MDULO 2.

CLNICA PSIQUITRICA
TRASTORNOS MENTALES ORGNICOS

26. DEMENCIAS
Autores: Carlos Rodrguez Ramiro y Ana Beln Jimnez Gonzlez Tutora: Blanca Franco Lovaco Hospital Dr. Rodrguez Lafora. Madrid

CONCEPTOS ESENCIALES Las demencias constituyen un grupo de trastornos adquiridos con etiologas diversas y en muchos casos mltiple. En las demencias degenerativas se producen depsitos proteicos con destruccin neuronal. Otras son reversibles con tratamiento etiolgico. Todas tienen como sntomas deterioro cognitivo, de habilidades sociales y laborales y alteraciones emocionales y conductuales aunque la gravedad y orden en que aparecen depende de las zonas cerebrales afectadas ms precozmente. El diagnstico es clnico. Las pruebas de neuroimagen y de laboratorio ayudan al diagnstico diferencial y a determinar el tipo de demencia. El tratamiento debe ser abordado por equipos multidisciplinares. Incluye intervenciones farmacolgicas, psicoteraputicas, sociales, legales y con las familias.

1. EPIDEMIOLOGA
La edad es el principal factor de riesgo para padecer una demencia. En nuestro medio la incidencia y prevalencia estn aumentando, siendo actualmente alrededor del 8% en poblacin mayor de 65 aos y del 30 % en mayores de 85 aos. Si consideramos poblaciones institucionalizadas y formas incipientes de demencia la prevalencia es mucho mayor. A partir de los 70 aos la prevalencia de la enfermedad de Alzheimer (EA) va duplicndose cada 5 aos. No existen diferencias considerables por sexo. Sin embargo, hay mayor frecuencia de enfermedad de Alzheimer (EA) en mujeres en edades ms avanzadas y en hombres hay mayor prevalencia de demencia vascular (DV) a edades ms tempranas. La EA es actualmente la forma ms frecuente de demencia, entre 50 y 66% de todas las demencias, seguida de la demencia vascular (entre 13 y 20 %) y de las demencias con cuerpos de Lewy.

Factores de riesgo conocidos para la enfermedad de Alzheimer (EA):

n Historia familiar de enfermedad de Alzheimer. n Bajo nivel de escolarizacin. n Factores de riesgo cardiovascular. n Genotipo Apo E- 4 (mayor en homocigotos). n Sndrome de Down. n Traumatismo craneoenceflico. n Depresin de inicio tardo. n Sexo femenino?.

2. ETIOPATOGENIA (tabla 1)

La etiopatogenia es especca para cada tipo de

demencia. En base al criterio etiolgico las demencias se clasican en:

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TRASTORNOS MENTALES ORGNICOS

n Demencias degenerativas o primarias. n Demencias secundarias. n Demencias de etiologa mltiple.

n Atroa cortical difusa sin afectacin de la cor-

teza primaria motora y sensitiva.

n Ensanchamiento de los surcos cerebrales. n Dilatacin secundaria del sistema ventricular.

2.1. ETIOPATOGENIA DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

En todas las demencias degenerativas se hallan depsitos proteicos responsables del dao y muerte neuronal aunque se desconocen los mecanismos etiopatognicos concretos que precipitan la formacin de estos depsitos en esas cantidades puesto que en cerebros de personas ancianas sanas tambin los encontramos en menor cantidad. Entre los factores etiopatognicos conocidos hay que destacar la vulnerabilidad gentica. Para la EA es de sobra conocida la relacincon el Sndrome de Down y que el riesgo relativo de padecer EA aumenta si se tienen familiares que la padecen. Se han descrito dos tipos de EA segn la herencia y edad de aparicin:
n Precoz: < 65 aos. Patrn de herencia autos-

En cuanto a la neurotransmisin se atribuye el trastorno de memoria al dcit en la sntesis de acetilcolina (afectacin precoz del ncleo de Meynert con disminucin de la colinacetiltranferasa) pero tambin hay alteraciones en los receptores muscarnicos y nicotnicos y en otros neurotransmisores. 2.2. ETIOPATOGENIA DE LAS DEMENCIAS VASCULARES Se producen por diversos tipos de enfermedades vasculares cerebrales dando lugar adiversas imgenes en las pruebas de neuroimagen:
n Infartos mltiples en reas corticales. n Infarto nico en un rea estratgica. n Infartos lacunares en ganglios basales, lbulos

frontales o sustancia blanca subcortical. mico dominante con dominancia variable.

n Tarda: mayor heterogeneidad gnica con man Leucoaraiosis en sustancia blanca periventri-

cular. 2.3. ETIOPATOGENIA DE LAS DEMENCIAS FRONTOTEMPORALES Grupo heterogneo de demencias con inclusiones de diversas protenas (tau, ubiquitina, progranulina) de inicio focal frontotemporal de etiopatogenia no aclarada. 2.4. DEMENCIA CON CUERPOS DE LEWY Histopatolgicamente aparecen cuerpos de Lewy en diversas partes del cerebro, existiendo un solapamiento con los hallazgos de la EA y la demencia por Parkinson.

yora de casos espordicos. En la EA los depsitos aparecen en forma de:

n Placas de amiloide (fragmentos neuronales ro-

deados de amiloide formado fundamentalmente por protena amiloide (A) .

n Ovillos neurobrilares (lamentos intraneurona-

les resultado de la agregacin de un polmero hiperfosforilado de la protena tau y de la protena ubiquitina). Se postula que las formas insolubles de A favorecen la hiperfosforilacin de la protena tau, amplicando la respuesta inamatoria y retroalimentando el proceso txico-inamatorio que favorece la muerte neuronal. Esta se inicia en el crtex entorrinal y en hipocampo para extenderse despus al neocrtex temporal y parietal.

3. CLNICA

A nivel macroscpico y por lo tanto visible en la

neuroimagen, se evidencia:

Los sntomas enumerados en la tabla 2 varan segn el estadio evolutivo y el tipo de demencia. Segn si la afectacin es predominantemente cortical o subcortical podemos describir dos sndromes clnicos distintos.

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26. DEMENCIAS

Tabla 1. Clasificacin etiolgica de las demencias

Enfermedad de Alzheimer. Enfermedad con cuerpos de Lewy difusos. Demencia frontotemporal. Enfermedad de Huntington. Enfermedad Parkinson idioptica. Degenerativas Parlisis nuclear progresiva. Degeneracin espinocerebelosa. Demencia asociada a enfermedad de neurona motora. Demencia por ELA. Demencia por enfermedad desmielinizante. Epilepsia mioclnica de Lafora. Demencia multiinfarto. Vasculares Demencia subcortical isqumica. Demencia por afectacin de pequeo vaso. Demencia por infarto estratgico o infarto extenso. Demencia por hiper-hipotiroidismo. Demencia por hiper-hipoparatiroidismo. Demencia por panhipopituitarismo. Endocrino/Metablicas Secundaria a E. de Cushing y a E. de Adisson. Demencia por encefalopata urmica y por dilisis. Degeneracin hepatocerebral adquirida. Degeneracin por dcit de vitaminas (B1, B6, B12) y de folatos. Complejo demencia-sida. Infecciosas Demencia por meningoencefalitis crnica (brucelas, micobacterias...). Neuroslis. Enfermedad de Creutfel-Jakob. Neoplsicas Sndrome paraneoplsico. Tumores primarios o metastsicos. Demencia alcohlica y por otras drogas. Demencia por frmacos (anticolinrgicos). Txicas Demencia por metales pesados. Demencia por CO. Demencia por pesticidas. Demencia por disolventes orgnicos. Traumticas Hidroceflicas Demencia postraumtica y por microtraumatismos repetidos. Demencia por hematoma subdural crnico. Por hidrocefalia a presin normal.

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TRASTORNOS MENTALES ORGNICOS

En la tabla 3 vemos las caractersticas diferenciales de las demencias corticales y subcorticales.

laboral o social que supone un dcit respecto al nivel previo de actividad del individuo. Los criterios diagnsticos utilizados actualmente son los del DSM IV-TR y los de la CIE 10 (tabla 4).

4. DIAGNSTICO
4.1. CONCEPTO ACTUAL DE DEMENCIA

Sndrome adquirido, de etiologas diversas y en ocasiones mltiple, cuya clnica se caracteriza por el deterioro de la memoria y otras funciones cognoscitivas y que cursa con sntomas psiquitricos y alteraciones del comportamiento. Los dcits cognitivos no se deben a una alteracin del nivel de conciencia y provocan un deterioro signicativo de la actividad
Tabla 2. Sntomas

4.2. DIAGNSTICO

El diagnstico de la demencia es siempre clnico y se obtiene mediante anamnesis y exploracin psicopatolgica y neuropsicolgica. Las pruebas complementarias pueden apoyar el diagnstico y orientar el diagnstico diferencial.

Sntomas cognitivos Amnesia. Alteracin del lenguaje. Apraxias. Agnosias. Alteracin del pensamiento abstracto y del juicio. Alteracin de funciones ejecutivas. Alteracin de atencin y concentracin.

Sntomas psiquitricos Ansiedad. Depresin. Conductas suicidas. Ideas delirantes poco estructuradas de robo, celos. Alucinaciones sobretodo visuales. Falsas identicaciones. Fabulacin.

Alteraciones de la conducta y cambios de la personalidad

Sntomas neurolgicos

Exageracin de los rasgos Temblor. propios. Alteraciones de la Desinhibicin. coordinacin y de la marcha. Labilidad emocional. Conductas agresivas. Oposicionismo. Deambulacin incontrolada. Apata. Rigidez muscular. Incontinencia urinaria. Moclonas. Crisis convulsivas. Reejos primitivos.

Tabla 3. Caractersticas diferenciales de las demencias corticales y subcorticales

Afectacin precoz de la memoria. Demencia Cortical Afectacin posterior de todas las funciones corticales: lenguaje, gnosias, praxias, habilidades visuoespaciales, abstraccin, juicio. Personalidad bastante conservada al inicio con apata. Psicomotricidad bastante conservada al inicio. Sntomas afectivos no predominantes. Memoria y funciones cognoscitivas menos afectadas al inicio. Demencia Subcortical Lenguaje bastante preservado hasta estadios evolucionados. Alteraciones precoces e intensas del humor: ansiedad, depresin. Alteraciones motoras (temblor) y de la marcha (frecuentes cadas). Signos neurolgicos de lesiones vasculares cerebrales.

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Tabla 4. Criterios diagnsticos

DSM IV-TR

CIE 10

A. Sndrome generalmente progresivo por enfermedad cerebral que afecta a memoria A. Dcit cognitivo mltiple que afecta a la y una o ms funciones intelectivas memoria y al menos una de las siguientes (pensamiento, orientacin, comprensin, alteraciones: afasia, apraxia, agnosia o deterioro clculo, aprendizaje, lenguaje y juicio). de funciones ejecutivas. B. No hay alteracin del nivel de conciencia B. Los dcits cognitivos provocan deterioro o alerta. funcional signicativo y suponen merma C. Deterioro cognitivo no se acompaa en general importante de actividad previa. de deterioro del control emocional, motivacin C. Los dcits no se presentan nicamente o comportamiento social. en el curso de un cuadro de delirium ni son D. Interferencia con actividades de la vida diaria atribuibles a otro trastorno del Eje I. que depende del ambiente cultural y social del paciente.

Recomendaciones para el diagnstico:

n Complementar la informacin obtenida del pa-

n Determinacin del tipo de demencia. Cuando la

ciente con la de sus familiares o cuidadores.

n Utilizar escalas para objetivar los dcits cog-

noscitivos.
n Complementar la exploracin psicopatolgica

demencia est muy evolucionada los sntomas son similares para todas, pero al inicio, los sntomas que estn presentes y el tipo de comienzo y evolucin orientan el diagnstico hacia un tipo u otro de demencia (tabla 6).

Las pruebas bsicas de laboratorio permiten identicar y descartar una serie de causas frecuentes de demencia fcilmente reversibles (tabla 7).

con escalas estandarizadas (algunos de los ms empleados incluyen las entrevistas estructuradas de los sistemas de clasicacin DSM IV-TR y CIE, la entrevista estructurada CAMDEX, la Escala de evaluacin de enfermedad de Alzheimer y la BEHAVE-AD de alteraciones de conducta).
n Orientar el diagnstico etiolgico mediante la

Las pruebas de neuroimagen (TC y RM) no per-

exploracin fsica, neurolgica, analtica y pruebas de neuroimagen. Proceso diagnstico

n Objetivacin del deterioro cognitivo. Para obje-

miten discriminar entre un anciano normal, uno con deterioro cognitivo o un paciente con demencia pero permiten orientar el diagnstico etiolgico. Las pruebas de imagen funcionales (SPECT y PET) aportan datos complementarios y aunque se han descrito patrones especcos para distintos tipos de demencia, su uso en el proceso diagnstico todava no se ha generalizado.
n Grado de repercusin. La evaluacin fun-

tivar los posibles dcits en las funciones cognitivas superiores es imprescindible el empleo de escalas. Algunas de ellas tienen utilidad en el cribado y otras complementan la evaluacin pero para su aplicacin precisan un adiestramiento especializado (tabla 5).

cional completa es esencial para la planicacin del manejo teraputico, la indicacin de recursos y el apoyo para los cuidadores (tabla 8).

El conocimiento de la fase de evolucin de la demencia del paciente permite realizar un plan teraputico adecuado y realista (tabla 9).

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Tabla 5. Pruebas de cribado de uso habitual

Prueba MEC (Mini-Examen Cognoscitivo) Test de Pfeiffer Set-Test Test del Dibujo del reloj

Descripcin Evala orientacin, memoria de jacin, concentracin y clculo, memoria diferida, lenguaje y praxias. Existen dos versiones con puntuaciones mximas diferentes (30 y 35 puntos). Enumeracin de elementos de una categora. Pedir que dibuje la esfera de un reloj con las agujas marcando las 11h 10min.

Uso Rpido, sencillo y validado en poblacin espaola. Valor predictivo sesgado por aspectos lingsticos y nivel cultural. Aplicacin muy breve. Sencilla. Discriminativa combinada con MEC.

Tabla 6. Sntomas asociados a los distintos tipos de demencias

Afectacin al inicio Lenguaje Memoria Cambios de personalidad Depresin Alucinaciones Signos neurolgicos Inicio Evolucin

Enfermedad de Alzheimer +++ +++ + +

Demencia vascular

D. Fronto temporal ++ +

E. con cuerpos de Lewy

++ +++

+++

+++ +++ Lento Lento Atroa cortical de predominio temporoparietal. Brusco Fluctuante Lesiones vasculares diversas. Atroa cortical de predominio frontotemporal. Rpida ++

Neuroimagen

Tabla 7. Pruebas bsicas habituales de laboratorio

n Hemograma. n Bioqumica (G, urea, creatinina, TG, colesterol, enzimas hepticas). n Iones. n Hormonas tiroideas. n Vitamina B12 y cido flico. n Serologa de les.

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Tabla 8. Evaluacin funcional de las demencias

AIVD (Actividades Instrumentales de la Vida Diaria): pueden afectarse ms precozmente. Incluye el manejo de dinero, uso de aparatos, preparar la comida o actividades de ocio. Test de Lawton.
Tabla 9. Estadiaje

ABVD (Actividades Bsicas de las Vida Diaria): se afectar en estadios avanzados. Incluye el aseo personal, la alimentacin y el control de esfnteres. ndices de Katz y Barthel.

EA Otras Demencias

Clinical Dementia Rating Scale CDR (no, muy leve, leve, moderada, grave). Global Deterioration Scale GDS 7 estados. Leve Moderada Grave. Tratamiento farmacolgico sintomtico.
n Tratamiento no farmacolgico.

5. DIAGNSTICO DIFERENCIAL (tabla 10 y 11)

Situaciones clnicas que precisan de diagnstico diferencial con las demencias:
n Delirium. n Depresin. n Deterioro cognitivo leve.

Rehabilitacin cognitiva, psicoestimulacin, intervencin ambiental para disminuir los requerimientos cognitivos, estimulacin ambiental, terapia de reminiscencia.
n Tratamiento farmacolgico de los sntomas cog-

nitivos en EA y otras demencias (tabla 12).

6. TRATAMIENTO

Estadio leve. Moderado.

En el tratamiento de la demencia es necesario

tener en cuenta que se trata de un sndrome donde lo clnico y lo social se relacionan de forma determinante y que con frecuencia plantea una problemtica tico-legal a la que los clnicos nos enfrentamos con cierta inseguridad.
n Actuaciones fundamentales.

Los frmacos inhibidores de la acetilcolinesterasa

(IACE) (donepezilo, rivastigmina y galantamina) son los nicos que han demostrado efectividad en estos estadios en la EA. No han demostrado ecacia en estadios avanzados. Tambin mejoran la sintomatologa no cognitiva.
n Datos prcticos para el uso de estos frmacos:

Prevencin de los factores de riesgo modicables como los cardiovasculares. Diagnstico precoz para descartar causas potencialmente reversibles y enfocar el tratamiento de forma correcta. Abordaje multidisciplinar coordinado que retrase la institucionalizacin mientras se fomenta la autonoma del paciente con utilizacin de recursos ambulatorios socio-sanitarios (centro de da, hospital de da). Alianza teraputica entre los equipos sanitarios y los familiares.

Su indicacin debe ser realizada por un neurlogo, geriatra o psiquiatra. Contraindicaciones: ulcus activo, hemorragia gastrointestinal reciente, EPOC o asma, bloqueos en la conduccin cardiaca. Iniciar el tratamiento con dosis bajas con escalada de dosis mensual para minimizar efectos secundarios frecuentes (nauseas, vmitos, espasmos intestinales, diarrea, anorexia, prdida de peso, cefaleas, inquietud y agitacin al inicio). Si aparecen plantear escalada ms escalonada.

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Tabla 10. Diagnstico diferencial de delirium y demencia

DELIRIUM Evolucin aguda o subaguda (das o semanas). Caracterstica disminucin del nivel de conciencia y afectacin atencional, aunque heterogneo clnicamente. DEMENCIA Evolucin generalmente insidiosa y progresiva en meses o aos (excepto demencia vascular). Deterioro cognitivo heterogneo (segn tipo de demencia) sin alteracin del nivel de conciencia (excepto D. con cuerpos de Lewy).

Aunque la demencia favorece la aparicin de delirium y ste es a veces la primera manifestacin de demencia, no puede diagnosticarse demencia en el curso de un delirium.

Tabla 11. Diagnstico diferencial de demencia y depresin

DEPRESIN Instauracin relativamente breve (semanas). nimo bajo y sntomas afectivos prominentes (ideas de culpa o ruina, anhedonia, autoimagen devaluada). Cognitivamente alteraciones en memoria de jacin y atencin. Quejas de problemas cognitivos. Desinters por el rendimiento en las pruebas. Responden a tratamiento antidepresivo. DEMENCIA Instauracin lenta. Afecto ms lbil e inestable. Predomina la indiferencia. Puede presentar otras alteraciones cognitivas (afasia, apraxias, agnosias). Los dcits tienden a ocultarse. Menos conciencia de enfermedad. No responden o empeoran con antidepresivos.

Tabla 12. Tratamiento farmacolgico de la EA, demencia vascular y D. con cuerpos de Lewy

Tipo de demencia Frmaco Donepezilo (IACE) EA Rivastigmina (IACE) Galantamina (IACE) Memantina Antitrombticos Aspirina Demencia vascular Clopidrogel/ dipiridamol IACE Demencia con Cuerpos de Lewy IACE

Posologa 5-10 mg/24 h 1,5-6 mg/12 h 4-12 mg/12h 10 mg/12 h

Otras medidas importantes

Tratamiento sintomtico.

Control de factores riesgo cardiovascular: Supresin del tabaco. 75-100 mg/da Control de dieta. Si hay intolerancia a aspirina. Tratamiento de brilacin auricular. Tratamiento de dislipemias: estatinas. Reduccin de la presin arterial. Tratamiento sintomtico. Tratamiento sintomtico: antiparkinsomianos, clormetiazol, carbamazepina, baclofn

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Sustitucin por otro si aparece intolerancia Suspensin si no existe benecio. Si progresin a estadio grave suspender y reevaluar a 1-2 meses. Si en este periodo aumenta el deterioro volver a reintroducir. Galantamina tiene la indicacinpara la EA+demencia vascular. El donepezilo y la galantamina tienen una accin rpidamente reversible mientras que la rivastigmina es un inhibidor pseudoirreversible de la acetilcolinesterasa y de la butilcolinesterasa. Estadio moderado-avanzado en EA. Frmacos antiglutamatrgicos (memantina). No est contraindicado su uso combinado con IACE y se ha observado mejora con tratamiento combinado en fases iniciales. Puede aparecer mejora en otras demencias como la vascular.
n Tratamiento farmacolgico de los sntomas psi-

Valorar y tratar posibles enfermedades concomitantes (ITU) incluidas las psiquitricos (depresin...). Valorar e intentar revertir dcits sensoriales.
n Tratamiento farmacolgico de los sntomas de-

presivos.

Los antidepresivos de 1 a eleccin son los ISRS por su seguridad y ecacia. Las dosis son similares a las de adultos. Se recomienda no utilizar antidepresivos tricclicos y tetracclicos por su peor perl de efectos secundarios sobre todo a nivel cognitivo debido a su accin anticolinrgica. Se pueden usar antidepresivos de mecanismo dual (venlafaxina, duloxetina, mirtazapina), noradrenrgico (reboxetina) y dopaminrgico aunque no hay apenas ensayos clnicos en esta patologa. La trazodona es un antidepresivo utilizado con frecuencia como hipntico.
n Tratamiento farmacolgico del insomnio.

quitricos y conductuales.

Son sntomas que producen mucho estrs tanto en el paciente como en los cuidadores. Algunas recomendaciones para el tratamiento de estos sntomas son: Uso de frmacos no IACE, slo si es estrictamente necesario puesto que los frmacos indicados para el tratamiento de los trastornos cognitivos tienen un efecto benecioso importante en los sntomas emocionales y conductuales.
Tabla 13. Tratamiento farmacolgico de los sntomas psicticos

Benzodiazepinas (semivida corta): lorazepam 0,5-1mg, oxazepam 5-10 mg, brotizolam 0,125-0,250 mg. Hipnticos no benzodiazepnicos: zolpidem 5-10 mg, zopiclona 3,75-7,5 mg, zalepln 5 mg. Clometiazol 192-384 mg. Trazodona 50-150mg.

Frmacos Antipsicticos atpicos: Risperidona Olanzapina Quetiapina Ziprasidona Amisulpride Aripripazol Antipsicticos tpicos

Dosis 0,5 a 3 mg/d 2,5 a 10 mg/d 25 a 200 mg/d Hasta 80 mg/d Hasta 300 mg/d 5 a 10 mg/d

Recomendaciones 1a eleccin: precisan autovisado . nico frmaco con la indicacinaprobada en alteraciones conductuales en demencia. Alerta de la Agencia esp. del medicamento por riesgo incrementado de accidentes vasculares. 1a eleccin en E. con cuerpos de Lewy y D. en E. Parkinson.

Buena ecacia, tolerabilidad y seguridad. 2a eleccin por peor perl de efectos secundarios en cuanto a parkinsonismo, bloqueo adrenrgico y colinrgico.

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TRASTORNOS MENTALES ORGNICOS

RECOMENDACIONES CLAVE No se puede realizar el diagnstico de demencia en un paciente que presente un delirium. El diagnstico es clnico (sntomas y evolucin) y la informacin de la familia es imprescindible. El tratamiento farmacolgico debe ser lo ms simple posible teniendo en cuenta que los IACE mejoran las alteraciones de conducta y los sntomas psicopatolgicos, adems de los sntomas cognitivos.

7. BIBLIOGRAFA BSICA
Sociedad Espaola de Psicogeriatra. Consenso espaol sobre demencias. 2a ed. Barcelona: Saned. 2005. Castilla Guerra L, Fernndez Moreno MC, Jimnez Hernndez MD. Manual de neurogeriatra. Madrid: Grupo 2 Comunicacin Mdica. 2008. Toquero de la Torre F, Zarco Rodrguez J. Gua de buena prctica clnica de enfermedad de Alzheimer y otras demencias. Madrid: I M&C, S.A. 2004. Asociacin Psiquitrica Americana. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Texto revisado (DSM IV-TR). Barcelona: Masson. 2002. Organizacin Mundial de la Salud. Trastornos mentales y del comportamiento. Criterios diagnsticos de investigacin (CIE 10). Madrid: Meditor. 1994.

8. BIBLIOGRAFA DE AMPLIACIN
Grupo espaol multidisciplinar para la atencin coordinada al paciente con demencia. Atencin coordinada al paciente con demencia. Madrid: Doyma. 2000. Del Ser Quijano T, Pea-Casanova J. Evaluacin neuropsicolgica y funcional de la demencia. Barcelona: JR Prous Editores. 1994. Agera Ortiz L, Cervilla Ballesteros J, Martn Carrasco M. Psiquiatra geritrica. 2 ed. Barcelona: Masson, 2006. De la Serna de Pedro I. Manual de psicogeriatra. Barcelona: Masson. 2000. Fernndez-Barreiro A, Alberca R. Psicosis en las demencias degenerativas. Madrid: Saned. 2005.

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TRASTORNOS MENTALES ORGNICOS

27. OTROS TRASTORNOS MENTALES ORGNICOS

Autoras: Teresa Jimeno, Yolanda Romn y Carmen Pradas Tutor: Mauro Garca Toro Hospital Son Llatzer. Palma de Mallorca

CONCEPTOS ESENCIALES En el estudio de todo trastorno mental siempre nos debemos plantear que pueda estar inducido de forma signicativa por otra enfermedad mdica, por sustancias psicoactivas o txicos a los que se haya expuesto el paciente. Conviene para ello buscar indicios de organicidad, con una exploracin psicopatolgica completa, sobre todo en cuanto a nivel de conciencia, atencin, orientacin, memoria, pensamiento abstracto, capacidad de juicio, etc. Una vez confirmado el diagnostico de Trastorno Mental Orgnico se debe actuar prioritariamente sobre los factores etiolgicos. Suele ser muy importante plantear adems un tratamiento sintomtico en la medida en que la situacin clnica del paciente lo permita.

1. EPIDEMIOLOGA
Algunas enfermedades, frmacos y txicos han demostrado de forma clara su potencialidad para inducir trastornos mentales. En muchas otras ocasiones la propuesta de asociacin proviene de comunicaciones de casos clnicos y estudios con muestras pequeas, por lo que la evidencia es menos clara. En consecuencia, no se conoce bien la incidencia y prevalencia de los trastornos mentales orgnicos, aunque parece muy importante (tabla 1).

2. ETIOPATOGENIA
Debemos tener en cuenta la interaccin de estos tres factores:
n Factor biolgico: constancia o sospecha de

enfermedad somtica, frmaco, txico o droga que pueda relacionarse biolgicamente con la psicopatologa que presenta el paciente y que coincide o antecede a los sntomas. Si aparecen con posterioridad, aunque los descartemos como factores biolgicos precipitantes, conviene estudiar una posible accin agravante o mantenedora.
n Factor husped: las manifestaciones psicopa-

tolgicas variarn en funcin de la edad, grado de vulnerabilidad (gentica o constitucional) y factores de personalidad.
n Factor ambiente: el nivel de estimulacin sen-

sorial y conocimiento del entorno, as como la calidad de la red social de apoyo, condicionan tambin la vulnerabilidad psicosocial de los pacientes.

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MDULO 2. CLNICA PSIQUITRICA

TRASTORNOS MENTALES ORGNICOS

Tabla 1. Enfermedades mdicas, frmaco, txicos y drogas ms potencialmente inductores de sndromes psicopatolgicos

Ansioso Depresivo Maniaco Catatnico Psictico Enfermedades neurolgicas Enfermedad de Alzheimer Enfermedad de Pick Enfermedad de Parkinson Enfermedad de Wilson Enfermedad de Huntington Traumatismo craneoenceflico Hidrocefalia normotensiva Leucodistroa metacromtica Encefalopata hipxica Parlisis supranuclear Procesos expansivos intracraneales Enfermedad vascular cerebral Epilepsia Migraa Esclerosis mltiple Sndrome de Gilles de la Tourette Ataxia de Friedrich Esclerosis lateral amiotrca Esclerosis tuberosa Narcolepsia Parlisis supranuclear Miastenia grave Enfermedad de Fahr Corea de Sydenham Tromboembolismo pulmonar Neumona Neumotrax Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Asma Sndrome de apnea del sueo Acidosis respiratoria Alcalosis respiratoria Enfermedad coronaria Insuciencia cardiaca Edema pulmonar Prolapso vlvula mitral Arritmia cardiaca Encefalopata hipertensiva

Enfermedades cardiovasculares y respiratorias

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27. OTROS TRASTORNOS MENTALES ORGNICOS

Ansioso Depresivo Maniaco Catatnico Psictico Enfermedades digestivas y nutricionales Encefalopata heptica Cncer de pncreas Dcit de tiamina (vitamina B1) Dcit de cobalamina (vitamina B12) Dcit de piridoxina (vitamina B6) Dcit de cido flico Dcit de cido ascrbico Dcit de cido nicotnico Dcit de hierro Dcit de zinc Enfermedad de Whipple Desnutricin severa Enfermedades endocrinas y metablicas Sndrome de Cushing Diabetes inspida Diabetes mellitus Hipoglucemia Hipopituitarismo Feocromocitoma Enfermedad de Addison Hipertiroidismo Hipotiroidismo Hiperparatiroidismo Hipoparatiroidismo Menopausia Dismenorrea Acromegalia Cetoacidosis diabtica Hipoglucemia Insulinoma Sndrome carcinoide Alteraciones hidroelectrolticas Coma hiperosmolar Uremia Dilisis Acidosis metablicas Alcalosis metablicas Hipercalcemia Hiperaldosteronismo Hipofuncin testicular (Sd. Klinefelter) Porrias Sndrome paraneoplsico

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MDULO 2. CLNICA PSIQUITRICA

TRASTORNOS MENTALES ORGNICOS

Ansioso Depresivo Maniaco Catatnico Psictico Enfermedades infecciosas e inamatorias Lupus Artritis reumatoidea Meningitis Encefalitis Neurosilis SIDA Sarcoidosis Toxoplasmosis Sndrome de Sjgren Mononucleosis infecciosa Sndrome de fatiga crnica Fibromialgia Tuberculosis Panencefalitis esclerosante Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob Tifus Enfermedad de Lyme Vasculitis Fiebres tiroideas Brucelosis Frmacos Frmacos respiratorios Antihipertensivos Anticolinrgicos Neurolpticos Antidepresivos y otros psicofrmacos Anticonvulsionantes Antiparkinsonianos Hormonas Analgsicos Antirretrovirales Interfern Antiarrtmicos Bloqueadores B Anestsicos Digitlicos Relajantes musculares Antidiabticos orales Antineoplsicos Antihistamnicos Antimicrobianos Productos OTC (venta sin receta)

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27. OTROS TRASTORNOS MENTALES ORGNICOS

Ansioso Depresivo Maniaco Catatnico Psictico Txicos Plomo Mercurio Arsnico Disulfuro de Carbono Manganeso Talio Monxido de carbono Anticolinestersicos Disolventes orgnicos Drogas Alcohol Abstinencia alcohol Anfetaminas Abstinencia anfetaminas Cafena Cannabis Cocana Abstinencia de cocana Alucingenos Opiceos Abstinencia de opiceos Inhalantes Sedantes Abstinencia de sedantes Fenciclidina

3. CLNICA
A la exploracin psicopatolgica se han descrito ms frecuentemente algunas situaciones caractersticas de los Trastornos Mentales Orgnicos que se resumen a continuacin:
n Nivel de consciencia: disminuido o uctuante. n Memoria: disminuida, en especial la memoria

n Capacidad de insight: conservada. n Deterioro cognitivo: mayor. n Lenguaje: disrtrico o afsico, pobre, perseve-

rante, estereotipado o tangencial.

n Sueo: somnolencia o hipersomnia. n Afectividad: frecuentemente lbil y a veces uc-

tuante e insulsa.
n Pensamiento: si existen ideas delirantes suelen

reciente.
n Atencin y concentracin: dicultada. n Psicomotricidad: ms uctuaciones a lo largo

ser ms fugaces, desorganizadas, estimuladas por el medio ambiente y corregibles.

n Sensopercepcin: si existen alucinaciones, sue-

del da.
n Agresividad: mayor, sobre todo en el consumo

de sustancias psicoactivas.
n Capacidad de abstraccin: disminuida.

len ser ms estereotipadas, incongruentes con el nimo y egodistnicas. Con mayor frecuencia son visuales, olfatorias o gustativas y responden a medidas correctoras y a la rearmacin. Ilusiones muy frecuentes.

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MDULO 2. CLNICA PSIQUITRICA

TRASTORNOS MENTALES ORGNICOS

4. DIAGNSTICO
Debido a lo expuesto en el anterior apartado en la valoracin psicopatolgica del sujeto conviene analizar con especial cuidado:
n Estado de conciencia (alerta, somnolencia,

n Formas atpicas de presentacin de enferme-

dades psiquitricas.
n Prdida excesiva de peso en trastornos depre-

sivos en los que no aparece anorexia, o sta no es tan importante como para justicarla.
n Formas atpicas de evolucin de sintomatologa

estupor, coma).
n Apariencia del paciente. n Estado de nimo. n Orientacin n Memoria. n Atencin. n Capacidad de clculo. n Pensamiento abstracto y capacidad de juicio.

psiquitrica, con respuesta parcial o nula a tratamiento.

n Falta de estudios mdicos previos en pacientes

con antecedentes psiquitricos, que reeren sintomatologa fsica de mala evolucin que ha sido directamente atribuida a su patologa psiquitrica.

6. POBLACIONES ESPECIALES
En los jvenes hay que tener especial cuidado en descartar el consumo de drogas, y en los ancianos, la utilizacin de frmacos psicoactivos. Es recomendable contrastar la informacin proporcionada por el paciente.

Adems, existen otros indicios que pueden ser

utiles para el diagnstico:
n Antecedentes psiquitricos personales y fami-

liares: son menos frecuentes. No suele haber graves acontecimientos vitales estresantes y la personalidad premrbida con frecuencia ha mostrado buena adaptacin.
n Inicio: es ms sospechoso si la psicopatologa

7. TRATAMIENTO
n Actuar sobre el factor biolgico. Siempre que

se presenta en mayores de 40 aos. Puede hacerlo de forma sbita o insidiosa en funcin del factor biolgico asociado.
n Curso: evolucin y posible remisin en funcin

sea posible y en el plazo de tiempo ms corto, hay que retirar el frmaco, aislar del txico, tratar la enfermedad, etc.
n Tratamiento sintomtico. Si el paciente no co-

del factor biolgico subyacente, aunque puede que sin coincidencia temporal exacta.
n Exploracin fsica: se encuentra focalidad neu-

rolgica u otros indicios de patologa somtica. Pueden apreciarse hallazgos anormales en las exploraciones complementarias (analtica, radiologa, etc.).
n Respuesta teraputica: menor respuesta tanto

labora y su estado mental lo aconseja, hay que procurar un rpido control de su comportamiento, sobre todo si es potencialmente peligroso. La hospitalizacin puede estar indicada por este motivo o porque resulte difcil el estudio y el tratamiento ambulatorio. 7.1. PSICOFARMACOLGICO Aunque se ha sealado que lo ideal es tratar con las mismas directrices que si no existe un factor biolgico relacionado, con frecuencia hay que disminuir la dosis y el tiempo de tratamiento, considerar la condicin somtica del paciente (funcionalismo heptico, renal, etc.) y la posibilidad de interacciones con otros frmacos. 7.2. PSICOTERAPUTICO
n Adoptar una actitud de apoyo, en un ambiente

a los psicofrmacos como a las intervenciones psicosocioteraputicas.

5. DIAGNSTICO DIFERENCIAL (tabla 2)

Existen ciertos elementos que nos deben llevar a sospechar un origen orgnico de sintomatologa psiquitrica:
n Antecedentes de consumo de txicos.

relajado.

226

27. OTROS TRASTORNOS MENTALES ORGNICOS

Tabla 2. Indicios para el diagnstico diferencial de sndromes especficos

Sospecha de organicidad El ms frecuente es un sndrome similar al de pnico, rara vez cuadros fbicos. Los ansiolticos e incluso la psicoterapia pueden aliviar pero no solucionan el problema. Posibles oscilaciones a lo largo del da, sin un patrn claro. Suelen tener una respuesta pobre a los antidepresivos y a la psicoterapia. Su euforia y exaltacin suele ser ms insulsa, sin irradiacin afectiva. Acostumbran a necesitar dosis menores de antipsicticos para lograr la sedacin, responden mal a los antimanacos y empeoran si se les asla. Suelen presentar una evidente alteracin de su funcionamiento habitual. Es fcil que hablen espontneamente de sus sntomas y que los critiquen. El EEG suele se anormal y empeoran con el test del amital. La respuesta a los antipsicticos suele ser pobre.

No sospecha de organicidad Los ms frecuentes son el trastorno por ansiedad generalizada y las fobias. La respuesta a la psicoterapia y/o farmacoterapia suele ser buena, segn el tipo de trastorno. Es tpico el inicio en primavera u otoo, los cambios a lo largo del da y el insomnio de despertar precoz.

Sndrome ansioso

Sndrome depresivo

Sndrome maniaco

Su euforia y exaltacin acostumbra a ser ms contagiosa, con irradiacin afectiva. Buena respuesta a los antimanacos y mejoran al disminuir la estimulacin ambiental. Su funcionamiento suele alterarse menos de lo esperable por sus sntomas. Es difcil que hablen espontneamente de ellos y que los critican. El EEG suele ser normal y mejoran con el test del amital. La exploracin neurolgica, cuando es posible, no suele presentar anomalas. Suelen tener menor dicultad para prever las consecuencias de sus actos. La familia no puede precisar el inicio, situndolo en la adolescencia o juventud. Existe continuidad biogrca.

Sndrome psictico

Sndrome catatnico

Suelen tener ms dicultad para prever las consecuencias de sus actos. La familia Cambio de es capaz de situar en el tiempo el inicio personalidad del problema. Existe una ruptura en la continuidad biogrca.
n Establecer una relacin emptica con el pacien-

te hablando frecuentemente con l, a pesar de que est desorientado, amnsico o delirante, es siempre teraputico y suele ayudar a conseguir un mayor grado de colaboracin.
n Explicarle en un lenguaje comprensible para l,

etc., y para que puedan tomar las decisiones oportunas en lugar del paciente, si ste no se encuentra capacitado mentalmente para ello.
n Cuando el paciente se recupere hay que ayu-

y de forma concisa, lo que le est ocurriendo y las pruebas que deben realizarse.
n Informar y despejar todas las dudas que tenga

la familia sobre la naturaleza del problema, evitando que lo atribuyan exclusivamente a debilidad de carcter, exceso de estrs ambiental,

darle a comprender lo ocurrido, a integrarlo sin vergenza ni culpa y hacer un duelo si hay secuelas. No se debe caer en la tentacin de atribuir todos los problemas que tenga el paciente a la lesin cerebral, sin tener en cuenta otros factores como la personalidad previa, etc. En algunos casos estar indicada una psicoterapia ms reglada.

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MDULO 2. CLNICA PSIQUITRICA

TRASTORNOS MENTALES ORGNICOS

n Hay que intercambiar opiniones y coordinarse

n Prevencin secundaria: diagnstico y tratamien-

con todos los profesionales que estn interviniendo en el caso. Un enfoque preventivo global de los Trastornos Mentales Orgnicos comprendera la intervencin en tres niveles:
n Prevencin primaria: evitar la accin de los agen-

to precoz de los diferentes trastornos orgnicos. Se diferencian dos tipos de tratamiento: uno etiolgico o especco (referido al tratamiento de los procesos patolgicos primarios) y otro inespecco (de los factores sintomticos, de comportamiento y ambientales).
n Prevencin terciaria: programas de rehabilita-

tes causales sobre el sistema nervioso central, tanto por educacin en la comunidad como con acciones especficas que eviten infecciones, traumatismos, etc.

cin psiquitrica.

RECOMENDACIONES CLAVE La psicopatologa condicionada por agentes biolgicos subyacentes puede ser indistinguible de la que no lo est, pero con frecuencia existen manifestaciones atpicas en la expresividad clnica, curso o respuesta teraputica que permiten sospecharla. Ninguna de las pistas apuntadas en este captulo tiene valor aisladamente, sino de forma orientativa, teniendo en cuenta el resto de los datos de la historia clnica y la exploracin. La constatacin de organicidad en un paciente no supone que sea menos importante construir una relacin teraputica basada en la empata, en la que se puedan abordar tambin otros posibles factores psicosociales implicados.

8. BIBLIOGRAFA BSICA
DSM-IV: Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Barcelona: Masson. 1995. Gabbard GO. Tratamiento de los trastornos psiquitricos. Barcelona: Ars XXI. 2008. Garca Toro M, Gonzlez Guilln A. Psicopatologa inducida por agentes biolgicos. Barcelona: Masson. 1998. Kaplan H, Sadock BJ, Grebb JS. Sinopsis de psiquiatra. Buenos Aires: Mdica Panamericana. 1998. Vallejo-Ruiloba J. Introduccin a la psicopatologa y la psiquiatra. 4a ed. Barcelona: Masson. 1998.

9. BIBLIOGRAFA DE AMPLIACIN
Rico RM, Gonzlez F, Pena JM, Ruiz M. El paciente orgnico aparentemente psiquitrico y viceversa. Disponible en: http://www.medynet.com/usuarios/ jraguilar Extramiana E, Iriarte L, Cilveti S, Artieda L. Trastorno psictico por exposicin a disolventes. A propsito de un caso. Arch Prev Riesgos Labor 2004;7:153-7. Perales A. Manual de psiquiatra Humberto Rotondo. 2a ed. Lima: UNMSN. 1998. Saiz J. Esquizofrenia, enfermedad del cerebro y reto social. Barcelona: Masson. 1999. Roca M. Trastornos de personalidad. Barcelona: Ars Mdica. 2008.

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MANUAL

Residente

Psiquiatra

MDULO 2.

Clnica psiquitrica

2
Adicciones