CENTRO UNIVERSITRIO FEEVALE

ALINE FHR

PROGRAMA DE TERAPIA MANUAL BASEADO NO MTODO DE REEDUCAO POSTURAL GLOBAL NA SINTOMATOLOGIA E FUNCIONALIDADE DE PACIENTES COM FIBROMIALGIA

Novo Hamburgo 2006

ALINE FHR

PROGRAMA DE TERAPIA MANUAL BASEADO NO MTODO DE REEDUCAO POSTURAL GLOBAL NA SINTOMATOLOGIA E FUNCIONALIDADE DE PACIENTES COM FIBROMIALGIA

Centro Universitrio Feevale Instituto de Cincias da Sade Curso de Fisioterapia Trabalho de Concluso de Curso

rea de Concentrao: Musculoesqueltica Professora Orientadora: Maribel Schmitt Fontoura

Novo Hamburgo 2006

ALINE FHR

PROGRAMA DE TERAPIA MANUAL BASEADO NO MTODO DE REEDUCAO POSTURAL GLOBAL NA SINTOMATOLOGIA E FUNCIONALIDADE DE PACIENTES COM FIBROMIALGIA

Novo Hamburgo RS

Data de Aprovao: _____________________

Componentes da Banca Examinadora

Nome: Magali Pilz Monteiro da Silva Assinatura: ________________________ Instituio: Centro Universitrio Feevale Nome: Mauren Mansur Mousalle Assinatura: ________________________ Instituio: Centro Universitrio Feevale

Dedicatria
Dedico este trabalho aos meus pais que em todos os momentos da minha vida sempre estiveram ao meu lado dedicando carinho, amor e ateno e que mesmo nos momentos mais difceis desta jornada nunca me deixaram desistir dos meus sonhos.

Agradecimentos
A Deus, pela minha vida e pelo amor incondicional. minha famlia, aos meus pais Benno e Marlena pela dedicao, amor e carinho, ao meu irmo Jferson pelo amor, amizade e pela ajuda em muitas horas difceis, a minha cunhada Luciani o meu mais sincero agradecimento. minha orientadora professora especialista Maribel Schmitt Fontoura pela amizade, carinho, ateno e pelas palavras de incentivo e de confiana nos momentos mais difceis do estgio e da realizao desta pesquisa. As minhas amigas Tatiana, Loziane, Karine, Alexandra, Norma. Aos meus amigos do Laboratrio de Anatomia do Centro Universitrio Feevale principalmente ao Lauro Backs e ao professor Marcelo Marques Soares pela oportunidade adquirir um maior conhecimento de anatomia humana nos dois anos e meio que estive l como monitora. Ao pessoal das Clnicas Corpo Reabilitao Fsica e Fisiomed pela oportunidade de estgio. Aos supervisores da clnica I e da clnica II de fisioterapia do Centro Universitrio Feevale. Aos colegas que me cederam seus pacientes para que pudessem ser meus colaboradores durante a aplicao da pesquisa. Aos meus colegas de estgio pelo apoio e pela amizade, durante todo este tempo que estivemos juntos. Aos meus colaboradores por que sem eles esta pesquisa no seria possvel. A todos aqueles que de uma maneira ou outra contriburam para a realizao desta pesquisa.

Nunca deixe que lhe digam Que no vale a pena Acreditar no sonho que se tem Ou que seus planos nunca vo dar certo Ou que voc nunca vai ser algum Tem gente que machuca os outros Tem gente que no sabe amar Mas eu sei que um dia a gente aprende Se voc quiser algum em quem confiar Confie em si mesmo Quem acredita sempre alcana. (Russo)

RESUMO

A fibromialgia uma doena de etiologia desconhecida, no inflamatria, no autoimune e crnica que apresenta tender points ao exame fsico. Sua deteco requer a presena de 11 dos 18 pontos que devem estar presentes por pelo menos 3 meses. Foi demonstrado que com os exerccios fsicos aerbicos ocorre uma diminuio da intensidade da dor e do nmero de pontos dolorosos. Sabe-se que a Reeducao Postural Global, que trata globalmente os problemas msculo-articulares emprega posturas de alongamento muscular baseadas na normalizao da morfologia. O objetivo desta pesquisa foi avaliar um programa de terapia manual baseado no mtodo de Reeducao Postural Global na sintomatologia e funcionalidade de pacientes com fibromialgia. A pesquisa caracterizava-se numa perspectiva quantitativa de metodologia semi-experimental do tipo de estudo antes e depois com formao de um grupo, tendo como critrio de incluso, pacientes das clnicas de fisioterapia que tenham fibromialgia e participantes do projeto de fibromialgia de uma Instituio de Ensino Superior que assinarem o termo de consentimento livre e esclarecido, e como critrios de perda, pacientes fibromilgicos que no assinarem o termo de consentimento e que tiverem mais de 3 faltas. A populao estudada foi composta inicialmente por cinco indivduos tendo uma perda amostral e finalizado com quatro colaboradoras, com fibromialgia, do sexo feminino, com idade entre 48 a 60 anos, 100% das colaboradoras apresentaram depresso como doena associada e 50% apresentaram sndrome do tnel do carpo como doena associada. A pesquisa foi realizada nas clnicas I e II de Fisioterapia de uma Instituio de Ensino Superior. Os dados da pesquisa foram analisados em forma de quadros, grficos e descrio estatstica. A pesquisa contou com os instrumentos de fichas de avaliao fisioteraputica, gonimetro, escala de Corlett e Bishop e questionrio estruturado. Com isto percebe-se que 50% das colaboradoras apresentaram o tempo de tratamento fisioteraputico maior que o tempo de diagnstico clnico da doena, 25% das colaboradoras apresentaram tempo de tratamento fisioteraputico igual ao tempo de diagnstico clnico e 25% das colaboradoras apresentaram o tempo de diagnstico clnico da fibromialgia bem maior que o tempo de tratamento fisioteraputico. Em se tratando do ndice de dor observa-se que houve uma melhora total de 16% com a aplicao do programa, percebe-se que ocorreu uma diminuio da dor nas regies evidenciadas antes do programa e um aumento da percepo dolorosas antes no evidenciadas, em relao aos pontos dolorosos a reduo foi de 12% apenas 1 colaboradora no obteve reduo dos pontos dolorosos antes e aps o programa, percentualmente pode se perceber que ocorreu uma reduo de 76% das alteraes posturais da regio superior, como por exemplo: anteriorizao de cabea, inclinao e rotao de cabea, retificao de coluna cervical, elevao de ombro, escpulas elevadas e abduzidas. O

foi de 13%. Quanto s dificuldades das AVDS ocorreu uma melhora significativa em 2 (50%) das colaboradoras onde relataram melhora em: levantar e transportar uma carga de peso leve, de andar por 30 minutos, dormir e ter um sono tranqilo, realizar alguma prtica esportiva em funo da dor, relaxar durante as suas horas de folga, aps aplicao do programa, 2 (50%) colaboradoras mantiveram o mesmo nmero de dificuldades antes e aps a aplicao do programa. Portanto conclui-se que a pesquisa atingiu os objetivos propostos pela pesquisadora mostrando-se eficcia para funcionalidade, sintomatologia e alteraes posturais da regio superior.

Palavras Chaves: Pompages RPG Fibromialgia

LISTAS DE FIGURAS

Figura 1 - Demonstrao da postura de RPG utilizada......................................................81

LISTAS DE GRFICO

Grfico 1 - Pontos Fibromilgicos...........................................................................................49 Grfico 2 - Diagrama do Quadro lgico Antes do Programa..................................................51 Grfico 3 - Diagrama do Quadro lgico Depois do Programa................................................52 Grfico 4 - Diagrama do Quadro lgico comparativo.............................................................53 Grfico 5 - Demonstrativo das Alteraes Posturais...............................................................55 Grfico 6 - Goniometria da Regio Cervical...........................................................................59 Grfico 7 - Goniometria da Regio Lombar............................................................................61

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 - Demonstrao do Delineamento da Pesquisa........................................................36 Quadro 2 - Caractersticas Clnicas da Amostra................................................................41-42 Quadro 3 - Questionrio Estruturado com as Respostas das Colaboradoras.....................45-46 Quadro 4 - Demonstrao da Goniometria Cervical...............................................................58 Quadro 5 - Demonstrao da Goniometria Lombar................................................................60

SUMRIO

LISTAS DE FIGURAS ......................................................................................................... 9 LISTAS DE GRFICO ...................................................................................................... 10 LISTA DE QUADROS........................................................................................................ 11 INTRODUO ................................................................................................................... 14 1 EMBASAMENTO TERICO ........................................................................................ 18 1.1 Fibromialgia .............................................................................................................. 18 1.1.1 Histrico ..................................................................................................... 18 1.1.2 Conceito...................................................................................................... 19 1.1.3 Diagnstico................................................................................................. 19 1.1.4 Incidncia e Prevalncia ............................................................................. 20 1.1.5 Etiologia ..................................................................................................... 21 1.1.6 Manifestaes Clnicas ............................................................................... 22 1.1.6.1 Distrbios do Sono Relacionados a Fibromialgia ................................... 23 1.1.7 Tratamento.................................................................................................. 25 1.2 Reeducao Postural Global...................................................................................... 28 1.2.1 Funo esttica, dinmica, respiratria, alimentar: .................................... 28 1.2.2 Tcnicas globalistas:................................................................................... 29 1.2.3 Posturas ativas: ........................................................................................... 29 1.2.4 Cadeias musculares: ................................................................................... 29 1.2.5 Posturas: ..................................................................................................... 30 1.3 Fisiologia das Pompages ........................................................................................... 31 1.3.1 Ao Sobre a Circulao ............................................................................ 31 1.3.2 Ao Sobre a Musculatura.......................................................................... 32 1.3.3 Ao Articular ............................................................................................ 33 1.3.4 Ao Calmante ........................................................................................... 35 2 METODOLOGIA............................................................................................................. 36 2.1 Delineamento............................................................................................................. 36

2.2.1 Contato Inicial ............................................................................................ 37 2.2.2 Projeto Piloto .............................................................................................. 37 2.2.3 Parecer do Projeto Piloto ............................................................................ 38 2.2.4 Estudo Principal.......................................................................................... 40 3. ANLISE E DISCUSSO DOS DADOS...................................................................... 41 3.1Anlise da dor............................................................................................................. 51 3.2 Avaliao postural ..................................................................................................... 55 3.3 Anlise da goniometria.............................................................................................. 58 CONCLUSO...................................................................................................................... 64 REFERNCIAS .................................................................................................................. 68 APNDICES ........................................................................................................................ 72 ANEXOS .............................................................................................................................. 80

INTRODUO

A fibromialgia uma sndrome reumtica no articular no sentido de que apresenta dor generalizada na locomoo, fadiga e sono no reparador. Outras caractersticas so rigidez matutina, humor depressivo, cefalias tensionais, sndrome do intestino irritvel e fenmeno de Raynaud, alm de queixas de tumefao das articulaes na ausncia de tumefao real. No existem evidncias clnicas e laboratoriais de doena articular ativa, tampouco h qualquer anormalidade definida na fisiologia dos tecidos afetados. (DAVID & LLOYD, apud LEDINGHAM, 2001).

Sabe-se que a fibromialgia uma doena que acomete principalmente mulheres (75 a 95%). H relatos de casos de jovens com 12 anos, mas a faixa etria mais comum de aparecimento da doena entre 40 e 55 anos. (FERREIRA, et al., apud FELSO, MARTINEZ, 2001).

Em 1990, aps realizao de um estudo multicntrico envolvendo 16 centros de estudos em fibromialgia do Canad e Estados Unidos da Amrica, publicaram uma proposta de critrios para classificao da fibromialgia. De acordo com o estudo do Colgio Americano de Reumatologia, os critrios ficam restritos a: histria de dor difusa; dor em 11 de 18 pontos

dolorosos, palpao digital realizada com presso aproximada de 4 kgf. (HAUN, FERRAZ e POLLAK, apud WOLFE, 1999).

Para Helfenstein e Feldaman (2002) a fibromialgia reapresenta um importante segmento da fenomenologia dolorosa do ser humana, sendo responsvel, em todos os pases do mundo, por uma quantidade expressiva de consultas mdicas envolvendo sintomatologia musculoesqueltica crnica, entre outras manifestaes clnicas.

Para David & Lloyd (2001), exerccios aerbicos podem diminuir a intensidade relatada de dor e os nmeros de pontos dolorosos. J a hidroterapia muito importante, porm o paciente deve trabalhar apenas at o seu limite sem exced-lo.

Esta realizao de exerccios fsicos vem sendo associada sensao de bem-estar e diminuio da ansiedade, este por sua vez tambm est associado diminuio da depresso e a melhora da auto-estima e humor. (MARQUES, apud MORGAN, et al., 2000).

A reeducao postural global que trata globalmente os problemas mculos-articulares emprega posturas de alongamento muscular baseadas na normalizao da morfologia. (SOUCHARD, 1986).

Para Marques (2000), a Reeducao Postural Global um mtodo que considera o sistema muscular de forma integrada baseado em alongamentos de musculaturas encurtadas atravs de posturas, para entender preciso estabelecer uma relao entre encurtamento muscular e alterao postural.

Para Souchard (1986) qualquer alterao na implantao das cadeias musculares acarreta perturbao em sua funo. Temos cadeias musculares estticas e dinmicas.

J para Bienfait (1995) a pompage, uma tcnica osteoptica do americano Cathie que contribui para normalizao articular e a adaptao contra as retraes dos problemas estticos. Ela realizada no contexto da colocao em postura. A pompage feita em trs tempos: tensionamento, manuteno da tenso, retorno da tenso.

Ainda Bienfait (1995), a pompage teria ao calmante fazendo com que ocorra um equilbrio corporal e em conseqncia uma diminuio do quadro lgico.

Aps uma anlise de uma pesquisa recente sobre o perfil postural dos pacientes com fibromialgia a pesquisadora foi motivada a desenvolver este programa, que tem como objetivo geral avaliar um programa de terapia manual baseado no mtodo de Reeducao Postural Global na sintomatologia e funcionalidade de pacientes com fibromialgia, e que tem como objetivos especficos identificar as caractersticas clnicas dos pacientes fibromilgicos, verificar a amplitude de movimento da coluna cervical e lombar, analisar as alteraes posturais apresentadas pelas colaboradoras ante e aps o programa, identificar a intensidade e as zonas de dor em todo o corpo, verificar as principais dificuldades dos pacientes com fibromialgia, verificar os pontos dolorosos apresentados pelos pacientes fibromilgicos, segundo Colgio Americano de Reumatologia.

Como relevncia social pesquisa poder contribuir como uma forma alternativa de tratamento para pacientes com fibromialgia, contribudo tambm com o Centro Universitrio

Feevale por ser uma proposta nova de tratamento, que visa trabalhar com terapia manual baseada no mtodo de Reeducao Postural Global com pacientes fibromilgicos.

1 EMBASAMENTO TERICO

1.1 Fibromialgia

1.1.1 Histrico

As

primeiras

consideraes

reportadas

acerca

da

fibromialgia

datam

de

aproximadamente 150 anos. Em 1850, Froriep relatou que pacientes com reumatismo apresentavam pontos endurecidos em seus msculos, os quais eram dolorosos presso. Em 1904, Gowers denominou estas alteraes clnicas de fibrosiste. Enfatizando a sensibilidade presso sobre os locais dolorosos, ele observou que no havia inflamao local e alteraes sistmicas e relacionou, como parte do quadro, a presena de fadiga e distrbios do sono. O conceito corrente de fibromialgia foi colocado a partir, principalmente, dos estudos de Smythe e Moldofsky, que em meados da dcada de 1970 descreveram certas localizaes anatmicas, cognominadas tender points (pontos sensveis), mais dolorosos nos portadores da enfermidade do que os em controle. Eles tambm reportaram que os pacientes com fibromialgia apresentavam distrbios da fase IV do sono e que poderia levar aos sintomas de dor muscular, consistente em fibromialgia. (MOREIRA & CARVALHO, 1998).

1.1.2 Conceito

Para West (2001) a fibromialgia uma doena de etiologia desconhecida, no inflamatria, no auto-imune e crnica que apresenta tender points (pontos dolorosos) ao exame fsico. Alm destes pontos dolorosos o paciente pode apresentar rigidez matinal, fadiga intensa, sono no-reparador, parestesia e fenmeno de Raynaud. O exame fsico e patolgico no revela presena de inflamao ou de qualquer tipo degenerao articular, ssea ou de tecidos moles.

1.1.3 Diagnstico

Ainda West (2001) deteco da fibromialgia requer a presena de 11 dos 18 pontos dolorosos que devem estar presentes por pelo menos 3 meses. Estes pontos esto presentes em regies anatmicas especficas e so sensveis a uma presso de 4kg/cm2, ou seja, presso suficiente para deixar a unha do polegar plida.

Segundo Weidebach (2002), o diagnstico fica bem definido com a positividade de 11 dos 18 chamados tender points (9 pontos de referncia anatmica considerados bilateralmente): insero dos msculos occipitais, coluna cervical baixa (C5-C6), msculo trapzio, borda medial da espinha da escpula, quadrantes externos superiores das ndegas, proeminncias dos trocnteres maiores do fmur, segunda juno costocondral, epicndilo lateral do cotovelo, coxim adiposo medial do joelho (junto ao tendo da pata de ganso).

Para Moreira & Carvalho (1998), embora se deva examinar a presena destes 18 tender points que o Colgio Americano de Reumatologia estabeleceu, devemos considerar

que: muitos pacientes fibromilgicos apresentam mltiplos pontos dolorosos em outras localizaes, os portadores da forma atpica da doena podem apresentar menos que 11 pontos dolorosos, esta doena de natureza multidiciplinar e multissitmica e que seu diagnstico realizado de uma forma muito simplista, onde conta se os pontos dolorosos.

Ainda Moreira & Carvalho (1998), o diagnstico de fibromialgia puramente clnico no existem exames complementares que favoream sua realizao. Deve-se considerar, alm da presena do quadro doloroso, a associao de alteraes como fadiga, rigidez articular e distrbio do sono, sendo o diagnstico reforado na presena de algumas manifestaes clnicas como: dor difusa, fadiga, alteraes do sono, rigidez articular, preocupao, cefalia, depresso, astenia, tonteira, irritabilidade, dificuldades de concentrao, tendncia ao isolamento, desinteresse por sexo, parestesias, e de algumas alteraes comportamentais como: preocupados, perfeccionistas e exigentes; muito efetivos em suas atividades; incapacidade de dizer no, sentem-se extremamente leais, baixa auto-estima, sentimento exagerados de culpa.

1.1.4 Incidncia e Prevalncia

Para David & Lloyd, (2001), cerca de 73% dos pacientes fibromilgicos so mulheres entre 35 e 55 anos de idade. Mas podendo atingir qualquer faixa etria.

No Brasil ainda no existe levantamento oficial, mas estima-se que mais de 5% da populao possa desenvolver esta sndrome. (IDO, ROTHENBHLER, JANZ JUNIOR, apud CHIRINA JUNIOR, MENDONA, 2003).

Embora faltem bons estudos populacionais, a prevalncia da fibromialgia na populao adulta geral de provavelmente de 0,5 a 5%. O sexo feminino responsvel por 70 a 90% dos pacientes. A observao de que os brancos representam >90% dos pacientes com fibromialgia pode representar um vis de seleo. A mdia de idade de incio de aproximadamente 35 a 40 anos, mas a variao grande, com incio ocorrendo mais comumente entre 10 e 55 anos (da menarca menopausa). Sintomas de fibromialgia ocorrendo pela primeira vez em um paciente com mais de 55 anos so usualmente causados por outra doena diferente da fibromialgia. (WEST, 2001).

1.1.5 Etiologia

Apesar de os pacientes freqentemente no revelarem eventos precipitantes prvios ao incio da fibromiagia, essa doena ocasionalmente precedida por uma sndrome viral aguda, trauma fsico ou emocional, uma sndrome dolorosa localizada como a sndrome miofascial, ou suspenso de medicamentos (particularmente glicocorticides). Embora seja possvel que tais distrbios possam precipitar fibromialgia, menos provvel que desempenham uma funo primria na manuteno ou na fisiopatologia da sndrome aguda. (WEST, 2001).

Para David & Lloyd, (2001), a etiologia da fibromialgia desconhecida, mas as teorias apontam anormalidades musculares, alteraes no sistema imunolgico, distrbios no padro do sono e fatores psicolgicos.

1.1.6 Manifestaes Clnicas

Embora a fibromialgia seja uma doena no-inflamatria, os pacientes freqentemente apresentam rigidez matinal e outros achados subjetivos sugestivos de um distrbio inflamatrio que podem levar a uma dificuldade em chegar ao diagnstico correto. (WEST, 2001).

A maioria dos pacientes com fibromialgia apresenta fadiga intensa e freqentemente debilitante. A fadiga muitas vezes mais intensa ao amanhecer e ao menor esforo fsico. Aproximadamente 50% dos pacientes percebem edemas de tecidos moles sugestivo das articulaes. A parestesia, que podem sugerir comprometimento de estruturas neurais ou uma neuropatia secundria a uma condio inflamatria, esto presentes em aproximadamente 50% dos pacientes com fibromialgia. As parestesias podem ser localizadas ou difusas e podem ou no ocorrer em distribuio por dermtomos. Fraqueza muscular sugestiva tambm comum. O fenmeno de Raynaud ocorre em aproximadamente 10% dos pacientes. Olhos secos e boca seca ocorrem em 15% dos pacientes. Outros achados subjetivos comuns em fibromialgia incluem cefalia tencional, enxaqueca, sintomas de sndrome do intestino irritvel, dismenorria primria, depresso e ansiedade. (WEST, 2001).

A fadiga dos msculos na fibromialgia no foi totalmente explicada, mas anormalidades de distribuio de energia, alteraes histolgicas, incapacidade de relaxar entre as contraes musculares e reduzido fluxo sangneo nos msculos foram postulados como mecanismos geradores de fibromialgia. (DAVID & LLOYD, apud BENNETT & JACOBSEN, 2001).

1.1.6.1 Distrbios do Sono Relacionados a Fibromialgia

O sono no-REM progride ao longo de quatro estgios que podem ser identificados pelos eletroencefalograma. A viglia tranqila com os olhos fechados caracterizada pelas ondas-alfa (8 a 13Hz), enquanto a viglia alerta com os olhos abertos e luzes acesas caracterizada pelas ondas-beta (14 a 25Hz). O estgio I do sono no-REM uma transio da viglia e associado predominantemente a atividade de ondas teta (4 a 7Hz). Quando o sono mais profundo alcanado, a freqncia das ondas cerebrais lentifica-se mais, de modo que o estgio IV do sono no-REM, as ondas-delta (<4Hz), so responsveis por >50% da atividade das ondas cerebrais. So as ondas-delta ou o estgio IV do sono no-REM as responsveis pelo sono restaurador e repousante. (WEST, 2001).

Os distrbios do sono associados a fibromialgia, chamado sono alfa-delta, caracterizado pela perturbao do sono de onda-delta pela freqncia intruso de ondas alfa, tanto que o estgio IV do sono no-REM significativamente reduzido. Esse padro de sono no especfico de fibromialgia e pode estar presente durante os perodos de estresse emocional, em condies dolorosas crnicas tais como artrite reumatide e osteoartrose, na sndrome de apnia do sono e em alguns indivduos normais em outros aspectos. O sono alfadelta clinicamente associado ao sono no reparador. (WEST, 2001).

1.1.6.2 Distrbios de Neurotransmissores

O nvel de serotonina apresenta-se mais baixo em pacientes fibromilgicos sendo que a ausncia deste neurotransmissor estaria ligada aos distrbios do sono, aumento da depresso

e alteraes no limiar da dor. (DAVID & LLOYD, 2001). Encontra-se tambm alterada as aes da substncia P, a atividade das clulas natural de Killer, a concentrao de prolactina, cortisol srico e hormnio do crescimento. Todas estas alteraes tm alguma relao com a atividade da serotonia. (MOREIRA & CARVALHO, 1998).

1.1.6.3 Distrbios Comportamentais e de Humor

Para Moreira & Carvalho (1998), a melancolia, ou depresso, uma vez desencadeada, ao contrrio da tristeza normal ou da depresso neurtica, passa a ter evoluo independente do fator desencadeante e tem caractersticas endgenas: alterao dos ritmos (evoluo cclica, insnia, sobretudo terminal, piora pela manh), lentificao psicomotora, sensao de fadiga, falta de energia, sensao de peso, dor pelo corpo, vertigens. Quando predominam os sintomas somticos, como sentimentos de fraqueza muscular, contraturas, dor errtica, lgias (cefalias, raquialgias, escapulagias), parestesias, e vertigens, o quadro chamado por alguns autores de depresso mascarada ou equivalente depressivos.

Ainda Moreira & Carvalho (1998), os distrbios de humor nos fibromilgicos pioram pela manh, sua dor difusa, e geralmente, acompanhada de angstia e ansiedade. Apresentam tambm distrbios do sono, de apetite, de libido, tambm apresentam fadiga, vertigem e desnimo.

1.1.7 Tratamento

Segundo Moreira & Carvalho (1998) a teraputica psiquitrica pode beneficiar o paciente com fibromialgia.

Ainda Moreira & Carvalho (1998) h uma reduo acentuada da sintomatologia com os tricclicos de ao predominante serotoninrgica (clorimipramina, amitriptilina, imipramina). Os outros antidepressivos tambm podem ser efetivos.

Para David & Lloyd, (2001) os tratamentos no farmacolgicos abrangem treinamento para o condicionamento cardiovascular, terapia comportamental cognitiva e a fisioterapia.

J para Moreira & Carvalho (1998) quando necessrio e possvel, tais pacientes podero ser encaminhados para uma psicoterapia, mas a psicanlise no desejvel, a menos que se trate de pessoa intelectualizada e que disponha de tempo e recursos financeiros para uma psicoterapia a longo prazo.

Para Chaitow (2002), a mudana na dieta um dos aspectos mais desafiadores, porm essencial no tratamento. Muitos pacientes so resistentes a mudanas na alimentao. A educao crucial para convencer o paciente a fazer modificaes alimentares saudveis.

1.1.7.1 Tratamento Clnico Medicamentoso

Segundo West (2001), antidepressivos tricclicos de baixas doses administradas antes de dormir tm demonstrado objetivamente melhorar o distrbio do sono, dor e os pontos desencadeantes em uma proporo de pacientes com fibromialgia. Os efeitos adversos so comuns e decorrentes dos efeitos anticolinrgicos e anti-histamnicos dos antidepressivos tricclicos. Estes incluem sonolncia pela manh, boca seca e constipao. Acredita-se que os antidepressivos tricclicos ajudem na recaptao da serotonina (e norepinefrina) nas funes sinpticas, existe uma hiptese de que a maior disponibilidade da serotonina pode ser responsvel pela melhora do estgio IV do sono alm de determinar um efeito analgsico pela potencializao das vias descendentes da analgesia. Assim como os antidepressivos tricclicos podem ter um efeito nas endorfinas do Sistema Nervoso Central, assim como nos receptores da dor.

Ainda West (2001), o acetaminofen utilizado para analgesia em pacientes que no respondem a intervenes no medicamentosas e nem aos antidepressivos tricclicos, tendo tambm como alternativa a utilizao dos AINHS de baixas doses, se os efeitos das outras medicaes no forem satisfatrios, mas lembrando-se que este tipo de medicao tm efeitos colaterais comuns ameaadores vida e que no tm demonstrado benefcios na fibromialgia.

1.1.7.2 Tratamento Fisioteraputico

Os exerccios escalonados, includo a hidroterapia, so teis, mas importante que os pacientes trabalhem apenas at o seu limite, sem exced-lo. A maioria das modalidades de alivio da dor disponveis para o fisioterapeuta podem ser usada, entretanto, no devem ser consideradas como tratamento e sim como meio de facilitar os exerccios, alongamentos e restaurao da funo. (DAVID & LLOYD, apud ROSEN, 2001). A diminuio do ritmo e a orientao sobre conservao de energia podem ser teis para o controle da fadiga. (DAVID & LLOYD, 2001).

Foi demonstrado que os exerccios de condicionamento fsico incluindo exerccios aerbicos, diminuem a intensidade relatada da dor e o nmero de pontos dolorosos embora o mecanismo fisiolgico no tenha sido claramente identificado. (DAVID & LLOYD, 2001).

A realizao de exerccio fsico tem sido associada tambm sensao de bem-estar e diminuio da ansiedade. O treinamento fsico regular tem sido freqentemente associado reduo da ansiedade e depresso, bem como melhora da auto-estima e do humor. (MARQUES, apud MORGAN, et al., 2000).

Sabe-se que diversos moduladores, entre eles as endorfinas, so capazes de mediar a analgesia. Diversos trabalhos demonstram que os exerccios fsicos aumentam a concentrao plasmtica de opides endgenos, particularmente de -endorfinas e -lipotrofina. (MARQUES, apud COLL, et al., 2000).

1.2 Reeducao Postural Global

Segundo Marques (2000), a Reeducao Postural Global um mtodo teraputico que considera o sistema muscular de forma integrada, organizando os msculos em cadeias musculares e baseando-se no alongamento de msculos encurtados. Esse mtodo possibilita ao fisioterapeuta a avaliao global e correta do real comprometimento do indivduo, propondo uma atuao fisioteraputica mais eficaz, que trata as causas e as conseqncias.

Ainda Marques (2000), para entender a proposta de avaliao por meio das cadeias musculares, necessrio estabelecer perfeita relao entre encurtamento de msculo e alterao postural, ou seja, considerar que sempre h um ou mais msculos responsveis pela alterao postural.

1.2.1 Funo esttica, dinmica, respiratria, alimentar:

Para Souchard (1996), o homem tem dois tipos de msculos: os estticos, muito tnicos e fortemente fibrosos, que permitem a posio ereta; os dinmicos, muito pouco tnicos e praticamente no fibrosos, que realizam os movimentos de grande amplitude.

A funo esttica exprime-se pela posio ereta da cabea e pela colocao do p no cho. A funo respiratria possibilita pela mobilidade do diafragma; e a funo alimentar, pela liberao da mo; na funo dinmica, um desequilbrio voluntrio precede todo movimento coordenado. (SOUCHARD, 1986).

1.2.2 Tcnicas globalistas:

Uma agresso fsica pode acarretar uma sintomatologia somtica, assim como uma leso fsica ter reflexos sobre o psiquismo. As tcnicas globalistas abordam o indivduo globalmente o que pressupe uma competncia e conhecimentos amplos assim como meios teraputicos adequados. (SOUCHARD, 1986).

1.2.3 Posturas ativas:

Para agir de forma til sobre a estrutura de um msculo retrado, um trabalho esttico excntrico que deve criar sarcmeros dispostos em srie prefervel a uma trao passiva. (SOUCHARD, 1986).

1.2.4 Cadeias musculares:

Existem cadeias musculares da esttica e cadeias da dinmica. (SOUCHARD, 1986).

Seqncia inspiratria: ela compreende os escalenos, o peitoral menor, os intercostais, o diafragma e seu tendo. (SOUCHARD, 1986).

Seqncia posterior: compreende os espinhais, o glteo mximo, os isquiostibias, o poplteo, os msculos das panturrilhas e os da planta do p. (SOUCHARD, 1986).

Seqncia antero-interna do quadril: comportam os iliopsoas e os adutores pubianos. Em cima ela continua pelos espinhais graas ao lordosamente desses msculos sobre os ilacos e a coluna lombar. Embaixo, sendo o psoas e adutores pubianos flexores e rotadores internos do fmur quando o individuo est em p, ela prolonga-se com o poplteo, a panturrilha e os msculos plantares. (SOUCHARD, 1986).

Seqncia anterior do brao: compreende todos os suspensores do brao, do antebrao, da mo e dos dedos. quase exclusivamente anterior. (SOUCHARD, 1986).

Seqncia antero-interna do ombro: constituda pelo subescapular, craco-braquial e peitoral maior prolonga-se pela cadeia anterior do brao. Sua perda de flexibilidade a aduo interna do brao e perturba a aduo. (SOUCHARD, 1986).

Ainda Souchard (1986) as cadeias musculares so anatomicamente implantadas e toda a modificao anormal de uma cadeia acarretar em uma perturbao da funo que ela deva cumprir.

1.2.5 Posturas:

Correo da seqncia inspiratria:

Posturas da seqncia posterior: r para cima, postura sentada. (SOUCHARD, 1986).

Posturas da seqncia antero-interna do quadril: postura de r no cho, postura em p. (SOUCHARD, 1986).

Aps anlise dos resultados de Klein (2005), pode-se perceber que os fibromilgicos normalmente apresentam encurtamento da cadeia muscular anterior, e como estes precisam de uma atividade fsica no muito intensa por estas estarem diretamente ligadas ao aumento da dor e da fadiga muscular e como tambm a inatividade gera aumento do limiar da dor, isto motivou a pesquisadora a desenvolver um projeto baseado em no mtodo Reeducao Postural Global criado por Souchard.

1.3 Fisiologia das Pompages

1.3.1 Ao Sobre a Circulao

O tecido mais importante da circulao lacunar o conjuntivo. Ele representa mais ou menos 70% do conjuntivo dos nossos tecidos. Seu lquido lacunar preside praticamente todas as trocas osmticas. Sua linfa intersticial est na origem de todos os capilares linfticos. (BIENFAIT, 1999).

Segundo Bienfait (1999), grande parte do tecido conjuntivo fibroso, a fscia, perifrica. So duas grandes combinaes conjuntivas que envolvem todo o nosso corpo: a fscia superficialis, que forra a pele, a aponeurose superficial, que recobre e divide a nossa musculatura e d ao nosso corpo sua morfologia. acima de tudo sobre esse conjuntivo de

tecidos que as pompages circulatrias agem, sobre seus movimentos de deslizamentos que aceleram a circulao lacunar.

1.3.2 Ao Sobre a Musculatura

A noo de que temos duas musculaturas diversas, fscia e tnica, destinada a duas funes diferentes dinmica e esttica. Com exceo das contraturas, que so estados passageiros que desaparecem com suas causas, a patologia da musculatura fsica a fraqueza, que se denomina fadiga, atrofia, paresia ou paralisia. A patologia da musculatura tnica a retrao e o encurtamento. Ela se associa, em geral, a uma retrao fibrosa (densificao do tecido conjuntivo). (BIENFAIT, 1999).

Na regio dos sarcmeros da fibra muscular a contrao ocorre, sabemos, pela penetrao em direo ao centro dos miofilamentos de actina entre os miofilamentos de miosina. Essa tendncia permanentemente na regio da fibra tnica, a retrao ocorre por uma penetrao permanente dos miofilamentos de actina em direo ao centro. O melhor exemplo disso temos com a retrao muscular das concavidades escoliticas. (BIENFAIT, 1999).

Esse fenmeno relativamente reversvel. Um tensionamento passivo do msculo provoca o deslizamento dos miofilamentos de actina para fora. Trata-se da visco-elasticidade do msculo. Nos casos de retrao leve, esse alongamento por tensionamento pode tornar-se definitivo, se a causa da retrao desapareceu. (BIENFAIT, 1999).

O encurtamento muscular de outra ordem. decorrente de um nmero insuficiente de sarcmeros em srie. (BIENFAIT, 1999).

O tratamento desse encurtamento s possvel nas crianas em crescimentos. Infelizmente as pompages no tm nenhum efeito sobre os encurtamentos. (BIENFAIT, 1999).

1.3.3 Ao Articular

No plano articular o fisioterapeuta luta contra a limitao e a rigidez. Nessa luta, a tcnica das pompages ser de grande ajuda. Permite intervir nos processos de artrose e, sobretudo, na evoluo delas. (BIENFAIT, 1999).

As pompages facilitam de forma considervel as mobilizaes articulares na recuperao funcional. A rigidez articular compromete mais ou menos a frouxido indispensvel aos micromovimentos. As pompages tm como objetivo principal recuperao dessa frouxido fisiolgica, permitindo a fisiologia ligamentar. Alm disso, a mobilizao em descompresso traz resultados rpidos na recuperao das amplitudes prejudicadas. (BIENFAIT, 1999).

A densificao do tecido conjuntivo um fenmeno permanente e progressivo do tecido conjuntivo. A solidez do tecido conjuntivo o resultado de seus feixes conjuntivos formados por fibras colagenosas. (BIENFAIT, 1999).

Assim formam-se as espinhas, as apfises, as tuberosidades. o que ocorre patologicamente na regio das artroses, quando esse fenmeno se prolonga at a idade adulta. A calcificao tanto mais precoce e importante quanto em pior condio mecnica estiver a articulao por causa de uma deformidade ou desequilbrio esttico. De incio os fenmenos de densificao no so irreversveis. As pompages circulatrias aceleram a circulao lacunar, se constituem em um meio de combater e sobre tudo de retardar os fenmenos de densificao e calcificao artrsicos, com a condio de que eles no sejam muito grave. (BIENFAIT, 1999).

O desgaste da cartilagem articular: esse tecido conjuntivo no irrigado pela circulao sangunea. Toda a sua atividade metablica depende apenas do lquido lacunar que recebe dos tecidos vizinhos. Sua circulao lacunar assim regulada por modificaes de presso da cavidade intra-articular. Quando ocorre descompresso, a presso intra-articular diminui e o lquido lacunar dos tecidos vizinhos aspirado, o fenmeno inverso ocorre quando h apoio, quando a presso intra-articular aumenta. (BIENFAIT, 1999).

O interesse da pompages para a hidratao ou reidratao da cartilagem articular. A descompresso, que o tempo principal, cria uma descompresso intra-articular que traz o lquido lacunar dos tecidos vizinhos para o interior da cavidade. (BIENFAIT, 1999).

1.3.4 Ao Calmante

O conjuntivo do tecido conjuntivo fibroso um grande receptor da funo sensitiva que a proprioceptiva. Ele encerra milhes e milhes de receptores: rgo de Goldi, de VaterPaccini, de Ruffini que, destinados a serem ativados ocasionalmente para transmitir informaes sensitivas de curta durao, se tornam rapidamente sensveis e mesmo dolorosos se essas ativaes se prolongarem. (BIENFAIT, 1999).

Segundo Bienfait (1999), as pompages teriam ao calmante pelos mesmos motivos j relacionados anteriormente fazendo com que as tenses, retraes musculares e bloqueios dos movimentos das fscias sejam restabelecidos diminuindo o quadro de dor e proporcionando um equilbrio corporal.

2 METODOLOGIA

2.1 Delineamento

ETAPAS DA PESQUISA PARADIGMA METODOLOGIA TIPO DE ESTUDO PARTICIPANTES

DELINEAMENTO Quantitativo Semi-experimental Antes e Depois com formao de apenas um grupo. Pacientes das clinicas de fisioterapia e do projeto de fibromialgia de uma Instituio de Ensino Superior que tenham o diagnstico clnico de fibromialgia. Clnicas I e II de Fisioterapia do Centro Universitrio Feevale, Campus II, situado na rua Emilio Hauschild, 70 Vila Nova Novo Hamburgo-RS. Pacientes das clnicas de fisioterapia e participantes do projeto de fibromialgia de uma Instituio de Ensino Superior que tenham fibromialgia e que assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Pacientes fibromilgicos que tiveram mais de 3 faltas. Fichas de Avaliao Fisioteraputica. Goniometria. Escala de Corlett e Bishop Questionrio Estruturado.

LOCAL DO ESTUDO

CRITRIOS DE INCLUSO

CRITRIOS DE PERDA INSTRUMENTOS

Quadro 1- Demonstrao do delineamento da pesquisa

2.2 Procedimentos

2.2.1 Contato Inicial

Aps a aprovao do projeto, a pesquisadora entrou em contato com a coordenadora das clnicas de fisioterapia do Centro Universitrio Feevale, para a solicitao e a autorizao para utilizar as dependncias fsicas das clnicas para a realizao da pesquisa.

O prximo contato foi com os supervisores dos turnos da tarde da clnica I e Clnica II de fisioterapia de um Instituto de Ensino Superior, para ter acesso aos pronturios dos pacientes. A pesquisadora contatou com as pacientes portadoras de fibromialgia da clnica I e II convidando-as a participar da pesquisa, sendo explicado de forma individual o procedimento do estudo, seus objetivos e a forma que seria conduzido, sendo entregue o Termo de Consentimento Informado (Apndice-B), conforme resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade. Aps a concordncia das colaboradoras em participar da pesquisa e tambm com o termo, solicitou-se a assinatura do mesmo, em duas vias, sendo que, uma ficou com a pesquisadora e a outra com as colaboradoras. A partir disso deu-se incio ao projeto.

2.2.2 Projeto Piloto

O projeto piloto foi realizado nos meses de novembro e dezembro do ano de 2005, com a participao de 1 (uma) colaboradora em 10 (dez) sesses de fisioterapia 2 (duas) vezes por semana onde foi aplicado o programa de terapia manual baseado no mtodo de reeducao postural global.

O projeto piloto tem como objetivo, a familiarizao, aprendizagem e treinamento, das tcnicas de investigao, testando os instrumentos a serem utilizados na presente pesquisa. Para isso foi escolhida 1 (uma) colaboradora aleatoriamente, onde foram aplicados os instrumentos de avaliao fisioteraputica, goniometria, escala analgica da dor e o questionrio estruturado.

Primeiramente foi necessrio estabelecer, juntamente com a colaboradora, os horrios de disponibilidade, que forma de 2 (duas) vezes por semana. Foram no total 10 (dez) encontros de aproximadamente (quarenta minutos) 40 minutos, durante o ms de novembro e dezembro.

No primeiro encontro foi realizado as avaliaes fisioteraputica necessrias (Apndice C, Apndice D, Apndice E e o Anexo C), aps a colaboradora respondeu o questionrio estruturado (Apndice F), e por fim analisada a sua sintomatologia dolorosa atravs da escala da dor .

Nos encontros seguintes aplicou-se, o programa de terapia manual baseado no mtodo RPG (anexo A).

2.2.3 Parecer do Projeto Piloto

Aps a aplicao do projeto piloto a pesquisadora decidiu retirar duas manobras de pompage do estudo, pois uma delas era desconfortvel para a colaboradora e outra por no ser encontrada evidncias na bibliografia, ou na avaliao postural da prpria colaboradora de

que fosse necessria a sua realizao. So elas as manobras de pompage de grande dorsal, por ser desconfortvel a posio para a colaboradora, e a manobra de pompage de rombides por no ter encontrado evidncias na bibliografia de que o paciente fibromilgico tenha ombros posteriorizados e escpulas aduzidas, pelo contrrio em uma pesquisa realizada recentemente foi encontrado que o paciente fibromilgico teria abduo de escpulas e os ombros protusos como os encontrados nas colaboradoras e citado por Klein, 2005.

A pesquisadora tambm decidiu modificar um instrumento de avaliao, trocando a escala analgica da dor pela escala de Corlett e Bishop por abranger o quadro lgico de todo o corpo.

A pesquisadora modificou o questionrio para facilitar a compreenso da colaboradora trocando a escolha mltipla pela escolha simples com a opo de sim, no e s vezes.

Foi diminudo o tempo de atendimento de 40 para 30 minutos, pois a colaboradora poderia fadigar a musculatura se tivesse que ficar na postura por um tempo muito elevado.

Foi alterado tambm um objetivo especfico onde se iria identificar a intensidade da dor da coluna cervical e lombar, por identificar a intensidade e as zonas de dor em todo o corpo.

Houve necessidade de acrescentar dois objetivos ao estudo que so: verificar as principais dificuldades de AVDS dos pacientes com fibromialgia e analisar as alteraes posturais apresentadas pelas colaboradoras ante e aps o programa.

2.2.4 Estudo Principal

O estudo principal deu-se incio em maro de 2006, depois de realizadas as devidas modificaes necessrias para aplicao do estudo. O estudo iniciou com 5 (cinco) colaboradoras. Foram realizadas 10 sesses de fisioterapia entre os meses de maro e abril de 2006, contando que a primeira sesso foi de avaliao e nas outras que se seguiram foram realizados o programa de terapia manual baseado no mtodo de reeducao postural global, na dcima sesso foi realizado o programa e a reavaliao fisioteraputica ao final da sesso. Durante as dez sesses de fisioterapia que se seguiram, foi solicitado para as colaboradoras que no realizassem nenhum outro tratamento fsico que pudesse interferir nos resultados da pesquisa, sendo assim as colaboradoras mantiveram tratamento fisioteraputico somente com a pesquisadora. A pesquisa contou com o total de quatro colaboradoras, houve perda amostral de 1 colaboradora. Sua desistncia foi na terceira sesso divido a problemas familiares.

Restaram ento 4 colaboradoras para anlise e discusso e observao dos resultados.

3. ANLISE E DISCUSSO DOS DADOS

A anlise e discusso dos resultados foram apresentas na forma de grficos e quadros, como tambm as suas interpretaes e embasamento terico. Nos grficos e quadros entendesse como P1= colaboradora 1, P2= colaboradora 2, P3= colaboradora 3, P4= colaboradora 4. A anlise da pesquisa contou com quatro colaboradoras, do sexo feminino de uma mdia de idade de 53 anos sendo que a menor idade era de 48 anos e a maior de 60 anos. A amostra continha tais caractersticas:

IDADES

TEMPO DE DIAGNSTICO

TEMPO DE TRATAMENTO FISIOTERPICO

DOENAS ASSOCIADAS

P1

60 anos

2 meses

10 anos

Depresso, Hipertenso Arterial Sistmica, Tendinite, Esclerose Mltipla? Sndrome do tnel do carpo bilateral, depresso.

P2

48 anos

2 anos

1ms

P3

48 anos

1 ano

1 ano

P4

56 anos

2 anos

16 anos

Sndrome do tnel do carpo, radicolopatia em cervical, colesterol e glicose elevadas, depresso. Ostefitos, escoliose, hrnia de disco, depresso.

Quadro 2- Caractersticas clnicas da amostra

Atravs do quadro acima se percebe que 100% das colaboradoras participantes deste estudo eram do sexo feminino, o que condiz com a literatura que revela que a maioria das pacientes com fibromialgia do sexo feminino. Em relao mdia de idade percebe-se que as colaboradoras deste estudo esto na mdia de idade encontradas em outros estudos.

A mdia de idade est ao redor da quinta dcada de vida, porm estudos epidemiolgicos de base populacionais realizados nos Estados Unidos da Amrica sugerem que a maior prevalncia esteja na sexta e stima dcada. (RIBEIRO e PATO, apud WOLFE, 2004).

Existe um predomnio do sexo feminino e raa branca, a idade de incio varia dos 12 aos 55 anos. (PEREA, apud MARTINEZ, 2003).

Para Jubran e Nicolau (1999) a fibromialgia acomete principalmente pacientes do sexo feminino, na proporo de oito mulheres para cada homem, entre as idades de 12 a 55 anos, independente de classe social ou raa.

Em relao da etnia pode-se perceber que h divergncia entre os estudo de Perea (2003) e Jubran e Nicolau (1999), pois um relata que a doena mais comum em pessoas brancas e o segundo relata que a doena independe da raa ou condio social.

Ainda conforme o quadro acima se percebe que todas as colaboradoras apresentaram como doena associada depresso, ou seja, 100% das colaboradoras, o que tambm pode ser visto em muitos estudos recentes que associam a depresso a fibromialgia.

A depresso se faz presente na grande maioria dos casos de fibromialgia e alm dela, sentimento de culpa, perfeccionismo, onipotncia, rigidez superegica, manias de ordem e limpeza tambm so encontrados. (JUBRAN e NICOLAU, 1999).

Os distrbios depressivos complicam o curso de qualquer doena atravs de uma variedade de mecanismos possveis: aumentando a sensao de dor, impossibilitando a adeso ao tratamento, diminuindo o suporte social e desregulando os sistemas humoral e imunolgico. Pacientes com doenas crnicas que esto depressivos mostram maior incapacidade que aqueles no depressivos. (BERBER, KUPEK e BERBER, apud JACOBSON e JACOBSON, 2005).

Percebe-se tambm que 2 colaboradoras (50%) apresentaram sndrome do tnel do carpo como doena associada o que no foi evidenciado na bibliografia.

Existem algumas condies associadas Sndrome da Fibromialgia como sndrome do clon irritvel, disfuno da tireide, endometriose e problemas psicolgicos como depresso e ansiedade. (BERBER, BERBER e KUPER, apud CHAITOW, 2005).

Muitos pacientes tambm apresentam um quadro confuso ou polimrfico de outros sintomas, como clon espstico, reduo da memria, cefalia, fenmeno de Raynaud, reteno lquida, vertigens, nervosismo, parestesias, equimoses, bexiga irritvel, migrnia, dispnia, depresso e ansiedade. (COSTA, PEDREIRA NETO, TAVARES-NETO, apud WOLFE, SMYTHE, YUNUS, 2005).

Quanto ao tempo de tratamento pode-se perceber que s a colaboradora 3 obteve o mesmo tempo de diagnstico da doena e de tratamento fisioteraputico (1 ano), na colaboradora 2 pode-se observar que o tempo de diagnstico da doena bem maior do tempo de tratamento fisioteraputico. J nas colaboradoras 1 e 4 percebe-se que o tempo de diagnstico da doena bem menor do que o tempo de tratamento fisioteraputico.

Com isto percebe-se que 50% das colaboradoras apresentaram o tempo de tratamento fisioteraputico maior que o tempo de diagnostico clnico da doena, 25% das colaboradoras apresentaram tempo de tratamento fisioteraputico igual ao tempo de dignstico clnico e 25% das colaboradoras apresentaram o tempo de diagnstico clnico da fibromialgia bem maior que o tempo de tratamento fisioteraputico.

A mdia de tempo de diagnstico clnico foi de 15 meses e a mdia de tempo tratamento fisioteraputico foi de 81 meses, conclui-se que o tempo de diagnstico muito menor do que o tempo de tratamento fisioteraputico. Observa-se que 1 colaboradora obteve o tempo de tratamento igual ao tempo de diagnstico que foi de 12 meses e 1 colaboradora obteve o tempo de diagnstico de 24 meses e de tratamento fisioteraputico de 2 meses fugindo desta mdia.

Segundo Berber, Berber e Kuper (2005), a existncia de uma relao positiva entre o maior tempo de diagnstico e a melhor percepo da sade em geral foi constatada. Pode-se supor que o paciente que convive com a doena h mais tempo tenha desenvolvido estratgias de enfrentamento mais adequadas. Alm disso, pacientes com diagnstico mais antigo j podem estar passando por um perodo de sintomatologia menos intenso.

Ainda Berber, Berber e Kuper (2005), uma melhor percepo da sade em geral est associada a um maior tempo de diagnstico. O aumento da idade est associado a uma melhor percepo da dor, melhor funcionalidade social, maior vitalidade e uma melhor percepo da sade em geral.

ANLISE DO QUESTIONRIO ESTRUTURADO

O questionrio estruturado foi elaborado baseado no livro de: Avaliao Musculoesqueltica- Hazel M.Clarkson- 2.Guanabara, 2002.

Questionrio estruturado: Sente dificuldades para: 1) Levantar e transportar uma carga de peso leve (5 quilos) 2) De ficar sentado por 30 minutos 3) De dirigir seu carro por 30 minutos

Antes

Depois

Sim: 4 No: 0 s vezes: 0 Sim: 3 No: 0 s vezes: 1 Nenhuma das colaboradoras dirige

Sim: 3 No: 0 s vezes: 1 Sim: 3 No: 1 s vezes: 0 Nenhuma das colaboradoras dirige

4) De ficar de p por 30 minutos 5) De andar por 30 minutos 6) Dormir e ter um sono tranqilo 7) Realizar suas tarefas domsticas em funo da dor

Sim: 3 No: 1 s vezes: 0 Sim: 2 No: 2 s vezes: 0 Sim: 3 No: 0 s vezes: 1 Sim: 4 No: 0 s vezes: 0

Sim: 4 No: 0 s vezes: 0 Sim: 1 No: 2 s vezes: 1 Sim: 2 No: 1 s vezes: 1 Sim: 4 No: 0 s vezes: 0 Sim: 1 No: 1 s vezes: 2 Sim: 4 No: 0 s vezes: 0 Sim: 1 No: 3 s vezes: 0

8) Realizar alguma prtica Sim: 3 esportiva em funo da dor No: 0 s vezes: 1 9) Realizar suas atividades Sim: 4 profissionais em funo da No: 0 dor s vezes: 0 10) Relaxar durante as suas horas de folga Sim: 2 No: 2 s vezes: 0

Quadro 3- Questionrio estruturado com as respostas das colaboradoras

Este questionrio foi realizado para verificar as principais dificuldades dos pacientes com fibromialgia, nele pode-se perceber que nenhuma das colaboradoras dirige automvel, a colaboradora 1 manteve 5 respostas afirmativas antes e aps o programa, a colaboradora 2 manteve 8 respostas afirmativas antes e aps o programa. A colaboradora 4 antes do programa respondeu afirmativamente 7 questes e aps respondeu afirmativamente 5 questes, a colaboradora 3 respondeu afirmativamente 8 questes antes e aps respondeu

afirmativamente 5 questes.

Verifica-se que as colaboradoras 2 e 1 mantiveram o mesmo nmero de repostas afirmativas e que as colaboradoras 3 e 4 diminuram o nmero de respostas afirmativas ao

final do programa. Neste verifica-se que a colaboradora 2 obteve o pior resultado, e que a colaboradora 3 obteve o melhor resultado no questionrio.

Atravs deste questionrio pode-se verificar o cotidiano das colaboradoras. E com isto percebe-se que a colaboradora 1 que manteve as respostas afirmativas a mesma que tem suspeita de diagnstico de esclerose mltipla, o que poderia aumentar a sua sintomatologia. J a colaboradora 2, que tambm manteve o mesmo nmero de respostas afirmativas antes e aps o programa era a colaboradora que apresentava um quadro de dor mais agudo e um quadro depressivo mais elevado.

A Sndrome da Fibromialgia pode variar desde sintomas leves at casos em que as dores, fadiga e depresso sejam to intensas que impeam o desempenho da atividade profissional e social. A incapacidade funcional dos doentes de Sndrome da Fibromialgia reflete-se adversamente no desempenho ocupacional, dificultando a realizao de uma srie de tarefas motoras e cognitivas. Os sintomas da Sndrome da Fibromialgia causam grande impacto no cotidiano e promovem a ruptura da rotina, cuja conseqncia tende a se manter ao longo do tempo, em razo da cronicidade da doena. Os impactos sociais desestabilizam as relaes familiares, restringem o contato social e interferem nos hbitos e rotinas dos doentes, obrigando-os a esforos contnuos de adaptao nova realidade. (BERBER, BERBER e KUPER, apud TEIXEIRA, 2005).

Relacionando com o quadro uma das caractersticas relatadas pela amostra foi dificuldade em ter um sono tranqilo, onde antes da aplicao do programa 3 colaboradoras relataram ter dificuldades de ter um sono tranqilo e aps o programa somente 2

A privao do sono em pessoas saudveis capaz de induzir dolorimento generalizado semelhante ao experimentado pelos pacientes fibromilgicos. (RIBEIRO e PATO, apud MOLDOFSKI, 2004).

Estudos clnicos de pacientes com fibromialgia mostram que alteraes do sono so intimamente relacionadas com a sintomatologia somtica, mas no com a personalidade. Assim quanto pior for o sono, maior o nmero de pontos dolosos em pacientes com fibromialgia. (RIBEIRO e PATO, apud CROFT e JACOBSEN, 2004).

Retornando ao quadro percebe-se que antes do programa 3 colaboradoras apresentavam dificuldades de ter uma prtica esportiva em funo da dor, porm aps a aplicao do mesmo, percebe-se que apenas 1 colaboradora mantm esta dificuldade.

As repercusses geradas pela dor podem ser inmeras, inclusive do ponto de vista social. Em pacientes com fibromialgia, a dor e a intolerncia ao exerccio fsico podem algumas vezes reprimir a habilidade para o trabalho e para a execuo de atividades funcionais. (FERREIRA, et al., apud JACOBSEN, et al., 2002).

ANLISE DOS PONTOS FIBROMILGICOS

A anlise dos pontos fibromilgicos foi realizada conforme a localizao dos pontos do livro Exerccios Aquticos teraputicos de Bates e Hanson. Disponvel em www.ung.br.

Anlise dos Pontos Fibromilgicos 20 N de Pontos Dolorosos 15 10 5 0 P1 P2 P3 P4 Colaboradoras

Grfico 1- Pontos fibromilgicos

16 15

18 18 13 10

18 14 Antes Depois

Conforme a anlise do grfico verifica-se que a colaboradora 2 no obteve ao final do programa reduo dos pontos fibromilgicos apresentados antes da aplicao do mesmo, mas verifica-se tambm que a as colaboradoras 3, 4 e 1 obtiveram uma reduo de 3, 4 e 1 ponto dolorosos respectivamente.

A soma dos pontos fibromilgicos das quatro colaboradoras antes da aplicao do programa foi de 65 pontos e aps a aplicao do programa esta soma foi de 57 pontos o que como resultado demonstra uma diminuio de 8 pontos fibromilgicos ou uma melhora de 12% sobre o total da amostra.

Segundo Costa, Pedreira Neto e Tavares Neto (2005), em 1990, o comit do American College of Rheumatology definiu como critrios diagnsticos de sndrome da fibromialgia a histria de dor difusa crnica, que envolve todos os quatro quadrantes do corpo e o esqueleto axial, alm da presena de 11 de 18 pontos dolorosos, ou tender points, a dgito presso aproximada de 4 kgf no exame fsico.

Um diagnstico de fibromialgia pode ser feito quando o paciente apresenta dor generalizada crnica e 11 ou mais dos 18 pontos dolorosos. (SILVA, et al., apud BENETT, 1997).

Alm disso, a presena de pontos dolorosos associou-se no somente com as queixas de dor, mas, tambm, com depresso, fadiga e m qualidade do sono, sugerindo que esses pontos so uma medida de estresse geral em vez de marcadores de uma entidade nosolgica distinta. (SILVA, et al., apud ARMITAGE, BERRY, 1997).

Estudos mostram que uma noite mal dormida pode acarretar dor e rigidez, particularmente em indivduos acometidos por alguma disfuno musculoesqueltica. (ROIZENBLATT, et al., apud AFFLECK, e al., 2002).

Aps a realizao deste programa percebe-se que houve uma diminuio dos pontos dolorosos em 3 colaboradoras, e tambm foi visto no questionrio estruturado onde antes do programa 3 colaboradoras referiram dificuldades de ter um sono tranqilo, aps o programa 2 colaboradoras referiram dificuldades de ter um sono tranqilo. Esta melhora na qualidade de sono e o relaxamento muscular que o objetivo da pompage pode explicar a diminuio dos pontos fibromilgicos como visto em diversos autores.

Retomando a ao das pompages, vista anteriormente neste estudo, segundo Bienfait (1999), as pompages teriam ao calmante fazendo com que as tenses, retraes musculares e bloqueios dos movimentos das fscias sejam restabelecidos, diminuindo o quadro de dor e proporcionando um equilbrio corporal.

3.1Anlise da dor Utilizou-se para analisar a dor em todas as regies do corpo a escala de Corlett e Bishop conforme o livro. Evaluetion of human work A pratical ergonomics methodology de Corlett.

Antes

Pesc OmbE 10 OmbD BraE BraD CotE CotD AntE AntD 5 PunE PunD MoE MoD CoxE 0 CoxD JoeE JoeD PerE PerD TorE TorD PE PD Bacia Cerv S Costas I Costas Costas M

Antes

Grfico 2- Diagrama do quadro lgico antes do programa

O grfico acima demonstra a existncia de dor e de desconforto em todas as regies do corpo antes da aplicao do programa. Fica evidente que os nveis mais elevados esto localizados no pescoo, cervical, costas superior, costas inferior, bacia, ombro direito e esquerdo, brao direito, cotovelo direito, antebrao direito, punho direito, p e tornozelo esquerdo.

Antes da aplicao do programa os ndices de dor eram: pescoo de 8,125; ombro direito de 6,4125; brao direito de 6,275; cotovelo direito de 5,4375; antebrao direito de 6,25; punho direito de 6,625; mo direita de 4,075; coxa direita de 3,7375; joelho direito de 3,1625; perna direita de 3,2875; tornozelo direito de 3,525; p direito de 3,5875; cervical de

7,985; costas superior de 7,8125; costas mdia de 1,65; costas inferior de 7,475; bacia de 6,3375; p esquerdo de 6,75; tornozelo esquerdo de 4,7125; perna esquerda de 2,3; joelho esquerdo de 1,5375; coxa esquerda de 1,5625; mo esquerda de 4,2; punho esquerdo de 3,675; antebrao esquerdo de 2,8125; cotovelo esquerdo de 5; brao esquerdo de 3,5875; ombro esquerdo de 6,0125.

Depois

Pesc OmbE 8 OmbD BraE BraD CotE CotD 6 AntE AntD 4 PunE PunD 2 MoE MoD CoxE 0 CoxD JoeE JoeD PerE PerD TorE TorD PE PD Bacia Cerv S Costas I Costas Costas M

Depois

Grfico 3- Diagrama do quadro lgico depois do programa

Este grfico demonstra o quadro de dor das colaboradoras aps a aplicao do programa. Neste percebe-se que os locais mais referidos foram bacia, costas superior, costas mdia e costas inferior, regio cervical, coxa direita, joelho direito, perna direita e p direito.

Aps a aplicao do programa os ndices de dor foram: pescoo de 2,725; ombro direito de 4,5; brao direito de 3,4; cotovelo direito de 3,6; antebrao direito de 3,3625; punho direito de 3,6; mo direita de 4,175; coxa direita de 6,6; joelho direito de 6,4; perna direita de 5,6375; tornozelo direito de 6,35; p direito de 6,425; cervical de 6; costas superior de 5,9; costas mdia de 5,9; costas inferior de 6,725; bacia de 6,85; p esquerdo de 3,4125; tornozelo

mo esquerda de 3,05; punho esquerdo de 2,0625; antebrao esquerdo de 0,925; cotovelo esquerdo de 1,55; brao esquerdo de 2,675; ombro esquerdo de 2,8.

Comparativo

Pesc OmbE 10 OmbD BraE BraD CotE CotD AntE AntD 5 PunE PunD MoE MoD CoxE 0 CoxD JoeE JoeD PerE PerD TorE TorD PE PD Bacia Cerv Costas I Costas S Costas M

Antes Depois

Grfico 4- Diagrama do quadro lgico comparativo

Este grfico demonstra que algumas regies, que as colaboradoras referiram dor e desconforto antes da aplicao do programa no representavam mais um quadro lgico to significativo ao final da aplicao do mesmo, mas demonstra um aumento dor e desconforto em locais no referidos como significativos antes da aplicao do programa. Isto pode ser explicado pelo fato de que na postura de RPG e nas pompages utilizadas no programa deram nfase ao tronco superior e membros superiores, e pela solicitao de isometria em membros inferiores.

Esta dor localizada em membros inferiores s foi percebida no estudo principal, pois no projeto piloto a colaboradora no referiu dor em membros inferiores, e como escala de dor foi utilizada a escala analgica da dor, que dava um geral da dor, e no a sua localizao como na escala de Corlett e Bishop.

Na anlise do ndice de dor total foi realizada a soma do ndice de dor de todas as regies da mdia de todas as 4 (quatro) colaboradoras, percebe-se que antes da aplicao do programa este era de 133,91 e aps a aplicao do mesmo este ndice foi de 112,0875 o que acarretou uma melhora de 16% no total da mdia.

Ao aumento do ndice da dor em algumas regies do corpo no referidas anteriormente como significativas, tambm possa ser pelo fato da fibromialgia ser uma sndrome que apresenta quadro doloroso difuso, ou pelo fato de que as regies referidas antes do programa obtiveram alvio do quadro lgico que permitiu com que regies no percebidas antes fossem mais evidenciadas. Cabe salientar que o programa abordou mais o tratamento do tronco superior, cervical, cabea e dos membros superior devido ao perfil postural e doloroso, estudado anteriormente por Klein (2005).

Para Klein (2005), que traou o perfil clnico de pacientes com fibromialgia, ficava mais evidente que os nveis de dor estavam mais elevados na regio do pescoo, cervical, costas inferior e bacia, o que era compatvel com as primeiras avaliaes desta amostra.

Segundo Carvalho (2005), a dor est associada perda de algo valorizado pela pessoa, destruio de seu corpo, sua identidade que se constituem em ameaas sobrevivncia e qualidade de vida.

J para Jubran e Nicolau (1999), a fibromialgia uma sndrome crnica que se caracteriza por dores musculares generalizadas e difusas pelo corpo, associada a outros sintomas.

3.2 Avaliao postural

Avaliao postural foi realizada conforme o livro Diagnstico Clinico Postural: um guia prtico de ngela Santos.
Alteraes Posturais Rotada D

Cabea Cervical

Inclinada E

Inclinada D

Anteriorizadas

Retificada Depois

Ombros

Elevado E

Antes

Elevado D

Elevada E Escpulas

Elevada D Abduzida D e E 0 1 2 3 4 5

N de Colaboradoras

Grfico 5- Demonstrativo das alteraes posturais

De acordo com o grfico pode-se verificar que as inclinaes e a rotaes de cabea, e abduo de escpulas, apresentadas pelas colaboradoras antes da aplicao do programa ao final do mesmo no estava presentes, e que a anteriorizao de cabea, elevaes de ombro e escpula sofreram diminuio em seu aparecimento, j a retificao cervical a apresentada por 3 colaboradoras no incio do programa ao final do mesmo no estavam presentes.

Nenhuma das colaboradoras obteve modificaes com a aplicao do programa na regio da dorsal, lombar, pelve, joelhos, patelas e ps por tratar-se de alteraes morfolgicas j estruturadas, o que precisariam de um tempo muito maior de tratamento para que houvesse modificaes significativas. Portanto apresentaram alteraes nas regies superiores, possivelmente associadas s tenses musculares como, por exemplo, segundo Castro (1985), a inclinao lateral da cabea, o msculo responsvel o esplnio do pescoo, e a elevao de ombro, o trapzio superior. Percentualmente percebe-se que ocorreu uma reduo de 76% das alteraes posturais da cabea, cervical, ombros e escpulas.

Para Bienfait (1995), no adulto h deformidades irreversveis, que nenhuma tcnica manual capaz de fazer desaparece, com pompages, posturas, sesses dirias de plano inclinado, reeducao respiratria, equilbrio postural. Ele pode esperar tornar as curvaturas mais flexveis e dessa forma facilitar o endireitamento ortopdico. Mas o terapeuta deve saber que os resultados no so instantneos e que deve prever umas vinte ou trinta sesses.

Com isso percebe-se que existem alteraes posturais que no so mais reversveis na idade que as colaboradoras apresentavam, e existem outras alteraes que so reversveis ou podem ser amenizadas, mas e para isto, o paciente precisar um maior nmero de sesses e um tempo maior de tratamento.

Aps o trmino do crescimento vertebral (por volta dos 15 anos nas meninas), a coluna menos flexvel e, portanto menos corrigvel. (MARQUES, apud CAILLIET, 1996).

Em um estudo Klein (2005) encontrou os seguintes resultados aps anlise postural de 10 colaboradores do sexo feminino portadoras de fibromialgia, a cabea encontra-se

anteriorizada em 100% dos casos, a cervical em hiperlordose em 100% dos casos analisados, coluna torcica apresenta 10% normal e 90% com hipercifose, o ombro direito apresenta-se 80% protuso e 20% protuso e elevado, o ombro esquerdo apresenta 20% protuso e 80% protuso e elevado, a escpula direita apresenta-se 80% abduzida e 20% abduzida e elevada, a escpula esquerda apresenta-se 20% abduzida e 80% abduzida e elevada, a coluna lombar apresenta-se em 10% dos casos normal em 20% retificada e em 70% hiperlordose, a pelve apresenta-se em 10% normal, 20% em retroverso e 70% em anteroverso, os joelhos em 10% dos casos o direito varo, hiperextendido e rotado lateral e em 90% dos casos o joelho direito valgo e rotado medial, o que se repete em analise do joelho esquerdo, j em analise dos ps 10% so cavos, 10% normal, 30% planos, 50% misto isto tanto no p direito quanto no esquerdo.

Para Cailliet (1993), a postura, atitude assumida pelo ser humano na posio sentada ou de p, influi em todos os aspectos do sistema musculoesqueltico. Uma postura defeituosa est envolvida em todas as condues patolgicas dolorosas devidas a leses, excesso de uso, mau uso e envelhecimento.

Ainda Cailliet (1993), as emoes tambm influenciam na postura. Ficamos de p, sentamos e caminhamos, essencialmente, como nos sentimos. A pessoa deprimida mostra sua depresso pela postura. A zangada ou impaciente tambm demonstra seus sentimentos pela postura e pelos atos. A linguagem corporal muito reveladora.

3.3 Anlise da goniometria

A anlise da amplitude de movimentos foi realizada atravs da goniometria da regio cervical e lombar baseada no livro Manual de Goniometria de Mrquez 2003.

Goniometria da Regio Cervical

Inclinao Inclinao Rotao Rotao Direita Esquerda Direita Esquerda Antes Depois Antes Depois Antes Depois Antes Depois Antes Depois Antes Depois P1 P2 P3 P4 35 30 50 25 45 40 50 25 35 22 35 18 35 38 35 35 30 20 25 30 40 32 25 30 25 15 25 16 32 32 25 28 52 25 55 17 55 25 55 18 53 28 30 15

Flexo

Extenso

Quadro 4- Demonstrao da goniometria cervical

Neste quadro esto em negritas as alteraes de amplitudes mais significativas.

Com este quadro verifica-se que a colaboradora que obteve uma melhora mais significativa da mobilidade da regio cervical foi a colaboradora 2, que para flexo apresentou at 10 graus de melhora aps o programa, de extenso apresentou 16 graus de melhora, de inclinao direita apresentou 12 graus de melhora, de inclinao esquerda apresentou 17 graus de melhora, e na rotao cervical esquerda obteve um ganho de 4 graus. J colaboradora 3 obteve melhora somente na rotao cervical esquerda de 10 graus. A colaboradora 1 obteve um ganho de 10 graus na flexo cervical aps o programa, na inclinao para direita obteve um ganho de tambm 10 graus, na inclinao esquerda obteve um ganho de 7 graus, na rotao direita obteve um ganho de 3 graus. A colaboradora 4 obteve um ganho de 18 graus

na extenso cervical, 12 graus na inclinao cervical esquerda, 1 grau na rotao cervical para direita e 2 graus na rotao cervical esquerda.

Goniometria Cervical Mdia 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

Fe
40 35 35,75 27,5 31,75 26,25 37,25 29,25 20,25 38,25 31,5 38,25

ADM (Graus)

er da

s o

ita

ire i

ire

Ex

a o

Es

lin

In c

Grfico 6- Goniometria da regio cervical

O grfico acima demonstra mdia de ADM de todos os movimentos da cervical, antes da aplicao do programa, as colaboradoras apresentavam uma mdia de 35 graus para flexo cervical, e aps a aplicao do programa elas apresentaram 40 graus de flexo com um ganho de 5 graus para flexo cervical. Antes da aplicao do programa, as colaboradoras apresentavam 27,5 graus para extenso cervical, e aps 35,75 graus com um ganho de 8,25 graus. Na inclinao direita as colaboradoras apresentavam antes do programa 26,25 graus e aps 31,75 graus com um ganho de 5,5 graus. Antes da aplicao do programa a inclinao cervical esquerda era de 20,25 graus e aps de 29,25 graus com um ganho de 9 graus. A rotao cervical para direita era de 37,25 e aps o programa 38,25 graus com um ganho de 1 grau. A rotao cervical esquerda antes do programa era de 31,5 e aps o programa 38,25 graus com um ganho de 6,75 graus. Observa-se ainda um ganho em todas as mensuraes

In c

Depois

lin

ot a

Antes

ot a

Es

qu er

te n

qu

da

ta

ficando mais evidente na inclinao cervical para a esquerda com que obteve um ganho de 9 graus, e na extenso cervical que obteve um ganho de 8,25 graus. J o menor ganho foi na rotao cervical para a direita que foi de apenas 1 grau.

A soma total das mdias das ADM da coluna cervical antes da aplicao do programa foi de 177,75 e aps a aplicao do programa esta soma foi de 213,25, o que indica uma melhora de 20% sobre o total da amostra.

Goniometria da Regio Lombar

Flexo

Extenso

Inclinao Direita

Inclinao Esquerda

Rotao Direita

Rotao Esquerda Depoi s 25 25 35 28

Antes Depois Antes Depois Antes Depois Antes Depois Antes Depois Antes 80 62 95 52 86 78 95 52 18 20 35 10 28 28 35 18 18 18 15 15 25 22 15 15 20 18 15 10 30 22 15 15 20 15 35 19 20 22 35 24 25 25 35 24

Quadro 5- Demonstrao da goniometria lombar

Neste quadro esto em negritas as alteraes de amplitudes mais significativas.

Verificasse neste quadro que a colaboradora 3 no obteve melhora na mobilidade da coluna lombar, que a colaboradora 4 obteve melhora de 8 graus na extenso da coluna lombar, 5 graus de melhora na inclinao lombar esquerda, 5 graus de melhora na rotao lombar direita, e obteve 4 graus de ganho na rotao lombar esquerda. A colaboradora 1 obteve 6

inclinao direita, 10 graus de ganho na inclinao esquerda. A colaboradora 2 obteve novamente melhor ganho de mobilidade; na flexo lombar obteve 16 graus de ganho, na extenso lombar obteve 8 graus de ganho, na inclinao direita obteve um ganho de 4 graus, na inclinao esquerda obteve um ganho de 4 graus e na rotao lombar para direita obteve um ganho de 7 graus.

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Goniometria Lombar Mdia

77,75 72,25

ADM (Graus)

27,25 19,25 20,75 16,5 15,75

20,5 22,25

25,25 27,25

28,25

Antes Depois

O grfico acima demonstra a mdia de ADM de todos os movimentos da coluna lombar, antes da aplicao do programa s colaboradoras apresentavam uma mdia de 72,25 graus para flexo lombar, e aps a aplicao do programa apresentaram 77,75 graus com um ganho de 5,5 graus na mdia para flexo lombar. Na extenso lombar antes da aplicao do programa as colaboradoras apresentavam 20,75 graus e aps apresentaram 27,25 graus com um ganho de 6,5 graus. Na inclinao direita apresentavam 16,5 graus e aps o programa 19,75 com um ganho de 2,25 graus. Antes da aplicao do programa a inclinao lombar esquerda era de 15,75 graus e aps 20,5 graus com um ganho de 4,75 graus. A rotao lombar direita era de 22,25 e aps o programa 25,25 graus com um ganho de 3 graus. A rotao

E xt en In s cl o in a o In D cl ire in na ita o E sq ue rd R a ot a o D R ire ot ita a o E sq ue rd a

Grfico 7- Goniometria da regio lombar

Fl ex o

lombar esquerda era de 27,25 e aps o programa 28,25 graus com um ganho de 1 graus. Observa-se ainda um ganho em todas as mensuraes ficando mais evidente na extenso lombar com um ganho de 6,5 graus e na flexo lombar com um ganho de 5,5 graus. J o menor ganho foi no movimento da rotao lombar esquerda com um ganho de 1 grau apenas.

A soma total das mdias das ADM da coluna lombar antes da aplicao do programa foi de 174,75 e aps a aplicao do programa esta soma foi de 198,25 o que indica uma melhora de 13% sobre o total da amostra.

A dor induz o sujeito a imobilidade, que pode terminar, quando exagerada, na Sndrome do Imobilismo, que a doena do desuso. (JUBRAN e NICOLAU, 1999).

Segundo Davanzzo 2001, o comprometimento das cadeias fsciais instala-se devido ao aumento da tenso muscular, a qual promove maior depsito de fibras de colgenas, diminudo a relao entre fibras de elastina e colgenas, provocando reduo da mobilidade e deslizamento da fscia. Este mecanismo favorecido pela tcnica de terapia manual pompage, que consiste em manobras de compresso e descompresso articular e alongamento miofscial. Esta caracterstica da pompage pode ser observada atravs desta pesquisa, que foi eleita para tratamento neste estudo onde pode-se verificar aumento da mobilidade articular em todas as colaboradoras da pesquisa.

Ao final da anlise da mobilidade verifica-se uma curiosidade, pois a colaboradora que obteve um maior ganho da mobilidade da coluna cervical e coluna lombar, foi a colaboradora que mais pontos dolorosos indicou aps o programa e que indicou seu ndice de lgico na escala de Corllet e Bishop como altssimo em quase todas as regies do corpo. Acredita-se

que este aumento na referncia do quadro lgico seja devido a depresso, ansiedade, e estresse apresentados em alto nvel pela colaboradora 2 pelas perspectiva de retorno as tarefas laborais.

Estresses fsicos, comprometimento do desempenho fsico e mental e outras repercusses negativas prolongadas nas atividades laborais, sociais, familiares e de vida diria e prtica so marcantes nestes doentes. (YENG e TEIXEIRA, 2004).

Ainda Yeng e Teixeira (2004) a dor crnica uma das principais causas de incapacidade e afastamento do trabalho, perda de funcionalidade e da qualidade de vida.

De acordo com publicaes cientficas apenas uma minoria destes pacientes reconhecida incapaz para o trabalho. (JUBRAN e NICOLAU,1999).

CONCLUSO

Atravs desta pesquisa constatou-se que a fibromialgia uma doena crnica etiologia desconhecida, no inflamatria, no auto-imune que apresenta pontos dolorosos com localizao anatmica pr-estabelecida, o paciente pode apresentar rigidez matinal, fadiga intensa, sono no-reparador, parestesia, fenmeno de Raynaud, depresso e ansiedade.

Quanto s caractersticas clnicas da amostra 100% dos colaboradores eram do sexo feminino e apresentavam depresso como doena associada, 50% das colaboradoras apresentaram sndrome do tnel do carpo, levando em considerao o tempo de diagnstico clnico e de tratamento fisioteraputico da fibromialgia percebe-se que 50% das colaboradoras apresentaram o tempo de tratamento fisioteraputico maior que o tempo de diagnstico clnico da doena, 25% das colaboradoras apresentaram tempo de tratamento fisioteraputico igual ao tempo de diagnstico clnico e 25% das colaboradoras apresentaram o tempo de diagnstico clnico da fibromialgia bem maior que o tempo de tratamento fisioteraputico, ou seja na maioria das colaboradoras o tempo de diagnstico clnico da doena era bem menor do que o tempo de tratamento fisioteraputico.

Em se tratando do ndice de dor observa- se houve uma melhora total de 16% com a

aps aplicao do programa nas regies que eram mais evidenciadas antes (pescoo, cervical, costa superior, costas inferior, bacia, ombro direito e esquerdo, brao direito, cotovelo direito, antebrao direito, punho direito, p e tornozelo esquerdo) percebe se um aumento da dor em regies antes no evidenciada. Atribuiu-se este fato ser a fibromialgia uma sndrome de dor difusa e tambm acredita-se que por ocorrer uma diminuio da dor em algumas regies, outras passam a ser percebidas. Portanto este objetivo foi atingido pela pesquisadora.

Quanto anlise dos pontos fibromilgicos total dos pontos fibromilgicos observa-se que houve uma reduo de 12% de pontos dolorosos. Observa-se que 3 colaboradoras obtiveram reduo de 1 4 pontos fibromilgicos. Apenas 1 colaboradora no obteve reduo dos pontos dolorosos; curiosamente foi a colaboradora que maior ganho de funcionalidade obteve com o programa.

Tratando-se das dificuldades apresentadas pelas pacientes fibromilgicas em suas AVDS percebe-se que ocorreu uma melhora significativa em (2) duas colaboradoras, ou 50% da amostra, obtiveram reduo de suas dificuldades de levantar e transportar uma carga de peso leve, de andar por 30 minutos, dormir e ter um sono tranqilo, realizar alguma prtica esportiva em funo da dor, relaxar durante as suas horas de folga, aps aplicao do programa, (2) duas colaboradoras, ou seja, 50% da amostra, mantiveram o mesmo nmero de dificuldades antes e aps a aplicao do programa. Trata se da a colaboradora 2 que apresentava um grau mais elevado de depresso e a colaboradora 1 que apresentava suspeita de diagnstico clnico de esclerose mltipla.

Conforme a anlise da avaliao postural antes da aplicao do programa s alteraes mais encontradas foram: anteriorizao, inclinao direita, inclinao esquerda, rotao

direita, cervical retificada, elevao de ombro direito, elevao de ombro esquerdo, escpula direita elevada, escpula esquerda elevada, escpulas abduzidas direita e esquerda. E aps a aplicao do programa a grande maioria destas alteraes no foi mais vistas, somente a anteriorizao de cabea foi vista em trs colaboradoras e a elevao de ombro esquerdo que se manteve em uma colaboradora. Contudo as alteraes de anteriorizao de cabea, inclinao e rotao de cabea, retificao de coluna cervical, elevao de ombro, escpulas elevadas e abduzidas se modificaram aps o programa. Logo se pode concluir que o programa mostrou-se eficaz nas alteraes posturais da regio superior amenizando as alteraes encontradas antes do programa, motivo este que se d pelo fato do programa incluir pompages apenas de regio da regio superior. Percentualmente pode se perceber que ocorreu uma reduo de 76% das alteraes posturais da regio superior. Nenhuma das colaboradoras obteve modificaes com a aplicao do programa na regio da dorsal, lombar, pelve, joelhos, patelas e ps pois acredita-se que tais alteraes sejam morfolgicas.

Em relao funcionalidade o programa mostrou-se eficaz, obtendo um aumento da amplitude dos movimentos de flexo, extenso, rotaes para direita e esquerda, inclinaes para a direita e esquerda da coluna cervical e lombar. Onde se percebe que o maior ganho foi na extenso cervical. Na regio cervical o ganho total de ADM foi de 20%, j na regio lombar o ganho total de ADM foi de 13% da mdia do total da amostra.

Portanto o programa de terapia manual baseado no mtodo de reeducao postural global na sintomatologia e funcionalidade de pacientes com fibromialgia atingiu os objetivos propostos pela pesquisadora, mostrando-se eficaz para funcionalidade, na sintomatologia e nas alteraes posturais da regio superior, porm as alteraes posturais que se mantiveram,

acredita-se que seja necessrio manter um maior nmero de sesses para haver mudanas aparentes, por se tratar de alteraes morfolgicas. Sugere-se a continuidade deste programa, pois se acredita que a proposta de uma terapia baseado no mtodo de RPG seja eficaz no tratamento de pacientes com fibromialgia, sendo mais uma alternativa de tratamento para este tipo de patologia, mas sugere-se que em uma continuidade sejam acrescidos alongamentos, pompages para membros inferiores e um nmero maior de sesses de fisioterapia.

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SOUCHARD, PH.R. Reeducao postural global. 3 edio. So Paulo, Icone,1986.

WEIDEBACH, Wagner Felipe De Souza. Fibromialgia: evidncias de um substrato neurofisiolgico. Revista Associao Mdica Brasileira. [online]. out./dez. 2002, vol.48, no.4 [acessado em 04 Setembro 2005], p.291-291. Disponvel na World Wide Web: <http://www.scielo.br/

WEST, G. Sterling. Segredos em Reumatologia: respostas necessrias ao dia-a-dia em rounds, na clnica, em exames orais e escritos. Trad. Alexandre Wagner Silva de Souza [et al.] Porto Alegre: Artes Mdicas Sul, 2000.

VIEL E. O Diagnstico Cinesioteraputico. 1 edio. So Paulo: Manole, 2001

APNDICES

APNDICE-A

Ofcio de Autorizao

Novo Hamburgo 01 de dezembro de 2005.

A professora especialista e supervisora de estgio Suzana de Ftima Vetorase

Eu Aline Fhr, estudante do curso de fisioterapia do 9 semestre, portadora do cdigo de matricula 0007862, orientanda da professora e fisioterapeuta Maribel Schmitt Fontoura, venho por meio deste pedir autorizao da coordenao dos estgios para utilizao das dependncias das cnicas I e II de fisioterapia para aplicao de projeto piloto e de trabalho de concluso intitulado de Programa de terapia manual baseado no mtodo de Reeducao Postural Global na sintomatologia e funcionalidade de pacientes com fibromialgia.

Desde j agradeo a sua ateno e colaborao.

__________________

Aline Fhr

APNDICE-B

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Meu nome Aline Fhr, sou orientanda da professora e fisioterapeuta Maribel Schmitt Fontoura, gostaramos de lhe convidar para participar da pesquisa que estamos realizando, sobre um programa de terapia em relao a dor e movimentos dos pacientes fibromigicos. As informaes coletadas atravs desta pesquisa, sero utilizadas para fins cientficos e, principalmente, qualificar os profissionais de fisioterapia na rea de reumatologia e terapia manual.

Por favor, leia com ateno as informaes descritas abaixo:

1) A minha participao na pesquisa iniciar aps a leitura e o esclarecimento de possveis dvidas e do meu consentimento livre e esclarecido por escrito. A assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ser em duas vias, permanecendo uma delas comigo, e a outra com a pesquisadora. 2) Serei informado (a) sobre os procedimentos e resultados da minha participao na pesquisa e receberei esclarecimento sobre as dvidas que possam surgir dela. 3) As informaes coletadas na pesquisa no sero vinculadas a minha identidade, ou seja, permanecerei no anonimato. Apenas as pesquisadoras Aline Fhr e Maribel Schmitt Fontoura, tero acesso aos meus dados de identificao. 4) Durante a minha participao na pesquisa receberei acompanhamento das pesquisadoras Aline Fhr e Maribel Schmitt Fontoura, na realizao do programa de terapia e avaliaes. 5) A minha participao na pesquisa envolver as seguintes fases: entrevista inicial, avaliao fisioteraputica inicial, realizao programa de terapia, avaliao fisioteraputica final e entrevista final. 6) O programa de atividade ter durao de 5 (cinco) semanas e ser desenvolvido de acordo com minhas condies clnicas. A freqncia do programa ser de 2 (dois) dias por semana. A sesso ter durao entre 20 a 30 minutos e evolver um programa de terapia em relao a dor e movimentos de paciente com fibromialgia. 7) A minha participao na pesquisa ser voluntria. Concordando ou recusando em participar, no obterei vantagem ou serei prejudicada no atendimento e tratamento no servio de sade no qual sou atendido. No serei obrigado (a) a responder a todas as perguntas e realizar todas as avaliaes nem todas as manobras da terapia, podendo interromper ou cancel-los a qualquer momento. 8) O programa de atividades no envolver nenhuma situao de risco ou prejuzo a minha sade. 9) Necessitando qualquer esclarecimento sobre a pesquisa ou querer cancelar a minha participao nela, entrarei em contato pessoal com a pesquisadora ou pelo nmero do telefone; 0xx51- 3632.2125 ou 0xx51- 9638.9053.

Novo Hamburgo, ______de______________2006. Nome do(a) participante: _______________________________________ Assinatura do(a) participante: ___________________________________ Nome do(a) pesquisador(a): _____________________________________ Assinatura do(a) pesquisador(a): _________________________________ Assinatura do pesquisador(a) responsvel: _________________________

APNDICE-C

FICHA DE AVALIAO
1- DADOS DE IDENTIFICAO Nome: Idade: Data nascimento: Estado Civil: Endereo: Cidade: Telefone: Profisso Responsvel pela Avaliao: Nome do mdico responsvel: 2- Diagnstico Clinico:

3- Queixa Principal:

4- Histria da Doena Atual:

5- Histria das Doenas Associadas:

6- Histria da Doena Pregressa:

7- Histria de Vida Social:

8- Histria familiar:

9- Medicaes em Uso:

Baseado em: O Diagnstico Cinesioteraputico-Viel Eric-2001

APNDICE-D Avaliao Postural

Cabea Normal: ( ) Inclinao lateral: D: ( ) Cervical Ombros Normal: ( ) Normal: D: ( ) E: ( ) Anteriorizada: ( ) E: ( ) Retificada: ( ) Posteorizada: ( ) Rotao: D: ( ) E: ( )

Hiperlordose: ( ) Protuso: D: ( ) E: ( )

Elevado: D: ( ) E: ( ) Pronado: D: ( ) E: ( ) Retrado: D: ( ) E: ( )

Escpula

Normal: D: ( )

E: ( )

Aduzida: D: ( ) E: (

) Abduzida: D :( ) E: ( ) Elevada: D: ( ) E: ( )

Alada: D: ( ) E: ( ) Dorsal Lombar Pelve Normal: ( ) Normal: ( ) Normal: ( ) Hipercifose: ( ) Retificada: ( ) Anteroverso: ( )

Retificada: ( ) Hiperlordose: ( ) Retroverso: ( ) Elevada: D: ( ) E: ( )

Espinhas Ilacas Antero Superior: Alinhadas: ( ) Joelho Normal: D: ( ) E: ( ) Semi-Flexionado: D: ( ) E: ( ) Varo: D: ( ) E: ( ) Rotao Interna: D: ( ) E: ( ) Patela Normal: D: ( ) E: ( ) Lateralizadas: D: ( ) E: ( ) P Normal: D: ( ) E: ( ) Varo/cavo: D: ( ) E: ( )

Hiperestendido: D: ( ) E: ( )

Valgo: D: ( ) E: ( ) Rotao Externa: D: ( ) E: ( ) Medializadas: D: ( ) E: ( )

Valgo/plano: D: ( ) E: ( ) Misto: D: ( ) E: ( )

Adaptado de ngela Santos. Diagnstico Clinico Postural: um guia prtico

APNDICE-E

Mensurao da Amplitude de Movimento atravs da Goniomtrica

1 Avaliao Cervical Flexo Extenso Inclinao Rotao Lombar Flexo Extenso Inclinao Rotao

Lado Direito

Lado Esquerdo

2 Avaliao

Lado Direito

Lado Esquerdo

Adaptado de: Avaliao Musculoesqueltica- Hazel M.Clarkson- 2.Guanabara,2002

APNDICE-F

Questionrio Estruturado: Sente dificuldades para: 1) Levantar e transportar uma carga de peso leve (5 quilos) a)( )Sim b)( )No c)( ) s vezes 2) De ficar sentado por 30 minutos a)( )Sim b)( )No c)( ) s vezes 3) De dirigir seu carro por 30 minutos a)( )Sim b)( )No c)( ) s vezes 4) De ficar de p por 30 minutos a)( )Sim ( )No ( ) s vezes 5) De andar por 30 minutos a)( )Sim b)( )No c)( ) s vezes 6) Dormir e ter um sono tranqilo a)( )Sim b)( )No c)( ) s vezes 7) Realizar suas tarefas domsticas em funo da dor a)( )Sim b)( )No c)( ) s vezes 8) Realizar alguma prtica esportiva em funo da dor a)( )Sim b)( )No c)( ) s vezes 9) Realizar suas atividades profissionais em funo da dor a)( )Sim b)( )No c)( ) s vezes 10) Relaxar durante as suas horas de folga a)( )Sim b)( )No c)( ) s vezes
Adaptado de: O Diagnstico Cinesioteraputico-Viel Eric-2001

ANEXOS

ANEXO-A

Programa baseado no mtodo de RPG (reeducao postural global):

Para elaborao do programa foram utilizados os livros: O stretching global ativo e Reeducao postural global de PH. R. Souchard, e para escolha das pompages foram utilizados os livros: Fscias e pompages e Desequilbrios estticos. Fisiologia, patologia e tratamento fisioterpico de Marcel Bienfait. O programa consiste em uma postura de correo da cadeia anterior, e a realizao das pompages da musculatura envolvida. A colaboradora deitava em um colchonete em decbito ventral e a pesquisadora realiza a manobra pompage lombar localizada. Pesquisadora coloca sua mo caudal sobre a poro dorsal baixa da coluna, com os dedos em direo ceflica. Sua mo ceflica apia-se sobre o sacro, os dedos em direo caudal, os antebraos so cruzados. O tencionamento obtido por um afastamento das duas mos. As manobras de pompage ocorrem em trs tempos: 1 tencionamento, 2 manuteno que se da por trs ciclos respiratrios, 3 dissoluo da tenso lenta. Aps esta manobra a colaboradora fica em decbito dorsal e a pesquisadora realiza reposicionamento de sacro para obter uma correo eficiente da regio lombar e posiciona membros inferiores em semiflexo com rotao externa de coxofemoral e aproximao dos dois calcanhares com dorsi-flexo de tornozelo e ainda realiza reposicionamento escapular mantendo os antebraos em supinao e leve abduo de ombro, e alinhamento cervical atravs do alongamento axial.

Figura 1- Demonstrao da postura de RPG utilizada

Aps iniciava-se a aplicao das pompages descritas abaixo: Tensionamento da cervical: A pesquisadora ficava com os braos apoiados sobre o colchonete. Escorregava suas mos sob a cervical da colaboradora, o occipital repousa em suas palmas. Os polegares apiam-se contra as tmporas, os indicadores, sobre as apfises mastides, as extremidades dos demais dedos levemente fletidas sobre a linha da curva occipital superior. A pompage era realizada por um tencionamento suave e simtrico das duas mos. Pompage de trapzio superior: A pesquisadora com a mo do lado do trapzio a ser tratado prendia a base do crnio. A outra mo com os antebraos se cruzando, apia-se sobre o ombro do lado a ser tratado. A tenso era obtida por um afastamento das duas mos. Pompage de elevador da escpula: As posies so exatamente as mesmas que as da manobra de trapzio superior, com a diferena de que a mo da pesquisadora ultrapassava o ombro, colocando o polegar em posio posterior em apoio sobre a poro interna da espinha da escpula. Pompage de esternocleido-occipito-mastideo: A pesquisadora rodava a cabea da colaboradora para o lado oposto ao msculo a ser trabalhado, o que coloca este msculo no mesmo eixo do esterno. Com a mo do lado do msculo a ser tratado prende a base do crnio, a outra se apia sobre o esterno. O tencionamento era obtido por uma presso para baixo da mo esternal, que acompanha uma expirao da colaboradora. Pompage de esplnio do pescoo: Pesquisadora inclinava a cabea da colaboradora 45 pra o lado oposto da musculatura a ser tratada, tenciona a cervical da colaboradora no eixo com uma das mos e com a outra mo trava a articulao do ombro e empurrava em direo dos ps. Pompage de escalenos: A pesquisadora com a mo oposta aos escalenos a serem tratados, realizava a preenso do occipital. O polegar da outra mo apia-se sobre a face posterior da primeira costela. O polegar, dirigido para frente afundava-se no pescoo na regio do ngulo do trapzio superior sob o esternocleido-occipito-mastideo. Ele entrava em contato com as massas articulares da coluna cervical, e depois escorregava para baixo, guardando esse contato at que uma superfcie plana, que a superfcie superior da primeira costela. A tenso era obtida pela trao da mo pelo occipital. Pompage de peitoral maior: A pesquisadora elevava o brao da colaboradora para uma abduo at que tencione o peitoral maior e o grande dorsal (cerca de 90). A mo da colaboradora repousava sobre o ombro ceflico da pesquisadora. A pesquisadora sentava do lado a ser tratado, sua mo ceflica segurava o brao da colaboradora, sua mo caudal escorrega sob a colaboradora fixa o bordo axilar da escpula. O tencionamento era obtido por uma abduo do brao. A pesquisadora tomou cuidado para evitar a rotao interna do mero o que anularia a tenso.

Pompage de peitoral menor: Pesquisadora colocava uma das mos no ombro da colaboradora perpendicularmente ao cho, e a outra pegava em bracelete as costelas superiores deprimindo as costelas em direo aos ps. A pesquisadora trabalhava a musculatura bilateralmente, mas dando preferncia s assimetrias. Por exemplo: na colaboradora que tem elevao de ombro esquerdo a pesquisadora dava preferncia para a pompage do trapzio superior esquerdo com o objetivo de adquirir uma simetria de ombros. Aps as pompages realizadas a pesquisadora solicitava a colaboradora para que ele mantivesse o alinhamento da posio imposta pela manobra atravs de uma contrao isometria. Voltando ao exemplo da colaboradora que tem o ombro esquerdo elevado, aps a realizao da pompage a pesquisadora solicitava para que a colaboradora mantivesse a posio imposta pela pompage atravs de uma isometria da musculatura depressora do ombro esquerdo. Todas as pompages foram aplicadas da mesma forma respeitando as assimetrias. Sempre que a pesquisadora verificava a simetria nos hemicorpos solicitava a colaboradora para que estendesse alguns centmetros os membros inferiores.

ANEXO-B Escala de Corlett Bishop

ANEXO-C

Pontos Fibromilgicos

Tender Points: Pontos sensveis associados Sndrome da Fibromialgia Fonte: BATES, Andra; HANSON, Norm. Exerccios Aquticos Teraputicos. www.ung.br