PELOD SCORE, UN PREDICTOR DE MORTALIDAD EN NIOS CON SHOCK SPTICO.

Autores: *Dra. Katya Bilbao Gonzlez *Dra. Yamilet Segredo Molina **Dr. Ral E. San Blas Valds *** Dr. William Gonzlez Luzardo ****Dra. Sandra Serrano Perdomo ****Dr. Nelson Lzaro Martell

* Especialista de primer grado en Terapia Intensiva y Emergencia Peditrica. ** Especialista de segundo grado Especialista de segundo grado en Terapia Intensiva y Emergencia Peditrica Especialista de segundo grado en Terapia Intensiva y Emergencia Peditrica. *** Especialista de primer grado en Anestesiologa y Reanimacin. Diplomado en Terapia Intensiva y Emergencia Peditrica. ****Especialista de primer grado en Pediatra. Diplomado en Terapia Intensiva y Emergencia Peditrica

Hospital Peditrico Jos Lus Miranda Villa Clara. Cuba. Correo electrnico: intensiva@hped.vcl.sld.cu.

RESUMEN Se realiz un estudio observacional, prospectivo, en el cual se incluyeron todos los pacientes que evolucionaron con diagnstico de shock sptico ingresados en la UCIP del Hospital Jos Lus Miranda en los aos 2004 y 2005. Con el objetivote analizar la influencia acumulativa de la disfuncin orgnica en la mortalidad de los nios con shock sptico mediante la aplicacin del PELOD score. Las caractersticas principales de el grupo estudiado son las siguientes: en el ao 2004 evolucionaron con shock sptico39pacientes vs 37 en el 2005, con una mortalidad en el ao 2004 del 23 % vs 29.7% en 2005, predominaron en el ao 2004 los pacientes oncohematolgicos con shock sptico no as en el ao 2005 en el que prevalecieron los pacientes quirrgicos .Se encontr en el estudio el aumento proporcional de la mortalidad a medida que se sumaban rganos en disfuncin, la probabilidad de fallecer calculada utilizando dicho score fue entre 1 y 5 % en el 91 % del grupo de los sobrevivientes mientras que en los no sobrevivientes el 45 % tena un riesgo de fallecer entre un 15 y 30 % y el 35% de este grupo tena un riesgo de fallecer mayor del 30%. En el estudio se relacionaron adems los valores del PELOD score con la edad observndose que en el grupo de 1mes a 1 ao estuvo el mayor nmero de pacientes con shock sptico,sin embargo los valores ms altos de PELOD score estuvieron en el grupo mayor de 12 aos lo que obedece a las caractersticas distintas de cada grupo de edades en cuanto a enfermedad de base,tipo de sepsis , causas de mortalidad ,etc. Obtuvimos como conclusin que el PELOD constituye una herramienta til para medir la evolucin de la severidad del sndrome de disfuncin multiorgnica en nios crticamente enfermos, y su relacin con la mortalidad en pacientes con shock sptico. INTRODUCCIN La sepsis es la causa ms frecuente de muerte en todo el mundo .De acuerdo con lo planteado por la Organizacin Mundial de la Salud, las cuatro grandes causas de muerte en nios son la neumona severa (1,9 millones de muertes por ao), diarrea severa (1,6 millones de muertes por ao), la malaria severa (1,1 millones de muertes al ao), y el sarampin severo (550,000muertes por ao). El trmino severo es usado por la Organizacin Mundial de la Salud cuando el nio desarrolla acidosis, hipotensin o ambos. La sepsis en la edad peditrica constituye un gran problema de salud a nivel mundial (1). Recientes estadsticas de los Estados Unidos reportan una incidencia anual de sepsis severa de 0,56casos /1000 nios con una mortalidad del 10,3 %(2). El sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS), la sepsis, sepsis severa, y shock sptico son definidos por el Colegio Americano de Mdicos del Trax (ACCP) y la Sociedad de Medicina Crtica (ACCM) por un panel de expertos, los cuales son frecuentemente observados en la UCIP(2,3).

La infeccin lleva al Sndrome de Disfuncin Multiorgnica (MODS) definido como la disfuncin de 2 o ms rganos; lo que es particularmente cierto en nios con shock sptico, quienes reciben un tratamiento demorado o tienen una inmunodeficiencia primaria o adquirida (2). La interaccin entre la sepsis y el sndrome de disfuncin multiorgnica es pobremente definida en nios, pocos estudios peditricos han reportado el hecho de que la mortalidad por sepsis est estrechamente ligada al desarrollo del sndrome de disfuncin multiorgnica. Dos escalas de MODS han sido propuestas para nios crticamente enfermos: PELOD score (Pediatric Logistic Organ Disfuncion Score) (2) y el P-MODS score (Organ Disfuncion Score). Johnston et al tambin las utilizaron en la Clasificacin Internacional de Enfermedades (ICD-9-CM) y cdigos de diagnstico y procedimiento para evaluar la disfuncin multiorgnica en hospitalizaciones peditricas. (4) Nos motivamos a realizar este estudio por la alta incidencia de sepsis en sus diferentes estadios, como causa de ingreso en nuestra UCIP, la cual en nuestra poblacin constituye un problema de salud al igual que en otras partes del mundo, con la finalidad de analizar la influencia acumulativa de la disfuncin orgnica en la mortalidad de los nios crticamente enfermos que evolucionan con shock sptico, mediante la aplicacin del PELOD score. OBJETIVOS GENERALES Analizar la influencia acumulativa de la disfuncin orgnica en la mortalidad de los nios con shock sptico mediante la aplicacin del PELOD store ESPECIFICOS Identificar caractersticas demogrficas y de morbilidad de los ingresados en UCIP con diagnstico de shock sptico. pacientes

Describir la relacin de los valores del PELOD score con la edad en pacientes estudiados.

los

Determinar la razn de mortalidad en nios con shock sptico relacionada con el nmero de disfunciones orgnicas. Comparar el riego de morir entre pacientes vivos y fallecidos determinado a travs del PELOD score

MATERIAL Y MTODO Se realiz un estudio observacional , prospectivo , en el cual se incluyeron los pacientes ingresados en la UCIP del Hospital Peditrico Jos Lus Miranda de Villa Clara que

evolucionaron con shock sptico, 39 en el ao2004 y 37 en el 2005 , a los cuales luego de la revisin de sus historias clnicas , hojas de tratamiento y valoracin al lado de la cama del enfermo se le aplic una encuesta que incluy entre otras ,variables demogrficas como edad y sexo, diagnstico , uso de ventilacin mecnica, evolucin al egreso, rganos en fallo, score de PRISM al ingreso y score de PELOD que es nuestro objeto de estudio. En cuanto al score de PELOD se tom el resultado del que se aplic en las primeras 24 horas del ingreso en UCIP, utilizando los peores resultados, en el caso de aquellos pacientes que ingresaron en otro estadio de la sepsis y evolucionaron al shock sptico se utiliz el de las primeras 24 del inicio del shock, utilizando tambin los peores resultados. Los criterios diagnsticos utilizados para la caracterizacin de los diferentes estadios de la sepsis fueron los propuestos en la conferencia de consenso de la ACCP/SCCM (3). Para cada paciente la probabilidad de muerte fue calculada usando la ecuacin del PELOD score: Probabilidad de Muerte= 1 (1+exp {7,64-0,30 PELOD score { ), se obtiene el nmero esperado de muertes en el estrato, la probabilidad de muerte de todos los pacientes del estrato se suma. (p>0,05). Todas la variables analizadas en el estudio fueron almacenadas en una base de datos y fueron computarizados y procesados mediante el sistema SPSS/PC para Windows. Se utilizaron tcnicas de estadstica descriptiva como frecuencias absolutas (nmero de casos), y relativas (porcentajes), as como caracterizacin estadstica de variables continuas mediante estadgrafos como la media aritmtica. Los resultados se exponen a travs de tablas. RESULTADOS Y DISCUSIN En la tabla 1 se exponen las caractersticas de los pacientes ingresados en UCIP con diagnstico de shock sptico en el ao 2004 y 2005.En el ao 2004 ingresaron con diagnstico de shock sptico 39 pacientes vs 37, con un promedio de edad de 2,1 aos vs 3,4, el 51,2 % del sexo masculino el cual tuvo un ligero predominio sobre el femenino vs 59,4, los pacientes quirrgicos representaron el 2,5 % vs 5 , los oncohematolgicos el 17,9% vs 4, estuvieron ventilados el 38,4 % de los pacientes vs 72,9 , la media del PRISM score fue de 7,4 vs 10,3 y la del PELOD score de 9,4 vs17,3 .En el ao 2004 fallecieron el 23 % vs 29,7% en el 2005. La razn de mortalidad en nios con shock sptico dependiendo del nmero de disfunciones orgnicas se expone en la tabla2, en la cual podemos observar que a medida que se suman disfunciones orgnicas aumenta la mortalidad, obtenindose la mayor mortalidad en ambos aos en los pacientes que tuvieron 3 y 4 disfunciones

orgnicas. Lo cual es avalado por la bibliografa consultada. Un dato interesante a citar es el encontrado en el estudio de Leclerc F, et al. Donde se calcula el ndice de MODS dividiendo el nmero total de disfunciones orgnicas entre 6 expresada en %, el cual vara segn las diferentes categoras diagnsticas siendo mayor en el shock sptico (58 % p=0,007), categora en la cual se alcanza adems la mayor mortalidad (80%, p=0,03)(2).Otros autores tienen similares resultados en otras series estudiadas(,5,6,7,8) La probabilidad de morir es calculada usando el PELOD score en los pacientes estudiados, resultando que en el grupo de los sobrevivientes de los dos aos estudiados, el 91% de los pacientes tienen un riesgo de fallecer entre 1-<5 %, solo el 5,3 %y 3,5% de los pacientes tienen un riesgo de fallecer entre el 5-<15% y 15-<30 respectivamente y ningn paciente tuvo riesgo de fallecer 30%. En el grupo de los no sobrevivientes el 45% tuvo un riesgo de fallecer entre el 15-<30 % y el 35 % estuvo en el grupo de riesgo de fallecer de 30 %. Leteurtre S et al (8). Reportan estudios que utilizan esta estratificacin del riesgo con resultados similares.(Tabla 3) En la tabla 4 se relacionan la edad y los valores del PELOD score en los pacientes estudiados. El grupo de edad de 1mes a menor de 1 ao es el que tiene mayor incidencia de shock sptico y representa el 51,3 % del total, de ellos el 66,6% tiene valores de PELOD score entre 0y10. Le sigue en rden de frecuencia el grupo de 1ao a menor de 12 aos en el cual predominan los valores de PELOD score entre 10 y 20 en un 42,8% de los pacientes y de 0 a 10 en un 32,1 % .En el grupo mayor de 12 aos predominaron los valores de PELOD score mayor de 20 en un 66,6% de los casos. R. Scott Watson, MD et al en trabajo reciente publicado en la Pediatric Critical Care plantean que la edad es el factor de mayor influencia en la epidemiologa de la sepsis severa en Estados Unidos. Prevalecen diferencias entre lo nios de diferentes edades y entre los nios y los adultos. El tipo de enfermedad de base varia con la edad .En los lactantes predominan las enfermedades pulmonares crnicas y las cardiopatas congnitas, las enfermedades neuromusculares predominan en los nios de 1 a 9 aos. El cncer es ms comn entre los adolescentes .El sitio de infeccin tambin varia con la edad. Los lactantes tienden a tener bacteriemia primaria, sin embargo casi la mitad de los nios mayores tienen infecciones del tracto respiratorio. La mortalidad hospitalaria en nios de Estados Unidos con sepsis severa era del 10,3%, 7,8% en nios previamente sanos y 12,8 % en nios con enfermedad de base .Las endocarditis y las infecciones del SNC estn asociadas con alta mortalidad hospitalaria (21,1y17,1% respectivamente)(1). Los resultados de estos estudios explican las diferencias encontradas por nosotros en los diferentes grupos de edades en cuanto a

la puntuacin del PELOD score como predictor de mortalidad relacionada con MODS en pacientes con shock sptico. Existen otros reportes en la literatura con resultados similares(10,11).. CONCLUSIONES El PELOD score es una herramienta de incuestionable valor para medir la evolucin y severidad del sndrome de disfuncin multiorgnica en nios crticamente enfermos y su relacin con la mortalidad en pacientes en diferentes estadios de la sepsis. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS. 1. R. Scout Watson, MD et al .Scope and Epidemiology of pediatric sepsis. Pediatr Crit Care Med 2005;6:3. Leclerc, F. Cumulative Influence of Organ Dysfunctions and Septic State on Mortality of Critically ill Children. AJRCCM Articles in Press 2004 as do: 10.1164/rccm.200405-630 OC. Carcillo JA, Fiels AI, American College of Critical Care Medicine Task Force Committee Members. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal patients in septic shock .Crit Care Med 2002;30 : 13651378. Johnston JA, Yi MS, Britto AT, Mrus JM. Importance of organ dysfunction in determining hospital outcomes in children .J Pediatr2004; 144: 595-601. Proulx F, Fayon M, Farrel CA, Lacroix J. Epidemiology of sepsis and multiple organ dysfunction syndrome in children .Chest 1996; 109 : 1033-1037. Carcillo JA. Pediatric septic shock and multiple organ failure. Crit Care Clin 2003; 19: 413-440. Tantalean JA, Leon RJ, Santos AA, Sanchez E. Multiple organ dysfunction syndrome in children. Pediatr Crit Care Med 2003; 4: 181-185. Leteurtre S, Duhamel A, Proulx F, Grandbastien B, Lecler F. Epidmiologieet risqu de moralit des tats septiques (SRIS, sepsis, sepsis svere et choc septique ) en ranimation pdiatrique. Arch Pediatr 2004; 11:732. Leteurtre S, Martinot A, duhamel A, Proulx F, Grandbastien B, Cotting J, Gottesman R, Joffe A, Pfeninger J, Huber P, Lacroix J, Leclerc F. Validation of the paediatric logistic organ dysfunction (PELOD) score : prospective, observational, multicentre study. Lancet2003; 362: 192-197.

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UNAIDS: Report on the global AIDS epidemic. Accessed March 9, 2005. Available at: http://www.unaids.org/ EN/ default. asp. Cengiz, Zimmerman JJ. Prelude to pediatric multiple organ dysfunction syndromes the golden hours concept revisited. Pediatr Crit Care Med 2003; 4:263-264.

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TABLA # 1 CARACTERSTICAS DE LOS PACIENTES INGRESADOS EN UCIP CON DIAGNSTICO DE SHOCK SPTICO. AOS 2004 Y 2005. AOS Pacientes ( n ) Fallecidos, n (% ) Sexo, n (%) Pacientes quirrgicos, n (%) Pacientes oncohematolgicos, n (%) Pacientes ventilados, n (%) PRISM score, media ( rango ) PELOD score, media ( rango ) Fuente: Encuestas 2004 39 9 ( 23 ) M 20 ( 51.2 ) F 19 (48.7) 1 (2.5) 7 (17.9) 15 (38.4) 7.4 (0-20) 9.4 (0-31) 2005 37 11 ( 29.7) M 22 ( 59.4 ) F 15 ( 38.4 ) 5 (13.5) 4 ( 10.8) 27 (72.9) 10.3 (0-18) 17.3 (0-32)

TABLA # 2 RAZN DE MORTALIDAD EN NIOS CON SHOCK SPTICO DEPENDIENDO DEL NMERO DE DISFUNCIONES ORGNICAS. Pacientes con shock sptico Pacientes sin OD % de fallecidos Pacientes con 1 OD % de fallecidos Pacientes con 2 OD % de fallecidos Pacientes con 3 OD % de fallecidos Pacientes con 4 OD % de fallecidos Fuente: Encuestas 2004 0 0 22 0 10 30 5 80 2 100 2005 0 0 9 0 16 31.2 4 25 8 62.5

TABLA # 3 RELACIN ENTRE LA PROBABILIDAD DE FALLECER Y LA EVOLUCIN DE LOS PACIENTES ESTUDIADOS. Probabilidad de fallecer 1- < 5 5- < 15 15- < 30 30 Fuente: Encuestas Sobrevivientes (n=56) No. % 51 3 2 0 91 5.3 3.5 0 No sobrevivientes (n=20) No. % 1 5 3 15 9 45 7 35

TABLA # 4 RELACIN ENTRE LA EDAD Y LOS VALORES DEL PELOD SCORE. PELOD SCORE ( VALORES) GRUPOS DE EDADES 0- <1 m 1 m- <1A 1<12 A >12 A Fuente: Encuestas 0-10 No. 2 26 9 1 % 66.6 66.6 32.1 16.6 10-20 No. % 1 9 12 1 33.3 23 42.8 16.6 > 20 No. 0 4 7 4 % 0 10.2 25 66.6 TOTAL No. % 3 39 28 6 3.9 51.3 36.8 7.8