Invest Cln 13 (4): 179-186, 1972

LOBULO FRONTAL. SU CLINICA Matas Gonzlez* Introduccin. Los sindromes del Lbulo Frontal han sido siempre uno de los problemas Ms complejos en neurologa, dando motivo a considerables diferencias de opiniones; la razn de esta radica en su complejidad desde el punto de vista anatmico, fisiolgico e histolgico. Vara algo el grado de localizacin funcional en el cerebro humano de una persona a otra y segn la funcin especial considerada. Estn muy fijadas las diversas partes de la va visual y algo menos la motora; por otra parte, algunas fracciones superiores del pensamiento simblico varan considerablemente por lo que concierne a su intensidad personal en personas diferentes. Por lo que atae a las funciones superiores denominadas mentales;' existe localizacin exacta relativamente escasa. La cordinacin en tiempo y espacio depende de las habilidades aprendidas y almacenadas en este plano superior. Mediante el auxilio de instrumentos mas delicados, de pruebas ms modernas y de un mayor conocimiento relativo a la funcin cortical, cada vez se pone ms de manifiesto que la corteza cerebral del ser humano muestra un grado muy variable de localizacin funcional. Es preciso recordar que las lesiones del cerebro afectan a menudo distintas areas anatmicas, con la consecuencia de que el sindrome resultante se compone de una combinacin de signos indicativos de trastornos funcionles en diversas regiones lesionadas. Adems, no se puede inferir la funcin de una regin simplemente por el examen d los sntomas producidos por la lesin o la extirpacin de esta Zona, porque en ese caso se omitir la consideracin de posibles fenmenos compensadores evocados en estas regiones. Por lo dems, las manifestaciones clnicas del efecto o lesin tambin pueden reconocer como causa, efectos lejanos y nocivos sobre otros mecanismos nerviosos. De esta suerte, la estimulacin elctrica de la corteza cerebral no explica o define por completo las funciones genuinas d la regin estimulada; por sto, los diagramas topogrficos con signos de localizacin cerebral exacta son en parte producciones artificiales que muestran la localizacin funcional de un cerebro anestesiado.
* Departamento de Medicina, Hospital Universitario, Caracas.

Es solo en los ltimos 20 aos que, como resultado de los avances en

Neurofisiologa, Neurociruga y Neuropsicologa, se han aclarado ms los problemas del sindrome del Lbulo Frontal. El Lbulo Frontal, que en el hombre comprende cerca de un tercio de la totalidad de la corteza cerebral, constituye la porcin ms reciente del cerebro. Se extiende por delante del Gyrus pre-central y se subdivide en sus tres partes. Motora: Llamada rea pre-central o rea 4; premotora: rea 6 y parte de la 8; y la prefrontal: reas 46, 45 y 10. Lugar especial es ocupado por la porcin mediobasal (reas 10, 11 y 12); ,cada una de ellas diferentes entre s en todos los aspectos, motivo por el cual sindromes diferentes se originan por lesin de cada una de estas reas y que a continuacin expondremos. Estudio clnico. Sindrome premotor: El rea premotora est justo delante del rea motora y es una zona secundaria de la corteza sea de proyeccin y asociacin. Difiere histolgicamente de la motora por ausencia de clulas gigantes de Betz y gran desarrollo de la tercera capa; tiene muchas conecciones aferentes con las estructuras inferiores, lo que ilustra la gran importancia de esta zona en la regulacin de los procesos autonmicos y motores. El eje del sindrome por lesin del rea premotora est representado por los desrdenes motores. En los casos de irritacin de esta rea los pacientes desarrollan ataques epilpticos que contrastan con los de la zona motora por no comenzaar con espasmos de msculos individuales, sino con movimientos complejos incluyendo rotacin del miembro superior contralateral seguido por la cabeza, ojos y tronco hacia el lado opuesto; son las llamadas crisis adversivas y que pueden terminar con Movimientos de prehensin y prdida del conocimiento. En los casos donde el foco est por delante del rea premotora los disturbios de los movimientos de los ojos hacia el lado opuesto es la caracterstica de mayor significacin. Los disturbios en los movimientos originados como resultantes de una lesin estan representados por dos sntomas interconectados: Desautomatizacin de actos motores complejos y revivencias de automatismos elementales. La relacin entre estos dos sntomas depende de la profundidad y extensin de la lesin. Como demostraron Fulton y Foerster en el ano 1.936, las lesiones del rea premotora no desarrollan parlisis o paresias permanentes. Sin embargo, los movimientos finos, suaves y aquellos complejos que ameriten
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destreza, son alterados con frecuencia. Cuando una lesin es de gradual crecimiento, como un tumor,por ejemplo, el paciente comienza a tener dificultad en realizar movimientos suaves compuestos de una cadena sucesiva de pequeos movimientos similares, tales como el escribiente a mquina que pierde la habilidad para usar las teclas suavemente, sino que por el contrario para cada letra usa movimientos separados sin sucesin; igual fenmeno puede suceder en el pianista o en el escribiente a mano. El anlisis de estos disturbios muestra que ellos estn basados en dificultad para realizar movimientos complejos generalizados en tiempo. Luda apunta que los disturbios para los movimientos de destreza provocados por lesiones de la corteza premotora estan basados en defecto de organizacin cintica sucesiva, acompaada por algn disturbio marcado de sensacin profunda; este trastorno cintico se puede poner en evidencia claramente por una serie de pruebas especiales, entre las que tenemos la prueba del puo y el anillo, las pruebas de coordinacin recproca, la prueba grfica de una cadena de movimientos. Los disturbios mencionados son vistos particularmente y con mayor claridad en lesiones premotoras del hemisferio izquierdo (si es este el dominante) y se. manifiestan en ambas manos con predominio del lado contra lateral. Esto ocurre cuando la lesin est exclusivamente limitada a la corteza premotora, pero si se extiende ms profundamente envolviendo los ganglios basales y sus comunicaciones, entonces el cuadro clnico se modifica, aadindose a los disturbios cinticos descritos el fenmeno de automatismo compulsivo, el cual puede aparecer tan pronto como el paciente inicia alguna forma de movimiento. La caracterstica semiolgica es la de una dificultad en detener los movimientos una vez iniciados, con la reproduccin compulsiva de ellos, muchas veces en sucesin. Este sistema puede estar relacionado con un fenmeno de excitacin esttica o de inercia patolgica y se observa particularmente en tumores y hematomas profundos o despus de ser removidos de esa zona. En estos casos el paciente est plenamente alerta y conciente de los efectos de sus movimientos pero es incapaz de sobreponerse a ellos. Los disturbios que se originan en lesiones de las reas premotoras no estan confinados a la esfera motora; as, si la lesin est situada en la parte inferior del rea premotora del hemisferio izquierdo dominante, aparecern fenmenos en el lenguaje similares a los descritos. Los pacientes de este grupo comienzan a perder fluidez en el hablar, su lenguaje se hace interrumpido y aparecen dificultades en la transicin de un elemento de articulacin a otro; los fenmenos de perseveracin pueden tambin aparecer en la escritura. Si la lesin est en la porcin inferior del rea premotora, se hacen ms extensos los disturbios descritos, asumen una forma severa y puede aparecer una afasia motora. Finalmente, lesiones 181

premotoras del hemisferio dominante pueden ocasionar trastornos dinmicos del pensamiento verbal y el paciente pierde la capacidad de cambiar suave y fcilmente de una estereotipia a otra; sto sucede particularmente cuando el estado patolgico de la corteza se extiende a reas adyacentes de fa regin frontal. Sindrome prefrontal: El rea prefrontal incluye aquellas porciones situadas por delante del rea premotora (reas 9, 10 y 46 de la convexidad, y 11 y 12 de la cara interna y basa ^ . Su estructura histolgica difiere del rea premotora por la ausencia de clulas piramidales gigantes y buen desarrollo de la tercera capa. Posee una rica y variada coneccin aferente con las estructuras inferiores y otras partes de la corteza cerebral especialmente con las estructuras de la formacin reticular del tallo cerebral. Esta coneccin sugiere que las reas prefrontales de la corteza juegan un papel esencial en las formas ms complejas de actividad. Sus zonas ms completas no complementan su desarrollo y proceso de mielinizacin hasta la edad de 7 a 9 aos, lo que constituye una prueba adicional de la evidente asociacin de estas reas con las formas ms complejas de actividad mental. Numerosas investigaciones fisiolgicas han demostrado que la estimulacin de la corteza prefrontal no produce reacciones motoras o sensitivas y que su destruccin no provoca parlisis, paresias ni trastornos sensitivos ni del lenguaje; de ah que se considere como una de las zonas silentes del cerebro. Animales privados de estas reas se vuelven apticos,. inactivos, inhibidos y s.: carcter pierde su adecuada caracterstica; pierden atencin por los objetos que le atraan y toman inters por los que no le eran atractivos. Esto trae como conclusin que estas reas regulan las formas elevadas de la conducta animal. Nos encontramos justo a un siglo cuando Harlow observa que una herida penetrante sufrida por un paciente con una barra de hierro a nivel frontal provoca gruesos cambios de la esfera emocional y personalidad del paciente, con prdida total en el control de su conducta. Discutiremos ahora en detalles las caractersticas de los principales componentes del sindrome del lbulo frontal, examinando sucesivamente los cambios en la regulacin de actividad, disturbios de la programacin de accin y cambios en la forma compleja de actividad intelectual. A. Disturbios en la regulacin de actividad. Como mencionamos arriba, la principal caracterstica de los pacientes con lesin del lbulo frontal, es un disturbio de su conducta activa y por lo tanto, dificultad en la
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regulacin de su actividad. Estos disturbios son manifestados com el sindrome aptico-aquintico-ablico, bien conocido por los clnicos; tales pacientes permanecen en cama indiferentes, sin mostrar inters por lo que lo rodea ni por sus propias condiciones, responden inmediatamente a cualquier estmulo relevante. Disturbios de regulacin de movimientos. Como bien sabemos, una lesin del rea prefrontal no produce ni paresias ni parlisis, sin embargo, sto no significa que los movimientos activos de estos pacientes permanecen intactos, sino por el contrario, sus movimientos muy fcilmente cesan de ser controlados por el programa asignado y caen bajo la influencia de factores irrelevantes. As, pacientes con lesiones masivas del lbulo frontl consiguen dificultad en realizar una instruccin directa. Como una regla, este tipo de paciente puede fcilmente realizar acciones firmemente establecidas por experiencias previas, pero si a ellos se les pide realizar programas mas complejos que requieran la inhibicin de movimientos habituales, nos encontramos que se les hace imposible. Disturbios de la actividad perceptiva. Una lesin del lbulo frontal no causa defectos sensoriales, es por lo tanto generalmente considerado que pacientes con lesiones frontales no muestran signos de agnosia. Sin embargo, sto no corresponde completamente a la realidad. Investigaciones cuidadosas en pacientes con lesin del lbulo frontal muestran que sus percepciones permanecen intactas s solamente los objetos percibidos son razonablemente simples. Por el contrario, si la percepcin de un objeto requiere un anlisis o investigacin preliminar, y si el sujeto debe seleccionar entre diferentes alternativas, entonces exhibe considerables disturbios de percepcin. Una de las manifestaciones esenciales de este defecto es un trastorno de busquedad de los ojos, fenmeno ste que se puede demostrar por una serie de experimentos en los cuales el sujeto es instrudo a examinar un cuadro por largo tiempo, al mismo tiempo que los movimientos de los ojos son registrados por un dispositivo especial; en el sujeto normal se suceden movimientos en todas las direcciones, en el paciente con sindrome frontal son casi todos en la misma direccin. Ch. Disturbios de los procesos mnsicos. Observaciones clnicas han probado que no hay evidencia de disturbios primarios de memoria en pacientes con sindromes frontales. Distorbios importantes son vistos en estos pacientes durante la actividad de aprendizaje al odo y reproduccin selectiva de material. Si a estos pacientes se les d una serie de 10 palabras, en exceso de su poder de retencin directa, a pesar de la repeticin frecuente l no podr memorizar. D. Disturbios de actividad intelectual: Existen contradictorios puntos de vista de acuerdo a la actividad intelectual de pacientes con lesiones del 183

lbulo frontal. Algunos hablan de la integridad intelectual de estos pacientes y otros sobre el disturbio del intelecto; la razn para este conflicto radica en la formacin heterognea del lbulo frontal. Lo que si se puede asegurar es que donde los procesos intelectuales estn basados en estereotipias consolidadas por Mevias experiencias, los procesos intelectuales permanecen inalterados; contrariamente, cuando operaciones intelectuales demandan la creacin de un programa de accin y escogencia entre varias alternativas, entonces la actividad intelectual en pacientes con sindrome frontal marcado est profundamente trastornada. Estos disturbios son vistos con mayor claridad en pacientes con lesiones bilaterales de los lbulos frontales del lbulo frontal dominante. Estos defectos en la actividad intelectual son an mas claramente evidentes durante las pruebas del intelecto verbal. E. Disturbios emocionales. Los disturbios emocionales y de la personalidad son los componentes ms evidentes del sindrome frontal. Pacientes con lesiones frontales muestran severos desrdenes emocionales y gruesos cambios en la personalidad. Los pacientes en estos casos muestran euforia, acciones inadecuadas, indiferencia emocional, estrechez en sus intereses. Estos cambios emocionales pueden aparecer en diferentes grados de severidad y forma, dependiendo de la situacin y extensin de la lesin. El anlisis neuropsicolgico de estos cambios no ha sido hecho an con suficiente detalle. Sindrome motor: Constituye el sindrome ms conocido del lbulo frontal por sus aspectos clnicos. El rea motora, o rea 4, histolgicamente tiene como caracterstica primordial, su riqueza en clulas giganto-piramidales de Betz y por el contrario, el poco desarrollo de la tercera capa. Su irritacin se traduce clnicamente por crisis epilpticas focales de tipo motor (crisis Bravais-Jacksonianas) contralaterales al lado irritado; manifestacin sta que abre la escena clnica en una gran cantidad de lesiones del rea motora, especialmente las de tipo ocupacional. Las convulsiones comienzan como movimientos clnicos en una rea limitada contralateral, extendindose luego lentamente al resto del hemicuerpo. Cuando la totalidad de un hemicuerpo es envuelta, el lado apuesto puede participar en el cuadro y en este estado la prdida de conocimiento es lo usual. Si es una lesin de carcter destructiva, estructural o de compromiso de funcin de la va piramidal, las manifestaciones son de carcter deficitaria, inicindose por una debilidad motora correspondiente al sitio de inicio de la lesin. La progresin del cuadro las lesiones (abarcando o comprometindo la totalidad del rea o va motora) se traduce clnicamente por una hemipleja directa contralateral con toque ms acentuado del miembro superior, toque del facial inferior y lengua del lado de la hemipleja. No sucede as cuando la lesin toma principalmente la 184

porcin superior del rea motora o lbulo cuadriltero, por poseer sta la representacin motora del miembro inferior; en tales casos, la traduccin clnica es de una monopleja crural contralateral o una parapleja si, como en las lesiones de la lnea media, son comprometidos ambos lbulos cuadrilteros. Las lesiones motoras descrita se acompaan de todos los componentes del piramidalismo, resultantes de la disfuncin de la va piramidal cuando sta es de carcter progresivo o antigua, y de una primera fase de inhibicin piramidal cuando es de instalacin aguda. Consideraciones etiolgicas. Las lesiones del lbulo frontal en su mayora estan encerradas desde el punto de vista etiolgico en tres grupos: (a) Lesiones vasculares; (b) Lesiones espacioocupantes, y (c) Degenerativas. Lesiones vasculares: Es la arteria cerebral anterior la eminentemente comprometida en estos casos. Como sabemos por anatoma, esta arteria tiene una irrigacin profunda sobre el diencfalo, hipotlamo anterior y a travs de la arteria de Heubner irriga la cabeza del ncleo caudado, porcin anterior del brazo anterior de la cpsula interna y la porcin anterior del globus plido; aparte de sto irriga el cuerpo calloso, la totalidad de la corteza del lbulo frontal y lbulo cuadriltero. La arteria cerebral anterior al lesionarse puede originar tres grandes sindromes: a) uno isqumico de origen arterioesclertico o trombtico; b) hematoma espontneo; c) isquemias frontales ocurridas en malformaciones arteriales aneurismticas. El sindrome motor ocasionado por lesin de esta arteria se caracteriza por ua hemiparesia o hemipleja a predominio crural, a diferencia de las silvianas donde predomina la lesin braquial y a las proporcionales de la cpsula interna. Este toque motor puede acompaarse de toque de conciencia y de trastornos neurovegetativos: reflejo de rrrehensin forzada (con un gran valor localizador en las lesiones frontales), reflejo de succin, apraxia ideomotriz, ataxia o problemas estticos y del equilibrio del cuerpo, retropulsin o lteropulsin ipsilateral, problemas de control esfinteriano, trastornos de orientacin espacial y trastornos psquicos ya previamente comentados. Lesiones espacio-ocupantes: Las mismas manifestaciones clnicas ya descritas por lesiones del lbulo frontal son valederas y pueden observarse en cualquier lesin espacio-ocupante del lbulo frontal; sin embargo, mencionaremos ciertos datos de valor que nos hace pensar en este tipo de lesin. a) Tumores pre-frontales: En tumores situados en el rea prefrontal la cefalea como regla ocurre en forma temprana, pero los vmitos y edema 185

de papila usualmente son tardos o estn ausentes; los sntomas mentales estn presentes comnmente cuando han invadido el cuerpo calloso. Es valedero recalcar que ante la ausencia de otro signo localizador, el desarrollo de signos mentales antes de un sindrome de hipertensin endocraneana favorece una localizacin frontal del tumor. El disturbio mental es una demencia progresiva y convulsiones generalizadas ocurren en un 50% de los casos. La catatonia en tumores frontales es mucho ms frecuente que en tumores en cualquier otra zona del cerebro. Presin del tumor sobre la va olfatoria puede producir anosmia o atrofia ptica, si es el segundo par craneano el comprimido. 13) Tumores precentrales: Tumores en esta zona son ms fciles de reconocer por el desarrollo temprano de sntomas provenientes de la destruccin o irritacin del rea motora o sus fibras crtico-espinales y que ya fueron detallados en los sindromes motores. Convulsiones Jacksonianas y una hemiparesia progresiva con piramidalismo sugieren enormemente la formacin de una ocupacin de espacio en regin motora o precentral, an sin aparecer signos de hipertensin endocraneana. Lesiones degenerativas: Existe una variedad dejesiones desencadenantes de degeneracin progresiva del lbulo frontal y ntre las cuales podemos citar la degeneracin senil, la arterioesclertica, las demencias preseniles (especialmente la enfermedad de Alzheimer), secuelas de traumatismos craneanos post-meningo-encefalitis, lues nerviosa especialmente parlisis general progresiva, enfermedades desmielinizantes tipo esclerosis difusas, algunos sindromes extrapiramidales como el Parkinson y corea de Huntington, desrdenes txico-metablicos y otros -con ms compleja patologa. Las manifestaciones clnicas de esta gran variedad de entidades nosolgicas se caracteriza por lo insidioso y torpe de su inicio, por la progresin del cuadro y sobre todo por lo difuso y proteiforme de sus sntomas, la mayora bilaterales, y que en su gran parte no solo muestran los diferentes sindrmes frontales descritos sino que presentan o aaden los pertenecientes a otras reas y estructuras del sistema nervioso central, indicndose la generalizacin del proceso. Las manifestaciones frontales en la gran mayora de ellas son de carcter demencial progresivo. Y para finalizar este breve recuento sobre los signos y sntomas del Lbulo Frontal, quiero manifestar que todas las manifestaciones clnicas descritas pueden sr solamente una primera aproximacin al eventual anlisis de la sintonTatologa de las lesiones del lbulo frontal. Por este motivo, es funcin primordial de neurlogos, psiquiatras, neurofisilogos y psiclogs en los prximos aos, el de clarificar muchos de los problemas importantes concernientes a los cuadros clnicos que hemos descrito.