TEMS DURACIN ESCALA MARCO TEMPORAL REFERENCIA VENTAJAS Entrevistas estructuradas Ms de 200 preguntas 30-120 minutos Sntomas presentes o ausentes Episodios actuales o pasados Endicott (1978) Uso de criterios operativos diagnsticos: SADS RDC DIS DSM CIDI CIE, DSM Larga, exige entrenamiento, validez concurrente moderada. ----HDRS Escala Heteroaplicada 17 + 4 20 minutos Gravedad (0-2; 0-4) ltima semana (o das) Hamilton (1960, 1967) Muy utilizada, alta fiabilidad interjueces, buena sensibilidad. Consistencia no elevada, peso alto a sntomas somticos, poco uso con poblacin no clnica. 0-6 7-17 18-24 25-52
EVALUACIN DIMENSIONAL BDI y BDI-II Escala Autoaplicada 21 15-20 minutos Gravedad de sntomas (0-3) ltima semana BDI-I (Beck et al. 1978) BDI-II (Beck et al. 1996) Administracin fcil, sensible al cambio, muy utilizada, buena discriminacin. Alta correlacin con ansiedad. ZSDS Escala Autoaplicada 20 10-15 minutos Duracin (0-3) ltima semana Zung (1965) Buena validez concurrente con otras escalas, sensible a cambios Baja validez discriminante. CES-D Escala Autoaplicada 20 10-15 minutos Frecuencia (0-3) ltima semana Radloff (1977) Adecuada para poblacin general. Buena consistencia y especificidad Baja sensibilidad Centrada demasiado en estado de nimo. 0-15 ----
INCONVENIENTES PUNTOS DE CORTE No depresin Ligera Media Grave
0-9 10-18 19-29 30-63
20-35 36-51 52-67 68-100
Tabla 9. Caractersticas de los instrumentos ms usados de evaluacin general (categorial y dimensinal) de la depresin. (Adaptado de Vzquez, 1995 y Vzquez y Jimnez, 2000; Sanz, Perdign y Vzquez, 2003).
SADS = Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia (Endicott y Spitzer, 1978). SCID = Structured Clinical Interview for DSM-III-R. DIS = Diagnostic Interview Schedule. CIDI = Composite International Diagnostic Interview. HDRS = Hamilton Rating Scale for Depression. BDI = Beck Depression Inventory. ZSDS = Zung Self-Rating Depression Scale. CES-D = Center for Epidemiologic Studies-Depression Scale.
47
Sntomas Estado de nimo Vegetativos Motores Sociales Cognitivos Ansiedad Irritabilidad
BDI (Beck) 9 29 0 5 52 0 5
HDRS (Hamilton) 8 28 12 8 28 16 0
CES-D 40 10 10 15 20 0 5
SDS (Zung) 15 35 5 0 35 5 5
Estado de nimo: Incluye tristeza, falta de alegra, cualidad distinta del estado de nimo, lloro, y variacin diurna. Vegetativos: Incluye trastorno de sueo, cambio en apetito, cambio de peso, prdida de libido, estreimiento y fatiga. Motores: Incluye agitacin, retardo e inquietud motora. Sociales: Incluye aislamiento e incapacidad de funcionar en el trabajo o en otras tareas. Cognitivos: Incluye pensamientos de desesperanza e indefensin, de suicidio, de enfermedad, de culpa, as como falta de conciencia de enfermedad e indecisin. Ansiedad: Incluye ansiedad psquica, somtica, y fbica. Irritabilidad: Incluye tanto hostilidad dirigida hacia uno mismo como hacia los dems.
Tabla 10. Porcentaje con que contribuye a la puntuacin terica total cada tipo de sntoma en diferentes escalas de depresin. (Vzquez, 1995; Vzquez y Jimnez, 2000).
48
Instrumento rea conductual Auto-registro de actividades diarias

Evala
Descripcin todas las actividades que se realizan de forma habitual durante la semana. frecuencia y nivel de agrado de una lista extensa de actividades.
rea psicofisiolgica
Pleasant Events Schedule (Escala de Sucesos Placenteros) -MacPhyllamy y Lewinsohn, 1982. Auto-registro: EmocionesPensamientos Cuestionario de Pensamientos Automticos (Automatic Thoughts Questionnaire; ATQ-N y ATQ-P) Hollon y Kendall (1980) y Ingram y Wisnicki (1988) Escala de Desesperanza (Hopelessness Scale, HS) Beck et al., 1974 Escala de Ideacin Suicida de Beck. (Beck Scale for Suicide Ideation) Beck y Steer, 1991 Recomendamos el empleo de pruebas ad hoc (ej. autorregistros) elaboradas por el clnico para la evaluacin de reas relevantes como patrn de sueo, patrones de alimentacin, etc.
Evala
Evala
la situacin, la reaccin emocional, y los pensamientos negativos presentes en la misma. El ATQ-N evala 30 pensamientos negativos automticos. Evaluacin en 5 puntos de la frecuencia durante la ltima semana. Muy utilizada en clnica e investigacin. El ATQ-P cubre 30 pensamientos de tipo positivo. 21 tems de Verdadero/Falso respecto a actitudes del cliente sobre el futuro. Muy utilizada. Buen predictor de suicidio. Evala ideacin suicida.
Evaluar
rea cognitiva
la presencia de insomnio (temprano, medio o tardo) o hipersomnia as como el grado de interferencia del mismo. Evaluar alteraciones en el apetito as como su grado de interferencia. Evaluar otras reas (ej. relaciones sexuales) Evala la frecuencia de distintas emociones tanto positivas como negativas.
Evala los contenidos emocionales de cada da y a qu
Escala de afecto positivo y negativo (Positive Affect and Negative Affect Scales, PANAS) -Watson, Clark, & Tellegen, 1988. Diario emocional Escala de Autoinforme de Ajuste Social (The Social Adjustment Scale Self-report, SAS-SR) Weismann y Bothwell, 1976. Escala SF-36 (36-item Short Form Health Survey) Ware y Sherbourne, 1993. Escala Sheehan de Discapacidad (Sheehan Disability Scale) Sheehan et al., 1996. Escala de Auto-evaluacin de Adaptacin Social (Social Adaptation Self-evaluation Scale, SASS) Bosc et al., 1997.
rea emocional
situaciones aparecen asociadas.

Evalan distintos aspectos relacionados con el
funcionamiento cotidiano aunque hay algunas diferencias: -La SASS y la SAS-SR examinan especficamente funcionamiento social y familiar as como el trabajo y la economa. -The Sheehan Disability Scale es la ms sencilla: el paciente ha evaluar su funcionamiento laboral, social y domstico. -La escala SF-36 es internacionalmente usada cubriendo aspectos globales de funcionamiento debido a problemas fsicos o emocionales. Como la escala Sheehan, evala aspectos ms bien generales y no slo de funcionamiento social.
rea de funcionamiento
Tabla 11. Mtodos tiles para diferentes reas de evaluacin de sntomas y funcionamiento (Ver apndice).
- 49 -
INSTRUMENTOS Inventario de Estilo Personal (Personal Style Inventory, PSI) Robins et al., 1994. FACTORES DE VULNERABILIDAD Escala de Actitudes Disfuncionales (Dysfunctional Attitudes Scale, DAS) - Weissman y Beck, 1978. Cuestionario de Estilos de Respuesta (Response Styles Inventory) - Nolen-Hoeksema y Morrow, 1991. Coping Inventory of Depresin (Inventario de Afrontamiento ante la Depresin) Vzquez y Ring, 1996.
REAS DE EVALUACIN Y CARACTERSTICAS Evala los estilos de Sociotropa y Autonoma.

Grado
de acuerdo (de 0 a 6) con 40 pensamientos generales absolutistas basados en Beck y Ellis. dos estilos diferentes de respuesta ante la tristeza: Rumiacin y Distraccin.
Evala
Evala
el estilo de afrontamiento especfico ante la depresin. El sujeto ha de indicar la frecuencia con que utiliza una serie de actividades para aliviar el estado de nimo deprimido y la eficacia percibida de cada actividad. dificultades y satisfacciones cotidianas.
FACTORES PRECIPITANTES Y MODERADORES
Escala de Contrariedades y Satisfacciones DeLongis et al., 1988. Escala multidimensional de apoyo social percibido (Multidimensional Scale of Perceived Social Support, MSPSS) - Zimet, Dahlem, Zimet, y Farley, 1988.
Evala Evala
el apoyo social percibido relativo a familia, amigos y otras personas significativas.
Tabla 12. Instrumentos de evaluacin de factores de vulnerabilidad, precipitantes y de mantenimiento del trastorno.
- 50 Objetivos de la evaluacin 1. Exploracin de sntomas Estrategias de evaluacin empleadas

BDI Entrevista clnica diagnstica (Vzquez
Resultados de la evaluacin
Presencia de sintomatologa
depresiva. a) Conductuales b) Cognitivos

Entrevista clnica general (Wilson et al.,
y Muoz, 2002)
Auto-registro de actividades diarias.
BDI = 31 (depresin grave) Disminucin significativa de
actividades.
Frecuencia alta de pensamientos
automticos negativos.
Insomnio de conciliacin. Aumento de apetito. Alta frecuencia de emociones
ANLISIS DESCRIPTIVO
c) Psicofisiolgicos d) Emocionales
1995; Bas y Andrs, 1996a; Muoz, 2003)

Auto-registro patrones de sueo y de
2. Diagnstico multiaxial
alimentacin. PANAS. Entrevista clnica diagnstica (Muoz y Vzquez, 2003; APA, 2000)
negativas y baja / ausente de emociones positivas. Eje I: Trastorno Depresivo Mayor. Eje II: Ningn diagnstico. Eje III: Ninguno. Eje IV: Problemas relativos al rea social, rea laboral y econmicos. Eje V: EEAG = 55 (actual) Se requiere una reformulacin del objetivo del tratamiento. Ver descripcin del caso.
3. Anlisis de la demanda
Entrevista clnica general (Wilson et al.,
4. Historia del problema
1995; Muoz, 2003)
ANLISIS FUNCIONAL
6. Consecuencias en el funcionamiento psicosocial 7. Anlisis de factores asociados a inicio y/o mantenimiento del problema
Aislamiento social y baja laboral Entrevista clnica general (Muoz, 2003) Auto-registro Emociones
temporal.
Ver Anlisis funcional y
pensamientos (ver Apndice).

Cuestionario de estilo rumiativo (RRS) Estilo personal (PSI):
Formulacin (tabla 14)
Sociotropa/Autonoma. 8. Caractersticas del paciente y su contexto relevantes a la comprensin y tratamiento del caso
Entrevista clnica general (Wilson et al., Atribucin causal interna sobre la
1995; Muoz, 2003)
SEGUIMIENTO
9. Formulacin del caso y entrevista de devolucin 10. Evaluacin del proceso teraputico 11. Evaluacin de efectividad de tratamiento
Integracin de la informacin obtenida. Evaluacin cuantitativa mediante el
causa del problema, locus de control externo sobre la solucin del problema, estilo pasivo de afrontamiento, y baja reactancia. Recursos positivos: Apoyo social elevado, alta capacidad de introspeccin, alta motivacin al cambio. Ver Anlisis funcional y Formulacin (figura 1).
empleo de medidas repetidas quincenales (ej. BDI) Evaluacin cualitativa de la percepcin subjetiva de la paciente de mejora y consecucin de logros y mejora en el funcionamiento general. Evaluacin de funcionamiento y reas afines
Tabla 13. Esquema del proceso de evaluacin empleado en el caso clnico de M.G.
- 51 -
ANTECEDENTES Antecedentes remotos - Modelo materno: Estilo rumiativo. - Ruptura de la relacin con su novio. - Estilo personal sociotrpico. - Estilo atribucional depresgeno. - Estilo de afrontamiento pasivo. Antecedentes prximos a) Externos - Estar en la cama por la maana. - Estar sola fuera de casa. - No salir de casa en todo el da. - Valoracin de la actitud de su exnovio. - Estar con otras parejas. b) Internos - Pensamientos acerca del futuro sin su novio. - Recuerdos sobre su novio.
CONDUCTA PROBLEMA A nivel conductual - Discusiones con familiares y amigos. - Lloros. - Estar en la cama ms tiempo del habitual. - Verbalizaciones acerca de su problema. A nivel cognitivo - Rumiaciones constantes. - Pensamientos negativos sobre su futuro. - Pensamientos auto-devaluativos. - Dificultad para tomar decisiones. - Dificultad para concentrarse. - Pensamientos relacionados con la muerte. A nivel psicofisiolgico - Aumento del apetito. - Insomnio de conciliacin. A nivel emocional-motivacional - Emociones de tristeza, desamparo, rencor, culpa, desesperanza, fracaso, vergenza, autodesprecio, e irritacin. - Anhedonia. - Falta de reactividad ante recompensas.
CONSECUENCIAS A corto plazo - Empeoramiento del estado de nimo. - Culpa y sensacin de falta de control. - Conflictos con familiares y amigos. - Imposibilidad de realizar tareas.
A largo plazo - Mayores sntomas depresivos. - Aislamiento social. - Incapacidad laboral.
Tabla 14. Anlisis funcional del caso clnico de M. G.
-0Factores de vulnerabilidad Estilo sociotrpico Estilo rumiativo Trastorno depresivo mayor Precipitante Prdida de pareja Sntomas cognitivos, psicofisiolgicos, motivacionales y afectivos. Conflictos interpersonales Aislamiento
Auto-focalizacin excesiva
Dificultad para resolver problemas
Figura 1. Formulacin del caso clnico de M.G: Hiptesis de origen y mantenimiento
-1-
APNDICE
INSTRUMENTOS DE EVALUACIN de la DEPRESIN

Carmelo Vzquez Laura Hernangmez Gonzalo Hervs Marta Nieto
Facultad de Psicologa Universidad Complutense 28223-Madrid
-2-
PAUTAS DE PREGUNTAS DIAGNSTICAS DSM-IV-TR (De Vzquez y Muoz, 2002)
A. TRASTORNOS DEPRESIVOS
TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR CRITERIOS DE INCLUSIN: Al menos 5 sntomas del criterio A durante un periodo continuado de 15 das. Es necesaria la presencia de al menos uno de los sntomas A1 y A2.
MARCO TEMPORAL Y DE GRAVEDAD: Para cada sntoma que presente el paciente debe evaluarse su duracin (Durante cuanto tiempo Vd. ha......? y persistencia (Se siente as casi cada da?). Recuerde que los sntomas configuran un cuadro depresivo mayor si todos han coincidido en el mismo periodo de 15 das.
CRITERIOS DSM-IV
PREGUNTAS SUGERIDAS para la ENTREVISTA
A. PRESENCIA DE AL MENOS CINCO DE LOS SIGUIENTES SNTOMAS DURANTE EL MISMO PERODO DE 2 SEMANAS; UNO DE LOS SNTOMAS DEBE SER EL A1 (ESTADO DE NIMO DEPRESIVO) O EL A2 (PRDIDA DE INTERS O DE PLACER). NOTA: NO INCLUIR LOS SNTOMAS QUE SON CLARAMENTE DEBIDOS A UNA CONDICIN MDICA, A IDEAS DELIRANTES NO CONGRUENTES CON EL ESTADO DE NIMO O A ALUCINACIONES. A1. ESTADO DE NIMO Cmo es su estado de nimo? DEPRIMIDO OBSERVABLE Se siente triste, desanimado, o deprimido? LA MAYOR PARTE DEL DA Si es afirmativo: NOTA: EN NIOS Y Se siente as casi todos los das? ADOLESCENTES TIENE Cunto ocupa esa sensacin en el conjunto del da? VALOR DIAGNSTICO EL Cmo es de intensa esa sensacin? ESTADO DE NIMO Se parece en algo a sensaciones que ha tenido en otros momentos de su vida? (e.g., muerte de familiares) IRRITABLE. A2. DISMINUCIN OBERVABLE EN EL INTERS O EL PLACER EN TODAS O CASI TODAS LAS ACTIVIDADES LA MAYOR PARTE DEL DA CASI A DIARIO. Ha perdido inters por las cosas o disfruta menos de lo acostumbrado con las cosas? Si es afirmativo: Con qu cosas disfruta normalmente? (trabajo, deportes, TV, ir de compras, comer, estar con gente, sexo, aficiones, ser felicitado, etc.) Con qu disfruta todava? En qu ha perdido inters? Desde cuando ha dejado de disfrutar con las cosas con las que antes disfrutaba? Es as todo el da? Ha habido algn cambio en su apetito? Si es afirmativo: Cunto ms/menos come ahora? Es as todo el da? Desde cuando ocurre? Ha cambiado de peso sin desearlo? [NO CONSIDERAR INCREMENTOS DE PESO POR EMBARAZO, RECUPERACIN DE UNA DESNUTRICIN, PERIODOS DE CRECIMIENTO, ETC.] Si es afirmativo: Cunto ha cambiado? Desde cundo?
EPISODIO DEPRESIVO MAYOR
A3. CAMBIO IMPORTANTE DE PESO SIN HACER DIETA (EJ.: AL MENOS UN CAMBIO O 35 DE 5% DEL PESO EN 1 MES
KG. EN UNA PERSONA DE 65 KG)
-3A4. INSOMNIO O HIPERSOMNIO CASI A DIARIO Cmo duerme? Cuntas horas duerme por la noche? Es esto normal en usted? Tarda mucho en dormirse? (VALORAR si MS DE 2 HORAS) Se despierta durante la noche? (VALORAR si MS DE 1 HORA EN TOTAL) Se despierta pronto sin desearlo? (VALORAR si MS DE 2 HORAS ANTES) Duerme demasiado? Si es afirmativo: Es as todos los das?
Desde cuando ocurre?

A5. AGITACIN O ENLENTECIMIENTO MOTOR OBSERVABLES CASI A DIARIO Agitacin: inquietud motora, imposibilidad de permanecer sentado, tirarse del pelo, frotarse las manos, cruzar las piernas repetidamente, jugar con la ropa o adornos, etc. Ha estado Vd. ms inquieto y con ms dificultades para permanecer sentado? Si es afirmativo: Da vueltas de arriba para abajo? Se han dado cuenta los dems de su inquietud? Retardo psicomotor: Habla lenta, tiempos de reaccin enlentecidos, mutismo, lentitud de movimientos, ausencia de gestos faciales, etc. Se ha sentido enlentecido, hablando ms lento de lo normal o como si se moviera a cmara lenta o como si tuviese los pies hundidos en el barro? Si es afirmativo: Se han dado cuenta los dems de esto o alguien le ha hecho notar esa lentitud? Cmo est su nivel de energa? Siente que le faltan energas ? Se siente cansado todo el tiempo incluso cuando no trabaja mucho? Si es afirmativo: Preguntar por duracin y persistencia Cmo se siente respecto a Vd. mismo? Cmo est su autoestima? Siente que vale poco? Se siente culpable de algo o lleno de faltas? Piensa a menudo en estas cosas? Tiene ms problemas de lo habitual para concentrarse o prestar atencin a algo? Si es afirmativo: En qu cosas? Ver TV? Seguir una conversacin? Leer? Preguntar por duracin y persistencia
EPISODIO DEPRESIVO MAYOR
A6. FATIGA O PRDIDA DE ENERGA CASI A DIARIO
A7. SENTIMIENTOS DE INUTILIDAD O DE CULPA EXCESIVOS A8. DISMINUCIN OBSERVABLE DE LA CAPACIDAD PARA PENSAR O CONCENTRARSE, O INDECISIN, CASI CADA DA
Le resulta ms difcil tomar decisiones sobre las cosas que antes no le costaba trabajo decidir? Si es afirmativo: Sobre qu cosas? Preguntar por duracin y persistencia A9. PENSAMIENTOS Piensa mucho en la muerte (la suya, la de otra persona, o la muerte en general? RECURRENTES DE MUERTE A veces, cuando uno se siente mal, piensa en hacerse dao o en quitarse la vida. Le ha (NO SLO MIEDO A MORIR), pasado a Vd. esto? IDEACIN SUICIDA, HAYA O Si es afirmativo: NO PLAN ESPECFICO DE Ha pensado en algn modo de hacerlo? SUICIDIO), O INTENTOS O Lo ha intentado alguna vez? PLANES DE SUICIDIO Si es negativo: Deseara estar muerto? Ha deseado a veces no despertarse ms al quedarse dormido? B. LOS SNTOMAS NO [HAY QUE DESCARTAR LA PRESENCIA SIMULTNEA DE SNTOMAS CUMPLEN LOS CRITERIOS DEPRESIVOS Y MANACOS] PARA UN EPISODIO MIXTO
-4C. LOS SNTOMAS CAUSAN MALESTAR CLNICAMENTE SIGNIFICATIVO, O DETERIORO SOCIAL, LABORAL O DE OTRAS REAS IMPORTANTES DEL FUNCIONAMIENTO D. LOS SNTOMAS NO SON DEBIDOS A LOS EFECTOS FISIOLGICOS DIRECTOS DE UNA SUSTANCIA (P. EJ., UNA DROGA, UN MEDICAMENTO) O UNA CONDICIN MDICA GENERAL (P. EJ., HIPOTIROIDISMO). E. LOS SNTOMAS NO SE EXPLICAN MEJOR POR LA PRESENCIA DE UN DUELO, ESTO ES, DESPUS DE LA PRDIDA DE UN SER QUERIDO, LOS SNTOMAS PERSISTEN DURANTE MS DE 2 MESES O SE CARACTERIZAN POR UNA ACUSADA INCAPACIDAD FUNCIONAL, PREOCUPACIONES MRBIDAS DE INUTILIDAD, IDEACIN SUICIDA, SNTOMAS PSICTICOS O ENLENTECIMIENTO PSICOMOTOR. Qu problemas en su vida le est produciendo su depresin? Se siente mal por todo ello? Le causa problemas en....(trabajo, pareja, relaciones sociales, estudios, actividades domsticas)?
CONSULTAR ESQUEMA DE SONDEO DE ENFERMEDADES FSICAS y ABUSO de SUSTANCIAS
Ha perdido a algn ser querido recientemente? Cmo ha cambiado Vd. Desde entonces? Cree que estos sntomas que me ha contado [DETALLAR] se deben exclusivamente a esa prdida?
-5-
Estado de nimo deprimido o prdida de inters durante 2 semanas y otros sntomas de depresin (5 o ms en total)
NO
Considerar otros trastornos (ej.: si hay sntomas parciales y de larga duracin (>2 aos), evaluar Distimia)
SI
Trastorno Bipolar I (Historia de mana pero nunca de hipomana)
Hay o ha habido algn episodio manaco o hipomanaco en la historia del paciente?
Bipolar II (Historia de episodio depresivo mayor y de hipomana pero nunca de mana)
NO
La depresin ha estado causada por fatores mdicos?
Trastorno del estado de nimo debido a una condicin mdica general
NO
Ha estado causada la depresin por el uso de sustancias, medicacin, o txicos?
Trastorno del estado de nimo inducido por sustancias
NO
Hay alucinaciones o delirios en ausencia de un estado de nimo deprimido?
Trastorno esquizoafectivo
NO
TRASTORNO DEPRESIVO
2. Esquema diagnstico general de los Trastornos del estado de nimo (Adaptado de Leahy y Holland, 2000 y Vzquez y Muoz, 2002).
-63. REAS CLAVE EN LA PLANIFICACIN DEL TRATAMIENTO DE LA DEPRESIN Y PREGUNTAS EN LA ENTREVISTA

AREAS A EVALUAR Motivacin PREGUNTAS EN ENTREVISTA

Expectativas
Atribuciones

De quin ha sido la iniciativa de pedir ayuda? Suya? De otra persona? Por qu ha decidido pedir ayuda? / Por qu le han propuesto pedir ayuda? Qu motivaciones tiene para iniciar el tratamiento? Por qu consulta en este momento? Qu espera obtener del tratamiento? Cul sera su solucin ideal? Pregunta del milagro: imagine que maana se despierta y su problema se ha solucionado: en qu notara cambios? Cmo se imagina bien? Qu supondra estar bien? A qu atribuye el origen del problema? Por qu cree que se mantiene? De dnde cree que podra partir la solucin? Qu soluciones ha intentado hasta el momento? Ha recibido otros tratamientos previos por este problema? En caso afirmativo, De qu tipo? Cul fue el resultado? (valorar percepcin de xito / fracaso) Por qu? Cmo suele afrontar otro tipo de problemas? Tiende a darle muchas vueltas a las cosas o ms bien a actuar impulsivamente? (rumiativo vs. activo) Prefiere olvidarse de los problemas y dejar que se solucionen por s solos? (evitativo, pasivo) En general, Suele pedir ayuda cuando tiene un problema o tiende a hacer las cosas por s mismo? Se siente cmodo tomando decisiones solo o prefiere ser asesorado por otras personas? Cmo suele ver a los dems? Cules suelen ser las causas de los problemas con otras personas? Con qu personas cuenta como apoyo? Cul es su grado de intimidad con ellas? Con qu frecuencia las ve? Tiene suficiente confianza como para pedirles ayuda? Lo hace? La relacin con estas personas, es predominantemente fuente de conflictos o de emociones positivas? Descrbame, lo ms detalladamente posible, la poca en la que mejor se ha sentido Vd. qu haca? cmo era su vida? su entorno? qu personas estaban con Vd? En qu ocasiones se ha sentido bien? Por qu razones? Qu hizo para ello? Qu cualidades positivas se ve / vea como persona? Qu cualidades le alaban los dems? Qu actividades le gusta / gustaba hacer en su tiempo libre? Qu recursos positivos percibe el terapeuta en las entrevistas?
Estilo de afrontamiento: a) Ante el problema
b) Ante otros problemas

Nivel de reactancia

Estilo interpersonal Apoyo social

Recursos positivos

-74. EVALUACIN DE RIESGO DE SUICIDIO

REA A EVALUAR Para delimitar el riesgo suicida e ideacin suicida : PREGUNTAS EN ENTREVISTA Para determinar la existencia de planes inciertos de suicidio: Cundo empez usted a tener pensamientos suicidas? Hubo algn suceso (estresor) que precipitara la aparicin de dichos pensamientos? Con qu frecuencia piensa Vd. en el suicidio? Se siente quemado? O que la vida no merece la pena?. Qu le hace sentirse mejor (ej. estar con la familia, consumir alcohol, etc.)? Qu le hace sentirse peor (ej. estar solo)? Tiene algn plan para terminar con su vida? Cunto control tiene sobre sus ideas suicidas? Puede detenerlas o llamar a alguien en busca de ayuda cuando aparecen? Qu le hace detenerse, echarse atrs (ej. familia, religin,...)?
Tiene armas en casa o acceso a ellas? Tiene acceso a medicamentos peligrosos? Se ha imaginado su funeral o cmo la gente reaccionara ante su muerte? Ha ensayado el suicidio (ej. ponerse el arma en la cabeza, coger muchos medicamentos....)? Ha cambiado su testamento, su pliza de seguro, donado / dado algunas de sus posesiones?
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5. Ejemplo de auto-registro de emociones y pensamientos (Vzquez, 2003)

Fecha / hora Situacin 1. Qu estaba haciendo en ese momento? Dnde estaba y qu suceda? Emocin(es) 1. Qu emociones (tristeza/ansiedad/ira/etc.) sinti en ese momento? 2. Cmo fue de intensa, en una escala de 0 a 10? Pensamiento(s) automtico(s) a 1. Qu le vino a la cabeza en ese momento? (ideas, recuerdos, imgenes,...) 2. En qu grado, de 0 a 10, pens que esos pensamientos eran ciertos?
-9-
6. Ejemplo de auto-registro de actividades diarias

LUNES 8-9 9-10 10-11 11-12 12-1 1-2 2-3 3-4 4-5 5-6 6-7 7-8 8-9 9-10 10-12 MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO
-0-
7. Lista de actividades agradables de Muoz et al. (1990)

NOMBRE:__________________________________
Ponga una marca(X) a las actividades que hizo el da de hoy:

DIA DE LA SEMANA 1. Ponerme ropa que me gusta 2. Estar fuera de casa (playa, campo, calle...) 3. Ayudar a grupos que respeto 4. Hablar de deportes 5. Ver o participar en deportes 6. Ir al teatro, concierto, ballet... 7. Planear viajes o vacaciones 8. Comprar cosas 9. Hacer artesanas 10. Leer trabajos sagrados (Biblia,etc.) 11. Arreglar mi cuarto y mi casa 12. Leer libros y revistas 13. Escuchar conversaciones, charlas,... 14. Conducir coches bien. 15. Pasear en bote, canoas,lancha de remos... 16. Ver televisin 17. Arreglar vehculo, bicicleta... 18. Jugar con juegos de mesa (naipes...) 19. Terminar una tarea difcil 20. Solucionar un rompecabezas, crucigrama... 21. Tomar un bao caliente 22. Escribir historias, poesa, msica... 23. Viajar en avin 24. Cantar 25. Hacer mi trabajo 26. Ir a la iglesia 27. Asistir a una junta 28. Tocar un instrumento musical 29. Echarme una siesta 30. Solucionar un problema personal 31. Ponerse maquillaje, arreglarse el pelo... 32. Visitar a los enfermos 33. Hacer trabajo al aire libre 34. Sentarse a tomar el sol 35. Ir a una feria,zoolgico, parque... 36. Planear u organizar algo 37. Ver, escuchar, u oler la naturaleza 38. Escuchar la radio 39. Dar regalos 40. Hacer fotografas 41. Recojer objetos naturales, piedras, hojas... 42. Trabajar en mis asuntos 43. Ayudar o proteger a alguien 44. Escuchar bromas 45. Ver paisajes bonitos 46. Comer buenas comidas 47. Mejorar mi salud (arreglarme los dientes..) 48. Estar en el centro de la ciudad 49. Ir al museo o a una exhibicin
-150. Hacer bien un trabajo 51. Prestar algo 52. Ir a un club deportivo, sauna, piscina,... 53. Aprender a hacer algo nuevo 54. Estar con mis familiares 55. Protestar condiciones sociales, polticas. 56. Hablar por telfono 57. Soar despierto(a) 58. Ir al cine 59. Besar 60. Distribuir mi tiempo 61. Cocinar 62. Hacer trabajos en casa 63. Comer fuera (restaurantes...) 64. Recordar, hablar de viejos tiempos 65. Levantarse temprano en la maana 66. Visitar amigos 67. Escribir en un diario 68. Decir oraciones o rezos 69. Meditar, hacer yoga... 70. Leer el periodico 71. Hacer ejercicio 72. Caminar descalzo(a) 73. Jugar 74. Escuchar msica 75. Coser o tejer 76. Ir al peluquero o saln de belleza 77. Estar con alguien que amo 78. Tomar una siesta a medioda 79. Empezar un proyecto nuevo 80. Ir a la biblioteca 81. Preparar una comida nueva o especial 82. Mirar a la gente 83. Hacer o cuidar una fogata 84. Vender o cambiar algo 85. Reparar cosas 86. Andar en bicicleta 87. Escribir cartas, tarjetas, o notas 88. Ir a una fiesta 89. Cuidar plantas 90. Salir a caminar 91. Coleccionar cosas 92. Hacer cosas con nios 93. Dormir hasta tarde 94. Ir de compras 95. Viajar 96. Jugar con animalitos(perritos, gatitos) 97. Leer cuentos, libros cmicos 98. Usar mi fuerza 99. Hacer alguna pregunta interesante 100. Hacer trabajo voluntario
NMERO TOTAL CADA DIA REFERENCIA Muoz, R., Aguilar, S.A. y Guzman, J. (1990). San Francisco General Hospital. Universidad de California, San Francisco
-28. Cuestionario de pensamientos automticos (ATQ-30)
ATQ-30
Nombre................................................................... Edad............. Fecha.........
En esta hoja se indican una serie de pensamientos que pasan por la cabeza de las personas. Por favor, lea cada pensamiento e indique con qu frecuencia dicho pensamiento le ha ocurrido durante la semana pasada . Lea cada frase atentamente y RODEE CON UN CIRCULO la respuesta ms adecuada siguiendo esta escala: 1=NUNCA 2=ALGUNAS VECES 3=BASTANTE A MENUDO 4=MUY A MENUDO 5=CASI SIEMPRE
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30.
Tengo la sensacin de estar enfrentado/a al mundo............ 1 No soy bueno/a.................................................................... 1 Por qu no tengo xito jams?........................................... 1 Nadie me comprende.......................................................... 1 He dejado hundida a la gente.............................................. 1 Creo que no voy a poder continuar..................................... 1 Ojala fuese mejor persona ................................................. 1 Soy un dbil..... ............................................................... 1 Mi vida no marcha como yo quisiera.................................. 1 Estoy decepcionado/a conmigo mismo/a............................ 1 Ya nada me parece bien...................................................... 1 Ya no soporto ms sto....................................................... 1 No puedo arrancar............................................................... 1 Qu marcha mal en m?.................................................... 1 Ojala estuviese en otro lugar.............................................. 1 No puedo organizar mi vida............................................... 1 Me odio............................................................................... 1 Soy un/a intil.................................................................... 1 Ojala pudiera desaparecer.................................................. 1 Qu es lo que me pasa?.................................................... 1 Soy un/a perdedor/a........................................................... 1 Mi vida es un lo................................................................ 1 Soy un/a fracasado/a.......................................................... 1 Nunca voy a conseguirlo................................................... 1 Me siento indefenso/a.................................................... 1 Algo va a tener que cambiar.............................................. 1 Debe haber algo mal en m................................................ 1 Mi futuro es poco esperanzador........................................ 1 No merece la pena en absoluto.......................................... 1 No puedo acabar nada........................................................ 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
NOTA: No deje ninguna lnea sin contestar. Si duda, elija el nmero ms aproximado
Traduccin y adaptacin de Carmelo Vzquez (U. Complutense)
-39. Escala de desesperanza de Beck et al. (1974)

Apellidos y nombre...................................................................................... Fecha.....................
Este cuestionario consiste en una lista de veinte frases. Por favor, lalas cuidadosamente una a una antes de contestar. Si la frase describe su opinin DURANTE LAS DOS PASADAS SEMANAS (incluyendo hoy mismo), escriba una "V" ("Verdadero") en la lnea que precede el comienzo de la frase; si la frase no refleja su opinin, escriba una "F" ("Falso") en la citada lnea.
____1.Contemplo el futuro con entusiasmo y esperanza. ____2. Ms vale que abandone todo porque no puedo conseguir que mis cosas puedan mejorar. ____3. Cuando las cosas van mal, me ayuda saber que no pueden continuar as toda la vida. ____4. No puedo imaginar lo que ser mi vida dentro de 10 aos. ____5. Tengo bastante tiempo para realizar las cosas que ms deseo hacer. ____6. En el futuro espero tener xito en lo que ms me interesa. ____7. Mi futuro parece oscuro. ____8. Creo que soy especialmente afortunado y espero obtener ms cosas en la vida que el trmino medio de las personas. ____9. No consigo oportunidades y, adems, no hay razn para creer que las tenga en el futuro. ____10.Mis experiencias pasadas me han preparado bien para el futuro. ____11.Todo lo que puedo preveer es ms desagradable que agradable. ____12. No tengo la esperanza de conseguir realmente lo que deseo. ____13. Cuando miro hacia el futuro creo que ser ms feliz de lo que soy ahora. ____14.Las cosas no se realizarn de la manera en que yo quiero. ____15.Tengo una gran fe en el futuro. ____16. Es una estupidez desear algo pues nunca consigo lo que quiero. ____17. Es muy poco probable que logre alguna verdadera satisfaccin en el futuro. ____18.El futuro se me presenta poco claro e incierto. ____19. Preveo tiempos mejores que peores. ____20. Es intil que intente conseguir lo que realmente quiero, porque probablemente no lo conseguir.
Traduccin y adaptacin: Dr. Carmelo Vzquez (Facultad de Psicologa. Universidad Complutense).
REFERENCIAS:
Beck, A.T., Weissman, A., Lester, D. y Trexler, L. (1974). The measurement of pessimism: The Hopelessness Scale. Journal of Consulting and Clinical Psychology 42 (6), 861-865.
-410. Escala de Ideacin suicida de Beck et al. (1979)

Da de la entrevista___________ Da de la crisis o punto ms grave del trastorno______ I. CARACTERSTICAS DE ACTITUDES HACIA VIVIR/MORIR 1. Deseo de vivir 0Moderado a fuerte 1Dbil 2Ninguno 2. Deseo de morir 0Ninguno 1Dbil 2Moderado a fuerte 3. Razones para vivir/morir 0Las de vivir superan a las de morir 1Ms o menos igual 2Las de morir superan a las de vivir 4. Deseo de efectuar un intento activo de suicidio 0Ninguno 1Dbil 2Moderado a fuerte 5. Intento pasivo de suicidio 0Tomara precauciones para salvar la vida 1Dejara al azar la vida o la muerte (ej.: cruzar sin mirar una calle) 2Evitara las medidas necesarias para salvar o mantener la vida (ej.: un diabtico que cesa de tomar insulina) II. CARACTERSTICAS DEL DESEO/IDEACIN DE SUICIDIO 6. Dimensin temporal: Duracin 0Breve, periodos fugaces 1Periodos ms largos 2Continuo (crnico) o casi continuo 7. Dimensin temporal: Frecuencia 0Infrecuente, ocasional 1Intermitente 2Persistente o continua 8. Actitud hacia la ideacin/deseo 0Rechazo 1Ambivalente; indiferente 2Aceptacin 9. Control sobre el deseo de actuacin o acto suicida 0Tiene sensacin de control 1Inseguro del control 2No tiene sensacin de control 10. Barreras para el intento activo (ej.: familia, religin, posibilidad de lesin grave si se fracasa; irreversibilidad del intento) 0No intentara suicidio a causa de una barrera 1Alguna preocupacin sobre las barreras 2Mnima o nula preocupacin sobre las barreras. INDICAR BARRERAS SI EXISTEN: 11. Razn del intento en cuestin 0Manipular el entorno: Conseguir atencin, venganza 1Combinacin de "1" y "2" 2Escape, resolver problemas, desaparecer III. CARACTERSTICAS DEL INTENTO EN CUESTIN
-512. Mtodo: Especificidad/planificacin 0No en cuestin 1Considerado pero sin elaborar detalles 2Detalles bien elaborados; bien formulado 13. Mtodo: Disponibilidad/oportunidad 0Mtodo no disponible; ninguna oportunidad. 1El mtodo llevara tiempo/esfuerzo; oportunidad no fcilmente disponible 2Oportunidad futura o anticipada disponibilidad de mtodo 14. Sensacin de "capacidad" para llevar a cabo un intento 0Cobarde, demasiado dbil, asustado, incapaz 1Inseguro de la valenta o de la capacidad 2Seguro de la valenta o de la capacidad 15. Expectativas/anticipacin del intento real 0No 1Inciertas, no seguro 2S IV. ACTUALIZACION DEL INTENTO EN CUESTIN 16. Preparacin real 0Ninguna 1Parcial (ej.: comenzar a acumular pastillas) 2Completa (ej.: tiene pastillas, cuchillas, un arma cargada) 17. Nota de suicidio 0Ninguna 1Comenzada pero no acabada; slo se ha pensado en ella 2Acabada 18. Actos finales en anticipacin de la muerte (ej.: seguros, testamento, donaciones) 0Ninguno 1Algunas ideas o se han hecho algunas gestiones 2Planes finales efectuados o gestiones finalizadas 19. Engao/encubrimiento del intento 0Ideas expresadas abiertamente 1Ideas reservadas 2Intento de engaar, mentir, encubrir V. FACTORES PREVIOS (No incluibles en la Puntuacin Total) 20. Intentos previos de suicidio 0Ninguno 1Uno 2Ms de uno 21. Intencin de morir asociada con el ltimo intento 0Baja 1Moderada; ambivalente; incierta 2Alta ATENCION: Si todas las respuestas a los Items 4 y 5 son "0", no administrar las Secciones II, III, y IV. Traduccin y adaptacin de Carmelo Vzquez. Facultad de Psicologa. Universidad Complutense.
Beck, A. T., Kovacs, M., & Weissman, A. (1979). Assessment of suicidal intention: The Scale for Suicide Ideation. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 47, 343-352. Beck, A.T., Brown, G.K. y Steer, R. (1997). Psychometric characteristics of the Scale for Suicide Ideation with psychiatric outpatients. Behaviour Research and Therapy, 35, 1039-1046. Suominen, K., Isometsa, E., Ostamo, A. y Lonnqvist, J. (2004). Level of suicidal intent predicts overall mortality and suicide after attempted suicide: a 12-year follow-up study. BMC Psychiatry, 4,11 (http://www.biomedcentral.com/content/pdf/1471244X-4-11.pdf).
REFERENCIAS:
-611. Escala de afecto positivo y negativo (PANAS) Responda a las siguientes preguntas sobre cmo se ha sentido en el LTIMO MES. Por favor, lea cada una con detenimiento y RODEE con un CIRCULO el nmero que en cada una se ajuste mejor al grado en que se ha sentido. conforme al siguiente criterio:
1=Nada o muy ligeramente 2=Un poco 3=Moderadamente 4=Bastante 5=Mucho
NADA O MUY LIGERAMENTE
UN POCO
MODERA- BASTANTE DAMENTE
MUCHO
1 2 3 4 5 Atento/a 1 2 3 4 5 Angustiado/a 1 2 3 4 5 Interesado/a por cosas 1 2 3 4 5 Preocupado/a, alterado/a 1 2 3 4 5 5. Alerta 1 2 3 4 5 6. Hostil 1 2 3 4 5 7. Excitado/a 1 2 3 4 5 8. Irritable 1 2 3 4 5 9. Entusiasmado/a 1 2 3 4 5 10. Asustado/a 1 2 3 4 5 11. Inspirado/a 1 2 3 4 5 12. Temeroso/a 1 2 3 4 5 13. Orgulloso/a 1 2 3 4 5 14. Avergonzado/a 1 2 3 4 5 15. Resuelto/a, decidido/a 1 2 3 4 5 16. Culpable 1 2 3 4 5 17. Fuerte 1 2 3 4 5 18. Nervioso/a 1 2 3 4 5 19. Activo/a 1 2 3 4 5 20. Ansioso/a CORRECCIN: Afecto positivo: Items 1, 3, 5, 7, 9, 11, 13, 15, 17, 19. Afecto negativo: 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14, 16, 18, 20 1. 2. 3. 4. REFERENCIAS: 1. Watson, D., Clark, L. A., y Tellegen, A. (1988). Development and validation of brief measures of positive and
negative affect: The PANAS scales. Journal of Personality and Social Psychology, 54, 1063-1070. 2. Sandn, B., Chorot, P., Lastao, L., Joiner, T.E:, Santed, M., y Valiente, R. (1999). The PANAS scales of positive and negative affect: factor analytic validation and cross-cultural convergence. Psicothema, 11.
-712. Inventario de estilos de personalidad (PSI)

PSI A continuacin se presentan una serie de afirmaciones sobre caractersticas de personalidad. Por favor, lee cada una de ellas con atencin y valora el grado en que ests de acuerdo o en desacuerdo marcando con un aspa (X) bajo la columna que mejor te describa.
Totalmente en desacuerdo 1 En desacuerdo 2 Ligeramente en desacuerdo 3 Ligeramente de acuerdo 4 De acuerdo 5 Totalmente de acuerdo 6
1. A menudo antepongo las necesidades de los dems sobre las mas. 2. Tiendo a mantener a los dems a distancia. 3. Me es difcil estar / ser separado de la gente que quiero. 4. Me molesta fcilmente que los dems me pidan cosas. 5. Soy muy sensible a la influencia que tengo en los sentimientos de los otros. 6. No me gusta confiar en la ayuda de los dems. 7. Soy muy sensible a la crtica de los dems. 8. Me molesta sentir que soy slo normal y corriente. 9. Me preocupa mucho hacer dao u ofender a los dems. 10. Cuando estoy triste, no me gusta que me compadezcan. 11. Me es difcil romper una relacin incluso si sta me est haciendo infeliz. 12. En las relaciones, las personas son a menudo muy exigentes unas con otras. 13. Soy fcil de persuadir por los dems. 14. Suelo ver mis resultados o como un completo xito o como un completo fracaso. 15. Trato de complacer a los dems en exceso. 16. No me gusta que la gente invada mi intimidad. 17. Me es difcil pasar todo un da solo. 18. Me es difcil seguir instrucciones de personas que tienen autoridad sobre m.
1 1
2 2
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6 6
1 1
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-8Totalmente en desacuerdo 1 En desacuerdo 2 Ligeramente en desacuerdo 3 Ligeramente de acuerdo 4 De acuerdo 5 Totalmente de acuerdo 6
19. A menudo me siento responsable de resolver los problemas de los dems. 20. A menudo tomo decisiones importantes sin consultarlo con nadie. 21. Es muy difcil para m superar el sentimiento de prdida cuando termino una relacin. 22. Es difcil para m que alguien dependa de m. 23. Es muy importante para m gustar o ser admirado por otras personas. 24. Me siento mal conmigo cuando no consigo activamente cosas. 25. Siento que tengo que ser amable con otras personas. 26. Es duro para m expresar admiracin o afecto. 27. Me gusta tener la certeza de que hay alguien cercano a quien puedo recurrir en el caso de que me ocurra algo malo. 28. Es difcil para m comprometerme a largo plazo en una relacin. 29. Me disculpo en exceso con otras personas. 30. Me es difcil abrirme y hablar de mis sentimientos y de cosas personales. 31. Me preocupa mucho cmo otras personas reaccionan ante m. 32. Me cuesta mucho perdonarme cuando siento que no he explotado todo mi potencial. 33. Me siento muy incmodo/a cuando no se si le caigo bien a alguien o no. 34. Cuando tomo una decisin importante, normalmente siento los consejos de los dems como intrusivos.
1 1
2 2
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1 1
2 2
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4 4
5 5
6 6
-9-
Totalmente en desacuerdo 1
En desacuerdo 2
Ligeramente en desacuerdo 3
Ligeramente de acuerdo 4
De acuerdo 5
Totalmente de acuerdo 6
35. Me resulta difcil decir no a las peticiones de otras personas. 36. Me molesta que la gente trata de dirigir mi conducta o actividades. 37. Me siento mal cuando me pasa algo y no hay nadie cerca con quien hablarlo. 38. Las preguntas personales de otras personas normalmente me hacen sentir que invaden mi intimidad. 39. Estoy ms a gusto cuando se que mi comportamiento es el que los dems esperan de m. 40. Me disgusta mucho que otras personas o las circunstancias interfieren en mis planes. 41. A menudo permito que otras personas se aprovechen de m. 42. Raramente confo en el consejo de otros cuando he de tomar una decisin importante. 43. Me disgusta mucho cuando un amigo cancela una cita u olvida llamarme tal y como habamos quedado. 44. Me disgusta ms que al resto de la gente que pongan lmites a mi independencia y libertad. 45. Me juzgo a m mismo/a en funcin de lo creo que otras personas piensan de m. 46. Me moleta que otras personas tratan de influir en mi forma de personar sobre un problema. 47. Es difcil para m hacer ver a otras personas cundo estoy enfadado con ellas. 48. Me siento controlado/a cuando otras personas opinan sobre mis planes.
- 10 13. Escala de Actitudes Disfuncionales (DAS-A)de Weissman y Beck (1978)
Nombre................................................................... Fecha....................................
Este inventario contiene una lista de distintas actitudes o creencias que tiene a veces la gente. Lea cada frase con atencin y decida en qu medida est o no de acuerdo. Para cada frase, seale su respuesta marcando un aspa (X) bajo la columna que mejor describe su modo de pensar. Dado que cada persona es distinta, no existen respuestas correctas ni errneas. Para decidir si una determinada actitud es tpica de su modo de ver las cosas, basta con que tenga presente cmo es usted la mayora de las veces.
EJEMPLO
Totalmente en desacuerdo Bastante en desacuerdo Ligeramente en desacuerdo Neutral Ligeramente de acuerdo Bastante de acuerdo Totalmente de acuerdo
La mayora de las personas son buenas una vez que se las conoce
Fjese en el ejemplo anterior. Para mostrar en qu medida una frase describe su actitud, usted puede marcar cualquier punto desde "totalmente de acuerdo" hasta "totalmente en desacuerdo". En el ejemplo, la seal colocada en "ligeramente de acuerdo" indica que esta frase es algo tpica de las actitudes de la persona que responde. Recuerde que la respuesta de usted describe su manera de pensar la mayora de las veces.
Totalmente en desacuerdo
Bastante en desacuerdo
Ligeramente en desacuerdo
Neutral
Ligeramente de acuerdo
Bastante de acuerdo
Totalmente de acuerdo
1. Es difcil ser feliz si no se es atractivo, inteligente, rico y creativo. 2. La felicidad depende ms de mi actitud haca m mismo que de la impresin que los dems tienen de m. 3. La gente probablemente me considerar menos si cometo algn fallo. 4. Si no hago siempre las cosas bien, la gente no me respetar. 5. Correr un riesgo, incluso pequeo, es una locura, porque perder es probable que sea desastroso.
- 11 -
Neutral
Bastante de acuerdo
6. Es posible ganar la consideracin de otra persona sin estar especialmente dotado en algo. 7. No puedo ser feliz a no ser que me admire la mayor parte de la gente que conozco. 8. Si una persona pide ayuda, es seal de debilidad. 9. Si no hago las cosas tan bien como los dems, eso significa que soy una persona inferior. 10. Si fracaso en mi trabajo ser un fracaso como persona 11. Si no puedes hacer bien una cosa, es mejor no hacerla. 12. Est bien cometer fallos, porque de ellos puedo aprender. 13. Si alguien no est de acuerdo conmigo, eso probablemente indica que no le agrado. 14. Si fracaso en parte, eso lo considero tan malo como ser un completo fracaso. 15. Si los dems saben cmo eres realmente, te considerarn menos. 16. No soy nada si no me quiere una persona a quien quiero yo. 17. Uno puede disfrutar de actividad independientemente del resultado final. 18. La gente debera tener una razonable probabilidad de xito antes de emprender cualquier cosa. 19. Mi valor como persona depende en gran medida de lo que los dems opinen de m. 20. Si no consigo el nivel mximo, es probable que acabe siendo una persona de segunda categora. 21. Para ser una persona valiosa debo destacar de verdad por lo menos en un aspecto importante. 22. Las personas a quienes se les ocurren buenas ideas, valen ms que aquellas a quienes no se les ocurren.
- 12 -
Neutral
Bastante de acuerdo
23. Me encontrara incmodo si cometiera un fallo. 24. Las opiniones que tengo de m mismo son ms importantes que las opiniones que los dems tienen de m 25. Para ser una persona buena, honesta y de vala, debo ayudar a todo el que lo necesite. 26. Hacer una pregunta me hace parecer inferior. 27. Es horrible recibir la censura de personas importantes para uno. 28. Si uno no tiene otras personas en las que confiar, est destinado a estar triste. 29. Puedo alcanzar metas importantes sin esclavizarme a m mismo. 30. Es posible ser reprendido y no sentirse molesto. 31. No puedo confar en otras personas, porque podran ser crueles conmigo. 32. Si desagradas a los dems no puedes ser feliz. 33. Para agradar a otras personas, lo mejor es renunciar a los propios intereses. 34. Mi felicidad depende ms de los dems que de m. 35. Para ser feliz, no necesito la aprobacin de los dems 36. Si uno evita problemas, los problemas acaban desapareciendo. 37. Puedo ser feliz incluso si me faltan muchas de las cosas buenas de la vida. 38. Es muy importante lo que otras personas piensan sobre m. 39. Estar aislado de los dems termina por llevar a la infelicidad. 40. Puedo encontrar la felicidad sin ser amado por otra persona.
Traduccin y adaptacin: M. Gurpegui, J. Ring, C. Vzquez y J. Sanz CORRECCIN: Los tems 2, 6, 12, 17, 24, 29, 30, 35, 37, y 40 se puntan de modo inverso.
- 13 REFERENCIAS: 1. Sanz, J. & Vzquez, C. (1993). Adaptacin espaola de la Escala de Actitudes Disfuncionales (DAS) de Weissman y Beck: Propiedades clnicas y psicomtricas. Anlisis y Modificacin de Conducta, 19, 707-750. 2. Sanz, J. y Vzquez, C. (1994). Algunas consideraciones adicionales sobre la Escala de Actitudes Disfuncionales (DAS) de Weissman y Beck. Anlisis y Modificacin de Conducta, 20, 669-673.
- 14 14. Escala multidimensional de apoyo social percibido (MSPSS)
Por favor, lea cuidadosamente cada una de las frases que aparecen a continuacin y responda en qu medida le describen. Para contestar, utilice la siguiente escala: 1 = Muy en Desacuerdo 2 = Bastante en Desacuerdo 3 = Algo en Desacuerdo 4 = Ni en Desacuerdo ni de Acuerdo 5 = Algo de Acuerdo 6 = Bastante de Acuerdo 7 = Muy de Acuerdo 1. Existe una persona especial que est cerca de m cuando la necesito. 2. Existe una persona especial con la cual puedo compartir alegras y tristezas. 3. Mi familia trata realmente de ayudarme. 4. Tengo la ayuda y el apoyo emocional que necesito de mi familia. 5. Tengo una persona especial que es una fuente real de consuelo para m. 6. Mis amigos tratan realmente de ayudarme. 7. Puedo contar con mis amigos cuando las cosas van mal. 8. Puedo hablar de mis problemas con mi familia. 9. Tengo amigos con los cuales puedo compartir mis alegras y mis penas. 10. Hay una persona especial en mi vida que se preocupa de mis sentimientos. 11. Mi familia est dispuesta a ayudarme a tomar decisiones. 12. Puedo hablar de mis problemas con mis amigos. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7
CORRECCIN: FAMILIA (ITEMS: 3, 4, 8, 11), AMIGOS (ITEMS: 6, 7, 9, 12), OTRAS PERSONAS SIGNIFICATIVAS (ITEMS: 1, 2, 5, 10) REFERENCIA: Zimet, G. ., Dahlem, S. G., y Farley, G. K. (1988). Multidimensional Scale of Perceived Social Support (MSPSS). Journal of Personality Assessment, 52, 30-41. TRADUCCIN: Jess Sanz (UCM)
- 15 15. Coping Inventory of Depresin (CID, Vzquez y Ring, 1995) Las personas cuando se sienten mal suelen hacer cosas muy diversas para superar su estado de nimo. Queremos saber qu hace Ud. en concreto para superar o afrontar estas experiencias de tristeza, desnimo, o depresin. En cada una de las actividades que le vamos a proponer a continuacin, seale con qu frecuencia realiza esas actividades "anti-depresivas" y hasta qu punto le sirven a Ud. para luchar de modo efectivo contra la depresin. En esta ocasin le mostramos un ejemplo de una persona que dice que casi siempre que se siente deprimida se pone a silbar para consolarse, y que hacer eso le alivia bastante su estado de depresin. Por favor, conteste del mismo modo que en este ejemplo, poniendo una cruz en las columnas que mejor se acerquen a su caso. Recuerde que para cada actividad deber poner dos cruces: una sealando la frecuencia con que la realiza y otra sealando si le resulta til para mejorar su estado de nimo. Por favor, no olvide responder a TODAS las preguntas.
Nunca o casi nunca hago esto
A veces lo hago
Lo hago bastante
Lo hago siempre o casi siempre
No me sirve para sentirme mejor
Me sirve un poco
Me sirve bastante
Me sirve casi siempre
EJEMPLO: SILBAR
1. Hago algo para distraerme (me voy de compras, pinto, escribo, hago crucigramas, etc.). 2. Salgo al cine, al teatro, etc. 3. Salgo a dar una vuelta. 4. Hago ejercicio o alguna actividad fsica (deporte, baile, etc.). 5. Viajo 6. Leo (cojo un libro o una revista). 7. Hago algo til (hago bricolage, limpio la casa, ordeno mis cosas, etc.). 8. Me pongo a trabajar. 9. Hago cosas para no pensar. 10. Salgo con amigos. 11. Hablo con personas que me aconsejen y apoyen. 12. Busco la ayuda de un experto. 13. Salgo a divertirme con otras personas. 14. Intento no pensar. 15. Intento que la depresin pase por s sola con el tiempo. 16. Intento seguir como si no pasara nada. 17. Busco una solucin directa del estado de nimo. 18. Pienso en la causa del problema para sentirme mejor. 19. Establezco un plan de actividades. 20. Pienso qu haran otros en un estado parecido.
- 16 -
Nunca o casi nunca hago esto
A veces lo hago
Lo hago bastante
Lo hago siempre o casi siempre
No me sirve para sentirme mejor
Me sirve un poco
Me sirve bastante
Me sirve casi siempre
21. Tomo medicamentos (tranquilizantes,antidepresivos, etc.). 22. Como ms de lo normal. 23. Tomo drogas como marihuana, etc. 24. Tomo alguna bebida no alcohlica (t, caf, refrescos, etc) 25. Me pongo a fumar. 26. Como ms dulces. 27. Bebo alcohol. 28. Pongo la televisin, la radio, el equipo de msica, etc. 29. Rezo. 30. Me pongo a dormir. 31. Me ducho o me bao para relajarme. 32. Me pongo a arreglarme (vestirme bien, maquillarme, etc.) para sentirme mejor. 33. Intento expresar mis sentimientos. 34. Intento ocultar a los dems mis sentimientos. 35. Lloro para aliviarme. 36. Descargo agresividad para desahogarme. 37. Intento convencerme de que no hay razn para estar deprimido. 38. Intento sacar algo positivo de lo que me pasa. 39. Me recreo en situaciones imaginarias. 40. Busco el aspecto humorstico de lo que est pasando. 41. Me doy nimos a m mismo. Qu otras cosas hace Ud. personalmente?: 42. 43. 44.
REFERENCIAS: Vzquez, C. & Ring, J. (1996). Estrategias de afrontamiento ante la depresin: Un anlisis de su frecuencia y utilidad mediante el Coping Inventory of Depression (CID). Psicologa Conductual, 4, 9-28.
- 17 16. Escala de Respuestas Rumiativas (Ruminative Responses Scale, RRS, NolenHoeksema, 2000).
Las personas piensan y hacen distintas cosas cuando se sienten tristes, deprimidas o abatidas. Por favor lee cada una de las frases a continuacin y rodea con un crculo si nunca, algunas veces, a menudo o siempre piensas o actas de esa manera cuando ests abatido, triste o deprimido. Por favor, indica lo que generalmente haces, no lo que crees que deberas hacer. 1 = Casi nunca 2 = Algunas veces 3 = A menudo
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
4 = Casi siempre
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
1. Piensas en lo solo/a que te sientes. 2. Piensas No ser capaz de hacer mi trabajo/tarea si no soy capaz de quitarme esto de encima. 3. Piensas en tus sensaciones de fatiga y molestias. 4. Piensas en lo duro que te resulta concentrarte. 5. Piensas: Qu he hecho yo para merecerme esto? 6. Piensas en lo pasivo/a y desmotivado/a que te sientes. 7. Analizas los sucesos recientes para entender porqu ests deprimido. 8. Piensas acerca de cmo pareces no sentir ya nada. 9. Piensas Por qu no puedo conseguir hacer las cosas?. 10. Piensas Por qu siempre reacciono de esta forma?. 11. Te vas por ah solo/a y piensas en por qu te sientes as. 12. Escribes lo que ests pensando y lo analizas. 13. Piensas acerca de una situacin reciente, anhelando que hubiera ido mejor. 14. Piensas: No ser capaz de concentrarme si contino sintindome de esta manera. 15. Piensas Por qu tengo problemas que el resto de las personas no tienen. 16. Piensas: Por qu no puedo controlar las cosas mejor? 17. Piensas en lo triste que te sientes. 18. Piensas sobre todos tus defectos, debilidades, fallos y equivocaciones. 19. Piensas sobre cmo no te apetece hacer nada. 20. Analizas tu forma de ser para intentar comprender porqu ests deprimido/a. 21. Te vas solo/a a algn sitio para pensar sobre cmo te sientes. 22. Piensas en cmo ests de irritado contigo mismo/a.
TRADUCCIN: Gonzalo Hervs y Carmelo Vzquez (En proceso de adaptacin). REFERENCIAS: Nolen-Hoeksema, S., Larson, J., y Greyson, (1999). Explaining the gender difference in depressive symptoms. Journal of Personality and Social Psychology, 77, 1061-1072.

2006-Evaluacion Depresion (Vazquez Libro v. Caballo)

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EVALUACIN DE LA DEPRESIN Carmelo Vzquez Laura Hernangmez Gonzalo Hervs Marta Nieto

Facultad de Psicologa Universidad Complutense 28223-Madrid

Tf.: 91-394-3131 Fax: 91-394-3189 e-mail: cvazquez@psi.ucm.es

3. ASPECTOS BSICOS A EVALUAR 3.1. Est deprimidoel paciente? Diagnstico diferencial

TABLA 9. Caractersticas de los instrumentos ms utilizados en la evaluacin de la depresin

b. Evaluacin de sntomas y variables asociadas: Escalas y cuestionarios

TABLA 14. Anlisis funcional

FIGURA 1. Hiptesis de origen y mantenimiento

3.6 (3.1-3.9) 1.3 (0.6-3.3)

CURSO Respuesta al tratamiento Remisin parcial

Recada Recurrencia Cronicidad

OBJETIVOS DE LA EVALUACIN Exploracin de sntomas

Anlisis de comorbilidad Consecuencias en el funcionamiento psicosocial

Historia del problema

Anlisis de factores asociados a inicio y/o mantenimiento del problema

Caractersticas del paciente y su contexto relevantes a la comprensin y tratamiento del caso

Formulacin del caso y entrevista de devolucin

Evaluacin del proceso teraputico Evaluacin de efectividad de tratamiento

Tabla 5. Esquema diagnstico de las depresiones en el DSM-IV-TR (APA, 2000).

Trastornos de ansiedad (fobias, pnico, agorafobias, obsesiones)

A nivel emocional y motivacional

Tabla 8. Caractersticas clnicas de la depresin

INCONVENIENTES PUNTOS DE CORTE No depresin Ligera Media Grave

0-9 10-18 19-29 30-63

20-35 36-51 52-67 68-100

Sntomas Estado de nimo Vegetativos Motores Sociales Cognitivos Ansiedad Irritabilidad

Instrumento rea conductual Auto-registro de actividades diarias

situaciones aparecen asociadas.

REAS DE EVALUACIN Y CARACTERSTICAS Evala los estilos de Sociotropa y Autonoma.

FACTORES PRECIPITANTES Y MODERADORES

el apoyo social percibido relativo a familia, amigos y otras personas significativas.

- 50 Objetivos de la evaluacin 1. Exploracin de sntomas Estrategias de evaluacin empleadas

depresiva. a) Conductuales b) Cognitivos

BDI = 31 (depresin grave) Disminucin significativa de

1995; Bas y Andrs, 1996a; Muoz, 2003)

4. Historia del problema

1995; Muoz, 2003)

pensamientos (ver Apndice).

Formulacin (tabla 14)

1995; Muoz, 2003)

Integracin de la informacin obtenida. Evaluacin cuantitativa mediante el

A largo plazo - Mayores sntomas depresivos. - Aislamiento social. - Incapacidad laboral.

Tabla 14. Anlisis funcional del caso clnico de M. G.

Dificultad para resolver problemas

Figura 1. Formulacin del caso clnico de M.G: Hiptesis de origen y mantenimiento

INSTRUMENTOS DE EVALUACIN de la DEPRESIN

Facultad de Psicologa Universidad Complutense 28223-Madrid

PAUTAS DE PREGUNTAS DIAGNSTICAS DSM-IV-TR (De Vzquez y Muoz, 2002)

PREGUNTAS SUGERIDAS para la ENTREVISTA

EPISODIO DEPRESIVO MAYOR

KG. EN UNA PERSONA DE 65 KG)

Desde cuando ocurre?

EPISODIO DEPRESIVO MAYOR

A6. FATIGA O PRDIDA DE ENERGA CASI A DIARIO

CONSULTAR ESQUEMA DE SONDEO DE ENFERMEDADES FSICAS y ABUSO de SUSTANCIAS

Hay o ha habido algn episodio manaco o hipomanaco en la historia del paciente?

Bipolar II (Historia de episodio depresivo mayor y de hipomana pero nunca de mana)

La depresin ha estado causada por fatores mdicos?

Trastorno del estado de nimo debido a una condicin mdica general

Ha estado causada la depresin por el uso de sustancias, medicacin, o txicos?

Trastorno del estado de nimo inducido por sustancias

Hay alucinaciones o delirios en ausencia de un estado de nimo deprimido?

-63. REAS CLAVE EN LA PLANIFICACIN DEL TRATAMIENTO DE LA DEPRESIN Y PREGUNTAS EN LA ENTREVISTA

Estilo de afrontamiento: a) Ante el problema