Metapalsia Se denomina as a la transformacin o reemplazo de un tejido adulto en otro de la misma clase.

Por ejemplo, la metaplasia pavimentosa o escamosa del epitelio respiratorio de los bronquios en fumadores o en bronquios que drenan cavernas tuberculosas; metaplasia pavimentosa del cuello uterino; metaplasia pavimentosa del mesotelio; metaplasia pavimentosa del urotelio en la litiasis; metaplasia intestinal de la mucosa gstrica en la gastritis crnica; metaplasia gstrica en la mucosa del esfago (esfago de Barrett); metaplasia glandular en epitelio de la vejiga; metaplasia sea en cartlagos de la laringe; metaplasia sea en cicatrices (hueso de jinete en el espesor de los msculos aductores). Causas a) Irritacin. Ejemplos: la litiasis en la metaplasia pavimentosa del urotelio. El reflujo de jugo gstrico cido en la metaplasia glandular del esfago. b) Sustancias qumicas. Ejemplos: metaplasia bronquial en los fumadores; la administracin de nitrosamina en animales de experimentacin determina la diferenciacin de las clulas acinares pancreticas hacia hepatocitos. El exceso de vitamina A en la dieta produce metaplasia mucosa del epitelio pavimentoso de la bolsa de la mejilla del hmster. c) Estrgenos: un exceso de estrgenos produce metaplasia pavimentosa del epitelio cilndrico del endocrvix y de la prstata. d) Dficit de vitamina A: produce metaplasia pavimentosa en epitelios de la nariz, bronquios, epitelios secretores de glndulas lacrimales y salivales.

Patogenia Lo habitual es que la metaplasia se realice a partir de una clula indiferenciada o poco diferenciada, capaz de multiplicarse: a partir de ella se generan clulas con diferente diferenciacin. Por ejemplo, en la mucosa del endocrvix, el proceso de la metaplasia pavimentosa tiene las siguientes fases (figura 5.7): a) Aparicin de clulas subcilndricas (clulas de reserva): clulas cuboideas situadas en una capa por debajo de las clulas cilndricas. (Se ha sugerido que estas clulas subcilndricas, que normalmente no se observan con microscopa de luz, son las que dan origen a la regeneracin ortolgica de las clulas cilndricas) b) Hiperplasia de clulas subcilndricas: por debajo de las clulas cilndricas se observan varias capas de clulas cuboideas anaplsticas. c) Metaplasia pavimentosa inmadura o incompleta: se desprenden las clulas cilndricas y queda un epitelio anaplstico de varias capas, pero sin estratificacin y sin diferenciacin hacia clulas escamosas. d) El epitelio madura y se estratifica; las capas superiores estn formadas por clulas progresivamente aplanadas con ncleos progresivamente picnticos.

esquemas de las fases de la metaplasia escamosa del epitelio cilndrico simple del cuello uterino. A) Epitelio cilndrico normal B) Hiperplasia de clulas subcilndricas C) Metaplasia escamosa inmadura D) Metaplasia escamosa madura CITOQUERATINA:
Tambin llamado tonofibrilla, es una de las protenas fibrosas que forman los filamentos intermedios del citoesqueleto intracelular en particular de clulas epiteliales (incluyendo mucosas y glndulas), as como en las uas, pelo y en las plumas de los animales. Los monmeros de citoqueratina estn ligados una a la otra por molculas de filagrina. Su funcin principal es la organizacin de la estructura tridimensional interna de la clula (por ejemplo, forman parte de la envuelta nuclear y de los sarcmeros), forman una barrera rgida la cual evita la entrada de microorganismos. Esa misma barrera cumple la vital funcin de retener agua dentro de las clulas. Tambin participan en algunas uniones intercelulares (desmosomas). Irregularidades en la expresin de las protenas de citoqueratina forman la raz de condiciones atpicas, tales como eccema, ictiosis, soriasis y ciertos tipos de cncer metasttico.

Qu es la queratina epitelial (citoqueratina)?

Las citoqueratinas (o queratina epitelial) son filamentos intermedios de queratina que se encuentran en el citoesqueleto del tejido epitelial, formando una compleja red (en rojo, en la imagen de abajo) que se extiende desde la superficie del ncleo de la clula epitelial hasta la membrana plasmtica. Hay dos tipos de citoqueratinas: de bajo peso (citoqueratinas cidas de tipo I) y de alto peso

(citoqueratinas bsicas o neutras de tipo II). Las queratinas epiteliales se encuentran generalmente por parejas, una citoqueratina de tipo I y otra de tipo II. Cada tipo de citoqueratina tiene diferentes subtipos, que se designan como CK1, CK2, etc, siendo los subtipos 1 a 9 pertenecientes a las queratinas bsicas o neutras, y los subtipos 10 a 20 pertenecientes a las queratinas cidas. La expresin de estas citoqueratinas se produce con frecuencia en un rgano o tejido especfico (por ejemplo, la CK7 se expresa en el epitelio del tracto genitourinario mientras que la CK20 es ms comn en el tracto gastrointestinal). Los histopatlogos emplean esas distinciones para detectar las clulas de origen de diversos tumores. Los subgrupos de citoqueratinas que expresa una clula epitelial dependen principalmente del tipo de epitelio, del momento de diferenciacin terminal y de la fase de desarrollo. Por lo tanto, son como huellas dactilares que permiten clasificar todos los epitelios segn su perfil de expresin de citoqueratina. Adems, esto tambin se aplica a la contraparte maligna del epitelio (los carcinomas), ya que el perfil de citoqueratina tiende a permanecer constante cuando el tejido sufre una transformacin maligna. La principal implicacin clnica es que el estudio del perfil de citoqueratinas mediante tcnicas de inmunohistoqumica es una herramienta de gran valor, ampliamente utilizada para el diagnstico y caracterizacin de tumores en la patologa quirrgica.

Pueden ser de epitelio plano estratificado, epitelio cilndrico y glandular, epitelio de transicin y de clulas endocrinas.
a. De epitelio plano estratificado

Entre los benignos se cuentan el papiloma espinocelular y el papiloma basocelular. Los malignos son el carcinoma espinocelular y el carcinoma basocelular. El papiloma espinocelular o papiloma crneo (figura 5.10) se observa en la piel, menos frecuentemente en mucosa bucal, cuello uterino, laringe, esfago.
Figura 5.10.

Esquema de un papiloma escamoso de la piel. Tumor solevantado (exoftico). El parnquima tumoral consta de epitelio escamoso (en negro) ms grueso que la epidermis adycente.

El estroma (dermis) forma ejes con papilas elongadas (papilomatosis).

El parnquima est constituido por epitelio pavimentoso con mayor desarrollo del estrato espinoso y del estrato crneo. La proliferacin tumoral del epitelio de revestimiento hace que ste forme pliegues y repliegues solevantados a manera de picachos de una cordillera, cuya superficie es el epitelio tumoral y cuyo espesor est formado por el estroma subepitelial. Estos picachos son una caricatura exagerada de las papilas drmicas: de ah el nombre de papilomas. Estos papilomas corresponden a formas de numerosas lesiones que corresponden a infeccin viral (verruga vulgar, condiloma acuminado), neoplasia intraepitelial de diversos grados (queratosis actnica) y hamartomas (nevo epidrmico). El papiloma basocelular se observa slo en la piel y se le conoce como queratosis seborreica. El parnquima est constituido por queratinocitos basaloides similares a las clulas del estrato basal de la epidermis. Las papilas resultantes son ms anchas y romas. El carcinoma espinocelular se observa en piel, mucosas revestidas por epitelio plano estratificado y mucosa bronquial con metaplasia escamosa. El parnquima est formado por brotes slidos de tejido epitelial en forma de islotes inmersos en el estroma o como bandas anastomosadas. El parnquima presenta elementos de diferenciacin como clulas poligonales, puentes intercelulares y queratinizacin. La queratinizacin o diferenciacin crnea puede encontrarse en la superficie del tumor, a manera de un estrato crneo grueso ms o menos exagerado; tambin puede encontrarse queratinizacin en el espesor de los brotes tumorales, en forma de clulas queratinizadas aisladas (disqueratocitos) o de perlas crneas: stas son conjuntos esfricos de varias capas concntricas de clulas queratinizadas aplanadas con ncleos visibles. El carcinoma basocelular se observa slo en la piel. El parnquima est formado por brotes de tejido epitelial constituido por clulas pequeas con escaso citoplasma, similares a las del estrato basal de la epidermis (clulas basaloides). El carcinoma basocelular tiene crecimiento invasor, pero no da metstasis.
b. De epitelios cilndricos y glandulares

Entre los benignos se cuentan el adenoma tubular, el adenoma papilar, el adenoma folicular y el adenoma trabecular.

De los malignos los ms importantes son el adenocarcinoma tubular, el adenocarcinoma papilar, el adenocarcinoma de clulas en anillo de sello, el carcinoma folicular y el carcinoma trabecular. Clsicamente se ha hablado de adenocarcinoma para designar solamente a los carcinomas con formacin de estructuras neoplsicas tubulares. Aunque este criterio persiste en la terminologa mdica habitual, el concepto de adenocarcinoma tiende a ser ms amplio, incluyendo tumores como el carcinoma de clulas en anillo de sello, debido a caracteres secretorios identificables en la clula neoplsica aislada. Los tumores tubulares son aquellos en los que las clulas epiteliales neoplsicas se disponen de un lumen, formando estructuras cilndricas huecas ms o menos irregulares y ramificadas, remedando conductos o glndulas. Las estructuras tubulares neoplsicas estn rodeadas por el estroma. Ejemplos: adenoma tubular de colon o de glndula salival (figura 5.11), adenocarcinoma tubular del estmago o de la mama.
Figura 5.11.

Aspecto microscpico de un tumor epitelial benigno tubular (adenoma tubular). El parnquima formado por clulas cilndricas conforman tbulos, los que aparecen en cortes transversales y oblicuos.

En los tumores papilares las clulas epiteliales neoplsicas se disponen alrededor de finos ejes de estroma conectivo remedando vellosidades cuando son simples y remedando las ramas de un rbol cuando son ramificadas. Ejemplos: adenoma papilar (o velloso) del colon, carcinoma papilar de la glndula tiroides (figura 5.12).

Figura 5.12.

Aspecto microscpico de un adenocarcinoma papilar. Las clulas epiteliales cilndricas estn dispuestas alrededor de ejes conjuntivos vascularizados (papilas), algunos ramificados.

Los tumores foliculares se caracterizan por clulas epiteliales tiroideas neoplsicas que forman esferas que contienen coloide: adenoma folicular (figura 5.13) y carcinoma folicular de la glndula tiroides.
Figura 5.13.

Aspecto microscpico de un adenoma folicular tiroideo. Las clulas cilndricas forman folculos que contienen coloide (en negro).

Los tumores trabeculares tienen los elementos neoplsicos que se disponen en cordones o lminas de dos o ms clulas de espesor, delimitados por sinusoides. Ejemplos: adenoma trabecular de la suprarrenal, carcinoma trabecular del hgado. El adenocarcinoma de clulas en anillo de sello tiene clulas neoplsicas mucosecretoras distendidas por mucina, con el ncleo rechazado hacia la periferia, tienden a infiltrar en forma aislada el estroma (figura 5.14). Ejemplo: adenocarcinoma de clulas en anillo de sello del estmago.

Figura 5.14.

Aspecto microscpico de adenocarcinoma de clulas en anillo de sello. Clulas neoplsicas aisladas, redondeadas y citoplasma distendido por mucina; ncleo desplazado hacia la periferia.

Las clulas neoplsicas de los adenomas y de los adenocarcinomas tienen caracteres de diferenciacin, morfolgicos y funcionales, similares a los del correspondiente tejido normal. Por eso es posible encontrar secrecin de mucina en adenocarcinomas de colon y produccin de bilis en carcinomas trabeculares del hgado. Los adenomas de las glndulas endocrinas pueden producir grandes cantidades de hormona que llevan a una hiperfuncin. Ejemplos: hiperparatiroidismo por adenoma de paratiroides, hipoglicemia por adenoma de clulas b de islotes de Langerhans. Macroscpicamente, los adenomas en el espesor de glndulas son redondeados, bien delimitados. Los de mucosas se presentan en forma de "plipo" (figura 5.15). Plipo es un trmino descriptivo que se refiere a una formacin redondeada solevantada circunscrita en una mucosa; puede tener una base ancha (plipo ssil) o estar provisto de un delgado tallo (plipo pediculado). Un plipo puede corresponder a una malformacin, a un proceso inflamatorio, a una hiperplasia focal o a una neoplasia.

Figura 5.15.

Representacin esquemtica de adenomas del intestino grueso. A la izquierda, adenoma tubular con forma macroscpica de plipo ssil. Centro: adenoma tubular con forma de plipo pediculado. Izquierda: Adenoma papilar con forma de plipo ssil velloso.

c. De epitelio de transicin

La forma benigna se denomina papiloma de clulas de transicin y la maligna carcinoma de clulas de transicin. Estos tumores son propios de las mucosas revestidas por urotelio. El parnquima consiste en un epitelio de varias capas, similar al de transicin, con clulas paraguas en la capa superior. En los papilomas y en los carcinomas mejor diferenciados de este grupo las clulas neoplsicas se disponen alrededor de finos ejes de estroma conjuntivo, lo que les confiere un aspecto velloso como un crisantemo.

d. De clulas endocrinas aisladas

En general son malignos. Los de bajo grado de malignidad se denominan carcinoides y los de mayor grado de malignidad carcinomas neuroendocrinos. Las clulas endocrinas aisladas forman parte del sistema neuroendocrino difuso. Estn ubicadas en diversos rganos como tiroides, pncreas, estmago, intestino y bronquios. La mayora de ellas se encuentran en ubicacin intraepitelial en rganos que derivan embriolgicamente del tubo digestivo primitivo. Secretan principalmente polipptidos vasoactivos y adems catecolaminas. Los carcinoides son tumores malignos de crecimiento lento. Estn formados por clulas cuboideas que se disponen en tbulos o en cordones o en masas slidas. En el citoplasma se reconocen grnulos neurosecretorios identificables con sales de plata o con microscopa electrnica (grnulos de ncleo denso; "dense core"). Ejemplo: carcinoide del apndice cecal, del ileon, del bronquio. Los carcinoides pueden producir grandes cantidades de aminas o polipptidos. Ejemplo: serotonina.

Los carcinomas neuroendocrinos estn formados por clulas pequeas, que en el examen de rutina con microscopa ptica aparecen indiferenciadas, dispuestas en brotes slidos y se les llama tambin carcinomas anaplsticos de clulas pequeas. Pueden tener grnulos neurosecretorios en el citoplasma y tambin producir sustancias con accin hormonal. Ejemplo: sndrome de Cushing por un carcinoma neuroendocrino bronquial.
Caracteres Generales de los Carcinomas

Los carcinomas son los tumores epiteliales malignos. Son los tumores malignos ms frecuentes y constituyen alrededor del 80% de todos los cnceres. Se presentan en general en pacientes mayores de 45 aos, la mayora en la sptima dcada de la vida. En general se diseminan primero por invasin local, luego por metstasis linfgenas y despus por metstasis hematgenas. Macroscpicamente son de consistencia firme, color blanco amarillento o grisceo, superficie de corte granulosa y opaca; los grnulos corresponden al parnquima neoplsico. Los carcinomas de la piel y de las superficies mucosas se presentan en tres formas macroscpicas principales (figura 5.16): solevantados, poliposos o exofticos, ulcerados y endofticos o de forma macroscpica infiltrativa.

Figura 5.16.

Esquema de las formas macroscpicas de carcinomas originados en mucosas. a) carcinoma poliposo; b) carcinoma poliposo velloso; c) carcinoma ulcerado; d) carcinoma endoftico infiltrativo.

Se ha demostrado estadsticamente que en carcinomas del mismo sitio, tipo histolgico y etapa de diseminacin, el pronstico est relacionado con el grado de anaplasia del tumor primario. Por tal razn Broders clasific los carcinomas espinocelulares, tubulares y de clulas de transicin, respectivamente, en 4 grados, segn la proporcin de clulas anaplsicas que tuviera cada uno.

Grados de Broders.

Grado I : no ms de 25% de las clulas son inmaduras Grado II : 25 a 50% de las clulas son inmaduras Grado III : 50 a 75% de las clulas son inmaduras Grado IV : ms del 75% de las clulas son inmaduras Como la identificacin y conteo de cada clula inmadura es un proceso poco prctico, actualmente se tiende a graduar los carcinomas de cada tipo en tres grupos: bien diferenciado, medianamente diferenciado o poco diferenciado, atendiendo ms bien a los caracteres de diferenciacin como presencia de puentes intercelulares y de queratina; grado en que los tbulos, folculos o trabculas se asemejan a los del rgano normal (figuras 5.17 y 5.18).

Figura 5.17.

Aspecto histolgico de un adenocarcinoma tubular bien diferenciado.

Figura 5.18.

Aspecto histolgico de un adenocarcinoma tubular poco diferenciado. Ntese los bordes slidos y escasos tbulos.

Hay carcinomas que no muestran ningn carcter de diferenciacin que permita clasificarlos como espinocelulares, adenocarcinomas, carcinomas de clulas de transicin, etc. Se les denomina carcinomas indiferenciados o anaplsticos (figura 5.19). Estos carcinomas son ms inmaduros que un carcinoma grado IV de Broders porque ste tiene an algunas clulas que permiten clasificarlo como espinocelular, adenocarcinoma, etctera.
Figura 5.19.

Aspecto histolgico de carcinoma indiferenciado.

Epitelio simple

Epi,estratificdo

Ep.sudoestratificado

Ep.transicion

Ep.simpl escmos

e.cubico

e.cilinderioc

Citowueratina

Tumores