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CUN TIL ES EL ANTIBIOGRAMA EN LA PRCTICA CLNICA?

Dra. Mara Eugenia Pinto C.


Hospital Clnico Universidad de Chile

ANTIMICROBIANOS MAS UTILIZADOS EN PROCESOS INFECCIOSOS


Penicilina Ampicilina Cloxacilina Cefalosporinas 1 2 3 G Imipenem Meropenem Gentamicina Amikacina Ciprofloxacina Eritromicina Claritromicina Azitromicina Lincomicina Clindamicina Vancomicina Tetraciclina Cloramfenicol Cotrimoxazol

En qu consiste un antibiograma? o bien En que consiste un estudio de susceptibilidad a los antimicrobianos?

Son aquellos procedimientos que bajo condiciones especificas y estandarizadas determinan in vitro la susceptibilidad de una cepa bacteriana a varios antimicrobianos que son opciones de tratamiento para ese agente infeccioso.

DESARROLLO DE LOS ESTUDIOS DE SUSCEPTIBILIDAD


Se inician en la dcada de los 40. En 1940 Heatley introduce uso de papel absorbente con solucin con antimicrobiano. En 1944, los primeros discos preparados con penicilina (Vincent y Vincent) para evaluar el nuevo antibitico. En 1945 Mohs incorpora disco de 15 mm con diseminacin radial y el primero en utilizar control de calidad con cepa standard en la placa. Y de ah se suman nuevas experiencias....

MTODOS PARA EL ESTUDIO DE SUSCEPTIBILIDAD ANTIMICROBIANA Difusin en agar Dilucin en agar Dilucin en caldo Mtodos automatizados E-test

CULES SON LAS INDICACIONES PARA UN ANTIBIOGRAMA?


Determinar la susceptibilidad de un agente infeccioso a varios antimicrobianos, si esta no es predecible. Precisar la susceptibilidad en cepas que pueden tener resistencia a antimicrobianos de uso habitual, considerando evaluar alternativas. Permitir evaluar a nivel local la epidemiologa de la resistencia en microorganismos Evaluar la susceptibilidad de nuevos antimicrobianos como opcin teraputica.

ANTE QU MICROORGANISMOS HAY QUE HACER ESTUDIOS DE SUSCEPTIBILIDAD?


Microorganismos con susceptibilidad variable o impredecible (Ej. Bacilos Gran negativos). Microorganismos con susceptibilidad previamente predecible y resistencia emergente (Ej. S.pneumoniae y S.pyogenes) Microorganismos emergentes con un patrn de resistencia nuevo y con riesgo epidemiolgico en la comunidad (Ej.SAMR-CA) o en el hospital (Ej. Enterococcus). Microorganismos tratados segn esquemas nacionales acordes a susceptibilidad conocida (Ej. M.tuberculosis)

RESISTENCIA EN CEPAS DE Escherichia coli URINARIO DE LA COMUNIDAD (2007) EN DOS LABORATORIOS


60
Hosp. Clnico UCH n= 2440

50 40
%

Hosp. Salvador n= 1918

30 20 10 0
a a a a no azol toina loti n icil in t ax im n tamicin ofloxa ci imo x rof uran Cef a A mp Cef o Ge Cot r Cipr Nit

PRINCIPALES PROPIEDADES DE LAS LACTAMASAS MAS FRECUENTES EN BACILOS GRAM NEGATIVOS


-lactamasa (s)
TEMTEM-1, TEMTEM-2, SHVSHV-1

Determina (n) resistencia a


Ampicilina, Ampicilina, bencilpenicilina, bencilpenicilina, cabenicilina piperacilina cefradina, cefradina, cefazolina, cefazolina, cefotaxima ceftazidima, ceftazidima, ampicilina, ampicilina, amoxicilina, amoxicilina, bencilpenicilina, bencilpenicilina, carbenicilina, carbenicilina, piperacilina

Inhib. Inhib. por cido clavul clavulnico


Si

TEMTEM-3,4, SHVSHV-2.3 Espectro extendido

Si

AmpC (cromosomal o plasmidial) plasmidial)

Cefradina, Cefradina, cefazolina (cefalosporinas de tercera generacin en caso de hiperproduccin) hiperproduccin)

No

RESISTENCIA DE S. pneumoniae DE ORIGEN INVASIVO A DIFERENTES ANTIMICROBIANOS (ISP 2000 y 2004)


100% 80%

% Resistencia

60%

Resistente Intermedio Sensible

40% 20%

0%
2000 2004 2000 2004 2000 2004 2000 2004 2000 2004

Peni

Ctx

Eri

Sxt

Caf

Instituto de Salud Pblica 2006

RESISTENCIA A ERITOMICINA EN Streptococcus pyogenes (1996-2004)


Ao 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 N 65 83 71 130 128 117 198 376 144 % Resistencia 12.3 14.5 9.9 1.5 0 5.1 8.1 4.3 8.3
79.7% 8.9% 11.4%

Fenotipo M Fenotipo MLS constitutivo Fenotipo MLS inducible Camponovo R. 2004; Comunicacin personal

EVOLUCION DE LA RESISTENCIA DE S. pyogenes A MACROLIDOS Y CLINDAMICINA EN LA RED DE SALUD DE LA UNIVERSIDAD CATOLICA


Aos 1999 - 2000 2005 - 2006 * p < 0.05 ** p < 0.05 Fenotipo M 65.6% Fenotipo MLS Inducible 13.1% Constitutivo 21.3% El 100% de las cepas sensibles a Penicilina
Cern I.; Daz F. y cols. 2006; XXIII Congreso Chileno de Infectologa

% Resistencia Eritromicina 3.1* 6.0* Clindamicina 0.7** 3.4**

EVOLUCION DE RESISTENCIA DE S. aureus DE ORIGEN INTRAHOSPITALARIO A OXACILINA EN 5 PERIODOS


70 70 60 60 50 50
% %

58,0 58,0 48,4 48,4 33,5 33,5

61,6 61,6

62,9 62,9

40 40 30 30 20 20 10 10 0 0

1991-1993 1991-1993 1994-1996 1994-1996 1997-2000 1997-2000 2001-2004 2001-2004

2005 2005

Perodos Perodos
Otaiza, F. y cols. MINSAL 2005

RESISTENCIA EN P. aeruginosa EN DOS HOSPITALES (2007)


80 70 60 50
% Hosp. A Hosp. B

40 30 20 10 0
Amikacina Ciprofloxacino Ceftazidima Imipenem

RESISTENCIA EN A. baumannii EN DOS HOSPITALES (2007)


80 70 60 50
% Hosp. A Hosp. B

40 30 20 10 0
Amikacina Amp-Sulbactam Imipenem

POR QUE UN ANTIBIOGRAMA?


Permite entregar al clnico recomendaciones sobre la terapia ms apropiada para una infeccin especifica. especifica. Permite conocer tendencias en resistencia a antimicrobianos de diferentes microorganismos tanto hospitalarios como de la comunidad. comunidad. Son mtodos que determinan susceptibilidad a antimicrobianos bajo condiciones especficas y estandarizadas. estandarizadas.

REQUISITOS DEL ESTUDIO DE SUSCEPTIBILIDAD


Requiere seleccionar los ATM adecuados para su evaluacin Tener definidos los conceptos de susceptible, intermedio y resistente segn puntos de corte Resultado debe asegurar que el hallazgo es consistente con la cepa aislada El resultado de un ATM en particular sigue una jerarqua establecida

CONDICIONES DE UN BUEN ANTIBIOGRAMA


Agar Mller Hinton: Baja concentracin en inhibidores Timidina falsa R a cotrimoxazol Ca ++ y Mg++ falsa R a aminoglicsidos en P. aeruginosa Zn ++ afecta carbapenmicos Profundidad del agar (3 - 5mm)

pH Acido: menor potencia aminoglicosidos y macrolidos. Calidad de los sensidiscos y concentracin de ATB. Inculo bacteriano estandarizado (Mc Farland) Cepas control ATCC

ANTIBIOGRAMA POR DIFUSION EN AGAR

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TIPOS DE ESTUDIO DE ANTIBIOGRAMA


Estudio primario esencial. Para terapia ambulatoria, con antimicrobianos esenciales para el microorganismo; en infecciones no severas de la comunidad. Estudio primario adicional. Antimicrobianos de uso hospitalario, se adecan de acuerdo a patrones de susceptibilidad institucional. Estudio complementario. Antimicrobianos de uso excepcional restringido a cepas con resistencia mltiple o por vigilancia epidemiolgica de resistencia.

SELECCIN DE ANTIMICROBIANOS PARA EVALUAR FRENTE A ENTEROBACTERIACEAS


Primario esencial Ampicilina Cefalotina Gentamicina Cotrimoxazol Ciprofloxacina Cloranfenicol Nitrofurantoina Cefuroxima Ceftriaxona o cefotaxima Amikacina Primario adicional Amoxicilina/ac clavulnico o ampicilina/sulbactam Complementario Imipenem

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SELECCIN DE ANTIMICROBIANOS PARA EVALUAR FRENTE A STAPHYLOCOCCUS AUREUS


Primario esencial Primario adicional Vancomicina Gentamicina Rifampicina Tetraciclina Cloranfenicol

Oxacilina Eritromicina Cotrimoxazol Clindamicina Ciprofloxacino

COMENTARIOS:
Ampicilina: predice susceptibilidad a ampicilina y amoxicilina. Cefalotina:predice susceptibilidad a cefalotina, cefradina, cefadroxido, cefalexina, cefaclor. Cefazolina: slo predice susceptibilidad a cefazolina. lactamasa de espectro extendido: sospecha en cepa resistente a alguna cefalosporina de tercera generacin o aztreonam. Nitrofurantona slo se debe probar en cepas de origen urinario.

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Cmo relacionamos el antibiograma

con la respuesta clnica? Qu factores son significativos en la correlacin del laboratorio con la respuesta clnica al tratamiento?

FACTORES QUE INCIDEN EN LA CALIDAD DEL ESTUDIO


Requisitos estandarizados:
Agar seleccionado Calidad de los discos Inculo Cepas control

Lectura correcta de los halos Interpretacin de puntos de corte

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LECTURA DEL ANTIBIOGRAMA


(HALO EN MILIMETROS)

QU SON LOS PUNTOS DE CORTE?


Valores establecidos utilizados en interpretacin de resultados que permiten definir si la cepa es susceptible, intermedia o resistente. Se expresa: en milmetros del halo de inhibicin o en concentracin inhibitoria mnima.(CIM) Referencia es el Clinical Standard Institute (CLSI) and Laboratory

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CORRELACION ENTRE ANTIBIOGRAMA Y RESPUESTA CLINICA


Requiere: Requiere: Muestra representativa del foco infeccioso Especial cuidado en obtencin de muestras de areas normalmente colonizadas por bacterias Si se estudia un contaminante sin valor clnico,la recomendacin al clnico ser incorrecta. incorrecta.

EJEMPLOS DE INTERPRETACIN DE CONCENTRACIN INHIBITORIA MNIMA


Cepa Sitio Ampicilina Dosis y va de CIM administracin (ug/ml) 8 1 gEV c/6h Peak Con. (ug/l) Sangre 40-60 Orina, 250 - 500 Sangre, 2-4 Sangre LCR, 8 - 36*** Interpretacin

E.coli

Sangre

E.coli

Orina

16

0,5 g oral c/6h 0,5 g oral c/6h 1 gEV c/6h 1 gEV c/6h

I*

E.coli

Herida

16

IoR

E.coli

LCR

32

E. Palavicino Bol. Lab. Clin. PUC. (1997)

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LINEA DE REGRESION Y RELACION DE HALO CON CIM


Resistente Intermedio Susceptible

CIM (mcg/ml)

Halo (mm)

E-TEST: METODO DIFUSIONDILUCION

Indicacin: S. pneumoniae (Penicilina, Cefotaxima) Cefotaxima) Anaerobios

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INFORME DE LOS ESTUDIOS DE SUSCEPTIBILIDAD A ANTIMICROBIANOS


Mtodo Difusin en agar Dilucin en agar Dilucin en tubo Mtodos automatizados E - Test Interpretacin S S S S S I I I I I R R R R R CIM -X X X X

DETECCION DE BETALACTAMASAS

Neisseria gonorrhoeae Haemophilus influenzae

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FACTORES QUE INFLUENCIAN LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO


Del husped: Abscesos o cuerpos extraos Funcin renal o heptica Adhesin al tratamiento Accin bacteroesttica o bactericida. Farmacocintica. Unin a protenas plasmticas. Vas de administracin.

Del antimicrobiano:

Del microorganismo:

Efecto inculo Infeccin polimicrobiana Resistencia desrreprimida?

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RESISTENCIA EN ESCHERICHIA COLI


Cepa 1 Ampicilina Cefradina Cefotaxima Gentamicina Amikacina Ciprofloxacina Cotrimoxazol Nitrofurantoina Amoxi-Clavul R S S S S S S S S 2 R R S R S S R S S 3 R R R R S R R S R

RESISTENCIA EN STAPHYLOCOCCUS AUREUS


Cepa 1 Oxacilina Cefradina Eritromicina Lincomicina Cloramfenicol Cotrimoxazol Imipenem Vancomicina S S S S S S S S 2 R R R R R R R S 3 R S R R R R S S 4 R R S S S S S S

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RESISTENCIA EN PSEUDOMONAS AERUGINOSA


Cepa 1 Ceftazidima Gentamicina Amikacina Ciprofloxacina Imipenem S S S S S 2 S R S S S 3 R R R R S 4 R R R R R

No Ampicilina, Cefradina, Cefotaxima, Cotrimoxazol

La clnica requiere de la informacin del laboratorio de Microbiologa para el tratamiento de pacientes infectolgicos Requiere que el estudio condiciones ptimas se realice en

Los laboratorios deben tener la capacidad de proveer resultados confiables

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Deben utilizar procesos estandarizados internacionalmente para la seleccin de los ATB, su interpretacin y el control de calidad Definir frente a los clnicos y Farmacia el tipo de informe a entregar con ATB primarios, primarios adicionales y complementarios Considerar eficacia clnica, prevalencia de resistencia, recomendacin de 1 eleccin y alternativas

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