CAPTULO

IX

INSPECCIN Y PALPACIN DE LA REGIN PRECORDIAL

repeticiones que indispensable separado la inspeccin y la palpacin, las trataremos juntamente con formes con la gran mayora de autores. Para practicar la inspeccin y la palpacin dejaremos al descubierto no slo la regin precordial, sino toda la superficie anterior del trax, debidamente iluminada. El enfermo puede estar echado, de pie sentado; de estas dos actitudes es preferible la ltima, si la exploracin se prolonga algo; tambin puede ser de utilidad explorar en distintas actitudes, como se ir desprendiendo de la exposicin de este captulo. En general procuraremos evitar toda excitacin moral fsica del enfermo, salvo cuando se crea necesario exa gerar la actividad cardaca con el objeto de aumentar la intensidad de algn signo que resulte dudoso de apreciar. El mdico inspeccionar la regin precordial de frente, y de perfil por ambos lados; para practicar la palpacin se colocar la derecha del enfermo, aplicar la palma de la mano derecha con una suave presin sobre la re gin precordial, teniendo los dedos un ligero contacto
mente habra que hacer si estudiramos por

Con el fin de evitar

166

SEMIOLOGIA PRCTICA

cubrir con la yema del entre s. Siempre que sea posible de la punta. Con mayor y del anular la regin del choque izquierda pulsar la cartida en su el pulgar de la mano esterno mastoideo, sitio de eleccin, sea por dentro del determinar junto la laringe, con el objeto de poder

qu momento de la revolucin cardaca se anormal, ya que el latido caro duce cualquier fenmeno prcticamente con el choque de la tideo corresponde
mejor
en

pro

punta.

precisar bien el sitio y la intensidad del palpable, es lo mejor apoyar el de la punta, cuando sea pared torcica sobre dedo medio perpendicularmente la
Para
como choque. Cuando ste es poco intenso, cuerpo duro, lo percibimos me la punta pega contra un del dedo que es blanda, jor que si lo hace sobre la yema cho

choque

la

regin

del

slo la violencia del y si es intenso, apreciamos no y la resistencia que que, sino lo que levanta el dedo, presin. puede vencer medida que acentuamos la

DIAL.Antiguamente se daba una gran importancia como arqueamiento de la signo diagnstico de cardiopatas al las hiper regin precordial (Bouillaud), sin embargo, en dife

ARQUEAMIENTO

DEPRESIN

DE LA

REGIN

PRECOR

mensuraciones no acusan trofias y dilataciones las cardipatas rencia aceptable, no ser que se trate de aumen en cuya edad los que lo sean desde su infancia, determinan una proyeccin tos de volumen del corazn adelante, y abomban la regin de los cartlagos hacia

28). precordial principalmente en su parte inferior (fig. que si puede ocurrir En los derrames del pericardio
son

muy abundantes

(ms

de 500

gr.) y el enfermo

es

INSPECCIN

PALPACIN

DE LA

REGIN PRECORDIAL

167

joven,

con

cartlagos y costillas flexibles, que

se note un

abombamiento y que las depresiones intercostales queden

Fig.

28. Arqueamiento de la regin precordial, de una nina afecta de dilatacin cardaca. Observacin personal. menos

ms
una

observa, adems, disminuncin de la amplitud inspiratoria, principal

en

borradas;

este

caso se

168

SEMIOLOGIA PRCTICA
en

regin anterior y axilar del lado izquierdo. Otro tanto hay que decir del pneumo y del hidropneumo pericardias. Ms importantes son las elevaciones de la regin precor dial debidas aneurismas de la aorta, que suelen radicar en el segundo y tercer espacios, junto al borde derecho
mente la del esternn si el aneurisma es de la aorta ascendente y en la horquilla si es del cayado. Si el aneurisma no es muy considerable la eminencia llama la atencin por su uni formidad, pero medida que va creciendo presenta gran nmero de abolladuras debidas Tanto
su

su con

desarrollo

irregular.

con

la

inspeccin como
sta,
se

la palpacin, y prin

cipalmente

con

latido coincide con l el ndice y el mayor ligeramente separados, notamos que cada latido corresponde una mayor separacin de los dedos, es decir, que el tumor sufre no slo un choque sino ben los dedos perci un estremecimiento la par que sienten el latido. Estos movimientos, que son del mayor inters para el
una

observa que el tumor late, y que el de la punta. Si colocamos sobre

verdadera

expansin;

veces

diagnstico,

veces no

se

presentan, por mltiples cir

cunstancias, y hay que recurrir otros medios. Fuera de estos casos, el arqueamiento de la regin pre cordial es debido al raquitismo, al enfisema pulmonar, al pneumotrax izquierdo un desarrollo exagerado del

pectoral izquierdo en los zurdos. La depresin de la regin precordial puede ser al raquitismo ser slo aparente causa de un
de volumen del hgado trax junto al esternn. que eleva la

debida
exceso

parte inferior del

INSPECCIN

PALPACIN

DE

LA

REGIN PRECORDIAL

169

Tambin

puede determinarlo la

snfisis del

pericardio
su

mediastinitis, una comprenderse por todo esto que semiologa cardaca es muy relativo. junto
con

snfisis pleural. valor

en

Puede

CHOQUE DE CHOQUE SISTLICO DEI. CORAZN. PUNTA.Cuando se mira, y mejor an si se palpa la

LA re

gin precordial de un individuo sano, se nota una sacu dida rtmica que presenta tanta mayor amplitud cuanto mayor es el contacto entre el corazn y la pared torcica. Esta sacudida va acompanada de una elevacin en un sitio circunscrito (choque de la punta) que realmente corres ponde la punta del corazn.
Esta elevacin rtmica coincide

tole, y prcticamente es
Pero
no
se

el comienzo del ss sincrnica con el latido carotideo.

con

choque de la punta siempre se manifieste con la misma claridad. A veces no se percibe, como ocurre en los obesos, en las mujeres de mamas muy desarrolladas, por latir la punta detrs de una cos tilla, por causas no bien determinadas. Si los espacios intercostales son estrechos la lmina de pulmn que cubre la punta es muy gruesa, el choque es poco mani fiesto, y en cambio resulta muy claro en los ninos y en los sujetos delgados. LOCALIZACIONES DEL CHOQUE DE LA PUNTA.Si explo ramos el choque de la punta, segn hemos indicado, lo
crea

que el

hallaremos frecuentemente en un adulto normal la altu ra del quinto espacio, algo por dentro de la lnea mamilar. En el nino la punta late hasta los seis ocho arios en el

espacio y por fuera de dicha lnea; en la mujer suele encontrarse tambin la punta en el cuarto espacio,
cuarto

170

SEMIOLOGA PRCTICA
se

lo que
es

debe

en

ambos la mayor altura del

es

diafragma.
en

Como la lnea mamilar

variable, sobre todo

la

mu

preferible medir la distancia del choque al jer, izquierdo del esternn, que normalmente debe ser
9 centmetros. Al

borde de 8

fijar el choque de la punta es indispensable contar siempre el espacio intercostal en que late, puesto que segn la forma del pecho parece veces ms alto ms bajo. Lo mejor es partir de la espina de Louis, cuyo nivel corresponde el segundo cartlago costal.
Los cambios de sitio del

posicin
se

del tronco hacen variar el

menos

choque, y lo hacen ms

manifiesto.

A medida que el tronco

tacto entre el corazn y la

inclina hacia delante, el con pared torcica es mayor, y por ende el choque ms aparente. Otro tanto ocurre en el decbito lateral izquierdo, pero entonces la punta se des va hacia la actitudes
se

regin

axilar

unos

2 3 centmetros. Estas

cuando

no

aprovechan para buscar el sitio del choque se aprecia en las otras posiciones, y desde

luego
ner

que si usamos el decbito lateral izquierdo, al po al enfermo nuevamente en posicin descontaremos, sitio

real, los 2 3 centmetros que se desva la punta. Esta desviacin puede alcanzar veces hasta 6 centmetros en individuos normales, pero no es lo co
al
marcar el

rriente.
en general, la punta segn las actitudes, obede ciendo la gravedad, pero en la prctica son perfecta mente despreciables dichas desviaciones, y basta con tener

Los rayos X han demostrado que, desva

en

se

todos sentidos

en

cuenta las indicadas.

INSPECCIN

PALPACIN

DE LA

REGIN

PRECORDIAL

171

Sabemos por la Fisiologa que el choque de la punta corazn se debe al cambio de forma que experimenta el durante el sstole, con cuyo comienzo coincide. DESVIACIONES PATOLGICAS DEL CHOQUE DE LA PUNTA. Ante todo hemos de dejar sentado que en las afeccio la punta no nes cardacas las grandes desviaciones de

dependen

nunca

de una

hipertrofia. Asimismo

hemos de

la punta est constituda normalmente del ventrculo izquierdo, la dilatacin de ste es la que determina casi siempre las grandes desviaciones hacia la izquierda. Esto es ms positivo que lo que suele leerse recordar que
como

choque de que el descenso y desviacin la izquierda del izquierdo, de la punta indica una dilatacin del ventrculo ventrculo y la desviacin sin descenso una dilatacin del derecho. Por de pronto, cuando el ventrculo derecho se dilata, ya es l y no el izquierdo quien forma la punta,
por

consiguiente

en uno

y otro

caso

la

punta desciende

dilataciones y se desva hacia la izquierda; pero en las del ventrculo izquierdo es donde se encuentran las ma
yores desviaciones. Los derrames del aumenta
en

elevando progresiva medida que el lquido mente el choque de la punta

pericardio

van

la serosa, al mismo tiempo se agranda la ex tensin del choque, porque el corazn se va elevando en aumenta el contacto una regin cada vez ms estrecha y
con

el trax.

La

snfisis del pericardio impide,

es un

en

locacin de la punta, y este

cambio, toda dis signo de gran valor

y el

diagnstico.
Los derraines de la pleura

izquierda

pneumotrax

172

SEMIOLOGA PRCTICA

izquierdo son los que producen mayores desviaciones del choque de la punta, que se va trasladando hacia la dere
cha medida que el derrame aumenta. Cuando el latido se percibe la derecha del esternn ya no es la punta

quien lo determina, sino los latidos de la base del rga

no; la punta late detrs del esternn. Los derrames de la pleura trasladan todo el rgano en masa, sin que la di reccin de su eje mayor sufra la menor variacin. En

algunos casos el derrame lquido gaseoso de la pleura puede hacer desaparecer totalmente el choque de la punta por haberse insinuado entre el corazn y la pared to
rcica. Cuando despus de evacuar el derrame de la pleura, despus de su reabsorcin, el corazn sigue latiendo en el lado derecho, es serial de que el rgano ha quedado fijado en su posicin anormal causa de las adherencias

contradas.
se traslada hacia dentro de la regin precordial, acercndose al esternn. En la esclerosis del pulmn izquierdo con retraccin del mismo, la punta se desva hacia la lnea axilar, y al

Cuando el corazn experimenta un muy considerable, el choque de la punta

grado de atrofia

tiempo asciende causa de la mayor altura del por debajo del pulmn retrado. Los tumores del mediastino pueden desviar la punta, ya hacia afuera, ya hacia abajo, por la dislocacin total que sufre el rgano, al mismo tiempo el choque es ms
mismo

diafragma

intenso y extenso por aumentar el contacto del corazn con la pared anterior del trax. i-lay que hacer excepcin de los aneurismas de la aorta, en cuyo caso el choque de

INSPECCIN

PALPACIN DE

LA

REGIN PRECORDIAL

173

la

punta

no es

slo ms

sino que por

no aumenta de intensidad y extensin, dbil, circunstancia que hay que recordar

ser de un gran valor diagnstico. Las alteraciones de la estructura torcica, los tumores del abdomen, los casos de meteorismo, ascitis, etc., pue

choque de la punta. En la inversin de vsceras el choque de la punta se encuentra en la regin simtrica de la normal, en el lado
den desviar el derecho. EXTENSIN INTENSIDAD.La extensin del choque alcanza normalmente una superficie de 10 15 milme

cuadrados, y tambin normalmente puede sufrir algn aumento causa de excitaciones morales fsicas, por la actitud del tronco, cuando aumenta el contacto del co
tros razn con el trax. En los casos patolgicos la extensin del de de 3 cm.' y depende de un mayor claro que
en

choque exce contacto, por causas extracardacas por aumento de tamano del corazn;
este
caso

existe tambin desviacin de la

punta. Si el choque es muy extenso se percibe una ondu lacin, en la que hay una depresin por dentro y por en cima de la punta momentos antes de la elevacin de sta.
Cuando la dilatacin
derecho existe
un

hipertrofia

son

del ventrculo

choque extenso, ms menos impul sivo, de la parte inferior de la regin precordial desde el esternn hasta cerca de la punta, perfectamente apre ciable con la palpacin, aun en los casos en que no exista todava el latido epigstrico. Si son del ventrculo izquier do el choque est en la regin de la punta, es mucho ms
limitado y desciende ms.

174

SEMIOLOGIA PRCTICA

casos de insuficiencia artica, el choque de la adquiere caracteres tan exclusivos que basta la pal punta pacin para diagnosticarla. Es el llamado choc en dome (choque en cpula) de L. Bard, que no hay que con fundir con el choque globuloso (choc globuleux), como

En los

algunos autores. Esta confusin es tanto ms de lamentar cuanto que el choque en cpula es exclusivo de la insuficiencia artica, y hay insuficiencias articas sin soplo, y entonces el choque tiene un valor extraordinario para el diagnstico. En cambio, el choque globuloso ca rece de valor patognomnico y puede presentarse en distintos casos de hipertrofia de simples dilataciones de distinto origen. Muy recientemente (2 junio 1909), Bard distingue (La Semaine Mdicale) estos dos tipos de choque del siguien
hacen te modo: Ambos

dependen

del factor muscular

choque del

cora

zn, y estn en relacin con las modificaciones de la forma del rgano en el momento en que comienza su contrac cin, forma que revela la mano y menudo la vista por la elevacin de la pared torcica, bien diferente de la sa
cudida ondulatoria de la misma ciones valvulares. La elevacin debida al choque

dependiente de

las vibra

globuloso ocupa toda la

en

regin precordial
media del

se

acenta con frecuencia

la

parte

corazn, la altura del infundbulo de la arteria pulmonar en el ventrculo derecho. La elevacin del cho que en cpula se limita la propia regin de la punta, es ms limitado, ms reducido, ms apoyado que el pri mero. Nada ms fcil que distinguirlos cuando existen

INSPECCIN

PALPACIN DE
uno

LA

REGIN PRECORDIAL
se

175

independientemente
dificultades
en

de otro; nicamente
en

ofrecen

palpa cin revela un choque globuloso extenso que presenta una marcada acentuacin en la punta, entonces puede
los casos, bastante raros, que la entrar la duda de si de los dos
nos

hallamos ante
es

una

combinacin trata de
un

fenmenos, que
sus causas

el

caso

ms

corriente, por
se

coexistencia de
veces en

propias, si

choque globuloso algo .modificado,

los estados entonces de un que hay que fiarse para hacer el

como se

presenta

asistlicos; en todo caso no se trata choque en cpula puro, que es del nico

diagnstico
no se

de una in Asimismo

suficiencia artica, principalmente si familiarizado

con

est bastante

los datos de la

palpacin.

algunas reservas si slo se apreciara el cpula, sin los signos perifricos arteriales habitualmente concomitantes, para no confundirse en los casos, por lo dems bastante raros, pero que he podido observar algunas veces, en que existe ectasia de la punta del corazn que puede determinar la elevacin cupuli forme sin lesin concomitante del orificio. En cambio, la ausencia de los signos arteriales no debe bastar para rechazar el diagnstico de insuficiencia artica, si puede explicarse por la presencia de cualquier otra afeccin que impida que se desarrollen, como, por ejemplo, la coexis
habra que hacer

choque

en

tencia de varias lesiones valvulares diferentes. Cuando se palpa la regin de la punta que presenta el

choque
y
se

en

cpula, da la sensacin
en

como un

si

asomara

rt

micamente el extremo ms agudo de

huevo de gallina
se

alojara

la

palma de la

mano.

La intensidad 6 energa del choque

aprecia

por la

176

SEMIOLOGIA PRCTICA

resistencia que ofrece al dedo que

palpa, y lo que lo eleva,

segn hemos dicho

antes.

Puede variar mucho tanto en estado fisiolgico como patolgico. Cualquier excitacin que aumente el trabajo del miocardio aumenta tambin la intensidad del choque. En ausencia de enfermedad del corazn, puede asegu rarse que un choque intenso traduce mayor actividad

cardaca, si no hay una del rgano con la pared.

Pero
en

causa

que aumente el contacto

de dilatacin puede existir un aumen to de intensidad del choque, y, sin embargo, la contrac tilidad del rgano est disminuda. Esto no es difcil de los
casos

comprender. Sabemos,

por de

pronto, que

en

casos

de

dilatacin del corazn ste tiene ms contacto con el trax. Adems, el choque de la punta corresponde al perodo

precede al de expulsin. En aquel mo mento, cuanto mayor sea el ventrculo, mayor ser el grado de su variacin de forma, y cuanto ms dbil sea la contraccin ventricular, ms durar el perodo de oclu sin y mayor ser el contacto del corazn con la pared torcica; por lo tanto la energa del choque ser tambin mayor. Por eso no hay que interpretar como una para doja los casos frecuentsimos en la clnica de insuficiencia cardaca, en los que apreciamos un violento choque de la regin precordial, y, en cambio, el pulso es sumamente
de oclusin que observa que medida que el co razn va recobrando su actividad, el pulso aumenta de energa y en cambio la pierde el choque de la regin dbil. En estos
casos
se

precordial.
Cuando el corazn est slo

hipertrofiado,

se

aprecia

INSPECCIN

PALPACIN

DE LA

REGIN PRECORDIAL

177

choque impulsivo de la punta, es decir, limita do la regin de la punta; levanta enrgicamente el dedo aplicado perpendicularmente la pared, y el pulso cuenta
latidos que normalmente. Esta disminucin en el nmero de latidos es nocin capital para el diagnstico de hipertrofia; pues el mismo choque impulsivo puede
menos

el llamado

confundido fcilmente con el aumento de energa del choque en casos de insuficiencia del miocardio.
ser

En los casos de palpitaciones cardacas subjetivas, prin cipalmente si son de origen nervioso, se presenta el cho que llamado tumultuoso, que se caracteriza por su rapidez y por aparecer de El

improviso. choque puede sufrir tambin una disminucin de intensidad y hasta llegar desaparecer por mltiples cir
cunstancias.

inspiracin profunda, en el enfisema pul monar, en los derrames de la pleura izquierda, en el pneumotrax, en los tumores del mediastino, cuando el pulmn se insina ms de lo normal entre el corazn y la pared torcica, se observa una debilitacin de la ener ga del choque. Va hemos visto que normalmente puede tambin ser
Durante la muy dbil
no existir. En el enfisema de la pared torcica, en los obesos y en las mujeres de grandes mamas disminuye su energa y

percibirse. Los derrames del pericardio y los de la pleura izquier da son los que ms llegan borrar el choque de la punta. En las pericarditis basta veces inclinar el enfermo hacia
hasta
no

llega

delante para que el peso del corazn rechace el derrame

SEMIOLOGIA PRCTICA.
-

12.

178

SEMIOLOGIA PRCTICA

y reaparezca el cias el derrame las

choque. En cambio, en otras circunstan no lo modifica, ya porque se acumule en

partes laterales de la cavidad pericardaca, ya por la

existencia de adherencias que impidan su dislocacin. contractili Los grados extremos de debilitacin de la
dad cardaca
rran

(agona, colapso, sncope) disminuyen

DEL

bo

completamente el choque.
CHOQUE DE LA PUNTA.en vez en

DEPRESIN SIS-T(51..1CA
Ocurre

algunos
en

casos

que

de

apreciarse

la ele

vacin rtmica fenmeno

la
es

inverso, de la misma, que

regin de la punta, se observa el decir, una depresin retraccin

en

el mismo momento de la oclusin sistlica. Esta depresin puede hallarse limitada exclusivamente la regin de la punta extenderse ms menos (depresin pluricostal de Jaccoud).
ocurre

depresin puede no ser ms que una exageracin de del latido negativo, pero entonces se observa que la presin sistlica no pertenece precisamente la punta,
Esta sino por dentro de
como

puede apreciarse, entonces la palpacin y la inspeccin

son

ella; la punta sigue manifestndose normalmente. Cuando el choque de la punta no

insuficientes para el

del latido

negativo

carece

diagnstico. Esta exageracin de significacin patolgica.

y de ste con la pleura parietal izquierda, sufi cientemente fuertes para facilitar el acortamiento sistlico atmosfrica del corazn, la punta se retraer y la presin producir una depresin rtmica y sistlica de los espa

Cuando existen adherencias entre las dos hojas del

pericardio

cios intercostales. Si las adherencias

son

an ms extensas,

es

decir, in

INSPECCIN

PALPACIN

DE LA

REGIN PRECORDIAL

179

pericardio, los pulmones y la pared torcica, la depresin sistlica se presenta una sacudida diastlica del trax, cuya energa demuestra que no es slo la accin de la presin atmosfrica la que la produ ce, sino la propia accin del msculo cardaco. Si se aus culta, se percibe entonces un nuevo ruido simultneo con dicha sacudida y que sucede inmediatamente al segundo ruido normal, es decir, se oye un ritmo de galope. Si el enfermo no es un nefrtico crnico, se impondr el diag nstico de las llamadas sinequias mediastnicas, cuya im portancia es considerable, puesto que el enfermo puede experimentar los beneficios de una intervencin quirr gica. Se comprende que en estos casos de sacudida diast lica, si la depresin sistlica es slo precordial y no de la punta, habr que rechazar el diagnstico de sinequas.
teresan el
con

junto

LATIDOS ANORMALES TORCICOS Y EPIGSTRICOS.Los latidos torcicos anormales debidos los aneurismas ar ticos han sido estudiados ya y no insistiremos en ellos. Pero veces no es preciso que los grandes vasos estn dilatados para que resulten visibles y palpables sus lati dos, sino que basta que el pulmn, que normalmente los

grado notable de retraccin. La pulsa se percibe en el segundo espacio inter costal derecho y la de la pulmonar en el izquierdo. Si el corazn est muy aumentado de tamano, las pulsaciones del rgano en su base pueden confundirse con los latidos de las grandes arterias. Para distinguir stos de los lati dos ventriculares basta, veces, observar el intervalo de tiempo transcurrido entre el choque de la punta y el latido
un

recubre, sufra

cin de la aorta

180

SEMIOLOGIA PRCTICA

entonces el pe de la aorta de la pulmonar, puesto que distinguirlo rodo de oclusin suele prolongarse. Para energa del de los latidos auriculares basta saber que la aurculas provocan las que sobre la pared torcica

choque
es

muy inferior la de los de gran importancia para macicez cardaca

es

grandes vasos. Estos datos son distinguir si un aumento de la

debido una dilatacin de las aur culas, de los grandes vasos, una retraccin pulmonar. ondulatorios Se observa tambin veces movimientos al im de la regin precordial que pueden ser debidos pulso comunicado por el corazn un derrame del peri extenso contacto del rgano con la pared torcica. Por s solo carece este signo de todo valor diag

cardio,
nstico.

un

el trax donde se perciben latidos an malos, sino tambin en el epigastrio. Pueden ser trans mitidos por el ventrculo derecho dilatado ya por enfer medad del corazn de las vas respiratorias. Cuando No
es

slo

en

existe

en casos

de adherencias del
una

pericardio

se

observa,

segn Eichhorst,

retraccin sistlica dbil y un abom

bamiento diastlico intenso. Los aneurismas de la aorta

veces sus

abdominal, del tronco celaco de la arteria mesentrica pueden transmitir

latidos hasta la regin epigstrica, pero en la gran mayora de casos se trata de latidos normales trans tumores mitidos travs de un estmago distendido, de

individuos demacrados, con paredes abdominales flccidas y deprimidas, en sujetos neurastnicos, en los cuales la existencia de estos latidos

hepticos gstricos,

en

llega preocuparles de tal

manera

que

caen

en un

estado

INSPECCIN

PALPACIN DE

LA

REGIN PRECORDIAL

181

de

hipocondra,

pesar de las
LA

palabras tranquilizadoras

del mdico.

RUIDOS PALPABLES EN
se

REGIN PRECORDIAL.Todo

produce en el interior del corazn en el ruido que pericardio puede comunicar sus vibraciones la pared y ser percibido como sensacin tctil por la mano que palpa la regin precordial. Tenemos en primer trmino el choque valvular, que es el equivalente tctil del ruido debido la tensin de las
vlvulas. Es una sensacin sumamente breve y bien defi nida, que se distingue, cuando es sistlico, del choque cardaco en que no se aprecia con la inspeccin, ya que

pared torcica. Desde luego que los choques sistlicos corresponden las vlvulas auriculares y los diastlicos las sigmoideas. El choque sistlico carece de significado diagnstico, si bien se percibe mejor si el corazn est dilatado los
no

levanta la

pulmones retrados. El choque diastlico puede

El

ser

difuso circunscrito.

tiene valor. Si es artico (2. espacio dere cho) indica una hipertrofia del corazn (nefritis intersticial, arterioesclerosis) una dilatacin artica. Si es pulmonar (2. y 3.er espacio izquierdo) indica una mayor conduc

primero

no

tejido pulmonar privado de aire, una retraccin del pulmn una tensin exagera da de las sigmoideas de la pulmonar. Muy interesante es conocer el latido del ruido de galo
tibilidad para el sonido del pe, que estudiaremos detenidamente en la auscultacin. Veremos all que el ruido de galope es ms palpable que auscultable y consiste
en una

elevacin ondulatoria

182

SEMIOLOGA PRCTICA

perceptible desde
de la

el cuarto al quinto espacio, por dentro punta, entre sta y el esternn, y que pre del choque cede habitualmente al sstole. A veces es muy atenuado, pero puede bastar que el enfermo ejecute algn movi miento para que
se

acente. No lo confundiremos
es

con

el

choque valvular, que ninguna elevacin. Uno de los ms importantes signos que
ms mediante la palpacin rio porque,
es

intenso, breve, y

no

produce
obtienen

se

el llamado estremecimiento cata

segn Lannec, recuerda el ruido palpable que hacen los gatos cuando se les acaricia. Se aprecia palpando con la palma de la mano la regin precordial, de una manera muy suave, sin hacer la menor presin, con el objeto de no amortiguar las vibraciones de la pa
red. La sensacin que se obtiene es muy parecida la que da un tubo de goma cuando se toca con la mano, por el que corre agua bajo presin. El estremecimiento catario puede percibirse en cual quier momento de la revolucin cardaca, en cualquier punto de la regin precordial, puede ser muy intenso poco intenso, su extensin es asimismo variable. Sin em bargo, un estremecimiento catario claro, perfectamente perceptible, que d la impresin como si nos rascaran la mano travs de un cuerpo blando, indica casi siempre
una

afeccin de los orificios valvulares de las vlvulas. En las grandes inspiraciones, cuando el pulmn iz

quierdo avanza sobre el corazn, pueden atenuarse desaparecer, as como pueden adquirir mayor intensidad
cuando aumenta la fuerza contrctil del corazn. El estremecimiento catario lo produce las vibraciones

INSPECCIN

PALPACIN DE

LA

REGIN PRECORDIAL

183

de la sangre al pasar por los orificios, segn su estado, segn su velocidad, y hasta segn la cohesin de la san

aqu que casi siempre coincida con los ruidos de soplo que luego estudiaremos. Puede ocurrir que veces el estremecimiento exista y no el ruido de soplo (hecho frecuente en la estrechez mitral), cuando la velo cidad de la sangre produce vibraciones suficientes para determinar una sensacin tctil, pero insuficientes para engendrar un ruido. Se comprende, pues, que el estre mecimiento catario ser un signo de positivo valor en el diagnstico de las afecciones ricas. Pero entre todas ellas hay una en la que tiene gran im portancia: nos referimos la estrechez mitral. Se presenta en el momento de la contraccin auricular, es decir, es presistlico. Podemos decir grficamente que el ruido sistlico es el punto final del estremecimiento presistlico. Si el estremecimiento salva el primer ruido y contina en el primer silencio, no se trata de una estrechez pura, y, veces, ni siquiera de estrechez. El desconocimiento de esto entrana grandes errores diagnsticos. Su mximo de intensidad, y por tanto donde mejor se percibe, es en la regin de la punta; la frecuencia en los latidos lo debilitan y hasta lo anulan, pero reaparece f
gre. De cilmente reposo. A el
veces con

el

uso

de los tnicos cardacos poco

con

el

el estremecimiento empieza
es menos

un

distole, y, naturalmente,

antes, en enrgico, porque

entonces la sangre no pasa al ventrculo por la contrac

cin

auricular, sino lentamente por la vis terno y la

del ventrculo.

aspiracin

184

SEMIOLOGA PRCTICA

En la insuficiencia mitral se presenta tambin comn mente este signo, y su mximo de intensidad corresponde

punta, pero la caracterstica en este caso es que el primer ruido marca la inicial del estremecimiento, que se prolonga por el pequeno silencio
asimismo la de la y termina con el comienzo del distole. Desde luego se comprende el gran inters el
en

regin

tiempo de la revolucin cardaca

nos

en

que

se

precisar aprecie el

fenmeno, lo que

lo facilitar el

pulso de la cartida.

En la estrechez artica se halla un estremecimiento sis tlico, casi siempre muy pronunciado, con su mximo de intensidad sobre el mango del esternn. Se atena sstole y es un fenmeno muy constante. En la insuficiencia artica tlico. En la estrechez de la
se
con

el

halla

rara

vez

es

dias
es

pulmonar el estremecimiento
en

sistlico y presenta
do

su

mximo de intensidad

el segun

espacio izquierdo lo largo del esternn, puede pro pagarse la clavcula izquierda y se atena si el enfermo se sienta se pone de pie. En las dems circunstancias, lesiones de la tricspide, ateroma, etc., el signo que estudiamos no tiene el valor diagnstico que en las que hemos visto. ROCE DEL PERICARDIO.La pericarditis sin derrame, con poca cantidad de lquido, puede determinar (no siem pre) un ruido de roce, de sierra, de lima, cuya caracters tica es la de ser intermitente, fcilmente variable en sus caracteres, aumenta con la presin, aumenta disminuye si el enfermo se inclina hacia adelante, segn que exista menos ms lquido, disminuye con las inspiraciones

INSPECCIN Y PALPACIN DE

LA

REGIN PRECORDIAL

185

profundas,
cunstancia.

y aumenta
es

con

de que, cuando

muy

espiraciones hasta el punto atenuado, slo se oye en esta cir

las
con

Diremos, por ltimo, que

las variaciones del ritmo del corazn.

palpacin se aprecia choque, cuya significacin

la

indicaremos al tratar de las modificaciones del ritmo del

CAPTULO X

PERCUSIIIN DEL CODAZO

Para la

percusin

cardaca

seguiremos

las mismas

re

glas que hemos indicado al hablar de la percusin pul monar. Hay autores que aconsejan la percusin palpatoria para la determinacin de la llamada macicez relativa, pero, segn nuestra experiencia, se consigue mayor exactitud con el anlisis de la tonalidad del ruido percutorio al pasar de la zona pulmonar la cardiopulmonar que con la percusin palpatoria. El objeto de la percusin cardaca estriba en determi nar los contornos del corazn, del pericardio y de los grandes vasos. Nos encontramos aqu con las mismas leyes fsicas que hemos estudiado al hablar de la percusin pulmonar. Siendo el corazn un rgano privado de aire, la percu
sin torcica
nos

dar
en

perficie
una

se

halle

sonido macizo cuando su su inmediato contacto con la pared, y

un

resonancia, com parado con el ruido fundamental pulmonar, en cuanto percutamos sobre la regin pulmonar que cubre el cora zn, pero siempre y cuando esta lmina de pulmn inter puesta entre la pared torcica y el corazn no tenga un espesor superior 5 centmetros. Dedcese, pues, de esto que en la percusin del cora
elevacin de tono y disminucin de

PERCUSIN

DEL

CORAZN

187

zn

se

tiene

una zona

de macicez y otra de submacicez,

primera pequena macicez macicez obsoluta y gran macicez macicez relativa la segunda. La pequena macicez corresponde por dentro de la muesca pulmonar que hemos estudiado al hablar de la topografa mdica del pulmn izquierdo, y recordamos que limita un espa cio irregularmente cuadrangular que no excede de 5 cm'. Este espacio est casi completamente ocupado por el ven trculo derecho. La gran macicez corresponde aproxima damente' al contorno total de la superficie cardaca que mira la regin anterior del trax (1). ?Cul de estas dos zonas tiene mayor importancia prc tica? Para las cardiopatas en general es de mayor inters
llamada la la determinacin de la gran

macicez,

pero

como

la pe

quena macicez puede afectar variaciones, muy tiles en semiologa, habr que investigar constantemente las que pueden experimentar ambas zonas. Diversos son los procedimientos que se han ideado para la determinacin de dichas dos zonas. Ninguno de ellos es exacto, y como el de Potain es el ms extendido,
es

el que

vamos

describir.

Aconsejamos emplear la percusin digitodigital, em pezando por determinar la zona de gran macicez, para lo cual se comienza percutiendo en plena regin pulmonar. Se percute con algo de fuerza, siguiendo de fuera den tro segn un sistema de rectas radiadas que converjan en el centro de la regin precordial, y en cuanto se observe la menor elevacin de tono se marca exactamente el punto
(1) El
metro.
error

comparado

con

la

radiografa

no

excede de medio cent

188

SEMIOLOGA PRCTICA
avanzar

seguida un ruido en que, adems de elevacin de tono, hay disminu cin de resonancia, y como este segundo ruido es ms
sin

ms, de lo contrario

se

obtiene en

fcil de
sonoro

apreciar

y ofrece mayor contraste

en

con

el ruido

pulmonar, surge la duda y,

zona

el primero y se obtiene una Se comienza por fijar la

ms

ella, se abandona pequena que la real.

punta del corazn. Va hemos dicho que no siempre se consigue esto con la simple ins peccin palpacin, y que en muchas circunstancias hay que inclinar el enfermo sobre el lado izquierdo y orde narle que se mantenga en espiracin forzada. Cuando necesitemos de este recurso, recordaremos que la punta se disloca dos centmetros, para corregir el error al poner
decbito dorsal. A veces esto no es posible tampoco da resultado, en cuyo caso hay que buscarla empleando la percusin. Sabemos que nor malmente se halla situada en el quinto espacio intercostal nuevamente el enfermo
en

izquierdo algo por dentro de la lnea mamilar, y em pleando la percusin superficial recorreremos dicha lnea ( mejor un poco por dentro de ella), de arriba abajo hasta encontrar un punto de macicez. Marcado ste, reco rreremos entonces en sentido inverso la prolongacin ven tral de dicha lnea hasta hallar una nueva macicez, cuyo punto tambin marcamos. Y, por ltimo, percutiremos de fuera dentro partir de la regin axilar siguiendo una lnea perpendicular la anterior y la altura del quinto espacio; al encontrar una macicez marcaremos el tercer punto. La zona comprendida por la circunferencia que une dichos tres puntos corresponde la punta del cora
zn. En el
caso

que dicha

zona

exceda de

unos 2

cm.'

re

PERCUSIN

DEL

CORAZN

189

petiremos la operacin, pero siguiendo lneas paralelas la lnea mamilar, cada vez ms hacia fuera, y descendien do el nivel de la tercera lnea, hasta el sexto espacio inter
costal. Esto ocurrir de la
en casos

de desviacin y descenso

punta.
vez

punta del corazn se traza una lnea que una el borde superior de la submacicez heptica con dicha punta; esta lnea es ligeramente oblicua de derecha izquierda. Limita la regin inferior de las dos zonas de macicez (absoluta y relativa), sin embargo, como la macicez cardaca se superpone en parte la macicez heptica, dicha lnea corta un segmento de ventrculo de recho como se ve en la figura 29. Para determinar la macicez absoluta se procede en todo de una manera opuesta, es decir, se emplea la percusin supercial y partiendo del centro de la macicez se recorren las lneas perpendiculares normales la direccin de los bordes de cada pulmn.
Una obtenida la De esta las la
manera

proyecciones

suficiente exactitud del corazn sobre la superficie torcica;

con

obtendremos

primera nos dar el permetro total de la seccin del rgano que mira la pared anterior torcica; la segunda, la parte que no est recubierta por el pulmn y, por lo tanto, variable segn la desviacin de los bordes pulmo nares en los movimientos respiratorios (fig. 29). Pero para comprender las modificaciones que han ex perimentado en los casos patolgicos dichas dos zonas de macicez, hay que conocer su disposicin exacta en estado
normal. Para dibujar sobre el trax la
zona

de la gran macicez

190

SEMIOLOGA PRACTICA

correspondera un individuo normal en decbito supino se empieza por trazar la lnea que partiendo de la parte superior de la submacicez heptica fuera parar la regin normal de la punta del corazn. Sobre esta lnea
que

Fig.

29.Desviacin de los bordes pulmonares durante los movi mientos respiratorios (Landois). (LuciANI: Fisiologa Humana). Lalinea a Indica el borde inferior de los pulmones durante la posicin indica el borde de reposo de todos los msculos respiratorios. La lnea pulmonar derecho en la inspiracin profunda; h l en la espiracin tambin profunda. El tringulo t t" corresponde la zona de mactcez absoluta del
m a

corazn cuanda el trax se halla en estado de reposo. En la inspiracin pro funda dicha zona se reduce al pequeno tringulo ti i' por el avance del borde se ex interno del izquierdo; en cambio, en la espiracin tiende todo el tringulo t e e' por la retraccin de dicho borde. La linea d' d" limita la zona de macicez relativa del corazn, por hallarse separa del trax por una delgada de pulmn. da dicha vscera de la

pulmn

profunda

pared

porcin

levanta una perpendicular junto al borde derecho del esternn y que llegue hasta el segundo cartlago costal.
se

Esta lnea marca el borde derecho de la gran macicez normal. Este espacio angular se cierra por una curva de

radio, de concavidad interna que une la punta del corazn con el borde izquierdo del esternn mitad del
gran

PERCUSIN

DEL

CORAZN

191

segundo cartlago costal. Tal es el lmite de la gran ma cicez, segn el procedimiento lineal de Potain. La superficie de la pequena macicez es cuadrilonga. El lado derecho corresponde al borde izquierdo del ester nn y termina nivel del borde superior del cuarto car tlago costal. El lado superior es oblicuo hacia abajo y termina nivel del borde inferior del cuarto cartlago costal donde corta en ngulo obtuso al lado izquierdo que parte de la punta, segn un ngulo superior 45`).
Su extensin
es

de

unos

40 54 milmetros cuadrados.
se

El rea que abarcan las dos maciceces tivamente

su vez

obtiene mul

tiplicando el producto de la base por la altura y respec

por la constante 0'83. B X A X 0'83 rea de la gran macicez. b Xa X 0'83 Sin

pequena macicez.

las formas de los trazados que hemos descrito.

embargo, esta frmula slo tiene aplicacin cuando no se apartan mucho de las

Variaciones de las zonas de macicez y de submacicez ESTUDIO

DE LA MACICEZ

ABSOLUTA.La macicez abso

puede sufrir variaciones por causas fisio lgicas y patolgicas, y estas ltimas pueden ser de natu
luta del corazn raleza cardaca y extracardaca.

pequena macicez es algo ms extensa, y, sobre todo, se halla toda ella transportada un espacio intercostal ms arriba, debido la mayor altu ra del diafragma desde los 2 hasta los 10 anos de edad, y
Normalmente
en

los ninos la

192 en

SEMIOLOGA PRCTICA

cambio, se observa ordinariamente ms reducida. Tambin se presenta exa gerada en individuos muy desarrollados, con corazn fisiolgicamente grande. Los movimientos respiratorios profundos adelantando retrayendo la lmina pulmonar que cubre al corazn y disminuyen y aumentan respectivamente la amplitud de
muchas
en

mujeres. En los viejos,

la zona que estudiamos. Otro tanto hemos de decir de la actitud del cuerpo, sobre todo del decbito lateral izquier do que ampla en el mismo sentido el rea de macicez

absoluta,
una

en

comida copiosa, y
se

lantado cicez.

las dimensiones ya indicadas. Despus de en los estados de embarazo ade observa un ligero aumento en la zona de ma

Despus de un esfuerzo extraordinario, de un estado de intoxicacin, puede ocurrir una dilatacin transitoria, principalmente del ventrculo derecho, que determina una exageracin de la zona que estudiamos, y, en cambio, puede reducirla cualquier causa que determine una de plecin ms expedita que normalmente, como ocurre, veces, despus de ciertas excitaciones de ndole fisiolgica
accidental. Las modificaciones de ndole cardaca dependen casi siempre de la hipertrofia de la dilatacin. Cuando el corazn disminuye de tamano, la percusin
es

incapaz de darnos el diagnstico, no

en

ser

que la

punta

el cuarto espacio, en ausencia de toda causa que pueda rechazarlo hacia arriba y adentro. Cuando el corazn se hipertrofia se dilata, la pequena macicez sufre modificaciones especiales segn la regin lata

PERCUSIN cardaca interesada. Si

es

DEL CORAZN

193

el ventrculo izquierdo, aumen ta la macicez hacia afuera y abajo, porque el pulmn es empujado en el mismo sentido, y entonces presenta la vulo. Esta modificacin se observa mejor exclusivamente si se percute al enfermo en posicin senta forma de da. Si
es un

el ventrculo derecho, aumenta hacia dentro, y la percusin de la parte inferior del esternn da un sonido macizo aunque
ser un no

tan

aparente

como

podra creerse, por

hueso muy sonoro la percusin. Por ltimo, si son los dos ventrculos, la zona de macicez se extiende en los dos sentidos indicados y su figura es bastante circular. Las modificaciones de del
causa

siempre estados patolgicos

extracardaca se deben casi del pulmn, de la pleura y

pericardio.

pulmonar puede llegar reducir notable mente la zona de pequena macicez, pesar de la dilatacin
El enfisema

hipertrofia del

corazn que constantemente acompanan ltimos

al enfisema
rosos en

en sus

perodos.
en

Los procesos escle

pulmonares pueden,
es menos

cambio, aumentarla, si bien pulmonar aparente

manifiesta dicha variacin. de congestin de infiltracin Un proceso en la vecindad del corazn puede aumentar, mente, la zona de macicez. stos

Los derrames de la pleura izquierda transportan ms menos, segn su abundancia, la zona de macicez hacia el otro lado por la dislocacin que sufre el corazn. En

cambio, los derrames enquistados los pequenos derra mes que no lleguen dislocar el corazn, pueden, al igual que las infiltraciones pulmonares, aumentar aparentemen
te la
zona

maciza que estudiamos.

-

SEMIOLOGA PRCTICA.

13.

110

194

SEMIOLOGIA

PRCTICA

cambio, las adherencias de las pleuras entre s, de con el pericardio, pueden impedir unas veces que el pulmn se extienda sobre el corazn, otras dificultar su retraccin espiratoria, de aqu que una misma causa
En stas d

origen

ora

un

aumento

ora

una

disminucin de la

pequena macicez. Sin embargo, si aplicamos los conoci

mientos fundamentales de que quedan expuestos, no nstico.

semiologa pleuropulmonar se har nada difcil el diag

A veces en el pneumotrax izquierdo desaparece com pletamente la macicez absoluta en su sitio normal, pero se la encuentra la derecha del esternn, por la excur sin verificada por el corazn. Las enfermedades del pericardio
son

las que ms

mo

difican la macicez absoluta del corazn. En el pneumopericardias est substituida por timpa nismo ms menos agudo segn la tensin de los gases,

timpanismo
existe
en

que adquiere el timbre de olla cascada si pericardio un trayecto permeable. En los derrames del pericardio aumenta la macicez en razn directa la cantidad de lquido. Cuando es poco abundante, hay que confesar que es el muy difcil tintas
su

investigacin.

Basta para ello

ver

las dis

opiniones que se han emitido. Segn Gendrin, se acumula el lquido en la parte nferoexterna del saco, rechaza el pulmn izquierdo y aumenta hacia este lado la macicez transversal. La punta late en la macicez. Hay que percutir al enfermo en posicin sentada y algo incli nado hacia adelante. Ebstein, al contrario, dice que rara vez puede comprobarse este fenmeno, y que en cambio

PERCUSIN
se

DEL

CORAZN

195

aprecia una macicez absoluta casi absoluta del quinto espacio derecho, en el ngulo cardioheptico, fenmeno importantsimo para el diagnstico diferencial con la hi pertrofia del corazn derecho, que jams da una macicez que sobresalga del borde esternal. Tripier afirma haber encontrado dicha macicez en casos de hipertrofia con dilatacin considerable de la aurcula derecha, y que no es en los pequenos derrames, sino en los grandes cuando se acumula el lquido en la regin de la aurcula derecha. Eichhorst dice que al principio se acumula el derrame en los alrededores de los grandes vasos por ser su peso especfico muy inferior al del corazn, por lo que siem pre tiende ocupar la posicin ms alta. En este caso la macicez adquiere la forma de un tringulo cuyo vrtice, obtuso, est arriba y la base abajo. Por nuestra parte ana diremos que cuantos han hecho autopsias de pericardti cos han visto derrames pericardacos de escasa cantidad que no se haban diagnosticado en vida, por no haber modificado de un modo apreciable las zonas de macicez cardaca. Los derrames inferiores 150 cm.' casi siempre son indiagnosticables. Cuando el derrame es abundante, su apreciacin no ofrece dificultad. Casos hay en que abarca su lmite infe rior desde la lnea axilar izquierda hasta la lnea mamilar derecha y sobresale por arriba del segundo cartlago cos tal. Cuando los bordes pulmonares no han contrado adherencias, aumenta la altura de la zona maciza al po nerse de pie. En esta clase de derrames la forma de la macicez es, efectivamente, la del tringulo indicada por Eichhorst, cuyo vrtice, de ngulo redondeado, puede lle

196

SEMIOLOGA PRCTICA

gar muy

cerca de la horquilla esternal. Si el derrame es superior 450 cm.3, se marca en el tercio superior del lado izquierdo del tringulo una muesca, llamada de

Sibson.

pericardio la zona de macicez ab puede estar extraordinariamente aumentada, hasta el punto de que desaparezca la de macicez relativa. Cuan do es muy exagerada, demuestra que la snfisis ha ocu rrido en un perodo de dilatacin aguda del corazn, en el que las adherencias han impedido la retraccin del rgano. Como entonces el ventrculo se ha visto obligado hipertrofiarse para defenderse de la distensin que ha sufrido, resulta veces muy difcil hacer el diagnstico diferencial con una hipertrofia sin snfisis, mxime cuan do la insuficiencia valvular resultante engendra los ruidos de soplo de las endocarditis. Esta dificultad diagnstica
soluta
es

En la snfisis total del

veces

invencible

en

los

casos

crnicos.
se

En el nancia

hidropneumopericardias
se

observa

una

reso

percute sobre los gases, y como stos ocupan el sitio ms alto, sea cual fuere la po sicin del enfermo, la encontraremos en medio de la regin precordial en el decbito dorsal, en su parte su perior en la bipedestacin. La zona maciza variar tam
bin
en

timpnica cuando

consecuencia.

Hay tambin otras causas que pueden aumentar la zona de macicez precordial, tales son los tumores del medias tino, deformaciones de la columna vertebral, tumores y colecciones de lquidos gases en la cavidad abdominal y, en resumen, siempre que por cualquier causa aumente la superficie de contacto entre el corazn y la pared torcica.

PERCUSIN DEL CORAZN

197

ESTUDIO
va

DE LA MACICEZ en

aumenta

los

casos

RELATIVA.La macicez relati de dilatacin hipertrofia del

corazn.

pueden ser de ndole pa sabemos por la patologa cardaca. El descenso de la punta y la prolongacin de la maci cez en sentido vertical indica una hipertrofia de corazn con predominio del ventrculo izquierdo. Su superficie mide aproximadamente desde unos 150 mm. (nefritis in tersticial) hasta 210 (lesiones articas). Si la punta se des va hacia fuera, se desborda la macicez de la aurcula derecha y aumenta la macicez transversal, es senal de
Muchos
casos

de dilatacin

sajera,

como

una

dilatacin del corazn derecho.

Hay que tener presente como un hecho de cardiologa general que el corazn es mucho ms distensible que hi pertrofiable, as es que los grandes aumentos en las zonas de macicez dependen ms de su dilatacin que de su hipertrofia. Asimismo no hay que olvidar que las cardio patas primitivas (endocarditis reumticas) determinan un mayor tamano del rgano que los procesos crnicos no reumticos, tales como la nefritis intersticial crnica, la hiposistolia permanente de los arterioesclerosos, la mio

hipertrfica, la insuficiencia crnica del miocardio por obesidad fatigas musculares. Sin embargo, en estos casos, cuando la hiposistolia
carditis crnica

crnica, el corazn distendido de una manera enorme, produce un considerable aumento de la zona de macicez cardaca, la que se anade el correlativo incremento de la macicez heptica que asimismo llega tener dimensiones extraordinarias. Y podemos decir que,
sucede la asistolia

198

SEM1OLOGI PRCTICA
nos

recprocamente, siempre que

enormes

encontremos

con esos

aumentos de la zona de macicez cardioheptica, hemos de considerarlos como el signo fsico ms positivo de la asistolia, se cual fuese la causa que la haya pro vocado. PERCUSIN
DE LA

AURCULA IZQUIERDA

POR LA

REGIN

DORSAL.Pyorry fu el iniciador de la exploracin de la aurcula izquierda por la regin dorsal. Como es sabido, la aurcula izquierda dista ms de la pared anterior del trax que de la posterior, y por ello la percusin practi cada en la regin dorsal puede dar valiosos datos para el diagnstico, en los casos de hipertrofia de dicha porcin
cardaca.

izquierda sobre la regin dorsal corresponde las sexta, sptima y octava vrtebras
La

proyeccin

de la aurcula

dorsales. En los casos en que la percusin da resultado, sea en individuos que no sean obesos enfisematosos, que no tengan muy convexa la pared dorsal, se observa una de submacicez, de una anchura aproximada de tres centmetros, nivel de las vrtebras dorsales 5.", 6.a,
zona

raquis y el borde espinal del omoplato. Esta submacicez corresponde la aurcula izquierda, y aumenta en extensin y en intensidad tenor de la hiper trofia dilatacin de la aurcula izquierda. Se comprende, pues, que en la estrechez del orificio
y

8a,

entre el

mitral ser cuando se halle el mayor aumento de esta zona de submacicez, sin embargo, cuando la estrechez est bien compensada, la aurcula ms hipertrofiada que dila tada
no

determina modificacin

aparente

en

su

amplitud;

PERCUSIN
en

DEL

CORAZN
es

199

los ltimos
en

tiempos de la enfermedad regin, que aumenta

en

cuando
un

se

manifiesta de lor

un

modo indudable y coincide

con

do

la misma

la parte. Dolor y submacicez estn

con la percusin de razn inversa de las

mejoras que presenta la enfermedad, de aqu su gran valor pronstico y, hasta diagnstico, cuando los dems signos de la estrechez mitral son poco manifiestos. PERCUSIN DE LA AORTA.La percusin de la aorta es un procedimiento muy mediano para el diagnstico de su dilatacin. Nos encontramos siempre con la resonan cia del esternn, y del pulmn cuando la cubre, lo que hace que ya normalmente sea imposible limitarla por este procedimiento. Sin embargo, cuando est muy dilatada se comprueba una macicez en la parte superior del ester nn, que rebasa su borde derecho la altura del segundo espacio y del segundo cartlago derechos. Puede alcan
zar

hasta 6 centmetros.
menor

Pero en esta misma mayor las

regin pueden determinar una zona de macicez diversas afecciones, siendo

principales los tumores del mediastino y las medias tinitis supuradas; de aqu que haya que recurrir los
dems sntomas de dilatacin artica antes de afirmar el diagnstico por la simple percusin.

procedimiento para la percusin de la aorta es el mismo indicado para la investigacin de la gran macicez. Percusin profunda, yendo de fuera adentro y detenin dose al encontrar la primera elevacin de tono. En los accesos agudos de hipertensin, la dilatacin artica puede ser pasajera, como ocurre en las mujeres eclmpticas y en los saturninos, pero en los hipertensos
El

200

SEMIOLOGA PRCTICA

permanentes (nefritis crnica, arterioesclerosis) la dilata cin del vaso es permanente, tanto, que sigue aprecin dose an en los ltimos tiempos de la enfermedad, cuando el enfermo ya es hipotenso. En estos casos la percusin de la aorta puede ser su mamente falaz, porque las alteraciones frecuentes del pulmn (enfisema, esclerosis, congestin) que enmasca ran el sonido de la percusin, sigue el estado de deple cin relativa del vaso, pero podemos hacer el diagnstico, adems de por los signos de la auscultacin que ya vere mos, por la elevacin del cayado que se ve latir por detrs de la horquilla esternal, la que acompana una elevacin simultnea de las subclavias, que se marca ms en el lado derecho. A veces esta elevacin pulsatoria no es visible, pero s palpable introduciendo el ndice el medio en la fosa supraesternal por detrs de la horquilla. Si el enfermo es muy hipotenso puede ocurrir que ni siquiera el dedo pueda percibir el latido, pero con la administracin de la digital aumenta nuevamente la ten sin y el vaso vuelve ser palpable. En los casos de aneurisma existe esta misma macicez, pero es menos regular y no se contina con la macicez cardaca; falta el tumor pulstil y los otros signos del
aneurisma.

Hay

una

forma de ectasia artica que por la

vaso

enorme

dilatacin del la exploracin,

puede confundirse, si

no se

apura

aneurisma. Es consecuencia de una adherencias de la aorta con la columna mediastinitis vertebral. Los signos auscultatorios se confunden con los del aneurisma; slo la continuacin de la macicez artica
con un con

PERCUSIN
con

DEL

CORAZN

201

la del corazn y la existencia de un choque impulsivo de la punta; nos pudieron servir para hacer el diagnstico confirmados en dos casos que hemos podido observar,
en

la autopsia. EL REFLEJO CARDACO DE ABRAMS.Abrams ha dado el nombre de reflejo cardaco la reduccin de la zona de macicez cardaca que podemos provocar voluntad.

Dicha reduccin puede obtenerse mediante una fric cin masaje de la regin precordial, hecha directamente
con

el borde cubital de la

mano

mediante

(un pedazo de goma elstica) percusin algo fuerte y continuada. Excitando otras regio nes sensibles, despus de una sesin de teraputica car daca con cualquiera de los procedimientos fsicos que se emplean en el tratamiento de las cardiopatas, principal mente despus del bario con aguas carbnicas, puede com probarse fcilmente la presencia del reflejo cardaco. En los ninos, en los sujetos delgados, de sistema ner vioso fcilmente impresionable, el fenmeno se provoca rpidamente. Su duracin es de contados minutos, no ser que se trate de un corazn dilatado patolgicamente, en cuyo caso puede persistir durante algunas horas. Si se provoca varias veces seguidas acaba por agotarse. Casi siempre coincide con la regularizacin de la pre sin arterial, de la respiracin, y disminucin del nmero de latidos. Dbese probablemente una excitacin refleja que parte de los nervios perifricos (de la piel, de los msculos, articulaciones, etc.) y acta sobre los centros
elstico nerviosos cardiovasculares y namiento

cuerpo tambin con la

un

respiratorios,

cuyo funcio

regularizan.

202

SEMIOLOGA PRCTICA

principio se observa que la reduccin de la macicez es mayor.que la de la relativa, pero al cabo de uno dos minutos vuelven ambas zonas presentar sus relaciones recprocas. Dbese que, al provocar el reflejo, el borde pulmonar se adelanta sobre el corazn, pero en seguida recobra su posicin normal y slo persiste la reduccin cardaca. El reflejo cardaco puede dejar de
Al absoluta

presentarse de

una manera

transitoria permanente.
un

La ausencia transitoria de la fibra muscular del

puede existir en las grandes di

estado de inhibicin
en

lataciones cardacas asociadas

virtud del cual no reacciona los estmulos mecnicos fisiolgicos ni los medicamentos cardacos. Pero en estos casos bastar ali viar el corazn con el reposo, la sangra, la accin de los

rgano,

purgantes y diurticos para que el reflejo reaparezca. La ausencia permanente puede ser de un gran valor diagnstico y pronstico. Segn Abrams, es uno de los mejores signos para el diagnstico diferencial entre el derrame del pericardio y la dilatacin del corazn. Sin embargo, Merklen y Heitz lo han hallado en la asistolia
irreductible debida la esclerosis difusa del miocardio de

origen coronario y en la snfisis total del pericardio; principalmente cuando las adherencias atan el pericardio y el corazn la trquea y al esfago por detrs, las
costillas y al esternn por delante.

permanente del reflejo cardaco y su asocia cin con una macicez absoluta muy pronunciada constituye un conjunto sintomtico que permite afirmar, con muchas probabilidades de no equivocarse, la snfisis cardaca aso
La ausencia ciada la mediastinitis y adherencias costoesternales.

CAPTULO Xl

AUSCULTACION DEL CORAZN

Si bien
es

ningn procedimiento

de

exploracin

cardaca

comparable al de la auscultacin, jams nos cansaremos aconsejar, como lo hemos hecho para la exploracin pleuropulmonar, que se proceda siempre metdicamente, empezando por la inspeccin y ligando entre s los dis tintos signos que vayamos obteniendo de los diferentes procedimientos de exploracin. De este modo llegamos con mayor seguridad al diagnstico, y muchas veces, por no decir siempre, se cae, por as decirlo, sobre la
de lesin.

practicar la auscultacin no tiene menor importancia aqu que la que le hemos asignado al tratar del pulmn. Siempre que sea posible hay que auscultar directamente sobre la piel, y todo lo ms interponer un lienzo fino y flexible. No hay duda que aqu puede ser de utilidad el uso del estetscopo para limitar los focos de mayor intensidad acstica, as como el del fonends copo para ampliar y hasta hacernos descubrir ruidos que no logra percibir el odo. Pero una vez auscultado con el fonendscopo hay que repetir el examen directamente con el odo, armado no del estetscopo, para darnos cuenta exacta del grado de intensidad de los ruidos, as como del timbre, que suele modificar el instrumento.
La manera de

204

SEMIOLOGIA PRCTICA

Comnmente colocaremos el enfermo en decbito su pino, manteniendo el tronco algo elevado. Esperaremos que el corazn est lo ms calmado posible, y en algu nos casos hay que recurrir al uso de la digital. Sin em bargo, en otras circunstancias es conveniente acelerar el

cardaco, ya obligando al enfermo hacer una serie de inspiraciones profundas, mandndole ejecutar algn
ritmo esfuerzo.

regin precordial de un sujeto ruidos, una especie de tic-tac, sano, se que con razn se ha comparado al ruido de un reloj. Si simultneamente se palpa la cartida del sujeto, se ve que uno de dichos ruidos coincide con el latido arterial, es el primer ruido ruido sistlico, al que sigue un segundo ruido (diastlico) separados entre s por una corta pausa (pequeno silencio); al ruido diastlico sucede otra pausa mayor (gran silencio) la que sigue nuevamente el ruido sistlico, sincrnico con el latido carotdeo. Cada una de estas series de dos ruidos separados por los dos silencios
Cuando
se

ausculta la serie de

oye

una

marca un

?Qu pasa

ciclo revolucin cardaca. en el corazn coincidiendo

con

dichos rui

dos y silencios? Ya hemos dicho al hablar de la mecnica del corazn que el comienzo del sstole coincide con el distole de las y el

aurculas, y

con

el comienzo del

el distole de los ventrculos. Pues

presstole bien, el primer ruido

primer silencio coinciden con el sstole contraccin ventricular, cuyo final es silencioso; el segundo ruido marca el comienzo del distole, y en el gran silencio ocurre el perisstole, y el distole ventricular y el press
tole reunidos.