KPC:

CARBAPENEMASA
de las de las
Enterobacterias
Cintya Mabel Fernndez
M.P: 38! " C.E: 3#
cintya$%&'ot$ail.co$
Enterobacterias
Gran nmero de especies.
Variabilidad de patrones de resistencia natural.
Pueden adquirir genes de resistencia de microorganismos de la
misma especie o de otra. misma especie o de otra.
La multirresistencia adquirida lleva a la ineficacia de la mayora de
los antimicrobianos utilizados en la prctica clnica.
El antibiograma permite detectar mecanismos de resistencia y
deducir susceptibilidad en antimicrobianos no probados.
RE!"E#$%&!#E' P%R% $E(E&!# ) !#*&R"%&!# $E + , L%(%"%'%' E# E#(ER!-%(ER&% $ra Erna ona ( .ospital *%. lnica &#$&'%
'!.&#* "ayo /001.
+,Lactmicos
*amilia de antimicrobianos ms numerosa utilizada en
bacilos gramnegativos.
La R a + lactmicos se produce por varios mecanismos. La R a + lactmicos se produce por varios mecanismos.
El principal mecanismo de resistencia es enzimtico +,
lactamasas.
%R-%PE#E"%'%',.&G% Pte. Per3n. 'ofia %bel4 'ergio utufia
+ Lactamasas en Enterobacterias
Enzimas capaces de 5idrolizar el anillo + lactmico.
-acterias Gram 6,78 Localizadas en espacio periplsmico.
-acterias Gram 6978 'ecretadas al medio. -acterias Gram 6978 'ecretadas al medio.
odificadas por genes cromos3micos y plasmdicos.
E:presi3n constitutiva o inducible por e:posici3n al %(-.
%R-%PE#E"%'%',.&G% Pte. Per3n. 'ofia %bel4 'ergio utufia
lasificaci3n de + lactamasas
A$bler (#8)*: lasifica las enzimas en cuatro clases segn su
estructura molecular 6%4 -4 4 $7.
%4 y $ 'erinoproteasas
- son metaloenzimas4 los cationes ;n
/9
.
B+s', -acoby y Medeiros (#.*: (ienen en cuenta la localizaci3n
gen<tica4 perfil de sustratos4 la sensibilidad a in5ibidores y algunas
caractersticas fsicas como p&4 P" y la clase molecular.
%R-%PE#E"%'%',.&G% Pte. Per3n. 'ofia %bel4 'ergio utufia
arbapenemes
+,lactmicos de amplio espectro.
Reservados para tratar infecciones severas o causadas por
microorganismos resistentes a penicilinas o cefalosporinas. microorganismos resistentes a penicilinas o cefalosporinas.
Estables frente a la mayora de las +,lactamasas de
importancia clnica.
/A ERA 0E /AS CARBAPENEMASAS. Lic. Luis arlos (orres astillo. 'ociedad Venezolana de "icrobiologa. aptulo 'ucre4
==&= >ornadas Venezolanas de "icrobiologa ?$r. Vidal Rodrguez Lemoine@4 uman del A al BB de #oviembre de /00C
Resistencia a carbapenemes en
enterobacterias
%lteraci3n de las P-P 6Proteus mirabilis7.
$isminuci3n de la permeabilidad 6alteraci3n de porinas en
combinaci3n con producci3n de + lactamasas. combinaci3n con producci3n de + lactamasas.
EfluDo.
Producci3n de carbapenemasas.
E %R-%PE#E"%'%',.&G% Pte. Per3n. 'ofia %bel4 'ergio utufia
E RE!"E#$%&!#E' P%R% $E(E&!# ) !#*&R"%&!# $E + L%(%"%'%' E# E#(ER!-%(ER&% $ra Erna ona ( .ospital
*%.lnica &#$&'% '!.&#* "ayo /001.
Carba1ene$asas
+,lactamasas que 5idrolizan a los carbapenemes4 Dunto con otras
penicilinas yFo cefalosporinas.
Pertenecen a tres clases de %mbler y cols.
G Clase A8 -LEE '"E4 #",%4 &"&4 KPC y GE'. G Clase A8 -LEE '"E4 #",%4 &"&4 KPC y GE'.
Clase B8 "-Ls
Clase 08 !=%s.
E %R-%PE#E"%'%',.&G% Pte. Per3n. 'ofia %bel4 'ergio utufia
E RE!"E#$%&!#E' P%R% $E(E&!# ) !#*&R"%&!# $E + L%(%"%'%' E# E#(ER!-%(ER&% $ra Erna ona ( .ospital
*%. lnica &#$&'% '!.&#* "ayo /001.
A$bler (KB
2)#)*
Enzi$as
3n'ibici4n
1or
A56 Microor7anis$os
/ocalizaci4n
7en8tica
C/A9 E06A
A (2%*
'me4 &"&4 #mc% H , R 'erratia marcscens
Enterobacter cloacae
rom
KPC : ; R Enterobacterias Pl
GE' 9 , R Enterobacterias
Pseudomonas aeruginosa
Pl
LB
cr%
, 9 'FR
B
'tenotrop5omonas
maltop5ilia
rom
- 6I7
cr%
p5a
-c&&
maltop5ilia
-acteroides. fragilis
%eromonas 5ydrop5ila
-acillus cereus
&"P4 'P"4 '&"4
G&"4 V&"4 %&"4
$&"4 J."4 #$"
, 9 ' Enterobacterias
Pseudomonas spp.
-G##*
Pl 6rom7
/
$ 6/df7
!=% 6!=%,K17 H , ' %cinetobacter baumannii4
Pseudomonas aeruginosa
Enterobacterias
rom4 Pl
B
Puede aparecer resistente por la coe:istencia con otros mecanismos de
resistencia4
/
ocasionalmente de codificaci3n cromos3mica.
aractersticas
'u nombre se debe a que se encontr3 primero en K. pneumoniae 6JP L K.
pneumoniae carbapenemases7.
'e conocen BB variantes KPC;2 y KPC;3 las ms frecuentes.
Plasmdicas traspos3n Tn4401, ligadas a la secuencia tipo 6'(7 /C1 de Plasmdicas traspos3n Tn4401, ligadas a la secuencia tipo 6'(7 /C1 de
K. pneumoniae.
Plsmidos de resistencia asociada a aminogluc3sidos y quinolonas.
%lta tasa de mortalidad.
'e 5an encontrado en enterobacterias, P. aeruginosa y en A. baumannii.
Procedi$ientos en Microbiolo7<a Cl<nica 8 Recomendaciones de la 'ociedad EspaMola de Enfermedades &nfecciosas y "icrobiologa
lnica . Editores: E$ilia Cercenado y Ra%ael Cant4n . @0etecci4n %enot<1ica de $ecanis$os de resistencia en 7ra$ne7ati=os. 2)##@.
Coordinador: Ferran Na=arro A+tores: -or7e Cal=o, Ra%ael Cant4n, Feli1e Fernndez, C+enca Beatriz, Mirelis Ferran Na=arro.
>?;lacta$asa de es1ectro e@tre$oA(B/EE@*.
'u actividad abarca a8
G Penicilinas 6todas7
G efalosporinas de B4 /4 I y KN generaci3n
G "onobactames 6%;(7
aractersticas
G "onobactames 6%;(7
G efamicinas 6efo:itina O*!=P7
G arbapenemes
3n'ibibles 1or 3B/.
3n'ibibles 1or cido bor4nico.
*actores de Riesgo de &nfecci3n por JP
.ospitalizaci3n prolongada.
&nternaci3n en Q(&.
$ispositivos invasivos. $ispositivos invasivos.
&nmunosupresi3n.
"ltiples tratamientos antibi3ticos.
Epidemiologa de JP
&dentificada por primera vez a fines de los RA04 en Estados Qnidos 6$7.
En /00B se aisla de Jlebsiella pneumoniae4 en arolina del #orte.
En /00K primeros brotes en los 5ospitales de #ueva )orS.
En /00C primer aislamiento clnico de JP en *rancia4 de un paciente
que 5aba estado 5ospitalizado en un nosocomio de #ueva )orS.
En /00T primer aislamiento en 'udam<rica4 en olombia en /00T y en En /00T primer aislamiento en 'udam<rica4 en olombia en /00T y en
%rgentina 6%.%.".7
En /00U un brote en &srael. La enfermedad es end<mica en ese pas
6$7
En /001 se present3 la bacteria en Puerto Rico.
En /0B0 en -rasil se producen B1 muertes y BTI personas infectadas.
En Panam4 la bacteria lleg3 desde Estados Qnidos o 'udam<rica.
Panorama8 @El ori7en de la bacteria KPCA.%leida 'amaniego .,ansamaniegoVprensa.com
Epidemiologa de JP en %rgentina 6&#E&,
"albran7
Primera detecci3n a fines de /00T en K. pneumoniae y en C.
freundii4 recuperadas del mismo paciente en un 5ospital de %-%.
.asta el momento4 se 5a detectado JP en enterobacterias en ms
de K0 5ospitales del pas. de K0 5ospitales del pas.
En el &#E& se 5a confirmado JP en ms de U0 cepas de
enterobacterias. K. pneumoniae representa el 1T W4 tambi<n se 5a
detectado en E. coli4 C. freundii4 S. marcescens y E. cloacae.
Programa #acional de ontrol de alidad en -acteriologa4 &#E& G %#L&' @$r. arlos G. "albrnX. *ernando Pasteran4
%leDandra orso %LER(%8 $&'E"&#%&Y# $E JP E# %RGE#(&#%. %ctualizaci3n "ayo /0B0.
Epidemiologa de JP en %rgentina 6&#E&,
"albran7
En enero,abril /0B0 5ubo un aumento del 100W de casos
confirmados en nuestro laboratorio con respecto al aMo anterior.
El clon 5iperepid<mico de K. pneumoniae productor de JP,/ es el
principal responsable de la diseminaci3n 6se 5a detectada en al
menos B0 .ospitales de -s. %s.7. menos B0 .ospitales de -s. %s.7.
Esto sugiere que cualquier instituci3n del pas estar e:puesta.
Para todas las carbapenemasas4 se recomienda aislamiento de
paciente.
Programa #acional de ontrol de alidad en -acteriologa4 &#E& G %#L&' @$r. arlos G. "albrnX. *ernando
Pasteran4 %leDandra orso %LER(%8 $&'E"&#%&Y# $E JP E# %RGE#(&#%. %ctualizaci3n "ayo /0B0.
BN7 !bservar es el 5alo de &"&PE#E"
'i es B 22 $$ sospec5amos la presencia de carbapenemasas.
Para 'almonella spp el punto de corte de sospec5a de
carbapenemasa es Z /K mm.
La (ribu Proteae4 naturalmente posee bombas de efluDo que La (ribu Proteae4 naturalmente posee bombas de efluDo que
e:traen &"& 5alos Z //mm. 'e tendrn en cuenta los 5alos
de E(P Z /Bmm o "ER Z /U mm4 adems de &"& Z // mm para
la sospec5a de carbapenemasas.
El informe clnico de los carbapenemes si se descarta
carbapenemasas 6por puntos de corte4 en este caso7 ser
segn el fenotipo.
P+ntos de corte (C/S3 " -+nio 2)#)*
M #)) S;2);C &" 6[gFml7 $ifusi3n 6mm7
Carba1ene$ ' & R ' & R
3$i1ene$ 3$i1ene$
Z B / \ K
\ /I // , /0 Z BA
Mero1ene$
0ori1ene$
Erta1ene$ Z 04/C 04C \ B
P#8 omentarios Encuesta #N K0, 'ervicio de %ntimicrobianos4 &#E&,%#L&'
@$r. arlos G. "albrnX, /0B0.
Sos1ec'a de CBP se7Dn el $8todo +tilizado
M8todos
a+to$atizados
C3M (E7F$l* S (G* E (G*
9iteH 2
&mi \ / 9 "er \ B
B00 AU
P'oeni@
&mi \ K

JE'
Erta \ B

#o JE'
AT
B00
1C
B00
Erta \ B

#o JE'
B00 B00
M3CE
(E7F$l*
0il+ci4n en
a7ar (E7F$l*
0i%+si4n
($$*
&mi \ B &mi \ B &mi Z //
P#8 omentarios Encuesta #N K0, 'ervicio de %ntimicrobianos4 &#E&,%#L&'
@$r. arlos G. "albrnX, /0B0.
/N7 Placa complementaria para la observaci3n de
las sinergias con cido bor3nico y con E$(%.
La distancia de colocaci3n de los discos "ER G %P- G &"& e &"& ,
E$(%, IG9L%V se calcula con los 5alos de in5ibici3n del
antibiograma primario4 segn la siguiente f3rmula8
radio del antibi4tico # (A6B#* : radio del in'ibidorI (A6B2* : . $$
ED8 E. coli con 5alos &"&L B1 mm y "ERL B1 mm. %l ser iguales realizamos ED8 E. coli con 5alos &"&L B1 mm y "ERL B1 mm. %l ser iguales realizamos
un s3lo clculo8 A 9 I 9 CL BU mm.
] %P- o E$(% no presentan 5alos de in5ibici3n4 es 0T mm.
#ota8 las IG son meDores sustratos que los carbapenemes para las
"-L4 por ello se utilizan en la prueba de sinergia.
La IGFL%V sera ms adecuada para la detecci3n de la "-L porque
se eliminara el efecto de ocultaci3n de la "-L por la presencia de
-LEEs..
olocaci3n de discos para detecci3n de -P
&"&
E$(%
'"%
%P-
KPC
"-L
IG9
L%V
"ER
'"%
IN7 %nlisis del resultado de las sinergias y de la R a IG.
C3J S : Siner7ia MER ; APB ; 3M3: NEJA639A
Perfil inusual
$erivar al #R 'ervicio %ntimicrobianos del &nstituto "albrn.
C3J S : Siner7ia MER ; APB ; 3M: PKS3639A : Siner7ia 3M3 ; E06A ;
C3JFC/A9: NEJA639A
S$e, NMC;A4 s3lo presentes en Enterobacter spp y Serratia S$e, NMC;A4 s3lo presentes en Enterobacter spp y Serratia
marcescens
&n5ibibles por cido clavulnico y por cido bor3nico.
%claraci3n8
, *enotipo puro8 no 5idrolizan IG4 KG ni monobactames.
, 'i se observa R a IG4 puede e:istir otra + lactamasa asociada..
IN7 %nlisis del resultado de las sinergias y de la R a IG.
C3J: C6L, CA5 R, 3 (al7+na de ellas* : Siner7ia MER ; APB ; 3M3:
PKS3639A : Siner7ia 3M3 ; E06AFSMA " C3JFC/A9: NEJA639A
KPC -LEE:
-LEE9 5alos de (= y %; similares.
%claraci3n8 %claraci3n8
%P- tambi<n in5ibe %mp, derreprimida de E. cloacae y C.
freundii la sinergia -P , %P- puede dar falsa positiva prueba
de @$oble .odge modificadoX o prueba de in5ibici3n con discos
lo:acilina u !:acilina 8 in5iben %mp, pero no JP.
*enotpicamente8
, .iperproductor de %mp,8 sinergia con %P- 697 y con !:acilina o
lo:a 697
, arbapenemasa /f8 sinergia con %P- 9 y con !:acilina o disco de
lo:a 6,7.
'inergia -P,%P-
Positiva8 KPC
#egativa
IN7 %nlisis del resultado de las sinergias y de la R a IG.
C3J: C6L, CA5 R, 3 (al7+na de ellas* : Siner7ia MER " APB ; 3M3:
NEJA639A : Siner7ia 3M3 ; E06AFSMA " C3JFC/A9: PKS3639A
MB/ 5idrolizan penicilinas4 BG4 /G y IG4 *!= y -P. Las KG
son generalmente @RX4 pero tambi<n pueden ser @&X y en muc5o
menor medida @'X. #o son activas sobre monobactames. menor medida @'X. #o son activas sobre monobactames.
%claraci3n
'i bien "-L no acta sobre %;(4 <ste ser R por otros mecanismos
6efluDo4 otras +,lactamasas4 etc7.
Las "-L son in5ibibles por quelantes E$(%4 "ercaptoac<tico
de sodio 6'"%7 o tioglicolato de sodio.
!tros mecanismos de resistencia no
mediados por carbapenemasas
B/EE ti1o C6L;M : i$1er$eabilidad: la suma de estos dos
mecanismos pueden dar R a los carbapenemes.
*enotpicamente observaremos8
&"& "
E
*enotpicamente observaremos8
, 'inergia &"&, %P- #EG%(&V%
, 'inergia &"& , E$(%F'"% , IGFL%V#EG%(&V%
, -LEE9 5alos de (= muc5o ms pequeMos que los de %;7
, Escaleras fenotpicas8 los -P da 5alos de in5ibici3n en
escalera8 &"& 6^/B mm7 ^ "ER ^ ER( 6Tmm7
&"& "
E
!tros mecanismos de resistencia no
mediados por carbapenemasas
A$1C (derre1ri$ido* : i$1er$eabilidad: la suma de estos
dos mecanismos pueden dar R a los carbapenemes.
*enotpicamente observaremos8
, 'inergia &"& , %P-8
" &
E
, 'inergia &"& , %P-8
P!'&(&V% E. cloacae y C. freundii 6falsos 9 para
carbapenemasa /f7
#EG%(&V% M. morganii4 Proidencia spp4 S. marcescens
, 'inergia &"& , E$(%F'"% G IGFL%V8 #EG%(&V%
, Escaleras fenotpicas8 "ER ^ &"P 6 _ //mm7 ^ER( 6T mm7
0etecci4n
%enot<1ica de KPC
3$i1ene$
S RF3
M23 $$ B22 $$
No
carba1ene$as
C3J
3n%or$ar
carba1ene$es
se7Dn %enoti1ia
Laboratorio entral de la Provincia de
'anta *e G %rea -acteriologa G %Mo
/0B0FBB Red `.!#E(,%rgentina.
SFAPB
SFEdta
; : : ;
, ; 9
'"EF
#"
KPC
"-L
Con%ir$aci4n $olec+lar
Per%il
in+s+al
se7Dn %enoti1ia
;
riterios de informes
S$e, NMC;A
-P8 #! se recomienda
BG y /G8 R
IG y KG8 segn %(- 6'4 &4 R7
%;(8 segn fenotipo 6'4 &4 R7
MB/ Fenoti1o 1+ro
-P8 #! se recomienda
IG y KG8 R
%;(8 segn fenotipo 6'4 &4 R7
KPC Fenoti1o 1+ro
-P8 #! se recomienda
BG4 /G4 IG y KG8 R
%;(8 R
B/EE ti1o C6L;M : i$1er$eabilidad
Fenoti1o 1+ro
-P8 segn el fenotipo 6R4 &4 '7
IG y KG8 R
%;(8 R
$oble .odge "odificado ' y E ^ A0W
KPC
"-L
%mp d (=,"
ontrol 6,7
Pasteran et al %pril /0B0. >. lin."icrobiol. Vol. K14
#o.K8BI/I,BII/.
#o se recomiendan los m<todos microbiol3gicos
para confirmaci3n de actividad enzimtica
6carbapenemasa7 en enterobacterias por su baDa
especificidad 6falsos positivos debidos a otras especificidad 6falsos positivos debidos a otras
enzimas no verdaderas carbapenemasas7
Perfiles de sensibilidad a otros
antimicrobianos en cepas JP
'ensibilidad in vitro en %rgentina
6i7eciclina 8G
Fos%o$icina )G Fos%o$icina )G
Colistin 8NG
"inociclina T1W
%micacina /0W
iproflo:acina B0W
Gentamicina B0W
Rifampicina /W
loranfenicol BW
Problema de 'alud Pblica
$ifcil detecci3n
Presenta multirresistencia
%lta mortalidad
Escasas opciones terap<uticas. Escasas opciones terap<uticas.
%lta frecuencia de diseminaci3n
Rpida detecci3n y contenci3n de las carbapenemasas.
Reglas de derivaci3n al 'ervicio
%ntimicrobianos
P...#.,&#E& G %#L&' @$r. arlos G. "albrnX. *ernando Pasteran4 et al. "ayo /0B0.
Las cepas sospec5adas de producir JP deben de ser confirmadas por
m<todos moleculares m<todo de referencia.
Por la marcada propensi3n a la persistencia y endemia4 ser
costoFbeneficioso que sea remitida al Laboratorio de Referencia para su
caracterizaci3n4 aquellas cepas sospec5adas de producir JP que cumplan
con alguno de los siguientes items8 con alguno de los siguientes items8
a7 Primera cepa detectada en una &nstituci3n4 independientemente de su
Derarquizaci3n clnica como infectante o colonizante.
b7 uando en una &nstituci3n se detecte ms de una cepa sospec5ada de
JP4 debern ser remitidas solo las que presenten un fenotipo distinto de
la primer cepa detectada.
Las cepas deben remitirse con la siguiente informaci3n epidemiol3gica4
adems de la informaci3n microbiol3gica de rutina8 #ombre y apellido del
paciente4 *ec5a y sitio de aislamiento4 sala4 colonizanteFinfectante.
iii MCCOAS JRAC3AS PPP