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Regeneracin sea Guiada: Microfijacin de Membranas Reabsorbibles

Odont. Oscar A. Decc, Dr. Dr. Wilfried Engelke, Mara M. Prez y Jenifer Barrirero Facultad de Ingeniera, Universidad Nacional de Entre Ros, odecco@infovia.com.ar
Resumen Es un proyecto de Investigacin y Desarrollo que se basa en la utilizacin de biomateriales con el fin de lograr formacin de tejido seo, en el caso de existir un defecto seo a nivel de un implante dental, o prdida de hueso debida a una enfermedad periodontal . En este estudio se prob una tcnica quirrgica basada en cortes de hueso en tibia de conejo, para luego cubrir totalmente la parte expuesta del hueso con una membrana de cido Polilctico. Esta membrana es fijada utilizando microtornillos de Vitalio y microplaca LUHR, con el fin de crear un espacio apartado para la osteognesis, evitando a la vez, el colapso de la membrana y el crecimiento de tejido blando bajo la misma . Como resultado de este trabajo, se obtuvo que las membranas microfijadas permitieron el crecimiento de hueso uniforme sobre el defecto realizado quirrgicamente. En el estudio histolgico realizado a muestras extradas pasados seis meses de la ciruga, se hallaron vestigios de membrana debidos a una reabsorcin incompleta. Es por este motivo q ue se propone un nuevo protocolo de investigacin, contemplando un perodo de tiempo prolongado, entre la ciruga de implantacin y la extraccin de las muestras. Palabras clave Regeneracin sea Guiada, Implantologa Oral, membranas reabsorbibles.

I. INTRODUCCIN

urante las dos ltimas dcadas, estudios clnicos y experimentales sobre la cicatrizacin de la herida periodontal dieron como resultado el desarrollo de una modalidad de tratamiento que incluye la Regeneracin Tisular Guiada (RTG) y la Regeneracin sea Guiada (ROG). El principio de este tratamiento es la colocacin de una membrana entre el defecto periodontal y los tejidos gingivales (en la RTG) y entre el defecto del hueso y los tejidos gingivales (en la ROG) [1]. Las membranas son bio materiales , y pueden presentar la caracterstica de ser biodegradables, bioreabsorbibles o no absorbibles. A su vez, son matrices que permiten el crecimiento de las clulas en su interior. Se ha demostrado una buena adhesin y vascularizacin de los tejidos en los que se hallan colocadas [2] -[4]. Estas membranas adems, estn diseadas para inhibir o retardar la migracin apical de epitelio durante la fase de cicatrizacin. Este efecto es el resultado del fenmeno conocido como inhibicin por contacto [5]. As, se reduce la formacin de bolsas en la superficie externa de la membrana. Nyman et al, en 1990, publicaron un estudio utilizando el principio de la RTG, para regenerar hueso alveolar [6]. En ese trabajo utilizaron barreras para prevenir la aparicin de repoblacin en el rea lesionada de clulas ajenas al tejido

seo vecino. Estas membranas deben satisfacer los siguientes requerimientos: biocompatibilidad, integracin tisular, oclusividad tisular y estabilidad de la forma [7], puesto que el propsito fundamental de la RTG es evitar que el tejido epitelial invada el defecto periodontal. El defecto seo, en contraste con el periodontal, no involucra la participacin de epitelio invadiendo la zona de regeneracin. Como consecuencia, en la ROG, la membrana utilizada separa dos espacios que contienen clulas mesenquimticas pluripotenciales, capaces de generar de manera equivalente tanto tejido seo como tejido fibroso. El concepto de separacin de dos tejidos con el mismo potencial regenerativo no es tan evidente como la separacin de epitelio y tejido mesenquimal en el caso de la RTG. A partir de estas consideraciones, es dudable si en los estudios de Dahlin et al., en 1994, los defectos crticos en mandbula de rata se regeneraron por separacin de tejidos, o si lo s resultados se basaron en otros factores [8]. Inicialmente, en los tratamientos aplicando RTG y ROG se recomend el uso de membranas semipermeables porosas de Politetrafluoretileno expandido (e-PTFE), segn los experimentos en animales llevados a cabo por Dahlin et al en 1990 [9]. Posteriormente, se observ un alto riesgo de infeccin y resultados menos favorables a partir de exposiciones involuntarias, es decir, antes de la ciruga prevista para la remocin de la membrana; en contraste con esto, las membranas de colgeno demostraron mejores resultados clnicos al momento de su exposicin, por ser reabsorbibles [10]. Como alternativa, se utilizaban membranas de e-PTFE no reabsorbibles microporosas [11]. Estas membranas sirvieron principalmente para estabilizar el material de aumento en alvolos post-extraccin o en cirugas implantolgicas. Aparentemente, el principio de semipermeabilidad no era necesario para obtener un resultado favorable. Se observ la formacin de tejido osteoide despus de tres semanas de incorporacin de la membrana de e-PTFE. En caso de exposicin no se observ infeccin en el tejido regenerado. Como conclusin, las membranas microporosas no reabsorbibles poseen tres funciones principales: 1) separacin de espacios (defecto - tejido fibroso adyacente); 2) estabilizacin del material de aumento en la fase de neoformacin sea; 3) obstaculizacin del paso material / agentes infecciosos al espacio regenerativo (membranas microporosas). El mantenimiento del espacio parece ser el factor principal para los diferentes tipos de membranas. A pesar de los muy buenos resultados observados, en cuanto a cantidad de hueso regenerado, la utilizacin de membranas de e-PTFE presenta la desventaja de requerir una segunda ciruga para poder retira rlas. En la bsqueda

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por salvar la morbilidad que esto implica se probaron membranas de colgeno [12], logrndose gran cantidad de buenos resultados, pero su utilizacin se vio limitada por la rpida degradacin que sufren [13]. De acuerdo al estado de conocimient o sobre el tema al momento de comenzar el presente proyecto, se concluy que eran utilizadas con xito en RTG las membranas de cido Polilctico (PLA por su sigla en ingls) y cido Poligliclico (PGA), constituidas de una matriz polimrica desarrollada para asegurar la funcin de la barrera por un mnimo de 6 semanas [14], [15]. Las desventajas de las mismas eran que, adems de presentar un crecimiento seo menor que al colocarse membranas de e-PTFE, en casos clnicos se observaba el colapso de las mismas, disminuyendo el espacio destinado a la neoformacin sea. II. MATERIALES Y MTODOS A. Materiales Se utilizaron: 6 conejos machos adultos (3,1 a 3,7Kg de peso), 10 microtornillos de Vitalio estriles (1.0mm), 2 membranas de PLA/PGA (superficie aproximada 2cm ; tamao poros 2m), 2 microplacas de Vitalio estriles (3 a 5cm 0.5mm), anestesia general ( Ketamina intramuscular: 5ml/Kg de peso; Xilacina intramuscular: 0.5ml/Kg de peso) y local (1ml Carticana), antisptico (Yodo povidone), suturas no reabsorbibles atra umticas, micromotor y contra-ngulo quirrgicos, fresas quirrgicas, campos estriles e instrumental quirrgico general. B. Mtodos Se seleccion el borde mesial de la metfisis proximal y se expuso la superficie sea mediante una incisin en la piel y dis eccin subperiosteal. A dos especmenes se les efectu, mediante fresa cilndrica (1300RPM bajo irrigacin salina intensiva), una seccin sea de 8 6mm que luego volvi a colocarse en el sitio para ser cubierta por una membrana de PLA/PGA.La membrana fue microfijada: en un espcimen mediante dos microtornillos, y en otro mediante 1 microplaca LUHR con 3 microtornillos (Fotografa 1). A otro lote de dos conejos, siguiendo el mismo protocolo , se le gener un defecto seo de 6 6mm, luego cubierto por membrana de PLA/PGA; en un espcimen se fij la membrana con dos microtornillos, y en otro con 1 microplaca LUHR y 3 microtornillos. En el lote de control, de dos conejos: en uno se efectu una seccin sea de 8 6mm, que volvi a colocarse en el

sitio, cubierta por membrana de PLA/PGA sin fijacin (Fotografa 2); en el otro espcimen se gener un defecto seo de 6 6mm, que se cubri con membrana de PLA/PGA, sin fijacin. Se registraron los distintos pasos quirrgicos mediante fotografas y video. Se realizaron placas radiogrficas al finalizar la ciruga y cada tres meses luego de la misma. Durante el perodo de cautiverio , se observ diariamente el estado clnico de los animales durante la primera semana siguiente a la ciruga; luego de este perodo la frecuencia de observacin fue mensual. Su evolucin clnica result favorable y la recuperacin fue en el tiempo previsto, sin observarse complicacin alguna y con un estado de salud ptimo que brind un entorno propicio para la evolucin de la regeneracin sea en las reas de inters. Pasados los seis meses post-quirrgicos previstos para la neoformacin sea, los animales de experimentacin fueron sacrificados. Se tomaron radiografas de cada una de las tibias, con el fin de localizar de manera exacta la zona de inters del ensayo. Las tibias fueron seccionadas, colocadas en formol al 10% y remitidas a la Georg August Universitt Gttingen (Alemania) para el posterior estudio radiogrfico, macroscpico e histolgico. III. RESULTADOS A. Descripcin Macroscpica En la zona donde se implantaron las membranas de PLA/PGA, se observ la formacin de nuevo tejido seo donde se haban creado los defectos quirrgicos, reparndose este espacio de la tibia. En los casos en los que no se microfij la membrana (grupo de control), se observ una depresin de la superficie del defecto, que no se present en el resto de los especmenes, lo que indicara la necesidad de mantener el espacio por debajo de la membrana durante el tiempo que la regeneracin sea requiera (Fotografa 3). En cuanto a los especmenes con la membrana microfijada, el defecto fue completamente rellenado por tejido seo. B. Descripcin microscpica Se encontr tejido seo de neoformacin en contacto con el tornillo, con interposicin de tejido blando invadiendo la superficie de la muestra. Resultara una oseointegracin del tornillo, con indicadores de calcificacin incompleta.

Fot. 2: Colocacin de membrana sin microfijar. Fot. 1: Vista membrana fijada por microplacas y tornillos.

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Fot. 3: Vista del d efecto que se produce al colapsar la membrana, pasados los seis meses .

Se observ tambin neoformacin de osteones cerca del extremo del microtornillo con formacin de espacios medulares. En parte del tornillo se observa un ntimo contacto con el tejido seo, pero tambin se observa un rea sin formacin de tejido, la cual podra deberse a un espacio medular (Fotografa 4). Adems, se observ tejido seo inmaduro, proveniente de tejido fibroso preformado, y hueso de neoformacin con actividad osteoblstica intensa y matriz sea en estroma fibroso con presencia de residuos de membrana de PLA/PGA . Los vestigios de membrana, aparecieron rodeados de tejido blando levemente edematoso con mnimos cambios inflamatorios. IV. DISCUSIN El proceso de reabsorcin del material de la membrana est programado para asegurar la funcin de la barrera por un mnimo de 6 semanas, tiempo tras el cual comienza a reabsorberse [14]. Yasuhiko et al., en un estudio realizado en 2003, encontraron que a 24 semanas (6 meses) de implantada, an podan observarse restos de membrana. Incluso 36 semanas (9 meses) despus de la ciruga continuaba desintegrndose, pero en este momento perda su capacidad de mantener el espacio necesario para la formacin sea [16]. Debido a los resultados hallados, se propone un nuevo protocolo de investigacin, que contemple un perodo mayor de estudio en los animales (8 meses) de manera de responder a las incgnitas surgidas a partir de los restos de membrana reabsorbible observados, habiendo transcurrido el tiempo anteriormente establecido para este ensayo (6 meses). As, prolongando el perodo de tiempo entre la ciruga y el sacrificio de los especmenes, se podra establecer si la membrana se reabsorbe completamente o queda un remanente de la misma, que podra derivar en alguna respuesta de rechazo por parte del organismo. V. CONCLUSIONES Con la observacin macroscpica se pu do determinar que slo las membranas microfijadas permitieron el crecimiento de hueso uniforme sobre el defecto realizado quirrgicamente.

Fot. 4: Corte histolgico zona microtornillo .

En cuanto a los resultados histolgicos, se observ en todos los animales la presencia de restos de membrana de PLA/PGA, como as tambin actividad osteoblstica, hueso haversiano, hueso osteoide y estroma fibroso; adems se observ tejido edematoso levemente inflamatorio, ubicado alrededor de los vestigios de membrana. A los efectos de conocer la evolucin clnica a tiempos prolongados y los niveles de degradacin o bioabsorcin de las membranas aplicadas se requiere ampliar el perodo de observacin entre el acto quirrgico de implantacin y el sacrificio de los animales bajo estudio VI. T RABAJOS FUTUROS En el marco de una prrroga del ao 2004, otorgada al Proyecto PID6059, se llevar a cabo un plan de trabajo similar al descrito en el presente trabajo, pero esta vez cubriendo un periodo de observacin extendido de 8 meses. REFERENCIAS
[1] D.Hutmacher, MB Hrzeler, H Schliephake, A review of material properties of bodegrasdable and bioresorbable polymers and devices for GTR and GBR application, JOMI, vol. 11, pp. 668 -678, 1996. J.Gottlow, S. Nyman, J. Lindhe, T. Karring y J. Wennstrom, New attachment formation in the human periodontum by guided tissue regeneration, Journal of Clinical Periodontal , vol. 13, pp. 604 -616 , 19 86 . W. Becker, B. Becker, J. Prichard, A surgical and suturing method: three case report, Journal of Periodontics, vol. 12, pp. 816 -819, 1987 . R. Pontoriero, S. Nyman, J. Lindhe , E. Rosenberg, F. Sanavi, Guided Tissue Regeneration in the treatment of furcation defects in man, en Journal of Clinical Periodontal, vol. 14, pp. 618 -620, 19 87 . G. Winter, Transcutaneous Implants: Reaction of the skin implant interface, Journal of Biomedical Materials Research, vol. 5, pp. 99-133, 1994. S. Nyman, M.P. Lang, D. Buser, U. Brgger, Bone regeneration adjacent to titanium dental implants using guided bone regeneration, International Journal of Oral and Maxillofacial Implants, vol. 5, pp. 9-14, 1990. R. Hardwick, T. V. Scantlebury, R. Snchez, M embran e design criteria for guided bone regeneration of the alveolar ridge , en:

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]

[7]

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[8]

[9]

[10]

[11]

[12]

[13]

[14]

[15]

[16]

Guided Bone Regeneration in implant dentistry, Chicago: Quintessence, Cap. 4, pp. 101-136, 1994. C. Dahlin, E. Sandberg, P. Alberius, A. Linde, Restoration of mandibular nonunion bone defects. An experimental study in rats using an osteopromotive membrane method, International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, vol. 23, pp. 237-242, 1994. C. Dahlin, J. Gottlow, A. Linde, S. Nyman, Healing of maxill ary and mandibular bone defects using a membrane technique. An experimental study in monkeys, Journal of Plastic Reconstruction Surgery Hand Surgery, vol. 24, pp. 13-19, 1990. T. J. Oh, S. J. Meraw, E. J. Lee, W. V. Giannobile, H. L. Wang, Comparative analysis of collagen membranes for the treatment of implant dehiscence defects. Clinical Oral Implants Research; vol. 14, pp. 80-90, 2003. B. K. Bartee, Evaluation of a new polytetrafluoroethylene guided tissue regeneration membrane in healing extraction sites, Compendium of Continuing Education in Dentistry, vol. 19, pp. 1256-1264, 1998. M. Simion, A. Scarano, L. Gionso, A. Piattelli, Guided bone regeneration using resorbable and nonresorbable membranes: a comparative histologic study in humans International Journal of Oral and Maxillofacial Implants, vol. 11, pp. 735-42, 1996. S. Pitaru, M. Noff, A. Grosskopf, O. Moses, H. Tal, N. Savion , Heparan sulfate and fibronectin improve the capacity of collagen barriers to prevent apical migration of the junctional epithelium, Journal of Periodontology, vol. 62, pp. 598 -601 , 1991. K. Warrer, T. Karring, S. Nyman, S. Gogolewski, Guided tissue regeneration using biodegradable membranes of polilactic acid or polyurethane, Journal of Clinical Periodontology, vol. 19, pp. 633 -640, 1992. P. M. Robert, R. M. Frank, Periodontal guided tissue regeneration with a new resorbable polylactic acid membrane, Journal of Periodontology, vol. 65, pp. 414, 1994. A. Yasuhiko, O. Mikio, S. Kasumi, S. Yoshihiro y Y. Satoru, Evaluation of a poly -l-lactic acid membrane and fixation pin for guided tissue regeneration on bone defects in dogs, Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology and Oral Radiology , vol. 97, pp. 155 -163, 2004.