Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul

Faculdade de Servio Social

Programa de Ps Graduao em Servio Social
Doutorado em Servio Social



REFORMA PSIQUITRICA BRASILEIRA:
anlise sob a perspectiva da
desinstitucionalizao


Andra Valente Heidrich


Porto Alegre
2007

PONTFCIA UNIVERSIDADE CATLICA DO RIO GRANDE DO SUL
FACULDADE DE SERVIO SOCIAL
PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM SERVIO SOCIAL
DOUTORADO EM SERVIO SOCIAL





REFORMA PSIQUITRICA BRASILEIRA:
ANLISE SOB A PERSPECTIVA DA DESINSTITUCIONALIZAO



Doutoranda: Andra Valente Heidrich
Orientadora: Profa. Dra. Berenice Rojas Couto



Porto Alegre,2007























H465r Heidrich, Andra Valente
Reforma psiquitrica brasileira : anlise sob a perspectiva
da desinstitucionalizao. Porto Alegre : PUC-RS, 2007.
205 f.
Tese (doutorado) Pontifcia Universidade Catlica do Rio
Grande do Sul , Programa de Ps-Graduao em Servio Social,
Doutorado em servio Social, Porto Alegre, BR-RS, 2007.
Orientadora: Couto, Berenice Rojas.

1.reforma psiquitrica brasileira 2.paradigma de
desinstitucionalizao 3.poltica de sade mental. I. Couto,
Berenice Rojas. II.Ttulo.




Ficha Catalogrfica elaborada pela bibliotecria Cristiane de Freitas Chim CRB 10/1233


PONTFCIA UNIVERSIDADE CATLICA DO RIO GRANDE DO SUL
FACULDADE DE SERVIO SOCIAL
PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM SERVIO SOCIAL
DOUTORADO EM SERVIO SOCIAL


Tese intitulada Reforma Psiquitrica brasileira: anlise sob a perspectiva da
desinstitucionalizao, de autoria da doutoranda Andra Valente Heidrich, aprovada
pela banca examinadora constituda pelos seguintes professores:


_________________________________________________________
Prof. Dra. Berenice Rojas Couto PPGSS/PUCRS Orientadora

_________________________________________________________
Prof. Dr. Paulo Duarte de Carvalho Amarante ENSP/FIOCRUZ

_________________________________________________________
Prof. Dra. Jussara Maria Rosa Mendes PPGSS/PUCRS

_________________________________________________________
Prof. Dra. Luciane Prado Kantorski FEO/UFPEL

_________________________________________________________
Prof. Dra. Vini Rabassa da Silva PPGPS/UCPEL



Porto Alegre, 26 de maro de 2007


























In memoriam do Sr. Almiro Pinheiro,
usurio da rede de ateno psicossocial de
Pelotas, exemplo de luta e resistncia contra
o sistema manicomial.



AGRADECIMENTOS



Um galo sozinho no tece uma manh:
ele precisar sempre de outros galos.
De um que apanhe esse grito que ele
e o lance a outro; de um outro galo
que apanhe o grito de um galo antes
e o lance a outro; e de outros galos
que com muitos outros galos se cruzem
os fios de sol de seus gritos de galo,
para que a manh, desde uma teia tnue,
se v tecendo, entre todos os galos
(Joo Cabral de Melo Neto).


Considero a parte dos agradecimentos a mais agradvel na construo da tese.
Primeiro, porque significa que estou terminando esta viagem. Segundo, mas no menos
importante, porque me permite rever todos os pontos, pontes, entraves, medos, escalas
e experincias pelas quais passei at chegar a este ponto do trabalho. Dessa forma,
bastante grande a lista das pessoas e instituies que contriburam na viagem.
Algumas, fornecendo opinies, orientaes, informaes necessrias para a viagem,
em si. Outras, importantssimas, sendo o meu porto seguro, aquele lugar (algum) para
onde posso voltar, ligar, chamar nos momentos de aperto, de alegria, de realizao.
Assim, quero registrar meu agradecimento Universidade Catlica de Pelotas e
Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul que me propiciaram, atravs de
um convnio, a possibilidade de cursar o Doutorado em Servio Social.
Ao Programa de Ps-Graduao em Servio Social da PUC-RS, pelo empenho,
dedicao, compreenso nos corridos dias que passvamos na PUC. Um


agradecimento especial aos funcionrios da Secretaria do Programa, pela pacincia e
auxlio nos encaminhamentos burocrticos e contatos com os professores. Aos
professores com os quais tive contato, pela troca de experincia e conhecimento.
Agradeo imensa e especialmente ao meu amigo, mestre, cidado-do-mundo,
assistente social e professor Alceu Salamoni. Participei da seleo do doutorado pelo
incentivo e estmulo desse grande homem. Na poca da seleo, eu era professora-
substituta na UCPEL e a fora e o apoio do Alceu foram de fundamental importncia.
OBRIGADA, meu mestre querido!
Agradeo tambm, com muita gratido, aos colegas professores da Escola de
Servio Social, que precisaram alterar seus horrios para que tivssemos (eu e meus
colegas) a segunda-feira livre para irmos a Porto Alegre. Obrigada, colegas!
Aos diretores da Escola de Servio Social pela compreenso e pelo estmulo:.
Alceu, Vini e Mara.Muito obrigada!
Aos meus parceiros de jornada... de madrugada, van, nibus, estudos e
trabalhos... meus colegas da UCPEL e de doutorado, Ana Luisa Bibiba, Cristine,
Jairo, Manuela e Mara. Obrigada pela convivncia, pela pacincia, pela troca. As
viagens a Porto Alegre no so as mesmas sem vocs. Seu Caio, nosso motorista
querido. Obrigada!
sempre prestativa Lorena. Sem palavras! Muito obrigada por tudo!
Aos meus (minhas) alunos (as) que no dia-a-dia da vida acadmica ensinam-me
o quanto importante ir alm das relaes formais acadmicas e construir uma relao
fraterna. Obrigada, queridos.
queridssima Ber, minha amiga e orientadora, Professora Doutora Berenice
Couto, por ouvir, falar, orientar e agentar minhas desorientaes. Ber, quando


escolhi minha orientadora, procurei algum com quem eu acreditasse ser possvel
estabelecer mais que uma relao objetiva de orientadora-orientanda. Eu precisava de
algum afetuoso, querido, cuidadoso. Portanto, escolhi certo. Muito obrigada por tudo!!!
Agradeo, de forma especial aos meus colegas mentaleiros da Prefeitura
Municipal de Pelotas. queles que trabalham para construir verdadeiramente a reforma
psiquitrica e uma sociedade livre de muros e preconceitos.
Neste momento, passo a agradecer s pessoas que so minha essncia. Que
me fazem viver, acordar a cada dia, desejar a vida com todo o fervor. Agradeo minha
famlia, em especial minha me e ao meu pai. Pai, obrigada por me confrontar e me
ensinar, dessa maneira, a defender minhas idias. Me, obrigada por ser esta leoa...
lutar por ns e limpar o terreno para que pudssemos trilhar os nossos caminhos.
Amo vocs. Obrigada.
Agradeo aos meus amigos do peito, meus irmos, meus camaradas,
compadragem. A pacincia, as festas, pelo colo, o abrao, o tempo, a Emmanuelle.
Tudo. uma bno ter amigos como vocs. Fernanda, Ricardo e Duda,... eu no
existo longe de vocs.
Al, a companhia virtual realssima nos momentos da produo, ensinando-me
a sentir sua companhia e afastar a solido. Amigas que eu trago no meu corao, que
nunca me deixam sentir solido.
Cristine, a quem tive o prazer e a felicidade de me aproximar ainda mais
durante o doutorado. Cris, sem ti, eu no teria conseguido... Obrigada, querida. Por
tudo. Especialmente, pelo que s para alm dos muros da academia.
Agradeo o apoio dos meus cunhados e cunhadas, o companheirismo e por me
ensinarem a contar com vocs. Obrigada, meus galos Duda, Cado, Vera, Neni e Ktia.


Obrigada, Rosaura, por cuidar da minha maluquez...
Ana, pelo cuidado dirio da nossa vida.
Finalmente, agradeo imensamente ao meu companheiro, amigo, amor, amante,
amado, Rodri, que pacenciosamente acordava comigo todas as madrugadas do
doutorado, me levava ao porto, torcia por mim, me esperava quando eu chegava.
Esteve e est comigo em todos os momentos da minha vida. Amore, no tenho
palavras para agradecer tanto apoio. s muito importante para mim. Desejo tudo ao teu
lado. Obrigada!!!
Agradeo e dedico este trabalho a todos e todas que lutaram e lutam por uma
sociedade sem muros, sem excluso, sem opresso. queles que acreditam que
possvel conviver, todos juntos, lado a lado. Aos usurios do CAPS Zona Norte e seus
familiares, obrigada por compartilharem suas vidas, seus sonhos, suas loucuras.
Obrigada, sobretudo, por contriburem para que eu me conhecesse e reconhecesse a
minha prpria loucura...












com uma alegria to profunda. uma tal aleluia. Aleluia, grito
eu, aleluia que se funde com o mais escuro uivo humano da dor
de separao mas grito de felicidade diablica. Porque ningum
me prende mais. Continuo com capacidade de raciocnio j
estudei matemtica que a loucura do raciocnio mas agora
quero o plasma - quero me alimentar diretamente da placenta.
Tenho um pouco de medo: medo ainda de me entregar pois o
prximo instante o desconhecido. O prximo instante feito por
mim? Ou se faz sozinho? Fazemo-lo juntos com a respirao. E
com uma desenvoltura de toureiro na arena.

(Clarice Lispector, gua Viva)


RESUMO



A tese aborda o processo de reforma psiquitrica brasileira, buscando conhecer
as caractersticas genunas do mesmo e verificar se, encontram-se presentes as
caractersticas da perspectiva da desinstitucionalizao italiana. Desse modo,
apresenta um estudo sobre a trajetria do cuidado e da viso sobre a loucura na
sociedade, desde o sculo XVII, demonstrando que houve transformaes no
significado e importncia dessa problemtica ao longo do tempo, at que fosse
atribudo a ela o significado de doena mental. Explora, tambm, o percurso da
preocupao para com a loucura no Brasil, o surgimento dos primeiros hospitais
psiquitricos e das primeiras aes pblicas de sade mental no Pas. Percorre a
histria da poltica de sade mental brasileira de sua origem at os dias atuais.
Caracteriza o paradigma da desinstitucionalizao, evidenciando quatro questes,
quais sejam, a conceitual, a tcnica, a cultural e a poltica. Defende que uma efetiva
reforma psiquitrica necessita provocar transformaes nessas quatro questes, de
forma a alterar o lugar e o entendimento da loucura na sociedade. Afirma, assim, que a
desinstitucionalizao mais do que desospitalizar. Analisando a experincia brasileira,
conclui que caractersticas da perspectiva da desinstitucionalizao esto presentes em
sua construo mas, que a transformao efetiva, principalmente no que se refere
questo cultural, ainda constitui um desafio. Prope o envolvimento dos movimentos
sociais, dos usurios e das Universidades na construo dessa transformao.

Palavras-chave: reforma psiquitrica brasileira; paradigma da desinstitucionalizao e
poltica de sade mental.



ABSTRACT



This thesis is on the Brazilian psychiatric reform process, researching for its own
characteristics and if Italian de-institutionalization influences it. Since the XVII century, it
shows the evolution of the society care and culture about insanity. It demonstrates many
changes in the meaning and importance of the madness along this period until the
meaning of mental sickness was established. It also exploits the way of dealing with
insanity in Brazil, the first psychiatric hospitals and government mental health care in the
country. It goes throw Brazilian mental health policies from its origin up today. It
characterizes the paradigm of de-institutionalization, making in evidence four points:
conceptual, technical, cultural and political. Its argued that these four points need to be
transformed to provide an effective psychiatric reform in which the societys place and
understanding of insanity change. Its affirmed that de-institutionalization is much more
than de-hospitalization. Based on the Brazilian experience, its concluded that some
characteristics of the de-institutionalization perspective is present in its construction, but
effective changes specially in concern to cultural aspects are still a challenge. Its
proposed the engagement of social movements, service care users and universities to
construct this transformation.

Keywords: Brazilian psychiatric reform, de-institutionalization paradigm and mental
health policies.



LISTA DE SIGLAS



ABI Associao Brasileira de Imprensa
ABP Associao Brasileira de Psiquiatria
AIS Aes Integradas de Sade
APAC Autorizao de procedimento de alta complexidade/custo
CAPES - Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior
CAPs Caixas de Aposentadorias e Penses
CAPS Centro de Ateno Psicossocial
CAPS ad Centro de Ateno Psicossocial lcool e outras drogas
CAPS i Centro de Ateno Psicossocial Infantil
CCJR Comisso de Constituio, Justia e de Redao
CEBES Centro Brasileiro de Estudos de Sade
CNSM Conferncia Nacional de Sade Mental
CONASP Conselho Consultivo de Administrao da Sade Previdenciria
CSSF Comisso de Seguridade Social e Famlia
DINSAM Diviso Nacional de Sade Mental
EUA Estados Unidos da Amrica
FAS Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social
FBH Federao Brasileira de Hospitais
GM Gabinete do Ministro
IAPs Institutos de Aposentadorias e Penses


IBASE Instituto Brasileiro de Anlises Sociais e Econmicas
INPS Instituto Nacional de Previdncia Social
LBHM Liga Brasileira de Higiene Mental
MNLA Movimento Nacional de Luta ANtimanicomial
MPAS Ministrio da Previdncia e Assistncia Social
MS Ministrio da Sade
MTSM - Movimento dos Trabalhadores de Sade Mental
NAPS Ncleo de Ateno Psicossocial
OMS Organizao Mundial da Sade
OAB Ordem dos Advogados do Brasil
PNASH Programa Nacional de Avaliao de Servios Hospitalares
PREV-SADE Programa Nacional de Servios Bsicos de Sade
PRH Programa de Reestruturao da Assistncia Psiquitrica
PSF Programa Sade da Famlia
PVC Programa de Volta Pra Casa
REME Movimento de Renovao da rea Mdica
SINPAS Sistema Nacional de Previdncia e Assistncia Social
SRT Servio Residencial Teraputico
SUDS Sistemas Unificados e Descentralizados de Sade
SUS Sistema nico de Sade


LISTA DE QUADROS



Quadro 1 Trajetria da loucura na sociedade........................................... 51
Quadro 2 Distribuio dos CAPS por regies brasileiras........................... 122
Quadro 3 Reduo do nmero de leitos em hospitais psiquitricos......... 125
Quadro 4- Artigos selecionados para anlise............................................. 149
Quadro 4 - Anlise dos Relatrios Finais das Conferncias Nacionais
de Sade Mental no que se refere desinstitucionalizao........................ 168
Quadro 5 Ano de publicao dos artigos selecionados para a pesquisa. 175



LISTA DE TABELAS



Tabela 1 Proporo dos recursos do SUS destinados aos hospitais
psiquitricos e aos servios extra-hospitalares nos anos de 1997,
2001, 2004 e 2005....................................................................................... 126


SUMRIO



INTRODUO.......................................................................................

1. PRIMEIRA ESCALA VIAGEM DA LOUCURA: EMBARCANDO NA
NAU RUMO CIDADANIA DO LOUCO..........................................................
1.1. O trato com a loucura a partir do sculo XVII a Grande Internao....
1.2. Nasce a psiquiatria: saber e lugar especfico para a loucura e o
louco..................................................................................................................
1.3. Sculo XX reformas psiquitricas........................................................
1.3.1. O cenrio das reformas..........................................................................
1.3.2. Comunidade Teraputica.......................................................................
1.3.3. Psiquiatria de Setor.................................................................................
1.3.4. Psiquiatria Preventiva (ou comunitria)..................................................
1.3.5. Antipsiquiatria.........................................................................................
1.3.6. Experincia italiana de desinstitucionalizao........................................
1.4. Buscando sintetizar a viagem da loucura...............................................
1.5. Desinstitucionalizao trilhando o conceito.........................................
1.5.1. Desinstitucionalizaes a psiquiatria reformada..................................
1.5.2. Desinstitucionalizar a desinstitucionalizao o paradigma
italiano...............................................................................................................
1.5.2.1 Gorizia negando a instituio.............................................................
1.5.2.2.A desinstitucionalizao buscando a instituio inventada................
1.5.3. Reforma psiquitrica e desinstitucionalizao......................................


2. SEGUNDA ESCALA A VIAGEM DA LOUCURA NO BRASIL.........
2.1. O embarque: a loucura passa a ser um problema social no Brasil........
2.1.1. A passagem: o nascimento do hospcio.................................................
2.2. Poltica de Assistncia Psiquitrica no Brasil: outros caminhos na
mesma viagem..................................................................................................
2.2.1. Visitando as colnias de alienados.........................................................
2.2.2. Poltica de sade e poltica de sade mental como problema de
Estado.....................................................................................................
2.2.2.1.Origens da reforma psiquitrica. Reforma sanitria e Sistema nico
de Sade...........................................................................................................
2.3. O destino: reforma psiquitrica brasileira............................................
2.3.1. Anos 1970 e a origem do MTSM o incio da trajetria da reforma
psiquitrica brasileira..............................................................................
2.3.2. Mudanas na poltica de sade..............................................................
2.3.3. Anos 80 gestando o processo de desinstitucionalizao....................
2.3.3.1. O projeto Paulo Delgado......................................................................
2.3.4. Dcada de 1990......................................................................................
17


24
27

30
36
38
39
40
41
44
45
50
53
54

56
58
62
68


71
71
74

76
80

82

94
97

98
100
103
109
111


2.3.5. Ano de 2001 transformaes e avano na reforma psiquitrica
brasileira............................................................................................................
2.3.6. Fotografia da reforma na atualidade.......................................................
2.3.6.1. O CAPS como principal dispositivo da reforma....................................
2.3.6.2. A regresso dos leitos em hospitais psiquitricos e a inverso do
investimento......................................................................................................
2.3.6.3. Outras iniciativas do MS para compor a reforma psiquitrica..............


3. REFORMA PSIQUITRICA BRASILEIRA E A
DESINSTITUCIONALIZAO.........................................................................
3.1. Planejamento da Viagem o embarque na proposta da pesquisa........
3.1.1. O porqu da viagem (ou justificativa).....................................................
3.1.2. Trilhando os caminhos (o mtodo).........................................................
3.1.3. Tipo de pesquisa.....................................................................................
3.1.4. Tcnicas de pesquisa.............................................................................
3.1.4.1. Levantamento da bibliografia: fontes....................................................
3.1.4.2. Levantamento das solues.................................................................
3.2. Relato e anlise da viagem.....................................................................
3.2.1. As Conferncias e o processo de desinstitucionalizao no
Brasil..................................................................................................................
3.2.2. A legislao de sade mental.................................................................
3.2.3. A produo cientfica e a desinstitucionalizao....................................

CONCLUSO.........................................................................................

REFERNCIAS .....................................................................................

ANEXOS.................................................................................................



115
117
118

124
126



135
135
137
139
144
145
146
152
154

159
171
174

182

189

203


INTRODUO



O debate sobre a reforma psiquitrica no Brasil tem origem no ano de 1978,
com o surgimento do Movimento dos Trabalhadores de Sade Mental (MTSM), aps
uma greve de residentes e denncias no Rio de Janeiro contra as ms condies de
trabalho, bem como as pssimas estruturas fsicas dos hospitais psiquitricos. A
grande repercusso desse movimento considerada o dispositivo do processo de
reforma psiquitrica brasileira (AMARANTE, 2003). Desde ento, muitos tm sido os
movimentos e lutas na construo da reforma psiquitrica no Pas, envolvendo
trabalhadores, usurios e familiares dos servios de sade mental.
Um dos momentos cruciais do processo de reforma psiquitrica no Brasil foi a
promulgao da Lei 10.216/01, que dispe sobre a proteo das pessoas
acometidas de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em sade
mental (BRASIL, 2001). Essa legislao, conhecida como a Lei da Reforma
Psiquitrica, representa um marco na histria da luta pela reforma no Brasil, j que
estabelece, legalmente, a construo de uma rede substitutiva de cuidados em
sade mental no mbito do territrio nacional.
Atualmente, o Ministrio da Sade, atravs da Coordenao de Sade
Mental, oferece uma srie de incentivos e fontes de financiamento para a criao de
servios extra-hospitalares de cuidados em sade mental (Centro de Ateno
Psicossocial (CAPS), Servio Residencial Teraputico (SRT), Leitos Psiquitricos
em Hospital Geral, Centros de Convivncia, entre outros) e efetivamente vem
diminuindo o nmero de leitos em hospitais psiquitricos.



18
Lancetti (1990) afirma que a principal fonte inspiradora da experincia
brasileira de reforma psiquitrica foi a desinstitucionalizao italiana
1
. A experincia
italiana de reforma propunha que no bastava trocar o local do tratamento ao
portador de transtorno mental, mas transformar a forma de conceber a problemtica
da loucura, cuidar, pensar e lidar com ela. Para os italianos, tratava-se de colocar a
doena entre parnteses e cuidar da pessoa. A experincia dos italianos, liderada
por Franco Basaglia, diferenciou-se de todas as outras experincias de reforma
psiquitrica exatamente por esse fato. Partindo da crtica ao modelo manicomial, os
italianos acabaram por construir um outro modelo de entendimento da loucura e a
propor uma outra psiquiatria. Ao abordar o saber psiquitrico de forma crtica e
dialtica, lutaram para constituir um movimento de desconstruo desse saber e
buscaram, ao reconstru-lo, demonstrar toda a opresso e dominao que carrega o
conceito de doena mental e o de loucura. Construram, assim, um paradigma de
desinstitucionalizao.
Pode-se caracterizar resumidamente esse paradigma pelo fato de, partindo
da noo de desmonte da instituio psiquitrica, propor uma transformao de toda
a estrutura social. Tal questo se torna mais clara quando retomamos uma
afirmao de Basaglia: Quando dizemos no ao manicmio, estamos dizendo no
misria do mundo e nos unimos a todas as pessoas que no mundo lutam por uma
situao de emancipao (BASAGLIA, 1982, p. 29). Esse o grande marco do
paradigma italiano, segundo nosso entendimento. A idia de que a reforma
psiquitrica extrapola a discusso da psiquiatria e da medicina, ou seja,
desterritorializa a loucura do campo da psiquiatria e alcana um patamar diferente: a

1
A experincia italiana ser analisada nesta tese, mas cabe aqui ressaltar que se trata da experincia
originada, na cidade de Gorizia, por Franco Basaglia e sua equipe, e seguida na cidade de Trieste, o
que culminou na aprovao da Lei 180, no ano de 1978.



19
discusso sobre (contra) a explorao da sociedade capitalista e a busca pela
construo de outras relaes em seu lugar.
Partindo das noes de institucionalizao e de poder institucionalizante o
processo italiano de desinstitucionalizao voltou-se para dois aspectos: (a) a luta
contra a institucionalizao do ambiente externo aspirava-se a uma transformao
no mbito da sociedade, na forma como esta lidava com a loucura e (b) a luta contra
a institucionalizao completa do corpo hospitalar (institucionalizao do mdico,
dos enfermeiros e do doente) (AMARANTE, 1996).
Desse modo, esta tese analisa o processo de reforma psiquitrica brasileira
luz desse paradigma. Procuramos desvendar a experincia brasileira, evidenciando
o quanto de desinstitucionalizao o Pas tem promovido, assim como demonstrar
as caractersticas genuinamente brasileiras desse processo.
O interesse pela temtica surgiu do nosso envolvimento com a construo da
rede de servios substitutivos de assistncia sade mental na cidade de Pelotas,
no sul do Rio Grande do Sul. A experincia no prprio servio em que atuvamos
como assistente social, no caso, um Centro de Ateno Psicossocial do tipo CAPS
II
2
, trazia, para ns e alguns membros da equipe mais identificados com a questo
antimanicomial, uma inquietao com relao ao quanto de novo o trabalho extra-
hospitalar constri com relao liberdade dos sujeitos, busca de autonomia,
descentrao do poder mdico (da equipe, no caso)? O que produzamos de
diferente do hospital? O nosso servio no estaria (re)produzindo
institucionalizados em um outro espao institucional? Tais inquietaes nos
motivaram a participar de alguns encontros, a escrever alguns trabalhos sobre a
nossa experincia cotidiana no CAPS, a lutar, em muitas reunies, pela ampliao

2
A Portaria GM 336/2001 (BRASIL, MS, 2001) categoriza os Centros de Ateno Psicossocial em
trs tipos: CAPS I, CAPS II e CAPS III. O que os diferencia a forma de organizao,
responsabilidade e abrangncia no que se refere ao atendimento.



20
da reforma, a envolver-nos com a criao e funcionamento da Associao dos
Usurios dos Servios de Sade Mental de Pelotas, entre outras aes que
entendamos nos manter acordados para a necessidade de ir alm de construir
servios de sade mental extra-muros do hospital. Assim, passamos a discutir
diversas questes com as estagirias que estavam sob nossa superviso e com
alunos da Escola de Servio Social os quais se interessavam pela problemtica e
com ela se envolviam, at decidirmos que nossa tese de doutoramento versaria
sobre o tema.
A princpio, pensamos em efetivar uma anlise sobre os servios, sua
eficincia na vida dos usurios, as mudanas que haviam produzido (ou no), uma
discusso sobre a to cara reabilitao psicossocial. No entanto, entraves polticos
(troca de administrao e um profundo retrocesso na poltica de sade mental da
cidade), funcionais (o tempo... esse eterno inimigo da criao!) e tambm algumas
questes pessoais nos fizeram redefinir o projeto e buscar estudar uma questo
anterior anlise da experincia especfica de uma cidade.
O que a priori pareceu reduzir a pesquisa, mostrou-se como uma
necessidade importante para a histria da reforma psiquitrica brasileira, a nosso
ver. Tratava-se de conhecer as balizas entre as quais temos construdo esse
processo e, desse modo, conhecer mais a fundo a prpria experincia.
O que pretendemos, de fato, analisar a reforma psiquitrica enquanto
processo social, ultrapassando os limites da discusso da poltica social da reforma
psiquitrica. Entendemos que a construo da poltica social parte importante da
reforma psiquitrica, mas que a real desconstruo do aparato manicomial para
tratar a questo da loucura implica, necessariamente, uma transformao em outras



21
dimenses no que se refere essa temtica, tais como a dimenso conceitual, a
tcnica, a cultural, e a poltica.
Nesse sentido, pensamos que o referido paradigma italiano de
desinstitucionalizao constitua referencial fundamental para analisarmos o
processo brasileiro e definimos como problema de pesquisa: Como o processo de
reforma psiquitrica brasileiro incorporou a perspectiva de
desinstitucionalizao italiana?
Esse questionamento serviu de norte para a viagem que temos realizado
atravs do processo da reforma psiquitrica no Brasil e que demonstraremos nesta
tese. Como movimento essencial para percorrer esse caminho que ajuda a descobrir
de que forma a reforma psiquitrica brasileira tem se materializado, utiliza-se a
metfora da viagem. Viagem, que, ao definir seu percurso, tenta enfrentar os
desafios e reconhecer as potencialidades do movimento social que se criou em torno
do tema.
Assim, com o intuito de demonstrar esta viagem pelo processo de reforma
psiquitrica brasileira, a tese est estruturada em trs captulos. No primeiro,
realizamos uma viagem sobre o cuidado na loucura no mundo, desde o sculo XVII.
Buscamos demonstrar como a problemtica da loucura tornou-se um problema
para a sociedade europia e, posteriormente, foi capturada pela psiquiatria,
tornando-se verdade mdica. O captulo apresenta, tambm, a origem da
psiquiatria, suas transformaes e crticas, bem como as experincias de reforma
psiquitrica, ocorridas no ps-Segunda Guerra Mundial. Ainda nesse captulo,
buscamos identificar o paradigma da desinstitucionalizao italiana, suas
caractersticas, seus pressupostos e sua relao com a reforma psiquitrica.



22
O segundo captulo discorre sobre a escala realizada na histria brasileira de
cuidado com o louco e a loucura. Procuramos evidenciar as circunstncias do
surgimento do manicmio no Brasil, o desenvolvimento das aes pblicas de
cuidado com a loucura e o desenvolvimento da poltica de sade mental no Pas.
Alm disso, apresentamos a trajetria da reforma psiquitrica no Brasil, o surgimento
do Movimento Nacional de Trabalhadores em Sade Mental, o contexto em que os
ideais do movimento pela reforma psiquitrica so adotados oficialmente pela
Coordenao de Sade Mental do Ministrio da Sade e as principais estratgias
deste para efetiv-la. Nesse captulo, problematizamos alguns dispositivos
estratgicos da reforma, salientando os riscos de institucionalizar, ao invs de
desinstitucionalizar.
Finalmente, no terceiro captulo, apresentamos o caminho percorrido para dar
concretude viagem. Aqui, as indagaes tomam o rumo do desvelamento da
questo central da pesquisa. Assim, nesse captulo, alm de estar explicitado o
caminho metodolgico percorrido, encontramos, tambm, os achados da pesquisa
realizada, buscando identificar se as fontes analisadas apontam caractersticas de
desinstitucionalizao na experincia brasileira de reforma psiquitrica.
Por fim, apresentamos nossas concluses. preciso reiterar que no fim de
uma caminhada, os achados nos conduzem a outros questionamentos, abrindo
novos caminhos, outras estradas, que se apresentam abertas para serem
percorridas, mas, agora, com o salto de qualidade que o mtodo nos oferece. Os
conhecimentos produzidos, apresentam-se para ser rebatidos, criticados,
melhorados. Como assistente social, o caminho trilhado nos reafirma a certeza da
permanente busca pelo conhecimento como um mecanismo fundamental para que
se possa fortalecer a constante luta por uma sociedade justa e livre dos manicmios.



23
Assim, preciso reafirmar que utilizamos a metfora da viagem por duas
razes que se relacionam. Primeiramente como uma tentativa de tornar mais leve a
tarefa acadmica de produzir em um prazo determinado, cumprindo paralelamente
obrigaes determinadas. Este cotidiano que nos aprisiona e porque no dizer,
enlouquece, nem sempre permite que a produo seja desejante e criativa. Por
horas, parecia-nos que o tempo e as inmeras atividades nos faziam funcionar
como um relgio batendo no descompasso das horas. A idia de viajar pela
temtica proposta teve o significado de uma fuga, um permitir-se navegar, pairar,
conhecer a realidade a ser analisada como quem passeia por um lugar
desconhecido. A, liga-se ao segundo motivo pelo qual escolhemos viajar pela
reforma psiquitrica. A escrita e, conseqentemente, a leitura, tornam-se mais leves
e mais agradveis.
Desejamos a todos uma boa e instigante viagem, na certeza de que esta
muito mais um ponto de partida para reflexes, questionamentos e superaes do
que um ponto de chegada, como um final.

1. PRIMEIRA ESCALA - VIAGEM DA LOUCURA: EMBARCANDO NA NAU
RUMO CIDADANIA DO LOUCO



Nossa viagem para compreender o processo brasileiro de reforma psiquitrica
inicia fazendo uma escala, buscando conhecer a trajetria do cuidado com a loucura
desde a Grande Internao no sculo XVI (FOUCAULT, 2004) at os movimentos
denominados reformas psiquitricas no sculo XX. Nesse percurso, alguns autores
nos serviram como guias para que pudssemos percorrer os caminhos e
desvendar as caractersticas e fatos importantes no trajeto. Destacamos, entre eles,
Foucault, Pessotti, Frayse-Pereira, Desviat, Castel, Birman e Costa, e Amarante.
Nosso intento, nessa escala foi recuperar a histria do trato com a loucura
atravs do sculo, buscando caracterizar as diferentes experincias de reformas
psiquitricas. A partida se deu atravs do embarque na Nau dos Loucos.
A psiquiatria nasceu de uma reforma e, desde ento, vem se transformando
e metamorfoseando
1
ao longo de sua histria. Para que se possa entender o
surgimento, desenvolvimento e consolidao da psiquiatria como o campo do
saber com competncia para cuidar, tratar e explicar a loucura, faz-se necessrio
entender o movimento da histria que transformou a loucura em doena mental.
A loucura nem sempre foi considerada uma doena passvel de diagnstico,
tratamento e cura ou, ainda, desvio, erro passvel de correo e/ou punio. Nem
sempre se pensou na necessidade de uma interveno profissional/tcnica para

1
O sentido de metamorfose ser o mesmo utilizado por Castel (2003), na medida em No sentido que
se transforma mas no altera a essncia.
25
trat-la, ou em transform-la em objeto de estudo de um determinado campo do
saber.
Muitos autores (FOUCAULT(2004), PESSOTTI(1994, 1996 E 1999),
FRAYZE-PEREIRA(2002), entre outros) analisaram o processo de transformao do
entendimento da loucura e, conseqentemente, do louco na sociedade. Entretanto, a
obra que mais freqentemente tem sido utilizada como referncia nesse assunto a
tese de doutoramento de Michel Foucault, publicada, no Brasil, com o nome Histria
da Loucura na Idade Clssica (Foucault, 2004). Nela, o autor percorre as
mudanas de significados pelos quais a loucura passou at adquirir o status de
doena mental e, assim, passar a necessitar de uma especialidade dentro da
Medicina e de um conjunto de normas, definies, conceitos e significados que iro
compor a instituio psiquitrica e a psiquiatria. Destaca trs grandes momentos que
marcaram as transformaes na loucura: Idade Mdia, a Grande Internao e os
tempos contemporneos.
At a Idade Mdia, a loucura entendida como uma experincia trgica. No
era atribuda a ela uma questo moral, de conduta, de certo ou errado. Como a
maioria das questes que envolviam a humanidade, a loucura recebia uma
explicao mstica (Foucault ir chamar de viso csmica). Porm, no final da Idade
Mdia, a loucura passar a inserir-se em um universo moral, ocupando, segundo
Foucault, o primeiro lugar na hierarquia dos vcios do homem.
Na Idade Moderna, mais especificamente no sculo XVI, a loucura ir ser
confiscada por uma razo dominadora. Baseada na mxima Penso, logo existo, de
Descartes, a humanidade passa a entender e ver a loucura em relao sanidade
e, ao louco, como algum desprovido de razo e, portanto, distante da verdade
2
. O

2
Na filosofia de Descartes, a loucura v-se privada do direito a alguma relao com a verdade.
26
racionalismo moderno ir separar a sabedoria da loucura. Se for sbio , no pode
ser louco. Se for louco, no pode ser sbio.

A experincia trgica e csmica viu-se mascarada pelos
privilgios exclusivos de uma conscincia crtica. por isso
que a experincia clssica e, atravs dela, a experincia
moderna de loucura no pode ser considerada como figura
total, que finalmente chegaria por esse caminho, a uma
verdade positiva; uma figura fragmentria, que de modo
abusivo se apresenta como exaustiva (FOUCAULT, 2004, p.
29).

Sobre essa passagem na percepo social da loucura de uma viso trgica
para uma viso crtica, Amarante (1995) afirma que, enquanto a primeira viso
reservava um lugar social reconhecido no universo da verdade, a viso crtica
organiza um lugar de encarceramento, morte e excluso para o louco. Esse lugar de
excluso ser o hospital, que ir tambm passar por uma transformao, conforme
demonstraremos a seguir.


1.1. O trato com a loucura a partir do sculo XVII a Grande Internao


A era moderna compreende o perodo entre os sculos XV e XVIII e, segundo
Amarante (2003a), caracteriza-se por trs fenmenos: a estruturao do Estado, a
urbanizao e a industrializao. Tais caractersticas provocaram uma srie de
transformaes na sociedade europia, as quais podem ser demonstradas nas
artes, na cultura, na economia, na poltica, entre outras reas. Se, na Idade Mdia,
os homens eram considerados criaturas de Deus, na era Moderna passavam a ter o
27
registro de cidado, no sentido de pertencimento a uma cidade, a um Estado. Alm
disso, a necessidade de se fortalecer estas cidades e o Estado passavam a se
constituir como um novo ideal.
O aumento da pobreza e da mendicncia tornava-se um problema a ser
enfrentado pelas cidades, e esse enfrentamento se deu com a criao e
disseminao, por toda a Europa, de instituies que teriam, como funo, o abrigo
e recolhimento das pessoas que no conseguiam, ou no queriam trabalhar.
A criao do Hospital Geral de Paris, em 1656, foi o marco do fenmeno
vivenciado, nesse sculo, denominado por Foucault como Grande Internao. Esse
marco no se refere somente ao enclausuramento ou internao da loucura, mas
excluso dos pobres em geral, como afirma Desviat (1999):

O enclausuramento em asilos de mendigos, desempregados e
pessoas sem teto foi uma das respostas do sculo XVII
desorganizao social e crise econmica ento provocadas
na Europa pelas mudanas estabelecidas no modo de
produo (DESVIAT, 1999. p. 15).

O pensamento de Foucault sobre a Grande Internao combina com o de
Desviat. Para Foucault, a Grande Internao servia ocultao da misria diante
das transformaes da sociedade, que se moldava ao modo capitalista de produo.
Assim, at o final do sculo XVIII, a assistncia
3
aos loucos no ir ser
diferente daquela dispensada s outras pessoas que no se encontram em
condies de garantir o prprio sustento.


3
Segundo Robert Castel, assistir corresponde ao conjunto de prticas que se inserem numa estrutura
comum determinada pela existncia de certas categorias de populao carentes e pela necessidade
de atend-las. O autor afirma, em sua obra As metamorfoses da questo social: uma crnica do
salrio, que h, em todos os momentos histricos, um aparato social-assistencial destinado a assistir
queles que no tm condies de se sustentar. (CASTEL, 2003).

28
O Hospital Geral
4
tinha, como objetivo principal, recolher os pobres e era uma
terceira esfera de represso, junto com a polcia e a justia. Nesse perodo, a
preguia e a ociosidade ocupavam o primeiro posto na hierarquia dos vcios
(FRAYZE-PEREIRA, 2002), e o trabalho era considerado como moralmente
obrigatrio. Havia duas formas de internao: por ordem do Rei (atravs das Lettres
de Cachet
5
) ou de forma voluntria, a pedido da famlia.
O novato Hospital Geral hospedava todo tipo de gente. Servia de hospedaria
aos indigentes, miserveis, pobres de todo gnero. Hospedava a todos que, por
alguma razo, no se ocupavam do trabalho. A caracterstica comum aos internos
era a incapacidade ou inaptido para o trabalho. Nas palavras de Foucault, com
relao ao hospital geral: o que o tornou necessrio foi um imperativo de trabalho
(FOUCAULT, 2004, p. 64).
6
Ao contrrio de uma hospedaria comum, o Hospital
Geral hospedava, na maioria das vezes, compulsoriamente. Servia, portanto, como
um mecanismo de controle do Estado sobre a populao.
A internao no tinha nenhuma vocao mdica. Tratava-se de uma medida
assistencial. O hospital deveria cuidar daqueles que a sociedade no queria ou no
podia faz-lo. Coincide com as primeiras medidas de proteo social desenvolvidas
na Europa que tinham, segundo Vianna (2002), o fim de proteger a sociedade do
risco do no trabalho, da negao ao assalariamento.

4
importante destacar que, antes do Hospital Geral, os hospitais existentes haviam sido criados, em
sua maioria, pela Igreja Catlica, para que se cumprisse a caridade crist. O Hospital era, portanto,
uma instituio religiosa, filantrpica, de caridade e de assistncia aos pobres e desamparados.
Serviam ao objetivo de hospedar os devassos, prostitutas, delinqentes, pobres, desabrigados, os
doentes e os loucos. A transformao do hospital de caridade em hospital como uma estrutura
semijurdica (FOUCAULT, 2004) correspondeu necessidade de assistir e controlar a pobreza que
crescia de forma surpreendente nesse perodo.
5
Lettres de Crachet eram uma espcie de mandado expedido pelo Rei, que determinava a
internao daqueles que por alguma razo eram considerados fora da ordem
6
Cabe destacar que, durante a Idade Mdia, j havia medidas de represso contra a pobreza, como
afirmam Castel (1978) e Foucault (2004).
29
Nesse sentido, Castel (1978) afirma que a Grande Internao deve ser lida
como uma continuidade, e no com uma ruptura no que diz respeito s polticas do
sculo XVI, diante do grande aumento do nmero de mendigos, que poderiam vir a
se tornar uma espcie de povo independente. A recluso seria, conforme esse autor,
um meio para restaurar o pertencimento comunitrio. Eram reclusos os mendigos
domiciliados (de cada cidade ou que tivessem alguma espcie de vnculo com a
cidade). Dessa forma, Castel considera que as tcnicas do hospital so tcnicas de
incluso, e no de excluso, j que buscam tornar o indivduo apto a ser membro til
ao Estado.
A esse respeito, Foucault (2004) j afirmara que, considerando as medidas
anteriores do trato com a pobreza, o hospital demarcava a primeira vez em que se
substituem as medidas de excluso puramente negativas por uma medida de
deteno em que os desocupados no eram mais sujeitos excluso por si s,
mas pretendia-se oferecer a eles algum tipo de cuidado. De fato, os dados sobre a
pobreza e a mendicncia, no perodo em questo, no possibilitavam simplesmente
expulsar os pobres, visto que o grande nmero de mendigos nas cidades europias
era suficiente para demonstrar que, de alguma forma, eles faziam parte das
mesmas.
A prtica da internao espalhou-se pela Europa, e vrios pases passaram a
criar suas casas de internao. Se, na Frana criou-se o Hospital Geral, na
Alemanha, criaram-se as Casas de Deteno (a partir de 1620), a Inglaterra tinha
suas Casas de Correo (desde 1575), e a Esccia, suas Casas de Trabalho (1670)
(AMARANTE, 2003a). Tal prtica designou uma nova relao com a misria e
despojou-a de sua positividade mstica atravs de um duplo movimento do
pensamento: a) protestantismo a misria castigo; e b) catolicismo a misria
30
refere-se moral. Seja como for, a misria precisa ser banida, de alguma forma.
Precisa ser enfrentada, e o internamento o caminho. Cabe ressaltar que a questo
da pobreza passou a ser um problema a ser tratado pelo Estado, ou seja, tornou-se
uma questo pblica.
Dessa forma, o caminho adotado para o cuidado com a pobreza e a loucura
foi a internao. Os loucos, como os outros internos, foram enclausurados por no
se adaptarem nova forma de produzir que se instaurava na sociedade europia e,
alm disso, representavam uma aberrao irracional diante do novo mundo, no
qual a razo ocupava o lugar central. Durante todo o sculo XVII e boa parte do
sculo XVIII, os hospitais
7
foram a forma de se cuidar dos loucos. Reiteramos que,
nesse perodo, no havia nenhuma preocupao mdica para com a loucura, e o
hospital (ainda que, em alguns, houvesse doentes e mdicos) no tinha funo
mdica tambm. Somente no final do sculo XVIII essa situao ser modificada e a
loucura passar a ter status de doena mental. Surgir uma rea do saber prpria
para trat-la como tal: a psiquiatria, bem como um lugar especfico: o manicmio.
Esta ser nossa prxima parada nesta escala da viagem.


1.2. Nasce a psiquiatria: saber e lugar especfico para a loucura e o
louco


O sculo XVIII vivenciou uma srie de transformaes sociais, econmicas e
polticas. Alm das transformaes no modo de produzir, com a implantao e

7
Estamos referindo-nos a todas as casas destinadas a recolher os pobres. Conforme j foi citado
nesta tese, os pases as nomearam de maneiras diferentes.
31
desenvolvimento do modo capitalista de produo, ocorreram mudanas na
organizao poltica, e tambm, nas relaes sociais da sociedade europia.
Segundo Hobsbawn (1996), tais mudanas so concretizadas atravs da dupla
revoluo ou das revolues gmeas (francesa e industrial), que revolucionaram no
s a Europa, mas tambm o mundo, inventando palavras (fbrica, classe mdia,
proletariado, capitalismo, entre outras) e formas de organizao as quais
demonstravam que o mundo jamais seria o mesmo. Para o autor, a revoluo que
eclodiu entre 1789 e 1848, constitui a maior transformao da histria humana
desde os tempos remotos quando o homem inventou a agricultura e a metalurgia, a
escrita, a cidade e o Estado (1996, p.17). O grande triunfo dessa revoluo foi a
implantao da sociedade capitalista, atravs da instaurao da hegemonia
burguesa do modo de organizar e pensar a vida social.
Com relao temtica desenvolvida nesta tese, a grande transformao se
deu com relao ao fato de a cincia adquirir o status de fonte da verdade. A
Revoluo Francesa, com seus ideais de liberdade, igualdade e fraternidade,
sepultou definitivamente a verdade como uma explicao mstica e dotou os homens
do poder de agir e transformar a realidade, e a cincia, de explic-la. Assim, passa a
ser verdadeiro o que cientificamente comprovado.

Ora, se a lei no era mais privilgio do rei ou do clero, se ao
cidado competia escolher, decidir, construir a nova sociedade,
ento, qual seria a ordem, a racionalidade que deveria gui-los
no caminho certo? A cincia. A cincia assumia neste contexto a
palavra da verdade, da objetividade, da ordem e da moral.
Construda pela Razo humana, seria a nica possibilidade de
se chegar verdade das coisas e dos fatos (AMARANTE,
2003a, p. 46).

32
Dentre os muitos resultados dessas mudanas, enfatizamos a transformao
do hospital numa instituio mdica. Ainda que de forma muito breve, abordaremos
a questo da captura do hospital pela medicina e, conseqentemente, da loucura,
pela psiquiatria.
De acordo com Foucault (2004), o que possibilitou a medicalizao do
hospital foi a introduo dos mecanismos disciplinares em seu interior. Embora
considerando que a disciplina j fazia parte da histria da humanidade h bastante
tempo, o autor afirma que os princpios fundamentais da disciplina, enquanto
tecnologia poltica, foram elaborados durante o sculo XVIII, como uma nova tcnica
de gesto e controle dos homens. Esse ordenamento disciplinar teria resultado de
uma srie de visitas realizadas aos hospitais da Europa no sculo XVIII, as quais
teriam demonstrado que esses estabelecimentos, enquanto lugares de excluso e
concentrao de doenas e mortes, eram lugares insalubres e de desordem,
devendo ser objeto de higienizao da medicina social.
Essas visitas-inqurito tinham, por finalidade, definir um programa de reforma
e reconstruo dos hospitais, desenvolver uma espcie de catalogao dos doentes,
nmero de leitos, mapeamento das salas, taxas de mortalidade e de cura; enfim,
obter-se um retrato da situao dos estabelecimentos com vistas a evitar que as
doenas se propagassem e ameaassem a sociedade europia da poca. Tais
visitas e seus respectivos diagnsticos eram realizados no por arquitetos, mas por
mdicos ou profissionais prximos rea mdica.
Alm da introduo dos mecanismos disciplinares no espao confuso do
hospital, a transformao no saber mdico tambm demarcou o nascimento do
hospital como espao mdico de tratamento e busca da cura. A medicina do sculo
33
XVIII fundamentava-se no sistema epistemolgico das cincias naturais,
especialmente, da botnica.

Isso significa a exigncia da doena ser compreendida como
um fenmeno natural. Ela ter espcies, caractersticas
observveis, curso e desenvolvimento como toda planta. A
doena a natureza, mas uma natureza devida a uma ao
particular do meio sobre o indivduo (FOUCAULT, 2004, p.
107).

Dessa forma, o deslocamento da interveno mdica e a disciplinarizao do
espao hospitalar iro originar o nascimento do hospital como espao mdico. Os
dois fenmenos iro se ajustar com o aparecimento de uma disciplina hospitalar que
ter, por funo, assegurar o esquadrinhamento, a vigilncia, a disciplinarizao do
mundo confuso do doente e da doena, como tambm transformar as condies do
meio em que os doentes esto colocados (FOUCAULT, 2004, p. 108). Transforma-
se, assim, o hospital, que passar a ter trs caractersticas fundamentais: a) grande
preocupao com a organizao interna. A arquitetura do hospital deve ser fator e
instrumento de cura (p. 108-9); b) transformao no sistema de poder no interior do
hospital. O mdico passa a ser o principal responsvel pela organizao do mesmo,
e c) organizao de um sistema de registro permanente e, se possvel, exaustivo do
que acontece no hospital. O hospital passa, ento, a ser espao de formao
mdica.
Paralelamente a esse fenmeno de transformao do hospital em espao
mdico, Amarante(2003a) assinala o nascimento da psiquiatria, que tem, como
cone, Philippe Pinel. Em 1793, Pinel foi designado mdico-chefe do hospital de
Bictre, que era uma instituio de assistncia filantrpica e social, com uma grande
variedade de pessoas internadas. L, opera os primeiros momentos da
34
transformao do hospital. Manda desacorrentar os alienados e inscreve sua
alienao na nosografia mdica. Esquadrinha o Hospital Geral e reserva um espao
rigorosamente mdico para os alienados. Para Pessotti(1996), Pinel realizou uma
verdadeira revoluo na teoria da loucura, em sua poca, por duas questes: a)
atribuir uma origem passional ou moral para a alienao mental; e b) redefinir
totalmente as funes do manicmio, que passa a ser considerado um instrumento
de cura, como veremos. Tambm Birman (1978) considera que Pinel empreendeu a
primeira revoluo psiquitrica. Para Amarante (2003a), a grande contribuio de
Pinel foi trazer a problemtica da loucura para a medicina. Em outras palavras,
atribuir loucura o sentido de doena.

Com ele, a loucura passa a receber definitivamente o estatuto
terico de alienao mental, o que imprimir profundas
alteraes no modo como a sociedade passar a pensar e a
lidar com a loucura da por diante. Se, por um lado, a iniciativa
de Pinel define um estatuto patolgico para a loucura, o que
permite com que esta seja apropriada pelo discurso e pelas
instituies mdicas, por outro, abre um campo de
possibilidades teraputicas, pois, at ento, a loucura era
considerada uma natureza externa ao humano, estranha
razo. Pinel levanta a possibilidade de cura da loucura, por
meio tratamento moral, ao entender que a alienao produto
de um distrbio da paixo, no interior da prpria razo, e no a
sua alteridade (AMARANTE, 2003a , p.42).

Assim, para Pinel, a loucura a alienao mental , fundamentalmente, um
distrbio das paixes, e o seu tratamento deve reeducar a mente alienada. A
tecnologia pineliana (Castel, 1978), compreendia as seguintes estratgias: a)
isolamento do mundo exterior; b) a constituio da ordem asilar; e c) a constituio
de uma relao teraputica baseada na autoridade. Pinel acreditava que, para
conhecer um objeto, seria necessrio isol-lo das interferncias externas. Refere-se
condio in vitro. Uma vez isolado, o objeto poderia ser mais bem observado como
35
pr-condio para o sucesso das outras etapas do mtodo cientfico experimental,
ou seja, observar, descrever, comparar e classificar. O isolamento seria a maneira
de separar e ordenar as categorias que se apresentam misturadas no Grande
Enclausuramento (AMARANTE, 2003a). Passou, ento, a organizar uma nosografia
das doenas, das alienaes mentais.

Na medida em que as doenas iam sendo identificadas ou
diagnosticadas, eram agrupadas tanto no sentido
institucional, isto , fisicamente, em salas especficas, como,
por exemplo, salas apenas com febris, outras com
traumatizados, outras ainda com portadores de doenas de
pele, e assim por diante-, quanto no sentido terico, em
nosografias, ou seja, em classificaes (AMARANTE, 2003a,
p. 16).

Desse modo, a partir do princpio do afastamento, ia separando e agrupando
os diferentes tipos de alienaes e delrios, comparando-os entre si, a partir de uma
rigorosa e permanente observao dos enfermos. Para Pinel:

impossvel distribuir os loucos cuja loucura se pretende
tratar como se distribui doentes comuns ou mulheres grvidas.
Um hospital , de certa forma, um instrumento que facilita a
cura; porm existe uma grande diferena entre um hospital de
febris feridos e um hospital de loucos curveis; o primeiro
oferece somente um meio de tratar com maiores ou menores
vantagens, em funo de ser mais ou menos bem distribudo,
ao passo que o segundo, tem ele prprio, funo de remdio
(Pinel, apud AMARANTE, 2003a, p. 16).

O conjunto de estratgias voltadas para a reeducao da mente alienada
proposto por Pinel conhecido como Tratamento Moral. Funcionaria como uma
polcia interior. Dava-se, inicialmente, com o prprio regime disciplinar do asilo, mas
tambm com a instituio do trabalho teraputico. Dessa maneira, a tecnologia
pineliana inaugurava um novo estatuto para a loucura: o de doena mental e
36
conseqentemente, para o louco: o de doente mental, necessitando, portanto, de
cuidado e tratamento, s disponvel na estrutura asilar do tratamento moral, como
sintetiza Birman:

A loucura torna-se verdade mdica. Cria-se uma clnica das
enfermidades mentais e uma concepo teraputica: o louco,
como qualquer doente, necessita de cuidados, de apoio e de
remdios. Cria-se um corpo de conceitos, a teoria psiquitrica,
que instrumentalizariam esta prtica clnica. O asilo criado,
aparecendo como figura histrica, tornando-se o lugar
adequado para a realizao desta cura (BIRMAN, 1978, p. 02).

Internada em hospital especfico, a loucura, agora batizada de doena
mental, permaneceu at meados do sculo XX e a psiquiatria manteve seu ttulo de
a cincia que pode e deve trat-la e cur-la.


1.3. Sculo XX reformas psiquitricas


Embora a estrutura asilar de Pinel e dos alienistas j houvesse sofrido criticas
e enfrentamentos no interior da medicina com relao cientificidade do tratamento
moral
8
,somente no sculo XX, no perodo ps-Segunda Guerra, que as crticas,
diante das denncias de maus tratos e desumanidade nos manicmios, vo crescer
e impor mudanas ou reformas no asilo e na estrutura do tratamento psiquitrico.
Segundo Birman e Costa (1994), a crise da psiquiatria no ps-guerra se
evidenciou porque fundiu preocupaes de duas ordens: por um lado, a
preocupao dos prprios psiquiatras com relao sua impotncia teraputica; por

8
A esse respeito ver, entre outros, Amarante (1996).
37
outro, as preocupaes governamentais geradas pelos altos ndices de cronicidade
das doenas mentais, com sua conseqente incapacidade social. Dessa forma, a
psiquiatria social aparece, transferindo o campo da atuao da psiquiatria da doena
mental para a sade mental.
Vrias experincias de transformao do hospital psiquitrico passaram a ser
desenvolvidas, sobretudo, a partir da dcada de 1940. A literatura divide as
experincias em trs grandes grupos: um primeiro, que tinha como proposta abordar
a psiquiatria a partir do prprio modelo do hospital psiquitrico (Comunidade
Teraputica e Psicoterapia Institucional); um segundo grupo, que assumia a
comunidade como ponto central para o desenvolvimento do tratamento (Psicoterapia
de Setor e Psiquiatria Comunitria ou Preventiva); e um terceiro grupo, que dirigia
os questionamentos psiquiatria em si, aos seus saberes e prticas (Antipsiquiatria
e Psiquiatria Democrtica Italiana).
Todos esses modelos de reforma tm, em comum, o fato de questionar o
carter teraputico do hospital psiquitrico. Todos eles partem do pressuposto de
que o hospital no recupera nem auxilia na recuperao dos internos. Entretanto,
com exceo da antipsiquiatria e das experincias italianas, as reformas se limitaram
crtica ao hospital psiquitrico, em si. Ou seja, limitaram-se a buscar um outro lugar
para tratar os ditos loucos sem, contudo, questionar ou criticar a prpria concepo
de doena mental, o saber psiquitrico a psiquiatria (AMARANTE, 2003a).
O alcance e sentido dessas experincias reformadoras sero marcados pela
peculiaridade dos pases em que ocorreram e pelo seu contexto scio-histrico e
econmico. Alm disso, podemos afirmar que as experincias pioneiras
influenciaram as que as seguiam, havendo uma espcie de aprimoramento do
processo de reforma psiquitrica, conforme veremos a seguir.
38


1.3.1. O cenrio das reformas


A Segunda Guerra Mundial subverteu a estabilidade econmica e a poltica
mundial, sobretudo na Europa. De acordo com Birman e Costa(1994), boa parte da
mo-de-obra europia fora lanada s frentes de batalha, gerando profundas
fissuras na fragilizada economia. Os autores destacam que, s na Frana, quarenta
mil doentes mentais morreram nos asilos devido s ms condies e falta de
alimentao. Diante dessa crise, refora-se o papel do Estado, enquanto gerente de
trocas, e este assume a sade como sua obrigao e encargo. Se, antes, o Estado
assegurava o direito vida, agora deveria assegurar o direito sade (BIRMAN E
COSTA, 1994). O Estado passa a legislar sobre a questo do cuidado dos doentes
mentais.

Nesta nova conjuntura, no era mais possvel assistir-se
passivamente ao deteriorante espetculo asilar: no era mais
possvel aceitar uma situao em que um conjunto de homens,
passveis de atividades, pudessem estar espantosamente
estragados nos hospcios. Passou-se a enxergar como um
grande absurdo este montante de desperdcio da fora de
trabalho. As Comunidades Teraputicas surgiam do impacto
causado pelas novas condies de vida (BIRMAN E COSTA,
1994, p. 46-7).

O responsvel pela deteriorao dos pacientes, pela produo e manuteno
da doena passa a ser o hospital psiquitrico. Assim, uma srie de experincias
visando a transformar o espao asilar e o tratamento dado loucura passou a ser
desenvolvida, como demonstraremos a seguir.
39


1.3.2 Comunidade Teraputica


A denominao Comunidade Teraputica foi criada por T. H. Main, em 1946,
na Inglaterra. A consagrao desse modelo de reforma psiquitrica se deu em 1959,
com Maxwell Jones. Amarante (2003a) define o modelo da Comunidade Teraputica
como sendo um processo de reformas institucionais predominantemente restritas ao
espao do hospital psiquitrico, marcado por medidas administrativas e tcnicas que
enfatizavam aspectos democrticos, participativos e coletivos.
O quadro crtico dos hospitais psiquitricos e as crticas desenvolvidas aos
mesmos possibilitaram que propostas de reformulao do espao asilar que, em
outros momentos, haviam sido desacreditadas ou no consideradas ganhassem
espao. Esse o caso da terapia ocupacional, de Hermann Simon, do tratamento
grupal de Sullivan e Menninger e do envolvimento de pacientes e familiares no
tratamento, de Maxwell Jones (AMARANTE, 1995).
Jones, alis, foi o principal autor e operador da Comunidade Teraputica.
Organizou grupos de discusso, grupos operativos e grupos de atividades,
objetivando envolver o sujeito com sua prpria terapia e com a dos demais. Atravs
da concepo de comunidade, buscava desarticular a estrutura hospitalar tida como
segregadora e cronificadora. Considerava conceito chave o de aprendizagem ao
vivo, que significa utilizar as experincias vivenciadas no cotidiano do hospital como
uma forma de exercitar as experincias de vida fora do hospital, ou seja, tratava-se
de vivenciar ensaios do agir.
40
So princpios das comunidades teraputicas, segundo Desviat (1999):
liberdade de comunicao em nveis distintos e em todas as direes; anlise de
tudo que acontece na instituio por meio de reunies dirias dos pacientes e do
pessoal tcnico; tendncias a destruir as relaes de autoridade tradicionais, num
ambiente de extrema tolerncia, atividades coletivas (festas, bailes, passeios) e a
presena de toda a comunidade nas decises administrativas do servio.
A crtica s comunidades teraputicas refere-se ao fato de que esse modelo e
seus operadores no questionavam o lugar onde se desenvolvia a prtica
psiquitrica, o prprio conceito de doena mental e a relao entre a doena mental
e a sociedade.
A experincia das comunidades teraputicas representou uma real
humanizao dos hospitais psiquitricos e constituiu a base sob a qual a proposta
de desinstitucionalizao italiana ir ser construda, conforme veremos
posteriormente.


1.3.3 Psiquiatria de Setor


A chamada Psiquiatria de Setor desenvolveu-se na Frana, a partir de 1945.
Apresentou-se como um movimento de contestao psiquiatria asilar, anterior s
experincias de psicoterapia institucional. O movimento da psiquiatria de setor
inspirou-se nas idias de Bonnaf e de um grupo de psiquiatras progressistas que
reivindicavam transformaes no manicmio.
41
Amarante (1995 e 2000) afirma que os franceses consideravam a estrutura do
hospital psiquitrico alienante. Por isso, era necessrio encontrar outros lugares
para que a psiquiatria pudesse atuar buscando seus ideais de tratamento e cura. O
hospital seguiria sendo uma outra opo. O atendimento no hospital corresponde a
uma etapa do tratamento, mas a principal parte se daria nos setores.
As cidades francesas foram divididas em reas geogrficas, e cada uma
delas passou a ter uma equipe tcnica responsvel pelo atendimento psiquitrico de
sua populao. O hospital era, tambm, dividido de acordo com os setores onde
viviam os pacientes, e as equipes eram as mesmas.
Uma questo importante a ser destacada que os servios no setor deveriam
proporcionar no apenas o tratamento das doenas mentais, mas igualmente sua
preveno e o ps-cura, atravs de atividades de reabilitao e reinsero social.
Na dcada de 60, a psiquiatria de setor foi incorporada como poltica oficial
francesa de assistncia psiquitrica.
A psiquiatria de setor, assim como o modelo anteriormente apresentado, no
extinguia o hospital psiquitrico. O hospital, como j foi dito, fazia parte do circuito de
atendimento sade mental e, tambm, no operava nenhum tipo de transformao
na forma de a sociedade entender e tratar a psiquiatria e a loucura.

1.3.4. Psiquiatria Preventiva (ou comunitria)


Nasce nos Estados Unidos, na dcada de 1960, com Geral Caplan e
pretende-se que seja a terceira revoluo psiquitrica (depois de Pinel e Freud) pelo
fato de visar tanto o tratamento da doena mental, quanto promoo da sade
42
mental. Com a psiquiatria preventiva, houve uma substituio do objeto da
psiquiatria da doena mental para a sade mental.
Em 1955, foi realizado um censo que demonstrou as pssimas condies de
assistncia psiquitrica nos EUA, apontando necessidades de medidas saneadoras
urgentes. Havia, segundo Amarante(2000), cinqenta mil pessoas internadas em
hospitais psiquitricos nos EUA, nesse perodo. Como resposta ao censo, o
presidente Kennedy lana um documento em 1963 determinando a criao de um
Centro de Sade Mental Comunitria para cada cinqenta mil habitantes: tratava-se
do Plano Nacional de Sade Mental. Tal plano tinha, como um de seus principais
objetivos, a reduo de gastos atravs de dispositivos para prevenir e tratar a
doena.
Entre as inovaes trazidas pelo modelo da psiquiatria comunitria, podemos
destacar as seguintes: o carter preventivo, o trabalho em equipe multidisciplinar e a
intersetorialidade (integrao e articulao com outros setores da sociedade). A
fonte terica dessa experincia era o preventismo de Caplan, que afirmava ser
necessrio prevenir e/ou detectar a doena precocemente a fim de evitar seu
agravamento e, assim, evitar os males sociais.

O preventismo americano vem produzir um imaginrio de
salvao, no apenas para os problemas e precariedades da
assistncia psiquitrica americana, mas para os prprios
problemas americanos. (...) se doena mental significa
distrbio, desvio, marginalidade, pode-se prevenir e erradicar
os males da sociedade (AMARANTE, 1995, p. 37).

Para poder prevenir, necessrio encontrar os suspeitos
(AMARANTE,1995). A busca aos suspeitos se deu atravs de um questionrio
distribudo populao com uma srie de perguntas em que as alternativas eram
43
sim ou no, cujo resultado indicaria os possveis candidatos ao das equipes de
sade mental.
Ainda segundo Amarante (2000), os pressupostos tericos de Caplan eram
os do Modelo da Histria Natural da Doena, ou seja, entende-se que, para o
surgimento das doenas, deve haver um agente patognico associado a um
hospedeiro (o homem) em um meio ambiente com determinadas caractersticas. A
preveno, nesse caso, refere-se interveno em algum dos aspectos envolvidos
nesta equao: ou se elimina o agente causador, ou se modifica o hospedeiro, ou se
manipula o meio ambiente. Na sade mental, o modelo foi adaptado em trs nveis
de preveno: (a) preveno primria visava promoo e preveno da sade
mental, e constitua a maior inovao da psiquiatria preventiva; (b) preveno
secundria pretendia diagnosticar precocemente as enfermidades e proporcionar
tratamento adequado de forma rpida e eficiente para evitar o seu agravamento; e
(c) preveno terciria buscava propiciar estratgias de reabilitao psicossocial.
O conceito chave que possibilita uma interveno preventiva o de crise, o
qual Caplan construiu a partir de teorias sociolgicas da adaptao e desadaptao.
Amarante (2000) sustenta que o preventismo foi um novo projeto de
medicalizao da ordem social, ou seja, de expanso dos preceitos mdico-
psiquitricos para o conjunto de normas e princpios sociais. Alm disso, aponta que
o que havia de chocante no asilo assume uma aparncia humanitria no centro de
sade mental.
O preventismo serviu de inspirao para vrias experincias de
desinstitucionalizao, tornando-se a diretriz da maioria das iniciativas oficiais que
serviram de modelo para diversos pases, inclusive, o Brasil.
44
Em decorrncia do citado Plano Nacional de Sade Mental, surge, nos EUA,
a noo de desinstitucionalizao, com o sentido de desospitalizao.Os programas
de preveno acarretaram um aumento de demanda nos servios ambulatoriais
sem, contudo, significar a transferncia dos egressos asilares para os servio
intermedirios.


1.3.5. Antipsiquiatria


A antipsiquiatria um movimento de um grupo de psiquiatras ingleses
1
, o qual
surgiu entre o final da dcada de 1950 e o comeo da de 1960. Desenvolve-se em
meio aos movimentos underground da contracultura (psicodelismo, misticismo,
pacifismo, movimento hippie) Representa a primeira crtica radical ao saber mdico-
psiquitrico, no sentido de desautoriz-lo a considerar a esquizofrenia uma doena
(AMARANTE, 1995).
Procura romper, no plano terico, com o modelo assistencial vigente,
buscando destituir o valor do saber mdico da explicao e tratamento das doenas
mentais.
A antipsiquiatria no previa um tratamento no sentido estrito do termo, mas
existiam abordagens que procuravam acompanhar e auxiliar o louco em seu
processo. O modelo foi o da comunidade teraputica, mas se desenvolvia em
instituies abertas, no asilares. O discurso do louco era valorizado como
denunciador de uma desordem existente no ncleo familial. A loucura (a

1
Dentre eles, Ronal Laing, David Cooper e Aaran Esterson.
45
esquizofrenia) era entendida como um fato social, e a famlia tornou-se uma
categoria central para a compreenso da loucura.
Conforme Amarante (2003a), para a antipsiquiatria, o hospital psiquitrico
reproduzia a estrutura social e, por conseguinte, as caractersticas patognicas da
prpria famlia. Por tal razo, propunha-se um outro lugar para a loucura. A loucura e
o louco no constituam objetos tratveis, curveis. Considerava-se, ento, a
psiquiatria como um instrumento de violncia.
Esse movimento trouxe contribuies importantes no sentido de atribuir a
questo da desconstruo ao conceito de desinstitucionalizao.


1.3.6. Experincia italiana de desinstitucionalizao


A experincia italiana de reforma psiquitrica tem sido apontada como o
modelo ou a inspirao para o processo brasileiro. As primeiras aes da Itlia no
sentido de transformar a assistncia psiquitrica limitaram-se a operar na prpria
estrutura hospitalar e seguiram o modelo da comunidade teraputica.
Franco Basaglia assumiu o Hospital Provincial de Gorizia, no extremo norte
da Itlia, em 1961. Passou, junto com outros colegas, a operar uma srie de
transformaes no Hospital, com a preocupao inicial de transform-lo em um
espao de cura. No livro A Instituio Negada, Basaglia e seus companheiros
relatam e registram a experincia desenvolvida em Gorizia, o incio do que chamou
de aventura em psiquiatria. Suas referncias iniciais eram as experincias de
Tosqueles (psicoterapia institucional) e de Jones (comunidades teraputicas).
46
Tomou contato, tambm, com a obra de Foucault e Goffman. Em conferncias
realizadas no Brasil, no ano de 1979, Basaglia(1982) relatou que, quando assumira
o Hospital de Gorizia, havia quinhentos leitos, um extremo uso de insulina e
eletrochoque, bem como um domnio da misria. Afirmou que a inveno daquela
experincia foi dar um no psiquiatria e misria e considerar que o doente no
s um doente, mas um homem com todas as suas necessidades (BASAGLIA,
1982).
De acordo com Barros (1994), a base da proposta da experincia italiana foi o
pressuposto de que as condies de existncia determinam configuraes sociais
de vida e de que o problema da relao mdico-paciente tem o significado da
natureza das relaes inter-humanas presentes na sociedade. Ou seja, a
experincia italiana levou em considerao, para analisar o manicmio e a
psiquiatria, as relaes de explorao e opresso presentes na sociedade.
Amarante (2003a) afirma que, em um dado momento, o trabalho em Gorizia
concentrava-se em trs grandes linhas de interveno:
(a) a origem e o pertencimento de classe dos internos do hospital;
(b) a pretenso de neutralidade e de produo de verdade das cincias e
(c) a funo social de tutela e controle social da psiquiatria, do manicmio
e do tcnico na constituio da hegemonia.
As reflexes de Basaglia e dos reformadores de Gorizia voltaram-se para o
projeto institucional da psiquiatria. Reconheceram que a liberdade o primeiro
passo para a cura do doente.
O que, no princpio, era um movimento de humanizao e transformao do
hospital psiquitrico (DESVIAT, 1999) passou, no final dos anos 60, a um amplo
47
movimento sustentado por numerosas organizaes de base (movimento estudantil,
e os sindicatos de trabalhadores)
2
.
A experincia em Gorizia se encerra com o pedido de demisso em bloco, de
toda a equipe.
Em 1968, a equipe de Gorizia solicitou administrao local o
fechamento do hospital e a abertura de centros de sade na
comunidade, visto que as pessoas s permaneciam no
manicmio em funo da ausncia de condies econmicas
e sociais para se estabelecerem fora dele. Diante das
resistncias impostas pelas foras polticas e administrativas,
a equipe se demitiu em bloco, aps fazer uma declarao de
cura de todos os pacientes(AMARANTE,2003a, p. 70).

Em 1969, Basaglia esteve nos Estados Unidos, como professor convidado em
um Centro de Sade Mental, em Nova York, e conheceu as experincias de
psiquiatria preventiva. Na ocasio, escreveu Carta de Nova York, na qual tece
crticas aos movimentos da nova psiquiatria que permite, segundo ele, que
continuem a agir as instituies de violncia da psiquiatria. Conclui o texto,
afirmando de forma enftica:

Quer se discutam os problemas do poder; quer se fale do
conceito de autoridade; quer se recorra aos princpios
democrticos sobre os quais se baseia a nova psiquiatria; quer
se denomine a instituio como comunidade teraputica; quer
se defina como social o novo rumo psiquitrico, s porque ele
serve de instrumento de controle a favor do sistema, tudo isso
significa simplesmente que um novo verniz foi aplicado sobre
um velho jogo, cujas manobras e finalidades j so conhecidas
(BASAGLIA, 2006, p. 158).

Na volta dos Estados Unidos, em 1970, Basaglia traz consigo uma srie de
questionamentos e passa a analisar, de forma ainda mais crtica, os limites da

2
Em 1968, Basaglia e seus companheiros em Gorizia publicam a obra j referenciada nesta tese, A
Instituio Negada (relato de um hospital psiquitrico) na qual denunciavam a situao do manicmio
e a falncia desta instituio enquanto espao teraputico.
48
experincia limitada ao espao hospitalar. Em 1971, em Trieste, inicia o trabalho de
completo desmonte da estrutura manicomial e a construo de um complexo de
assistncia psiquitrico comunitrio, o qual ficou conhecido como
desinstitucionalizao (AMARANTE, 2003a).
A experincia de Trieste levou destruio do manicmio, ao fim da violncia
e do aparato da instituio psiquitrica tradicional, demonstrando que era possvel a
constituio de um circuito de atendimento que, ao mesmo tempo em que oferecia
e produzia cuidados, oferecesse e produzisse novas formas de sociabilidade e de
subjetividade aos que necessitassem de assistncia psiquitrica (ROTELLI, 2000).
Uma das primeiras atitudes de Basaglia no Hospital San Giovanni foi a
contratao de pessoal. Baseado nos princpios elencados desde a experincia e
reflexes em Gorizia, o objetivo passou a ser a superao do reformismo
psiquitrico, atravs da recusa ao mandato teraputico da psiquiatria e do
questionamento do conceito de doena mental.
O hospital foi dividido em cinco setores (e, posteriormente, sete) e os
pacientes, agora hspedes, foram divididos por bairros de procedncia. Acabaram
com a diviso dos pavilhes por sexo ou diagnstico. Cada um dos setores tinha
uma equipe fixa, responsvel no s pelo tratamento do paciente dentro da
instituio, mas tambm pelo atendimento a todas as necessidades assistenciais de
cada pessoa, sem pulveriz-la em diferentes espaos, garantindo a continuidade no
tempo da relao equipe-paciente. O trabalho com ex-internos foi garantido atravs
da transferncia dos recursos (antes destinados internao), a fim de possibilitar
melhoria de qualidade de vida e estimular a autonomia daquelas pessoas.
49
Durante toda a dcada de 1970, o hospital de Trieste foi sendo desmontado,
desconstrudo, e foram sendo criados outros servios na cidade
3
. O trabalho se
projetava sobre a comunidade, entendida como o terreno no qual se encontravam as
reais formas de excluso e, conseqentemente, marginalizao e segregao
manicomial. Assim, comeou-se a construir a noo de territrio, como o espao
onde se constri o conjunto das referncias subjetivas, sociais e polticas que
formam o cotidiano de vida, bem como a insero dos sujeitos no meio social.
A repercusso do trabalho em Trieste e em muitas outras cidades da Itlia,
onde intervinham militantes da Psiquiatria Democrtica
4
, levou aprovao, pelo
Parlamento Italiano, da Lei 180 (Lei Basaglia), no ano de 1978, que previa a
extino dos manicmios na Itlia. Aps a aprovao da lei, passou-se a vivenciar e
construir o perodo que ficou conhecido como a fase da instituio inventada
(AMARANTE, 2003a). A instituio inventada constitui o conjunto dos novos
servios, estratgias e dispositivos com carter de permanente construo,
criatividade, renovao de seus objetos, atores e tcnicas, tendo sido construdo na
Itlia.
Conforme j afirmamos, as caractersticas da experincia italiana de reforma
psiquitrica tm sido consideradas uma espcie de guia para a experincia
brasileira, constituindo o que a literatura chama de paradigma da
desinstitucionalizao, que ser abordado em seguida.



3
Uma descrio riqussima desse processo encontra-se em Amarante (2003).
4
O movimento da Psiquiatria Democrtica Italiana (PDI) foi criado em 1973, por um grupo de
profissionais de todas as regies da Itlia os quais compartilhavam das idias iniciadas e
desenvolvidas por Basaglia (dentre eles, Franca Basaglia, Franco Rotelli, Giuseppe DellAcqua,
Ernesto Venturini, Domenico Casagrande, entre outros). Esse movimento existe at hoje. Muitos
autores, segundo Amarante (2003a) chamam de psiquiatria democrtica o conjunto de experincias
de reforma psiquitrica ocorrido na Itlia.
50
1.4. Buscando sintetizar a viagem da loucura


Neste captulo, buscamos recuperar a histria do trato da loucura atravs do
tempo e categorizar a reforma psiquitrica O Quadro 1 busca sintetizar essa
trajetria.

51
QUADRO N1 - TRAJETRIA DA LOUCURA NA SOCIEDADE
PERODO/
CATEGORIA
AT A IDADE MDIA CLSSICA/
RENASCENA
MODERNISMO SEC XX
CONTEXTO







At sculo XIV - XV





Final: Nau dos Loucos
Renascimento
Sculos XVI Sc XVII

Iluminismo
Racionalismo imprio
da razo. DESCARTES
Penso, logo existo

desenvolvimento da
economia necessidade
de trabalho
Lei dos pobres
Fim do sculo XVIII

Ps Revoluo Francesa
Revoluo Industrial

Conhecimento cientfico
Especialidades

PSIQUIATRIA
Ps Segunda Guerra
Mundial Guerra Fria.
Mundo dividido.
Socialismo x capitalismo.

Questionamento ao
hospital psiquitrico

REFORMAS
PSIQUITRICAS
desospitalizao,
desinstitucionalizao.
LOUCURA






J-estar da morte
Manifestao do outro
mundo
Experincia trgica
Forma de erro ou iluso
(perda da verdade).
Avesso da razo
Conscincia crtica
DESVIO
Grande Internao.
Doena mental
Coisa mdica
Desordem que se
manifesta pelas maneiras
de agir e sentir pela
liberdade e vontade do
homem.
ALIENAO
Doena mental
transtorno mental
sade mental.

LOUCO



Espcie de vidente.
Algum que tinha
capacidade de se
comunicar ou entender as
mensagens dos deuses.
Sujeito destitudo de
razo
Doente mental
alienado
Cidado portador de
direitos
LCUS Sociedade Hospital Geral Hospcio/ manicmio Sociedade sob tutela,
Servios extra-
hospitalares
Hospital psiquitrico
humanizado.
Fonte: Sistematizao da Pesquisadora
52
Partindo da trajetria inscrita por Foucault, nosso embarque se deu no Final
da Idade Mdia, coma instaurao do racionalismo, que capturou a loucura atravs
de uma razo dominadora. As manifestaes do louco, antes vistas como estranhas,
mas fascinantes, passaram a ser entendidas como algo que iria contra a ordem
normal/natural das coisas, e o louco passou a ser considerado como um sujeito
destitudo de razo e, por isso, passvel de ser excludo dessa sociedade por um
acontecimento que Foucault chamou de Grande Internao.
A instaurao da sociedade capitalista e do modernismo demarca um
fenmeno com dupla face: a medicalizao da loucura, como conseqncia do
surgimento da psiquiatria, e a definio da loucura como doena mental. De sujeito
destitudo de razo, o louco passou a ser um doente mental ou, nas palavras de
Pinel, pai da psiquiatria, um alienado. A internao e o isolamento do louco
assumem carter de terapia, absolutamente necessria para livr-lo das paixes do
mundo que o tiraram da razo.
O louco e a loucura ficaram ilhados no manicmio at o sculo XX, mais
especificamente, at o Ps-Segunda Guerra Mundial, quando a questo da loucura
passar a se constituir em expresso da questo social e a demandar preocupao
por parte de governos e dos tcnicos. Desse modo, iniciam-se os processos de
reformas psiquitricas que, mesmo variando entre os diversos pases, tm, em
comum, o fato de questionarem o carter teraputico da internao psiquitrica.
Para esse debate ganha centralidade a busca pelo entendimento dos
conceitos que so apontados como fundamentais para a compreenso do que se
constitui como desinstitucionalizao.


53
1.5. Desinstitucionalizao trilhando o conceito


A discusso sobre processos de desinstitucionalizao perpassa pela
literatura sobre sade mental. Sobretudo nos estudos baseados na perspectiva do
paradigma italiano de desinstitucionalizao, essa discusso e a diferenciao entre
tipos de desinstitucionalizao fazem-se presentes e obrigatrias. Tais so os casos
de AMARANTE (1994, 2003), BARROS (1994 e 2003), VASCONCELOS (1997),
LANCETTI (2001) e os textos dos autores italianos que participaram da experincia
da reforma psiquitrica naquele pas (BASAGLIA, 1982, 2006, ROTELLI et. al,
2001).
Nesta etapa de nossa viagem sobre o processo da reforma psiquitrica
brasileira, iremos fazer uma breve pausa nos registros histricos dos
acontecimentos, para demarcar nosso referencial de anlise, no caso, o paradigma
da desinstitucionalizao italiana. Para tanto, iremos abordar caractersticas do que
chamaremos de desinstitucionalizaes, ou seja, caractersticas das experincias
de transformaes em sistemas de sade mental ocorridos na Europa e EUA, a fim
de demonstrar as caractersticas das experincias que no consideramos como
fazendo parte do paradigma da desinstitucionalizao. Nessas experincias, a
desinstitucionalizao limitou-se critica instituio hospitalar ao manicmio.
Posteriormente, abordaremos as reflexes italianas a respeito da
desinstitucionalizao. A, sim, buscaremos caracterizar o que, nesta tese,
chamamos paradigma da desinstitucionalizao. Demonstraremos, tambm, o
caminho reflexivo de Basaglia e seus companheiros na construo de uma outra
forma de cuidar, lidar e tratar a loucura e mostrar que a crtica, embora inicie no
54
contexto do manicmio, extrapola os muros deste e questiona a prpria instituio
psiquiatria. Enfim, a desinstitucionalizao como descontruo.


1.5.1.Desinstitucionalizaes a psiquiatria reformada


Conforme, Amarante (2003), a noo de desinstitucionalizao surge nos
EUA em decorrncia do Plano de Sade Mental do Governo Kennedy, entendida
como medidas de desospitalizao, basicamente. Segundo esse autor, essa
formulao de desinstitucionalizao inspira-se no paradigma psiquitrico
tradicional, assumindo a validade de seus princpios, e partindo do pressuposto de
que a reforma implica a correta aplicao do saber e das tcnicas psiquitricas, ou
seu simples rearranjo e conduo administrativa (2003, p. 16). Assim, a causa da
falncia do sistema psiquitrico no estaria na psiquiatria, mas na m aplicao
desta.
Assim, voltada basicamente para objetivos administrativos e com significado
restrito de tirar os pacientes do hospital, a desinstitucionalizao, como
desospitalizao, no questiona a doena mental ou o papel dos mdicos/tcnicos
com relao doena e o doente. Tambm no h um questionamento ou crtica
sobre o saber que legitima a psiquiatria como a rea que trata/sabe tratar a loucura
e o louco. Nessa concepo, o processo limita a noo de instituio ao hospital
psiquitrico/ manicmio. Desinstitucionalizar significa, portanto, tirar os loucos da
instituio, no caso, do hospital e oferecer o tratamento em outro local.
55
Rotelli, Leonardis e Mauri (2001) afirmam que as experincias de
desinstitucionalizao como desospitalizao em pases europeus e nos EUA -
foram impulsionadas pelo intento de renovar a capacidade teraputica da psiquiatria,
libertando-a das suas funes arcaicas de controle social, coao e segregao. Os
autores chamam as experincias de psiquiatria reformada e afirmam que
desinstitucionalizao era palavra de ordem central, sendo utilizada com diferentes
objetivos, quais sejam: para os reformadores, as funes j citadas de renovar a
capacidade teraputica da psiquiatria; para os grupos de tcnicos e polticos
radicais, ela simbolizava a perspectiva da abolio de todas as instituies de
controle social e se emparelhava perspectiva antipsiquitrica; para os
administradores, ela era sobretudo um programa de racionalizao financeira e
administrativa, sinnimo de reduo de leitos nos hospitais e resposta crise fiscal.
Dizem, ainda, os autores que , sobretudo, com este ltimo significado que a
desinstitucionalizao foi realizada, ou seja, foi praticada como desospitalizao,
poltica de altas hospitalares, reduo mais ou menos gradual do nmero de leitos
(op. cit, p. 19). Alm disso, apontam alguns traos comuns das experincias da
psiquiatria reformada:
(a) a internao psiquitrica continua a existir tanto na Europa, quanto nos
EUA. Ressaltam que os hospitais seguem fazendo parte do sistema de sade
mental. Alm disso, ocorreu a transinstitucionalizao, ou seja, passagem dos
hospitais para outras instituies, tais como: casa de repouso, albergues, entre
outros.;
(b) os servios territoriais ou de comunidade convivem com a internao mas
no a substituem. Ao contrrio, confirmam sua necessidade; j que ocorreu uma
especializao dos servios psiquitricos, colocando em questo os riscos de
56
psiquiatrizar os problemas sociais e difundir mecanismos de controle social na
comunidade; alm do mais, a especializao dos servios cria uma espcie de
triagem dos problemas, excluindo toda uma gama de situaes;
(c) o sistema de sade mental funciona como um circuito. Entre os servios
da comunidade e as estruturas de internao, existe uma complementariedade, um
jogo de alimentao recproca. O sistema uma espiral: alimenta os problemas e os
torna crnicos (pp. 20-24).
Conforme procuramos demonstrar, as experincias reformistas em sistemas
de sade mental (especialmente as experincias de comunidades teraputicas e da
psicoterapia institucional) representaram um avano no sentido de propor mudanas
no interior do manicmio. Entretanto, tais mudanas constituram-se em mudanas
superficiais ou cosmticas
1
, no sentido de que, ainda que tenham provocado
transformaes aparentes na forma de tratar a loucura, no alcanaram o que , a
nosso ver, o cerne da questo: o cuidado do louco, o lugar do louco e da loucura na
sociedade.
Dessa forma, passaremos a apresentar a perspectiva italiana de
desinstitucionalizao, como um contraponto a essas experincias reformistas.

1.5.2. Desinstitucionalizando a desinstitucionalizao o paradigma italiano


Conforme j afirmamos, a experincia italiana de desinstitucionalizao
extrapola a idia de desospitalizao. A inovao de Franco Basaglia e seus

1
Paulo Amarante utilizou esse adjetivo em um minicurso proferido em Florianpolis, na ocasio do I
Encontro Sul-Brasileiro de Sade Mental, para se referir s experincias reformistas de reforma
psiquitrica. Consideramos ser um termo apropriado para designar as experincias de
desinstitucionalizao burocrtico-administrativas.
57
companheiros italianos diferencia-se, por no questionar somente o manicmio e
suas desumanidades, mas por entender e denunciar que aquela situao desumana
era reflexo da questo social da excluso e produto da opresso da sociedade
capitalista. As reflexes, conceitos, valores e crticas construdas nessa experincia
de autocrtica vivenciada pelos italianos constituram uma outra explicao, um outro
lugar para a loucura, tanto em nvel tcnico (como tratar a loucura - a teraputica da
loucura), quanto em nvel poltico (como transformar a viso e o lugar da loucura na
sociedade capitalista). A literatura atribuiu a esse conjunto de explicaes, entre
outras denominaes, a de paradigma italiano de desinstitucionalizao.
A desinstitucionalizao italiana
2
, que inspirou e inspira a experincia
brasileira (Amarante, Lancetti e outros), parte da noo de desinstitucionalizao
como desconstruo. Trata-se de uma produo prtico-terica de desmonte da
estrutura manicomial e psiquitrica. Nas palavras de Basaglia:

Quando dizemos no ao manicmio, estamos dizendo no
misria do mundo e nos unimos a todas as pessoas que no
mundo lutam por uma situao de emancipao (BASAGLIA,
1982, p.29).

Esse o grande marco dessa perspectiva: o entendimento de que a luta pela
reforma psiquitrica contra o manicmio extrapola a discusso da psiquiatria e da
medicina, ou seja, desterritorializa a loucura do campo da psiquiatria e alcana um
outro patamar: a discusso sobre (contra) a explorao da sociedade capitalista e a
busca da construo de outras relaes em seu lugar.

2
Amarante (1996) afirma que a experincia italiana recebe vrios tratamentos na literatura: psiquiatria
da desinstitucionalizao, psiquiatria italiana, psiquiatria democrtica. O autor critica essas
denominaes e refere-se tradio basagliana. Nesta tese, optamos por denominar a experincia
italiana liderada por Franco Basaglia de desinstitucionalizao italiana.
58
Um outro destaque a ser dado a ests paradigma de desinstitucionalizao o
fato de o mesmo ser construdo pela e na prtica de transformao da assistncia
psiquitrica em Gorizia, inicialmente, e, mais tarde, em Trieste. No se trata de uma
teoria vazia, vertical, distante do cotidiano e da vida real das pessoas envolvidas,
mas sim, de uma produo coletiva, viva, inscrita e desenhada na contradio do
dia-a-dia dos servios que passaram pelas transformaes.
Rotelli, Leonardis e Mauri (2001) afirmam que a desinstitucionalizao um
trabalho prtico de transformao que, a comear pelo manicmio, desmonta a
soluo institucional existente, para desmontar (e remontar) o problema (2001,
p.29). Consiste, portanto em reinventar o trato com a loucura.


1.5.2.1. Gorizia negando a instituio.


A construo do paradigma da desinstitucionalizao italiano origina-se na
experincia no Hospital de Gorizia, conforme j afirmado. Naquela ocasio, as
transformaes impulsionadas pela equipe de Basaglia
3
, na busca de transformar o
hospital em uma Comunidade Teraputica, demonstraram que no bastavam
transformaes na estrutura do servio hospital psiquitrico- ,mas que a origem
da opresso e dos maus-tratos estava posta em uma outra relao: aquela que
colocava a doena e o saber a respeito da mesma na alada da psiquiatria; e os
ditos doentes sob sua tutela e controle. Assim, no importava se era no hospital

3
Relatadas de forma bastante dinmica na obra BASAGLIA, et al. A Instituio Negada. 3ed. Rio de
Janeiro: Graal, 1985.
59
psiquitrico, na escola ou na fbrica, a opresso se dava, segundo Basaglia (1985)
4
,
pela questo do poder. E qualquer transformao real necessitaria empoderar os
loucos. Isso no significa dar poder aos loucos, mas permitir que os mesmos
estabeleam relaes de empoderamento e exeram seu poder.
Uma srie de reflexes e discusses sobre o hospital, a loucura e a
psiquiatria comeou a despontar dessa experincia. Segundo Amarante(2003c),
alguns aspectos que marcam toda a obra basagliana surgiram nesse perodo, tais
como:
(a) a relao de interdependncia entre a psiquiatria e a justia;
(b) a discusso sobre a origem de classe das pessoas internadas;
(c) a no-neutralidade da cincia, questionando o saber e as prticas ditas
teraputicas da psiquiatria;
(d) o papel e a funo social dos tcnicos como agentes do poder e controle
institucional.

O autor destaca, tambm, outras discusses e conceitos que aparecem
desde Gorizia: o combate ao reformismo psiquitrico, a renncia ao mandato
teraputico da psiquiatria, a doena entre parnteses, o duplo da doena mental.
Iremos abordar rapidamente tais noes j que elas so a base para a construo
do paradigma da desinstitucionalizao.
Renncia ao mandato teraputico da psiquiatria
Conforme j conhecido, a experincia em Gorizia originou-se com o objetivo
de transformar o hospital em uma Comunidade Teraputica, buscando transformar o
hospital em um local de cura (BASAGLIA, 2006). Entretanto, em seguida Basaglia e

4
As instituies de violncia In: BASAGLIA, et al. A Instituio Negada. 3ed. Rio de Janeiro: Graal,
1985.

60
sua equipe identificam que a transformao limitada ao hospital se mostra ineficaz.
Sendo o hospital lugar de institucionalizao e de alienao induzida, corre o risco
de se transformar com as alteraes em uma gaiola de ouro. Passam, por essa
razo, a questionar o papel da psiquiatria na sociedade e a negar o mandato
teraputico, ou seja, reconhecem que psiquiatria coube o papel de manter os
loucos sob controle e o lcus desse controle o hospital.
A doena mental entre parnteses
Essa uma discusso fundamental na teoria basagliana, uma vez que
representa uma mudana de perspectiva. Basaglia e seus companheiros passaram
a questionar o conceito de doena mental produzido pela psiquiatria, considerado
limitado. Ao catalogar o sofrimento mental, a psiquiatria reduziu o sujeito doente.
Basaglia afirma que, durante todo o tempo, a psiquiatria se ocupou da doena e
colocou o doente mental entre parnteses. Em vista disso, prope uma inverso:
colocar a doena mental entre parnteses e tratar/cuidar do sujeito doente. De
acordo com Amarante (1996) esse princpio refere-se individuao da pessoa
doente, isto , ocupar-se no da doena mental como conceito psiquitrico, mas de
tudo aquilo que se construiu em torno da doena (AMARANTE,1996).
Amarante enfatiza que colocar a doena mental entre parnteses no
significa negar a doena mental, mas significa a negao da aceitao da
elaborao terica da psiquiatria em dar conta do fenmeno da loucura e da
experincia sofrimento. Em outras palavras, uma recusa aceitao da
positividade do saber psiquitrico em explicar e compreender a loucura/sofrimento
psquico (AMARANTE, 1996, p. 80).


61

O duplo da doena mental
A noo de duplo da doena mental diz respeito a tudo que se sobrepe
doena, atributos que a pessoa carrega por estar institucionalizada. Segundo
Amarante (2003c), a face institucional da doena mental, produzida a partir da
negao da subjetividade do louco, da sua objetivao como doente mental. Refere-
se quelas questes que no so necessariamente conseqncia da doena , mas
do significado atribudo a ela. Por exemplo, o fato de a pessoa dita louca no cuidar
de sua higiene pessoal. Sabe-se que o manicmio um lugar no qual as pessoas
ficam sujas, pela falta de privacidade, pela dificuldade de ter acessar ao banheiro,
pela baixa auto-estima, entre outros,. Assim, comum encontrarmos muitos loucos
sujos no interior do manicmio. O saber psiquitrico deposita a questo da
sujeira e da falta da higiene ao comportamento louco. De conseqncia do
isolamento, a falta de higiene passa a ser a causa do isolamento.

O doente, assim, recluso no espao no qual submetido a um
teclado de variadas espcies de violncia, passa a incorporar
em seu comportamento, por fora dessas mesmas violncias,
tudo aquilo que a instituio deseja que se torne; violento,
antissocial, melanclico, enfim, alienado (e bastante
adequado aqui o duplo sentido da palavra alienao). Se o
sujeito, portador ou no de um sofrimento mental,
peremptoriamente submetido a tal situao, ao cabo de algum
tempo torna-se difcil distinguir o que lhe prprio, o que
prprio do seu sofrimento, do que lhe impresso pela
condio de institucionalizado (AMARANTE, 1996, p. 81).

Essa construo no se reflete s no louco ou no interior do manicmio. A
sociedade assimila tais questes como verdades cientficas inquestionveis.
O conjunto de reflexes sobre a experincia em Gorizia contribuiu para que o
processo de desinstitucionalizao iniciado na Itlia extrapolasse os muros do
62
territrio psiquitrico e envolvesse toda a sociedade
5
. O trabalho na cidade de
Trieste ir representar a outra etapa da formao do paradigma da
desinstitucionalizao.


1.5.2.2. A desinstitucionalizao buscando a instituio inventada


Para os italianos, o mal obscuro da psiquiatria estaria em haver separado um
objeto cientfico (a doena) da existncia global complexa e concreta dos pacientes
e do corpo social. Sobre tal separao se construiu um conjunto de aparatos
cientficos, administrativos, legislativos, referidos doena (ROTELLI, LEONARDIS
e DE MAURI, 2001). O manicmio apenas uma parte desse aparato. Portanto,
no basta atuar somente sobre ele. preciso desmontar todo o aparato que a
instituio a ser negada (ROTELLI, 2001).
Dessa forma, a noo de desinstitucionalizao constituda fundamentando-
se em outras duas noes: institucionalizao e poder institucionalizante. Basaglia
definiu institucionalizao como o complexo de danos derivados de uma longa
permanncia coagida no hospital psiquitrico, quando a instituio se baseia em
princpios de autoritarismo e coero. Tais princpios, donde surgem as regras sob
as quais o doente deve submeter-se incondicionalmente, so expresso e
determinam nele uma progressiva perda de interesse, atravs de um processo que o
induz a um vazio emocional (AMARANTE, 1996, p. 84). Em consequncia, o

5
O momento poltico italiano (e mundial) era um momento de contestaes, de luta pela
democracia. Tudo isso propiciou campo frtil para que a discusso sobre o trabalho em Gorizia se
refletisse fora do mbito hospitalar. Houve envolvimento do movimento estudantil e relao com o
movimento operrio.

63
institucionalizado
6
j no dispe de nada que seja propriamente seu. Nem seus
desejos, vontades, gestos, gostos. Cabe a ele somente seguir as regras, normas e
horrios determinados pelo mdico-psiquiatra, considerado incontestavelmente
como o portador do conhecimento e do saber sobre a doena.
Basaglia inicia seu texto Um problema de psiquiatria institucional
7
com uma
passagem de Levi Se este um homem
8
. Tal passagem pode ilustrar o processo
de institucionalizao:

Imagine-se agora um homem a quem so tirados, junto com
seus entes queridos, sua casa, seus costumes, suas vestes,
tudo enfim, literalmente tudo o que possui: ser um homem
vazio, reduzido a sofrimento e carncia, alheio dignidade e
ao discernimento; pois a quem tudo perdeu, facilmente ocorre
perder a si mesmo. (LEVI apud BASAGLIA, 2006, p. 35).

Alm de perder-se a si mesmo, o institucionalizado, especialmente o doente
mental, tem atribudo a si uma srie de rtulos, atributos, definies. Violento, sujo,
sem razo, so apenas alguns dos atributos que, colados ao doente mental,
justificam a necessidade do tratamento.
O poder institucionalizante entendido como o conjunto de foras,
mecanismos e aparatos que ocorrem quando o doente, oprimido pelos limites
impostos pela doena, forado, pela recluso, a objetivar-se nas regras prprias
que o determinam, em um processo de reduo e restrio de si que no sempre
reversvel (AMARANTE, 1996, p.85).

6
Institucionalizado aqui, no se refere somente ao doente mas inclui tambm a equipe.
7
BASAGLIA, F. Um problema de psiquiatria institucional. A excluso como categoria
sociopsiquiatrica.In: BASAGLIA, F. Escritos selecionados em sade mental e reforma psiquitrica. Rio
de Janeiro: GARAMOND, 2005.
8
Esse texto refere-se a notas de um prisioneiro em um campo de concentrao nazista. Basaglia faz
uma discusso sobre o fato de o manicmio acabar com esta mesma funo : manter sobre controle
os desviantes, fazer com que sigam as normas, as regras as leis do internamento. (BASAGLIA,
2006, p. 53).
64
Esses dois conceitos so o ponto de partida do projeto de desmontagem
prtico-terica do manicmio de Gorizia, o qual se volta para dois aspectos:
(a) a luta contra a institucionalizao do ambiente externo aspira-se a
uma transformao no mbito da sociedade, na forma como esta lida com a loucura.
A partir dessa luta, inicia-se a crtica comunidade teraputica, sua limitao em
reformar o manicmio;
(b) a luta contra a institucionalizao completa do corpo hospitalar
(mdicos, enfermeiros e doentes). Nesse caso, reflete a preocupao com o
mandato social da psiquiatria, ou seja, a funo que lhe outorgada pela
sociedade de manter as populaes desviantes sob controle (AMARANTE, 1996).
Conseqentemente, a desinstitucionalizao deve-se realizar em dois nveis
simultneos, um terico e o outro poltico. Tais nveis esto referidos s duas faces
da realidade da doena e do estar doente: a de uma problemtica psicopatolgica
(dialtica e no ideolgica) e a de uma problemtica de excluso, de estigmatizao
social, das quais nasce a hiptese de ao prtico-terica cuja base a inveno
de novas estruturas assistenciais e teraputicas (AMARANTE, 1996, p. 86).
De acordo com Rotelli, Leonardis e Mauri (2001), o primeiro passo da
desinstitucionalizao comear a desmontar a relao problema-soluo,
renunciando a perseguir a situao racional de buscar a normalidade. No caso, os
autores consideram que a psiquiatria, assim como as demais instituies do Estado
moderno, funciona com base no racionalismo, buscando uma soluo para um dado
problema. Assim, podemos afirmar que a loucura, o louco e seu comportamento
desviante so, na perspectiva racional, um problema que exige uma soluo. Porm,
sendo a loucura algo abstrato, a psiquiatria teria construdo o conceito de doena
mental, para torn-la concreta e, desse modo, poder oferecer a soluo: a
65
internao/ o tratamento. Sendo assim, para esses autores, a psiquiatria uma
instituio que, mais do que qualquer coisa, administra aquilo que sobra, isto ,
consiste em uma instituio residual.
Desmontar a relao problema-soluo (buscar a cura) no significa renunciar
a tratar, mas adotar a direo de uma interveno prtica que remonte a cadeia das
determinaes normativas, das definies cientficas, das estruturas institucionais
atravs das quais a doena mental (o problema) assumiu aquelas formas de
existncia e opresso. Substitui-se, por conseguinte, a noo de doena pela de
existncia-sofrimento dos pacientes. Dessa maneira, transformam-se as formas
como as pessoas so tratadas (ou no so tratadas) para transformar seu
sofrimento. A terapia no mais entendida como soluo-cura, mas como um
conjunto complexo, cotidiano e elementar de estratgias indiretas e mediatas que
enfrentam o problema em questo (ROTELLI, LEONARDIS e MAURI, 2001).
Em suma, a desinstitucionalizao o processo crtico-prtico para a
reorientao de todos os elementos constitutivos da instituio para a existncia-
sofrimento. O processo de desinstitucionalizao torna-se agora reconstruo da
complexidade do objeto. A nfase no mais colocada no processo de cura mas
no projeto de inveno de sade e de reproduo social do paciente (ROTELLI,
LEONARDIS e MAURI, 2001, p. 30. grifos dos autores). Os autores destacam alguns
aspectos crucias que, segundo eles, contribuem para melhor enfatizar o significado
da desinstitucionalizao italiana:
(a) a desinstitucionalizao mobiliza todos os atores envolvidos no
sistema de ao institucional os tcnicos so considerados os principais atores
desse processo de desinstitucionalizao, porque ativam toda a rede de relaes
que estruturam o sistema de ao institucional e dinamizam as competncias, os
66
poderes, os interesses, as demandas sociais (2001, p.31), mas todos os sujeitos
sociais so atores da mudana: pacientes, a comunidade local, a opinio pblica, os
sujeitos polticos institucionais e os no institucionais.
(b) O objetivo prioritrio da desinstitucionalizao transformar as
relaes de poder entre instituio e os sujeitos e, em primeiro lugar, os
pacientes o trabalho de desconstruo do manicmio inicia com gestos
elementares, mudanas simples, porm muito visveis: eliminar meios de conteno,
restabelecer a relao do indivduo com o prprio corpo, reconstruir o direito e a
capacidade de uso de objetos pessoais, a capacidade da palavra, abrir as portas,
entre outras. Essas mudanas ajudam a compreender que a desinstitucionalizao
sobretudo um trabalho teraputico, voltado para a reconstituio das pessoas,
enquanto pessoas que sofrem, como sujeitos (2001, p. 33). Ainda que no se
resolva por ora, ou que no se cure agora, seguramente se cuida. Cuidar significa
ocupar-se, aqui e agora, de fazer com que se transformem os modos de viver e
sentir o sofrimento do paciente e que, ao mesmo tempo, se transforme sua vida
concreta e cotidiana, que alimenta esse sofrimento (p.33). Cuidar, ento, refere-se a
tomar a responsabilidade.
(c) A desinstitucionalizao um trabalho homeoptico que usa as
energias internas da instituio para desmont-la as transformaes
institucionais so produzidas a partir de dentro, trabalhando com aquilo que existe: o
mesmo pessoal, os mesmos pacientes, os mesmos espaos, os mesmos recursos.
A desinstitucionalizao italiana est baseada na utilizao dos recursos e dos
problemas internos da estrutura em decomposio para construir pedao por pedao
as novas estruturas externas (p.35). As estruturas e modos de trabalhar nos quais
se concretiza o novo sistema de sade mental nascem atravs da reciclagem, da
67
reconverso e da transformao progressiva das possibilidades financeiras, bem
como das possibilidades do pessoal. E graas a essa gnese da desmontagem do
manicmio que essas estruturas externas conseguem ser inteiramente substitutivas
a ele.
(d) A desinstitucionalizao libera da necessidade da internao
construindo servios inteiramente substitutivos para que os novos servios
substituam inteiramente o hospital psiquitrico, necessrio que: (1) tenham a
responsabilidade de responder totalidade das necessidades de sade mental de
uma populao determinada; (2) mudem as formas de administrar os recursos de
sade mental e (3) multipliquem e tornem mais complexa a profissionalidade dos
operadores.
A experincia italiana de desinstitucionalizao pode ser evidenciada no
trabalho realizado em Trieste
9
, reconhecido internacionalmente como um processo
de reforma psiquitrica eficiente. Buscando desmontar o manicmio, as solues
foram sendo construdas a partir dos mecanismos institucionais deste, em conjunto
com a comunidade, discutindo-se e rediscutindo-se as contradies inerentes ao
processo.
Retomando o que j afirmamos no incio deste captulo, a
desinstitucionalizao italiana inovou por ir alm da crtica. Por buscar construir
outras solues para o problema do cuidado com a loucura, e por no excluir o
louco e a sociedade dessa soluo. Soluo que no mais fim, mas meio de
construir e inventar a vida.



9
Para maiores detalhes sobre a experincia ver, entre outros NICCIO (2001), BARROS (1994),
AMARANTE (1996 e 2003).
68
1.5.3. Reforma psiquitrica e desinstitucionalizao


Cabe extrair do paradigma da desinstitucionalizao italiana os aspectos a
serem observados na experincia brasileira de reforma psiquitrica, a fim de
podermos avaliar se esta segue os princpios da desinstitucionalizao. Esse
constitui o objetivo geral desta tese.
Partindo da definio de desinstitucionalizao, consideramos que a reforma
psiquitrica , em primeiro lugar, um processo complexo que no se limita s
mudanas nos hospitais psiquitricos/manicmios ou na forma de atender/ tratar a
loucura. No se refere, portanto, somente criao de servios comunitrios de
sade mental, de oficinas teraputicas, equipes interdisciplinares, entre outras. Se
levarmos em conta que a instituio a ser negada todo o aparato de saberes,
verdades, normas e lugares institudos sobre e para a loucura e o louco (como
doena e doente mental, respectivamente), no nos basta negar somente o hospital
ou desejar somente que se humanize o cuidado. Necessitamos operar uma
transformao em vrios nveis de relaes na sociedade concomitantemente.
Comeando pela questo tcnica do tratamento, indo at a questo cultural, ou seja,
uma reflexo e transformao da forma como a sociedade (os seus membros) lida
com o diferente, com o no-conhecido, com o no-compreendido.
Amarante (1996, 1999, 2003) refere-se reforma psiquitrica enquanto um
processo social complexo que envolve atores sociais concretos, sujeitos das
experincias de transformao. O autor aponta quatro dimenses desse processo,
quais sejam:
69
(a) Dimenso tcnico-conceitual alude s incurses no mbito da produo
epistmica do campo psiquitrico-psicolgico, isto , sobre quais bases tericas e
conceituais este campo definiu seus objetos de conhecimento e, por conseguinte,
suas ferramentas para conhecer e compreender a realidade (AMARANTE, 1999, p.
50). Esta dimenso, portanto, concerne desconstruo e reconstruo do
entendimento sobre doena mental, isolamento, sade mental, normalidade, etc.
(b) Dimenso tcnico-assistencial refere-se construo de uma rede de
novos servios, espaos de sociabilidade, de trocas e produo de subjetividade,
substitutivos ao modelo teraputico tradicional. Em outras palavras, trata-se de
construir possibilidades materiais para os sujeitos (p. 50);
(c) Dimenso jurdico-poltica ocupa-se da reviso necessria das
legislaes (sanitria, civil e penal) no que compreende o entendimento da doena
mental, psicopatia, loucos de todo gnero. Por extenso, refere-se cidadania dos
sujeitos na vida real: o direito ao trabalho, famlia, aos amigos, vida social e
coletiva;
(d) Dimenso sociocultural como conseqncia e simultaneamente s
outras dimenses, busca uma transformao no imaginrio social relacionado com a
loucura, a doena mental, a anormalidade, e assim por diante. Refere-se ao
conjunto de prticas sociais que constroem a solidariedade, a incluso dos sujeitos
em devantagem social, dos diferentes, e assim por diante (p.51).

Concordamos com Amarante. O que temos procurado demonstrar, em toda
esta viagem pela histria da loucura e sua transformao em expresso da questo
social, transmutada em doena mental, que, para lidar com uma problemtica que
foi construda como um problema social, necessrio abord-la a partir de suas
70
vrias faces: cultural, social, econmica, poltica, filosfica. Consideramos que as
quatro dimenses propostas pelo autor representam uma possibilidade de abranger
a totalidade do processo que a reforma psiquitrica.

2. SEGUNDA ESCALA - A VIAGEM DA LOUCURA NO BRASIL



Neste captulo, demonstraremos a trajetria do cuidado para com a loucura
no Brasil, evidenciando as caractersticas relacionadas ao trato do Estado com as
polticas sociais buscando compreender os fatos que levaram construo de uma
poltica de ateno sade mental e ao processo de reforma psiquitrica no Pas.


2.1 O embarque: a loucura passa a ser um problema social no Brasil


O ponto de partida da viagem pela loucura no Brasil origina-se no final do
perodo colonial.
A loucura ficou silenciosa no Brasil durante quase todo o perodo colonial.
No h referncias aos doentes mentais nos relatos e crnicas que descrevem os
costumes e a vida social naquela poca (RESENDE, 2001). Cunha (2005) afirma
que, antes da chegada da Repblica, uma legio de doidos curtia seus delrios
tranqilamente pelas ruas da Corte, e alguns mereciam at aplausos (p. 27).
Enquanto as famlias abastadas trancafiavam seus loucos em casares senhoriais
sob cuidado de criados, os loucos pobres eram mantidos livres, em convivncia com
a vizinhana ou entregues prpria sorte, desde que mansos. Em caso de serem
violentos, poderiam ser presos em cadeias onde poderiam ou no ser maltratados.

72
Entretanto, da mesma forma que a Europa, num dado momento de sua
histria, o Brasil tambm transformou a loucura (e o louco) num problema a ser
tratado pelo Estado. A loucura precisou ser silenciada (RESENDE, 2001). Se
analisarmos, porm, alguns fatos histricos destacados pela literatura, poderemos
facilmente perceber que existem algumas diferenciaes essenciais entre as duas
experincias.
A primeira diferena cronolgica. Enquanto o processo se desenvolveu no
continente Europeu em meados do sculo XVI, no Brasil (que havia sido
descoberto no sculo XVI!), a problemtica da loucura s ganharia espao entre os
problemas passveis de tratamento pblico no sculo XIX. Entretanto, como afirma
Resende(2001):

Em ambos os casos, o doente mental, que pde desfrutar,
durante longo tempo, de aprecivel grau de tolerncia social e
de relativa liberdade, teve esta liberdade cerceada e seu
seqestro exigido, levado de roldo na represso a indivduos
ou grupos de indivduos que, por no conseguirem ou no
poderem se adaptar a uma ordem social, se constituram em
ameaa a esta mesma ordem (RESENDE, 2001, p. 29).

O autor ressalta o que consideramos ser a segunda diferena importante
entre a experincia europia e a brasileira. Essa diferena refere-se ao contexto
scio-histrico-econmico. Enquanto na Europa, como j vimos no captulo anterior,
a intolerncia para com a loucura e sua transformao em problema social se d
diante da ruptura com o sistema feudal e da emergncia do capitalismo mercantil, no
Brasil, a mudana ocorre em plena vigncia da sociedade rural pr-capitalista,
marcada pelo trabalho escravo.
Tal caracterstica (trabalho baseado nas atividades servis) , para
Resende(2001), o aspecto condicionador da situao social do perodo que moldar

73
preconceitos e determinar transformaes e aes concretas com relao
loucura. O autor considera que a onipresena do escravo em todas as atividades
produtivas (no campo, na cidade, nos servios domsticos, entre outros) restringia o
espao reservado ao trabalho do homem livre, ao mesmo tempo em que este
trabalho passava a ser considerado estigmatizado como atividade pejorativa e
desabonadora. Dessa forma, poucos eram os homens livres que se prestavam a tais
atividades. Afirma ainda que onde faltam a coao do chicote e demais castigos, a
atividade quase nula (RESENDE, 2001, pp. 33-4). Assim, ocorreu a polarizao
da vida social entre dois extremos: de um lado, uma minoria de senhores e
proprietrios e, de outro, a multido de escravos. Entre os dois plos, uma massa
crescente de inadaptados (sem trabalho definido ou totalmente sem trabalho). Os
loucos, por usa vez, encaixavam-se na ltima categoria.
Desse modo, apontamos para uma questo paradoxal. Ao mesmo tempo em
que a caracterstica do contexto scio-histrico-econmico brasileiro provoca o
surgimento da loucura como um problema social, sendo um fator que diferencia a
experincia brasileira da europia, podemos afirmar que as circunstncias sociais e
a ao desenvolvida para lidar com o problema foram as mesmas: a inadaptao
ordem social e a excluso, respectivamente. Dessa maneira, concordamos com
Resende quando afirma que:

Desordem franca e ociosidade, perturbao da paz social e
obstculo ao crescimento econmico, esto a as mesmas
circunstncias sociais que, alguns sculos antes,
determinaram na Europa, o que Foucault qualificou de o
grande enclausuramento (2001, p. 35).

A grande internao brasileira inicia, portanto, trs sculos depois do
processo na Europa, mas com o mesmo objetivo: remover, da sociedade, os

74
elementos perturbadores da ordem social. Enfatizamos que no h preocupao
mdica para com a loucura nesse momento e o estatuto de doente mental ainda no
atribudo ao louco.


2.1.1. A passagem: o nascimento do hospcio


A transferncia da famlia real portuguesa para o Brasil, em 1808, provocou
uma srie de mudanas na vida da, at ento, pacata colnia de Portugal. A
instalao da corte no Rio de Janeiro movimentou a cidade e exigiu modernizao
da sociedade brasileira. Uma das inovaes foi a abertura de cursos superiores,
entre eles, o de Medicina. Antes, era proibida a instalao de cursos superiores na
colnia, e os poucos brasileiros que tinham formao superior, haviam estudado na
Europa.
No que tange questo da loucura, o grande marco da vinda da corte para o
Brasil foi a criao do Primeiro Hospital Psiquitrico brasileiro. Diante da
necessidade de recolher os loucos e sanear as cidades
24
, surgiu uma exigncia para
que se criasse um lugar especfico para internar os loucos. Atravs do Decreto 82,
de 18 de julho de 1841, D. Pedro cria o Hospcio de Pedro II, no Rio de Janeiro, o
qual viria a ser inaugurado somente em 1852.
O novato hospcio brasileiro nasce vinculado Santa Casa de Misericrdia e
sob tutela do Imperador, o que nos aponta seu carter filantrpico, e no mdico.

24
A Sociedade de Medicina do Rio de Janeiro, criada em 1829, havia realizado um amplo diagnstico
de todas as instituies da Corte e constatado as precrias condies dos loucos da cidade nas ruas,
nas prises ou hospitais. Passou a reivindicar a criao de um asilo de alienados. (AMARANTE,
2003c), A palavra de ordem da Sociedade, segundo Machado et al (1978) era aos loucos, o
hospcio,

75
Esse foi um dos fatores que fez provocaram uma srie de crticas, especialmente por
parte dos mdicos, que entendiam ser necessria uma hegemonia dessa categoria
na administrao do mesmo. Uma outra polmica que envolvia o hospcio dizia
respeito sua arquitetura. D. Pedro havia construdo nos moldes dos prdios
europeus, o que deu um aspecto imponente ao prdio, que passou a ser chamado
pelos crticos de palcio para guardar loucos.
Um dos crticos mais importantes do perodo foi Joo Carlos Teixeira Brando
(que, depois, assumiria a direo do hospcio). Alm de criticar a carncia de uma
orientao tcnica, Brando, segundo Amarante (2003 c), apontava uma srie de
outros problemas, tais como: o fato da maior disponibilidade de vagas serem para
quem poderia pagar; a assistncia religiosa e no mdica; a falta de critrios
diagnsticos para a internao dos alienados; a superlotao; a falta de mdicos; a
mistura entre os diferentes diagnsticos; a existncia de crianas misturadas com
alienados adultos, entre outros. Brando reivindicava que o poder e a interveno
mdica fossem maiores e mais efetivos.
Resende (2001) comenta que, dos objetivos levantados para justificar a
necessidade de um hospital para doidos, quais sejam, remover, excluir, abrigar,
alimentar, vestir e tratar os loucos, apenas os dois primeiros foram garantidos. Os
demais, ligados assistncia propriamente dita, no foram mantidos, segundo o
autor, nem mesmo para legitimar os primeiros. Pelo contrrio, o carter excludente e
segregador do hospital psiquitrico manteve-se sem nenhum
constrangimento,durante os seus primeiros quarenta anos.




76
2.2 Poltica de Assistncia Psiquitrica no Brasil: outros caminhos na
mesma viagem


A proclamao da Repblica, em 1889, constitui, segundo Resende, um
divisor de guas entre a psiquiatria emprica e a psiquiatria cientfica no Brasil. Com
a chegada dos republicanos ao poder, o Hospcio D.Pedro II foi desvinculado da
Santa Casa de Misericrdia, passou a ser subordinado ao poder pblico e a ser
chamado de Hospcio Nacional de Alienados. Com mais de um sculo de atraso,
finalmente, o tratamento moral de Pinel se instalaria no hospcio, no Brasil
25
,e os
representantes da classe mdica ascenderiam ao controle das instituies
psiquitricas e ao papel de legtimos porta-vozes do Estado no que se refere
assistncia ao doente mental.
De acordo com Pereira (2004):

O hospcio passou a ser uma instituio estatal administrada
por mdicos especialistas (...). A direo dos asilos seria
confiada a um mdico e todas as admisses passariam por um
crivo mdico, mesmo as ex-officio, ou seja, requisitadas pelas
autoridades pblicas, que deveriam ser acompanhadas de
pareceres mdicos da polcia (PEREIRA, 2004, p. 58).

Atravs do Decreto 206

A, a entrada no hospcio era justificada pela
perturbao ordem, moral e aos bons costumes, bem como pela noo de
periculosidade. O mesmo decreto criou a Assistncia Mdico Legal dos Alienados,
que conforme Amarante (2003c), foi a primeira instituio pblica de sade
estabelecida pela Repblica. O primeiro diretor da Assistncia e do Hospcio

25
Entretanto, j havia quem considerasse decadente esta corrente psiquitrica. Consideravam que
a psiquiatria francesa j estava estagnada e defendiam que havia uma psiquiatria cientfica objetiva,
concreta, palpvel clnica, ao laboratrio, ao microscpio, cirurgia. (RESENDE, 2001).

77
Nacional de Alienados foi Joo Carlos Teixeira Bando
26
, que caracterizou sua
gesto pela ampliao dos asilos de alienados e pela criao da primeira cadeira de
psiquiatria e da primeira escola de enfermagem.
No que se refere assistncia, foram criadas as primeiras colnias de
alienados, denominadas Colnia de So Bento e de Conde de Mesquita, situadas na
Ilha do Galeo (hoje, Ilha do Governador), no Rio de Janeiro. Essas colnias,
segundo Amarante (2003c) destinavam-se ao tratamento de alienados indigentes do
sexo masculino.O modelo das colnias de alienados inspirou-se em experincias
europias e tinha, como idia fundamental, fazer a comunidade e os loucos
conviverem fraternalmente, em casa ou no trabalho (AMARANTE, 2003c, p. 76). O
modelo das colnias de alienados ser abordado logo em seguida, na prxima
seo deste captulo.
O conjunto de medidas citadas constitui o que Amarante (2003c) chamou de
primeira reforma psiquitrica brasileira.
Pereira (2004) analisou o conjunto de decretos publicados no Brasil, na
dcada 1890, e concluiu que ele espelhava as diretrizes que a psiquiatria propunha
para o trato com a loucura: o hospcio como lugar de tratamento e cura, o
isolamento sua premissa bsica, e a psiquiatria como a disciplina mestre para
orientar essa relao, e ao mesmo tempo, justificar sua seqestrao (2004, p. 60).
No ano de 1903, Teixeira Brando foi eleito deputado federal e conseguiu
aprovar a Lei dos Alienados (MACHADO et al., 1978), que tornou a psiquiatria a
maior autoridade sobre a loucura, nacional e publicamente reconhecida. Machado et
al. afirmam que a Lei de 1903 e a separao entre o Hospcio e a Santa Casa deram
origem a debates na Cmara, no Senado e na imprensa envolvendo a Santa Casa,

26
Joo Carlos Teixeira Brando considerado o Pinel brasileiro (AMARANTE, 2003c). De acordo
com a publicao Memria da Loucura do Ministrio da Sade, Teixeira Brando considerado o
primeiro alienista do Brasil (BRASIL, 2003).

78
o Estado e a psiquiatria. A grande questo do debate versava sobre dois aspectos: a
legitimidade da estatizao do hospcio e o direito de o Estado intervir em assuntos
como a loucura e os loucos.
Neste momento, cabe focar a ateno para a questo do trato do Estado
brasileiro para com as questes de sade. Na realidade, as preocupaes com a
loucura, nesse perodo, fazem parte de uma srie de medidas que Luz (1994)
chamou de preocupaes com a sade coletiva brasileira que, alm das aes j
mencionadas no campo da psiquiatria, envolviam a rea das epidemias (febre
amarela, varola, tifo, entre outras). Afirma a autora:


H algo de comum entre as epidemias e a loucura, apesar de
at hoje no se ter provado que ela possa ser contagiosa, ou
que provenha de vrus: que ambas so doenas inter-
classes, que afetam e destrem contingentes de camadas
sociais diversas, apesar de, evidentemente, a incidncia, tanto
num caso, como no outro, ser de longe superior nas classes
inferiores (1994, p. 91).


o fato de essas doenas sarem das camadas empobrecidas da populao
brasileira e atingirem a sociedade como um todo que as transforma em problemas
pblicos, e obriga o Estado brasileiro a responder institucionalmente com tticas
diversas. a partir dessa necessidade que as instituies de sade passam a
produzir um discurso sobre a cidade, o meio ambiente, a estrutura sanitria, a vida
das pessoas, os costumes.
Resende (1994) comenta essa questo para a qual a Sade Pblica
(preveno de epidemias) e a psiquiatria deram-se as mos na tarefa comum de
sanear a cidade, remover a imundcie e a morrinha, os focos de infeco que eram
os cortios, os focos de desordem que eram os sem-trabalho maltrapilhos a infestar
as cercanias do porto e as ruas do centro da cidade (1994, p. 45). psiquiatria

79
coube, segundo o autor, o papel complementar, secundrio de recolher as sobras
humanas do processo de saneamento, encerr-las no asilo e tentar recuper-las de
algum modo.
O destaque aqui feito refere-se ao fato de no existir preocupao imediata
com os indivduos portadores desses males (loucura ou pestes), mas sim com os
prprios males. A interveno estatal na questo da sade da populao ocorre
nesse momento da histria do Brasil, no no sentido de garantir um direito, mas de
assegurar que um dever seja cumprido, ou seja, o tratamento obrigao
inquestionvel, e obrigar o enfermo ao tratamento uma questo do Estado e, por
conseguinte, da polcia.
Feito o destaque, podemos retornar cronologia dos fatos que compem a
histria do cuidado/trato com a loucura no Pas.
Em 1903, Juliano Moreira
27
foi designado para a direo da Assistncia a
Alienados e gesto do Hospcio Nacional. Com ele, tem continuidade a criao de
novos asilos, a reorganizao dos j existentes e a busca da legitimao jurdico-
poltica da psiquiatria no Brasil (AMARANTE, 2003c). Um marco da gesto de
Juliano Moreira foi a substituio da corrente francesa de psiquiatria, que at ento
vinha influenciando os hospcios brasileiros, pela escola alem. Baseada no
biologicismo ou organicismo, a escola alem busca explicar no s a origem das
doenas mentais, mas muitos dos fatores tnicos, ticos, polticos e ideolgicos de
mltiplos eventos sociais.
A Liga Brasileira de Higiene Mental (LBHM), fundada em 1923, representa
para Amarante(2003c) uma radicalizao do organicismo e cristaliza o movimento
denominado de higiene mental, o qual tinha princpios eugnicos, xenofbicos

27
Juliano Moreira foi um dos mdicos que introduziram a psiquiatria no Brasil. Ocupou a direo do
Hospcio Nacional de Alienados por 27 anos. Por sua obra prtica e terica passou a ser conhecido
como Mestre da Psiquiatria Brasileira (AMARANTE, 2003).

80
anti-liberais e racistas e pretendia que, em nome da qualificao da raa e da
preveno de doenas mentais, os doentes e os dependentes de lcool e outras
drogas, os descendentes de origem africana ou oriental, e outros tipos de imigrantes
estrangeiros no pudessem casar, ou que fossem esterilizados para que no
procriassem. Defendia, tambm, outras medidas restritivas da liberdade e da
cidadania. Enfim, com a LBHM, a psiquiatria no se limitou a estabelecer modelos
ideais para os comportamentos individuais, mas passou tambm a almejar a
recuperao das raas, a edificao de uma coletividade sadia (AMARANTE,
2003c, p. 36).


2.2.1. Visitando as colnias de alienados


Como j afirmamos, as colnias de alienados surgem no Brasil junto com as
medidas que Amarante chamou de primeira reforma psiquitrica no pas, em 1890,
e foram inspiradas nas experincias europias, que, por sua vez, basearam-se na
histria de uma pequena aldeia belga, Geel. Esta colnia costumava receber
alienados em regime de liberdade parcial. Segundo Amarante (2003c), a pequena
aldeia ficara famosa por ter vivenciado um milagre no qual um alienado, ao assistir a
uma decapitao teria recobrado subitamente a razo. Vrios alienados e seus
familiares iam em romaria para a pequena aldeia e participavam de uma novena e
de uma festa anual em homenagem a Santa Dymfna, padroeira dos alienados. Aps
a festa, muitos loucos permaneciam na aldeia at o ano seguinte, outros eram
abandonados pela famlia. Os moradores de Geel passaram a abrigar os loucos e a

81
exercitar uma prtica singular: auxiliavam os alienados na execuo de trabalhos
domsticos e agrcolas, nos passeios e em inmeras outras atividades da
comunidade
28
(AMARANTE, 2003c).
Vrias colnias de alienados passaram a ser criadas em diversos estados
brasileiros. A adeso a esse modelo deve-se ao fato da necessidade de impor o
trabalho como uma obrigao e uma necessidade para o desenvolvimento do
capitalismo no Brasil. Conforme j afirmamos no incio deste captulo, o trabalho era
visto como algo pejorativo, e reverter ao normal a tradicional moleza do brasileiro
convertia-se em uma necessidade (RESENDE, 1994)
29
.
As colnias foram criadas por, basicamente, duas razes: para complementar
os hospitais tradicionais j existentes (como no caso do Rio de Janeiro) ou para ser
uma nica opo ou opo predominante (como no caso de So Paulo e Minas
Gerais). No caso paulista, Franco da Rocha fez construir um hospcio-colnia
(Hospcio do Juqueri) e pretendia tratar o paciente agudo, recuper-lo pelo trabalho
agrcola e devolv-lo comunidade como cidado til. O retorno se daria
diretamente ou atravs de uma famlia que se dispusesse a acolh-lo, recebendo
algum incentivo do governo para tal fim.

Tentava-se, desse modo, a ttulo de soluo teraputica,
recriar, artificialmente, o ambiente rural pr-capitalista no qual
algumas das prticas agora propostas como estratgias
teraputicas eram, at certo ponto, espontneas e decorrncia
natural da prpria organizao social daquelas sociedades
(RESENDE, 1994, p. 51).

Havia, porm, uma contradio fundamental j na finalidade das colnias.
Buscava-se que os loucos fossem acolhidos e tratados atravs do trabalho nas

28
Para conhecer a histria completa da origem da Colnia de Geem, ver Amarante (2003c).
29
Resende afirma que essa idia no havia contaminado s a psiquiatria, mas tambm ao direito, que
colocou a vadiagem no rol dos delitos e contravenes punveis com priso.

82
colnias agrcolas para, depois, devolv-los sociedade. No entanto, o contexto
scio-econmico da sociedade brasileira estava se transformando e j estava longe
do modelo idlico da sociedade rural. Resende considera que, ainda que as
lavouras cafeeiras precisassem de braos para o trabalho, dificilmente o hospcio
poderia fornecer esse material humano. Restava, assim, ao hospital agrcola a nica
tarefa do asilo no Brasil, desde a sua criao: a da excluso. A excluso, nesses
hospcios-colnia, extrapolava aos loucos propriamente ditos e abrangia casos
como de moas namoradeiras que haviam sido desvirginadas e desonradas e de
crianas que haviam se tornado rfs.
Dessa forma, seguem inalteradas as caractersticas do nascente modelo
assistencial brasileiro: permanece a excluso e o isolamento nos asilos e, no interior
destes, o uso da violncia e de outras prticas desumanas.


2.2.2. Poltica de sade e poltica de sade mental como problema do
Estado
30



A literatura demarca os anos de 1920 como os que abrigam o surgimento das
aes pblicas em sade no Brasil. De acordo com Braga e Paula (1986), a sade
emerge como questo social, no Brasil, no bojo da economia capitalista cafeeira.
Segundo os autores, os problemas de sade e suas formas de atendimento
aparecem, principalmente, relacionados a endemias e problemas gerais de

30
A literatura analisada sobre a formao do sistema de sade no Brasil no aborda a questo da
poltica de sade mental, at porque ela constitua-se no interior do subsetor de sade pblica. Dessa
forma, esse item ser construdo a partir de um esforo para situar as aes de sade mental no
mbito da sade pblica em geral.

83
saneamento nos ncleos urbanos, assim como estratgia de atrao e reteno
de mo-de-obra por parte das empresas e do prprio Estado. A questo da
preocupao com a loucura insere-se na primeira referncia, ou seja, na questo do
saneamento, como j procuramos demonstrar anteriormente, e j vinha, de certa
maneira, sendo tratada desde a criao do Hospcio de Pedro II, em 1852.
Entretanto, o diferencial dos anos de 1920 que as medidas de sade
pblica passaram a ser assumidas como uma das atribuies do Estado (BRAGA e
PAULA, 1982). O sistema de sade brasileiro iniciava sua estruturao divido em
dois subsetores: o de sade pblica (ao qual a questo da loucura estava vinculada)
e o de sade previdenciria
31
. O primeiro era de responsabilidade exclusiva do
Estado, e o segundo tinha a responsabilidade de administrao e financiamento de
forma partilhada entre as empresas, os trabalhadores e o Estado. (BRAGA e
PAULA, 1986).
No subsetor previdencirio, o marco do perodo foi a criao do sistema das
Caixas de Aposentadorias e Penses (CAPs) nas empresas ferrovirias, atravs da
Lei Eli Chaves, em 1923. As CAPs eram instituies previdencirias estruturadas
por empresas e administradas por empregadores e trabalhadores. Embora tenham
sido criadas como exigncia do Estado, este mantinha-se distncia, tanto com
relao ao financiamento, quanto com relao administrao das mesmas. O
advento das CAPs considerado um acontecimento importante no mbito das
polticas de sade e previdncia no Brasil. Amarante (2003c) atribui duas razes
para justificar tal importncia. Primeiramente, porque a criao das CAPs representa
uma mudana, visto que, at ento, as aes de sade restringiam-se, quase que

31
A assistncia psiquitrica s ser incorporada aos benefcios previdencirios na dcada de 50.
Resende atribui a tardia incorporao da psiquiatria ao conjunto das prticas da sade da previdncia
social ao fato de a psiquiatria no ter ainda dado provas de sua eficincia, a contar pelo lastimvel
estado dos hospitais pblicos psiquitricos. (RESENDE, 1994, p. 58).

84
exclusivamente, a intervenes das Campanhas Sanitrias, sendo a assistncia
mdica quase inexistente como objeto de poltica pblica. Alm disso, as CAPs
trouxeram, segundo o autor, uma tradio que se tornar uma marca da maioria das
polticas de sade do Brasil : a subordinao do direito assistncia mdica a um
sistema de previdncia social.
No caso especfico da poltica de ateno loucura, destacamos dois
instrumentos legais promulgados na dcada de 1920: o Decreto 14.831, que
estabeleceu o funcionamento do manicmio judicirio e o Decreto 5148-A, que
reorganizou a Assistncia a Psicopatas no Distrito Federal. Este ltimo estabelecia
em seu Artigo Primeiro:

Art 1- A pessoa que, em conseqncia de doena mental,
congnita ou adquirida, atentar contra a prpria vida ou a de
outrem, perturbar a ordem ou ofender a moral pblica, ser
recolhida a estabelecimento apropriado para
tratamento(BRASIL, 1927).


O pargrafo primeiro desse artigo estabelecia que a internao deveria
ocorrer somente aps provada a alienao mental do paciente ou a impossibilidade
de conseguir que ele se submeta ao tratamento que a observao preliminar do
caso aconselhar.
H duas questes importantes a serem destacadas com relao a esse
Decreto. A primeira refere-se ao fato de que estabelecida a permisso de a pessoa
internada em estabelecimento pblico ou particular ou em domiclio reclamar a quem
de direito, novo exame de sanidade mental por outro mdico (Artigo 3). Tal
possibilidade pode ser considerada como um avano legal quanto aos direitos do
interno, embora merea ser analisada com maior profundidade. A segunda questo
alude ao financiamento. O Artigo 16 do referido Decreto estabelece que

85
competncia da Unio manter a assistncia aos psicopatas no Distrito Federal.
Determina, tambm, que de competncia da Prefeitura do Distrito Federal as
dirias dos desvalidos ou indigentes, e dos Estados que remeterem pacientes. No
caso dos pensionistas, a diria seria paga por seus internantes ou responsveis.
Aparece, ento, a responsabilizao do Estado no que concerne ao custeio das
internaes.
Braga e Paula (1986) afirmam que a partir de 1930 emerge e toma forma uma
poltica nacional de sade, bem como e instalam-se aparelhos necessrios para a
sua efetivao, ainda que com carter restrito. Para os autores:

So as alteraes de carter poltico e as transformaes da
natureza do Estado que criam as condies iniciais para que
as questes sociais em geral e as de sade em particular
j postas no perodo anterior, pudessem ser enfrentadas
atravs de um bloco orgnico de polticas (BRAGA E PAULA,
1986, p. 52).

Na dcada de 1930 e nas seguintes, as polticas sociais passam a ser
elaboradas como formas de controlar poltica e economicamente a classe
trabalhadora, respondendo, por vezes, a seus movimentos, assim como mantendo a
lucratividade do setor industrial e sua capacidade de acumulao nos nveis mnimos
de reproduo da fora de trabalho, e controlando a participao poltica (op. cit).
O governo de Getlio Vargas
32
modifica a forma de administrar o Pas,
diminuindo a autonomia dos Estados da federao e centralizando as aes
pblicas por parte do Estado. No setor sade, a principal alterao administrativa foi
a criao, em 1930, do Ministrio de Educao e Sade, composto por dois

32
Getlio Vargas ocupou, pela primeira vez, a presidncia da Repblica de 1930 a 1945 (Era Vargas).
Ascendeu ao poder atravs de um golpe de Estado, a Revoluo de 1930. Seu governo divido
historicamente em trs perodos: Governo provisrio (1930-1934), Governo Constitucional (1934-
1937) e Estado Novo (1937-1945). O Estado Novo conhecido, tambm, como Ditadura Vargas. Na
dcada de 50, Vargas voltaria ao poder atravs de eleies.

86
Departamentos Nacionais de Educao e de Sade. Quatro anos mais tarde, uma
reorganizao ministerial renomeou o Departamento Nacional de Sade Pblica, o
qual passou a ser chamado de Departamento Nacional de Sade e Assistncia
Mdico-Social. A partir de 1935, retomam-se as campanhas sanitrias que haviam
sido interrompidas entre 1930 e 1934. Tais campanhas, de acordo com Braga e
Paula (1986), foram elementos importantes no processo de centralizao da poltica
de sade, de sua caracterizao como poltica nacional. Outros fatores considerados
pelos autores como importantes nesse processo so: a crescente participao de
assistentes tcnicos do governo federal junto aos servios estaduais de sade e o
fato de o Departamento Nacional de Sade assumir, em 1941, o controle da
formao de tcnicos em sade pblica.
Com relao ao subsetor de sade previdenciria, em 1933, as CAPs so
transformadas em Institutos de Aposentadorias e Penses (IAPs). A principal
diferena dos IAPS com relao s CAPs refere-se participao do Estado na
administrao e no financiamento das aes de sade (HEIDRICH, 2002). Se nas
CAPs a participao do Estado limitava-se determinao de sua existncia, nos
IAPs, o Estado passa a administr-los e organiz-los por categoria de profissionais,
em nvel nacional. Havia participao do Estado, tambm, no financiamento dos
Institutos (juntamente com empresas e trabalhadores).
A literatura considera a Era Vargas como o momento em que as polticas
sociais passam a ser efetivamente implementadas no Brasil. Utilizadas como forma
de concesso do Estado s classes trabalhadoras, tinham, como funo principal,
sob a tica do governo brasileiro, controlar o movimento dos trabalhadores e
permitir o desenvolvimento do capitalismo no Pas.

87
Na rea da sade mental, o ano de 1934 trouxe a construo do aparato
legislativo brasileiro, que marcou o restante do sculo XX (PEREIRA, 2004). Trata-
se do Decreto n 24.559, de 3 de julho de 1934, que dispe sobre a profilaxia
mental, a assistncia e proteo pessoa e bens dos psicopatas, a fiscalizao dos
servios psiquitricos e d outras providncias
33
(BRASIL, 1934). Pereira (2004)
destaca alguns traos marcantes das inovaes legislativas que esse documento
continha, tais como: ser o primeiro documento legal a trazer a questo da proteo
em sua ementa, e a integrao da Assistncia a Psicopatas se integrar Profilaxia
Mental, reforando o processo de insero do iderio de higiene mental. Outra
questo a ser ressaltada no Decreto, refere-se ao fato de incorporar a questo
assistencial psiquitrica temtica dos direitos legais. O Decreto inclua uma seo
sobre a proteo e bens dos psicopatas. Estabelecia, tambm, a percia mdica
como a base para a relao entre a medicina e a justia e para a discusso dos
direitos civis dos psicopatas.
Na dcada de 40, o Hospcio Nacional de Alienados foi transferido da Praia
Vermelha para o Bairro Engenho de Dentro, onde j existia a Colnia de Alienadas,
passando-se a chamar Centro Psiquitrico Nacional. Mais tarde, houve mais uma
vez troca de nome, passando a chamar-se Centro Psiquitrico Pedro II, em
homenagem ao seu criador (AMARANTE, 2003c).
Como j apontamos no captulo anterior, no perodo do Ps-Segunda Guerra
Mundial, vrios pases passaram a discutir seus sistemas de assistncia psiquitrica
e a construir crticas ao modelo hospitalocntrico. Na poca, tais discusses no
chegaram ao Brasil, e a situao dos manicmios permanecia quase que inalterada.

33
Tal Decreto normatizou as questes relativas ao tratamento das pessoas portadoras de transtorno
mental e vigorou at o ano at o ano de 2001, quando da aprovao da Lei 10.216 (Lei da Reforma
Psiquitrica).

88
A discusso sobre a reforma psiquitrica s ganharia espao no Pas na dcada de
1970. A esse respeito, Resende (1994) comenta que:
A assistncia psiquitrica pblica revelava ainda extraordinria
lentido em tomar conhecimento das importantes
transformaes que sofria a prtica psiquitrica na Europa e nos
Estados Unidos, a partir do perodo da segunda grande guerra,
e em se adaptar s modificaes por que passava a sociedade
brasileira. (RESENDE, 1994, p. 55). ,


Aps o perodo da Ditadura Vargas, o Brasil passou por um curto perodo
de redemocratizao. na dcada de 50 que o setor de sade pblica atinge sua
estrutura definitiva, ampliando-se toda a estrutura do aparelho estatal em sade
pblica, o qual vinha sendo criado desde o Estado Novo. A ampliao se d pela
extenso relativa do atendimento e pela acentuao da centralizao.
O perodo marcou a separao da Educao e da Sade em dois Ministrios.
Braga e Paula (1986) afirmam que sade coube a parcela menor do oramento, o
que demonstra a no priorizao da rea em detrimento da educao. De acordo
com esses autores, havia barreiras estruturais que comprometiam a efetivao das
solues requeridas pelo quadro de sade da populao, especialmente, no que se
refere poltica de gastos do governo, que no priorizava o financiamento da sade.
Na rea psiquitrica, a situao era catica como demonstra Resende:
Superlotao, deficincia de pessoal, maus tratos, condies
de hotelaria to ms ou piores do que nos piores presdios a
mesma situao que Teixeira Brando denunciava quase cem
anos antes. As colnias agrcolas de h muito haviam
abandonado o trabalho de campo como atividade teraputica
at porque, num pas que se industrializava e se urbanizava
rapidamente, a reeducao para o trabalho rural torna-se um
anacronismo. Em seu lugar, surge aqui e ali, um arremedo de
praxiterapia, constando de atividades montonas e repetitivas,
nas quais o doente no podia perceber qualquer sentido. As
famlias que receberam casas nas instituies, na
superposio de que acolheriam o egresso e contribuiriam
para sua reinsero na sociedade, acabaram por estabelecer
com elas relaes de trabalho de carter semi-servil.

89
Estabeleceu-se, alm disso, em torno das maiores colnias,
toda uma rede de corrupo e receptao de vveres e outros
bens que, com a conivncia de funcionrios, jamais chegavam
sua destinao normal (RESENDE, 1994, p. 55).

Diante de tal quadro, pode-se afirmar que a proteo qual se referia a
Legislao de 1934, limitou-se proteo dos bens daqueles alienados que
possuam algum. Aos demais, a proteo foi sinnimo de excluso intramuros e
condies lastimveis de vida e tratamento. Tal situao iria tornar-se ainda pior nos
anos de 1960.
A dcada de 1960 inicia em meio a uma srie de transformaes na rea da
sade. De acordo com Braga e Paula (1986), em todos os pases os custos relativos
assistncia sade haviam se elevado devido a mudanas no saber e na prtica
mdica, que utilizava mais medicamentos, servios para diagnstico, e mais
equipamentos. Tudo isso levava, tambm, a uma maior especializao do trabalho
mdico. O hospital assumia a posio central na prestao dos servios de sade.
Destacamos que isso, em nvel de sade geral, j que no caso da psiquiatria, desde
as origens o hospital sempre ocupou essa posio.
como se, tardiamente, a ateno sade vivesse a sua
Revoluo Industrial; o cuidado deixou de ser artesanal ou
manufatureiro prestado pelo mdico isolado e por servios
bastante simplificados e passou a assumir caractersticas de
grande indstria papel desempenhado pelo hospital
moderno. Da mesma forma, o capital enquanto valor que se
reproduz instalou-se na ateno mdica, que passou a
produzir mercadorias no sentido mais estrito da palavra
(BRAGA E PAULA, 1986, pp. 87-8).


No Brasil, a elevao dos custos da assistncia sade agravou a crise
financeira pela qual j vinham passando as instituies e exigiu uma transformao
no que se refere arrecadao e custeio.

90
Somado a essa questo especfica do setor sade, necessrio destacar,
ainda que rapidamente, o contexto do Brasil na dcada de 1960. O ano de 1964 foi
marcado por um golpe militar, que inaugurou um perodo de ditadura no Pas. A
instaurao do regime autoritrio intensifica o processo de centralizao iniciado em
1930. O perodo marcado por duas questes centrais: a concesso de polticas
sociais como um mecanismo de suavizao de tenses sociais e legitimizao do
regime (OLIVEIRA E TEIXEIRA, 1989) e o fechamento de canais de participao da
sociedade.
Assim, no setor sade, verifica-se um duplo movimento. Enquanto o subsetor
sade vivenciou um perodo de restries com relao alocao de recursos e
gastos em programas especficos do Ministrio da Sade, o subsetor de sade
previdenciria expandiu seus investimentos e atribuies. Cortes, citando
Donnagelo, afirma que, em meados dos anos 70, cerca de 90% dos cuidados
mdicos no Brasil eram feitos pelo Sistema de Seguridade Social (CORTES, 1995).
No ano de 1967, foi criado o Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS),
que unificou os IAPs e padronizou a ateno mdica oferecida aos segurados,
promovendo, assim, a integrao do sistema previdencirio brasileiro. Buscava-se,
com isso, ampliar o contingente de segurados e expandir a assistncia.
A privatizao das aes de sade, atravs da contratao de servios
privados, foi a soluo escolhida para essa expanso. Teixeira (1989) aponta, no
entanto, que existiam obstculos a essa privatizao como, por exemplo, a ausncia
de uma rede privada de servios ambulatoriais e hospitalares. O governo militar
criou, ento, em 1974, o Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social (FAS), cujos
recursos eram destinados a financiamentos na rea social.

91
No setor sade, a maior parte dos recursos foi investida na construo e
reforma de hospitais privados (BRAGA E PAULA, 1986). A articulao entre o
governo militar e o setor privado era intensa. O governo financiava a construo e
reforma dos hospitais privados a juros baixssimos. Depois, comprava os servios
desses mesmos hospitais. Dentre 1969 e 1975, por exemplo, a compra de servios
de terceiros representava cerca de 90% da despesa geral do INPS (OLIVEIRA E
TEIXEIRA, 1989).
A crise do chamado milagre brasileiro, o incio da crise do capitalismo
mundial e a perda de legitimidade do regime autoritrio, evidenciada pelo resultado
das eleies de 1974, foraram mudanas nas polticas adotadas pelo governo
(PAIM, 1989). Na rea da sade, foi criado, em 1975, o Sistema Nacional de Sade
e, em 1977, foi consolidado o Sistema Nacional de Previdncia e Assistncia Social
(SINPAS), que passou a coordenar toda a ateno mdica prestada aos
previdencirios. O Sistema Nacional de Sade definiu diretrizes que marcaram
dicotomias importantes nas polticas de sade, cindindo aes entre os Ministrios
da Sade e da Previdncia e Assistncia Social. Ao Ministrio da Sade cabiam as
aes dirigidas coletividade, preveno, promoo e de carter pblico. Ao
Ministrio da Previdncia e Assistncia Social, couberam as aes dirigidas ao
indivduo, para a promoo da cura, da assistncia sade e de carter privado
(AMARANTE, 2003c).
Na rea da sade mental, essas mudanas se fizeram presentes de forma
impressionante. Na realidade, nesse perodo que a psiquiatria passar a ser
considerada prtica assistencial de sade, j que, antes de 1964, as polticas eram
destinadas ao doente mental indigente e, no ps-1964, passariam a estender a
cobertura massa de trabalhadores e seus dependentes (Resende, 1994).

92
A dcada de 1960 demarca, para a questo da loucura, o momento de
privatizao da psiquiatria e de transformao da doena mental em objeto de lucro.
A literatura chama esse processo de indstria da loucura. A compra de leitos em
hospitais psiquitricos privados foi a estratgia do governo brasileiro para
desafogar a superlotao dos hospitais pblicos e garantir um maior acesso a esse
tipo de atendimento. Resende(1994) demonstra esse aumento da rede privada,
afirmando que, em 1965, existiam quatorze mil leitos nessa rede e que, em 1970,
esse nmero havia saltado para trinta mil. O autor comenta tambm que no havia,
nesse perodo controle sobre o tempo de internao, que chegava media de trs
meses.
O modelo de privatizao do setor sade, e no apenas no
mbito da sade mental, assumiu tamanha dimenso que
contribuiu significativamente no desencadeamento da crise
institucional e financeira da Previdncia Social, que teve lugar
no incio dos anos 80: em parte pela grande quantidade de
servios comprados, em parte pelas fraudes e irregularidades
que a imprensa regularmente denunciava (AMARANTE,
2003c, p. 38).

De acordo com Resende (1994), muitos obstculos e resistncias vieram se
contrapor perpetuao dessa tendncia, entre eles, as denncias contra o
favorecimento da indstria da loucura e a cobrana de mais eficincia do sistema,
considerado dispendioso e cronificador. O autor associa as denncias conjuntura
econmica da poca, a qual combinava aquecimento da economia com altas taxas
de crescimento e sintomas de escassez de mo-de-obra. Levando-se em conta as
colocaes de Resende, podemos ponderar que manter uma multido de internos
ociosos nos hospitais psiquitricos poderia ser considerado, verdadeiramente, um
desperdcio de fora de trabalho. No uma simples coincidncia que em todas as
propostas que viriam a seguir se mencionasse explicitamente o objetivo, entre

93
outros, de manter o doente na comunidade e no afast-lo de seu vnculo com o
trabalho (RESENDE, 1994, p. 64).
Assim, a partir de 1970 as crticas, de certa forma, passam a ser absorvidas
pela Previdncia Social, que comea a efetuar algumas mudanas na rea da
assistncia psiquitrica, logrando reduzir as taxas de internao e de pacientes
hospitalizados, como, por exemplo, exercer um maior controle sobre o tempo de
internao atravs de supervisores da prpria Previdncia, bem como os
ambulatrios empenharem-se em limitar as internaes psiquitricas.
Igualmente o Ministrio da Sade incorporou algumas das questes
levantadas por seus crticos e elaborou um documento em conjunto com os ministros
da sade dos demais pases latino-americanos em 1972, lanando as bases sob as
quais se pretendia nortear os rumos da assistncia psiquitrica no Pas. Dentre elas
o documento recomendava a diversificao da oferta de servios, sua
regionalizao, a condenao do macro-hospital, aes especiais dirigidas ao
egresso e campanha para a reabilitao dos crnicos (RESENDE, 1994).
Resende considera que h uma melhora nas condies de hotelaria e uma
dinamizao da estrutura funcional dos hospitais da Diviso Nacional de Sade
Mental (DINSAM). A DINSAM reflete uma tendncia preventista e prope o Manual
de Assistncia Psiquitrica, em 1973, baseado no documento elaborado por Luiz
Cerqueira
34
, enfatizando a importncia da assistncia extra-hospitalar, da
readaptao do doente, bem como do trabalho em equipes multidisciplinares. Esse
manual influenciou o campo da sade mental, mas no foi efetivamente
implementado (RESENDE, 1994; AMARANTE, 2003c).

34
Luiz Cerqueira foi um dos mais importantes crticos do modelo manicomial na dcada de 1970.

94
Contraditoriamente, o ano de 1974 marca o fim do perodo de relativa
prioridade psiquiatria, o que se pode perceber pela reduo de recursos na rea,
conforme demonstrou Resende. No ano de 1970, os gastos com assistncia
psiquitrica representavam 8% dos gastos com assistncia mdica. Em 1974,
passaram a representar 5,73% e, em 1980 chegaram nfima marca de 4,25%.
(RESENDE, 1994, p. 67). De acordo com o autor, o Estado brasileiro no tinha
condies de bancar os custos cada vez mais altos dos processos de legitimao do
capitalismo. Assim, no que se refere psiquiatria, no restou outra alternativa seno
renunciar s tmidas intenes de empenho curativo e reassumir o papel que sempre
lhe coube na histria: recolher e excluir os dejetos humanos da sociedade (p. 69).
Nessa conjuntura, que surge, em 1978, o Movimento da Reforma
Psiquitrica no Brasil.


2.2.2.1. Origens da Reforma Psiquitrica. Reforma Sanitria e Sistema
nico de Sade


O modelo implantado no setor sade pelo Regime Militar entrou em crise no
incio da dcada de 1980. Oliveira e Teixeira indicam as principais caractersticas da
fase aguda da crise: (a) o surgimento de propostas de polticas alternativas para o
sistema de sade, na direo da reverso do modelo de privilegiamento dos
produtores privados dos servios de sade; (b) ecloso de movimentos grevistas por
parte dos profissionais de sade que identificam a origem de seus problemas no
funcionamento do sistema de sade; (c) ampla divulgao da poltica previdenciria

95
de assistncia mdica, socializando o debate; e (d) o bloqueio de qualquer proposta
de mudana mais radical que venha a penalizar os setores capitalistas mais
diretamente envolvidos (OLIVEIRA E TEIXEIRA, 1989, pp. 269-270). Esse conjunto
de questes refletiu-se em aes pblicas relacionadas sade, como o Programa
Nacional de Servios Bsicos de Sade o PREV-SADE.
O PREV-SADE foi criado, em 1980, por um grupo de tcnicos do Ministrio
da Sade e do Ministrio da Previdncia e Assistncia Social. Os autores afirmam
que, com esse programa, criou-se um espao no interior do aparelho estatal para
que tcnicos esclarecidos veiculassem um projeto de reformulao da poltica de
sade vigente. O Programa seguia orientaes da Organizao Mundial da
Sade(OMS), tais como o aumento do controle do setor pblico sobre o sistema de
sade, a promoo da descentralizao operacional e da participao comunitria e
a integrao das atividades de promoo, recuperao e reabilitao da sade
(OLIVEIRA, 1999 e OLIVEIRA e TEIXEIRA, 1989).
Ao mesmo tempo, os movimentos de crtica ao modelo de sade, at ento
implantado, cresciam e organizavam-se, originando o que, posteriormente, ficaria
conhecido como Movimento Sanitrio.
Segundo Amarante (2003c), durante os anos de 1981 e 1982, o governo
militar buscou formular alternativas para a crise do modelo assistencial, causada
pela crise financeira da Previdncia. O autor destaca entre as medidas do governo, a
Co-gesto, que seria uma poltica de planejamento e gesto conjunta entre os
Ministrios da Sade, da Previdncia e Assistncia Social e da Educao e o
Conselho Consultivo de Administrao da Sade Previdenciria (CONASP). O
CONASP foi criado em 1981 e era um rgo do MPAS, formado por quinze
membros representando o Estado e a sociedade. Sua criao representou a primeira

96
vez que um rgo oficial no espao da Previdncia assumiu a crtica ao sistema e
propunha a reverso do sistema vigente (HEIDRICH, 2002).
No ano de 1982, o CONASP props o Plano da Assistncia Sade da
Previdncia Social, conhecido como Plano CONASP. O documento apresentou uma
srie de propostas com vistas a transformar o sistema de sade, entre elas, sugeria
a integrao das aes de sade pblica e previdncia. Seguindo as
recomendaes do Plano CONASP, em 1983 surgiu o Programa das Aes
Integradas de Sade (AIS). As AIS eram norteadas pelos princpios da
universalidade do atendimento, da integrao e equidade da ateno, regionalizao
e hierarquizao dos servios, descentralizao das aes e do poder decisrio,
democratizao atravs da participao da sociedade civil e do controle pelos
usurios, bem como planejamento e controle efetivo do setor pblico sobre o
conjunto do sistema.
A partir de 1985, com o final da ditadura militar e o advento da Nova
Repblica, as AIS se transformaram em eixo fundamental da poltica de sade.
Caracterizaram-se por ampliar a cobertura dos servios mdicos oferecidos
populao no previdenciria.
A discusso em torno de propostas para a reforma do setor sade
desencadeou a organizao de um movimento de intelectuais, tcnicos, profissionais
e usurios dos servios de sade, o qual ficou conhecido como Movimento pela
Reforma Sanitria. Este teve participao fundamental na discusso e concretizao
das mudanas na poltica de sade na dcada de 80 e no movimento pela reforma
psiquitrica no Pas.
No ano de 1986, realizada a 8 Conferncia Nacional de Sade, marco do
perodo, contando com a participao de mais de cinco mil pessoas de todos os

97
segmentos. A Conferncia destacou um novo conceito de sade como direito de
todos e dever do Estado e apontou a necessidade da criao de um Sistema nico
de Sade.
No ano de 1987, foram criados os Sistemas Unificados e Descentralizados de
Sade (SUDS), que deram continuidade reforma do setor sade no Brasil. A
implementao dos SUDS tinha, como objetivo, contribuir para a consolidao e
desenvolvimento das AIS.
Em 1988, a Constituio Federal instituiu o Sistema nico de Sade(SUS), o
qual foi normatizado em 1990. O SUS marca a vitria do movimento sanitrio, que
estabeleceu as normas para garantir o atendimento sade a toda a populao
brasileira, desvinculando a ateno sade da Previdncia Social e estabelecendo-
a como direito do cidado (todo cidado, e no s aquele que contribui para o
sistema) e dever do Estado.
A conjuntura da construo do Sistema nico de Sade (SUS) constituir o
terreno no qual foi plantada e brotou a reforma psiquitrica no Brasil.


2.3. O destino Reforma Psiquitrica brasileira


O processo conhecido como reforma psiquitrica brasileira est em
construo desde o final da dcada de 1970, com o surgimento do Movimento dos
Trabalhadores em Sade Mental. Os elementos que enfeixam o movimento pela
reforma so considerados o destino desta viagem, que ter sua concretude
apontada no terceiro captulo dessa tese. O destino que nos propomos chegar.

98
Chegada, no como fim. Mas como possveis e necessrios recomeos, novas
partidas, novos vos. Entender a trajetria percorrida pelos movimentos sociais, para
materializar a reforma, so essenciais.


2.3.1. Anos 1970 e a origem do MTSM o incio da trajetria da reforma
psiquitrica brasileira


As discusses sobre a reforma psiquitrica tm incio no Brasil entre os anos
de 1970 e 1980
35
e envolve diversos atores e posicionamentos. Entre eles,
Amarante et al (1995) destacaram o Movimento de Trabalhadores de Sade Mental
(MTSM), por ser o ator a partir do qual originalmente emergem as propostas de
reformulao do sistema assistencial e no qual se consolida o pensamento crtico ao
saber psiquitrico (p.51). Como vimos, houve processos de transformao na
assistncia psiquitrica no Brasil, praticamente desde o surgimento das primeiras
aes nessa rea. Porm, o marco da discusso e questionamento ao saber
psiquitrico o episdio conhecido como a Crise do DINSAM Diviso Nacional
de Sade Mental
36
.
A crise da DINSAM foi deflagrada a partir da denncia de trs bolsistas do
Centro Psiquitrico Pedro II, os quais registraram, no livro de ocorrncias do

35
O perodo em questo consistia num momento de luta pela redemocratizao da sociedade
brasileira, que vivia perodo ditatorial. Vrios movimentos surgiram na sociedade representando o
esforo na busca da democracia. A resposta do governo a essa movimentao social foi o incio de
um processo de abertura lenta, gradual e segura.
36
De acordo com Amarante, a DINSAM, desde 1956/57 no realizava concurso pblico e, em 1974,
passou a contratar bolsistas profissionais graduados ou estudantes universitrios. Trabalhavam em
condies precrias, em clima de ameaa e violncia a eles prprios e aos pacientes destas
instituies. Havia denncias de agresso, estupro, trabalho escravo e mortes no esclarecidas
(AMARANTE et al, 1995).

99
Hospital, as irregularidades da unidade hospitalar. O ato acabou mobilizando
profissionais de outras unidades e recebeu apoio de do Movimento de Renovao
Mdica (REME)
37
e do Centro Brasileiro de Estudos de Sade (CEBES)
38
.
Ocorreram diversas reunies, discusses e debates e o MTSM denunciava a falta de
recursos nas unidades, a precariedade das condies de trabalho. O movimento
mantm-se por oito meses em destaque na imprensa (AMARANTE et al, 1995).

Assim nasce o MTSM, cujo objetivo constituir-se em um
espao de luta no institucional, em um locus de debate e
encaminhamento de propostas de transformao da
assistncia psiquitrica, que aglutina informaes, organiza
encontros, rene trabalhadores em sade, associaes de
classe, bem como entidades e setores mais amplos da
sociedade (AMARANTE et al, 1995, p. 52).

O movimento surgiu como um frum de profissionais de sade, e, seu ponto
mais marcante foi a participao da sociedade nas discusses da transformao da
psiquiatria desde seu momento inicial (PEREIRA, 2004). A pauta de reivindicaes
do MTSM girava em torno de questes trabalhistas e questes ligadas
necessidade de transformaes na assistncia psiquitrica. importante ressaltar
que a mudana da assistncia psiquitrica no constitua um objetivo em si da
MTSM, estaria, porm, vinculada busca de uma democracia plena e de uma
organizao mais justa da sociedade (AMARANTE et al,1995).
Tambm com o objetivo de uma mudana em toda a sociedade, o Movimento
da Reforma Sanitria se originou nesse perodo, e o MTSM se articulava a este nas

37
A REME, segundo ESCOREL (1998) constitua uma das vertentes do Movimento Sanitrio.
Representa um movimento que ocupou os sindicatos em um processo organizado (...) que por sua
ao e seu pensamento distinguia-se da ideologia liberal. Integrava o processo de tomada de
conscincia trabalhista por parte da categoria mdica. (ESCOREL, 1998, p. 99).
38
O CEBES foi criado para ser um Centro que promovesse um amplo debate, envolvendo vrios
setores e divulgando a opinio crtica de um conjunto de profissionais da sade. Em 1976,o CEBES
lanou uma Revista Sade em Debate como meio de divulgao destes debates. O CEBES
materializou e difundiu o pensamento mdico-social, (...) ao apontar a sade como componente do
processo histrico-social (ESCOREL, 1998, p. 76).

100
crticas privatizao da sade no Brasil, s precrias condies de trabalho, e
assistncia centrada no hospital psiquitrico ou no.
Articulado ao Movimento Sanitrio, o MTSM passa a organizar e a participar
de vrios eventos, buscando discutir a problemtica das polticas de assistncia
psiquitrica no Brasil. Um desses eventos foi o V Congresso Brasileiro de
Psiquiatria, realizado em Cambori, em outubro de 1978, o qual ficou conhecido
como Congresso da Abertura, pois pela primeira vez, os movimentos de sade
mental participam de um encontro dos setores considerados conservadores (...)
estabelecendo uma frente ampla a favor das mudanas (AMARANTE et al, 1995,
p. 54). Um dos resultados desse encontro foi que a Associao Brasileira de
Psiquiatria (ABP) passou a apoiar o projeto poltico do MTSM.
O perodo compreendido entre 1978 e 1980 foi de intensas articulaes em
variados eventos
39
que contaram, inclusive, com a participao de lideranas e
estudiosos de processos de reforma psiquitrica em outros pases, tais como Franco
Basaglia, Robert Castel, Erwing Goffman, entre outros.


2.3.2. Mudanas na poltica de sade


Conforme j apontamos, o perodo militar caracterizou-se, na rea da sade
mental, por propiciar o surgimento da indstria da loucura no Brasil, com
ampliao da rede privada de servios psiquitricos que, em que pese o aumento do
nmero de leitos, apresentava situao lastimvel de atendimento aos pacientes.

39
Amarante et al (1995) relataram esses eventos de forma bastante interessante. Pereira organizou,
baseando-se em Amarante el al um quadro com Principais eventos organizativos do MTSM
1978/1980 (PEREIRA, 2004, p. 97).

101
Nos anos de 1970 a assistncia psiquitrica brasileira sofreu influncias das
propostas preventivas que se apresentavam efetivas nos EUA e Europa
40
e que
colocam um novo objeto de ao: a sade mental. Vrios documentos e manuais
oficiais foram elaborados no sentido de viabilizar uma prtica psiquitrica
comunitria, preventista, extra-hospitalar e teraputica. Todavia, o que predominou
foi a poltica e privilegiamento do setor privado, por meio da contratao, pela
previdncia social, de servios de terceiros, expandindo significativamente o modelo
hospitalar no Brasil (PAULIN e TURATO, 2004, p. 11). Esse privilegiamento foi
demonstrado por Cerqueira (1984):

De arrogncia em arrogncia, e em nome da sacrossanta
iniciativa privada, mandando e desmandando na Previdncia,
esta empresa de sade passou de supletiva a exclusiva e exige
nada menos que o monoplio. Em 1941 eram 3 mil leitos
psiquitricos seus contra 21 mil oficiais; em 1978 estes eram
22 mil e os dela 55 mil. Enquanto o nmero de leitos
permaneceu quase inalterado na esfera oficial, na esfera
privada o crescimento foi de quase 20 vezes em 40 anos
(CERQUEIRA, 1994, p. 47).

Dessa forma, qualquer discusso sobre a assistncia psiquitrica englobaria
muito mais do que o entendimento sobre qual o tratamento mais eficaz, ou a
humanizao do manicmio ou, ainda, a criao de servios extra-hospitalares. Para
alm de entendimentos sobre a loucura e o cuidado com o louco, estavam/esto
em jogo tambm os interesses econmicos de grupos que no abrem mo da
lucratividade da loucura.
Nos anos de 1980, ocorrem algumas mudanas importantes na gesto da
poltica de sade e de sade mental, conseqentemente. Em 1980, criada uma
nova modalidade de convnio entre o Ministrio da Previdncia e Assistncia Social

40
As propostas preventistas foram abordadas no primeiro captulo desta tese.

102
(MPAS) e o da Sade (MS): a co-gesto. Este convnio prev a colaborao do
MPAS no custeio, planejamento e avaliao das unidades hospitalares do MS. Cria-
se a possibilidade de implantar uma poltica de sade que tem, como bases, o
sistema pblico de prestao de servios, a cooperao interinstitucional, a
descentralizao e a regionalizao (AMARANTE et al, 1995). Os dois Ministrios
estabelecem diretrizes a serem cumpridas na co-gesto: a) o atendimento dever
ser universalizado; b) os recursos humanos podem ser utilizados pelos dois
ministrios, sendo possvel operar transferncias e cesses; c) passam a ser
consideradas todas as atividades de administrao, pesquisa, ensino e assistncia
para os recursos financeiros; e os dois Ministrios devem contribuir com partes
iguais para a manuteno dos hospitais e d) ensino e pesquisa sero desenvolvidos
nos hospitais com recursos da co-gesto.
A implantao da co-gesto funciona como recurso para a agilizao
assistencial e financeira das unidades. Os hospitais psiquitricos pblicos passam a
sofrer transformaes, inclusive em suas funes. Passam a funcionar como plos
de emergncia, centros de referncia, coordenadores de programas, aes e
atividades assistenciais. Nas palavras de Delgado (2001), os asilos pblicos passam
a liderar, de forma paradoxal, a campanha antiasilar no Brasil. .
Os principais opositores da co-gesto foram os empresrios da loucura,
proprietrios de hospitais psiquitricos. Tais empresrios organizaram o Setor de
Psiquiatria da Federao Brasileira de Hospitais (FBH) e passaram a criticar os
hospitais pblicos, por gastarem demais e serem pouco eficientes.
Considerando os resultados da co-gesto, o agravamento da crise financeira
da Previdncia e o crescimento de uma gerao de novos quadros na sade,
criado o Conselho Consultivo da Administrao de Sade Previdenciria CONASP.

103
O CONASP representa a ampliao para a Previdncia Social dos pressupostos da
co-gesto, ou seja, o fortalecimento do carter pblico da poltica de sade.
Amarante et al (1995) apontam como conseqncias do CONASP: a criao do
Hospital Jurandir Manfredini, considerado o primeiro servio verdadeiramente
alternativo de assistncia psiquitrica; o incio do I Curso de Especializao em
Psiquiatria Social; a elaborao das diretrizes para uma poltica de sade mental
pela DINSAM, que assume uma proposta preventivo-sanitarista de carter
antiprivatizante, e a aprovao do Programa de Reorientao da Assistncia
Psiquitrica. Enfim, o CONASP tende a instaurar a concepo de que sade
responsabilidade do Estado.
Esse conjunto de fatos - relatados de forma breve - representa o que
Amarante et al (1995) chamam de primeira trajetria do movimento da reforma
psiquitrica, traduzido pela incorporao dos quadros do MTSM ao aparelho
pblico, formulando e gerenciando as polticas pblicas de sade mental e
assistncia psiquitrica. Em outras palavras, o MTSM d as mos ao Estado e
caminha num percurso quase que inconfundvel, no qual, algumas vezes, difcil
distinguir quem quem (p. 67).


2.3.3. Anos 80 gestando o processo de desinstitucionalizao


Os anos 80 foram terreno frtil para o aprofundamento da luta pela reforma
psiquitrica no Brasil. Neste item, demonstraremos os principais fatos e mudanas

104
no interior do MTSM, os quais originaram a luta por uma sociedade sem manicmios
e o projeto de Lei da Reforma Psiquitrica no Pas.

Alm do amadurecimento da crtica ao modelo privatista/asilar-
segregador, a dcada de 1980 assistiu ainda a trs processos
tambm importantes para a consolidao das caractersticas
atuais do movimento de reforma: a ampliao dos atores
sociais envolvidos no processo, a iniciativa de reformulao
legislativa e o surgimento de experincias institucionais bem
sucedidas na arquitetura de um novo tipo de cuidados em
sade mental (TENRIO, 2002, p.9).


Os processos mencionados por Tenrio compem a trajetria da
desinstitucionalizao apontada por Amarante et al. Tal trajetria origina-se na I
Conferncia Nacional de Sade Mental, realizada em 1987. Para analisarmos tal
Conferncia, faz-se necessrio reportarmo-nos VIII Conferncia Nacional de
Sade, marco da histria da poltica de sade brasileira.
A 8 Conferncia Nacional de Sade contou com a participao de cinco mil
pessoas entre delegados e observadores, e props que a reestruturao do Sistema
Nacional de Sade deveria resultar na criao do Sistema nico de Sade (SUS),
com a separao entre a previdncia social e a sade. Entre as concluses dessa
Conferncia, ressaltam-se a nfase na participao da populao na formulao da
poltica de sade e o surgimento de uma nova concepo de sade: como dever do
Estado e direito dos cidados (HEIDRICH, 2002). Como desdobramento da
Conferncia, foi proposta a realizao de conferncias de temas especficos. As
quais passaram a ser realizadas em seguida da mesma.
Entretanto, a Conferncia de Sade Mental encontrou grandes dificuldades
para sua convocao, graas resistncia da direo da DINSAM sua realizao.

105
Assim, alguns membros do MTSM que ocupavam posies estratgias no Ministrio
da Sade, coordenaes estaduais e municipais de sade mental ou em
Universidades passaram a convocar conferncias municipais e estaduais
independentes, com vistas realizao da Conferncia Nacional
41
(AMARANTE et
al, 1995). Destaca-se, tambm, o II Congresso de Trabalhadores de Sade Mental
do Estado de So Paulo, organizado pelo Plenrio dos Trabalhadores de Sade
Mental
42
.
A I Conferncia Nacional de Sade Mental foi convocada para junho de 1987,
no Rio de Janeiro, e foi marcada por conflitos entre os membros do MTSM, da
Associao Brasileira de Psiquiatria e da DINSAM. Amarante et al (1995) destacam
conflitos de quatro ordens, quais sejam: a) a ABP e a DINSAM organizaram a
Conferncia com carter congressual e no participativa, como a 8 Conferncia
Nacional de Sade; b) a DINSAM buscou controlar a CNSM, constituindo comisso
organizadora, relatora e de encaminhamento antecipadamente realizao da
mesma; c) a DINSAM no previu a realizao de grupos de discusso, o que s veio
ocorrer depois de muita discusso e d) a DINSAM no aceitou a participao, como
delegados, de usurios e familiares. Esses confrontos permitiram o encontro entre
novos e antigos participantes do MTSM, que estabeleceram uma aliana e uma
agenda comum, como destacam os autores:

O encontro o bastante para caracterizar este evento como
um momento histrico na trajetria da reforma psiquitrica
brasileira. Isto porque em primeiro lugar, pela significativa

41
Como exemplos dessas Conferncias, Amarante et al (1995) citam o I Encontro Estadual de
Sade Mental no Rio de Janeiro, em 1986, e a I Conferncia Estadual de Sade Mental do Rio de
Janeiro, em 1987.
42
O Plenrio surgiu em decorrncia de um processo de renovao do MTSM em So Paulo,
durante o I Congresso Estadual de Trabalhadores de Sade Mental do estado de So Paulo, o qual
no havia sido organizado pelo MTSM, mas pela coordenao estadual de sade mental. Assim, o
Plenrio surge como uma espcie de ciso no MTSM, buscando transform-lo num frum
independente, desatrelado do Estado.

106
renovao terica e poltica do MTSM que passou a ocorrer a
partir de ento; segundo, por ter demarcado o incio de um
processo de distanciamento entro o Movimento e o Estado e
suas alianas mais tradicionais; e, terceiro, pela aproximao
do MTSM com as entidades de usurios e familiares, que
passaram a surgir no cenrio nacional, ou que sofreram um
processo importante de renovao poltica e ideolgica.
(AMARANTE et al, 1995, 80).

A I Conferncia Nacional de Sade Mental (CNSM) foi realizada de 25 a 28
de junho de 1987 e contou com a participao de cento e setenta e seis delegados
eleitos nas etapas estaduais. As discusses giraram em torno de trs temas: 1)
Economia, Sociedade e Estado: impactos sobre sade e doena mental; 2) Reforma
Sanitria e reorganizao da assistncia sade mental; e 3) Cidadania e doena
mental: direitos, deveres e legislao do doente mental. Entre as deliberaes da I
CNSM, ressaltamos a previso de reverso do modelo assistencial, rompendo com o
modelo hospitalocntrico, a ponderao de que os trabalhadores de sade mental
podem estar servindo como instrumentos de dominao do povo brasileiro, a
necessidade de controle social no gerenciamento dos servios e a preocupao com
a cidadania do louco
43
.
De forma paralela I CNSM, o MTSM realizou reunies para discutir os
rumos e estratgias do movimento. Propunha-se desatrelar o Movimento do Estado
e buscar formas de interveno na sociedade. Foi proposta a organizao do II
Congresso Nacional do MTSM, que seria realizado em dezembro de 1987, na cidade
de Bauru, no estado de So Paulo.
O Congresso de Bauru foi extremamente participativo e operou uma ruptura
na trajetria do MTSM, que percebeu no bastarem transformaes institucionais e
modernizao de servios. Por essa razo, o MTSM retomou suas lutas originais de

43
As deliberaes dessa Conferncia voltaro a ser abordadas nesta tese.

107
questionamento ao saber psiquitrico e institucionalizao. Em resumo, o
movimento saa do campo exclusivo, ou predominante, das transformaes no
campo assistencial, ultrapassando-o estratgica e conceitualmente (AMARANTE et
al, 1995, p. 81).
A partir desse encontro, o movimento assumiu a denominao Movimento
Nacional de Luta Antimanicomial. A expresso manicmio passou a ser
estrategicamente utilizada pelo Movimento, com o sentido de acentuar seu carter
ambguo e hbrido (AMARANTE, 2003c). O Congresso de Bauru decidiu, tambm,
pela organizao do Dia Nacional de Luta Antimanicomial no dia 18 de maio.

Nossa atitude marca uma ruptura. Ao recusarmos o papel de
agentes da excluso da violncia institucionalizada, que
desrespeita os mnimos direitos da pessoa humana,
inauguramos um novo compromisso. Temos claro que no
basta racionalizar e modernizar os servios nos quais
trabalhamos. O Estado que gerencia tais servios o mesmo
que sustenta os mecanismos de explorao e da produo
social da loucura e da violncia. O compromisso estabelecido
pela luta antimanicomial impe uma aliana com o movimento
popular e a classe trabalhadora organizada.
O manicmio expresso de uma estrutura presente nos
diversos mecanismos de opresso desse tipo de sociedade. A
opresso nas fbricas, nas instituies de menores, nos
crceres, a discriminao contra os negros, homossexuais,
ndios, mulheres. Lutar pelos direitos de cidadania dos doentes
mentais significa incorporar-se luta de todos os trabalhadores
por seus direitos mnimos, a sade, justia e melhores
condies de vida (II CONGRESSO NACIONAL DE
TRABALHADORES DE SADE MENTAL, 1987).

O trecho acima, extrado do Manifesto de Bauru, demonstra a aproximao
do Movimento com o paradigma da desinstitucionalizao italiana. Uma observao
atenta do final do trecho selecionado, evidencia-nos, inclusive, a semelhana com a
fala de Franco Basaglia em sua viagem ao Brasil, citada no captulo anterior.
Vejamos: no fragmento do Manifesto de Bauru: Lutar pelos direitos de cidadania

108
dos doentes mentais significa incorporar-se luta de todos os trabalhadores por
seus direitos mnimos, a sade, justia e melhores condies de vida ; e na fala de
Basaglia: Quando dizemos no ao manicmio, estamos dizendo no misria do
mundo e nos unimos a todas as pessoas que no mundo lutam por uma situao de
emancipao (BASAGLIA, 1982, p.29).
O Movimento se apropria da discusso que extrapola o campo da psiquiatria
e passa a entender que transformar o manicmio significa transformar a sociedade.
Significa transformar o lugar social destinado loucura e ao louco.
A nova etapa - inaugurada com a I CNSM e consolidada no Congresso de
Bauru - repercutiu na assistncia psiquitrica brasileira. No que se refere ao modelo
assistencial, surgiram novas modalidades de ateno, que passaram a representar
uma alternativa real ao modelo psiquitrico tradicional. Em 1987, por exemplo, surge
o primeiro Centro de Ateno Psicossocial do Brasil, em So Paulo o CAPS Luiz
da Rocha Cerqueira (CAPS da Rua Itapeva)
44
. Em 1989, aps a interveno na
Casa de Sade Anchieta, em Santos, foi implementado um sistema psiquitrico
substitutivo ao modelo manicomial, com a criao de Ncleos de Ateno
Psicossocial (NAPS), cooperativas, associaes, entre outros dispositivos. Esse
sistema sofreu forte influncia da experincia italiana de Trieste.
A experincia dos servios substitutivos, especialmente os santistas, que se
demonstraram como experincias reais, concretas e passveis de substituio do
hospital psiquitrico e constituio de um rede territorial de cuidados, culminou na
apresentao, em setembro de 1989, pelo deputado federal Paulo Delgado, do
Projeto de Lei 3.657/89, o qual se tornou centro dos debates sobre a poltica de
sade mental no Brasil, por vrios anos. Tal projeto de lei s foi aprovado doze anos

44
Uma interessante descrio do surgimento e funcionamento do CAPS Luiz da Rocha Cerqueira foi
publicado por YASUI (1989).

109
depois (Lei 10.216/01), aps muitas idas e vindas e, aps relativizar seu carter
antimanicomial, como veremos em seguida.
Um outra conseqncia dessa fase da reforma psiquitrica se deu no mbito
jurdico-legal, com a discusso e publicao de diversos instrumentos legais que
mexiam com a questo da loucura e da poltica de sade mental. A legislao em
sade mental desse perodo ser abordada a seguir.


2.3.3.1. O projeto Paulo Delgado


O ano de 1989 foi um ano importante na histria da sociedade brasileira. No
ano anterior, o pas havia promulgado sua Constituio Cidad, aps um processo
constituinte que envolveu toda a sociedade. Foi tambm o ano da primeira eleio
direta para a presidncia da Repblica, depois de um longo perodo de ditadura
militar, na qual dois projetos distintos para o Pas disputaram o segundo turno das
eleies: Fernando Collor de Mello, representando os interesses mais privatistas e,
Luiz Incio Lula da Silva, representante da categoria dos trabalhadores. Collor
venceu as eleies no segundo turno. nesse contexto poltico que ser
apresentado, no Congresso Nacional, o Projeto de Lei 3.657/89, o Projeto Paulo
Delgado.
De acordo com Pereira (2004), a elaborao inicial desse projeto deu-se em
decorrncia de um intenso debate sobre a questo da cidadania dos doentes
mentais e a reorientao do modelo assistencial. Assim, dava-se continuidade
discusso da I Conferncia Nacional de Sade Mental. A ementa do projeto inicial

110
era a seguinte: Dispe sobre a extino progressiva dos manicmios e sua
substituio por outros recursos assistenciais e regulamenta a internao
psiquitrica compulsria (BRASIL, CMARA DOS DEPUTADOS, 1989).
Com quatro artigos, o Projeto de Lei proibia a construo de novos hospitais
psiquitricos e a contratao de novos leitos por parte do poder pblico (1); previa a
instalao pelos estados de recursos no-manicomiais (2); regulava a internao
compulsria, que deveria ser acompanhada pela Defensoria Pblica (3); e revogava
o Decreto que regulamentava a questo psiquitrica, de 1934 (4).
Aps ser apresentado ao Congresso em setembro de 1989, o Projeto foi
encaminhado a duas Comisses (Comisso de Constituio e Justia e Redao
CCJR -, e Comisso de Seguridade Social e Famlia CSSF) da Cmara de
Deputados, das quais saiu com parecer favorvel. Quando retornou ao Plenrio em
1990, as discusses revelavam as diferentes posies a respeito do mesmo.De
acordo com Pereira (2004), os questionamentos centravam-se na exeqibilidade do
fechamento dos hospitais psiquitricos. O projeto foi aprovado em 14 de dezembro
de 1990, por acordo de lideranas, e encaminhado ao Senado Federal, onde
tramitou por quase dez anos, at ser aprovado em 2001, conforme veremos, ainda,
neste captulo
45
.
O perodo de tramitao do PL no Congresso possibilitou que muitos estados
brasileiros realizassem o debate e elaborassem instrumentos legais, tratando da
questo da sade mental. O estado pioneiro foi o Rio Grande do Sul que, em 1992,
aprovou a Lei 9.716, de 7 de agosto de 1992, propondo a substituio progressiva
de leitos em hospitais psiquitricos por uma rede de ateno integral em sade
mental. Alm disso, criava regras de proteo aos que padecem de sofrimento

45
Para conhecer todo o processo de tramitao do PL 3.657/89 na Cmara e no Senado, consultar o
competente estudo de Pereira (2004).

111
psquico, especialmente, quanto s internaes psiquitricas compulsrias. (RIO
GRANDE DO SUL, 1992).
Em seguida, outros estados passaram a normatizar a questo: o Cear, em
1993; Pernambuco, em 1994; o Rio Grande do Norte, Minas Gerais, o Paran e o
Distrito Federal, em 1995; e, em 1996, o Esprito Santo. De acordo com Pereira
(2004), todos os projetos estaduais tiveram amplo apoio do movimento social e
funcionaram como reforo aprovao do projeto original.


2.3.4. Dcada de 1990


A tramitao do PL Paulo Delgado no Congresso Nacional e as experincias
extra-hospitalares que vinham sendo desenvolvidas em vrias localidades do pas
fizeram com que a problemtica da sade mental e da reforma psiquitrica
permanecesse no debate pblico do Pas. Alm do mais, em mbito internacional
ocorriam, tambm, questes que traziam tona tal problemtica. Um evento de
grande importncia foi a Conferncia de Caracas, realizada em 1990.
A Conferncia de Caracas criou uma espcie de consenso entre os
governantes latino-americanos em torno de uma nova plataforma psiquitrica. Os
participantes da Conferncia partem do princpio de que a ateno psiquitrica
convencional no permite alcanar os objetivos compatveis com uma ateno
comunitria, integral, descentralizada, contnua, participativa e preventiva, e que o
hospital psiquitrico, como nica modalidade assistencial, dificulta a consecuo de
tais objetivos. Assim, declaram:

112
1) Que a reestruturao da ateno psiquitrica ligada Ateno
Primria de Sade nos moldes dos Sistemas Locais de Sade permite a promoo
de modelos alternativos centrados na comunidade e suas redes sociais;
2) Que a reestruturao da ateno psiquitrica na regio implica a
reviso crtica do papel do hospital psiquitrico na prestao de servios;
3) Que recursos, cuidado e tratamento devem salvaguardar a dignidade
pessoal, os direitos humanos e civis, estando baseados em critrios racionais e
tecnicamente adequados, alm de propiciar a permanncia do paciente em seu meio
comunitrio;
4) Que as legislaes dos pases devem adequar-se para assegurar o
respeito aos direitos humanos e civis dos pacientes e promover a organizao de
servios que garantam o seu cumprimento;
5) Que a capacitao de recursos humanos deve ser realizada
apontando para um modelo comunitrio;
6) Que as Organizaes, associaes e demais participantes da
Conferncia se comprometam a assegurar e desenvolver programas que promovam
a reestruturao, assim como se comprometam com a promoo e defesa dos
direitos humanos dos pacientes mentais.
Assim, conclamam Ministrios da Sade e Justia, Parlamentos, Seguridade
Social, prestadores de servio, organizaes profissionais, associaes de usurios,
universidades, entre outros, a apoiar a reestruturao da ateno psiquitrica (OMS,
1990).
Outro evento importante dos anos de 1990 foi a II Conferncia Nacional de
Sade Mental, realizada em Braslia, de 01 a 03 de dezembro de 1992. A
Conferncia contou, ao longo de suas trs fases, com a participao de mais de

113
vinte mil pessoas, sendo precedida por vinte e quatro conferncias estaduais e cento
e cinqenta municipais. importante destacar que houve a participao de
quinhentos delegados eleitos em composio paritria (usurios e sociedade civil
organizada; e governo e prestadores de servios). Alm disso, trezentos e vinte
observadores foram credenciados, sendo que quinze eram personalidades
estrangeiras. A participao ativa dos representantes dos usurios considerada
com um indicador importante de mudana (MINISTRIO DA SADE, II CNSM,
1994).
Nessa Conferncia, foram aprovados os princpios e diretrizes da reforma
psiquitrica na linha da desinstitucionalizao e da luta antimanicomial (AMARANTE
et al, 1995). O tema da II CNSM foi A reestruturao da ateno em sade mental
no Brasil: modelo assistencial e direito cidadania.
Fechando o leque de relevantes instrumentos normativos da dcada de 1990,
ressaltamos as portarias publicadas pelo Ministrio da Sade, visando a incentivar a
criao de servios de ateno psicossocial, inspirados nas experincias bem
sucedidas de Santos e So Paulo. At ento, s eram remunerados pelo Ministrio
da Sade as internaes em hospital psiquitrico e os procedimentos ambulatoriais.
Esses novos instrumentos possibilitaram a formao e ampliao da rede de
ateno extra-hospitalar em sade mental no Pas. Assim, a Portaria SNAS 189, de
19 de novembro de 1991, alterou o financiamento das aes e servios de sade
mental. A Portaria SNAS 224, de 29 de janeiro de 1992, regulamentou o
funcionamento de todos os servios de sade mental (BRASIL, 2004).
Em paralelo s aes burocrtico-legal-administrativas que iam desenhando o
processo de reforma psiquitrica nos anos 90, o movimento social seguia
fortalecendo-se. Desse modo, em Salvador, no ano de 1993, ocorre o I Encontro

114
Nacional de Luta Antimanicomial, que contou com cerca de quinhentos participantes.
O tema do Encontro foi O Movimento Antimanicomial como movimento social. O
encontro discutiu a questo da relao manicomial da sociedade capitalista e
declarou que o MNLA pretendia no apenas a extino do manicmio, mas tambm
uma mudana ampla em nvel da sociedade, na qual se resgatasse o respeito
subjetividade do cidado, ao seu pensamento e sua criatividade (MAIA e
FERNANDES, 2002).
Tenrio faz um balano positivo da dcada de 1990, afirmando que ela

viu amadurecerem e consolidarem-se os processos que
compem hoje o cenrio da reforma psiquitrica brasileira.
(...)pode-se dizer, sem exagero, que se construiu uma nova
hegemonia. Entre muitos pontos a destacar, esto a
penetrao crescente de uma nova mentalidade no campo
psiquitrico (no obstante o triunfalismo da psiquiatria
biolgica); a permanncia continuada de diretrizes reformistas
no campo das polticas pblicas, com os postos de
coordenao e gerncia ocupados por partidrios da reforma
(...); a existncia de experincias renovadoras com resultados
iniciais positivos em todas as regies do pas; a capacidade
das experincias mais antigas de manter sua vitalidade; os
reiterados indcios de um novo olhar sobre a loucura vicejando
no espao social, um olhar no mais to fortemente marcado
pelos estigmas do preconceito e do medo (TENRIO, 2002,
pp. 13-14).

De fato, as mudanas nas formas de cuidar passaram a ser operadas nos
anos de 1990. Entretanto, a nova hegemonia limitava-se, talvez, ao campo
conceitual, na discusso nos eventos de sade mental. Segundo o Ministrio da
Sade, em 2000, o Pas dispunha de duzentos e oito CAPS em funcionamento, mas
podemos afirmar que o modelo hospitalocntrico mantinha-se quase inabalvel e
cerca de 93% dos recursos do Ministrio da Sade para a Sade Mental eram
destinados aos hospitais psiquitricos.

115


2.3.5. Ano de 2001 transformaes e avano na reforma psiquitrica
brasileira


Aps doze anos tramitando no Congresso Federal, o projeto de lei sai do
Senado e retorna Cmara de Deputados como substitutivo do senador Lucdio
Portela. Em 06 de abril de 2001, a lei foi finalmente aprovada. O texto aprovado
difere bastante do projeto de lei Paulo Delgado, especialmente no que se refere
reverso do modelo assistencial e extino dos manicmios no pas.
Pereira (2004) identificou posicionamentos diferentes no que tange ao projeto:
favorveis e contrrios. Entre os favorveis, a autora apontou os representantes do
Movimento Nacional de Luta Antimanicomial (MNLA) e, entre os contrrios,
identificou trs grupos: a Federao Brasileira de Hospitais (FBH), a Associao dos
familiares dos Doentes Mentais e um terceiro grupo, chamado Psiquiatria
Cientfica, que incluiria psiquiatrias pesquisadores e professores universitrios. A
autora destaca que, nos dois ltimos grupos, a posio contrria no era
consensual. Entretanto, os familiares e professores favorveis ao projeto estavam
inseridos no MNLA.
O texto aprovado foi organizado em treze artigos, e sua ementa dispe sobre
a proteo das pessoas acometidas de transtornos mentais e redireciona o modelo
assistencial (BRASIL, 2001). Os dois primeiros artigos tratam dos direitos da
pessoa acometida de transtorno mental, entre eles o de ser tratada
preferencialmente em servios comunitrios de sade mental. O terceiro artigo

116
responsabiliza o Estado pelo desenvolvimento da poltica de sade mental, pela
assistncia e promoo de aes de sade aos portadores de transtornos mentais.
Do artigo 4 ao 10, a Lei trata da internao e regulamenta a internao
involuntria. O 11 trata da necessidade do consentimento do paciente para a
realizao de pesquisas, o 12 discorre sobre a necessidade de o Conselho de
Sade acompanhar a implementao da Lei; e o ltimo determina que a Lei entra
em vigor a partir da data de sua publicao.
Podemos considerar que o texto aprovado reflete a disputa de interesses que
se colocou (e ainda se coloca no campo da sade mental) no processo de discusso
e aprovao da lei. A Lei 10.216/01 aponta para a reforma psiquitrica possvel
naquele momento.
Ao compararmos o texto do PL Paulo Delgado apresentado em 1989 com o
texto da Lei efetivamente aprovada em 2001, verificamos claramente ests
conciliao que, a nosso ver, representou um retrocesso no que se refere ao
processo de reforma psiquitrica brasileira. O projeto original previa a extino dos
manicmios e proibia a construo e contratao de novos leitos psiquitricos. O
texto aprovado limitou-se a indicar o redirecionamento do modelo assistencial no
Brasil sem, no entanto, apontar para qual direo. De um maneira bastante tmida,
define, em seu artigo 2, que a pessoa portadora de transtorno mental deve ser
tratada preferencialmente em servios comunitrios de sade mental (BRASIL,
2001- grifo nosso). O preferencialmente deixa uma brecha para a existncia
concomitante dos dois modelos antagnicos de cuidados em sade mental. Ainda
que a rede de servios que est sendo construda esteja descentrada do
hospital/manicmio e utilize os Centros de Ateno Psicossocial como principal

117
estratgia, h que se destacar que o hospital ainda se faz presente, e arriscamos
afirmar, na maioria dos casos, o ator principal.
Dessa forma, concordamos com Pereira (2004), quando afirma que as
legislaes criaram condies para trilhar os caminhos que esto sendo traados,
mas a garantia de direitos dos portadores de transtornos mentais , ainda, uma trilha
a ser desenhada.
No final do ano de 2001, ocorre a III Conferncia Nacional de Sade Mental.
Foi precedida por etapas estaduais, municipais e regionais, as quais envolveram
cerca de vinte e trs mil pessoas. A etapa nacional contou com um mil e
quatrocentos e oitenta delegados, representantes de todos os segmentos. Essa
Conferncia consolidou a Reforma Psiquitrica como poltica de governo e conferiu
aos CAPS o papel estratgico para a mudana do modelo de assistncia
46

(MINISTRIO DA SADE, 2005).


2.3.6. Fotografia da reforma na atualidade


J se passaram vinte anos desde a inaugurao do primeiro Centro de
Ateno Psicossocial no Brasil, e seis anos, desde a promulgao da Lei da
Reforma Psiquitrica. Nesse perodo, a reforma psiquitrica caminhou em ritmos
diversos. s vezes mais gil, noutras quase parando. Em alguns episdios, parece
que vai andar pra trs. Mas o fato que podemos enumerar uma srie de inovaes

46
Mais detalhes sero tratados no item As Conferncias e a desinstitucionalizao, no prximo
captulo desta tese.

118
que o movimento foi construindo ao longo dessas duas dcadas e que sero
descritas a seguir.
Como vimos no item anterior, os anos de 1990 marcaram o incio de uma
poltica de reestruturao da ateno em sade mental no Brasil. Contando com
coordenadores ligados ao movimento pela reforma psiquitrica (Domingos Alves,
Ana Pitta, Alfredo Schechtman e Pedro Gabriel Delgado), a rea de sade mental do
Ministrio da Sade assumiu a busca pela reverso do modelo assistencial como
projeto oficial. Os anos 1990 facilitaram esse processo, j que foram os anos de
implantao do Sistema nico de Sade, cuja normatizao data de 1990. Assim, de
certa forma, as transformaes na rea da sade mental acompanharam as
inovaes no Sistema de Sade em geral.
A poltica de sade mental do Ministrio da Sade est sendo desenhada
com base em algumas frentes: os Centros de Ateno Psicossocial, os Servios
Residenciais Teraputicos, o Programa de Volta Para Casa, o Programa de
Reestruturao dos Hospitais Psiquitricos, iniciativas de gerao de trabalho, renda
e de economia popular e solidria, entre outras.
Abordaremos rapidamente cada uma dessas frentes de atuao da atual
poltica de sade mental do Ministrio da Sade.

2.3.6.1 O CAPS como principal dispositivo da reforma


Conforme j foi apresentado, o primeiro Centro de Ateno Psicossocial
brasileiro foi criado em 1987, em So Paulo.Desde ento, esses servios tm sido

119
apontados como estratgicos na consolidao das redes de ateno psicossocial,
por pretenderem ser substitutivos ao hospital psiquitrico.
A primeira normatizao dos CAPS se deu atravs da Portaria SNAS n 224,
de 29 de janeiro de 1992. Nela, os CAPS foram definidos como sinnimo dos
Ncleos de Ateno Psicossocial (NAPS).
Aps a aprovao da Lei 10.216/01, o Ministrio da Sade publicou novos
instrumentos legais que regulamentavam o funcionamento e o financiamento dos
CAPS (Portarias 336/GM e 189/SAS esta ltima foi republicada). A Portaria
336/GM reconheceu e ampliou o funcionamento e a complexidade dos CAPS, que
passaram a ser responsabilizados pela ateno integral s pessoas portadoras de
transtornos mentais graves e persistentes. importante destacar que a questo do
territrio faz parte da normatizao e expande a idia de rea geogrfica, abarcando
todo o conjunto de pessoas de uma certa regio, seus costumes, hbitos,entre
outros.
Os CAPS devem ser pblicos, com base municipal, fiscalizados pelo controle
social. Tais caractersticas so tpicas dos servios pblicos de sade sob a gide do
Sistema nico de Sade.
Os CAPS so diferenciados, entre si, pelo porte, capacidade de atendimento,
clientela atendida, sendo organizados de acordo com o perfil populacional dos
municpios brasileiros. A Portaria 336/GM, de 2002 (BRASIL, MS, 2004), diferencia
cinco tipo de CAPS, quais sejam:
CAPS I so servios de menor porte, capazes de oferecer uma
resposta efetiva s demandas de sade mental em municpios com populao entre
20.000 e 50.000 habitantes. A Portaria define uma equipe mnima de nove
profissionais e funcionamento durante a semana. A capacidade do servio de at

120
240 pessoas por ms. A clientela composta por adultos com transtornos mentais
severos e persistentes e transtornos decorrentes do uso do lcool.
CAPS II so servios de mdio porte e do cobertura a municpios
com mais de 50.000 habitantes. A equipe mnima definida com doze profissionais
e sua capacidade em 360 pessoas por ms. Deve funcionar em dois turnos, durante
cinco dias da semana. Sua clientela composta por adultos com transtornos
mentais severos e persistentes.
CAPS III so os servios de maior porte da rede de CAPS. Foram
previstos para dar cobertura aos municpios com mais de 200.000 habitantes. So
servios 24 horas, capacitados para realizar acolhimento noturno. A equipe mnima
foi definida com 16 membros, alm da equipe noturna e a dos finais de semana. Os
CAPS III tm capacidade de acompanhar cerca de 450 pacientes por ms.
CAPS i - Os Centros de Ateno Psicossocial infantil so servios
especializados no atendimento a crianas e adolescentes com transtornos mentais.
Funcionam durante os cinco dias da semana e tm capacidade de acompanhar 180
crianas e adolescentes por ms. A equipe mnima foi definida como sendo
composta por onze profissionais.
CAPS ad Os Centros de Ateno Psicossocial lcool e outras drogas
so servios de sade mental especializados no atendimento a pessoas que fazem
uso prejudicial de lcool e outras drogas. Funcionam durante cinco dias da semana
,e sua equipe mnima prevista de treze profissionais. Tm capacidade para
acompanhar 240 pessoas por ms.
Segundo o Ministrio da Sade, os CAPS devem ser os articuladores da rede
de sade mental em seu territrio e articular os recursos existentes em variadas
redes. O objetivo dos CAPS oferecer atendimento populao de sua rea de

121
abrangncia, realizando o acompanhamento clnico e a reinsero social dos
usurios pelo acesso ao trabalho, lazer, exerccio dos direitos civis e fortalecimento
dos laos familiares e comunitrios (MINISTRIO DA SADE, 2004, p. 13).
A expanso da rede de CAPS tem sido uma das principais estratgias da
atual Coordenao de Sade Mental do Ministrio da Sade. No ano de 2004,
inclusive, foi realizado o I Encontro Nacional de CAPS em So Paulo, o qual contou
com a participao de duas mil pessoas e avaliou os desafios e avanos da
mudana do modelo assistencial de sade mental no Pas.
Segundo dados do Ministrio da Sade, no final da dcada de 1980, havia
dez CAPS no Brasil. Em 2001, ano da aprovao da Lei da Reforma Psiquitrica, j
eram contabilizados 295. Em 2003, 500 CAPS. E o ano de 2006 fechou com o
cadastramento do CAPS 1000, muito comemorado pela Coordenao de Sade
Mental do MS (MINISTRIO DA SADE, 2004 e 2007).
Esse aumento impressionante da rede de servios comunitrios de ateno
sade mental possibilita-nos afirmar que a reforma psiquitrica est avanando no
Brasil, j que, junto com as outras iniciativas do MS que sero apontadas a seguir, a
mesma , sem dvida, uma alternativa ao modelo de ateno centrado no hospital
psiquitrico. Entretanto, se esses servios tm o carter substitutivo ao hospital,
fundamental no paradigma da desinstitucionalizao, uma questo que ainda
merece ponderaes.
A primeira questo a ser ponderada refere-se distribuio espacial dos
CAPS que, conforme o prprio Ministrio da Sade, reflete as desigualdades
estruturais entre as regies brasileiras. O MS utiliza o indicador de CAPS/100.000
habitantes para desenhar o quadro geral da assistncia. O quadro a seguir resume a
situao das regies brasileiras em 2005.

122

QUADRO N 2 . DISTRIBUIO DE CAPS POR REGIES BRASILEIRAS.
Regio Populao CAPS I CAPS II CAPS III CAPS i CAPS ad Total de
dispositivos
CAPS por
100.000
habitantes
Norte 14.698.878 13 14 1 1 6 35 0,19
Nordeste 51.019.091 64 69 5 13 19 170 0,28
Centro-Oeste 13.020.767 22 12 0 4 8 46 0,27
Sudeste 78.472.017 97 120 17 26 41 301 0,34
Sul 26.973.511 55 51 2 12 17 137 0,41
Brasil 184.184.264 251 266 25 56 91 689 0,31
Fonte: MINISTRIO DA SADE (2005).

O quadro apresenta um fato importante a ser destacado. A cobertura
populacional por rede de CAPS desigual no Brasil. Enquanto temos a regio sul
com a maior cobertura, sendo 0,41 para cada 100.000 habitantes, a regio norte
apresenta uma cobertura 50% menor. Cabe ressaltar que, at 2004, o Amazonas,
por exemplo, no tinha nenhum CAPS cadastrado, caso que foi destacado no I
Congresso Nacional de CAPS.
Uma outra questo relevante a ser ponderada no que se refere rede de
CAPS a do financiamento dos mesmos. Conforme j apontamos, o Ministrio da
Sade definiu, atravs da Portaria SAS 189/02 que o financiamento dos CAPS se
daria com recursos especficos e extrateto, o que representa um grande incentivo
aos municpios para credenciar esse tipo de servio.
Entretanto, a forma de financiamento, baseada em procedimentos, merece
ser revista. O financiamento dos CAPS se d atravs de Autorizao de
Procedimento de Alta Complexidade/Custo (APAC). So trs os procedimentos
47


47
FREIRE, UG e AMARANTE (2005) criticam essa nomenclatura. Afirmam que procedimento diz
respeito a casos de internao de pacientes agudos, no sendo apropriado para atendimento
ambulatorial. Sugerem, chamar diria psicossocial.

123
dos CAPS definidos pela legislao: (a) intensivo atendimento dirio; (b) semi-
intensivo atendimento constante, mas no dirio at trs vezes na semana; e (c)
no-intensivo atendimento com freqncia menor at trs vezes ao ms. Para
cada uma dessas modalidades de atendimento, a legislao definiu limites de
nmero de atendimentos, conforme o tipo de CAPS. Assim, resumindo a questo, o
financiamento dos CAPS ocorre a partir de uma lgica de produtividade, traduzida
em nmero de pessoas atendidas. Cada usurio do CAPS tem uma APAC, e so as
assinaturas (presenas) do mesmo no servio que qualificam o centro de ateno a
receber o valor dos procedimentos.
Podemos afirmar que essa uma lgica manicomial, presa doena, ao
diagnstico, ao tratamento. Freire, Ug e Amarante (2005) fazem essa denncia,
questionando: como poderemos colocar a doena entre parnteses (conforme a
desinstitucionalizao basagliana) se ela quem d sustentao financeira ao
servio? Por outro lado, a prtica cotidiana do servio de sade mental, a conversa,
o encontro, o vnculo com o bairro ficam excludos desse financiamento e so, a
nosso ver, o fator mais importante do servio.
Uma outra questo a ser ponderada refere-se resolutividade dos CAPS,
efetiva capacidade de substituir definitivamente o manicmio. Conforme nosso
entendimento, o carter substitutivo dos servios de sade mental extra-hospitalares
fator importantssimo para a efetiva reforma psiquitrica sob o prisma da
desinstitucionalizao. preciso que a sociedade, os trabalhadores, os usurios e
familiares acreditem e possam, efetivamente, contar com os servios. Porm, tem
sido notria a concepo do CAPS como uma alternativa ao hospital, mas quando a
situao se torna emergencial ou, em linguagem coloquial, quando a coisa aperta,

124
no raro, equipes, gestores e usurios tm tido de recorrer ao hospital, que se
fortalece enquanto espao importante nos momentos de crise.
Finalmente, tem sido alvo de preocupao e discusso, nos meios
acadmicos e congressos de sade mental, o risco de os CAPS estarem tornando-
se capscmios. Essa denominao utilizada para designar o risco de esse tipo de
servio estar apenas mudando o local do tratamento, sem transformar a essncia da
problemtica do cuidado com a loucura e funcionando, na prtica, como mini-
manicmio.
Tendemos a acreditar que qualquer servio que venha a ser criado corre tal
risco. O que vai impedir a institucionalizao o esforo constante dos coletivos de
trabalhadores e usurios em discutir, inventar e no se contentar com a rotina
burocrtica imposta por instrumentos legais.


2.3.6.2 A regresso dos leitos em hospitais psiquitricos e a inverso
do investimento


A fiscalizao e a reduo progressiva e programada dos leitos psiquitricos
tm sido, junto com a criao de rede substitutiva, os principais movimentos da
poltica de sade mental na atualidade. De acordo com a Coordenao de Sade
Mental do Ministrio da Sade, a reduo gradual e planejada de leitos vem se
tornando uma constante nos ltimos anos, sobretudo a partir da implantao do

125
Plano Nacional de Avaliao de Servios Hospitalares (PNASH/Psiquiatria)
48
e do
Programa de Reestruturao da Assistncia Psiquitrica (PRH)
49
.
Conforme o quadro a seguir, os leitos psiquitricos vm diminuindo desde o
incio dos anos de 1990, destacando-se a partir de 2002. Em 1991, segundo Alves
(1999) o nmero de leitos era de 85.037. Em 1996, o nmero j havia diminudo
para 62.514. Segundo informativo do Ministrio da Sade, em junho de 2006 o
nmero de leitos correspondia a 40.524, e o primeiro informativo de 2007 celebra o
nmero de 39.657 leitos.

QUADRO N 3 REDUO DO NMERO DE LEITOS EM HOSPITAIS
PSIQUITRICOS
Ano Nmero de
leitos
1991 85.037
1996 62.514
2005 42.076
2006 40.524
2007 39.657
Fontes: Ministrio da Sade (2006, 2006) e Alves (1999).

48
O PNASH/PSIQUIATRIA foi institudo em 2002. Consiste em um instrumento de avaliao no qual
os gestores conseguem obter um diagnstico da situao dos hospitais psiquitricos. um processo
de avaliao sistemtico e anual . Avalia a estrutura fsica do hospital, a dinmica de funcionamento
dos fluxos hospitalares, os processos e os recursos teraputicos da instituio, assim como a
adequao e insero dos hospitais na rede de ateno em sade mental em seu territrio e s
normas tcnicas gerais do SUS. Gera uma pontuao que, cruzada como nmero de leito, qualifica
os hospitais em quatro categorias: boa qualidade, qualidade suficiente, precisa de adequaes, baixa
qualidade (MINISTRIO DA SADE, 2005).
49
O PRH foi aprovado em 2004 e tem como principal estratgia promover a reduo progressiva e
pactuada de leitos a partir dos macro-hospitais (acima de 600 leitos) e hospitais de grande porte
(com 240 a 600 leitos). O MS definiu os limites mximos e mnimos de reduo anual de leitos para
cada classe de hospital. O programa recompe as dirias hospitalares em psiquiatria, as quais
passam a ser compostas e diferenciadas para os hospitais, levando em conta o seu porte (classe), a
qualidade de atendimento avaliada pelo PNASH/Psiquiatria e a reduo de leitos
efetivadas(MINISTRIO DA SADE, 2005)

126

Essa diminuio do nmero de leitos acompanha uma inverso importante no
que se refere aos recursos destinados s aes de sade mental pelo Ministrio da
Sade. De acordo com a tabela a seguir, os gastos do MS com servios extra-
hospitalares vm aumentando e os hospitalares, diminuindo consideravalmente
desde 2001.

TABELA N1 PROPORO DOS RECURSOS DO SUS DESTINADOS
AOS HOSPITAIS PSIQUITRICOS E AOS SERVIOS EXTRA-HOSPITALARES
NOS ANOS 1997, 2001, 2004 E 2005.
Composio dos gastos 1997 2001 2004 2005
% Gastos Hospitalares em sade mental 93,14 79,54 63,23 55,83
% Gastos Extra-Hospitalares em Sade
Mental
6,86 20,46 36,77 44,17
Total 100 100 100 100
Fonte: MS (2006).


A redistribuio dos recursos com aumento considervel de investimento em
servios extra-hospitalares tem sido considerada um dos principais indicadores do
processo de reforma psiquitrica brasileira.


2.3.6.3. Outras iniciativas do MS para compor a reforma psiquitrica


Alm das duas iniciativas j destacadas, a Coordenao de Sade Mental do
Ministrio da Sade tem investido em uma srie de outras iniciativas com o intuito de
compor a rede extra-hospitalar de cuidados em sade mental. Tais iniciativas vo

127
desde servios especficos, como o caso dos Servios Residenciais Teraputicos,
at Programas especiais de promoo e incentivo desospitalizao de pacientes,
como o Programa de Volta pra Casa (PVC).

Servios Residenciais Teraputicos (SRT)

A criao dos Servios Residenciais Teraputicos foi normatizada pelo
Ministrio da Sade atravs da Portaria GM106, de 11 de fevereiro de 2000.
(BRASIL,2004). Esses servios so considerados fundamentais na rede de ateno
extra-hospitalar, por representarem uma possibilidade de reinsero social das
pessoas portadoras de transtorno mental. O principal objetivo de tais servios
assegurar, aos portadores de transtornos mentais, o direito moradia e circulao
na cidade.
A Portaria GM 106/2000 define os Servios Residenciais Teraputicos como
moradias ou casas inseridas, preferencialmente, na comunidade, destinadas a
cuidar dos portadores de transtornos mentais, egressos de internaes psiquitricas
de longa permanncia, os quais no possuam suporte social e laos familiares.
Define, tambm, que os SRTs constituem uma modalidade assistencial substitutiva
da internao psiquitrica prolongada e que a cada transferncia do hospital para
uma residncia deve reduzir ou descredenciar do SUS o nmero de leitos
correspondente, realocando o recurso.
O fato de o recurso acompanhar o usurio uma reivindicao histrica do
movimento pela reforma psiquitrica e constitui, portanto, uma caracterstica
importante desse instrumento legal.

128
Aos SRTs cabe, segundo a portaria: (a) garantir assistncia as portadores de
transtornos mentais com grave dependncia institucional que no tenham
possibilidade de desfrutar de inteira autonomia social e no possuam vnculos
familiares e de moradia; (b) atuar como unidade de suporte destinada,
prioritariamente, aos portadores de transtornos mentais submetidos a tratamento
psiquitrico em regime hospitalar prolongado; e (c) promover a reinsero dessa
clientela comunidade (BRASIL, 2004).
A portaria define, ainda, os princpios e diretrizes do SRT, as normas e
critrios para incluso dos SRTs no SUS, as caractersticas fsico-funcionais dos
SRTs e outras questes administrativas. Cada residncia deve abrigar, no mximo
,oito moradores e estar vinculada a um servio de ateno de sade mental
comunitrio (CAPS ou ambulatrio).
O processo de implantao e expanso da rede de SRT recente no Brasil.
De acordo com o Ministrio da Sade (2005), no ano de 2002 existiam 85 servios
desse tipo cadastrados no Pas. No ano de 2006, o nmero desses servios de
426, havendo 71 servios em implantao. Em que pese o notrio aumento do
nmero de SRT nesse intervalo citado, a rede ainda incipiente e merece ser
incentivada. A questo da moradia constitui um problema na sociedade brasileira e,
no caso das pessoas portadoras de transtornos mentais, so evidentes as
dificuldades apresentadas. A nosso ver, os SRTs constituem pea importante na
rede de ateno sade mental, por serem efetivos espaos de incluso social e
promoo da cidadania do portador de transtorno mental.




129
Programa de Volta Para Casa Auxlio Reabilitao Psicossocial

Em 31 de julho de 2003, foi aprovada a Lei n 10.708, que institui o auxlio-
reabilitao psicossocial para pacientes acometidos de transtornos mentais egressos
de internaes. O auxlio parte integrante do Programa de Volta Para Casa, um
programa de ressocializao de pacientes internados em hospitais ou unidades
psiquitricas.
O Programa de Volta para Casa (PVC) um dos instrumentos mais efetivos
para a reintegrao social das pessoas com longo histrico de hospitalizao,
segundo o Ministrio da Sade (2005). Assim como os SRTs, o Programa constitui
uma reivindicao histrica do movimento pela reforma psiquitrica brasileira, tendo
sido formulado j na poca da II Conferncia Nacional de Sade Mental.
O auxlio consiste em um benefcio mensal, em dinheiro, destinado aos
pacientes egressos de internaes, de acordo com os seguintes critrios: (a) que o
paciente seja egresso de internao cuja durao tenha sido, comprovadamente,
por um perodo igual ou superior a dois anos; (b) que a situao clnica e social do
paciente no justifique a permanncia em ambiente hospitalar e indique
tecnicamente a possibilidade de incluso em programa de reintegrao social e a
necessidade de auxlio financeiro; (c) que haja consentimento do paciente ou de seu
representante legal em se submeter s regras do programa; e(d) seja garantida ao
usurio a ateno continuada em sade mental na rede de sade local ou regional
(BRASIL, 2004).
O Programa, considerado um dos principais instrumentos no processo de
reabilitao psicossocial, por intervir, de forma significativa, no poder de
contratualidade social dos beneficirios, enfrenta desafios em sua implementao.

130
Entre eles, encontra-se um desafio que, embora primrio, revela-se como sendo
grandioso: a questo da falta de documentao. A longa permanncia nos hospitais
psiquitricos tirou, alm da liberdade, os requisitos mnimos para o exerccio
cidado. O Ministrio da Sade afirma que esto ocorrendo verdadeiros mutires da
cidadania nos municpios, para garantir a identificao tardia dessas pessoas (MS,
2005).
Em dezembro de 2006, havia 2.519, beneficirios do programa e o MS afirma
que, em 2007, faz-se necessria uma grande discusso sobre o tema. Props, por
isso, um Seminrio Nacional sobre o Programa de Volta para Casa, a fim de ampliar
a compreenso e as reais possibilidades dos beneficirios (MS, 2006).

Sade mental na ateno bsica
O Ministrio da Sade tem desenvolvido aes junto ateno bsica,
especialmente, junto s aes do Programa de Sade da Famlia (PSF). Trata-se de
aes que estimulem a preocupao com as questes subjetivas do adoecer e os
problemas mais freqentes de sade mental. Assim, nos ltimos anos, esto sendo
construdas diretrizes e condies para que, nos municpios com menos de 20.000
habitantes (cerca de 70% dos municpios brasileiros), a rede de cuidados em sade
mental estruture-se a partir da Ateno Bsica. Em tais municpios, pequenas
equipes de sade mental devem dar apoio matricial s equipes da ateno bsica
atravs da responsabilizao compartilhada. Nos municpios maiores, a lgica a
mesma. No ltimo Boletim Informativo da Coordenao Nacional de Sade Mental,
foi divulgado um questionrio que fora encaminhado s coordenaes estaduais, a
fim de mapear as aes de sade mental existentes junto ateno bsica (MS,
2006).

131
Consideramos o trabalho junto ateno bsica fundamental para a
consolidao da reforma psiquitrica e do Sistema nico de Sade, j que a tomada
de responsabilidade quanto s questes da sade mental pelas equipes da rede
bsica representa um avano no sentido de despsiquiatrizar a ateno em sade
mental e levar a questo da sade mental para mais perto da populao e da
comunidade.

Poltica de Sade Mental para Crianas e Adolescentes
O Ministrio da Sade tem considerado a construo de uma poltica que
atenda s necessidades e peculiaridades da populao de crianas e adolescentes
um dos maiores desafios para o campo da sade mental (MS, 2006

a). O objetivo do
MS, nessa rea, buscar minimizar o vazio histrico na ateno pblica em sade
mental dirigido populao infanto-juvenil, por meio da implementao de aes
que tenham, por diretriz, a ateno integral, equnime e inclusiva. Alguns exemplos
de aes destacadas no Boletim Informativo da Coordenao Nacional de Sade
Mental do Ministrio da Sade, em 2006 so: (a) criao e expanso dos servios
tipo CAPSi. Atualmente so cadastrados 75 servios desta modalidade; (b)
instituio, em 2004, do Frum Nacional de Sade Mental Infanto-Juvenil; (c)
divulgao, em congressos, seminrios, encontros e publicaes, das diretrizes e
princpios relacionados ateno de crianas e adolescentes em sade mental, no
SUS; e (d) articulao e participao em importantes Fruns de Discusso sobre os
direitos das crianas e adolescentes (MS, 2006

).




132
Programa de Incluso pelo Trabalho
Em 2004 ocorreu, a primeira Oficina Nacional de Experincias de gerao de
Renda de Usurios de Sade Mental como um dos resultados do I Congresso de
CAPS. Em 2005, existiam 156 iniciativas de gerao de renda, formadas por
pessoas com transtornos mentais, entre cooperativas, associaes e grupos de
trabalho (MS, 2005). Nesse mesmo ano, foi criado um Grupo de Trabalho composto
pelos Ministrios da Sade e Ministrio do Trabalho e Emprego, gestores do SUS,
representantes das iniciativas de gerao de renda e representantes de usurios.
Esse GT possibilitou uma discusso mais sistematizada em torno dos temas da
sade mental e da economia solidria e a incluso destes temas nas agendas
sociais dos governos nas trs esferas. O Ministrio da Sade passou a transferir
recursos financeiros para os municpios que apiam iniciativas de insero
econmica na rea da sade mental. Segundo dados do prprio MS, no final de
2006, 25 municpios recebiam esses recursos.

Centros de Convivncia e Cultura
Os Centros de Convivncia e Cultura so dispositivos pblicos que compem
a rede de ateno substitutiva em sade mental e oferecem s pessoas com
transtornos mentais espaos de sociabilidade, produo cultural e interveno na
cidade (MS, 2005). So dispositivos considerados novos e inovadores, pois, apesar
de fazer parte da rede de ateno, atuam no campo da cultura e da cidade. No h
atendimento mdico ou teraputico. So dispositivos pblicos que se oferecem
pessoa com transtornos mentais e aos seus territrio como espaos de articulao
com a vida cotidiana e a cultura. O Ministrio da Sade recomenda a
implementao destes Centros para os municpios com populao de mais de

133
200.000 habitantes, embora uma poltica de financiamento, controle e avaliao para
este equipamento ainda esteja em franco debate (MS, 2005).

Poltica de lcool e outras drogas
O Sistema nico de Sade tem oferecido, a cada ano, mais servios de
sade para o tratamento da dependncia do lcool e de outras drogas. Segundo a
Coordenao de Sade Mental do Ministrio da Sade, em 2006 havia 138 Centros
de Ateno Psicossocial lcool e outras Drogas (CAPS ad) cadastrados. So
apontados como desafios, nessa rea, a questo da ampliao da cobertura,
especialmente, em capitais e em municpios de mdio/grande porte e a necessidade
de avaliao dessas aes. A questo da retaguarda dos hospitais gerais para
internaes de curto prazo tem se colocado como o n mais importante para o
tratamento dos dependentes de substncias no sistema pblico de sade (MS, 2006

a).

Todo esse conjunto de aes e estratgias do Ministrio da Sade compe o
retrato do processo da reforma psiquitrica brasileira em curso no Brasil, sob o ponto
de vista do gestor federal. Em nossa opinio, o Ministrio da Sade vem cumprindo
seu papel, normatizando e avanando no sentido de balizar por onde anda a
reforma psiquitrica no Pas. Evidentemente, algumas caractersticas ficam aqum
do esperado e buscado pelo movimento antimanicomial, uma vez que as foras
contrrias ao movimento da reforma ainda se encontram a postos. O avano e a
efetivao da reforma se consolidaro de acordo e na medida em que a sociedade,
o movimento antimanicomial (e este repleto de usurios ativos e dispostos a
transformar a realidade), os trabalhadores comprometidos com uma lgica no-

134
manicomial, no-excludente e no-opressora de fazer sade mental apropriem-se
dessa discusso, organizem-se e fiscalizem as aes pblicas nessa rea.
Frente a esses elementos, a pesquisa emprica busca a anlise dos
elementos que esto na esteira dessa compreenso: como a legislao, os aparatos
institucionais e as produes tericas esto alimentando, ou no, a possibilidade de
reconhecer, no cotidiano da vida na sociedade brasileira, o direito dos cidados
serem reconhecidos e tratados de forma digna e que os emancipem. Assim , o
captulo trs vai apresentar a caminhada metodolgica bem como os achados que
foram possveis encontrar nas escalas percorridas.
3. A REFORMA PSIQUITRICA BRASILEIRA E A DESINSTITUCIONALIZAO



Nesse captulo, apresentamos a pesquisa realizada acerca da reforma
psiquitrica brasileira, buscando evidenciar se caractersticas do paradigma da
desinstitucionalizao italiana encontram-se presentes nas leis, documentos e
artigos cientficos analisados.

3.1. Planejamento da viagem o embarque na proposta da pesquisa


A loucura, objeto de meus estudos, era at agora uma ilha perdida no
oceano da razo; comeo a suspeitar que um continente.
(Simo Bacamarte, In: Machado de Assis, 1998, p.29)


Embarcar na viagem para entender o processo da reforma psiquitrica passa,
necessariamente por abordar o universo da loucura, ou seja, compreender como a
problemtica da loucura se transforma em doena mental e posteriormente em
problema a ser enfrentado pela sociedade atravs do Estado. Considerando o que
afirma o personagem Simo Bacamarte, de Machado de Assis, em sua conhecida
obra O alienista, estudar esta problemtica revela-se como um grande desafio e
necessrio planejar este estudo de forma a no se correr o risco de perder-se neste
continente.
Desta forma, o ponto de partida desta tese o reconhecimento que h um
processo de reforma psiquitrica em curso no Brasil desde o final dos anos de 1970
136
e que este inspira-se nas experincias de reforma que foram desenvolvidas em
outros pases, especialmente na Itlia. O desafio conhecer e analisar as
caractersticas desse processo alm do que nos aparente, ou seja, alm da
existncia real de servios substitutivos, legislao especfica, etc. Buscar-se-
compreender os diversos elementos que constituem este processo e desvelar as
relaes que o compem. O foco da anlise estar voltado para o processo de
desinstitucionalizao.
A definio dos caminhos a serem seguidos nesta viagem para buscar
responder ao problema da pesquisa foram construdos sob forma de questes
norteadoras que, segundo Prates (2002), so problematizaes auxiliares que
compem a formulao central e devem sintetizar as variveis que identificamos
como fundamentais para explicar o problema de pesquisa. Nesta tese, as questes
norteadoras so as seguintes:
(a) Como se desenvolveu a reforma psiquitrica brasileira?
(b) Quais as caractersticas da reforma psiquitrica que vem sendo
desenvolvida no Brasil?
(c) Quais as caractersticas do paradigma da desinstitucionalizao italiana?
Norteados por tais questes, passamos a desenhar o roteiro da viagem a ser
percorrido com vistas a atingir os objetivos da tese:
Objetivo geral: Analisar o processo de reforma psiquitrica brasileira,
buscando identificar suas peculiaridades e verificar se o mesmo vem sendo
construdo sob a perspectiva da desinstitucionalizao italiana.



137
Objetivos especficos:
Reconstruir a histria da reforma psiquitrica brasileira, enfatizando as
caractersticas do modelo que vem sendo implantado a fim de publicizar a
experincia e identificar limites e potencialidades no sentido de avanar no processo
de transformao na rea.
Conhecer as caractersticas do paradigma italiano de
desinstitucionalizao para construir um parmetro para anlise da experincia
brasileira.
Analisar a legislao, documentao e produo cientfica disponvel
na rede Scielo sobre a reforma psiquitrica, a fim de identificar se a experincia
brasileira preconiza os princpios da desinstitucionalizao.


3.1.1. O porqu da viagem (ou Justificativa)


A reforma psiquitrica vem sendo construda no Brasil desde o final dos anos
de 1970. A construo das bases para a consolidao da reforma se deu durante os
anos 80, no perodo da abertura democrtica no pas e vinculada ao movimento
sanitrio, que lutou pela construo do Sistema nico de Sade e pela sade como
um direito social. Nos anos de 1990, uma srie de transformaes na assistncia
sade mental ocorreu em diversas localidades do pas das quais destacamos a
criao de servios substitutivos (Ncleos de Ateno Psicossocial NAPS e
Centros de Ateno Psicossocial CAPS) em vrias localidades do Brasil, alm de
uma srie de encontros e discusses sobre a reforma psiquitrica e a questo
antimanicomial. Estas movimentaes na rea da sade mental culminaram na
138
aprovao da Lei 10.216 (BRASIL, 2001), conhecida como a Lei da Reforma
Psiquitrica, que dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas portadoras de
transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em sade mental. Desde
ento, passa a ser implantada uma Poltica de Sade Mental pelo Ministrio da
Sade visando reforma psiquitrica e uma srie de Portarias Ministeriais
publicada, normatizando a criao, organizao e funcionamento de uma srie de
dispositivos extra-hospitalares de cuidado e ateno ao portador de transtorno
mental.
Militantes e estudiosos da reforma psiquitrica tm buscado abordar esta
experincia que o Brasil vem desenvolvendo. Entretanto, a produo terica e
cientfica que aborda as caractersticas especficas deste processo ainda, a nosso
ver, incipiente. A maioria dos livros e artigos publicados sobre o tema versa sobre
caractersticas de experincias isoladas, de processos especficos de
desinstitucionalizao atravs de servios substitutivos especficos. No
desconsiderando a importncia de tais registros, julgamos ser necessrio um estudo
que aponte o que h de genuno nesta experincia, que considere as relaes
estabelecidas entre Estado e sociedade no que se refere ao trato com as polticas
sociais e que busque, ao menos, publicizar os avanos que vm sendo alcanados e
os desafios que esto colocados para que se efetive a desinstitucionalizao.
Uma outra questo que merece ser destacada neste momento refere-se ao
fato da incipiente produo dos assistentes sociais sobre o tema. Estes profissionais
sempre estiveram presentes na luta pela construo da reforma psiquitrica no
Brasil. Entretanto, se analisarmos, por exemplo, o nmero de publicaes sobre o
tema em um dos meios de divulgao cientfica mais importantes da categoria, a
Revista Servio Social e Sociedade, publicada pela Editora Cortez, verificaremos
139
que o mesmo irrisrio
50
. Desta forma, esta tese pretende tambm preencher esta
lacuna e apresentar o olhar de um profissional do servio social sobre tal
problemtica.
Alm do mais, pensamos que a produo cientfica sobre a reforma
psiquitrica pode constituir-se num importante instrumento de divulgao e
dispositivo de discusso na sociedade sobre a temtica da loucura.


3.1.2. Trilhando os caminhos (O mtodo)


A discusso do mtodo na pesquisa social constitui momento importante do
processo de investigao. Lnin afirmara que o mtodo a alma da teoria, ou seja,
o mtodo no se limita a um conjunto de procedimentos e instrumentais para a
coleta de dados, mas refere-se prpria maneira de se conceber o mundo e,
conseqentemente, a como se v a realidade a ser pesquisada (MINAYO, 2000).
H uma srie de questes polmicas que envolvem o mtodo de investigao
nas cincias sociais: (a) se h ou no condies de se utilizar os mesmo referenciais
das cincias naturais; (b) se h possibilidade da objetividade do pesquisador; (c) se
h vinculao da pesquisa a uma ou outra viso social de mundo, dentre outras.
Tais polmicas precisam ser pensadas pelo pesquisador e necessrio deixar claro
neste momento do projeto nossas escolhas e posturas metodolgicas.
Partimos do pressuposto apontado por Minayo (1993) de que alguns pontos
distinguem as Cincias Sociais e as tornam especficas. So eles:

50
Buscamos os artigos que tratam da questo da reforma psiquitrica na Revista e foram
encontrados somente 05 artigos versando sobre a temtica da sade mental. Ainda assim, trs deles
de um mesmo autor que no assistente social.
140
(a) O objeto de estudo das Cincias Sociais histrico. Isso significa que
consideramos que todas as coisas que existem (instituies, relaes sociais,
verdades, concepes de mundo, etc.) so mutveis, passageiras e podem, ser
transformadas. Assim, considerando o objeto de estudo nesta tese, partimos da
idia inicial de que o entendimento de loucura, as instituies e normatizaes que
tratam desta questo foram criaes sociais e podem ser transformadas e/ou
abolidas pela sociedade.
(b) O objeto de estudo possui conscincia histrica, ou seja, de acordo com o
desenvolvimento das foras produtivas, com a organizao particular da sociedade e
de sua dinmica interna, desenvolvem-se vises de mundo determinadas
(MINAYO, 1993, p. 20). Desta forma, tanto os indivduos, quanto os grupos e
tambm os pesquisadores so dialeticamente produtores e produtos de seu tempo
histrico.
(c) H identidade entre o sujeito e o objeto de investigao. As Cincias
Sociais investigam aes dos seres humanos e a pesquisa realizada por seres
humanos que tornam-se imbricados e comprometidos com o objeto.
(d) As Cincias Sociais so intrnseca e extrinsecamente ideolgicas. H
comprometimento da cincia. Toda a cincia e, conseqentemente toda a pesquisa
veicula interesses e vises de mundo historicamente construdas.
(e) O objeto das cincias sociais essencialmente qualitativo, o que implica
considerar como sujeito de estudo gente, em determinada condio social,
pertencente a determinado grupo social ou classe com suas crenas, valores
significados. Este tipo de informao no cabe em indicadores quantitativos,
apenas. necessrio abordar qualitativamente a realidade.
141
Assim, considerando a especificidade da pesquisa social e a total
impossibilidade de se constituir uma pesquisa neutra, a anlise do processo
brasileiro de reforma psiquitrica se deu tendo como referencial o materialismo
histrico e utilizou a dialtica como caminho metodolgico para a investigao. A
dialtica para ser materialista e histrica necessita, segundo FRIGOTTO dar conta
da totalidade, do especfico, do singular e do particular (1994, p. 73) e considerar
que as categorias so construdas historicamente.
Frigotto (1994) aborda a dialtica materialista histrica enquanto postura (ou
concepo de mundo), enquanto um mtodo que permite uma apreenso radical da
realidade e, enquanto prxis na busca da transformao social. Estas trs
dimenses constituem uma s forma de conceber a realidade. No materialismo
histrico, a pesquisa no tem outra funo a no ser transformar a realidade, como
aponta a conhecida afirmao de Marx, criticando os filsofos que o precederam:
Os filsofos se limitaram a interpretar o mundo de diferentes maneiras; mas o que
importa transforma-lo (MARX, 1993, p. 128).
Atravs do materialismo histrico, parte-se do pressuposto de que existe uma
realidade objetiva, concreta, real, que condiciona o modo de agir, pensar, e de se
relacionar dos indivduos e grupos sociais. Desta forma, as idias e o pensamento
so o reflexo desta realidade objetiva, mas no so toda a realidade. O reflexo
constitui-se na apreenso subjetiva desta realidade objetiva. O desafio do
pensamento trazer para o plano do conhecimento essa dialtica do real.
(FRIGOTTO, 1994).
Citando Kosik, Frigotto afirma que a dialtica trata a coisa em si, mas a
coisa no se manifesta imediatamente para o homem. necessrio distinguir o que
se pensa sobre a coisa (representao) da prpria coisa. Isso ocorre a partir de um
142
detour, um esforo de desvelar o real. Abordando esta questo de outra forma,
Lnin afirmou que a marcha do real filosoficamente mais verdadeira e mais
profunda que nossos pensamentos mais profundos (MINAYO, 1993, p. 37).
A opo pelo mtodo materialista histrico, portanto, refere-se e relaciona-se
nossa compreenso da realidade e pelo fato de acreditarmos ser necessrio
romper com o modo de pensar dominante sobre a loucura, a psiquiatria, e todas as
demais questes que envolvem a problemtica desta tese. Assim, a pesquisa torna-
se um instrumento para esta transformao social.
A dialtica como mtodo de anlise, pressupe que para analisar a realidade,
o pesquisador lance mo de categorias de anlise, que aqui chamaremos categorias
do mtodo. De acordo com Richardson(1999), as categorias so os conceitos
bsicos que refletem os aspectos essenciais, propriedades e relaes dos objetos e
fenmenos. As categorias so o instrumento metodolgico da dialtica para analisar
os fenmenos da natureza e da sociedade (1999, p.49). So categorias da dialtica,
segundo o autor:
Individual-particular-geral - considera-se que todo o fenmeno tem
caractersticas especficas, prprias. Ao mesmo tempo, no h no mundo objetos ou
fenmenos que no possuam traos comuns com outros objetos ou fenmenos. O
individual e o geral esto interligados. O autor apresenta para uma melhor
compreenso desta categoria o exemplo da rosa. A noo da rosa (individual) no
existe sem a noo de flor (particular) que por sinal no existe sem a noo de
planta (geral).
Causa-efeito A causa o fenmeno que produz um outro fenmeno
e no deve ser confundida com motivos. Efeito o resultado produzido pela causa.
A causalidade objetiva, inerente realidade, revelada ao homem no conhecimento
143
e na prtica. Segundo o autor, fundamental para a cincia: conhecendo as
causas, o homem pode contribuir para a ao dos fenmenos, acelerar fenmenos
teis (colheita) e restringir os nocivos (doenas). Enquanto no for descoberta a
causa de um fenmeno, permanece oculta sua natureza (RICHARDSON, 1999, p.
51).
Necessidade-casualidade necessidade o que deve ocorrer em
determinadas condies (o assalariado, por exemplo, na produo capitalista).
Casualidade o que pode ou no ocorrer, em determinadas condies (o
assalariado na escravido). De acordo com o autor, a histria da humanidade est
marcada por casualidades que no devem deixar de ser consideradas na anlise de
qualquer fenmeno econmico-social.
Essncia-aparncia As primeiras coisas que so constatadas ao se
conhecer um determinado fenmeno so seus aspectos exteriores (aparncia). A
essncia s ser compreendida aps um estudo mais aprofundado. A aparncia a
parte superficial, mutvel de um fenmeno ou da realidade objetiva. uma forma de
expresso da essncia e depende dela (op. cit. P. 52). A essncia a parte mais
profunda e relativamente estvel. Est oculta sob a aparncia. No h cincia sem
uma anlise das aparncias e das essncias de um fenmeno (RICHARDSON,
1999).
Contedo-forma o contedo o conjunto de elementos, interaes e
mudanas caractersticas de um fenmeno e a forma o sistema estvel de
relaes entre elementos. O autor destaca que a simples soma das partes no
constitui o objeto. preciso dar forma aos diversos elementos do contedo.
144
Possibilidade-realidade possibilidade o que pode surgir pele
uniformidade do desenvolvimento, mas que ainda no aconteceu. Realidade o que
j aconteceu.
Segundo Richardson (1999) todas estas categorias esto relacionadas umas
s outras e, portanto, a anlise de um objeto ou fenmeno no precisa ser feita com
todas, podendo-se optar por uma delas. No caso desta tese, a categoria do mtodo
utilizada para anlise da reforma psiquitrica no Brasil a da essncia-aparncia,
visto que, ainda que estejamos partindo do princpio que existe uma reforma
psiquitrica em curso no Brasil, a contar pela existncia de uma legislao que
busca redefinir o modelo assistencial, o aumento expressivo do nmero de servios
de ateno sade mental extra-hospitalares, a reduo do nmero de leitos
psiquitricos em hospital geral, dentre outras evidncias, entendemos que todas elas
constituem apenas a aparncia do processo, que a essncia ainda est por ser
desvelada. O desafio desta tese este desvelamento.
A busca do desvelamento da essncia do processo da reforma psiquitrica
brasileira deu-se atravs das categorias da realidade que, nesta tese so as
seguintes: reforma psiquitrica, desinstitucionalizao e reforma psiquitrica
brasileira. A construo destas categorias ser apresentada em forma de captulos
nesta tese, representando as escalas da nossa viagem.


3.1.3. Tipo de pesquisa

Esta pesquisa do tipo qualitativa. Considerando que o objeto de estudo das
Cincias Sociais fundamentalmente qualitativo no se trata de um simples optar
145
por um ou outro tipo de pesquisa, mas refere-se prpria essncia da pesquisa
social. A realidade social por demais complexa para que se possa analis-la
somente atravs de dados quantificveis. H uma gama de questes que no
podem ser apreendidas e analisadas atravs de percentuais, apenas. Este o caso
do universo dos significados, motivaes, aspiraes, crenas, valores e atitudes.


3.1.4. Tcnicas de pesquisa


A coleta dos dados para a pesquisa foi realizada atravs de pesquisa
bibliogrfica. Conforme Marconi e Lakatos (2001), a pesquisa bibliogrfica uma
tcnica de pesquisa que abrange toda a bibliografia j tornada pblica em relao ao
tema de estudo. Sua finalidade colocar o pesquisador em contato com o que j foi
escrito, dito, filmado sobre determinado assunto.
Gil (1996) afirma que a pesquisa bibliogrfica desenvolvida a partir de
material j elaborado, constitudo principalmente de livros e artigos cientficos. O
autor aponta vantagens e desvantagens em se realizar este tipo de pesquisa. Entre
as vantagens, destaca o fato deste tipo de pesquisa permitir ao investigador a
cobertura de uma gama de fenmenos muito mais ampla do que aquela que poderia
investigar diretamente e o fato de que este tipo de pesquisa indispensvel nos
estudos histricos. Com relao s limitaes, aponta que os dados que o
investigador utiliza a partir de fontes secundrias, podem ter sido coletados de forma
equivocada e que, um trabalho fundamentado nestas fontes tenderia a reproduzir ou
mesmo ampliar estes equvocos.
146
A literatura analisada sobre Metodologia de Pesquisa no diverge
fundamentalmente nas orientaes acerca da tcnica da pesquisa bibliogrfica.
Todos os autores consultados prevem de forma geral, as seguintes fases (a)
delimitao dos objetivos e escolha do tema, (b) o planejamento (plano de trabalho),
(c) a identificao das fontes, sua localizao e compilao do material, (d) a leitura
do material, (e) tomada de apontamentos e confeco de fichas e (f) anlise e
interpretao.
Partindo do tema, problema e objetivos j apresentados, demonstraremos
como foi desenvolvida a coleta de dados. Esta fase da pesquisa chamada por
Salvador(1982) de investigao de solues e composta de outras duas etapas:
o levantamento da bibliografia e o levantamento das solues
51
.


3.1.4.1. Levantamento da bibliografia: as fontes

O levantamento da bibliografia trata de identificar onde sero buscadas as
respostas ao problema a ser respondido. Nesta tese, utilizamos quatro tipos de
fontes de dados:
a) Relatrio Final das Conferncias Nacionais de Sade Mental
A importncia destas fontes reside no fato das Conferncias serem previstas
na Constituio Federal de 1988 e na Legislao Complementar que regulamenta o
Sistema nico de Sade como sendo o lcus no qual so construdas as diretrizes
para as polticas sociais, no caso, para a Poltica Nacional de Sade Mental.


51
Salvador afirma que o processo de pesquisa composto de quatro fases: a elaborao do projeto,
a investigao das solues, anlise das solues e sntese integradora.
147
b) Legislao Federal sobre a reforma psiquitrica, a saber:
Lei 9.867, de 11 de novembro de 1999, dispe sobre a criao de
cooperativas sociais visando integrao dos cidados conforme especifica.
Lei 10.216, de 06 de abril de 2001, dispe sobre a proteo e os
direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo
assistencial em sade mental.
Lei 10.708, de 31 de julho de 2003, institui o auxlio-reabilitao
psicossocial para pacientes acometidos de transtornos mentais egressos de
internaes.

Consideramos estas trs leis as mais importantes conquistas legais, em nvel
nacional, do processo da reforma psiquitrica no Brasil. A Lei 10.216, por exemplo,
levou cerca de 10 anos tramitando no Congresso Nacional at ser aprovada em
2001 e, portanto, acreditamos que a anlise destes documentos poder se tornar
campo fecundo de dados sobre a experincia brasileira de reforma psiquitrica.

c) Portarias Ministeriais que tratem da reorientao do modelo
assistencial sade mental, a saber:
Portaria SNAS, 189, de 19 de novembro de 1991, altera o
financiamento das aes e servios de sade mental.
Portaria SNAS, 224, de 29 de janeiro de 1992, regulamenta o
funcionamento de todos os servios de sade mental.
Portaria GM 106, de 11 de fevereiro de 2000, cria os Servios
Residenciais Teraputicos em Sade Mental no mbito do SUS;
148
Portaria GM 799, de 19 de julho de 2000, institui, no mbito do
SUS, o Programa Permanente de Organizao e Acompanhamento das Aes
Assistenciais em Sade Mental;
Portaria GM 251, de 31 de janeiro de 2002, estabelece diretrizes e
normas para a assistncia hospitalar em psiquiatria, reclassifica os hospitais
psiquitricos, define e estrutura, a porta de entrada para as internaes psiquitricas
na rede do SUS e d outras providncias;
Portaria GM 336, de 19 de fevereiro de 2002, regulamenta o
funcionamento e o financiamento dos Centros de Ateno Psicossocial;
Portaria GM 2077, de 31 de outubro de 2003, regulamenta a Lei
10.708 que institui o auxlio-reabilitao psicossocial;
Portaria GM 52, de 20 de janeiro de 2004, institui o Programa Anual
de Reestruturao da Assistncia Psiquitrica Hospitalar no SUS.
As portarias citadas foram selecionadas considerando sua importncia na
reorientao do modelo assistencial sade mental brasileiro.

d) Artigos cientficos
Buscando apreender a realidade da experincia brasileira de reforma
psiquitrica de forma mais abrangente, optamos por analisar alm de documentos
oficiais, artigos cientficos publicados em peridicos nacionais, que tenham sido
classificados como A, no Qualis
52
, pela Coordenao de Aperfeioamento de

52
QUALIS - corresponde a um processo de classificao dos veculos utilizados pelos programas de
ps-graduao para a divulgao da produo intelectual de seus docentes e alunos. A classificao
feita ou coordenada por representantes de cada uma das reas e atualizada anualmente. Os
veculos so enquadrados em categorias A, B ou C e no mbito de circulao dos mesmos
(http://qualis.capes.gov.br).
149
Pessoal de Nvel Superior (CAPES) e que estivessem disponveis na Biblioteca
Eletrnica Scielo
53
.
O material a ser analisado foi selecionado atravs dos seguintes
procedimentos:
1. acesso base Scielo atravs do site: http://www.scielo.br ;
2. Pesquisa de artigos por assunto, atravs das seguintes
categorias: reforma psiquitrica; antimanicomial e desinstitucionalizao.
3. Verificao da classificao dos peridicos pela CAPES.
4. Eliminao dos artigos que tenham sido publicados em
peridicos com classificao inferior a A.
Aps realizarmos o levantamento dos artigos cientficos que serviriam de
fonte para a pesquisa, foram selecionados vinte e dois artigos, que esto citados no
quadro abaixo:
QUADRO N 4 - ARTIGOS SELECIONADOS PARA ANLISE
54
.
TEXTO Ttulo do artigo Autor Peridico/cidade
de publicao
Ano da
publicao
01 Uma aventura no
manicmio: a trajetria
de Franco Basaglia
Paulo
Amarante
Histria, Cincias,
Sade,
Manguinhos Rio
de Janeiro
1994
02 Janelas do Santa
Teresa: estudo do
processo de
reabilitao
psicossocial do Hospital
Psiquitrico de Ribeiro
Preto (SP)
Guimares, J.
e SAEKI, T.
Histria, Cincias,
Sade,
Manguinhos Rio
de Janeiro
2001
03 A reforma psiquitrica
brasileira, da dcada de
1980 aos dias atuais:
histria e conceitos
Tenrio, F. Histria, Cincias,
Sade,
Manguinhos Rio
de Janeiro
2002

53
Scielo - Scientific Electronic Library Online. A SciELO o resultado de um projeto de pesquisa da
Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo (FAPESP), em parceria com Centro
Latino-Americano e do Caribe de Informao em Cincias da Sade (BIREME). A partir de 2002, o
Projeto conta com o apoio do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico
(CNPq). (http://www.scielo.br/scielo.php/lng_pt).
54
As referncias completas dos artigos constam nas Referncias.
150
04 A histria da psiquiatria
no contada por
Foucault
Fernando
Ferreira Pinto
de Freitas
Histria, Cincias,
Sade,
Manguinhos Rio
de Janeiro
2004
05 Antecedentes da
reforma psiquitrica no
Brasil: as contradies
dos anos 1970
Luiz
Fernando
Paulin e
Egberto
Ribeiro
Turato
Histria, Cincias,
Sade,
Manguinhos Rio
de Janeiro
2004
06 A instituio
psiquitrica moderna
sob a perspectiva
organizacional
Fbio Vizeu Histria, Cincias,
Sade,
Manguinhos Rio
de Janeiro
2005
07 Da reforma psiquitrica
luta pela vida no
fascista
Sergio
Alarcon
Histria, Cincias,
Sade,
Manguinhos Rio
de Janeiro
2005
08 O movimento
antimanicomial como
agente discursivo na
esfera pblica poltica
Rousiley C.
M. Maia e
Adlia B.
Fernandes
Revista Brasileira
de Cincias
Sociais
2002
09 Novos sujeitos, novos
direitos: o debate em
torno da reforma
psiquitrica
Paulo
Amarante
Cadernos de
Sade Pblica
Rio de Janeiro
1995
10 Instituies
psiquitricas e
comunidades: um
estudo de demanda em
sade mental no
Estado de So Paulo,
Brasil
Selma
Lancamn
Cadernos de
Sade Pblica
Rio de Janeiro
1997
11 Subsdios para
mudanas do modelo
de assistncia
psiquitrica
Fernando
Ferreira Pinto
de Freitas
Cadernos de
Sade Pblica
Rio de Janeiro
1998
12 Contribuio ao ensino
de sade mental sob o
signo da
desinstitucionalizao
Jacileide
Guimares e
Soraya Maria
de Medeiros
Cincia e Sade
Coletiva Rio de
Janeiro
2001
13 Um mtodo
construtivista para a
avaliao em sude
Juarez
Pereira
Furtado
Cincia e Sade
Coletiva Rio De
Janeiro
2001
14 Avaliao das
limitaes no
comportamento social
em pacientes
psiquitricos de longa
permanncia
Sylvia
Gonalves,
Paulo
Fagundes,
Giovanni
Lovisi e Lcia
Cincia e Sade
Coletiva Rio de
Janeiro
2001
151
Abelha Lima
15 Reforma psiquitrica e
mdia: representaes
sociais na Folha de S.
Paulo
Ana Lcia
Machado
Cincia e Sade
Coletiva Rio de
Janeiro
2004
16 Cidadania: instrumento
e finalidade do
processo de trabalho
na reforma psiquitrica
Alice
Guimares
Bottaro de
Oliveira e
Neiry Primo
Alessi
Cincia e Sade
Coletiva
2005
17 Repercusses do
fechamento da Unidade
de Desintoxicao do
Hospital Psiquitrico
So Pedro
Renata Brasil
Arajo, Luisa
Isabel Dufech
Gimeno, Rita
Mello de
Mello, Elaine
Brasil
Ruschel,
Lucas S.
Benevides e
Roberto C.
Nichetti
Revista de
Psiquiatria do Rio
Grande do Sul
Porto Alegre
2003
18 Atuao do psiclogo
nos CAPS do Estado
do Esprito Santo
Vanda Valle
de
Figueiredo,
Maria
Margarida
Pereira
Rodrigues
Psicologia em
estudo - Maring
2004
19 Hospital psiquitrico:
(re) afirmao da
excluso
Osvaldo
Gradella
Junior
Psicologia e
Sociedade Porto
Alegre
2002
20 Reinsero social de
psicticos:
componentes verbais e
no verbais do
comportamento
assertivo, em situao
de fazer e receber
crticas
Maria
Bandeira,
Elaine
Leandro
Machado,
Edinia
Aparecida
Pereira
Psicologia: reflexo
e crtica- Porto
Alegre
2002
21 Reinsero social de
psicticos: avaliao
global do grau de
assertividade, em
situaes de fazer e
receber crticas
Maria
Bandeira e
Esther de
Matos Ireno
Psicologia>
reflexo e crtica-
Porto Alegre
2002
22 Cartografia da
publicao brasileira
em sade mental:
Izabel
Christina
Friche
Psicologia: Teoria
e Pesquisa
Braslia
2003
152
1980-1996 Passos
Fonte: sistematizao da pesquisadora
55
.


3.1.4.2. Levantamento das solues


Aps identificar as fontes bibliogrficas para a coleta dos dados, passamos
segunda fase da investigao das solues, que Salvador(1982) denomina
levantamento das solues, ou seja, aquela que feita com o propsito de buscar
uma informao para responder questes especficas. Esta fase corresponde fase
da leitura do material que deve ser realizada em etapas sucessivas para que se
possa obter as informaes e/ou dados necessrios. Para isso, o autor afirma que
so necessrias cinco modalidades de leitura, quais sejam:
(a) Leitura prvia Trata-se de uma leitura rpida, por alto, um primeiro
contato com a fonte de dados. Visa a certificar-se da existncia ou no das
informaes de que se est procura.
(b) Leitura exploratria (pr-leitura) Aps certificar-se da existncia das
informaes teis, procura-se localiz-las e obter delas uma viso global para
constatar se elas tm, de fato, as informaes que buscamos. Trata-se de um
exame rpido sobre o material. Visa a dar uma viso superficial das reais
possibilidades de referncia.
(c) Leitura seletiva Certificados da existncia das informaes, localizadas
e vistas suas reais possibilidades, procede-se escolha do melhor, de acordo com
nosso propsitos. Trata-se do ltimo passa para a localizao do material e o

55
Os textos foram numerados de acordo com a ordem na qual apareceram na pesquisa realizada no
Banco de Dados Scielo.
153
primeiro de uma leitura mais sria. Pressupe que se tenham presentes os
propsitos do trabalho, pois no h seleo sem critrio.
(d) Leitura reflexiva ou crtica Refere-se ao estudo crtico da documentao.
A finalidade elaborar uma sntese que integre em torno de uma ou vrias idias
todos os dados e informaes do autor do texto em anlise. Importa agora saber o
que o autor afirma e porque afirma (SALVADOR, 1982, p. 99). O autor oferece um
roteiro para a anlise de um texto que compreende cinco diferentes momentos:
o Ler e reler muitas vezes o texto, procurando entend-lo a fundo, em
extenso e em compreenso;
o Relacionar e ordenar as idias uma por uma;
o Formar uma frase que envolva todas as idias;
o Confrontar a frase-sntese com as idias resumidas e
o Estilizar a frase, dando-lhe uma feio literria.

(e) Leitura Interpretativa trata-se de interpretar o que se leu em funo dos
fins particulares da cada autor. Interpretar um texto significa, pois, julgar a respeito
da pertinncia ou no das afirmaes, dados ou informaes, no sentido de
constatar se constituem-se em subsdios teis como resposta ou soluo de
determinado problema (SALVADOR, 1982, p. 105).

Aps esta fase, elabora-se as fichas de apontamento, buscando-se
evidenciar em cada uma das fontes, os aspectos importantes com relao ao
problema em estudo para, por fim, fazer a anlise do material. Nesta tese,
elaboramos dois tipos de fichas de apontamento: uma referente anlise da
legislao e aos relatrios das Conferncias Nacionais de Sade Mental (modelo de
154
ficha de apontamento 1- apndice 1) e outra, referente aos artigos cientficos(modelo
de ficha 2 apndice 2).
O grande objetivo da elaborao das fichas de apontamento conseguir
extrair das fontes bibliogrficas as informaes que estamos buscando e orientar a
anlise dos dados, ou seja, orientar o levantamento das solues.


3.2. Relato e anlise da viagem


Aps as escalas realizadas na viagem, os passeios e descobertas acerca da
trajetria do cuidado com a loucura e a construo do projeto da reforma psiquitrica
no Brasil, sentimo-nos aptos a analisar esse processo, com vistas a responder ao
objetivo geral desta tese.
Consideramos que, para uma efetiva reforma psiquitrica sob o paradigma da
desinstitucionalizao, o processo de transformaes deve extrapolar o campo dos
servios de sade mental (hospitalares ou no) e alcanar a sociedade, como um
todo. Conforme j afirmamos nessa tese, a desinstitucionalizao diferente de
desospitalizao. Na verdade, o que defendemos que a reforma psiquitrica se
constitui como meio, e no como fim. As mudanas na poltica de sade mental, nos
servios, na dinmica do cuidado dirio, na nomenclatura, enfim, todas essas
questes so estratgias para uma mudana muito maior e mais abrangente: a
mudana na esfera das relaes sociais que se referem ao trato com o diferente, ao
respeito diversidade, ao apoio e crena na inveno cotidiana da vida.
155
Essas transformaes no vo se dar por decreto, nem sero resultado de
deliberaes em Conferncias, ou de ordens governamentais. Temos clareza
disso.Elas sero resultado de todos os movimentos dos diversos atores envolvidos,
das mudanas menores e cotidianas, do contnuo questionamento do trabalho
realizado, da compreenso do movimento contraditrio da vida em sociedade.
Entretanto, acreditamos que os documentos e textos produzidos durante o processo
de reforma psiquitrica podem refletir o movimento que ocorre (ou no) na vida
social. Sendo assim, analisamos os relatrios das trs Conferncias Nacionais de
Sade Mental e a legislao recente de sade mental, buscando perceber se os
princpios da desinstitucionalizao se encontram presentes nesses instrumentos.
A anlise dos textos se deu com base em quatro critrios que consideramos
importantes no paradigma da desinstitucionalizao. Construmos a anlise
combinando as caractersticas do paradigma da desinstitucionalizao e a
categorizao de Amarante (2003) das dimenses que envolvem a reforma
psiquitrica. Cabe destacar que as questes analisadas se inter-relacionam e que s
foram divididas para facilitar o entendimento e a anlise do processo. Assim, os
textos foram analisados de acordo com tais questes:

(a) Questo conceitual estatuto do louco e da loucura
Essa caracterstica foi destacada pelo fato demonstrado na histria do trato
da loucura, tanto em nvel nacional quanto internacional, no que se refere
transformao do entendimento e do lugar destinado pessoa louca na sociedade.
Essa questo relaciona-se dimenso tcnico-conceitual de Amarante (2003), que
se refere produo epistmica do campo psiquitrico-psicolgico. Trata-se da
discusso acerca do conceito de loucura e de louco, bem como das bases tericas e
156
conceituais sobre as quais o campo definiu seus objetos de conhecimento e suas
ferramentas para enfrentar a realidade.
A discusso, no mbito da reforma psiquitrica, apresenta-se como um
contraponto s definies da psiquiatria tradicional. Questionam-se os conceitos de
doena mental, de normalidade, de cura, de periculosidadade, dentre outros.
Questionam-se, tambm, o papel teraputico do hospital psiquitrico/manicmio e as
relaes dos tcnicos com os loucos. Assim, prope-se a descontruo das
teorias e conceitos da psiquiatria tradicional. preciso desinstitucionalizar todas as
construes realizadas pela psiquiatria em torno do conceito de doena mental.
Na perspectiva da reforma psiquitrica, como meio para a
desinstitucionalizao, o paciente torna-se sujeito, no mais amplo sentido dessa
palavra. Sujeito de sua existncia-sofrimento (sua doena, para a psiquiatria
tradicional), sujeito de seu tratamento, sujeito de sua prpria vida. Este sujeito no
deve ser tratado, mas cuidado, de forma integral. O novo modo de cuidar
chamado, na literatura, de ateno psicossocial. O cuidado psicossocial pretende
tratar a pessoa em sua integralidade e em sua complexidade. A grande inverso que
se pretende operar colocar, no lugar da cura como objeto do trabalho, a inveno
de sade, a inveno de vida.
Dessa forma, buscamos identificar, na legislao e nos relatrios finais das
Conferncias Nacionais de Sade Mental, o entendimento a respeito da loucura e do
louco. Partimos do pressuposto de que o estatuto da doena mental consensual
na atualidade, porm a importncia atribuda doena e ao tratamento, a
responsabilizao e a importncia atribuda psiquiatria e equipe podem
demonstrar o carter atual da poltica de sade mental. Procuramos identificar,
tambm, o quanto de inveno de sade tais instrumentos propem.
157
(b) Questo tcnico- assistencial
Um dos objetivos da reforma psiquitrica a substituio do modelo
assistencial centrado no hospital psiquitrico por outro centrado no territrio. Esse
objetivo to importante e enfatizado, que muitas experincias limitam o projeto da
reforma a essa transferncia de local de tratamento. Essa questo, que se refere
dimenso tcnico-assistencial de Amarante (2003), trata do modelo assistencial
que est sendo proposto e construdo atravs da legislao e documentos do
Movimento da Reforma Psiquitrica.
Consideramos que algumas caractersticas merecem ser destacadas e
analisadas no processo brasileiro, por serem as que diferenciam, essencialmente, o
modelo psicossocial do tradicional. A mais importante delas a necessidade de
composio de uma rede de servios extra-hospitalares efetivamente substitutiva
ao manicmio. Outra caracterstica fundamental a luta pelos direitos dos pacientes
e a participao efetiva destes em espaos na sociedade. Finalmente, merece ser
enfatizado o fato de as equipes serem no exclusivamente das reas mdicas e
contarem com a participao de profissionais das artes, da educao e participao
de grupos da sociedade.
(c) Questo cultural desterritorializao da loucura do terreno
psiquitrico
Consideramos a questo cultural a mais importante no paradigma da
desinstitucionalizao. Essa questo se refere ao fato de a problemtica da loucura
e da convivncia com a pessoa portadora de transtorno mental extrapolar o campo
da psiquiatria e sua preocupao com a doena e alcanar outras dimenses da
vida social. Relaciona-se com a dimenso sociocultural de Amarante (2003).
158
Trata-se da necessidade de se criar um outro imaginrio social que a
sociedade tem sobre a loucura, e isso s se torna possvel, transportando a
problemtica da loucura para todas as instncias da sociedade, revendo conceitos,
valores e verdades acerca da mesma. Criando-se espaos de discusso e vivncia
desses novos conceitos, envolvendo a comunidade, a famlia, o Estado, os
movimento sociais, enfim, todos os atores que compem a trama social.
Destacamos que esta questo a mais improvvel de ser prevista em lei ou
deliberada em uma Conferncia. Trata-se de se desconstruir os manicmios
mentais (PELBART, 1990) e construir um outro modo de vida que permita e
promova o convvio e o respeito diferena.
(d) Questo jurdico-poltica cidadania do portador de transtorno
mental
Essa questo constitui um aspecto fundamental, pois pode-se consider-la
como um dos elementos presentes na origem da discusso sobre a reforma
psiquitrica. Trata-se do estatuto jurdico do louco, do papel atribudo legalmente a
essa pessoa no arcabouo jurdico da sociedade. Vimos que, historicamente, a
noo de periculosidade associada questo da loucura e que a incompreenso
da loucura levou noo de pessoa louca como destituda de razo. A reforma
psiquitrica precisa descontruir a noo de loucura como portadora natural de
periculosidade e construir as balizas para a cidadania da pessoa portadora de
transtorno mental.
Essa se constitui numa questo extremamente complexa, especialmente na
sociedade brasileira em que a cidadania, em geral, ainda um desafio a ser
construdo pela grande maioria dos brasileiros. Assim, fortalece-se a necessidade de
se analisar essa questo na discusso sobre a reforma psiquitrica brasileira.
159
Essa questo refere-se dimenso jurdico- poltica de Amarante (2003).

Alm de desdobrar o processo da reforma psiquitrica, traduzido na
documentao analisada nas quatro questes citadas, buscamos conhecer as
concepes presentes em tais fontes de desinstitucionalizao e reforma
psiquitrica. Desse modo, apresentaremos, a seguir, os resultados de nossa anlise.


3.2.1. As Conferncias e o processo de desinstitucionalizao no Brasil

As Conferncias Nacionais de Sade Mental tm-se realizado em momentos
importantes da histria da poltica de sade mental no Brasil e demarcado
problemticas fundamentais que esto sendo alvo de discusses e disputas na
construo da reforma psiquitrica brasileira. As Conferncias de Sade e,
conseqentemente, as setoriais dentro da Poltica da Sade em Geral so
importantes instrumentos de participao da comunidade no setor sade por
traarem as diretrizes e princpios dessa poltica social. Especialmente, aps a
criao e normatizao do Sistema nico de Sade, as Conferncias ocupam lugar
fundamental no desenho da poltica de sade.
Foram realizadas trs Conferncias Nacionais de Sade Mental no Brasil,
conforme apontamos no segundo captulo desta tese. A primeira, em 1987, teve
como temas para discusso: (a) economia, sociedade e Estado: impactos sobre
sade e doena mental; (b) reforma sanitria e reorganizao da assistncia
sade mental; e (c) cidadania e doena mental: direitos, deveres e legislao do
doente mental (MS, CNSM, 1988). Ocorreu como desdobramento da VIII
160
Conferncia Nacional de Sade, que foi um marco por estabelecer que a sade
um direito de todos e dever do Estado e por propor um Sistema nico de Sade. No
campo da sade mental, o contexto de realizao da I CNSM era de fortalecimento
do MTSM e de ruptura com o processo de desinstitucionalizao como
desospitalizao. Portanto, a realizao da mesma e seus desdobramentos
constituem acontecimento de grande importncia no processo de reforma
psiquitrica brasileira.
O texto do Relatrio da I CNSM apresenta diversas denominaes para o
portador de transtorno mental. Ainda que j aparea a denominao usurio, o que
demonstra vinculao com o projeto da reforma sanitria e do Sistema nico de
Sade, as noes de doente mental, paciente e cliente tambm se fazem presentes.
No que se refere questo tcnico- assistencial, a I CNSM previu a reverso
do modelo assistencial, destacando preocupaes importantes que apontam,
definitivamente, para um outro modelo de cuidado. O Relatrio Final parte da crtica
ao modelo capitalista de produo e da preocupao com o risco de os
trabalhadores de sade mental se transformarem em instrumento de dominao do
Estado. Apresenta propostas claramente desinstitucionalizantes, tais como: a
necessidade de participao da sociedade no gerenciamento dos servios, atravs
do controle social; a defesa dos direitos dos pacientes; a internao em hospital
geral e a proibio de construo de novos hospitais psiquitricos. A I CNSM, enfim,
responsabiliza o Estado pela efetivao da poltica de sade mental.
A questo cultural aparece de forma bastante tmida no relatrio da I CNSM,
quando determina que os espaos comunitrios devam ser considerados como
promotores de sade mental.
161
Finalmente, a questo jurdico-poltica foi tratada em um item especifico do
relatrio, sendo destacada nos temas bsicos da Conferncia. O relatrio faz uma
discusso sobre a cidadania, definindo que a mesma implica a participao ampla
dos indivduos em todos os aspectos da vida social e o acesso dos mesmos nos
bens materiais e culturais da sociedade em um determinado contexto histrico.
Aborda a questo da periculosidade, que no deve ter atribuda, a si, um carter de
julgamento.
Realizada em pleno perodo de Assemblia Constituinte, a I CNSM faz uma
srie de recomendaes aos constituintes no sentido de garantia da condio de
cidadania dos doentes mentais e de modificaes na legislao vigente no Pas no
que se refere s questes relativas interdio e aos estados de incapacidade civil,
questo da imputabilidade, periculosidade e manicmios judicirios.
O relatrio no define desinstitucionalizao, nem se refere Reforma
Psiquitrica.
Com base nas questes destacadas, podemos considerar que a I CNSM
representou, efetivamente, uma guinada em direo ao processo de
desinstitucionalizao no Brasil, ainda que tenha sido apenas o incio do mesmo.
A Segunda Conferncia Nacional de Sade Mental (II CNSM) ocorreu em
1992 e, tendo sido precedida por 24 conferncias estaduais e 150 conferncias
municipais, contou com grande participao de todos os segmentos da rea de
sade mental. Um fator importante a ser destacado nesta Conferncia a
participao significativa de usurios (o que no aconteceu na I CNSM), o que tem
sido a marca dos eventos de sade mental desde ento. O tema central da II CNSM
foi a reestruturao da ateno em sade mental no Brasil, e as discusses se
deram em torno de trs subtemas: (a) a rede de ateno em sade mental, (b)
162
transformao e cumprimento de leis e (c) direito ateno e direito cidadania.
(MS, II CNSM, 1994).
A II CNSM realizou-se aps a Declarao de Caracas (1990), a aprovao da
legislao do Sistema nico de Sade e das primeiras portarias de normatizao da
poltica de sade mental, com vistas s mudanas no modelo assistencial. O
Relatrio Final, organizado em trs partes, traz, na primeira, os marcos conceituais
nos quais so delimitadas as balizas em que se deu a discusso. O texto j aponta,
em seu incio, para a necessidade de construir:

- mudana no modo de pensar a pessoa com transtornos
mentais em sua existncia-sofrimento, e no apenas a partir de
seu diagnstico
- diversificao das referncias conceituais e
operacionais,indo alm das fronteiras delimitadas pelas
profisses clssicas em sade mental;
- uma tica da autonomia e singularizao que rompa com
o conjunto de mecanismos institucionais e tcnicos em sade,
que tm produzido, nos ltimos sculos, subjetividades
proscritas e prescritas (MS, II CNSM, 1994, p. 6).

No trecho citado, percebe-se claramente vinculao ao paradigma italiano
de desinstitucionalizao e o envolvimento das quatro questes que estamos
focalizando nesta anlise. Primeiramente, definindo a doena como existncia-
sofrimento que, como vimos, no terceiro captulo desta tese, configura-se como um
dos pressupostos do paradigma italiano de desinstitucionalizao. A Conferncia, j
em seus marcos conceituais, descentra a sua ateno da doena, do diagnstico,
das fronteiras delimitadas pelas profisses clssicas em sade mental. Depois,
nessa mesma referncia, o relatrio desterritorializa a problemtica da loucura do
campo psiquitrico.
Com relao primeira questo analisada nesta tese, a questo conceitual, o
texto apesar, de colocar, como marco referencial a existncia-sofrimento, e no a
163
doena, o que, como vimos, um avano no sentido de constituir a reforma
psiquitrica sob a perspectiva da desinstitucionalizao italiana, trata o sujeito que
vivencia essa existncia-sofrimento de vrias formas: usurio, doente mental,
paciente, demonstrando que, embora esse paradigma esteja presente e fortalecido
nas deliberaes da Conferncia, co-existe o paradigma tradicional, centrado na
doena.
na questo tcnico-assistencial que percebemos as maiores
transformaes trazidas por tal Conferncia. O relatrio mostra a necessidade de
uma rede de ateno em sade mental, substitutiva ao modelo hospitalocntrico,
formada por servios que devem transformar-se em laboratrios de produo de
sade e de vida, nos quais necessitam ser resgatas a histria e a cidadania dos
indivduos. A macia presena de usurios e de representantes do Movimento pela
Reforma Psiquitrica imprimiu um carter antimanicomial Conferncia, que
aprovou a criao de comisses de reforma psiquitrica nos conselhos municipais e
determinou que o dia 18 de maio seria o Dia Nacional de Luta Antimanicomial. A
Conferncia resolveu, tambm, adotar os conceitos de territrio e responsabilidade
como forma de dar, distritalizao em sade mental, um carter de ruptura com o
modelo hospitalocntrico.
No que se refere questo cultural, j demonstramos que, nos marcos
conceituais, o relatrio j traz referncias. Alm disso, as deliberaes da
Conferncia prevem a articulao de recursos comunitrios para insero do
usurio nos servios de sade e a valorizao e incentivo ateno informal em
sade desenvolvida por religiosos, grupos de auto-ajuda, entre outros. Uma
deliberao importante a ser destacada no que diz respeito questo cultural a
existncia de um item especial no captulo sobre cidadania, informao, divulgao
164
e educao, o qual exige que o planejamento contemple aes de educao em
sade mental para a populao, visando a construir uma cultura antimanicomial no
trabalho cotidiano, atravs da utilizao dos meios de comunicao de massa.
Finalmente, as deliberaes da II CNSM apontam para uma srie de
mudanas necessrias no que se refere questo jurdico-poltica. Algumas
deliberaes com relao cidadania: substituir a terminologia da legislao, de
Legislao Psiquitrica para Legislao em Sade Mental; a legislao deve levar
em conta questes como a subjetividade, o direito a vivenciar as crises e que as
crises no sejam abordadas por mtodos coercitivos; extinguir todos os dispositivos
legais que atribuem periculosidade ao doente mental e criar comisses de
divulgao, em nvel de municpios, a fim de difundir os direitos das pessoas
portadoras de transtornos mentais, desmistificar a loucura e a periculosidade, bem
como desenvolver aes de promoo sade mental. O relatrio afirma, tambm,
que a luta pela cidadania das pessoas com transtornos mentais, ou assim
consideradas, no deve estar desvinculada do conjunto de esforos desenvolvidos
pelo povo brasileiro na luta por cidadania, envolvendo todas as instituies sociais,
unindo profissionais. usurios e familiares (MS, II CNSM, p. 10).
A II CNSM no explica diretamente o que chama de desinstitucionalizao.
Entretanto, afirma que imperativo efetuar a desinstitucionalizao de todas as
instncias com caractersticas manicomiais, tais como: asilo para idosos, instituies
para menores, classes especiais e instituies penais, entre outros (MS, II CNSM,
1994, p. 7). Refere, tambm, que os prprios trabalhadores de sade mental devem
ser desinstitucionalizados, desconstruindo seus manicmios mentais, libertando-os
de esquemas e de estruturas que os impedem de pensar e agir de modo mais
165
humano, a fim de lutar pela promoo da sade mental e necessria emancipao
do campo teraputico (p. 8).
O texto no faz referncia reforma psiquitrica, com exceo de um
momento em que sugere a criao de Comisses de Reforma Psiquitrica nos
Conselhos de Sade.
Vale relembrar que, em 1992, o Brasil j vivenciava uma srie de experincias
de cuidados extra-hospitalares em sade mental, o que demonstrava ser possvel
reverter o modelo assistencial. Ademais, j tramitava, no Congresso Nacional, o
Projeto de Lei Paulo Delgado, que previa a extino dos manicmios. Portanto,
compreensvel a existncia das evidentes caractersticas que indicam uma mudana
no modelo assistencial, sob a perspectiva da desinstitucionalizao italiana, na II
Conferncia Nacional de Sade Mental.
A III Conferncia Nacional de Sade Mental ocorre em 2001, ano em que se
realizou uma srie de eventos/acontecimentos importantes para a reforma
psiquitrica brasileira. O primeiro desses acontecimentos a aprovao da Lei
10.216/01, a conhecida Lei da Reforma Psiquitrica, aps tramitar por doze anos
no Congresso Nacional. Igualmente, em 2001, a Organizao Mundial da Sade
definiu, como tema para o Dia Mundial de Sade (dia 07 de abril), a Sade Mental,
com o slogan Cuidar Sim, Excluir No. Na poca, j havia 295 Centros de Ateno
Psicossocial (CAPS) em funcionamento no Brasil, alm de outros servios extra-
hospitalares. Nesse clima de grande repercusso do campo da sade mental, a III
CNSM foi convocada e precedida por ampla mobilizao. Ocorreram 163
conferncias municipais, 173 micro-regionais e 27 estaduais, envolvendo, segundo
estimativa do Ministrio da Sade, 50.000 pessoas em todas as etapas (MS, III
166
CNSM, 2002). O tema da III CNSM segue o da OMS, e definido como Cuidar sim,
excluir no.
A questo conceitual da loucura e do louco no abordada diretamente
nessa Conferncia que se refere aos pacientes como pessoas portadoras de
sofrimento psquico e portadores de transtornos mentais.
No que tange questo tcnico-assistencial, a III CNSM apresenta os
avanos tericos e metodolgicos acumulados pelas experincias extra-hospitalares
de cuidados de sade mental, e os princpios e caractersticas do modo psicossocial
de cuidar aparecem em vrios momentos. No item Reorientao do modelo
assistencial, as deliberaes estabelecem que as polticas de sade mental devem
ter, como pressupostos bsicos, a incluso social e a habilitao da sociedade para
conviver com a diferena e a integrao com outras polticas sociais. O carter
substitutivo da rede assistencial extra-hospitalar apontado como fundamental. So
propostas da III CNSM tambm: a extino de todos os leitos em hospitais
psiquitricos no Brasil at 2004; a abolio do eletrochoque; a compreenso dos
servios substitutivos como meio, e no como fim, visando permanente reinsero
social das pessoas portadoras de sofrimento psquico.
Com relao questo cultural, o Relatrio da III CNSM defende a
intersetorialidade. Considera que a efetivao da reforma psiquitrica se dar na
medida em que forem desenvolvidas aes integradas e intersetoriais nos campos
da Educao, Cultura, Habitao, Assistncia Social, entre outras.
A questo jurdico-poltica foi bastante trabalhada na Conferncia que
defende a promoo do exerccio da cidadania plena do portador de transtorno
mental no lugar de aes tutelares. Defende a reviso da legislao civil e penal no
que se refere s pessoas portadoras de transtornos mentais no sentido de suprimir
167
da legislao a expresso loucos de todo o gnero, questionar a interdio e rever
a questo da periculosidade. A Conferncia deliberou, tambm, pela luta pela
retomada dos princpios originalmente propostos pelo Projeto de Lei Paulo Delgado,
especialmente no que se refere extino dos manicmios.
A III CNSM a primeira a se referir diretamente reforma psiquitrica e a
conceitu-la. Tambm a nica que dedica um item especfico
desinstitucionalizao em seu relatrio final. A reforma psiquitrica compreendida
como transformao de saberes, prticas, valores sociais e culturais, marcada por
tenses, desafios e conflitos.

Nesse sentido, ele [o processo da reforma psiquitrica] se
inscreve nas possibilidades e limites das polticas pblicas (e
do SUS em particular) e da implementao de projetos
comprometidos com a afirmao de direitos de cidadania, com
a luta contra as desigualdades sociais e os mecanismos de
excluso social (MS, III CNSM, 2002, pp. 19-20).

A Reforma Psiquitrica , assim, definida como processo a ser construdo,
que perpassa as polticas pblicas, mas as ultrapassa na busca de concretizao de
direitos de cidadania. O relatrio lembra, tambm, que o processo da reforma
psiquitrica no se faz apenas de leis e propostas, mas que essas precisam ser
efetivamente implantadas e exercitadas no cotidiano das transformaes
institucionais dos servios e das prticas e relaes interpessoais.
A desinstitucionalizao referida em item especial do captulo que trata da
Reorientao do modelo assistencial em sade mental como poltica de
desospitalizao/substituio progressiva de leitos. A III CNSM, de certa forma,
considera a desinstitucionalizao como parte da reforma psiquitrica. Todas as
proposies aprovadas nesse item relacionam-se com medidas de desospitalizao,
fechamento progressivo de leitos e normatizao desses processos.
168
Ainda que a III CNSM trate desinstitucionalizao como desospitalizao,
podemos considerar que os princpios da desinstitucionalizao, na perspectiva do
paradigma italiano, encontram-se presentes nas deliberaes e definies da
mesma. Na realidade, tais princpios aparecem, conforme vimos, nas
recomendaes referentes ao processo de reforma psiquitrica.

No quadro abaixo, resumimos as deliberaes das trs Conferncias
Nacionais de Sade Mental, de acordo com as questes analisadas nesta tese.

QUADRO N 5 - ANLISE DOS RELATRIOS FINAIS DAS
CONFERNCIAS NACIONAIS DE SADE MENTAL NO QUE SE REFERE
DESINSTITUCIONALIZAO
Questo
analisada /
Conferncia
I CNSM ( 1987) II CNSM (1992) III CNSM (2001)
Questo
conceitual
Usurios
Cliente
Doente mental
Paciente
Usurio
Doente mental
Paciente
Necessidade de pensar a
pessoa com transtornos
mentais em sua
existncia-sofrimento, e
no apenas a partir de
seu diagnstico.


Pessoa portadora de
sofrimento psquico
Portador de transtorno
mental
Questo tcnico-
assistencial
Negao do modelo
assistencial centrado no
manicmio
Necessidade de reverso
do modelo assistencial
Crtica ao modelo
capitalista de produo.
Preocupao com o risco
de os trabalhadores de
sade mental se tornarem
instrumento de opresso
Proposio de uma rede
de ateno substitutiva:
laboratrio de vida,
mecanismos concretos
de desospitalizao;
conceito de territrio,
importncia da famlia.
Luta Antimanicomial.
Construir uma tica da
autonomia e
singularizao que rompa
As polticas de sade
mental devem ter, como
pressupostos bsicos, a
incluso social e a
habilitao da sociedade
para conviver com a
diferena.
Fundamental o carter
substitutivo ao hospital
psiquitrico da rede de
servios extra-
169
do Estado;
Propostas
desinstitucionalizantes;
Responsabilizao do
Estado pela efetivao da
poltica de sade mental.
com o conjunto de
mecanismos
institucionais e tcnicos
em sade.

hospitalares.
Prope a extino de
todos os leitos em
hospitais psiquitricos at
2004.
Abolio do
eletrochoque.
Servios substitutivos
como meio, no como
fim.


Questo cultural Tmida.
Prope que os servios
comunitrios sejam
considerados espaos de
promoo de sade
mental .
Construir diversificao
das referncias
conceituais e
operacionais, indo alm
das fronteiras delimitadas
pelas profisses
clssicas em sade
mental;
Articulao de recursos
comunitrios para a
insero do usurio nos
servios de sade
Valorizao e incentivo
ateno informal sade
mental (grupos de auto-
ajuda, religiosos, etc).
Importncia da
intersetorialidade.


Questo jurdico-
poltica
Preocupao com a
cidadania do louco.
Periculosidade.
Recomendaes aos
constituintes alteraes
na legislao sobre
questes psiquitricas.
Substituir a terminologia
na legislao.
A legislao deve levar
em conta a subjetividade.
Extinguir todos os
dispositivos legais que
atribuem periculosidade
ao doente mental.
Criar comisses de
divulgaes dos direitos
dos doentes mentais nos
municpios.
Acessibilidade ao
tratamento e a
informaes sobre o
mesmo
Divulgao a respeito
dos direitos e deveres
dos cidados no SUS e
com relao reforma
psiquitrica cartilha,
internet, imprensa,
cartaz.
Garantia do exerccio da
170
cidadania plena aos
portadores de transtorno
mental no lugar de
iniciativas tutelares.
Debate e reviso dos
artigos do cdigos civil e
penal, no sentido de:
suprimir a expresso
loucos de todo o
gnero, questionar a
interdio dos direitos
civis do portador de
transtorno mental , rever
os critrios de interdio.
Lutar pela retomada dos
princpios originais do
Projeto de Lei Paulo
Delgado, especialmente
no que se refere
extino dos
manicmios.
Concepo de
desinstitucionalizao
No define nem se refere
a ela.
No define, mas refere-
se necessidade
imperativa de
desinstitucionalizar todas
as instncias com
caractersticas
manicomiais.
Necessidade de
desinstitucionalizar os
trabalhadores de sade
mental.
Refere-se
desospitalizao e
poltica de reduo de
leitos em hospitais
psiquitricos.
Concepo de
reforma
psiquitrica
No define nem se refere
a ela.
No define reforma
psiquitrica. Apenas se
refere necessidade de
criar Comisses de
Reforma Psiquitrica nos
Conselhos de Sade.
Transformao de
saberes, prticas, valores
sociais e culturais.
Marcada por tenses,
Inscreve-se nas
possibilidades e limites
das polticas pblicas e
da implementao de
171
projetos comprometidos
com a afirmao de
direitos de cidadania,
com a luta contra as
desigualdades sociais e
os mecanismos de
excluso social.
Fonte: Sistematizao da autora.

No h dvidas de que os relatrios das Conferncias Nacionais de Sade
Mental refletem a discusso do campo da reforma psiquitrica e apontam as
transformaes consideradas fundamentais pelo movimento na poltica e no
cotidiano da ateno em sade mental no Brasil.


3.2.2. A legislao de sade mental


A anlise da legislao sobre sade mental buscou responder, parcialmente a
uma das questes norteadoras desta tese, qual seja: Quais as caractersticas da
reforma psiquitrica brasileira que est sendo construda no Brasil?
As Leis e Portarias Ministeriais analisadas foram selecionadas considerando
sua importncia no redirecionamento do modelo assistencial brasileiro de ateno
sade mental.
A anlise das Leis e Portarias permite afirmar que a normatizao brasileira
de sade mental atribui ao louco o atributo de algum portador de enfermidade.
Nenhum dos instrumentos analisados confere condio de punio ao portador de
transtorno mental. Ainda que haja diferentes nomenclaturas, tais como pessoas
portadoras de transtorno mental, pessoas acometidas de transtorno mental,
172
pacientes acometidos de transtorno mental, paciente psiquitrico, portador de
transtorno mental, paciente e paciente com transtorno mental, toda a legislao
analisada trata a loucura como uma doena, passvel de tratamento e cuidado, bem
como de responsabilidade estatal.
Podemos destacar uma evoluo no sentido de ampliao desse conceito, se
considerarmos que, na legislao de 1992, o tratamento limitava-se a paciente
psiquitrico, e, posteriormente a maioria dos instrumentos passam a tratar a
pessoa com transtorno mental. Essa questo que, a priori, pode parecer menor,
possibilita identificar um dos princpios da desinstitucionalizao, que deslocar o
cuidado e a ateno da doena para a pessoa acometida pela doena.
No que se refere questo tcnica, concepo do tratamento, a legislao
trata de modo vago. Mas pode-se considerar que, em todos os instrumentos
analisados, est presente a preocupao com a transformao do modelo
assistencial.
A questo cultural praticamente inexistente na legislao analisada. No
mximo, alguns instrumentos prevem atividades relacionadas ao tratamento na
comunidade, a insero do portador de transtornos mentais em atividades
comunitrias e outras aes desse tipo. Entretanto, todas as questes que esto
vinculadas ao tratamento, so previstas no territrio. Cabe comentar esta questo.
Conforme estamos tentando demonstrar, as mudanas culturais, as mais
importantes e mais profundas conseqncias do processo da reforma psiquitrica
sob a perspectiva da desinstitucionalizao, no pode ocorrer por determinao
legal. Os instrumentos iro nortear o funcionamento do servio, o financiamento das
aes, a composio das equipes, mas no bastam para determinar mudanas na
forma como a sociedade lida com questes to importantes quanto a da loucura e a
173
de seu lugar na sociedade. Assim, no surpreende que a legislao no trate da
questo cultural.
questo jurdico-poltica, a maior parte da legislao analisada no se
refere. As que tratam da questo, tratam o portador de transtorno mental como
cidado e referem-se aos direitos deste.
A desinstitucionalizao e a reforma psiquitrica tambm no so definidas
por lei. Mesmo a Lei 10.216/01, conhecida como a Lei da Reforma Psiquitrica, no
cita a expresso nenhuma vez. Conforme j afirmamos no captulo anterior, a
referida lei passou por muitas transformaes no perodo em que tramitava no
Congresso Nacional e perdeu algumas caractersticas essenciais no que se refere
desinstitucionalizao e questo antimanicomial.
Consideramos que a legislao, assim como o entendimento construdos
sobre a loucura e o louco na sociedade, so construes atravessadas pela histria
e so produtos da mesma. Assim, a anlise realizada sobre a recente legislao
brasileira de sade mental permite-nos apontar que ela indica os caminhos a serem
seguidos pelos servios de ateno s pessoas portadoras de transtorno mental.
Aponta a desospitalizao, o respeito aos direitos do paciente, a responsabilidade
estatal com relao assistncia em sade mental, a criao e funcionamento de
servios extra-hospitalares, a participao da comunidade no tratamento e a
reabilitao psicossocial dos usurios dos servios como caractersticas da poltica
de sade mental no Brasil. Entretanto, as leis analisadas refletem, ao mesmo tempo,
a configurao de foras dos grupos de interesse em disputa na sociedade brasileira
no que tange poltica de sade mental.


174
3.2.3. A produo cientfica e a desinstitucionalizao

A anlise de artigos cientficos que tratavam da reforma psiquitrica brasileira
foi realizada com o intuito de nos aproximar da produo terica sobre o tema, pois
o enunciado desses textos poderiam oferecer pistas importantes para a identificao
do movimento pela reforma, ou estarem sendo construdos na contramo. A seleo
dos artigos a serem analisados baseou-se na base de dados Scielo
56
e numa ordem
de critrios que foram destacados na apresentao da metodologia, na introduo
deste captulo.
A busca dos artigos se deu atravs da opo busca por assunto e das
palavras-chave desinstitucionalizao, reforma psiquitrica e manicomial. Aps
essa primeira seleo, utilizamos o critrio de incluir, na anlise, apenas os artigos
publicados em revistas e peridicos classificados pela Qualis como A. Dessa
forma, chegamos a um total de 22 artigos que foram analisados, utilizando a tcnica
de levantamento de solues (Salvador, 1982).
importante salientar que nos textos selecionados no encontramos nenhum
artigo de autoria de assistentes sociais, que pode demonstrar a ausncia de
sistematizao da profisso sobre o tema, uma vez que esses profissionais
encontram-se vinculados ao movimento pela reforma psiquitrica, e tambm lotados
nos servios que compem a rede assistencial extra-hospitalar. A totalidade dos
artigos nos quais constava a rea dos autores, foi escrita por profissionais
historicamente vinculados rea mdica: mdicos psiquiatras, psicanalistas,
enfermeiros, psiclogos. Nenhum dos artigos foi escrito por profissionais de outras
reas que tm composto as equipes de sade mental, tais como professores de

56
(http://www.scielo.br)
175
educao fsica, artistas, educadores, entre outros. Esse dado pode apontar que a
sistematizao e reflexo sobre as experincias da reforma psiquitrica brasileira
encontram-se na alada do chamado campo psiquitrico e que desterritorializar a
problemtica da loucura, pelo menos no que se refere produo cientfica, ainda
constitui um desafio.
Os artigos analisados foram publicados entre os anos de 1994 e 2005, sendo
que, nos ltimos quatro anos ocorreu maior incidncia, conforme podemos verificar
no quadro abaixo:


QUADRO N.6 - ANO DE PUBLICAO DOS ARTIGOS SELECIONADOS
PARA A PESQUISA
Ano de publicao N de artigos Percentual
1994 01 4,55 %
1995 01 4,55 %
1997 01 4,55 %
1998 01 4,55 %
2001 04 18,18 %
2002 05 22,73 %
2003 03 13,63 %
2004 03 13,63 %
2005 03 13,63 %
Total 22 100 %
Fonte: Sistematizao da autora

Aps a realizao das fases de leitura prvia, leitura exploratria e leitura
seletiva, verificamos que, do total de artigos selecionados, sete deles no tratavam
da reforma psiquitrica brasileira e, por tal razo, os mesmos no foram analisados.
Os demais, num total de 15, passaram a ser examinados de acordo com a etapa
denominada por Salvador (1982) de leitura reflexiva ou crtica e, posteriormente, de
176
acordo com a leitura interpretativa. Aps esse processo, foram elaboradas as
fichas de apontamento dos respectivos artigos, nas quais buscamos evidenciar as
principais idias dos autores, suas concepes de reforma psiquitrica e
desinstitucionalizao, bem como as fontes utilizadas por eles.
Conforme j afirmamos todos os artigos analisados trataram ou se referiram
reforma psiquitrica brasileira, mas os temas variaram. Para facilitar a visualizao
geral do conjunto de textos, estes foram agrupados em seis temas, quais sejam:
1. Estudo do processo brasileiro de reforma psiquitrica;
2. Avaliao ou anlise de servios extra-hospitalares;
3. Levantamento de publicaes sobre o tema;
4. Avaliao ou anlise de hospitais psiquitricos;
5. Repercusses da reforma psiquitrica na sociedade;
6. Avaliao do comportamento de pacientes.
A maioria dos artigos apresentou um estudo sobre o processo da reforma
psiquitrica em si (tema 1). Seis artigos analisaram esta temtica. Trs artigos
analisaram experincias de servios extra-hospitalares de cuidados em sade
mental (tema 2). A anlise de hospitais psiquitricos foi realizada em trs artigos
(tema 4). Dois dos artigos analisados trataram da questo das repercusses da
reforma psiquitrica na sociedade (tema 5). Os temas de levantamento de
publicaes sobre a reforma psiquitrica e de avaliao do comportamento de
pacientes (temas 3 e 6) foram abordados por um artigo, cada um.
As temticas analisadas permitem-nos considerar que a reforma psiquitrica
tem sido problematizada e que h preocupao com relao ao funcionamento dos
servios de ateno em sade mental (hospitalares e extra-hospitalares) por parte
dos autores. Apenas um dos artigos focalizou a doena, diretamente, tratando do
177
comportamento social de pacientes esquizofrnicos, o que nos possibilita vincul-lo
concepo tradicional de psiquiatria.
No que se refere concepo de reforma psiquitrica, somente quatro dos
artigos analisados, apresentaram uma definio. Um deles trouxe, como definio, a
de Amarante, considerando-a um processo histrico de formulao crtica e prtica a
qual tem, como objetivos e estratgias, o questionamento e a elaborao de
propostas do processo clssico de psiquiatria. Afirma, ainda, que a reforma
psiquitrica a tentativa de dar ao problema da loucura uma outra resposta social,
no asilar (TEXTO 3).
Uma outra definio de reforma psiquitrica aparece no Texto 16. Este artigo
abordou a definio de reforma psiquitrica de maneira significativa, afirmando:

Compreendemos a reforma psiquitrica como um movimento,
um processo histrico que se constitui pela crtica ao
paradigma mdico-psiquitrico e pelas prticas que
transformam e superam este paradigma, no contexto brasileiro,
a partir do final do decnio de 1970, embora com
particularidades regionais significativas, no ampplo espao
geogrfico nacional. Como processo histrico, insere-se numa
totalidade complexa e dinmica, determinada pelos processos
sociais, regionais e nacionais, a partir dos anos 80 at a
atualidade (TEXTO 16, p. 4).

O artigo considera que a reforma psiquitrica compreende trs questes: os
movimentos populares organizados no sentido de questionar a psiquiatria; as
polticas nacionais no setor sade, estabelecendo uma rede assistencial alternativa
ao hospital psiquitrico; e legislaes nacional e estaduais que garantam um novo
modelo assistencial. Afirma e defende, tambm, que a reforma psiquitrica ousa
buscar uma outra relao com a doena mental e a cidadania.
178
O texto 17 aborda a reforma psiquitrica como um movimento definido atravs
de articulao poltica de renovao da estrutura de funcionamento dos servios de
ateno sade mental (TEXTO 17). Dessa forma, a reforma psiquitrica reduzida
reestruturao de servios.
Com sentido bem mais amplo, o texto 22 explicou o que entende por reforma
psiquitrica:

Por reforma psiquitrica entende-se desde o conjunto de
medidas oficiais (polticas, planos e alteraes na lei visando
desospitalizao e reforma da assistncia psiquitrica) at o
movimento social mais amplo, envolvendo trabalhadores da
sade mental, usurios, familiares e entidades da sociedade
civil, na luta pela transformao da condio de cidadania dos
doentes mentais. Este movimento pode ser compreendido
enquanto reviso crtica (terica, tico-poltica e jurdica) das
prticas e discursos sobre a doena mental e os chamados
doentes mentais. Implica em tentativas de mudanas mais
profundas, no s nos aspectos da lei, das polticas pblicas e
das prticas de cuidados, mas, igualmente, nos valores e
significaes sociais em torno da loucura e da doena mental
(TEXTO 22, p.2)

Dos quatro textos que discorreram sobre a definio de reforma psiquitrica,
apenas um no a concebeu de maneira mais ampla e considerando-a para alm das
reformas de servios e de local de tratamento. O entendimento da reforma como
processo, como movimento, como algo que est sendo construdo e que desafia
mudana de valores e formas de pensar, est presente em trs dos quatro artigos
analisados, o que pode nos apontar para uma situao na qual a reforma desejada
vai alm da mera reforma, mas busca a transformao de toda a relao social
com a loucura e a doena mental. Por outro lado, a maioria dos artigos analisados
no apresentou o que entende por reforma psiquitrica, ficando a mesma como
mero pano de fundo para as anlises e como realidade dada. Pensamos que definir
179
a reforma psiquitrica que se quer (seja l o que isso significa) passo importante
quando consideramos que esse um processo tico-poltico. A estratgia de bater
na mesma tecla, discutindo, problematizando e questionando a prpria reforma
psiquitrica pode facilitar sua construo.
No que se refere concepo de desinstitucionalizao, cinco dos artigos
analisados trouxeram uma definio a respeito. A desinstitucionalizao definida
de maneiras diversas, como demonstremos. O Texto 9 inicia abordando o que no
considera como desinstitucionalizao:

Vimos que no estamos falando de fechar hospcios (ou
hospitais psiquitricos, se preferirem) e abandonar as pessoas
em suas famlias, muito menos nas ruas. Vimos que no
estamos falando em fechar leitos para reduzir custos, no
sentido do neoliberalismo ou no sentido de enxugamento do
Estado (TEXTO 9, p. 4)

A partir do exposto, o texto contrape a noo de desinstitucionalizao como
descontruo:

Isto , superao de um modelo arcaico centrado no conceito
de doena como falta e erro, centrado no tratamento da
doena como entidade abstrata Desinstitucionalizao significa
tratar o sujeito em sua existncia e em relao com suas
condies concretas de vida. Isto significa no administrar-lhe
apenas frmacos ou psicoterapias, mas construir
possibilidades. O tratamento deixa de ser a excluso em
espaos de violncia e mortificao para tornar-se criao de
possibilidades concretas de sociabilidade e subjetividade. O
doente, antes excludo do mundo dos direitos e da cidadania
deve tornar-se um sujeito, e no um objeto do saber
psiquitrico. A desinstitucionalizao este processo, no
apenas tcnico, administrativo, jurdico, legislativo ou poltico;
acima de tudo, um processo tico, de reconhecimento de uma
prtica que introduz novos sujeitos de direito e novos direitos
para os sujeitos (TEXTO 9).


180
J o texto 14, aborda a desinstitucionalizao como movimento em prol da
diminuio das internaes psiquitricas e do tratamento das pessoas na
comunidade (TEXTO 14). Dessa forma, apresenta uma definio restrita de
desinstitucionalizao.
O texto 15 apresenta uma discusso na qual compara o paradigma da
desinstitucionalizao com o paradigma da internao. Com relao ao primeiro,
afirma:

Contrapondo o poder absoluto do saber e da prtica
profissional psiquitrica, imposta pelo manicmio, o paradigma
da desinstitucionalizao amplia a rede de recursos extra-
hospitalares com a insero de outros profissionais, que no
apenas os da rea psi, para acolher e tratar os doentes
mentais (TEXTO 15, p.8).

Afirma, ainda, que essa uma questo paradigmtica por abordar a condio
de no ser a doena mental apenas uma instncia da ordem mdica, ou do
paradigma biolgico. O artigo est tratando, portanto, da questo da
desterritorializao da loucura do campo psiquitrico.
O ltimo artigo que apresentou uma definio de desinstitucionalizao foi o
Texto 18. Nesse, os autores trazem a tradio basagliana de desinstitucionalizao
que, diz respeito promoo de transformaes que devem ultrapassar o aparato
fsico do manicmio, levando a estratgias e aes transformadoras ao campo
scio-cultural, onde ento deveria ser ressituado o debate sobre a loucura (TEXTO
18, p. 2). Reforam e destacam a idia de que a desinstitucionalizao no se
restringe desospitalizao.

Desospitalizar significa atuar apenas no sentido da extino
das organizaes hospitalares ou manicomiais. J o termo
181
desinstitucionalizao requer, antes de tudo, o entendimento do
termo instituio no sentido da complexidade das prticas e
saberes que produzem formas de perceber, de se entender e de
se relacionar com fenmenos sociais e histricos. No o
doente mental que deve ser desinstitucionalizado, mas a
prpria loucura como instituio social que precisa ser
transformada (TEXTO 18, p. 2).

Assim, da mesma forma da questo da reforma psiquitrica, os textos
abordaram a desinstitucionalizao numa perspectiva ampliada. Com exceo de
um dos artigos, que reduziu a noo de desinstitucionalizao desospitalizao, os
demais abordaram a problemtica, considerando aspectos importantes dentro do
que chamamos paradigma da desinstitucionalizao.
Dessa forma, possvel afirmar que os autores que se propem a debater a
reforma psiquitrica tem recorrido aos elementos apontados pelo paradigma da
desinstitucionalizao, o que permite uma identificao com tal modelo, ainda que
as diversas formas de compreender esse movimento estejam expressas em suas
produes. Pela densidade do tema, a produo que foi selecionada, com os
critrios dessa pesquisa, parecem apontar para uma produo reduzida, o que torna
maior ainda o desafio nessa rea.


CONCLUSO



A assistncia em sade mental vem se metamorfoseando, praticamente,
desde sua origem, com o conhecido gesto de Pinel de desacorrentar os loucos do
Bictre. Desde ento, muitos foram os movimentos reformistas, as propostas, as
discusses que tentaram compreender a incompreensvel loucura e se apropriar do
saber a respeito do tratamento do louco.
Demonstramos, nessa tese, a trajetria percorrida pelas aes de psiquiatria
e, posteriormente, de sade mental, na busca pelo tratamento/cura/cuidado da
loucura que, com o advento da psiquiatria, passa chamar-se doena mental.
Percorremos as experincias das reformas psiquitricas desenvolvidas na Frana,
Inglaterra, Estados Unidos e Itlia, buscando apreender as caractersticas de cada
uma delas e a importncia atribuda doena e ao doente. A anlise de todas essas
experincias e da italiana, em particular, permitiu-nos conhecer e caracterizar o
paradigma da desinstitucionalizao.
Denominamos paradigma da desinstitucionalizao o processo de
questionamento e crtica ao aparato manicomial, que no se limita ao local do
tratamento em sade mental, mas que prope um repensar de toda a estrutura,
conceitos, valores e normas estabelecidas com relao loucura na sociedade. Na
realidade, o que se questiona o modelo de excluso do diferente, neste caso, a
excluso da pessoa louca e sua prescrita incapacidade. Questiona-se o poder
183
atribudo psiquiatria de ser a cincia portadora dos crditos para lidar com tal
problemtica. Relaciona-se a questo da loucura com a questo social, entendendo
que o que est por trs da excluso a que esto submetidos os loucos da sociedade
so as mesmas razes que produziram, na sociedade capitalista, a excluso do
negro, da mulher, dos homossexuais, etc.
Dessa forma, podemos afirmar que a reforma psiquitrica brasileira est em
construo, envolvendo uma srie de atores e interesses. Desde a origem das
primeiras aes destinadas aos loucos no Brasil, at os dias atuais, muitas foram as
disputas e estratgias no sentido de destinar um lugar ao louco. At o final da
dcada de 1970, esse lugar foi o hospcio. Ainda que existissem outras alternativas,
o hospcio constitua o lcus da loucura.
O surgimento do Movimento de Trabalhadores de Sade Mental e as
experincias de reformas psiquitricas que vinham se desenvolvendo na Europa e
Estados Unidos, possibilitaram que a questo da loucura e do cuidado com o louco
viessem a se tornar pblicas no Brasil. Houve envolvimento do movimento da
reforma sanitria, que tambm lutava por uma sade pblica como direito de todos e
dever do Estado. A discusso sobre um outro modo de cuidar do louco e a
responsabilizao do Estado por esse cuidado passaram a fazer parte da pauta do
dia.
Oriunda do interior do manicmio, a discusso sobre a reforma psiquitrica
ganhou destaque e foi assumida como poltica do Ministrio da Sade que iniciou a
montagem de um arcabouo legal que permitisse criar novos servios, e atualmente,
diminuir nmero de leitos em hospitais psiquitricos.
Os primeiros servios substitutivos criados na dcada de 1980 nasceram com
o objetivo de serem, de fato, substitutivos ao hospital e criados a partir dele. Dessa
184
forma, visavam o desmonte do aparato manicomial, desconstruindo a necessidade
da internao na medida em que construam um outro lugar para o cuidado (e no
tratamento) da loucura. Acreditamos que esta referncia de desinstitucionalizao
como descontruo presente neste momento da trajetria da reforma psiquitrica
brasileira deve-se ao fato da ampla movimentao social em torno da questo
Entretanto, o fato de um grande nmero de leitos psiquitricos brasileiros ser
oferecido atravs de uma rede privada de hospitais, imps uma srie de dificuldades
para a transformao partir de dentro do hospcio. O processo de aprovao da Lei
10.216/01 demonstrou o quanto a indstria da loucura influencia e impe seus
interesses no que se refere poltica de sade mental brasileira. Se j constitui uma
grande dificuldade operar transformaes em hospitais pblicos, diante da cultura
manicomial dos profissionais e da prpria sociedade, a transformao em hospitais
privados, revela-se como uma verdadeira guerra.
A privatizao da ateno sade e sade mental, especificamente,
constitua e constitui um dos maiores desafios na experincia brasileira da reforma
psiquitrica. Diante dessa realidade, lutar pela reforma psiquitrica lutar no s
contra a perspectiva tradicional da psiquiatria, mas igualmente contra os interesses
econmicos da indstria da loucura. Em outras palavras, no se trata de discutir
somente se o hospcio ou no teraputico, se a loucura ou no objeto exclusivo
da psiquiatria, e outras problemticas especficas do campo da sade mental.
Somente essas questes j constituem uma discusso complicada e delicada. A
indstria da loucura complicou ainda mais, j que estavam (esto) em jogo os
interesses econmicos de empresrios que abriram hospcios com vistas a faturar
sobre tal demanda, no abrindo mo da lucratividade. Dessa maneira, como pensar
em fechar suas empresas?
185
A estratgia do Ministrio da Sade tem sido investir em servios extra-
hospitalares que correm em paralelo ao hospital psiquitrico, e, ao mesmo tempo,
efetuar transformaes nos hospitais existentes, tais como a reduo de leitos. Esta
estratgia nos parece uma faca de dois gumes. Se por um lado, como
demonstramos, a reforma vem avanando no que se refere verdadeira e
expressiva expanso da rede extra-hospitalar de cuidados em sade mental, por
outro lado, o hospital permanece existindo e ocupando lugar de destaque na rede
assistencial. O hospital segue complementando a rede assistencial e, arriscamos
afirmar, que nas cidades em que co-existe junto rede, ocupa lugar central.
Esta uma situao que precisa ser revista. No se transforma uma questo
to complexa quanto a do lugar da loucura e do louco na sociedade com medidas
intermedirias e paliativas. Faz-se necessrio romper com a estrutura tradicional.
Enquanto existir o hospital, aumenta o risco dos servios substitutivos constiturem-
se em espcies de centros de recreao e controle dos usurios at a prxima
crise e internao. A tomada de responsabilidade no que se refere aos portadores
de transtorno mental e a todas questes de sade mental do territrio, torna-se falha
enquanto a estrutura imponente do manicmio estiver disposio do gestor, dos
tcnicos, dos usurios e da sociedade.
Tensionado pela disputa de interesses entre os defensores e os contrrios
reforma psiquitrica, o Ministrio da Sade vem desenvolvendo muitas aes no
sentido de reverter o modelo assistencial em sade mental. O nmero de servios
extra-hospitalares no formato de Centros de Ateno Psicossocial aumentou em
quase cinco vezes em cinco anos. Foram criados incentivos financeiros para que
municpios implementassem aes com vistas formao de uma rede assistencial
de sade mental extra-hospitalar. Houve a aprovao de um Programa de Auxlio
186
reabilitao psicossocial e incentivo desospitalizao de pacientes com longa
internao nos manicmios. Alm disso, h aes de diminuio de leitos em
hospitais psiquitricos.
Toda essa movimentao no campo da sade mental se, por um lado,
permite-nos saudar a reforma psiquitrica em andamento, leva-nos, por outro, a ser
temerosos no que se refere ao risco de os novos servios serem como gaiolas de
ouro (BASAGLIA, 2006), ou seja, embora o novo formato, apesar da nova
linguagem, os servios persistirem no trato tutelado do portador de transtorno
mental. Ser um novo jeito para a velha opresso que considera o doente como
incapaz e os tcnicos como amplamente capazes de lidar com esse problema.
Atravs da anlise da legislao brasileira recente sobre sade mental, dos
relatrios das Conferncias Nacionais de Sade Mental e das publicaes em
peridicos cientficos da rea, verificamos que a reforma psiquitrica brasileira vem,
passo a passo, criando possibilidades de transformar a problemtica da loucura no
Brasil. Os princpios e pressupostos do paradigma da desinstitucionalizao esto
presentes nas discusses acerca da reforma psiquitrica brasileira. Entretanto, sua
efetivao depender da habilidade e articulao do movimento pela reforma
psiquitrica com outros movimentos sociais que lutam por uma sociedade
verdadeiramente justa e fraterna, no sentido de transformar no s os
hospitais/manicmios, mas, principalmente, as relaes e mentes manicomiais.
Obviamente, este processo de ruptura, de desmonte, de desconstruo do
manicmio no pode se dar fora da sociedade. No h possibilidade de se
transformar a assistncia em sade mental se no houver envolvimento dos
usurios e familiares, dos movimentos sociais, dos trabalhadores de sade mental,
das universidades, enfim, do conjunto da sociedade.
187
Outra questo a ser destacada que a reforma psiquitrica, como processo
complexo de transformao no saber, na forma de cuidar a loucura s pode se
efetivar como conquista da sociedade. Reiteramos o que j afirmamos anteriormente
nesta tese: as transformaes mais profundas no se do por normas, portarias e
concesses governamentais. Elas se constroem cotidianamente, transformando as
relaes mais elementares e as mais complexas.
Os artigos analisados demonstraram que estas questes ligadas ao
paradigma da desinstitucionalizao encontram-se presentes nas reflexes de, ao
menos, alguns pesquisadores. Este constitui um fator considerado positivo pois,
entendemos a Universidade como lcus importantssimo na construo desta nova
forma de cuidar a loucura. A Universidade, alm de poder demonstrar atravs de
estudos e pesquisas a eficincia dos novos servios de ateno psicossocial, o
lugar de formao dos trabalhadores dos servios. Portanto, pea fundamental na
efetivao da reforma psiquitrica. Entretanto a formao acadmica em muitas
universidades segue pautada no referencial tradicional de psiquiatria, centrada na
doena, nos sintomas, no hospital psiquitrico. No s os cursos de Medicina, mas
de todas as reas envolvidas nos servios substitutivos precisam rever seus
currculos a fim de preparar os profissionais para o cuidado e no para o tratamento.
Acreditamos que, na busca pela transformao da assistncia psiquitrica
com vistas a desinstitucionalizao, os assistentes sociais, por estarem presentes na
maioria dos servios de sade mental e, em todos os fruns e espaos de discusso
sobre a reforma psiquitrica, tm em mos o desafio de ser parte nessa construo.
Tendo como um dos princpios do Cdigo de tica Profissional a busca por uma
sociedade justa e democrtica, no h alternativa a no ser, pautar a reforma
psiquitrica como uma das prioridades de luta da categoria. No possvel construir
188
a sociedade justa e democrtica, enquanto existirem instituies que, baseadas na
explicao cientfica da doena, retirem todos os direitos daqueles, que por ventura,
l vierem a ser internados.
Finalizando estas reflexes, acreditamos que a reforma psiquitrica brasileira
vem trilhando o caminho com vistas a desinstitucionalizao. A perspectiva da
desinstitucionalizao est presente em nossas discusses, fruns e cabeas. Esse
processo, porm, no ocorre por decreto, portaria ou lei. Ele se d no cotidiano e a
efetivao das transformaes s ser possvel, na medida em que a sociedade
brasileira, atravs dos movimentos sociais, dos conselhos setoriais, das
universidades, dos meios de comunicao, assumir o desafio de conviver com o
diferente, aceitar a diversidade e lutar pela constituio da cidadania brasileira para
todos os brasileiros.

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APNDICES
204
APNDICE 1

Ficha de apontamento para a legislao e Relatrios das
Conferncias Nacionais de Sade Mental
Descrio da legislao. Nmero, data e ementa.

ASPECTOS A SEREM
DESTACADOS/ANALISADOS
CONTEDO DA LEGISLAO
Questo conceitual
Estatuto do louco e da
loucura

Questo tcnica
concepo de tratamento

Questo cultural
desterritorializao da
loucura do campo
psiquitrico

Questo jurdica poltica
cidadania do portador de
transtorno mental

Desinstitucionalizao
Reforma psiquitrica
Observaes


205
APNDICE 2

Ficha de apontamento para os artigos cientficos
Ficha N. ________

Ttulo do artigo:

Autor:
Tema:

Objetivo do artigo:

Principais idias:

Concepo de desinstitucionalizao

Referncias utilizadas para definir desinstitucionalizao:

Concepo de reforma psiquitrica:

Referncias utilizadas para definir reforma psiquitrica:

Outras informaes: