FORMATO NICO PARA EL ENVO DE MUESTRAS BIOLGICAS

DATOS DE LA INSTITUCIN SOLICITANTE

REMU-F-12

No. de paquete: _______________________

Fecha de envo: _____/_____/_________

Institucin solicitante: ______________________________________________________________________________________________________________

Calle: __________________________________________________________ Colonia: ____________________________________________________
Municipio: ____________________________________________________ Estado: _____________________________ C.P. _____________________
Telfono: _______________________________ Fax:(indispensable) ________________________________ E-mail: ______________________________
Nombre del mdico solicitante:
DATOS DEL PACIENTE
Nombre y/o Referencia: ________________________________________________________________________________________________________
Nombre(s)

Apellido Paterno

Apellido Materno

Domicilio: ___________________________________________________________ Colonia: ________________________________________________

Estado: _________________________ Municipio: _______________________ Localidad: _______________________________________ C.P. ___________
Fecha de nacimiento: _____/_____/_________ o Edad: _____Aos _____Meses _____Das

Sexo:

Entidad de nacimiento____________________ Nacionalidad: ______________________ Hospitalizado:

Si

No

Situacin:

CURP: __________________
Vivo

Muerto

INFORMACIN SOBRE LA MUESTRA

Diagnstico

Justificacin del envo:

Referencia

Control de calidad

Animal

Alimento

Origen:

Humana

Tipo de muestra:

Plasma

Suero

Saliva

Exudado farngeo

Sangre

Piel

Tejido cerebral

Slidas

Pastosas

Lquidas

Heces:

Orina

Cepa

Tipo de Vigilancia:

Rutina

Brote

Contingencia

Ambiental
Hisopo

Exudado nasofarngeo

LCR

Esputo

Biopsia

Laminilla

Piel cabelluda

Cerebro

Hemocultivo

Gargarismo

Lavado nasofarngeo

Impronta

Agua

Otras: __________________________________________________________________________________________________________________________
Cantidad o volumen_________________________________ Fecha de toma: _____/_____/________

Fecha de inicio de sntomas: _____/_____/_______

DIAGNSTICO SOLICITADO
Impresin diagnstica: _____________________________________________________________________________________________________________
Estudio solicitado: _____________________/___________________________________________________________________________________________
Clave

Descripcin

INFORMACIN PARA EL DIAGNSTICO

Estudios realizados previamente: ____________________________________________________________________________________________________
Vive en zona endmica: ____________________________ Se presento algn tipo de parlisis?

Si

No

Fecha de inicio de la parlisis: ____/____/_________

Si

No

Ha estado en contacto con casos similares?

Se ignora

En caso afirmativo indique la fecha: ____/____/_______ y el lugar geogrfico_________________________________________________________________

Efectu algn viaje los das previos al inicio de la enfermedad?

Si

No

Cuntos das antes?_______________________

Especifique los lugares visitados: ____________________________________________________________________________________________________

Ingestin de lcteos
Exposicin con animales:

Si

No
Si

Cuales?: _________________________________________ Ingestin de carne de res o cerdo

Si

No

No Especie animal: ________________________________________________________________________________

INFORMACIN COMPLEMENTARIA PARA EL DIAGNSTICO

En casos de sospecha de RABIA conteste lo siguiente: Sufri agresin por parte de algn animal ?

Si

No

Fecha de la agresin: ___/____/____

Especie agresora: _________________________________________________________________________________________________________________

Sitio anatmico de la lesin: ___________________________________________ Nm. de personas que estuvieron en contacto con el animal: _________
Edad del animal: ________________ Fecha de muerte del animal: ____/____/____ Causa de la muerte: __________________________________________
Tipo de vacuna:______________________________________ Fecha de ltima dosis: ____/____/____ No. de caso: ________________________
Datos clnicos del animal:

Agresividad

Fotofobia

Aerofobia

Hidrofobia

Salivacin profusa

Incoordinacin

Parlisis

Agresor

Victima

INFORMACIN COMPLEMENTARIA PARA EL DIAGNSTICO

En caso de sospecha de Tuberculosis conteste lo siguiente:
Ha recibido tratamiento antituberculosis?
Si
No

Gastrointestinal:
Anorexia

En caso afirmativo indique cual(es):

Estreptomicina

Isoniacida

Rifampicina

Pirazinamida
Etionamida
Fecha ltima toma: ____/____/____

Etambutol

Otras:___________________________

Primera vez

Actividad sexual:

Si

Despus de 3 aos

No

Subsecuente

Edad de incio: __________

Antecedentes de Vacunacin para VPH :

Si

No

Fecha de vacunacin: ____/____/__________

Ardor

Prurito

Situacin Gineco-obsttrica:
DIU

Histerectoma

Tratamiento farmacolgico

Postmenopausia

Embarazo actual

Tratamiento colposcpico previo

Ninguno

Factores de riesgo para infeccin por VIH:

Pareja

Hepatitis

Heterosexual

Transfusin

Homosexual

Uso de droga IV

Hemoflico

Hijo de madre infectada

Bisexual

Sexoservidor(a)

Nmero de parejas

Fiebre:
Fecha de incio: ____/____/________
Temperatura: ___________
Duracin: _____________Das Periodicidad: ______________________
Signos y sntomas generales:
Enfermedad crnica
Escalofrio

Perdida de peso

Mialgias

Dolor retrocular

Fatiga

Sudoracin profusa

Cefalea

Presencia de quiste/ndulo

Ictericia

Lesin en mucosas
Edema

Exantema y piel:
Macular
Papular

Artralgias

Postracin

Disminucin de agudeza visual

Hepatomegalia

Nauseas

Conjuntivitis

Uveitis

Coriorretinitis

Geofgia

Vesicular

Pstula

Ulcera

Koplik
Chagoma de inoculacin
Fecha de trmino: ____/____/______
Rinorrea

Disfnia

Faringitis

Tos seca

Cianosis

Apneas

Tos productiva

Dolor o ardor de garganta

Disnea

Neumona

Hemoptisis

Coriza

Cardiovascular:
Miocarditis

Endocarditis

Pericarditis

Vasculitis

Flebitis

Sistema Nervioso Central:

Convulsiones

Incoordinacin

Meningitis

Hidrocefalia

Hidrofbia

Calcificaciones

Cambios de conducta
Parlisis

Paranoia

Fotofobia
Alucinaciones

Hipertensin endocraneal

Coma

Gnito urinario:
Lesiones en genitales:
Chancro

lceras

Chancroide

Uretriris

Insuficiencia renal

Vesculas
Flujo vaginal

Si

No

- No. de cuadros diarreicos durante el ao: ____________________________

Deshidratacin:

Leve

Moderada

Severa

Ha expulsado lombrices:

Si

No Fecha de expulsin : ____/____/_____

Ha expulsado progltidos:

Si

No Fecha de expulsin : ____/____/_____

Agudo

Crnico

Diseminado

Sintomtico

Recaida

Asintomtico

Convaleciente

Localizado
Defuncin

Otros: _________________________________________________________
Hemorragias y otras alteraciones hematolgicas:
Fragilidad capilar

Petequias

Melena

Hematuria

Shock

Plaquetopenia

Equimosis

Rectorrgia

Gingivorragia
Hematemsis

Hemocentracin

Epistaxis
Metrorrgia

Eosinoflia

Tratamiento:
Ha recibido tratamiento?

Si

No

Cual?____________________________________________________________
Fecha de incio: ____/____/_______

Fecha de trmino: ____/____/_________

Dsis

Especial

Convencional

Especifque: _______________________________________________________

Fecha de primera vacuna: _____/_____/________

Fecha de ltima dosis:

_____/_____/________

(Resultados de laboratorio y gabinete importantes en el caso)

_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Fuente de informacin:
Registro hospitalario

Embarazo

Fecha de ltima regla: ____/______/________

Semanas de gestacin: ____________________________________________

Vig. Epid. Activa

Certificado de defuncin

Servicios de atencin:
Consulta externa

Hidratacin oral

Urgencias

Hospitalizacin

Motivo del trmino de la atencin:

Mejora

Alta voluntaria

Defuncin

Fecha de trmino de la atencin: _____/_____/_________

Observaciones:

Cambio del ciclo circadiano

Dolor durante la miccin

Prolongada (<1 sem.)

Notas adicionales:

Respiratorios:
Rinitis

Lquida

Tipo de vacuna: ____________________________________________________

Esplenomegalia

Retroauricular)

Eritematoso

Congestin nasal

Pastosa

Antecedentes vacunales:

Linfadenopata (Cervical, Supraclavicular o

Costra
Presencia de ndulos
Fecha de inicio: ____/____/______

Slida

- No. de evacuaciones en las ltimas 24 horas: _______________________

Estado de la enfermedad

Secrecin y/o Leucorrea

Puerperio o postaborto

Uso de hormonas

Consistencia de diarrea:

Tenesmo
Mucosa

Num. de vmitos en las ltimas 24 hrs._____ Num. de das con vmito: _______

Nmero de parejas sexuales: __________

Sintomatologa:

Constipacin

Diarrea sanguinolenta

- No. de evacuaciones en los ltimos 15 das

Antecedentes citopatolgicos:
Tipo de revisin:

Dolor abdominal

Diarrea recurrente

A) No se recibir muestra alguna si no viene acompaada de este formato

B) Verificar que el nombre del paciente sea el mismo en la muestra que en este formato
C) Utilizar letra de molde en el formato y en la etiqueta de la muestra
D) La muestra debe identificarse utilizando una cinta de tela adhesiva, escrita con lpiz donde se
incluyan los datos relevantes del caso como:
-Nombre o clave, Diagnstico presuntivo, Fecha de toma, tipo de muestra indicando tambin si
es la 1a. 2a. 3a. etc., Si es cepa anotar la fecha de siembra y el tipo de muestra.
E) Enviar la muestra adecuada y en cantidad suficiente al estudio solicitado
F) No se recibirn muestras en envases de cristal