Secretara de la Defensa Nacional Direccin General de Sanidad Hospital Militar de Especialidades de la Mujer y Neonatologa.

SNDROME DE ASPIRACIN DE MECONIO

Cdigo PRO-NEO-04 01 Fecha de Emisin ENERO 2013 Pgina 1 de 11

No. de Copia

Responsable de Custodia M.M.C. CRISTINA GONZLEZ DE JESS

Puesto JEFE OFICINA DE CALIDAD

Fecha de Entrega ENERO 2013

Elabor:

Revis:

Autoriz:

LA C. CAP. 1. AUX. M.C. PENLOPE A. NORIEGA ZAPATA

EL C. TTE.COR M.C. JORGE M. ACOSTA GARCA

LA C. GRAL. BRIG. M.C. CLEMENTINA ESPNOLA ZETINA

NDICE

1. OBJETIVO .............................................................................................................3 2. ALCANCE..............................................................................................................3 3. RESPONSABILIDADES .......................................................................................3 4. DEFINICIONES .....................................................................................................3 5. DESCRIPCIN DE ACTIVIDADES ......................................................................5
5.1 5.2 5.3 5.4 Generalidades ......................................................................................................................................................5 Factores de Riesgo. ..........................................................................................................................................5 Diagnstico ...........................................................................................................................................................6 Tratamiento ...........................................................................................................................................................6

6. DIAGRAMA DE FLUJO ......................................................................................10 7. DOCUMENTOS RELACIONADOS ....................................................................10 8. ANEXOS ..............................................................................................................10 9. REFERENCIAS ...................................................................................................10 10. REGISTRO DE CAMBIOS...............................................................................11

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1. OBJETIVO Establecer el manejo en el Sndrome de Aspiracin de Meconio dentro del marco normativo vigente, evitando secuelas pulmonares, cardiacas y neurolgicas mejorando la calidad y seguridad en la atencin de los recin nacidos. 2. ALCANCE Este procedimiento se aplica a todas los recin nacidos que presenten sndrome de aspiracin de meconio y que sean atendidos en el Hospital Militar de Especialidades de la Mujer y Neonatologa. Involucra a las reas que manejan Neonatos como son Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, Unidad de Terapia Intermedia Neonatal, Crecimiento y Desarrollo y Cunero de apoyo Aplica desde su aprobacin hasta que se realicen actualizaciones o modificaciones a la normatividad del hospital o de la autoridad sanitaria federal 3. RESPONSABILIDADES Director del Hospital Militar de Especialidades de la Mujer y Neonatologa: Aprueba los documentos elaborados en el Hospital Militar de Especialidades de la Mujer y Neonatologa Subdirector del Hospital Militar de Especialidades de la Mujer y Neonatologa: Revisa los documentos elaborados en el Hospital Militar de Especialidades de la Mujer y Neonatologa. Jefatura de Enseanza del Hospital Militar de Especialidades de la Mujer y Neonatologa: Difunde los protocolos entre los usuarios. Comit de Calidad: Controla los cambios de los documentos, as como su distribucin y clasificacin. Mdicos Especialistas: Realizan los cambios de los documentos, segn las actualizaciones de la informacin vigente respecto a los avances mdicos. 4. DEFINICIONES Meconio. Es un material estril, espeso, de color negro verdoso e inodoro que resulta de la acumulacin de detritos en el intestino fetal. Compuesto principalmente por agua (72% - 80%), as como, bilis, cidos biliares,
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secreciones pancreticas, moco, vrnix caseoso, lanugo, sangre y lquido amnitico. Aparece en el tracto gastrointestinal entre las 10 y 16 semanas de gestacin, al nacimiento hay entre 60 y 200 g de meconio en el tracto gastrointestinal de un recin nacido de termino. Emisin de meconio in tero. El lquido amnitico teido de meconio puede proceder de un feto postrmino con elevacin de los niveles de motilina y funcin gastrointestinal normal, de la estimulacin vagal o del estrs fetal in tero. El lquido amnitico ligeramente teido se denomina fluido. El lquido con tincin moderada es opaco sin partculas y el lquido con meconio espeso con partculas en ocasiones se denomina pur de guisantes. Aspiracin de meconio. En presencia de estrs fetal, la realizacin por el feto de inspiraciones puede dar lugar a la aspiracin del meconio antes, durante o inmediatamente despus del nacimiento. Sndrome de Aspiracin de Meconio (SAM). Presencia de dificultad respiratoria en un recin nacido con aspiracin de liquido amnitico teido de meconio en traquea y que amerite intubacin endotraqueal. El SAM grave parece estar causado por procesos intrauterinos patolgicos, fundamentalmente hipoxia crnica, acidosis e infeccin. Se ha encontrado meconio en los pulmonares de mortinatos y de nios que murieron poco despus del parto sin antecedentes de aspiracin al nacer. Surfactante. Macroagregado de lpidos altamente organizados y protenas especificas, siendo la Fosfatidilcolina (saturados) dentro de los lpidos el de mayor actividad biofsica. De las protenas especificas la protena B y la protena C las que le confieren la habilidad nica al surfactante de disminucin de la tensin superficial. Ventilacin mecnica. Es una estrategia teraputica ampliamente utilizada como parte del cuidado intensivo del recin nacido que garantiza un adecuado intercambio gaseoso, en tanto se resuelve la patologa respiratoria, asegura una adecuada ventilacin obteniendo un volumen minuto adecuado para satisfacer las necesidades respiratorias del paciente y proporciona una ventilacin adecuada minimizando el riesgo de dao pulmonar sin modificar el gasto cardiaco con las mnimas molestias al paciente. Presin media de la va area (PMVA). Es la presin promedio de la va area durante el ciclo respiratorio, el mecanismo por el cual el incremento en la presin media de la va area generalmente mejora la oxigenacin, parece ser el incremento en el volumen pulmonar y la mejora de la relacin ventilacin-perfusin.
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Complianza (C). Describe la elasticidad o distensibilidad del tejido pulmonar y caja torcica, se expresa como cambios de volumen producidos por cambios de presin determinados. La C normal del recin nacido a trmino es de 3-6 ml/cm H20 de presin. Con una C baja, se necesitan grandes cambios de presin para movilizar pequeos volmenes. En un prematuro con enfermedad de membrana hialina la C disminuye hasta 0.5-1 ml/cm H20. Resistencia (R). Es la capacidad del sistema de conduccin (va area, tubo endotraqueal) y tejidos para oponerse al flujo de aire. Es expresada como cambio en la presin por unidad de cambio del flujo. La resistencia de la va area depende del radio de la va area, la longitud de la va area, la tasa de flujo y la densidad y viscosidad del gas inhalado. Sndrome de fuga area pulmonar. Es ocasionado por sobredistencin alveolar o de la va area terminal, ruptura y diseccin del aire hacia los espacios adyacentes, se presenta principalmente en neonatos sometidos a ventilacin mecnica, sobre todo si existe una enfermedad pulmonar subyacente como el sndrome de aspiracin meconial, enfermedad de membrana hialina o neumona y puede presentarse de manera espontnea en cerca del 1%. Hipertensin pulmonar neonatal. Sndrome caracterizado por resistencias vasculares elevadas en la circulacin pulmonar, con cortocircuitos de derecha a izquierda por conducto arterioso y/o foramen oval que se relaciona con hipoxemia severa. 5. DESCRIPCIN 5.1 Generalidades

El manejo del sndrome de aspiracin de meconio y su tratamiento ser por los profesionales de la salud (Neonatlogos y Pediatras) que renan los requisitos establecidos en la Ley General de Salud vigente y autorizados por la direccin de este hospital. 5.2 Factores de Riesgo.

Una historia de nacimiento prematuro, intervalo prolongado entre la ruptura materna de membranas y nacimiento, trabajo de parto prolongado, manipulacin obsttrica excesiva y la presencia de lquido amnitico de olor ftido son frecuentemente asociadas con infeccin neonatal incluyendo sepsis y neumona.
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5.3

Diagnstico

Clnico: a) Taquipnea. Como un intento por compensar los volmenes corrientes pequeos mediante el incremento de la frecuencia respiratoria. b) Aleteo nasal. Incrementa el rea de seccin transversal a nivel nasal y disminuye la resistencia de la va rea superior. c) Quejido. Intento del recin nacido por producir una PEEP mediante la exhalacin contra una glotis cerrada. Su propsito es mantener cierto grado de volumen alveolar de manera que el radio del alveolo sea mayor y la cantidad de trabajo respiratorio para expandirlo menor. d) Retraccin de los msculos accesorios de la respiracin. Tales como los intercostales para ayudar a vencer el incremento en la presin requerida para inflar los pulmones. e) Cianosis: reflejo de trastorno en la oxigenacin cuando la hemoglobina desoxigenada es mayor de 5 g/dl. Radiolgico: 1. Hiperaereacin por secuestro de aire perifrico 2. Infiltrados nodulares en parches 3. Infiltrados bilaterales secundarios a presencia de atelectasia. Laboratorio: La gasometra muestra hipoxemia, hipercarbia y acidosis respiratoria que paulatinamente va progresando hasta acidosis mixta. Disminucin de la distensibilidad e incremento de la resistencia pulmonar 5.4 Tratamiento Vigilancia Intraparto. Una de las intervenciones que disminuye el riesgo de sndrome de aspiracin de meconio es el registro cardiotocogrfico; la oximetra de pulso fetal tiene correlacin entre la saturacin de oxigeno por debajo de 30%. Succin intraparto. La succin rutinaria intraparto de la orofaringe y nasofaringe en recin nacidos con presencia de lquido amnitico teido de meconio no esta recomendado.

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Succin traqueal. Si el nio tiene buena vitalidad, se le debe proporcionar los cuidados de rutina con independencia de la consistencia del meconio. Los recin nacidos con LATM que se encuentran deprimidos esta indicado realizar intubacin traqueal bajo laringoscopia directa y una aspiracin intratraqueal. No es adecuado nicamente visualizar las cuerdas, sin aspirar ya que puede existir una cantidad considerable de meconio por debajo de las cuerdas. En los casos dudosos es mas seguro realizar una intubacin y aspiracin ya que se puede producir SAM en nios nacidos con lquido amnitico meconial fluido. Tcnica de aspiracin. 1. Se sita al nio en una cuna radiante y se administra oxigeno con flujo libre 2. Se debe retrasar el secado y la estimulacin, as como el vaciamiento del contenido gstrico, hasta que el nio este estable. 3. Intubar traquea bajo laringoscopia directa, preferiblemente antes que inicie el esfuerzo respiratorio. 4. Tras la intubacin, el tubo se acopla a la aspiracin de pared con una presin de 80 mm Hg a 100 mm Hg mediante un adaptador de plstico. A medida que se retira el tubo se aplica aspiracin continua; se repite el procedimiento hasta que la traquea ste limpia o sea necesario iniciar la reanimacin. 5. Hasta que se realice la aspiracin traqueal se debe evitar la ventilacin con presin positiva, si es posible. Estrategias ventilatorias. An no se conoce el modo ventilatorio ptimo en el SAM. Fisiopatolgicamente existe atrapamiento de aire y atelectasias, por lo tanto, las estrategias ventilatorias que consisten en altas frecuencias con tiempos espiratorios limitados agravan la situacin. Tanto la ventilacin convencional, como la ventilacin de alta frecuencia oscilatoria, garantizan reclutamiento alveolar, lo que mejora la oxigenacin con y disminuye el dao pulmonar inducido por el ventilador. El ventilador convencional de alta frecuencia oscilatoria incrementa la eliminacin por CO2, mejora la distensibilidad y disminuye los cortocircuitos de derecha a izquierda. Surfactante. La actividad del surfactante endgeno puede estar inhibida por el meconio. El tratamiento con surfactante en el SAM mejora la oxigenacin y disminuye las complicaciones pulmonares y la necesidad de oxigenacin mediante la ventilacin mecnica. La revisin sistematizada de Cochrane incluy ensayos clnicos controlados aleatorios que evaluaron el efecto de la administracin de surfactante en recin nacidos a trmino con SAM. Las variables evaluadas fueron: neumotrax, hemorragia intraventricular, enfermedad pulmonar crnica, y mortalidad. En uno de los estudios se encontr una disminucin en el riesgo de neumotrax con RR de 0.09, IC 95% (1.2-4.3). El metaanlisis apoya una reduccin significativa
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en el riesgo de requerir ECMO. No se encontr diferencia en la mortalidad general. La administracin de surfactante, puede reducir la severidad de la enfermedad respiratoria y disminuir el nmero de recin nacidos con falla respiratoria que amerite ECMO. La dosis recomendada es de 150 mg/k/dosis. Tcnica de aplicacin. 1. Guantes estriles. 2. Fijar cnula para asegurar su no deslizamiento. 3. Conectar la jeringa con el surfactante a la cnula con puerto, en caso de no contar con sta, usar una sonda de alimentacin del menor calibre posible. 4. El reanimador sostiene la cabeza y fija firmemente la cnula contra la enca del maxilar superior del recin nacido con la mano izquierda, ventilando con la bolsa de reanimacin, mientras el ayudante aplica el surfactante lo ms rpido posible, a la velocidad que evite complicaciones como: regurgitacin del surfactante,cianosis, desaturacin o reflejo vagal. 5. en caso de complicaciones, se suspende la administracin y se reinicia hasta que el paciente se estabilice. Si es necesario, se suspende la administracin. Material para aplicacin. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Surfactante exgeno Gorro y cubre bocas. Guantes estriles. Bata estril. Miniset No. 21 Jeringas de 5cc., 10 cc. o 20 cc. Bomba de infusin medex. Tubo endotraqueal para aplicacin de surfactante exgeno No. 2, 2.5, 3, 3.5 y 4.

Cuidados en la administracin. La administracin intratraqueal debe ser lo mas rpido posible, que no favorezca el reflujo del surfactante en la cnula endotraqueal y provoque que el neonato se ponga ciantico o desature. En caso de deterioro sin recuperacin se debe suspender la aplicacin. Si hay que evitar l aspiracin de la cnula endotraqueal en las siguientes 2 horas posteriores a la administracin. Composicin y esquema de dosificacin de surfactantes de mayor uso comercial en Mxico
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Genrico Beractant

Marca comercial Survanta

Origen Bovino

Fabricante Ross Lab (Abbott) E.U.A. Chiesi Farmaceutici Italia

Dosis (150mg/kg/dosis) 6ml/kg (200mg/kg/dosis) 2.5ml/kg; Subsecuente (100mg/kg/dosis) (1.25ml/kg

Poractant alfa

Curosurf

Porcino

Antibiticos. Puede ser difcil distinguir entre una neumona bacteriana y la aspiracin de meconio en funcin del curso clnico y los hallazgos radiolgicos. Aunque pocos nios con SAM tienen infeccin demostrada, suele estar indicado el empleo de antibiticos de amplio espectro (ampicilina y amikacina) en los recin nacidos en los que se observa un infiltrado en la radiografa de trax. Se deben realizar hemocultivos para identificar la enfermedad bacteriana, si existe y para determinar la longitud del ciclo de antibiticos. Complicaciones del Sndrome de Aspiracin de Meconio. Fuga de Aire. Entre el 15% y el 33% de los pacientes con SAM desarrollan neumotrax o neumomediastino. Las fugas de aire se observan con ms frecuencia en pacientes con ventilacin mecnica, especialmente si existe atrapamiento areo. Es necesario un elevado ndice de sospecha para diagnosticar una fuga area. Se debe disponer de equipo necesario para resolver lo ms pronto un neumotrax. Hipertensin pulmonar neonatal. Se asocia con el SAM aproximadamente en un tercio de los casos y contribuye a la mortalidad asociada a este sndrome. Dependiendo del grado de hipoxemia, se debe realizar un ecocardiograma para determinar el grado en el que el cortocircuito derechaizquierda contribuye a la hipoxemia global del neonato y para excluir como etiologa del cuadro una cardiopata congnita. En nios gravemente enfermos con SAN y HPN, el xido ntrico inhalado (ONi) disminuye la necesidad de ECMO. Secuelas pulmonares. Aproximadamente el 5% de los supervivientes requiere oxgeno suplementario al mes de edad y una proporcin sustancial puede tener alteraciones de la funcin pulmonar, incluidos el aumento de la capacidad residual funcional de la va area y una mayor incidencia de neumona.

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6. DIAGRAMA DE FLUJO
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Factores de riesgo

Nacimiento prematuro, intervalo prolongado entre la ruptura materna de membranas y nacimiento, trabajo de parto prolongado, manipulacin obsttrica excesiva y la presencia de lquido amnitico de olor ftido

Diagnstico clnico

Diagnstico por Laboratorio

Diagnstico radiolgico

TRATAMIENTO

Vigilancia intraparto

Succin intraparto

Succin traqueal

Surfactante

Antibitico

7. DOCUMENTOS RELACIONADOS Expediente clnico. Hoja de consentimiento vlidamente informado. 8. ANEXOS Sin anexos. 9. REFERENCIAS o Committee on Obstetric Practice, American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee Opinion No. 379: Management of delivery of a newborn with meconium-stained amniotic fluid. Obstet Gynecol. 2007;110:739. o ACOG Committee Obstetric Practice. ACOG Committee Opinion Number 346, October 2006: amnioinfusion does not prevent meconium aspiration syndrome. Obstet Gynecol. 2006;108:1053. o Greenough A. Respiratory disorders in the newborn. In: Chernick V, Boat T, Wilmott R, Bush A, eds. Kendig's Disorders of the Respiratory Tract in Children. 7th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier;2006:chap 18.
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o Bancalari E. The Newborn Lung Neonatology Questions and Controversies. 1th. Ed. Sauders Elsevier; 2008. o Cloherty J, Stark A, Eichenwald E. Manual of Neonatal Care. 5th ed. Lippincott, Wilkins and Williams; 2003. o Stevens TP. Surfactant replacement therapy. Chest. May 2007; 131(5): 1577-82. o The International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) consensus on Science With Treatment Recommendations for Pediatric and Neonatal Patients: Neonatal Resuscitation. Pediatrics Vol. 117;978-988. 10. REGISTRO DE CAMBIOS REVISIN 01 FECHA Enero 2013 CAMBIO MOTIVO DEL AUTORIZADO POR: REALIZADO CAMBIO Actualizacin de Acuerdo del C. La Gral. Brig. M. C. datos del director General Secretario Dir. Clementina del establecimiento de la Defensa Espnola Zetina Nacional (Of. No.PM-66239 del 28-Dic.-12 girado por la Dir.Gral.de Pnal.

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