Los determinantes sociales de la salud y las polticas pblicas

Paulo M. Buss
Ncleo de Estudios sobre Determinantes Sociales de la Salud Escuela Nacional de Salud Publica FIOCRUZ Coordinador, Comisin Nacional sobre Determinantes Sociales de la Salud, Brasil

Maestra en Salud Pblica Lima, Per, Marzo de 2012

A girl in Lesotho is likely to live 42 years less than another in Japan

Algunos datos sobre inequidades

Expectativa de vida al nacer Ms de 80 aos en Japn y Suecia; 72 aos en Brasil; menos de 50 aos en Mozambique y Angola Mortalidad de menores de 5 aos por mil Menos de 4 en Suecia; menos de 20 en Brasil; ms de 120 en pases africanos Riesgo de muertes de mujeres por parto Afeganistan: 1 en cada 11 Europa (el ms pequeo): 1 en cada 31.800

No existen razones biolgicas que expliquen tan brutales diferencias

Porque esto?
Esas desigualdades y esa inequidad sanitaria, que podra evitarse, son el resultado de la situacin en que la poblacin crece, vive, trabaja y envejece, y del tipo de sistema de salud que se utiliza A su vez, las condiciones en que la gente vive y muere estn determinadas por fuerzas polticas, sociales y econmicas Estos son los determinantes sociales de la salud, las causas de las causas en el proceso saludenfermedad-cuidados

Desigualdad, inequidad, equidad

Desigualdades son diferencias sistemticas en la situacin de salud de grupos poblacionales Inequidades en salud entre grupos e individuos son las desigualdades de salud que adems de sistemticas y relevantes son tambin evitables, injustas e innecesarias (Whitehead) Equidad en salud puede ser definida como la ausencia de diferencias injustas, evitables o remediables en la salud de las poblaciones o grupos definidos con criterios sociales, econmicos, demogrficos o geogrficos

Determinantes sociales de la salud

Determinantes sociales de la salud (DSS) son las condiciones sociales en que viven y trabajan las personas o las caractersticas sociales dentro de las cuales transcurre la vida (Tarlov,1996)
DSS son factores sociales, polticos, econmicos, culturales, tnico-raciales, sicolgicos y de comportamiento que influencian la ocurrencia de problemas de salud y sus factores de riesgo en la poblacin

Determinantes de la salud
Determinantes de la salud: algunos son biolgicos o se quedan bajo mayor control del individuo (ej: ciertas conductas individuales); otros, de carcter colectivo, son dependientes de las condiciones polticas, econmicas, sociales, culturales y ambientales existentes, as como de polticas pblicas de salud y extra-sectoriales para enfrentarlos Para alcanzar salud es necesario actuar sobre el universo de los determinantes de la salud (personales y colectivos)

Modelos de determinacin social de la salud (1/2)

Diversos modelos explicativos analizan las relaciones entre la forma como se organiza y se desarrolla una determinada sociedad y la situacin de salud de su poblacin Desafo a estos modelos: establecimiento de jerarqua de determinaciones entre los factores ms globales de naturaleza social, econmica, poltica y las mediaciones a travs de las cuales estos factores inciden sobre la situacin de salud de grupos y personas en formaciones sociales concretas

Modelos de determinacin social de la salud (2/2)

Tal complexo de mediaciones permitira entender porqu no hay correlacin constante entre los macro-indicadores de la riqueza de la sociedad, como el PIB, y los indicadores de salud; aunque, evidentemente, el volumen de la riqueza sea elemento fundamental para proporcionar mejores condiciones de vida y de salud (SLIDE) Uno de los ms conocidos es el llamado modelo en capas, desarrollado por Dahlgren y Whitehead

PIB x Expectativa de vida

Modelos de determinacin social de la salud (2/2)

Tal complexo de mediaciones permitira entender porqu no hay correlacin constante entre los macro-indicadores de la riqueza de la sociedad, como el PIB, y los indicadores de salud; aunque, evidentemente, el volumen de la riqueza sea elemento fundamental para proporcionar mejores condiciones de vida y de salud Uno de los ms conocidos es el llamado modelo en capas, desarrollado por Dahlgren y Whitehead

Determinantes sociales de la salud

(Dahlgren y Whitehead)

Caractersticas individuales

Los individuos estn en la base del modelo, con sus caractersticas personales de edad, sexo y factores genticos que, evidentemente, ejercen influencia sobre su potencial y sus condiciones de salud

Comportamientos y estilo de vida individual

Umbral entre factores individuales y DSS Comportamientos muchas veces entendidos tan slo como de responsabilidad individual, dependientes de opciones adoptadas a travs del libre arbitrio de las personas, en realidad pueden tambin ser considerados parte de los DSS, ya que tales opciones son fuertemente condicionadas por DS, tales como:

informacin, propaganda, presin de los pares, posibilidades de acceso a alimentacin saludable y espacios de recreacin etc.

Influencia de las redes comunitarias y de apoyo social

El nivel de cohesin social es de fundamental importancia para la salud de la sociedad como un todo. El desgaste del llamado capital social, o sea, de las relaciones de solidaridad y confianza entre personas y grupos, es un importante mecanismo a travs del cual las inequidades de renta impactan negativamente sobre la situacin de la salud.

No son las sociedades ms ricas las que poseen mejores niveles de salud, sino las que son ms igualitarias y con alta cohesin social

Condiciones de vida y de trabajo

Condiciones de vida y de trabajo (empleo, renta y situacin laboral), acceso a alimentos y a ambientes y servicios esenciales, tales como salud, educacin, agua y saneamiento, viviendas adecuadas, ambiente limpio etc. Personas en desventaja social corren un riesgo diferenciado creado por peores condiciones habitacionales,

exposicin a condiciones de trabajo ms peligrosas o estresantes y menor acceso a los servicios sociales en general

Condiciones socioeconmicas, culturales y ambientales generales

Creciente influencia de la En el nivel ms amplio globalizacin sobre las estn situados los macrocondiciones sociales, determinantes econmicas y culturales de relacionados a las los pases condiciones polticas, econmicas, culturales y ambientales generales de la sociedad y que poseen gran influencia sobre las dems capas

Por que los pobres se enferman ms y mueren ms temprano?

Sano

Enfermedad leve

Enfermedad grave

Muerte

Mayor exposicin a enfermedades y riesgos Menor cobertura con intervenciones preventivas Mayor probabilidad de enfermarse Menor resistencia a las enfermedades Menor acceso a servicios de salud Peor calidad de la atencin recibida en servicios de atencin primaria Menor probabilidad de recibir tratamientos esenciales Menor acceso a servicios de nivel secundario y terciario
Fonte: Victora C, Wagstaff A et al, Lancet 2003

Intervenciones sobre la equidad y los DSS

Entender la lgica de las inequidades contribuye a superarlas, con el enfrentamientos de los determinantes sociales de la salud, por medio de polticas pblicas sociales y de salud, y con el esfuerzo de toda la sociedad La frecuencia de cualquiera enfermedad o agravo, con raras excepciones, es mayor cuanto ms bajo el nivel social y econmico de los grupos sociales

Intervenciones sobre la equidad y los DSS

Entre pases con niveles econmicos similares, aquellos con mayores niveles de desigualdad social presentan niveles ms bajos de salud Sin reducciones significativas en las iniquidades sociales, no ser posible llevar a mejoras ms substanciales en el cuadro global de la salud de la poblacin Mejoras an que modestas en las desigualdades tienen fuertes efectos sobre los niveles de salud

Por que enfatizar los determinantes sociales?

Los determinantes sociales tienen impacto directo sobre la salud Los determinantes sociales estructuran otros determinantes de la salud: Ambiente Comportamiento personal y colectivo Servicios de salud y otros Son la causa de las causas

Salud: las inequidades

El principal problema de salud en la mayora de los pases de AL son las inequidades en las condiciones sociales y de salud y en el acceso a los servicios sociales y de salud Reducir las inequidades y promover la equidad, por medio de la accin sobre los DSS, a travs de polticas econmicas y sociales adecuadas, es un imperativo tico y parte del buen gobierno en las nuevas democracias latino-americanas

DSS al longo de la historia

Siglo XIX: afirmacin de las ciudades y revolucin industrial. Enfases de la salud pblica en el ambiente. Proto-esquemas de proteccin social: Inglaterra, Alemania, Francia y USA Siglo XX: Tecnologas mdicas. Sistemas de salud confundidos con asistencia a las enfermedades. Dcada de 80 y siguientes: crticas al modelo mdico vigente, conceptualizacin de APS y promocin de la salud. Reemergencia de DSS

Informes mundial y brasileo sobre determinantes sociales de la salud

Marzo 2006-Marzo 2008

Marzo 2005-Mayo 2008

Comisin Global (2005-2008)

La Comisin formula tres recomendaciones principales: a) mejorar las condiciones de vida; b) luchar contra la distribucin no equitativa del poder, el dinero y los recursos; c) medir la magnitud del problema, analizarlo y evaluar los efectos de las intervenciones

What then influence the SDH and inequities?

"The toxic combination of bad policies, economics, and politics is, in large measure responsible for the fact that a majority of people in the world do not enjoy the good health that is biologically possible (WHO Commission on the Social Determinants of Health)

WHO Streams of Work

Intersectoral action/ health in all policies Addressing social determinants in public health programs Measuring health inequities and monitoring impact of policies on inequities

Government objectives are best achieved when all

sectors include health and well-being as a key component of policy development
Adelaide Statement on Health in All Policies, 2010

CNDSS Brasil (2006-2008)

Generar informaciones e conocimientos sobre DSS en Brasil Contribuir para formulacin de polticas que promuevan la equidad en salud Movilizar diferentes instancias del gobierno y de la sociedad civil

CNDSS Brasil

Compromisos con
Equidad Evidencia Accin

Contenidos
Anlisis de la situacin de salud Anlisis de las polticas en curso Recomendaciones

Entrega del Informe

Intersectorialidad

Participacin social

Distales

Intermediarios

Proximales

Intervenciones sobre los DSS basadas en evidencias y promotoras de la equidad en salud

 Declaracin de Ro sobre DSS Informe Final completo (en produccin) Documento tcnico (versiones en ingles, espaol, francs y portugus): Reduciendo las diferencias: La prctica de las polticas sobre los determinantes sociales de la salud Estudios de caso nacionales sobre DSS

O DOCUMENTO TECNICO EM 4 IDIOMAS COM GRANDE DIFUSO EM TODO O MUNDO

Recomendaciones de la CMDSS
Cinco campos de accin Mejorar la gobernanza del desarrollo y de la salud Participacin social en la formulacin e implementacin de las polticas Orientar el sector salud para la reduccin de las inequidades sectoriales Fortalecer la gobernanza y la cooperacin en el mbito global Monitorear avances y prestar cuentas

Importancia de las polticas pblicas (1/2)

Las inequidades de renta influencian en la salud por la escasez de recursos de los individuos y por la ausencia de inversin en infraestructura comunitaria (educacin, transporte, vivienda, saneamiento, servicios de salud etc.), resultantes de procesos econmicos y de decisiones polticas Por lo tanto, en situaciones de extrema desigualdad como las que existen en la mayora de pases de AL, son fundamentales las polticas pblicas sociales, econmicas y de salud equitativas

Importancia de las polticas pblicas (2/2)

Esfuerzos para reducir las inequidades en salud deben ser parte integral de las polticas de desarrollo socio-econmico (equidad y salud en todas las polticas) y de las polticas y programas de salud pblica Polticas corresponden a gobernanza: capacidades de gobiernos, incluyendo sus interacciones con la sociedad civil y los movimientos sociales

Gobernanza y polticas

Baja articulacin entre las polticas econmicas y sociales Sumisin de las polticas sociales, incluso de salud, a las polticas econmicas Baja articulacin de los MS con otros sectores gubernamentales Baja articulacin y concurrencia entre los rganos ejecutores Fragmentacin de acciones Redundancia de acciones

Responsabilidades del sector salud

Comprender las agendas poltica y administrativa de los otros sectores Construir las bases de evidencias sobre opciones polticas y estrategias de accin Evaluacin comparativa de las consecuencias sobre la salud de opciones polticas del proceso de desarrollo nacional y/o local Creacin de plataformas regulares para el dilogo y la solucin de problemas con otros sectores Evaluacin de la efectividad del trabajo intersectorial y la integracin en la formulacin de polticas

Orientaciones generales de polticas relacionadas a los DSS

(1)

Polticas macroeconmicas, de mercado de trabajo, de proteccin ambiental y de promocin de una cultura de paz y solidaridad, que promuevan el desarrollo sustentable, disminuyendo las desigualdades sociales y econmicas, la violencia, la degradacin ambiental y sus efectos sobre la sociedad
Frente a crisis econmica: polticas anticclicas, con inclusin social y expansin del gasto social pblico, ampliando el mercado interno y activando la economa

Orientaciones generales de polticas relacionadas a los DSS (Ej. Brasil)

Renta por ciudadana (Bolsa Familia) Alivio inmediato de la pobreza y creacin de mercado interno, por medio de transferencia directa de renta, con el cumplimiento de condicionalidades en las reas de salud y educacin, y articulacin con programas complementarios de generacin de trabajo y renta, alfabetizacin de adultos y otros Adhesin de 5.564 municipios; R$ 10,3 mil millones (USD 4,5 mil millones); 11,1 millones de familias; 45 millones de personas (las ms pobres

Orientaciones generales de polticas relacionadas a los DSS (Ej. Brasil)

Poltica Nacional de Asistencia Social Beneficio de Prestacin Continuada Beneficio asistencial, no contributivo, a familias con ancianos o personas deficientes con renta per capita familiar menor a del salario mnimo Salario mnimo mensual (USD 200.00) para ancianos (65 aos o +) o personas incapacitadas para la vida independiente y para el trabajo, e imposibilitados de proveerse su manutencin o de tenerla provista por su familia

Orientaciones generales de polticas relacionadas a los DSS

(2)

Polticas dedicadas al mejoramiento de las condiciones de vida de la poblacin, garantizando para todos un ambiente saludable, con acceso a agua limpia, vivienda adecuada, ambientes de trabajo saludables, servicios de salud y de educacin de calidad, superando acciones sectoriales fragmentadas y promoviendo un enfoque integrado en los diversos niveles de la administracin pblica

Orientaciones generales de polticas relacionadas a los DSS

Programa de Aceleracin del Crecimiento (PAC)
Programa federal, con transferencias a Estados
y Municipios Obras de infraestructura urbana, saneamiento (agua y desage) y viviendas

Articulacin, en el plan local, de diversos programas extra-sectoriales

Desarrollados por Ministerios, tales como Ciudades, Medio Ambiente, Desarrollo Agrario, Desarrollo Social, Educacin y otros, con transferencias para Estados y Municipios

Programa de Salud de la Familia

Nmero de municipalidades: 5235 (BR: 5600) Poblacin: 110 millones (Brasil: 190 millones) Municipalidades hasta 100 mil habitantes; menor en capitales y regiones metropolitanas 32 mil equipes de SF (medico, enfermero, auxiliares de enfermera, agentes comunitarios de salud); 250 mil ACS 19 mil equipes de salud oral 1000 familias; 3 a 4,5 mil personas

Orientaciones generales de polticas relacionadas a los DSS

Fortalecimiento de redes de apoyo y de participacin de personas y comunidades en acciones colectivas para la mejora de sus condiciones de salud y bienestar, especialmente de grupos sociales vulnerables

(3)

Orientaciones generales de polticas relacionadas a los DSS

(Ej.)

Poblaciones vulnerables Nios y adolescentes vctimas de violencia, abuso y explotacin sexual Indgenas, ex-esclavos y preservacin de tradiciones. Secretaria Especial de Salud Indgena. Inmigrantes Consejos y grupos Consejos Intersectoriales, de Salud y otros Grupos de alcohlicos Grupos de amamantamiento Grupos de adolescentes Otros

Orientaciones generales de polticas relacionadas a los DSS

(4)

Polticas que favorezcan los cambios de comportamiento para la reduccin de riesgos y aumento de la calidad de vida, a travs de programas educativos, comunicacin social, acceso facilitado a alimentos saludables, creacin de espacios pblicos para la prctica de deportes y de ejercicios fsicos, as como prohibicin de la propaganda de consumo de tabaco y alcohol

Orientaciones generales de polticas relacionadas a los DSS

(Ej.)

Alimentacin y nutricin, inclusive amamantamiento materno Paradojo desnutricin-obesidad Control del tabaquismo Control del consumo de alcohol y drogas ilcitas Educacin y leyes para el control de trnsito Actividad fsica Otras medidas e iniciativas

Donde pueden ser formuladas e implementadas tales polticas?

Polticas pblicas nacionales, provinciales y locales (municipales) Articulacin y, en lo posible, coordinacin entre las diferentes esferas del poder pblico en Estados no unitarios Nueva gobernanza: articulacin inter-sectorial; preparo de los dirigentes y de la comunidad para el dialogo intersectorial; presupuesto participativo; consejo para el control social

Institucionalizacin del proceso

Pilares: intersectorialidad, participacin social y evidencias cientficas Coordinacin federal por el Gabinete Civil de la Presidencia de la Republica Secretaria Ejecutiva en el MS Redes de Municipios Saludables Consejos de Salud en todos las esferas de gobierno Rede de investigacin para el monitoreo y la generacin de evidencias sobre eficacia de las polticas

Municipios saludables

No es un concepto abstracto Cada configuracin de municipio saludable es singular Municipios saludables son aquellos que enfrentan adecuadamente los determinantes sociales de la salud, a travs de la combinacin de polticas pblicas y movilizacin comunitaria

Municipios saludables y determinantes sociales de la salud

Importante conjunto de determinantes sociales de la salud son mejor enfrentados a nivel local La necesaria articulacin intersectorial tiene mayores oportunidades de ocurrir a nivel local, impulsado por la atencin primaria de salud El control social sobre las polticas pblicas esencial para el enfrentamiento de los DSS ocurre con ms facilidad a nivel local

Problemas de la inter-sectorialidad

Distintos proyectos polticos en coaliciones gubernamentales, con repercusiones en los Ministerios / Secretarias entregues a distintos partidos polticos Distintos proyectos, dependiendo del sector de lo cual se mira la realidad Distintos esferas de gobierno = distintos proyectos de gestin

Problemas de la inter-sectorialidad

Pactuacin poltica entre distintos partidos polticos, Ministerios / Secretarias, esferas de gobierno, burocracias Rol de la sociedad civil, como sindicatos, agremiaciones medicas, medios de comunicacin etc. La sociedad tiene problemas, el poder publico tiene secretarias o ministerios y la academia tiene disciplinas

DSS en el nivel local

Determinantes sociales de la salud adquieren configuraciones especficas en cada territorio geogrfico-social; nuestra funcin es desvendarlas Municipios saludables son aquellos que enfrentan los determinantes sociales de la salud con polticas pblicas adecuadas, definidas de forma participativa y con movilizacin social para implementar acciones intersectoriales

Ambiente como determinante social

Importancia creciente del tema ambiental Ambiente natural vs. ambiente como resultado del modo de produccin y consumo Races comunes entre las inequidades en salud y los problemas ambientales: el modo de produccin excluyente y eco-agresivo Cambio climtico; polucin del agua, aire e solos; reduccin de la disponibilidad del agua potable; sequias e inundaciones; agrotoxicos; inseguridad alimentaria y nutricional; deforestacin y desertificacin; perdida de la biodiversidad

Rio + 20
Conferencia de las Naciones Unidas sobre el Desarrollo Sostenible Rio de Janeiro, Junio de 2012 Documento bsico: The future we want. Hasta el momento, ausencia del tema salud. Movimientos polticos de UNASUR y Brasil. Tres pilares del desarrollo sostenible: econmico, ambiental y social Acciones globales, nacionales y locales Economa verde y reforma de la gobernaza global del desarrollo sostenible y de del ambiente. Repercusiones nacionales y locales.

Dimensiones globales (1/2)

Influencias globales mui importantes, entre otras:
Padrones de produccin y consumo Crisis econmica global, originada en los pases centrales del capitalismo Desempleo masivo, con repercusiones sociales brutales Repercusiones sobre los pases perifricos Flujos financieros: hot money Comercio internacional injusto y propiedad intelectual con repercusiones sobre medicamentos y otros insumos crticos para la salud: patentes vs. pacientes Migraciones

Dimensiones globales (2/2)

Nueva gobernanza global: reformas simultneas de las gobernanzas para el desarrollo, ambiental y salud Gobernanza para el desarrollo en las Naciones Unidas: pos-MDG (2015) Gobernanza de la OMS (2010 - ) Goobernanza del ambiente: Rio + 20. PNUMA y ECOSOC

Comisiones sobre DSS

OMS/World Commission on Social Determinants of Health
Informe final en mayo de 2008 www.who.int/social_determina nts/en

Brasil/Comisin Nacional sobre Determinantes Sociales de la Salud

Informe final en marzo de 2008 www.cmdss2011.org

Sitios en internet
Portal da CMDSS no Brasil (Documento tcnico e dezenas de outros documentos em portugus)

www.cmdss2011.org
Site na OMS (Idem, em ingls e espanhol)

http://www.who.int/sdhconference/en
Estudos de caso nacionais (experincias bem sucedidas)

http://www.who.int/sdhconference/reso urces/case_studies/en/index.html