1- El contrato de medicina prepaga puede caracterizarse, segn Lorenzetti, como aquel en virtud del cual una de la partes se obliga

a prestar servicios mdicos a los pacientes, por s o terceros, sujetos a la condicin suspensiva de que se d una determinada enfermedad en el titular o beneficiarios, contra el pago de un precio anticipado y peridico 1. El Poder Ejecutivo puso en vigencia (mediante el decreto 1993/2011) la ley 26.682 que establece el rgimen de regulacin de las empresas de medicina prepaga. En su segundo artculo da la definicin: A los efectos de la presente ley se consideran Empresas de Medicina Prepaga a toda persona fsica o jurdica, cualquiera sea el tipo, figura jurdica y denominacin que adopten cuyo objeto consista en brindar prestaciones de la prevencin, proteccin, tratamiento y rehabilitacin de la salud humana a los usuarios, a travs de una modalidad de asociacin voluntaria mediante sistemas pagos de adhesin, ya sea en efectores propios o a travs de terceros vinculados o contratados al efecto, sea por contratacin individual o corporativa. Puede afirmarse que se trata de un contrato atpico, innominado, bilateral, oneroso, consensual, no formal y de tracto sucesivo. Se discute acerca de si es conmutativo o aleatorio, debido a que si bien el afiliado o adherente paga una cuota cuyo valor se mantiene constante, la empresa puede tener que afrontar servicios extraordinarios o, eventualmente, no afrontar ninguno.2

5- Puede sostenerse que el contrato de medicina prepaga es un contrato por adhesin. Puesto que la empresa ofrece a los posibles afiliados un contrato con clusulas predispuestas que ellos solo pueden aceptar o no, pero no pueden modificarlos. A lo sumo puede elegir entre los diferentes planes pero propuestos por la misma empresa.3 La doctrina ha dicho que contratar servicios mdicos por el sistema prepago implica acordar un contrato, con clusulas predispuestas, tanto que equivale hablar de un contrato por adhesin. En este orden de ideas se ha dicho asimismo que tratndose de un contrato de asistencia mdica prepaga, siendo tpicamente un contrato por adhesin, resulta equitativo, lcito y jurdicamente correcto, que las clusulas predispuestas que componen dicho contrato sean (en caso de duda) interpretadas en contra del ente prestador del servicio y en sentido favorable al afiliado adherido. 4 El artculo cuarto de la ley 26.682 da como Autoridad de Aplicacin el Ministerio de Salud de la Nacin, y en lo que respecta a la relacin de consumo y a la defensa de la competencia sern autoridades de aplicacin las establecidas en las leyes 24.240 (Ley de Defensa del Consumidor) y 25.156 (Ley de Defensa de la Competencia) y sus modificaciones. Cabe destacar el artculo 1 (que es un consumidor), 2 (que es un proveedor) y 3 (la relacin de consumo, en este caso, entre la medicina prepaga y el afiliado). Claramente se respalda en la ley 24.240 se da la relacin entre ambas partes y la proteccin al consumidor o usuario frente a las clusulas abusivas que se dan en esta clase de contratos por adhesin. En el fallo Programa Mdico S.A.C.M c. Direccin Nacional de Comercio Interior s/Recurso Administrativo Directo. La parte demandada impuso multa a la empresa de

medicina prepaga, por infraccin al artculo 19 de la ley 24.240, por la negativa de brindar a un asociado la cobertura mdica respecto a la prtesis de un hombro. La Subsecretara de Defensa de la Competencia y Defensa del Consumidor resuelve que la firma no garantiz en forma integral la asistencia mdica que su afiliada requera, intimndola a la empresa a cubrir el 100% de la prtesis prescripta por el mdico. La denunciada presenta su descargo y se le hace saber que la medida cautelar solicitada deviene abstracta en virtud de que la denunciante solucion su problemtica por otros medios. La Direccin de Actuaciones por infraccin de la Direccin Nacional de Comercio Interior contina con las actuaciones, por aplicacin del art. 45 de la ley 24.240, y concluido el sumario resuelve imponer la multa del caso. Por otra parte, teniendo especialmente en cuenta que el beneficiario de un rgimen de medicina prepaga constituye en rigor de verdad un verdadero consumidor del correspondiente servicio a brindar por la empresa prestataria, resulta natural la invocacin del art. 3 de la ley 24.240: Las disposiciones de esta ley se integran con las normas generales y especiales aplicables a las relaciones jurdicas antes definidas, en particular las de defensa de la competencia y de lealtad comercial. En caso de duda, se estar siempre a la interpretacin ms favorable para el consumidor. Cabe resaltar que, como en el caso de autos, en materia de medicina prepaga cuando la insatisfaccin es absoluta, el uso es abusivo, ya que el consumidor enfermo no tiene como alternativa real la obtencin del servicio que necesita, a travs de un proveedor alternativo. 5 La prtesis ofrecida por la empresa es rechazada por los profesionales mdicos por no ser la indicada para la intervencin mdica de la paciente, con lo cual tenemos una insatisfaccin del paciente. El concepto de clusula abusiva se empieza a interpretar a travs del estudio de los contratos por adhesin, convenios en los que se advirti que la facultad de predisposicin de las clusulas por la parte ms fuerte del contrato, y la debilidad del co-contratante, podan conducir a ste a la celebracin de acuerdos que contuvieran estipulaciones evidentemente desventajosas para l. El art 37 de la Ley de Defensa del Consumidor refiere que sin perjuicio de la validez del contrato se tendrn por no convenidas: a- Las clusulas que no desnaturalicen las obligaciones o limiten la responsabilidad por daos; b- Las clusulas que importen renuncia o restriccin de los derechos del consumidor o amplen los derechos de la otra parte; c- las clusulas que contengan cualquier precepto que imponga la inversin de la carga de la prueba en perjuicio del consumidor. Cabe sealar que la finalidad de la Ley 24.240 consiste en la debida tutela y proteccin al consumidor o al usuario, que a modo de purificador legal integra sus normas con las de todo el orden jurdico. Sin lugar a dudas, las ms eficaz dentro de este conjunto de normas de la ley 24.240 que establece pautas para evitar que los consumidores y usuarios se vean perjudicados por la interpretacin de las clusulas contractuales; la inclusin de clusulas abusivas y de

informacin; la aplicacin de sanciones y las actuaciones administrativas tendientes a lograr el control y cumplimiento de toda la legislacin aplicable. 6 Sentado ello, cabe sealar que el artculo 1 de la ley 24.754 sobre Medicina Prepaga impone a las empresas de medicina prepaga un rgimen imperativo mnimo de asistencia mdica, anlogo al que deben brindar los agentes del seguro de salud comprendidos en las leyes 23.660, 23.661 y 24.455, es as que dice las empresas o entidades que presten servicios de medicina prepaga debern cubrir, como mnimo, en sus planes de cobertura mdico asistencial las mismas presentaciones obligatorias dispuestas para las obras sociales, conforme lo establecido por las leyes 23.660, 23.661 y 24.455 y sus respectivas reglamentaciones. As, el Programa Mdico Obligatorio de Emergencia (P.M.O.E. - Res.201/02 M.S.) establece las prestaciones bsicas esenciales que deben garantizar las Obras Sociales y Agentes del Seguro a toda la poblacin beneficiaria. En el punto 8.3.3 de la resolucin citada se establece, en relacin a prtesis y rtesis, que la cobertura ser del 100% en prtesis e implantes de colocacin interna permanente. La circunstancia esgrimida por la accionante, referida a que la misma haba ofrecido la prtesis requerida de menor valor en plaza, no ha sido acreditada. En este orden, es preciso recordar que el deber procesal de colaboracin se acenta ante la posicin dominante o privilegiada respecto de la informacin que tienen las empresas frente a consumidores y usuarios, todo ello dentro del marco protectorio de la Ley de Defensa del Consumidor (arts. 3, 5, 7, 10 y 65 de la ley 24.240). En efecto, independientemente de la falta de respuesta de la medida para mejor proveer dictada por la autoridad de aplicacin en la que se solicit a la empresa S. S.A. que informe cul era el precio en el mes de junio de 2004 de una prtesis de hombro con las caractersticas indicadas en la receta mdica, lo cierto es que la accionante tampoco aport elementos probatorios suficientes que permitan acreditar sus manifestaciones, siendo que haba sido ella misma la que haba ofrecido la cobertura de una prtesis correspondiente a la empresa citada. Por ltimo, respecto al agravio planteado en relacin al monto de la multa, cabe sealar que los artculos 47 y 49 de la Ley 24.240 indican las pautas y elementos que debe seguir la autoridad de aplicacin al momento de aplicar y graduar las sanciones. En ese orden de ideas, la resolucin apelada es debidamente fundada, de conformidad con los parmetros previstos en la Ley 24.240, habiendo tenido en cuenta la posicin de la sumariada en el mercado, la actividad desarrollada, los intereses que estuvieron en juego (integridad psicofsica, salud y vida) y los antecedentes sobre violacin a la Ley 24.240 que registraba la entidad. 7 En el fallo Swiss Medical c. GCBA s. otras causas con trmite directo ante la Cmara de Apelaciones la parte actora argument que, al momento de contratar el servicio, el asociado debi completar y firmar una declaracin jurada de enfermedades preexistentes; y que esa declaracin haba sido falseada por el afiliado al no consignar una dolencia anterior a la contratacin de la prestacin. La incompatibilidad

corroborada, entre la enfermedad decretada en el paciente y los datos consignados e en su solicitud de afiliacin, motiv que la empresa dispusiera darlo de baja en el servicio. Para acreditar estos hechos la empresa haba acompaado la historia clnica del paciente. Adems, la compaa manifest que al momento de realizarse la oferta para contratar los servicios mdicos asistenciales, se le haba informado al asociado que cualquier omisin, falsedad o inexactitud en la declaracin jurada invalidara su condicin de afiliado, tal cual se encontraba previsto en el Reglamento General de Asociacin. El tribunal consider que los contratos de Medicina Prepaga son convenios de consumo y que, como tales, quedan comprendidos dentro del marco regulatorio de la Ley de Defensa del Consumidor. Adems puntualiz que esos contratos suelen ser celebrados por adhesin a clusulas predispuestas y que no estn contemplados dentro de ninguna de las figuras previstas por los cdigos de fondo o leyes especiales siendo innominados y atpicos (Cabe aclarar que este fallo es del ao 2007 y an no estaba promulgaba la ley 26.682). Los dems jueces sostuvieron que Los contratos que vinculan a la medicina prepaga con sus clientes son contratos por adhesin con clusulas predispuestas, por lo que el poder de negociacin de las partes es diferente. Por eso, indicaron que este tipo de convenios pueden presentar, desequilibrios en la relacin contractual que ocasionen perjuicios a la parte ms dbil. Los jueces consideraron que la historia clnica no era un elemento probatorio idneo para demostrar la falta de declaracin de la enfermedad dado el carcter confidencial que tiene ese instrumento. Precisaron que, en todo caso, debe mediar consentimiento el titular de la historia clnica para que la divulgacin de su informacin no afecte el derecho a la intimidad de las personas. En cuanto a la falsedad de la declaracin invocada por la empresa, el tribunal entendi que para juzgar como falsa o inexacta la declaracin del afiliado hubiera sido exigible la presencia de un mdico para facilitar su entendimiento en el momento de contestar las diferentes patologas detalladas. Los jueces agregaron que no todo ocultamiento puede ser considerado doloso ya que puede ocurrir que ste se deba a la justificada carencia de conocimientos mdicos de una persona profana en esa materia. Por ello, resolvieron que la falta de deteccin de la afeccin slo resulta imputable a la empresa de medicina prepaga ya que era sta quien dispona de los medios tcnicos para obtener un diagnstico certero, respecto del estado de salud del consumidor respecto a su filiacin. La Direccin General de Defensa y Proteccin al Consumidor resolvi que Swiss Medical deba abonar una multa considerando que rescindir el contrato de un afiliado vulneraba la Ley de Defensa al Consumidor. 8 3 La presente enunciacin, no taxativa, es un correlato de los deberes y obligaciones de las partes. Enunciacin:

a) Cumplir con el Programa Mdico Obligatorio y el contrato en todo ello que no sea regulado por el Programa Mdico Obligatorio. b) Abonar el precio del servicio de medicina prepaga. c) Contribuir con el Prestador para optimizar la atencin mdico asistencial que debe recibir el consumidor. d) Informarse adecuadamente de los beneficios, derechos y limitaciones que ofrece el plan mdico al que se encuentra adherido. Comprende el deber de recibir la informacin del proveedor por los canales habituales de distribucin de la misma, para que en forma fehaciente tome conocimiento de los beneficios de su plan asistencial. e) Suministrar al proveedor en la medida de sus posibilidades la informacin que sea asequible por el consumidor para la mejor auditoria de las prestaciones y de la actuacin de los terceros prestadores contratados en favor y provecho del consumidor.