Ministrio da Sade

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REDE PARA POLTICAS INFORMADAS POR EVIDNCIAS

Brasil

MORTALIDADE PERINATAL
Sntese de Evidncias para Polticas de Sade
Acesse: http://brasil.evipnet.org

Braslia Braslia DF 2012 Junho 2012

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2012 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer m comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens dessa obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: <http://www.saude.gov.br/bvs>.

Tiragem: 1 edio 2012 200 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos Departamento de Cincia e Tecnologia Esplanada dos Ministrios Bloco G Edifcio Sede 8 andar sala 849 70058-900 Braslia/DF Tels.: (61) 3315-3197 Fax.: (61) 3315-3850 Homepage: http://www.saude.gov.br/sctie Organizao e Elaborao: Jorge Otvio Maia Barreto Carmen Vernica Mendes Abdala Alfredo Schechtman Edgardo Abalos Nathan Mendes Souza Normalizao Cludio Vincius Oliveira Nazareno Editora MS Impresso no Brasil/Printed in Brazil Ficha Catalogrca _____________________________________________________________________________ Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos. Departamento de Cincia e Tecnologia. Sntese de evidncias para polticas de sade : mortalidade perinatal. Braslia : Ministrio da Sade, 2012. 43 p. (Srie B. Textos Bsicos de Sade) ISBN 1. Sade pblica. 2. Poltica de sade. 3. Mortalidade perinatal. 4. Rede EVIPNet. I. Ttulo. II. Srie. CDU 614 _____________________________________________________________________________ Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2012/0214 Ttulos para indexao: Em ingls: Policy brief: perinatal mortality pretern fetal Em espanhol: Policy brief: mortalidad perinatal Equipe Tcnica: Wnia Ribeiro Fernandes Jessica Alves Rippel Eliana Carlan Gustavo Lins

Agradecimentos
Aos participantes da Oficina para elaborao de snteses de evidncias promovida pelo Ministrio da Sade e OPAS/OMS, em Braslia (2009), pela contribuio dada na discusso inicial de definio do problema e possveis opes de enfrentamento. Ao Decit/MS pela adeso Iniciativa EVIPNet, e CoordenaoGeral de Gesto do Conhecimento do Decit/MS pela coordenao do Projeto EVIPNet Brasil.

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Sumrio
MENSAGENS CHAVE ..............................................................05 Qual o problema? ....................................................05 Consideraes acerca das opes propostas .......................06 CONTEXTO E ANTECEDENTES ...................................................07 DESCRIO DO PROBLEMA ......................................................08 Evoluo da mortalidade infantil no Brasil ...........................08 Aes para a reduo da mortalidade infantil perinatal ...........10 Evitabilidade dos bitos infantis no Brasil ............................11 CONSIDERAES SOBRE A EQUIDADE NA IMPLEMENTAO DAS OPES .........11 Mortalidade perinatal como indicador de qualidade e de acesso dos servios de sade ..........................................................11 Mortalidade infantil no Brasil, avanos e desigualdades ..........11 OPES PARA ENFRENTAR O PROBLEMA ......................................12 Opo 1 - Protocolo Clnico para o manejo do acompanhamento pr-natal na Ateno Primria Saude (APS) ................................13 Opo 2 - Aumento do intervalo de tempo entre gestaes ......18 Opo 3 Presena de acompanhante para suporte gestante durante o parto ..................................................................22 Opo 4 Uso de corticosterides para prevenir desconforto respiratrio em prematuros ...................................................27 ANLISE DAS EXPERINCIAS ENCONTRADAS ..................................31 BUSCANDO REVISES SISTEMTICAS ..........................................36 REFERNCIAS .....................................................................37

Mensagem Chave
Qual o problema?
A taxa de mortalidade infantil no Brasil reduziu 61,7% entre 1990 e 2010, mas o Brasil amarga o 90 lugar entre 187 pases no ranking das Organizao das Naes Unidas (ONU) atrs de Cuba (5,25), Chile (6,48), Argentina (12,8), China (15,4) e Mxico (16,5) e com inaceitveis 19,88 mortes por mil nascimentos vivos. Estratgias de combate a mortalidade materno-infantil falharam em reduzir significantemente a mortalidade neonatal, cujo componente neonatal precoce (de 0 a 6 dias) sofreu menor reduo. Ademais, o bito fetal compartilha causas com o bito neonatal precoce, e apesar de pouco conhecido no Brasil, tambm se insere no contexto das aes para a reduo da mortalidade materno-infantil. A mortalidade perinatal est vinculada a causas prevenveis como o desigual acesso e uso dos servios de sade, deficiente qualidade da assistncia pr-natal, ao parto e ao recm-nascido. Estima-se que 62% dos bitos de nascidos vivos com peso superior a 1500g ao nascer so evitveis, sendo as afeces perinatais o principal grupo de causas bsicas, correspondendo a cerca de 60% das mortes infantis e 80% das mortes neonatais, com destaque para a prematuridade e suas consequncias, como desconforto respiratrio do recm-nascido, doena da membrana hialina, enterocolite necrosante, infeces especficas do perodo perinatal e asfixia (LANSKY, 2009). A mortalidade perinatal afeta desproporcionalmente diferentes classes socio-econmicas e regies brasileiras. Populaes vulnerveis, sobretudo as residentes nas regies Norte e Nordeste brasileiras, registram piores condies sanitrias e de acesso e uso de servios de sade, consequentemente detm as mais elevadas taxas de mortalidade infantil do pas. O atendimento pr-natal um exemplo a ser destacado: na regio Norte se encontram as menores propores de consultas pr-natais. Nesse contexto, aes de Ateno Primria Sade (APS) tm demonstrado efetividade na reduo global da mortalidade materno-infantil, porm, o impacto na reduo da mortalidade perinatal ainda limitado. A questo :

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Como ampliar o impacto das aes de APS sobre a mortalidade infantil perinatal e quais opes, com base em revises sistemticas, a gesto local da sade pode usar para obter maior efetividade na reduo desse componente do bito infantil, em especial nas regies Norte e Nordeste do Brasil? Opo 1 Protocolo clnico para acompanhamento pr-natal na APS: Implementar o protocolo clnico para acompanhamento pr-natal na ateno primria sade (APS), aplicvel por mdico e enfermeiro, com pacote de exames, procedimentos clnicos e imunopreveno para o rastreamento e preveno de patologias relacionadas com as afeces perinatais; e realizar a classificao de risco durante o acompanhamento pr-natal segundo modelo preconizado pela OMS. Opo 2 Aumento do intervalo de tempo entre gestaes: Promover e ampliar o acesso ao planejamento familiar na APS mediante o uso orientado de mtodos contraceptivos, para estabelecer intervalo de tempo mais adequado entre gestaes (entre 2 a 6 anos). Opo 3 Presena de acompanhante para suporte precoce e contnuo gestante durante o trabalho de parto: Garantir o direito da gestante presena de acompanhante capacitado e de sua escolha para realizao de suporte precoce e contnuo gestante durante o trabalho de parto. Opo 4 Uso de corticosterides para prevenir desconforto respiratrio em prematuros: Garantir o uso oportuno de corticosterides para preveno das afeces relacionadas prematuridade, com ou sem ruptura de membranas.

Consideraes acerca das opes propostas:

O ofertada melhorar intervalo aumento de cobertura e da qualidade da assistncia pela estratgia de Sade da Famlia (ESF) podem o preparo da mulher para a gravidez, aumentar o inter-gestacional, reduzir intercorrncias na gestao,

melhorar a deteco do diabetes e hipetenso gestacionais e pr-eclmpsia, melhorar a continuidade do cuidado envolvendo maternidades, o que globalmente reduz a mortalidade perinatal. Barreiras culturais podem dificultar a implementao de algumas opes, estando ora relacionadas aos prprios usurios dos servios de sade, ora aos profissionais e servios de sade responsveis pela assistncia pr-natal, ao parto e ao neonato, ora com as duas instncias. Tambm h barreiras fiscais-estruturais quanto implementao de opes que dependem da disponibilidade de recursos humanos qualificados e de recursos pblicos.

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Contexto e antecedentes
As desigualdades sociais entre regies e populaes no Brasil se reproduzem nas taxas de mortalidade infantil, constituindo um relevante problema de sade a ser enfrentado por toda a sociedade. Apesar do declnio da mortalidade infantil na ltima dcada, as taxas encontradas nas regies Norte e Nordeste so consideradas elevadas e incompatveis com o desenvolvimento do pas, ressaltando as persistentes desigualdades regionais e entre grupos sociais e econmicos, com concentrao dos bitos na populao mais pobre. Diferente de outros pases que alcanaram a reduo simultnea da mortalidade ps-neonatal e neonatal, como Cuba, Chile e Costa Rica, o Brasil no conseguiu mudanas significativas do componente neonatal nas ltimas dcadas (LANSKY et al., 2009). Tendo em vista que essas mortes so consideradas evitveis na sua maioria, intervenes para sua reduo podem estar ligadas a mudanas estruturais nas condies de vida da populao, mas tambm a aes diretas definidas pelas polticas pblicas de sade.

Conceitos chave relacionados com a mortalidade perinatal

Mortalidade infantil e os Objetivos de Desenvolvimento do Milnio (ODM): A reduo da mortalidade infantil faz parte dos ODM, compromisso assumido pelos pases integrantes da ONU, do qual o Brasil signatrio, para o combate pobreza, fome, s doenas, ao analfabetismo, degradao do meio ambiente e discriminao

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contra a mulher, visando o alcance de patamares mais dignos de vida para a populao, uma vez que a mortalidade infantil reflete as condies de vida da sociedade (UNITED NATIONS et al., 2000). Taxa de mortalidade infantil: Nmero de bitos de menores de um ano de idade, por mil nascidos vivos, na populao residente em determinado espao geogrfico, no ano considerado (RIPSA, 2008). Taxa de mortalidade neonatal precoce: Nmero de bitos de 0 a 6 dias de vida completos, por mil nascidos vivos, na populao residente em determinado espao geogrfico, no ano considerado (RIPSA, 2008). bito fetal: bito antes do nascimento com vida ocorrido a partir da 22 semana completa de gestao, ou 154 dias ou fetos com peso igual ou superior a 500g ou estatura a partir de 25 cm (RIPSA, 2008). bito perinatal: Mortes que ocorrem entre a 28 semana de gestao ao 7 dia aps o nascimento (DECS, 2010). Taxa de mortalidade perinatal: Nmero de bitos ocorridos no perodo perinatal por mil nascimentos totais, na populao residente em determinado espao geogrfico, no ano considerado (RIPSA, 2008). Afeces perinatais: Eventos ocorridos no perodo perinatal que afetam a sade do feto ou da criana, podendo causar sua morte (grupo de causas bsicas de bito relacionado com o perodo perinatal pela classificao CID-10). (LANSKY e FRANA, 2009)

Descrio do problema
Evoluo da mortalidade infantil no Brasil
As taxas de mortalidade infantil relativas ao componente neonatal precoce no Brasil, especialmente no Norte e Nordeste, no alcanaram a mesma reduo que a taxa de mortalidade infantil global na ltima dcada. O problema deve ser caracterizado a partir da dificuldade em reduzir bito neonatal precoce no Brasil, especialmente no Norte e Nordeste. As afeces perinatais so a principal causa do bito infantil no Brasil e esto relacionadas principalmente a inadequao ou

inexistncia de acompanhamento pr-natal e capacidade de resoluo no mbito hospitalar. Dentre os principais determinantes do bito infantil no Brasil, esto as condies scio-econmicas, sendo a mortalidade infantil concentrada em populaes marcadas pela desigualdade social de forma ampla. Entretanto, o acesso aos servios de ateno bsica tem potencial de alterar o perfil do bito infantil, reduzindo o seu risco e assim influenciando positivamente na qualidade de vida. A taxa de mortalidade infantil no Brasil reduziu 61,7% entre os anos 1990 e 2010. O aumento do acesso ao saneamento bsico, a queda da taxa de fecundidade, a melhoria geral das condies de vida, da segurana alimentar e nutricional e do grau de instruo das mulheres, maior acesso aos servios de sade e ampliao da cobertura da Estratgia de Sade da Famlia, o avano das tecnologias mdicas, em especial a imunizao e a terapia de reidratao oral, e o aumento da prevalncia do aleitamento materno, so apontados, dentre outros, como fatores responsveis pela mudana no perfil da mortalidade infantil no pas (LANSKY et al., 2009 ; FRIAS et al., 2009). Entretanto, so observadas grandes diferenas regionais, como o caso da regio Nordeste do Brasil, que apesar de ter experimentado a maior queda geral das ltimas dcadas, suas taxas, juntamente com a regio Norte ainda so as mais elevadas do pas. A taxa de mortalidade infantil da regio Nordeste em 2007 foi 40% maior do que a taxa nacional e 2,1 vezes maior do que a taxa da regio Sul (BRASIL, 2009). Dentre os estratos etrios da mortalidade infantil, o componente ps-neonatal (28 dias a um ano de vida incompleto) sofreu a maior queda e o componente neonatal precoce (0 a 6 dias de vida) a menor reduo. Nos dias de hoje, a mortalidade neonatal (0 a 27 dias de vida) tem a maior representao em termos proporcionais na mortalidade infantil no Brasil, representando at 70% do bito infantil em todas as regies do Brasil. Nesse contexto, o componente neonatal precoce responde por cerca de 50% das mortes infantis no Brasil, passando a ter uma grande importncia, suscitando aes para o seu controle, demandando tambm mobilizao e priorizao na agenda dos gestores da sade.

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Aes para a reduo da mortalidade infantil perinatal

Os cuidados pr-conceptivos, pr e ps-natal na Ateno Primria Sade (APS) so desenvolvidas pela Estratgia Sade da Famlia (ESF) em todos o Brasil, com presena em 5.235 municpios brasileiros (94,1%), 29.300 equipes de SF cobrindo 49,5 da populao brasileira (93.178.011 de pessoas). No Norte e Nordeste do pas esto as maiores coberturas da ESF , o que deveria potencializar os melhores resultados na APS, especialmente quanto sade infantil. (BRASIL, 2009) Dentre as aes com impacto para a reduo da mortalidade maternoinfantil no mbito da APS esto aquelas relacionadas com a qualidade da assistncia pr-conceptiva: planejamento familiar com acesso a pelo menos trs mtodos contraceptivos, aconselhamento visando diminuir a incidncia de gravidez na adolescncia e gravidez de alto-risco, tratamento anti-helmntico, suplementao de ferro e cido flico e o aumento do perodo inter-gestacional entre 2 a 6 anos; e com o acompanhamento prnatal: nmero de consultas de pr-natal realizadas, exames do protocolo de acompanhamento pr-natal previsto na Poltica de Humanizao do Pr-Natal e Nascimento (PHPN), instituda pela Portaria/GM n569/2000. Essas aes representam, em face da abrangncia da cobertura da ESF ,o principal determinante da reduo da mortalidade infantil no Brasil quanto ao acesso aos servios de sade, notadamente na APS. A PHPN prev trs componentes de incentivo para o acompanhamento pr-natal, referentes aos nveis de ateno gestante, ao parto e ao neonato, e se baseia nos seguintes princpios: toda gestante tem o direito ao acesso a atendimento digno e de qualidade no decorrer da gestao, parto e puerprio; toda gestante tem direito de conhecer e ter assegurado o acesso maternidade em que ser atendida no momento do parto; toda gestante tem direito assistncia ao parto e ao puerprio e que seja realizada de forma humanizada e segura, de acordo com os princpios gerais e condies estabelecidas pelo conhecimento mdico; e todo recm-nascido tem direito assistncia neonatal de forma humanizada e segura.

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Os dados do Sistema de Informao sobre Nascidos Vivos (SINASC) e do Sistema de Informao sobre Mortalidade (SIM) permitem perceber a persistncia das iniqidades scio-econmicas em nvel regional e quanto aos grupos sociais, uma vez que os bitos infantis continuam se concentrando especialmente entre famlias de baixa renda. Por outro lado, a falta de acesso a servios de ateno ao parto de qualidade tambm pode ser um fator relevante para o problema, uma vez que a qualidade da ateno hospitalar determinante para o desfecho da gestao, em face da sua resolutividade. O Pacto pela Reduo da Mortalidade Infantil, firmado entre o Ministrio da Sade, governos estaduais e gestores municipais para a reduo da mortalidade infantil em 250 municpios do Nordeste e da Amaznia Legal considerados prioritrios pela concentrao de bitos infantis entre aos anos de 2000 e 2007, prev a implementao de aes para acelerar a reduo das desigualdades e reduzir em, no mnimo, 5% ao ano a mortalidade infantil, especialmente no componente neonatal. As aes previstas abrangem qualificao da APS e do sistema hospitalar para garantir a melhoria da qualidade do acompanhamento pr-natal, parto e neonato, impactando sobre a mortalidade infantil nessas regies.

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Evitabilidade dos bitos infantis no Brasil

No Brasil, estima-se que cerca de 60% dos bitos neonatais ocorram por causas evitveis (BRASIL, 2009). As principais falhas que contribuem para as altas taxas de mortalidade fetal e neonatal precoce so relacionadas qualidade da ateno pr-natal, diagnstico de alteraes na gravidez, manejo obsttrico e atendimento do recm-nascido na sala de parto (reanimao). Dessa forma, os principais problemas que conduzem ao desfecho negativo da gestao so relacionados a falhas na capacidade preveno e resposta em face de intercorrncias durante a gestao, parto e puerprio, coincidindo com o perodo perinatal.

Consideraes sobre a equidade na implementao das opes

As desigualdades entre regies e grupos sociais observadas no Brasil ensejam a discusso da equidade no acesso aos servios de sade, especialmente nos sistemas locais, responsveis pelas aes de APS. As

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aes podem ter impactos diferentes em grupos sociais distintos dentro da mesma regio e embora as opes apresentadas no sejam sinrgicas, no sentido de que tenham que necessariamente ser implementadas de forma conjunta e completa, a aplicao prtica poder ser articulada pela sua viabilidade para a gesto local, localizando-se no mbito da governabilidade da tomada de deciso em sistemas de sade locais, regionais ou nacionais, independente da sua dimenso estrutural. Tambm importante considerar as barreiras implementao das opes, especialmente aquelas localizadas no campo da cultura e representaes sociais de usurios e profissionais do sistema de sade.

Mortalidade perinatal como indicador de qualidade e de acesso dos servios de sade

A mortalidade perinatal, que compreende os bitos fetais e neonatais precoces, tem sido recomendada como o indicador mais apropriado para a anlise da assistncia obsttrica e neonatal e de utilizao dos servios de sade, de modo a dar visibilidade ao problema e propiciar a identificao das aes de preveno para o alcance de ganhos mtuos na reduo da morte fetal e neonatal precoce evitvel (BRASIL, 2009).

Mortalidade infantil no Brasil, avanos e desigualdade

Existem profundas diferenas regionais da mortalidade infantil. Entre 1990 e 2007, a maior queda nas taxas ocorreu na regio Nordeste. Porm, os estados das regies Nordeste e Norte ainda apresentam elevados nveis de mortalidade infantil, evidenciando que as desigualdades scio-econmicas se reproduzem nas iniquidades em sade, especialmente no Nordeste que, em 2007, apresentou taxa mdia de mortalidade infantil 40% maior do que a taxa nacional, observando-se uma importante concentrao relativa do bito nos estados dessa regio. Os estados do Nordeste ocupam nove, dentre as primeiras dez colocaes no ranking da mortalidade infantil no Brasil (BRASIL, 2009).

Opes para enfrentar o problema

Muitas opes podem ser identificadas e selecionadas para enfrentar o problema da mortalidade infantil perinatal no Norte e Nordeste do Brasil. Para a discusso sobre os potenciais e barreiras de cada opo, a fim

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de analisar sua viabilidade, quatro opes foram selecionadas: 1 implementao de protocolo clnico para o manejo do acompanhamento pr-natal na APS; 2 aumento do espao de tempo entre gestaes; 3 presena de acompanhante para suporte precoce e contnuo gestante durante o trabalho de parto e 4 uso de corticosterides para prevenir desconforto respiratrio em prematuros. O foco dessa seo a discusso acerca das opes selecionadas e o que conhecido sobre as mesmas a partir de revises sistemticas ou estudos de custo-efetividade. Na seo seguinte sero discutidas as barreiras para a implementao das opes e possveis estratgias para super-las. Opo 1: Protocolo clnico para o manejo do acompanhamento pr-natal na APS Opo 2: Aumento do intervalo de tempo entre as geraes Opo 3: Presena de acompanhante para suporte precoce e contnuo gestante durante o trabalho de parto Opo 4: Uso de corticosterides para prevenir desconforto respiratrio em prematuros

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Opo 1 - Protocolo clnico para o manejo do acompanhamento pr-natal na APS

Implementar o protocolo clnico de acompanhamento prnatal (aplicvel por mdico e enfermeiro), com pacote de exames, procedimentos clnicos e imunopreveno para o rastreamento e preveno de patologias relacionadas com as afeces perinatais; e realizar a classificao de risco durante o acompanhamento pr-natal segundo modelo preconizado pela OMS. Sntese dos achados mais relevantes: Benefcios

Em um grande ensaio clnico controlado multicntrico (Villar, 2001), no qual se compararam dois componentes do controle pr-natal, a frequncia das consultas e o tipo de profissional de sade (mdico especialista e mdico generalista ou parteira), a reduo moderada do nmero de consultas pr-natais no se associou com o aumento

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de resultados maternos ou perinatais adversos. Em comparao com o controle pr-natal realizado pelo mdico obstetra, as mulheres se mostraram mais satisfeitas com a ateno prestada pela parteira ou o mdico generalista. Duas amplas revises no sistemticas da literatura (BERGSJO, 1997; VILLAR, 1998) e um estudo de custo-efetividade (DARMSTADT, 2005) avaliaram as atividades que demonstraram ser efetivas para a sobrevida neonatal e em funo das quais se pode planejar a frequncia dos controles e o tipo de profissional. Estas atividades se encontram detalhadas no Manual de Atividades Clnicas para o Modelo de Controle Pr-natal da OMS com adaptaes especficas para situaes de relevncia local (tais como paludismo ou HIV) (OMS, 2002). Uma reviso sistemtica (LAURANT, 2004) recente e de excelente qualidade, avaliou a substituio de mdicos por enfermeiras na ateno primria quanto aos resultados dos pacientes, o processo de ateno e a utilizao de recursos. Embora a qualidade metodolgica dos estudos includos seja moderada, os resultados sugerem que as enfermeiras adequadamente treinadas podem proporcionar aos pacientes a mesma atenode alta qualidade que os mdicos da ateno primria, com resultados de sade similares. Riscos potenciais Trs dos dez estudos clnicos includos em uma reviso sistemtica (VILLAR, 2001) de boa qualidade, analisaram o tipo de prestador da assistncia sade e apontaram que no controle pr-natal a cargo de parteiras ou mdico generalista, se observou maior porcentagem de apresentaes fetais anormais. Tambm se observou uma reduo significativa dos ndices de hipertenso arterial causada pela gravidez e pr-eclmpsia no grupo controle pr-natal a cargo de parteira ou mdico generalista, quando comparado com o grupo de sob ateno tradicional. Isso pode significar uma menor incidncia ou falha de deteco. Custos ou custo/efetividade em relao situao atual Um grande ensaio clnico controlado (VILLAR, 2001) realizou anlises econmicas minuciosas em dois (Cuba e Tailndia) dos quatro pases

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que participaram da investigao. Os resultados globais demonstraram que os custos por gravidez para as mulheres e prestadores de servios de sade foram mais baixos no modelo de controle pr-natal com um nmero reduzido de consultas em comparao com o modelo de rotina. A substituio de mdicos por enfermeiras pode reduzir os custos diretos da ateno, em grande medida devido s diferenas salariais entre mdicos e enfermeiras. No entanto, estas diferenas podem variar de um lugar para outro e ao longo do tempo. Incertezas em relao aos benefcios e potenciais riscos, de modo que o monitoramento e avaliao sejam garantidos se a opo for escolhida Os profissionais de sade que realizam o controle pr-natal de rotina convencional deveriam capacitar-se nos mtodos e atividades com objetivo de implementar esta interveno. Alm disso, possvel que seja necessrio realizar aes de educao em sade para os prestadores de servio e pblico nas regies onde no se aceita de forma ampla o controle pr-natal que no esteja a cargo do obstetra. Os sistemas de registros rotineiros deveriam ser utilizados para monitorar o cumprimento das atividades a serem realizadas em cada visita pr-natal, bem como os resultados maternos e perinatais. Principais elementos da opo (se ela j foi implementada/testada em outro lugar) Nos modelos de ateno pr-natal, o essencial no o aumento nem a reduo da quantidade de consultas pr-natais, mas a implementao daquelas atividades que demonstraro ser efetivas em funo das quais se podem planificar a frequncia dos controles e o tipo de prestador adequado. As atividades que demonstraram ser efetivas na sobrevida neonatal, a serem implementadas no controle pr-natal incluem: 1) suplementao de micronutrientes cido flico (no perodo pr-concepcional, vitamina A at 10.000 UI/dia e ferro; 2) imunizao antitetnica; 3) exames e tratamento de doenas infeccionsas sfilis, HIV, bacteriria assintomtica e malria; 4) preveno - deteco precoce e tratamento de hipertenso e diabetes gestacional; e 5) suplementao de clcio para prevenir a pr-eclmpsia.

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Percepo dos sujeitos sociais (grupos de interesse) envolvidos na opo, quanto sua efetividade As mulheres se mostraram mais satisfeitas com a ateno proporcionada por uma parteira ou mdico generalista do que com a ateno realizada por obstetras. Os demais resultados de satisfao foram variveis nos estudos includos, porm, no geral, mostraram certo grau de preocupao pelo nmero reduzido de consultas, bem como mais mulheres se mostraram mais satisfeitas com a durao da consulta no modelo de nmero reduzido de consultas de pr-natal. Somente um estudo clnico informou sobre a opinio dos profissionais de sade acerca do controle pr-natal, e os resultados deste estudo demonstram um mesmo nvel de satisfao quanto ao nmero de consultas e a informao ministrada no novo modelo, porm tambm foi indicado que os prestadores de sade se mostraram mais satisfeitos com a durao das consultas. A satisfao do paciente foi maior quando as enfermeiras, e no os mdicos, realizaram a ateno no primeiro contato, no caso de assistncia de urgncia. Tambm se encontrou maior satisfao do paciente com doenas crnicas com o tratamento quanto ateno estava a cargo de uma enfermeira. Consideraes sobre a equidade na implementao Existem diferenas significativas entre os pases com alta renda e aqueles de mdia e baixa renda com relao aos ndices de sade perinatal, a distribuio da populao (rural ou urbana) e no acesso ateno de sade. Entretanto, os maiores estudos includos na reviso sistemtica de controle pr-natal foram conduzidos no Zimbbue, Argentina, Cuba, Tailndia e Arbia Saudita, e sugerem que estes resultados poderiam ser aplicveis a pases com condies similares. Com respeito substituio de mdicos por enfermeiros, todos os estudos includos na reviso foram conduzidos em pases ricos, e no provm dados de qualidade referente a seu impacto econmico, especialmente em pases de mdia e baixa renda.

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Potenciais barreiras: Paciente/Indivduo Ao incio da interveno, deve-se informar s mulheres sobre o nmero de visitas, durao e contedos gerais de modo que no se sintam preocupadas. Deve-se ter em conta as opinies das mulheres e de suas famlias no momento de planejar as atividades de controle prnatal de baixo risco e a escolha dos profissionais responsveis de sua implementao. Trabalhadores de sade Deve-se capacitar os trabalhadores de sade na utilizao do formulrio de classificao de risco e nas atividades a desenvolver em cada uma das visitas de pr-natal. Deve-se ter em conta os temores sobre a possvel perda de ingressos por parte dos profissionais de sade (menos nmero de consultas, substituio de obstetras por mdicos generalistas ou parteras, substituio de mdicos por enfermeiras). Organizao de servios de sade Deve-se garantir um sistema de referncia e contra-referncia oportuno e efetivo para aquelas pacientes que necessitem visitas adicionais ou cuidados especiais, incluindo um sistema de registro (centralizado ou em poder da paciente). Atendendo as preocupaes das mulheres com respeito ao espaamento das visitas de pr-natal proposto pelo modelo da OMS, outros tipos de atividades (promoo de sade, nutrio, planejamento familiar, etc) podem ser articuladas para estas visitas adicionais, para manter o vnculo entre os usurios e o sistema de sade. Sistemas de sade O sistema de sade do Brasil prope um modelo de ateno prnatal baseado em 7 consultas, e inclui todas as atividades propostas pelo modelo de controle pr-natal da OMS.

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Os contedos e as intervenes em cada uma das consultas devem ser revisados, desaconselhando aqueles no efetivos ou desnecessariamente reiterados, e substitu-los por atividades de promoo da sade e de acolhimento. Deve-se implementar o formulrio de classificao de risco proposto pela OMS para ser aplicado a todas as grvidas na primeira consulta. Todos os nveis de ateno devem ser articulados (includa a disponibilidade de transporte) a fim de dar uma resposta efetiva e oportuna s demandas de nveis especiais de ateno.

Opo 2 Aumento do intervalo de tempo entre as gestaes

Promover e ampliar o acesso ao uso orientado de mtodos contraceptivos no mbito da APS, com foco no planejamento familiar, para estabelecer intervalo de tempo mais adequado entre gestaes (de 2 a 6 anos). Sntese dos achados mais relevantes: Benefcios Uma reviso no sistemtica, mas muito completa (CLELAND, 2006), mostrou a partir da anlise de vrios estudos, que a promoo do planejamento familiar em pases com altos ndices de natalidade tem o potencial de evitar at 10% da mortalidade infantil e at 32% das mortes maternas. Outro aspecto importante destacado como benefcio nesta reviso a reduo da pobreza e da fome, uma vez que os programas de planejamento familiar efetivos reduzem o intervalo de fecundidade (nmero de filhos) entre ricos e pobres, e contribuem substancialmente para a reduo da pobreza. Em vrios pases, programas de planejamento familiar aumentaram a prevalncia de prticas anticonceptivas de 10 para 60% e contriburam na reduo da fecundidade nos pases em desenvolvimento de seis nascimentos por mulher para cerca de trs. Sobre o intervalo entre as gestaes, uma reviso sistemtica recente (CONDE-AGUDELO, 2007) destaca a promoo do espaamento maior entre os nascimentos como um componente importante de estratgias de planejamento familiar, uma vez que quanto menor este intervalo, maior os riscos de resultados maternos adversos. Com

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relao aos riscos para o neonato, tanto Conde-Agudelo (2007) como Cleland (2006), destacam que as gestaes que ocorrem em um intervalo de at 18 meses aps um nascimento vivo tm mais riscos de morte fetal, baixo peso ao nascer, nascimento prematuro e tamanho pequeno comparado com a idade gestacional. Um estudo multicntrico de larga escala (RUTSTEINS, 2005) prov forte evidncia que o espaamento entre nascimentos maior que 36 meses aumenta as chances de sobrevivncia do neonato e o seu bem-estar nutricional. Um maior uso do planejamento familiar contribui para um espaamento mais saudvel entre as gestaes. Riscos potenciais No h contradio entre o respeito pelos direitos reprodutivos, uma forte advocacia por famlias menores e a adoo massiva de mtodos anticonceptivos efetivos. (CLELAND, 2006) Os estudos identificados no apontam danos potenciais para as estratgias de planejamento familiar que promovem um maior espaamento entre os nascimentos. Custos ou custo/efetividade em relao situao atual No foi encontrado um estudo especfico sobre custo/ efetividade do planejamento familiar. Entretanto, a reviso de Cleland (2006) relata que, no ano de 2000, cerca de 20% da mortalidade e morbidade global relacionadas a causas obsttricas poderiam ter sido evitadas se as mulheres que desejaram postergar ou evitar a gravidez tivessem usado anticonceptivos de maneira efetiva. Aproximadamente um milho das 11 milhes de mortes por ano de crianas menores de 5 anos poderiam ser evitadas se fosse eliminado o intervalo inferior a 2 anos entre as gestaes. O planejamento familiar uma das formas mais custoefetivo para reduzir a mortalidade infantil.

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Incertezas em relao aos benefcios e potenciais riscos, de modo que o monitoramento e avaliao sejam garantidos se a opo for escolhida Embora uma reviso sistemtica muito recente (YAKEY, 2009) no tenha conseguido fortes evidncias acerca da efetividade do uso de anticonceptivos para a preveno de gravidez no desejada e maior espaamento entre gestaes, impactando assim na reduo da mortalidade infantil, a anticoncepo ainda o principal elemento das estratgias de planejamento familiar. A satisfao progressiva das necessidades das famlias, atravs de um melhor acesso aos servios contraceptivos, fundamental para aumentar a efetividade dos programas de planejamento familiar. (CLELAND, 2006) Principais elementos da opo (se ela j foi implementada/testada em outro lugar) As trs revises identificadas relatam uma grande quantidade de estudos de vrios pases, especialmente pases em desenvolvimento. A reviso no sistemtica de Cleland (2006) analisa sries histricas sobre dinmica populacional e planejamento familiar desde 1960. O Brasil foi um dos pases analisados e destacados nesta reviso. Percepo dos sujeitos sociais (grupos de interesse) envolvidos na opo, quanto sua efetividade A reviso de Cleland (2006) destaca que o planejamento familiar efetivo em pases em desenvolvimento pode: reduzir a distncia entre ricos e pobres e contribuir substancialmente para a reduo da pobreza; liberar a mulher da reproduo involuntria; aumentar a participao das mulheres na fora de trabalho medida que cai a fecundidade; e permitir o direito humano fundamental de eleger o nmero de filhos e o espaamento entre eles. Consideraes sobre a equidade na implementao Em 1960, o Brasil tinha uma taxa de fecundidade de 6,2 e uma alta taxa de abortos ilegais. De 1964 a 1985 no houve ao

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governamental para frear o crescimento demogrfico. Em 1985, o planejamento familiar esteve disponibilizado dentro dos servios de sade governamentais, mas com uma proviso errtica. Ainda assim, em 1986 a taxa de fecundidade caiu para 3,5 nascimentos por mulher e em 1996 ficou reduzido a 2,5. Em 1996, a prevalncia da anticoncepo chegou a 77% entre as mulheres casadas, sendo a esterilizao (40%) o mtodo mais frequente, seguido pelos anticoncepcionais orais (21%) e os preservativos (4%). As revises encontradas no incluem dados especficos sobre o intervalo de nascimentos no Brasil, mas confirma, a partir de anlise de tendncias em vrios pases, que uma maior utilizao do planejamento familiar contribui para um espaamento mais saudvel entre os nascimentos. Potenciais barreiras: Paciente / Indivduo Deve-se realizar esforos de mobilizao social para fortalecer a idia do planejamento familiar. Deve-se criar uma ampla coalizo de apoio entre setores chave da sociedade, incluindo lderes religiosos, lideranas da populao e os grupos profissionais. A mobilizao de apoio no nvel comunitrio, como em grupos de mes, contribui para a conscientizao e adeso ao planejamento familiar. Trabalhadores de sade Deve-se capacitar os profissionais de sade da Ateno Primria para a abordagem do planejamento familiar e acompanhamento da utilizao dos mtodos. Organizao de servios de sade Deve-se reorientar os programas de ateno sade da mulher para coincidir com as atuais necessidades insatisfeitas do planejamento familiar, aumentando ainda mais os requerimentos de recursos.

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Deve-se assegurar que o planejamento familiar seja parte integral dos protocolos bsicos de sade da mulher. Deve-se garantir a proviso de anticonceptivos para todas as mulheres atendidas pelo servio. Sistemas de sade Como a maior parte dos programas de planejamento familiar pblicos tem proporcionado aos usurios servios gratuitos ou de muito baixo custo nos centros de sade, os custos podem representar uma barreira para sustentabilidade dos servios de planejamento familiar. O custo dos anticonceptivos no deve ser um elemento decisivo de escolha de mtodos de planejamento familiar e o financiamento deve ser sustentvel. O xito depende mais do compromisso poltico e da capacidade organizativa do que da disponibilidade de recursos.

Opo 3 Presena de acompanhante para suporte gestante durante o parto

Garantir o direito da gestante presena de acompanhante capacitado de sua escolha para realizao de suporte precoce e contnuo durante o trabalho de parto. Sntese dos achados mais relevantes: Benefcios Uma reviso sistemtica recente e de muito boa qualidade (HODNETT, 2009) aponta que as mulheres que tiveram apoio contnuo no intraparto apresentaram menor tendncia a necessitar de analgesia e de parto cesrea ou a relatar insatisfao com o parto. No geral, o apoio contnuo no trabalho de parto traz mais benefcios quando a pessoa que deu apoio no membro da equipe do hospital (acompanhante), quando o apoio teve incio precocemente no parto e quando foi realizado em locais em que a anestesia epidural no estava rotineiramente disponvel.

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 Uma meta-anlise no to recente (SCOTT, 1999) aponta que o apoio contnuo ao trabalho de parto diminui a necessidade de analgesia, do uso de ocitocina e reduz a necessidade do uso de frceps e da cesariana. O apoio contnuo do acompanhante ao trabalho de parto traz grande benefcio para o desfecho do trabalho de parto. Outra reviso sistemtica, no muito menos recente (ZHANG, 1996) e de qualidade moderada, aponta que o suporte contnuo ao trabalho de parto realizado por acompanhante diminuiu a durao do parto e aumentou a taxa de partos vaginais espontneos (diminuindo a taxa de cesrea, menos uso de ocitocina e de frceps). Essa reviso conclui que mulheres com suporte contnuo tambm reportam maior satisfao e melhor experincia de ps-parto, e que o apoio do acompanhante no trabalho de parto pode trazer efeitos positivos em especial em mulheres jovens ou primparas. Uma reviso no sistemtica (BRGGEMAN, 2005) da literatura publicada entre os anos de 1998 e 2004 sobre o suporte contnuo durante o trabalho de parto aponta que, de maneira geral, os resultados do suporte so favorveis, destacando-se: reduo da taxa de cesarianas, da analgesia/medicamentos para alvio da dor, da durao do trabalho de parto, da utilizao de ocitocina, produzindo aumento na satisfao materna com a experincia vivida. Essa reviso indica que os benefcios so mais acentuados quando o provedor de suporte no um profissional de sade. Outro estudo de boa qualidade, porm no muito recente, (HOFMEYER, 1991) aponta que mulheres que receberam suporte emocional durante o trabalho de parto por voluntrias sem experincia em enfermagem apresentaram menor presso sangunea diastlica, menos uso de analgesia e menor ansiedade durante o trabalho de parto. Elas amamentaram por mais tempo e com intervalos mais flexveis. Riscos potenciais No h riscos potenciais relatados.

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Custos ou custo/efetividade em relao situao atual No foram encontrados estudos especficos sobre os custos relacionados com a presena do acompanhante para suporte contnuo ao parto, mas considerando que a cesariana, o uso de frceps e outras intervenes potencializam o risco materno e neonatal, a aplicao da opo poderia reduzir custos para sistema de sade, uma vez que existem evidncias da reduo da necessidade destas intervenes durante o parto. Incertezas em relao aos benefcios e potenciais riscos, de modo que o monitoramento e avaliao sejam garantidas se a opo for escolhida Os estudos disponveis no avaliam o acompanhante escolhido pela parturiente como um provedor de suporte, o que constitui lacuna de conhecimento a ser preenchida. H incertezas ou pouca informao sobre os efeitos do suporte contnuo intraparto e o bem-estar no ps-parto. No h evidncias sobre a melhor abordagem para garantir um apoio eficaz e contnuo, sob condies variveis de parto. Comparaes de diferentes modelos de apoio contnuo seriam teis. Principais elementos da opo (se ela j foi implementada/testada em outro lugar) O suporte contnuo de acompanhante, no integrante da equipe de assistncia ao parto, traz benefcios a todas as mulheres, especialmente as primparas, diminui a durao do trabalho de parto, a necessidade de analgesia e de ocitocina, reduz a taxa de cesarianas e aumenta a satisfao materna com a experincia do parto. Todas as mulheres deveriam ter suporte contnuo de acompanhante durante o parto. Percepo dos sujeitos sociais (grupos de interesse) envolvidos na opo, quanto sua efetividade

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Os sujeitos envolvidos nas pesquisas analisadas tiveram aumento

da satisfao com a experincia do parto com o apoio contnuo feito pelo acompanhante (HODNETT, 2009). Um estudo no muito recente (HOFMEYER, 1991) mostrou que mulheres assistidas por acompanhantes amamentaram por mais tempo, apresentaram maior auto-estima, menos depresso, referiam estar mais felizes e mais aptas a cuidar dos seus bebs. Consideraes sobre a equidade na implementao A presena de acompanhante, no Brasil, um direito da parturiente antes, durante e aps o trabalho de parto. Existe uma lei federal, conhecida como Lei do Parto Acompanhado, publicada sob o nmero 11.108, em 07 de abril de 2005, que garante a presena de acompanhante de escolha da parturiente na sala de parto. Apesar da existncia de uma norma federal que garante o direito da parturiente a um importante elemento do parto humanizado, essa no tem sido a prtica corrente nos servios de sade no Brasil. As evidncias apontam que a presena do acompanhante reduz significativamente a ocorrncia de cesarianas, a necessidade de analgesia, uso de frceps e medicamentos, melhorando a evoluo do parto, aumentando a satisfao da parturiente e evitando intercorrncias que potencialmente significariam um risco adicional para me e beb. A questo a ser analisada se refere mudana da prtica profissionais e institucional, assim como para a deciso poltica da gesto em promover essa mudana. Na verdade, a efetividade dessa opo depende do quanto as pessoas esto convencidas da sua efetividade. Certamente h barreiras a serem superadas para a implementao dessa opo no mbito do SUS. As evidncias dos benefcios que podem advir da mudana da prtica institucional podem compor o convencimento geral de que a presena do acompanhante uma opo que trar benefcios gestante e criana. Potenciais barreiras: Paciente / Indivduo A presena do acompanhante com o objetivo de proporcionar suporte parturiente antes, durante e aps o trabalho de parto no deve significar uma barreira em relao prpria gestante.

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Deve-se preparar a pessoa de sua escolha durante numa etapa prvia ao parto, provavelmente a preparao do acompanhante durante o pr-natal dar as condies e a capacidade para a realizao do suporte necessrio no momento prvio ao parto, durante o trabalho de parto propriamente dito e no ps-parto. provvel que sejam identificadas barreiras com relao ao suporte realizado pelo companheiro, em funo da cultura sexista ainda muito disseminada no nordeste brasileiro. Trabalhadores de sade Deve-se garantir que a presena do acompanhante no seja vista como uma ameaa autonomia dos profissionais de sade, especialmente aqueles diretamente ligados assistncia ao parto, como mdicos, obstetras, neonatologistas e outros. A presena do acompanhante durante o parto no deve ser vista como uma intromisso externa, j que o suporte que este pode proporcionar parturiente tem potencial de interferir positivamente em todo o processo. Deve-se promover junto aos trabalhadores de sade a idia de que a presena do acompanhante de escolha da gestante, preparado para dar suporte contnuo antes, durante e aps o parto representa um elemento a mais na assistncia de qualidade parturiente. Organizao de servios de sade As estruturas fsicas dos hospitais gerais, maternidades e urgncias no esto em geral adaptadas para acomodar o acompanhante na sala de parto. necessrio um esforo adicional para que os espaos pouco adequados sejam redimensionados ou adaptados para que seja possvel a realizao do apoio contnuo ao trabalho de parto pelo acompanhante externo aos quadros profissionais do servio de assistncia ao parto. preciso garantir que as barreiras estruturais no sejam to relevantes a ponto de impossibilitar a implementao dessa opo para a reduo da mortalidade perinatal.

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Sistemas de sade No mbito do SUS, a PHPN prev direitos da e do neonato. No entanto, se deve ampliar sua efetividade incentivando a presena do acompanhante na sala de parto, buscando solues normativas e fiscalizatrias para identificao de situaes no conformes com esta proposio e a sua correo mediante a adequao dos servios ao preconizado pela PHPN e pela Lei do Parto Acompanhado.

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Opo 4 Uso de corticosterides para prevenir desconforto respiratrio em prematuros

Garantir o uso oportuno de corticosterides para tratamento das afeces relacionadas com ou sem ruptura de membranas nos casos de prematuridade. Sntese dos achados mais relevantes: Benefcios Uma reviso sistemtica muito recente e de excelente qualidade (ROBERTS, 2006), demonstrou que a administrao antenatal de corticides para mulheres com risco de parto prematuro est associada reduo significativa da mortalidade neonatal precoce. O procedimento reduz de forma geral o bito neonatal e os principais efeitos da prematuridade tais como o desconforto respiratrio, enterite necrosante, hemorragia intraventricular, necessidade de internao na neonatologia e infeces sistmicas nas primeiras 48 horas de vida. Por outro lado, a administrao de corticides antenatais com finalidade profiltica no aumentou os riscos maternos de morte, corioamnionite ou sepse puerperal e demonstrou ser efetivo mesmo nos casos de ruptura prematura das membranas e nos transtornos hipertensivos da gravidez. Embora a maioria dos estudos revisados tenha sido realizada em pases industrializados, no h razes de fundo biolgico ou social para que a efetividade do tratamento com corticosterides no seja reproduzida em populaes com caractersticas socioeconmicas diferenciadas.

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Quanto ao corticide de escolha, uma reviso sistemtica muito recente (BROWNFOOT, 2008) sugere que a dexametasona poderia ter alguns benefcios com relao betametasona, particularmente por apresentar menor incidncia de hemorragia intraventricular. Um estudo de menor abrangncia sugere que a via de administrao intramuscular apresentaria vantagens para o neonato, se comparado com a administrao via oral. No que diz respeito melhor posologia para o tratamento, uma reviso sistemtica (CROWTHER, 2007) que analisou cinco estudos (2028 pacientes) sugere benefcios para os neonatos expostos a doses repetidas de corticides, em comparao com uma nica dose. Entretanto, um estudo clnico com 1858 pacientes publicado posteriormente (MURPHY, 2008), mostrou no haver diferenas entre as posologias, entretanto, este estudo, assim como a reviso sistemtica antes mencionada apontam para a diminuio no peso ao nascer, da circunferncia ceflica e de outras medidas antropomtricas em neonatos expostos a doses repetidas de corticides. Riscos potenciais No foram identificados efeitos adversos maternos ou fetais no uso de corticosterides com fins profilticos para o parto prematuro em dose nica. Estudos sobre os efeitos a longo prazo demonstraram que os benefcios dos corticides se mantiveram na infncia, bem como no foram verificados efeitos adversos em adultos expostos aos corticides no tero. A administrao de doses continuadas de corticides pode estar relacionada ao menor peso ao nascer, menor circunferncia ceflica e alterao de outras medidas antropomtricas neonatais. Custos ou custo/efetividade em relao situao atual Um grande estudo de custo-efetividade (SIMPSON, 1995) demonstrou que a extenso da administrao de corticides profilticos a todas as mulheres com trabalho de parto prematuro resultaria em uma reduo significativa dos custos para o sistema de sade, alm do melhoramento da sade dos bebs prematuros.

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Incertezas em relao aos benefcios e potenciais riscos, de modo que o monitoramento e avaliao sejam garantidos se a opo for escolhida So limitadas as evidncias sobre os benefcios da administrao de corticides nos casos com risco de nascer muito prematuro (antes das 26-28 semanas), ou prximo do trmino da gestao (34-36 semanas). No h evidncia conclusiva a respeito do melhor tratamento para gestao mltipla (gmeos). No se avaliou a eficcia do tratamento na comunidade, em mulheres com risco aumentado de parto prematuro. Principais elementos da opo (se ela j foi implementada/testada em outro lugar) Um dos estudos includos numa reviso sistemtica recente e de tima qualidade (ROBERTS, 2006) foi realizado no Brasil. A administrao de corticides para mulheres em risco de parto prematuro reduz a mortalidade neonatal e os efeitos especficos da prematuridade. O uso de corticides em todas as mulheres com risco de parto prematuro reduz os custos para o sistema de sade. Todas as mulheres com risco de parto de prematuro devem receber corticides antenatais em nica dose no momento da admisso no servio de assistncia ao parto. Percepo dos sujeitos sociais (grupos de interesse) envolvidos na opo, quanto sua efetividade No foi avaliado. Consideraes sobre a equidade na implementao O uso de corticosterides na preveno do desconforto respiratrio em prematuros representa uma interveno possvel de ser implementada em qualquer servio de assistncia ao parto ou mesmo

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em servios de urgncia ou de Ateno Primria Sade, no caso de inexistir servios de referncia locais. A maior barreira a ser enfrentada no diz respeito aos custos de manuteno da disponibilidade de corticosterides para essa aplicao nos servios de sade, mas principalmente disponibilidade de mdicos para a identificao do risco de parto prematuro e a realizao da prescrio. Embora a interveno seja apontada como efetiva, seus efeitos somente sero observados se os critrios de utilizao do corticosteride estiverem de acordo com o protocolo apontado na evidncia cientfica identificada. Potenciais barreiras: Paciente / Indivduo Apesar das classificaes de risco para identificar um parto pr-termo no possurem alto valor preditivo, as mulheres devem ser instrudas sobre os fatores de risco e os sinais de alerta de uma ameaa de parto prematuro que permitam a consulta oportuna ao sistema de sade. Assim, se antecipam as barreiras de comunicao e acesso. Trabalhadores de sade Os mdicos e enfermeiras devem ser treinados para o reconhecimento do trabalho de parto prematuro nos seus estgios iniciais, e a oportuna referncia para poder instaurar o tratamento. O mesmo deve ocorrer para a identificao das mulheres com ruptura prematura de membranas, transtornos hipertensivos da gravidez, ou ainda quando se suspeite a iminncia do parto. Organizao de servios de sade Todos os servios de sade que atendem gestantes e partos devem ter conhecimento das respectivas normas e protocolos de ateno gestante com risco de parto prematuro. Deve-se contar com recursos humanos capacitados para detectar o trabalho de parto prematuro em seus estgios iniciais, a fim de administrar o tratamento de forma oportuna.

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Sistemas de sade Deve-se garantir a proviso de corticosterides para sua administrao antenatal a todas as mulheres com risco de parto prematuro em todos os servios de sade que atendem gestantes e que assistem partos.

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Anlise das evidncias encontradas

As tabelas a seguir fornecem informaes detalhadas sobre as revises sistemticas e estudos identificados para cada opo. Cada linha da tabela corresponde a uma reviso sistemtica ou estudo em particular. O foco da anlise ou estudo descrito na segunda coluna. As principais concluses da anlise ou estudo que se relacionam com a opo esto listadas na terceira coluna.As colunas restantes referemse apenas s revises sistemticas. A quarta coluna apresenta uma avaliao da qualidade global da reviso. A qualidade de cada exame foi avaliada utilizando o instrumento AMSTAR (uma ferramenta para avaliar revises), que avalia a qualidade global em uma escala de 0 a 11, onde 11 representa uma reviso da mais alta qualidade. Sempre que o denominador no 11, um aspecto da ferramenta no foi considerado relevante. importante notar que a ferramenta AMSTAR foi desenvolvida para avaliar opinies focada em intervenes clnicas e no os aspectos analisados nessa sntese de evidncias, como arranjos de governana no mbito dos sistemas de sade. Portanto, notas baixas no refletem, necessariamente, uma reviso de m qualidade. As prximas trs colunas contm informaes sobre a utilidade da anlise em termos de promover nosso entendimento da aplicabilidade local, eqidade e aplicabilidade questo. A quinta coluna observa a proporo dos estudos includos na reviso que tratam explicitamente de um dos grupos prioritrios, enquanto a sexta coluna aponta a percentagem de estudos que foram realizados no Nordeste, Brasil ou em termos mais gerais. A segunda coluna indica a aplicabilidade da ltima reviso da questo em termos de se ou no dirigida mortalidade perinatal. A coluna registra ltimo ano da literatura pesquisada como parte da reviso.

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Quadro 1 Revises sistemticas relevantes para a opo 1 Protocolo clnico para o manejo de acompanhamento pr-natal.

Elementos da opo

Foco da reviso sistemtica/ estudo de custoefetividade

Principais achados

Substituio de mdicos por enfermeiras na Ateno Primria Sade (Laurant, 2004).

Nenhuma diferena significativa foi encontrada entre os mdicos e enfermeiros em relao s conseqncias para a sade dos pacientes, o processo de atendimento, utilizao de recursos ou custos. Embora os resultados da sade dos pacientes tenham sido semelhantes para os enfermeiros e mdicos, a satisfao do paciente foi maior com cuidado por uma enfermeira. Foram includos 10 ensaios clnicos (60 mil mulheres). A reduo do nmero das consultas pr-natais, no foi associada com um aumento dos resultados adversos maternos e perinatais revista. No entanto, estudos clnicos realizados em pases desenvolvidos sugerem que as mulheres podem sentir-se menos satisfeitas com a reduo do nmero de visitas. A satisfao foi maior com a ateno pr-natal prestada por uma parteira ou um mdico generalista. A eficcia clnica de cuidados de parteiras ou mdicos foi semelhante ao proporcionado por um conjunto / Ginecologia e Obstetrcia.

Provimento da Ateno Primria Sade Avaliar os efeitos dos programas de assistncia prnatal em mulheres de baixo risco (Villar, 2001).

Pacotes de interveno na assistncia sade

Identificao das intervenes com eficcia comprovada (execuo em condies ideais) para a sobrevivncia neonatal combinadas em pacotes para a intensificao dos sistemas de sade (Darmstadt, 2005).

A cobertura universal das intervenes combinadas em pacotes poderia evitar entre 41-72% das mortes neonatais no mundo todo. Com a cobertura de 90%, os pacotes intraparto e ps-natal pacotes tm efeitos similares sobre a mortalidade neonatal, sendo duas vezes a trs vezes maiores que os pacotes de intervenes no pr-natal. Entretanto, os custos de execuo so duas vezes maiores para parto do que para os cuidados ps-natal. A combinao de intervenes com uma cobertura de 90% evita entre 18-37% das mortes neonatais. Maiores redues na mortalidade neonetal podem ser conseguidas com um programa integrado de alta cobertura de alcance universal e cuidado da comunidade familiar (12 a 26% do custo total), mais a implementao universal de servios baseados na clnica (62% do custo total).

Fonte: Autoria prpria

Elementos da opo

AMSTAR

Proporo dos estudos que incluram de forma explcita os grupos prioritrios

Proporo dos estudos realizados em pases em desenvolvimento

Proporo dos estudos com foco especfico na modalidade perinatal

ltimo ano de busca

10/nov Provimento da Ateno Primria Sade 11/nov

10/out

No reporta

0/16

2002

10/out

06/out

10/out

2001

Pacotes de interveno na assistncia sade

--

No reporta

No reporta

No Reporta

No reporta

Fonte: Autoria prpria

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Quadro 2 Revises sistemticas relevantes para a opo 2 Intervalo de tempo entre gestaes.
Elementos da opo Foco da reviso sistemtica/ estudo de custo-efetividade

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Principais achados Em geral, intervalos maiores entre gestaes, possivelmente mais de cinco anos, esto independentemente associadas com risco aumentado de pr-eclmpsia. H evidncias de que mulheres com intervalos de tempo longos (maiores que cinco anos) tm risco aumentado para distcia de trabalho e que intervalos menores so associados com aumento de risco de ruptura uterina em mulheres que pretendam um parto vaginal aps cesria anterior, bem como a distrbios hemorrgicos uteroplacentrios, como deslocamento prematuro da placenta e placenta prvia. Menos evidente a associao entre curtos intervalos entre gestaes e outros resultados adversos, como mortalidade materna e anemia. Intervalos entre gestaes mais longos esto independentemente associados com um risco aumentado de pr-eclmpsia.

Aumento do espao entre gestaes

Investigar a associao entre o espaamento dos nascimentos e o risco de resultados adversos maternos (Conde-Agudelo 2007).

Fonte: Autoria prpria

Foco da reviso sistemtica/ estudo de custoefetividade Investigar a associao entre o espaamento dos nascimentos e o risco de resultados adversos maternos (Conde-Agudelo 2007). Proporo dos estudos que incluram de forma explcita os grupos prioritrios Proporo dos estudos realizados em pases em desenvolvimento Proporo dos estudos com foco especfico na mortalidade perinatal

Elementos da opo

AMSTAR

ltimo ano de busca

Aumento do espao entre gestaes

9/11

No reporta

9/22

9/21 (Considerando-se os desfechos relevantes para o bito perinatal).

2006

Fonte: Autoria prpria

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Ministrio da Sade

Quadro 3 Revises sistemticas relevantes para a opo 3 Presena de acompanhante para suporte gestante durante o parto.

Elementos da opo

Foco da reviso sistemtica/ estudo de custo-efetividade

Principais achados

Comparar os efeitos, para as mes e para os bebs, do apoio individual durante o parto com o tratamento habitual (Hodnett, 2007). Suporte Contrastar a comparao entre do contnuo de apoio contnuo e intermitente, provido acompanhante por acompanhante durante o trabalho de parto (Scott, 1999). Analisar a eficcia do apoio contnuo de acompanhantes nos resultados obstetrcios em mulheres primparas (Zhang, 1996).

As mulheres que tiveram apoio contnuo no intraparto apresentaram menor tendncia a necessitar de analgesia e de parto cesria ou a relatar a insatisfao com o parto. No geral, o apoio contnuo do acompanhante trouxe mais benefcios quando o apoio foi precoce e quando foi realizado em locais onde a anestesia epidural no estava rotineiramente disponvel. Todas as mulheres devem ter apoio contnuo durante o trabalho de parto. O apoio contnuo, quando comparado a nenhum apoio, foi significantemente associado com trabalhos mais curtos, diminuiu a necessidade de analgesia, ocitocina, frceps e cesariana. O apoio intermitente no foi significativamente associado com nenhum dos desfechos. O apoio contnuo parece ter um maior impacto positivo que o apoio intermitente e nenhum apoio. Apoio ao trabalho de parto pode ter importantes efeitos positivos nos resultados obsttricos, especialmente em primparas. Novos estudos sobre o benefcio em relao aos custos so necessrios.

Fonte: Autoria prpria

Proporo dos Proporo estudos que Proporo dos dos estudos incluram de estudos ltimo com foco forma realizados em ano de especfico na explcita os pases em busca mortalidade grupos desenvolvimento perinatal prioritrios 5/17 (considerand o-se os 17/17 4/11 desfechos 2007 relevantes para o bito perinatal) 11/11 (considerand o-se os No 11/11 No reporta desfechos reporta relevantes para o bito perinatal)

Elementos da opo

Foco da reviso sistemtica/ estudo de custo-efetividade

AMSTAR

Comparar os efeitos, para as mes e para os bebs, do apoio individual durante o parto com o tratamento habitual (Hodnett, 2007). Contrastar a comparao entre do apoio contnuo e intermitente, provido por acompanhante durante o trabalho de parto (Scott, 1999) Analisar a eficcia do apoio contnuo de acompanhantes nos resultados obstetrcios em mulheres primparas (Zhang, 1996)

9/11

Suporte contnuo de acompanhante

9/11

6/11

4/4

No reporta

4/4

1995

Fonte: Autoria prpria

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Quadro 4 Revises sistemticas relevantes para a opo 4 Uso de corticosterides para prevenir desconforto respiratrio em prematuros.

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Elementos da opo

Foco da reviso sistemtica/ estudo de custo-efetividade Avaliar os efeitos na morbidade e na mortalidade fetal e neonatal, a mortalidade e a morbidade materna e as crianas mais velhas, aps a administrao de cortiscosterides me antes do parto prematuro planejado (Roberts, 2006). Avaliar os efeitos de diferentes regimes de corticide para as mulheres com risco de parto prematuro (Brownfoot, 2008).

Principais achados O tratamento com cortiscosterides no aumenta o risco de morte, corrioamnionite e sepse puerperal para a me. O tratamento com cortiscosteride est associado com uma reduo global na mortalidade neonatal, hemorragia crebro-ventricular, enterocolite necrosante, respiratrias, internaes em unidade de terapia intensiva e infeces sistmicas nas primeiras 48 horas de vida. O uso de corticide antenatal para acelerar a maturao pulmonar fetal para mulheres em risco de parto prematuro deve ser o tratamento padro para os trabalhos de parto prematuro, com poucas excees. A dexametasona diminuiu a incidncia de hemorragia intraventricular comparado com betametasona. Diferenas significativas no foram encontradas para outros desfechos incluindo a sndrome do desconforto respiratrio, displasia bronco pulmonar, hemorragia intraventricular grave, leucomalcia periventricular, morte perinatal e peso ao nascer. Sugere-se que a via intramuscular pode ter vantagens sobre uma via oral para a dexometasona. O tratamento com doses repetidas de corticosterides foi associado com uma reduo na ocorrncia e na severidade de qualquer doena pulmonar neonatal e morbidade infantil graves. Doses repetidas de corticide pr-natal diminuem a ocorrncia e gravidade da doena pulmonar neonatal e o risco de srios problemas de sade nas primeiras semanas de vida. H benefcios de curto prazo para bebs prematuros com o uso de doses repetidas de corticide pr-natal. No entanto, esses benefcios tambm esto associados com uma reduo em algumas medidas de peso e circunferncia da cabea no nascimento, e no h ainda evidncias suficientes sobre os benefcios de longo prazo e os riscos.

Protocolo Cnico

Avaliar a eficcia e a segurana no uso de uma dose repetida de corticide pr-natal (Crowther, 2007).

Fonte: Autoria prpria

Elementos da opo

Foco da reviso sistemtica/ estudo de custo-efetividade Avaliar os efeitos na morbidade e na mortalidade fetal e neonatal, a mortalidade e a morbidade materna e as crianas mais velhas, aps a administrao de cortiscosterides me antes do parto prematuro planejado (Roberts, 2006). Avaliar os efeitos de diferentes regimes de corticide para as mulheres com risco de parto prematuro (Brownfoot, 2008). Avaliar a eficcia e a segurana no uso de uma dose repetida de corticide pr-natal (Crowther, 2007).

AMSTAR

Proporo dos estudos que incluram de forma explcita os grupos prioritrios

Proporo dos estudos realizados em pases em desenvolvimento

Proporo dos estudos com foco especfico na mortalidade perinatal

ltimo ano de busca

11/11

21/21

4/21 (um dos estudos foi realizado no Brasil)

21/21 (considerando-se os desfechos relevantes para o bito perinatal

2005

Protocolo Cnico

11/11

10/10

No reporta

10/10 (considerando-se os desfechos relevantes para o bito perinatal 5/5 (considerando-se os desfechos relevantes para o bito perinatal

2008

11/11

5/5

No reporta

2007

Fonte: Autoria prpria

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Ministrio da Sade

Buscando revises sistemticas

Buscando revises sistemticas e outras evidncias cientficas sobre as opes A busca de evidncias sobre as opes disponveis para resolver o problema foi realizada principalmente a partir das fontes de informao da Biblioteca Virtual em Sade (BVS/BIREME/OPAS, http://www.bvsalud. org), Eyes on Evidence (http://www.evidence.nhs.uk), EvidenceUpdates (http://plus.mcmaster.ca /EvidenceUpdates), Health Systems Evidence (http://healthsystemsevidence.org), Health- Evidence.ca (http://www. health-evidence.ca/ e The Lancet. A estratgia de busca se deu pela identificao de revises sistemticas a partir dos termos: (perinatal or neonatal or newborn or prematur or preterm or fetal) and (mortality or mortalidad or death or morte or muerte or obito) or (mortalidade neonatal or mortalidade neonatal precoce or morte fetal or mortalidade perinatal) or (mortalidade infantil and recem-nascido) Termos adicionais foram identificados atravs de pesquisa nas fontes de informao abordando aspectos das opes que no estavam inicialmente identificados com a palavra-chave. Foram identificadas nas fontes pesquisadas cerca de 900 revises sistemticas, as quais foram categorizadas e identificadas aquelas que tinham maior relao com o problema a ser enfrentado. Sempre que foi possvel, as concluses dos autores foram extradas e, quando foi o caso, foram introduzidas advertncias acerca de concluses desses autores com base em avaliaes de sua qualidade, a aplicabilidade local, equidade e relevncia para a questo. Sobre a sntese de evidncias Essa sntese de evidncias atende a um chamado da iniciativa EVIPNet Evidence-Informed Policy Network e foi construda seguindo a metodologia SUPPORT para elaborao de polticas de sade baseadas por evidncias cientficas.

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A partir de uma Oficina sobre a metodologia SUPPORT realizada em Braslia e promovida pelo Departamento de Cincia e Tecnologia (Decit/MS) da Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos do Ministrio da Sade, se constituiu um grupo de trabalho composto de representantes de instituies do Conselho Consultivo da EVIPNet Brasil e outros representantes especialistas na temtica Mortalidade Infantil.

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EVIPNet

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EVIPNet Brasil
A EVIPNet Evidence-Informed Policy Network visa fomentar a uso apropriado de evidncia cientfica no desenvolvimento de polticas em sade. Essa iniciativa promove o uso sistemtico de evidncias de pesquisa na formulao de polticas e programas de sade atravs do intercmbio entre gestores, pesquisadores e representantes do controle social. A EVIPNet promove ainda o uso compartilhado do conhecimento cientfico e sua aplicao, em formato e linguagem adequados aos gestores de sade, seja na prtica clnica, gesto dos servios e sistemas de sade, formulao de polticas pblicas e cooperao tcnica entre os pases participantes. No Brasil, a coordenao da Rede exercida pela CoordenaoGeral de Gesto do Conhecimento do Decit/MS, com a colaborao das instituies que compem o Conselho Consultivo EVIPNet Brasil (Portaria n 2.363 de 7 de outubro de 2009): Ministrio da Sade Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS/OMS) Centro Latino-Americano e do Caribe de Informao em Cincias da Sade (BIREME/OPAS/OMS) Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz) Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva (Abrasco) Comisso Intersetorial de Cincia e Tecnologia do Conselho Nacional de Sade (CNS) Conselho Nacional de Secretrios de Sade (Conass) Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade (Conasems)

Organizadores
Jorge Otvio Maia Barreto, MSc. Doutorando, Programa de Ps-graduao em Polticas Pblicas, Universidade Federal do Piau (UFPI), Especialista em Gesto da Sade, Secretrio Municipal de Sade de Piripiri, Piaui, Brasil. Secretrio Extraordinrio de Cincia e Tecnologia do Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade (Conasems), Membro do Conselho Consultivo da EVIPNet Brasil. Carmen Vernica Mendes Abdala, Mestre em Cincia da Informao, Gerente de Servios Cooperativos de Informao do

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Centro Latino-Americano e do Caribe de Informao em Cincias da Sade (Bireme), membro do Conselho Consultivo da EVIPNet Brasil. Alfredo Schechtman, Mestre em Medicina Social, Ministrio da Sade. Edgardo Abalos, MD, Centro Rosarino de Estudios Perinatales (CREP), WHO Collaborative Centre for Research in Maternal and Child Health. Nathan Mendes Souza, MD, MMedEd, Doutorando em Metodologia de Pesquisa em Sade, Departamento de Epidemiologia Clnica e Bioestatstica, Universidade de McMaster, Canad.

EVIPNet

Financiamento
Esta sntese de evidncias foi financiada pelo Ministrio da Sade do Brasil, mediante recursos do programa EVIPNet Brasil, em colaborao com a OPAS/OMS. Os pontos de vista expressos neste documento so os dos autores e podem no representar pontos de vista das instituies supracitadas.

Conflito de interesses
Os autores declaram no possuir nenhum conflito de interesse. Os financiadores no interferiram no desenho, elaborao e divulgao dos resultados desta sntese.

Reviso do mrito desta sntese de evidncias

Esta sntese de evidncias foi analisada por investigadores, gestores e partes interessadas externas na busca de rigor cientfico e relevncia para o sistema de sade.

Como citar esta publicao

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos. Departamento de Cincia e Tecnologia. Sntese de evidncias para polticas de sade: mortalidade perinatal. Braslia: Ministrio da Sade, 2012. 43 p.

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Ministrio da Sade

ISBN 9788533419278

9 788533 419278

Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade www.saude.gov.br/bvs Acesse: http://brasil.evipnet.org

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