ASPECTOS DEL DESARROLLO DE LA ENTREVISTA a tener EN CUENTA Recibimiento Como sabemos por experiencia, los primeros segundos de la entrevista

son preciosos para alcanzar el objetivo principal en esta etapa, a saber, un clima adecuado para que pueda producirse una comunicacin ptima. Este clima debe permitir la expresin de sentimientos, emociones y situaciones personales dolorosas. Las tcnicas bsicas de este momento, el saludo cordial, el contacto visual, la sonrisa, la personalizacin del encuentro, son esenciales para ello. Obtencin de informacin Los pacientes con problemas psicosociales pueden requerir ms tiempo para exponer sus motivos de consulta. Es frecuente tambin que exploren, mediante quejas banales, el estado receptivo del profesional para abordar cuestiones ms personales. Mantener un buen contacto visual y facial y un clima sosegado, con un uso adecuado de los silencios, facilitarn el relato del paciente y nuestra comprensin de lo que le sucede. Las tcnicas de escucha activa y de apoyo narrativo, resumidas en la Tabla 14, buscan la obtencin de la mejor informacin posible para poder llegar a un diagnstico y a un plan adecuado para los problemas del paciente. El manejo competente de las emociones y sentimientos durante una entrevista clnica es complejo, y se basa, en gran parte, en afinar la sensibilidad perceptiva para detectar las claves, verbales y no verbales, emitidas por los pacientes. Llamamos clave (Tabla 15) a cualquier mensaje, verbal o no verbal, que esconde ms informacin.

Al finalizar un profuso relato sobre un problema de faringe, el profesional pregunta: "Hay alguna otra cosa que le est preocupando?". El paciente cambia de postura en la silla, mira al suelo y finalmente dice: "No, en este momento no tengo ningn problema".

Como era de esperar, la proporcin de claves emitidas por los pacientes se relaciona tambin con la conducta comunicacional de los mdicos, de tal modo que la produccin de claves aumenta cuando lo hacen las preguntas de contenido psicosocial y disminuye cuando aumenta la tensin en la entrevista. La atribucin diagnstica de los profesionales con respecto a la existencia o no de malestar emocional hace que los pacientes reconocidos como portadores de dicho malestar tiendan a proporcionar ms claves y utilicen con mayor frecuencia contenidos psicosociales durante su entrevista. En ocasiones, los pacientes descargan en la consulta un cmulo de situaciones personales con una gran carga emocional. La escucha respetuosa, el silencio adecuado que permita la expresin y la elaboracin de la informacin, contribuyen a la contencin emocional del paciente y son, en s mismos, teraputicos. Entre las herramientas especialmente dirigidas a obtener un vaciaje de sentimientos o de emociones, cabe destacar: 1. Repeticin de frases o palabras: esta tcnica consiste en repetir literalmente una palabra o frase pronunciadas por el paciente y que sospechemos que contienen ms informacin (clave verbal). La habilidad est en elegir bien y el efecto ser que obtendremos ms informacin sobre dicho punto. La seora Celedonia est hablando de lo que le preocupa su tensin arterial, de nuevo elevada, y el dolor de cabeza que le da. El mdico trata de explorar los motivos: "algunos pacientes tienen dificultades para hacer la dieta de forma continua". La paciente, visiblemente tensa: "pues yo la hago siempre igual, sin nada de sal ni de grasa". El mdico prueba fortuna abriendo el foco a otras cuestiones: "Y cmo han ido las cosas desde la ltima vez que nos vimos?". "Pues ya ve, doctora, estoy muy enfadada, pero que muy enfadada". El mdico decide coger la mano tendida: "enfadada?". Paciente: "cmo no voy a estarlo, si los de la Seguridad Social me han reducido la pensin, as porque s. Porque resulta que yo...". 2. Sealamiento: consiste en poner de manifiesto un estado emocional del paciente mediante la verbalizacin de la conducta de comunicacin (verbal o no verbal) que nos est indicando dicho estado. Requiere un cierto tacto y, obviamente, que el profesional se base en lo que est viendo u oyendo, puesto que no se trata de juzgar. Miguel es un paciente conocido en la consulta. No acude en exceso pero va de vez en cuando por procesos banales y a controlar el colesterol. Miguel: "la verdad es que no me encuentro nada bien. Me duele todo el cuerpo. Tendremos que mirarlo bien". Mdico: "as que nota un malestar en todo el cuerpo"... Miguel: "s, me molesta todo, pienso que si tendr algo"... Mdico: "y desde cundo nota este malestar?". Miguel: "llevo as mucho tiempo, no s, unos meses". Mdico: "y a qu achaca este malestar?". El paciente baja el tono y desva unos segundos la mirada: "pues yo no lo s, doctor, tambin me molesta todo en el estmago..." Mdico: "enseguida veremos con ms detalle todo esto que le est pasando, pero lo que me llama la atencin, Miguel, es que le veo ms bajo de tono que otras veces y me da la impresin de que est muy preocupado por lo que le pasa". Miguel

mirando al mdico: "pues es que despus de lo de mi cuado ... no me lo quito de la cabeza ... y... s que me est afectando, s... haberlo visto sufrir as.....". El mdico contina en silencio escuchando y facilitando el relato. Merece la pena destacar la importancia de la "exploracin en extensin" o salto biopsicosocial, que es una de las tcnicas para el abordaje bio-psico-social en entrevista clnica. Consiste en la inclusin sistemtica en toda entrevista de alguna pregunta, preferentemente abierta, que se refiera a las tres reas de la salud-enfermedad, sean cuales sean las hiptesis de partida. Ejemplos: - "Cmo se encuentra de nimos ltimamente?". - "Qu tal duerme?". - "Hay alguna otra cosa que le est preocupando?". Los retos del manejo de la morbilidad psquica y la compleja interrelacin de las dimensiones fsica, psicolgica y social, hacen especialmente relevante esta aproximacin integral. Explorar el contexto social y emocional del paciente es esencial para entender el significado que la enfermedad tiene para l y para saber lo que espera de nosotros, as como lo que podemos ofrecerle. Las tres tcnicas referidas tienden a expresar un alto grado de empata. Dicen al paciente que su situacin personal y sociofamiliar nos interesa como para dedicarles un tiempo especial. Simultneamente resultan tiles al profesional para seleccionar la informacin ms relevante y para mantener el plan de entrevista que tiene trazado. Al proceso por el que aprendemos a encuadrar las quejas y demandas del paciente dentro de unos objetivos profesionales de diagnstico y de intervencin le llamamos "dominio del encuadre interno". El encuadre responde al conjunto de hiptesis que producimos con mucha rapidez durante la entrevista, sobre todo en la primera parte. Si decidimos: "este paciente puede complicarse" o "este paciente no tiene nada, slo quiere que le escuche", estamos haciendo encuadres muy distintos de la entrevista y, cada uno de ellos llevar asociado un conjunto de exploraciones, pruebas y medidas teraputicas diferentes. Dominar el encuadre interno de la entrevista supone el esfuerzo de distanciarse mnimamente y reflexionar un poco: "qu juicio de gravedad hago?, cmo me est influyendo el conocimiento previo de este paciente?, qu emociones negativas o positivas tengo hacia esta persona y cmo me influyen aqu y ahora?". Saber rectificar el primer encuadre cuando procede del cansancio, del agobio por el retraso, del rechazo al paciente, del miedo a equivocarnos o de cualquier otra emocin negativa, es en parte, uno de los frutos ms valiosos de la experiencia. Por otro lado, en la comunicacin con los pacientes es preciso tener en cuenta la aparicin de barreras que dificultan, bloquean o impiden un intercambio eficaz de informacin. Esto es especialmente relevante en el terreno de las emociones y sentimientos y en el de la psicopatologa en general, fuente inagotable de juicios y prejuicios a los que no escapamos los profesionales de A.P. Las barreras se desarrollan prcticamente de forma inevitable en cualquier interaccin entre dos o ms personas que persiguen objetivos comunes. El reconocimiento de la existencia de una barrera es el primer paso para resolverla en el curso mismo de una interaccin. La superacin de las barreras exige nuestra atencin para detectarlas, definirlas y abordarlas mediante las tcnicas de comunicacin apropiadas a cada caso. Existe toda una taxonoma de los distintos tipos y subtipos de barreras a la comunicacin, aunque bsicamente pueden distinguirse tres tipos: 1. Barreras cognitivas: comprensin del relato del paciente y uso de lenguaje. 2. Barreras emocionales: son las ms frecuentes como el cansancio, el enojo, la presin, los problemas personales. 3. Barreras sociales: son las que ms distorsionan el proceso de comunicacin. Hasta el 70 por ciento de los pacientes analizados en algunas series detectan una o ms barreras a la comunicacin en cualquier entrevista con su mdico. Las diferencias culturales, de nivel educacional e intelectuales, y las propias del uso del lenguaje mdico pueden constituir barreras importantes. La salud es muy importante para las personas y muchos pacientes tienden a respetar a su mdicos y los conocimientos y habilidades que stos poseen, y a apoyarse en los profesionales sanitarios para obtener informacin y ayuda. Un esfuerzo de acercamiento, permitir que el paciente se exprese en sus propios trminos y el respeto a sus valoraciones y enfoques, pueden minimizar este tipo de barrera. En este sentido, los estereotipos y prejuicios, tanto por parte del profesional como del paciente, pueden dificultar una aproximacin emptica y objetiva a los problemas de salud mental. Las actitudes y la personalidad de los pacientes varan ampliamente y algunos pueden ser particularmente escpticos sobre los mdicos y la Medicina en general. El miedo a los mdicos puede ser tambin relevante por el temor a mostrarse dbil, a la prdida de autonoma, a ser juzgado, a ser rechazado o abandonado. Por su parte, los estereotipos negativos sobre diversos grupos de pacientes son comunes entre los profesionales de la salud. La atencin a pacientes claramente descuidados o de trato difcil (adictos, trastornos de personalidad, situaciones personales crticas, duelo, ancianos, proyeccin de la ira o de la culpa) representa un reto especial para los mdicos de familia. La lucha contra los estereotipos y prejuicios, sobre todo sociales y culturales, es especialmente importante en estos pacientes que pueden beneficiarse mucho de nuestra intervencin. Ser conscientes de las reacciones y emociones que nos provocan es el primer paso para abordar su cuidado y evitar el abandono. Adems esta apariencia desagradable puede estar escondiendo problemas de salud como el aislamiento social o la depresin.