Creatinina

Tambin conocido como: Nombre sistemtico: Creatinina Pruebas relacionadas: Aclaramiento de creatinina, Microalbmina, Tasa de filtrado glomerular, Urea, Urianlisis

Aspectos Generales
Por qu hacer el anlisis? Para determinar si los riones funcionan normalmente y para monitorizar el tratamiento de la enfermedad renal.

Cundo hacer el anlisis? Rutinariamente como parte de un panel metablico bsico u otro ms complejo; si el mdico sospecha que se puede estar padeciendo de una disfuncin renal o se tiene una enfermedad aguda o crnica que puede estar exacerbada por una disfuncin renal o que puede estar afectando a los riones; regularmente, para monitorizar el tratamiento de la enfermedad renal o para controlar la funcin renal cuando se toma ciertos medicamentos.

Qu muestra se requiere? La determinacin se realiza a partir de una muestra de sangre venosa; es posible que tambin se requiera una muestra de orina de 24 horas.

En qu consiste
Qu es lo que se analiza? Esta prueba mide la cantidad de creatinina presente en sangre y/u orina. La creatinina es un producto de desecho producido en los msculos a partir de la degradacin de un compuesto conocido como creatina. La creatina forma parte de un ciclo en el que se produce la energa necesaria para contraer los msculos; tanto la creatina como la creatinina se producen en el organismo a una tasa relativamente constante. Prcticamente toda la creatinina es excretada por los riones, de manera que los niveles sanguneos de creatinina constituyen una buena medida del funcionalismo renal. La cantidad producida depende del tamao de la persona y de su masa muscular. Por este motivo, las concentraciones de creatinina son ligeramente superiores en hombres que en mujeres y nios.

Los resultados de la prueba de creatinina en sangre y los de la orina se utilizan para calcular el aclaramiento

de creatinina.
Cmo se obtiene la muestra para el anlisis? La muestra se obtiene por puncin de una vena del antebrazo; adems, es posible que se le pida que recoja la orina durante 24 horas. El mdico o el laboratorio le proporcionarn un contenedor adecuado y unas instrucciones para que proceda a recoger la orina correctamente. Generalmente, se debe empezar a recoger la orina por la maana al levantarse y despus de haber realizado la primera miccin, descartndola (vaciar la vejiga urinaria); a partir de ese momento, se debe ir guardando toda la orina producida hasta la misma hora del da siguiente.

Es necesario algn tipo de preparacin previa? Para esta prueba no se necesita ninguna preparacin especial.

NOTA: En el apartado, El laboratorio por dentro, encontrar informacin sobre la recogida y procesamiento de las muestras de sangre y los cultivos de esputo.

Acerca de la prueba
Cmo se utiliza? Cundo se solicita? Qu significa el resultado? Hay algo ms que debera saber?
Cmo se utiliza? La creatinina en sangre suele solicitarse simultneamente a la urea para verificar el estado de la funcin renal. Ambas se solicitan a menudo formando parte de perfiles metablicos bsicos. Un perfil o panel consiste en un grupo de pruebas realizadas para evaluar la funcin de los principales rganos del organismo. Estos perfiles se solicitan tanto a individuos sanos en el curso de exmenes fsicos rutinarios como a personas enfermas que acuden a urgencias o estn ingresadas en el hospital. Si la creatinina y la urea estn alteradas, o si el paciente padece alguna enfermedad de base que puede afectar al rin, como la diabetes, entonces estas pruebas se utilizan para monitorizar la progresin de la disfuncin renal y la eficacia de su tratamiento. La creatinina y la urea en sangre pueden tambin solicitarse para evaluar el estado de la funcin renal previamente a la realizacin de algunas pruebas, como una tomografa computarizada (TAC), que podran requerir del uso de frmacos potencialmente lesivos para el rin.

Puede utilizarse la combinacin de los niveles de creatinina en sangre y orina para calcular un aclaramiento

de creatinina. Este clculo mide con qu eficacia el rin est filtrando molculas pequeas de la sangre
como la creatinina.

La creatinina en orina tambin puede utilizarse como un factor de correccin en la determinacin de otras pruebas en orina. Debido a que es producida y eliminada a una tasa relativamente constante, la cantidad de creatinina en orina puede compararse con la cantidad de las otras sustancias que se miden. Algunos ejemplos de estas relaciones son la medida de creatinina con protenas para calcular el cociente protena/creatinina, y con albmina para el cociente albmina/creatinina; ambos cocientes se utilizan en la evaluacin de la funcin renal y en la deteccin de otros trastornos del sistema renal.

Las concentraciones de creatinina en suero (junto con la edad, peso y sexo) se utilizan tambin para calcular la tasa de filtrado glomerular, prueba a su vez utilizada como prueba de cribado para detectar lesin renal.

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Cundo se solicita? La creatinina puede solicitarse rutinariamente como parte de un panel metablico bsico, o cuando existen molestias inespecficas, o ante situaciones agudas, y/o cuando el mdico sospecha que los riones no funcionan adecuadamente. Algunos de los signos y sntomas de una disfuncin renal incluyen:

fatiga, prdida de concentracin, poco apetito, trastornos con el sueo hinchazn o inflamacin, particularmente alrededor de los ojos o en la cara, muecas, abdomen, muslos o tobillos orina con espuma, con sangre, o de color caf disminucin de la cantidad de orina emitida problemas al orinar, como quemazn o secreciones anmalas, o alteraciones del ritmo y frecuencia con la que se orina, especialmente de noche dolor lumbar, en la aprte posterior y media de la espalda, en el flanco, por debajo de las costillas, cerca de la zona donde se localizan los riones

hipertensin

La creatinina en sangre puede solicitarse junto a la urea en sangre y la albmina en orina (microalbmina) a intervalos regulares en pacientes que presentan una alteracin renal conocida o que padecen de una enfermedad que puede afectar la funcin renal o puede estar exacerbada por dicha disfuncin. Ambas pruebas pueden solicitarse previamente a la realizacin de una TAC, previamente a y durante algunos tipos de tratamiento, y tambin antes y despus de una dilisis para monitorizar la eficacia del tratamiento.

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Qu significa el resultado?
NOTA: No es posible indicar un intervalo de referencia estndar para este anlisis. Dado que los valores de referencia dependen de muchos factores, incluyendo la edad del paciente, el sexo, las caractersticas de la poblacin y el mtodo utilizado, los resultados numricos de los anlisis tienen diferentes interpretaciones en distintos laboratorios. El informe de su laboratorio debe incluir el intervalo de referencia especfico para sus anlisis. Lab Tests Online recomienda encarecidamente que usted comente los resultados obtenidos con su mdico. Para ms informacin concerniente a los intervalos de referencia, lea por favor Intervalos de Referencia y su

Significado.
Concentraciones aumentadas de creatinina en sangre sugieren situaciones o enfermedades que afectan la funcin renal. Entre ellas se incluyen:

lesin o inflamacin de los vasos sanguneos del rin (glomerulonefritis) debidas, por ejemplo, a infecciones o enfermedades autoimmunes

infeccin bacteriana del rin (pielonefritis)

muerte de las clulas de los tbulos renales (necrosis tubular aguda) causada, por ejemplo, por frmacos o toxinas enfermedades prostticas, clculos renales, u otras causas de obstruccin del tracto urinario disminucin del flujo sanguneo renal debido a un shock, a una deshidratacin, a insuficiencia cardiaca congestiva, aterosclerosis, o complicaciones de una diabetes.

La creatinina en sangre tambin puede aumentar temporalmente a consecuencia de una lesin muscular, y disminuir ligeramente durante el embarazo.

Niveles bajos de creatinina no son frecuentes y no suelen constituir un motivo de preocupacin. Pueden observarse en situaciones que conllevan una disminucin de la masa muscular.

Cuando se calcula el aclaramiento de creatinina se miden la creatinina en sangre y en orina de 24 horas.

La creatinina en orina se utiliza a menudo para expresar la excrecin de otras sustancias por la orina, refirindolas a la concentracin de creatinina en la misma muestra, como por ejemplo los cocientes albmina/creatinina y protena/creatinina.

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Hay algo ms que debera saber? Algunos frmacos como los aminoglicsidos (vancomicina, gentamicina) pueden causar una lesin renal y por este motivo se monitoriza la creatinina. Otros frmacos, como las cefalosporinas (cefoxitina), pueden hacer aumentar la concentracin de la creatinina sin que por ello exista una lesin renal.

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References to Laboratory Test Preguntas comunes

1. Puede el ejercicio modificar los niveles de creatinina? 2. Qu efecto tiene la dieta sobre los niveles de creatinina? 3. Qu es la creatina?Aumentan los niveles de creatinina si se toma creatina? 4. Se modifican los niveles de creatinina con la edad? 5. Qu es un cociente urea/creatinina?
1. Puede el ejercicio modificar los niveles de creatinina? Generalmente, el ejercicio moderado no modifica las concentraciones de creatinina. A medida que uno realiza ms ejercicio y empieza a ganar masa muscular, los niveles de creatinina empiezan a aumentar ligeramente, aunque no hasta niveles anormales.

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2. Qu efecto tiene la dieta sobre los niveles de creatinina? Generalmente, los niveles de creatinina no variarn si se sigue una dieta normal. Las concentraciones de creatinina pueden ser un 10%-30% ms altas en individuos cuya dieta es muy rica en carnes.

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3. Qu es la creatina?Aumentan los niveles de creatinina si se toma creatina? La creatina es un compuesto producido principalmente en el hgado y transportado despus hacia los msculos, donde se utiliza como fuente de energa para la actividad muscular. Una vez en el msculo, parte de la creatina se convierte espontneamente a creatinina. La cantidad de creatina y de creatinina depende de la masa muscular, de tal manera que los hombres suelen tener unos niveles superiores a los de las mujeres. La creatina est actualmente disponible en forma de suplemento diettico. Si se toma creatina, es posible que los niveles de creatinina sean superiores a si no se tomara el suplemento de creatina. Debera de informar a

su mdico acerca de todos los suplementos dietticos que usted estuviera tomando para facilitarle la interpretacin de los resultados del laboratorio.

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4. Se modifican los niveles de creatinina con la edad? Los niveles de creatinina se relacionan tanto con la masa musular como con la funcin renal. A medida que se envejece, la masa muscular disminuye y a la vez el rin tiende a funcionar menos eficazmente. El resultado final es que no se va a producir un cambio muy acusado de los niveles de creatinina en sangre a medida que uno se hace mayor.

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5. Qu es un cociente urea/creatinina? Ocasionalmente, el mdico se interesar por el cociente que existe entre los niveles de urea y de creatinina en sangre, para determinar cual es la causa de un aumento de sus niveles por encima de lo normal. Un aumento del cociente puede ser debido a una situacin que haga disminuir el flujo sanguneo en los riones, como una insuficiencia cardiaca congestiva o una deshidratacin. Tambin puede observarse si existe un aumento de protenas, en sangrados gastrointestinales, o en individuos que siguen dietas ricas en protenas. El cociente puede estar disminuido en enfermedades hepticas (debido a una formacin disminuida de la urea) y en la malnutricin.

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Pregntenos
*Importante*: No es posible interpretar los resultados de los anlisis clnicos fuera del contexto de la historia clnica del paciente. Rogamos no remita resultados para su interpretacin, ya que sta debe ser realizada exclusivamente por su mdico. Si tiene dudas sobre esta prueba, puede completar un formulario y solicitar interpretacin ms detallada sobre el anlisis en cuestin. Su consulta se tratar de manera confidencial y ser respondida por un profesional del laboratorio clnico.

Enlaces
NIDDK: Your Kidneys and How They Work National Kidney Foundation National Kidney Foundation: Kidney Learning System

Davita, How Kidneys Work Video

Bibliografa

Este artculo est basado en las fuentes bibliogrficas que se citan a continuacin, as como en la propia experiencia del Comit de expertos y revisores de Lab Tests Online. Adems, este apartado es revisado peridicamente por el Consejo Editorial, con el fin de mantenerlo actualizado.

Los enlaces dirigidos a pginas web pueden no estar disponibles por causas ajenas a nuestra voluntad, por lo que pedimos disculpas y agradeceremos que nos informe de estas anomalas para poder subsanarlas.

EN HIPERTENSION ARTERIAL:

SOLICITUD DE EXAMENES DE LABORATORIO. Siempre se apoyara con estudios complementarios de laboratorio, para reafirmar o descartar hipertensin arterial, o prever otras seales de enfermedades visibles en el anlisis de laboratorio: 1) Hematocrito o hemoglobina: no es necesario realizar un hemograma completo si solo se estudia la hipertensin arterial. Valores normales son variables, deberan ser de: Hombres: de 40.7 a 50.3 % Mujeres: de 36.1 a 44.3 %

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2) Creatinina srica (nitrgeno ureico en sangre, necesario en caso de insuficiencia cardiaca aguda). Tambin puede ser en orina. Este examen se evala el funcionamiento renal. Si la funcin renal es anormal, los niveles de creatinina se incrementarn en la sangre, debido a que se elimina menos creatinina a travs de la orina. Los niveles de creatinina varan de acuerdo con la talla y la masa muscular de la persona.

3) Potasio srico o creatinina en suero (algunos pedirn tambin sodio srico, para la deteccin de hiponatremia, si as lo sugiere el profesional). Un valor normal es de 0.8 a 1.4 mg/dL. Que en las mujeres pueden marcar una ligera diferencia menor. Con esto se trata de evaluar funcionamiento renal, que es excretada absolutamente desde el rin, Si la funcin renal es anormal, los niveles de creatinina se incrementarn en la sangre, debido a que se elimina menos creatinina a travs de la orina. 4) Glucemia en ayunas y 2 horas posprandial. test de tolerancia oral a la glucosa (TTG) de sospechar resistencia insulnica. Se busca en detalle grado de glucemia y saber o se sospecha de insulino resistencia, aun as la hiperglucemia puede ser marcador de otras afecciones, como ser: Acromegalia (muy poco comn) Sndrome de Cushing (poco comn), Glucagonoma, Diabetes mellitus, Alteracin de la glucosa en ayunas (tambin llamada "prediabetes"), Hipertiroidismo, Cncer pancretico, Pancreatitis, Feocromocitoma (muy poco comn). A tener en cuanta que ciertos frmaco aumenta la glucosa en sangre. 5) perfil lpidico o colesterolemia, Colesterol total/HDL y triglicridos (en ayunas de 9-12 hs.), el colesterol LDL puede calcularse por la frmula de Friedewald si los triglicridos son inferiores a 400 mg%: [(CT - C-HDL) TG/5]. El perfil puede ayudar a determinar riesgos de cardiopatas. Examen de laboratorio en sangre, y se buscara: Lipoprotena de baja densidad (LDL o colesterol "malo") Lipoprotena de alta densidad (HDL o colesterol "bueno"), Colesterol total, Triglicridos, Lipoprotena de muy baja densidad (colesterol VLDL [por sus siglas en ingls], aunque a menudo esto se calcula a partir del nivel de triglicridos) se busca riesgos de cardiopatas, diabetes, hipertensin por hipercolesterolemia o ateroesclerosis, accidentes cerebros-vasculares, dao renal, insuficiencias sanguneas en extremidades. Los valores normales en adultos en general son: LDL: 70 - 130 mg/dL (lo deseable son valores menores) HDL: superior a 40 - 60 mg/dL (lo deseable son valores mayores) Colesterol total: menos de 200 mg/dL (lo deseable son valores menores) Triglicridos: 10 - 150 mg/dL (lo deseable son valores menores) VLDL: 2 - 38 mg/dL. 6) cido rico en especial si se trata de paciente varn o mujeres embarazadas. Examen general de orina (biopsia renal del pobre, frase popular) se busca determinar si el paciente sufre de hiperuricemia, sustancia qumico creado cuando el cuerpo descompone sustancias llamadas purinas, las cuales se encuentran en algunos alimentos y bebidas, como el hgado, las anchoas, la caballa, las judas y arvejas secas, la cerveza y el vino. El examen es de sangre pese que es en orina desde donde se excreta su exceso en la sangre. Los valores normales solicitados estn entre 3.0 y 7.0 mg/dL. Al superar estos valores tendr complicaciones renales o la enfermedad de gota.

7) Microalbmina en orina, o examen de microalbuminuria, este examen ser en orina, y se buscara en el examen general de orina no muestra proteinuria y se sospecha lesin renal por la cantidad y el tipo de factores de riesgo presentes (diabetes mellitus, por ejemplo). Se medir la cantidad de albmina y creatinina en orina. El resultado se informa como la proporcin de albmina a creatinina. la protena permanece en el cuerpo y poco o nada de sta aparece en la orina. Un resultado de valores normales menos de 30 microgramos por miligramo (mcg/mg) esta bien. Esto significa que sus riones muy probablemente estn funcionando bien. Si el examen detecta albmina en la orina, el mdico puede repetirlo. Un resultado de 30 a 299 mcg/mg puede significar que sus riones estn comenzando a sufrir dao. Se necesitarn ms exmenes para confirmar un problema. El examen tambin mostrar qu tan grave puede ser cualquier dao renal. La mayora de las veces el problema es causado por diabetes. Los niveles ms altos de albmina tambin pueden ocurrir con: Ciertos trastornos inmunitarios, Hipertensin arterial. Altos niveles de colesterol y triglicridos, tener en cuenta que una persona deshidratada marcara valores altos luego de un ejercicio o entrenamiento de medio a intenso, y encontrarse saludable. El medico en caso de sospechar lesiones, o complicaciones o dudas podr pedir otros exmenes complementarios

Qu es la creatinina?

La creatinina es un compuesto orgnico generado a partir de la degradacin de la creatina (que es un nutriente til para los msculos). Es un producto de desecho del metabolismo normal de los msculos que usualmente es producida por el cuerpo en una tasa muy constante (dependiendo de la masa de los msculos), y normalmente filtrada por los riones y excretada en la orina. La medicin de la creatinina es la manera ms simple de monitorizar la correcta funcin de los riones. La creatinina es una molcula de deshecho que se genera a partir del metabolismo muscular. La creatinina proviene de la creatina, una molcula muy importante para la produccin de energa muscular. Aproximadamente el 2% de la creatina del cuerpo se

convierte en creatinina cada da. La creatinina se transporta desde los msculos por medio de la sangre hacia el rin. Los riones filtran la mayora de la creatinina y la eliminan en la orina. Aunque es una sustancia de deshecho, la creatinina es una prueba diagnstica esencial, ya que se ha observado que su concentracin en sangre indica con bastante fiabilidad el estado de la funcin renal. Si los riones no funcionan bien, no eliminan bien la creatinina y por lo tanto sta se acumula en la sangre. Por esto la creatinina puede avisar de una posible disfuncin o insuficiencia renal, incluso antes de que se presenten sntomas. Por eso la creatinina suele figurar en los anlisis de sangre que se realizan comnmente. Los valores normales de creatinina en la sangre son aproximadamente 0,6 a 1,2 miligramos (mg) por decilitro (dL) en los varones adultos y 0,5 a 1,1 miligramos por decilitro en las mujeres adultas. Los adultos con mucha masa muscular pueden tener ms creatinina en la sangre que la poblacin normal. Las personas ancianas, por otro lado, pueden tener menos creatinina en la sangre de lo normal. Algunos frmacos pueden producir una elevacin anormal de las concentraciones de creatinina en sangre. Una concentracin muy elevada de creatinina en la sangre puede indicar la necesidad de someterse a dilisis para eliminar las sustancias de deshecho de la sangre.

Sntesis de la creatinina

La creatina es sintetizada en el hgado por metilacin del guanidoacetato usando SAM como donante metilo. El guanidoacetato se forma en el rin a partir de los aminocidos arginina y glicina.

La creatina es utilizada como forma de almacenamiento del fosfato de alta energa. El fosfato del ATP es transferido a la creatina, generando fosfato de creatina, a travs de la accin de la creatin fosfocinasa. La reaccin es reversible cuando la demanda energtica es alta (e.g. durante el esfuerzo muscular) la creatinfosfato dona su fosfato al ADP para producir ATP. La creatina y la creatinfosfato se encuentran en msculo, cerebro y sangre. La creatinina es formada en msculo a partir de la creatinfosfato por una deshidratacin no enzimtica y perdida del fosfato. La cantidad de creatinina producida se relaciona con la masa muscular y se mantiene constante da a da. La creatinina es excretada por los riones y el nivel de excrecin (porcentaje de clearance de creatinina) es una medida de la funcin renal.

Correlacin Clnica de la creatinina

Medir la creatinina del suero es una prueba simple y es el indicador ms comn de la funcin renal. Una subida en los niveles de creatinina de la sangre solamente es observada cuando hay un marcado dao en los nefrones(RC). Por lo tanto esta prueba no es conveniente para detectar estados tempranos de enfermedad del rin. Una mejor valoracin de la funcin del rin es dada por la prueba de aclaramiento de creatinina. La separacin de creatinina puede ser calculada con precisin usando la concentracin de la creatinina del suero y alguna o todas las variables siguientes: sexo, edad, peso, y raza segn lo sugerido por la National Diabetes Association con una recoleccin de orina de menos de 24 horas. Algunos laboratorios calcularn el ClCr si est escrito en la forma de solicitud de la patologa; y, la edad, el sexo, y el peso necesarios son incluidas en la informacin del paciente.

Interpretacin de los Resultados

Interpretacin En los Estados Unidos, los niveles de creatinina son tpicamente expresados en mg/dL, mientras que en Canad y Europa puede ser usado mol/litro [M]. 1 mg/dL de creatinina son 88.4 mol/l. El tpico rango de referencia para las mujeres es estimado de 0.5 a 1.0 mg/dL (cerca de 45 a 90 mol/l), para los hombres es de 0.7 a 1.4 mg/dL (60 a 110 mol/l). La concentracin de creatinina en la circulacin sangunea depende de la masa muscular adems de la funcin renal. Por ello, mientras una concentracin de 2.0 mg/dL (150 mol/l) de creatinina en el suero puede indicar una funcin normal del rin en un fisioculturista masculino, una creatinina del suero de 0.7 mg/dL (60 mol/l) puede indicar una enfermedad renal en una frgil mujer anciana. Ms importante que un nivel absoluto de creatinina es la tendencia de los niveles de la creatinina en un cierto plazo. Un nivel creciente de creatinina indica dao del rin, mientras que un nivel de creatinina que declina indica una mejora de la funcin del rin.

Diabetes y la creatinina
El deterioro que caracteriza la enfermedad renal en los pacientes diabticos tiene lugar en los glomrulos y alrededor de los mismos. Los glomrulos son las unidades filtradoras de sangre de los riones. Al comienzo de la enfermedad, la eficiencia de la filtracin disminuye y se pierden protenas importantes de la sangre por la orina. Los profesionales mdicos juzgan la presencia y extensin de la enfermedad renal incipiente midiendo el contenido de protenas de la orina. Ms adelante, en el curso de la enfermedad, los riones pierden la capacidad de retirar de la sangre los productos de desecho, como la creatinina y la urea. Mediante la determinacin de estos productos en la sangre se sabe qu tanto ha avanzado la enfermedad renal. Los sntomas relacionados con la insuficiencia renal por lo general slo ocurren en las ltimas etapas de la enfermedad, cuando la funcin renal ha disminuido a menos del 10 al 25 por ciento de la capacidad normal. Durante muchos aos antes de que se llegue a ese punto, la enfermedad renal en la diabetes es un proceso silencioso. Los cinco estadios de la enfermedad

Los cientficos han descrito cinco estadios de la evolucin de la insuficiencia renal en personas diabticas. Estadio I. Aumenta el flujo de sangre a travs de los riones, y por lo tanto, de los glomrulos. Esto se llama hiperfiltracin. Los riones son ms grandes de lo normal. Algunas personas se quedan indefinidamente en el estadio I; otras pasan al estadio II despus de muchos aos.

Estadio II. La tasa de filtracin permanece elevada o a niveles casi normales y los glomrulos comienzan a mostrar daos. Aparecen en la orina pequeas cantidades de una protena sangunea llamada albmina. Esto se conoce como microalbuminuria. En estos estadios incipientes es posible que no se detecte la microalbuminuria en cada examen. Sin embargo, a medida que aumenta la tasa de prdida de albmina de 20 a 200 microgramos por minuto, el hallazgo de microalbuminuria se hace ms constante. (Las prdidas normales de albmina son de menos de 5 microgramos por minuto.) Para detectar la microalbuminuria se requiere una prueba especial. Las personas que tienen diabetes tipo 1 y 2 pueden permanecer en el estadio II durante muchos aos, especialmente si se controlan bien la tensin arterial y las concentraciones de glucosa en la sangre. Estadio III. La prdida de albmina y de otras protenas en la orina pasa de 200 microgramos por minuto y puede detectarse en los anlisis corrientes de orina. Estos anlisis se realizan generalmente sumergiendo tiras indicadoras en la orina. Al estadio III se le llama a veces "albuminuria clnica" o "nefropata diabtica franca". Algunos pacientes presentan hipertensin arterial. Los glomrulos sufren daos mayores. Los riones pierden paulatinamente la capacidad de filtrar los desechos y aumentan las concentraciones sanguneas de creatinina y nitrgeno ureico. Las personas que tienen diabetes tipo 1 y 2 pueden permanecer en el estadio III durante muchos aos. Estadio IV. Se conoce como "nefropata clnica avanzada". La tasa de filtracin glomerular disminuye a menos de 75 mililitros por minuto, se excretan grandes cantidades de protenas en la orina y casi siempre se presenta hipertensin arterial. Las concentraciones de creatinina y de nitrgeno ureico en la sangre se elevan an ms. Estadio V. El estadio final es la insuficiencia renal. La tasa de filtracin glomerular desciende a menos de 10 mililitros por minuto y se manifiestan los sntomas de insuficiencia renal. Estos estadios describen la evolucin de la enfermedad renal en la mayora de las personas con diabetes tipo 1 que presentan insuficiencia renal. En la diabetes tipo 1, el tiempo promedio entre el comienzo de la enfermedad renal y el estadio IV es de 17 aos. El tiempo promedio para avanzar hasta la insuficiencia renal es de 23 aos. Este avance puede ocurrir con ms rapidez (de 5 a 10 aos) en personas con hipertensin arterial para la que no se reciba tratamiento. Si no se presenta proteinuria en 25 aos, el riesgo de desarrollar una enfermedad renal avanzada comienza a disminuir. La diabetes tipo 1 representa slo del 5 al 10 por ciento de todos los casos diagnosticados de diabetes, pero es responsable del 30 por ciento de los casos de insuficiencia renal causada por enfermedad.

Protenas en orina

Tambin conocido como: Protenas en orina de 24 horas, Protenas totales en orina, Ratio protenas en orina-creatinina Nombre sistemtico: Pruebas relacionadas: Albmina, Electroforesis de protenas e Inmunofijacin, Microalbmina, Protenas, Urianlisis

Aspectos Generales
Por qu hacer el anlisis? Para detectar un exceso de protenas eliminadas por la orina, como ayuda en la evaluacin y monitorizacin de la funcin renal, y para detectar un dao renal.

Cundo hacer el anlisis? Como parte de un examen de rutina, como seguimiento de una determinacin previa de protenas en orina positiva, o en caso de existir una enfermedad o alteracin que afecta al rion.

Qu muestra se requiere? Una muestra de orina al azar o de 24 horas; a veces se requiere dividir la muestra de 24 horas, separando la recogida de la noche de la del da.

En qu consiste
Qu es lo que se analiza? Con esta determinacin se mide la cantidad de protenas excretadas por la orina. Para ello existen diferentes tipos de pruebas. Se puede realizar una"tira" semicuantitativa como parte del urinanlisis, generalmente en una muestra de orina al azar. La cantidad de protenas en una muestra de orina de 24 horas se puede informar como la cantidad de protenas excretadas por 24 horas. Adems, la cantidad de protenas en una muestra de orina al azar puede ser medida e informada como el ratio entre protenas y creatinina. Puesto que recoger toda la orina durante un perodo de 24 horas puede ser incmodo en adultos y dificultoso en el caso de los nios, en algunas ocasiones el ratio entre protenas en orina y creatinina puede sustituir la recogida de la muestra de orina de 24 horas. La creatinina, un subproducto del metabolismo muscular, normalmente se excreta por la orina a una velocidad constante. Cuando se realiza la medida de la concentracin de creatinina junto con la determinacin de protenas en una muestra de orina al azar, el ratio protena/creatinina ofrece una precisin similar a la determinacin de protenas en orina de 24 horas. La albmina, una protena sintetizada por el hgado, representa cerca del 60% de las protenas de la sangre. El resto es una mezcla de globulinas, incluidas las inmunoglobulinas. En condiciones normales no se

encuentran protenas en la orina. Los riones (dos rganos localizados en la espalda, en la parte baja de la caja torcica) filtran la sangre, eliminan los residuos y los excretan del cuerpo en forma de orina. Cuando los riones funcionan correctamente, retienen o reabsorben las protenas filtradas y las retornan a la sangre. Sin embargo, si se produce un dao en los riones, stos filtran de forma menos eficaz, y empiezan a detectarse pequeas cantidades de protenas en la orina. A menudo, la primera en detectarse es la albmina, debido a su pequeo tamao. Si el dao contina, aumenta la cantidad de protenas en la orina, y tambin pueden empezar a eliminarse globulinas. La proteinuria (deteccin de protenas en la orina) con frecuencia se observa en las enfermedades crnicas, como la diabetes y la hipertensin; cantidades cada vez mayores de protenas en la orina reflejan un dao renal progresivo. El inicio del dao renal es asintomtico. A medida que progresa el dao, o si la prdida de protenas es grave, el individuo puede presentar sntomas como edema (hinchazn y retencin de lquidos), dificultad para respirar, nuseas, y fatiga. Un exceso en la sntesis de protenas, como puede observarse en el

mieloma mltiple, tambin puede dar lugar a proteinuria.

La presencia de albmina en la orina (albuminuria) ha demostrado ser un indicador sensible de dao renal en personas con diabetes o hipertensin. Por este motivo, en algunas ocasiones el mdico solicitar especficamente la determinacin de albmina, y no de protenas totales, en la orina (ver microalbmina).

Cmo se obtiene la muestra para el anlisis? Se recoge una muestra aleatoria de orina en un recipiente limpio. En el caso de la recogida de orina de 24 horas, debe recogerse toda la orina durante un perodo de 24 horas. Es importante mantener la muestra refrigerada durante este tiempo. En el recipiente no debe haber ningn conservante.

NOTA: En el apartado, El laboratorio por dentro, encontrar informacin sobre la recogida y procesamiento de las muestras de sangre y los cultivos de esputo.

Acerca de la prueba
Cmo se utiliza? Cundo se solicita? Qu significa el resultado? Hay algo ms que debera saber?
Cmo se utiliza? La determinacin de protenas en orina se utiliza para detectar la presencia de protenas en orina, para evaluar y monitorizar la funcin renal y como ayuda para detectar y diagnosticar un dao y una enfermedad renal precoces. De forma rutinaria se determina la presencia de protenas en la orina mediante una tira reactiva, como parte del uriananlisis, con el objetivo de realizar un cribado en la poblacin general. Si se

detectan cantidades leves o moderadas de protenas, se repite el uriananlisis y la tira reactiva para protenas en orina para comprobar si todava se detectan. Si hay una gran cantidad de protenas en la primera o en la segunda muestra, el mdico puede solicitar la determinacin de protenas en la orina de 24 horas como prueba de seguimiento. Puesto que la tira reactiva bsicamente mide albmina, se puede solicitar la concentracin de protenas en la orina de 24 horas si se sospecha la presencia de otras protenas en la orina. Esta determinacin informa sobre la presencia de protenas en la orina, pero no del tipo ni de la causa de la proteinuria. Cuando se quiere investigar la causa, es til solicitar una electroforesis de protenas en el suero y en la orina, para determinar el tipo y la cantidad de protenas que se excretan. Esto es especialmente til cuando se sospecha una produccin anormal de protenas, como en el mieloma mltiple. Si hay sospecha de dao o enfermedad renal, se pueden solicitar pruebas de imagen para evaluar el estado del rgano. El ratio protena/creatinina se puede solicitar en una muestra de orina al azar si hay evidencias de cantidades significativas y persistentes de protenas en la orina. En algunas ocasiones puede aparecer cierto grado de proteinuria transitoria sin una disfuncin renal aparente, y puede que esta excrecin sea superior durante el da que la noche. Puede ser til monitorizar la orina a intervalos de tiempo para observar posibles cambios en la cantidad de protenas en la orina a lo largo del tiempo. Tanto las protenas en la orina de 24 horas como la determinacin de protenas en una muestra al azar para el clculo del ratio protena/creatinina se pueden solicitar para monitorizar un paciente con enfermedad

heptica conocida o con dao renal. La tira reactiva de protenas o el ratio protena/creatinina pueden
utilizarse para monitorizar a los pacientes que toman una medicacin que puede afectar a la funcin renal.

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Cundo se solicita? A menudo se realiza una tira reactiva de protenas en orina como prueba de cribado siempre que se realiza un urinanlisis. sto puede realizarse como parte de un examen fsico, una revisin durante el embarazo, cuando se sospecha una infeccin del tracto urinario, como protocolo inicial en el ingreso en un hospital, o siempre que se quiera evaluar la funcin renal. Tambin se puede realizar cuando existe una tira reactiva previa positiva para protenas, para observar si persiste la excrecin de protenas. La determinacin de protenas en orina de 24 horas se puede solicitar como prueba de seguimiento cuando la tira reactiva de protenas muestra la presencia de una gran cantidad de protenas en la orina y/o cuando stas estn presentes de forma persistente. Puesto que la tira reactiva bsicamente mide albmina, es posible que el mdico solicite las protenas en la orina de 24 horas incluso cuando la tira detecte slo pequeas cantidades de protenas en caso de que sospeche la excrecin en orina de otras protenas distintas de la albmina. En el diagnstico de la causa de una proteinuria, tambin puede ser til solicitar una electroforesis de protenas en la orina para determinar el tipo y la cantidad de protenas excretadas. Tambin se puede solicitar

la electroforesis en el suero para observar las protenas presentes en la sangre, especialmente si se sospecha una produccin de protenas anormal. Se pueden utilizar otras pruebas, como la urea y la creatinina, para evaluar la funcin renal, o la determinacin de protenas totales o albmina para conocer las protenas presentes en la sangre. Cuando un nio presenta protenas en la orina de forma significativa y persistente, se puede solicitar el ratio protena/creatinina. Tambin se puede solicitar en pacientes con enfermedad o dao renal conocidos, para monitorizar la funcin renal a lo largo del tiempo. La tira reactiva o el ratio protenas/creatinina en una muestra de orina al azar se pueden utilizar como mtodo de cribado en la evaluacin de la funcin renal cuando una persona est tomando alguna medicacin que potencialmente le puede afectar a la funcin renal.

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Qu significa el resultado?
NOTA: No es posible indicar un intervalo de referencia estndar para este anlisis. Dado que los valores de referencia dependen de muchos factores, incluyendo la edad del paciente, el sexo, las caractersticas de la poblacin y el mtodo utilizado, los resultados numricos de los anlisis tienen diferentes interpretaciones en distintos laboratorios. El informe de su laboratorio debe incluir el intervalo de referencia especfico para sus anlisis. Lab Tests Online recomienda encarecidamente que usted comente los resultados obtenidos con su mdico. Para ms informacin concerniente a los intervalos de referencia, lea por favor Intervalos de Referencia y su

Significado.
La presencia de protenas en la orina es un signo de alarma. Puede indicar dao o enfermedad renal, o simplemente ser un aumento transitorio debido a una infeccin, medicacin, ejercicio intenso, o estrs fsico o emocional. En algunas personas puede presentarse durante el da, y desaparecer durante la noche al estar acostadas (proteinuria ortosttica). En las mujeres embarazadas, las concentraciones elevadas de protena en la orina pueden estar asociadas con un estado de pre-eclampsia. Cuando aparece dao renal, en general, la cantidad de protenas en la orina se asocia con la gravedad del dao, y un aumento a lo largo del tiempo indica un aumento del dao renal y una disminucin de la funcin renal. La proteinuria se asocia con muchas enfermedades, algunas de las cuales son:

Amiloidosis Cncer de vejiga Insuficiencia cardaca congestiva

Diabetes
Tratamiento farmacolgicos potencialmente txicos para los riones Glomerulonefritis Sndrome de Goodpasture


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Intoxicacin por metales pesados

Hipertensin
Infeccin renal Mieloma mltiple Enfermedad renal poliqustica

Lupus eritematoso sistmico

Infeccin del tracto urinario

Hay algo ms que debera saber? Los diferentes mtodos de deteccin de protenas en la orina varan en relacin a su interpretacin. Por ejemplo, un resultado positivo en una tira reactiva puede deberse a otras fuentes de protenas, como la sangre, el semen, o las secreciones vaginales en la orina. Puesto que bsicamente mide albmina, de vez en cuando puede ser normal, aunque existan cantidades significativas de otras protenas en la orina. Una muestra de orina de 24 horas informa de la tasa de excrecin durante las 24 horas. Sin embargo, su informacin ser precisa slo si se recoge toda la orina. El ratio protena/creatinina es ms representativo de la cantidad de protena que existe en la orina en el momento de su recogida. Un ratio elevado indica la presencia de protenas; en caso contrario, slo se puede afirmar que no se excretan cantidades medibles de protenas en ese instante, pero no a lo largo del da.

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References to Laboratory Test Preguntas comunes

1. Puedo verificar yo mismo en casa mis niveles de protenas en orina? 2. El dao renal desaparece? 3. Debera ingerir ms protenas para compensar su prdida?
1. Puedo verificar yo mismo en casa mis niveles de protenas en orina? Potencialmente s. Existen unas tiras reactivas que le permiten monitorizar sus niveles de protenas en la orina. Sin embargo, en general no es necesario, a menos que el mdico realice la monitorizacin de una enfermedad renal conocida.

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2. El dao renal desaparece? En general, no. El objetivo es detectar la enfermedad y el dao renal de manera precoz para minimizar el dao y prolongar la funcionalidad renal. Si la proteinuria detectada se debe a una infeccin renal o a una

infeccin del tracto urinario, en general, los riones recuperarn su funcionalidad al tiempo que se resuelva
la infeccin. Si se debe a un frmaco, en la mayora de los casos, la funcionalidad renal se recuperar cuando se suspenda la medicacin.

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3. Debera ingerir ms protenas para compensar su prdida? Este aspecto debe consultarlo con el mdico. Si presenta grandes carencias proteicas, la situacin deber tratarse, aunque la ingesta adicional de protenas tambin somete a los riones a un estrs adicional.

La Hipertensin Arterial y la Enfermedad de los Riones

Los riones son muy importantes para mantener sana la tensin arterial y, a su vez, la tensin arterial tambin puede afectar a la salud de los riones. La tensin arterial alta, llamada tambin hipertensin, puede daar los riones.

Qu es la hipertensin arterial? La tensin arterial mide la fuerza de la sangre contra las paredes de los vasos sanguneos. La tensin arterial que se mantiene alta por un tiempo largo se llama hipertensin. Si hay demasiado lquido en el cuerpo, aumenta la cantidad de lquido en los vasos sanguneos y sube la tensin arterial. Los vasos sanguneos atorados o estrechos tambin hacen que suba la tensin arterial.

Si usted tiene la tensin arterial alta, consulte a su mdico con frecuencia. Qu dao causa la tensin arterial alta a los riones? La tensin arterial alta hace trabajar al corazn con ms fuerza y, con el tiempo, puede daar los vasos sanguneos de todo el cuerpo. Si se daan los vasos sanguneos de los riones, es posible que estos rganos dejen de retirar las impurezas y el lquido extra del cuerpo. Este lquido extra en los vasos sanguneos puede hacer que sube an ms la tensin arterial. Es un ciclo peligroso. La tensin arterial alta es una de las principales causas de insuficiencia renal, llamada tambin enfermedad terminal de los riones. Las personas con insuficiencia renal deben recibir un trasplante de rin o someterse a dilisis continua. Cada ao, la tensin arterial causa ms de 15.000 casos de insuficiencia renal en los Estados Unidos. Cmo puedo saber si tengo la tensin arterial alta? La mayora de las personas que tienen la tensin arterial alta no tienen ningn sntoma. La nica forma de saber si usted tiene la tensin arterial alta es ir a que un profesional de salud la tome. Los resultados se dan con dos nmeros. El nmero ms alto, que se llama tensin sistlica, representa la tensin cuando late el corazn. El nmero ms bajo, que se llama tensin diastlica, muestra la tensin cuando el corazn descansa entre latidos. La tensin arterial se considera normal si est por debajo de 130/85 (expresada como "130 sobre 85"), pero varios estudios hechos hace poco indican que las personas con enfermedad de los riones deben mantener la tensin arterial an ms baja. Cmo puedo saber si tengo dao a los riones? Igual que la hipertensin, es posible que no se note el dao a los riones y slo se descubre por medio de exmenes mdicos. Los exmenes de sangre mostrarn si los riones estn eliminando bien las impurezas del cuerpo. Su mdico puede mandarlo a hacerse exmenes de creatinina y nitrgeno ureico (conocido como BUN en ingls) en la sangre. Si tiene mucha creatinina y nitrgeno ureico en la sangre quiere decir que tiene dao a los riones. Otra seal de esa enfermedad es la proteinuria, es decir, si tiene protena en la orina. Tambin se ha demostrado que la protenuria causa enfermedad del corazn y daa los vasos sanguneos. Qu puedo hacer para que la tensin arterial alta no me dae los riones? Si tiene dao a los riones, debe hacer lo que pueda para mantener la tensin arterial por debajo de 130/85. El Instituto Nacional del Corazn, los Pulmones y la Sangre (NHLBI), uno de los Institutos Nacionales de Salud (NIH), recomienda que las personas con enfermedad de los riones usen todos los tratamientos, tanto medicinas como cambios en las costumbres personales, necesarios para mantener la tensin arterial en 130/85 o menos, o en menos de 125/75 cuando la protena en la orina es ms de 1 gramo cada 24 horas.

Cmo puedo controlar la tensin arterial?

El NHLBI ha determinado que cuatro cambios en sus costumbres pueden ayudarlo a controlar la tensin arterial:

Mantener su peso lo ms cerca de lo normal. Consumir frutas, verduras, granos y cereales, y productos lcteos descremados. Limitar el consumo diario de sodio (sal) a 2000 miligramos o menos si ya tiene la tensin arterial alta. Leer la informacin que hay en las etiquetas de los alimentos que dicen cunto sodio lleva una porcin. Llevar un diario del consumo de sal. Hacer bastante ejercicio, que significa por lo menos 30 minutos de una actividad moderada, como caminar, la mayora los das de la semana.

Evitar el consumo excesivo de alcohol. Los hombres deben limitar el consumo a dos bebidas (dos vasos de cerveza de 12 onzas cada uno o dos copas de vino de 5 onzas cada una o dos tragos de bebidas alcohlicas "fuertes" de 1,5 onzas cada uno) al da. Las mujeres no deben tomar ms de una bebida alcohlica al da porque las diferencias de su metabolismo las hacen ms vulnerables a la enfermedad del hgado causada por el alcohol. Limitar el consumo de cafena.

Hay medicamentos que pueden ayudar? Muchas personas necesitan medicamentos para controlar la tensin arterial alta. Un grupo de medicamentos llamados inhibidores de la ECA (enzima convertidora de la angiotensina) bajan la tensin arterial y tambin tienen un efecto protector de los riones de las personas diabticas. Otros estudios han mostrado que en las personas sin diabetes, los inhibidores de la ECA tambin bajan la proteinuria y hacen ms lento el avance del dao de los riones. Es posible que usted necesite tomar una combinacin de dos o ms medicamentos para la tensin arterial alta para poder mantenerla en 125/75. Qu grupos corren el riesgo de tener insuficiencia renal causada por la tensin arterial alta? Personas de todas las razas tienen cierto riesgo de tener insuficiencia renal causada por la tensin arterial alta. Sin embargo, los afroamericanos, las poblaciones indgenas estadounidenses y los pueblos naturales de Alaska tienen ms posibilidades que los blancos de tener la tensin arterial alta y de tener enfermedades de los riones por esa causa, aunque su tensin arterial sea solo un poco alta. De hecho, los afroamericanos de 25 a 44 aos tienen posibilidades 20 veces mayores que los blancos de la misma edad de tener insuficiencia renal causada por hipertensin. Las personas diabticas tambin corren un riesgo mucho ms alto de tener insuficiencia renal. Las personas que por causa de su raza y de tener diabetes corren un riesgo alto deben someterse a tratamiento para la tensin arterial alta lo antes posible. El Instituto Nacional de la Diabetes y las Enfermedades Digestivas y de los Riones (NIDDK), tambin parte de los Institutos Nacionales de Salud (NIH), actualmente est patrocinando un estudio para buscar las mejores formas de prevenir la tensin arterial alta y la insuficiencia renal en los afroamericanos.

Fuente Instituto Nacional de la Diabetes y las Enfermedades Digestivas y de los Riones (NIDDK) http://www.niddk.nih.gov
Otros artculos de Hipertensin Arterial en http://www.geosalud.com/hipertension/index.htm Otros artculos de sobre Enfermedades de los Riones en:

Los Riones y su Funcionamiento Insuficiencia Renal, Cmo Escoger el Tratamiento que ms le Conviene? Dieta y Hemodilisis Lo que Necesito Saber Sobre las Piedras en los Riones Las Infecciones Urinarias

Preeclampsia.La hipertensin es la complicacin mdica ms comn del embarazo, aunque para algunos autores es la segunda complicacin mdica del embarazo slo despus de la

anemia; es ms frecuente en jvenes durante el primer embarazo y en nulparas de mayor edad, hipertensas previas y diabticas. Cada 3 minutos muere una mujer en el mundo debido a la preeclampsia. Afecta entre 3-10% (promedio 5%) de los embarazos, es la principal causa de muerte materna en el mundo y en Estados Unidos representa al menos 15% de las muertes relacionadas con embarazo. En Mxico, tambin es la complicacin ms frecuente del embarazo, la incidencia es de 47.3 por cada 1 000 nacimientos y es adems, la primera causa de ingreso de pacientes embarazadas a las unidades de terapia intensiva (debido a hemorragia masiva, para recibir soporte hemodinmico), segn la secretara de salud (2001) la mortalidad por complicaciones del embarazo ocupa el 15 lugar en la mortalidad hospitalaria en general. Adems, la tasa de preeclampsia se ha incrementado 40% en el periodo entre 1990 y 1999 y constituye hasta 40% de los partos prematuros iatrognicos. La preeclampsia es un sndrome clnico caracterizado por hipertensin con disfuncin orgnica mltiple, proteinuria, edemas. Se cree que es un trastorno endotelial que resulta de una perfusin deficiente de la placenta que libera factores que lesionan el endotelio por activar la cascada de coagulacin o aumentar la sensibilidad del endotelio a agentes presores. La preeclampsia es un sndrome clnico caracterizado por hipertensin con disfuncin orgnica mltiple, proteinuria, edemas. Es definida como un incremento de al menos 140/90 mmHg despus de la semana 20 de gestacin, un incremento en la presin sangunea diastlica de al menos 15 mmHg respecto a un nivel previo a la semana 20 combinado con proteinuria (> 300 mg en 24 horas). Las mediciones de la presin arterial citadas deben ser medidas al menos 2 ocasiones con por lo menos 6 horas de separacin. La proteinuria puede ser una toma simple de orina al azar que indique al menos 30 mg/dL 3 ++ en dos muestras de orina segn el tipo de prueba. El criterio del incremento de 30 mmHg en la presin sistlica y/o 15 mmHg en la presin diastlica respecto a valores previos a la semana 20 de gestacin ha sido eliminado por ser poco especfico. Como la proteinuria puede ser una manifestacin tarda, Roberts y cols indican sospechar la preeclampsia en una embarazada con hipertensin acompaada de cefalalgia, dolor abdominal o anomalas en los exmenes de laboratorio.

La hipertensin que sobreviene en la preeclampsia es causada por un aumento de de la resistencia vascular perifrica. El gasto cardiaco suele ser menor que en el embarazo normotensivo. El flujo renal y la GFR descienden en la preeclampsia de un 62-84%. Una reduccin de la GFR del 50% duplica la creatinina srica. Un aumento de la creatinina srica del 0.5-1 mg/dL o del BUN de 8-16 mg/dL representa una disminucin de la GFR del 50%. El cido rico aumenta antes que haya una elevacin mesurada de la creatinina o BUN. Como en la preeclampsia no hay aumento de la produccin de cido rico la hiperuricemia indica una disminucin de la depuracin renal. La hiperuricemia (>5.5 mg/dL) es un marcador valioso para diferenciar la preeclampsia de todas las dems causas de hipertensin durante el embarazo. Hay aumento sbito de peso con edema, sobre todo en cara y manos.

Es probable que la retencin de sodio que tiene lugar en la preeclampsia est causada por deplecin de volumen y reduccin de GFR. Pese a la retencin de sodio, el volumen plasmtico en la preeclampsia est disminuido respecto al embarazo normotensivo. La hipertensin per se causa desplazamiento preferencial de lquido del espacio intravascular al intersticial. El aumento de la permeabilidad vascular a las protenas podra ser secundario a lesin de las clulas endoteliales de causa indeterminada. En la preeclampsia hay disfuncin generalizada de las clulas endoteliales con cada en la sntesis de PGI 2, aumento de fibronectina celular plasmtica y activacin del factor de Von Willebrand. La sobreproduccin de endotelina (vasoconstrictor y agregante plaquetario) ha sido considerada un posible factor en la preeclampsia. Los lpidos peroxidados circulantes inhiben selectivamente la enzima prostaglandina sintasa, desviando la va de la ciclooxigenasa hacia la sntesis de tromboxano A2, un vasoconstrictor y agregante plaquetario. Respecto a la glucemia, la hiperglucemia reduce la sntesis de PGI 2 por las clulas endoteliales; la preeclampsia aumenta el antagonismo a la insulina observado en el embarazo normal. La reduccin del volumen plasmtico en la preeclampsia no debe ser tratada con expansin de volumen porque puede causarse edema agudo de pulmn. Cuando las mujeres preeclmpticas presentan edema pulmonar, ste suele ser consecuencia de administracin de grandes volmenes de lquido antes del parto y durante este. Tambin, la presin onctica del plasma cae despus del parto, debido a una rpida movilizacin de lquido del espacio intersticial, que si se combina con aumento de la presin capilar pulmonar, se induce edema de pulmn. En la preeclampsia hay hiperlipidemia en niveles ms altos respecto a las embarazadas normotensas, adems en la preeclampsia severa la vitamina E est disminuida. En la preeclampsia hay espasmo arterial en muchos tejidos, especialmente en riones, cerebro e hgado.

Etiopatogenia

de

la

preeclampsia

Se ha propuesto el modelo de dos etapas (alteracin de perfusin placentaria [etapa 1] y disfuncin endotelial o sndrome materno [etapa 2]). La disfuncin endotelial ha sido identificada como la va final en la patognesis de la preeclampsia, pero no parece ser causada por la hipertensin, sino por dao txico. La invasin deficiente del trofoblasto hacia las arterias espirales es responsable de la mal adaptada circulacin tero/placentaria. La invasin del trofoblasto y la subsecuente remodelacin de las arterias espirales resultan en dimetros de las arterias espirales de slo 40% respecto a los hallados en embarazos normales, normalmente, las arterias espirales son remodeladas por el trofoblasto mediante invasin de sus paredes causando prdida de la capa muscular y la lmina elstica interna (estas y otras anormalidades de la placentacin parecen ser caractersticas derivadas de genes paternos). Esto convierte al sistema placentario normal de alto flujo y baja resistencia en un sistema de bajo flujo y alta resistencia que resulta en isquemia placentaria, que se cree es el desencadenante de este cuadro clnico, a travs de sustancias liberadas por el tero o la placenta isqumica que afecta la funcin endotelial, ya sea por liberacin de sustancias vasoconstrictoras o inhibicin de las influencias vasodilatadoras. Las clulas endoteliales activadas o daadas por radicales libres de oxgenos, peroxidacin de lpidos, quimiotaxis de clulas inflamatorias y agentes vasopresores (desequilibrio prostaciclinas/tromboxano A 2) causa vasoconstriccin y promueve la trombosis y fibrosis, la coagulacin vascular diseminada, la hipertensin y la lesin de mltiples rganos. El estrs oxidativo se ha propuesto como la liga entre las dos etapas del modelo de dos etapas de la preeclampsia. A pesar de las amplias similitudes en este proceso de dao endotelial y el proceso de gnesis aterosclertica, en la literatura no se describe mayor incidencia de aterosclerosis ni predisposicin a sufrir enfermedad cardiovascular. Se ha demostrado que ms de 160 sustancias aumentan durante la preeclampsia, se han estudiado virtualmente todas las sustancias que tienen relacin con la funcin endotelial y vascular, las ms estudiadas son la leptina, P-selectina, factor activador de plaquetas, angiotensingeno, angiotensina II, xido ntrico, endotelinas, prostaglandinas, pptido atrial natriurticofactor V de Leiden, metilentetrahidrofolato reductasa y 3, 8 epxido hidroxilasa . La neurocinina B, el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF), productos de peroxidacin de lpidos y membranas de sincitiotrofoblastos tambin estn muy aumentadas. La neurocinina B expresada por la placenta es un potente vasoconstrictor venoso, cuya expresin est destinada a incrementar el flujo sanguneo hacia la placenta. El VEGF aumenta su expresin en la placenta en condiciones de hipoxia.

Hay cuatro factores etiolgicos principales (en otras palabras, cuatro hiptesis etiopetognicas): 1) maladaptacin inmunolgica, 2) isquemia placentaria , 3) Ests oxidativo y 4) susceptibilidad gentica. Maladaptacin inmunolgica Apoyan esta hiptesis: El riesgo de preeclampsia disminuye despus del primer embarazo (excepto si el intervalo entre embarazos es mayor a 10 aos)

Efecto protector de la multiparidad Proteccin: exposicin frecuente a semen, mltiples parejas sexuales, uso de DIU o anticonceptivos orales, transfusiones sanguneas y abortos frecuentes. El genotipo materno es responsable de portar la susceptibilidad al desarrollo de preeclampsia Fenmenos inmunolgicos que ocurren en la preeclampsia: o Anticuerpos contra clulas endoteliales o Aumento de complejos inmunes circulantes o Activacin del complemento o Depsito de complejos inmunes y complemento en arterias espirales, placenta, hgado, rin y piel o Asociacin de la preeclampsia con molculas HLA especficas: HLA-G (expresada slo en 3 trofoblasto) , HLA-DR4 y HLA-A23/29, B44 y DR7 .

Isquemia placentaria Se debe a la falta de relajacin (dilatacin) de las arterias espirales. La exportacin incrementada de membranas de microvellosidades del sincitiotrofoblasto (STBM) en mujeres preeclmpticas daan al endotelio e inhiben su proliferacin. La isquemia placentaria adems causa un estrs oxidativo importante sobre el endotelio vascular.

Los argumentos que apoyan la placentacin anormal y la consecuente isquemia como el evento desencadenante de la preeclampsia son:

La hipertensin en el embarazo es ms comn en pacientes con gestaciones mltiples (es decir, mltiples placentas) Ocurre durante embarazos molares (trofoblasto excesivo) y es aliviado con la expulsin de la placenta Ocurre en pacientes con embarazo abdominal, lo que excluye la importancia de factores deciduales.

La placentacin anormal debida a fallo de trofoblasto tambin tiene una gran implicacin, includas mutaciones especficas, como en los genes que codifican para metaloproteinasas que degradan matriz extracelular. Se cree que el origen de la preeclampsia podra ser la placentacin anormal, que llevara a isquemia placentaria y, posteriormente, a dao endotelial. El factor de crecimiento semejante a la insulina (IGF-2) es un homlogo de la insulina con accin mitgena, est presente en altos niveles en el citotrofoblasto invasor pero est ausente en el sincitiotrofoblasto. Por mecanismo de impronta genmica, el IGF-2 es expresado solamente por el alelo paterno en muchos tejidos adultos y fetales, incluidos la placenta. En modelos fetales de ratn la inactivacin de la copia paterna del gen para IGF-2 resulta en restriccin severa del crecimiento, hiptesis que sustenta el papel de este factor de 12 crecimiento en la placentacin . Estrs oxidativo

Hay muchas sustancias y mediadores capaces de generar radicales libres de oxgeno y otras sustancias capaces de daar al endotelio. En la preeclampsia hay una fuerte interaccin entre agentes oxidantes aunada a deficiencia de alguno de los mecanismos encargados de hacer frente a este estrs. Hay alteraciones en

enzimas como la superxido dismutasa, oxido ntrico sintetasa homicistena, aletaciones que condicionan hiperomocisteinemia (mutacin en 5, 10-metilentetahidrofolato reducatasa, cistation -sintasa etc.,), epxido hidroxilasa, etc. La homocisteina elevada causa generacin excesiva de perxido de hidrgeno, inhibe la detoxificacin mediada por xido ntrico, mantiene la actividad del factor V, incrementa la activacin de 12 protrombina e inhibe la expresin de trombomodulina . Todo esto, aunado a anomalas en la expresin del Factor V de Leiden y el dao endotelial son factores protrombticos que acentan el dao tisular. Adems, la dislipidemia marcada durante la preeclampsia debido tambin a alteraciones genticas, a la disminucin de la capacidad de la albmina para prevenir la toxicidad por cidos grados libres y copar radicales libres; aunado a dao tisular llevan a la acumulacin de LDL en el subendotelio .

Gentica

Hay descritas mltiples alteraciones genticas que se han tratado de ligar a la presencia de preeclampsia, estn involucradas al menos hasta 26 genes diferentes, pero la gran mayora de los datos obtenidos hasta el momento no son concluyentes. Estn involucrados tanto genes maternos como fetales (paternos). Los genes que participan en la preeclampsia pueden ser agrupados de acuerdo al papel que juegan en la etiologa de la preeclampsia de acuerdo a las hiptesis mencionadas; se pueden clasificar en aquellos que regulan la placentacin, reguladores de la presin arterial, genes involucrados en la isquemia placentaria y genes que intervienen en el dao/remodelacin del endotelio vascular. Las ms importantes alteraciones y mejor definidas son las mutaciones en el factor V de Leiden, en la metilentetrahidrofolato reductasa, genes de la angiotensina (alelo T235) y mutaciones relacionadas con el TNF. Una revisin amplia y completa sobre todos los genes investigados la ofrecen Wilson y cols.
El modelo ms sencillo de herencia que explica mejor la frecuencia de la preeclampsia en poblaciones de bajo riesgo (3-6%) es la presencia de homocigozidad entre la madre y el feto para un mismo gen recesivo. Tambin es muy probable la teora de impronta genmica como la explicacin sobe el modo de herencia de la preeclampsia. Adems, se ha demostrado que mutaciones especficas en el factor Va de Leiden y de la cadena larga de la enzima 3-hidroxiacil-coenzima A (LCHAD, deficiencia de) se asocian con riesgo elevado de sndrome de HELLP. Otros aspectos etiopatognicos

El aumento de la resistencia vascular perifrica y elevacin de la presin arterial pueden deberse a un desequilibrio en la sntesis de estas prostaglandinas de accin contrapuesta. En la preeclampsia hay cada de los metabolitos urinarios de la PGI2 con aumento de la excrecin urinaria de metabolitos del tromboxano. Con el inicio de la preeclampsia desaparecen la insensibilidad a la angiotensina y la noradrenalina durante el embarazo. Tambin se ha demostrado una menor sntesis de PGI 2 que precede la aparicin de hipertensin y coincide con el aumento de sensibilidad a la angiotensina II. La menor sntesis de PGI2 podra provocar cada en la produccin de renina y aldosterona. En el embarazo hay compresin de la vena cava inferior con reduccin del volumen minuto cardiaco durante el decbito dorsal, la consiguiente caa del flujo sanguneo renal aumenta la secrecin de renina y sirve como prueba endgena de sensibilidad a la angiotensina. La preeclampsia se asocia a depsitos de fibrina en el rin y el hgado, la trombocitopenia con anemia hemoltica microangioptica y, en la preeclampsia fulminante, con coagulopata por consumo, la coagulacin intravascular diseminada desempea un papel importante en esta entidad. Estas alteraciones estn determinadas por la disfuncin celular endotelial. Una disminucin en la sntesis de PGI2 en las clulas endoteliales sin reduccin concomitante de la sntesis de tromboxano en las

plaquetas podra predisponer a la agregacin plaquetaria generalizada y a la coagulacin intravascular. Las mujeres con anticuerpos antifosfolpidos tienen inhibicin de la sntesis de PGI 2 y alteraciones vasculares de la placenta y arterias espirales, por lo que presentan abortos y preeclampsia. El aumento de presin arterial provoca vasoconstriccin en todos los lechos vasculares

Cuadro clnico

El inicio suele ser insidioso y no acompaarse de sntomas. Es ms comn en nulparas jvenes o multparas mayores. Tiene prevalencia familiar y afecta ms a quienes tienen hipertensin previa. Son frecuentes la cefalea, alteraciones visuales y dolor epigstrico. Hay aumento rpido de peso con edema de cara y manos, elevacin de la tensin arterial y proteinuria, comienzan despus de la semana 32 de gestacin, pero puede aparecer antes, sobre todo en mujeres con nefropata o hipertensin preexistentes. Cuando la preeclampsia aparece en el primer trimestre es casi patognomnica de mola hidatiforme. Rara vez la proteinuria precede a la hipertensin. En la preeclampsia la proteinuria puede variar de niveles mnimos (500 mg/da) a niveles en rango nefrtico. La hipertensin diastlica es notoria. En el examen del fondo de ojo hay estrechamiento arteriolar segmentario con aspecto hmedo brillante, indicador de edema de retina. El edema de pulmn es una complicacin comn de la preeclampsia, causado generalmente por insuficiencia ventricular izquierda. La trombocitopenia puede ser marcada, ocurre en 5.4-10.9% de los embarazos y sugiere prpura trombocitopnica idioptica y si se acompaa de signos neurolgicos, recuerda la prpura trombocitopnica trombtica. El dolor abdominal es frecuente, puede ser incluso de origen pancretico, y si la amilasa est aumentada es posible llegar al diagnstico de pancreatitis aguda. La excrecin de cido rico es disminuida predominantemente debido a el aumento de la reabsorcin tubular y decremento en su depuracin renal; resultando en elevacin de sus niveles sricos. El cido rico sanguneo se correlaciona bien con la severidad de la enfermedad. En mujeres con embarazo normal sus niveles son 3.8 mg/dL, mientras que en la preeclampsia va de 6.7-9.0 7 mg/dL .(fibrosis focal glomerular).es debido a complicaciones hepenal fetal, muerte fetal, disgenesia tubular renal, anuria e hipoplas El sndrome de HELLP consiste en preeclampsia severa con hemlisis, elevacin de enzimas hepticas y plaquetopenia. Puede haber ictericia severa. Aparece en 4-10% de las casos de preeclampsia. El frotis sanguneo muestra esquistocitos y eritrocitos espinosos, LDH mayor a 600 U/L, bilirrubinas >1.2 mg/ dL y AST mayor a 70 U/L y cuenta de plaquetas menor a 100 000 clulas 3 por mm .

Diagnstico
Cuadro clnico compatible, medida de TA y exmenes de laboratorio con biometra hemtica completa, qumica sangunea incluyendo cido rico; perfil de lpidos, pruebas de funcin heptica, bilirrubinas sricas, creatinina srica, depuracin de creatinina en 24 horas, LDH, fibringeno, tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina activada. En gabinete: radiografa de trax en PA.

Un aumento de la presin arterial de ms de 30 mmHg o 15 mmHg de diastlica en las ltimas etapas del embarazo, respecto a valores previos, es significativo, la aparicin de proteinuria indica preeclampsia. Diagnstico diferencial

Hipertensin gestacional o inducida por el embarazo: es la hipertensin "nueva" con presin arterial >140/90 mmHg que aparece en etapas avanzadas del embarazo (>20 semanas) en dos tomas, pero sin estar asociada

a signos de preeclampsia (en especial sin proteinuria). En general son multparas, obesas, antecedente familiar de hipertensin y al final muchas terminan con hipertensin arterial esencial.

Hipertensin crnica: aquella que comienza antes del embarazo o aquella hipertensin del embarazo que no present signos de preeclampsia y persiste despus de 12 semanas postparto.

Prpura trombtica trombocitopnica (TTP): debido a la hemlisis y alteraciones neurolgicas se puede confundir o puede coexistir con preeclampsia. Apoya el diagnstico de TTP la pentada clsica de fiebre, hemlisis intravascular, falla renal, trombocitopenia y alteraciones neurolgicas.

Clasificacin de la preeclampsia (ver tabla)

Preeclampsia leve. No hay presencia de disfuncin orgnica. Si no hay proteinuria y la sospecha diagnstica es alta, la ganancia sbita de peso o edema orienta al diagnstico.

Preeclampsia severa. Presin arterial sistlica mayor a 160 mm Hg o diastlica mayor a 110 mm Hg ms proteinuria >5 g por da y evidencia de dao a rgano blanco: cefalalgia, alteraciones visuales, confusin, dolor en hipocondrio derecho o hipogastrio, funcin heptica alterada, proteinuria, oliguria, edema pulmonar, anemia hemoltica microangioptica, trombocitopenia, oligohidramnios y restriccin de crecimiento uterino. Eclampsia. La define la presencia de convulsiones generalizadas antes, durante y dentro de los 7 das siguientes al parto. La incidencia es de 1 en 2 000-3 000 embarazos. Cuarenta y cuatro por ciento ocurre 7 posparto y 33% dentro de las 48 horas siguientes al parto . Le preceden intensos dolores de cabeza y cambios visuales.

Clasificacin de la preeclampsia Preeclampsia leve Preeclampsia severa

Presin arterial sistlica Presin arterial diastlica Proteinuria Cefalalgia Anomalas visuales Dolor abdominal alto Oliguria Convulsiones Creatinina srica Aspartato aminotransferasa (AST) Bilirrubina cido rico Lactato deshidrogenasa (LDH) Cuenta plaquetaria Edema pulmonar <150> <100> >300 mg /24 h No No No No No Normal o ligeramente elevada <1> Normal o ligeramente elevada <70> Normal o ligeramente elevada <> Normal o ligeramente elevada <> Normal o ligeramente elevada <> Normal o ligeramente elevada > 100, 3 000/mm No >160 mm Hg >110 mm Hg > 5 g en 24 g Si Si Si <500> Si (Eclampsia) > 1 g/ mL >70 U/L >1.2 mg/dL >8 mg/dL > 600 U/L <100,>3 Si

Restriccin de crecimiento fetal Oligohidramnios

No No

Si Si

Parto:

Se prefiere la va vaginal Dilatadores cervicales: prostaglandinas, misoprostol. Si la va vaginal no es inminente es 24 horas se indica la cesrea.

Pronstico

La preeclampsia causa efectos cardiovasculares en etapas tardas de la vida. La probabilidad de tener otro embarazo complicado con preeclampsia aumenta tras un intervalo amplio entre embarazos y edad materna avanzada. Hay riesgo elevado de padecer diabetes a futuro. Mujeres que padecieron sndrome de HELLP tienen alto riesgo de 23% de padecer preeclampsia en 7 un embarazo subsecuente y 19% de probabilidad de recurrencia del sndrome de HELLP . Determinar si existen anticuerpos antifosfolpidos, deficiencia de factor V de Leiden, resistencia a la 7 protena C activada e hiperhomocisteinemia .

Complicaciones Complicaciones maternas

Relativas al parto: hemorragia, abruptio placentae, coagulacin intravascular diseminada 6%, 11% de riesgo de HELLP, 6% de dficit neurolgico, 7% de riesgo de neumona por aspiracin, 5% de edema pulmonar, 4% de arresto cardiopulmonar, 4% de falla renal y 1% muerte La hemorragia cerebral es la principal causa de muerte materna (60%).

Complicaciones fetales

Resultan de abruptio placentae, inadecuada perfusin placentaria o parto pretrmino Muerte Restriccin del crecimiento (el flujo sanguneo uterino disminuye 2 a 3 veces Si la nutricin fetal se compromete desde etapas tempranas hay microcefalia Parto pretrmino: distrs respiratorio, enfermedad pulmonar crnica, hemorragia intraventricular, parlisis cerebral, sepsis, enterocolitis necrotizante y retraso de crecimiento.

Prevencin

Aumento de peso durante el embarazo adecuado, no excesivo; monitoreo cuidadoso de la TA y excrecin urinaria de protenas. Aspirina a bajas dosis 50-150 mg reduce en 15% la incidencia de preeclampsia. Los resultados son 7 contradictorios, se asocia a riesgo elevado de sangrado y abruptio placentae . Su uso no es aceptado. 1, 7 Suplemento de calcio 1-2 g/da en pacientes con baja ingesta de calcio en la dieta . Antioxidantes: vitamina C y E son promisorios como preventivos de preeclampsia en mujeres de alto riesgo, sin embargo, falta determinar su eficacia en estudios prospectivos en grupos granes de poblacin.

Eclampsia

Definicin La eclampsia es la aparicin de convulsiones no atribuidas a otra causa durante el embarazo, generalmente despus de la semana 20. Nombres alternativos Toxemia con convulsiones Causas, incidencia y factores de riesgo An no ha sido posible entender claramente las causas de la eclampsia. Esta condicin puede presentarse despus de una preeclampsia que no pudo controlarse. La preeclampsia es una condicin seria que se presenta durante el embarazo y se reconoce por la hipertensin arterial, aumento de peso y protenas en la orina. Es difcil predecir cuales de las mujeres que presentan preeclampsia padecern las convulsiones, caracterstica distintiva de la eclampsia. Existe poca correlacin entre el grado de hipertensin que se presenta en la preeclampsia y la ocurrencia final de
convulsiones.

La causa exacta de la preeclampsia no ha sido identificada y muchas de las teoras sobre las causas potenciales de esta condicin fluctan entre los factores genticos, alimentarios, vasculares (vasos sanguneos) y neurolgicos, pero ninguna de ellas se ha demostrado an. La preeclampsia se presenta en aproximadamente el 5% de todos los embarazos. La incidencia de la eclampsia es de aproximadamente 1 por cada 2.000 a 3.000 embarazos. Un mayor riesgo de preeclampsia se asocia con el primer embarazo, el embarazo en adolescentes, madres mayores de 40 aos, el embarazo en mujeres de raza negra, los embarazos mltiples y los embarazos en mujeres con antecedentes de diabetes, hipertensin o enfermedad renal (del rin). Sntomas ECLAMPSIA

Convulsiones Agitacin intensa Prdida de la conciencia durante perodos variables de tiempo posibles dolores musculoesqueleticos y despus de un evento ocasionado por trauma

PREECLAMPSIA

Edema no dependiente (hinchazn en las manos y en la cara al momento de levantarse). Algunos edemas dependientes, es decir hinchazn de los pies y de los tobillos, se consideran normales durante el embarazo. Ganancia de peso (involuntaria) de ms de 2 libras por semana. Puede presentarse un aumento sbito en 1 2 das Dolor de cabeza resistente al tratamiento con los medicamentos comunes para el dolor Trastornos visuales Dolor epigstrico o en el abdomen superior

Signos y exmenes ECLAMPSIA

Se presentan movimientos involuntarios (convulsiones tnico-clnicas) La fase de relajacin de los reflejos tendinosos profundos puede ser prolongada Puede presentarse ausencia de respiracin durante perodos breves (apnea) Se puede notar evidencia fsica de trauma No muy frecuentemente, un examen ocular podra mostrar cambios en la retina ocasionados por la hipertensin

PREECLAMPSIA

Se presenta aumento de peso documentado Se presenta edema no dependiente La presin sangunea es alta, (140/90 milmetros de mercurio o ms). Se nota presencia de protena en la orina (proteinuria) El conteo de plaquetas es menor de 100.000/FL (trombocitopenia) Las pruebas de la funcin heptica son elevadas

La eclampsia y la preeclampsia pueden tambin alterar los resultados de los siguientes exmenes:

Hematcrito Cloruro en suero cido rico Creatinina CSC Diferencial sanguneo

Tratamiento Debido a que el riesgo de la eclampsia es impredecible y usualmente no es fcil de correlacionar con signos fsicos como el grado de hipertensin, a las mujeres hipertensas con preeclampsia que estn en trabajo de parto se les administra usualmente un anticonvulsivo (medicamento para prevenir las convulsiones). El sulfato de magnesio es un medicamento seguro tanto para la madre como para el feto, cuando se utiliza para prevenir convulsiones.

El tratamiento para las mujeres con preeclampsia es reposo en cama y un parto tan pronto como sea viable para el feto. Por lo general, las pacientes son hospitalizadas pero ocasionalmente se pueden tratar de manera ambulatoria con un control cuidadoso de la presin sangunea, exmenes de orina para protenas y control del peso. Es posible que se utilicen medicamentos para bajar la presin sangunea elevada. El objetivo es manejar la enfermedad hasta despus de las 36 semanas, momento en el cual se alivia la enfermedad con el nacimiento del beb. El parto se puede inducir en caso de que se presente alguno de los siguientes sntomas:

Presin sangunea diastlica mayor de 110 mmHg permanentemente, durante un perodo de 6 horas Dolor de cabeza persistente o severo Dolor epigstrico (en el rea del estmago) Pruebas de funcin heptica con resultados anormales Creatinina en suero elevada Sndrome HELLP Edema pulmonar (lquido en los pulmones) Eclampsia Trombocitopenia Patrn cardaco fetal anormal Retardo en el crecimiento fetal detectado por medio de ultrasonido

El mejor tratamiento para la eclampsia en una madre con un embarazo de ms de 28 semanas es el parto. Para embarazos de menos de 24 semanas, se recomienda la induccin del parto, aunque la posibilidad de que el feto sea viable es mnima. La prolongacin de este tipo de embarazos ocasiona complicaciones en la madre y la muerte del beb en aproximadamente el 87% de los casos. Los embarazos entre 24 y 28 semanas de gestacin presentan una "zona gris," y se puede intentar manejarlos de forma conservadora con monitoreo de las posibles complicaciones en la madre o en el feto. Expectativas (pronstico) En los Estados Unidos, las muertes maternas ocasionadas por preeclampsia o por eclampsia son escasas. La tasa de muertes fetales o perinatales (cerca al nacimiento) es alta y generalmente disminuye a medida que la madurez del feto aumenta. El riesgo de recurrencia de la preeclampsia en los embarazos subsiguientes es de aproximadamente el 33%. La preeclampsia no parece conducir a presin sangunea alta crnica en las mujeres.

Complicaciones La preeclampsia puede convertirse en eclampsia - presencia de convulsiones -. La eclampsia puede llevar a complicaciones originadas por trauma e inclusive la muerte. El riesgo de que se presente un desprendimiento abrupto de la placenta aumenta con la preeclampsia o con la eclampsia. Se pueden presentar complicaciones fetales en el momento de parto ocasionadas por la prematurez. Situaciones que requieren asistencia mdica Se debe buscar asistencia mdica o ir a la sala de emergencias si se presentan cualquier sntoma de eclampsia o de preeclampsia durante el embarazo. Algunos de los sntomas de emergencia son las convulsiones o la disminucin del estado de conciencia. Prevencin Aunque en la actualidad no existe ningn mtodo preventivo conocido para esta enfermedad, es importante que todas las mujeres embarazadas se sometan a controles prenatales tempranos y peridicos, los cuales permiten el diagnstico y tratamiento oportunos de condiciones como la preeclampsia. Un tratamiento adecuado de la preeclampsia puede evitar que se presente la eclampsia.

Hipertensin Arterial

La hipertensin arterial es un padecimiento crnico de etiologa variada y que se caracteriza por

el aumento sostenido de la presin arterial, ya sea sistlica, diastlica o de ambas. En el 90% de los casos la causa es desconocida por lo cual se le ha denominado hipertensin arterial esencial, con una fuerte influencia hereditaria. En 5 a 10% de los casos existe una causa directamente responsable de la elevacin de las cifras tensionales y a esta forma de hipertensin se le denomina hipertensin arterial secundaria. Se denomina hipertensin arterial sistlica cuando la presin sistlica es mayor de 150 mmHg y la diastlica es menor de 90 mmHg. En los ltimos tiempos se ha demostrado que las cifras de presin arterial que representan riesgo de dao orgnico son aquellas por arriba de 140 mmHg para la presin sistlica y de 90 mmHg para la presin diastlica, cuando stas se mantienen en forma sostenida. Por lo tanto, se define como hipertensin arterial cuando en tres ocasiones diferentes se demuestran cifras mayores de 140/90 mmHg en el consultorio o cuando mediante monitoreo ambulatorio de la presin arterial se demuestra la presencia de cifras mayores a las anotadas ms arriba, en ms del 50% de las tomas registradas. La hipertensin arterial ocasiona dao a diversos rganos y el grado de ste y el tiempo requerido para que aparezcan se relacionan directamente con el grado de hipertensin arterial.

De acuerdo con las cifras tensionales la hipertensin arterial se puede clasificar en: PAS PAD (mmHg) (mmHg) Normotensin Hipertensin Leve Hipertensin Moderada Hipertensin Grave Hipertensin Sistlica < 140 140-160 y/o 160-180 y/o 180 140 < 90 90-100 100-110 110 90

De acuerdo con el grado de dao orgnico producido, la hipertensin arterial puede encontrarse en diferentes etapas: ETAPA I: Sin alteraciones orgnicas. ETAPA II: El paciente muestra uno de los siguientes signos, an cuando se encuentre asintomtico. a) Hipertrofia ventricular izquierda (palpacin, radiografa del trax, ECG, ecocardiograma). b) Angiotona en arterias retinianas. c) Proteinuria y/o elevacin leve de la creatinina (hasta 2 mg/d). d) Placas de ateroma arterial (radiografa, ultrasonografa) en cartidas, aorta, ilacas y femorales. ETAPA III: Manifestaciones sintomticas de dao orgnico: a) Angina de pecho, infarto del miocardio o insuficiencia cardaca. b) Isquemia cerebral transitoria, trombosis cerebral o encefalopata hipertensiva. c) Exudados y hemorragias retinianas; papiledema. d) Insuficiencia renal crnica. e) Aneurisma de la aorta o aterosclerosis obliterante de miembros inferiores. La hipertensin arterial es un problema de salud de primera importancia ya que se estima que se encuentra en el 21 al 25% de la poblacin adulta general. Esta cifra obliga a que todo mdico, independientemente de su grado acadmico o especializacin, deba tener un conocimiento claro y lo ms profundo posible del padecimiento, ya que sera imposible que la hipertensin arterial fuera vista y tratada solamente por especialistas. Se comprende que los casos de difcil manejo o

de etiologa no bien precisada deban ser derivados al especialista apropiado. DIAGNOSTICO Es fundamentalmente clnico y deber establecerse si la hipertensin arterial es primaria o secundaria con o sin repercusin orgnica. DIAGNOSTICO DEL DAO HIPERTENSIVO Retinopata Hipertensiva El estudio del fondo de ojo nos sirve para saber si hay dao hipertensivo en los vasos sanguneos informndonos el grado de dao causado por el proceso hipertensivo. Segn la clasificacin de Keith y Wagener podemos encontrar 4 grados de retinopata: Retinopata grado I: Estrechamiento arteriolar. Traduce actividad de la hipertensin. Retinopata grado II: Aumento del reflejo arteriolar ("hilos de plata"). Traduce cronicidad del proceso hipertensivo. Retinopata grado III: Aparicin de exudados algodonosos y hemorragias retinianas. Traduce hipertensin grave o maligna. Retinopata grado IV: Edema papilar. Se presenta cuando la hipertensin est excesivamente elevada. Traduce encefalopata hipertensiva y edema cerebral. Cardiopata Hipertensiva Al examinar un paciente hipertenso por la palpacin del pex en posicin de Pachon, el encontrar un levantamiento sistlico sosteni do, puede demostrar hipertrofia ventricular izquierda. Si adems se palpa o se ausculta un 4 ruido en el pex, se refuerza el diagnstico. La hipertensin arterial es un problema de salud de primera importancia ya que se estima que ocurre en el 21% de la poblacin adulta.

El electrocardiograma puede demostrar la existencia de hipertrofia ventricular izquierda, y en estos casos el mejor mtodo para demostrar su presencia es la ecocardiografa.

La radiografa de trax sigue siendo un mtodo til para precisar en el paciente hipertenso el tamao del corazn, condiciones de la aorta torcica y presencia o no de congestin pulmonar. En la hipertensin arterial el tamao del corazn puede ser normal, al igual que la aorta. En los casos de hipertrofia concntrica del ventrculo izquierdo se aprecia la punta del corazn redondea da y corazn de tamao normal. Se puede encontrar en la cardiopata hipertensiva elongacin y

ateromatosis artica. La presencia de cardiomegalia y congestin pulmonar en un paciente hipertenso tiene el significado de insuficiencia cardaca. Nefropata Hipertensiva Usualmente el dao hipertensivo a la vasculatura y al parnquima renal es paula tino, crnico, evolutivo y silencioso; permanece asintomtico hasta que se hace aparente la insuficiencia renal. El paciente comienza a retener urea, cido rico y creatinina en el plasma. En la fase avanzada de la insuficiencia renal aparece el sndrome urmico con importante retencin de urea, creatinina, hiperkalemia, anemia, hipocalcemia, hiperfosfatemia, proteinuria y edema que puede llegar a la anasarca. Aterosclerosis La hipertensin arterial es uno de los ms importantes factores que contribuyen a la aterosclerosis, y de ah que los pacientes con hipertensin arterial frecuentemente se complican de infarto del miocardio (aterosclerosis coronaria), infarto cerebral (aterosclerosis de las arterias cartidas o intracerebrales), claudicacin intermitente (aterosclerosis obliterante de miembros inferiores), trombosis mesentricas o aneurisma artico, ya sean abdominales o de la artica torcica descendente.

El estudio de los electrolitos puede dar pauta para el diagnstico de aldosteronismo (hipokalemia). Adems de los estudios sea lados, es til en la bsqueda de una causa secundaria de hipertensin arterial. La cuantificacin de aldosterona plasmtica se encontrar elevada en caso de aldosteronismo primario; en el feocromocitoma estarn elevadas las catecolaminas plasmticas y/o uri narias. En el Sndrome de Cushing estarn elevados los 17 cetosteroides y los 17 hidroxiesteroides urinarios. En el sndrome adrenogenital estarn ambos dismindos.

La presencia de cardiomegalia y congestin pulmonar en un paciente hipertenso tiene el significado de insuficiencia cardaca.

El estudio radiogrfico, la ultrasonografa abdominal y la tomografa axial computada podrn descubrir litiasis urinaria o tumores suprarrenales. Estudios ms especializa dos como el renogammagrama y el estudio angiogrfico de las arterias renales podrn demostrar la presencia de una estenosis de arteria renal. Todos estos estudios slo se indicarn si existe un fundamento clnico de sospecha para hipertensin secundaria. Cuadro 1. Orientacin Diagnstica en la Hipertensin Arterial I. Orientan hacia la forma esencial de hipertensin arterial:

1. Antecedentes familiares de hipertensin arterial, ya que se sabe que existe una franca tendencia hereditaria. 2. La hipertensin arterial esencial generalmente aparece por arriba de los 35 aos de edad, por lo que en un paciente menor de 30 aos deber investigarse una forma secundaria del padecimiento. II. Orientan hacia la hipertensin arterial secundaria los siguientes hechos: 1. Presentacin de hipertensin arterial en jvenes sin antecedentes familiares. 2. Antecedentes de escarlatina o hematuria en la infancia deben hacer sospechar la posibilidad de glomerulonefritis crnica. 3. Presencia de infeccin urinaria de repeticin har sospechar pielonefritis crnica. 4. Presencia de litiasis urinaria con hiperuricemia (gota) o hipercalcemia (hiperparatiroidismo). 5. Se pueden sospechar alteraciones endcrinas como el Sndrome de Cushing (cara de "luna llena", hirsutismo, distribucin centrpeta de la grasa corporal, acn, giba dorsal) o Sndrome adrenogenital (amenorrea, hirsutismo y distribucin masculinoide de la grasa corporal). 6. La exploracin de los pulsos en un paciente hipertenso puede llevar a sospechar arteritis de Takayasu ante la ausencia de pulso en las extremidades, especialmente si se trata de una mujer. La ausencia de pulsos femorales con hipertensin arterial en los miembros su periores establece el diagnstico de coartacin artica. 7. La bsqueda intencional de soplos vasculares en el abdomen (sistlicos o continuos) establece la sospecha de hipertensin renovascular por estenosis de la arteria renal. 8. Los exmenes de laboratorio son de gran ayuda en el diagnstico de la hipertensin arterial secundaria. En esta forma, la qumica sangunea posibilita el diagnstico de diabetes mellitus (hiperglucemia) o insuficiencia renal crnica (uremia, elevacin de la creatinina) o gota (hiperuricemia); la biometra hemtica puede demostrar anemia (insuficiencia renal crnica) o por el contrario, policitemia. TRATAMIENTO Hipertensin Arterial Esencial 1. Modificaciones del estilo de vida: Es bien sabido que hay factores en el estilo de vida que favorecen el aumento de las cifras de presin arterial, como son la ingesta excesiva de sal en la dieta, la obesidad, la ingesta de ms de 80 ml de bebidas alcohlicas al da, el hbito de fumar, el uso de gotas nasales vasoconstrictoras, otros medicamentos con efecto adrenrgico como algunos anorexgenos, la cocana. Por tal razn, en todo paciente hipertenso deben adoptarse medidas que supriman estos factores que favorecen la elevacin de las cifras tensionales.

En ocasiones las medidas sealadas pueden ser suficientes para normalizar las cifras tensionales. 2. Tratamiento farmacolgico a) En pacientes con hipertensin arterial grado I o II, se recomienda iniciar el tratamiento con un solo frmaco. Si el paciente hipertenso tiene un sndrome hipercintico, la mejor opcin es un beta bloqueador, y es inconveniente el uso de vasodilatadores como los calcio antagonistas o bloqueadores alfa ya que exacerban la hipercinesia circulatoria. En pacientes en quienes se sospecha expansin del espacio extracelular (especialmente mujeres) la mejor opcin es el tratamiento diurtico como mono terapia, son menos efectivos los beta bloqueadores y estn contraindicados los vasodilatadores que empeoran la retencin de lquido y la expansin del espacio intravascular. Pueden ser igualmente efectivos los inhibidores de la ECA. En ancianos con hipertensin arterial sistlica es preferible el uso de calcioantagonistas como frmacos de primera eleccin. b) El paciente con hipertensin esencial de grado III, requiere necesariamente el uso de varios frmacos para lograr un control eficiente de la hipertensin arterial. En esta forma se prefiere iniciar el tratamiento con beta bloqueadores y diurticos (tiazidas y ahorradores de potasio). Si no se logra un control efectivo de las cifras tensionales puede agregarse un inhibidor de la ECA. Cuando no se logra normalizacin de las cifras tensionales se pueden usar vasodilatadores (hidralazina, minoxidil, prazosina) que reducen las resistencias vasculares. Los calcio antagonistas pueden ser utilizados en este tipo de pacientes cuando no se logra controlar la hipertensin con los frmacos ya enuncia dos o porque haya que suspender su administracin por efectos colaterales indeseables como son: ataque de gota (tiazidas), asma o insuficiencia cardaca (betabloqueadores) o tos persistente (inhibidores de la ECA). Los calcio anta gonistas tambin pueden producir efectos colaterales indeseables (edema, rubor facial) que pueden obligar a su suspensin o cambio por otro frmaco de distinta familia. Como conclusin general se puede decir que el tratamiento del paciente hipertenso deber ser individualizado toman do en cuenta edad, cuadro clnico, condiciones hemodinmicas y efectos colaterales de los frmacos. c) El paciente con hipertensin arterial de grado IV, constituye una emergencia o urgencia hipertensiva, por lo que su tratamiento requiere hospitalizacin y terapia inmediata. 3. Crisis hipertensiva a) El paciente asintomtico pero con cifras de presin arterial diastlica de 140 mmHg o mayor deber ser hospitalizado para su observacin y reposo absoluto, debiendo administrrsele nifedipina por va sublingual a razn de 10 mg. b) El paciente con crisis hipertensiva, con presin arterial mayor de 180/140 y edema agudo pulmonar, deber ser tratado con posicin de Fowler, sentado en el borde la cama, torniquetes

rotatorios, furosemida por va IV a razn entre 20 y 60 mg por va IV y nitroprusiato de sodio diludo en solucin glucosada a razn de 0.3 a 8 g/ kg/min; en ocasiones con estas medidas se logra yugular el cuadro, pero en otras es conveniente adems digitalizar al paciente en forma rpida (lanatsido C o ouabana). Cuando el paciente ya se encuentra en condiciones clnicas aceptables se deber iniciar el tratamiento antihipertensivo por va oral. c) El paciente con crisis hipertensiva que se acompaa de encefalopata hipertensiva, se presentar con el mdico con un cuadro muy aparatoso manifestando cefalea intensa, nusea, vmitos en proyectil, visin borrosa y un estado progresivo de obnubilacin mental; todo ello coincide con elevaciones exageradas de las cifras de presin arterial (> 180/140). El trata miento idneo tambin ser con nitropusiato de sodio administrado tal y como se menciona en el inciso previo, aunque en estos casos tambin se puede utilizar el diazxido con una dosis inicial de 300 mg por va IV la cual puede repetirse c/4 o 6 horas, dependiendo de la respuesta. Se debe recordar que la administracin prolongada de este frmaco produce retencin de agua y sodio, por lo que cuando su utilizacin se prolonga por ms de 24 horas deber asociarse la administracin de diurticos. En cuanto sea posible iniciar teraputica oral. d) La crisis hipertensiva que es complicada con una diseccin artica se presentar como un cuadro agudo en donde el paciente puede presentar intenso dolor precordial o en la espalda acompaado de sensacin de muerte, palidez, diaforesis y cifras exagerada mente elevadas (> 180/140 mmHg). Este cuadro debe tratarse con nitroprusiato de sodio; otro frmaco alternativo es alfametildopa a razn de 250 a 500 mg por va IV c/4 a 6 horas y en cuanto se haya controlado iniciar teraputica antihipertensiva por va oral. e) Si la crisis hipertensiva se debe a un feocromocitoma el paciente referir cefalea, palpitaciones, y se le encontrar con palidez y diaforesis, taquicardia sinusal y cifras exageradamente elevadas (>180 /140 mmHg); en este caso el tratamiento ideal se deber hacer con fentolamina; se inyecta un bolo inicial de 5 a 15 mg por va IV y despus se gotea en forma continua hasta mantener las cifras de presin arterial en niveles aceptables. Si la frecuencia cardaca se encuentra exageradeamente elevada ( > 150 por minuto) o aparece en forma paroxstica taquiarritmia por fibrilacin auricular deber administrarse propranolol por va IV a razn de 1 mg/min hasta alcanzar 3 a 5 mg como dosis total.

Hipertensin

Arterial

Secundaria

Cuando se reconoce la causa de la hipertensin arterial, se intentar suprimirla con el objeto de dar tratamiento a la enfermedad. En ocasiones an cuando se reconoce la causa, no es posible dar tratamiento y el mdico s lo se conformar con reducir las cifras de presin arterial con frmacos, tal y como acontece en el paciente que padece lupus eritematoso o diabetes mellitus y nefropata, pielonefritis crnica, hiperparatiroidismo con nefrocalcinosis, arteritis de Takayasu con graves lesiones arteriales renales bilaterales y en otros territorios, insuficiencia renal que puede con trolarse con tratamiento mdico y/o mtodos dialticos. En otras ocasiones el reconocimiento de alteraciones mecnicas como la coartacin artica o la estenosis de arterias renales puede ser aliviado con tratamiento quirrgico o con angioplasta percutnea; en este ltimo caso puede tener indicacin la nefrectoma unilateral cuando el rin isqumico se encuentra atrfico y con funcin insuficiente o sin funcin. El diagnstico de tumores productores de hormonas (Sndrome de Cushing, aldosteronismo primario, feocromocitoma, etc.) deben ser extirpados quirrgicamente y ello ser suficiente para normalizar las cifras de presin arterial. Por ltimo, en pacientes con insuficiencia renal crnica en fase terminal quienes sern sometidos a trasplante renal y cuya hipertensin arterial no es posible controlar farmacolgicamente, debe considerarse la nefrectoma bilateral como opcin para el tratamiento de la hipertensin arterial refractaria. En la mayora de estos casos se logra la normotensin al erradicar el padecimiento que condiciona la hipertensin arterial ; sin embargo, hay pacientes en los que a pesar de lograr este objetivo, las cifras tensionales permanecen elevadas. En ellos es posible que adems del padecimiento causal de la hipertensin, padezcan una forma esencial de la enfermedad que coincide en el mismo sujeto.
.

El paciente con hipertensin esencial grado III, requiere necesariamente de varios frmacos para lograr el control deseado. En resumen: el tratamiento deber individualizarse segn edad, cuadro clnico, condiciones hemodinmicas y sensibilidad a los frmacos.

Correlacin entre la radiografa de trax y el ecocardiograma para la valoracin de cardiomegalia en pacientes con hipertensin arterial sistmica
Correlation between chest radiography and the echocardiogram to evaluate cardiomegaly in patients with systemic arterial hypertension

Gustavo Daz Arrieta,* Mara Elsa Mendoza Hernndez,** Jorge Hernndez Cabrera,* Hctor Manuel Robles Parra,*** Ral Arturo Espinosa Vzquez,*** Erika Pacheco Aranda,** Miguel Rivas Duro,** Javier Guillermo Domnguez Herrera,** Luis David Snchez Velzquez,**** Marco Antonio Ramrez Torres,** Juana Snchez Maravillas,** Silvia Alejandra Ortega Alvarado***** * Mdico Cardilogo adscrito al Servicio de Medicina Interna. Servicio de Medicina Interna de Adultos. Hospital General Dr. Gaudencio Gonzlez Garza. Centro Mdico Nacional La Raza ** Mdico Internista adscrito al Servicio de Medicina Interna. Servicio de Medicina Interna de Adultos. Hospital General Dr. Gaudencio Gonzlez Garza. Centro Mdico Nacional La Raza *** Mdico Cardilogo adscrito al Dpto. de Gabinetes Cardiolgicos. Servicio de Medicina Interna de Adultos. Hospital General Dr. Gaudencio Gonzlez Garza. Centro Mdico Nacional La Raza **** Mdico Intensivista Maestro en Ciencias Mdicas. Servicio de Medicina Interna de Adultos. Hospital General Dr. Gaudencio Gonzlez Garza. Centro Mdico Nacional La Raza ***** Mdico Internista Jefa de la Divisin de Medicina y Neumologa. Servicio de Medicina Interna de Adultos. Hospital General Dr. Gaudencio Gonzlez Garza. Centro Mdico Nacional La Raza Correspondencia: Gustavo Daz Arrieta. Retorno 2 de Ingenieros Militares. Edif. 53B, Dpto. 203. Unidad Habitacional Lomas de Sotelo. Mxico, D.F. 11200. Tel. 55 57 35 41. Fax: 55 57 12 53 Email: gustavodiazarrieta@yahoo.com Recibido: 20 de mayo de 2005 Aceptado: 06 de marzo de 2006 Resumen La radiografa posteroanterior de trax (Rx) es empleada rutinariamente por el clnico como herramienta para el estudio del paciente con hipertensin arterial sistmica (HAS) a fin de evaluar las dimensiones del corazn. Sin embargo, la sensibilidad ms alta reportada para la valoracin del crecimiento cardaco empleando este mtodo es del 77.3%, frente al ecocardiograma transtorcico (ETT) que alcanza entre el 90 y 100%. La finalidad de este estudio fue determinar en nuestra poblacin de pacientes con HAS, la correlacin entre la Rx y el ETT en la valoracin de cardiomegalia.

Pacientes y mtodos: Se realiz ETT a 72 pacientes con HAS y cardiomegalia radiolgica graduada con base en los valores del ndice cardiotorcico (ICT). Se determinaron los coeficientes de correlacin de Pearson y Spearman. La significancia se fij en < 0.05. Resultados: Cuarenta y un (56.9%) pacientes fueron mujeres y 31 (43.1%) hombres. La edad fue de 62.4 10 aos (4383 aos). Fue observada hipertrofia concntrica ventricular izquierda (HCVI) en 56 (77.8%). En 13 (18.0%) pacientes el dimetro diastlico final del ventrculo izquierdo (DDFVI) fue superior al valor normal. El coeficiente de correlacin de Pearson entre el grosor septal interventricular en diastole (GSD) y el ICT fue de 0.285 (p < 0.05). Mientras que entre el DDFVI y la cardiomegalia radiolgica fue de 0.203 (p = NS). Conclusiones: En pacientes con HAS la cardiomegalia radiolgica guarda correlacin con hipertrofia ventricular izquierda pero no con dilatacin ventricular. Palabras clave: Cardiomegalia. Radiografa. Ecocardiografa. Summary The chest radiography is used routinely by the clinician as a tool in the scan of patients with systemic arterial hypertension (SAH) to evaluate the dimensions of the heart. However the highest reported sensitivity forthe evaluation of heart growth with this method is 77.3% in contrast to the transthoracic echocardiogram (TTE) that reaches between 90 to 100%. The aim of this study was assess in our population of patients with SAH, the correlation between chest radiography and the TTE in regard to cardiomegaly. Patients and methods: Seventy two patients with SAH and radiological cardiomegaly, graded by measuring the cardiothoracic ratio (CTR), were evaluated by transthoracic echocardiography.The Pearson's and Spearman's correlation coefficients between both methods were assessed. Significance level was set at < 0.05. Results: Forty one (56.9%) patients were women and 31 (43.1%) were men. The age was 62.4 10 years (4383 years). Left ventricular concentric hypertrophy (LVCH) was found in 56 (77.8%) patients. In 13 (18%) patients the left ventricular end diastolic diameter (LVEDD) was higher than the normal value. The correlation coefficient between the diastolic ventricular septal thickness (DST) and CTR was 0.285 (p < 0.05) and between the LVEDD and radiological cardiomegaly was 0.203 (p = NS). Conclusions: In patients with SAH, the radiological evidence of cardiomegaly keeps a correlation with ventricular hypertrophy, but not with ventricular dilation.

Key words: Cardiomegaly. Chest radiography. Echocardiography. Introduccin Los estudios radiolgicos, son de gran utilidad en el campo de la cardiologa y la radiografa posteroanterior de trax (Rx) es empleada de manera rutinaria por el clnico como herramienta para el estudio del paciente con hipertensin arterial sistmica (HAS), entre otros motivos para evaluar las dimensiones del corazn mediante la determinacin del ndice cardiotorcico (ICT). 13 En muchos casos este estudio es incluso sustento de consideraciones sobre evolucin y pronstico en estos pacientes.1,2,4Con base en el ICT, una relacin del dimetro transverso de la silueta cardaca con el dimetro transverso mayor del trax > 50% indica la existencia de cardiomegalia.3 Sin embargo, la sensibilidad de la radiografa de trax para determinar aumento en las dimensiones del corazn, de acuerdo con los estudios publicados hasta el momento vara ampliamente.47 Jung y cols, en su estudio con 193 pacientes reportaron una sensibilidad de 77.3% al confrontar el ICT obtenido mediante la Rx frente a la angiografa ventricular, siendo sta la mayor documentada.7 El empleo de la Rx para valorar el crecimiento cardaco puede llevar a diagnsticos errneos de dilatacin ventricular que quedan en evidencia cuando los hallazgos se confrontan con mtodos ms sensibles en este punto, tal es el caso de la ecocardiografa transtorcica la cual tiene una sensibilidad reportada del 90 al 100% en el diagnstico de cardiomegalia.813 Por los motivos antes expuestos consideramos importante determinar la correlacin existente entre la radiografa posteroanterior de trax y el ecocardiograma para la valoracin de cardiomegalia, as como precisar las alteraciones ecocardiogrficas especficas que se encuentran relacionadas con la evidencia radiolgica de crecimiento cardaco en el paciente con sospecha de cardiopata hipertensiva. Pacientes y mtodos Poblacin de estudio Durante el perodo comprendido del Io de noviembre de 2000 al 31 de octubre de 2001 fue llevada a cabo una evaluacin prospectiva de pacientes con HAS que acudieron a la consulta externa de Cardiologa y Medicina Interna del Hospital General "Dr. Gaudencio Gonzlez Garza" del Centro Mdico Nacional "La Raza" para control mdico y accedieron a participar en el estudio.

Fue obtenido el consentimiento de cada uno por escrito de acuerdo con los lineamientos establecidos por el Comit de tica e Investigacin del hospital. Todos los pacientes tenan diagnstico de HAS primaria establecido por lo menos 5 aos antes de la fecha de inclusin al estudio y no contaban con antecedentes de cardiopatas isqumica, reumtica o congnita documentados en el expediente clnico. Mediciones de tensin arterial sistmica (TA) e ndice de masa corporal (IMC) Del expediente clnico fueron obtenidas las cifras de TA registradas en las tres visitas a consulta ms recientes y se calcularon valores promedio. De cada paciente fueron medidos peso y talla en el momento de inclusin al estudio y con base en estos datos fue calculado el IMC. Radiologa A cada paciente le fue tomada una radiografa posteroanterior de trax siguiendo la tcnica establecida.14 En caso de haber contado ya con una, para ser considerada, sta debi tener un tiempo no mayor a 3 meses desde el momento de la toma hasta el de la evaluacin. El ICT fue medido de acuerdo con el mtodo convencional.3 Los pacientes con cardiomegalia (ICT > 0.5) fueron citados al Servicio de Gabinetes Cardiolgicos para la realizacin de un estudio ecocardiogrfico en modos bidimensional y M. Fue considerada cardiomegalia grado I cuando el ICT fue de 0.51 a 0.55. Se consider cardiomegalia grado II cuando el ICT fue de 0.56 a 0.60. Cardiomegalia grado III si el ICT fue de 0.61 a 0.65 y cardiomegalia grado IV cuando los valores de ICT fueron mayores de 0.65. Ecocardiografa Fue empleado un equipo Ving Med Sound Sistem Five y transductor electrnico de 2.5 MHz con rastreo fsico. En una vista paraesternal en eje largo fueron efectuadas mediciones de: dimetro diastlico del ventrculo derecho (VD), raz artica (RAo) y aurcula izquierda (AI) en modos bidimensional y M, as como mediciones de dimetro diastlico final del ventrculo izquierdo (DDFVI), dimetro sistlico final del ventrculo izquierdo (DSFVI), grosor septal interventricular en diastole (GSD) y grosor de la pared posterior del ventrculo izquierdo (GPP) haciendo uso

del modo M. En una vista apical de cuatro cmaras fue efectuada la medicin de la aurcula derecha (AD). El grosor parietal relativo (GPR) fue calculado por la frmula clsica: GPR = 2 (GPP)/DDFVI. Atendiendo al criterio de Koren la hipertrofia ventricular izquierda fue clasificada como concntrica cuando el GPR fue > 0.45. La fraccin de expulsin del ventrculo izquierdo (FEVI) fue determinada por el mtodo de Teicholtz y la presin sistlica de la arteria pulmonar (PSAP) calculada por el mtodo de intervalos. Anlisis estadstico Se llev a cabo estadstica descriptiva empleando medidas de tendencia central y dispersin para variables continuas y proporciones para categricas. Se emplearon las pruebas de t de Student para comparar medias y la para comparar proporciones.

Fueron determinados los coeficientes de correlacin de Pearson y de Spearman (para variables paramtricas y no paramtricas respectivamente) entre los valores de ICT, as como grado de cardiomegalia y los valores tanto de IMC como de las mediciones obtenidas por ecocardiografa. La significancia se fij en < 0.05. Resultados Se incluyeron en el estudio 72 pacientes, 41 (56.9%) eran mujeres y 31 (43.1%) hombres (Tabla I).

Todos eran mayores de 40 aos (Tabla I) y el tiempo transcurrido desde el diagnstico de HAS hasta la inclusin en el estudio fue de 16 7 aos (Tabla I). De acuerdo con el sptimo reporte del Joint National Committee on the Prevention, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure

(JNC7), cincuenta y cuatro (75%) pacientes se encontraban en estadio I y 16 (25%) en estadio II. La mayora de los pacientes tuvieron cardiomegalia grados I y II con valores de ICT entre 0.51 y 0.59 (Tabla II).

Slo en 1 (1.4%) paciente fue observada cardiomegalia GIV con ICT de 0.73 (Tabla II). En el estudio ecocardiogrfico 56 (77.8%) pacientes tuvieron hipertrofia concntrica del ventrculo izquierdo (HCVI) y en 16 (22.2%) fue observado un grosor septal interventricular normal con dimensiones entre 8 y 11 mm (Tabla III).

En nueve (12.5%) pacientes se observ dilatacin ventricular izquierda con incremento en los dimetros tanto diastlico como sistlico (Tabla III).

En 8 pacientes fue encontrada dilatacin de la raz artica con un valor mximo de 50.1 mm. En 6 pacientes fue observada dilatacin auricular izquierda con un dimetro mximo de 47.5 mm. En 4 pacientes se encontr dilatacin de la aurcula derecha con un dimetro mximo de 48.2 mm y en 2 pacientes dilatacin ventricular derecha con VD de 28 mm y 29 mm respectivamente. La FEVI fue de 0.67 0.094 con mnima de 0.40 y FEVI mxima de 0.86 (Tabla III). Se encontr hipertensin arterial pulmonar (HAP) en 5 pacientes (6.9%) en los cuales las cifras de PSAP fueron mayores de 35 mm Hg. Dos de ellos tenan dilatacin del ventrculo derecho y en el resto el dimetro diastlico de esta cavidad fue normal. Fue determinada una correlacin de Pearson entre ICTy GSD de0.285 (r = 0.285,r2= 0.081,p < 0.05). Entre ICT y GPP esta correlacin fue de 0.279 (r = 0.279, r2 = 0.077, p < 0.05). El coeficiente de correlacin entre ICT y DDFVI fue de 0.188 con p = NS. Los coeficientes de correlacin de Pearson entre ICT y el resto de mediciones ecocardiogrficas, as como entre el ICT y el IMC fueron menores de 0.165 con p = NS. El coeficiente de correlacin de Spearman entre GSD y cardiomegalia grado II o mayor fue de 0.264 (r = 0.264, r2 = 0.069, p < 0.05) y entre GPP y cardiomegalia grado II o mayor fue de 0.258 (r = 0.258, r2= 0.066, p < 0.05). El coeficiente de correlacin de Spearman entre DDFVI y cardiomegalia grado III o mayor fue de 0.203 (p = NS). Los coeficientes de correlacin de Spearman entre los distintos grados de cardiomegalia y los valores tanto de IMC como del resto de las mediciones ecocardiogrficas, fueron menores de 0.150 con p = NS. Discusin Entre los pacientes con imagen sugestiva de cardiomegalia en una telerradiografa de trax, hasta en un 70% de los casos existe el antecedente de HAS.10,12 En el grupo de pacientes hipertensos estudiados, la cardiomegalia observada en la mayora de los casos no super el grado II incluso en pacientes en los que el tiempo transcurrido desde el diagnstico de HAS hasta la inclusin en el estudio era mayor de 20 aos. Este hallazgo coincide con las aseveraciones hechas por otros autores de que el crecimiento cardaco extremo es poco comn en el paciente con HAS y sin otra cardiopata distinta de la hipertensiva.6,7,9 El ICT empleado frecuentemente para valorar el tamao del corazn puede ser influenciado por muchos factores, tales como el crecimiento de otras cmaras cardacas distintas del ventrculo

izquierdo, la dilatacin de la aorta, la obesidad causante de incremento en la grasa pericrdica, la fase respiratoria en que fue tomada la radiografa y la postura del cuerpo principalmente.2,3 Tomando en consideracin las limitaciones del ICT, Dellsperger y cois, en Alemania, as como De Simone y cois, en Italia sustentan incluso que el diagnstico de cardiomegalia en el paciente hipertenso deber ser en todo momento ecocardiogrfico y no por medio de una radiografa apoyndose en los resultados obtenidos en sus respectivas series.15,16 Sin embargo, en el grupo de pacientes que estudiamos, varios de los factores ajenos a las dimensiones ventriculares que podran haber influido en el tamao radiolgico del corazn, no guardaron correlacin significativa con los valores de ICT y tampoco con el grado de cardiomegalia. Por otro lado, nuestras observaciones confirman la elevada prevalencia de hipertrofia ventricular izquierda entre los pacientes hipertensos incluidos y estn en acuerdo con los resultados de otros autores en relacin con la predominancia del patrn concntrico de esta hipertrofia.10,12,13,1518 No observamos el patrn de hipertrofia ventricular asimtrica con engrosamiento septal aislado que otros investigadores han reportado em ,s del 20% de los pacientes hipertensos.16,18 Consideramos que la diferencia anterior podra guardar relacin con el tiempo de evolucin de la hipertensin, ya que ha sido documentado que en la etapas iniciales de la cardiopata hipertensiva (entre los 4 y 6 aos desde el diagnstico de HAS) la hipertrofia ventricular puede ser ms evidente en el septum e incluso pasar desapercibida en otras reas del corazn.7,18 En nuestro estudio, la mayora de los pacientes tena ms de 10 aos con diagnstico de HAS, lo cual pudo haber contribuido al desarrollo de la concentricidad en la hipertrofia ventricular izquierda observada. Ahora bien, partiendo del hecho de que los incrementos en el ndice cardiotorcico encontrados en el grupo de estudio, mostraron correlacin significativa con los grosores tanto septal interventricular como parietal posterior y no con los dimetros diastlicos ventriculares (Figs. 1 y 2), los autores generamos el siguiente cuestionamiento.

Si la hipertrofia ventricular izquierda observada en la mayora de los pacientes evaluados fue concntrica y por tanto, cabra esperar que el crecimiento cardaco fuese interno y no externo, cul podra ser la razn de que ste condicionara incremento en los valores del ICT? En la prctica clnica la cardiomegalia radiolgica es atribuida frecuentemente a la existencia de dilatacin ventricular producida por la disminucin desproporcionada de la relacin espesor

parietal/radio (h/r), la cual se suscita cuando la hipertrofia no es suficiente para mantener el funcionamiento normal del corazn ante una sobrecarga de presin persistente.11,15,18 Sin embargo, esta situacin no se presenta comnmente en el paciente con HAS primaria, y menos an antes de los 20 aos de evolucin de la enfermedad.12,15,18 Las consideraciones antes expuestas nos llevaron a plantear la hiptesis de un componente excntrico en el proceso de la hipertrofia, un componente que pudiera condicionar un incremento real en las dimensiones del corazn y por lo tanto en los valores del ICT en el grupo de pacientes estudiados. Aun cuando el diseo del estudio no nos permite confirmar o descartar la hiptesis anterior, consideramos que futuras investigaciones de tipo longitudinal, con el empleo de otros mtodos y la participacin de otras reas de diagnstico, tales como la medicina nuclear y la histopatologa en forma conjunta con la ecocardiografa podran ser orientadas para hacerlo, e incluso para definir el grado de participacin que en su caso pudiese tener dicho componente excntrico en los cambios dimensionales cardacos que se producen a lo largo de la vida del paciente con HAS. Conclusiones En el grupo de pacientes estudiados, la cardiomegalia radiolgica grado II o mayor y el ICT guardaron correlacin baja aunque significativa con incremento en el grosor de las paredes ventriculares, principalmente el del septum ventricular. Por otro lado, no hubo correlacin significativa entre el grado de cardiomegalia radiolgica y los dimetros ventriculares, como tampoco existi entre el ICT y dichos dimetros. De lo anterior se desprende que en el grupo estudiado por los autores, la cardiomegalia radiolgica guarda correlacin con hipertrofia ventricular izquierda, mas no con dilatacin ventricular.