Programa de Gestion de Calidad PDF

INICIATIVA DE POLTICAS EN SALUD
Programa de Gestin de Calidad

Manual de Implementacin

Manual de Implementacin
Octubre 2009
Programa de Gestin de Calidad. Manual de Implementacin Octubre 2009 USAID| Iniciativa de Polticas en Salud Jefa del Proyecto Patricia Mostajo Vallenas Equipo responsable: Elaboracin de contenidos Oswaldo Lazo Gonzales Revisin Luisa Hidalgo Jara
Iniciativa de Polticas en Salud es un proyecto de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID), implementado por Futures Group International, bajo los trminos del contrato N GPA-I-00-03-0040-00. Esta publicacin ha sido posible gracias al apoyo de USAID|Per. Las opiniones expresadas en el documento no reflejan necesariamente los puntos de vista de USAID o del Gobierno de los Estados Unidos. La informacin contenida en este material puede ser reproducida total o parcialmente, siempre y cuando se mencione la fuente de origen.
Hecho el depsito legal en la Biblioteca Nacional del Per 2009-13571 Diagramacin e impresin Chataro editores Psje Juan de Arona 151, Los Olivos chataroeditores@yahoo.com Impreso en el Per 500 ejemplares
Agradecimiento: A los equipos de Gestin de Calidad de las DIRESA de Ayacucho, Pasco, Hunuco, Junn, partcipes esta propuesta que pretende ser un aporte al desarrollo de la calidad de la atencin de salud de nuestro pas. Direccin Regional de Salud Ayacucho Dra. Mara Torrealva Cabrera Lic. Walter Bedriana Carrasco Dra. Leyla de la Torre Poma Lic. Adsel Acori Tinoco Lic. Amadea Huaman Palomino Lic. Ferreol Infanzn Bellido Blga. Marisol LLamocca Machuca Lic. Pilar Puza Velasquez Blgo. Fredy Or Malmaceda Lic. Isabel Cabrera Berrocal Lic. Isabel Bautista Perez Lic. Flida Yaranga Chaupez Lic. Betty Llacza Ricaldi Lic. Ruth Cabrera Salas Lic. Osmar Quispe Alanya Direccin Regional de Salud Junn Dr. Marco Bartolo Marchena Dra. Tania Crdenas Jumpa Direccin Regional de Salud Hunuco Dr. Heriberto Hidalgo Carrasco Dr. Guillermo Rengifo Ramos Lic. Mara Moreno Leiva Lic. Mara del Rosario Pea Cordova Lic. Rosario Luciano Aguirre Lic. Juliana Herrera Talancha Lic. Nilda Ingunza Lazaro Direccin Regional de Salud Pasco Dr. Ral Garrido Llosa Dr. Leonel Terrel Gutierrez Lic. Mara Ponce Facundo Lic. Gabriel Borrovic Daz Lic. Ena Ramos Maldonado Lic. Rosario Chirinos Valero Lic. Janeth Cristobal Tixe USAID|Iniciativa de Polticas en Salud Alfonso Villacorta Bazn Milton Morales Bendez Lourdes lvarez Gasco Aide Figueroa Surez Ina Vigo Obando
ndice
Introduccin I. II. Calidad en Salud Programa de Gestin de Calidad
9 11 27 33 35 36 38 48 54 57 65 65 68 69 70 73 73 75 75 79 91 95
Programa de Gestin de Calidad | 7
III. Planeamiento Directivo
I. Delimitacin del mbito, alcance y caractersticas del Programa de Gestin de Calidad 2. Caractersticas de la situacin de salud y de los servicios de salud de la Microrred mbito del Programa 3. Objetivos de la Calidad 4. Identificacin de los problemas de la calidad de la atencin 5. Identificacin y priorizacin de las Oportunidades de Mejora 6. Anlisis de las Oportunidades de Mejora
IV. Planeamiento Operativo
1. Proyectos de los Programas de Gestin de Calidad 2. Elaboracin de Perfiles y Portafolios de Proyectos 3. Diseo del Mapa de Proyectos 4. Formulacin de Proyectos
V. Implementacin y control
1. Caractersticas de la Gestin del PGC 2. Elaboracin el Plan de Trabajo 3. Identificacin de las Estrategias de Implementacin del PGC 4. Definicin de los mecanismos de monitoreo, vigilancia ciudadana y evaluacin de los PGC
Bibliografa Anexos
Acrnimos
CS DIRESA ENSSR FI FON GR MINSA MR NCL ONG PGC PIP PNCS PS SGCS SIP SNIP
Centro de Salud Direccin Regional de Salud Estrategia Nacional de Salud Sexual y Reproductiva Funciones Infantiles Funciones Obsttricas Neonatales Gobierno Regional Ministerio de Salud Microrred Normas de Competencia Laboral Organizaciones no Gubernamentales Programa de Gestin de Calidad Proyectos de Inversin Pblica Poltica Nacional de Calidad en Salud Puesto de Salud Sistema de Gestin de Calidad en Salud Sistema de Informacin Perinatal Sistema Nacional de Inversin Pblica
Introduccin
El Sistema de Gestin de Calidad en Salud, comprende un conjunto de procesos relacionados que tienen como propsito la mejora de la calidad de atencin. Uno de estos procesos, el de Gestin Local de la Calidad de la Atencin reviste especial importancia ya que su realizacin integra la serie de intervenciones de garanta y mejora de la calidad hacia la consecucin de Objetivos de la Calidad previamente definidos. Este proceso est documentado bajo el nombre de Programa de Gestin de Calidad en el presente manual y comprende un conjunto de subprocesos y operaciones que dan orientacin y ordenamiento a las intervenciones bsicas del programa que son los Proyectos de Calidad. Los Programas de Gestin de Calidad (PGC) se implementan en los espacios de produccin de la atencin: establecimientos de salud organizados en Microredes y Hospitales. Su gestin convoca la participacin protagnica de los actores sanitarios y sociales locales y en estrecha relacin con las Direcciones Regionales de Salud que los promueven y dirigen. El Manual del Programa de Gestin de Calidad presenta de manera didctica los aspectos tericos, metodolgicos e instrumentales necesarios para que los Equipos de Salud de los establecimientos del subsector pblico estatal, conjuntamente con los dems actores locales, puedan disear, e implementar sus programas. Esta organizado en cinco Unidades Temticas. La primera presenta los aspectos conceptuales bsicos de la calidad en salud, y los diferentes niveles de gestin de la calidad en el campo de la salud, para luego focalizar la preocupacin en el nivel de gestin de la calidad de la atencin. La segunda, conceptualiza al Programa de Gestin de Calidad y define sus dimensiones y los subprocesos y operaciones comprendidos en su elaboracin e implementacin.
La tercera, cuarta y quinta Unidades, estn dedicadas al desarrollo metodolgico e instrumental de los subprocesos de Planeamiento Directivo, Planeamiento Operativo e Implementacin y Control del programa y sus correspondientes operaciones. Se anexa un set de formatos que sirven como instrumentos didcticos para la elaboracin del PGC. El presente manual ha sido elaborado por iniciativa del Proyecto USAID|Iniciativa de Polticas de Salud, con la participacin gravitante de directivos, funcionarios y trabajadores de salud de las DIRESA de Ayacucho, Pasco y Hunuco.
10
I. Calidad de la Atencin de salud
Objetivos Comprender y analizar y los conceptos bsicos de la calidad en salud, sus perspectivas y dimensiones. Conocer los conceptos de usuario, cliente externo y cliente interno de una organizacin. Conocer el enfoque de procesos en la organizacin
La gestin de la calidad es una potente estrategia de desarrollo y mejoramiento de la atencin de salud en directa correspondencia con las necesidades, expectativas y preferencias de los clientes externos de los servicios-principalmente sus usuarios-, los clientes internos o trabajadores de salud y de la organizacin que provee servicios para la atencin de la salud. Qu es un proceso?
Conjunto de actividades mutuamente relacionadas o que interactan, las cuales transforman elementos de entrada en resultados. Conjunto de actividades que transforman insumos en productos y generan valor para uno o ms clientes internos o externos.
Usualmente cada proceso global (macroproceso) est constituido de un conjunto de subprocesos, operaciones o actividades, pasos, etc. que se interrelacionan para generar productos (bienes o servicios) con los cuales se busca resolver ciertas necesidades (valor).
[1] ISO. Norma ISO 9000:2000
Un proceso se inicia cuando un grupo de trabajadores transforma determinados insumos o elementos de entrada en productos o elementos de salida. Esta transformacin se realiza mediante un conjunto de actividades relacionadas entre s, en las cuales estos trabajadores ponen en juego sus competencias (desempeo) Genricamente, los procesos pueden ser de tres tipo :
Procesos Directivos o Estratgicos:

Destinados a brindar orientacin a la organizacin a travs de la definicin de la misin, visin, valores y objetivos que constituyen las ideas fuerza de la organizacin de salud, as como, mediante la identificacin o construccin de las estratgicas para avanzar esa orientacin. Ejemplo: Proceso de planeamiento estratgico de la organizacin Proceso de definicin de los Objetivos de la Calidad de la organizacin
Procesos Operativos o de Desempeo

Destinados a la realizacin de los productos, esto es, el diseo, desarrollo, produccin y distribucin de los productos sanitarios, la provisin de los insumos y las relaciones con la poblacin demandante y los clientes, etc. Debido a que a los productos en salud se les conoce genricamente como atenciones, a estos procesos usualmente se les denomina Procesos de Atencin Ejemplo: Proceso de atencin del parto Proceso de vacunacin infantil
Procesos de Soporte o Apoyo

Brindan las condiciones bsicas para el desarrollo de los dems procesos, tienen que ver con la informacin, captacin, desarrollo del personal incluido la supervisin y mejora de su desempeo, el mantenimiento, etc. Ejemplo: Proceso de capacitacin del personal Proceso suministro de medicamentos Proceso de informacin de la calidad.
12
Organizaciones de Salud: procesos y sistemas

Aquellos procesos que generan productos dirigidos al logro de fines u objetivos comunes conforman sistemas. Los sistemas estn constituidos por procesos. Por ejemplo el sistema de suministro estar conformado por todos los procesos que suministran los insumos requeridos por la organizacin: medicamentos, alimentos, equipos mdicos, servicios varios, etc. En este sentido, la organizacin de salud puede ser vista como un conjunto de sistemas que ordenan y orientan el desempeo de sus miembros, al logro de sus objetivos. Se establecen entonces una serie ms o menos amplia y compleja de relaciones entre sus miembros dependiendo de la actividad que realicen. Esto da lugar a una serie de transacciones externas e internas. Las transacciones externas se dan entre los clientes externos y los miembros de la organizacin. Los clientes externos son muy variados: usuarios, proveedores de insumos, reguladores, grupos de inters, etc. Las transacciones internas se dan entre los trabajadores de salud de la organizacin quienes pueden ser concebidos como clientes internos. Los trabajadores de salud, segn la funcin que cumplan en estas transacciones internas o externas, asumen roles diferentes2: Usuarios: si hace uso de los productos o subproductos elaborados y entregados por otros trabajadores. Procesadores: si con los productos o subproductos que reciben de otros trabajadores, se realizan actividades que agregan valor al proceso. Proveedores: si proveen o entregan productos o subproductos a otros trabajadores, o si finalmente proveen con productos terminales a los usuarios externos: pacientes, demandantes. Este triple rol, en principio, debiese crear relaciones armnicas y satisfactorias ya que de un lado cumplen con la misin institucional y de otro logran el desarrollo y la realizacin personal, alimentndose mutuamente. Cuando esto no es as, surge un factor de insatisfaccin que incide negativamente en la calidad de la atencin.
[2] Juran J., Gryna F. Manual de Control la Calidad. Mc Graw Hill. 1993
Ejemplificando
Departamento Triple Rol de los Trabajadores de Salud Usuario de: Procesador: Proveedor de:
Insumos alimentarios Equipos de cocina Normas dietticas Indicaciones dietticas de mdicos y enfermeras Equipos radiolgicos Insumos radiolgicos Estndares tcnicos Indicaciones radiolgicas Preparacin de diversos tipos de dietas Entrega de dietas Dietas alimentarias: para: Pacientes Personal de guardia Otros trabajadores Informes radiolgicos a mdicos
Nutricin
Radiologa
Toma y revelado de placas radiolgicas. Lectura de placas y elaboracin de informes radiolgicos Anamnesis y examen clnico Anlisis de resultados de laboratorio, o otros
Obstetricia
Informes de laboratorio Informes ecogrficos Sala de partos Centro quirrgico
Diagnostico y control del embarazo Atencin del parto y puerperio
Una buena analoga para el triple rol que cumplen las personas en las organizaciones de salud la vemos en el juego de ftbol.
Una jugada de GOL

A travs del saque de meta el arquero provee (proveedor) del baln (insumo) a uno de sus compaeros de juego (usuario) quien a su vez haciendo uso de su tcnica y habilidad avanza en la jugada (procesador que aade valor al proceso) y cuando ve adecuado hace el pase de baln (proveedor) a otro compaero (usuario) y as sucesivamente hasta conseguir el producto final que es el GOL. La tcnica y habilidad de los jugadores se logra mediante el aprendizaje y la prctica constante, es un aprender a jugar juntos para hacer goles, pero tambin es relevante el rol del entrenador del equipo (coach) que desde fuera del campo orienta, acompaa y alienta al equipo. Tras este equipo estn los directivos del club dando su aporte gerencial y financiero. Pero sobretodo esta la presencia y aliento permanente de la hinchada en las tribunas y del pblico aficionado en general que es el gran usuario externo.
14
La organizacin de salud, a travs de un conjunto de procesos genera productos. Los productos pueden ser: a) Intermedios o Subproductos: surgen como productos de un grupo de actividades que conforman un sub-proceso. Estos productos solos o en relacin con otros productos intermedios constituyen elementos de entrada para la realizacin de otros productos, en el cual posiblemente participe otro grupo de trabajadores. Usualmente, varios sub-procesos constituyen un proceso global para la generacin de un producto final o terminal. b) Finales o terminales: son el resultado de esta cadena de sub-procesos y productos intermedios y estn en directa relacin con los requerimientos de los clientes externos, genricamente se les denomina atenciones. Por ejemplo: El proceso de atencin que se realiza en el rea de hospitalizacin de un hospital, considera, entre otros, los siguientes subprocesos Productos intermedios Elaboracin de dietas Informes de laboratorio Ambientes seguros y limpios Productos finales Atenciones mdicas Cuidados de enfermera Usuario
Qu es Calidad de la Atencin de Salud?

Existen diferentes definiciones de calidad que pueden ser aplicadas al campo de la salud. Una de ellas ampliamente difundida3 fue desarrollada a partir de los conceptos utilizados por P . Drucker4 para precisar las diferencias entre eficacia y eficiencia y define la calidad como: hacer correctamente las cosas correctas y llevar a cabo continuos perfeccionamientos
[3] Leebov W. et al. Manual de los Administradores de Salud para el Mejoramiento Continuo. American Hospital Publishing. USA, 1993 [4] Drucker P . El Directivo Eficaz. Editora de Bolsillo. Argentina, 2005
Esta definicin pone el nfasis en: la calidad de los procesos = hacer las cosas correctas. la calidad de los desempeos (de los trabajadores de salud) = hacer las cosas correctamente. as como en la mejora permanente de procesos y desempeos. La conjuncin de procesos y desempeos es fundamental; pues si bien la calidad de los procesos es indispensable, no es suficiente para lograr una atencin de calidad. Podemos tener procesos muy bien diseados pero quien los opera podra no alcanzar el desempeo adecuado y viceversa. Pero tambin podramos tener adecuados procesos y buenos desempeos pero no contar con los recursos apropiados, suficientes y oportunos para la atencin. PROCESOS + DESEMPEOS + RECURSOS = CALIDAD
Procesos de Atencin
La atencin de salud es producto de un conjunto de actividades interrelacionadas que conforman un: Procesos de Atencin. As por ejemplo la atencin de parto se cumple mediante un conjunto de actividades interrelacionadas, que dan como producto un parto atendido. Los procesos ganan en eficacia y por lo tanto en calidad si son diseados apelando al conocimiento cientfico y tecnolgico actualizado y comprobado, esto es, a la evidencia. Para que estos procesos de atencin no queden librados a la decisin discrecional de las personas que los ejecutan y sean consistentes se requiere documentarlos. La documentacin de los procesos de atencin se realiza a travs de normas de orientacin: guas de atencin, protocolos u otros instrumentos. Por ejemplo la Gua de Atencin Integral de la Salud Sexual y Reproductiva. A su vez, algunas de las actividades o desempeos de un proceso, debido que tienen especial capacidad para de agregar valor, muchas veces requieren ser estandarizadas con carcter de normas de cumplimiento, son los denominados estndares de proceso. Por ejemplo, los estndares de proceso de la atencin materno-perinatal.
16
Desempeos en la atencin
Por otra parte, Donabedian5, afirma que no basta un desempeo tcnicamente correcto; existe un conjunto de criterios para establecer si un desempeo individual o colectivo es de calidad: Las relaciones que se establecen a propsito de la atencin entre usuarios y proveedores deben ceirse a principios ticos y deontolgicos claramente estipulados. Las intervenciones deben ajustarse al conocimiento cientfico y tecnolgico vigente, esta apreciacin podramos traducirla como la base de evidencias cientficas que se exige a toda intervencin en salud actualmente. El desempeo de los proveedores debe garantizar la total seguridad de la intervencin, esto es, el mximo de beneficios sin incremento de los riesgos. El desempeo en las intervenciones en salud deben gozar de aceptacin individual y social. Esto es, no solamente responder a las preferencias sociales culturales de los usuarios, sino que tambin estas deber ser socialmente legtimas.
Recursos para la atencin

Adicionalmente, para realizar una atencin con calidad es indispensable que la organizacin proveedora de atencin proporcione los recursos apropiados, suficientes y oportunos, esto es de calidad. Dicho en otros trminos, tambin los recursos para la atencin deben reunir ciertas caractersticas o atributos de calidad. Hemos de suponer, no podemos asegurar, que contando con buenos recursos podremos realizar buenos procesos y realizando buenos procesos alcanzar como resultado: una atencin con calidad. Los recursos para una atencin con calidad son producto de la realizacin de procesos correspondientes a otros sistemas de la organizacin que dan soporte a la atencin: los procesos de soporte. Dirigiendo tanto los procesos de atencin como los procesos de soporte estn los procesos de direccin, por cual podemos concluir que la calidad de la atencin esta con mucho determinada por la calidad de la gestin de la organizacin.
[5] Donabedian A. Calidad de la Atencin Mdica. Prensa Mdica Mexicana. Mxico, 1984
As, podramos precisar y complementar una definicin de la calidad de la atencin de salud. hacer correctamente (proveedor con buen desempeo tcnico, tico, que tiene aceptacin individual y social) las cosas correctas (procesos de atencin eficaces y eficientes) utilizando los insumos correctos, para obtener los mayores beneficios en salud sin aumentar los riesgos Donabedian6 propone tres dimensiones para analizar la calidad de la atencin mdica que pueden extenderse a todo tipo de atencin de salud: la dimensin tcnica, las relaciones interpersonales que se establecen entre usuarios y proveedores y junto a ellas las facilidades del entorno en el cual se producen estas relaciones.
Dimensin Tcnica (Procesos y desempeos tcnicos)

Esta dimensin de la calidad de la atencin informa sobre la calidad de los procesos y desempeos tcnicos requeridos para la produccin de la atencin. Enfatiza que estos procesos y desempeos estn basados en conocimientos cientficos y tecnologas actualizadas y rigurosamente comprobadas, que brinden los mayores beneficios a la salud sin incrementar los riesgos (relacin riesgo/beneficio positiva). Por razones comprensibles, esta dimensin ha sido tradicionalmente el campo de accin de los expertos en salud (mdicos, y dems profesionales de la salud) y su desarrollo constituye una tradicin que se remonta al siglo XIX.
Relaciones Interpersonales
Las relaciones interpersonales que se establecen entre los proveedores de atencin (usuarios internos) y los usuarios externos a propsito de la atencin, constituyen igualmente una dimensin sustantiva de la atencin de salud y deben responder tambin a ciertos atributos de calidad. Algunos de estos atributos varan segn el tipo de atencin, los patrones culturales de la sociedad, etc. Al margen de las variaciones posibles, estos atributos deben conciliar la aceptabilidad individual y social con postulados ticos y deontolgicos que pongan por delante la dignidad de la persona.
[6] Donabedian A. Op.cit
18
Justamente, por ello esta dimensin tambin es conocida tambin como: dimensin humana de la calidad de la atencin ya que expresa relaciones entre seres humanos, entre sujetos que ponen en juego su subjetividad al relacionarse. Las buenas relaciones interpersonales debiesen generar satisfaccin tanto en los usuarios, como en los proveedores de la atencin.
Facilidades del Entorno

Igualmente, es necesario considerar que la atencin se produce dentro de un entorno fsico y social que al reunir tambin ciertos atributos o facilitaciones, refuerzan la calidad de la atencin. Bajo estas dimensiones es posible definir con cierta precisin las caractersticas o atributos de calidad que esperamos obtener en la atencin (producto), en los procesos de atencin (proceso) y en los recursos utilizados para producir la atencin (estructura). Con base a estos atributos podemos construir un conjunto de estndares y sus indicadores para evaluar en qu medida los recursos, procesos y productos (atenciones), son de calidad.
Quines son los clientes de las organizaciones de salud?

"Un cliente es el visitante ms importante de nuestro establecimiento": l no depende de nosotros... Nosotros dependemos de l. El no es una interrupcin para nuestro trabajo... l es el propsito de nuestro trabajo. No es un extrao en nuestro negocio... l es parte de l. No le hacemos un favor con servirlo... l nos hace el favor de darnos la oportunidad de servirle. (Mahatma Gandhi) Al igual que en cualquier rea de produccin de bienes o servicios, en salud podemos reconocer clientes. Usualmente encontramos cierta resistencia a usar el trmino cliente en el campo de la salud ya que lo relacionamos con el enfoque econmico que alude con este trmino a uno de los actores en una transaccin de mercado. Algunos opinan que su uso pretende mercadizar la atencin de la salud. Para la calidad esto no es as, Juran define al cliente como cualquier persona sobre la que repercuten nuestros procesos o productos7 cualquiera sea la naturaleza o el
[7] Jurn J., Gryna F. Op. Cit.
rgimen de la organizacin que genera estos procesos o productos. Desde esta perspectiva, un cliente no necesariamente entabla relaciones directas (comerciales o no) con la organizacin. Por ejemplo: Cuando realizamos una actividad educativa por un medio de comunicacin masiva posiblemente estamos impactando positivamente en la cultura sanitaria de personas que no conocemos y a veces ni imaginamos, estamos pues generando clientes. Igualmente, si un hospital no cumple las medidas de bioseguridad adecuadas posiblemente esta impactando negativamente con desechos contaminados en la poblacin del vecindario y generando clientes sin siquiera sospecharlo. Tambin es el caso de la repercusin positiva que tiene en la familia, vecinos y poblacin en general cuando se trata a tiempo a un paciente portador de una enfermedad trasmisible, desde un enfoque de calidad estos grupos sociales son nuestros clientes. ? Nuestra conducta cotidiana de esfuerzo y dedicacin repercute positivamente en nuestros compaeros de trabajo, pese a que rara vez no los manifiesten.
En ninguno de los casos se han establecido relaciones comerciales, es mas existe con frecuencia un desconocimiento de las repercusiones positivas o negativas que se han alcanzado
Clientes externos:
Usualmente son variados: los usuarios, que demandan y utilizan la atencin que brinda la organizacin; los familiares o acompaantes, la poblacin, los grupos de inters (muestran su legtima preocupacin por el desempeo de la organizacin); el Estado, colegios profesionales, u otras organizaciones que regulan la atencin, sus procesos y recursos; los proveedores y los aseguradores que muestran inters comercial por la atencin, procesos y productos de la organizacin. Los usuarios son nuestros clientes ms importantes ya que se ubican en el centro de misin de la organizacin. Es en funcin de sus necesidades, preferencias y expectativas que debisemos definir los productos sanitarios y consecuentemente los procesos de atencin.
20
Clientes Externos de las Organizaciones de Salud Pacientes o usuarios directos en general que demanda por servicios: de atencin de salud, de ayuda al diagnostico y tratamiento, de hotelera hospitalaria, de dispensacin de medicamentos, de informacin, etc. Familiares y acompaantes de los pacientes o usuarios directos: demandan informacin, adecuado cuidado del familiar enfermo y otros servicios colaterales. Organismos Reguladores: Ministerio de Salud, Colegios Profesionales, etc. Proveedores de la diversidad de insumos y que requiere de la organizacin: informacin sobre requerimientos de provisin, sobre los procesos de adquisiciones, pago de facturacin, etc. Grupos de inters (stakeholders): patronatos, organizaciones sociales, organizaciones pblicas, organismos de cooperacin externa, ONGs, donantes, etc. Poblacin que usualmente no demanda por servicios directamente, pero que los recibe como informacin, educacin y comunicacin en salud, o recibe el impacto positivo o negativo de nuestra produccin de servicios. Este impacto puede ser objetivo como el que se produce sobre el ambiente (contaminantes y otros) o subjetivo que se expresa como posicionamiento o imagen institucional.
Clientes internos: Son los miembros de la organizacin de salud. Entre ellos se organizan tambin un conjunto de relaciones orientadas o encadenadas para agregar valor al producto que es la atencin. Bajo este enfoque los miembros de la organizacin cumplen el triple rol, segn se vio previamente.
Clientes Internos de las Organizaciones de Salud Trabajadores de salud son los compaeros de trabajo, pues participan igual que nosotros en algunos de los mltiples procesos de trabajo para la atencin de la salud y constituyen el Equipo de Salud Directivos o Gerentes con los cuales construimos conjuntamente la institucin, proveen decisiones de poltica institucional ( orientaciones, normas, dispositivos administrativos u otros ) de las cuales somos usuarios Promotores, asesores, u otro tipo de personas directamente involucrados con el cumplimiento de la misin y visin institucional, proveen de informacin, estudios, recursos, etc.
La gestin de la calidad de la atencin en las organizaciones de salud

La relacin entre la gestin de la calidad y los sistemas de salud se produce en tres niveles8: Primer nivel: que corresponde a la gestin de la calidad de la atencin tanto individual como colectiva y comprende un conjunto de relaciones y procesos entre usuarios, proveedores y organizaciones a propsito de la atencin. Segundo nivel: corresponde a la calidad de la gestin de organizaciones proveedoras de la atencin que al brindar direccin y soporte institucional de informacin y recursos a la atencin, inciden de manera determinante sobre la calidad de atencin. Tercer nivel: calidad del sistema de salud en su conjunto usualmente conocido como nivel de desempeo de sistema de salud, como expresin del logro de los objetivos y funciones bsicas de todo el sistema de salud. En este nivel se generan una serie de determinantes estructurales que inciden sustancialmente sobre las organizaciones de salud y sobre la atencin que ellas brindan. Segn percibimos, la gestin de la calidad de la atencin constituye uno de estos niveles de relacin. El cuadro N 2 resume esta aproximacin.
Gestin de Calidad en Salud Niveles de Gestin de la Calidad
Calidad del Sistema de Salud
Caractersticas y responsables
Gestin de la Calidad en correspondencia con 1. Principios del sistema: universalidad, equidad, solidaridad, efectividad, eficacia. 2. Funciones del sistema: rectora, financiamiento, aseguramiento, produccin. 3. Objetivos del sistema: mejorar la salud, responder a las expectativas de las personas, brindar proteccin financiera. OMS: indicadores de desempeo de los Sistemas de Salud Responsabilidades de los rectores del sistema (decisores de poltica)
[8] Lazo O. Programa de Gestin de Calidad. Universidad Peruana Cayetano Heredia. Per, 2005
22
Niveles de Gestin de la Calidad

Calidad de la Gestin Institucional
Caractersticas y responsables
Gestin de la calidad que responden a los ideas rectoras de la organizacin: misin, visin, valores, polticas, objetivos y estrategias. Se mide a travs de indicadores del desempeo de la organizacin: Indicadores de Gestin. Responsabilidad de los gerentes y equipo de direccin de las instituciones Responden a la atencin de la salud individual (atencin mdica) y colectiva (salud pblica). Enfocados a la calidad de la atencin mdica (clnica) en sentido amplio. Dimensin Tcnica: procesos cientfico-tcnicos y su efectividad en la salud de las personas. Relaciones interpersonales y entorno: satisfaccin en los usuarios Responsabilidad principalmente del personal que provee directamente los servicios.
Calidad de la Atencin
La gestin de la calidad de la atencin tiene como caractersticas bsicas: la centralidad del usuario, la gestin por procesos y la mejora continua. La gestin de la calidad es una gestin sistmica que se inicia con: 1. Identificacin de necesidades, preferencias y expectativas de atencin de los clientes externos que a su vez son expresin de patrones culturales, sociales, experiencias previas; pero tambin la identificacin de las evidencias cientficas de las intervenciones, as como, de las normas o requisitos legales, ticos y organizacionales, pertinentes para el diseo de los procesos y la realizacin de los productos sanitarios. Todos ellos constituyen los requisitos para la realizacin de los productos sanitarios. 2. Incorporacin de estos requisitos en las orientaciones de la organizacin, en trminos generales a travs de sus ideas rectoras (visin, misin, valores y objetivos estratgicos) y especficamente definiendo los Objetivos de la Calidad de la organizacin. 3. Traduccin de los requisitos en: Productos sanitarios estandarizados a travs de: Estndares de Atencin Procesos estandarizados a travs de: Guas y Protocolos de Atencin 4. Realizacin de los procesos ms eficaces y eficientes que nos permitan realizar el producto planificado.
5. La medicin, el anlisis y control de los procesos y productos y la instalacin de la mejora y evaluacin integral del sistema. En la gestin de la calidad, los procesos pasan a constituirse en uno de los elementos bsicos de la calidad de producto y su adecuado diseo y realizacin debiese ser preocupacin central de toda organizacin.
Cmo debera conformarse el Sistema de Gestin de Calidad en las DIRESA?

Es necesario modificar el Sistema de Gestin de Calidad de las Direcciones Regionales de Salud de manera que sea ms pertinente con su caracter de organizacin pblica y estatal. Las caractersticas de este Sistema de Gestin de Calidad deberan ser: a. Enfocado en la Calidad de la Atencin de Salud El Sistema de Gestin de la Calidad en Salud (SGCS) tiene como alcance los procesos de atencin destinados a la promocin, prevencin, recuperacin y rehabilitacin de la salud; y otros procesos de gestin directamente involucrados. b. Pblico El SGCS parte del sistema de gestin pblica nacional, como tal es la estrategia de implementacin de la Poltica Nacional de Calidad en la Red Proveedora de Servicios de Salud MINSA-GR. c. Participativo El SGCS es un espacio de ejercicio de ciudadana que se expresa mediante el derecho de los ciudadanos a participar en su gestin y vigilancia de manera individual o colectiva. d. Descentralizado El SGCS, se implementa y desarrolla en el marco de la descentralizacin del Estado, por lo tanto representa los niveles de gestin gubernamental establecidos por ley.
24
Bajo estas caractersticas se proponen los siguientes procesos: Procesos de Directivos Implementacin de la Poltica Nacional de Calidad en Salud y define los Objetivos de la Calidad de la atencin. Lidera, regula, dirige y planifica la implementacin y desarrollo del SGCS. Sus procesos bsicos son: Normalizacin Institucional en Calidad Planificacin de la Calidad Gestin Directiva de la Calidad Coordinacin y Concertacin por la Calidad Procesos de Garanta y Mejora de la Calidad Difusin e implementacin de las normas y estndares sectoriales e institucionales de calidad. Asimismo, opera los procesos de garanta y mejora de la calidad de la atencin para el logro de los objetivos de la calidad, por medio de las tecnologas de la calidad: auditoria, acreditacin, estandarizacin, mejora continua y otros. Sus procesos bsicos son: Gestin Operativa de la Acreditacin Gestin Operativa de la Auditora para la Calidad Gestin de la Calidad a nivel local y hospitalario Asistencia Tcnica en Calidad Procesos de Control y Vigilancia Social Realizacin del anlisis y control de los procesos, productos, resultados, requisitos de los usuarios y de la organizacin. Determina las no conformidades y propone a la Direccin del SGCS acciones para elevar su desempeo. De igual manera se facilita la informacin requerida por los organismos constituidos por la ciudadana para ejercer la vigilancia de la calidad de atencin. Sus procesos bsicos son: Control Vigilancia Social Anlisis para la mejora Procesos de Soporte al Sistema de Gestin de Calidad en Salud Adicionalmente, es necesario concebir al Sistema de Gestin de Calidad en Salud como parte del conjunto de sistemas de gestin que conforma la DIRESA. Son sistemas organizacionales que se interrelacionan con el fin de lograr los objetivos de la organizacin. Estos sistemas de gestin de la organizacin son mltiples, algunos de los ms importantes son: planificacin y presupuesto, financiamiento, logstica, control, recursos humanos informacin, etc. El sistema de gestin de calidad de la atencin entra en relacin con estos y otros sistemas de la organizacin, aunque esta relacin es variada, en algunas casos es muy estrecha al grado tal que ciertos procesos de
estos sistemas aportan recursos o capacidades indispensables para la adecuada operacin del Sistema de Gestin de Calidad, en ese sentido se convierten en procesos de soporte del SGCS y muchas veces son determinantes de la calidad de la atencin. Los procesos de soporte de la calidad la atencin son: Proceso de generacin de capacidades e incentivos para la calidad Proceso de informacin y registro para la calidad Proceso de suministro de medicamentos e insumos crticos para la atencin Proceso de asignacin de recursos financieros para las intervenciones en calidad
Poltica Nacional de Salud Poltica de calidad Prioridades sanitarias y otras necesidades de salud Expectativas y percepciones de los usuarios Demandas de la sociedad civil Requisitos Procesos directivos Procesos de garanta y mejora Procesos de control y vigilancia Usuarios de los servicios Mejor atencin Satisfaccin Sociedad Lagitimidad social Procesos de soporte
Productos
26
II. Programa de Gestin de Calidad Conceptos Bsicos
Objetivos Comprender el Programa de Gestin de Calidad, como un proceso de gestin de la calidad del Sistema de Gestin de Calidad Conocer los subprocesos y operaciones para la formulacin e implementacin de Programas de Gestin de Calidad
Documento que especifica los procedimientos para la implementacin del proceso de Gestin Local de la Calidad. Este proceso, componente del Sistema de Gestin de Calidad, opera la garanta y mejora a nivel local, principalmente en redes y microrredes de salud.
Recordemos que el sistema est organizado en tres componentes: Direccin, Garanta y Mejora y Control y Vigilancia Social. Cada componente est conformado por un conjunto de procesos. El Programa de Gestin de la Calidad corresponde al componente de Garanta y Mejora. Cules son sus caractersticas? Articula la atencin de salud y la calidad: Las intervenciones en calidad tienen como propsito garantizar la presencia de ciertos atributos de calidad en la atencin, en trminos generales o en reas especificas de atencin, por ejemplo, atencin de la salud materna o salud infantil, etc. En consecuencia, los PGC pueden ser generales (PGC de la Atencin de la Microrred Amarilis), o especializados (PGC de la Atencin Materno-Perinatal de la Microrred Oxampampa).
Alinea las intervenciones por la mejora de la calidad de atencin a los Objetivos de la Calidad de la organizacin: Usualmente, para mejorar la calidad de la atencin utilizamos diversas tecnologas de intervencin y estrategias que proceden de la garanta y mejora de la calidad pero de manera fragmentada con lo cual se pierde en eficacia para lograr resultados en la calidad. El PGC permite orientar y alinear al conjunto de intervenciones en calidad a ciertos Objetivos de la Calidad. Esto obliga a la organizacin a definir previamente los Objetivos de la Calidad y a comprometerse con su logro. A su vez, las intervenciones en calidad cobran la lgica de Proyectos de Calidad con cuyos productos esperamos lograr resultados. Los Proyectos de Calidad son de diferente tipo uno de ellos son los conocidos proyectos de mejora continua. Integra y homogeniza la gestin de las intervenciones en calidad para un mbito: El PGC tiene como mbito una Microrred u Hospital, por lo tanto los Proyectos de Calidad a travs de los cuales se logran los Objetivos de la Calidad, se ejecutan por igual en todos los establecimientos de la Microrred, o en todos los servicios de un hospital. Se trata de superar la dispersin motivada por la implementacin de proyectos sueltos en cada establecimiento o servicio. Promueve la participacin social en la mejora de la calidad de la atencin: La calidad de la atencin es un asunto de la agenda sanitaria pblica, por lo tanto su abordaje atae tambin a la sociedad y no nicamente a las organizaciones de salud. En consecuencia los PGC promueven el involucramiento de las organizaciones sociales desde la fase de su diseo y planificacin, luego durante su implementacin, pero principalmente generando mecanismos de vigilancia social de la calidad. Facilita la incorporacin de las intervenciones del SGCS en la planificacin y programacin de actividades de las Direcciones Regionales de Salud: Uno de los inconvenientes que deberemos salvar para fortalecer la gestin de la calidad en salud es su escaso reconocimiento en las organizaciones del salud en su conjunto, y en particular en la Red Proveedora de Servicios de Salud MINSA-GR. Bien sabemos que las intervenciones formalizadas para mejorar la calidad de la atencin se inician recin la dcada pasada y a la actualidad su presencia es an poco importante en muchos mbitos de gestin. Los PGC facilitan la incorporacin de las intervenciones en calidad como actividades regulares de las DIRESA, como lo son otro tipo de intervenciones en salud, por lo tanto pasan a ser sujeto de planificacin, presupuestacin y evaluacin como cualquier otro programa.
28
Cules son las dimensiones del Programa de Gestin de Calidad? El Programa de Gestin de Calidad tiene tres dimensiones interrelacionadas. Estas son: Estratgica: El PGC es la expresin de Pactos por la Calidad. Estos pactos surgen cuando los diferentes actores sanitarios y sociales de una microrred u hospital previa explicitacin de sus puntos de vista, negocian y logran acuerdos acerca de cmo mejorar la calidad de la atencin en los establecimientos del mbito. Para lograr estos acuerdos los actores debern poner en comn sus necesidades y expectativas sobre calidad. Estos actores usualmente son: poblacin: usuarios externos, trabajadores de salud: usuarios internos directivos de la microrred u hospital representantes de las organizaciones sociales de base representantes del gobierno local, entre otros. Este pacto tiene como objetivo comprometer a los participantes en la ejecucin y permanencia de un conjunto de acciones contenidas en el PGC, para mejorar la calidad de la atencin de salud en los establecimientos de la microrred o en los servicios del hospital. Cultural: El PGC en tanto impulsa la permanente mejora de la calidad de la atencin, contribuye a crear en la organizacin una cultura de calidad que tiene como caractersticas relevantes: Su preocupacin por el usuario externo, centro de la misin de la organizacin. La mejora como actitud y prctica permanente. Por ello se puede afirmar que el programa es un instrumento de cambio de la cultura de la organizacin. Tcnica: El Programa de Gestin de Calidad desde el punto de vista tcnico es un proceso documentado del SGCS destinado al mejoramiento de procesos, desempeos y recursos para la atencin de salud en los establecimientos y servicios y tiene como resultado: a) mejor calidad de la atencin de salud y (b) mayor satisfaccin de sus usuarios. En tal sentido, el PGC es un conjunto alineado y articulado de Proyectos de Calidad.
Este proceso se desagrega en tres subprocesos, cada uno con un conjunto de operaciones.
Proceso de Elaboracin del Programa de Gestin de Calidad Subprocesos
Planeamiento Directivo
Operaciones
Delimitacin del mbito, alcance, tipo y horizonte temporal del programa Descripcin de las caractersticas sanitarias del mbito Definicin de los Objetivos de la Calidad del Programa a partir de los Objetivos de la Calidad de la DIRESA Identificacin de los Problemas de la Calidad Identificacin y priorizacin de las Oportunidades de Mejora Anlisis de las Oportunidades de Mejora Definicin de los Proyectos de Calidad necesarios para alcanzar los objetivos de la calidad propuestos para el mbito Elaboracin de los Perfiles de Proyectos del Portafolios de Proyectos Orientacin y ordenamiento temporal de los proyectos para su mayor eficacia en el logro de los objetivos: Mapa de Proyectos Formulacin de los proyectos de calidad Identificacin de las caractersticas de la gestin y modalidad de organizacin del PGC Identificacin de las Estrategias de Implementacin del PGC Elaboracin del Plan de Trabajo para la implementacin del Programa Diseo de los mecanismos de control: Monitoreo, Vigilancia Ciudadana y Evaluacin del Programa
Planeamiento Operativo
Implementacin y Control
Fluxograma del Programa de Gestin de Calidad

Planteamiento Directivo
Objetivosd de Calidad del PGC mbito y alcance Identificacin de Problemas de Calidad Oportunidades de mejora
Planteamiento Operativo
Cartera de proyectos de Calidad Mapa de proyectos Formulacin de proyectos
Implementacin y control
Evaluacin
Oportunidades de mejora
Monitoreo y Vigilancia
Plan de Trabajo
Estrategias de implementacin
Implementacin y control
30
Instructivo 1: Convocatoria a los Actores del Programa de Gestin de Calidad a. Recordemos que el Programa de Gestin Calidad (PGC) es producto de un Pacto por la Calidad. En consecuencia los directivos de la microrred u hospital, para iniciar este proceso, debern convocar la participacin de los principales actores sociales del mbito. Como hemos visto, los PGC hacen suyos los Objetivos de la Calidad de la DIRESA que por lo tanto dan cuenta de sus prioridades sanitarias; en este sentido, la convocatoria propondr como agenda el abordaje -en primera instancia- de estas prioridades. Si por ejemplo, las prioridades son la salud materno-perinatal e infantil, se levantarn estos temas. A esta reunin debiese convocarse a representantes de los siguientes actores locales: Responsable de la red, microrred. Coordinadores de Calidad, de la ENSSR y del Programa de Salud del Nio. Otros coordinadores de programas de atencin. Jefes de los establecimientos de salud de la microrred. Representantes de las organizaciones sociales de base y de los pobladores usuarios de los servicios. Representantes de los trabajadores de salud de los establecimientos de la microrred. Representantes del (los) Gobierno(s) Local(es) involucrados. Opcionalmente ser importante contar con representantes de la DIRESA y del Gobierno Regional. b. La reunin debiese iniciarse con la presentacin del directivo de la microrred u Hospital acerca de la situacin considerada en la agenda. Si los asuntos corresponden a la salud materno-perinatal e infantil se debern abordar interrogantes tales como: Cul es la situacin de salud de madres y nios recin nacidos, lactantes y mayorcitos en los poblados y comunidades de la microrred? Por qu continan habiendo estas muertes maternas e infantiles? Qu podemos hacer desde los servicios de salud para mejorar esta situacin? Esta presentacin requiere ser didctica. Es recomendable recurrir a casos de la realidad del mbito de manera que sean fcilmente comprendidos y conciten el inters de los participantes. Se trata de una exposicin breve pero motivadora, no se trata de encontrar culpables sino soluciones que convoquen a la corresponsabilidad de todos los presentes.
La exposicin deber promover el intercambio de puntos de vista sobre la situacin, recogiendo las preocupaciones y motivaciones de los diferentes actores all representados. Se buscar precisar: En qu medida las acciones para mejorar la calidad de la atencin brindada en los establecimientos, podra aminorar o resolver este problema? Es fundamental crear un clima de dilogo y confianza entre todos los participantes que permita arribar a acuerdos para actuar conjuntamente por la calidad de la atencin. Esto exige tolerancia para saber escuchar diferentes apreciaciones sobre el asunto, sin caer en actitudes defensistas o bsqueda de culpables. Si es necesario hacer aclaraciones, debe cuidarse de que estas se den en el mejor nimo. Se deber conducir la reunin a la toma de acuerdos que pueden ir en el siguiente sentido: La necesidad de elaborar una propuesta para mejorar la calidad de la salud, por ejemplo: materno-perinatal e infantil: Programa de Gestin de la Calidad para la Microrred La conformacin de un Grupo de Trabajo suficientemente representativo pero no muy amplio (no ms de 10 participantes) que elabore la propuesta a ser sometida a la aprobacin del conjunto de los participantes en un plazo prudencial. Convocatoria a una nueva reunin de representantes de los actores locales para la presentacin y aprobacin de la propuesta c. Conformado el Grupo de Trabajo se le convoca al Taller de Elaboracin del Programa de Gestin de Calidad. Hay que asegurarse de la participacin de todos los miembros del Grupo de Trabajo; de ser necesario designar representantes alternos. Los miembros del Grupo de Trabajo requieren ser especialmente involucrados, para ello es necesario que antes de iniciarse la tarea, sean capacitados en la elaboracin del PGC con el apoyo del presente manual, a fin de lograr la participacin eficaz de todos. Se requiere que el grupo elija un o ms relatores. Es igualmente importante la labor del facilitador que con mayor conocimiento y experiencia pueda apoyar el desarrollo de la tarea. Las sesiones de trabajo no debern ser muy prolongadas pues se sabe que esto reduce la concentracin y por lo tanto la eficacia, es mejor programar un conjunto de sesiones.
d.
e.
32
f.
Culminada la tarea de elaboracin del PGC, el Grupo de Trabajo presenta el programa elaborado a la Reunin de Representantes de los actores locales, para su aprobacin. De esta manera se da por concluido el encargo recibido. La Reunin de Representantes aprueba el Programa de Gestin de la Calidad y los mecanismos para su gestin: monitoreo y evaluacin. Finalmente la DIRESA, previa conformidad de la Red correspondiente, aprueba y oficializa los Programas de Gestin de Calidad formulados y ordena su implementacin.
g.
h.
III. Planeamiento directivo
Objetivos Delimitar el mbito, alcance y caractersticas del Programa Definir los objetivos de la calidad para en mbito Identificar los problemas de la calidad Priorizar las oportunidades de mejora sobre las cuales se debe intervenir
I. Delimitacin del mbito, alcance y caractersticas del Programa de Gestin de Calidad

mbito El mbito es la unidad de gestin sanitaria en el cual se desarrolla un PGC. No existen normas precisas para delimitar el mbito, pero tanto los espacios muy pequeos (uno o muy pocos establecimientos), como los espacios muy grandes (hospitales regionales, redes o microrredes conformadas por muchos establecimientos), restan algn grado de eficacia y eficiencia a los PGC. Por lo general se utilizan dos criterios bsicos para su delimitacin: Espacio con capacidad de decisin: se requiere que los directivos del mbito tengan capacidad para decidir sobre las intervenciones a realizarse y sobre los recursos necesarios para su ejecucin, pero tambin se requiere que tengan la capacidad de decidir y cumplir los acuerdos a los cuales se arribe con los actores socio-sanitarios del mbito. Espacio adecuadamente gestionable: deber abarcar unidades de gestin que puedan ser adecuadamente dirigidos, coordinados,
supervisados y dotados de los recursos necesarios para el desarrollo del programa. Para la Red Proveedora de Servicios de Salud del MINSA-GR, los mbitos ms adecuados parecen ser las microrredes (MR) usualmente conformadas por entre 10 y 20 establecimientos de salud y los hospitales locales. Si se tratase de mbitos mayores a stos se debe considerar la posibilidad de desarrollar ms de un PGC, buscando dividir adecuadamente el mbito. Alcance Delimita la competencia que tiene el PGC en el mbito. Esto es, que el PGC puede abarcar todos los establecimientos o servicios del mbito o solamente una parte de ellos. El alcance busca adecuar las necesidades de mejora de la calidad con las capacidades y reales recursos con los que se cuenta para implementar el programa, es de alguna manera una primera priorizacin. Si abarca o tiene competencia sobre todo el mbito, entonces el alcance es igual al mbito.Por ejemplo: PGC de la MR San Elena de Ayacucho abarca sus 4 establecimientos de salud. En ambos casos el mbito y el alcance son coincidentes. Pero tambin podemos delimitar que el alcance del PGC sea solo una parte del mbito. Por ejemplo: PGC de la MR, 3 de sus 8 establecimientos de salud. El alcance es una parte del mbito.
2. Caractersticas de la situacin de salud y de los servicios de salud de la Microrred mbito del Programa
Estas caractersticas aportan un conocimiento bsico de la Microrred y permiten definir con cierta objetividad: (a) el alcance del PGC, (b) el tipo de PGC. De la situacin de salud Prioridades Sanitarias de la Microred. Las prioridades sanitarias constituyen el referente para definir el tipo de PGC a elaborarse. Estas se determinan previo anlisis de la situacin de salud,
36
usualmente en la DIRESA. A las Red les corresponde adaptar estas prioridades a sus caractersticas especficas. Se recomienda describir solo las prioridades de salud ms importantes, explicitando brevemente las razones por las cuales son definidas como prioridades. De los servicios de salud Estructura Organizacional de la Microred Se describen los cargos considerados en la estructura organizativa de la Microred. Se busca identificar la existencia de alguna unidad orgnica o funcional con responsabilidades en la gestin de la calidad. De ser posible se construye el respectivo Organigrama. Tipo de Gestin de Unidad de Gestin Sanitaria y grado de participacin social Se precisa el tipo de gestin de los establecimientos de salud: gestin estatal, cogestionario, u otra modalidad. Son establecimientos bajo el rgimen de administracin compartida? Cul es el grado de participacin de las ACLAS en la gestin? Experiencias previas en calidad en de la atencin de salud Es importante precisar qu experiencias previas tendientes a la mejora de la atencin se han generado localmente, sean o no parte de intervenciones o proyectos de calidad Qu actividades se han realizado en los ltimos aos para mejorar la calidad de la atencin? Mapa Informativo de los establecimientos que son alcance del PGC Se presenta integral y grficamente la informacin relevante de la demanda y oferta del mbito. Nmero y distribucin de establecimientos de salud del alcance del PGC, se requiere precisar el tiempo-distancia respecto del establecimiento cabecera de MR. Magnitud de la poblacin asignada a cada establecimiento: en general y por grupos de atencin. Nmero de trabajadores en cada establecimiento, por categoras laborales. Cartera de servicios de los establecimientos.
Tipo de Programa Se refiere a la relacin que el PGC establece entre la atencin y la calidad. La relacin es genrica si la preocupacin del PGC abarca diversos tipos de atencin. Programa de Gestin de Calidad de la Atencin Integral: que aborda la gestin de la calidad de la atencin que se brinda en los establecimientos de un mbito determinado de manera integral. Ejemplo: Programa de Gestin de Calidad de la MR Aplao La relacin es especializada (pero no exclusiva) si la preocupacin por la mejora de la calidad se focaliza en un tipo o tipos de atencin. Programa de Gestin de Calidad de Atencin Especializada: donde se pone un mayor nfasis (no exclusividad) en un rea de atencin. Ejemplo: Programa de Gestin de Calidad de la Atencin en Salud Materno-Infantil de la MR Yanahuanca. Horizonte Temporal Es el periodo de duracin de un programa Los tradicionales Programas de Salud son intervenciones permanentes que delimitan sus periodos programticos a un ao por razones bsicamente presupuestales. Los PGC tambin son permanentes aunque requieren ser ajustados anualmente luego de su evaluacin. Veremos como de ao en ao, como producto de la evaluacin podrn ir cambiando los Objetivos de la Calidad, los problemas de calidad y las oportunidades de mejora y en consecuencia tambin tendremos nuevos Proyectos de Calidad. Como ya se mencion, se busca que los PGC sean incorporados en los Planes Operativos Institucionales.
3. Objetivos de la Calidad
Uno de los subprocesos ms importantes del proceso: Gestin Directiva de la Calidad del Sistema de Gestin de Calidad en Salud (SGCS), a nivel regional, es la: Definicin de los Objetivos de la Calidad de la DIRESA. La definicin de los Objetivos de la Calidad se rige por una premisa bsica que responde a la caracterstica del SGCS:
38
|
Objetivos de la Calidad son fundamentalmente Objetivos de la Calidad de Atencin de Salud Su construccin requiere de cierto despliegue tcnico-poltico que compromete en primera instancia al Equipo de Calidad de la DIRESA (o quien cumpla sus funciones). Este equipo elabora una propuesta de objetivos, sustentada en la informacin, la evidencia cientfica y la experiencia. Esta propuesta luego ser analizada y aprobada por la Direccin Regional y otros actores comprometidos con el campo. 3.1. Conceptos Bsicos Poltica de Salud Directrices emanadas por la Autoridad Sanitaria que orientan el desarrollo de la salud de las personas, comunidades y el ambiente y de la respuesta social que acta sobre la salud y sobre sus determinantes. La poltica de salud surge del acuerdo entre los diferentes actores sociosanitarios (policymaking) y se construye con base en la evidencia cientfica existente sobre la materia (policy analysis). La poltica puede ser nacional, regional o local. Problema de Salud Prioritario (Prioridad Sanitaria) Son aquellos problemas o necesidades de salud que por su alto impacto sanitario y social exigen ser resueltos en primera instancia. Usualmente comprometen a grupos poblacionales sujetos a mayor riesgo o vulnerabilidad en un mbito determinado: nacional, regional o local. Ejemplo: Elevada mortalidad materna y perinatal Objetivos Sanitarios Concretan las polticas de salud en situaciones de salud deseables y alcanzables en tiempos determinados. Ejemplo: Reducir la mortalidad materna a 66 x 100,000 n.v. para el 2015 (Plan Nacional Concertado de Salud) Caractersticas Para alcanzar un Objetivo Sanitario (situacin objetivo), se debe intervenir sobre la situacin inicial conformada por un entramado de factores determinantes: sociales, econmicos, culturales, sanitarios, etc., algunos de ellos bien conocidos pero otros poco conocidos o desconocidos. Segn vemos, uno de estos determinantes es el sanitario y se refiere a las intervenciones realizadas por los establecimientos y servicios de salud para
conseguir el objetivo, esto es: la atencin de salud. En otros trminos, la atencin de salud es la contribucin que hacemos desde el sistema de salud (sus establecimientos y servicios) para alcanzar los Objetivos Sanitarios. Por lo tanto depender de cuan buena sea la atencin que brindemos para que esta contribucin sea eficaz. Una atencin puede denominarse buena o de calidad, si rene un conjunto de atributos de calidad que le permiten aportar mejor en la consecucin de los objetivos de salud, produciendo aceptacin en los usuarios. Atencin de Salud Las atenciones de salud son aquellas intervenciones mediante las cuales se abordan o resuelven necesidades y problemas de salud de las personas, las comunidades y el ambiente. Las atenciones usualmente son provistas por los establecimientos y servicios de salud y tienen dos dimensiones: Tcnica: las atenciones son producto de procesos tcnicos definidos con base en conocimiento cientfico. Ejemplo: Los procesos de diagnostico y tratamiento quirrgico de la apendicitis. Interpersonal: los procesos de atencin ponen en relacin a personas: usuarios y proveedores. Ejemplo: La relacin que se establece entre el paciente que sufre de una apendicitis aguda y el mdico que lo diagnostica e interviene quirrgicamente Ejemplos de atencin de salud: Atencin del parto Atencin del recin nacido Poltica de Calidad en Salud Directrices que orientan el desarrollo de la calidad de la atencin de salud Objetivo de la Calidad El objetivo de la calidad es algo ambicionado o pretendido relacionado con la calidad9. Los Objetivos de la Calidad concretan las polticas de calidad.
[9] Norma ISO 9001:2000
40
3.2. Objetivo de la Calidad de la Atencin Como una primera aproximacin podemos definir que: El Objetivo de la Calidad de la Atencin expresa una situacin deseable de la atencin de salud. Esta situacin deseable se alcanza por la presencia de ciertas caractersticas o cualidades en la atencin que comnmente se denominan atributos de calidad. Cuando la atencin que brindamos incorpora estos atributos podemos decir que esta atencin es de calidad. Existen muchos atributos de calidad que podramos incorporar a la atencin con el propsito de mejorar su calidad, a su vez hay gran variedad de atenciones de salud, por lo tanto es posible distinguir cmo ciertos atributos de calidad guardan mayor pertinencia con ciertos tipos de atencin. Un clsico ejemplo al respecto se da en la atencin de la planificacin familiar donde la capacidad del usuario para seleccionar entre una constelacin de mtodos pasa a ser un atributo importante. Al margen de estas diferencias es posible reconocer un conjunto de atributos validos para todo tipo de atencin sobre los cuales se debiese ponerse la mayor prioridad, son los Atributos Bsicos de la Calidad de la Atencin, entre ellos: Seguridad, Eficacia, Oportunidad, Aceptabilidad, Capacidad Resolutiva. etc. Tipos de atributos: los atributos pueden incorporar calidad en: la estructura para la atencin (insumos, recursos o entradas), los procesos de atencin, los resultados de la atencin Tipos de Objetivos de la calidad: En funcin de los tipos de atributos podemos definir tambin los tipos de objetivos de la calidad, as podemos tener: Objetivos de la Calidad en la Estructura para la Atencin Objetivos de Calidad en los Procesos de Atencin Objetivos de Calidad en los Resultados de la Atencin Si consideramos como atributos bsicos los antes mencionados, podemos precisar si estos son atributos de estructura, proceso o resultado y dar algunos ejemplos de objetivos de la calidad de la atencin
Atributo
Seguridad
Tipo de Atributo
Proceso
Definicin
Conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologas que propenden a minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso durante el proceso de atencin o de mitigar sus consecuencias.
Ejemplo de Objetivo
Incrementar en 30% las gestantes que han tenido su parto en el establecimiento con FONP , recibe 10 UI de oxitocina intramuscular dentro del minuto despus del nacimiento del beb y luego de tener la seguridad que no se trata de un embarazo mltiple (la condicin estandarizada es la administracin de oportuna de un medicamento) Aumentar a 80% de las gestantes del rea de influencia del establecimiento tienen su parto en la institucin
Eficacia
Resultado
La atencin se realiza haciendo uso correcto de las normas, protocolos y procedimientos en la gestin y prestacin de servicios de salud individual y colectiva. La atencin en respuesta a una necesidad de salud se brinda en un tiempo que implique menor riesgo y mayor beneficio para la persona o la poblacin. La atencin deber brindarse de manera permanente y en complejidad progresiva hasta alcanzarse la resolucin del problema o necesidad. Existe una estrecha relacin entre la severidad del problema o necesidad de salud y la complejidad de la atencin que se requiere
Oportunidad
Proceso
Incrementar al 50% el nmero de gestantes a quienes se realizar el Plan de Parto en la primera atencin prenatal
Continuidad
Proceso
Aumentar a 95% los neonatos que presentan una emergencia y son llevados a un establecimiento con FONB para ser diagnosticado, estabilizado y referido (DER) de acuerdo a la norma
Aceptabilidad
Resultado
La atencin debe ser adaptada a los Incrementar en 20% la satisfacdeseos, expectativas y valores de cin con la atencin recibida, de las gestantes que acuden para los usuarios y sus familias atencin del parto en el establecimiento con FONB Dotacin de recursos humanos y materiales con que cuenta una unidad productora de servicios que la hace capaz de brindar la atencin que resuelva la necesidad o problema de salud de un determinado grado de complejidad o severidad. Incrementar en 50% los Puestos de Salud que cuenta con los recursos requeridos para las Funciones Obsttricas y Neonatales Bsicas de acuerdo a la norma
Capacidad Resolutiva
Estructura
42
Una manera adecuada y relativamente fcil de definir objetivos de la calidad de la atencin es utilizando estndares de calidad de la atencin previamente existentes y convertirlos en objetivos de la calidad. Esto es posible en aquellas reas de atencin que cuentan con estndares de calidad de estructura, procesos y resultados. Recordemos que hay grandes similitudes entre los objetivos de la calidad de la atencin y los estndares de calidad de atencin, segn se muestra en el siguiente cuadro
Objetivos de la Calidad de la Atencin
Situacin deseable y alcanzable en la calidad de los recursos, procesos o resultados de la atencin Es un instrumento directivo en la gestin de la calidad, pues define metas alcanzables en un horizonte de tiempo Responde a criterios tecno-polticos que recogen las aspiraciones de cambio de la situacin de la calidad de atencin en la organizacin Establecen plazos definidos para lograr los cambios en la calidad de atencin. Lograr el cumplimiento o el avance en el cumplimiento de ciertos estndares de calidad puede ser un objetivo
Estndares de Calidad de la Atencin

Situacin esperada de calidad de la atencin, igualmente desagregada en recursos, procesos y resultados Es un instrumento normativo en la gestin de la calidad. Expresa el "debe ser" de una atencin Responde a criterios bsicamente tcnicos y da cuenta de los atributos que debe reunir los recursos, los procesos y los resultados de la atencin No establecen plazos precisos en el tiempo para su consecucin Ciertos estndares puede ser convertidos en objetivos de la calidad en cuanto se definan metas y tiempos para su consecucin
Conclusiones
Los Objetivos de la Calidad no son los objetivos sanitarios, pero si aportan a su consecucin mejorando la calidad de la atencin que busca incidir en ellos Ejm. La reduccin de la mortalidad materna es un objetivo sanitario, no es un objetivo de la calidad En cambio: Que el 70% de gestantes del rea de influencia de la microrred tenga su parto institucional (siendo la basal 50%). Es un Objetivo de la Calidad que busca incorporar los atributos de: seguridad y eficacia en la atencin del parto. Es garantizando el mayor parto institucional posible que se aporta a la reduccin de la mortalidad materna.
Los Objetivos de la Calidad de la Atencin son mecanismos travs de los cuales se incorporan atributos de calidad a la atencin de salud en general, o en reas especficas de atencin, con metas cuantificables y en tiempos definidos. 3.3. Caractersticas de los Objetivos de la Calidad Objeto y objetivo claro y preciso: un objetivo de la calidad debe precisar: Objeto: sujeto de la atencin (en quin) Ejm. Madre gestante; mujer en edad frtil; nio menor de 5 aos; paciente tuberculoso. Objetivo: cambio que se expresa como incorporacin de uno o ms atributos de calidad en la atencin (qu) Ejm. Satisfaccin, oportunidad, seguridad, etc. Cambio en la situacin de calidad de la atencin, preciso: son posibles incrementos o reducciones. Ejemplo: incrementar el parto institucional reducir la insatisfaccin del usuario externo Magnitud del cambio situacional (Meta): con un punto de partida (recogido usualmente en la lnea de base) y un punto de llegada. Ejemplo: incrementar el parto institucional de 53% a 80% Tiempo para el cambio situacional Ejemplo: incrementar el parto institucional de 53% a 80%, en 6 meses Espacio del cambio situacional: usualmente es el alcance del programa. Indicadores: cada objetivo de calidad debe tener sus indicadores que nos permitan monitorizar si los cambios propuestos se estn produciendo. Cada indicador deber precisar su sistema de medicin y forma de clculo. Fuente de verificacin: recordemos que si los indicadores que hemos definido no nos permiten seguir los cambios, nos sern de poca utilidad. Requerimos fuentes de informacin que nos permitan verificar estos cambios.
44
3.4. Alineamiento de Objetivos de la Calidad La Poltica Nacional de Calidad en Salud se desprende y operativiza la Poltica Nacional de Salud. El Sistema de Gestin de Calidad en Salud de la Red Proveedora de Atencin MINSA-GR adapta sus polticas de las Polticas Nacionales de Calidad. Las Prioridades Sanitarias (Objetivos sanitarios) y la Poltica de Calidad de la Red Proveedora de Atencin MINSA-GR, constituyen los referentes en la definicin de los Objetivos de la Calidad de la Atencin para un determinado periodo a nivel nacional y regional, segn corresponda. Los Objetivos de la Calidad de la Atencin son parte de Plan de Calidad, a nivel nacional y regional (DIRESA). La adecuacin de los Objetivos de la Calidad de la Atencin de la DIRESA constituyen los Objetivos de los Programas de Gestin de Calidad.
Poltica de Calidad de la Atencin Red Proveedora MINSA-GR Son adaptadas de las PNCS (contenidas en el Doc. Normativo del SNGC) Objetivos de la Calidad de la Atencin de la Red Proveedora MINSA-GR (contenidos en el Plan de Calidad) Objetivos de la Calidad de la Atencin DIRESA (contenidos en el Plan de Calidad de la DIRESA) Objetivos de la Calidad de la Atencin (Microrredes y Hospitales) (contenidos en el PGC)
3.5. Definicin de los Objetivos de la Calidad de la DIRESA a. Previamente a la reunin tcnica para la definicin de los objetivos, el Equipo de Gestin de Calidad de la DIRESA realiza el acopio de la informacin necesaria, principalmente: Las prioridades sanitarias regionales (objetivos sanitarios regionales): esta informacin usualmente se encuentra en el Plan de Desarrollo de la DIRESA (Plan Estratgico) Los diferentes tipos de atencin mediante las cuales se aporta para la consecucin de las prioridades sanitarias. Los estndares de calidad para estas atenciones b. En la reunin tcnica se debe definir en primer trmino si los objetivos se construirn para: todo tipo de atencin (generales) o se limitarn a las calidad de la atencin de las prioridades sanitarias: objetivos sanitarios. Se recomienda esta ltima opcin. c. Paso seguido se precisa el mtodo apelando a los conceptos que se han presentado: Si para un rea de atencin existen estndares de calidad, dichos estndares pueden ser convertidos en Objetivos de la Calidad para lo cual se debe: precisar los atributos de calidad a los que responden; identificar la lnea base, y definir la meta y el tiempo para su consecucin. Si no existen estndares de resultados de calidad, se requiere primero precisar el cambio como conjunto de atributos de la calidad que buscamos incorporar en la atencin, para luego formula el objetivo, identificar la lnea de base y definir la meta y el tiempo para su consecucin. d. Se precisan luego los indicadores y su forma de construccin y se precisan las fuentes de verificacin. Para ello se requiere un trabajo coordinado con la Unidad de Informacin.
Cmo definir los Objetivos de la Calidad para un PGC? La DIRESA define los Objetivos de la Calidad de la Atencin para todo el mbito. Los PGC asumen estos objetivos y los ajustan a la realidad de la MR en dos dimensiones: a) Ajuste en el alcance de los objetivos: El PGC de una microrred no necesariamente asume la totalidad de objetivos definidos por la DIRESA, sino que prioriza y se focaliza en algunos de ellos.
46
Ejemplo: DIRESA Ayacucho defini 09 objetivos, pero el PGC de una de sus Microrredes se focaliza en alcanzar 04 de estos objetivos b) Ajuste en la magnitud del cambio esperado: La DIRESA en su definicin de objetivos, precis una magnitud de cambio esperado que es un promedio de la realidad regional. La microrred deber precisar esta magnitud de acuerdo a sus propias condiciones y posibilidades. Ejemplo: Una DIRESA puede esperar un cambio que incremente la satisfaccin de los usuarios en 10%; pero una de sus microrredes determina que este incremento puede ser del 20%, acorde a su realidad.
Objetivo del PGC
Incrementar en un 5% el Parto Institucional en los establecimientos de salud de la MR Santa Mara del Valle de marzo del 2009 a diciembre del 2009. El 100% de nias y nios menores de 5 aos, de la MR Santa Mara han recibido el Plan de Atencin Integral de Salud, de marzo a diciembre del 2009.
Indicaciones
Porcentaje de gestantes que tienen un Plan de Pa r t o y s o n ejecutados de acuerdo a la norma.
Forma de Clculo
N de Plan de Partos ejecutados de acuerdo a la norma. ------------------------X100 Total de Gestantes que cuentan con Plan de Parto
Fuente de Verificacin Sistema de Medicacin

Formato de Plan de Parto. Historia Clnica de Atencin del parto. Informe mensual de la ENSSR.
Porcentaje de nias y nios menores de cinco aos atendidos que cuentan con Plan de Atencin Integral, elaborado segn la Norma Tcnica del MINSA
Nmero de nias y nios menores de cinco aos atendidos que cuentan con Plan de Atencin Integral, elaborado segn la Norma Tcnica del MINSA ---------------------------------------------------- X 100 Total de H.C. revisadas de nias y nios menores de cinco aos atendidos Nmero de usuarias que se encuentran satisfechas con la atencin prenatal, atencin de parto y la atencin del nio y nias. ---------------------------------------------------- X 100 To t a l d e u s u a r i a s encuestadas
Historias clnicas de nias y nios menores de cinco aos atendidos.
Incrementar la satisfaccin de los usuarios en un 20% de los establecimientos de salud de la MR Santa Mara del Valle.
Porcentaje de u s u a r i a s satisfechas con la atencin prenatal, parto , atencin del nio
Formatos de encuestas de satisfaccin de usuario en atencin prenatal, atencin de parto y atencin del nio y nia.
4. Identificacin de los problemas de la calidad de la atencin

Los problemas de la calidad surgen como brechas entre una condicin real y una condicin esperada en la calidad de atencin, que produce insatisfaccin en quien o quienes lo viven. Precisando: Son brechas de calidad las que se encuentran entre la atencin tal cual realmente se brinda y la atencin tal como queremos que se brinde. Esta brecha se produce por la ausencia o insuficiencia de ciertos atributos de calidad en la atencin. Las brechas de calidad toman connotacin de problemas de calidad si generan disconformidad a los actores involucrados en la atencin y motiva nuestra accin para superarla. Igualmente, es necesario diferenciar los problemas de la calidad de la atencin, de los problemas sanitarios. condicin deseada actor condicin real disconformidad
Dnde se originan los problemas de la calidad de atencin?

Los problemas de calidad de la atencin usualmente tienen su origen en la ausencia total o parcial de ciertos atributos de calidad en la atencin que brindamos. Estas insuficiencias pueden presentarse en: Procesos de atencin: Ineficaces: no estn adecuadamente diseados para lograr los resultados deseados. Inconsistentes: que no son realizados de manera regular, obteniendo resultados marcadamente diferentes en cada ocasin. Ineficientes: desperdician recursos, incluido el tiempo. Desempeos individuales y colectivos para la atencin: Inadecuados: en sus dimensiones tcnicas, humanas o ticas
48
|
Entorno de la atencin: Alude a condiciones fsicas que configuran el entorno en el cual se produce la relacin entre usuario y proveedor que se expresan en limpieza, orden, sealizacin, privacidad, comodidad, seguridad del ambiente, etc. Las condiciones del entorno agregan valor al proceso de atencin al aumentar la satisfaccin de los usuarios, desde una perspectiva tica son exigencias de un trato que dignifica la persona. La insuficiencia o carencia de recursos no constituye por s mismo un problema de calidad de atencin, son problemas que resultan de una inadecuada gestin, en otros trminos, son problemas de la calidad de la gestin de las instituciones que afectan sustantivamente la calidad de la atencin al no brindarle el adecuado soporte de recursos humanos competentes, insumos, equipos, medicamentos, etc., por lo tanto son problemas que deben ser confrontados a travs de proyectos que fortalezcan a los procesos de la organizacin responsables de aportar estos soportes. Ejemplo: Problema: Inadecuada atencin de la salud materna especializada Causa: Carencia de especialistas en atencin de la salud materna Los recursos pertinentes a un tipo de atencin son indispensables para la realizacin de esa atencin, constituyen la condicin previa a la atencin, sin ellos no hay atencin; con mayor razn lo sern para una atencin con calidad. La calidad de los recursos condiciona pero no determina la calidad de la atencin y eso lo vemos cotidianamente en nuestros servicios donde muchas veces pese a recursos insuficientes o inadecuados logramos procesos y productos de calidad.
Cmo se identifican y cuantifican los problemas de calidad?

Para identificar y cuantificar o medir los problemas de calidad de la atencin se necesita determinar la BRECHA entre la condicin real y la condicin esperada de calidad, a la cual nos referimos antes. La condicin deseada de calidad, como todo deseo, es subjetiva pero podemos transformarla en situacin objetiva, si precisamos con claridad y objetividad aquello que esperamos en calidad y lo transformamos en un estndar. Ejemplo: Las comunidades o barrios del mbito de influencia del establecimiento de salud, desarrollan mecanismos de vigilancia comunitaria implementados por el establecimiento.
Tambin es posible que la situacin de calidad sea simplemente indeseable y aunque no sea estructurable en un estndar, nos cause gran insatisfaccin. Ejemplo: Las relaciones entre los trabajadores del C.S. El Remanso se han tornado marcadamente conflictivas
Que son los estndares e indicadores de la calidad de la atencin?

Estndar de la Calidad de Atencin La condicin de la calidad de atencin esperada que es factible de alcanzar y puede ser medido a travs de indicadores previamente definidos. Es la traduccin tcnica de los requisitos explcitos e implcitos del usuario, de la organizacin o de otros sectores implicados con la atencin Es una condicin considerada por una autoridad o por consenso general como una base de comparacin y que es usado para emitir juicio de valor Indicador de la Calidad de la Atencin Instrumento que mide el grado de aproximacin del atributo de calidad de la atencin respecto del estndar. Indica directa o indirectamente los cambios en la calidad de la atencin. Permite valorar y comparar condiciones de atencin diferentes con respecto a la calidad. Alerta sobre condiciones de atencin no deseables en calidad. Da cuenta de distintos grados de calidad de atencin. Ejemplo: Estndar
El 100% de los establecimientos de la microrred evalan la satisfaccin de sus usuarios por lo menos semestralmente. Los establecimientos de la microrred cumplen las normas de seguridad relacionadas con la atencin en sus distintas fases por lo menos en un 80% de las atenciones.
Indicador
% de establecimientos de la microrred que evalan la satisfaccin de sus usuarios por lo menos semestralmente. % de establecimientos de la microrred que cumple con la norma de seguridad en no menos del 80% de sus atenciones.
50
Cmo se identifican y miden los problemas de calidad?

Si se trata de problemas de la calidad de los procesos de atencin o de desempeos que se encuentran estandarizados a travs de estndares de calidad de la atencin; podemos identificar y medir con cierta exactitud los problemas de calidad para los tipos de atencin que cuenten con estos estndares. En tal caso, los problemas son las BRECHAS entre el estndar y la realidad. Ejemplo: Utilizando los ejemplos antes propuestos se constata que, pese a que el estndar define que el 100% de los establecimientos evala por los menos semestralmente la satisfaccin de sus usuarios, la autoevaluacin demuestra en la realidad que slo el 36% de los establecimientos cumple el estndar. La brecha entre el estndar y la realidad es de 64%. La informacin para la evaluacin de la calidad de atencin se puede obtener de: Monitoreo de los Estndares de Calidad de la Atencin: recordemos que en nuestro medio, varias tipos de atencin han generado estndares de calidad: atencin materno-perinatal, atencin infantil. La medicin de los Estndares de Calidad de la Atencin MaternoPerinatales que tienen como fuente de informacin (a) la Historia Materno-Perinatal la que se organiza a travs del Sistema de Informacin Perinatal (SIP); (b) el Sistema de Evaluacin de Capacidad Resolutiva Materno Perinatal (FON) (c) las Encuestas u otros mecanismos de evaluacin de la calidad percibida por los usuarios. Igualmente, la medicin de los Estndares de Calidad de la Atencin Infantil requiere de la informacin de la Historia Infantil y del Sistema de Evaluacin de Capacidad Resolutiva Infantil (FI), tambin de encuestas de percepcin de calidad. Evaluacin de Competencias: utilizando Normas de Competencia Laboral (NCL) que nos permiten evaluar el desempeo del personal de salud. El MINSA viene elaborando las NCL para algunas reas de atencin. Adicionalmente, complementan la informacin: Informe de las referencias y contrareferencias de MR y RED: importante sobre todo para los estndares referidos a este tem.
Informes de gestin de MR y RED: pueden contener valiosa informacin cualitativa complementaria. Informes de gestin de las unidades de atencin integral, estrategias y programas. Si se trata de problemas de calidad que surgen en hechos o procesos difcilmente estandarizables, podemos identificarlos y ponderarlos, pero no medirlos. Este tipo de problemas inciden centralmente en la calidad de la atencin, por ejemplo los problemas que surgen en las relaciones usuarioproveedor. Para la identificacin y evaluacin de este tipo de problemas, recurrimos a tcnicas cualitativas de investigacin: lluvia de ideas, entrevistas, grupos focales, etc. Ejm: Las relaciones entre el personal de salud del C.S. El Reposo mantienen un leve nivel de conflictividad debido a Producto de la identificacin y medicin de los problemas de calidad se elabora un listado de los principales problemas. Es una nmina relativamente larga de problemas que requerimos ir depurando, en esta tarea nos ayudan algunos criterios, tales como: Las mayores brechas entre los estndares y la realidad, usualmente devienen en problemas de mayor importancia. Es frecuente que algunos estndares tengan una mayor importancia que otros, esto se traduce en un coeficiente de ponderacin diferenciado. Hemos de suponer que los estndares que tienen mayor ponderacin por lo tanto las brechas que se producen frente a ellos deviene en problemas ms importantes.
Cmo se identifican y miden los problemas de los procesos de soporte a la calidad?

No contar con personal de salud competente en los establecimientos de salud, o no tener acceso oportuno a medicamentos, o tener insuficiencia de los recursos necesarios para la atencin, no son, en sentido estricto, problemas de calidad de la atencin, sino problemas de calidad de la gestin de la organizacin. Estos problemas se originan en la operacin de procesos que corresponde a otros sistemas de la organizacin: Sistema de Formacin de Competencias, Sistema de Suministro de Medicamentos, etc. Pero cuyos productos son determinantes para una atencin de calidad.
52
Este tipo de problemas denominados: Problemas de los procesos de soporte deben ser abordados de manera urgente si queremos elevar la probabilidad de xito de los PGC por lo tanto mejorar la calidad de la atencin. Los procesos de soporte ms importantes estn relacionados con: Generar competencias en determinadas reas de atencin, Incentivar al personal Informar para la calidad Suministrar recursos crticos y medicamentos para la atencin Asignar recursos financieros para las intervenciones en calidad Para identificar y evaluar los problemas de los procesos de soporte podemos recurrir a diversas tcnicas.
Proceso de soporte
Competencias del personal Incentivos Informacin
Tcnica recomendada
Evaluacin de competencias mediante NCL Si estn normados, evaluar su implementacin e impacto Evaluacin de la calidad del monitoreo de estndares e indicadores de calidad Evaluacin de capacidad resolutiva para funciones de atencin (FON, FI) Evaluacin del presupuesto y la ejecucin presupuestal
Recursos Crticos y Medicamentos
Recursos Financieros
Una vez identificados estos problemas, corresponde disear las Estrategias de Implementacin destinadas a su adecuacin mediante arreglos organizacionales y cuando sea necesaria la elaboracin de Proyectos para modificar o fortalecer estos procesos, de modo que sus productos permitan alcanzar calidad en la atencin. Estos proyectos no son exactamente Proyectos de Calidad pues no devienen de problemas de calidad, son proyectos de desarrollo institucional que en la gestin pblica debiesen seguir el camino de los Proyectos de Inversin Pblica (PIP).
5. Identificacin y priorizacin de las Oportunidades de Mejora

Qu es una Oportunidad de Mejora? Es aquel problema de calidad que al ser intervenidos nos permiten lograr Objetivos de la Calidad. No todo Problema de Calidad es una Oportunidad de Mejora. Si analizamos la vida cotidiana de la organizacin veremos cmo permanentemente se presentan mltiples problemas cuya solucin consume buena parte del tiempo de los decisores. La solucin de los problemas del da a da los absorbe y con frecuencia no les deja tiempo para definir y avanzar en el logro de objetivos de la organizacin, que debiese ser su preocupacin central. De igual manera podemos afirmar que existen mltiples problemas de la calidad de atencin que toman nuestro tiempo, sin que su solucin guarde relacin con los Objetivos de la Calidad que buscamos alcanzar. Ejemplo: En el cuadro siguiente, se presenta un listado problemas de la calidad, pero solo algunos de ellos estn directamente relacionados con los objetivos. Solo aquellos que guardan esta relacin directa pasan a ser OPORTUNIDADES DE MEJORA.
Problemas de Calidad
Consultorios no organizados para la atencin integral por ciclos de vida Establecimientos de salud no estn adecuados culturalmente para la orientacin de la de manda por servicios Tiempo de espera prolongado Trabajo desarticulado Gerencia poco participativa, vertical Capacitacin segmentada y no permanente Clima laboral desfavorable por deficiente cultural organizacional Usuario no recibe el paquete completo para su atencin integral.
Objetivos de la Calidad
El 100% de las nias y nios menor de 5 aos han sido cubiertos por las atenciones del Plan Atencin de Salud, en los establecimientos de salud de la DIRESA Incrementar la satisfaccin de los usuarios externos que acuden a los establecimientos de salud de Shumba en 15%
54
Por lo tanto: Existen problemas de calidad que no guardan relacin con nuestros Objetivos de la Calidad Hay problemas de calidad que si guardan relacin con los Objetivos de la Calidad Volviendo al ejemplo podemos constatar que tres de los problemas estn relacionados al Objetivo: Mejora de la satisfaccin del usuario interno. Los dems problemas no guardan mayor relacin por lo menos con el objetivo. Hay Problemas de Calidad que constituyen OPORTUNIDADES DE MEJORA Segn vimos que no todos los problemas de calidad guardan relacin con los objetivos, algunos de ellos tienen alguna relacin y unos pocos guardan estrecha relacin con los objetivos, por lo tanto si se interviene sobre estos problemas avanzaremos en el logro de Objetivos. Estos problemas son las Oportunidades de Mejora. Para distinguir qu problemas estn estrechamente relacionados a los objetivos de manera ms o menos objetiva recurrimos a dos fuentes: la evidencia documentada que exista sobre el caso y que da lugar a la construccin de marcos causales. Son estudios o investigaciones internacionales o mejor aun si son nacionales, y la experiencia, documentada o no, es tambin fuente de conocimiento. En la prctica, deberemos analizar cada problema preguntndonos. Cun importante y directa es su relacin con los objetivos de la calidad del Programa? Pues si identificamos los problemas que tiene mayor intensidad de relacin con los objetivos e intervenimos sobre ellos, las probabilidades de contribuir al logro de uno o varios objetivos, es mayor. Esta decisin es especialmente importante pues de ella depende en buena parte el xito del PGC. Para emitir nuestros juicios sobre la intensidad de la relacin entre el problema y el objetivo deberemos recurrir a las evidencias existentes o a las experiencias previas.
Usualmente, no podemos intervenir sobre todas las Oportunidades de Mejora. Una vez identificadas las Oportunidades de Mejora se les prioriza teniendo como criterio nuestra capacidad para vulnerarlas.
6. Anlisis de las Oportunidades de Mejora

Luego de identificar las Oportunidades de Mejora buscaremos precisar e investigar las causas que las originan. Recordemos que las Oportunidades de Mejora son bsicamente Problemas de Calidad y como todo problema responde a un conjunto de causas o explicaciones que es necesario conocer para vulnerarlas. Causas Existen diferentes modalidades de investigar las causas de los problemas. En cualquier caso es necesario conocer que los problemas usualmente no responden a una sola causa o explicacin sino que en su presentacin confluyen varias causas. Se trata de estructuras causales que dan cuenta del problema. Justamente, investigar un problema es descubrir su estructura causal. Hay diferentes tipos de causas que explican un problema, partamos por ejemplificar con un problema de calidad. Mal trato al usuario Causas directas Surgen como respuesta directa a un problema, son causas supuestamente objetivas y constatables, pero muchas veces son causas en la apariencia pues en la realidad hay otras causas no tan aparentes que explican mejor el problema. Nuestra capacidad de intervenir sobre estas causas o explicaciones usualmente es grande, pero rara vez resolveremos el problema de manera definitiva. Son como las explicaciones paliativas de la situacin. Ejm. Causa directa: Sobrecarga de trabajo Displicencia y actitud poco comunicativa del mdico tratante De Fondo Son las causas ltimas de los problemas y frecuentemente dan cuenta de situaciones y condiciones estructurales que tienen que ver con los valores, normas y opciones de poder, que son las reglas de juego con las cuales se manejan las organizaciones o la sociedad en pleno, sean estas reglas explcitas o implcitas. Es cierto que si pudisemos intervenir sobre estas causas de fondo
56
|
resolveramos definitivamente el problema, pero tambin es cierto que nuestra capacidad de modificar estas reglas de juego es muy poca. Ejemplo: Causa de Fondo: Las normas que rigen las condiciones laborales son inapropiadas Estructura salarial inadecuada e injusta. Intermedias Se ubican entre las causas o explicaciones directas y las causas o explicaciones de fondo. Sobre algunas de estas causas tenemos cierta capacidad de intervencin y al intervenir sobre ellas hay la probabilidad de actuar significativamente sobre el problema, aunque permanezcan causas de fondo no resueltas. Estas son Causas Significativas. Sobre ellas buscaremos actuar. Ejemplo: Causas Intermedias: Malas relaciones interpersonales Falta de incentivos al desempeo.
Causa significativa: Si intervengo sobre esa causa, vulnero el problema de manera importante + Tengo la capacidad de intervenir sobre esa causa
Ejemplo
Problema: Insatisfaccin del personal por la asignacin de los turnos de guardia
Causas o Explicaciones del Problema Buena parte del personal se siente perjudicado por la asignacin de los turnos El rol de guardias se elabora inconsultamente El Jefe del Establecimiento no admite reclamos ni modificaciones que corrijan los errores de la programacin realizada Hay una actitud sumisa de una buena parte del personal Historia de conflictos entre los diversos grupos de trabajadores Los mdicos se irrogan tener mayores privilegios Las enfermeras siempre estn confrontando los privilegios que se irrogan los mdicos Siempre designan como Jefe de Establecimiento a un mdico, aunque le importe poco la gerencia de servicios Tipo de Causa Directa Intermedia/ significativa Intermedia/ significativa Intermedia Intermedia De fondo De fondo De fondo
Para identificar con mayor facilidad las causas significativas de una Oportunidad de Mejora podemos apelar est pregunta: Si actuamos sobre esta causa o explicacin podremos resolver en buena medida esta Oportunidad de Mejora? Si intervenimos sobre esta causa, lo ms probable es que resolvamos la Oportunidad de Mejora, aunque no en forma radical y definitiva, pues sabemos que subsisten las causas de fondo. A su vez, nuestra capacidad de intervencin depende de nuestras competencias y recursos. Las competencias se concretan en conocimientos, destrezas, actitudes, etc. Los recursos son econmicos o materiales, organizacionales y poder de decisin, etc. Tenemos la capacidad para actual sobre esta causa o explicacin?
58
Instructivo 2: Planeamiento Directivo del Programa de Gestin de Calidad a. El Grupo de Trabajo conformado en la 1 Reunin de Representantes inicia el Taller de Elaboracin del Programa de Gestin de Calidad con una presentacin precisa y sencilla de sus caractersticas y de los pasos que se deber recorrer para su elaboracin. Se buscar aclarar dudas y otras inquietudes antes de iniciar la tarea En primer trmino el Grupo de Trabajo define: el tipo de PGC, su mbito y alcance. Para ello es necesario conocer sucintamente sus caractersticas sanitarias del mbito. (Formatos N 1 y 1) El mbito segn se vio es una microrred o un hospital local. El Alcance del PGC se delimita tendiendo presente las caractersticas sanitarias del mbito: amplitud, recursos y capacidades. El tipo de Programa a realizarse es una decisin de poltica que corresponde a los responsables de la Unidad de Gestin tendiendo como referencia a las prioridades sanitarias del mbito. c. Luego pasa a analizar los Objetivos de la Calidad de la DIRESA, a partir de los cuales se desprenden los Objetivos de la Calidad del PGC. Se debe tener en cuenta lo siguiente: Los Objetivos del PGC se seleccionan del set de Objetivos de la Calidad formulados por la DIRESA. Los objetivos son esos y no otros. Recordemos que cada microrred con su PGC contribuye al logro los Objetivos de Calidad de la Direccin Regional como un todo. La seleccin la realiza el Grupo de Trabajo luego de analizar los Objetivos de Calidad de la DIRESA, a la luz de: (i) las prioridades sanitarias locales y necesidades de mejorar la calidad de atencin para resolverlas (ii) las capacidades y recursos del mbito: tanto los de la microred como los que puedan aportar el gobierno local y las organizaciones sociales y termina definiendo si: La microrred hace suyos la totalidad de Objetivos de la Calidad de formulados por la DIRESA o se focalizar en algunos de ellos: ajuste en el alcance de los objetivos La microrred ajusta las metas de los objetivos a sus condiciones y capacidades. Para ello se requiere de: Definicin del punto de partida o lnea de base: te permite conocer la situacin inicial del objetivo. Esta informacin se consigue de una evaluacin previa.
b.
Definicin del punto de llegada o meta del objetivo. Esta definicin requiere de una combinacin de evidencia de conocimiento y nuestra experiencia. La evidencia, mejor aun si es nacional, nos remite a conocimiento sobre logros alcanzados en otras experiencias en alcanzar este objetivo. Este logro cuantificado se constituye en referente para tomar una decisin. Nuestra experiencia es fundamental pues nos permite aquilatar con mucho realismo las metas que se pueden alcanzar, sopesando los logros en aos anteriores, los recursos, entre otros factores. Asimismo se deben ratificar los indicadores propuestos por la DIRESA y precisar para la microred las fuentes de verificacin. Esto nos pone en estrecha relacin con los procesos de informacin como soporte de la gestin de la calidad. Ejemplo:
Objetivos Indicadores Forma de Clculo Fuente de Verificacin Sistema de Medicin
d.
Seguidamente el Grupo de Trabajo realiza la identificacin y medicin de los Problemas de Calidad. Para ellos recurre a las tcnicas antes expuestas. Identificacin y medicin con base a estndares: se usaran los estndares existentes, entre ellos los estndares de atencin general, de atencin especializada (materno-perinatal e infantil), de gestin de la calidad. Actualmente se cuenta con los Estndares de Calidad de la Atencin Materna y Perinatal y los Estndares de Calidad de la Atencin Infantil, Normas de Competencia, etc. Identificacin y ponderaci.n mediante el uso de tcnicas cualitativas de investigacin: lluvia de ideas, entrevistas y otras tcnicas para recoger problemas no estructurados.
e.
Elaboracin del Listado de Problemas de Calidad como resultado de su identificacin, se realizar una primera depuracin segn las consideraciones
60
propuestas anteriormente: amplitud de las brechas, importancia de los estndares, etc.

Listado de Problemas de Calidad
Problemas de la calidad de atencin: Autoevaluacin con Base a estandares 1.2.n.Problemas de la calidad de atencin evaluados por tcnicas de investigacin social 1.2.n.-
f.
Acto seguido el Grupo de Trabajo Identifica las Oportunidades de Mejora, analizando la capacidad de lograr los objetivos al intervenir sobre ciertos problemas de calidad. Esta relacin entre la intervencin sobre el problema y la capacidad de lograr objetivos surge de la experiencia o del conocimiento previo. Recordemos que la intervencin sobre los problemas tiene diferente capacidad en el logro de objetivos, en algunos casos la capacidad de lograr objetivos es pobre en otro casos es mucho mayor. Obviamente, preferiremos estas ltimas.
Identificacin de Oportunidades de Mejora Problemas de Calidad Con base en evidencias o en la experiencia Hay probabilidades de alcanzar un Objetivo de la calidad resolviendo este problema?
g.
1. 2.
3. n.
h. i.
Definidas las Oportunidades de Mejora podemos priorizarlas segn nuestra capacidad de intervenir en ellas. Cada Oportunidad de Mejora es intervenida por un Proyecto de Calidad, pues cada oportunidad de mejora responde a una estructura causal propia y diferente. Para elaborar los Proyectos se realiza el anlisis de las Oportunidades de Mejora sobre las que a fin de investigar las causas o explicaciones de las Oportunidades de Mejora e identificar las Actividades de Intervencin ms eficaces. Si hay Oportunidades de Mejora tiene causas comunes entonces podremos elaborar un solo proyecto para ellas. Hay diferentes tcnicas para explorar las causas o explicaciones de una Oportunidad de Mejora, entre las ms usuales se tiene: rbol de causalidad; el por qu?, por qu? Se trata de identificar 2 3 Causas o Explicaciones Significativas de las Oportunidades de Mejora. Para ello se interroga a cada una de las Oportunidades de Mejora con las preguntas: Si intervenimos sobre esta causa o explicacin resolvemos (en buena medida) este problema que hemos denominado Oportunidad de Mejora? Tenemos la capacidad para intervenir sobre esta causa o explicacin?
j.
k.
l.
m.
Luego, tenemos que precisar con que actividades puedo intervenir con mayor eficacia?. En este caso tambin recurrimos a las evidencias o a la experiencia al respecto. Tambin hemos identificado problemas que denominamos de soporte al SGCS a nivel local y que tiene que ver con: competencias del personal, mecanismos de incentivacin para la calidad, informacin para la calidad, medicamentos e insumos crticos y financiamiento. El abordaje de estos problemas es fundamental para la implementacin de los PGC, se retomarn hacia adelante al construir las Estrategias de Implementacin de los PGC. Finalmente, es tambin de gran importancia Es importante evaluar los Procesos de Soporte del Sistema de Gestin de Calidad en lo que sea competencia del nivel local: Informacin para la calidad Competencias de los RRHH, Estmulos, Medicamentos e Recursos Crticos y Financiamiento para la calidad de la atencin.
n.
o.
62
Listado de Problemas de los procesos de soporte de los programas de gestin de calidad Proceso de soporte Problemas de recursos humanos: competencia y estmulos ( Identificacin mediante normas de competencia) Problemas de Informacin (Evaluacin de la calidad del sistema de monitoreo de estndares de calidad de la atencin) Problemas de recursos fsicos (equipamiento, instrumental, insumos fungibles) y medicamentos ( Identificacin mediante evaluacin de recursos FON, FI ) Problemas de financiamiento de la calidad de la atencin ( Informacin del presupuesto y su ejecucin)
IV. Planeamiento operativo
Objetivos Definir el portafolio de Proyectos de Calidad Orientar y ordenar los proyectos para su mayor eficacia en el logro de los objetivos: Mapa de Proyectos Formular los proyectos de calidad
1. Proyectos de los Programas de Gestin de Calidad

Los proyectos constituyen las unidades bsicas de intervencin, son una serie de actividades destinadas a la consecucin de un producto, a diferencia de los procesos, los proyectos no se repiten. Los Programas de Gestin de Calidad contienen dos tipos de proyectos: Proyectos de Calidad de la Atencin: Proyectos de Calidad Proyectos de Desarrollo de los Procesos de Soporte Institucional: Proyectos de Desarrollo Institucional En esta Unidad abordaremos fundamentalmente los Proyectos de Calidad
Proyectos de Calidad
Parafraseando a J. Juran10 podemos afirmar que la gestin de la calidad se realiza paso a paso, proyecto a proyecto. Esto significa que la gestin de calidad es una gestin por proyectos.
[10] Juran J.: Juran y la Planificacin para la Calidad
Los Proyectos de calidad son las unidades bsicas de intervencin de los Programas de Gestin de Calidad. Se originan como respuestas a aquellos problemas de calidad que hemos identificado como Oportunidades de Mejora. Cada proyecto de calidad define un producto a lograrse buscando abordar la Oportunidad de Mejora. A travs de un producto o un conjunto de productos se logran los Objetivos de la Calidad.
Oportunidad de mejora Proyecto de calidad
En otros trminos, estamos transformando aquellos problemas que nos dan la oportunidad de mejorar en proyectos que nos permitan alcanzar los objetivos de la calidad, a travs de ciertos productos concretos. Los Proyectos de Calidad se ejecutan en un tiempo y espacio determinado y con recursos claramente definidos. El modelo de intervencin es:
Proyectos de Calidad
Proyecto 1 Producto 1
Objetivos de Calidad
Objetivo 1
Proyecto 2 Proyecto 3 Proyecto 4 Proyecto 5 Proyecto 6
Producto 2 Producto 3 Producto 4 Producto 5 Producto 6
Objetivo 2
Objetivo 3
Tipos de Proyectos de Calidad

Los Proyectos de Calidad son de diferente tipo. Proyectos de implementacin de normas y tcnicas de Garanta de la Calidad En este caso las normas tcnicas e instrumentos de garanta de calidad fueron previamente elaborados por el nivel nacional del Sistema de Gestin de Calidad en Salud. Se requiere bsicamente implementar esta normatividad, por eso hablamos de proyectos de implementacin.
66
La garanta de la calidad es un enfoque utilizado preferentemente por la autoridad sanitaria o la direccin de la organizacin y son aquellos mecanismos que garantizan que los recursos y procesos de atencin son los apropiados y que por lo tanto garantizan una buena calidad de atencin. Estos mecanismos operan de arriba hacia abajo. Ejemplo: Proyectos de implementacin de estndares. Proyectos de implementacin de guas de atencin Proyectos de implementacin de norma de acreditacin. Para estos proyectos deberemos precisar: Quin? Cmo? Cundo? Dnde? Con qu recursos? Esto es: Alcance de la implementacin Producto de la implementacin Fases Procesos Actividades/ Cronograma/ Responsables Recursos La mayor parte de las estrategias y tcnicas de la garanta de calidad descansan en el enfoque de evaluacin contra estndares y relevamiento de un conjunto de acciones correctivas, aun cuando algunas normas ya instalan la mejora. Proyectos de desarrollo de Mejora de la Calidad Como sabemos, la mejora surge fundamentalmente como respuesta genuina de los servicios y establecimientos donde se produce la atencin. La mejora no se logra por disposicin superior, pueden existir pautas que orientan cmo iniciar procesos de mejora pero no se puede hacer la mejora desde un rgano superior. La mejora se genera all donde se produce la atencin. Estos proyectos responden al inters genuino de los servicios por mejorar, no necesariamente para alcanzar estndares, pero sin duda los esfuerzos de mejora se reflejarn alcanzando prontamente los estndares. De all que las relaciones entre garanta y mejora sea estrechas. Las tcnicas de mejora son muy variadas: Kaizen o Mejora Continua de la Calidad, Proyectos de Mejora Radical, Just in Time, Benchmarking, Reingeniera, etc. dando lugar a diferentes modalidades de formulacin de estos proyectos. Pero en la Red Proveedora de Servicios de Salud MINSAGR, gran parte de la experiencia est concentrada en los proyectos de mejora continua:
Proyectos de Mejora Continua: Son proyectos que producen cambios pequeos pero continuos en los procesos de atencin, en los desempeos o en las condiciones del entorno y tiene la virtud de promover la cultura de mejora como actitud permanente de las personas. Su desarrollo continuo conduce a cambios en la cultura de la organizacin. Caractersticas Son proyectos que frecuentemente abordan aquellas Oportunidades de Mejora que surgen de la relacin usuario-proveedor e inciden sustantivamente en los niveles de satisfaccin de los usuarios externos e internos. Tienen que ver con problemas que se presentan en la entrega de la atencin, el trato, el entorno, el ordenamiento de los procesos de trabajo; los servicios y establecimiento de salud. En su realizacin debiesen estar involucrados todos los miembros del Equipo de Salud del establecimiento o servicio. Usualmente demanda escasos recursos adicionales para su realizacin. Comnmente utilizan las tcnicas del Ciclo de la Mejora Continua o Ciclo de Shewart-Deming, o simplemente el enfoque de solucin de problemas (solving problems) de la investigacin operativa. Ejemplo de Proyectos de Mejora Continua Disminucin del tiempo de espera para la atencin Mejora de la limpieza y sealizacin del establecimiento Seguridad en el establecimiento Mejorando las relaciones interpersonales Resolviendo la aglomeracin de usuarios
2. Elaboracin de Perfiles y Portafolios de Proyectos

Los Proyectos de Calidad que requiere un Programa de Gestin de Calidad dependern de la Oportunidad de Mejora que se haya decidido abordar para alcanzar el Objetivo propuesto. Como resultado tendremos el Portafolios de Proyectos de Calidad que contiene diversos tipos de proyectos: de implementacin de Garanta y de desarrollo de Mejora.
68
Un Portafolios de Proyectos esta conformado por el conjunto de perfiles de Proyectos de Calidad orientados al logro de los Objetivos de la Calidad del PGC. El perfil debe informar acerca de las caractersticas bsicas de un proyecto al margen de las diferencias entre ellos. Estas caractersticas son: Nombre del Programa mbito y Alcance Objetivo del Programa al cual contribuye Nombre del Proyecto Producto del Proyecto Breve descripcin de la Oportunidad de Mejora busca resolver Actividades Bsicas Tiempo estimado de duracin Inversin estimada
3. Diseo del Mapa de Proyectos

El Mapa de Proyectos del PGC, es un instrumento que nos permite apreciar grficamente: la orientacin, secuencia temporal y relaciones entre los diferentes proyectos, para el logro de los Objetivos de la Calidad.
Mapa de proyectos
P2 Mejorando la satisfaccin del usuario interno P1 Aprendiendo a trabajar en equipo
Ene - Dic 2008
Ob1 Satisfaccin del usuario interno Ob2 Trabajadores capacitados en trabajo en equipo
Oct - Dic 2007
P3 Participando activamente en la elaboracin, monitoreo y evaluacin del PSL Magllanal
Ene - Dic 2008
Ob3 PSL elaborado, monitorizado y evaluado con participacin activa
El Mapa de Proyectos nos permite conocer de modo grfico: La manera como debemos orientar un subconjunto de proyectos precisando una trayectoria para su ejecucin a fin de lograr un objetivo. La secuencia temporal que deben tener estos proyectos, de manera que los productos conseguidos por uno constituyan el insumo que requiere el siguiente para el logro de un objetivo. Es una suerte de cadena de proyectos hacia el logro de un objetivo. Las relaciones de interaccin o sinergia que es posible establecer entre en conjunto de proyectos y el conjunto de objetivos
4. Formulacin de Proyectos
Una vez definido el Mapa de Proyectos se deber formular cada proyecto atendiendo a sus particularidades que se reflejan usualmente en las tcnicas e instrumentos de formulacin, bastante simples y sencillos en los Proyectos de Implementacin de normas de garanta o en los Proyectos de Mejora Continua, algo mas elaborados si se trata de Proyectos de Desarrollo Institucional. Ejemplo de Proyecto de Mejora Continua
Nombre del Proyecto: Cuidando a mis gorditas Duracin: Fecha de inicio: 01/02/09
Fecha de trmino: 31/10/09
Objetivo del Programa al que va dirigido el Proyecto: 70% de los partos son atendidos en establecimientos de salud con la capacidad resolutiva correspondiente Producto del Proyecto: Incrementar en 30% la ejecucin de Plan de Parto Responsable del Proyecto: Lic. Barrios- Coordinadora de ESSR ACTIVIDADES / Tareas Actividad 1 Capacitacin al personal Tareas 1. Elaborar programa de capacitacin 2. Realizar el evento de capacitacin Cronograma 1 2 3 4 5 6 M M M M M M Recursos Facilitadores Material de instruccin Recursos audiovisuales Local Costo 300.00 Responsables Lic. Vargas Resp. de Capacitacin
70
Instructivo 3: Planeamiento Operativo del Programa de Gestin de Calidad
1. Una vez identificadas las Oportunidades de Mejora, el Equipo debe precisar los Proyectos de Calidad correspondiente y pertinentes a cada caso. Se tendr entonces un conjunto de proyectos segn lo revisado previamente.
Oportunidades de mejora 1. 2. 3. 4. 5. n. Objetivos 1. 2. 3. Proyectos 1. 2. 3. 4. 5. n.
2. Paso seguido se formula el perfil del proyecto donde se resean las caractersticas bsicas del Proyecto de Calidad.
PERFIL DEL PROYECTO DE CALIDAD Informacin sobre el Programa Nombre del Programa mbito y Alcance
Objetivo del Programa al cual contribuye el Proyecto Informacin sobre el Proyecto Nombre del Proyecto Producto del Proyecto Tipo de Proyecto Indicador de Proyecto
Breve descripcin de la Oportunidad de Mejora busca resolver
Actividades Bsicas 1. 2. 3. Tiempo estimado de duracin Inversin estimada
3. Luego se elabora el Mapa de Proyectos

1 Semestre 2 Semestre Objetivos Objetivo 1
Objetivo 2
Objetivo 3
Objetivo 4
4. Finalmente se formulan los Proyectos de Calidad en su versin definitiva, apelando a las tcnicas e instrumentos correspondientes a cada tipo de proyecto. A esta altura el Equipo tiene formulado su PGC.
72
V. Implementacin y control
Objetivos Precisar las actividades de gestin y organizacin de PGC Identificar las estrategias de implementacin de PGC Elaborar los proyectos de desarrollo institucional Elaborar el Plan de Trabajo Disear los mecanismos de monitoreo y evaluacin de los PGC
1. Caractersticas de la Gestin del PGC

La implementacin constituye el momento de la verdad del PGC, es cuando se pone en juego su capacidad de lograr los Objetivos de la Calidad. Supone la gestin de un conjunto de recursos polticos, organizacionales, tecnolgicos, y econmicos de manera eficaz y eficiente. Requiere de una organizacin adecuada pero sobretodo de un liderazgo capaz de convocar y motivar en la bsqueda de la calidad a los decisores y otros tantos actores del mbito. Decisin y liderazgo El PGC ser eficaz si convoca la voluntad de los decisores y dems actores en todas las instancias correspondientes. Se requiere de lderes convencidos que la calidad de la atencin es la manera de mejorar la salud de la poblacin. Los decisores de las DIRESA, Redes, Hospitales y Microrredes estn llamados a liderar estos procesos, convocando a muchos a compartir esta visin.
Voluntad de decisin Liderazgo compartido Oficializacin del Programa Alianzas
Debemos superar la prctica comn de constreir y relegar las actividades de la calidad a una unidad u oficina de la DIRESA con escasas capacidades y recursos. Este cambio suceder slo si los decisores tiene la conviccin de que la calidad constituye hoy el desafo central para lograr una atencin de salud que impacte en la salud de las poblaciones y permita alcanzar Objetivos Sanitarios Nacionales.
Un primera tarea es el reconocimiento y la oficializacin de los Programas mediante el dispositivo administrativo correspondiente, esto les otorga carta de ciudadana en la organizacin. Igualmente debemos recodar que la gestin del Programa atae a los trabajadores salud de las microrredes y hospitales, tanto como a los dems actores sanitarios locales que confluyeron en el Pacto por la Calidad que le dio origen. La participacin de estos actores es fundamental, entre ellos se debe distinguir a representantes de los Gobiernos Locales que por su naturaleza estn llamados a compartir el liderazgo por la calidad. Alianzas que amplen el soporte del PGC Una expresin sustantiva del liderazgo es la construccin de alianzas que convoquen a nuevos actores sociales y sanitarios que refuercen la legitimidad del trabajo por la calidad y contribuyan con sus esfuerzos y recursos. Nos referimos a instituciones acadmicas que podran participar aportando conocimientos y nuevas tecnologas as como, a grupos de alumnos que voluntariamente participen en el desarrollo de las actividades de los proyectos, las organizaciones eclesiales, a las Organizaciones No Gubernamentales que pueden ser inducidas a asumir responsabilidades tcnicas y financieras, etc. Organizacin para gestin del PGC La microrred o el hospital debern realizar los arreglos normativos y organizacionales que posibiliten la adecuada gestin del Programa. No existen formulas organizacionales Composicin de Equipo de Gestin de nicas ni rgidas para llevar adelante Calidad esta tarea, en la medida de lo posible Jefe de la Microrred u Hospital la organizacin para la gestin del Responsables del Programa en servicios o Programa debiese adecuarse a la establecimientos situacin concreta y especfica de la Representantes del Gobierno Local Unidad de Gestin. Una recomenRepresentantes de los trabajadores dacin bsica es insertar la gestin del Representantes de organizaciones sociales Programa en las estructuras regulares y ya existentes en las redes, microrredes y hospitales. Pero, cuando se considere adecuado, se podr crear una nueva instancia orgnica o funcional que realmente funcione. Si somos coherentes con los planteamientos previos, la gestin del Programa est a cargo del Equipo de Gestin de Calidad liderado por el Jefe de la Microrred o el Director del Hospital y conformado por responsables del Programa en los establecimientos o servicios comprendidos en el alcance del Programa. A modo de pauta general se recomienda que en cada establecimiento o servicio pueda designar un Coordinador responsable de la implementacin del Programa, quien a su vez haga el seguimiento de los proyectos en todos los establecimientos donde tiene alcance el programa. Se trata una doble responsabilidad:
74
|
Espacial: del programa en su conjunto en un establecimiento o servicio Funcional: de un proyecto en el conjunto de establecimientos y servicios De esta manera se podr realizar el seguimiento tanto del Programa en conjunto, como de los Proyectos y sus respectivos productos. Este equipo deber completarse con la representacin de los otros actores sanitarios que dan sustento al PGC en ese mbito: autoridad local, trabajadores de salud, organizaciones sociales y otras. En resumen se sugiere la conformacin de un Equipo de Gestin de Calidad, sea especializando esta tarea al interior del Equipo de Gestin de la microrred u hospital, sea creando un equipo ad-hoc.
2. Elaboracin el Plan de Trabajo

Para implementar el PGC requerimos alinear los elementos operativos de programa en un Plan de Trabajo donde precisemos: Proyectos Producto por proyecto Actividades Recursos por Actividad Cronograma de Ejecucin Responsable por Proyecto Recordemos que el Mapa de Proyectos es un derrotero para ordenar temporalmente la ejecucin de los proyectos. Presupuestacin del PGC El presupuesto del PGC es elaborado teniendo en cuenta tanto la inversin directa en los Proyectos de Calidad, como en su gestin. Consecuentemente se deber incluir los gastos de la implementacin: monitoreo, supervisin y evaluacin.
3. Identificacin de las Estrategias de Implementacin del PGC

Segn precisamos en la primera unidad, la gestin de la calidad en salud reconoce tres niveles relacionados entre la calidad. La calidad de la atencin es el nivel bsico, pero en estrecha relacin de dependencia con los dems niveles, principalmente con el nivel de gestin de calidad de la organizacin y sobre todo con aquellos procesos de la gestin de la organizacin que brinda el soporte directo a la atencin de salud y de cuyo desempeo depende en buena medida la calidad de atencin.
Insistimos, son procesos que corresponden a otros sistemas de gestin de la organizacin pero que estn ntimamente relacionados con la gestin de la calidad enla atencin. Algunos de ellos cobran mayor significacin por lo cual se les ha denominado procesos de soporte del SGCS: Competencias e incentivos del personal de salud Informacin para la calidad Suministro de insumos crticos y medicamentos Financiamiento para la calidad
Fortalecimiento de los procesos de soporte a la gestin de la calidad Desarrollo de las competencias para la atencin con calidad Desarrollo de incentivos para la calidad Mejora de la informacin para el desarrollo de la calidad Mejora de la provisin de insumos y medicamentos para la atencin Asegurar el financiamiento para la calidad de la atencin
Se trata por lo tanto de desplegar liderazgo para garantizar la accin coordinada dentro de la organizacin con el propsito de lograr los arreglos y ajustes de la organizacin a fin de mejorar el desempeo de estos procesos y lograr productos que favorezcan la mejora de la calidad de atencin. Es una tarea que compromete tanto a la Direccin General de la DIRESA y su Comit de Calidad, a las Direcciones de Redes y en menor medida a las microrredes. En resumen, compromete a la Direccin Regional en su conjunto. Estos ajustes debern ser previos al inicio de la implementacin de los Programas, esto se logra identificando un conjunto de Estrategias de Implementacin. Para ello se requiere partir de un diagnstico de estos procesos desde la perspectiva de la calidad precisando los problemas tal como se indic en el Instructivo N2 y resumi en el Formato 3A A travs de las Estrategias de Implementacin se busca mejorar los procesos mencionados y de este modo crear las condiciones ms apropiadas para la gestin de los Programas. Las estrategias ms importantes son: Estrategias de Fortalecimiento y Desarrollo de Competencias y Estmulos para la Calidad Tiene como objetivo mejorar las competencias actitudinales para la atencin de calidad: trato amable, disposicin a atender al usuario, a brindarle una adecuada informacin, a reconocer y entablar dilogo intercultural, etc.; pero tambin mejorar competencias cognitivas y procedimentales en reas definidas de atencin (sobre todo si el PGC es especializado), y en gestin de la calidad.
76
Los actividades para poner en marcha esta estrategia son diversas: actividades de educacin permanente (capacitacin en servicio: centros de desarrollo de competencias, etc.) y de educacin continua (cursos, talleres, etc.) Junto con las competencias, es indispensable desarrollar mecanismos para incentivar logros en calidad, se trata de reconocer y premiar a quienes se esfuercen por mejorar la calidad de la atencin. Estrategias para la mejora de la Informacin para la Calidad Se requiere reorientar los procesos regulares de informacin de la organizacin a fin de que produzcan datos que nos informen sobre la calidad de la atencin, y que alimenten los indicadores de evaluacin de los estndares de la calidad de la atencin, solo de esta manera podremos monitorizar y evaluar la eficacia de los Programas. En aquellos aspectos donde los procesos regulares son insuficientes, ser necesario considerar la creacin de nuevos procesos que nos proporcionen la informacin requerida. Estrategias para garantizar la disponibilidad de medicamentos e insumos crticos para la atencin Es igualmente importante garantizar la existencia de los insumos tecnolgicos bsicos para una buena atencin de acuerdo con los niveles de resolutividad de los establecimientos. Con igual o mayor importancia, se requiere asegurar la provisin adecuada y oportuna de medicamentos. Diferentes estudios nacionales dan cuenta del enorme impacto del suministro de medicamentos no solo en la calidad de la atencin sino tambin en la satisfaccin de los usuarios. Al respecto se han dado avances importantes determinando con cierta precisin los requerimientos en insumos y medicacin para la atencin obsttrica, neonatal e infantil. Estrategias para asegurar los recursos financieros para la implementacin del PGC y sus Proyectos Posiblemente la carencia de recursos financieros regulares para el desarrollo de las intervenciones en calidad constituya actualmente uno de los mayores obstculos para una adecuada y eficaz gestin de la calidad. Los decisores en salud, aun no asumen plenamente que para mejorar la calidad de la atencin se requiere invertir en ella. La calidad cuesta, pero los costos de la no calidad en la atencin son muy superiores en todo sentido a los costos de la calidad de la atencin. Los costos de la no calidad son social y humanamente enormes e inicuos: muerte, discapacidad, cronicidad con el consecuente aumento de la carga de morbilidad, disminucin de la expectativa de vida, etc. Se debe agregar a ellos, los resultados inmediatos de una mala atencin: infecciones nosocomiales, reinfecciones, recidivas, reingresos, abandonos y otra serie de eventos adversos que finalmente incrementan exponencialmente los costos
de la atencin, pero tambin producen deterioro de las relaciones humanas y otros tantos problemas organizacionales y sociales que en algunos casos generan catstrofes econmicas en los hogares. Son las secuelas de la mala calidad de la atencin. Es necesario generar estrategias para conseguir asignaciones financieras para gestionar la calidad, estos recursos no pueden darse por supuestos o aparentemente ser cargados a los costos de la produccin de la atencin, deben ser explcitos en los presupuestos de la organizacin. Se trata por lo tanto de encontrar los mecanismos para asegurar estos recursos. Proyectos de Desarrollo de los Procesos de Soporte Institucional a la calidad: Proyectos de Desarrollo Institucional Los Proyectos de Desarrollo Institucional tambin llamados Proyectos de Mejora Radical producen cambios importantes en el status de calidad de la organizacin, (segundo nivel de la gestin de calidad) en relativamente cortos periodos. Abordan problemas de los sistemas de soporte que se identificaron previamente y buscan fortalecer a la organizacin con mayores capacidades y recursos que garanticen la implementacin de los PGC. Estos proyectos crean las condiciones para una atencin de calidad. Caractersticas Son proyectos que facilitan el desarrollo de la organizacin en cortos periodos de tiempo, de all su nombre de Proyectos de Mejora Radical. Usualmente no inciden directamente en las relaciones entre usuarios y proveedores, usualmente su incidencia es indirecta, por ejemplo, los usuarios notan mayor rapidez en la atencin debido a que la historia clnica fue informatizada, o la gestante que percibe mejor atencin de su embarazo pues se dot al establecimiento del ecgrafo requerido por la norma y adems se capacit intensivamente al personal en su uso. Con frecuencia exigen la conformacin de grupos de trabajo especializados para su elaboracin y ejecucin. Igualmente, es usual que requieran de mayor cantidad de recursos para su ejecucin. La lgica de su elaboracin es la misma que la de cualquier proyecto de desarrollo sanitario o de inversin en salud. Abarca aspectos tangibles como infraestructura equipos mdicos, de comunicacin, medios de transporte y otros recursos, como aspectos no tangibles como el rediseo de procesos globales o sistemas o captacin de recursos humanos o ampliacin de los mismos.
78
|
Ejemplos de Proyectos de Desarrollo Institucional: Sistema de desarrollo de competencias Rediseo del sistema de suministro de medicamentos Ampliacin de la capacidad resolutiva para la atencin de la salud reproductiva, evaluada para funciones obsttricas y neonatales (FON) Fortalecimiento del sistema de referencia y contrareferencia
4. Definicin de los mecanismos de monitoreo, vigilancia ciudadana y evaluacin de los PGC

El monitoreo y la evaluacin son procesos de la gestin de los Programas. En ambos procesos tienen como base la informacin, de all la importancia de contar con informacin valida, relevante y oportuna. Tanto el monitoreo como la evaluacin nos permite emitir juicios de valor; de all que ambos pueden ser considerados procesos evaluativos que tienen objetivos y objetos diferentes. Monitoreo Tiene como objetivo realizar el seguimiento de los Proyectos del PGC, esto es, de los productos esperados en cada proyecto, as como de las actividades que generan y los recursos utilizados. Nos permite identificar temprana y oportunamente las insuficiencias o deficiencias de las actividades para tomar las acciones correctivas necesarias. Se logra a travs de la pregunta: En qu medida las actividades de los Proyectos nos han permitido alcanzar los productos esperados? El objeto del monitoreo es el Plan de Trabajo del PGC donde justamente se han precisado: proyectos-productos-actividades-recursos (incluyendo el tiempo es un recurso valioso). Esta actividad comprende un conjunto de aspectos que usualmente se materializan en un Plan de Monitoreo, estos son: Proyectos/Actividades: constituyen el objeto del monitoreo. Indicador de la Actividad: que permita cuantificar el avance en la ejecucin de la actividad. En algunos casos puede ser un criterio cualitativo Ejemplo: % de personas capacitadas respecto de la poblacin objetivo. Periodicidad: el periodo de tiempo entre cada monitoreo, usualmente la periodicidad es variada acorde con la magnitud de la actividad.
Ejemplo: 6 meses (se refiere a que el indicador se monitorizar con esta periodicidad). Lnea de base: para el periodo monitorizado, constituye el grado de avance acumulado en los periodos previos al monitoreo. Avance esperado: logro esperado en la ejecucin de actividad durante el periodo, es definido, se determina como un ndice del indicador Ejemplo: >80% de personas capacitadas Avance alcanzado: logro realmente alcanzado en la ejecucin de actividad, se mide a travs del indicador Ejemplo: 50% de personas recibieron capacitacin. Descripcin del Avance: se da cuenta de la realizacin de las actividades programas y analiza los avances y las limitaciones encontrados. Medidas de solucin: es el conjunto de medidas correctivas de los problemas que se presentaron en el periodo en la realizacin de las actividades programadas, tambin podemos identificar tempranamente problemas potenciales y evitar que se presenten mediante algunas medidas preventivas. Vigilancia Ciudadana La vigilancia ciudadana es un derecho y un mecanismo de participacin que los ciudadanos y ciudadanas pueden ejercer para fiscalizar o controlar la gestin pblica con el fin de fortalecerla y concertar sus propuestas para lograr el desarrollo de todos.12 El PGC debe ser objeto de vigilancia ciudadana, en consecuencia, es necesario promover en las organizaciones sociales en el ejercicio de este derecho. Se deber propiciar acuerdos entre las organizaciones sociales y los funcionarios y trabajadores de la microrred para que ambos sectores conozcan en qu consisten la vigilancia y como se implementar operativamente (mtodos e instrumentos). Los acuerdos deben considerar como obligacin de los servicios el brindar la informacin acerca de la implementacin de los programas. Igualmente, se espera que las organizaciones vigilantes den a conocer sus resultados mediante informes que culminen en recomendaciones. Estos informes debiesen ser alcanzados, en primera instancia, a los funcionarios y trabajadores de la microred para su anlisis. Es necesario que el informe de vigilancia precise los resultados y recomendaciones de manera que los funcionarios y trabajadores de salud puedan identificar insuficiencias en la implementacin del programa y hacer las correcciones de manera oportuna. Se trata de establecer una relacin armnica, fluida y de mutuo respeto entre
[12] Defensora del Pueblo. MIMDES. MCPLCP . Mdulo de Capacitacin en Vigilancia Ciudadana para formadoras y formadores locales. Per 2004
80
los servicios de salud y las organizaciones sociales que asumen esta actividad. Construir esta relacin es condicin indispensable para instalar la vigilancia. Evaluacin Tiene como objetivo emitir un juicio de valor sobre la eficacia del PGC, se trata de una evaluacin expost. Este juicio debe ser, en la medida de lo posible, objetivo y sustentado en informacin y evidencias. La pregunta que orienta la evaluacin es: En qu medida el PGC ha alcanzado los Objetivos de la Calidad? Tcnica de evaluacin Se evala comparando la situacin antes y despus de la intervencin, midiendo los indicadores de los Objetivos de Calidad, para luego analizar en qu medida estos cambios en la situacin son atribuibles a las intervenciones del PGC y no son producto de otros factores del contexto. Para medir la contribucin de cualquier intervencin (en este caso el PGC) a un cambio definido (Objetivo de la Calidad) existen tcnicas ms o menos rigurosas, por razones prcticas realizaremos solamente una aproximacin cualitativa. Toda evaluacin levanta un conjunto de dimensiones en la relacin: Programa-Objetivo. Esta relacin no es del tipo todo o nada, hay objetivos en los cuales se consiguieron logros importantes y en otros no. La evaluacin de estas dimensiones permite precisar el por qu? de los resultados obtenidos para realizar los ajustes o modificaciones que sean necesarios. Las dimensiones a evaluar son: relevancia, cobertura, pertinencia, suficiencia y eficiencia de los PGC. Relevancia: responde a la interrogante de si los objetivos del PGC expresan cambios situacionales importantes en la calidad de la atencin de salud. Esto obliga a revisar los Objetivos de la Calidad del Programa y ms aun una revisin integral de los Objetivos de la Calidad de la DIRESA. La evaluacin de esta dimensin responde a las preguntas: Los Objetivos de la Calidad de la DIRESA/PGC son los ms apropiados? Los Objetivos de Calidad de DIRESA guardan las caractersticas de los Objetivos de la Calidad?
Tcnica de Evaluacin. Esta dimensin debe recoger la opinin y sugerencias de expertos acerca de la relevancia de los objetivos de la calidad vigentes, de su formulacin, de sus indicadores y de sus fuentes de verificacin. Estas sugerencias se organizan en una propuesta que se pone a debate en la reunin de evaluacin donde finalmente se acuerda ratificar o rectificar los objetivos y su instrumentacin. Cobertura: tiene que ver con la amplitud o extensin de la implementacin del PGC, inicialmente esta amplitud o extensin se determin al fijar su alcance, esto es, aquellos establecimientos de la microrred realmente comprendidos en las intervenciones del Programa. Puede darse el caso que el alcance del programa comprenda a muy pocos establecimientos y por lo tanto las acciones que se realicen no logren cambiar positivamente la situacin de la atencin en la microrred. Pero tambin puede darse el caso de que por alguna razn el programa no pudo implementarse en algunos de los establecimientos comprendidos en su alcance. En ambos casos la cobertura del Programa es baja y por lo tanto su impacto para producir cambios ser dbil. La evaluacin de esta dimensin responde a las preguntas: Qu cantidad (o porcentaje) de establecimientos de la(s) microrred(es) estn comprendidos en el alcance del PGC? En qu cantidad (o porcentaje) de establecimientos de las MR, comprendidos en el alcance del PGC, se implement realmente el PGC? Tcnica de Evaluacin: Esta cobertura de implementacin se puede medir a travs del porcentaje de establecimientos de salud de la microrred en los cuales realmente se desarrollaron los proyectos y las actividades del programa. Este porcentaje puede ser diferente para cada proyecto y aun para las actividades. Pertinencia o Aceptabilidad: Se trata de responder si el PGC (sus proyectos) constituye una intervencin pertinente (pertenece a) y adecuada a la organizacin que busca intervenir y transformar la situacin de calidad. Se expresa como el nivel de aceptacin que el PGC logra en sus operadores (funcionarios, trabajadores y otros actores involucrados). Esta aceptacin manifiesta en
82
qu medida el PGC recoge los intereses de sus actores y se adapta a la cultura de la organizacin y del medio social. La evaluacin de esta dimensin responde a las preguntas: Qu grado de aceptacin tienen las intervenciones propuestas en el PGC (proyectos y actividades) entre el personal de salud y dems actores del mbito, involucrados en su implementacin? Tcnica de Evaluacin. Es posible informarse y valorar la aceptabilidad de las intervenciones contenidas en el PGC mediante diferentes tcnicas cuantitativas (encuestas breves) y cualitativas (entrevistas, grupos focales) realizadas entre los trabajadores y otros actores relevantes en la implementacin de los programas. Suficiencia: Se trata de analizar si la magnitud de la intervencin tiene correspondencia con la magnitud de los objetivos propuestos. Se requiere evaluar si los proyectos, sus actividades y sobretodo de los recursos, fueron suficientes para lograr los objetivos propuestos. La evaluacin de esta dimensin responde a las preguntas: En qu medida, las actividades realizadas fueron en cantidad y calidad iguales a las actividades programadas? Los recursos realmente destinados para realizar las actividades del PGC fueron suficientes? Tcnica de Evaluacin. Hemos de suponer que si la elaboracin del PGC fue adecuado, se consideraron las intervenciones en calidad y cantidad suficientes para el logro de los objetivos. En este caso se requiere informacin acerca de las actividades realmente realizadas en cada proyecto, as como, de recursos destinados a su realizacin y se compara con las actividades y recursos programados. Esta relacin puede ser expresada porcentualmente. Eficiencia: Se trata de responder a la interrogante sobre la relacin entre los logros alcanzados (objetivos del PGC) y la inversin realizada (recursos fsicos y financieros) para su implementacin. Es una valoracin sobre la calidad de la inversin realizada. La mejor medida sera la de costo-beneficio, tcnica poco utilizada por su cierta complejidad. De manera ms simple podemos comparar los costos de intervenciones en calidad (programas u
otras intervenciones), siempre que hayan alcanzado logros ms o menos similares en condiciones ms o menos similares. La evaluacin de esta dimensin responde a la pregunta Comparativamente, que intervenciones implementadas en calidad requirieron menos inversin, logrando similares resultados? Tcnica de Evaluacin. Se busca cuantificar los recursos invertidos en cada PGC en relacin con los logros alcanzados, para luego establecer una comparacin entre aquellos programas que se trazaron iguales o similares objetivos. Recordemos que los PGC implementados en una DIRESA responden a los objetivos definidos por ella. Como es de suponer un juicio de esta ndole se emite al culminar el Programa, su duracin fue definida al iniciarse su elaboracin. La evaluacin deber realizarse para el conjunto de Programas de Gestin de Calidad que se inscriben en los Objetivos de Calidad de una DIRESA. En el proceso de evaluacin participa la organizacin en pleno, bajo la conduccin del Director de la DIRESA y organizado por los responsables de atencin de salud (estrategias y programas) y los responsables de calidad de microrredes, redes y DIRESA, con la participacin de los responsables de los procesos de soporte en las redes y la DIRESA: recursos humanos, suministro de medicamentos, suministro de insumos y otros recursos y presupuesto y financiamiento.
84
Instructivo 4: Implementacin y control del Programa
1. Luego de elaborar los Proyectos de Calidad se debe definir la Organizacin ms apropiada para la gestin eficaz del Programa. Para ello se requiere precisar las funciones que las diferentes instancias: DIRESA, redes y microrredes deben asumir para la implementacin de los PGC.
Organizacin para la implementacin de los Programas de Gestin de Calidad Funciones y responsabilidades
Qu funciones y responsabilidades le compete a la Microrred en la implementacin de los PGC? Qu funciones y responsabilidades le compete a la Red en la implementacin de los PGC?
Forma de organizacin
Cmo se debe organizar la MR para implementar el PGC?
Responsable y participantes
Cmo se debe organizar la Red para implementar el PGC? (Equipo de Gestin de la Red - Grupo de Tarea?, Equipo de Calidad?, etc.) Quines deben formar parte de este Equipo? Cmo debe organizarse la DIRESA para implementar el PGC? (Equipo de Gestin de la DIRESA- Grupo de Tarea?, Equipo de Calidad?, etc.) Quines deben formar parte este Equipo?
Qu funciones y responsabilidades le compete a la DIRESA en la implementacin de los PGC?
Sigue...
2. Seguidamente se elabora el Plan de Trabajo del PCG, paso fundamental para su adecuada implementacin.
PLAN DE TRABAJO DEL PROGRAMA DE GESTION DE CALIDAD Nombre: Objetivos 1.0 2.0 3.0 Proyecto Proyecto 1 Producto Actividades Cronograma (meses) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Responsable(s) Unidad de gestin (mbito):
Proyecto 2
3. Complementamos el Plan de Trabajo determinado el presupuesto que tendremos que invertir en su implementacin. Recordemos que un presupuesto es la valoracin econmica de la intervencin, en este caso del PGC. En esta valoracin deberemos incluir tanto los recursos necesarios para la ejecucin de los proyectos como los que se requiere para su monitoreo, acompaamiento y evaluacin.
PRESUPUESTO DEL PGC
Resumen
BIENES Materiales y Insumos de escritorio Insumos de cmputo Insumos de laboratorio Medicamentos Insumos de mejoramiento, mantenimiento y limpieza de ambientes del establecimiento SERVICIOS Impresiones y fotocopiado Movilidad , transportes y comunicaciones Capacitacin y asesora GESTION Monitoreo y acompaamiento Evaluacin: Reuniones Tcnicas, Talleres
Proyec. de calidad 1
Sub totales
Total
86
4. Tendiendo nuestro plan de trabajo requerimos asegurar el compromiso institucional en su ejecucin. Este compromiso se cristaliza en el otorgamiento de los recursos necesarios, para ello se identifican las Estrategias de Implementacin para adecuar aquellos procesos de la organizacin (DIRESA, Red) que son soporte fundamental para la gestin de la calidad.
Problemas de los procesos de soporte E.I. Competencias e incentivos Actividades Posibles proyectos de soporte Responsables Duracin
5. Antes de iniciar la implementacin del PGC es indispensable elaborar el Plan de Monitoreo del PGC. Se adjunta un formato de monitoreo bastante simplificado.
E.I. Financiamiento
E.I. Insumos crticos y medicamentos
E.I. Informacin
Sigue...
PLAN DE MONITOREO DEL PROGRAMA Programa: Periodicidad Periodo de monitoreo: Avance alcanzado Basal del periodo Avance esperado
Proyecto / Producto
Actividad
Indicador de la actividad
Descripcin del avance
Medidas de solucin
6. El xito de los PGC est en su eficacia, esto es en su capacidad de alcanzar los Objetivos de la Calidad propuestos. Este es el propsito de la evaluacin. La evaluacin conduce a modificaciones globales de los PGC que se deben expresar en cambios en la definicin de los objetivos, de las intervenciones (proyectos/actividades) y de los recursos asignados. La evaluacin debe convocar a los actores que sustentaron el PGC, por lo tanto no se trata de una actividad meramente institucional, la participacin de las organizaciones sociales en fundamental. La informacin de los resultados materia de evaluacin debern ser conocidos con la debida anticipacin a fin de facilitar su anlisis por los participantes en esta actividad.
Sigue...
88
EVALUACIN DEL PGC Objetivos Indicadores Medicin basal Medicin al fin del periodo
Relevancia Objetivos de la Calidad actuales Cobertura N % de establecimientos Pertinencia/Aceptabilidad
Objetivos de la Calidad propuestos
Suficiencia
Eficiencia
Conclusiones Correctivos a implementarse
De esta manera culmina un ciclo en la elaboracin y gestin de los PGC. La evaluacin proporciona algunos de los insumos ms importantes para iniciar un nuevo proceso de elaboracin del siguiente Programa de Gestin de Calidad.
Bibliografa
Camisn C. y colbs. Gestin de la Calidad. Conceptos, enfoques, modelos y sistemas. Pearson. Prentice Hall. 2007 Defensora del Pueblo. MIMDES. MCPLCP . Mdulo de Capacitacin en Vigilancia Ciudadana para formadoras y formadores locales. Per 2004. Donabedian A. Calidad de la Atencin Mdica. Prensa Mdica Mexicana. 1984. Drucker P . El Directivo Eficaz. Editora de Bolsillo. Argentina, 2005 ISO. Norma ISO 9000:2000. Traduccin realizada por el Instituto para la Calidad de la PUCP . Juran J. y Gryna F. Manual de la Control de Calidad. 4 Edicin, Volumen I McGrawHill. 1997 Juran J. Juran y la Planificacin para la Calidad. Daz de Santos, 1990. Lazo O. Programa de Gestin de Calidad. Universidad Peruana Cayetano Heredia. Per, 2005 Leebov W. y colbs. Manual de los Administradores de Salud para el Mejoramiento Continuo. American Hospital Publishing, U.S.A., 1993 MINSA/DGSP/DECS: Documento Tcnico: Sistema de Gestin de Calidad aprobado por RM N 519-2006/MINSA, Per, 2008 Passos R. Perspectivas de la Gestin de Calidad Total en los Servicios de Salud. Serie PALTEX Salud y Sociedad 2000 N4. 1997
Varo J. Gestin Estratgica de la Calidad en los Servicios Sanitarios. Diaz de Santos. 1994 WHO. Health care Quality. An International Perspective. WHO Regional Publication, SEARO N 35. 2001 WHO, Quality of Care. A process for making strategic choices en health systems. 2006
92
Anexos
Formato 1: Delimitacin del mbito y alcance Caractersticas Sanitarias
AMBITO:
ALCANCE Prioridades Sanitarias Experiencias previas en calidad
Organigrama o Estructura Organizacional
Caractersticas de la Gestin del mbito
Equipo de Gestin asume alguna tarea en calidad?
TIPO DE PROGRAMA
96
Formato 1A: Delimitacion del Alcance Mapa Informativo Poblacin Trabajadores Cartera de Servicios Poblacin Trabajadores Cartera de Servicios Distanciatiempo Poblacin Trabajadores Cartera de Servicios Poblacin Trabajadores Cartera de Servicios Distanciatiempo Distanciatiempo Poblacin Trabajadores Cartera de Servicios
Poblacin Trabajadores Cartera de Servicios
Formato 2: Definicin de los Objetivos de la Calidad
Objetivos del PGC Indicadores
Sistema de medicin forma de clculo
Fuente de Verificacin
Formato 3: Identificacin de problemas de calidad PROBLEMAS DE LA CALIDAD DE ATENCIN : AUTOEVALUACIN CON BASE A ESTANDARES (calidad de la atencin)
PROBLEMAS DE LA CALIDAD DE LA ATENCION EVALUADOS POR TECNICAS DE INVESTIGACION SOCIAL (calidad del servicio)
98
Formato 3A: Identificacin de los problemas de los procesos de soporte PROBLEMAS EN LOS PROCESOS DE SOPORTE DEL SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD A NIVEL LOCAL 1.Capacidades y Competencias de los Recursos Humanos (Anlisis de brechas respecto al FON)
2.Incentivos para la calidad
3.Insumos: Equipamiento, instrumental, y recursos fungibles (Anlisis de brechas respecto al FON)
4.Informacin para la calidad
5.Financiamiento de los PGC
Formato 4: Identificacin de oportunidades de mejora Hay probabilidades de alcanzar un Objetivo de la Calidad resolviendo este problema? Alta/Media/Baja
Problemas de Calidad
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.
100
Formato 5: Alineamiento: Oportunidades de Mejora Objetivos Proyectos
Objetivos
Oportunidad de mejora
Proyectos
102
Formato 6: Anlisis de las Oportunidades de Mejora Identificacin de causas Causas significactivas Actividades
Oportunidades de mejora
1.
2.
3.
4.
5.
Formato 7: Perfil de Proyecto de Calidad PERFIL DEL PROYECTO DE CALIDAD INFORMACION SOBRE EL PROGRAMA Nombre del Programa mbito y Alcance
INFORMACION SOBRE EL PROYECTO Nombre del Programa Tipo de Proyecto
Producto del Proyecto
Descripcin de la Oportunidad de Mejora busca resolver (Definiciones Operativas del Proyecto)
Actividades Bsicas o significativas 1.
2.
3.
4.
Tiempo estimado de duracin
Inversin estimada
104
Formato 8: Mapa de Proyectos
Objetivos 2 SEMESTRE Obj. N 1
OBJETIVOS
Obj. N 2
Obj. N 3
Obj. N 4
Obj. N 5
Obj. N n
Formato 9: Proyecto de Calidad Duracin Fecha de inicio: Fecha de trmino:
Nombre de Proyecto:
Objetivo del Programa al que va dirigido el Proyecto:
Producto del Proyecto:
Responsable del Proyecto: Cronograma 1 M 2 M 3 M 4 M 5 M 6 M Recursos Costo Responsable
Actividades / Tareas
Actividad 1 Tareas 1. 2. 3.
106
Formato 10: Plan de Trabajo del PGC PLAN DE TRABAJO DEL PROGRAMA DE GESTION DE CALIDAD Microred: Actividades Cronograma (meses) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Responsable (s)
Nombre
Objetivos del PGH 1.0 2.0 3.0 4.0
Proyecto
Producto
Proyecto 1:
Proyecto 2:
Proyecto 3:
Proyecto 4:
Formato 10A: Presupuesto del PGC

Proyecto de Calidad 02 Proyecto de Calidad 04 Proyecto de Calidad 03 Proyecto de Calidad 04 Subtotales
RESUMEN
Proyecto de Calidad 01
BIENES
0.00 0.00 0.00
Materiales y Insumos de escritorio
Insumos de computo
Insumos de laboratorio 0.00
Medicamentos
Insumos de mejoramiento, mantenimiento y limpieza de los ambientes del establecimientos 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 Total
SERVICIOS
Servicios de impresiones y fotocopiado Servicios de movilidad, transportes y comunicaciones
Servicios de capacitacin y asesora
GESTION
Supervisin y monitoreo
Evaluacin (Reuniones Tcnicas, Talleres)
E.I.: Financiamiento
E.I.: Insumos Crticos y Medicamentos
E.I.: Informacin
E.I.: Competencias e Incentivos
108
Formato 11: Estrategias de Implementacin de los PGC Actividades Posibles Proyectos de Soporte Responsables Duracin
Problemas de los procesos de soporte
Formato 12: Monitoreo Perodo de Monitoreo: Descripcin del Avance Medidas de Solucin
PROGRAMA:
Periodicidad
Basal del Perodo
Avance Esperado
Avance Alcanzado
Proyecto / Producto
Actividad
Indicador de la Actividad

Programa de Gestion de Calidad PDF

Caricato da

Informazioni sul documento

Titolo originale

Copyright

Formati disponibili

Condividi questo documento

Condividi o incorpora il documento

Opzioni di condivisione

Hai trovato utile questo documento?

Questo contenuto è inappropriato?

Copyright:

Formati disponibili

Programa de Gestion de Calidad PDF

Caricato da

Copyright:

Formati disponibili

INICIATIVA DE POLTICAS EN SALUD

Programa de Gestin de Calidad

Programa de Gestin de Calidad

Introduccin I. II. Calidad en Salud Programa de Gestin de Calidad

III. Planeamiento Directivo

Programa de Gestin de Calidad | 9

I. Calidad de la Atencin de salud

Programa de Gestin de Calidad | 11

Procesos Directivos o Estratgicos:

Procesos Operativos o de Desempeo

Procesos de Soporte o Apoyo

Organizaciones de Salud: procesos y sistemas

Programa de Gestin de Calidad | 13

Informes de laboratorio Informes ecogrficos Sala de partos Centro quirrgico

Diagnostico y control del embarazo Atencin del parto y puerperio

Una jugada de GOL

Qu es Calidad de la Atencin de Salud?

Programa de Gestin de Calidad | 15

Recursos para la atencin

Programa de Gestin de Calidad | 17

Dimensin Tcnica (Procesos y desempeos tcnicos)

[6] Donabedian A. Op.cit

Facilidades del Entorno

Quines son los clientes de las organizaciones de salud?

Programa de Gestin de Calidad | 19

Programa de Gestin de Calidad | 21

La gestin de la calidad de la atencin en las organizaciones de salud

Niveles de Gestin de la Calidad

Programa de Gestin de Calidad | 23

Cmo debera conformarse el Sistema de Gestin de Calidad en las DIRESA?

Programa de Gestin de Calidad | 25

II. Programa de Gestin de Calidad Conceptos Bsicos

Programa de Gestin de Calidad

Programa de Gestin de Calidad | 27

Programa de Gestin de Calidad | 29

Fluxograma del Programa de Gestin de Calidad

Programa de Gestin de Calidad | 33

III. Planeamiento directivo

I. Delimitacin del mbito, alcance y caractersticas del Programa de Gestin de Calidad

Programa de Gestin de Calidad | 35

Programa de Gestin de Calidad | 37

[9] Norma ISO 9001:2000

Programa de Gestin de Calidad | 41

Estndares de Calidad de la Atencin

Programa de Gestin de Calidad | 43

Programa de Gestin de Calidad | 45

Fuente de Verificacin Sistema de Medicacin

Historias clnicas de nias y nios menores de cinco aos atendidos.

Porcentaje de u s u a r i a s satisfechas con la atencin prenatal, parto , atencin del nio

Programa de Gestin de Calidad | 47

4. Identificacin de los problemas de la calidad de la atencin

Dnde se originan los problemas de la calidad de atencin?

Cmo se identifican y cuantifican los problemas de calidad?

Programa de Gestin de Calidad | 49

Que son los estndares e indicadores de la calidad de la atencin?

Cmo se identifican y miden los problemas de calidad?

Programa de Gestin de Calidad | 51

Cmo se identifican y miden los problemas de los procesos de soporte a la calidad?

Recursos Crticos y Medicamentos

Programa de Gestin de Calidad | 53

5. Identificacin y priorizacin de las Oportunidades de Mejora

Programa de Gestin de Calidad | 55

6. Anlisis de las Oportunidades de Mejora