Saude em Debate - n65

PUBLICAO QUADRIMESTRAL EDITADA PELO Centro Brasileiro de Estudos de Sade (C EBES) Diretoria Nacional Avenida Brasil, 4036 sala
a 802 Manguinhos 21040-361 Rio de Janeiro RJ Brasil Tel.: (21) 3882-9140, 3882-9141 Fax.: (21) 3104-7251 E-mail: cebes@ensp.fiocruz.br Home page: http://www.ensp.fiocruz.br/parcerias/cebes/cebes.html DIREO NACIONAL (GESTO 2003-2006) Presidente 1O Vice-Presidente 2O Vice-Presidente 3O Vice-Presidente 4O Vice-Presidente 1O Suplente 2O Suplente CONSELHO FISCAL Anamaria Testa Tambellini (RJ), quilas Nogueira Mendes (SP) & Nelson Rodrigues dos Santos (SP) CONSELHO CONSULTIVO Ary Carvalho de Miranda (RJ), Eduardo Jorge Alves Sobrinho (SP), Gasto Wagner de Souza Campos (SP), Gilson Cantarino ODwyer (RJ), Gilson de Cssia M. de Carvalho (SP), Hsio de Albuquerque Cordeiro (RJ), Jairnilson da Silva Paim (BA), Jorge Antnio Zepeda Bermudez (RJ), Jos Carvalho de Noronha (RJ), Jos Ruben de Alcntara Bonfim (SP), Jos da Rocha Carvalheiro (SP) Roberto Passos Nogueira (DF), Sebastio Loureiro (BA), Sonia Maria Fleury Teixeira (RJ), Volnei Garrafa (DF) CONSELHO EDITORIAL Coordenador: Emerson Elias Merhy (SP) Ana Maria Malik (SP), Carlos Botazzo (SP), Clia Maria de Almeida (RJ), Francisco Antonio de Castro Lacaz (SP), Jos Augusto Cabral de Barros (PE), Lia Giraldo da Silva Augusto (PE), Lgia Bahia (RJ), Lgia Giovanella (RJ), Luis Cordoni Jnior (PR), Luiz Augusto Facchini (RS), Lus Carlos de Oliveira Ceclio (SP), Maria Ceclia de Souza Minayo (RJ), Naomar de Almeida Filho (BA), Nilson do Rosrio Costa (RJ), Paulo Duarte de Carvalho Amarante (RJ) SECRETARIA EXECUTIVA Ana Cludia Gomes Guedes & Renata Machado da Silveira EDITOR Emerson Elias Merhy EDITORA EXECUTIVA Ana Cludia Gomes Guedes INDEXAO Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade (LILACS) Os artigos sobre Histria da Sade esto indexados pela Base HISA Base Bibliogrfica em Histria da Sade Pblica na Amrica Latina e Caribe Sarah Escorel (RJ) Jos Gomes Temporo (RJ) Carlos Octavio Ock Reis (RJ) Rita Srio (DF) Jacob Portela (RJ) Maria Ceci Misoczky (RS) Carmen Teixeira (BA)
PUBLICATION EDITED EVERY FOUR MONTHS BY Centro Brasileiro de Estudos de Sade (C EBES) National Board of Directors Avenida Brasil, 4036 sala 802 Manguinhos 21040-361 Rio de Janeiro RJ Brazil Tel: (21) 3882-9140, 3882-9141 Fax.: (21) 3104-7251 E-mail: cebes@ensp.fiocruz.br Home-page: http://www.ensp.fiocruz.br/parcerias/cebes/cebes.html NATIONAL BOARD OF DIRECTORS (YEARS 2003-2006) President 1 st Vice-President 2 nd Vice-President 3 rd Vice-President 4 th Vice-President 1 st Substitute 2 nd Substitute FISCAL COUNCIL Anamaria Testa Tambellini (RJ), quilas Nogueira Mendes (SP) & Nelson Rodrigues dos Santos (SP) ADVISORY COUNCIL Ary Carvalho de Miranda (RJ), Eduardo Jorge Alves Sobrinho (SP), Gasto Wagner de Souza Campos (SP), Gilson Cantarino ODwyer (RJ), Gilson de Cssia M. de Carvalho (SP), Hsio de Albuquerque Cordeiro (RJ), Jairnilson da Silva Paim (BA), Jorge Antnio Zepeda Bermudez (RJ), Jos Carvalho de Noronha (RJ), Jos Ruben de Alcntara Bonfim (SP), Jos da Rocha Carvalheiro (SP) Roberto Passos Nogueira (DF), Sebastio Loureiro (BA), Sonia Maria Fleury Teixeira (RJ), Volnei Garrafa (DF) PUBLISHING COUNCIL Coordinator: Emerson Elias Merhy (SP) Ana Maria Malik (SP), Carlos Botazzo (SP), Clia Maria de Almeida (RJ), Francisco Antonio de Castro Lacaz (SP), Jos Augusto Cabral de Barros (PE), Lia Giraldo da Silva Augusto (PE), Lgia Bahia (RJ), Lgia Giovanella (RJ), Luis Cordoni Jnior (PR), Luiz Augusto Facchini (RS), Lus Carlos de Oliveira Ceclio (SP), Maria Ceclia de Souza Minayo (RJ), Naomar de Almeida Filho (BA), Nilson do Rosrio Costa (RJ), Paulo Duarte de Carvalho Amarante (RJ) EXECUTIVE SECRETARIES Ana Cludia Gomes Guedes & Renata Machado da Silveira PUBLISHER Emerson Elias Merhy EXECUTIVE PUBLISHER Ana Cludia Gomes Guedes INDEXATION Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade (LILACS) The articles about Health History are indexed according to the HISA Base Base Bibliogrfica em Histria da Sade Pblica na Amrica Latina e Caribe (Bibliographic Base on History in Latin America and the Caribbean) Sarah Escorel (RJ) Jos Gomes Temporo (RJ) Carlos Octavio Ock Reis (RJ) Rita Srio (DF) Jacob Portela (RJ) Maria Ceci Misoczky (RS) Carmen Teixeira (BA)
Apoio
A Revista Sade em Debate associada Associao Brasileira de Editores Cientficos
REVISO DE TEXTO Maria Fernanda Magro Dionysio portugus e reviso tipogrfica, Sonia Regina P. Cardoso portugus e reviso tipogrfica, Nvea Segretto portugus e reviso tipogrfica & Juliana Monteiro Samel ingls CAPA, DIAGRAMAO E EDITORAO ELETRNICA Adriana Carvalho & Carlos Fernando Reis da Costa IMPRESSO E ACABAMENTO
PROOFREADING Maria Fernanda Magro Dionysio portuguese & proofreading, Sonia Regina P. Cardoso portuguese & proofreading, Nvea Segretto - portuguese & proofreading & Juliana Monteiro Samel english COVER, LAYOUT AND DESK TOP PUBLISHING Adriana Carvalho & Carlos Fernando Reis da Costa PRINT AND FINISH
TIRAGEM 3.000 exemplares
NUMBER OF COPIES 3,000 copies
Esta revista foi impressa no Rio de Janeiro em maro de 2004. Capa em papel couche 180 gr Miolo em papel off set 75 gr
This publication was printed in Rio de Janeiro on march, 2004. Cover in couche paper 180 gr Core in off set paper 75 gr
Sade em Debate, Revista do Centro Brasileiro de Estudos de Sade, Centro Brasileiro de Estudos de Sade, CEBES v.1 (out./nov./dez. 1976) So Paulo: Centro Brasileiro de Estudos de Sade, CEBES, 2003. v. 27; n. 65; 27 cm Quadrimestral ISSN 0103-1104 1. Sade Pblica, Peridico. I. Centro Brasileiro de Estudos de Sade, CEBES CDD 362.1
Rio de Janeiro
v. 27
n. 65
set./dez. 2003
RGO OFICIAL DO CEBES Centro Brasileiro de Estudos de Sade ISSN 0103-1104
Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 182-183, set./dez. 2003
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SUMRIO / SUMMARY
EDITORIAL / EDITORIAL ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES A sade um direito ! Health is a right ! Carlos Emmanuel F. Bartolomei, Mariana S. de Carvalho & Maria Clia Delduque
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Porta de entrada pela Ateno Bsica? Integrao do PSF rede de servios de sade Entrance through Basic Care? Integration of the Family Health Program to the network of health services Lgia Giovanella, Sarah Escorel & Maria Helena Mendona 278 Educao permanente de profissionais em sade mental: competncias para o trabalho interdisciplinar Permanent education of mental health professionals: competencies for interdisciplinary work Joo Paulo Lyra da Silva & Cludia Mara de M. Tavares 290 Trabalho em Sade: quem implementa o Sistema nico de Sade no hospital universitrio conhece sua filosofia? Work in Health: do those who make the Unified Health System work in the university hospital know its philosophy? Islndia M. C. de Sousa, Adriana F.B. Bezerra & Ana Paula de O. Marques 302 Recursos Humanos em Sade: reflexes sobre o cotidiano do SUS que temos e as possibilidades do SUS que queremos Humans Resources in Health: reflections about everyday life in the SUS we have and the possibilities in the SUS we want Denise R. Bourguignon, Geruza R. P. Tavares, Liliana Graa Santana, Marta Z. e Silva, Rita de Cssia D. Lima & Scheila S. Rasch 310 Por uma Composio Tcnica do Trabalho em Sade centrada no campo relacional e nas tecnologias leves. Apontando mudanas para os modelos tecnoassistenciais For a Technical Composition of Health Work Based on the Relationship Field and Light Technology. Pointing to Changes in the Technical-Assistance Models Emerson Elias Merhy & Tlio B. Franco 316 O processo de construo do controle social no Sistema nico de Sade e a gesto nos espaos institucionais The building process of social control in the Brazilian Unified Health System and administration in institutional areas Marluce Maria Arajo Assis 324 Gesto participativa em sade: potencialidades e desafios para o aprofundamento da democracia Participative management in health: potentialities and challenges for deepening democracy Maria Ceci Misoczky 336
184
Promoo da Sade e Intersetorialidade: contribuies e limites da vigilncia em Sade do Trabalhador no Sistema nico de Sade (SUS) Health Promotion and Different Sectors: contributions and limitations of Worker Health surveillance within the Unified Health System (SUS) Marcelo Firpo de S. Porto, Francisco A. de C. Lacaz & Jorge Mesquita H. Machado 192 As trs esferas de governo e a construo do SUS: uma reviso The three spheres of government and the building of SUS: a revision Celia Almeida 207 Descentralizao e accontability em uma Regio de Sade Decentralization and accountability in a Health District Juliano de Carvalho Lima
221
Necessidades, demanda e oferta: algumas contribuies sobre os sentidos, significados e valores na construo da integralidade na reforma do Setor Sade Needs, demand and offer: a few contributions on the meaning, sense and value in the construction of integrality within the Health Sector reform Jos Paulo V. da Silva, Roseni Pinheiro & Felipe Rangel de S. Machado 234 Avaliao das caractersticas organizacionais dos servios de Ateno Bsica em Petrpolis: teste de uma metodologia Evaluation of the Primary Care services organization in Petrpolis: a methodological test James Macinko, Clia Almeida & Eliane Oliveira 243 A mudana do modelo de ateno sade no SUS: desatando ns, criando laos The change in the model of health care in SUS: untying knots and creating links Carmen Fontes Teixeira 257
180 Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 182-183, set./dez. 2003
Controle Social: de quem? Para o qu? Social control: of who? For what? Soraia Dornelles & Maria Teresa Locks Controle Social na Sade: construindo a Gesto Participativa Social Control in Health: building a Participative Administration Ana Maria Costa & Jos Carvalho de Noronha
DOCUMENTOS / DOCUMENTS 348 Transgnicos: decises aodadas envolvendo uma questo de perigo que exige maior segurana Transgenic: diligent decisions involving a matter of danger that requires greater security 429 Carta Aberta ao Presidente Luis Incio Lula da Silva Open Letter to President Luis Incio Lula da Silva 431
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A participao popular na vigilncia sanitria para a garantia do direito sade Popular participation in health surveillance as a guarantee of the enforcement of the right to health Sueli Gandolfi Dallari 364 Alocao Eqitativa de Recursos Financeiros: uma alternativa para o caso brasileiro Equity in the distribution of financial resources: an alternative for the Brazilizn case Silvia M. Porto, Francisco Viacava, Clia Landmann Szwarcwald, Mnica Martins, Claudia Travassos, Solon Magalhes Vianna, Srgio Piola, Maria Alicia Ug & Cid Manso Vianna 376 Os (Des) caminhos do financiamento do SUS The Sinuous ways of SUS financing quilas Nogueira Mendes e Rosa Maria Marques
1 Conferncia Nacional de Medicamentos e Assistncia Farmacutica: um olhar sobre os acontecimentos 1 st National Conference of Medications and Pharmaceutical Assistance: an eye on the news 433 Convocatria do IX Congresso da Associao Latino-americana de Medicina Social (ALAMES) Call for the 9 th Latin-American Association Social Medicine (A LAMES) Congress 437
389
O SUS que temos e a informao como estratgica de (in)visibilidade The SUS we have and information as strategy of (in)visibility Fbio L. Tavares, Mariana R. Laignier, Raphaella F. Daros, Marta Zorzal da Silva e Rita de C.D Lima 405 ARTIGOS DE OPINIO / OPINION ARTICLES Seguridade Social: a agenda pendente Social Security: incomplete agenda Sonia Fleury O Financiamento do SUS SUS Financing Elias Jorge
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425
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EDITORIAL
ste nmero da revista Sade em Debate foi elaborado especialmente para a 12 Conferncia Nacioa
A posio poltica do Centro Brasileiro de Estudos de Sade (CEBES) ser apresentada, em conjunto com a Associao Brasileira de Ps-graduao em Sade Coletiva (ABRASCO ), no documento Sade, justia e incluso social, a ser distribudo aos delegados. Apresentamos neste nmero, sob a denominao de Carta em Defesa da Sade do Povo Brasileiro, o documento elaborado na reunio de 13 de setembro de 2002 em pleno processo eleitoral para presidente da Repblica, governadores, parlamentares federais e estaduais. Avaliamos que, mesmo tendo sido publicada na Sade em Debate 62, contm consideraes e propostas atinentes a quase todos os eixos temticos da 12 a Conferncia. Julgamos que o texto continua representando nosso iderio a ser conquistado, nossa utopia a ser alcanada. Essas so as nossas contribuies no sentido de sempre produzir e divulgar conhecimento e intervir politicamente na defesa da Sade como um direito de cidadania e como um bem comum. Mas, preciso um salto de qualidade na forma como a sade distribuda e usufruda em nosso pas. preciso fazer chegar o iderio da Reforma Sanitria ao cidado no seu dia-a-dia. Essa , ao nosso ver, a nossa tarefa e a tarefa do governo. A Diretoria Nacional
nal de Sade Sergio Arouca. Agradecemos a todos os que responderam nossa convocatria para o envio de artigos relacionados com os dez eixos temticos da Conferncia. Recebemos um nmero muito maior do que foi possvel publicar, mas fizemos um esforo para no desperdiar qualquer contribuio. Por isso, a revista est com um nmero de pginas muito maior do que o habitual e com mais do dobro de artigos. Os textos enviados, para os quais os pareceristas sugeriram modificaes, impossveis de serem realizadas no curto tempo disponvel, sero publicados nos prximos nmeros de nossa Sade em Debate. Com a nova metodologia da Conferncia, para esta 12 edio, no foram encomendados textos que subsidiassem o debate. Desta vez os delegados tero o Consolidado dos Relatrios Finais das Conferncias Estaduais de Sade como documento de base para suas deliberaes. Assim, este nmero de Sade em Debate pode ser considerado, ao nosso ver, como os Cadernos da 12 . Nem todos os eixos temticos foram abordados pelos autores e sobre alguns temas h mais artigos do que sobre outros. Isso permite analisar a relao entre a produo de conhecimento, as necessidades da populao e as demandas da gesto em suas respostas ao tema central A sade que temos, o SUS que queremos. Tempos diferentes de elaborao e de respostas a confluncia, que confere a caracterstica central do Movimento da Reforma Sanitria: a convergncia das prticas poltica, cientfica e ideolgica para a transformao das condies de sade e de ateno sade da populao brasileira.
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EDITORIAL
his issue of Sade em Debate was specially prepared for the 12 Sergio Arouca National
th
The political position of the Health studies Brazilian Center ( Centro Brasileiro de Estudos de Sade CEBES) shall be presented, along with that of the Brazilian Association of Post-graduation in Collective Health (Associao Brasileira de Ps-graduao em Sade Coletiva ABRASCO) in the document health, justice and social inclusion to be distributed to delegates. We present in this issue, under the denomination of Letter in Defense to the Health of the Brazilian People, the document prepared in the meeting held on 13 th September 2002 during the voting process to choose the President of the Republic, governors, federal and state deputies. We have evaluated that, even if
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Health Conference. We thank all who have answered our call to send articles related to the Conferences ten theme axles. We have received a much greater number than what it was possible to publish and we have made every effort to avoid wasting any contributions. Therefore, the magazine has many more pages than the usual, with double the number of articles. Texts forwarded to which modifications were suggested by the revisers, impossible to be carried out under the short available time, shall be published in the next issues of our Sade em Debate. With the new Conference methodology, for this 12 This time the delegates shall have the Health State Conferences Final Reports consolidated as the base document for their deliberations. Thus, this issue of Sade em Debate may be considered, in our point of view, as the 12 s Books. Not all theme axles were discussed by the authors and regarding some themes there are more articles then others. This allows the analysis of the relationship between the product of knowledge, populations needs and the management demand in the response to the central theme - The health we have, the Unified Health System we have, different times for the preparation and the responses is the confluence that grants the central characteristic of the Sanitary reform movement: the convergence of political, scientific and ideological practices in order to transform health conditions and attention to the health of the Brazilian population.
th
published in Sade em Debate 62, it contains considerations and proposals pertinent to almost all them axles of the 12th Conference. We therefore, think that the text remains representative of our ideals to be conquered, our utopia to be reached. These are our contributions in order to always produce and disclose knowledge and politically intervention in defense of Health as a citizenship right and as a common asset. But it is necessary a considerable quality improvement in the way how health is distributed and enjoyed in our country. It is necessary to make the ideal Sanitary reform reach the citizen in his/her day-to-day routine. This is, in our view, our task and the task of the government. The National Board
issue, no texts subsidizing the debate were requested.
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BARTOLOMEI, Carlos Emmanuel Fontes; CARVALHO, Mariana Siqueira de & DELDUQUE, Maria Clia
ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES
A Sade um Direito!
Health is a Right!
Carlos Emmanuel Fontes Bartolomei1 Mariana Siqueira de Carvalho2 Maria Clia Delduque3
Consultor BIREME/OPAS /OMS, editor executivo da revista de direito sanitrio Journal of Health Law do Centro de Estudos e Pesquisas de Direito Sanitrio e Ncleo de Pesquisas de Direito Sanitrio da Universidade de So Paulo (USP), bacharel em Direito, ps-graduando da USP Rua Ministro Sinsio Rocha, 198 Sumar CEP 05030-000 So Paulo SP e-mail: bartusp@usp.br
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RESUMO
Traa-se uma retrospectiva dos direitos fundamentais at o direito sade, trazendo a viso de como os direitos fundamentais esto dispostos na Constituio Federal de 1988, como os direitos sociais fazem parte deste rol e como o direito sade tratado pelo ordenamento jurdico nacional. Salienta-se a necessidade de implementao do direito sade pela vontade poltica para realizar polticas pblicas. DESCRITORES: Direito Sade; Direito Sanitrio; Legislao Sanitria.
Oficial de Chancelaria, tcnica de Cooperao Tcnica Recebida Multilateral (CTRM), Agncia Brasileira de Cooperao (ABC), do Ministrio das Relaes Exteriores (MRE), bacharel em Direito pela Universidade de Braslia (UnB), especialista em Direito Sanitrio pela Universidade de So Paulo (USP), mestranda em Direito Pblico pela Universidade de Braslia SQS 315 Bl. G Ap. 302 CEP: 70384-070 Braslia DF e-mail: marianac@abc.mre.gov.br
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ABSTRACT
This article aims present a retrospective of fundamental rights up until the right to health, bringing forward the view of how fundamental rights are approached in the 1988 Brazilian Constitution, how social rights integrate them and how the right to health is regarded by the National Law. The need to implement the right to health through political will to realize public policies is reinforced. DESCRIPTORS: Right to Health; Health Law; Legislation Health.
Advogada do Ncleo de Direito Sanitrio da Diretoria (DIREB) da Fundao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ ) em Braslia, especialista em Direito Sanitrio pela Universidade de So Paulo (USP), mestranda em Gesto e Planejamento em Meio Ambiente na Universidade Catlica de Braslia SHIS QI 03 Conjunto 5 Casa 9 CEP: 71605-250 Braslia DF e-mail: delduque@coreb.fiocruz.br
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184 Sade em Debate , Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 184-191, set./dez. 2003
A Sade um Direito!
O DIREITO SADE COMO DIREITO FUNDAMENTAL

A idia de direito humano sempre esteve presente nas sociedades, seja por razes religiosas ou filosficas. Portanto, faz-se necessrio conhecer a evoluo da idia de direito humano e de direito fundamental para que se possa compreender a moderna noo do Direito Sade. O primeiro documento estatal a proteger os direitos fundamentais espanhol, concedido pelo rei Afonso IX, nas cortes de Leo, em 1188, que, j na poca, protegia os bens dos sditos, tais como a vida, a honra e a propriedade. Contudo, o mais famoso texto da Idade Mdia, esboando as linhas iniciais de garantia aos direitos fundamentais, a Magna Carta de Joo-Sem-Terra ( Magna Charta Libertatum), elaborada no ano de 1215, na Inglaterra. Muito embora os direitos no fossem assegurados a todos os sditos, apenas s classes privilegiadas, proprietrias de terras e capazes de ler em latim, o texto restringia o poder
1
mos citar o Petition of Rights (Petio de Direitos) de 1668, Ata de Habeas Corpus de 1679 e Bill of Rights (Declarao de Direitos) de 1689. Embora a concesso dos direitos assegurados nessas declaraes ficasse condicionada vontade do soberano, indiscutvel que houve um avano, que far das revolues liberais do sculo XVIII o marco inicial da fase das reivindicaes dos direitos humanos dos oprimidos contra os opressores e da
do Homem e do Cidado, de 1789, decorrente da Revoluo Francesa protegiam os direitos em uma acepo individualista, isto , a funo do Estado restringia-se apenas a proteger a propriedade e a segurana dos indivduos, e as relaes sociais e econmicas desenvolviamse sem a interferncia estatal. Foi a fase da consagrao dos direitos de liberdade. No entanto, no era suficiente apenas garantir a liberdade formal dos indivduos, precisava-se avanar mais. Com a revoluo industrial iniciada em meados do sculo XIX ficou evidente a necessidade de reconhecer certos direitos sociais derivados das reclamaes resultantes dos problemas sociais e econmicos surgidos com a industrializao. Assim, ao lado dos direitos individuais j garantidos pelo Estado Liberal, surge um novo elenco de direitos, os direitos sociais. Aps a Segunda Guerra Mundial, quando o mundo inteiro ficou estar-
AO LADO DOS DIREITOS

INDIVIDUAIS J GARANTIDOS PELO E STADO LIBERAL, SURGE UM NOVO ELENCO DE DIREITOS , OS DIREITOS SOCIAIS
constitucionalizao dos direitos fundamentais. Assim, os ex-colonos ingleses que viviam na Amrica editaram suas declaraes de direito e, do mesmo modo, os burgueses franceses, ao tomarem o poder poltico dos nobres, aprovaram sua declarao. A Declarao de Direitos da Virgnia, de 1776, decorrente da Revoluo Americana, e a Declarao Universal dos Direitos
recido com as atrocidades sofridas durante o conflito, comeou-se a questionar as condies humanas e a necessidade de garantia efetiva dos direitos humanos. Os Estados viramse obrigados a dar sentido concreto aos direitos sociais. Tal movimento iniciou-se com a prpria Organizao das Naes Unidas (ONU), que elaborou a Declarao Universal dos Direitos Humanos (DUDH) em 1948,
do monarca e apresentava as primeiras chamas de garantia de direitos. A partir de ento e antes do liberalismo, comearam a surgir numerosas declaraes visando garantir aos sditos determinados direitos, como a liberdade de expresso e a liberdade poltica. Como exemplos ingleses desses documentos pode1
O texto da Magna Charta Libertatum era escrito em latim, sendo traduzido para o ingls somente no sculo XVI.
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fonte mais importante das modernas constituies (S SSEKIND, 1986 p.21) estabelecendo um vasto campo de dispositivos referentes aos direitos sociais, em especial sade, a saber:
Art. XXV Todo homem tem direito a um padro de vida capaz de assegurar a si e a sua famlia sade e bemestar, inclusive alimentao, vesturio, habitao, cuidados mdicos e os servios sociais indispensveis, e direito segurana em caso de desemprego, doena, invalidez, viuvez, velhice ou outros casos de perda dos meios de subsistncia em circunstncias fora de seu controle.
berdades; os direitos sociais, de segunda gerao, consistem em poderes, que se realizam por intermdio da imposio de obrigaes a outros, includo o poder pblico, e os de terceira gerao so os direitos individuais e coletivos inexistindo determinao de seus titulares. Schwartz (2003. p.118) particulariza esta idia com a sade, esclarecendo que esta um direito de primeira gerao, caracterizado pela titularidade individual e pela possibi-
ra gerao, pois tanto diz respeito individualidade como coletividade, em uma idia de direito difuso. A Constituio Federal do Brasil erigiu a dignidade da pessoa humana a um princpio fundamental. Este o ncleo informador do ordenamento jurdico brasileiro e o critrio de valorao a orientar a interpretao e compreenso do sistema instaurado em 1988. Ou seja:
A dignidade humana e os direitos fundamentais vm constituir os princpios constitucionais que incorporam as exigncias de justia e dos valores ticos, conferindo suporte axiolgico a todo sistema jurdico brasileiro. (B ARROS, 1996. p.141)
A partir desses documentos, os ordenamentos jurdicos de cada pas tenderam a garantir internamente os direitos fundamentais (sem perder de vista a necessidade conjunta de internacionalizao), sob uma perspectiva de generalizao (extenso da titularidade desses direitos a todos os indivduos). Fruto desse processo, a Constituio brasileira de 1988 um marco no que tange garantia dos direitos fundamentais. Em seu Ttulo II Dos Direitos e Garantias Fundamentais, o texto constitucional desfia um rol desses direitos, que vo desde os direitos fundamentais de primeira gerao, passando pelos de segunda gerao at os de terceira gerao.2 Bobbio (1992. p.21) assevera que os ditos direitos fundamentais, de primeira gerao, consistem em li2
AS NORMAS SOBRE
DIREITOS FUNDAMENTAIS CONCRETIZAM-SE POR INTERMDIO DO AGIR POLTICO , SOBRETUDO EM SUA DIMENSO SOCIAL
No entanto, para a realizao do direito sade e demais direitos fundamentais no suficiente que os mesmos estejam consagrados na Constituio; eles precisam ser vividos indivduo a indivduo na sociedade e estar tanto mais cumprido quanto mais os indicadores sociais refletirem condies ideais de
lidade de ser oposto vontade do Estado e que por isso se torna um direito irrenuncivel, indisponvel e inalienvel. Esclarece tambm que a sade um direito de segunda gerao porque est ligada a um pensamento preventivo e que, portanto, constitui uma vinculao direta e orgnica aos poderes institudos. Aduz ainda o autor que a sade compreendida como direito de tercei-
vida para todos. Assim, as normas sobre direitos fundamentais concretizam-se por intermdio do agir poltico, sobretudo em sua dimenso social. fcil perceber que a efetivao desses direitos torna-se uma questo de operao sistmica de uma poltica de direitos fundamentais e que se de um lado est o direito sade, constitucionalmente estabelecido, do outro est o dever
Classificao segundo a Teoria da Gerao de Direitos, extrada dos ensinamentos de Norberto Bobbio.
A Sade um Direito!
do Estado em garantir o gozo desse direito populao, por intermdio da adoo de polticas pblicas que tm como instrumentos de realizao o arcabouo legal, a execuo de aes e a eleio de prioridades.
esse tema: Direito Sade, Direito da Sade e Direito Sanitrio. O direito sade pode ser conceituado como o valor ideal da experincia humana, tanto na dimenso individual como na coletiva, erigido a preceito constitucional. J o direito da sade conceituado como o conjunto de normas jurdicas que regulam as atividades sanitrias estatais e definem os meios de que o Estado dispe para concretizar esse direito, desde a defini-
E, por fim, o direito sanitrio, conceituado como o estudo interdisciplinar que permite aproximar conhecimentos jurdicos e sanitrios. Em outras palavras, a disciplina que estuda o conjunto de normas jurdicas que estabelecem direitos e obrigaes em matria de sade. no escopo do direito da sade que est o tratamento jurdico do tema em toda a sua complexidade de planos constitucional, legal, administrativo, regulatrio, civil, penal e internacional. a legislao em sade, muito embora este termo tenha um sentido estreito que
ACEPES DOS TERMOS DIREITO E SADE

Tem o Estado a misso de assegurar a dignidade da pessoa humana, por meio da concretizao da igualdade em situaes reais. Assim, no que se refere sade, direito humano e fundamental, deixa de ser mero garantidor de direitos e liberdades individuais para ser protagonista de prestaes positivas que so implementadas mediante polticas e aes estatais. A Organizao Mundial da Sade (OMS), em 1946, quando do prembulo de sua Constituio proclamou que sade o completo bemestar fsico, mental e social e no apenas a ausncia de doena ou outros agravos, ofereceu a matriz embrionria ao ordenamento jurdico constitucional da atualidade, que acolheu o conceito sob dupla perspectiva: a individual, de busca de ausncia de molstia e a coletiva, de promoo da sade em comunidade. Essa confluncia das duas dimenses, individual e coletiva, do direito sade que permite estabelecer algum critrio na diferenciao das expresses geralmente utilizadas para se referir a
A C ONSTITUIO DA REPBLICA DO B RASIL ADOTOU O ENTENDIMENTO

DE QUE SADE UM DIREITO ADVINDO DA CONDIO DE PESSOA HUMANA, INDEPENDENTEMENTE DE QUAISQUER OUTRAS CONDIES
no alberga a acepo jurdica em toda a sua amplitude, como as fontes do direito, os usos e costumes, a interpretao da literatura doutrinria nem a sucesso convergente e coincidente de decises judiciais ou de resolues administrativas (jurisprudncia).
FUNDAMENTOS DO SISTEMA DE SADE BRASILEIRO

o dos aspectos organizacionais e operacionais do sistema de sade, o estabelecimento da forma e dos critrios a serem observados na formulao e implementao das polticas de sade at as normas especficas aplicveis a bens e servios de interesse sade. o sistema de normas jurdicas que disciplinam as situaes que tm a sade por objeto e regulam a organizao e o funcionamento das instituies destinadas promoo e defesa da sade. Como dito, a Constituio da Repblica do Brasil adotou o entendimento de que sade um direito advindo da condio de pessoa humana, independentemente de quaisquer outras condies, redundando na afirmao de acesso universal e igualitrio s aes e servios de sade. O modelo de sade adotado pela ordem jurdica brasileira trouxe um enfoque das aes de sade pblica, no mais com aes pre-
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dominantemente curativas, mas com aes preventivas e a idia de que as doenas no tm apenas causas biolgicas, mas tambm causas sociais: alimentao, moradia, saneamento bsico, meio ambiente, trabalho, renda, educao, transporte, lazer e acesso a bens e servios essenciais. Alm disso, o texto constitucional reconheceu a essncia coletiva do direito sade, condicionando sua garantia execuo de polticas pblicas:
Art. 196. A sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao.
p. 101). O federalismo, como expresso de Direito Constitucional, baseia-se na unio de coletividades polticas autnomas que so: Unio, Estados Federados, Distrito Federal e Municpios. A Carta Magna descreve, expressamente, as competncias de cada esfera de poder pblico. Esta distribuio constitucional de poderes o ponto nuclear do Estado Federal (SILVA, 1995. p. 454). No federalismo, as competncias so distri-
(BERCOVICI, 2002). Este tipo de repartio chamada de competncia concorrente e est prevista no artigo 24 da Constituio de 1988. J no artigo 23, nas chamadas competncias comuns, se revela a cooperao. Nesta, a deciso de todos, mas a execuo se realiza em separado, muito embora possa haver, no que se refere ao financiamento das polticas pblicas, uma atuao conjunta. O Brasil um exemplo de federao em que a cooperao obrigatria. No que se refere s competncias em matria de sade, observase, que a CF/88 no isentou qual-
O TEXTO CONSTITUCIONAL
RECONHECEU A ESSNCIA COLETIVA DO DIREITO SADE
quer ente federativo da obrigao de proteger, defender e cuidar da sade. (D ALLARI, 1995. p. 42). A atuao conjunta e coordenada entre Unio, Estados, Distrito Federal e Municpios uma imposio constitucional. Portanto, a sade dever do Estado (artigo 196) responsabilidade constitucional de todos.
Mas, enquanto o legislador constituinte no almejou construir um Estado de modelo neoliberal e para averiguar esta afirmativa basta a leitura dos artigos 1 a 4 da Constituio o Poder Executivo apoiado pelo Legislativo tem caminhado na direo contrria, mediante a transferncia da prestao dos servios pblicos para a iniciativa privada.3
budas, necessariamente entre os entes pblicos e podem se dar de maneira coordenada ou cooperada. Assim, no federalismo cooperativo os resultados buscados so comuns e do interesse de todos. A deciso tomada em escala federal adaptada e executada de modo autnomo pelo ente federado, adequando-a s suas peculiaridades e necessidades
O SUS COMO INSTRUMENTO PARA A APLICAO DAS NORMAS SANITRIAS

Como j exposto, a implementao do direito sade vincula-se intrinsecamente a elaborao e realizao de polticas pblicas. Para tanto, a Constituio previu instrumentos realizadores ou garantidores dessa implementao. O Siste-
COMPETNCIA EM MATRIA DE SADE

O Brasil uma Repblica Federativa, isto , optou pela Federao como forma de organizao poltico-administrativa (S ILVA , 1995.
Ver o Plano Diretor da Reforma do Estado, documento emanado pela Presidncia da Repblica em novembro de 1995, proposto pelo ento ministro da Administrao Federal e Reforma do Estado, sr. Luiz Carlos Bresser Pereira.
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A Sade um Direito!
ma nico de Sade (SUS) o mais importante deles. A criao constitucional do SUS uma vitria dos movimentos sociais de apoio Reforma Sanitria, que acabaram sensibilizando um grupo de parlamentares membros da Assemblia Nacional Constituinte com a demonstrao pungente da inadequao do sistema de sade ento vigente, que no conseguia enfrentar problemas sanitrios como: quadro de doenas de todos os tipos, baixa cobertura assistencial da populao, ausncia de critrios e de transparncia dos gastos pblicos etc., conforme Westphal & Almeida (2001). A partir dessa presso social, a Constituio Federal de 1988 previu a estruturao das aes e servios de sade em um sistema nico, o SUS. A idia de unidade afasta a possibilidade de os entes pblicos componentes do SUS constiturem sistemas autnomos ou subsistemas de sade. Alis, a prpria referncia constitucional a um sistema de sade j traz de imediato a idia de ordenao e unidade, ou seja, um conjunto de conhecimentos ordenados segundo princpios que devem ser seguidos de forma unvoca pelas trs esferas de governo (CANARIS, 1996. p. 9). Para Afonso (1994. p. 360), o nico programa setorial de descentralizao que relativamente prosperou foi o da sade.
O SUS tem as suas principais atribuies previstas no art. 200, da CF/88, que vo desde controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substncias de interesse para a sade (inciso I) at colaborar na proteo do meio ambiente, nele compreendido o do trabalho (inciso VIII). As suas atribuies tm como objetivo a promoo (eliminar ou controlar as causas das doenas e dos agravos), proteo (prevenir riscos e exposies a doen-
PARTICIPAO DA COMUNIDADE NA APLICAO DAS NORMAS SANITRIAS O CONTROLE SOCIAL

A presso dos movimentos sociais sanitrios realizada no momento da Constituinte ensejou a introduo de novos instrumentos de participao social na formulao, execuo e fiscalizao das polticas pblicas, em especial no que tange ao setor sade. Em seu artigo 198, a Constituio Federal de 1988, apoiando-se nestes ideais de democratizao dos espaos decisrios, consagrou a participao da comunidade como diretriz do SUS. A Lei 8.080/90 reafirmou a participao da comunidade no SUS, porm, teve seu artigo 11, que regulamentava esta participao, vetado pelo ento Presidente da Repblica Fernando Collor. O dispositivo estava inserido no captulo Da Organizao, da Direo e da Gesto, e o seu veto demonstrou a enorme dificuldade que existia (e ainda existe) para a implementao das con-
A CONSTITUIO FEDERAL DE 1988, APOIANDO-SE

NESTES IDEAIS DE DEMOCRATIZAO DOS ESPAOS DECISRIOS, CONSAGROU A PARTICIPAO DA COMUNIDADE COMO DIRETRIZ DO
SUS
as) e recuperao (atuar sobre o dano j existente) da sade (WESTPHAL; A LMEIDA , 2001. p. 36). Para alcanar essas metas, o SUS, por meio de sua direo em cada esfera governamental (Secretrios de Sade, Estaduais e Municipais, e Ministro da Sade), dever promover as polticas pblicas necessrias, com determinada autonomia, at para destinar recursos para programas de sade especficos.
quistas da Reforma Sanitria j consagradas na Magna Carta. A Lei 8.142/90 retomou quase literalmente o dispositivo vetado, regulamentando assim a participao da comunidade no SUS. Em seu artigo 1, estabelece que cada esfera do governo deve contar com a Conferncia de Sade e o Conselho de Sade como instncias colegiadas de participao social. Tem-se, assim, a tentativa de desdobramento inicial da previso cons-
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titucional de construo de esferas de participao social, com o objetivo de efetivar o princpio da democracia participativa no mbito da sade. A Constituio Federal de 1988, de forma tmida, porm concreta e incontestvel, contempla tal princpio, ao dispor que Todo poder emana do povo, que o exerce por meio de representantes eleitos ou diretamente, nos termos desta Constituio (art. 1, nico), alm de prever, em outros dispositivos, a participao social na implementao de polticas pblicas no que tange no s sade, mas assistncia social, criana e do adolescente, ao processo de organizao das cidades, etc. Percebe-se, portanto, que a Constituio foi capaz de incorporar novos elementos culturais, surgidos na sociedade, na institucionalidade emergente, abrindo espao para a prtica da democracia participativa (S ANTOS, 2002. p. 33). Nesse contexto, surgem os conselhos de sade.
No um fenmeno novo no Brasil, nem exclusivo da rea da sade, porm no h na atualidade nada semelhante aos conselhos de sade, com a sua expressiva representatividade social, atribuies e poderes legais, alm da extenso de sua implementao, englobando as esferas municipais, estaduais e federal e, em alguns lugares, ainda h conselhos locais e regionais. (CARVALHO,1995. p. 30-31)
rgrafo 2, da Lei 8.142/90, e podem ser divididas em dois grandes campos: a rea de planejamento e controle, cujo tema principal o do financiamento; e a rea de articulao com a sociedade, com a atribuio de organizar as conferncias de sade, examinar denncias e propostas populares, e tambm estimular a participao comunitria no controle da administrao do SUS (Resoluo 33/92, do Conselho Nacional de Sade CNS). As atribui-
sibilitam a participao sistemtica de milhares de pessoas no debate e na busca de solues para os problemas de sade.
possvel que hoje o nmero de conselheiros de sade, entre os quais os usurios so maioria, j se aproxime, talvez ultrapasse, o nmero de vereadores, o que configura uma situao indita no s no setor sade, mas no conjunto das polticas pblicas. (C ARVALHO, 1995. p. 30-31)
Dessa forma, os conselhos de sade so importante instrumento para a efetivao do SUS e para a
A SADE DIREITO FUNDAMENTAL , INDIVIDUAL E COLETIVO, E NO MERA

CONCESSO DO PODER ESTATAL OU PALAVRAS BONITAS ESCRITAS NA C ONSTITUIO
garantia do direito sade a todos. Por meio de suas atribuies e poderes, esses rgos podem intervir nas polticas estatais referentes sade direta ou indiretamente, exigindo que o Estado atue quando omisso e controlando as suas aes.
CONSTRUO DO DIREITO DA SADE

preciso que todos saibam que
es especficas de carter executivo tambm esto na seara da competncia legal dos conselhos, que cada vez mais participam na cadeia decisria da administrao do SUS, como instncia deliberativa e recursal. Pelo exposto, parece claro que os conselhos de sade significam hoje bem mais que uma prescrio legal de alcance duvidoso. Eles entraram em cena, trazendo consigo a estria de alguns novos atores sociais. A sua existncia e funcionamento pos-
a sade direito fundamental, individual e coletivo, e no mera concesso do poder estatal ou palavras bonitas escritas na Constituio. certo que a legislao sanitria brasileira muito mais avanada que a situao ftica do pas, o que no invalida o paradigma do conceito de sade amplo, que deve ser perseguido pelo esforo de todos os atores sociais comprometidos com o sistema a fim de buscar e construir o SUS que queremos.
As competncias legais bsicas dos conselhos de sade em todas as esferas encontram-se no art. 1, pa-
A Sade um Direito!
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PORTO, Marcelo Firpo de Souza; LACAZ, Francisco Antonio de Castro & MACHADO, Jorge Mesquita Huet
Promoo da Sade e Intersetorialidade: contribuies e limites da Vigilncia em Sade do Trabalhador no Sistema nico de Sade (SUS)
Health Promotion and Different Sectors: contributions and limitations of Worker Health Surveillance within The Unified Health System (SUS)
Marcelo Firpo de Souza Porto 1 Francisco Antonio de Castro Lacaz2 Jorge Mesquita Huet Machado 3 RESUMO
Discute-se de que forma as aes de Vigilncia em Sade do Trabalhador (VST) vm propiciando a construo de um modelo de promoo da sade, dentro de um novo paradigma intersetorial e participativo para o SUS. A base conceitual do trabalho reside na discusso sobre VST e na conceituao de redes intersetoriais, uma aproximao terica para compreender e operacionalizar estratgias de aes intersetoriais de promoo da sade. Considera-se necessrio um aprofundamento da reflexo crtica e sntese sobre as discusses conceituais e as prticas de promoo da sade desenvolvidas no mbito do SUS, particularmente em torno do futuro das aes de vigilncia.
Pesquisador do Centro de Estudos de Sade do Trabalhador e Ecologia Humana (CESTEH), da Escola Nacional de Sade Pblica (ENSP) da Fundao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) Av. Leopoldo Bulhes, 1.480 Manguinhos CEP 21041-210 Rio de Janeiro RJ e-mail: firpo@ensp.fiocruz.br
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DESCRITORES: Vigilncia Sanitria; Promoo da Sade; SUS.
ABSTRACT
The basic aim of this article is to discuss in which ways actions of Worker Health Surveillance (WHS) have provided tools to build a model of health promotion, within a new inter-sector and participative paradigm for SUS. This works conceptual basis resides mainly in the discussion of WHS and in the concepts of inter-sector networks, a theoretical approach to understand and operate strategies for inter-sector actions of health promotion. We consider it necessary to deepen the critical reflection and synthesis over conceptual discussions and practices of health promotion developed within SUS, specially regarding the future of surveillance actions. DESCRIPTORS: Health Surveillance; Health Promotion; SUS.
Professor da Universidade Federal de So Paulo (U NIFESP) da Escola Paulista de Medicina (EPM) Rua Jader de Andrade, 322/202 CEP 52061-060 Recife PE e-mail: franlacaz@hotmail.com
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Tecnologista da Coordenao de Sade do Trabalhador da Fundao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) e-mail: jorgemhm@malaria.procc.fiocruz.br
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LIMITES E POSSIBILIDADES DE AVANO DA(S) VIGILNCIA(S)

A discusso sobre promoo da sade e o futuro do Sistema nico de Sade (SUS) relaciona-se necessidade de substituio dos modelos mdico-assistencial e assistencialsanitarista ainda hegemnicos entre ns (PAIM, 1994). Nestes, as prticas de vigilncia esto baseadas no modelo ecolgico de explicao das doenas e na epidemiologia clssica, tendo por objeto o controle dos modos de transmisso. Esta delimitao permite uma certa governabilidade e eficcia das aes no mbito intra-setorial da sade, principalmente para as doenas infecto-contagiosas e outras evitveis com medidas pontuais. Estas intervenes podem incluir o monitoramento de casos de doenas, em articulao com anlises epidemiolgicas, bem como a vacinao, o controle de vetores, de riscos ambientais e da qualidade da gua, por exemplo. A crtica eficcia deste modelo, quando se depara com o novo perfil de doenas de massa, est no centro das formulaes da Medicina Social Latino-americana e da Sade Coletiva que, no Brasil, atravs do movimento pela Reforma Sanitria, contribuiu para a construo do SUS. Seus princpios e diretrizes foram calcados na viso de que a melhoria da qualidade de vida e sade da populao no se limita somente ao sistema de sa-
de, mas como este interage com a sociedade atravs de polticas pblicas intersetoriais e prticas transformadoras. Para tanto, buscou-se a universalizao do acesso sade e a descentralizao, abrindo sua gesto participao popular e, desde ento, avanos tm ocorrido com a realizao das Conferncias e a criao dos Conselhos de Sade. Tais avanos, contudo, no so suficientes em si para a reviso dos modelos mdico-assistencial e sa-
as prticas clssicas de vigilncia no sofreram mudanas estruturais, embora tenham ocorrido avanos localizados, como na formao de recursos humanos e na infra-estrutura institucional. As prticas intrasetoriais mantm-se ilhadas dentro dos setores clssicos da vigilncia, notadamente a epidemiolgica, a sanitria e a ambiental, com recortes especficos de objetos de controle e interveno. Esta setorializao coloca entraves para o desenvolvimento da promoo e preveno, seja em relao eficincia das aes intra-setoriais, seja quanto ao
A DISCUSSO SOBRE PROMOO DA SADE E O FUTURO DO SISTEMA NICO DE SADE (SUS) RELACIONA-SE NECESSIDADE DE SUBSTITUIO DOS MODELOS MDICOASSISTENCIAL E ASSISTENCIAL -SANITARISTA
AINDA HEGEMNICOS ENTRE NS
necessrio desenvolvimento de aes intersetoriais. As formas clssicas de interveno simplesmente no do conta de uma srie de problemas de sade, os quais no se restringem aos compartimentos setoriais das vigilncias, como os agravos relacionados ao trabalho, ao ambiente, s causas externas, s doenas crnicas, dentre outros. Obviamente, quanto mais distan-
nitarista. Alm disso, o prprio quadro poltico internacional e nacional na dcada de 1990 no foi favorvel para que mudanas mais radicais ocorressem nas polticas pblicas do pas. O SUS foi pressionado por uma crise financeira agravada pelo dficit pblico e pela poltica econmica em curso, bem como pela demanda espontnea das populaes mais carentes, fato agravado pelo aumento do desemprego e da excluso social. Por seu turno,
tes da lgica dos modelos assistencial e sanitarista esto os processos sade-doena, maior ser a necessidade de serem construdas prticas alternativas e intersetoriais que superem seus limites intrnsecos. No existem vacinas contra acidentes de trnsito e do trabalho, tampouco substncias ou barreiras que higienizem ambientes gerais ou do trabalho contaminados e que, mais tarde, podem ser implicados no cncer das pessoas expostas. Quanto
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mais analisamos a gnese destes riscos e seus efeitos, mais nos encaminhamos para um emaranhado de polticas pblicas, prticas sociais e processos decisrios que esto fora do mbito do setor sade. Epistemologicamente, trata-se de constatar os reducionismos e buscar possibilidades de avanos conceituais e metodolgicos frente aos processos sade-doena mais complexos. Em termos poltico-institucionais, trata-se de avanar nas prticas intersetoriais e de relao com a sociedade para que critrios sanitrios estejam cada vez mais presentes no conjunto dos processos decisrios das polticas pblicas que afetam a sade das populaes. Em outras palavras, necessrio superar a concepo biolgica e medicalizante da doena e internalizar a idia de sade como critrio central dos modelos de desenvolvimento do pas. Nos anos 1990, a discusso sobre Vigilncia da Sade (VS) (T EIXEIRA;
privilegiaria a construo de polticas pblicas com atuao intersetorial e intervenes integradas de promoo, preveno e recuperao, em torno de problemas de grupos populacionais especficos, tendo por base o planejamento das aes e as anlises das necessidades de sade nos territrios. A VS tambm pressupe a produo de dados de modo sistemtico e contnuo atravs da criao e manuteno de sistemas de informao para problemas con-
o significado e a operacionalizao das aes intersetoriais, restringindo-se basicamente quelas intrnsecas ao setor sade. Nos itens seguintes, discutimos algumas questes relacionadas implementao da intersetorialidade a partir de experincias acumuladas pela Sade do Trabalhador no SUS, em especial as aes de vigilncia.
A PROPOSTA DA VIGILNCIA EM SADE DO TRABALHADOR (VST)

Neste artigo, a base emprica
TRATA-SE DE AVANAR NAS PRTICAS

INTERSETORIAIS E DE RELAO COM A SOCIEDADE PARA QUE CRITRIOS SANITRIOS ESTEJAM CADA VEZ MAIS PRESENTES NO CONJUNTO DOS PROCESSOS DECISRIOS DAS POLTICAS PBLICAS QUE AFETAM A SADE DAS POPULAES
para o entendimento das aes intersetoriais em VST foi baseada nos resultados do Estudo da Situao e Tendncias da Vigilncia em Sade do Trabalhador no Brasil (L ACAZ; MACHADO ; PORTO, 2002), que atendeu demanda da Comisso Intersetorial de Sade do Trabalhador, rgo assessor do Conselho Nacional de Sade (CNS), sendo desenvolvido mediante parceria entre a Organizao Panamericana de Sade (OPS) e
PAIM ; VILASBAS , 1998) coloca as siderados essenciais. Nesse caso, a intersetorialidade tambm implica a integrao entre os sistemas de informao existentes em diferentes instituies, setores e nveis de governo, exigindo a constituio de instncias supra-institucionais e mecanismos de gesto e controle adequados de tais sistemas. As propostas da Promoo da Sade e da VS ainda necessitam de maior aprofundamento conceitual e metodolgico, pois no aprofundam
bases de um novo modelo de vigilncia que visa superar os modelos mdico-assistencial e sanitarista, apontando caminhos para a configurao de um novo modelo de ateno que busca superar os paradigmas mdico-sanitrios ainda vigentes no SUS (PORTO ; MACHADO; FREITAS, 2000). Na nova concepo, o objeto das aes de sade caminharia do dano para os riscos, necessidades e determinantes dos modos de vida e sade. A organizao deste modelo
a Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva (ABRASCO). Devido limitao de espao, utilizamos os resultados do referido estudo para analisar as aes intersetoriais em VST sem contudo aprofundar a base emprica, a descrio dos instrumentos de coleta de dados, assim como a organizao e o tratamento dos mesmos. O estudo, pautado num universo inicial de 183 servios de nveis estadual e municipal distribudos por todo o pas,
revelou uma forte concentrao na regio Sudeste (cerca de 80% do total de servios), com grande relevncia para So Paulo. Apesar desta concentrao, observa-se que o desenvolvimento de aes de sade dos trabalhadores, seja de assistncia e/ou de vigilncia, ocorre atualmente em todos os estados do Brasil, ainda que com grandes diferenas quanto ao seu grau de organizao e maturidade, o que leva a uma flutuao no seu nmero, dependendo do momento em que o estudo realizado (LACAZ; MACHADO ; P ORTO, 2002). As aes em sade dos trabalhadores no Brasil na rede bsica iniciaram-se em meados dos anos 1980, influenciadas pela Medicina Social Latino-americana, Sade Coletiva, Reforma Sanitria Italiana e pela reemergncia do movimento sindical em suas reivindicaes por melhores condies de trabalho e defesa da sade (LACAZ, 1996). Desde seu incio, as aes de VST buscaram se constituir a partir de uma compreenso integrada entre promoo e proteo, nesta includa a preveno de agravos, alm da assistncia, mediante diagnstico, tratamento e reabilitao. A nfase na necessidade de transformaes dos processos e ambientes de trabalho favoreceu a construo de uma abordagem multiprofissional, interdisciplinar, intersetorial e participativa, pautada pela compreenso de que os trabalhadores devem ser sujeitos no planejamento e implementao das aes de vigilncia.
Assim, a VST ser aqui entendida como um processo contnuo que articula conhecimentos e prticas de controle sanitrio em um territrio, buscando a promoo, a proteo e a assistncia sade dos trabalhadores, tendo como alvo de sua ao a anlise e posterior interveno nos nexos entre os processos de trabalho e suas repercusses sade dos trabalhadores, contando com sua participao (MACHADO, 1996). O pressuposto da ao o controle da ex-
sive gerenciais, como a atuao intersetorial, a descentralizao dos servios e das prticas de sade ao nvel loco-regional. Os processos de trabalho em sade so reorganizados, visando intervir sobre problemas sanitrios de maneira contnua, num dado territrio, por meio de procedimentos que buscam atingir os determinantes das condies de vida e do processo sade-doena de grupos populacionais em diversos perodos etrios (MONKEN, 2000). No caso das relaes trabalhosade e da evoluo histrica do
A NFASE HISTRICA DA ATUAO DA VIGILNCIA SANITRIA SOBRE PRODUTOS COMO FRMACOS , ALIMENTOS
E SERVIOS DIFICULTOU A INCORPORAO DOS PROCESSOS DE TRABALHO E SUAS REPERCUSSES SADE DOS TRABALHADORES EM SUA ATUAO
sistema de sade no Brasil, do ponto de vista institucional e operacional criou-se uma dicotomia que restringiu Vigilncia Epidemiolgica o limite tcnico das informaes sobre a ocorrncia e a distribuio das doenas e dos acidentes do trabalho. Ao lado disso, cristalizou-se uma Vigilncia Sanitria cujo papel intervir sobre riscos especficos que estejam contribuindo para a ocorrncia de doenas e acidentes, colo-
posio/sujeio aos riscos, exigncias e cargas, visando prevenir agravos sade dos trabalhadores que se manifestam como sofrimento, dano, desgaste, doenas e acidentes do trabalho (L AURELL; NORIEGA, 1989). A concepo de VST influenciada pelo conceito de VS e pela operacionalizao do conceito de risco, e est calcada numa proposta de rearticulao das prticas sanitrias de promoo, preveno e cura que combina tecnologias distintas, inclu-
cando em perigo a sade das populaes trabalhadoras (WNSCH FILHO et al ., 1993). A nfase histrica da atuao da Vigilncia Sanitria sobre produtos como frmacos, alimentos e servios dificultou a incorporao dos processos de trabalho e suas repercusses sade dos trabalhadores em sua atuao. As aes de VST no SUS tm buscado superar tais dicotomias e limites atravs da integrao das diferentes vigilncias, desde a iden-
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tificao e localizao dos problemas de sade, at a interveno e o controle dos processos e condies de trabalho nocivas (L ACAZ, 2002). A VST busca conhecer a realidade de trabalho de populaes trabalhadoras, intervir nos determinantes dos agravos, avaliar o impacto das medidas corretivas adotadas, subsidiar a tomada de decises pelos rgos competentes do governo, no nvel federal, estadual, municipal, e estabelecer sistemas de informao em sade e trabalho que incorporem, alm das informaes tradicionalmente existentes e coletadas, bases de dados provindas do prprio processo de vigilncia e de pesquisas, ainda que limitados a alguns segmentos populacionais. Constitui-se numa prtica interinstitucional e intersetorial que ultrapassa os limites do setor Sade, mas subordina-se aos princpios/diretrizes do SUS e usa mtodos da epidemiologia, da higiene e segurana do trabalho, da ergonomia, entre outros, no prescindindo do conhecimento e participao dos trabalhadores (MA CHADO, 1996). Tal perspectiva tem en-
devido falta de uma poltica integrada de seguridade social e, no interior desta, de sade e segurana dos trabalhadores. Outra restrio decorre das contradies do atual momento histrico, que tolhe a organizao dos trabalhadores.
de canais de comunicao e de estratgias de ao conjunta, estabelecendo novos compromissos entre instituies e atores sociais organizados em torno da anlise e enfrentamento de problemas locais ou regionais considerados relevantes. So justamente os problemas de natureza mais complexa que exigem aes integradas e intersetoriais. A noo de rede compreende a presena de organizaes e entidades interdependentes e ao mesmo tempo autnomas, e a dinmica de funcionamento das redes construdas
AES INTERSETORIAIS EM VST E O CONCEITO DE REDES INTERSETORIAIS

Para melhor compreendermos o desenvolvimento das aes interse-
AS REDES INTERSETORIAIS SO ESTRUTURAS

FLEXVEIS QUE PERMITEM A CONSTRUO DE CANAIS DE COMUNICAO E DE ESTRATGIAS DE AO CONJUNTA, ESTABELECENDO NOVOS COMPROMISSOS ENTRE INSTITUIES E ATORES SOCIAIS ORGANIZADOS
depende da capacidade de serem unificados os esforos institucionais e polticos existentes num dado territrio. Trata-se, portanto, de um processo dialtico que inclui tanto o aproveitamento dos recursos existentes quanto a transformao das prticas polticas e culturais em direo a processos democrticos voltados para os direitos e necessidades das populaes daquele territrio. Podemos compreender as aes
toriais em VST, incorporamos o conceito de rede intersetorial (PORTO; MACHADO; FREITAS , 2000), pois o mesmo propicia uma concepo moderna e flexvel das potencialidades de articulao e construo de novos modelos de gesto que favorecem processos de descentralizao, participao e o estabelecimento de parcerias entre instituies pblicas e a sociedade civil organizada. As redes intersetoriais so estruturas flexveis que permitem a construo
intersetoriais de VST a partir da constituio de redes intersetoriais originalmente intra-setoriais articuladas em torno de problemas mais complexos num dado territrio, como casos de acidentes e doenas provocados por riscos ocupacionais. Diversas experincias de construo de redes intersetoriais em ST vm sendo desenvolvidas nos programas, centros de referncia, servios, ncleos ou coordenaes em estados e municpios. Atravs do desenvolvi-
contrado dificuldades para sua consolidao devido s dicotomias intra-institucionais do setor sade que, ao criar novas prticas de organizao e atuao em ST, acabou por gerar feudos freqentemente paralelos s estruturas do SUS, os Centros de Referncia em Sade do Trabalhador (CRST) (RIBEIRO et al., 1998). O mesmo se d intersetorialmente
mento sistemtico das aes, um conjunto de instituies pblicas, sindicatos, universidades, associaes profissionais, ONG e diversos outros atores sociais buscam integrar-se na anlise e no enfrentamento dos problemas, configurando uma srie de pontes intersetoriais. Estas experincias possuem diferentes graus de organizao, competncias, atribuies, recursos e prticas de atuao, sendo desencadeadas por grupos institucionais localizados em vrios pontos do Brasil. As caractersticas destas experincias dependem de questes como a fora de organizao dos trabalhadores e das questes de sade e, em termos institucionais, dependem das polticas regionais, da estrutura organizacional, da capacidade instalada, da qualificao dos profissionais e de influncias das instituies acadmicas. Portanto, cabe reconhecer que as experincias avanadas dependem mais de uma constelao positiva destes fatores do que do seu reconhecimento enquanto uma poltica institucional de Estado. As formas de ao coordenada em rede geram relaes que possuem diferentes caractersticas e gradientes de formalizao e organizao, com implicaes para o planejamento, a responsabilizao e a institucionalizao das aes. Em sua fase inicial, freqentemente as relaes configuram-se enquanto espaos ampliados de discusso e troca de experincias, de carter mais infor-
mal e transitrio, gerando o que poderia ser denominado de proto-rede . Muitas vezes, tais espaos surgem aps a ocorrncia de eventos graves e se concentram em aes pontuais de interveno em empresas e ambientes de trabalho especficos. Com o passar do tempo, tais relaes podem amadurecer e transformar-se em espaos mais formais e institucionalizados de planejamento e deciso, como convnios ou comisses interinstitucionais, coordenados ou no
as redes mais informais e transitrias possuem um importante papel na organizao inicial de espaos mais formais, ao mesmo tempo que so mais flexveis e agilizam discusses sobre estratgias e aes conjuntas que, em contextos autoritrios e vulnerveis, seriam dificultadas por relaes institucionais mais formalizadas. As redes devem ser vistas como dinmicas e de estabilidade provisria, pois traduzem a conjuno de diferentes interesses nas aes em relao a certos problemas de sa-
AS REDES DEVEM SER VISTAS COMO

DINMICAS E DE ESTABILIDADE PROVISRIA, POIS TRADUZEM A CONJUNO DE DIFERENTES INTERESSES NAS AES EM RELAO A CERTOS PROBLEMAS DE SADE, BEM COMO A FORA DOS TRABALHADORES, DO SETOR SADE E SEUS USURIOS, DENTRE OUTROS ATORES
de, bem como a fora dos trabalhadores, do setor sade e seus usurios, dentre outros atores. A construo de determinadas redes pode desarticular outras, dado que os comportamentos dos vrios atores refletem estruturas de poder e prticas culturais que precisam ser desestabilizadas, para que prticas mais efetivas e democrticas de promoo e preveno tomem seu lugar. Neste processo, inevitavelmen-
pelo SUS e eventualmente organizados por problemas, por exemplo segundo o tipo de risco (setor econmico ou agente exposto) ou de doena. Embora desejveis, as redes institucionalizadas implicam problemas de gesto mais difceis de serem manejados, envolvendo aspectos administrativos, oramentrios e de execuo, ou ainda aqueles relacionados cultura tcnica das instituies e interferncia do poder poltico sobre as mesmas. Por outro lado,
te ocorrem mudanas nos objetivos iniciais, uma vez que a construo de uma rede com atores heterogneos a partir de diferentes formas de relaes (formais e informais) implica um processo contnuo de renegociao. Com isso, os objetivos iniciais que um ator tenha, podem se transformar em novos, redefinidos coletivamente a partir das possibilidades e necessidades dos diferentes atores. Adotar o conceito de rede implica compreendermos e tra-
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balharmos tais dinmicas como parte integrante do processo de desenvolvimento de aes intersetoriais e de promoo da sade.
mais importantes que tendem a estruturar as redes intersetoriais de VST. O foco central do esquema a relao potencialmente conflituosa entre o processo de trabalho e a sade, j que o objetivo mostrar que os problemas no surgem ao acaso, mas so conformados a partir de relaes sociais, econmicas, institucionais e tecnolgicas existentes em sociedades capitalistas como a
brasileira, sendo objetivo da rede a prpria transformao de tais relaes que condicionam a qualidade do trabalho e da sade dos trabalhadores nas empresas. No centro da rede, como objeto em torno do qual ela tecida, encontram-se os trabalhadores expostos e os processos/ambientes de trabalho geradores de riscos, cuja dinmica de relao estruturada
A CONFIGURAO DAS REDES E AS PRINCIPAIS INSTITUIES E ATORES SOCIAIS ENVOLVIDOS

A Figura 1 apresenta, esquematicamente, os elementos e processos
FIGURA 1 Rede de Vigilncia em Sade do Trabalhador
pelos dois plos fundamentais: o dos representantes dos trabalhadores e o das empresas. As instituies constituem-se em pontos de encontro, conflito e de desencadeamento de aes em vrias camadas concntricas e polares, que correspondem ao tipo de poder de interveno e, em ltima instncia, ao poder de influncia de trabalhadores e das empresas sobre a sociedade, os governos e as instituies. As redes de VST so freqentemente constitudas por meio de denncias dos trabalhadores envolvidos diretamente em situaes de risco, ou de casos de acidentes e doenas relacionadas ao trabalho. As denncias mais organizadas ocorrem a partir de representantes dos trabalhadores, como comisses internas das empresas, associaes de contaminados, sindicatos, centrais sindicais, ONG e mdia. Freqentemente, o clima autoritrio e paternalista dentro das empresas impede uma exposio pblica dos trabalhadores diretamente envolvidos, o que aumenta a importncia da atuao dos sindicatos como porta-vozes e instncias mediadoras dos interesses dos trabalhadores afetados. As instncias executivas das redes de VST representam sua primeira camada em contato direto com o ncleo trabalhador e ambiente de trabalho sendo as duas instncias principais o SUS e o Ministrio do Trabalho e Emprego (MTE). O SUS exerce funo mltipla, configuran-
do-se por sua lgica sistmica e origem poltico-institucional em um espao estruturador de conexes das redes. Em sua estrutura, esto basicamente os servios assistenciais em geral, de vigilncia epidemiolgica e sanitria e os servios que atuam em sade dos trabalhadores. Estes servios representam os focos de articulao de aes do prprio SUS e deste com outras instituies. Executam funes de referncia clnica, vigilncia sanitria e epide-
calizao e normatizao no campo das relaes entre trabalho e sade, embora suas aes de inspeo sejam criticadas por seu carter excessivamente normativo (OLIVEIRA, 1994). As aes desenvolvidas pelas empresas correspondem ao segundo plo do ncleo da rede e so exercidas nas grandes empresas pelas gerncias e pelos servios especializados em engenharia de segurana e medicina do trabalho (SESMETS ). Dada
a ausncia de tais servi-
os nas pequenas empresas, nestas, as aes so exercidas exclusiva-
AS REDES SO FREQENTEMENTE
CONSTITUDAS POR MEIO DE DENNCIAS DOS TRABALHADORES ENVOLVIDOS DIRETAMENTE EM SITUAES DE RISCO, OU DE CASOS DE ACIDENTES E DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO
mente pela prpria gerncia. Em geral, os processos de vigilncia intentam provocar mudanas nas prticas gerenciais e nos S ESMETS. Um dos pontos frgeis da interveno so as aes que envolvem pequenas e mdias empresas e, de forma ainda mais radical, o setor informal da economia, cuja precariedade de vnculos dificulta a presena de interlocutores e a prpria configurao de redes.
miolgica aos agravos do trabalho, constituindo um subsistema de vigilncia em sade do trabalhador, desencadeando o processo de controle com aes em torno de casos especficos. O MTE, atravs das Delegacias Regionais do Trabalho (DRT), compe a rede como ator que gravita entre o plo empresarial e o dos trabalhadores, em contato direto com seu ncleo. Sua caracterstica institucional mais relevante o amplo reconhecimento de seu poder de fis-
Inmeras outras instituies podem fazer parte das redes intersetoriais de VST, como os rgos ambientais, as secretarias estaduais de trabalho, as instncias ligadas Previdncia Social como a percia mdica e a reabilitao dentre outros (L ACAZ; MACHADO; PORTO , 2002). Estas instituies se situam, pelo aspecto executivo e complementar de suas aes, no interstcio entre a primeira e a segunda camada. Ainda neste nvel destacam-se as arti-
199
culaes, aqui de carter formal, mediante convnios, com os Ministrios Pblicos (MP) o Estadual e/ou o do Trabalho, de mbito federal atores com maior poder de arbitragem e penalizao nos processos de negociao com empresas e de conscientizao do empresariado, principalmente em situaes crticas de maior conflito e resistncia. Por isso, os MP tm exercido papel de destaque na constituio de redes em situaes de maior conflito e fragilidade institucional do SUS ou das DRT. Em uma segunda camada de apoio, destacam-se as aes desencadeadas por projetos acadmicos e de ensino, desenvolvidas por instituies principalmente da sade coletiva. Elas tm importante papel no desenvolvimento e estabilizao de experincias atravs do suporte tcnico-cientfico, da divulgao e do apoio interdisciplinar em casos de maior complexidade, sendo ainda fundamentais na formao de novos profissionais e na legitimao tcnica, fortalecendo as instituies e servindo de contraposio ao saber empresarial. Finalmente, o esquema apresenta uma terceira camada que representa a esfera estratgica de negociao e definio de polticas pblicas, leis e acordos desenvolvidos por aes intersetoriais em diferentes nveis de agregao que vo do local ao global (distrito/municpio/estado/pas/mbito internacional), ins-
titucional (sade, trabalho, meio ambiente, previdncia social, ministrios pblicos, representaes polticas no congresso/assemblias/ cmaras) e econmico (empresa por tipo de risco, ramo econmico). Esta camada o espao, por excelncia, de configurao e atuao de redes mais abrangentes e formais, pois pode reunir mltiplas instituies e atores sociais em processos decisrios que visam transformar as relaes que condicionam a qualidade
to tcnica do processo de vigilncia e, ao mesmo tempo que desenvolvem aes de planejamento e avaliao, so espaos formais de fortalecimento das ligaes entre os pontos da rede de vigilncia. A mdia desempenha funo de contato com a sociedade, sendo estrategicamente importante para a visibilidade e legitimizao social das aes de vigilncia. Sua colaborao, entretanto, restrita e contraditria, dada a banalizao da morte de trabalhadores e das denncias no pas, bem como a influncia
AS REDES MAIS FORMALIZADAS

PODEM SE CONFIGURAR POR MEIO DE NUMEROSOS FORMATOS, COMO GRUPOS GESTORES , CONVNIOS INTERINSTITUCIONAIS, COMISSES, CMARAS TCNICAS E CONSELHOS
das empresas de maior poderio econmico. Os acidentes e casos de escndalos noticiados podem abalar a imagem de empresas, setores econmicos e mesmo instituies pblicas responsveis e, por isso, tm o papel de desestabilizar as culturas tcnicas autoritrias e engessadas das organizaes, as quais bloqueiam o processo coletivo de aprendizagem necessrio para a evoluo dos padres preventivos. Os casos
do trabalho e da sade dos trabalhadores nas empresas. Conforme j apontado no item anterior, as redes mais formalizadas podem se configurar por meio de numerosos formatos, como grupos gestores, convnios interinstitucionais, comisses, cmaras tcnicas e conselhos. Organizadas pelo SUS nos vrios nveis, as Comisses Interinstitucionais de Sade do Trabalhador (CIST) existentes funcionam como elementos de conduo tanto poltica quan-
de escndalos com mobilizaes coletivas permitem furar esse bloqueio e transformar prevenes simblicas, mais voltadas ao controle da fora de trabalho, em prevenes prticas mais efetivas (P ORTO, 1994).
A EXPERINCIA DE AES INTERSETORIAIS EM VST NO SUS

Nesse item, apresentamos algumas caractersticas das experincias intersetoriais desenvolvidas
pelo SUS com alguns setores e rgos especficos, tendo como base emprica a investigao j referida sobre as aes de VST desenvolvidas nos servios do SUS que atuavam em sade dos trabalhadores entre os anos de 2001 e 2002 (LACAZ; M ACHADO ; PORTO, 2002). Conforme veremos mais a frente, tais experincias encetadas nesses anos de construo do campo da Sade do Trabalhador no SUS expressam simultaneamente fragilidades, contradies e potencialidades que podem contribuir para o debate sobre intersetorialidade na constituio de um novo modelo de promoo da sade. Existe uma grande heterogeneidade quanto insero dos servios investigados dentro da estruturas estaduais e municipais do SUS, que podem incluir programas, centros de referncia, divises ou coordenadorias vinculadas principalmente s estruturas das vigilncias sanitria e/ou epidemiolgica, mas tambm ligados a hospitais universitrios, com nveis variados de integrao com o SUS. Em termos de relaes intra-institucionais, marcante a atuao integrada assistncia-vigilncia, tanto para aqueles que realizam aes de assistncia na rede especializada quanto na bsica. O estudo indica que as relaes intersetoriais encontram-se presentes na maioria dos servios analisados, em percentuais que variam de 55 a 80% quando se trata dos servios municipais e estaduais res-
pectivamente. O SUS estabelece relaes intersetoriais algumas formais, muitas informais com mltiplas instituies, e as principais indicadas pelo estudo, so apresentadas a seguir. As articulaes com o Instituto Nacional de Seguro Social (INSS) vm ocorrendo desde o incio da implantao dos primeiros Programas de Sade do Trabalhador (PST) criados nos anos 1980. Dois objetivos principais se destacam nessa
quanto adoo desta estratgia (BINDER; CORDEIRO, 2003; L ACAZ, 2000), gera uma base de dados amplamente incorporada pelo SUS na anlise epidemiolgica dos acidentes e doenas do trabalho. As relaes com o INSS so freqentemente conflituosas e marcadas por certo grau de informalidade, j que a poltica institucional da previdncia social nos ltimos anos possuiu um carter bastante conservador e burocrtico, em especial em relao sade dos trabalhadores. Outra importante relao intersetorial com o MTE, atravs das
E XISTE UMA GRANDE HETEROGENEIDADE

QUANTO INSERO DOS SERVIOS INVESTIGADOS DENTRO DA ESTRUTURAS ESTADUAIS E MUNICIPAIS DO SUS, QUE PODEM INCLUIR PROGRAMAS, CENTROS DE REFERNCIA, DIVISES OU COORDENADORIAS
DRT. O MTE, cujo papel na inspeo do trabalho foi assumido desde os anos 1930, alijou a Sade Pblica da interveno sobre ambientes e condies de trabalho at os anos 1980, momento em que surgem os primeiros PST (LACAZ, 1996). Esta trajetria tem reflexos sobre a atuao das instncias do setor Sade e, malgrado os embates e disputas existentes entre os setores Trabalho
relao: (1) o estabelecimento do nexo entre a incapacidade causada por doenas e/ou acidentes do trabalho e direitos previdencirios, freqentemente negados aos trabalhadores afastados ou demitidos; (2) a anlise pelos servios dos bancos de dados gerados a partir das comunicaes de acidentes do trabalho (CAT). Este instrumento de notificao usado pela Previdncia desde 1976, apesar do seu vis securitrio e dos limites j assinalados
e Sade (OLIVEIRA , 1994), uma maior integrao de aes, guiada por estratgia comum, seria bastante desejvel. Tal afirmativa torna-se mais verdadeira ao se considerar que o SUS, em funo dos seus princpios, diretrizes e vocao, deveria ser a instncia nucleadora da poltica de assistncia, preveno e promoo em sade dos trabalhadores, envolvendo instituies da Previdncia Social, Sade, Trabalho, Meio Ambiente e Agricultura, dentre ou-
201
tras. Apesar das articulaes com as DRT referidas pelos servios possurem um tendncia de crescimento, elas ainda possuem um carter restrito a certas regies e capitais, e ocorrem freqentemente a partir de contatos pessoais com tcnicos mais engajados, no existindo envolvimento formal da direo da instituio. Apesar dessa limitao, as cooperaes tcnicas existentes podem envolver distintas formas, como a vigilncia de ambientes de trabalho, a participao no Programa de Erradicao do Trabalho Infantil, aes conjuntas na investigao de acidentes graves e fatais, ou ainda em problemas e setores especficos, como as Comisses do benzeno e das indstrias de construo civil. Outra instituio do MTE mencionada a Fundao Jorge Duprat Figueiredo de Segurana e Medicina do Trabalho (FUNDACENTRO) que, por ser rgo de pesquisa e formao de abrangncia nacional, tem contribudo para a capacitao tcnica nos servios em todo o pas. Isto envolve a realizao de cursos, seminrios, palestras e apoio bibliogrfico. Ademais, a articulao acontece pela atuao da FUNDACENTRO em comisses nacionais e regionais, ou no suporte tcnico em avaliaes clnicas, diagnstico de intoxicaes qumicas e desenvolvimento de projetos especficos, como na vigilncia de cncer ocupacional (MG e BA). O Ministrio Pblico (MP) vem ganhando crescente importncia,
fortalecida pelo papel definido na Constituio Federal de 1988 na defesa da cidadania e dos chamados direitos coletivos e difusos, que envolvem a relao trabalho-sade. As articulaes ocorrem tanto com o Ministrio Pblico do Trabalho, de mbito federal, quanto com os Ministrios Pblicos Estaduais. Nestas parcerias existe o risco de que os servios tornem-se braos tcnicos do MP (RIBEIRO et al. , 1998), empobrecendo a dinmica dos servios,
servios que permitiu a continuidade das aes frente a cenrios poltico-administrativos conservadores e privatistas que se abateram sobre os sistemas de sade em diferentes regies. A relao com o MP tambm um indicador de que o poder de interveno dos servios que atuam na VST ainda frgil e necessita de melhor amparo tcnico e jurdico para sua efetivao. O MP tem sido um parceiro importante na investigao de acidentes e doenas do trabalho e so inmeros os casos de aes conjuntas pelo
AS COOPERAES TCNICAS EXISTENTES PODEM ENVOLVER DISTINTAS FORMAS,

COMO A VIGILNCIA DE AMBIENTES DE TRABALHO, A PARTICIPAO NO PROGRAMA DE ERRADICAO DO TRABALHO I NFANTIL, AES CONJUNTAS NA INVESTIGAO DE ACIDENTES GRAVES E FATAIS
pas, em particular na retaguarda tcnica de apoio ao MP em suas investigaes e instrumentos especficos, como os termos de ajuste de conduta e as aes cveis. Em alguns estados, o MP est a frente de acordos interinstitucionais que objetivam o planejamento, a priorizao e a implementao de aes de controle em processos e ambientes de trabalho. As relaes com a Universidade, marcantes principalmente no
cuja lgica de interveno, levandose em conta o conceito de VST aqui adotado, deveria ser pautada pelo mtodo epidemiolgico (L ACAZ; MA CHADO; PORTO , 2002; MACHADO , 1996) e
mbito estadual dos servios investigados (73%), envolvem vrios aspectos, como estgios de graduao e de ps-graduao, assim como assessoria tcnica, capacitao e o desenvolvimento de pesquisas e estudos. A aproximao servios-academia, preconizada por estudos da rea (L ACAZ, 1996; MACHADO , 1996; RIBEIRO et al., 1998), fortalece a competncia tcnica dos servios no enfrentamento de problemas de maior complexidade. Por outro lado, a re-
no exclusivamente pela lgica do direito quando do embate trabalhador lesado versus empresa infratora. Por outro lado, o apoio do MP tem sido fundamental em conjunturas polticas desfavorveis construo do SUS, pois em vrias situaes foi justamente a parceria MP-
lao do SUS com a Universidade tambm espelha a fragilidade dos servios e costuma ser marcada por relaes informais com grupos de pesquisa isolados, sem compromissos formais de longo prazo. Acordos de cooperao com Centros de Excelncia em temticas especficas e o financiamento de projetos prioritrios apoiados pelo Ministrio da Sade (MS) e agncias de fomento, podero contribuir futuramente para superar tais deficincias. As instituies de dois outros setores envolvidos tambm merecem destaque. As relaes com as instncias ambientais apresentam uma tendncia de incremento, o que reflete tanto o crescimento da temtica ambiental quanto os investimentos na criao da vigilncia ambiental, principalmente a partir da implantao do VIGISUS e da criao de estrutura especfica dessa rea no MS. Vrias temticas tm sido trabalhadas conjuntamente entre o SUS e os rgos que compem o Sistema Nacional de Meio Ambiente (S ISNAMA ), abarcando temas como resduos slidos, poluio atmosfrica e rudo urbano. Em estados como a Bahia, as articulaes avanaram atravs da insero da sade dos trabalhadores na Lei Estadual do Meio Ambiente e nos processos de licenciamento. Quanto aos rgos da Agricultura, a articulao vem se desenvolvendo em algumas regies onde a problemtica dos agrotxicos
relevante. A relao pode se dar de distintas formas, como o fornecimento de informaes sobre os tipos de lavouras existentes, a toxicologia dos agrotxicos utilizados, as aes conjuntas de vigilncia e o suporte tcnico para o uso controlado ou a eliminao de agrotxicos atravs da agricultura orgnica. O restrito interesse do setor agrcola com questes de sade e ambiente limitam a evoluo dessa importante relao interse-
continuada dos trabalhadores organizados na gesto e no controle das aes de vigilncia, isto no significa que inexistam outras instncias de controle social. O estudo revelou que a demanda sindical junto aos servios ocorre em 87% dos municipais e 50% dos estaduais, expressando um modelo participativo e com forte influncia dos sindicatos de trabalhadores. A maior presena levantada de conselhos gestores no nvel municipal indica a facilidade que o nvel local possui para envolver di-
O ESTUDO APONTA DIFICULDADES ENVOLVENDO A PARTICIPAODOS TRABALHADORES, O QUE

PODE SIGNIFICAR TANTO UM ALHEAMENTO DOS SERVIOS DAS INSTNCIASDE REPRESENTAO DOS TRABALHADORES, COMO UMA FALTA DE PRIORIDADE POR PARTE DO MOVIMENTO SINDICAL PARA ATUAR NESTE NVEL DE CONTROLE
retamente trabalhadores e cidados em problemas mais diretamente vinculados sua realidade, embora seja no municpio que as presses maiores ocorrem, tornando tais conselhos mais vulnerveis que os de mbito estadual. Apesar da relevncia das demandas sindicais, o estudo aponta dificuldades envolvendo a participao dos trabalhadores, o que pode significar tanto um alheamento dos
torial, o que deve ser superado atravs de novos e continuados esforos de mbito federal e regional, dada a importncia do problema dos agrotxicos e as expectativas de uma intensificao da reforma agrria no pas. Com relao s instncias de participao, apesar da maioria dos servios investigados (57% dos municipais e 73% dos estaduais) no contarem com um conselho gestor especfico que propicie a atuao
servios das instncias de representao dos trabalhadores, como uma falta de prioridade por parte do movimento sindical para atuar neste nvel de controle. Nesse ltimo caso expressa, provavelmente, o declnio da ao sindical como conseqncia das alteraes do mundo do trabalho, caracterizadas pelo desemprego, pela flexibilizao dos direitos e pelas relaes de trabalho, e precarizao dos vnculos (LACAZ, 2001).
203
CONCLUSO
Apesar das diversas fragilidades encontradas nas experincias intersetoriais de VST do SUS, como a ausncia de vnculos formais entre as instituies para dar sustentao s aes e que pudessem caracterizar uma poltica efetiva nessa rea, estas apresentam uma rica variedade de prticas que caminham na direo dos princpios do SUS, apontando para uma viso democrtica de promoo da sade e que pode progredir em direo a um novo modelo. Os dados do estudo emprico revelam relaes intersetoriais ainda limitadas, com aes em rede ainda incipientes e que exigem maior nvel de coordenao e formalizao para uma maior efetivao do potencial existente. Boa parte desta limitao decorre da falta do interesse poltico na dcada de 1990 do prprio governo federal e, conseqentemente, de uma Poltica de Estado de sade dos trabalhadores mais abrangente. Tal limitao dificulta o engajamento das instncias dirigentes nos vrios setores e instituies com as quais o SUS se articula em suas aes de VST. Apesar disso, e contando com a dedicao de inmeros profissionais que remam contra a mar, pode-se apreender a emergncia de um modelo que conjuga a assistncia e a vigilncia/interveno e que precisa avanar. Para tanto, vrios desafios ainda necessitam ser superados,
como o aprofundamento de aes articuladas e integradas envolvendo vrias instncias intra e extrasetoriais ao setor sade. Por exemplo, precisam ser ampliadas as relaes com vrias organizaes nogovernamentais e os setores responsveis pela formao de recursos humanos, inovao e desenvolvimento tecnolgico. Acreditamos que a proposta conceitual apresentada de redes intersetoriais para compreender o desen-
o que no deveria significar a diluio da importncia do papel do SUS. Nesse sentido, o setor Sade funciona mais como um catalisador do que como executor das aes de promoo, que dependem de outros setores de governo dentro de uma poltica intersetorial. O futuro das aes de promoo da sade est fortemente relacionado articulao no s entre as vigilncias, mas tambm com os movimentos sociais e as instncias estruturantes dos processos de desenvolvimento regional, caminhos importantes que comeam a ser trilha-
CONTANDO COM A DEDICAO DE INMEROS PROFISSIONAIS QUE REMAM CONTRA A MAR, PODE -SE APREENDER A
EMERGNCIA DE UM MODELO QUE CONJUGA A ASSISTNCIA E A VIGILNCIA/ INTERVENO E QUE PRECISA AVANAR
dos. Ao pensarmos no papel do SUS na perspectiva do desenvolvimento, torna-se imperativo serem ampliadas as concepes de territrio e anlises de situao de sade visando incluir, alm dos moradores e usurios dos servios locais, os trabalhadores, os ambientes de trabalho e os riscos ambientais enquanto objetos de investigao e interveno no conjunto das questes locais de
volvimento das aes integradas e intersetoriais de VST pode ser incorporada por outras reas da sade para discutir o desenvolvimento de aes intersetoriais de promoo da sade, dado que a intersetorialidade reconhecidamente importante em todas as reas. A construo de redes surge como estratgia de fortalecimento do SUS para enfrentar problemas complexos, associando inmeros e heterogneos atores atravs de diferentes formas,
sade, integrando-as com uma concepo abrangente de desenvolvimento regional e local sustentvel. O atual momento histrico, que vem fragilizando o plo trabalho e suas formas clssicas de representao, tambm indica a necessidade de novas estratgias de articulao e interveno com e na sociedade. Ao longo dos anos 1990, esta fragilidade pde ser observada no emperramento de espaos interinstitucionais de negociao e
estabelecimento de polticas pblicas, como o Grupo Executivo Interministerial de Sade do Trabalhador (G EISAT), que rene os ministrios da Sade, Trabalho e Previdncia Social. As aes do GEI SAT
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tm sido limitadas diante da
falta de polticas integradas na esfera federal, refletindo a fragmentao e descontinuidade de polticas entre instituies que possuem culturas diferenciadas. Do ponto de vista intra-setorial e enquanto fator condicionante do prprio desenvolvimento das aes intersetoriais pelo setor sade, uma importante questo a ser enfrentada a da integrao entre as vrias vigilncias e os modelos de promoo da sade atualmente em discusso no pas. Nesse sentido, o Congresso da ABRASCO de 2003 trouxe avanos ao promover discusses integradas, pela primeira vez, dos diferentes grupos temticos que possuem interesses comuns, embora tradicionalmente suas reflexes e propostas venham sendo produzidas de forma isolada. As temticas so: vigilncias sanitria, sade ambiental, educao em sade, sade do trabalhador e promoo da sade. A integrao dessas temticas e a construo de uma agenda comum de aprofundamento conceitual e troca de experincias poder se configurar numa estratgia que contribua para a mudana dos atuais paradigmas que do sustentao ao SUS.
Marcelo Firpo de Souza. Estudo
205
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As trs esferas de governo e a construo do SUS: uma reviso

The Three Spheres of Government and the building of SUS: a revision
Celia Almeida 1 RESUMO

A reforma na setorial e a criao do SUS significou de fato, no plano legal, uma mudana extremamente expressiva na poltica de sade brasileira. A descentralizao do SUS o eixo central de sua implementao. Pretendese privilegiar a anlise das relaes intergovernamentais estabelecidas pelo processo de descentralizao. Sugere-se a reviso dos mecanismos de transferncias financeiras e de induo implementados pelo nvel central. Prope-se, tambm, repensar a atuao dos fruns participativos institucionalizados com a reforma. Conclui-se que necessrio repensar que sistema de sade queremos e quais mecanismos devem ser privilegiados na sua implementao. DESCRITORES: Descentralizao; Financiamento da Sade; SUS.
ABSTRACT
The sector reform and the creation of SUS meant in fact a legal change, extremely expressive in the Brazilian health policy. The decentralization of SUS is the core axis of its implementation, focusing on the analysis of intergovernmental relations established by the process of decentralization.
MD, MPH, Ph. D, pesquisadora, docente do Departamento de Administrao e Planejamento em Sade (D APS) da Escola Nacional de Sade Pblica (ENSP) da Fundao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ ) Av. Brasil, 4.036 sala 707 Manguinhos CEP 21040-361 Rio de Janeiro RJ e-mail: calmeida@ensp.fiocruz.br
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A revision of financial transfer and induction mechanisms implemented by the central level is suggested. It is also proposed that the role of institutionalized participation forums be reviewed with the reform. It is imperative to reanalyze the kind of health system we want and which mechanisms should be privileged in its implementation. DESCRIPTORS: Decentralization; Health Financing; SUS.
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ALMEIDA, Celia
INTRODUO
A Reforma Sanitria brasileira foi formulada na perspectiva de romper com o modelo corporativista tradicional, reverter a linha privatizante da poltica setorial e integrar reas correlatas de poltica social, histrica e estruturalmente tratadas em separado. Formalizou um conceito ampliado de sade (correlacionando-a com condies de vida, trabalho e lazer) e mecanismos de participao e controle social. Props a instituio do Sistema nico de Sade (SUS), com acesso universal e igualitrio, ateno integral em todos os nveis, com privilgio do setor pblico e regulao efetiva sobre o setor privado. Pressupunha, para sua operacionalizao, recuperao e ampliao do sistema de servios de sade segundo a base geogrfico-territorial, alm de descentralizao e fortalecimento do poder local; reviso das fontes e mecanismos de financiamento (inclusive tributao); mudana dos mecanismos de compra de servios e das relaes com os produtores de insumos e equipamentos. Com a implementao do SUS pretendia-se, portanto, materializar o direito de cidadania na sade. A reforma setorial e a criao do SUS significou, de fato, no plano legal, uma mudana extremamente expressiva na poltica de sade brasileira. A descentralizao do SUS o eixo central da implemen-
tao da reforma, mudando a maneira de alocao de recursos, institucionalizando os fruns participativos no processo decisrio, definindo estratgias prioritrias e mecanismos de induo que pretendem impulsionar a reorganizao dos sistemas locais de sade numa perspectiva transformadora. Pode-se afirmar, hoje, que a descentralizao do sistema de servios de sade para o nvel municipal, sobretudo da ateno bsica e
existindo diversas maneiras de medir o cumprimento de objetivos na sua implementao. Cada uma delas produz diferentes resultados. A atuao do Estado no campo social e sua inter-relao com a sociedade tambm podem ser examinadas acompanhando as conseqncias das polticas de reforma j institucionalizadas, pois, uma vez implementadas, interferem com interesses constitudos, mudam a agenda pblica e os padres de conflito entre grupos que impulsionam as mudanas subseqentes (SKOCPOL; AMENTA , 1986). Em
A REFORMA SANITRIA BRASILEIRA FOI

FORMULADA NA PERSPECTIVA DE ROMPER COM O MODELO CORPORATIVISTA TRADICIONAL, REVERTER A LINHA PRIVATIZANTE DA POLTICA SETORIAL E INTEGRAR REAS CORRELATAS DE POLTICA SOCIAL, HISTRICA E ESTRUTURALMENTE TRATADAS EM SEPARADO
sntese, as causas e os objetivos originais de uma determinada poltica no so necessariamente os mesmos que determinam os seus desenvolvimentos. E isto se d no apenas pela resistncia dos perdedores ou oposicionistas, mas pela inerente dinmica de sua operacionalizao: freqentemente a implementao de uma poltica de reforma traz resultados inesperados ou no previstos por seus formuladores.
ambulatorial, inegvel. Entretanto, vrios tm sido os percalos e as dificuldades nesse percurso. Avaliar a gesto de uma poltica de reforma setorial cujos mecanismos de operao do sistema de servios foram seu principal eixo de implementao pressupe analisar em que medida esses instrumentos esto, de fato, possibilitando o alcance dos objetivos formulados inicialmente. Os efeitos de uma poltica podem ser analisados de vrias formas,
As estruturas estatais e o desenho institucional afetam o processo decisrio de uma determinada poltica, a partir de mecanismos administrativos e tambm polticos (EVANS; RUESCHEMEYER ; SKOCPOL , 1985; S KOCPOL; AMENTA, 1986; ARRETCHE, 2003). Porm, a forma de implementao, os mecanismos e incentivos, os instrumentos de induo e controles escolhidos para operacionalizar e gerir determinada poltica interferem na qualidade de ao dos governos,
assim como nas formas de medir seus resultados, e refletem valores e escolhas polticas em momentos especficos, revelando os objetivos estratgicos de diferentes opes. Sendo assim, no so apenas os atributos da gesto local que garantem o cumprimento dos objetivos da reforma. Modificaes nos instrumentos no significam (...) modificao de paradigma, isto , na hierarquia de objetivos de uma poltica pblica (HALL, 1993 apud ARRETCHE , 2003. p. 332). Apesar disso, os instrumentos escolhidos e a forma de operacionalizao do desenho institucional podem, de fato, alterar os objetivos iniciais de uma poltica. Da a necessidade de um processo contnuo e permanente de avaliao, reviso e correo de rota, desde que os objetivos iniciais se mantenham vigentes, assim como a vontade poltica de alcan-los. Nessa perspectiva, a pergunta fundamental que permanece no debate : o direito legal de acesso universal e eqitativo a aes e servios de sade em todos os nveis de complexidade vem sendo assegurado a todo cidado brasileiro como registrado na Constituio de 1988? Ou, em outras palavras, em que medida o processo de implementao do SUS est caminhando nessa direo? Com a realizao da 12 Confea
temticos, discutidos pelo Ministrio da Sade (MS) que identifica para cada um deles lacunas e desafios a serem enfrentados e diretrizes de atuao para o avano na consolidao do SUS e da reforma setorial (BRASIL, 2003). Este artigo pretende contribuir para a discusso, privilegiando a anlise de um desses eixos temticos que, por outro lado, uma das dimenses centrais da implementao do SUS: as relaes intergover-
esferas governamentais. Fatores polticos e conjunturais foram particularmente importantes nesse processo (como a era Collor e a sua destituio), porm, a especificidade do novo pacto federativo brasileiro, que comeou a ser desenhado na dcada de 1980, refletiu de forma particular na rea da sade, condicionando o ritmo de implementao da reforma e alguns de seus impasses. Na rea social como um todo, e de sade em particular, como se trata de polticas nacionais com carter redistributivo (S ANTOS, 1998), nos diversos pases a estrutura federa-
O DIREITO LEGAL DE ACESSO UNIVERSAL

E EQITATIVO A AES E SERVIOS DE SADE EM TODOS OS NVEIS DE COMPLEXIDADE VEM SENDO ASSEGURADO A TODO CIDADO BRASILEIRO COMO REGISTRADO NA
tiva do Estado sem sombra de dvida um fator importante mas no impeditivo a priori da implementao dessas polticas. O desenvolvimento histrico dos sistemas de sade no sculo XX oferece exemplos elucidativos do esforo desenvolvido para a garantia de implementao de direitos universais de acesso a servios de sade, segundo princpios nacionais, tanto em pases
C ONSTITUIO DE 1988?
namentais estabelecidas pelo processo de descentralizao do sistema.
com sistemas centralizados em termos de financiamento e mais organizados em redes regionais, hierarquizadas e articuladas localmente (como o Reino Unido) (RUGGIE, 1996; BUTLER , 1994) quanto em pases muito descentralizados (como Sucia e Canad) (TSALIKIS, 1989; IMMERGUT , 1992). Tambm temos exemplos paradigmticos da importncia da regulao em sistemas fragmentados, mas administrados corporativamente e sob segura batuta cen-
RELAES INTERGOVERNAMENTAIS E DESCENTRALIZAO DO SUS

A implementao do SUS teve um carter claramente municipalista. Ainda que constitucionalmente o municpio seja definido como responsvel pela gesto de servios e aes de sade, previa tambm a cooperao tcnica e financeira das demais
rncia Nacional de Sade (CNS, dezembro de 2003), essa discusso crucial e foram definidos dez eixos
209
ALMEIDA, Celia
tral (como a Alemanha) (L EICHTER, 1979; S TONE, 1980; GIOVANELLA, 2001); assim como da implementao de programas nacionais em pases igualmente descentralizados, mas sem uma poltica de sade universal (como os EUA) (RUGGIE , 1996; STARR, 1991). O que muda em cada pas o carter da poltica de sade como poltica social (ordem e ritmo da interveno estatal, escopo da legislao, esquema de financiamento, formato burocrtico e institucional de administrao); e a natureza do federalismo, das transferncias e dos incentivos, como tambm a forma de implement-los. O federalismo pressupe relaes intergovernamentais constitutivamente competitivas e cooperativas, com modalidades de interao entre nveis necessariamente baseadas na negociao. Entretanto, as relaes entre federalismo e descentralizao so sempre complexas, pois configuram um compromisso particular entre difuso e concentrao do poder poltico em virtude de algum modelo compartilhado de nao e de graus socialmente desejados de integrao poltica e de eqidade social (ALMEIDA , 1996. p. 14). E, no caso brasileiro, esse compromisso e esse modelo no so claros e os formatos implementados so carregados de contradies, moldados princpio pela transio poltica e, posteriormente, pela dinmica dos ajustes macroeconmicos.
A descentralizao setorial no Brasil est inserida num processo mais amplo de passagem de uma forma extrema de federalismo centralizado para alguma modalidade de federalismo cooperativo, ainda no completamente definido (veja-se o atual debate sobre a reforma tributria). O fato desse processo ter sido iniciado antes de 1988 est mais vinculado dinmica da democratizao e crise fiscal do Estado, que foram os grandes condicionantes e determinantes da
constrangimentos econmicos ganharam destaque (ALMEIDA, 1996. p. 16). A Constituio de 1988 de fato definiu um novo arranjo federativo, com significativa transferncia de recursos, capacidade decisria e funes. A federao brasileira redesenhada se caracteriza por forte descentralizao das competncias tributrias, sem mecanismos de redistribuio horizontal da receita arrecadada, perpetuando as disparidades inter-regionais; alta descentralizao do gasto final de governo (maior inclusive para o gasto social, com exceo da Previdncia So-
A DESCENTRALIZAO SETORIAL NO B RASIL

EST INSERIDA NUM PROCESSO MAIS AMPLO DE PASSAGEM DE UMA FORMA EXTREMA DE FEDERALISMO CENTRALIZADO PARA ALGUMA MODALIDADE DE FEDERALISMO COOPERATIVO, AINDA NO COMPLETAMENTE DEFINIDO
cial); e elevado nvel de autonomia oramentria, principalmente para os municpios (A FONSO, 1994; D AIN, 1995; P RADO, 2001). Isto significou tambm, inicialmente, uma substancial perda relativa da Unio na receita fiscal do pas (ROSA , 1989 apud MELO ; AZEVEDO , 1996), recuperada depois com o aumento da carga e recentralizao tributria (com o Fundo de Estabilizao Fiscal e a
transformao do sistema federativo brasileiro, em curso h praticamente duas dcadas, no qual a poltica social apenas um dos elementos (A LMEIDA, 1995; 1996; M ELO, 1993; MELO; AZEVEDO, 1996), do que especificamente poltica de reforma setorial. Esses dois fatores econmico e poltico ainda que concomitantes, tiveram pesos e influncia diversos, sendo que nos anos 1980 os impulsos democratizantes foram mais importantes e, aps 1988, os
Lei Kandir) (PRADO, 2001; L ESBAUPIN, 2000), e transferiu primeiro recursos, sem definio clara dos encargos correspondentes e sem uma estratgia de redefinio das respectivas competncias dos nveis de governo (AFON SO, 1994; MELO ;A ZEVEDO, 1996; PRADO,
2001), retirando-os posteriormente, mas mantendo os encargos e sobrecarregando o nvel local. Esse desenvolvimento peculiar teve duas conseqncias principais: no h qualquer orientao geral
para a necessria adequao dos mecanismos de financiamento federativo, sendo que grande parte do processo de descentralizao comandado pela dinmica desse financiamento, e inverte-se a relao de determinao: a descentralizao financeiro-oramentria que define a descentralizao dos encargos, ou em outras palavras a receita tende a gerar seus prprios gastos (PRADO, 2001. p. 2). Embora alguns municpios tenham ampliado de forma importante suas receitas prprias e inovado de forma significativa a gesto local (L ESBAUPIN, 2000), os instrumentos que operam a distribuio dos recursos entre nveis de governo ganham especial importncia, sendo essencial avaliar os mecanismos que determinam a capacidade de gasto dos governos sub-nacionais, especialmente os municpios. No mbito das polticas sociais, a descentralizao teve motivaes diversas daquelas que geraram a redefinio do pacto federativo, mas tambm apontaram para a municipalizao. Alm disso, no existe consenso sobre os graus desejados de integrao poltica e eqidade social, embora esses termos freqentem o discurso poltico-reformista. Concretamente, nos anos 1980, com a transio, no se tratava de redefinir a natureza da interveno pblica de carter social no mbito de um novo pacto federativo que fortalecesse os estados, mas de redistribuir competncias e funes de forma a
aproximar os governantes das necessidades da populao, responsabilizando-os por suas polticas, e incrementar o acesso da populao aos servios sociais. A falta de um centro de comando do processo foi particularmente importante, resultando em disputas e explicitao de distintos projetos com diferentes objetivos e prioridades, perpetuando lgicas particulares de aes setoriais que presidiram a redistribuio de competncias e atribuies
O recurso s normas operacionais para implementar a descentralizao na sade foi a resposta do executivo setorial frente a essa situao federativa e a partir delas tem-se tentado estruturar uma descentralizao planejada de encargos entre nveis de governo. O SUS, como poltica nacional e como opo de implementao da reforma na sade, no partiu de um modelo acabado, mas foi se desenhando paulatinamente, ao sabor dos dirigentes no poder e das formas especficas encontradas para superar os freqentes impasses conjunturais,
NOS ANOS 1990,

A REA SOCIAL FOI NEGLIGENCIADA, EM FUNO DAS PRIORIDADES ESTABELECIDAS PELO AJUSTE MACROECONMICO
financeiros e polticos. Por outro lado, a arena decisria estruturada com a descentralizao politizou de forma importante o processo de deciso. Da os sucessivos ajustes que as diferentes normas proporcionaram. A forma de transferncia de recursos aos estados e municpios anteriores aos anos 1990 teve caractersticas bastante diferentes daquelas verificadas ao longo da d-
nas diferentes reas (ALMEIDA, 1996. p. 17-18). E, nos anos 1990, a rea social foi negligenciada, em funo das prioridades estabelecidas pelo ajuste macroeconmico. O que se espera do atual governo Lula a reverso desse modelo e a priorizao da poltica social como metapoltica (S ANTOS, 1998), isto , a poltica que deveria orientar todas as demais, e no a perpetuao de sua submisso s polticas macroeconmicas de ajuste financeiro.
cada (MDICI, 1996, VIANA, 1996; C OSTA ; SILVA ; RIBEIRO , 1999; COSTA , 2001; L EVCOVITZ ; L IMA ; M ACHADO , 2001). O importante analisar os rumos que essas sucessivas correes de rota esto imprimindo reforma.
AUTONOMIA LOCAL X CONTROLE CENTRAL

A questo central que permanece no debate a da autonomia da gesto local versus implementao de polticas de escopo nacional: a
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ALMEIDA, Celia
autonomia plena seria desejvel em nome da democracia e da heterogeneidade, mas fortemente dependente da eficincia e competncia dos sistemas decisrios locais e tendente a produzir mais fragmentao e perpetuar desigualdades; a vinculao condicionada, tal como implementada, transformou os municpios em preenchedores de requisitos burocrticos, inibindo a criatividade e o desenvolvimento de capacidade local para enfrentar demandas diferenciadas (GOULART, 2001; BARROS, 2001). Aparentemente, essa dinmica espelha, por um lado, a falta de confiana do nvel central na capacidade de implementao local, que no infundada; mas tambm o af do executivo federal na definio de critrios precisos, que garantam o cumprimento de parmetros de poltica nacional fixados centralmente. O resultado concreto tem sido excessiva normatizao burocrtica, reduo do poder de deciso local e controles funcionais desvinculados da avaliao de resultados, configurando o que alguns autores denominaram descentralizao tutelada (ARRETCHE; RODRIGUEZ , 1999. p. 130). Sendo assim, a diretriz do Ministrio da Sade de superao do processo burocrtico-normativo (B RASIL, 2003. p. 11) correta, mas seria importante discutir melhor os instrumentos e mecanismos a serem institudos. Embora seja difcil estabelecer uma base lgica e simples de reco-
mendao de mecanismos que induzam maior ou menor autonomia, uma anlise mais precisa dependeria de vrios fatores, mas ressaltase entre eles a necessidade de maior clareza sobre o padro de autonomia municipal vigente na enorme diversidade da realidade local. Por outro lado, a vinculao uma alternativa correta para o SUS, mas deve ser formatada para ajustar as transferncias efetuadas de forma dinmica e eficiente (P RADO, 2001),
rogeneidade no significam necessariamente fragmentao e impossibilidade de implementao de princpios nacionais. E as diferentes transferncias financeiras para distintos programas ou atividades, tambm no so uma inveno brasileira nem um problema per se, podendo ser interpretadas como respostas especficas a distintos problemas. Mas as formas de pagamento e os mecanismos que balizam essas transferncias fazem toda a diferena.
O RESULTADO CONCRETO TEM SIDO

EXCESSIVA NORMATIZAO BUROCRTICA, REDUO DO PODER DE DECISO LOCAL E CONTROLES FUNCIONAIS DESVINCULADOS DA AVALIAO DE RESULTADOS, CONFIGURANDO O QUE ALGUNS AUTORES DENOMINARAM
TRANSFERNCIAS FINANCEIRAS E INDUO CENTRAL

Na experincia de diversos pases, sobretudo os desenvolvidos e que incluem a sade na cesta de benefcios do Estado de Bem-estar Social, por sua natureza e por opo poltica, a rea de sade tem sempre algum grau de gesto centralizada de recursos, ainda que a execuo do gasto seja (e em geral ) descentralizada. E isto verdade
DESCENTRALIZAO TUTELADA
mantendo coerncia entre os instrumentos introduzidos e os objetivos da poltica que se quer implementar. Apontaremos apenas algumas questes para reflexo que nos parecem importantes. Os objetivos gerais de uma poltica de sade que se pretende universal podem (e devem) ser nacionais e similares, mas no necessariamente a sua implementao deve ser isonomista (G OULART, 2001); em outras palavras, diversidade e hete-
mesmo em pases em que a maior parte da arrecadao de recursos que financia o sistema local, como na Sucia. Em geral, os aportes federais (ou estaduais) priorizam atividades ou programas que induzem um nvel de gasto superior ao que resultaria de deciso oramentria local e se destinam induo do cumprimento de determinados objetivos, definidos pelos governos de nveis superiores ou acordados no pacto federativo, normalmente com
a finalidade de superar desigualdades e heterogeneidades. E, para tal, as condicionalidades so necessrias e amplamente utilizadas. Normalmente so operadas como transferncias negociadas , ou condicionadas , de carter complementar e adicionais s transferncias legais, sendo mais flexveis e dirigidas a polticas seletivas, na perspectiva de propiciar maior uniformidade nos padres do gasto per capita, ou para atender situaes emergenciais ou excepcionais. O sistema de transferncia de recursos em bloco (block grants), utilizado pelo SUS, independente da contribuio do nvel local para a proviso de servios, induz as reas menos povoadas a gastarem menos com sade e privilegia as reas urbanas, estimulando a competio fiscal com municpios vizinhos. O recurso a limites mnimos do gasto em sade (Emenda Constitucional 29) tambm tender a prejudicar aqueles municpios menores (menos de 10 mil habitantes), uma vez que os maiores j atingiram o patamar de gasto preconizado (FERREIRA, 2002. p. 6), alm de praticamente pouco ou nada alterar em relao ao gasto atual (MDICI, 2002). Outra alternativa, bastante utilizada em certos pases so as chamadas transferncias casadas ( matching grant ), quando o governo central paga uma parcela fixa do total de gastos do nvel local, regulado em funo do seu interesse em incentivar um tipo es-
pecfico de gasto, o que reduziria o custo marginal do gasto social e tenderia a superar a sub-otimalidade do gasto local (P RADO, 2001; FERREIRA , 2002). O problema que esse sistema exige um monitoramento rigoroso para coibir o incentivo s fraudes embutido na contabilizao dos gastos. Federaes altamente descentralizadas, com estados e municpios extremamente autnomos, inclusive em termos de arrecadao fiscal, como por exemplo, o Canad (S TE-
De uma maneira geral, quando a demanda e a necessidade podem ser quantificadas com alguma preciso, o que no tarefa fcil mas no impossvel, a vinculao entre o recurso financeiro repassado e as atividades especficas tm grande chance de ser bem sucedidas, como por exemplo, no controle das endemias (e outros programas verticais). No caso brasileiro, esse controle historicamente era realizado de forma centralizada, com relativo grau de sucesso, e foi desorganizado tanto pelo stress fiscal quanto pelo processo de descentralizao, com recrudescimento de epidemias. Naqueles anos, quando a disponibilidade financeira foi menor, o programa que mais sofreu cortes foi o de Controle de Doenas Transmissveis que, em 1996, alcanou o patamar mais baixo de gasto e, embora tendo recuperado mais recursos na segunda metade da dcada, a proporo que lhe foi destinada em 1999 era menor que a de 1993 (REIS; R IBEIRO;
A VINCULAO ENTRE O RECURSO

FINANCEIRO REPASSADO E AS ATIVIDADES ESPECFICAS TM GRANDE CHANCE DE SER BEM SUCEDIDAS, COMO POR EXEMPLO, NO CONTROLE DAS ENDEMIAS
VENSON ;
WILLIANS; V AYDA, 1988) e a
P IOLA, 2001). E existem indcios de que a descentralizao tambm afetou de forma importante esses programas, primeiro porque no foram contemplados nas primeiras normas, centradas fundamentalmente na assistncia mdica; e segundo pela desorganizao local frente retirada do nvel central que comandava e operava os programas verticais localmente (BRITO, 2002). Quanto priorizao da ateno bsica e dos repasses de recursos
Sucia (I MMER GUT, 1992; A NELL , 1996), historicamente tm utilizado ambos os mtodos de transferncias, mas sempre na perspectiva de garantir a coordenao central dos rumos do sistema de sade numa perspectiva universal e mais eqitativa. Em sntese, centralizao e descentralizao pressupem o estabelecimento de uma relao dialtica entre distintos nveis e atores e no polarizaes excludentes.
213
ALMEIDA, Celia
per capita, so recomendados para os casos de pases com nveis elevados de pobreza e grande desigualdade de distribuio de renda, na perspectiva de garantir nveis mnimos de atendimento de servios bsicos, no proporcionados por boa parte dos governos locais. Por outro lado, a experincia de pases da OECD demonstra que a ateno primria (ou bsica) tem sido priorizada, mesmo naqueles sistemas mais hospitalocntricos (como a Sucia), ou nos tipicamente liberais nesse nvel de ateno (como a Frana). Os mecanismos e metas so diferentes de um pas a outro, variando do repasse per capita, pagamento por capitao, por procedimento ou contratos, dependendo da especificidade de cada sistema. Mas de uma maneira geral, essas reformas tm a perspectiva de diminuir o gasto hospitalar e reduzir o nmero de leitos, por um lado, mas tambm buscam melhorar a eficincia produtiva nesse nvel de ateno, definir porta de entrada no sistema, promover a integrao planejada entre nveis e focalizar em medidas de preveno (O R, 2002; SMEE, 2002; REHNQVIST , 2002; KLAZIN GA,
nova sistemtica distributiva, apesar de igualar valores per capita para o financiamento de atividades ambulatoriais consideradas bsicas, no leva em conta as desigualdades inter-regionais, seja no que se refere s necessidades de sade, seja em relao rede existente de servios nas diferentes regies (A LMEIDA et al., 1999). Portanto, o efeito homogeneizador do PAB (L EVCOVITZ; LIMA ; MACHADO , 2001. p. 288), embora possa ser mais redistributivo,
(como os programas especiais Programa Sade da Famlia [PSF] e Programa de Agentes Comunitrios de Sade [P ACS]), por um lado, e os demais procedimentos de maior complexidade e a ateno hospitalar, por outro, no esto direcionados para induzir a maior integrao dos distintos nveis de complexidade da ateno e aumentar a resolutividade do sistema, nem levam em considerao a especificidade da realidade local, configurando, de fato, um pacote bsico e gargalos de acesso que dificultam a mobilidade
OS PLANOS PRIVADOSDE SADE REPRESENTAM

MAIS UMA SEGMENTAO NA ESTRUTURA DE CONSUMO DE SERVIOS, QUE APROFUNDA AS DESIGUALDADES GEOGRFICAS E SOCIAIS EXISTENTES , UMA VEZ QUE A DISTRIBUIO DAPOPULAO COBERTA E NO-COBERTA HETEROGNEA E PRIVILEGIA AS REGIESMAIS RICAS
do usurio entre distintos servios no sistema. Tampouco alteram as assimetrias histricas entre o setor pblico e o privado, cujo mix de servios diferente em cada localidade, estruturado segundo uma lgica de oferta desordenada e casustica, sem relao com as necessidades de sade da populao. E os planos privados de sade representam mais uma segmentao na estrutura de consumo de servios, que
pode no ser mais eqitativo, uma vez que o alcance da eqidade pressupe a distribuio desigual de recursos, para compensar as desigualdades (P ORTO, 1997; A LMEIDA et al., 1999). Alm disso, o uso das sries histricas como base de clculo para o financiamento da ateno bsica, sem ajustes por algum indicador de necessidades, perpetua a desigualdade ou as carncias histricas. E as diferentes estratgias e os incentivos para a ateno bsica
aprofunda as desigualdades geogrficas e sociais existentes, uma vez que a distribuio da populao coberta e no-coberta heterognea e privilegia as regies mais ricas (T RAVASSOS et al. , 2000). Os incentivos, por sua vez, no necessitam ser exclusivamente financeiros, podendo estar direcionados para as funes nobres do nvel federal (BARROS, 2001), fundamentalmente redistributivas, isto , melhorar os nveis de eqidade do sis-
D ELNOIJ ; KUL U-G LASGOW , 2002; Com as mudanas na alocao
WOFSON ; ALVAREZ, 2002). de recursos para a ateno bsica no SUS, a partir de 1998 (com o Piso de Ateno Bsica - PAB), observase alguma melhora na redistribuio de recursos. Entretanto, essa
tema de servios investimento em capacidade instalada, avaliao tecnolgica, suporte tcnico, desenvolvimento de capacidade de implementao, regulao e distribuio da fora de trabalho, sistemas de informao e produo de indicadores de resultados, etc. A adeso dos nveis sub-nacionais deve ser induzida, sem dvida, mas a pletora de instrumentos e de exigncias burocrticas, atrelada a repasses e incentivos financeiros, tem levado adeso formal aos requisitos, para ter acesso ao financiamento e no necessariamente vinculada ao alcance de determinados resultados. A utilizao do instrumento contrato, de forma genrica, como sugere a diretriz do Ministrio da Sade anteriormente mencionada (BRASIL,
tratos em bloco, que preservam a experincia histrica dos servios e os custos de transao so altos, postergando a avaliao das necessidades de sade, que deveria nortear a elaborao dos contratos de servios a serem oferecidos (HAM , 1996; ILIFE; MUNRO , 2000). A reviso da tendncia municipalista (com a Norma Operacional de Assistncia Sade [NOAS] 2001 e 2002), com recuperao do papel do nvel estadual e a organizao
d) (WOLSON ; A LVAREZ, 2002; CIHI , 2001) e Sucia (REHNQVIST , 2002; ANE LL ,
1996) ou centralizados (como o A dinmica recente desse proces-
Reino Unido) (S MEE, 2001). so em alguns pases ilustrativa: cada vez mais o debate tem enfatizado os aspectos polticos das polticas de sade (S MEE, 2002) e tem nos suscitado a reviso dos objetivos dos sistemas de servios o que se quer com as reformas? A questo do desempenho dos servios de sade, ponto central dessa agenda, tem obrigado a refletir sobre o que se entende por sistema de sade
PODER-SE-IA APROVEITAR, PORTANTO, PARA

DESENCADEAR UM PROCESSO AMPLO DE REVISO DO SUS, SEJA DAS PRIORIDADES DA POLTICA DE REFORMA, SEJA DAS RELAES INTERGOVERNAMENTAIS, SEJA DAS FORMAS DE TRANSFERNCIA E MECANISMOS DE INCENTIVOS
(quais os seus limites) (WOLFSON; A LVAREZ, 2002. p. 134; PAHO, 2001a; 2001b; 2001c) e quais os objetivos se pretende priorizar. Essa dinmica tem apontado para a mudana de foco nos controles, monitoramentos e mecanismos de induo. Poder-se-ia aproveitar, portanto, para desencadear um processo amplo de reviso do SUS, seja das prioridades da poltica de reforma, seja das
2003. p. 11), pode ser uma al-
ternativa, mas requer grande capacidade de implementao, seja do nvel central, seja do nvel estadual e local, uma vez que exige a definio clara do que se quer contratar, das metas que se quer alcanar e dos indicadores de desempenho para medir o alcance do cumprimento das clusulas contratuais, assim como permitir um adequado monitoramento e uma avaliao dos resultados. Por outro lado, exigem considervel tempo de negociao entre compradores e vendedores de servios (os chamados custos de transao). Nesse aspecto, a experincia inglesa pode ser uma referncia: cada vez mais predominam os con-
de regies, bem-vinda e quase tardia. Nas ltimas dcadas observase essa tendncia regionalizao tambm nos distintos pases, numa perspectiva de fortalecer a conduo coordenada do sistema, vinculada a metas de maior responsabilizao com a coisa pblica e medidas de desempenho. Isso acontece mesmo naqueles pases historicamente municipalistas (como a Itlia) (BRENNA; M APELLI ; T ROGNI , 1988; BARILETTI , 1990), descentralizados (como Cana-
relaes intergovernamentais, seja das formas de transferncia e mecanismos de incentivos, alis, como preconizado no documento do Ministrio (BRASIL; 2003 p. 12), mas levando em conta o aprendizado da experincia passada e, principalmente, os problemas que emergiram ou no foram resolvidos. Seria necessrio, portanto, investir com vigor nos sistemas de informao e monitoramento, vinculados, porm, elaborao de indica-
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ALMEIDA, Celia
dores de resultados e de um sistema de avaliao de desempenho que obrigaria repensar no apenas as formas de transferncias e definio de papis dos diferentes nveis de governo, mas tambm as prioridades e os rumos que se quer imprimir ao sistema. E para o isso, o prprio nvel central teria que se capacitar, para induzir de forma efetiva e apoiar o desenvolvimento dos nveis subnacionais.
de atendimento que avilta o cidado e, muitas vezes, pode resultar na sua morte, piora da enfermidade ou dano mais profundo. Isto suscita a discusso sobre as dimenses do sistema que no foram tocadas na reforma da sade e que agravam a heterogeneidade e a fragmentao. Entre elas, algumas seguem seu prprio curso, como a natureza do mix pblico e privado de servios, a produo e distribuio de insumos mdico-hospitalares,
reforma de fato implementada. O investimento programado nas reas com maior demanda e necessidades de sade, mas com oferta inadequada, deveria estar embutido, portanto, nas revises sugeridas acima, o que implica distribuio desigual de recursos numa perspectiva de maior busca da eqidade.
ARENA DECISRIA, PARTICIPAO E CONTROLE SOCIAL

Um outro ponto relacionado a essa temtica e que merece reflexo
FLUXO DE PACIENTES E REDES DE SERVIOS

Quanto ao fluxo de pacientes entre redes de servios de distintos municpios, tambm mencionado como um desafio pelo documento do Ministrio (BRASIL, 2003), o recurso natural, legtimo e legal do usurio/cidado frente a uma oferta desigual e heterognea, que o obriga a compor a cesta de consumo necessria para curar suas mazelas segundo sua capacidade de deslocamento e acesso a sistemas mais bem equipados, principalmente quando no pode comprar no mercado os servios de que necessita. Tambm no uma especificidade do sistema brasileiro, pois vrios outros pases enfrentam esse problema. Entretanto, a soluo no est apenas nos mecanismos de ressarcimento, uma vez que no resolvem a questo da sobrecarga de determinados servios, das filas de espera ou da peregrinao pela busca a regulao da fora de trabalho (dimenso, distribuio, dupla militncia, formas de remunerao, etc.); e outras que esto sendo mexidas h pouco tempo, como a regulao dos planos de sade privados, a vigilncia sanitria e epidemiolgica, a produo/distribuio de medicamentos. Essa assimetria entre o avano no processo de descentralizao e as reas no tocadas no casual, nem uma questo menor e desvela a natureza da
ESSA ASSIMETRIA ENTRE O

AVANO NO PROCESSO DE DESCENTRALIZAO E AS REAS NO TOCADAS NO CASUAL, NEM UMA QUESTO MENOR E DESVELA A NATUREZA DA REFORMA DE FATO IMPLEMENTADA
a natureza dos mecanismos de participao e controle social institucionalizados com a reforma. Configurou-se uma dinmica inovadora no processo decisrio setorial, que tem alterado a correlao de foras na arena decisria e permitido a negociao na formulao e implementao da poltica de sade. Desenhados numa perspectiva democratizadora, os diferentes fruns constituem arenas privilegiadas em que os representantes dos diversos interesses setoriais expressam sua voz e voto. E as diferentes normas operacionais que regulamentam o processo de descentralizao restauraram o poder de comando do sistema pelo Ministrio de Sade, deslocando outras esferas de poder (como o Legislativo). Entretanto, a dinamizao e ampliao do processo de negociao e pactuao (BRASIL, 2003. p. 12) deveria levar em considerao algumas questes, que destacamos a seguir.
O processo de deciso institucionalizado tem deslocado os movimentos de participao e expresso na rea setorial para as Comisses Intergestoras CIT (em nvel federal e estadual), eminentemente tecnoburocrticas. E a CIT cumpre papel arbitral nas complicadas negociaes relativas descentralizao poltica, administrativa e financeira do SUS, uma vez que rene, em nvel federal, os principais gestores da arena, e sua pauta de discusso praticamente elaborada pelo executivo central. Essa institucionalizao resgata, em certa medida, o poder da tecnoburocracia setorial e traz para esse frum de negociao entre gestores os conflitos inerentes s relaes entre os diversos nveis de governo, tendendo a favorecer aqueles atores que historicamente j detinham maior poder de barganha, ou que passam de um cargo a outro, permanecendo na esfera de poder, no raro em diferentes nveis de governo. Mais ainda, essa dinmica legitima as propostas de poltica do governo federal. Isso se d tambm em detrimento de certo desprestgio dos foros colegiados com participao paritria da sociedade civil, como os Conselhos de Sade, nos diversos nveis, nos quais persistem muitos problemas, mencionados na literatura, desde a dificuldade de participao em discusses tcnicas, falta de rotatividade das representaes, at o desvirtuamento do papel dos Conselhos e falta de efe-
tividade prtica de discusses e decises (C ORTES, 1998; VALLA, 1998; C ARVALHO, 1995; LABRA, 2001).
te necessrio. Queremos um sistema nacional de sade ou um subsetor pblico para pobres ou menos aquinhoados, isto , mais de 70% da populao? Na realidade nunca houve consenso entre os diversos atores sobre a imagemobjetivo do SUS. Sem desqualificar os avanos conseguidos (que no so poucos) e a complexidade desse empreendimento, num pas continental, com enorme heterogeneidade e imensas desigualdades, at o momento o resultado do processo de reforma no tem apontado para a construo do
Atualiza-se, assim, a discusso sobre os mecanismos mais adequados para o exerccio da democracia participativa, alm de suscitar a reflexo sobre a funcionalidade e pertinncia desses arranjos institucionais (S ANTOS, 1998; L ESBAUPIN, 2000). A maior politizao das discusses sobre a reforma setorial, a complexificao das negociaes e a obri-
O GRANDE DESAFIO PARA A

REFORMA NA SADE EST EM EXPLICITAR CLARAMENTE O QUE SE PRETENDE COM O SUS E DIMENSIONAR QUE TIPO DE AJUSTE NECESSRIO
SUS tal como formulado na Carta Magna e nas leis que o instituram. Inicialmente pensado como um sistema nacional de sade, predominantemente pblico, que harmonizasse e regulasse o complexo mix pblico e privado de servios (sua marca histrica e estrutural), o SUS visto hoje pela populao, policy makers , analistas, pesquisadores e outros diferentes atores, como o
gatoriedade de exposio ao debate de diferentes projetos e perspectivas na implementao da reforma um ganho em si, mas no elimina ou minimiza necessidades de ajustes e revises de mecanismos.
subsistema pblico, ou a alternativa para os que no podem pagar, ou a oportunidade de uso de certos servios para os que pagam por servios privados, mas dispem de acesso diferenciado ao SUS a partir de canais privilegiados. A fragmentao e dualidade do sistema tm sido confirmadas (vingou a segmentao perversa e o mix pblico/privado desordenado), a heterogeneidade e as desigualdades no tm sido superadas.
PARA CONCLUIR
O grande desafio para a reforma na sade est em explicitar claramente o que se pretende com o SUS e dimensionar que tipo de ajus-
217
ALMEIDA, Celia
Isto no quer dizer que no caminhamos nada. Ao contrrio, caminhamos bastante, mas numa direo diferente daquela preconizada pelo impulso inicial da reforma. Talvez assumir essa constatao seja o primeiro passo para mudar e isso s ser possvel repensando que sistema de sade queremos e quais mecanismos devem ser privilegiados na sua implementao.
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Descentralizao e Accountability em uma Regio de Sade

Decentralization and Accountability in a Health District
Juliano de Carvalho Lima 1 RESUMO

Este artigo tem o objetivo de discutir a relao prtica entre dois conceitos fundamentais para a administrao pblica da sade: descentralizao e accountability . Toma-se como referncia para reflexo a experincia da 6 Regio de Sade no Rio Grande do Sul. A assessoria descentralizada aos municpios e o modelo de financiamento promoveram descentralizao e autonomia. Ao mesmo tempo, a 6 Coordenadoria Regional de Sade buscou fortalecer o sistema de petio e prestao de contas em relao aos municpios ampliando a participao da populao no controle das polticas pblicas. DESCRITORES: Descentralizao; Accountability; Sistema de Sade; Administrao Pblica; SUS.
ABSTRACT
This articles goal is to discuss the practical relationship between two fundamental concepts of Public Administration of Health: decentralization
Mestre em Sade Pblica, professor de Planejamento em Sade da Universidade Gama Filho do Rio de Janeiro, tutor do Curso de Aperfeioamento Gesto em Sade Ensino a Distncia da Fundao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ ), assessor-chefe de Planejamento da Fundao Municipal de Sade de Niteri (RJ) Rua Benjamin Constant, 135/308 CEP 20241-150 Rio de Janeiro RJ e-mail: julianolima1@aol.com
1
and accountability. We take the experience in the 6th Health Region in Rio Grande do Sul, Brazil, as a reference to reflection. The decentralized consulting applied to the municipalities and the financing model both promoted decentralization and autonomy. At the same time, the 6th Health Region strengthened the requisition and accountability systems, increasing popular participation in public policy control. DESCRIPTORS: Decentralization; Accountability; Health System; Public Administration; SUS.
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LIMA, Juliano de Carvalho
INTRODUO
Em estudo realizado sobre a gesto de um sistema regional de sade no Rio Grande do Sul, pudemos observar a conformao de uma gesto descentralizada, com envolvimento de vrios atores no processo de tomada de deciso e, ao mesmo tempo, a organizao de mecanismos que visavam garantir que os gestores municipais de sade prestassem conta de suas aes (L IMA, 2003). Chamou-nos a ateno o fato da nfase desses mecanismos de petio e a prestao de contas no estarem voltados para a regulao exclusivamente da 6 Coordenadoria Regional de Sade (6 CRS) sobre os municpios, mas sim organizados de modo a permitir maior envolvimento da populao no processo de prestao de contas atravs, principalmente, dos conselhos de sade e de audincias pblicas nos municpios. Naquele momento destacvamos a importncia destes mecanismos para ampliar a accountability na regio, compreendendo esta ltima como a existncia de mecanismos institucionais efetivos que permitem aos cidados serem esclarecidos e cobrarem o cumprimento das responsabilidades dos governantes, gerando comprometimento permanente dos dirigentes pblicos em relao s necessidades da populao. A pouca interao com o tema
e o fato de estarmos trabalhando com foco voltado para o processo de gesto global no nos permitiu um aprofundamento dessa discusso. No entanto, esses resultados nos remetem, agora, para uma discusso sobre um tema bastante caro administrao pblica do setor sade: como conciliar maior descentralizao com maior responsabilidade para com os cidados? Dentre as principais idias de Contandriopoulos (1996. p. 60) para
tambm ser capaz de melhor prestar contas. Neste artigo buscaremos explorar alguns dos resultados obtidos no referido estudo, resultados estes que permitam lanar alguma luz sobre aquela pergunta, no mbito do sistema de sade brasileiro. Para tanto, focalizaremos brevemente as atuais discusses sobre descentralizao e accountability. Em seguida, apresentaremos o caso da 6 Regio de Sade do Rio Grande do Sul, destacando alguns dos aspectos da sua gesto que, ao nosso ver, contriburam para combinar descentralizao e accountability.
A DESCENTRALIZAO TEM SIDO

UM DOS MAIORES CONSENSOS NO MBITO DAS POLTICAS PBLICAS, INCLUSIVE ENTRE OS DIFERENTES MOVIMENTOS DE REFORMA DO E STADO E DA ADMINISTRAO PBLICA
DESCENTRALIZAO E ACCOUNTABILITY: BREVE DISCUSSO CONCEITUAL

A descentralizao tem sido um dos maiores consensos no mbito das polticas pblicas, inclusive entre os diferentes movimentos de reforma do Estado e da administrao pblica. Ela tem sido difundida tanto pelos movimentos mais conser-
superar a crise mundial na sade e organizar uma nova utopia para o setor, est a necessidade de se Assegurar o papel central dos cidados no sistema de sade; descentralizar as decises e o funcionamento dos sistemas de sade; associar a autonomia sobre os modos de fazer e uma obrigao de prestar contas dos resultados obtidos. Para Trosa (2001. p. 47), tratase de uma verdadeira revoluo cultural: Sou mais livre mas devo
vadores, quanto pelos mais progressistas. Variam, porm, a percepo e os objetivos: reduo do tamanho do Estado e maior eficincia no primeiro caso, e maior eficcia, justia social e democracia no segundo (JUNQUEIRA , 1997). Muito tem sido escrito e discutido sobre o tema. Mas qualquer que seja o conceito de descentralizao que se adote, ele pressupe, sempre, transferncia de poder do nvel central para os outros espaos de
poder, garantindo maior controle das instncias descentralizadas sobre a tomada de deciso.
sistas (A NDRADE, 1996). Por isso a descentralizao to associada tanto maior possibilidade de execuo das polticas sociais como exemplo, ver associao entre descentralizao e acesso aos servios de sade, estabelecida por Hortale (2000) quanto maior possibilidade de democratizao, atravs da maior participao e controle realizado pela populao. No entanto, o potencial democratizante da descentralizao vem sendo relativizado.
gressiva de responsabilidades para os governos estaduais e municipais. Uma anlise cuidadosa da descentralizao no Brasil demonstra a sua complexidade e ambigidade:
Os conflitos de interesse entre as esferas de governo, as prioridades divergentes das elites polticas locais, a aparente ampliao da corrupo e o fraco desempenho de muitos governos subnacionais em combater as maiores chagas da sociedade a fome e a pobreza so caractersticas do atual processo de descentralizao (BROSE , 2002. p. 93).
Misoczky(2002) diferenciadescentralizao administrativa de descentralizao poltica. Na primeira, prevaleceria uma transferncia de competncias e funes, com o objetivo de alcanar maior eficincia na gesto. Neste texto, no qual se busca uma articulao entre descentralizao e accountability, adotamos uma
abordagem de cunho mais poltico, aproximando o tema de idias como democracia, transferncia de poder e justia social. Este tipo de abordagem pressupe autonomia de recursos e de poder de deciso nos nveis descentralizados, e o estabelecimento de espaos de participao dos cidados. Ao mesmo tempo consideramos, em funo da natureza do caso apresentado (uma regio de sade), as duas dimenses abordadas por Hortale (1997): a dimenso territorial, pela maior proximidade do nvel local com os servios, quando haveria maior possibilidade de controle por parte dos setores organizados; e a dimenso funcional, pela criao de espaos de autonomia e participao. No Brasil a descentralizao entrou em cena de maneira pragmtica a partir da redemocratizao do Pas. Houve vrias razes para isto, dentre elas a percepo de um dficit de efetividade e responsabilizao nas polticas sociais (COSTA, SILVA
Existem srios desvios daquilo
A ESTRUTURA DE PODER LOCAL,

PRINCIPALMENTE NOS MUNICPIOS MENORES, AINDA UM POTENTE FATOR EXPLICATIVO PARA AS DIFICULDADES DA DESCENTRALIZAO, POIS NESTES MUNICPIOS AINDA PREVALECE UMA ESTRUTURA POLTICA PATRIMONIALISTA
que deveria ser um bom governo local (BROSE, 2002). Neste sentido, destaca-se no apenas a corrupo, mas o autoritarismo e o amadorismo. A estrutura de poder local, principalmente nos municpios menores, ainda um potente fator explicativo para as dificuldades da descentralizao, pois nestes municpios ainda prevalece uma estrutura poltica patrimonialista, com pouca distino entre o pblico e o privado.
Trosa (2001) relata experincias de pases da OCDE que investiram na descentralizao e, hoje, sentem alguns efeitos negativos deste processo. Determinados problemas surgiram na tentativa de implementao de objetivos transministeriais devido fragmentao e ao isolamento das organizaes. J no Brasil, a descentralizao impulsionada a partir da Constituio Federal de 1988, e a partir de ento tem havido uma transferncia pro-
Em Minas Gerais foi realizada uma pesquisa, coordenada por Figueiredo et al. (1998), com o objetivo de analisar a estrutura de poder local e suas relaes com o sistema de sade. Dentre as concluses das autoras, esto as seguintes: em alguns casos no foram observadas mudanas na gesto da sade e nem na ampliao dos canais de participao; o despreparo das burocracias municipais dificulta a implementao da gesto descentraliza-
e RIBEIRO , 1999) e o desejo de de-
mocratizao dos setores progres-
223
da; com a descentralizao da sade, a assistncia sade tem se tornado objeto de barganha poltica; em alguns municpios, a descentralizao da sade vem fortalecendo o clientelismo; quando no h disposio das administraes para apoiar a descentralizao pode haver piora da prestao de servios; os conselhos tm pouca atuao na gesto da poltica municipal de sade. Toda essa discusso remete para a necessidade de se conciliar maior descentralizao e autonomia com maior responsabilidade e dever de prestar contas, ampliando a accountability, ou responsabilidade final. No setor pblico, e na rea da sade em especial, h inmeras razes para a insuficincia e ineficcia dos mecanismos de prestao de contas. Em primeiro lugar, no h uma cultura neste sentido; em segundo lugar, h uma certa viso de que os mecanismos de avaliao servem mais para punir do que para qualquer outra coisa; em geral no h incentivos por desempenho; devido grande autonomia dos profissionais de sade, a avaliao vista como uma interferncia que ameaa tal autonomia. A preocupao com a falta de transparncia no setor pblico acompanhada da preocupao com a eficincia dos mecanismos tradicionalmente utilizados para tentar assegurar a tal responsabilidade. Por isso, as recentes reformas no mbito da administrao pblica tm
privilegiado mecanismos que colocam a nfase nos clientes e nos resultados atravs da avaliao do desempenho individual, das competncias e das relaes contratuais. Este tipo de sistema de prestao de contas se contrape administrao burocrtica, cujas formas de avaliao esto baseados nos processos e no controle hierrquico. Na administrao clssica (burocrtica) pode-se dizer que os instrumentos utilizados para a presta-
sabilidade para com seu presidente... (FERLIE et al., 1999. p. 325). Neste modelo de prestao de contas o verdadeiro interessado, o cidado, fica de fora, mesmo sendo ele, em ltima anlise, o financiador de todas as atividades do setor pblico. Os mecanismos de controle e de prestao de contas internos burocracia so, portanto, insuficientes para garantir accountability (C AMPOS, 1990). A tradio do controle sempre esteve voltada para dentro do aparelho do Estado. A populao rara-
A TRADIO DO CONTROLE SEMPRE ESTEVE

VOLTADA PARA DENTRO DO APARELHO DO
mente consultada e, muito menos, esclarecida sobre a destinao dos recursos que saem do seu bolso para financiar os servios pblicos. Mesmo o atual movimento da Nova Administrao Pblica, que tem demonstrado preocupao com a questo da responsabilidade, tem dado nfase ao controle de cima para baixo. A obrigatoriedade de prestao de contas aos parlamentos, pelos dirigentes dos servios descentraliza-
E STADO. A POPULAO RARAMENTE CONSULTADA E, MUITO MENOS , ESCLARECIDA

SOBRE A DESTINAO DOS RECURSOS QUE SAEM DO SEU BOLSO PARA FINANCIAR OS SERVIOS PBLICOS
o de contas enfatizam uma responsabilidade em direo ao topo. Numa pesquisa realizada junto aos membros das diretorias do National Health Service na Inglaterra, destaca-se uma percepo substancial de responsabilidade para cima, principalmente para o Ministrio da Sade (MS) e para o Ministro. Dentro da prpria diretoria local, 71% dos diretores executivos das organizaes semi-autnomas do NHS relataram um senso pessoal de respon-
dos, tem sido a tnica da responsabilizao em vrios pases da OCDE. Christensen e Laegreid (2001) acreditam que o modelo da Nova Administrao Pblica tem dado muita ateno prestao de contas de corte gerencial, mas tido pouca considerao com a responsabilidade poltica. A accountability implica no estabelecimento de garantias para a atuao da populao, desenvolvendo aes que levem em conta suas
necessidades e dando transparncia s aes. Por isso, deve-se incorporar elementos morais aos instrumentos de prestao de contas, pois, segundo Christensen e Laegreid (2001), no h uma relao to direta entre prestao de contas e responsabilidade. Ou seja, seria possvel haver prestao de contas sem responsabilidade. No caso do Brasil, o carter centralista e autoritrio de sua administrao pblica, e conseqente falta de accountability, possui determinantes internos prpria burocracia e tambm externos (C AMPOS, 1990). Da parte da burocracia a autora destaca a imunidade a controles externos, a falta de transparncia, a pouca preocupao com o desempenho, a nfase nos meios e procedimentos e a tendncia exagerada para regras e normas que, muitas vezes, no so cumpridas. Da parte do contexto, destacada a passividade e a aceitao, por parte da sociedade, da negligncia, do favoritismo e do nepotismo. Os determinantes desta situao so a debilidade das instituies, o baixo nvel de organizao da sociedade civil, o baixo nvel de expectativa da populao em relao aos governos e o baixo nvel de participao da populao, que termina por tornar-se mero objeto das polticas pblicas. A falta de controle em relao ao Estado e sua mquina administrativa, e os conseqentes desmandos,
desrespeito e no-atendimento das necessidades da populao, so decorrentes da falta de transparncia administrativa aliada fragilidade poltica da sociedade civil, resultante da sua falta de organizao. Alis, no que diz respeito a esta ltima situao, nestes novos tempos parece que a sociedade cada vez mais se desorganiza em funo de novos valores como a competio e o individualismo. At mesmo nas presses por um Estado mais res-
cendo no Reino Unido. A populao vista cada vez mais como cliente, consumidor. Os servios pblicos perdem a noo de direito e passam a se organizar como resposta a demandas de grupos especficos. Nos pases em desenvolvimento, como o Brasil, o problema ainda maior: a sociedade se individualiza mas no reclama. Impera a passividade diante dos abusos dos governos e dos servios pblicos. Esta situao coloca vrios desafios. Segundo Campos (1990. p. 35) somente a partir da organizao de
PASSADOS 14 ANOS DA INSTAURAO DO SISTEMA NICO DE SADE E APESAR DOS

MECANISMOS PENSADOS PARA SE VIABILIZAR O MAIOR CONTROLE DA SOCIEDADE SOBRE O SISTEMA, AINDA NOS VEMOS ENREDADOS NOS CONTROLES BUROCRTICOS INTERNOS QUE SO, NA MAIOR PARTE DAS VEZES, POUCO EFICAZES
cidados vigilantes e conscientes de seus direitos haver condio para a accountability . No processo de descentralizao da sade no Brasil a preocupao com a questo da responsabilidade e accountability tambm grande. No entanto, passados 14 anos da instaurao do Sistema nico de Sade (SUS) e apesar dos mecanismos pensados para se viabilizar o maior controle da sociedade sobre
ponsvel, a justificativa tem sido uma sociedade que se individualiza e reclama (TROSA , 2001. p. 40). Os usurios j no querem mais solues gerais para seus problemas, que so individuais. As exigncias so legtimas. O problema est colocado nos motivos e nas solues que so engendradas. Nestas situaes a receita j est pronta: servios personalizados (e melhores) para aqueles que pagarem pelo servio sob medida, como vem aconte-
o sistema, ainda nos vemos enredados nos controles burocrticos internos que so, na maior parte das vezes, pouco eficazes. Uma expresso disso a nova Norma Operacional do SUS, a Norma Operacional de Assistncia Sade (NOAS), que acentua a introduo de instrumentos burocrticos de controle e avaliao dos servios. sabido que tal norma concentra-se na assistncia sade e no se prope a abordar outras questes relativas
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ao controle externo do sistema. Mas justamente este aspecto que chama a ateno: h uma tendncia de despolitizao do sistema de sade. De modo coerente com um tipo de descentralizao que exclui a dimenso poltica e, cada vez mais, a social [a NOAS] nega a possibilidade de reconstruo da malha territorial de acordo com as aspiraes dos que nela vivem (MISOCZKY, 2002. p. 129). A obsesso do Ministrio da Sade pelo controle dos meios, o crescente interesse pelo controle advindo de outras esferas administrativas, e o forte processo regulatrio instaurado no setor marcam a elaborao da NOAS. Por isso, importante a visualizao e discusso de outros movimentos que ainda mantenham a nfase no componente poltico e social do sistema de sade, e no apenas no componente tcnico e administrativo. Neste sentido, a experincia da regio da 6 Coordenadoria Regional de Sade, tanto pelos seus pontos positivos quanto negativos, pode trazer alguns elementos para se pensar a accountability no setor sade. A seguir, buscaremos expor alguns resultados do trabalho realizado naquela regio. Dois aspectos chamam a ateno: em primeiro lugar, percebeu-se uma tendncia de descentralizao e preservao da autonomia municipal na regio, aliada a um aumento das cobranas de prestao de contas e, em segundo lugar, trata-
se de uma instncia de gesto regional tentando garantir maior acountability atravs da cobrana de prestao de contas pelos municpios para a populao e ao mesmo tempo tentando estruturar uma instncia regional de controle da sociedade sobre o sistema de sade.
documental. O estudo se deu na 6 Regio de Sade do Rio Grande do Sul, gesto 1999-2002. Como o objeto do estudo era a gesto, foram organizadas trs categorias de anlise, adaptadas da Teoria das Macroorganizaes (MA TUS , 1996), que foram desagregadas
em variveis para o estudo. No qua-
DESCENTRALIZAO E ACCOUNTABILITY NA 6 REGIO DE SADE DO RIO GRANDE DO SUL

A estratgia metodolgica utilizada foi o estudo de caso. Para a coleta de dados lanou-se mo de entrevistas com a equipe coordenadora, bem como de questionrios respondidos pelos secretrios municipais de sade da regio e anlise
dro abaixo so apresentadas as variveis das categorias Responsabilidade e Descentralizao e Autonomia, mais diretamente ligadas ao objeto desta discusso. No vamos abordar, no mbito deste trabalho, o conjunto de resultados alcanados no referido estudo, mas apenas aqueles que nos permitam fazer a reflexo proposta sobre descentralizao e accountability.
CATEGORIAS DE ANLISE Responsabilidade/sistema de petio e prestao de contas
VARIVEIS Sistematicidade da prestao de contas; contas prestadas publicamente; tipo de prestao de contas; forma de definio dos critrios de avaliao e acompanhamento; instrumentos utilizados; sistema de incentivo/punio Planejamento/plano; financiamento; alocao de recursos; participao no processo decisrio; espaos de comunicao/negociao; gerncia por produtos/resultados
Descentralizao e autonomia/sistema de gerncia por operaes
Os resultados alcanados apontaram para a organizao de uma gesto descentralizada na regio, prezando a autonomia municipal. A principal evidncia disso foi a poltica de financiamento adotada. A lgica de financiamento da Regio segue a mesma orientao da proposta da Municipalizao Solidria da Sade, implementada em todo o estado e que realiza o repasse de
recursos financeiros do estado para os municpios de maneira regular e automtica. O recurso repassado pelo Governo Estadual no carimbado, ou seja, o municpio define como e onde implementar o recurso, podendo empreg-lo de acordo com a sua necessidade e realidade. Em funo disso, 16 dos 28 secretrios municipais de sade que responderam ao
questionrio por ns encaminhado afirmaram que os municpios ganharam autonomia durante a gesto da 6 CRS de 1999 a 2002; 20 desses mesmos secretrios afirmaram que a 6 CRS estimula a autonomia municipal. Alm do carter inovador, chama a ateno nessa poltica a transparncia, a eqidade e o estmulo descentralizao. A transparncia porque estabelece critrios tcnicos de repasse de recursos para os municpios, em contraposio poltica comum nos estados de repasse via convnio, onde os municpios so obrigados a ficar de pires na mo, implorando por algum recurso e onde nunca se sabe quais os critrios que fazem com que este municpio seja contemplado e aquele no. A adoo de critrios tcnicos, definidos aps discusses com o Conselho Estadual de Sade, permite a todos saberem o quanto vo receber, quando e o porqu da quantia. Aliado a isso, exigido dos municpios um plano de aplicao do recurso, aprovado pelo conselho municipal de sade, com a participao dos Delegados do Oramento Participativo (OP). Atravs do Relatrio de Gesto, tambm aprovado pelos conselhos locais e apresentado em audincia pblica, verificase se o recurso foi realmente empregado naquilo que o gestor havia se comprometido diante da populao.
1
Deste modo, permite a participao da populao no momento da formulao das aes e da deciso sobre onde empregar os recursos pblicos. Neste sentido, a presena dos Delegados do OP importante. Tais mecanismos contribuem, sem dvida, para o desenvolvimento da accountability , fortalecendo os conselhos como espaos privilegiados para determinao do interesse pblico. Associada liberdade de onde empregar os recursos, a 6 CRS imple-
para toda a populao. No entanto, esta lei est longe, muito longe alis, de ser cumprida. Os municpios no tm atentado para esta funo; a diversidade dos conselhos e o seu carter incipiente fazem com que estes no cobrem de seus gestores a prestao de contas devida. No so muitas as aes espontneas por parte dos gestores para elaborar e apresentar aos conselhos o Relatrio de Gesto. Na 6 Coordenadoria Regional de Sade, a coordenao encarregada de fazer o acompanhamento e a avaliao dos sistemas muni-
ATRAVS DO R ELATRIO DE GESTO,

TAMBM APROVADO PELOS CONSELHOS LOCAIS E APRESENTADO EM AUDINCIA PBLICA, VERIFICA -SE SE O RECURSO FOI REALMENTE EMPREGADO NAQUILO QUE O GESTOR HAVIA SE COMPROMETIDO DIANTE DA POPULAO
cipais a Coordenao de Descentralizao, Municipalizao e Controle Social.1 Logo no incio da gesto, este setor tratou de realizar um levantamento dos municpios que haviam enviado Relatrio de Gesto para a Coordenadoria nos anos de 1997, 1998 e 1999. O resultado confirma nossas afirmaes feitas antes. Somente dois municpios haviam elaborado e enca-
mentou um forte esquema de cobrana de contas junto aos municpios. Consta nas leis que regulamentam o funcionamento do SUS que obrigao dos gestores, em todos os nveis de governo, a prestao de contas das aes e dos recursos utilizados trimestralmente. Tal atividade deveria ser feita pelos conselhos de sade e em Audincia Pblica, junto ao poder legislativo e
minhado para a CRS o Relatrio de Gesto devidamente aprovado pelo conselho de sade nos anos anteriores a 1999. A cobrana foi imediata. O principal mecanismo utilizado pela 6 CRS para fazer com que os municpios apresentassem o Relatrio de Gesto foi condicionar o repasse de recursos estaduais apresentao do relatrio pelos municpios aos
A 6 CRS a nica Coordenadoria de Sade do Rio Grande do Sul que possui esta estrutura.
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conselhos de sade.2 O resultado tambm foi imediato. Praticamente todos os 51 municpios da poca habilitados em alguma condio de gesto elaboraram e apresentaram o Relatrio de Gesto aprovado pelo conselho municipal de sade. Mas alm de realizar a cobrana, a 6 CRS e, em especial, a Coordenao de Descentralizao, Municipalizao e Controle Social, se preocupou em assessorar os municpios na construo desse instrumento de gesto. No ano de 1999, a 6 CRS aceitou que os municpios apresentassem apenas o Relatrio de Gesto anual. J a partir de 2000, passou a exigir a apresentao trimestral. Neste ano, os 58 municpios 3 da regio apresentaram quatro Relatrios de Gesto, tanto no conselho municipal de sade quanto em Audincia Pblica na cmara de vereadores, voltada para toda a populao. O ano de 2001 no foi diferente. Na avaliao feita at o dia 23/04/ 2002, apenas um municpio no havia apresentado nenhum Relatrio de Gesto, um no apresentou trs (2, 3 e 4 trimestres), um no apresentou dois (3 e 4 trimestres) e dois no apresentaram um (4 trimestre). A exceo deste grupo, todos os demais municpios apresen-
taram no ano de 2001 quatro Relatrios de Gesto. No ano de 2002 o processo se deu da mesma forma. A 6 Coordenadoria teve uma atuao dura em relao cobrana dos Relatrios de Gesto dos municpios. 53% dos secretrios municipais de sade que responderam ao questionrio por ns enviado afirmaram que a Coordenadoria estimula as SMS a prestarem contas ao Conselho e 42% acreditam que a 6 CRS vem obrigando os municpios
lao em geral, atravs das Audincias Pblicas. A 6 CRS dedicou-se ao fortalecimento da participao popular e do controle social. O primeiro passo foi estruturar e consolidar o Conselho Regional de Sade. Na Poltica de Relaes estabelecida pela Coordenadoria, explicitada no planejamento realizado em 1999, a relao com o Conselho Regional de Sade destacada: 2. Relao com o Conselho Regional de Sade
A 6 CRS DEDICOU- SE AO
FORTALECIMENTO DA PARTICIPAO POPULAR E DO CONTROLE SOCIAL.
Participante na mesa do CRS Apoio e assessoria ao CRS Formao de Conselheiros Auxiliar no processo de regulamentao
O PRIMEIRO PASSO FOI ESTRUTURAR E CONSOLIDAR O C ONSELHO REGIONAL DE SADE
Que o CRS tenha o controle

social
Relatrio de Planejamento
1999. Ao observarmos o funcionamen-
a faz-lo. Nenhum gestor respondeu que a Coordenadoria no interfere neste processo. No entanto, o mais importante e interessante que a exigncia maior no foi de que os municpios prestassem contas 6 CRS, mas sim para os conselhos municipais de sade e para a popu-
to do Conselho Regional de Sade, podemos evidenciar trs pontos que demonstram o seu fortalecimento: 1) Regularidade das reunies; 2) Apoio da 6 CRS no que diz respeito infra-estrutura; 3) Ampliao da participao.
Note-se que este foi um procedimento utilizado em todo o estado como parte da poltica de financiamento adotada Municipalizao Solidria da Sade.
2
Devido reestruturao das regies do estado do Rio Grande do Sul, houve alteraes no nmero de municpios pertencentes 6 Regio, passando de 51 para 58.
3
Durante o ano de 2001 foram realizadas 11 reunies, quase que ininterruptamente. Em torno de 90% das reunies houve quorum . Alm disso, desde praticamente o incio da gesto o Conselho dispe de infra-estrutura sua disposio dentro da prpria Coordenadoria, com sala, computador e mobilirio. Tambm dispe de apoio financeiro. Por fim, quando falamos na ampliao da participao, trata-se no apenas do aumento da freqncia dos participantes, mas tambm da ampliao do nmero de assentos existentes no conselho. Ampliou-se o espao para a participao dos gestores e profissionais representantes dos municpios, atravs de vagas dadas s microrregies. J em relao aos conselhos municipais de sade da regio, a 6 CRS, em conjunto com o Conselho Regional, investiu na capacitao dos conselheiros para torn-los eficientes na formulao das polticas municipais de sade e na fiscalizao da execuo das aes e recursos por parte do gestor municipal. Em 1999 foi realizado um curso de capacitao de conselheiros em cada microrregio de sade. Este curso contou com uma participao mdia de 40% dos conselheiros. J no ano de 2000 foram realizados encontros com os conselheiros municipais de sade em 56 dos 58 municpios da regio,
contando com uma partic ipao maior que nas microrregionais. J em 2001, nova rodada de capacitao atingiu 1.136 conselheiros de sade. Neste perodo abriu-se espao para a participao de outras entidades no necessariamente presentes nos conselhos, tais como sindicatos, delegados do Oramento Participativo, movimentos populares, o que demonstra a viso ampliada da participao popular, no restrita aos canais institucio-
no apenas atravs do Conselho Regional, mas no dia-a-dia, chamando-os a participar de reunies e eventos importantes na regio. Um exemplo disso que as visitas realizadas pelas Equipes de Assessoria exigiam sempre a presena do conselho local, bem como nas auditorias nos servios localizados nos municpios. Tambm as reunies feitas entre a Coordenadoria e os municpios, importante canal de comunicao entre esses nveis de gesto, contavam sempre com a participao de pelo menos um representante dos conselhos locais, sendo que
E M 1999 FOI
REALIZADO UM CURSO DE CAPACITAO DE CONSELHEIROS EM CADA MICRORREGIO DE SADE
o convite partia sempre da 6 CRS: ...a gente achou que tinha que criar uma forma de comprometer de fato o gestor junto com o Conselho, porque a gente estava naquele momento de trabalhar junto (Coordenadora de Descentralizao, Municipalizao e Controle Social). Estas caractersticas relatadas at agora correlacionam-se com alguns dos aspectos importantes para
nalizados no interior do estado, como os conselhos. Para o ano de 2002 a Coordenadoria possua um projeto de capacitao para as chamadas Cmaras Tcnicas dos conselhos municipais, quando procuravam tratar de temas mais especficos e tcnicos, como oramento, tecnologia, entre outros. Alm das capacitaes, a CRS procurou envolver os conselhos municipais de sade nas discusses a respeito das questes regionais,
a accountability. O primeiro e mais relevante a importncia de que as contas sejam prestadas publicamente, ou difundidas junto populao. A aposta feita pela 6 CRS de fazer com que os gestores cumpram a lei que obriga prestao de contas aos conselhos e, ao mesmo tempo, empenhar-se no fortalecimento desses conselhos em parceria com o Conselho Regional, faz com que se amplie a transparncia na gesto no mbito do sistema regional de sa-
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de. Tambm permite que a populao conhea e se aproprie das questes fundamentais das polticas de sade municipais, tornando-se mais capaz de controlar a coisa pblica e coloc-la a seu servio. Outro ponto importante diz respeito regularidade da prestao de contas, a cada trs meses no caso em estudo. Esta regularidade, ao nosso ver, propcia para gerar uma cultura de responsabilidade pois habitua aqueles que devem prestar contas das suas aes a atuarem com mais transparncia. Alm da participao dos conselheiros, a 6 CRS tem estimulado a participao de outros segmentos da sociedade civil organizada, como por exemplo os Delegados do Oramento Participativo, que acompanham a apreciao e aprovao dos planos de aplicao dos recursos da Municipalizao Solidria da Sade, bem como a prestao de contas do referido recurso. O envolvimento de movimentos populares, independente da participao nos conselhos tambm foi observada na regio. Alm disso, a 6 CRS buscava assegurar maior amplitude prestao de contas dos municpios atravs das Audincias Pblicas, quando toda a populao era chamada. A prestao de contas financeira avaliada, principalmente no que diz respeito aos recursos de fonte estadual. Para esta anlise os funcionrios da Coordenao de Descentralizao, Municipalizao e
Controle Social fazem a comparao do Relatrio de Gesto com o plano de aplicao dos recursos da Municipalizao Solidria, buscando identificar possveis desvios. Em relao s atividades descritas nos relatrios de gesto, a comparao se faz com o plano municipal de sade, ou seja, busca-se fazer uma comparao entre aquilo que foi planejado e definido como prioritrio e aquilo que foi executado. Alguns problemas so identificados:
guma pessoa da Coordenadoria procura estar presente nas Audincias Pblicas realizadas pelos municpios. A Coordenao de Descentralizao tambm identifica problemas na maneira como so prestadas essas contas. Atravs de exemplos de municpios da regio, a Coordenadora de Descentralizao aponta o quanto os secretrios municipais de sade tem dificuldades para organizar uma Audincia Pblica de maneira clara e de fcil entendimento para a populao, embora sejam orientados
A 6 CRS TEM ESTIMULADO A PARTICIPAO

DE OUTROS SEGMENTOS DA SOCIEDADE CIVIL ORGANIZADA, COMO POR EXEMPLO OS
pela Coordenadoria. Assim, a 6 CRS tem observado algumas debilidades nesse processo. A Coordenadora aponta quatro problemas principais: o uso de uma linguagem excessivamente tcnica no momento da apresentao para a populao, principalmente em relao a recursos financeiros; a no demarcao daquilo que importante (resultados); a no mobilizao da populao para
DELEGADOS DO ORAMENTO PARTICIPATIVO,

QUE ACOMPANHAM A APRECIAO E APROVAO DOS PLANOS DE APLICAO DOS RECURSOS DA
M UNICIPALIZAO SOLIDRIA DA SADE
O que ele precisa : que aes eu desenvolvi? o que eu ampliei dentro dos servios? eu ampliei algum tipo de servio? que aes eu desenvolvi e que geraram impacto? Porque a maioria dos municpios ainda colocava assim: ofertou tantas consultas, tantos exames, tantos isso, tanto aquilo... (Coordenadora de Descentralizao).
participar das audincias e a pouca motivao da maioria dos gestores para prestar contas. Apesar das dificuldades, visualizamos a experincia da regio da 6 Coordenadoria como vlida no sentido de criar uma organizao mais responsvel. Este processo iniciado na 6 CRS, bem como em todo o estado do Rio Grande do Sul, tem obrigatoriamente um perodo de amadurecimento, de fortalecimento dos conselhos para que passem a
A Coordenadoria, alm de orientar a elaborao do Relatrio de Gesto, assessora a prestao de contas em si, realizada nas Audincias Pblicas. De maneira geral al-
cobrar a prestao de contas, e da populao em geral para se habituar a participar e fiscalizar. Um fato que comprova isso diz respeito prpria viso dos secretrios municipais de sade da regio, que apontaram o avano no controle social como o principal resultado da presso da 6 CRS para que os municpios prestassem contas trimestralmente, pois 18 dos 28 secretrios que responderam ao questionrio apontaram esta alternativa. Alm do fortalecimento do controle social, menor possibilidade de desvio de recursos (11 secretrios) e mudanas no perfil do gestor (8), como a necessidade de trabalhar mais em equipe e intersetorialmente, foram apontados pelos secretrios municipais de sade da regio como avanos decorrentes daquela estratgia. Em outra pergunta, relativa s mudanas gerenciais causadas pela prestao de contas, 23 secretrios municipais de sade apontaram que a principal mudana no seu trabalho, resultante da prestao de contas sistemtica atravs do Relatrio de Gesto, deve-se ao fato de tornar a gesto mais transparente e permevel ao controle social.
o possa garantir o bom governo. No setor sade, apesar de toda a nfase dada correlao entre democracia e sade durante o movimento da Reforma Sanitria, temos assistido, nos ltimos anos, a um recrudescimento do controle burocrtico. Um processo de descentralizao, que no foi acompanhado do aumento da responsabilidade esperado, possibilitou at mesmo, como vimos nos relatos de alguns municpios de Minas Gerais, uma acen-
No entanto, essa recentralizao, cuja expresso maior a Norma Operacional de Assistncia Sade, se d conjuntamente com um certo abandono do controle poltico e social sobre a gesto do sistema. A ascenso de um partido de carter popular ao governo do pas traz alguma esperana de mudana. No nvel setorial, algumas modificaes j so observadas. Na linha da nossa discusso neste trabalho, a criao de uma Secretaria de Gesto Participativa j demonstra maior preocupao com a participao da sociedade na conduo e acompanhamento do sistema. Mas enquanto essas mudanas estruturais no adquirem carter de resultado, a pouca qualidade dos servios pblicos de sade e a baixa capacidade de indignao da populao usuria continuam predominantes. Ainda assim, algumas boas experincias so vivenciadas. A 6 CRS, principalmente atravs do fortalecimento do controle social na
A ASCENSO DE UM
PARTIDO DE CARTER POPULAR AO GOVERNO DO PAS TRAZ ALGUMA ESPERANA DE MUDANA
tuao das prticas clientelistas e partimonialistas em alguns locais. Este tipo de situao parece ter feito com que a direo nacional do SUS despertasse para a importncia de se aliar responsabilidade descentralizao. No entanto, a via escolhida foi a da ampliao dos mecanismos reguladores internos e de uma esfera de gesto sobre a outra. No negamos a importncia de tais instrumentos, que so necessrios para o funcionamento do sistema.
regio, imprimiu ao sistema maior accountability, procurando atravs da reestruturao e do apoio ao Conselho Regional de Sade, do envolvimento dos conselhos de sade em espaos de tomada de deciso regional, da capacitao de conselheiros e da vinculao de recursos ao exerccio da prestao de contas em Audincias Pblicas, ampliar o espao de atuao da populao no controle dos servios pblicos de sade. Alm disso pro-
CONSIDERAES FINAIS
Em um Estado com tradio autoritria e excludente, mecanismos de accountability no tm tido o espao necessrio para que a popula-
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curou articular-se com movimentos sociais e populares. Em relao aos municpios, concomitante a um estmulo autonomia, garantida principalmente atravs da liberdade para decidir a aplicao de recursos repassados pelo estado, foi rigorosa na cobrana de contas. A exigncia da prestao de contas das secretarias municipais de sade aos conselhos e em Audincia Pblica favoreceu a construo de uma cultura de transparncia da gesto e conseqente ampliao da responsabilidade, apesar das dificuldades apresentadas durante a implementao do processo. Tnhamos como objetivo neste trabalho discutir modos de se conciliar descentralizao e accountability. Estvamos interessados em discutir formas de controle que envolvessem os principais interessados, os cidados, e, deste modo, contribuirmos para uma discusso sobre as possibilidades de se construir accountability, aliada descentralizao no sistema de sade brasileiro. A experincia da 6 Regio de Sade, e este artigo, certamente no do conta de abranger todos os aspectos da accountability, mas trazem algumas questes importantes ao debate, relacionadas necessidade de se retomar o componente poltico do controle do sistema. Vale, finalmente, destacar que a gesto que promoveu tais mudanas no se sustentou no poder, tendo o Partido dos Trabalhadores sido der-
rotado no segundo turno das eleies para o governo do estado. importante se verificar a continuidade do movimento instaurado em 1999 para se avaliar se houve sustentabilidade na proposta e se o processo foi consistente o suficiente para garantir independncia aos espaos de influncia da populao na formulao das polticas de sade na regio.
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SILVA, Jos Paulo Vicente da; PINHEIRO, Roseni & MACHADO, Felipe Rangel S.
Jos Paulo Vicente da Silva1 Roseni Pinheiro2 Felipe Rangel S. Machado3

Mestre em Sade Coletiva, professor e pesquisador visitante da Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio da Fundao Oswaldo Cruz (F IOCRUZ), integrante do Laboratrio de Pesquisas de Prticas de Integralidade em Sade do Instituto de Medicina Social (IMS) da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ ), que conta com apoio do CNPq, da FAPERJ e do Ministrio da Sade Av. Roberto da Silveira, 358/701 CEP 24230-153 Niteri RJ e-mail: zepa@fiocruz.br
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Necessidades, demanda e oferta: algumas contribuies sobre os sentidos, significados e valores na construo da integralidade na reforma do Setor Sade*
Needs, demand and offer: a few contributions on the meaning, sense and value in the construction of integrality within the Health Sector reform
RESUMO
O presente trabalho tem como objetivo contribuir para a discusso sobre a construo da integralidade da ateno, entendida como princpio norteador das aes e dos servios de sade preventivos e curativos, individuais e coletivos nos diversos nveis de complexidade do sistema. Grande parte dos cidados, principalmente os mais carentes de assistncia, se depara com muitos obstculos para conseguir acesso ao atendimento de qualidade capaz de responder positivamente s suas necessidades. Para tanto, propomos um olhar sobre os sentidos, significados e valores atribudos s categorias necessidade, demanda e oferta, ampliando o leque de noes necessrias materializao da integralidade, a fim de garantir o acesso universal com efetividade e resolutividade como o grande desafio a ser enfrentado na luta pela implementao efetiva do Sistema nico de Sade (SUS). DESCRITORES: Necessidades e Demanda de Servios de Sade; Cuidados Integrais de Sade; Servios de Sade; SUS.
Doutora em Sade Coletiva, professora do Instituto de Medicina Social, coordenadora do Laboratrio de Pesquisas de Prticas de Integralidade em Sade, do Instituto de Medicina Social (IMS) da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (U ERJ), que conta com apoio do CNPq, da FAPERJ e do Ministrio da Sade Rua Cndido Mendes, 279/307 CEP 20241-220 Rio de Janeiro RJ e-mail: roseni@uerj.br
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Graduando em Cincias Sociais da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ ), bolsista de Iniciao Cientfica da FAPERJ , no Laboratrio de Pesquisas de Prticas de Integralidade em Sade do Instituto de Medicina Social(IMS) da UERJ , que conta com apoio do CNPq, da F APERJ e do Ministrio da Sade Rua Califrnia, 326 CEP 24465-120 So Gonalo RJ e-mail:rangfe@yahoo.com.br
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ABSTRACT
This article aims to contribute to the discussion on the construction of care integrality, as the principle that orientates preventive and healing, individual and collective health actions and functions on the several complex levels of the health system. Most people, especially the less assisted ones, face many obstacles in their search for a health care service able to meet their needs. The authors propose a new view on senses, meanings and values given to categories called needs, demands, and offer, widening the notions required for the fulfillment of integral care, in order to guarantee universal and effective access to health care, the great challenge to be faced in the struggle for the implementation of an efficient Unified Health System. DESCRIPTORS: Health Services Need and Demand; Comprehensive Health Care; Health Services; SUS.
Este trabalho parte integrante da dissertao de mestrado em Sade Coletiva Gesto Compartilhada e Construo da Integralidade da Ateno no SUS: a experincia da 4a regio sanitria do estado do Rio Grande do Sul perodo: 19992002, de Jos Paulo Vicente da Silva, defendida em abril de 2003, orientada pela professora Roseni Pinheiro.
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Necessidades, demanda e oferta: algumas contribuies sobre os sentidos, significados e valores na construo da integralidade na reforma do Setor Sade
INTRODUO
O texto constitucional de 1988, que institui o Sistema nico de Sade (SUS), aponta sua organizao de acordo com as seguintes diretrizes: descentralizao, com direo nica em cada esfera de governo; atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuzo dos servios assistenciais; e participao da comunidade. Estas dizem respeito ao controle social sobre as aes e servios pblicos de sade (B RASIL, 1988. art. 198). Em consonncia com essas diretrizes constitucionais, o SUS orienta-se ainda, e principalmente, pelo princpio da universalidade do acesso aos servios de sade em todos os nveis de assistncia. Cabe salientar que, antes da institucionalizao do SUS, o acesso aos servios e aes de sade s estava garantido aos contribuintes do sistema previdencirio. Neste sentido, a Constituio de 1988 assegura, legalmente, a ateno sade como direito de cidadania a todo o povo brasileiro. A integralidade termo que, de acordo com Mattos (2001), tem sido usado de forma corrente como referncia diretriz da ateno integral deve ter sua leitura combinada com o princpio da igualdade da assistncia (B RASIL, 1988. art. 198. inciso IV). Em contraposio ao antigo sistema de sade o qual inclua a dicotomia entre as aes e servios preventivos de cunho co-
letivo a serem realizados pelo Ministrio da Sade (MS) e as aes e servios assistenciais de cunho individual, a serem implementados pelo Ministrio da Previdncia e Assistncia Social (MPAS), por meio do Instituto Nacional de Previdncia e Assistncia Social (I NAMPS) , o SUS deve combinar de forma harmnica e igualitria a cobertura desses servios totalidade da populao, na direo da superao de tal dicotomia.
tia do acesso universal com efetividade e resolutividade permanece, ainda, como um grande desafio a ser enfrentado na luta pela implementao efetiva do SUS. Segundo Mendes, a aplicao do princpio da integralidade
(...) implica reconhecer a unicidade institucional dos servios de sade para o conjunto de aes promocionais, preventivas, curativas e reabilitadoras e que as intervenes de um sistema de sade sobre o processo sade/doena conformam uma totalidade que engloba os sujeitos do sistema de sade e suas inter-relaes com os ambientes natural e social (MENDES, 1993. p. 149).
D O PONTO DE VISTA JURDICOINSTITUCIONAL , A INTEGRALIDADE

DEFINIDA COMO UM CONJUNTO ARTICULADO DE AES E SERVIOS DE SADE , PREVENTIVOS E CURATIVOS, INDIVIDUAIS E COLETIVOS NOS DIVERSOS NVEIS DE COMPLEXIDADE DO SISTEMA
Para tanto, a integralidade exige, exatamente, uma interveno integradora no seu mbito tecnolgico sobre os indivduos, famlias, ambientes coletivos, grupos sociais e o meio ambiente (MENDES, 1993. p. 150). Essas dimenses da macropoltica de sade devero corresponder a uma abordagem das prticas sanitrias que se traduza em duas dimenses, quais sejam:
(...) numa integrao, definida por um problema a enfrentar atravs de um conjunto de operaes articuladas pela prtica da vigilncia em sade; (...) numa integrao dentro de cada unidade de sade, entre as prticas sanitrias de ateno demanda e da vigilncia em sade (MENDES, 1993. p. 150).
Ento, do ponto de vista jurdico-institucional, a integralidade definida como um conjunto articulado de aes e servios de sade, preventivos e curativos, individuais e coletivos nos diversos nveis de complexidade do sistema. Mas, de acordo com Carvalho e Santos (2002), grande parte dos cidados, principalmente os mais carentes de assistncia, se depara com muitos obstculos para conseguir atendimento mdico-hospitalar. A garan-
Outrossim, no sentido da superao das desigualdades que se referem a diferentes padres de sade dos variados grupos populacionais
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e ao acesso desigual desses distintos segmentos da populao s aes e servios de preveno e cura de doenas, o sistema de sade deve ser, tambm, orientado pelo princpio da eqidade. Esta deve ser compreendida como
(...) a superao das desigualdades que, em determinado contexto histrico e social, so evitveis e consideradas injustas, implicando que necessidades diferenciadas da populao sejam por meio de aes governamentais tambm diferenciadas (...). Subjacente a este conceito est o entendimento de que as desigualdades sociais entre as pessoas no so dadas naturalmente, mas sim criadas pelo processo histrico e pelo modo de produo e organizao da sociedade (MALTA, 2001. p. 135-136).
tuindo-se, portanto, na essncia mesma da poltica pblica de sade (CAMARGO J NIOR, 2001. p. 11). Parte-se da premissa de que no existe a possibilidade de construo da integralidade e da eqidade os verdadeiros objetivos da poltica de sade, que vo alm do consumo de determinadas tecnologias e servios sem a garantia do acesso universal a todos os nveis de ateno. Essa perspectiva implica o reconhecimento da ao
NECESSIDADES DE SADE: INTERAO DE SUJEITOS COLETIVOS E INDIVIDUAIS NA GESTO DA OFERTA NA ATENO INTEGRAL SADE
De acordo com Stotz (1991), as necessidades de sade situam-se no nvel das necessidades sociais mais gerais. Ainda que estas sejam determinadas e constitudas social e historicamente, s podero ser apreendidas em sua dimenso individual, expressando uma relao dialtica entre o individual e o social. O autor est interessado em observar
UNIVERSALIDADE, INTEGRALIDADE E
EQIDADE DA ATENO SADE CONSTITUEM, POIS, A FINALIDADE TICO-POLTICA DO SISTEMA DE SADE , EXPRESSA EM CONTRIBUIO PARA A MELHORIA DAS CONDIES DE SADE E VIDA DA POPULAO BRASILEIRA
como demandas sociais por sade podem constituir determinados sujeitos coletivos, tendo em vista que essas demandas expressam determinadas carncias ou necessidades (termos utilizados na Sade Pblica) geradas pelo modo de produo e pela organizao da sociedade. Na busca por explicaes acerca das mediaes da prtica social que dizem respeito atuao dos movimentos sociais, recorre-se
Universalidade, integralidade e eqidade da ateno sade constituem, pois, a finalidade tico-poltica do sistema de sade, expressa em contribuio para a melhoria das condies de sade e vida da populao brasileira. Com efeito, Ceclio (2001. p. 113) v esses trs princpios como formadores de um conceito trplice, entrelaado, quase um signo, capaz de expressar com todo vigor a luta por cidadania, justia e democracia, consubstanciada no iderio da Reforma Sanitria brasileira. A viso ampliada da idia de integralidade seria capaz de incorporar as propostas de integralidade (no seu entendimento corrente), eqidade e universalidade, consti-
recproca existente entre a macro e a micropoltica de sade. A busca pela integralidade e pela eqidade deve ser orientada por meio de uma abordagem totalizante ao repensar a organizao do processo de trabalho, gesto, planejamento e construo de novos saberes e prticas em sade (CECLIO, 2001. p. 113). Para esta reflexo sobre integralidade e eqidade, o autor toma como analisador as necessidades de sade.
compreenso de carncia como uma idia que sempre tem por referncia o conceito de indivduo: algum carente de algo. Contudo, como o indivduo compartilha o processo de determinao de suas carncias/necessidades pois pertence a um determinado grupo (famlia, colegas de trabalho, seita religiosa etc.) , influenciado pelos valores do grupo. Sendo assim, o processo de determinao das carncias individuais
vivenciado com o grupo: tem uma dimenso coletiva. Trata-se, pois, de uma mediao fundamental da prxis social inerente vida em sociedade. As necessidades de sade expressam as carncias de milhes de indivduos e tambm, simultaneamente, as necessidades coletivas. Nessa viso de mundo, o ser humano , ao mesmo tempo, universal e particular. O sujeito individual est dialeticamente referido ao seu grupo ou, como em Marx, sua classe social, negando a perspectiva do sujeito individual portador de necessidades, descolado das suas relaes sociais. A ltima perspectiva subjaz ao enfoque atomista-individualista, cujo pressuposto a existncia de uma sociedade que a soma de indivduos isolados e livres (o homo economicus) para satisfazer suas necessidades de acordo com a lei de oferta e procura por bens e servios (a lei natural do mercado). De outro lado, informa tambm o enfoque funcionalista que reconhece o sujeito individual como uma unidade da estrutura do sistema social e busca, por meio de mecanismos de regulao, a normalizao dos hbitos da sociedade. Entretanto, a crtica dirigida tambm viso marxista-estruturalista, posto que nessa perspectiva
a noo de sujeito no passa de uma noo ideolgica: os sujeitos concretos so erigidos em dados absolutos, como indivduos empricos cujos atributos so gerais, universais. Os sujeitos so por-
tadores de uma generalidade de uma essncia universal (STOTZ, 1991. p. 107).
des) cujo atendimento socialmente sancionado como legtimo (inclusive, em certos casos, do ponto de vista jurdico) e implica obrigao poltica na sua ateno (NUNES, 1989). No entanto, quando se entra em contato com determinado conceito operacional de necessidades de sade, descobre-se que tal conceito j demarca a priori uma classificao baseada em critrios definidos anteriormente. A existncia prvia de tal taxonomia aponta para a dominncia de determinada concepo de necessidades de sade. Para Stotz (1991), na Sade Pbli-
Ao propor um conceito operacional de necessidades de sade capaz de contemplar a perspectiva dos sujeitos individuais e coletivos, o autor vislumbra propiciar uma ferramenta que, potencialmente, contribua tanto para a superao do reducionismo inerente ao enfoque normativo de planejamento quanto para a superao das incoerncias e insuficincias contidas no enfoque situacional. Tem-se
O SUJEITO INDIVIDUAL EST DIALETICAMENTE REFERIDO AO SEU GRUPO OU, COMO EM M ARX, SUA CLASSE SOCIAL, NEGANDO
A PERSPECTIVA DO SUJEITO INDIVIDUAL PORTADOR DE NECESSIDADES, DESCOLADO DAS SUAS RELAES SOCIAIS
ca, as duas vertentes da perspectiva individual do sujeito de necessidades a liberal e a funcionalista foram incorporadas de forma pragmtica ao enfoque normativo de planejamento. Nesse caso, necessidades sentidas, expressas, normativas e comparativas informam um critrio que traduz uma acepo naturalista do sujeito, na qual as necessidades se constituram na ausncia de algo cuja
em mente que essa racionalidade instrumental e economicista que vem permeando, hegemonicamente, a formulao das polticas pblicas de sade por meio do planejamento. Essa outra perspectiva possibilitaria a construo de novas mediaes, agora entre sujeitos individuais e coletivos e critrios de legitimao do poder poltico estatal. Nesse tipo de mediao, a referncia se d em relao existncia de um conjunto de carncias (necessida-
natureza se refere idealizao e generalidade, excluindo as relaes sociais e, portanto, a sociedade. Dessa forma, problemas e necessidades de sade apresentam-se como noes conexas: a necessidade , de algum modo, a traduo de problema em termos operacionais. Enquanto um determinado problema informa a existncia de um estado de sade definido como deficiente, seja pelo indivduo, pelo profissional mdico ou mesmo pela coletividade, a necessi-
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dade a expresso de um desvio ou a diferena entre o estado timo, definido de modo normativo. Tal concepo dispensa mediaes do conceito de necessidades de sade, pois a explicao da situao em questo cede lugar a um diagnstico com base em uma realidade objetiva que se controla e mensura por meio de indicadores tradicionais externos ao planificador. Quanto ao enfoque estratgico, Stotz conclui que no existe qualquer meno dirigida ao conceito de necessidades de sade, tanto no pensamento estratgico de Mario Testa, quanto no planejamento situacional de Carlos Matus, para quem o planejamento do tipo estratgico passvel de incorporar determinados elementos do enfoque normativo. Para o primeiro, o diagnstico de sade do tipo tradicional, no qual os problemas de sade so informados por indicadores objetivos e no definidos por sujeitos individuais ou coletivos, indispensvel na formulao do plano. J de acordo com Matus,
(...) a planificao uma atribuio governamental, relativa ao presente, que exige clculo e se refere a problemas reais (...) empiricamente constatveis, capturados atravs de uma tcnica especfica como parte dos procedimentos do momento explicativo, a saber, o fluxograma situacional (MATUS, 1989. p. 20).
nocrtica do planejamento normativo de necessidades de sade quanto na ausncia de um conceito operacional de necessidades de sade no enfoque estratgico, h um grande problema a ser enfrentado quando se formula determinada poltica social. Isso porque, em ltima instncia, essa taxonomia orientar a definio dos parmetros de cobertura e seletividade de tal poltica. Tendo como referncia o caminho percorrido por Stotz (1991), Cecilio
os diferentes lugares ocupados por homens e mulheres na sociedade capitalista como as explicaes mais importantes para adoecer e morrer.
O segundo (...) fala da necessidade de se ter acesso e se poder consumir toda tecnologia de sade capaz de prolongar a vida (...). Um terceiro
(...) diz respeito insubstituvel criao de vnculos (a)efetivos entre cada usurio e uma equipe e/ou um profissional (...) significa o estabelecimento de uma relao contnua no tempo, pessoal e intransfervel, calorosa: encontro de subjetividades.
MEDIDA QUE SE CONSIDERA O PROCESSO SADE /DOENA COMO

AO MESMO TEMPO INDIVIDUAL E COLETIVO, H UM GRANDE PROBLEMA A SER ENFRENTADO QUANDO SE FORMULA DETERMINADAPOLTICA SOCIAL
O quarto e ltimo
(...) diz respeito necessidade de cada pessoa ter graus crescentes de autonomia no seu modo de levar a vida (...) informao e educao so em sade apenas parte do processo (...) implicaria a possibilidade de reconstruo, pelos sujeitos, dos sentidos de sua vida (...) incluindo a a luta pela satisfao de suas necessidades, de forma mais ampla possvel.
De acordo com este autor, a escuta dessas necessidades tem o po(2001. p. 114-115) prope uma taxonomia das necessidades de sade totalizadora da viso dos sujeitos individuais e coletivos organizada em quatro grandes conjuntos. O primeiro conjunto
(...) diz respeito a se ter boas condies de vida (...) que poderiam ser entendidas tanto no sentido mais funcionalista, que enfatiza os fatores do ambiente, externos, que determinam o processo sade-doena (...), como nas formulaes de autores de extrao marxista (...), que enfatizam
tencial de ampliar a capacidade e as possibilidades de interveno por parte dos trabalhadores de sade em relao aos problemas daqueles que procuram os servios de sade.
medida que se considera o processo sade/doena como ao mesmo tempo individual e coletivo, tanto na perspectiva reducionista e tec-
DEMANDA EM SADE: PLURALIDADE DE CONTEXTOS E PRTICAS PARA DEMOCRATIZAO DO ACESSO AOS SERVIOS DE SADE
A integralidade, em seu sentido ampliado, constitui objetivo de rede
e sua concretizao depende de uma articulao entre a micro e a macropoltica, e no apenas do espao singular dos servios mesmo que esses cumpram a contento a sua funo social. Para ser alcanada, depende de uma articulao entre servios e aes setoriais e intersetoriais. Isso porque, conforme o momento que vive o usurio, a tecnologia de sade que necessita pode estar em uma unidade bsica de sade ou em algum servio produtor de procedimentos mais sofisticados, ou at mesmo poder depender de uma cooperao com outros setores da poltica governamental (CECILIO, 2001. p. 117). Nessa perspectiva, o acesso da populao a todos os nveis de complexidade uma das condies para que haja garantia da integralidade da ateno no SUS. Mas, o acesso per si no garante a integralidade, medida que a mesma depende de outros fatores para a sua materializao. Cabe dizer que necessidades, assim como demandas, so categorias que devem ser compreendidas de maneira contextualizada, o que remete para a utilizao de outros referenciais tericos, que no somente os do campo da economia, mas tambm das cincias polticas e sociais. A discusso proposta por Pinheiro (2000) aponta para a importncia de se reconstruir os conceitos de demanda e oferta, no sentido de se apreender diferentes aspectos presentes nas propostas de reforma no
Setor Sade. A autora ressalta a urgncia de se ultrapassar as formulaes originrias desses termos, j que o campo da economia tem exercido enorme influncia na rea da sade, estendendo seus braos em diferentes reas do conhecimento, em particular, na rea do planejamento em sade. Para Pinheiro (2000), diferentemente da economia e do planejamento em sade, deve-se evitar a diviso peculiar entre demanda e ofer-
acabam por manter a distino entre as categorias oferta e demanda, e pela qual o consumidor ou usurio vai para um lado e o prestador e o agente vo para outro, numa ao descolada do contexto em que esto inseridos (P INHEIRO, 2000. p. 16).
Dessa forma, demanda e oferta so categorias que permitem apreender as dimenses assistencial, tecnolgica e poltica, que tm no cotidiano das instituies de sade seus elementos constitutivos. Afinal, so essas dimenses que envolvem a formulao, a execuo e a anlise das polticas de sade
C ABE DIZER QUE NECESSIDADES, ASSIM COMO DEMANDAS , SO

CATEGORIAS QUE DEVEM SER COMPREENDIDAS DE MANEIRA CONTEXTUALIZADA, O QUE REMETE PARA A UTILIZAO DE OUTROS REFERENCIAIS TERICOS
no campo da organizao dos prprios servios que as instituies mantm dentro do sistema. Assim, entende-se que a demanda e a oferta so construdas a partir de uma ao social, podendo incluir tanto a objetividade quanto a subjetividade de seus atores, assim como suas falas e prticas no interior das instituies de sade. importante notar que, diferentemente da afirmao de Ceclio
ta, pois essa viso impede que a relao entre as duas categorias seja vista, reproduzindo-se o carter dicotmico e at esttico das mesmas.
(...) os estudos realizados sob esse prisma tendem a analisar os seus componentes separadamente, de modo que a demanda seja relacionada apenas aos usurios ou consumidores e a oferta seja ligada somente aos servios propriamente ditos. H nessa forma de elaborao estreita ligao com os conceitos econmicos clssicos, que, assentados no mercado, via consumo,
(2001), as demandas podem no ser necessidades moduladas pela oferta dos servios, a no ser que continuemos somente a utilizar referenciais conceituais originrios dessas categorias na formulao e no planejamento da oferta em sade ou na prpria anlise das polticas. Por outro lado, se ampliarmos os contedos de diferentes campos de conhecimento, a demanda pode ganhar novos contornos conceituais, conforme proposto por Stotz (2001)
239
na discusso sobre a definio de necessidades. Compreendemos a demanda como fruto de uma relao e interao entre atores que tm necessidades, desejos e projetos institucionais distintos e que, portanto, devem ser considerados. Partindo dessa compreenso, a integralidade apresenta potencialidades que sugerem a construo de inovaes no campo poltico e institucional, desde que apreendidas como eixo estruturante de novas prticas sanitrias nos diferentes nveis de complexidade de ateno sade. De acordo com Ceccim e Armani (2002), essa questo remete para a garantia de amplo acesso participao e ao controle social na planificao, na avaliao e no controle em sade, articulao com os movimentos sociais e negociao poltica com a sociedade. Portanto, a disseminao dos princpios doutrinrios do SUS e de suas formas de materializ-los auxilia na qualificao da participao poltica para a defesa da sade como direito.
tre a nossa poltica e as formulaes das agncias internacionais, como o caso do Banco Mundial. Posto isso, retomamos a perspectiva dialgica do princpio da integralidade. Esta se afirma numa ao recproca entre a micro e a macropoltica (CECLIO, 2001), entre o geral e o particular, e entre o individual e o coletivo, pois as necessidades de sade espelham as mediaes da prtica social dos sujeitos individuais e coletivos (S TOTZ, 1991) que, em interao com o centro da sociedade civil, lutam pela sade. Dessa forma, a integralidade, em seu sentido ampliado, s poder ser fruto da ao social concreta e, portanto, da co-produo intencional de sujeitos individuais e coletivos livres, conscientes das suas necessidades de sade (conscincia sanitria). Para essa direo, parece convergir a perspectiva de Mattos (2001), que apresenta a integralidade como uma bandeira-de-luta compondo uma imagem-objetivo maior e cuja traduo se d em um projeto societrio permeado pelos ideais de justia e solidariedade. Essa traduo parece recompor a unidade dialtica sade/democracia, que permeou a construo do projeto poltico da Reforma Sanitria. Cabe ressaltar que aquele projeto informava a politizao da sade como estratgia central para se alcanar os objetivos propostos, entre os quais a integralidade da ateno se situa centralmente.
Mattos afirma (2001. p. 61):

quer tomemos a integralidade como princpio orientador das prticas, quer como princpio orientador da organizao do trabalho, quer da organizao das polticas, integralidade implica uma recusa ao reducionismo, uma recusa objetivao dos sujeitos e talvez uma afirmao ao dilogo.
E conclui que a luta pela integralidade

(...) travada cotidianamente no interior dos servios de sade, nas reunies de tcnicos e gestores do SUS nos seus diversos nveis, nas novas arenas de negociao e pactuao entre gestores e nos debates nas instncias que contam com a participao popular (M ATTOS, 2001. p .61).
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CONSIDERAES FINAIS
Pensar a integralidade da ateno se justifica pelo fato dessa diretriz, segundo hiptese de Mattos (2001) com a qual concordamos , demarcar a prpria especificidade da poltica de sade brasileira. Atualmente, a integralidade parece constituir uma das principais divergncias en-
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Avaliao das caractersticas organizacionais dos servios de ateno bsica em Petrpolis: teste de uma metodologia
Evaluation of the primary care services organization in Petrpolis: a methodological test
RESUMO James Macinko1 Celia Almeida2 Eliane Oliveira3

O objetivo da pesquisa foi adaptar e aplicar um instrumento para medir dimenses organizacionais do sistema de ateno bsica no municpio de Petrpolis (RJ), comparando as dimenses organizacionais selecionadas em dois tipos de unidades: as do Programa Sade da Famlia (PSF) e as Unidades Bsicas de Sade (UBS) tradicionais. A pesquisa utilizou a metodologia de informantes-chave. A ferramenta testada foi aplicada de forma rpida o que sugere que ela pode ser empregada nas avaliaes regulares do desempenho das unidades. Conclui-se que apesar de Petrpolis ter realizado avanos importantes na ateno bsica, enfrenta vrios desafios, incluindo: melhorar acesso, reforar o papel da ateno bsica como porta de entrada no sistema, alcanar maior integralidade na ateno sade, melhorar a coorEconomista, Ph. D, ex-professor visitante do Departamento de Administrao e Planejamento em Sade (DAPS ) da Escola Nacional de Sade Pblica (ENSP) da Fundao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ ), professor de sade pblica na Universidade de Nova York e-mail: james.macinko@nyu.edu
1
denao e aumentar a orientao para a comunidade. DESCRITORES: Avaliao dos Servios; Cuidados Primrios de Sade; Programa Sade da Famlia.
ABSTRACT
The purpose of the study was to adapt and apply an instrument to measure the organizational features of the primary care system in the municipality of Petrpolis (RJ), comparing the performance of its Family Health Program (PSF) with traditional primary care facilities (UBS). The study used the methodology of key reporters. The tool successfully employed a rapid assessment methodology suggesting that it could be used in on-going monitoring and evaluation of the performance of health facilities. In conclusion, in spite of making important advances in primary care, Petrpolis faces several challenges including the need to improve access, enforce the role of primary care as a gatekeeper to the health system, and improve the scope, coordination, and community orientation of both types of primary care services. DESCRIPTORS: Services Evaluation; Primary Health Care; Family Health Program.
MD, MPH, Ph. D, pesquisadora titular do Departamento de Administrao e Planejamento em Sade (D APS) da Escola Nacional de Sade Pblica (ENSP) da Fundao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ ) Av. Brasil, 4.036 sala 707 CEP 21040-361 Rio de Janeiro RJ e-mail: calmeida@ensp.fiocruz.br
2
MPH, pesquisadora assistente do Departamento de Administrao e Planejamento em Sade (D APS) da Escola Nacional de Sade Pblica (ENSP) da Fundao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ ) Av. Leopoldo Bulhes, 1.480 7 0 andar CEP 21041-210 Rio de Janeiro RJ e-mail: oliveira@ensp.fiocruz.br
3
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MACINKO, James; ALMEIDA, Celia & OLIVEIRA, Eliane
INTRODUO
Durante a ltima dcada do sculo passado, o Brasil experimentou grandes mudanas na organizao, no financiamento e na oferta de servios de seu sistema de sade, sendo que a ateno bsica tem merecido especial cuidado, com a introduo de programas inovadores e estratgicos para a mudana do modelo assistencial no Sistema nico de Sade (SUS). Estas mudanas realizaram-se devido a muitos fatores, entre eles a necessidade de se desenvolver e disponibilizar para a populao, servios bsicos que sejam mais acessveis, eqitativos e de melhor qualidade. Para responder a esse desafio, o Ministrio da Sade (MS) vem utilizando diversas estratgias, destacando-se os programas especiais o Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS), desde 1991, e o Programa Sade da Famlia (PSF), desde 1994 assim como o Piso da Ateno Bsica (PAB), introduzido com a Norma Operacional Bsica (NOB) 1996 e atualizado com a Norma Operacional de Assistncia Sade (NOAS) 2001 e 2002, como parte do processo de descentralizao. O PSF em particular apresentou um crescimento considervel. De 900 equipes em 900 municpios em 1996 (AGUIAR , 1998), passou para quase cinco mil equipes em 1.870 municpios em 1999 e 10.025 equipes em 3.059 municpios em 2000 (BRASIL, 2000). Entre as caractersti-
cas inovadoras do programa, incluem-se a nfase em reorganizar servios de ateno bsica, centrando-os na famlia e na comunidade e integrando-os aos outros nveis de ateno. Entretanto, as pesquisas e as metodologias existentes para medir o alcance do programa nestas dimenses inovadoras ainda so insuficientes. Da o interesse em avaliar o alcance destes programas e, mais amplamente, o impacto dessas inova-
Petrpolis (Rio de Janeiro) essa nova metodologia. Espera-se que no futuro esse instrumento possa ser aplicado a uma amostra nacional de municpios para determinar tendncias no alcance das dimenses organizacionais da ateno bsica e o seu impacto na sade da populao em nvel nacional. Na primeira parte do trabalho discutimos o marco terico utilizado e a metodologia empregada; na segunda, apresentamos e discutimos alguns dos principais resultados; e, por fim, fazemos algumas consideraes sobre este trabalho e seus possveis desdobramentos.
A ATENO BSICA TEM MERECIDO ESPECIAL CUIDADO, COM A INTRODUO DE

PROGRAMAS INOVADORES E ESTRATGICOS PARA A MUDANA DO MODELO ASSISTENCIAL NO SISTEMA NICO DE SADE
MARCO TERICO
Nas dcadas antes mencionadas, de uma maneira geral, todos os pases reformaram seus sistemas de servios de sade, guiados por objetivos de alcance de maior eficincia, eqidade e qualidade na ateno, sendo que novos modelos e
es na organizao da ateno bsica e na proviso de servios, assim como o resultado da ao dos servios de ateno primria na sade da populao em nvel local. Apresentamos aqui alguns resultados preliminares de uma pesquisa que foi desenhada para validar uma metodologia de avaliao rpida dos elementos organizacionais e do desempenho do sistema de ateno bsica do SUS. O objetivo do estudo foi testar, no municpio de
paradigmas de reforma tm sido difundidos mundialmente. Na Amrica Latina, esses processos tm sido particularmente importantes, pois ao mesmo tempo que esto vinculados s polticas de ajuste macroeconmico e reforma do Estado, so concomitantes ao aumento impactante da pobreza e das desigualdades, pari passu deteriorao das instituies pblicas, exacerbadas exatamente por essas mesmas polticas (FANELLi et al ., 1992; HOEVEN ;
S TEWART, 1993; COMINETTI, 1994). Paralelamente, assistimos a mudanas muito mais radicais dos sistemas de sade, com resultados pfios em relao ao preconizado pelas agendas de reforma, ou mesmo piora das condies antes observadas (ALMEIDA, 2002a; 2002b). Mais recentemen-
A discusso contempornea sobre a avaliao dos sistemas de servios de sade reconhece a importncia de definir os seus limites, explicitando-se claramente as reas passveis de interveno direta das autoridades sanitrias ( P AHO , 2001a). No que toca ateno bsica, a avaliao se depara com o problema adicional de que no existe consenso na literatura sobre seu conceito, tendo sido definida de forma diferente, no tempo e no espao.
te, esses resultados tm levado formulao de estratgias que apontem para a (re)construo de sistemas de sade mais eqitativos e com servios de melhor qualidade (INFANTE, 2000). A ateno bsica em sade tem desempenhado papel de destaque nessas reformas contemporneas. De incio pensada numa perspectiva restrita, como uma forma de diminuir o gasto hospitalar, particularmente alto em todos os sistemas de sade, ela vem pouco a pouco sendo retomada de forma mais ampla, voltada para a reverso do modelo assistencial, excessivamente centrado na assistncia mdica, com a recomendao de que deva fazer parte integral das estratgias de desenvolvimento econmico e social (WORLD BANK 1993; WHO 2001a). Entretanto, o impacto da ateno bsica no alcance desses objetivos no foi investigado de maneira sistemtica. Quase um quarto de sculo aps Alma Ata (1978), existe pouca evidncia disponvel sobre o impacto da ateno bsica na sade da populao e, menos ainda, no desenvolvimento socioeconmico ao longo do tempo (HILL et al., 2000).
tral dos SS de cada pas e principal enfoque do desenvolvimento social e econmico da comunidade [...] o primeiro nvel de contato dos indivduos, famlia e comunidade com a SS, levando a ateno de sade mais prximo possvel do local onde as pessoas vivem e trabalham, constituindo o primeiro elemento de um processo de ateno continuada sade (WHO, 1978, traduo livre).
Esse enfoque inter-relacionava pelo menos dois significados: uma prescrio geral que advogava que os sistemas sanitrios deveriam dar prioridade assistncia bsica, antecipando/evitando os problemas de sade e os agravamentos das doen-
A ATENO PRIMRIA
FOI APROVADA COMO A PRINCIPAL ESTRATGIA PARA ATINGIR A META DE
as e quebrando os ciclos perversos produtores das enfermidades; e um conjunto mnimo de aes e servios que compunham a Ateno Primria e se estendiam para alm do campo estrito dos servios de assistncia mdica, focalizando as condies de vida e sade das populaes, incorporando aes na rea de educao, saneamento, promoo
SADE PARA TODOS NO ANO 2000
Assim, em 1978, na Declarao de Alma Ata, a ateno primria foi aprovada como a principal estratgia para atingir a meta de Sade para todos no Ano 2000 (ASSEMBLIA MUNDIAL S ADE, 1977), e definida como:
A ateno essencial sade baseada em prticas e tecnologias cientificamente comprovadas e socialmente aceitveis, universalmente acessveis a indivduos e famlias de uma comunidade, a um custo compatvel com o estgio de desenvolvimento de cada pas [...] funo cenDA
da oferta de alimentos e da nutrio adequada, sade materno-infantil (incluindo planejamento familiar), medidas de preveno, proviso de medicamentos essenciais, garantia de acesso aos servios etc. (WALT, 1994; ALMEIDA , 1995). O enfoque de Ateno Primria, promovido tambm pela U NICEF , conjuntamente com a Organizao Mundial da Sade (OMS), foi acolhido entusiasticamente pelos pases da periferia, mas tratado de
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forma muito mais cautelosa nos pases desenvolvidos. Mais tarde, esse significado foi mudando e se confundindo com o de ateno bsica, sendo que, para alguns autores, refere-se a um determinado nvel de ateno; para outros, um conjunto de servios ou intervenes em sade ou uma estratgia de conscientizao das comunidades para melhora de seus problemas coletivos de sade (VUORI , 1985). Neste trabalho, elaboramos um modelo terico (ou uma representao) da ateno bsica que tenta incorporar essas diferentes dimenses (Figura 1). A nfase est posta nas caractersticas e funes essenciais da ateno bsica e nas suas relaes com os outros elementos do sistema de sade, definido de forma ampla pela Organizao Mundial da Sade como todas as aes cuja principal inteno promover a sade (WHO, 2000. p. 5). Esse modelo pode ser utilizado para descrever qualquer unidade de ateno bsica, seja pblica, privada ou no governamental. No meio do crculo, na Figura 1, a ateno bsica composta pela assistncia preventiva e curativa, centrada na pessoa, e deve resolver a maioria dos problemas de sade da populao. Incluem-se a servios bsicos de assistncia mdica, como o tratamento cotidiano da maioria das doenas agudas, crnicas e traumatismos mais co-
FIGURA 1 Ateno bsica e sua relao com o sistema de sade
muns; controles pr-natais e outros; vacinaes; planejamento familiar; educao em sade; nutrio e ateno a problemas no graves de sade mental. Entretanto, a ateno bsica tem uma abrangncia maior do que o mero fornecimento de servios de assistncia mdica, inter-relacionando e integrando outras dimenses funcionais do sistema de sade, representadas pelas linhas que irradiam do crculo central e estabelecem as conexes mencionadas. Ao conectar a ateno bsica com outras aes intersetoriais, o que se prope que ela possa influir nas demais aes necessrias para as mudanas nos determinantes no biolgicos da sade, sem ser a responsvel direta pela execuo dessas atividades, que podem ser concebidas, financiadas e implementadas por outros
setores como os de educao, saneamento bsico, meio ambiente ou desenvolvimento econmico. No entanto, a ateno bsica deve ser responsvel pela criao e manuteno da inter-relao entre esses setores e a sade das populaes. E o grau de participao da ateno bsica nessas aes vai variar segundo o tipo de ao e a disponibilidade de recursos. Devido tendncia mundial descentralizao e privatizao de servios pblicos, hoje muitas das aes originalmente pensadas em Alma Ata como parte da ateno bsica esto sendo desenvolvidas por organizaes no-governamentais ou empresas privadas, que na maioria dos casos no tm relao formal com o setor sade (WHO, 2001b). Isso justifica a definio da ateno bsica pelas
funes que cumpre, sendo que essas definies funcionais tambm so teis para avaliar os determinantes da sade que podem ser mais especificamente enfrentados pelo setor de servios de sade. Do ponto de vista histrico, as prprias definies de ateno bsica dificultaram a medida do seu impacto na sade da populao (S TARFIELD, 1992; 2003). Esse desafio pode ser superado pelo exame dos elementos estruturais e funcionais da ateno bsica. Entre os elementos estruturais, quatro definem o potencial da ateno primria acessibilidade, elenco de servios, populao adscrita e continuidade (ou ateno contnua). E os elementos processuais incluem a utilizao de servios e o reconhecimento das necessidades de sade da populao. So necessrios um dos quatro elementos estruturais e um dos dois elementos processuais (desempenho) para medir o potencial e o alcance de cada um dos atributos da ateno primria, que so: porta de entrada, longitudinalidade, integralidade e coordenao (S TARFIELD, 2003). Nessa perspectiva, Barbara Starfield (2003. p. 28) elaborou a seguinte definio de ateno bsica:
Aquele nvel de um sistema de servio de sade que funciona como porta de entrada no sistema, atendendo todas as necessidades e problemas de sade da pessoa (no direcionadas apenas para a enfermi-
dade), ao longo do tempo, fornece ateno para todas as condies, exceto as muito incomuns ou raras, e coordena ou integra os outros tipos de ateno fornecidos em algum outro lugar ou por terceiros. Assim, definida como um conjunto de funes que, combinadas, so exclusivas da ateno primaria [...] A ateno primaria aborda os problemas mais comuns da comunidade oferecendo servios de preveno, cura e reabilitao [...] Ela integra a ateno quando existem mltiplos problemas de sade [...] a ateno
(1992 e 1998) e na literatura disponvel que discute a meta de Sade para Todos no Ano 2000, elaboramos uma lista dos principais atributos da ateno bsica (Quadro 1). Pesquisas internacionais demonstram que sistemas de sade que possuem dimenses como as descritas na Quadro 1 esto, em geral, correlacionados com custos mais baixos, maior qualidade dos servios e um alto grau de satisfao do usurio (BERMAN, 2000; B INDMAN et al., 1996; BOERMA, FLEMING, 1998; B UNKER, 2001; CASANOVA; C OLOMER, 1996; S TARFIELD , 1994). Estas dimenses tambm es-
O MINISTRIO DA SADE DEFINIU A

ATENO BSICA COMO UM CONJUNTO DE AES, DE CARTER INDIVIDUAL OU COLETIVAS , SITUADAS NO PRIMEIRO NVEL DE ATENO DOS SISTEMAS DE SADE , VOLTADAS PARA A PROMOO DA SADE
to correlacionadas com melhor sade em nvel populacional, mesmo quando controladas por outros determinantes como PIB per capita, renda per capita, nmero de mdicos, uso de tabaco e uso de lcool (MACINKO et al., 2003). No Brasil, o Ministrio da Sade definiu a ateno bsica como um conjunto de aes, de carter individual ou coletivas, situadas no pri-
que organiza e racionaliza o uso de todos os recursos, tanto bsicos como especializados, direcionados para a promoo, manuteno e melhora da sade.
meiro nvel de ateno dos sistemas de sade, voltadas para a promoo da sade, a preveno dos agravos, o tratamento e a reabilitao (BRASIL, 1999). Esta definio inclui alguns elementos da definio de Starfield, tais como a porta de entrada e a integralidade da ateno. Mas outras dimenses essenciais da ateno bsica (tais como coordenao da ateno, vnculo com o usurio, foco na pessoa) no aparecem na definio.
desejvel combinar a definio orientada aos servios de sade, de Starfield, com uma noo mais ampla de ateno bsica que reflete o conceito comunitrio e multissetorial da ateno primria, como desenvolvido nos pases em desenvolvimento. Baseados no trabalho de Starfield
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QUADRO 1 - Definies das dimenses essenciais da ateno bsica da sade (STARFIELD, 2003)
Dimenso Acessibilidade Definio Envolve a localizao do estabelecimento prximo da populao qual atende, os horrios e dias em que est aberta para atender, o grau de tolerncia para consultas no agendadas e o quanto a populao percebe a convenincia destes aspetos da acessibilidade. Implica acessibilidade e uso do servio a cada novo problema ou novo episdio de um problema pelo qual as pessoas buscam ateno sade. Pressupe a existncia de uma fonte regular de ateno e seu uso ao longo do tempo. Assim a unidade de ateno primria deve ser capaz de identificar a populao adscrita, bem como os indivduos dessa populao, que deveriam receber atendimento na unidade de ateno bsica, exceto quando for necessrio realizar uma consulta fora ou fazer um encaminhamento. Alm disso, o vnculo da populao com sua fonte de ateno deveria estar refletido em fortes laos interpessoais que refletissem a cooperao mtua entre as pessoas da comunidade e os profissionais de sade. Implica que as unidades de ateno primria devem fazer arranjos para que o paciente receba todos os tipos de servios de ateno sade. Isto inclui o encaminhamento para servios secundrios para consultas, servios tercirios para manejo definitivo de problemas especficos, tais como internao domiciliar e outros servios comunitrios. Requer alguma forma de continuidade, seja por parte dos profissionais, seja por meio de pronturios mdicos, ou ambos, alm do reconhecimento de problemas por exemplo, os observados em consultas anteriores ou pelos quais houve algum encaminhamento para outros profissionais deveriam ser avaliados nas consultas subseqentes. Resulta quando o alcance da integralidade fornece uma base para a considerao dos pacientes dentro de seus ambientes, quando a avaliao das necessidades para a ateno integral considera o contexto familiar e sua exposio a ameaas sade e quando o desafio da coordenao da ateno se depara com recursos familiares limitados. Resulta de um alto grau de integralidade na ateno primria. Todas as necessidades relacionadas sade dos pacientes ocorrem em um contexto social; o reconhecimento dessas necessidades freqentemente requer o conhecimento do contexto social. No uma dimenso definida, para Starfield, mas representa um importante requisito para que os profissionais de sade sejam capacitados para desempenhar suas funes segundo estas dimenses. Pressupe que a ateno bsica seja uma rea de especializao que requer formao especfica.
Porta de entrada Vnculo ou longitudinalidade
Elenco de servios ou integralidade
Coordenao ou integrao dos servios
Centralidade na famlia
Orientao para a comunidade
Formao profissional
METODOLOGIA
Esta pesquisa foi desenhada para validar uma metodologia de avaliao rpida dos elementos organizacionais e de desempenho do sistema de ateno bsica do SUS. Foi realizada pela adaptao de um instrumento o Primary Care Assessment Tool (PCAT) que um questionrio formulado e validado para avaliar os aspectos crticos da ateno primria em pases industrializados, como EUA e Canad, desenvolvido na Universidade de Johns
Hopkins (S TARFIELD, 2000; 1998). Pesquisadores norte-americanos demonstraram que este instrumento possibilitou medir as dimenses essenciais da ateno bsica de maneira vlida e confivel (S HI et al., 2001). O instrumento foi originalmente desenhado para ser usado com informantes-chave e inclui questes referentes s dimenses mencionadas antes. Cada uma dessas dimenses est relacionada a um determinado nmero de aes especficas em nvel da prtica clnica, de sade pblica ou de im-
plementao da poltica. Essas aes foram selecionadas segundo seu potencial para melhorar a efetividade da ateno primria. O municpio de Petrpolis, no Rio de Janeiro, foi escolhido para testar a metodologia pela facilidade de acesso; por ter um sistema local de sade com razovel tradio histrica de desenvolvimento da ateno bsica; e ter o PSF funcionando h cerca de cinco anos, em algumas localidades, sendo que atualmente est em processo de implantao de mais equipes. Alm disso, possui
unidades bsicas tradicionais funcionando com regularidade. Foram elaboradas duas verses do instrumento: uma para ser aplicada aos profissionais que atuam nas unidades de ateno bsica PSF e tradicionais e outra aos gestores da Secretaria Municipal de Sade de Petrpolis (SMS/Petrpolis). Cada instrumento contm cem perguntas especficas sobre aspectos da ateno bsica, que correspondem a indicadores de avaliao da ateno bsica tomados de pesquisas e experincias internacionais. Cada indicador est relacionado tambm a uma das oito dimenses descritas no Quadro 1. Alguns indicadores foram modificados em relao aos originalmente includos no questionrio PCAT e o instrumento foi adaptado para melhor refletir o contexto brasileiro. Foi realizado um pr-teste com alguns informantes-chave selecionados, pois embora a metodologia j tenha sido aplicada em outros pases latino-americanos, ainda no havia sido aplicada no Brasil. 1 Cada entrevistado respondeu s perguntas segundo uma escala predefinida com valores de zero a cinco. As respostas foram somadas e o valor mdio das respostas de todas as perguntas para cada dimenso foi calculado para cada pessoa entrevistada. Essas respostas foram analisadas individualmente e tam-
bm por tipo de programa (PSF ou Unidade de Sade tradicional). O fato de as perguntas e as escalas serem iguais para cada pessoa entrevistada, facilita a comparao entre as diferentes unidades, programa e nveis (por exemplo, comparando unidades com outras unidades ou comparando programas com outros programas). Vrios mecanismos foram utilizados para assegurar a validade das respostas. Primeiro, cada informan-
todo entrevistado foi solicitado a avaliar a sua prpria confiana nas respostas dadas, ou seja, foi perguntado que porcentagem das respostas havia sido extrada de dados preexistentes e que porcentagem era devida unicamente opinio pessoal do informante. Por fim, como a primeira fase da pesquisa foi centrada em apenas um municpio, os resultados da sondagem foram comparados com a anlise de fontes de dados secundrios disponveis, quanti e qualitativos, avaliando-se a concordncia entre ambos. Esse processo de triangulao (usando
FOI REALIZADO UM PR -TESTE COM ALGUNS INFORMANTES -CHAVE SELECIONADOS , POIS EMBORA A
METODOLOGIA J TENHA SIDO APLICADA EM OUTROS PASES LATINO -AMERICANOS, AINDA NO HAVIA SIDO APLICADA NO B RASIL
vrias fontes de dados para confirmar a sua validade) muito comum nas pesquisas qualitativas (GOMES VCTORIA et al ., 2000). Diferenas nos resultados entre tipos de unidades (PSF e tradicional) foram testadas usando o teste X2 . A diferena entre as duas unidades foi considerada estatisticamente significativa se a probabilidade calculada era menor que 0,05. Este limi-
te-chave foi selecionado segundo os critrios definidos cargo atual, nmero de anos trabalhados na municipalidade pesquisada e credenciais profissionais. Segundo, vrios informantes-chave foram selecionados para abordar o mesmo municpio, permitindo avaliar a concordncia inter-avaliador. Terceiro,
te considerado conservador, pois o tamanho da amostra (n = 33) pequeno (FISHER; VAN BELLE, 1993).
RESULTADOS
O municpio de Petrpolis fica localizado na regio serrana fluminense do estado do Rio de Janeiro.
Essa etapa da pesquisa foi financiada com alguns recursos da Bolsa Fulbright, assignada ao professor visitante da Escola Nacional de Sade Pblica (ENSP) da Fundao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ ), James Macinko, e teve apoio operacional do Departamento de Administrao em Planejamento e Sade (DAPS ) e da Secretaria Municipal de Sade de Petrpolis, Rio de Janeiro.
1
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Fundada em 1857, possui uma altitude de 809m, com uma rea total de 776,6km e uma populao de 286.348 habitantes, perfazendo uma densidade demogrfica de 359,49 habitantes/km, segundo o Censo Demogrfico de 2002. Aos 160 anos, Petrpolis possui mais de 700 construes histricas, tombadas em prol da preservao do patrimnio. Entre elas encontram-se o Museu Imperial, a casa de Santos Dumont, a catedral So Pedro de Alcntara, o palcio Rio Negro, o Museu Casa do Colono, o Palcio de Cristal e o palcio Quitandinha, que atraem mais de 500 mil turistas por ano. A Cidade Imperial, como chamada, fica a uma hora da capital e vem ganhando destaque no pas como plo de alta tecnologia. a nica cidade brasileira a fazer parte da World Tecnpolis Association (WTA), considerado o mais importante organismo internacional na promoo de projetos e estudos entre as tecnpolis espalhadas pelo mundo. Alguns dados sobre o municpio e sua insero no estado do Rio de Janeiro esto resumidos na Tabela 1. Foram entrevistados profissionais (mdico ou enfermeiro) de 23 (90%) das 26 unidades do PSF e dez (75%) dos 15 postos e centros de sade tradicionais no municpio, alm de todos os gestores da SMS/Petrpolis, com pelo menos cinco anos de experincia na cidade. Foram includos na pesquisa os postos e centros de sade que atendem maio-
TABELA 1 Caractersticas do Municpio, 2002

Indicador rea (km ) Habitantes Renda per capita anual (R$) Taxa de mortalidade infantil/1.000 NV Proporo de NV com baixo peso ao nascer Proporo de NV de mes com > 4 consultas pr-natais Taxa de mortalidade por doenas cerebrovasculares/100,000) Cobertura pelo PSF (%) (2002) Estabelecimentos de sade Estabelecimentos pblicos Estabelecimentos municipais Estabelecimentos privados com fins lucrativos Estabelecimentos ambulatoriais Servios de Apoio a Diagnose e Terapia Empregos de Sade Empregos mdicos Empregos de Enfermeiros
Fonte: IBGE, 2002.
2
Petrpolis 811 286.348 7.588 23,20 10,34 90,53 79,57 14,66 152 41 40 100 86 52 6.724 2.505 276
Estado do Rio 43.696 14.724.479 9.788 19,74 8,58 89,67 60,23 12,87 4.679 1.765 1.660 2.644 2.966 1.183 249.704 29.885 11.964
ria da populao, identificados pelo censo, com base no nmero de procedimentos executados por unidade em 2002 (SIASUS, 2002). A pesquisa incluiu as oito dimenses da ateno bsica mencionadas, mas neste artigo sero apresentados apenas os resultados referentes a algumas delas, consideradas essenciais: vnculo, foco na famlia, orientao comunitria e coordenao.
de 5) para o PSF e 3.9 para os postos e centros de sade. Esta diferena (p<0.05) estatisticamente significativa (Grfico 1). Alm da diferena nas escalas, tambm existe uma variao entre os indicadores especficos de vnculo:
a populao adscrita mais freqente nas unidades do PSF do que nas tradicionais (p<0.05); e
Vnculo
As unidades do PSF tm um vnculo mais forte com seus usurios do que as unidades tradicionais. A escala 4.4 (de um total possvel
os clientes tm mais facilidade

para ligar ou falar com o mesmo profissional de sade que o atendeu, quando tm algum problema ou pergunta sobre seu tratamento, nas uni-
GRFICO 1 Vnculo por tipo de unidade, Petrpolis, 2003
dades do PSF do que nas tradicionais (p<0.05);
enfermeiro. Discusso com integrantes da equipe do programa revela que eles tm talvez uma definio mais clara de atividades a serem desenvolvidas por cada profissional, sendo que para muitos problemas de sade o cliente somente se consulta com o enfermeiro, mas para outros problemas teria que se consultar com o mdico. Com respeito populao adscrita, interessante notar que quase a metade das unidades tradicionais respondeu que tinha uma populao definida, embora essa no seja uma norma de organizao. Conversaes com as equipes revelaram que alguns dos postos de sade contam como clientes que tambm fazem parte do PACS; e pelo menos um posto de sade constatou que clientes do PSF tambm fre-
qentam o posto de sade tradicional, caso a fila de espera seja muito longa no posto PSF. Quanto ao vnculo, o fato do PSF estabelecer um vnculo mais claro com o cliente seria devido a que os clientes dispem de mais tempo durante a consulta, o que lhes permite esclarecer dvidas e conversar mais com o profissional. Entretanto, tanto as unidades do PSF quanto os postos tradicionais avaliam que do tempo suficiente para a consulta. Por fim, tambm importante enfatizar uma boa prtica que acontece em todos as unidades: o uso do pronturio mdico em toda consulta, pois facilita quando perguntam, durante a consulta, sobre todos os medicamentos que o cliente est tomando e as possveis intercorrncias.
cada usurio examinado pelo

mesmo profissional, cada vez que consulta, com mais freqncia nas unidades tradicionais do que no PSF, mas esta diferena no estatisticamente significativa;
todas as unidades do PSF e as

tradicionais reportam que os profissionais de sade sempre usam os pronturios mdicos em cada consulta do usurio. Estes resultados merecem algumas observaes. O fato de ser mais provvel que o mesmo profissional atenda ao usurio em diferentes consultas nas unidades tradicionais do que nas do PSF surpreendente, uma vez que as unidades de PSF em geral tm s um mdico e um
251
Coordenao
Na dimenso coordenao no existe grande diferena entre as unidades do PSF e as tradicionais (Grfico 2). O valor mdio para os dois tipos praticamente igual. Algumas diferenas especficas incluem:
o PSF reporta mais freqentemente o fornecimento de informaes escritas para clientes entregarem aos especialistas quando encaminhados (p<0.05); e
para referncias e fornecimento de informaes escritas para serem entregues ao servio especializado) tm a ver com as aes do mdico ou enfermeiro que faz a referncia e podem refletir a capacitao permanente da equipe do PSF. A outra (mecanismos para marcar consultas com especialistas), supostamente, deveria ser igual para as duas. Uma possvel explicao seria que a Secretaria de Sade daria maior apoio s referncias do PSF do que s das unidades tradicionais.
os dois tipos de unidades reportam problemas no processo de contra-referncia, recebendo informaes sobre os resultados de consultas em cerca de metade dos casos. O PSF mostrou melhor coordenao que os postos de sade tradicionais apenas em trs reas. Duas delas (utilizao de normas
PSF utiliza mais as normas

para referncia e contra-referncia (p<0.05);
o PSF reporta maior probabilidade de ter mecanismos formais para marcar consultas com especialistas (p<0.05);
GRFICO 2 Coordenao por tipo de unidade, Petrpolis, 2003
Centralidade na famlia
Observa-se uma diferena importante entre as unidades PSF e as tradicionais no que se refere centralizao na famlia, sendo que mais freqente nas unidades do PSF (4.5) do que nas tradicionais (3.13), sendo que a diferena estatisticamente significativa (p<0.05). Existem vrias outras diferenas entre os indicadores especficos (Grfico 3):
os PSF reportam que mais freqentemente perguntam ao usurio sobre fatores de risco na famlia dele (p<0.1); e
em relao orientao comunitria. Em geral, as do PSF so mais voltadas para a comunidade, mas a escala no significativa do ponto de vista estatstico, provavelmente por causa da grande variabilidade entre as unidades do PSF (Grfico 4). Alm disso, observa-se que:
quase todos os postos, sejam

PSF ou no, incluem perguntas sobre fatores de risco socioeconmicos durante a consulta. Esse resultado confirma a implementao de uma das principais diretrizes do PSF, o foco de ao est voltado para a famlia (C ANESQUI; OLIVEIRA, 2002).
as unidades do PSF realizam

mais enquetes para saber os problemas de sade nas comunidades (p<0.05);
nas unidades do PSF quase todos os pronturios mdicos so organizados por famlia, mas nenhum organizado dessa maneira nos postos tradicionais (p<0.05);
mais freqentemente oferecem

visitas domiciliares (p<0.05);
Orientao para a comunidade

Existe uma diferena entre as unidades do PSF e as tradicionais
mais freqentemente reportam

realizar trabalhos intersetoriais na comunidade; e
GRFICO 3 Centralidade na famlia por tipo de unidade, Petrpolis, 2003
253
reportam mais autonomia para

reorganizar os servios com base nos problemas identificados na comunidade (P = 0.1).
ordenao e aumentar a orientao para a comunidade. Em geral as unidades do PSF atingiram um maior nvel de alcance das dimenses organizacionais da ateno bsica do que as Unidades Bsicas de Sade (UBS) tradicionais, mas em algumas dimenses as UBS apresentaram escores equivalentes, o que pode ser explicado pela maior tradio do municpio no desenvolvimento da ateno bsica tradicional e pouco tempo de implementao do PSF (cerca de cinco anos). Por fim, o uso de gestores e supervisores como informantes-chave complementar aos resultados obtidos com os informantes-chave das unidades. Os gestores e supervisores concordaram com as respostas obtidas nas unidades em 62,5% dos casos no PSF e 87,5 % dos casos nos postos de sade. Por outro lado, os informantes-chave do PSF tiveram um desempenho
um pouco pior do que os das unidades tradicionais, quando analisada a confiabilidade das respostas, e isso provavelmente tem a ver com o fato de que a maioria dessas unidades serem novas e talvez os profissionais sejam menos experientes. Entretanto, dado que o PSF tem vrios sistemas de informao disponveis (SIAB , Pacto da Ateno Bsica), esperava-se melhor desempenho nas respostas destes profissionais, apesar de que outras pesquisas j tenham observado que vrios sistemas de informao ainda no so utilizados ou consultados rotineiramente pelos profissionais (ESCOREL et al., 2002). Em futuras pesquisas dever ser includo maior nmero de informantes para testar melhor a diferena entre eles. Finalmente, importante acrescentar que a ferramenta testada foi aplicada de forma rpida (menos de vinte minutos por entrevista), o que
Recomendaes e concluses
A pesquisa demonstrou que a aplicao do instrumento (questionrio) capaz de discriminar claramente a especificidade das duas modalidades de ateno bsica no municpio, alm de fornecer informaes prticas e objetivas sobre o alcance das dimenses essenciais dos servios da ateno bsica no municpio. Pode-se dizer que apesar de Petrpolis ter realizado avanos importantes na ateno bsica, enfrenta vrios desafios, incluindo: melhorar acesso, reforar o papel da ateno bsica como porta de entrada no sistema, alcanar maior integralidade na ateno sade, melhorar a co-
GRFICO 4 Orientao comunitria por tipo de unidade, Petrpolis, 2003
sugere que ela pode ser empregada nas avaliaes regulares do desempenho das unidades. A apresentao dos resultados preliminares aos gestores em Petrpolis provocou um
2
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dilogo muito interessante entre os pesquisadores, os gestores do PSF e os das unidades tradicionais, o que no apenas ajudou a interpretar alguns dos resultados encontrados, como tambm possibilitou a discusso das diferentes prticas adotadas em cada unidade especfica, concluindo-se pela necessidade de compartilh-las. Discutiu-se ainda a inconvenincia de acabar com as unidades tradicionais, como preconizado pelo Ministrio da Sade, e a importncia de integr-las ao PSF, sendo que existe a proposta de implementar, em uma rea especfica do municpio, o PSF dentro da prpria unidade bsica tradicional. Ao mesmo tempo, os gestores manifestaram interesse em continuar efetuando essa avaliao peridica das caractersticas organizacionais das unidades para monitorar as possveis mudanas na sua atuao e, ao longo do tempo, avanar na avaliao do impacto dessas mudanas na sade da populao.
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Participaram dessa reunio, alm do Secretrio Municipal de Sade, Joo Werneck de Carvalho Filho, vrios outros profissionais que atuam na rea da ateno bsica ou ocupam cargos de direo, formando um total de 11 pessoas.
2
255
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A Mudana do modelo de ateno sade no SUS: desatando ns, criando laos

The change in the model of Health Care in SUS: untying knots and creating links
Carmen Fontes Teixeira1
RESUMO
O objetivo do trabalho caracterizar as principais propostas de mudana no contedo e na forma de organizao das prticas de sade que vm sendo elaboradas e experimentadas no mbito do sistema pblico de servios de sade no Brasil, nos ltimos anos, tentando evidenciar suas diferenas e possveis confluncias tendo em vista o debate atual sobre as polticas e estratgias de transformao do modelo de ateno sade no mbito do SUS. Tomase como ponto de partida uma breve reviso da emergncia e desenvolvimento das diversas correntes de pensamento nesta rea e sistematizam-se alguns elementos tericos de referncia para a anlise das diversas propostas. DESCRITORES: Cuidados Integrais de Sade; Cuidados Primrios de Sade; SUS.
ABSTRACT
The aim of this article is to characterize the main proposals of change in the content and organization of health practices that have been developed and experienced in Brazil in the last few years, trying to bring forward their differences and possible convergence, keeping in mind the current discussion on policies and strategies of transformation for the model of health care within SUS. We start with a brief revision of the emergence and development of the various thought lines in the area and then a system of reference theoretical elements is presented to the analysis of various proposals. Then the various discussed proposals are characterized, regarding their origin, theoretical and conceptual basis, action strategies and innovations
Doutora em Sade Pblica, professora do Instituto de Sade Coletiva da Universidade Federal da Bahia ( UFBA).
1
introduced in work processes and/or in the organization of health services. DESCRIPTORS: Comprehensive Health Care; Primary Health Care; SUS.
257
TEIXEIRA, Carmen Fontes
INTRODUO
A reflexo sobre a problemtica do que hoje denominamos modelos de ateno sade, remonta aos primrdios do movimento da Reforma Sanitria Brasileira (RSB) e teve suas origens na anlise crtica da prtica mdica e dos movimentos ideolgicos de reforma que se apresentavam na conjuntura da poca, especialmente a Medicina Preventiva (A ROUCA, 1975) e a Medicina Comunitria (DONNANGELO, 1976). Esses estudos abriram
truo dos alicerces conceituais do movimento pela RSB. Uma reviso crtica da produo acadmica ao longo desse perodo certamente indicar que a temtica do processo de trabalho em sade ou a produo social dos servios, em suas distintas modalidades e formas de organizao, foi sendo progressivamente deslocada do centro das atenes, em virtude da proeminncia que passaram a ter as questes de ordem jurdico-legal (em funo do
Ainda assim, vrios pesquisadores vinculados a universidades e

1
ncleos de pesquisa e cooperao tcnica desenvolveram estudos e investigaes sobre essa temtica, acopladas, no mais das vezes, ao desenvolvimento de experincias inovadoras de gesto e reorganizao de servios e de processos de trabalho em sade. Nesse sentido, pode-se constatar uma diversificao de abordagens e propostas alternativas, diferenciadas em funo dos contextos, dos fundamentos terico-conceituais adotados e das estratgias de mudana das prticas preexistentes nas uni-
o caminho para a investigao dos determinantes do processo de trabalho em sade (MENDES-GONALVES, 1979), de um lado, e das diversas modalidades de organizao social das prticas de sade no Brasil, especialmente a Medicina Previdenciria (OLIVEIRA; TEIXEIRA , 1979) as empresas mdicas de Medicina de Grupo (OLIVEIR A; TEIXEIRA, 1984; CORDEIRO, 1984) e as experincias alternativas que comeavam a ser desenvolvidas naquele perodo, em vrios locais, como Montes Claros (MG), Londrina (PR), Campinas (SP) e outros. Muita coisa aconteceu nos 28 anos que nos separam dos trabalhos pioneiros de Antnio Sergio da Silva Arouca e de Maria Ceclia Donnangelo, ponto de partida para uma reflexo terica e poltica que contribuiu decisivamente para a cons1
A REFLEXO SOBRE A PROBLEMTICA

DO QUE HOJE DENOMINAMOS
dades de sade e nos sistemas locais que se constituram dessa experimentao e reflexo crtica. De fato, os ltimos 15 anos foram prdigos na gerao de experincias locais, distritais e municipais, que contemplaram a introduo de inovaes organizacionais e operacionais no sistema de servios e nos processos de trabalho em sade. No perodo Sistema Unificado e
MODELOS DE ATENO SADE,

REMONTA AOS PRIMRDIOS DO MOVIMENTO DA REFORMA
SANITRIA B RASILEIRA
debate parlamentar sobre o direito sade e a legislao do Sistema nico de Sade - SUS) e poltico-institucional, particularmente a problemtica do financiamento e gesto do sistema pblico de sade, o que reflete, inclusive, a dinmica do processo poltico da RSB nos anos 1980 e primeira metade dos anos 1990.
Descentralizado de Sade SUDS (1987-1989), em alguns Distritos Sanitrios (DS), dentre os que foram criados em todo o pas, comeou um processo de experimentao que buscava articular as contribuies de distintas disciplinas e de distintos movimentos ideolgicos em torno da mudana das prticas de sade. Ain-
Cabe destacar as contribuies dos integrantes do L APA U NICAMP, os docentes do Departamento de Medicina Preventiva (DMP) da Universidade de So Paulo (USP) e o grupo do Instituto de Sade Coletiva (ISC) da Universidade Federal da Bahia (UFBA ), que desenvolveram, respectivamente, um conjunto de propostas identificadas como modelo tecno-assistencial em defesa da vida, aes programticas de sade e vigilncia da sade.
da no final dos anos 1980 e incio dos anos 1990, com as mudanas polticas verificadas em vrios municpios, multiplicaram-se as experincias que buscavam introduzir alteraes na organizao dos servios de sade e nas relaes entre a oferta, a demanda e as necessidades de sade da populao, com a incorporao de propostas elaboradas em conjunto com os grupos acadmicos referidos, muitas vezes sob patrocnio de organizaes internacionais como foi o caso da Organizao Panamericana de Sade (OPS) e da Cooperao Italiana em Sade (S ILVA JNIOR, 1998; MENDES , 1993; TEIXEIRA ; MELO, 1995). Paralelamente a esse processo desencadeado pelos gestores de sistemas municipais de sade, notadamente a partir da implementao do Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) e do Programa Sade da Famlia (PSF), na segunda metade dos anos 1990, centenas de experincias inovadoras na prestao de servios vm sendo desenvolvidas, seja no mbito de uma unidade especfica, ou mesmo no seio de uma equipe dos programas, introduzindo-se inovaes no contedo das prticas assistenciais, preventivas ou promocionais, e nas relaes dos servios com os diversos grupos da populao nas reas de abrangncia dos programas. O processo de construo do SUS vem se constituindo, portanto, em um imenso laboratrio, por conta de uma complexa e intrincada rede
de relaes entre assessorias e consultorias prestadas por ncleos acadmicos e organismos de cooperao tcnica, nacionais e internacionais. Isto contribuiu para a difuso e incorporao de propostas que vinham sendo elaboradas e testadas em espaos restritos, as quais puderam ser transladadas a outras realidades, gerando novas adaptaes e desdobramentos. Observa-se, assim, um processo de interfertilizao entre a experimentao pr-
dana do modelo de organizao das prticas de sade, que aponta para a possibilidade de construo de propostas e respostas coerentes com nossos problemas e nossas utopias. Apesar disso, no mbito do debate poltico , a questo dos modelos de ateno, mesmo que tenha aparecido como tema da 10a Conferncia Nacional de Sade (CNS), e tambm na 11a , foi obscurecida pelas discusses em torno do financiamento e da gesto do sistema. Isso, desde o perodo S UDS, passando pelo perodo Collor (nfase na questo gerencial), no governo Itamar (quando se coloca com mais fora a proposta de municipalizao, implementada a partir da atravs das Normas Operacionais Bsicas - NOBS ) e mesmo no perodo FHC, quando, inicialmente, o debate central girou em torno da questo do financiamento (CPMF e posteriormente a EC-29) e da gesto (com a NOB-96 e a Norma Operacional de Assitncia Sade - NOAS). Somente
O MINISTRIO DA SADE VEM ADOTANDO

PROPOSTAS DE REORGANIZAO DOS SERVIOS , FUNDAMENTADAS NO DEBATE INTERNACIONAL SOBRE O TEMA QUE
DIALOGAM COM A REFLEXO NACIONAL
tica no mbito de sistemas estaduais e municipais de sade e a reflexo terico-crtica de diversos grupos acadmicos. Mais recentemente, o Ministrio da Sade (MS) vem adotando propostas de reorganizao dos servios, fundamentadas no debate internacional sobre o tema que dialogam com a reflexo nacional, gerando experincias inovadoras, criativas, que constituem, a nosso ver, a base para o desenvolvimento de um modo de pensar e de agir em termos de mu-
com a expanso do Sade da Famlia, a partir de 1998, esse tema passou a ter um pouco mais de visibilidade, tanto na mdia, em funo do marketing poltico do governo quanto por conta das iniciativas desencadeadas pelas instncias de coordenao central e estadual dos programas, especialmente em eventos que evidenciaram os resultados alcanados em termos de cobertura populacional, nmero de equipes formadas e capacitadas, alm dos
259
efeitos verificados em alguns indicadores de sade. No momento atual, levando em conta o novo cenrio governamental, especialmente no mbito do Ministrio da Sade, possvel se pensar que o centro do debate poltico que vem se configurando no SUS, cujos desdobramentos se explicitaro na 12 CNS sero as proa
federal em relao poltica de sade e as principais estratgias dirigidas reorganizao da ateno sade no SUS.
lo de ateno em uma perspectiva sistmica. Como exemplo da primeira abordagem, resgatei a definio de modelo assistencial elaborada por Paim (1993; 1998; 1999) e tratei de descrever possveis dimenses do modelo de ateno entendido como um dos componentes de um sistema de servios de sade. Reproduzimos, a seguir, o trecho correspondente a essa sistematizao tal como foi publicado na coletnea de artigos sobre o assunto, organizada por ns em 2002 (T EIXEIRA ,
MUDANA DO MODELO DE ATENO E TRANSFORMAO DAS PRTICAS DE SADE: ELEMENTOS CONCEITUAIS E ESTRATGIAS DE INTERVENO
Em um texto produzido para um Seminrio sobre Sade e Desigualdade: instituies e polticas pbli-
postas e estratgias de mudana do modelo de ateno sade. De fato, pela primeira vez, nos ltimos 15 anos, possvel que a problemtica da mudana do modelo possa ser o eixo articulador do conjunto das polticas do MS, direcionando, especificamente, as opes em torno do Financiamento das aes e do Desenvolvimento de Recursos Humanos, sabidamente os dois ns crticos mais importantes do processo de reforma. Nesse sentido, o objetivo do presente artigo caracterizar as principais propostas de mudana no contedo e na forma de organizao das prticas de sade que vm sendo elaboradas nos ltimos anos, tentando evidenciar suas diferenas e possveis confluncias, tendo em vista a transformao do modelo de ateno sade em suas vrias dimenses, poltica, tecnolgica e organizacional. Em seguida, procuramos discutir as possibilidades e os limites que se colocam no momento atual para o desenvolvimento desse processo, levando em conta as tendncias e opes do governo
2002. p. 110-113), conside-
PROCURAMOS DISCUTIR AS POSSIBILIDADES E OS

LIMITES QUE SE COLOCAM NO MOMENTO ATUAL PARA O DESENVOLVIMENTODESSE PROCESSO, LEVANDO EM CONTA AS TENDNCIAS E OPES DOGOVERNO FEDERAL EM RELAO POLTICA DE SADE E AS PRINCIPAIS ESTRATGIAS DIRIGIDAS REORGANIZAO DA ATENO SADE NO SUS
rando que essa dupla perspectiva ajudar, mais adiante, a compreender as semelhanas e diferenas, e os alcances e limites de cada uma das propostas alternativas que vm sendo colocadas em debate no momento atual. Modelos assistenciais, segundo Paim (1993; 1998; 1999) podem ser entendidos como combinaes de saberes (conhecimentos) e tcnicas (mtodos e instrumentos) utilizadas
cas no sculo XXI, realizado na Escola Nacional de Sade Pblica (ENSP ) da Fundao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ ), em novembro de 2001, tratamos de sistematizar alguns elementos conceituais que podem fundamentar o debate sobre modelo de ateno sade, buscando explicitar, de um lado, a definio de modelo assistencial que toma como referencial a teoria do processo de trabalho em sade, e do outro, a compreenso que se pode ter de mode-
para resolver problemas e atender necessidades de sade individuais e coletivas, no sendo, portanto, simplesmente uma forma de organizao dos servios de sade nem tampouco um modo de administrar (gerir ou gerenciar) um sistema de sade. Nessa perspectiva, os modelos de ateno sade so formas de organizao das relaes entre sujeitos (profissionais de sade e usurios) mediadas por tecnologias (materiais e no materiais) utilizadas no processo
de trabalho em sade, cujo propsito intervir sobre problemas (danos e riscos) e necessidades sociais de sade historicamente definidas. Alm dessa concepo, fundamentada nos estudos sobre prticas de sade, especialmente na identificao dos elementos estruturais do processo de trabalho em sade, pode-se admitir uma concepo ampliada, sistmica, sobre modelo de ateno, que inclui trs dimenses: uma dimenso gerencial, relativa aos mecanismos de conduo do processo de reorganizao das aes e servios, uma dimenso organizativa , que diz respeito ao estabelecimento das relaes entre as unidades de prestao de servios, geralmente levando em conta a hierarquizao dos nveis de complexidade tecnolgica do processo de produo do cuidado, e a dimenso propriamente tcnico-assistencial, ou operativa, que diz respeito s relaes estabelecidas entre o(s) sujeito(s) das prticas e seus objetos de trabalho, relaes estas mediadas pelo saber e pela tecnologia, que operam no processo de trabalho em sade, em vrios planos (promoo da sade, preveno de riscos e agravos e recuperao e reabilitao) (T EIXEIRA, 2002). Nessa perspectiva ampliada, para que se concretize uma transformao do modelo de ateno imprescindvel, a conjuno de propostas e estratgias sinrgicas, nas trs dimenses. Mudanas parciais,
entretanto, podem acontecer em cada uma das dimenses assinaladas, constituindo processos que facilitaro transformaes mais amplas. Assim, propostas de mudana no processo poltico-gerencial, com a introduo, por exemplo, de tecnologias de gesto que proporcionem a identificao de problemas e de necessidades de sade em uma perspectiva social e epidemiologicamente orientada, podem favorecer a ocorrncia de mudanas nas prti-
oferta e as necessidades e problemas de sade da populao, contribuindo para a correo dos efeitos mais perversos da lgica de mercado no setor (SOLLA et al., 2000). Do mesmo modo, a introduo de mudanas na dimenso organizativa, quer seja pela modificao nas propores entre os diversos nveis de organizao da produo dos servios, quer seja pelo estabelecimento de relaes hierrquicas entre unidades de produo de servios nos nveis de complexidade (referncia e contra-referncia) tecnolgica, ainda que sejam fundamentalmente estratgias de ra-
PROPOSTAS DE MUDANA NO PROCESSO POLTICO-GERENCIAL , COM A

INTRODUO DE TECNOLOGIAS DE GESTO, PODEM FAVORECER A OCORRNCIA DE MUDANAS NAS PRTICAS DE SADE PROPRIAMENTE DITAS
cionalizao de custos, podem contribuir para a induo de prticas mais adequadas aos problemas e necessidades de sade. Nessa perspectiva, colocam-se, por exemplo, as propostas de ampliao da rede bsica de servios de sade, cuja expanso, em ltima instncia, pode alterar a proporo estabelecida entre cuidados primrios, secundrios e tercirios, ou usando a terminologia da
cas de sade propriamente ditas, por induzir ao privilegiamento de aes voltadas interveno sobre os determinantes dos problemas e no apenas aos seus efeitos (T EIXEIRA, 2001). Na mesma linha, a introduo de mecanismos de controle e avaliao do processo de prestao de servios, principalmente sobre a rede privada contratada e conveniada com o sistema pblico, de fundamental importncia para o estabelecimento de uma adequao entre a
NOAS, entre a rede bsica e a ateno de mdia e alta complexidade. Na mesma linha, as propostas dirigidas ao estabelecimento de um pacto de responsabilidades entre vrios municpios, que podem vir a compor, em conjunto, uma microrregio de sade, implicam, em ltima anlise, a criao de possibilidades de acesso a uma gama variada de aes e servios que, de outro modo, no poderiam ser garantidos populao, principalmente aquela que habita os
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municpios menores, onde se constata mais insuficincias de infra-estrutura do sistema. Tudo isso necessrio, porm no suficiente para a transformao propriamente dita do modelo de ateno. Esta exige a implementao de mudanas no processo de trabalho em sade, tanto no que se refere a seus propsitos ou finalidades, quanto, nos seus elementos estruturais, isto , no objeto de trabalho, nos meios de trabalho, no perfil dos sujeitos e principalmente, nas relaes estabelecidas entre eles e a populao usuria dos servios. Do ponto de vista das finalidades ou propsitos da ateno sade, trata-se de superar o modelo centrado na ateno demanda espontnea, de atendimento a doentes, para incluir aes de preveno de riscos e agravos e de promoo da sade, para alm dos muros das unidades de sade, isto , nos territrios onde vive e trabalha a populao da rea de abrangncia dos servios, sejam estes delimitados enquanto rea de abrangncia de unidades de sade, seja, como prev a NOAS, o espao compreendido
2
doentes, para prevenir riscos e agravos e promover a sade das pessoas e dos grupos populacionais o que implica tomar como objeto os problemas de sade e seus determinantes, organizando-se a ateno de modo a incluir no apenas as aes e servios que incidem sobre os efeitos dos problemas (doena, incapacidade e morte), mas, sobretudo, as aes e servios que incidem sobre as causas (condies de vida, trabalho e la-
processo de trabalho, tanto no plano individual, de cada profissional e trabalhador de sade, quanto, principalmente, no perfil do sujeito coletivo. Entenda-se por sujeito coletivo no apenas a equipe multiprofissional responsvel pelas aes de sade em cada territrio especfico, como se coloca no mbito da estratgia de Sade da Famlia, em que pesem seus limites (C AMPOS, 2001; PAIM , 2001), seno que a populao organizada em torno da promoo da sade e da melhoria da qualidade de vida, em um processo de em-
A REDEFINIO DO OBJETO DE TRABALHO EXIGE

A UTILIZAO DE SABERES E TECNOLOGIAS CONSENTNEAS COM A AMPLIAO E DIVERSIFICAO DO LEQUE DE AES E SERVIOS, O QUE, POR SUA VEZ, SE REFLETE NA NECESSIDADE DE MUDANA NO PERFIL DOS
poderamento poltico e cultural. A introduo de mudanas nas finalidades, no objeto e no sujeito do processo de trabalho em sade incidem, em seu conjunto, sobre as relaes estabelecidas entre os sujeitos e os saberes e tecnologias que utilizam para a apreenso do(s) objeto(s), entre os sujeitos, profissionais e trabalhadores de sade, e a populao usuria do sistema de servios. Cabe ressal-
SUJEITOS DO PROCESSO DE TRABALHO

zer), ou seja, no modo de vida das pessoas e dos diversos grupos sociais (P AIM, 1994; TEIXEIRA , 1998). A redefinio do objeto de trabalho exige a utilizao de saberes e tecnologias consentneas com a ampliao e diversificao do leque de aes e servios, o que, por sua vez, se reflete na necessidade de mudana no perfil dos sujeitos do
tar que estas relaes sociais tm uma dimenso tcnica, mas tambm uma dimenso tica, poltica e cultural, que circunscreve a primeira, embora na maioria das vezes sua relevncia escape percepo dos sujeitos envolvidos, at pela hipervalorizao da dimenso tecnolgica nas prticas de sade no mundo contemporneo.
em um mdulo assistencial e, principalmente, o espao circunscrito de uma microrregio de sade. A nfase do processo de prestao de servios se desloca do eixo recuperar a sade de indivduos
Norma Operacional de Assistncia da Sade, que prev a implementao de um processo de regionalizao dos servios, que contempla a constituio de mdulos assistenciais e microrregies de sade (BRASIL, 2002).
2
Como se pode perceber pelo aqui exposto, o processo de mudana do modelo de ateno sade extremamente complexo, exigindo um conjunto heterogneo de iniciativas macro-sistmicas, quais sejam, a formulao e implementao de polticas que criem condies para as mudanas ao nvel micro. Ou seja, pensamos que preciso conjugar mudanas nas regras bsicas do sistema, com o desencadeamento de processos poltico-gerenciais que criem condies favorveis para a introduo de inovaes nas dimenses gerenciais, organizativas e tcnico-assistenciais propriamente ditas, isto , no mbito das prticas de sade, tanto em termos de mudana no contedo das prticas de modo a direcion-las para a soluo dos problemas e atendimento das necessidades e demandas da populao, quanto na forma de organizao do processo de trabalho nas unidades de prestao de servios nos diversos nveis de complexidade (bsica, mdia e alta, para usar a terminologia corrente no SUS) e tambm na forma de organizao das unidades em redes assistenciais que contemplem princpios de economia de escala na distribuio territorial dos recursos e, ao mesmo tempo, busquem o ajuste possvel entre o perfil de oferta de aes e
servios e as necessidades e demandas da populao.
mos de forma de organizao das relaes entre os agentes das prticas e destes com os usurios. Uma anlise mais detalhada das diferenas e eventuais confluncias ou divergncias entre as propostas sugere como determinantes das diferenas seu contexto de origem, os fundamentos filosficos e tericos que embasam cada uma delas, o contedo mesmo das propostas apresentadas e o grau de permeabilidade, de dilogo, entre elas na prtica, isto , a possibilidade de conjugao e articulao das propostas
PROPOSTAS DE MUDANA DO MODELO DE ATENO: DIFERENAS E CONFLUNCIAS

Uma primeira observao a ser feita em relao ao conjunto de propostas de mudana no modelo de ateno sade que vm sendo implementadas e analisadas no mbito do SUS que nenhuma delas d
3
conta, sozinha, de todos os aspec-
O PROCESSO DE MUDANA DO MODELO DE

ATENO SADE EXTREMAMENTE COMPLEXO, EXIGINDO UM CONJUNTO HETEROGNEO DE INICIATIVAS MACRO-SISTMICAS, QUAIS SEJAM, A FORMULAO E IMPLEMENTAODE POLTICAS QUE CRIEM CONDIES PARA AS MUDANAS AO NVEL MICRO
em situaes concretas no mbito do SUS, principalmente ao nvel local (microrregional, municipal e/ou distrital). Para tornar claras essas diferenas e analisar suas possveis confluncias, trataremos de descrever sucintamente cada uma das propostas, seguindo uma lgica de exposio, que inicia com as que privilegiam o nvel micro dos processos de trabalho em sade, como o caso do modelo em defesa da vida
tos envolvidos no processo de mudana das prticas de sade, pois cada uma delas enfoca aspectos parciais desse processo, ou seja, o desenho do sistema ao nvel macroorganizacional, ou a mudana do processo de trabalho em sade, no nvel das micro-prticas, tanto em termos de contedo quanto em ter-
e as aes programticas, avanando paulatinamente para as propostas que buscam dar conta de mudanas em nvel macro, de formulao e implementao de polticas, que extrapolam, inclusive, os limites do sistema de servios de sade, como o caso da Promoo da Sade e a proposta de Cidades
No estamos tratando aqui de outras propostas de mudana na organizao e gesto da produo de servios que vm sendo difundidas no mbito do sistema privado de prestao de servios, especialmente o managed care ou a medicina baseada em evidncias, ainda que, em algum momento, essas propostas possam repercutir no debate que vem sendo travado no sistema pblico.
3
263
Saudveis. Entre estas, situamos as propostas da Vigilncia da Sade e o Sade da Famlia, que enfatizam aspectos tcnicos e organizacionais do conjunto das prticas de sade, tendo como referncia a noo de integralidade da ateno.
to, intelectual e poltico, indicando o desejo de criar metodologias e instrumentos de gesto e organizao do trabalho coletivo que desencadeiem uma revoluo molecular no mbito das instituies de sade e resulte no estabelecimento de novas relaes entre gestores, trabalhadores e usurios, mediadas pela busca de autonomia e reconstruo de subjetividades. Com isso, estamos diante de uma perspectiva de transformao radical das pessoas e das prticas, que bus-
lhadores e usurios na organizao do cuidado progressivo sade. Na prtica, a incorporao dessas propostas tem gerado experincias bem interessantes, que trazem tona a problematizao da chamada (des)humanizao do atendimento, em funo da tecnificao do cuidado sade e tambm permitem o enfrentamento de questes derivadas do processo de medicalizao a que a populao vem sendo exposta nos ltimos 40 anos. Ou seja, problematiza a viso que a populao usuria tem do sistema
CONSTRUINDO UM MODELO EM DEFESA DA VIDA: ACOLHIMENTO, VNCULO, CONTRATO

O conjunto de propostas que constituem o chamado modelo tcnicoassistencial em defesa da vida tem sua origem nos estudos e reflexes sobre a prtica de gesto e consultorias institucionais desenvolvidas por docentes e pesquisadores do L APA UNICAMP ao longo, principalmente, da dcada de 1990. Uma leitura crtica de alguns dos textos que sistematizam as propostas dessa corrente (CAMPOS,
A ORGANIZAO DE PRTICAS DE ACOLHIMENTO CLIENTELA DOS SERVIOS PBLICOS DE SADE , E O ESTABELECIMENTO

DE VNCULOS ENTRE PROFISSIONAIS E CLIENTELA, IMPLICA MUDANAS NA PORTA DE ENTRADA DA POPULAO AOS SERVIOS COM INTRODUO DE MUDANAS
de sade e da prtica mdica, tendendo a valorizar a especializao, a sofisticao tecnolgica, o consumo de medicamentos e, at por associao, a prtica privada. Desse modo, a organizao de prticas de acolhimento clientela dos servios pblicos de sade, e o estabelecimento de vnculos entre profissionais e clientela, implica mudanas na porta de entrada da populao aos servios com introduo de mu-
1994; 1996; M ERHY, 1994; 1997;
CECILIO, 1994) ainda que preliminar, revela que, guardadas as diferenas entre os principais autores, o fundamento filosfico e conceitual comum foi construdo a partir da apropriao crtica de contribuies tericas provindas do marxismo, do existencialismo, da psicanlise e da anlise institucional, sendo centrais nessa corrente de pensamento as idias de autores contemporneos ps-estruturalistas, como Felix Guattari e Cornelius Castoriadis. O objeto central da anlise empreendida por esses autores o processo de trabalho em sade e seu propsi-
ca criar processos instituintes, subvertendo modelos institudos, entre os quais, no s os modelos de organizao social da prtica mdica e sanitria hegemnica, seno tambm as propostas alternativas fundadas nas idias de descentralizao, regionalizao e hierarquizao de unidades de prestao de servios, tornadas suprfluas pelo estabelecimento de processos que privilegiam o acolhimento, os vnculos, o contrato e a autonomia dos sujeitos traba-
danas na recepo ao usurio, no agendamento das consultas e na programao da prestao de servios, de modo a incluir atividades derivadas na releitura das necessidades sociais de sade da populao (MERHY, 1994). Alm de contribuir para a humanizao e melhoria da qualidade da ateno, uma estratgia de reorientao da ateno demanda espontnea que pode ter efeitos significativos na racionalizao dos recursos, no perfil ocupacional dos profis-
sionais e nas relaes destes com os usurios e at no estabelecimento de processos de mudana nas concepes da populao acerca das suas necessidades de sade e do lugar ocupado pelo consumo de servios de sade na melhoria do seu bem-estar (CECILIO , 1994; MERHY, 1997). O ponto cego, isto , a lacuna principal desse modelo, a nosso ver, a ausncia de propostas em relao ao desenho macroorganizacional do sistema, coisa alis que extrapola o universo terico-conceitual e a perspectiva poltico-filosfica dos autores. Talvez nem se possa considerar isto como sendo uma lacuna, na medida que os proponentes desse modelo no colocam esse ponto como necessrio em seu referencial, pelo contrrio, ao trabalharem no plano dos micropoderes, estes autores descartam a necessidade de se definir uma imagem-objetivo do sistema de sade, polticas e diretrizes, regras e normas gerais, sob responsabilidade do Estado, fazendo-nos crer que as que existem devem ser, inclusive, subvertidas, tendo em vista que o que se pretende revolucionar o cotidiano dos servios de sade e transformar as pessoas.
torno do Centro de Sade Escola Samuel Pessoa, sob responsabilidade do Departamento de Medicina Preventiva (DMP) da Universidade de So Paulo (USP), tm sido identificadas, em vrios textos, sob o rtulo de aes programticas em sade, na medida em que tomam como ponto de partida, uma reflexo sobre a programao enquanto uma tecnologia que pode ser utilizada para a reorganizao do processo de trabalho. Tendo como ponto de partida uma reflexo
delimitao dos objetos de interveno no mbito dos servios como sendo as necessidades sociais de sade definidas e funo de critrios demogrficos, socioeconmicos e culturais, o que promove o estabelecimento de recortes populacionais sobre os quais incidem as aes programticas (M ENDES-G ONALVES , 1990; S CHRAIBER, 1990; 1993; 1995; 1996). Como apontei em outro trabalho (TEIXEIRA, 2000), essa proposta constitui uma alternativa implementao dos chamados programas especiais definidos centralmen-
O PONTO CEGO, ISTO , A LACUNA PRINCIPAL DESSE MODELO, A NOSSO VER, A AUSNCIA
DE PROPOSTAS EM RELAOAO DESENHO MACROORGANIZACIONAL DO SISTEMA, COISA ALIS QUE EXTRAPOLA O UNIVERSO TERICO-CONCEITUAL E A PERSPECTIVA POLTICO-FILOSFICA DOS AUTORES
te como pacotes tecnolgicos a serem incorporados aos servios. As aes previstas nos programas verticais derivam do conhecimento cientfico-tcnico disponvel para interveno sobre os problemas, constituindo normas tcnicas a serem seguidas universalmente. Estes programas tm sido implantados como programas verticais, normativos, sem que o processo de operacionalizao (ou no) leve em conta as
sobre o processo de trabalho em sade com forte vis do marxismo estruturalista (MENDES-GONALVES, 1979), essa corrente avanou para a incorporao do enfoque epidemiolgico, em uma perspectiva crtica (AYRES, 1995) e chegou, mais recentemente, a problematizar a dimenso tica do cuidado sade a partir de filsofos da modernidade como Heidegger, Habermas e Ricoeur (AYRES, 2001). Do ponto de vista prtico, esta corrente de pensamento prope a
caractersticas especficas das populaes dos distintos territrios e as condies concretas de vida, que condicionam o modo de expresso dos problemas de sade e doena. A experincia desenvolvida pelo grupo da USP , entretanto, aponta possibilidades de redefinio das prticas, tanto em termos do contedo das aes quanto na mudana das relaes de trabalho e nas relaes dos trabalhadores de sade e os usurios, resgatando, inclusive, a
REDEFININDO O MODO DE ORGANIZAO TECNOLGICA DO TRABALHO EM SADE: AES PROGRAMTICAS E UMA NOVA TICA DO CUIDADO
As propostas do grupo de docentes e pesquisadores, organizado em
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problematizao da dimenso ticopedaggica do cuidado sade. A incorporao das idias e propostas desse grupo prtica gerencial no mbito do SUS tem sido uma fonte de inspirao para o aperfeioamento tecnolgico e organizacional de processos de programao que tem como horizonte a busca de superao do vis economicista da Programao Pactuada Integrada (PPI) e a institucionalizao da programao como um espao de construo coletiva do projeto de trabalho das equipes de sade. Cabe lembrar que a PPI tem sido basicamente um instrumento de racionalizao da oferta de servios pelas unidades de sade, no problematizando o contedo das prticas que so realizadas nem a sua adequao s necessidades e aos problemas de sade da populao dos municpios. O dilogo com as propostas das aes programticas, entretanto, pode ser extremamente frtil na perspectiva de estimular os profissionais e trabalhadores de sade a buscarem aperfeioar continuamente suas prticas luz do desenvolvimento cientfico e tecnolgico disponvel, bem como pode evidenciar a possibilidade de se experimentar formas alternativas de organizao do cuidado mais consentneas com as caractersticas socioculturais dos usurios dos servios. Comparando a contribuio dessa corrente com a anterior, podemos perceber que tm em comum o foco
na reorientao do processo de trabalho em sade, sendo que o modelo em defesa da vida privilegia os processos intersubjetivos de natureza psicolgica e poltica, trabalhando as vinculaes entre desejo e vontade, no estabelecimento de vnculos entre profissionais e usurios, enquanto que a corrente das aes programticas, enfatiza o aperfeioamento das prticas pela incorporao crtica dos saberes, dos conhecimentos e das tecnologi-
caso especfico da contribuio do grupo da USP , tambm por no se constituir em objeto de eleio para a pesquisa e a elaborao de propostas. Chama a ateno tambm, que apesar de tomar como espao de interveno as unidades de sade, no caso, uma unidade bsica, o grupo da USP no tematiza necessariamente o territrio e, conseqentemente, no trabalha com a idia de aes territoriais de preveno de riscos e agravos. Quer dizer, apesar da nfase na utilizao do enfoque epidemiolgico, parece que a Epidemiologia ingressa na prtica dos
APESAR DA NFASE NA
UTILIZAO DO ENFOQUE EPIDEMIOLGICO , PARECE QUE A EPIDEMIOLOGIA INGRESSA NA PRTICA DOS SERVIOS PARA
servios para iluminar a clnica, ainda que seu contedo remeta problematizao dos determinantes sociais do processo sade-doena nos grupos populacionais especficos sobre os quais e com os quais se organiza o cuidado.
ILUMINAR A CLNICA
as disponveis para a delimitao de objetos de interveno referidos s necessidades de grupos populacionais especficos mulheres, adolescentes, idosos, etc. ou problemas especficos que se apresentam na prtica clnica, relanando-os no espao social mais amplo das determinaes sociais e polticas. Em ambas as correntes de pensamento permanece a lacuna relativa ao desenho macroorganizacional do sistema de servios de sade, no
ARTICULANDO O CONJUNTO DE OBJETOS E ESTRATGIAS DE INTERVENO NO MBITO DAS PRTICAS: VIGILNCIA DA SADE E A BUSCA DE INTEGRALIDADE DA ATENO
A proposta conhecida como Vigilncia da Sade tem suas origens nas experincias desenvolvidas no mbito de Distritos Sanitrios implantados no final dos anos 1980 e incio dos anos 1990, por iniciativa de Secretarias Estaduais e Municipais de Sade, contando com o apoio da Organizao Panamericana de Sade e da Cooperao Italiana em Sade. A base con-
ceitual originria dos DS (S ILOS), resultava de uma atualizao da proposta de regionalizao dos servios de sade elaborada por Dawson, nos anos 1920, na Inglaterra, matriz da macroorganizao do NHS e tambm do sistema de sade italiano, ambos fontes inspiradoras de propostas elaboradas pela vertente poltico-institucional do movimento pela RSB, representada, de certa forma, pela presena de Hsio Cordeiro na presidncia do Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS) no perodo S UDS. Alm do enfoque sistmico, que fundamentava a noo de SILOS, a implantao dos DS no contexto brasileiro absorveu rapidamente as propostas do planejamento estratgicosituacional, do Carlos Matus (1993), e tambm se alimentou da reflexo que vinha sendo desenvolvida por epidemiologistas, como Pedro Luis Castellanos (1991;1997), acerca da anlise de situaes de sade. Alm disso, incorporou, no mesmo movimento, as contribuies da nova geografia do Milton Santos como referencial para a delimitao dos territrios (no plural) circunscritos pelo DS, quais sejam, os territrios administrativo, sanitrio e epidemiolgico, no necessariamente coincidentes e sim recortados e superpostos como um mosaico que permite a identificao de problemas e necessidades de sade e das possibilidades de oferta de servios e
de intervenes sobre condies de vida da populao. A noo de Vigilncia da Sade (VISAU ) surgiu, nesse contexto, como forma especfica de denominao da proposta de integrao das prticas de sade no territrio do DS, a partir de uma releitura crtica e atualizao histrico-concreta, do diagrama proposto originalmente por Leavell e Clarck, a propsito dos nveis de preveno que atravessam a Histria Natural das Doen-
ticas pblicas saudveis, conjunto de aes governamentais (intersetoriais) e no-governamentais voltadas para a melhoria das condies de vida das populaes, e a reorganizao das aes sob responsabilidade direta do sistema de servios de sade, sejam as aes de vigilncia ambiental, sanitria e epidemiolgica, dirigidas ao controle de riscos e danos, sejam as prticas de assistncia e reabilitao dirigidas ao atendimento de necessidades e demandas de indivduos e grupos populacionais. A operacionalizao da propos-
A INCORPORAO DA NOO DE PROBLEMAS DE SADE NO PROCESSO

DE PLANEJAMENTO E PROGRAMAO DAS AES , PERMITE A VALORIZAO DE UMA VISO POLICNTRICA E DEMOCRTICA NA DEFINIO DOS OBJETOS DE INTERVENO
ta de VISAU implica, pelo exposto, a valorizao dos princpios de regionalizao e hierarquizao dos servios, aplicados simultaneamente delimitao de diversas reas (de abrangncia/influncia dos servios, de acordo com sua capacidade operacional) e, alm disso, a incorporao da idia de mapas de risco que fundamenta a delimitao de microreas (definidas em funo do
as (HND) (L EAVELL; CLARCK , 1987; A ROUCA, 1975; P AIM, 1994; T EIXEIRA , 2000). A partir dessa concepo renovada do modelo da HND, a VISAU incorpora, para alm do esquema abstrato que organiza os diversos nveis de preveno, a anlise concreta das prticas de sade tal como se apresentam ou podem vir a se apresentar em uma situao especfica como a brasileira. Prev, assim, a possibilidade de formulao e implementao de pol-
mosaico epidemiolgico e das condies e modos de vida da populao). A incorporao da noo de problemas de sade no processo de planejamento e programao das aes, por sua vez, permite a valorizao de uma viso policntrica e democrtica na definio dos objetos de interveno, sem se perder de vista, porm, a racionalidade tcnica que orienta a identificao de necessidades sociais de sade e a problematizao da demanda aos
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servios para alm da perspectiva clnica predominante entre os profissionais de sade. Como se pode perceber, a proposta de VISAU pretende dar conta do principio da integralidade, pensado tanto em uma perspectiva vertical, de organizao dos servios segundo nveis de complexidade tecnolgica, quanto horizontal, no que diz respeito articulao entre aes de promoo da sade, preveno de riscos, assistncia e recuperao. Na prtica, todavia, essas propostas tendem a ser flexibilizadas, de modo a se superar a idia de uma estrutura piramidal de servios, atravs da constituio de redes articuladas em funo do atendimento de problemas e necessidades prioritrias, bem como permite uma plasticidade na composio do perfil de oferta de aes promocionais, preventivas e assistenciais, novamente tendo em vista a adequao dos servios aos problemas e s necessidades da populao. Talvez at por seu carter abrangente, a Vigilncia da Sade no avana com propostas especficas de mudana na organizao do processo de trabalho e sade, tendo estabelecido, inclusive, um dilogo com a corrente das aes programticas, dada a confluncia de muitos dos seus pressupostos tericos e polticos. Por outro lado, tambm tem se aproximado do debate sobre Promoo da Sade, visando ampliar o escopo da reflexo sobre po-
lticas e estratgia de ao intersetorial voltadas para a melhoria das condies de vida. Simultaneamente, esta noo passou a ser usada como referncia no mbito da estratgia de Sade da Famlia, introduzida por consultores do PACS e do PSF que buscavam um termo suficientemente abrangente que desse conta da busca de integralidade perseguida pela coordenao nacional e por algumas coordenaes estaduais e municipais desses Programas.
Amrica Latina nas dcadas seguintes, este movimento se deslocou progressivamente das instituies de ensino para os servios, inclusive no Brasil, onde emergiu enquanto proposta de formao ps-graduada em Medicina Geral e Comunitria, vindo posteriormente a ser absorvido como fundamentao da poltica de organizao da Ateno Primria Sade. A trajetria institucional dessa proposta ilustra claramente um processo de refuncionalizao de suas concepes e prticas, na medida em que, partindo de uma concepo voltada para a reorganizao da prtica mdica, clnica, a partir da ampliao do objeto de trabalho (dos indivduos famlia), estas propostas foram paulatinamente associadas aos princpios da Medicina Comunitria e incorporaram princpios e diretrizes que vo alm da clnica, especialmente a contribuio da epidemiologia e da administrao e do planejamento em sade. De fato, uma
AS ORIGENS DA PROPOSTA DE SADE DA F AMLIA

REMONTAM AO SURGIMENTO E DIFUSO DO MOVIMENTO DE M EDICINA FAMILIAR
REVERTENDO O MODELO DE ATENO ATRAVS DA EXPANSO E DA QUALIFICAO DA ATENO BSICA: A SADE DA FAMLIA E A REGIONALIZAO DA ATENO
As origens da proposta de Sade da Famlia remontam ao surgimento e difuso do movimento de Medicina Familiar (PAIM , 2003a) estruturado em meados dos anos 1960, nos EUA, com a finalidade de introduzir reformas no processo de ensino mdico. Difundido em vrios pases da
anlise da concepo brasileira do Sade da Famlia evidencia a articulao de noes e conceitos provindos de distintas disciplinas do campo da Sade Pblica e Coletiva, que se traduzem em princpios e diretrizes operacionais que buscam conformar um modelo de ateno pautado pela organizao sistmica dos servios (complementariedade e hierarquizao), pelo carter multiprofissional das equipes de trabalho, pela utilizao da informao epide-
miolgica para o planejamento e a programao das aes de sade e pela busca de integralidade das prticas (promoo, proteo e recuperao) ainda que no mbito da Ateno Primria, ou como se convencionou denominar no SUS, da Ateno Bsica (BRASIL , 1998; 2000). O mais interessante e, sem dvida, mais relevante politicamente, que o Sade da Famlia, formulado enquanto um programa vertical a ser implantado nas regies Norte e Nordeste do pas, onde se colocava a necessidade de interromper ou redefinir o ritmo de expanso da epidemia de clera no incio dos anos 1990, foi reapropriada e redefinida, por um conjunto heterogneo de atores polticos, em nvel estadual e posteriormente federal, que viram no P ACS e em seu sucedneo, o PSF, uma oportunidade histrica de promover a mudana do modelo de ateno sade em larga escala. Com isso, a partir de 1994, e principalmente no perodo 1998-2002, o Sade da Famlia deixou de ser um Programa que operacionalizava uma poltica de focalizao da ateno bsica em populaes excludas do consumo de servios, para ser considerada uma estratgia de mudana do modelo de ateno sade no SUS, na verdade, o instrumento de uma poltica de universalizao da cobertura da ateno bsica e, portanto, um espao de reorganizao do processo de trabalho em sade nesse nvel. Mais que isso,
o Sade da Famlia vem sendo concebido como parte de uma estratgia maior de mudana do modelo de ateno, na medida em que se conjugue com mudanas na organizao da ateno de mdia e alta complexidade induzidas por polticas de regulao e controle. A pertinncia dessa estratgia para a extenso de cobertura da ateno bsica vem sendo evidenciada pela enorme expanso do nmero de equipes do PSF implantadas em todo
de (C AMPOS, 2003) ainda h um longo caminho a percorrer para se alcanar, na prtica das equipes, uma lgica de adequao permanente das prticas s necessidades e problemas de sade da populao, tendo como referncia a possibilidade de conjugar aes voltadas com controle de determinantes, riscos e danos (promoo, preveno e assistncia). Do mesmo modo, a pertinncia dessa estratgia enquanto indutora de mudanas na organizao do sistema de servios de sade como um todo, vem sendo testada e compro-
O SADE DA FAMLIA DEIXOU DE SER UM PROGRAMA QUE OPERACIONALIZAVA UMA

POLTICA DE FOCALIZAO DA ATENO BSICA EM POPULAES EXCLUDAS DO CONSUMO DE SERVIOS, PARA SER CONSIDERADA UMA ESTRATGIA DE MUDANA DO MODELO DE ATENO SADE NO SUS
vada em diversas experincias municipais, cuja institucionalizao, evidentemente, depende da existncia ou criao de condies de permanncia e reproduo do modelo, o que extrapola, s vezes, a capacidade dos governos municipais. Da se colocar a necessidade de articulao do processo de implementao do Sade da Famlia com a Regionalizao da Assistncia, desencadeada no perodo 2001-2002 atra-
o pas (aproximadamente 20 mil), ainda que no se possa afirmar que, no conjunto, as aes e servios produzidos signifiquem de fato, a mudana de contedo das prticas e da forma de organizao do processo de trabalho prevista nos documentos oficiais. Nesse sentido, ainda que o Sade da Famlia tenha como imagem-objetivo a integralidade das aes, o que tem gerado, inclusive, um dilogo e interfertilizao com as propostas da Vigilncia da Sa-
vs do debate e implantao da NOAS . De fato, a possibilidade de se avanar na microrregionalizao cooperativa, forma de superao da chamada municipalizao autrquica (MENDES, 2001), que marcou o processo de descentralizao da gesto do SUS nos ltimos dez anos, alm de servir como um choque de realidade, diante dos enormes vazios sanitrios que se observa em vastos territrios de diversos estados do pas, traz embutida uma preocupa-
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o com economia de escala na implantao de servios de apoio diagnstico e teraputico, bem como de servios de ateno hospitalar em reas prioritrias, sabidamente o ralo por onde escoa montante significativo dos recursos financeiros do SUS. Pelo exposto, percebem-se os avanos, mas tambm as lacunas da proposta de Sade da Famlia, as quais, na prtica concreta dos servios, podem vir a ser superadas pelo dilogo e pela incorporao crtica de outras propostas que contemplam a redefinio do contedo das aes, como, por exemplo, a Vigilncia da Sade, orientando a ampliao dos objetos de interveno nos territrios a partir da descentralizao das vigilncias ambiental, sanitria e epidemiolgica, e, mais que isso, a incorporao das idias e propostas do movimento em torno da Promoo da Sade, que extrapola as aes de educao e mobilizao popular e incorporam o desencadeamento de aes intersetoriais nos territrios de abrangncia das aes das equipes. Do ponto de vista da vinculao sistmica com outros nveis de ateno, a articulao com a proposta de microrregionalizao da assistncia pode contribuir para superar uma limitao de origem, isto , o fato do Sade da Famlia estar voltado fundamentalmente para a reorganizao da ateno bsica. Alm disso, o processo de expanso do Sade da Famlia para
grandes municpios tem evidenciado novas lacunas e desafios para o aperfeioamento dessa estratgia, os quais abordaremos no ltimo item desse trabalho.
cina, ultrapassando em muito a idia embutida no nvel de preveno primria definido por Leavell e Clarck (1987), estando associado a um conjunto de valores (vida, sade, solidariedade, eqidade, democracia, cidadania, desenvolvimento sustentvel, participao e parceria referindo-se a uma combinao de estratgias que envolvem a ao do Estado (polticas pblicas saudveis), da comunidade (reforo da ao comunitria), de indivduos (desenvolvimento de habilidades pessoais), do sistema de sade (reorienta-
REORIENTANDO A POLTICA DE SADE COM BASE NA PROMOO DA SADE: DAS POLTICAS PBLICAS SAUDVEIS RECRIAO DO ESPAO PBLICO NAS CIDADES
A concepo atualmente difundida de Promoo da Sade surge e
PERCEBEM-SE OS AVANOS, MAS TAMBM AS LACUNAS DA PROPOSTA DE SADE DA FAMLIA, AS QUAIS, NA PRTICA CONCRETA DOS SERVIOS , PODEM VIR A SER SUPERADAS
PELO DILOGO E PELA INCORPORAO CRTICA DE OUTRAS PROPOSTAS QUE CONTEMPLAM A REDEFINIO DO CONTEDO DAS AES
o do sistema de sade) e de parcerias inter-institucionais, trabalhando com a propostas de responsabilizao mltiplas, seja pelos problemas, seja pelas solues propostas para os mesmos (BUSS, 2003. p. 16). Do ponto de vista conceitual, a Promoo da Sade tem aberto espao reflexo sobre o conceito de sade (ALMEIDA FILHO; ANDRADE, 2003), e a problematizao das diferenas e semelhanas entre as estratgias de pre-
se desenvolve, como assinala Buss (2003), nos ltimos 20 anos, no Canad, Estados Unidos e pases da Europa ocidental, sendo um marco importante a Conferncia de Ottawa (1986), na qual se apresentou a Promoo da Sade como um enfoque poltico e tcnico em torno do processo sade-doena-cuidado. De fato, a proposta atual de Promoo da Sade d novo significado ao termo cunhado por Sigerist (1946) para designar uma das funes da medi-
veno e promoo (CZERESNIA, 2003), estimulando epidemilogos e cientistas sociais que atuam no campo da Sade Pblica/Coletiva, a aprofundarem a discusso em torno do conceito de risco (CAPONI, 2003), vulnerabilidade (Ayres et al., 2003) e suas implicaes para as prticas de sade no mundo contemporneo (CASTIEL, 2003), o que tem como um dos desdobramentos a atualizao da reflexo sobre a proposta de Vigilncia da Sade (FREITAS, 2003; PAIM, 2003b).
A difuso das idias que constituem o corpo doutrinrio da Promoo da Sade tem gerado a incorporao de muitas de suas propostas no processo de formulao de polticas e programas de sade, como o caso do Programa de Controle do Tabagismo e do Programa de Controle da AIDS , ao lado de diversas iniciativas em torno da definio de estratgias para a Promoo da Paz e do controle da Violncia, em vrias cidades brasileiras (TEIXEIRA ; PAIM , 2000) e da formulao de polticas pblicas saudveis que levem em conta a possibilidade de articulao de aes intersetoriais voltadas para a melhoria da qualidade de vida de grupos populacionais expostos a riscos diferenciados (VIANA, 1998; JUNQUEIRA, 2000). Uma das formas de difuso e incorporao das propostas do movimento da Promoo da Sade no Brasil tem sido a criao de cidades saudveis, iniciativa fomentada pela Organizao Mundial da Sade e incorporada por vrias administraes municipais nos ltimos anos (Campinas, Curitiba, Fortaleza, e outras) (A KERMAN, 1997; JUNQUEIRA, 1997; 1998; R IBEIRO, 1997). A noo de cidades saudveis implica uma viso ampliada da gesto governamental, que inclui a promoo da cidadania e o envolvimento criativo de organizaes comunitrias no planejamento e execuo de aes intersetoriais dirigidas para a melhoria das condies de
vida e sade, principalmente em reas territoriais das grandes cidades onde se concentra a populao exposta a uma aglomerao de riscos vinculados precariedade das condies de vida, incluindo fatores econmicos, ambientais e culturais (WESTPHAL , 1997; M ALIK, 1997; K EINERT ,
mento pela Promoo da Sade, includo recentemente na Agenda poltica de entidades representativas das Secretarias Municipais de Sade (CONASEMS) e pelo prprio Ministrio da Sade que, em 1998, chegou a criar um projeto de Promoo da Sade sob responsabilidade da ento Secretaria de Polticas de Sade (BRASIL, 2002), sem dvida, constitui uma importante inovao conceitual e poltico-ideolgica na rea de formulao de polticas sociais, porm, no d conta, evidentemente, do encaminhamento dos problemas especficos da organizao do
1997; F ERRAZ, 1999; R ADIS ,
2000). Como assinalamos em outro lugar, sua incorporao ao referencial adotado pelas administraes municipais pode contribuir para a
A DIFUSO DAS IDIAS QUE CONSTITUEM O CORPO DOUTRINRIO DA PROMOO DA SADE TEM GERADO A INCORPORAO
DE MUITAS DE SUAS PROPOSTAS NO PROCESSO DE FORMULAO DE POLTICAS E PROGRAMAS DE SADE
modelo de ateno sade. Sua incluso nesse debate, a meu ver, se justifica, porm, pela renovao de perspectivas e pela abertura de um dilogo que tende a extrapolar o espao de governabilidade das instituies gestoras do sistema de sade e aponta, seja em nvel federal, estadual ou municipal, para a possibilidade de reorientao de prticas que incidam sobre as condies
concretizao de processos de descentralizao, intersetorialidade e, principalmente, para a ampliao do leque de aes sociais voltadas para o atendimento de necessidades de sade da populao, gerando experincias inovadoras de articulao intersetorial para o enfrentamento de problemas cujos determinantes extrapolam o mbito de ao do sistema de servios de sade (TEIXEIRA, 2000). A difuso e multiplicao de propostas polticas derivadas do movi-
e modos de vida da populao, produzindo efeitos diretos e indiretos sobre o perfil de necessidades e demandas que venham a se apresentar ao sistema de servios no futuro. Nesse sentido, a anlise dos processos de transio demogrfica e epidemiolgica, os novos mapas de risco e as estratgias de promoo e preveno a serem adotadas nesses cenrios, so parte da reflexo sobre as tendncias e perspectivas das polticas e prticas de sade no
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mbito do SUS (BARRETO , 2002; PAIM, 2003c; T EIXEIRA, 2003).
durante os debates a serem realizados na 12 Conferncia Nacional de

a
sidade de se buscar reconstruir a organizao dos servios e se redefinir o contedo das prticas, a partir da situao concreta de cada local, seja um distrito, um municpio ou uma microrregio de sade, levando em conta a heterogeneidade estrutural da situao de sade e do sistema de servios de sade em cada regio e estado. Com isso, possvel admitir que no deve se estabelecer um modelo padro a ser reproduzido em todos os locais, seno que, como j vem ocorrendo, deve se definir princpios e diretrizes que possam
Sade, na construo de um consen-
PROBLEMAS E DESAFIOS NO MOMENTO ATUAL: DESATANDO NS E CRIANDO LAOS

Vistas, em suas linhas gerais, as semelhanas e diferenas, confluncias e divergncias entre as diversas propostas de mudana do modelo de ateno sade no mbito do SUS, cabe retomar a anlise do contexto atual para que se possa identificar tendncias e desafios colocados ao desenvolvimento desse processo. Pelo exposto anteriormente, podemos considerar que um dos ns crticos a serem desatados no momento atual, diz respeito compreenso dos limites e possibilidades de cada uma das propostas em debate e experimentao, para que se possa, inclusive, conjugar elementos conceituais, metodolgicos e operacionais de cada uma delas, medida que no apresentem incoerncias e incompatibilidades entre si. Nesse contexto, alm das insuficincias e lacunas conceituais e metodolgicas das diversas propostas de mudana do modelo de ateno, nos depararmos com a possibilidade de que as diferenas entre as propostas sejam assumidas como diferenas de projetos polticos das diversas foras envolvidas na formulao das estratgias de interveno sobre o processo de reforma. Da que fundamental que se avance,
so acerca de qual o SUS que queremos, ainda que para isso se tenha de superar resistncia de ordem filosfica at mesmo com relao a uma definio de Imagem-objetivo. A partir da ser mais fcil, acreditamos, avanar na definio das polticas e estratgias de mudana do modelo, potencializando o que j vem ocorrendo em grande nmero
DEVE SE DEFINIR PRINCPIOS E DIRETRIZES

QUE POSSAM SER ADAPTADOS S DIVERSAS REALIDADES, CONSTITUINDO VARIANTES DE UM MODELO QUE TENHA COMO EIXO CENTRAL A BUSCA DE UNIVERSALIZAO , INTEGRALIDADE E EQIDADE NA PRESTAO DE SERVIOS
ser adaptados s diversas realidades, constituindo variantes de um modelo que tenha como eixo central a busca de universalizao, integralidade e eqidade na prestao de servios. Considerando que a questo da integralidade pode ser tomada como o eixo central para a formulao de polticas e implementao de estratgias de mudana do modelo de ateno sade (PINHEIRO; M ATTOS, 2001; 2003), cabe avanar na anli-
de municpios que, atravs de consultorias ou pelo acesso literatura da rea, tratam de incorporar inovaes na organizao dos servios e nas prticas de sade que, muitas vezes, provm de correntes de pensamento diferentes. Como j defendemos em outro trabalho (TEIXEIRA, 2000), penso que nenhuma das propostas sozinha, d conta do processo de mudana do modelo de ateno sade em todas as suas dimenses; da defendermos a neces-
se dos problemas e desafios que se colocam, no momento atual, para a efetiva construo de um modelo de ateno que tenha a integralidade do cuidado como atributo central. Nesse sentido, cabe, em primeiro lugar, registrar que a noo de integralidade remete a uma dupla dimenso: a primeira, relativa integralidade do sistema de servios de sade (e construo dos chamados sistemas integrados, conforme analisado por MENDES, 2001), e a
segunda integralidade das prticas de sade (e articulao das aes de promoo da sade, preveno de riscos e agravos, diagnstico, recuperao e reabilitao de danos) em todos os nveis organizacionais do sistema de servios. O processo de construo da Integralidade na dupla perspectiva (sistema e prticas) enfrenta hoje no mbito do SUS um conjunto de desafios que podem ser classificados de estruturais e conjunturais. Do ponto de vista estrutural, o principal problema deriva exatamente do fato das prticas de sade em nosso meio terem sido estruturadas segundo determinaes econmicas e poltico-ideolgicas que continuam, ainda hoje, a vigorar. Isto , a reproduo do modelo mdico assistencial hospitalocntrico e privatista no ocorre por simples inrcia ou somente pela vontade poltica dos sujeitos que ocupam os vrtices do tringulo constitudo pelo Estado, multinacionais de medicamentos e equipamentos mdicos e empresariado nacional e multinacional da rea da sade. A prpria existncia desse tringulo revela as fortes determinaes econmicas envolvidas na reproduo do modelo, determinaes essas que s se alteram no longo prazo, por fora da acumulao de fatos e processos que venham a condicionar uma nova dinmica de reproduo, induzida pelo fortalecimento do papel do Estado como regulador, isto , como
sujeito responsvel pela implementao de um projeto poltico de mudana da lgica de organizao e de funcionamento do sistema que subverta as presses mercadolgicas em nome dos interesses sociais (e epidemiolgicos) da populao. Do ponto de vista conjuntural, as opes adotadas pelos gestores do sistema (em nvel federal, estadual e municipal), hoje conformam um mosaico extremamente complexo no qual se evidenciam elemen-
de atravs da expanso e da qualificao do Sade da Famlia, com incorporao das chamadas aes programticas estratgicas (MS);
a possibilidade de se implementar a proposta de regionalizao da ateno sade (NOAS), sob responsabilidade dos gestores estaduais (Secretarias Estaduais de Sade - SES);
o interesse em se avanar na
implantao de aes intersetoriais de Promoo da Sade, principalmente, em nvel municipal (bandeira do C ONASEMS);
a reorientao da formao
C OMO ELEMENTOS DESFAVORVEIS,

DESTACAMOS A PROVVEL REDUO DO VOLUME DE RECURSOS FINANCEIROS PARA A SADE, DIANTE DAS RESTRIES DERIVADAS DA POLTICA ECONMICA ADOTADA PELO ATUAL GOVERNO
profissional em sade (Novas Diretrizes Curriculares) e a implementao dos Plos de Educao Permanente (SEGETES) desde que no enfraqueam e sim potencializem a experincia acumulada com a formao e capacitao das equipes de Sade da Famlia. Como elementos desfavorveis, destacamos:
tos favorveis e elementos desfavorveis manuteno ou transformao do modelo, que incidem, portanto, na construo da integralidade do cuidado e na acumulao de fatos e processos que podem vir a contribuir para a reverso efetiva do modelo mdico-assistencial hegemnico. Como elementos favorveis podemos elencar:
a provvel reduo do volume

de recursos financeiros para a sade, diante das restries derivadas da poltica econmica adotada pelo atual governo;
a presso do empresariado
mdico-hospitalar pela manuteno do fluxo de recursos financeiros para os servios de mdia e alta complexidade;
a nfase na implementao e fortalecimento da Ateno Bsica Sa-
a resistncia de algumas Secretarias Estaduais de Sade em
273
avanar com o processo de microregionalizao da ateno sade acatando, apenas, uma perspectiva limitada de expanso da Ateno Bsica (focalizao);
possibilidade de se incidir nessa direcionalidade, tendo em vista o fortalecimento de um processo de mudana que conduza efetivamente universalizao e integralidade da ateno, exige a construo de alianas estratgicas entre os gestores do SUS interessados nesse processo, os profissionais de sade e a populao usuria. Nesse sentido, algumas questes merecem um aprofundamento, como, por exemplo, a proposta de
desse modelo, inclusive os profissionais de sade; por isso mesmo, o Sade da Famlia, tal como vem sendo implementado, encontra resistncia na prpria populao usuria, habituada a consumir servios especializados, mesmo em nvel de ateno bsica. Por conta disso, h que se pensar na flexibilizao da proposta, de forma a no se perder de vista a possibilidade de legitimla junto populao, ator central na construo da viabilidade da mudana do modelo. Na mesma linha, h que se ter
a baixa capacidade gerencial

e operacional de um nmero significativo de secretarias municipais de sade; Como se pode perceber, os ns crticos essenciais a serem desatados, na prtica poltico-institucional, dizem respeito ao financiamento e ao desenvolvimento de pessoal, atravs das aes de formao, capacitao e educao permanente dos profissionais e trabalhadores de sade. De fato, as opes em termos dos critrios de distribuio e utilizao de recursos financeiros pelos diversos nveis de gesto do sistema e pelos diversos nveis de organizao dos servios, podem atuar como constrangimentos ou mecanismos indutores de mudanas no modelo de ateno. Do mesmo modo, as polticas de formao e capacitao de pessoal podem contribuir ou restringir as possibilidades de mudana das prticas de sade, da sua importncia crucial nessa conjuntura. A anlise da direcionalidade da poltica de financiamento e de educao permanente dos profissionais de sade, portanto, imprescindvel para a compreenso dos rumos que tomar o processo de mudana do modelo de ateno sade no SUS. Mais que isso, entretanto, a
C OMO SE PODE PERCEBER, OS NS CRTICOS ESSENCIAIS A SEREM DESATADOS, NA PRTICA POLTICO -INSTITUCIONAL,
DIZEM RESPEITO AO FINANCIAMENTO E AO DESENVOLVIMENTO DE PESSOAL, ATRAVS DAS AES DE FORMAO, CAPACITAO E EDUCAO PERMANENTE
bastante cuidado com a implementao das propostas de desenvolvimento de pessoal de sade, seguramente o aspecto mais delicado na sustentao do processo de mudana das prticas. A experincia acumulada pelos Plos de Capacitao em Sade da Famlia revela que os profissionais de sade, at mesmo os mdicos, podem vir a se constituir em potentes aliados do processo, desde que sejam contemplados
expanso da estratgia de Sade da Famlia aos municpios de mais de cem mil habitantes. Cabe problematizar a pertinncia de se implementar essa estratgia da mesma forma como vem sendo implementada nos pequenos e mdios municpios, por duas simples razes: nos grandes centros, o Sade da Famlia passa a competir, de fato, com o modelo mdico-assistencial hegemnico, enfrentando a resistncia de vrios atores implicados na reproduo
interesses econmico-financeiros e tcnico-cientficos, para alm do compromisso poltico e tico que pode vir a ser construdo coletivamente no mbito do processo de formao e educao permanente. Para concluir, queremos relembrar a observao precisa da professora Maria Ceclia Donnangelo, em 1979, chamando a ateno para que a reforma se far com a populao ou no se far, a lembrarnos que o sentido maior de todo o
esforo desencadeado no mbito jurdico-normativo, poltico-institucional e principalmente, na ponta do sistema, para a mudana na organizao e no contedo das prticas de sade, a escuta e a resposta aos problemas e s necessidades sociais de sade da populao, e que atravs desse processo que podemos contribuir para a reduo das desigualdades, para a melhoria das condies de vida e para o alcance de um patamar digno de sade e bem-estar coletivos.
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277
GIOVANELLA, Lgia; ESCOREL, Sarah & MENDONA, Maria Helena M. de
Porta de entrada pela ateno bsica? Integrao do PSF rede de servios de sade*
Entrance through basic care? Integration of the Family Health Program to the network of health services
RESUMO
Com o propsito de contribuir para a elaborao de estratgias a fim de melhorar a organizao do Sistema nico de Sade (SUS), este artigo apresenta resultados de avaliao do Programa Sade da Famlia (PSF) realizaMdica, doutora em Sade Pblica, pesquisadora do Ncleo de Estudos Poltico-Sociais em Sade (N UPES ) do Departamento de Administrao e Planejamento em Sade (DAPS) da Escola Nacional de Sade Pblica (ENSP) da Fundao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ ) Av. Brasil, 4.036 sala 1001 CEP 21040 361 Rio de Janeiro RJ e-mail: giovanel@ensp.fiocruz.br
!
Lgia Giovanella1 Sarah Escorel 2 Maria Helena M. de Mendona3
da em dez grandes centros urbanos quanto conformao de sistema integrado, analisando a constituio da unidade de sade da famlia (USF) como porta de entrada e a sua articulao a outros nveis de complexidade. Argumenta-se que a constituio da USF/unidade bsica como porta de entrada do SUS tem por objetivo tornar o generalista coordenador dos cuidados ao paciente e condutor do paciente pela rede assistencial na busca da melhor opo de ateno disponvel, para alm da funo de gatekeeper, que visa apenas o controle de referncia para especialista. DESCRITORES: Programa Sade da Famlia; Cuidados Integrais de Sade; Cuidados Primrios de Sade.
Mdica, doutora em Sade Pblica, pesquisadora do Ncleo de Estudos Poltico-Sociais em Sade (N UPES ) do Departamento de Administrao e Planejamento em Sade (DAPS) da Escola Nacional de Sade Pblica (ENSP) da Fundao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ ) Av. Brasil, 4.036 sala 1001 CEP 21040 361 Rio de Janeiro RJ e-mail: sescorel@ensp.fiocruz.br
2
ABSTRACT
With the aim to contribute to the development of strategies to improve SUS organization, this article presents assessment results of the Family Health Program performed in ten large urban centers, analyzing the constitution of the family health unit (FHU) as entrance door and its articulation with other complexity levels. It is argued that the FHU/basic unit as an entrance door to SUS aims to turn the general physician into the coordinator of assistance to the patient and his/her conductor throughout the assistance network in search for the best care option available, beyond the role of gatekeeper that aims only to act as a control reference to the specialized physician. We defend that the booking and guarantee of procedure performance should be responsibility of the basic care unit. DESCRIPTORS: Family Health Program; Comprehensive Health Care; Primary Health Care.
Mdica, doutora em Sade Pblica, pesquisadora do Ncleo de Estudos Poltico-Sociais em Sade (N UPES ) do Departamento de Administrao e Planejamento em Sade (DAPS) da Escola Nacional de Sade Pblica (ENSP) da Fundao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ ) Av. Brasil, 4.036 sala 1001 CEP 21040 361 Rio de Janeiro RJ e-mail: mhelenam@ensp.fiocruz.br
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Uma primeira verso deste artigo foi apresentada no VII Congresso Brasileiro de Sade Coletiva realizado em Braslia em julho de 2003.
*
Porta de entrada pela ateno bsica? Integrao do PSF rede de servios de sade
INTRODUO
O Sistema nico de Sade (SUS) brasileiro passa por um momento de reorganizao e ensaia mudanas do modelo assistencial promovidas por meio de incentivos ao Programa Sade da Famlia (PSF). Recente normatizao federal regulamentou a constituio de sistemas funcionais de ateno sade regionalizados, incentivando a criao de mecanismos para a integrao entre os servios. Pode-se dizer que a descentralizao se efetivou, contudo, ainda no foi constitudo um sistema integrado de sade hierarquizado e regionalizado que facilite o acesso e permita a continuidade do cuidado garantindo ateno integral. H muito o que debater e negociar para aprimorar os mecanismos polticos e gerenciais de cooperao intergovernamental, de regulao da oferta assistencial e para referncia e contra-referncia que permitam a integrao da rede assistencial e a constituio de sistemas de sade funcionais para alm das fronteiras municipais. Entende-se que a organizao de sistemas integrados de servios de sade proporciona ateno de melhor qualidade e menos onerosa, por meio da definio de porta de entrada, da articulao de cuidados preventivos e curativos no primeiro nvel de ateno e da integrao entre as redes de cuidados primrios e especializados com a
coordenao pelo clnico geral dos cuidados ao paciente (S TARFIELD , 2002). Com esses objetivos, modelos integrados de ateno sade fazem parte da pauta de recentes reformas setoriais em pases europeus, nos quais coalizes governamentais de centro-esquerda em particular no Reino Unido e na Alemanha , ao final dos anos 1990, propuseram mecanismos para a reorganizao da ateno e melhoria da qualidade das prestaes de ser-
nea, fragmentada pela especializao progressiva, em garantir ateno integral e integrada, em particular, aquela voltada ao paciente crnico. Sistemas integrados de sade, nos quais o clnico geral atua como porta de entrada obrigatria ( gatekeeper), so considerados menos onerosos e mais aptos para conter a progresso dos gastos ambulatoriais (S TARFIELD, 2002. p. 213; DELNOIJ et al. , 2000; BOWLING; REDFERN, 2000). A busca de alternativas menos dispendiosas de ateno no tarefa secundria. Ainda que no haja consenso quanto aos fatores predominantes para o aumento das despesas em sade, a preocupao pela otimizao de recursos empregados objetivo a ser alcanado por qualquer poltica pblica que se pretenda universal e sustentada por financiamento solidrio. Como afirmou Gasto Wagner de Souza Campos secretrio executivo do Ministrio da Sade em recente conferncia de abertura de reunio do Conselho
H MUITO O QUE DEBATER

E NEGOCIAR PARA APRIMORAR OS MECANISMOS POLTICOS E GERENCIAIS DE COOPERAO INTERGOVERNAMENTAL
vios ainda que o objetivo de conteno de gastos tivesse sido reiterado. A organizao de sistemas integrados de servios de sade objetiva proporcionar ateno menos onerosa, de melhor qualidade e mais direcionada a responder s necessidades de sade da populao. A necessidade de repensar o modelo assistencial exigncia decorrente de mudanas demogrficas e epidemiolgicas e da baixa capacidade da ateno mdica contempor-
Nacional de Sade (CNS), no h recursos financeiros capazes de sustentar o modelo tradicional, centrado em pronto-socorro, hospital e especialistas, alm da eficcia da ateno (no modelo tradicional) ficar comprometida. necessrio garantir ateno bsica integral: equipes de sade com capacidade de fazer promoo e preveno e com resolutividade clnica com capacidade de atender aos problemas crnicos....
279
A implementao do Programa Sade da Famlia a partir da segunda metade da dcada de 1990, com incentivos federais, pretendeu mudanas no modelo assistencial de ateno bsica. Afora o debate sobre caractersticas de seletividade e focalizao ao priorizar populaes em situao de risco e implantao inicial como mais um programa, o Sade da Famlia vem sendo entendido como uma estratgia que visa reorientao do modelo de ateno. Pretende-se instituir a equipe de sade da famlia como a porta de entrada do sistema de ateno, devendo este primeiro nvel estar integrado a uma rede de servios, estabelecendo-se um sistema de referncia e contra-referncia que garanta resolutividade e possibilite o acompanhamento dos pacientes. A importncia da problemtica da organizao da ateno sade para a efetivao do SUS reconhecida pelo Ministrio da Sade e pelo Conselho Nacional de Sade, incluindo a questo como tema da 12 Conferncia Nacional de Sade. Com o objetivo de contribuir para o debate e a construo de estratgias de organizao de um sistema integrado de sade, neste artigo so analisadas as mudanas do modelo assistencial pretendidas pela estratgia de Sade da Famlia relativas consti-
tuio de um sistema integrado de sade. A anlise apresentada resultou da pesquisa Avaliao da Implementao do Programa Sade da Famlia em grandes centros urbanos dez estudos de caso, em avaliao desenvolvida pelo Ncleo de Estudos Poltico-Sociais em Sade (NUPES) do Departamento de Administrao e Planejamento em Sade (DAPS ) da Escola Nacional de Sade Pblica (ENSP) da Fundao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), demanda-
a Equipe de Sade da Famlia (ESF) e a comunidade, converso do modelo de ateno sade nas unidades bsicas e sua articulao com a rede de servios de sa-
de (ESCOREL et al., 2002).

A pesquisa foi realizada em dez grandes centros urbanos com populao superior a cem mil habitantes, selecionados pela equipe tcnica do Projeto de Expanso da Sade da Famlia em grandes centros urbanos (PROESF/MS) de modo a apreender situaes diversificadas. O estudo abarcou os municpios de Camaragibe, Palmas, Vitria da Conquista, Vitria,
PRETENDE- SE INSTITUIR A EQUIPE

DE SADE DA FAMLIA COMO A PORTA DE ENTRADA DO SISTEMA DE ATENO, DEVENDO ESTE PRIMEIRO NVEL ESTAR INTEGRADO A UMA REDE DE SERVIOS
Aracaju, So Gonalo, Campinas, Goinia, Manaus e Braslia. Utilizando a metodologia de estudos de caso, a pesquisa incluiu abrangente trabalho de campo constitudo por: entrevistas semi-estruturadas com gestores do PSF e conselheiros municipais de sade; questionrios auto-preenchidos para os integrantes das Equipes de Sade da Famlia e instrumento aplicado por entrevistador em amostra de
da e financiada pelo Departamento de Ateno Bsica (DAB) da Secretaria de Polticas Pblicas (SPS) do Ministrio da Sade (MS). A pesquisa teve como objetivos analisar fatores facilitadores e limitantes da implementao do Programa de Sade da Famlia em grandes centros urbanos no que concerne ao estabelecimento de vnculos entre
famlias usurias do PSF.1 Neste artigo, para avaliar a integrao do PSF rede assistencial do SUS, trabalhando-se informaes qualitativas e quantitativas, foram analisadas a constituio da USF como porta de entrada do sistema de sade e a articulao da USF com os demais nveis de complexidade por meio da presena e uso de me-
Em So Gonalo (RJ) e Campinas (SP) no foram realizados inquritos com famlias e profissionais, pois a implantao do PSF era muito recente. Deste modo, parte dos resultados refere-se a apenas oito cidades.
1
canismos de referncia e contra-referncia pelos profissionais das ESF.
tas ao PSF (>90%) afirmou conhecer o local onde funciona o PSF nos municpios estudados, exceto Goinia. Entre as famlias que conheciam a localizao da USF, mais de 90% afirmaram ser fcil chegar ao local e se deslocavam a p at a unidade (Quadro 1). Para funcionar como porta de entrada, a USF, alm de ser acessvel, deve constituir-se em servio de procura regular e servir de filtro e ponto de entrada do fluxo pela rede assistencial na busca, coordenada pelo generalista, da melhor opo de assistncia disponvel para cada tipo de necessidade (STARFIELD ,
Conquista (67%), Aracaju (62%), Vitria (56%), e Palmas (52%), metade (ou mais) das famlias informaram que geralmente procuram a ESF/USF para atendimento. Em geral, nos municpios em que o PSF foi concebido e implantado como programa paralelo, a ESF/USF, segundo este critrio, no se constitua em porta de entrada. Goinia (22%), Manaus (27%) e Braslia (31%) apresentaram as menores propores de ESF/USF como servio de procura habitual pela populao adscrita (Quadro 2). Em todos os municpios, entretanto, foram observadas menores propores de famlias que procuraram a USF em episdio de doena ocorrido nos 30 dias anteriores pesquisa. Na experincia de uso recente, Aracaju (61%), Vitria (40%), e Palmas (39%) apresentaram as maiores propores de procura USF. Em Camaragibe (20%), Braslia (23%) e Manaus (24%) cerca de apenas um quinto das famlias cadastradas havia procurado a ESF/USF frente a mal-
A USF COMO PORTA DE ENTRADA DO SISTEMA DE SADE

Um sistema integrado implica na hierarquizao dos servios em nveis crescentes de complexidade e pressupe existir um servio de primeiro contato, aqui denominado de porta de entrada ( gatekeeper ), procurado regularmente a cada vez que o paciente necessita de ateno (em caso de adoecimento e/ou acompanhamento rotineiro de sua sade). Para a constituio da USF como porta de entrada do sistema de sade o primeiro requisito que a mesma seja acessvel populao adscrita, eliminando-se barreiras financeiras, geogrficas, temporais, administrativas e culturais (GIOVANELLA; F LEURY, 1996). Nas cidades estudadas as USF eram acessveis e conhecidas pelas famlias cadastradas. A grande maioria das famlias adscri-
2002. p. 207s).
Para avaliar a USF como porta de entrada do sistema de sade, foi investigado se a mesma o servio de procura regular da populao adscrita. O primeiro indicador construdo foi a proporo de famlias que em geral procuram a ESF/USF quando precisam de atendimento por profissional de sade. Em Vitria da
QUADRO 1 Acesso ESF/USF das famlias adscritas ao PSF (%), em oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002
Indicadores % Famlias que conhecem localizao da USF % Famlias, entre as que conhecem, que afirmaram ser fcil chegar USF % Famlias que alguma vez receberam atendimento da ESF % Famlias que receberam atendimento da ESF nos ltimos trinta dias
Fonte: NUPES /DAPS/ENSP /FIOCRUZ. * No questionrio aplicado em Vitria da Conquista e Goinia, a pergunta exclua o Agente Comunitrio de Sade (ACS) nesse atendimento.
Camaragibe 96,7 95,7 95,8 48,7
Palmas 96,7 95,7 96,7 67,1
V. Conq 85,9 92,4 85,6* 82,0
Vitria 98,7 93,6 97,9 57,1
Aracaju 93,8 95,1 100,0 72,9
Goinia 55,9 94,1 83,0 62,7
Manaus 99,2 97,1 90,5 65,1
Braslia 94,6 91,6 98,7 48,1
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QUADRO 2 Servios ou profissionais de sade (%) geralmente procurados e utilizados pelas famlias assistidas pelo PSF, 2002*
Servios ou profissionais USF/ ESF ou ACS Geralmente procurado Utilizado ltimos 30 dias Pronto-socorro, emergncia, hospital Geralmente procurado Utilizado nos ltimos trinta dias Centro de sade com servio urgncia Geralmente procurado Utilizado nos ltimos trinta dias Postos ou centros de sade Geralmente procurado Utilizado nos ltimos trinta dias Clnica, mdico, plano sade/particular Geralmente procurado Utilizado nos ltimos trinta dias Outro, nenhum, farmcia Geralmente procurado Utilizado nos ltimos trinta dias Fonte: N UPES/D APS/ENSP /FIOCRUZ. * Em Vitria da Conquista e Goinia, os dados foram coletados no segundo semestre de 2001 e o instrumento de pesquisa permitia mais de uma resposta. 0,4 2,3 1,0 25,6 0,8 1,0 2,5 2,6 4,0 23,2 0,4 8,6 0,4 4,8 2,5 4,5 7,1 12,6 12,5 7,1 12,5 12,6 6,2 12,3 5,0 9.6 4,2 6,4 3,3 1,1 13,5 4,7 6,1 2,5 7,9 21,0 13,5 20,7 21,6 8,8 19,2 29,6 31,8 2,1 3,4 7,5 14,1 4,2 2,0 26,0 7,7 1,2 0,8 4,8 26,7 37,3 31,2 41,3 45,2 44,1 23,0 30,3 15,4 12,6 23,1 44,8 32,1 53,7 38,5 36,6 20,0 56,3 39,1 67,3 25,6 56,2 41,4 62,9 61,6 22,0 32,7 27,3 24,1 31,3 23,1 Camaragibe Palmas V. Conquista Vitria Aracaju Goinia Manaus Braslia
estar ou episdio de doena nos 30 dias anteriores pesquisa. Embora a maior parte dos episdios no fossem graves, os servios mais procurados em diversas cidades foram servios de urgncia: pronto-socorro, emergncia, hospital ou centro de sade com servio de urgncia. Em Camaragibe 32% procuraram Centro de Sade com servio de urgncia e 37% pronto-socorro ou hospital. Em Vitria da Conquista (44%), Braslia (38%) e Manaus (32%), a principal procura foi por prontosocorro/hospital. Outros servios de ateno bsica como postos e centros de sade continuavam sen-
do procurados em Manaus (22%), Braslia (19%) e Goinia (14%), indicando existncia de paralelismo de redes bsicas nas localidades. Outros indicadores para avaliar a constituio da USF como porta de entrada foram construdos a partir das percepes dos profissionais. As percepes dos profissionais, em geral, foram mais positivas do que o informado pelas famlias. Em Camaragibe, Aracaju e Palmas mais de 80% dos profissionais de nvel superior, integrantes da ESF, concordaram muito que a USF tornou-se porta de entrada do sistema de ateno. Os piores resultados foram observados em Braslia onde apenas 37% dos
mdicos e 52% dos profissionais de nvel superior concordaram muito com a afirmativa. Nos outros municpios mais da metade dos profissionais concordaram muito que a ESF/ USF tornou-se porta de entrada.
ARTICULAO DA USF AOS DEMAIS NVEIS DE COMPLEXIDADE

A integrao da ateno bsica aos demais nveis de complexidade possibilita a coordenao da ateno ao paciente pelo generalista e pressupe que o acesso ateno especializada depende de encaminhamento da ESF. A integrao proporcionada pelo estabelecimen-
to de mecanismos de referncia e por realizao da contra-referncia. A articulao da USF aos demais nveis de complexidade foi analisada por meio dos encaminhamentos experimentados pelos usurios, quando atendidos pela ESF, e pelo acesso das famlias a consultas especializadas, exames, internaes e medicamentos, avaliado por usurios e profissionais (ESCOREL et al., 2002). Esta avaliao completa-se com a anlise dos mecanismos de referncia e contra-referncia existentes em cada municpio e o seu uso informado pelos profissionais da ESF. Alguns destes resultados so discutidos a seguir. Em cinco das cidades estudadas, 70% das famlias consideraram a USF resolutiva, informando que geralmente consegue resolver o problema de sade quando atendido
pela ESF. Em Vitria da Conquista e Aracaju, observaram-se os melhores resultados: 80% dos entrevistados consideraram o atendimento da ESF resolutivo. Os piores resultados foram encontrados em Goinia (46%), Palmas (34%) e Manaus (33%), onde cerca de um tero ou mais das famlias percebiam o atendimento da ESF como no-resolutivo, afirmando que geralmente precisavam procurar o especialista aps consulta no PSF. A proporo de encaminhamentos realizados pela ESF em seus atendimentos indicativa da resolutividade da equipe. Em geral, foram informadas pelas famlias, propores inferiores de encaminhamentos para especialistas e internaes nos atendimentos nos ltimos 30 dias, realizados por mdicos e enfermeiros da ESF, do que as propores relati-
vas percepo geral de resolutividade. Entre as famlias atendidas nos ltimos 30 dias por mdico e enfermeiro, a proporo de encaminhamentos para consulta mdica e internao variou de 15% em Manaus a 28% em Camaragibe, sendo que em cinco das cidades tal proporo foi inferior a 20%. A razo de encaminhamentos observada, em geral, foi superior informada pelo S IAB. A proporo de encaminhamentos por consulta realizada indicador de resolutividade do servio, porm no pode ser analisada isoladamente. Esse indicador no informa sobre o resultado do cuidado para o paciente, influenciado pelo conhecimento clnico do mdico, com deciso adequada ou no, sobre a melhor opo de cuidado para cada caso, alm de estar condicionada pelo elenco disponvel de re-
Resolutividade da ESF/USF e proporo de encaminhamentos do PSF para outros servios de sade (%), segundo famlias entrevistadas e a partir do SIAB, oito grandes centros urbanos, Brasil, 2002*
Indicadores (%) Geralmente precisam procurar especialista (1) Total de encaminhamentos Consulta mdica Internao ou cirurgia Total de encaminhamentos SIAB* Atendimento especializado Internao hospitalar Urgncia/emergncia
Fonte: NUPES/D APS/ENSP/FIOCRUZ.
(1) (2)
Camaragibe 27,8 27,5 25,5 2,0 12,8 11,9 0,2 0,7

(2)
Palmas 33,8 13,7 11,8 1,9 9,9 8,3 0,3 1,3
V. Conquista 19,2 23,1 21,2 1,9 10,0 9,0 0,2 0,8
Vitria 22,7 12,2 8,2 4,0 7,7 5,8 0,2 1,7
Aracaju 19,2 16,1 15,5 0,6 8,3 6,7 0,4 1,2
Goinia 46,2 27,5 27,5 0,0 8,6 7,7 0,5 0,4
Manaus 32,6 15,3 14,1 1,2

Braslia 29,5 16,4 14,8 1,6 8,1 6,6 0,3 1,2
Base: famlias que alguma vez foram atendidas na USF. Base: familiares atendidos pelo PSF, nos ltimos 30 dias, por mdico ou enfermeiro. Em Vitria da Conquista e Goinia a pergunta admitia mais de uma resposta.
* Dados do SIAB para 2001.
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cursos diagnsticos para solicitao pelo mdico de ateno primria. Outrossim, uma baixa proporo de encaminhamentos pode ser condicionada por dificuldades de agendamento nos outros servios. , portanto, difcil concluir se os resultados encontrados so adequados ou no. Uma estimativa muito difundida entre sanitaristas brasileiros defensores da ateno primria de que a ateno bsica deveria resolver 85% dos casos atendidos, contudo no h evidncias suficientes que a corroborem (MS/CNS, 2002). Estudos nos EUA e Inglaterra mostram variaes importantes na proporo de encaminhamentos em pacientes atendidos por clnicos gerais
em parte condicionadas por caractersticas demogrficas e modalidades de sistemas de pagamento (2 a 18%). Contudo, alta variabilidade permanece mesmo quando os resultados so ajustados por estas condies (STARFIELD, 2002. p. 223). Na maior parte dos municpios estudados havia alguma forma de regulao para a referncia e em alguns deles estavam estruturadas centrais de regulao de internaes e centrais de marcao de consultas especializadas e/ou exames com o estabelecimento de cotas fsicas ou financeiras por unidades de sade ou por populao/territrios de adscrio, sendo sua existncia confirmada pelo uso das mesmas pe-
los profissionais das ESF para encaminhamentos de pacientes para consultas especializadas (Quadro 3). Todavia somente em trs municpios havia central de consultas informatizada. Em Aracaju 90% dos profissionais das ESF e em Vitria 82% informaram utilizar a central de consultas para encaminhamentos. Em Palmas (60%) e Camaragibe (54%), mais da metade dos profissionais de nvel superior informou utilizar cotas de consultas estabelecidas por ESF para realizar os encaminhamentos para consultas especializadas. Centrais de internao gerenciadas pela SMS funcionavam apenas em Vitria da Conquista, Campinas e Goinia.
QUADRO 3 Existncia de mecanismos de referncia e contra-referncia e uso por ESF, 2002

Central consulta especializada gestor e informatizao SMS limitada* No SMS SMS incipiente no informado SES SMS e SES USF on-line No SMS No informado SMS No Regionais no informado Profis. NS utilizam (%) 39,6 3,8 93,7
(1)
Municpio Camaragibe Palmas V.Conquista Vitria Aracaju S. Gonalo Campinas Goinia Manaus Braslia
Central de internao No No SMS SES No No SMS SMS No No
Cotas por ESF Existncia Exames, consultas Exames, consultas Exames, consultas No No Exames Consultas distrital Exames espec. $ Exames No Consultas Profis. NS utilizam (%) 60,4 53,8
82,5 89,4

14,3 4,3

86,2(1) 26,8 50,0
7,1 24,3
Fonte: NUPES /DAPS/ENSP /FIOCRUZ. * Formalizada apenas para sade mental e gestao de alto risco.
(1)
Profissionais de nvel superior que informaram a existncia de sistema de marcao de consultas.
Em geral, observou-se ampliao da presso da demanda por ateno secundria, com a extenso de cobertura de ateno bsica. Como mecanismo de racionalizao, gestores de algumas cidades instituram cotas de exames e consultas especializadas por unidade. Segundo gestores, a definio de cota para cada equipe do PSF garante melhor acesso, ao assegurar para todas as equipes a oferta dos mesmos servios e procedimentos, ao mesmo tempo que controla o seu uso. Vitria da Conquista destacou-se na organizao da rede assistencial no municpio. As unidades bsicas (22 USF e seis UBS) foram definidas como porta de entrada do sistema de sade e o acesso ao atendimento especializado requeria encaminhamento do primeiro nvel. Aps atendimento na unidade bsica, em caso de necessidade o usurio era referenciado formalmente para os outros nveis de complexidade por meio de dois mecanismos de referncia: Central de Marcao de Consultas e Procedimentos Especializados e Central de Internaes Hospitalares. Esses mecanismos eram utilizados para toda rede e foram criados no recente processo de reorganizao da assistncia sade no municpio. Deste modo, consultas e procedimentos especializados ambulatoriais eletivos eram agendados pela ESF com a Central que marcava para todos os servios do SUS
tanto prprios (centro de ateno especializada) quanto contratados. Em Aracaju, encontrava-se em funcionamento uma Central de Marcao de Consultas e Exames subordinada Secretaria Municipal de Sade, criada a partir de Central Estadual existente na poca da habilitao do municpio em gesto plena do sistema municipal, em julho de 2001. A Central de Marcao funcionava por meio de um sistema informatizado e descentraliza-
servios de mdia complexidade, condicionadas pela insuficincia de oferta em certas especialidades e exames, e pela carncia de pessoal com habilidade em informtica para utilizar o sistema. As vagas tornavam-se disponveis na rede a cada cinco dias e logo preenchidas. Para obter-se vaga, freqentemente, eram necessrias diversas tentativas em horrios e dias diferentes. Em Campinas, municpio com importante rede assistencial estruturada, existia uma central de vagas para consultas especializadas noinformatizada, que funcionava por telefone. Eram definidas cotas por distrito, proporcionais ao nmero de atendimentos na regio, monitoradas pelos gerentes distritais, tambm responsveis pela distribuio das vagas entre as unidades de seu territrio. Marcao on-line estava sendo implantada em uma das regies da cidade. O acesso ao especialista era dependente do encaminhamento pelo mdico da unidade bsica e realiza-
AS UNIDADES BSICAS FORAM DEFINIDAS

COMO PORTA DE ENTRADA DO SISTEMA DE SADE E O ACESSO AO ATENDIMENTO ESPECIALIZADO REQUERIA ENCAMINHAMENTO DO PRIMEIRO NVEL
do, com computadores, ligados em rede, instalados nas unidades bsicas sendo o acesso feito on-line . Por meio da Central, podem ser agendadas consultas em ambulatrios especializados e marcados exames de mdia e alta complexidade nos dois Centros de Especialidades municipalizados, com prestadores privados ou na rede de servios sob gesto estadual. Mesmo com a central em funcionamento, havia dificuldades de acesso aos
do por meio de formulrio especfico. A partir do monitoramento das filas, foram identificados pelos gestores encaminhamentos indevidos, o que gerou iniciativas de capacitao dos profissionais da rede bsica e estratgias para aumentar a resolutividade da rede bsica para alguns problemas mais comuns, tornando desnecessria a referncia para o especialista. A insuficiente realizao da contra-referncia foi dificuldade reitera-
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da pelos gestores municipais do sistema de sade na maior parte dos municpios estudados e confirmada pelos profissionais das equipes. Um tero ou mais dos profissionais de nvel superior das ESF informaram nunca receber qualquer tipo de contra-referncia, sequer verbal informada pelo paciente, em Palmas (44%), Braslia (39%) e Aracaju (32%). A existncia das centrais de marcao contudo no suficiente para o funcionamento efetivo de um sistema de referncia e contra-referncia. Embora tenha sido verificada a existncia de centrais de marcao em diversos municpios somente em Vitria da Conquista mais da metade dos profissionais de nvel superior concordaram muito que A ESF conta com um sistema de referncia e contra-referncia que permite ampliar a confiana no trabalho e a resolutividade da rede bsica. Estes resultados indicam que um grande desafio do PSF e da ateno bsica em geral melhorar a comunicao entre profissionais da ateno bsica e especialistas e com os servios de pronto-atendimento e emergncia. Os profissionais destes servios tm formao, concepes e experincias distintas e estabelecer melhor comunicao exige tambm a ampliao da confiana dos profissionais da ateno secundria nos profissionais de ateno bsica
para que o especialista promova o retorno do paciente ao servio de ateno bsica. A troca de informaes entre profissionais essencial para que o generalista da ESF possa exercer sua funo de coordenador dos cuidados ao paciente. Segundo Starfield (2002), a essncia da coordenao a disponibilidade de informao acerca dos problemas prvios, o que implica em pronturio de acompanhamento longitudinal (ao longo da vida) do pa-
modo a assegurar uma seqncia ininterrupta de visitas, garantindose a continuidade do contato. A coordenao da ateno ao paciente pelo clnico geral proporciona melhor acompanhamento aos pacientes, especialmente aqueles portadores de doenas crnicas ou morbidade mltipla, para o qual os sistemas de ateno sade, em geral, inclusive em outros pases, esto ainda pouco preparados.2 Em algumas das cidades estudadas, afora a criao de centrais de regulao, os gestores iniciavam a construo de estratgias para
E M ALGUMAS DAS CIDADES ESTUDADAS ,

AFORA A CRIAO DE CENTRAIS DE REGULAO, OS GESTORES INICIAVAM A CONSTRUO DE ESTRATGIAS PARA MELHORAR A REFERNCIA E A INTEGRAO DO SISTEMA
melhorar a referncia e a integrao do sistema, tais como: estruturas gerenciais regionalizadas responsveis pela integrao dos servios e dos equipamentos coletivos em cada rea, a definio de servios/profissionais especficos de referncia para cada ESF, a participao dos especialistas na superviso clnica e na capacitao das ESF, a realizao de interconsulta, alm da defi-
ciente e no retorno do paciente ao generalista aps o encaminhamento para profissional especializado em apoio na elucidao diagnstica ou sobre a deciso e manejo teraputico. Para existir coordenao do cuidado deve, portanto, ocorrer a transferncia de informaes sobre os problemas de sade dos pacientes e da ateno recebida de
nio de protocolos clnicos com o estabelecimento de fluxos e definio de responsabilidades. A criao de estruturas gerenciais regionalizadas e territrios correspondentes a partir de critrios geogrficos e administrativos (Campinas, Camaragibe e Aracaju) teve como pressuposto que a melhora dos fluxos de referncia e contra-re-
A ausncia de um profissional ou servio que coordene a ateno do doente crnico e garanta ateno integrada no um problema apenas do sistema pblico. problema evidenciado tambm na assistncia acessada por meio de seguros de sade.
2
ferncia das aes de sade poderia ser propiciada por meio de comunicao sistemtica entre servios mediada pela gerncia territorial e a definio de servios especficos de referncia para as unidades bsicas de cada territrio ou mesmo de profissionais de referncia para as ESF. Outras iniciativas buscaram ampliar a comunicao entre especialistas e mdicos do PSF por meio de estratgias de aproximao com a participao dos especialistas na superviso clnica e/ou na discusso de temas clnicos com as ESF (Camaragibe), bem como a realizao de atividades de capacitao pelos especialistas dos Centros de Referncia (Vitria da Conquista). Outro mecanismo de regulao da ateno sade observado, que pode contribuir para a garantia de retorno do paciente para continuidade do cuidado na ateno bsica foi a definio de protocolos clnicos com o estabelecimento de fluxos para encaminhamentos aos especialistas e retornos, bem como para a solicitao de determinados procedimentos diagnsticos pelos profissionais da rede bsica (em elaborao em Aracaju).
3
dados, as USF ainda no se tornaram a porta de entrada de um sistema de ateno sade integrado, embora iniciativas de articulao estejam em curso. Os resultados sugerem que nas localidades onde ocorreu substituio de rede bsica tradicional por sade da famlia h maior probabilidade da ESF/USF constituir-se em fonte habitual de ateno (Aracaju, Palmas, Vitria). Nos municpios em que o PSF foi implantado como programa,
moradia (e no de trabalho), s dificuldades em garantir simultaneamente atendimento demanda espontnea e aos grupos no prioritrios, e implantao recente do servio. Os resultados indicam ser necessrio repensar horrios de funcionamento das unidades e estabelecer fluxos de informao e referncia entre os servios de urgncia/ pronto-atendimento e as ESF/USF. A constituio da USF/unidade bsica como porta de entrada do SUS implica que a unidade bsica seja filtro e ponto de entrada do fluxo pela rede assistencial por meio de meca-
O CONJUNTO DE CRITRIOS ANALISADOS

EVIDENCIA QUE NA MAIOR PARTE DOS MUNICPIOS ESTUDADOS, AS USF AINDA NO SE TORNARAM A PORTA DE ENTRADA DE UM SISTEMA DE ATENO SADE INTEGRADO
nismos de articulao da rede bsica aos outros nveis de complexidade. Contudo, o principal objetivo para o SUS no deve ser o da instituio do clnico geral de ateno primria como g atekeeper, ou seja, porta de entrada obrigatria que visa o controle e minimizao de referncias para especialistas com propsito de reduzir custos, como observado nos esquemas de ateno ge-
observou-se atuao paralela ateno bsica tradicional, a qual tambm no funcionava como filtro obrigatrio para ateno especializada que podia ser acessada diretamente (Braslia, Goinia). A baixa proporo de procura da USF frente a episdio de doena pode estar relacionada s barreiras de acesso decorrentes de horrios de funcionamento, adscrio ao local de
renciada (managed care ). Nos esquemas de managed care estadunidenses, o profissional gatekeeper cada vez mais utilizado para dificultar o uso de servios especializados, o que pode ter como conseqncia a negao da ateno (STARFIELD ,
CONSIDERAES FINAIS
Em sntese, o conjunto de critrios analisados evidencia que na maior parte dos municpios estu-
2002. p. 221). Para alm da
barreira de acesso, a constituio do clnico geral da ateno bsica (entendido aqui de modo amplo, en-
Outra estratgia seria o atendimento pelo mesmo especialista em alguns dias da semana na prpria USF (Campinas).
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globando tambm pediatras e ginecologistas) como porta de entrada no SUS tem por objetivo que esse profissional se torne o coordenador dos cuidados ao paciente, o condutor do paciente pelo emaranhado da rede assistencial na busca da melhor opo de assistncia disponvel para cada tipo de necessidade. O objetivo deve ser a assuno, pelos servios de ateno bsica, da responsabilidade pela garantia da sade e da ateno integral de sua populao adscrita. Ao objetivo de conformao de uma porta de entrada no SUS deve se integrar cuidados bsicos e especializados, facilitando o acesso e melhorando a qualidade da ateno. No caso do SUS, significa que a referncia ao especialista deve ser responsabilidade exclusiva do clnico de ateno bsica e o agendamento e a garantia da realizao da consulta prescrita devem ser responsabilidades da unidade de ateno bsica/USF. Em um primeiro momento, dada a demanda reprimida, provavelmente implicar na formao de filas de espera e incorrer na necessidade de maiores investimentos de ateno secundria. Filas de espera certamente so indesejveis, e sua reduo tem sido o alvo de recentes reformas de sade, como por exemplo no Reino Unido, contudo, na realidade brasileira a existncia de filas de espera organizadas com identificao dos tempos de espera, paradoxalmente, pode ser
considerado um primeiro indicador de organizao do sistema de ateno. Com freqncia, o acesso ao nvel secundrio to difcil que as esperas nem so listadas. Os resultados da pesquisa sugerem que a constituio da ateno bsica como porta de entrada do sistema de sade, possibilitando a continuidade do cuidado e garantindo acesso ateno adequada, depende da criao de mecanismos de integrao do sistema, do aumento da
de da Famlia que necessita ser equacionado. Estratgias de acolhimento podem propiciar a desejada articulao, reduzindo barreiras de acesso percebidas pelas famlias pesquisadas e contribuindo para o estabelecimento da USF como porta de entrada/servio de primeiro contato regular. Uma adequada formao clnica dos mdicos da ateno bsica e a melhor distribuio de responsabilidades entre mdicos e enfermeiras so tambm aspectos essenciais para esta articulao, recuperando o lugar da clnica na ateno primria (FRANCO; MERHY, 1999).
A REFERNCIA AO ESPECIALISTA DEVE SER

RESPONSABILIDADE EXCLUSIVA DO CLNICO DE ATENO BSICA E O AGENDAMENTO E A GARANTIA DA REALIZAO DA CONSULTA PRESCRITA DEVEM SER RESPONSABILIDADES DA UNIDADE DE ATENO BSICA
necessrio redefinir os papis das outras especialidades bsicas (pediatria, gineco-obstetrcia). Nas grandes cidades, estes profissionais j esto disponveis na rede bsica e podem ocupar o papel de gatekeeper paralelamente ao generalista, ou podero ser qualificados para atuar como referncia em atividades de superviso. A criao de um segundo nvel de complexidade da ateno
resolutividade da unidade bsica e da melhor articulao com a prestao de aes com enfoque coletivo e das atividades clnicas individuais. A mudana no modelo assistencial pretendida pelo PSF, centrada em programao de atividades para grupos de risco e na oferta organizada, confronta-se com as demandas individuais por assistncia. A adequao entre respostas s necessidades individuais e coletivas um importante n crtico da estratgia de Sa-
bsica constitudo por especialistas nas clnicas bsicas e outras selecionadas conforme o perfil local de necessidades pode ser uma alternativa. O aumento da resolutividade dos casos possibilitaria a interconsulta e promoveria a constituio da USF como porta de entrada e a integrao da rede de servios de sade. No caso de converso de grandes unidades bsicas preexistentes em locais com elevada densidade demogrfica, esse segundo nvel poderia ser instalado
na mesma unidade de sade com as ESF. Para algumas doenas crnicas especficas, a exemplo dos servios de sade mental, poderiam ser criados servios de ateno integral que incorporassem em uma mesma unidade diversos nveis de complexidade. Simultaneamente qualificao dos clnicos, a resolutividade da unidade bsica deve ser ainda ampliada por meio da oferta de atendimentos de urgncia de baixa complexidade e pela realizao de coleta de material para exames de patologia clnica na unidade. Outra medida imprescindvel, como acima mencionada, a implantao de mecanismos que garantam a contra-referncia para a unidade bsica/ESF tambm dos servios de emergncia e pronto-atendimento que em grandes cidades deveriam ser distribudos regionalmente, facilitando o acesso. A implantao do carto do usurio do SUS um possvel instrumento para esta articulao. A efetivao de porta de entrada no SUS certamente implica na inscrio de cada usurio em uma unidade de sade. Alm da adscrio territorial de clientela por local de moradia podem ser estudadas outras formas de vinculao dos usurios s unidades bsicas de sade. A adscrio domiciliar isolada dificulta a proviso de assistncia para trabalhadores e trabalhadoras. imprescindvel estudar a possibilidade de inscrio individual em USF prxima aos locais de trabalho.
A constituio de um sistema integrado de servios de sade exige investimentos nos demais nveis de complexidade. Parte das dificuldades evidenciadas para referncia esteve condicionada pela insuficincia de oferta para algumas especialidades e de disponibilidade financeira, contudo, a diversidade de resultados dos casos analisados sugerem leque de opes gerenciais e organizacionais nos limites de governabilidade dos gestores locais para maior integrao. Diversas destas alternativas podem ser incentivadas pelo governo federal, permitindo-se escolhas locais.
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SILVA, Joo Paulo Lyra da & TAVARES, Cludia Mara de Melo
Educao permanente de profissionais de sade mental: competncias para o trabalho interdisciplinar

Permanent education of mental health professionals: competencies for interdisciplinary work
Joo Paulo Lyra da Silva 1 Cludia Mara de Melo Tavares 2 RESUMO

Discutem-se algumas habilidades que envolvem a educao permanente interdisciplinar de profissionais de sade mental. Contextualizado o problema na perspectiva do Sistema nico de Sade (SUS), fala-se sobre a educao permanente na construo de competncias para o trabalho em sade. Trabalha-se o conceito de interdisciplinaridade no projeto de ateno psicossocial. Conclui-se que no confronto dos problemas cotidianos, o reconhecimento da diversidade dos sujeitos e o compartilhamento do poder so os principais desafios para a formao permanente de profissionais de sade mental e podem ter seu enfrentamento facilitado pelo desenvolvimento e reforo das habilidades de raciocnio indutivo e inteligncia associativa. DESCRITORES: Reabilitao; Centros de Reabilitao; Relaes Interprofissionais.
Mdico psiquiatra, mestre em sade pblica, pesquisador convidado do Laboratrio de Estudos e Pesquisas em Sade Mental (L APS ) da Escola Nacional de Sade Pblica (ENSP) da Fundao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ ) Rua Alice, 1.950 CEP 22.241-020 Rio de Janeiro RJ E-mail: jplyra@ensp.fiocruz.br
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ABSTRACT
The goal of this paper is to discuss some abilities in the setting of a interdisciplinary permanent education of mental health professionals. The problem is contextualized in the SUS perspective; permanent education as a tool to build competencies for health work and the interdisciplinary concept of the psychosocial attention project are explained. The conclusion is that when facing everyday problems, the recognition of subjects diversity and participation are the main challenges to the permanent formation of mental health professionals and can be facilitated by the development and reinforcement of inductive thinking abilities and associative intelligence. DESCRIPTORS: Rehabilitation; Rehabilitation Centers; Interprofessional Relations.
Enfermeira psiquitrica, doutora em enfermagem, professora titular da Escola de Enfermagem da Universidade Federal Fluminense (UFF) Rua Tavares de Macedo, 20, A/1104 CEP 24230-211 Niteri RJ E-mail: claumara@vr.microlink.com.br
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INTRODUO
As mudanas no modo de produzir capitalista tm resultado em fortes impactos sobre a fora de trabalho. Do fordismo acumulao flexvel, o trabalhador passa da realizao de uma nica tarefa multiplicidade delas. Passa do pagamento com base na definio oficial do emprego ao pagamento por um sistema detalhado de bonificaes. De um alto grau de especializao de tarefas para a eliminao da demarcao das mesmas. De pouco ou nenhum a um longo treinamento no trabalho. De uma organizao vertical no trabalho a uma mais horizontal. De nenhuma experincia na aprendizagem aprendizagem no trabalho. Do disciplinamento da fora de trabalho com nfase na reduo da responsabilidade do trabalhador nfase na co-responsabilidade do trabalhador. De nenhuma segurana no trabalho grande segurana no emprego para os trabalhadores centrais quase como se ele fosse perptuo e nenhuma segurana no trabalho e condies ruins para trabalhadores temporrios (AZEVEDO, 1998). Essas mudanas no contexto social atual por si ss j indicam a necessidade de mudana no modo de formao dos profissionais de sade. No entanto, alm delas e da conseqente resistncia a elas, vivemos um momento em que se encontram em cheque os paradigmas
cientficos e se afirmam novas tecnologias assistenciais. No campo da sade mental o processo de Reforma Psiquitrica questiona a funo de saberes psiquitricos, ao mesmo tempo em que a assistncia tende a mudar do servio hospitalar para os cuidados no territrio (A MARANTE , 1998). Territrio onde uma convivencialidade dos tcnicos com a vida local (local que muito mais do que o espao fsico da unidade e sua circunvizinhana)
ventivas, sem prejuzo dos servios assistenciais, ser organizado com participao da comunidade e ter financiamento pblico. As leis orgnicas da sade, complementares Constituio, determinam a existncia de instncias colegiadas paritrias, com representao do poder pblico, de tcnicos e da comunidade na direo do Sistema: os conselhos permanentes e renovveis e as conferncias, peridicas. Para a articulao entre os gestores dos trs nveis de governo municipal, estadual e federal na negociao, regulamentao e operacionalizao das polticas de sade no mbito da gesto do SUS foi instituda, por Resoluo do Conselho Nacional de Sade, uma Comisso Intergestores Tripartite (CIT). Em reunio realizada em 18 de setembro de 2003, a CIT aprovou documento sobre poltica de educao e desenvolvimento para o SUS, apontando caminhos para a educao permanente em sade por meio
O SUS VEM ADQUIRINDO

UM PAPEL ATIVO NA REORIENTAO DAS ESTRATGIAS E DOS MODOS DE CUIDAR, TRATAR E ACOMPANHAR A SADE INDIVIDUAL E COLETIVA
transformada em epicentro da assistncia. Tais mudanas demandam necessrias reformulaes no preparo de profissionais de sade. A Constituio Federal de 1988, ao falar da sade no captulo da Seguridade Social, consagrou o Sistema nico de Sade (SUS) como instncia deliberativa. Esse sistema descentralizado, com direo nica em cada esfera de governo, deve prover atendimento integral, com prioridade para as atividades pre-
da criao de plos de educao permanente em sade (BRASIL, 2003). Nesse documento, l-se que o SUS vem adquirindo um papel ativo na reorientao das estratgias e dos modos de cuidar, tratar e acompanhar a sade individual e coletiva, tendo sido capaz de provocar importantes repercusses nas estratgias e nos modos de ensinar e aprender, por intermdio de diversos programas. Mas, l est ainda. S recentemente o Ministrio da
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Sade assumiu a formulao das polticas orientadoras da formao, do desenvolvimento, da distribuio, da regulao e da gesto dos trabalhadores de sade no Brasil, tendo para isso criado uma secretaria especfica, a Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade com atribuies, entre outras, de propor e formular polticas relativas formao, ao desenvolvimento e educao permanente dos trabalhadores de sade em todos os nveis de escolaridade; capacitar profissionais de outras reas, dos movimentos sociais e da populao para favorecer a articulao intersetorial, incentivar a participao e o controle social no setor da sade; e interagir com a escola bsica no tocante aos conhecimentos envolvendo sade para a formao da conscincia sanitria. Os trs eixos fundamentais definidos para tais aes so: a relao entre educao e trabalho; a mudana nas polticas de formao e nas prticas de sade; e a produo e disseminao de conhecimento. Prope-se, ento, neste documento, a adoo da educao permanente como a estratgia fundamental para a recomposio das prticas de formao, ateno, gesto, formulao de polticas e controle social no setor da sade, tendo como estratgia operacional a cooperao tcnica, financeira e operacional com os estados e municpios, instituies de
ensino, organizaes dos movimentos sociais e outras entidades. Assim, o fortalecimento do SUS desafia o aparato formador a melhor contribuir na reforma do ensino e das prticas na rea da sade. No mais possvel que as universidades formem profissionais distantes da realidade dos servios pblicos de sade. Impe-se como desafio que o sistema formador incorpore o mundo do trabalho como eixo produtor de conhecimentos e definidor de de-
preveno de danos. No entanto, a fundamentao terico-metodolgica e a prtica docente ainda so fortemente influenciadas por abordagens tradicionais de ensino-aprendizagem, o que torna urgente a necessidade de se equacionar o treinamento, a capacitao docente e o desenvolvimento de pesquisas que sustentem novas prticas. J no servio, como antes exposto, a reorientao da poltica de recursos humanos no atual sistema de sade aponta para a necessidade de qualificao de profissionais frente s aes concretas do mun-
AS REFORMAS EDUCACIONAIS NO BRASIL, COMO EM DIVERSOS PASES , EVIDENCIAM A

BUSCA DE FORMALIZAO DE UMA PEDAGOGIA DAS COMPETNCIAS, A FIM DE SUPERAR O ENFOQUE DESCONTEXTUALIZADO E DISCIPLINAR DO ENSINO
do do trabalho. As reformas educacionais no Brasil, como em diversos pases, evidenciam a busca de formalizao de uma pedagogia das competncias, a fim de superar o enfoque descontextualizado e disciplinar do ensino, com base na transmisso de conhecimentos especficos. A preparao do trabalhador, segundo Ramos (2001), passou a exigir processos
mandas educacionais, de modo que as experincias do trabalho passem a ser o ponto de partida para a anlise crtica e a tomada de decises em sade (CARVALHO; MOTTA, 2003). A estratgia tradicional de formao universitria, intramuros, centrada na doena e nas cincias bsicas, precisa ser transposta, buscando-se na rede de servios pblicos novos espaos para a formao profissional, valorizando-se os aspectos de promoo da sade e de
educativos mais amplos e problematizadores, que visem o desenvolvimento de conhecimentos de carter global, indo alm da aquisio formal de conhecimentos acadmicos, construindo saberes a partir das experincias vividas no trabalho, na escola e na vida. Deluiz (2001) destaca a importncia de ampliar a qualificao dos trabalhadores em sade, tanto na dimenso tcnica especializada, quanto na dimenso tico-poltica,
comunicacional e de inter-relaes pessoais, para que eles possam participar como sujeitos integrais no mundo do trabalho, o que refora a necessidade de modelos de formao baseados em competncias profissionais. Trabalharemos, aqui, com a noo de que competncia um conjunto de conhecimentos ou saberes; habilidades, mais que o reflexo da simples atuao fsica, so consideradas noes inerentes prtica do trabalho; e atitudes so noes relativas sabedoria da pessoa, feio intrnseca a um trabalho tico e de qualidade, realizado por meio da cooperao, solidariedade e participao na tomada de decises. As competncias sempre se manifestam por comportamentos observveis, e trazem implcitos os conhecimentos tecnolgicos, as bases cientficas e instrumentais dessas tecnologias e as atitudes e valores inerentes realizao do trabalho. No campo da formao permanente em sade mental, destaca-se que treinamento em habilidades perceptivas como raciocnio indutivo e inteligncia associativa, em um ambiente multidisciplinar (BUGGE et al. , 1999), associados a uma adequada apropriao do conceito de interdisciplinaridade devem estar no centro da formao profissional na perspectiva territorial ou comunitria. O processo seria desenvolver-se a capacidade de construir conhecimentos novos por meio de situaes ob-
servadas na realidade, na convivncia, desencadeando um processo de ao-reflexo-ao e a construo de uma prtica interdisciplinar. A partir de Primi e colaboradores (2001), podemos observar, no que se refere aos processos cognitivos, a distino entre uma inteligncia cristalizada, a qual prioriza o conhecimento, e uma inteligncia fluida, a qual prioriza o processamento desses conhecimentos. A primeira mais ligada informao ou ao acervo de
No desenvolvimento da inteligncia fluida, em processos educativos mais amplos e problematizadores, de ao-reflexo-ao, e na construo de uma prtica interdisciplinar estaria a possibilidade de se melhor utilizar o raciocnio indutivo. A inteligncia associativa seria um dos aspectos da inteligncia fluida, chave para a incorporao da interdisciplinaridade.
ASPECTOS CRTICOS DA FORMAO PERMANENTE EM SADE MENTAL
A INTELIGNCIA ASSOCIATIVA
SERIA UM DOS ASPECTOS DA INTELIGNCIA FLUIDA, CHAVE PARA A INCORPORAO DA INTERDISCIPLINARIDADE
Vivemos hoje um processo de esgotamento de um caminho e de busca de alternativas. Evitando-se a adoo de um modelo de formao, so muitos os movimentos e processos de mudana e as experincias em andamento, com vista construo de uma educao crtica. Novas tecnologias de informao e comunicao e rpidas mudanas no conhecimento impem os concei-
conhecimentos. A segunda, a seu processamento como o de relacionar idias complexas, formar conceitos abstratos e deduzir, ou
s operaes mentais realizadas quando se resolvem problemas relativamente novos, para os quais existem poucos conhecimentos previamente memorizados. Esta capacidade implica na criao de estratgias a partir da organizao das informaes disponveis na situao e da reorganizao de esquemas disponveis em nosso estoque de conhecimentos
tos de rede, integrao e educao permanente ao ambiente de flexibilidade. Os mecanismos de educao devem ser condizentes com tais transformaes. Considerando essa pretenso, fundamental o desenvolvimento de uma viso sistmica da formao, mediada por uma prtica integradora, que busque aproximao e interao entre diferentes reas de conhecimentos, projetos, atores e segmentos sociais.
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A formao do profissional de sade tem sido amplamente debatida no cenrio nacional e muitos problemas j foram identificados, entre os quais destaca-se o distanciamento da aprendizagem do contexto social, estando sempre presentes nesses debates a necessidade imperiosa de se construir esquemas integralizadores e de linhas de ao compatveis com a realidade de sade do pas. preciso considerar que processos profundos de mudana na formao educacional so complexos. Envolvem mudanas de conceitos, de postura, de lugares e de relaes institucionais, levando ao enfrentamento de conhecimentos e valores cristalizados, hegemnicos, para a construo de alternativas que no esto dadas. So processos que implicam conflitos, presses e confrontaes permanentes e que esto sob risco o tempo todo (FEUERWERKER, 2002). Na rea de sade mental, a Reforma Psiquitrica apontou a necessidade de mudana na formao profissional, colocando o prprio campo de saber psiquitrico em questo e lanando o desafio profissional de repensar as relaes entre conhecimento e objeto, sem deixar de alertar para a complexidade dessa relao, problematizando a prpria naturalizao da noo de doena (A MARANTE, 2003).
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Surgem assim novas tendncias em relao ao trabalho em sade mental, este se torna mais interdisciplinar, indeterminado, complexo, flexibilizado, crtico, singular e criativo. O profissional de sade mental estabelece relaes com outras prticas sociais, num processo de interdisciplinaridade e intersetorialidade com o propsito de alcan1
cias. Tomando-se como parmetro a Resoluo n.4, de 8/12/1999, citada por Deluiz (2001), destacamos como competncias necessrias nesse campo profissional: competncias comunicativas capacidade de expresso e comunicao, desenvolvendo a prtica do dilogo, o exerccio da negociao e a comunicao interpessoal; competncias pessoais capacidade de assumir a responsabilidade sobre o trabalho, de tomar a iniciativa, de aprender, de ter abertura s mudanas, de desenvolver auto-estima; competncias de cuidado capacidade de interagir com o paciente levando em conside-
ar a integralidade do cuidado em sade. A natureza deste trabalho reveste-se de imprevisibilidade, em
PRECISO CONSIDERAR
QUE PROCESSOS PROFUNDOS DE MUDANA NA FORMAO EDUCACIONAL SO COMPLEXOS.
rao suas necessidades e escolhas, valorizando a autonomia que este tem para assumir sua prpria sade, a partir da concepo de sade como qualidade de vida; competncias sociopolticas capacidade de refletir sobre a esfera do mundo do trabalho, de ter conscincia da qualidade e das implicaes ticas do seu trabalho, de ter autonomia de ao e
que o trabalhador no s tem que fazer escolhas, mas criar solues individuais ou coletivas para enfrentar problemas postos pelo cotidiano da ateno psicossocial, ampliandose as operaes mentais e cognitivas envolvidas nas atividades. Para tanto necessrio desenvolver diferentes nveis de competn-
compromisso social, e de desenvolver o exerccio da cidadania. importante ressaltar que, no caso da sade mental, tais competncias esto sendo desenvolvidas nos novos servios de ateno psicossocial, servindo como parmetro de ajuste da lgica de formao, ou seja, no so meras conjecturas te-
Intersetorialidade aqui entendida como a possibilidade de integrao e de trabalho conjunto de diversos setores de um organismo, ou de vrios organismos, de modo que possam funcionar em sinergia na gesto pblica de um territrio bem definido, agindo sobre a realidade sob a lgica de problemas prioritrios, definidos de forma democrtica (REDE UNIDA, 2002).
ricas, mas valores prticos. Como em muitas experincias de transformao do processo de formao profissional permanente, a participao dos atores dos servios, da comunidade e da academia na definio de novos saberes e habilidades a serem desenvolvidos pelo profissional tem sido essencial para que se revelem novas competncias e para que novas prticas (para responder aos novos problemas) sejam construdas. E essas novas prticas incluem uma nova tecnologia no planejamento e na construo de conhecimentos e objetivos educacionais, agora no mais como objeto exclusivo da prtica acadmica. Segundo Vaz (1999), o atual modelo de formao das escolas mdicas no corresponde s necessidades colocadas pelos pacientes, pressupondo-se que a principal qualidade dos profissionais deveria ser medida pela sua capacidade de resolver problemas de sade, o que requereria sua competncia para realizar uma clnica ampliada. Compreendemos o conceito de Clnica Ampliada como uma reformulao de concepes tradicionais sobre a ateno e seu objeto (R OTELLI , 1990; DELL ACQUA;
res da coletividade, movimentos sociais, instituies, e aes construdas junto com os usurios em sua condio de sujeitos, seja enquanto indivduos, grupos, famlias, casais, instituies, ou movimentos sociais, e na forma momento ou espao como possam produzir interlocuo na assistncia e com a mesma. Uma reformulao de conceitos que exige do servio a possibilidade de arquitetar intervenes tcnicas mltiplas e variadas como
com outras instituies de sade, educacionais, jurdicas, assistenciais. A idia de que a assistncia v ao encontro da existncia que sofre, a fim de criar momentos e espaos de garantia para a produo de vida. Nesses espaos de prticas, vrios projetos encontraram nas metodologias baseadas na concepo pedaggica crtico-reflexiva, especialmente a problematizao, um instrumental adequado para articular a ao dos diferentes atores sobre os problemas da realidade. Trabalhar levando-se em conta os problemas ou a problematizao tem ocasionado a busca de caminhos que viabilizam a abordagem interdisciplinar das questes levantadas. Trabalhar sobre problemas tambm tem aberto espao para tratar de maneira mais integral temas e contedos, aumentando a chance de escapar das concepes reducionistas (LCK , 1994), biologicistas, psicologizantes ou sociolgicas.
TRABALHAR LEVANDO-SE EM CONTA OS

PROBLEMAS OU A PROBLEMATIZAO TEM OCASIONADO A BUSCA DE CAMINHOS QUE VIABILIZAM A ABORDAGEM INTERDISCIPLINAR DAS QUESTES LEVANTADAS
psicoterapias, processos de anlise de demandas, oficinas de expresso e/ ou produo de potencialidades corporais, plsticas, musicais, orientao vocacional, atendimento psicopedaggico, atendimento psicofarmacoteraputico, acompanhamentos teraputicos, atendimentos em torno de temticas especficas como violncia domstica, adoo, psico-oncologia, adolescncia, terceira idade, violncia institucionalizada articuladas em parcerias
Ao desenvolver a formao profissional nos servios de sade mental da rede pblica de ateno, ampliam-se as alianas estratgicas entre servio-universidade para o desenvolvimento de um trabalho integrado, fortalecendo e ampliando conhecimentos e seu espao de atuao. A troca permanente de informaes e experincias na rea de formao e o aprimoramento de recursos humanos para o setor sade so ativadas por meio de um ensi-
MEZZINA, 1991;
G OLGBERG, 1994; AMARANTE, 2003; CAMPOS ,
2003), como um trabalho na
inveno de dispositivos de ao e interveno para alm das tcnicas ou das atividades teraputicas stricto sensu, como uma clnica de aes elaboradas em grupos, seto-
295
no baseado na construo compartilhada do conhecimento.
tos, mtodos e esquemas conceituais podem vir a ser integrados. Almeida Filho (1997) apresenta um esquema conceitual que transcende questo disciplinar. Para ele, h a multidisciplinaridade, um conjunto de disciplinas que se agrupam em torno de um dado tema, desenvolvendo investigaes e anlises isoladas por diferentes especialistas, sem que se estabeleam relaes conceituais ou metodolgicas entre elas. Corresponde estratgia mais
plinaridade), passando pela preponderncia de uma delas sobre as demais com ou sem uma axiomtica comum (denominadas respectivamente como interdisciplinaridade estrutural ou auxiliar). E a transdisciplinaridade corresponderia a uma radicalizao da interdisciplinaridade, pela articulao de um amplo conjunto de disciplinas em torno de um campo terico e operacional particular, sobre a base de uma axiomtica comum e envolvendo um sistema de disciplinas articuladas em diferentes nveis, cuja coordenao se daria pelas finalidades e axiomtica comuns. Esse tipo de integrao possibilita o desenvolvimento de teorias e conceitos transdisciplinares, cuja aplicao compartilhada por diferentes disciplinas e abordagens que atuam num campo terico e operacional. Interdisciplinaridade, portanto, um conceito que se aplica s cincias, produo do conhecimento e ao ensino. Se as pesquisas, para pro-
A FORMAO DE PROFISSIONAL EM SADE E A INTERDISCIPLINARIDADE

A evocao do trabalho interdisciplinar antiga, contudo sua adoo ainda se faz, e cada vez mais, necessria no campo da ateno sade mental, tendo em vista a complexidade do processo do adoecer humano e a ampliao do seu campo de interdependncia. O mundo no feito de coisas isoladas, existe uma complementariedade de dimenses. A compreenso desse mundo exige uma viso da realidade que transcenda os limites disciplinares. Japiassu (1976) define a disciplinaridade como um conjunto sistemtico e organizado de conhecimentos com caractersticas prprias nas distintas reas de ensino, mtodo etc., cuja explorao conduz a novos conhecimentos que substituem os antigos. Para este autor, a interdisciplinaridade busca a superao das fronteiras disciplinares. Podendo-se constru-la pela definio do que as disciplinas cientficas tm em comum em nveis de integrao mais profundos, seja pela unificao ou sntese de conhecimentos cientficos ou pelo estabelecimento de uma linguagem interdisciplinar consensualmente construda entre os cientistas. Observa-se uma troca profunda entre disciplinas, em que os instrumen-
O MUNDO NO
FEITO DE COISAS ISOLADAS, EXISTE UMA COMPLEMENTARIEDADE DE DIMENSES
limitada, pois continuam a se reproduzir prticas fragmentadas da cincia normal, ainda que se avance na incorporao de mltiplas dimenses de um problema. A interdisciplinaridade seria a reunio de diferentes disciplinas articuladas em torno de uma mesma temtica com diferentes nveis de integrao, desde uma cooperao de complementaridade sem articulaes axiomticas ou preponderncia de uma disciplina sobre as demais (pluridisci-
duzirem as respostas necessrias, tm de ser construdas interdisciplinarmente, o mesmo deve se aplicar ao processo de ensino-aprendizagem. Como afirma Nunes (2002), a interdisciplinaridade um projeto que atravessa indistintamente todas as reas do conhecimento, em especial a rea de sade. Havendo nas prticas interdisciplinares um espao privilegiado para repensar teorias, inovar as formas de pensar a sade, a doena e a prestao de servi-
os e se concretizar num movimento que aglutine o saber e os sujeitos desse saber. No campo da sade mental, a interdisciplinaridade coloca-se como um desafio prtico frente gama de corporaes profissionais envolvidas no desenvolvimento de aes de ateno psicossocial. A experincia de integrao entre diversos profissionais permite o exerccio do pensamento complexo, capaz de sustentar epistemologicamente o novo paradigma da ateno psicossocial. De modo que a complexidade e a reforma do pensamento so elementos constitutivos da formao do futuro profissional de sade. O projeto de ateno psicossocial incorpora a interdisciplinaridade como exigncia do cuidado, o qual enfoca a pessoa em sofrimento, nossa vida e fragilidade, enfim. Est em pauta a necessidade de construir vnculos, de acolher o sofrimento, de construir uma prtica criativa, solidria e saber transitar por um conhecimento ecocntrico, complexo, multidimensional, que privilegie o intercmbio entre vida e idias (O LIVEIRA; SILVA , 2000). A possibilidade de uma compreenso integral do ser humano e do processo sade-doena e a complexidade do objeto de trabalho em sade mental passa necessariamente por uma abordagem interdisciplinar, que implique na demolio das fronteiras entre as diferentes disciplinas e modos de abordagens.
Cada vez mais se diferencia e amplia o campo de saber em sade mental. O fazer profissional demanda conhecimentos diversos que, sob distintas perspectivas, coexistem, na busca de integrar o homem em suas vrias dimenses como, por exemplo, biolgica, poltica, social, filosfica, religiosa. A razo, a emoo, a quantidade, a qualidade, o tcnico, o tico, o esttico, o econmico, o poltico, o cultural e o cientfico convivem como saberes que
fica diluda, uma vez que as especificidades profissionais no so identidades a serem defendidas, mas instrumentos de ao que se transformam a partir do agir cotidiano, de novos conhecimentos e das interaes sociais (O LIVEIRA; S ILVA, 2000). Busca-se na prtica em sade mental a superao das fronteiras disciplinares, atravs da definio do que as diferentes profisses tm em comum em nveis de integrao mais profundos, atravs da unificao ou sntese de conhecimentos cientficos ou do estabelecimento de uma nova linguagem consensualmente construda entre os profissionais.
NA PRTICA INTERDISCIPLINAR EM SADE MENTAL, CADA

PROFISSIONAL DESENVOLVE SUA AO E SABER COMPARTILHADOS COM OUTROS PROFISSIONAIS
FORMAR, NA PERSPECTIVA DA ATENO PSICOSSOCIAL

O fracasso de experincias de Reforma Psiquitrica, nas quais criouse um grande nmero de servios alternativos ao hospital, se deveu ao fato de esses servios no terem sido embasados em profundo desmonte de
se diferenciam. Diferenciam-se, mas se inter-relacionam na tentativa de apontar caminhos que possibilitem a compreenso do sujeito em sofrimento psquico e, sobretudo, o respeito sua dignidade. Na prtica interdisciplinar em sade mental, cada profissional desenvolve sua ao e saber compartilhados com outros profissionais, sendo todos autores e atores de um projeto coletivo. Neste tipo de trabalho, a competncia de cada profissional
valores inerentes aos procedimentos, idias e protocolos de ao, metas e mtodos, estilos do trabalho dos profissionais; no terem representado uma insero em novas prticas discursivas que incluam uma contratualidade social, legal e existencial dos usurios totalmente diferente da antes existente, e uma tica de responsabilizao por parte dos profissionais que tivesse excludo o reducionismo biolgico, psicolgico e sociolgico do problema (ROTELLI, 1993).
297
As duas primeiras Conferncias Nacionais de Sade Mental apontam para um modo psicossocial de ateno a ser alcanado, que combinaria quatro parmetros (COSTA-R OSA; LUZIO ; YASSUI, 2001): implicao subjetiva do usurio; horizontalizao das formas de organizao das relaes intra-institucionais; integralizao das aes no territrio e superao da tica da adaptao. Tal modo seria exeqvel nos dispositivos construdos pelas prticas de ateno psicossocial (COSTA-ROSA ; LUZIO ; YASSUI, 2001). Na III Conferncia Nacional de Sade Mental, em dezembro de 2001, o debate principal se deu em torno do eixo temtico de reorientao do Modelo Assistencial. Foram indicados como subtemas: recursos humanos, financiamento, controle social e direitos e acesso cidadania. Enumeramos, a seguir, os pontos de partida para as discusses: Entendeu-se a Reforma Psiquitrica como transformao em poltica pblica comprometida com a melhoria das condies de vida; a garantia de direitos de cidadania; a reduo das desigualdades sociais e o enfrentamento da excluso social. Reconheceu-se que, embora venha se delineando uma tendncia reduo no nmero de leitos e de hospitais psiquitricos, permaneciam, no final de 2001, mais de 61.000 leitos em 260 hospitais psiquitricos no pas 80% destes leitos alocados no setor privado con-
tratado. A permanncia desses leitos e a implantao dos servios ditos substitutivos no impediam a existncia de camadas significativas da populao sem acesso ateno psiquitrica e em sade mental, sendo que muitas pessoas com transtornos mentais se encontravam em graves situaes de abandono ou, ainda, em situaes de institucionalizao nas prprias casas. Mas garantia, auxiliada pela ausncia ou fragilidade de laos sociais e pela
suporte; e a efetiva participao na vida pblica. Propuseram-se projetos e aes, tais como bolsas para as pessoas desinstitucionalizadas de longo tempo de internao; acesso efetivo s iniciativas educacionais e culturais e programas de formao e capacitao para o trabalho. Avaliou-se que no panorama da reforma psiquitrica, apesar de muitas iniciativas existentes, o modelo tradicional permanecia hegemnico, situao que podia ser expressa fosse pela capacidade instalada, ou quando se verificava o to-
CONSTATOU- SE A
NECESSIDADE DE REDIRECIONAMENTO DE RECURSOS PARA A IMPLEMENTAO DE REDES MUNICIPAIS DE ATENO
tal de gastos com transtornos mentais na rede hospitalar. Tal realidade estava em dissonncia com as necessidades da demanda, as diversas experincias municipais j desenvolvidas que demonstraram a viabilidade de outra forma de ateno, da ampliao do movimento social, do arcabouo legal das leis estaduais e municipais e da promulgao da Lei 10.216, de 6 de abril de 2001.
ausncia ou insuficincia de processos de reabilitao psicossocial, a presena de mais de 20.000 pessoas institucionalizadas h mais de um ano, poca, no pas. Constatou-se a necessidade de redirecionamento de recursos para a implementao de redes municipais de ateno, assim como de projetos e aes que viabilizassem: o fortalecimento do poder contratual dos usurios; o acesso aos direitos; a ampliao das redes sociais e de
Havia necessidade de aprofundar diversas temticas neste tpico, como, por exemplo, a ateno s pessoas envolvidas com abuso ou dependncia de substncias psicoativas, a ateno populao em situao de rua, a ateno criana e ao adolescente e aos idosos. Afirmou-se a meta de transformar o modelo atual, consolidando a implementao, no contexto do SUS, de um modelo de ateno em sade mental totalmente substituti-
vo ao manicomial, que fosse humano, eficaz, de amplo acesso, de qualidade, cidado e com controle social. Para tanto, urgia a necessidade de que fossem desenvolvidos programas de desinstitucionalizao das pessoas h longo tempo internadas, com garantia do acesso, acolhimento, responsabilizao, produo de novas formas de cuidado do sofrimento, com vista aos processos de autonomia, construo dos direitos de cidadania e de novas possibilidades de vida para todos. Pedia-se definio para questes relacionadas aos recursos humanos, como as caractersticas, conhecimentos e prticas dos tcnicos necessrios construo do novo modelo assistencial e a articulao entre ensino, pesquisa e assistncia na rede de cuidados. A III Conferncia Nacional de Sade Mental determinou, em resposta, a elaborao de uma poltica de recursos humanos com as seguintes diretrizes para a formao dos trabalhadores em Sade Mental: capacitar e qualificar continuadamente por meio de fruns e dispositivos permanentes de construo terica, cientfica, prtica teraputica e de intercmbio entre servios; democratizar as relaes e as discusses; investir na implementao das novas tecnologias de educao, informao e comunicao; romper com os especialismos por intermdio do trabalho interdisciplinar e multiprofissional, incutindo uma viso inte-
gral e no-fragmentada da sade; estimular o trabalho intersetorial, e a integrao e o dilogo do saber cientfico convencional com os saberes populares. Em que pesem as claras indicaes de mudanas nas polticas de Recursos Humanos, no h uma prescrio clara do contedo ou de competncias mais especficas a serem esperadas dos tcnicos trabalhadores em Sade Mental. No se esclarece, a partir das discusses e
pelos profissionais de sade mental que trabalhariam anteriormente apenas no ambiente hospitalar, Bugge (1999) identificou como habilidades comuns a profissionais de diferentes formaes necessrias ao ambiente de trabalho comunitrio: comunicao, inter-relacionamento, desenvolvimento de autonomia, avaliao e aconselhamento. O desenvolvimento de tais competncias pode ser abarcado pelo conjunto de profissionais de sade mental sem ferir as habilidades especficas que possuam.
CONSIDERAES FINAIS
CONSTRUIR UMA
FORMAO INTERDISCIPLINAR REPRESENTA ASSOCIAR SENTIDO AO SABER, CRIATIVIDADE RAZO
Embora exista j um grande acmulo de idias na discusso terico-conceitual sobre aspectos acerca das mudanas desejveis na formao do profissional de sade mental, falta ainda maior definio sobre o processos de implementao de tais mudanas e as competncias a serem alcanadas. No confronto com os problemas
definies das Conferncias de Sade Mental quais as competncias especficas do profissional de Sade Mental para que se habilite a realizar profundo desmonte de valores; a insero em novas prticas discursivas totalmente diferentes das j existentes e uma tica que exclua os reducionismos. Para enfrentar a falta de definio, no mbito das polticas educacionais, de outras competncias que no vinham sendo desenvolvidas
cotidianos, o reconhecimento da diversidade dos sujeitos e o compartilhamento do poder so os principais desafios para a formao de profissionais em sade mental numa perspectiva interdisciplinar. Construir uma formao interdisciplinar representa associar sentido ao saber, criatividade razo; unir disciplinas e concepes diversas; reconhecer parcerias, interagir com diferentes culturas e ampliar continuamente as formas de participao.
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Para tal, importante desenvolver competncias bsicas, comunicativas, pessoais, de cuidado e sociopolticas, e neste desenvolvimento de competncias na construo de uma prtica interdisciplinar so fundamentais as habilidades como inteligncia associativa e raciocnio indutivo. Sabemos que tudo isto no um objetivo facilmente alcanvel. A definio do raciocnio indutivo e da inteligncia associativa como habilidades fundamentais j um avano neste sentido. Faz-se necessrio, porm, o estabelecimento de uma definio mais clara dos mecanismos para implementar seu treinamento e avaliao.
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SOUSA, Islndia Maria Carvalho de; BEZERRA, Adriana Falangola Benjamin & MARQUES, Ana Paula de Oliveira
Trabalho em Sade: quem implementa o Sistema nico de Sade no hospital universitrio conhece sua filosofia?*
Work in Health: do those who make the Unique Health System work in the university hospital know its philosophy?
RESUMO Islndia Maria Carvalho de Sousa Adriana Falangola Benjamin Bezerra Ana Paula de Oliveira Marques
Objetiva-se identificar a percepo que os profissionais de sade do hospital universitrio tm acerca dos princpios e diretrizes do Sistema nico de Sade (SUS). Trata-se de estudo descritivo com uma abordagem qualitativa. Dos princpios e diretrizes, a integralidade e o controle social no foram citados. Os maiores problemas identificados pelos profissionais foram o sucateamento, a desorganizao no hospital e a desumanizao no atendimento. Como estratgias de interveno prioritrias foram referidos o financiamento e a capacitao de pessoal. conclui-se que necessrio a criao de um espao na instituio para que atravs de uma construo crtica participativa, os profissionais possam, na condio de
Enfermeira, mestranda em Sade Pblica da Escola Nacional de Sade Pblica (ENSP) da Fundao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) Rua Dick, 05 CEP 21240-800 Rio de Janeiro RJ e-mail: ismcs@hotmail.com Nutricionista, doutoranda em Nutrio em Sade Pblica da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), mestre em Sade Publica, professora assistente do Departamento de Medicina Social da UFPE, especialista em Sade Pblica. e-mail: afalangola@uol.com.br Nutricionista, doutoranda em Nutrio em Sade Pblica pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), mestre em Sade Pblica, professora assistente do Departamento de Medicina Social da UFPE, especialista em Gerontologia e-mail: apmarques@hotmail.com * Projeto financiado pelo Programa de Bolsas de Iniciao Cientfica-PIBIC -CNPq-UFPE
agentes ativos, contribuir para que o hospital cumpra com sua misso institucional no contexto do SUS. DESCRITORES: SUS; Pessoal de Sade; Servios de Sade.
ABSTRACT
The purpose is to identify the perception that the health professionals are concerned about the National Health System (SUS). Descriptive study with a qualitative approach. The principles and guidelines and the social control have not been mentioned. The main problems identified by the professionals was the lack of adequate materials, disorganization at the hospital and de-humanization in the assistance. As priority intervention strategies, the financing and personal qualification were mentioned. It has been concluded that it is necessary to create a space in the institution so that through the participating critical construction, the professionals may, as active agents, contribute, so that the hospital fulfills its institutional goal within the Unified Health Systems context DESCRIPTORS: SUS; Health Personnl; Health Services.
Trabalho em Sade: quem implementa o Sistema nico de Sade no hospital universitrio conhece sua filosofia?
INTRODUO
Em vias da realizao da 12 Conferncia Nacional de Sade (CNS) em um cenrio de globalizao e neoliberalismo imperativo a retomada da consolidao do Sistema nico de Sade (SUS). hora de refletirmos sobre quem implementa as resolues das Conferncias para fortalecermos o controle social e para que possamos garantir que os princpios e as diretrizes do SUS sejam efetivados. Muitos so os desafios que tm norteado as aes de sade no Brasil. Desde a transformao de um sistema mdico privatista, em que o acesso sade era permitido apenas aos trabalhadores urbanos (com carteira de trabalho assinada) e a seus familiares, at a universalizao da assistncia. Alm de universalizar a assistncia, o sistema torna todo usurio um agente no seu funcionamento atravs dos conselhos de sade, tendo assim o trabalhador de sade responsabilidade como usurio e como profissional. preciso que este profissional conhea a filosofia do sistema que operacionaliza, para que possa defender e lutar por ele. Contudo na prtica, a contratao de servidores pblicos feita atravs de concursos, que no conferem ao contratado conhecimentos especficos sobre o sistema em que ele ir atuar. O acesso no prev treinamento e/ou capacitao direcio-
nada, inviabilizando uma reflexo por parte desse profissional sobre os paradigmas do SUS. Entretanto, este profissional responsvel em fazer o sistema funcionar. O trabalhador de sade um ponto-chave para a implementao do SUS, ele que d vida ao sistema, atravs dele o projeto passa a ser sentido pela populao. medida que exerce sua funo, o sistema de sade passa do aspecto terico-conceitual para a prtica da ateno.
cursos humanos tm sido apontada como estratgica na luta por essas transformaes, e sua participao imprescindvel sempre que o assunto analisado. O aperfeioamento e a capacitao dos recursos humanos tm sido discutidos nas Conferncias Nacionais de Sade e de Recursos Humanos, sendo respaldados por decises de conferncias estaduais e municipais (BRAGA JNIOR
et al., 1998; C ECCIM et al., 2002). Entretanto, muitas vezes as re-
solues das Conferncias aps serem aprovadas no so operacionalizadas. No que se refere aos traba-
AS NECESSIDADES DE
MUDANA PARA MELHORAR O DESEMPENHO DOS SERVIOS DE SADE VM SENDO DEBATIDAS H MUITO TEMPO
lhadores em sade as profundas transformaes no mundo do trabalho, seja na sua precarizao ou no aporte de novas tecnologias, tem deixado a rea de trabalho em sade mais complexa e com poucos investimentos em aes que a desenvolvam atendendo as reais necessidades do SUS. Neste sentido, os cursos de capacitao e desenvolvimento de tra-
O profissional de sade busca e deve ser reconhecido como agente ativo, superando enfoques tradicionais da administrao do trabalho que o tem na conta de um recurso que se agrega, a outros recursos no humanizados(CAMPOS; FEKETE, 1998). Ser agente ativo inclui conhecer a misso e objetivos do SUS. As necessidades de mudana para melhorar o desempenho dos servios de sade vm sendo debatidas h muito tempo. A rea de re-
balhadores em sade, na maioria das vezes se restringem a questes tcnicas, os profissionais so pouco estimulados a discutirem o papel do sistema de sade no qual eles esto inseridos. No so capacitados para entender a base conceitual e filosfica do SUS. Na assistncia sade da populao os hospitais universitrios desempenham papel importante no que se refere formao de trabalhadores em sade. neste campo,
303
muitas vezes, que grande parte dos universitrios da rea da sade tm o primeiro contato com o sistema pblico. Ainda, atua no suporte pesquisa e assistncia de alta complexidade. Contudo, a participao do hospital universitrio na Poltica Nacional de Sade ainda se d de maneira ineficiente. A maior integrao do hospital universitrio ao SUS ainda constitui-se um desafio. Neste estudo, partimos do pressuposto de que os profissionais que atuam no hospital universitrio no conseguem perceber a relao de sua prtica profissional no servio, com os aspectos tericos conceituais do SUS. O que seria de grande importncia para o aperfeioamento da relao ensino-servio. Portanto, este trabalho teve como objetivo analisar a percepo dos profissionais de sade de um hospital universitrio sobre os princpios e diretrizes do SUS.
para internao em diversas clnicas. Suas atividades envolvem o ensino, a pesquisa e a assistncia. campo de prtica para a graduao e ps-graduao, locus de fundamental importncia para a insero do indivduo no exerccio cotidiano de implementao dos princpios e diretrizes da poltica nacional de sade, legalmente constituda e em processo de implementao. O referido hospital foi escolhido por acreditarmos que como locus de for-
ram separados por categoria profissional e sorteados de maneira aleatria, respeitando o nmero de profissionais por categoria: 153 mdicos, 94 enfermeiros, 39 farmacuticos, 9 biomdicos, 10 fisioterapeutas, 5 terapeutas ocupacionais e 16 assistentes sociais. Para o estudo foram selecionados 15 profissionais: 5 mdicos, 4 enfermeiras, 1 farmacutica, 1 biomdica, 1 fisioterapeuta, 1 terapeuta ocupacional e 1 assistente social. Os critrios de excluso foram: ser prestador de servio, estar de frias ou licena e estar fora de funo. Houve substituio de caso em virtude da negao em participar do estudo e por ausncia justificada (congresso, afastamento para cursos). Para a adequao do instrumento de coleta de dados foi realizado um teste piloto com cinco casos. Elaborou-se inicialmente um roteiro de entrevista com trs perguntas abertas: Quais os princpios e diretrizes
NESTE ESTUDO, PARTIMOS DO PRESSUPOSTO

DE QUE OS PROFISSIONAIS QUE ATUAM NO HOSPITAL UNIVERSITRIO NO CONSEGUEM PERCEBER A RELAO DE SUA PRTICA PROFISSIONAL NO SERVIO , COM OS ASPECTOS TERICOS CONCEITUAIS DO SUS
METODOLOGIA
A pesquisa configura-se como um estudo descritivo com uma abordagem qualitativa. O hospital no qual foi desenvolvido o estudo tem 345 profissionais de nvel superior na condio de funcionrio pblico e 28 prestadores de servios. um hospital universitrio referncia para procedimentos de alta complexidade e tambm presta assistncia na ateno bsica. Possui 387 leitos
mao, seus servidores, principalmente os de nvel superior que recebem estudantes das diversas reas para estgio estivessem capacitados ou atualizados para atuar na implementao do sistema no qual estavam inseridos. Para selecionar os entrevistados foi obtida no setor Gesto de Pessoas a relao nominal de todos os funcionrios do hospital lotados por setor. Buscando construir um grupo heterogneo, os profissionais fo-
do Sistema nico de Sade? Quais os entraves encontrados para sua implementao? Quais as mudanas/investimentos necessrios para a sua melhoria? O pr-teste demonstrou, no que diz respeito aos princpios e diretrizes, que a maioria relatava no ter sido capacitada e diziam no saber responder, demonstrando estar pouco a vontade para falar sobre o assunto.
O formulrio foi reestruturado, passando a ser semi-estruturado com perguntas abertas e fechadas. Na caracterizao dos profissionais foram coletadas informaes sobre sexo, categoria profissional e tempo na funo atual. As perguntas abertas foram: C omo trabalhador deste hospital voc foi treinado/capacitado sobre os princpios e diretrizes do SUS? O SUS tem como princpios a eqidade, a universalidade e a integralidade, e como diretrizes a descentralizao, o financiamento e o controle social. Qual sua opinio sobre estes princpios e diretrizes correlacionando com a sua prtica? Foi utilizado um gravador para posterior anlise das respostas. As perguntas fechadas apresentavam alternativas de respostas baseadas no teste piloto: Existem crticas em relao ao SUS apoiadas em vrias questes. Na sua opinio o que mais contribui para essas crticas considerando a sua prtica de trabalho no hospital, em ordem de prioridade? Para melhoria do Sistema nico de Sade, quais as mudanas/investimentos necessrios? Indique por ordem de prioridade. Na sua opinio qual o papel a ser desempenhado pelo hospital no contexto da Poltica Nacional de Sade? As entrevistas foram realizadas nos setores onde trabalhavam os
profissionais (ambulatrios, bloco cirrgico, unidade de terapia intensiva, laboratrios e farmcia). Durante as entrevistas alguns profissionais se recusaram a responder a todos os questionamentos, alegando que no se sentiam vontade para falar sobre o assunto. Os mesmos foram sendo substitudos atravs de sorteio aleatrio por outros profissionais da mesma categoria. Na anlise dos dados para as perguntas abertas foi elaborado um
tou variao entre seis e 28 anos, ficando a mdia em dez anos. Percebe-se que os profissionais no foram treinados/capacitados para entender a base conceitual e filosfica do SUS. Surge ento uma pergunta: como podemos esperar que estes profissionais implementem o SUS se os mesmos no foram orientados para conhecer o sistema do qual fazem parte como agente ativo no processo de trabalho em sade? As Leis e as Normas Operacionais so o referencial jurdico-administrativo, se no h o conhecimento das mesmas, qual ser o referencial?
COMO PODEMOS ESPERAR QUE ESTES PROFISSIONAIS IMPLEMENTEM O SUS

SE OS MESMOS NO FORAM ORIENTADOS PARA CONHECER O SISTEMA DO QUAL FAZEM PARTE COMO AGENTE ATIVO NO PROCESSO DE TRABALHO EM SADE?
Dos 15 entrevistados apenas um informou ter sido treinado/capacitado sobre os princpios e diretrizes do SUS. Menciona que vivenciou de perto a mudana no Sistema de Sade: Na poca estava aquela luta se iria implantar ou no, at convencer a prpria equipe (Profissional 1) Os profissionais que no tiveram treinamento/capacitao referiam ter
esquema de codificao de Polit e Hungler (1995), relacionado aos principais tpicos abordados que apareciam com maior freqncia nas falas. Nas perguntas fechadas, uma distribuio por freqncia.
recebido esse conhecimento de maneira informal ou recebido na graduao. As seguintes falas so representativas das respostas obtidas: Treinamento no recebi, a priori no saberia falar sobre os princpios do SUS, sei atravs da imprensa e do conhecimento do dia-a-dia mesmo (Profissional 11). Na graduao eu tive uma disciplina que abordava o tema mas, era to carregada, enquanto estudan-
RESULTADOS E DISCUSSO
Na caracterizao dos profissionais: trs eram do sexo masculino e os demais entrevistados do sexo feminino. O tempo de servio apresen-
305
te a gente estava preocupado em aprender outras coisas e no isso (Profissional 8). Apesar no de terem recebido treinamento/capacitao, quando perguntados sobre os princpios e diretrizes e a relao dos mesmos com sua prtica no hospital, de uma maneira geral eles no verbalizavam os princpios e diretrizes como constam na legislao, mas ao explanar sobre sua prtica em servio, algumas das falas trazem contedos sobre o tema: A gente tem uma teoria destoante da prtica... este hospital classificado como quaternrio receberia apenas referncia, isto no acontece, tem uma demanda espontnea enorme (Profissional 7). Eu vejo o SUS como um servio que est dando certo, est dando vez a quem no segurado, ao trabalhador de modo geral (Profissional 1) Agrupando as respostas, observa-se que em relao aos princpios, os mais referidos so a universalidade, seguido da eqidade: a universalizao do atendimento populao. Na verdade o SUS no momento atual realmente atende a essa diretriz, atende a todo mundo indistintamente, as condies de atendimento que ainda deixam muito a desejar, no por conta do SUS, mas por conta da prpria desestruturao dos hospitais pblicos (Profissional 3). O princpio da integralidade no aparece nas falas, demonstrando a
fragmentao do pensamento em relao oferta de servios. Apesar do servio oferecer assistncia bsica em sade, a cultura institucional est mais voltada para a alta complexidade, dificultando ao profissional enxergar o sistema numa perspectiva tambm de promoo e preveno, ou seja, numa perspectiva integral. Alguns dos princpios orientadores do SUS so mais visveis, como a descentralizao e a universali-
Com relao s diretrizes, a mais citada hierarquizao/regionalizao, seguida do financiamento: Ele prega tambm a municipalizao da assistncia... a gente recebe muitos pacientes, lgico que de alta complexidade, mas recebe muito paciente que poderia ser atendido no interiorzinho dele no posto de sade (Profissional 10) ...No h nenhuma racionalizao do uso dos insumos de que o hospital dispe... isso voc v diariamente na sua prtica, isso em todos os nveis desde o uso do papel at o uso do equipamento mais sofisticado, acho que isso concorre muito para os hospitais estarem na situao em que esto (Profissional 3). O controle social no aparece em nenhuma das falas. Provavelmente isto se deve ao fato da instituio no possuir uma instncia deliberativa que permita a participao do usurio. Os prprios servidores demonstraram durante as falas insatisfao
APESARDO SERVIO OFERECER ASSISTNCIA BSICA EM SADE, A CULTURA INSTITUCIONAL EST MAIS VOLTADA PARA AALTA COMPLEXIDADE,
DIFICULTANDO AO PROFISSIONAL ENXERGAR O SISTEMA NUMA PERSPECTIVA TAMBM DE PROMOO E PREVENO, OU SEJA, NUMA PERSPECTIVA INTEGRAL
zao. Todavia outros esto mais distantes do cotidiano da ateno como o controle social e a integralidade, talvez o mais ausente at agora (G IOVANELLA et al. , 2002). Segundo Nogueira (1997), uma caracterstica do processo de trabalho em sade no hospital de alta complexidade a fragmentariedade dos atos. A assistncia pontual e fragmentada conseqncia do modelo biomdico a realidade no sistema hospitalar.
com a maneira como as decises eram tomadas, principalmente, quando se tratava da prestao de servios para seguros de sade. Outro aspecto a ser considerado que o monoplio do saber tcnico, seja mdico ou de outro tipo, pe em segundo plano o saber acumulado da populao trabalhadora (VALLA , 1998), dificultando a visualizao por parte dos profissionais da participao social na dinmica de funcionamento do hospital.
H um grande despreparo dos servios de sade para o contato com o outro. Acontece, na verdade, um conflito de idias, de vises de mundo que extrapola a dimenso poltica. Sendo assim, a percepo pelos profissionais de sade do controle social como diretriz do SUS no se faz presente no cotidiano das relaes (VALLA,1998). Quando perguntados: Existem crticas em relao ao SUS apoiadas em vrias questes. Na sua opinio o que mais contribui para estas crticas, considerando a sua prtica de trabalho no hospital? Em ordem de prioridade. O sucateamento da estrutura fsica aparece como o principal problema (30%), seguido da desorganizao do hospital (21%) e do atendimento desumanizado (21%), o nmero insuficiente de profissionais (14%), a remunerao (7%) e a baixa qualificao (7%). Os diferentes vnculos jurdicos no foram apresentados como problema prioritrio. O sucateamento tem prejudicado a qualidade da assistncia, conseqentemente a sua misso enquanto campo de prtica e de implementao dos princpios do SUS. Percebe-se neste momento a inquietao dos servidores com suas condies de trabalho e prestao de servios. A desumanizao na assistncia tem sido foco de discusso em vrias instncias da sade. Nas falas a desumanizao estava entrelaada com o sucateamento da estrutu-
ra do hospital, o que nos remete a uma pergunta: Como humanizar a assistncia em condies desumanas de trabalho? Entretanto, vale salientar que este aspecto pode ser mais aprofundado. At que ponto os profissionais percebem a desumanizao como um aspecto do seu atendimento individual, j que eles apontam em primeiro plano o melhor financiamento para melhoria da assistncia? Na pergunta: Para a melhoria do Sistema nico de Sade, quais as
nos (RH) em servio e o investimento na formao de gerentes aparecem como estratgias prioritrias em 7% das respostas, respectivamente. Percebe-se maior nmero de respostas em ordem de prioridade dos problemas e estratgias nos itens de recursos humanos e financiamento. Como locus de produo intelectual, a contribuio da Universidade de fundamental importncia para a implementao do SUS, sendo o Hospital Universitrio o espao privilegiado para prticas de modelos de gesto que atendam aos princpios e diretrizes do SUS. Desde a institucionalizao do
COMO HUMANIZAR
A ASSISTNCIA EM CONDIES DESUMANAS DE TRABALHO?
SUS a partir da Constituio Federal de 1988, quatro questes tm sido freqentemente realadas como fundamentais para a sua implementao: a descentralizao, o financiamento, o controle social e os recursos humanos. De todas elas, a mais complexa e que vem sofrendo o maior processo de desregulamentao dentro da poltica de reforma do Estado no pas a dos Recursos Humanos (C ONSELHO NACIONAL DE SADE , 2000). Ao perguntar: Na sua opinio qual o papel a ser desempenhado pelo hospital no contexto da Poltica Nacional de Sade? Dos entrevistados, 50% consideram que o hospital deve ser um servio pblico voltado exclusivamente para o SUS. O percentual para seguro sade seria importante como fonte de re-
mudanas/investimentos necessrios? Indique por ordem de prioridade. O financiamento foi apontado em 51% das respostas como estratgia prioritria para a melhoria do SUS. Como segunda prioridade aparece o investimento na formao (graduao) atualizao e aperfeioamento dos profissionais de sade para o SUS (14%) e mudanas nos princpios e diretrizes (14%). A remunerao dos profissionais, a capacitao e atualizao dos Recursos Huma-
307
cursos, mas com certeza deixaria o SUS sem vez (Profissional 5). O servio privado j tem hospital demais. Privatizando, fatalmente, eu no vejo como no prejudicar o atendimento (Profissional 9). Dos demais entrevistados, 43% responderam que o hospital deve continuar pblico e cobrar os procedimentos realizados em usurios de planos de sade/convnios: Que o hospital atenda cobrando os planos de sade, pois os planos de sade no pagam alguns atendimentos e os pacientes terminam vindo, mesmo com convnios. Outros 7% no responderam. A discusso sobre os atendimentos que os hospitais pblicos realizam em pacientes/usurios que possuem seguro/convnio de sade antiga e j avanou no sentido da construo de propostas que viabilizem o ressarcimento pelos empresas de sade aos servios pblicos, no entanto a efetivao da cobrana ainda no aconteceu na prtica, com exceo de algumas experincias localizadas na regio Sudeste do pas.
bsicas. No campo da ateno sade temos a Lei 8.080/90, a Lei 8142/90, as Normas Operacionais Bsicas (NOB) e Normas Operacionais de Assistncia Sade (NOAS). Todo este arcabouo jurdico de fundamental importncia para que avancemos na implementao do sistema de sade vigente no pas, no entanto, o cotidiano de servios nos mostra uma realidade que aponta para o descompasso entre a legislao e a prxis.
Sade Coletiva e os princpios e diretrizes do SUS (CECCIM et al., 2002). preciso avanar para que estas propostas sejam implementadas. A disponibilidade de recursos humanos preparados fator indissocivel da qualidade e do volume da produo em qualquer ramo da atividade, o que se aplica aos servios de sade. Neste sentido, importante identificar os principais entraves qualificao na rede de servios, bem como, as questes referentes integrao ensino-servio (CAMPOS , 1992). Existe a necessidade de capacita-
NECESSRIO QUE O TRABALHO

ARTICULADO ENTRE UNIVERSIDADES E SERVIOS DE SADE ESTEJA PRESENTE NAS AGENDAS POLTICAS NOS DOIS SETORES E QUE ESTABELEAM MECANISMOS DE COOPERAO PARA ENFRENTAR OS PROBLEMAS DE TODOS OS TIPOS
o dos profissionais dentro dos prprios servios, como tambm hospitais universitrios que estejam inseridos no sistema colaborando na sua melhoria. A maior integrao das atividades de ensino, desenvolvidas no hospital universitrio com a rotina dos profissionais, constituindo uma agenda mtua, que possibilite a capacitao e o aperfeioamento, talvez seja uma estratgia neste processo. necessrio que o trabalho arti-
Descompasso que poderia ser entendido pela distncia entre a inrcia do escrito e a dinmica dos processos. Esta seria uma leitura correta caso a prxis estivesse tornando obsoleta os escritos a legislao mas ao contrrio, ainda no conseguimos alcanar preceitos da legislao. As diretrizes curriculares propostas para os cursos da rea da sade, elucidam no seu parecer de aprovao a necessidade de serem enfatizados o conceito de sade da
culado entre universidades e servios de sade esteja presente nas agendas polticas nos dois setores e que estabeleam mecanismos de cooperao para enfrentar os problemas de todos os tipos, como o de produo de conhecimento, de formao profissional, e de educao permanente (RODRIGUES et al., 2000). O papel do usurio como protagonista do sistema vem crescendo e tem impacto direto na melhoria da relao entre ele e o servio (RAMOS ;
CONSIDERAES FINAIS
A Constituio de 1988 trouxe garantias no campo dos direitos sociais, as quais foram regulamentadas atravs das respectivas leis orgnicas e normas operacionais
L IMA, 2003). importante que a participao dos trabalhadores em sade tambm cresa e fortalea a atuao do controle social. A integrao usurio-profissional um instrumento estratgico para a consolidao do SUS que queremos. preciso ouvir o usurio e tambm os trabalhadores. Os entraves encontrados na implementao de poltica de Recursos Humanos podem ser minimizados se houver uma maior participao dos interessados nesta discusso e na sua implementao. Os achados deste estudo sugerem a necessidade de criar um espao na instituio para que atravs de uma construo crtica participativa, os seus recursos humanos possam, na condio de agentes ativos, contribuir para que o hospital pblico cumpra com sua misso institucional no contexto do SUS. imprescindvel utilizarmos estratgias que superem o imaginrio simblico do SUS como bico dos profissionais de sade para atender os mais pobres. O desafio para a 12 Conferncia Nacional de Sade de que a hora de nos vestirmos do memorvel esprito de luta da 8 Conferncia e implementarmos O SUS que queremos.
de trabalho no setor pblico. In: M ALIK, Ana Maria (Org.). Gesto de Recursos Humanos. So Paulo: Fundao Petrpolis, 1998. p. 97-137 BRASIL . Lei Orgnica da Sade n. 8.080/90. Dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondestes e das outras providncias. Dirio Oficial da Repblica Federativa do Brasil. Poder Executivo. Braslia, DF, 1990. . Lei Orgnica da Sade n. 8.142/90. Dispe sobre o financiamento e o controle social e das outras providncias. Dirio Oficial da Repblica Federativa do Brasil. Poder Executivo. Braslia, DF, 1990. C AMPOS, Gasto Wagner de Sousa. Reforma da reforma repensando a sade. So Paulo: HUCITEC, 1992. C AMPOS, E. F.; F EKETE, M. C. Poltica de Recursos Humanos para o SUSTexto produzido para o Programa de Capacitao de Gestores do SUS-CO SEMS/N ESCON/MS/FNS,1998.
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309
BOURGUIGNOM, Denise Rozindo et al
Denise Rozindo Bourguignon1 Geruza Rios Pessanha Tavares2 Liliane Graa Santana3 Marta Zorzal e Silva4 Rita de Cssia Duarte Lima5 Scheila Silva Rasch6
Recursos humanos em sade: reflexes sobre o cotidiano do SUS que temos e as possibilidades do SUS que queremos
Human Resources in Health: reflections about everyday life in the SUS we have and the possibilities in the SUS we want
Mdica especializada em Medicina do Trabalho, mestranda do Programa de Ps-graduao em Ateno Sade Coletiva da Universidade Federal do Esprito Santo (UFES ), coordenadora do Centro de Referncia em Sade do Trabalhador do Esprito Santo
1
Mdica especializada em Medicina Geral Comunitria, mestranda do Programa de Ps-graduao em Ateno Sade Coletiva da UFES, auditora em sade da Secretaria Municipal de Sade de Vitria (ES)
2
RESUMO
Prope-se uma reflexo, com base histrica, sobre o estado atual das polticas de recursos humanos em sade. Destaca-se a importncia da utilizao dos diagnsticos construdos a partir das Conferncias Nacionais de Sade e de Recursos Humanos e da Norma Operacional Bsica de Recursos Humanos (NOB/RH), como paradigma de novas abordagens na rea. Procura-se demonstrar a necessidade da construo de sujeitos sociais na reinveno do cotidiano nas polticas pblicas voltadas para a rea como forma de avano em direo ao Sistema nico de Sade (SUS) que queremos. DESCRITORES: Poltica de Sade; SUS; Servios Bsicos de Sade; Conferncias de Sade.
Enfermeira especializada em Enfermagem do Trabalho, mestranda do Programa de Ps-graduao em Ateno Sade Coletiva da UFES , enfermeira do Centro de Referncia em Sade do Trabalhador do Esprito Santo
3
Sociloga, doutora em Cincia Poltica, docente do Programa de Ps-graduao em Ateno Sade Coletiva da UFES
4
Enfermeira, doutora em Sade Coletiva pela Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP ), docente do Curso de Graduao em Enfermagem da UFES e do Programa de Ps-graduao em Ateno Sade Coletiva da UFES
5
ABSTRACT
The article proposes a reflection, using a historical base, on the current stage of human resources policies in health. We highlight the importance of using the findings achieved in National Health Conferences and Human Resources Conferences and in the Basic Operational Norm for Human Resources as paradigms of new approaches in the area. The article demonstrates the need to build social subjects in the reinvention of the everyday life of Public Policies of the field to achieve progress towards the SUS we want. DESCRIPTORS: Health Policy; SUS; Basic Health Services; Health Conferences.
Psicloga com formao em Psicoterapia Corporal, mestranda do Programa de Ps-graduao em Ateno Sade Coletiva da UFES , psicloga da equipe do Centro de Preveno e Tratamento de Toxicmanos da Secretaria Municipal de Sade de Vitria (ES)
6
Os endereos para contato com os autores esto no final do artigo.
INTRODUO
A Constituio Federal de 1988, ao instituir o Sistema nico de Sade (SUS), define, por meio do seu artigo 196, um referencial paradigmtico de sade como direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas. Apesar do SUS representar, na histria da sade pblica no Brasil, uma das principais inovaes da reforma do Estado brasileiro, contrapondo-se ao modelo hegemnico estabelecido pelo Estado capitalista, ainda persistem alguns desafios. Podemos citar, na construo dessas polticas, dois pontos crticos, verdadeiros gargalos na implementao dos sistemas de sade, que so as questes relacionadas com o financiamento e a poltica de recursos humanos. As formas de enfrentamento desses desafios tm produzido poucos impactos, resultando em ineficincia, ineficcia, desigualdade, perda da solidariedade e da cidadania na relao entre os profissionais de sade e destes com os usurios, impactos estes manifestados por diversas formas de insatisfao tanto dos atores que participam da construo do SUS quanto dos usurios que vivenciam tais polticas no cotidiano. Pretendemos fazer uma reflexo sobre um dos pontos crticos do SUS: as polticas de recursos humanos em sade. Tal reflexo, aprofundada na disciplina Estado e Polticas
de Sade no Brasil, no Mestrado em Sade Coletiva do Programa de Psgraduao em Ateno Sade Coletiva da Universidade Federal do Esprito Santo (U FES ), aconteceu em um seminrio sobre essa temtica e sob nossa responsabilidade, mestrandas do curso, tendo a coordenao das professoras da disciplina. Para facilitar a exposio do tema, o texto foi dividido em trs momentos: uma breve contextualizao histrica, tendo como referen-
durante o regime autoritrio burocrtico militar, cujo esgotamento coincide com o maior atrelamento s polticas de ajuste econmico do Fundo Monetrio Internacional, com conseqncias diretas sobre a sociedade civil brasileira. Crises econmicas, com aumento de ndices inflacionrios, desemprego, achatamento salarial, estancamento e deteriorao dos servios pblicos acarretaram um novo cenrio socioeconmico, em que os campos da sade e educao foram os principais atingidos.
PODEMOS CITAR, NA CONSTRUO DESSAS POLTICAS, DOIS PONTOS CRTICOS ,

VERDADEIROS GARGALOS NA IMPLEMENTAO DOS SISTEMAS DE SADE , QUE SO AS QUESTES RELACIONADAS COM O FINANCIAMENTO E A POLTICA DE RECURSOS HUMANOS
Nas reas de sade e educao, os efeitos foram similares sobre os recursos humanos: arrocho salarial, mltiplos vnculos empregatcios, demisses voluntrias, movimentos grevistas e posturas corporativas resultaram em descompromisso com o servio pblico e o no-reconhecimento dos usurios e dos trabalhadores de sade como atores no processo de construo das polticas pblicas nas reas citadas
ciais as VIII e IX Conferncias Nacionais de Sade e I e II Conferncias Nacionais de Recursos Humanos; o estado atual das polticas de recursos humanos; e as reflexes sobre a necessidade da emergncia de novos paradigmas para as polticas da rea.
(PAIM , 1994). Esse era o cenrio que permeava as discusses sobre os recursos humanos no bojo das Conferncias anteriormente mencionadas e que trouxeram, como diagnsticos diferentes, aspectos negativos, dentre os quais elencamos alguns:
O CONTEXTO HISTRICO
As dcadas de 1980 e 1990 sofreram os reflexos do fim do milagre econmico, poltica definida
a inadequada distribuio
geogrfica dos profissionais de sade, com maior concentrao nas grandes cidades e regies metropo-
311
litanas dos Estados mais desenvolvidos do pas;
cada instituio desenvolvesse normas, diretrizes e estratgias diversificadas, contribuindo para a criao de um mosaico disforme levando a uma fragmentao no modelo de assistncia sade.
siderao a natureza do trabalho e as especificidades dos atos profissionais. O profissional de sade no deve ser tratado como insumo, pelo seu carter insubstituvel, sob pena de se manter uma viso distorcida, pois segundo nos coloca Mishima et al. (2003) recursos humanos no so mquinas, instrumentos duros, vazios de desejos, so gente, vivenciam um trabalho repleto de paradoxos, imprevisibilidade e conflitos, vivenciando no cotidiano a complexidade do processo sade-doena. Apesar das Conferncias de Re-
desigualdade nas condies de

insero no mercado de trabalho, em especial no que se refere aos nveis salariais, regimes jurdicos de vinculao, acompanhada muitas vezes de desvios de funes, jornadas duplas ou triplas de trabalho e formas arcaicas de gesto;
ESTADO ATUAL DAS POLTICAS DE RECURSOS HUMANOS

Sob a denominao de recursos humanos tem-se um conjunto de agentes com competncia para o
adoo das gramticas polticas de clientelismo e corporativismo como forma de relao Estado-sociedade;
formao, especializao e capacitao de recursos humanos distorcidas e divorciadas das prticas desenvolvidas nos servios de sade que no levam em considerao as demandas epidemiolgicas e sociais da populao;
A FALTA DE EXPLICITAO DA POLTICA DE D ESENVOLVIMENTO DE RECURSOS H UMANOS PARA A SADE FEZ COM QUE
CADA INSTITUIO DESENVOLVESSE NORMAS, DIRETRIZES E ESTRATGIAS DIVERSIFICADAS, CONTRIBUINDO PARA A CRIAO DE UM MOSAICO DISFORME
cursos Humanos (1986 e 1992) terem apontado proposies para o enfrentamento dos problemas identificados, tendo como eixos a valorizao do profissional, a preparao de recursos humanos, as estratgias de integrao interinstitucional, a organizao dos trabalhadores de sade e sua relao com o usurio do sistema, pouco se tem avanado (BRASIL , 1993a; 1993b). A adoo do regime jurdico nico
saber fragmentado em campos

profissionais com diviso social do trabalho e dificuldade do profissional de sade em compreender seu papel de agente na relao entre os servios pblicos e as necessidades de sade da populao. Como conseqncias, observouse um descrdito da populao usuria do SUS e um estado de desmotivao e desvalorizao dos servidores pblicos, estimulando o oportunismo e o empreguismo, dificultando ainda mais a participao social. A falta de explicitao da Poltica de Desenvolvimento de Recursos Humanos para a Sade fez com que
desenvolvimento de aes que envolvam o aspecto curativo, de promoo e proteo sade. Estes agentes so em geral vistos pelos gestores da mesma forma que qualquer insumo, primordialmente focados sob a tica da otimizao de alocao e utilizao, para atender legislao vigente, em especial, a Lei de Responsabilidade Fiscal. Essa concepo burocratizante falha, pois, na complexidade do campo da sade, no leva em con-
no se efetivou, coexistindo diferentes polticas de regulamentao de fora de trabalho, nas quais se evidencia a precarizao dos recursos humanos. Exemplo disso o que ocorre na estratgia de Sade da Famlia, na qual se colocam diferentes formas de relao de trabalho: trabalhadores com vnculos estatutrios, com contratos via ONG, por tempo determinado, e prestadores autnomos de servios se mesclam, dificultando a construo e atuao
de uma poltica eficaz na reorganizao da ateno bsica sade. A ausncia de um Plano de Cargos, Carreiras e Salrios (PCCS) desestimula o crescimento profissional e um envolvimento maior do trabalhador no seu setor de trabalho, o que tem redundado em desmotivao e evaso de quadros importantes no servio pblico. Tambm o crescente processo de precarizao da relao de trabalho tem desmobilizado os trabalhadores no sentido da construo de uma cultura que privilegie o SUS, como um indutor privilegiado das polticas pblicas, sem que este seja o favorecedor da criao dos vnculos institucionais/profissionais, o que tem impactos nos modos com que cotidianamente se acolhem e se relacionam os diferentes protagonistas envolvidos com esse processo. Paralelamente s questes anteriores e igualmente importantes, est a formao dos sujeitos sociais em sade. Em um processo permeado de antagonismo, o Estado define um tipo ideal de profissional para compor equipes interdisciplinares, em que o processo de adoecimento seja compreendido como social, e tem executado a sua formao sobre um carter positivista, reducionista, [...] que reduz ao corpo o espao de interveno e mudana (MINAYO, 1998. p.70). Entretanto, alguns avanos no podem deixar de ser registrados: a Norma Operacional Bsica de Recur-
sos Humanos (NOB/RH-SUS), j na sua terceira verso; a Emenda Constitucional 34, de 13 de dezembro de 2001, que estabelece o duplo vnculo para todos os profissionais de sade; o Programa Nacional de Capacitao para Gestores Municipais; o Projeto de Profissionalizao dos Trabalhadores da rea de Enfermagem (P ROFAE); as novas diretrizes curriculares aprovadas, em especial, para os cursos da rea de sade. Tudo com o propsito de rom-
o social dos servios de sade e das polticas pblicas, que atravessam as relaes e os estilos de trabalho na sade.
REFLEXES E INDAGAES SOBRE O MESMO TEMA

Diante desse cenrio, perpassamnos algumas inquietaes. Como produzir novas prticas de trabalho, se muitas vezes estamos reproduzindo velhas formas de produzir sade, formas estas ancoradas nos preceitos de uma formao capitalista? Como implantar um modelo contra-
COMO PRODUZIR NOVAS PRTICAS DE TRABALHO, SE MUITAS VEZES ESTAMOS REPRODUZINDO VELHAS FORMAS DE PRODUZIR SADE, FORMAS ESTAS
ANCORADAS NOS PRECEITOS DE UMA FORMAO CAPITALISTA?
hegemnico em meio ordem neoliberal vigente, que desrespeita o ser humano? De que forma se despir do poder corporativo para se integrar no trabalho coletivo, um dos princpios fundamentais da sade pblica? De que maneira vivenciar o cotidiano dos conflitos, das angstias, da falta de autonomia e das dificuldades dos recursos humanos em sade com a baixa governabilidade dos gestores
per os equvocos das lgicas que vm sendo geradas pelo hiato histrico entre a Universidade (o territrio do ensino/aprendizagem), os servios de sade (o territrio do mundo do trabalho) e o Reforo Reorganizao do Sistema nico de Sade (REFORSUS). No entanto, essas solues no tm sido capazes, na prtica, de equacionar as contradies da sociedade capitalista e seu modo de produo, bem como a organiza-
que, quando trabalham com planejamento, o fazem de forma verticalizada, indo de encontro s propostas de descentralizao do SUS? A construo do SUS representa a possibilidade de uma resposta alternativa ao modelo hegemnico que no d conta de impactar as diversas realidades de sade no mundo contemporneo, o que demonstra a necessidade de se romper os limites impostos pela dominao cultural e poltica no projeto neoliberal.
313
Conforme Campos (1992), a viabilizao do SUS no pode ter como ponto central a subordinao dos trabalhadores de sade s normas administrativas burocratizadas tradicionais, que promovem um engessamento do sistema, dificultando o exerccio dos recursos humanos, como um dos atores principais do processo de mudana, ou seja, no possvel fazer avanar o SUS sem a integrao e o esforo dos seus trabalhadores. Constata-se, no campo da sade, uma reproduo de prticas alienantes, descompromissadas com a concepo do complexo promoosade-doena-cuidado, constituindose em marcos histricos dos servios de sade em geral. Observa-se que, paralelamente baixa governabilidade dos gestores municipais, fruto da relativa importncia destinada sade pblica, a construo centralizada das polticas de recursos humanos e sua reproduo de forma fragmentada nas diferentes unidades federativas necessitam ser transformadas sob a tica de planejamentos horizontalizados, ascendentes, que levem em considerao as diferenas regionais, tanto nos aspectos epidemiolgicos como culturais, entre outros. No campo acadmico, urgente que se desenvolvam processos de formao e capacitao contnuos, dinmicos e centrados na criatividade, voltados para uma integrao com os servios pblicos de sade, de forma a romper com o
distanciamento entre a formao profissional e a realidade posta (P AIM; A LMEIDA F ILHO, 2000). preciso atentar, entretanto, para o fato de que s a reforma curricular no suficiente para a construo desse novo perfil profissional, em funo da dinmica da realidade sanitria e social, sendo necessrio, tambm, que os educadores sejam submetidos a um processo de reeducao contnua, transformando-se e constituindo-se em
tanto na graduao quanto em outros processos de educao permanente (LIMA, 2001). Assim, faz-se necessrio operar nos espaos de transformao do lugar social ocupado pela universidade, nos seus modos de estabelecer cooperaes e parcerias com as outras instituies, revendo prioridades de atuao. Qualquer iniciativa de mudana nas instituies de ensino superior no pode ficar restrita ao seu interior, muito pelo contrrio, tem necessariamente que considerar os diferentes interesses e levar em conta o apoio e adeso
NO CAMPO ACADMICO ,
URGENTE QUE SE DESENVOLVAM PROCESSOS DE FORMAO E CAPACITAO CONTNUOS, DINMICOS E CENTRADOS NA CRIATIVIDADE
de outros segmentos sociais. Dentro do novo paradigma proposto, algumas caractersticas tornam-se fundamentais na construo do profissional de sade do SUS: que tenha capacidade de anlise crtica em relao s suas prticas profissionais; que seja um sujeito ativo na organizao e gesto dos processos de trabalho em sade, entendendo-se como pertencente a uma
sujeitos transformadores das instituies formadoras. As mudanas nas maneiras como a universidade (de)forma os recursos humanos so certamente uma questo crtica no sentido da transformao das prticas, dos saberes e da construo do SUS, por seu papel insubstituvel na formao dos profissionais de sade e na produo de conhecimentos em sade, educao, cincias sociais e outras reas que possam contribuir
classe social; que paute sua atuao no compromisso de construo de uma prtica solidria, tica, centrada no vnculo, que implica uma ligao mais estvel e duradoura entre profissionais, usurios, aes em servio, retirando a impessoalidade dos espaos pblicos (CAMPOS , 1997). Na reinveno do cotidiano das polticas de recursos humanos em sade, definitivo que os profissionais tenham uma construo tcnica, social, tica e cultural no senti-
do de assumirem a responsabilidade pela integralidade da sade da populao sob seus cuidados, dentro de valores centrados na igualdade, solidariedade, democracia e autonomia, capazes de romper com uma cidadania regulada pelo Estado, construindo, dessa forma, novas utopias, reinventado a cada dia o humano, tendo sempre, como centro do processo do cuidar, o usurio como parceiro e sujeito social do SUS que queremos.
Emerson Elias; O NOCKO , Rosana (Org.). Agir em sade: um desafio para o pblico. So Paulo: HUCITEC , 1997. p. 229-266. L IMA, R. de C. D. Enfermeira: uma protagonista que produz o cuidado no cotidiano do trabalho em sade. Vitria: EDUFES, 2001. MINAYO, Maria Ceclia de S. Representaes da cura no catolicismo popular. In: ALVES, P . C.; MINAYO, Maria Ceclia de S. (Org.). Sade e doena: um olhar antropolgico. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 1998. p. 57-71. M ISHIMA, Silvana M. et al. Trabalha-
ENDEREO DOS AUTORES

D ENISE ROZINDO BOURGUIGNON Rua Aristides Navarro, 45/402 CEP 29016-040 Vitria ES e-mail: drozindo@hotmail.com G ERUZA R IOS P ESSANHA T AVARES Rua Eugnio Netto, 764/401 CEP 29055-270 Vitria ES e-mail: geruzatavares@terra.com.br L ILIANE GRAA SANTANA Rua Jos Anchieta Fontana, 320/208 CEP 29090-400 Vitria ES e-mail: liliane@santarita.org.br MARTA ZORZAL E S ILVA CEP 29055-090 Vitria ES e-mail: mazorzal@uol.com.br R ITA DE CSSIA D UARTE LIMA Rua Arthur Czartorisk, 315/202 CEP 29060-370 Vitria ES e-mail: ritacdl@escelsa.com.br S CHEILA SILVA RASCH Rua Ulisses Sarmento, 362/302, Bloco 3 CEP 29052-320 Vitria ES e-mail: scheilarasch@terra.com.br
B RASIL. I Conferncia Nacional de Recursos Humanos para a Sade. Relatrio Final Cadernos RH Sade. Braslia, DF, v. 1, n. 1, 1993a. . II Conferncia Nacional de Recursos Humanos para a Sade. Relatrio final Cadernos RH Sade, Braslia, DF, v. 1, n. 1, 1993b. . Constituio Federal de 1988. Constituio [da] Repblica Federativa do Brasil. So Paulo: Ed. Saraiva, 2002. . Norma operacional bsica de recursos humanos. Braslia, 2003. C AMPOS, Gasto Wagner de Souza. Reforma da reforma: repensando a sade. So Paulo: H UCITEC, 1992. . Subjetividade e administrao de pessoal: consideraes sobre modos de gerenciar o trabalho em equipes de sade. In: MERHY ,
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315
MERHY, Emerson Elias & FRANCO, Tlio Batista
Por uma Composio Tcnica do Trabalho em sade centrada no campo relacional e nas tecnologias leves. Apontando mudanas para os modelos tecno-assistenciais
For a Technical Composition of Health Work based on the relationship field and light technology. Pointing to changes in the technical-assistance models
Emerson Elias Merhy1 Tlio Batista Franco2 RESUMO
A idia central do artigo sugere que, ao realizar o cuidado, o trabalhador opera um ncleo tecnolgico no seu processo de trabalho, composto por trabalho morto (instrumental) e trabalho vivo em ato. Os dois formam uma certa razo entre si, qual chamamos de Composio Tcnica do Trabalho (CTT), que pode trazer a hegemonia do trabalho morto, quando o modelo assistencial se caracteriza como mdico-hegemnico, produtor de procedimentos. A mudana do modelo assistencial pressupe impactar o ncleo do cuidado, compondo uma hegemonia do trabalho vivo sobre o trabalho morto, quando ento se caracteriza uma transio tecnolgica, que no conceito aqui trabalhado, significa a produo da sade, com base nas tecnologias leves, relacionais, e a produo do cuidado de forma integralizada, operando em linhas de cuidado por toda a extenso dos servios de sade, centrado nas necessidades dos usurios. DESCRITORES: Pessoal de Sade; Servios de Sade; Recursos Humanos em Sade.
ABSTRACT
Mdico sanitarista, professor livre docente da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) Departamento de Medicina Preventiva da UNICAMP Rua Ana Fratta de Paula, 176 CEP 13104-028 Rio de Janeiro RJ e-mail: emerhy@fcm.unicamp.br
1
The core idea of this article suggests that when performing care, the worker operates a technological core within his/her work process, composed of a Dead Work (instrumental) and a Live Work. Both types form a certain reason between them, which we call Technical Work Composition (CTT), that can turn Dead Work homogeneous when the assistance-based model is characterized as a hegemonic physician, producer of processes. The change in the assistance-based model must cause impacts on the care core, turning Live Work hegemonic over Dead Work, and this moment is called Technological Transition, which in the concept handled here means the production of health based on light and relationship-based technologies and the production of care in an integral way, operating in lines of care throughout the health services, based on the users needs.
Psiclogo sanitarista, doutor em Sade Coletiva pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) Assessor da Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte Rua das Flores, 365/103 CEP 30460-210 Belo Horizonte MG e-mail: tuliofranco@uol.com.br
2
Por uma Composio Tcnica do Trabalho em Sade centrada no campo relacional e nas tecnologias leves. Apontando mudanas para os modelos tecno-assistenciais
INTRODUO: MODELOS TECNO-ASSISTENCIAIS NA SADE

H algum tempo tem-se observado que a mudana do modelo tecno-assistencial para a sade depende menos de normas gerais e mais da produo da sade, que se d no espao da micropoltica de organizao dos processos de trabalho. Os estudos que tm se dedicado a observar e analisar a forma como se produz sade indicam que esse um lugar em que os sujeitos trabalhadores, individuais e coletivos, agem de forma interessada, isto , de acordo com projetos prprios, sejam estes de uma dada corporao, ou mesmo da pessoa que ocupa um certo espao de trabalho. um lugar de permanente tenso medida que os interesses podem ser diversos, e como um espao de produo, por natureza h o encontro de diferentes vontades, como a dos prprios trabalhadores, dos usurios, do governo institudo, dos mercados que se entrecruzam na esfera da sade, entre outros. Todos os atores que se colocam em cena, implicados com a produo da sade, governam certos espaos, dado o grau de liberdade que existe no agir cotidiano do trabalho em sade. Isso pressupe que o modelo assistencial se constitui sempre, a partir de certas contratualidades entre estes atores sociais e polticos. Mesmo que esta pactuao se d sob forte tenso, a forma
de organizao da assistncia produto dela (M ERHY, 2003). No mbito da Reforma Sanitria brasileira e nos primrdios da construo do Sistema nico de Sade (SUS), nas dcadas de 1970 e 1980, o modelo assistencial, entendido como a forma de organizao da assistncia, organizou-se para a distribuio dos servios de sade, de forma estrutural hierarquizada, formalizando uma interveno sobre o territrio. Neste cenrio, o debate se organiza-
arranjo de saberes da rea (MERHY , 1991; CAMPOS, 1992). Esta produo est associada, portanto, aos processos e tecnologias de trabalho, a um certo modo de agir no sentido de ofertar certos produtos e deles obter resultados capazes de melhorar a situao de sade do usurio, individual e coletivo. Assim, entendemos que o campo de saberes e prticas da clnica parte fundamental no debate sobre a organizao da produo da sade, associado aos outros saberes, sem excluir nenhum campo especfico. Estudada a complexidade dos problemas de sade, somente possvel resolv-los, con-
O MODELO ASSISTENCIAL
SE CONSTITUI A PARTIR DE CERTAS CONTRATUALIDADES ENTRE ESTES ATORES SOCIAIS E POLTICOS
tando tambm com multiplicidade de saberes e fazeres. Para melhor compreender a dimenso do problema que temos, recuperamos as contribuies de Cecilio (1999) em torno da questo das necessidades, em que os autores apresentam uma taxonomia organizada em quatro grandes conjuntos:
Em se ter boas condies de vida (...) ter acesso e se poder consumir toda tecnologia de sade capaz de melhorar e prolongar a vida (...) criao de vnculos (a)efetivos entre cada usurio e uma equipe e/ou um profissional (...) necessidade de cada pessoa ter graus crescentes de autonomia no seu modo de levar a vida.
va muito em torno da oferta e da demanda por servios, com um processo de trabalho que operava centrado no conhecimento da vigilncia sade, instrumentalizada pela epidemiologia, e com pouca interveno sobre as prticas desenvolvidas no campo da clnica (MENDES , 1994; F RANCO ; MERHY, 1999). Temos buscado compreender os modelos assistenciais como formas de organizao da produo de servios, a partir de um determinado
Identificamos o campo da sade coletiva como o lugar privilegiado de fazer esta discusso, visto que congrega em torno de si os saberes da rea, como a clnica, epidemiologia, planejamento, a psicanlise, filosofia, estando ainda aberta a incluir outros
317
como o saber da anlise institucional, que recentemente vem sendo incorporado ao campo de debate em torno da sade (LABBATE, 2003).
duz centrada no ato prescritivo, compondo um modelo que tem, na sua natureza, o saber mdico hegemnico, produtor de procedimentos. Por outro lado, estas podem se dar como relaes intersessoras estabelecidas
1
gular como cada profissional aplica seu conhecimento para produzir o cuidado (M ERHY, 1997). Historicamente, a formao do modelo assistencial para a sade esteve centrado nas tecnologias duras e leve-duras, visto que, aquele se deu a partir de interesses corporativos, especialmente dos grupos econmicos que atuam na sade. No plano da organizao micropoltica do trabalho em sade, este modelo produziu uma organizao do trabalho com fluxo voltado consulta mdica, em que o saber mdico estrutura o trabalho de outros profissionais, ficando a produo do cuidado dependente de tecnologias duras e leve-duras. Observando o fazer cotidiano de um trabalhador da sade, no seu micro-espao de trabalho, em especial a micropoltica que ali se desenvolve, temos constatado que, ao realizar o cuidado, ele opera, no seu processo de trabalho, um ncleo tecnolgico composto de trabalho mor-
A MICROPOLTICA DE ORGANIZAO DO TRABALHO NA CONSTITUIO DO MODELO ASSISTENCIAL

Olhando sobre a conformao dos modelos assistenciais, com foco na micropoltica de organizao dos processos de trabalho, temos como primeira referncia as contribuies de Ricardo Bruno Mendes Gonalves (1994) que trouxe para este campo de anlise, os conceitos de tecnologias materiais para os instrumentos e tecnologias no-materiais para o conhecimento tcnico usados na produo da sade. Nossas observaes tm concludo que, para alm dos instrumentos e conhecimento tcnico, lugar de tecnologias mais estruturadas, h um outro, o das relaes, que se tem verificado como fundamental para a produo do cuidado. Partimos do pressuposto que o trabalho em sade sempre relacional, porque depende de trabalho vivo em ato, isto , o trabalho no momento em que este est produzindo. Estas relaes podem ser de um lado, sumrias e burocrticas, onde a assistncia se pro1
no trabalho em ato, realizado no cuidado sade (MERHY, 2002). A estas, chamamos de tecnologias leves, pelo seu carter relacional, que a coloca como forma de agir entre sujeitos trabalhadores e usurios, individuais e coletivos, implicados com a produ-
O TRABALHO EM SADE SEMPRE RELACIONAL , PORQUE DEPENDE DE TRABALHO VIVO EM ATO , ISTO ,
O TRABALHO NO MOMENTO EM QUE ESTE EST PRODUZINDO
o do cuidado. As tecnologias inscritas nos instrumentos, identificamos como tecnologias duras, porque j esto estruturadas para elaborar certos produtos da sade, e ao conhecimento tcnico, identificamos uma parte dura (estruturada e outra leve, que diz respeito ao modo sin-
to (TM) e trabalho vivo (TV) (FRANCO,
2003). No caso, trabalho morto
so os instrumentos, e definido assim porque sobre eles j se aplicou um trabalho pregresso para sua elaborao. Trabalho vivo o trabalho em ato, campo prprio das tecnologias leves (MARX , 2001; MERHY,
Intersessoras est sendo usado aqui com sentido semelhante ao de Deleuze, no livro Conversaes , que discorre sobre a interseo que Deleuze e Guattari constituram quando produziram o livro Antiedipo , que no um somatrio de um com outro e produto de quatro mos, mas um inter, interventor. Assim, uso esse termo para designar o que se produz nas relaes entre sujeitos, no espao das suas intersees, que um produto que existe para os dois em ato e no tem existncia sem o momento da relao em processo, e na qual os inter se colocam como instituintes na busca de novos processos, mesmo um em relao ao outro (M ERHY, 2002. p. 50-51).
2003). Este encontro em TM e TV no interior do processo de trabalho reflete uma certa correlao entre eles, no ncleo tecnolgico do cuidado. A esta correlao chamamos de Composio Tcnica do Trabalho (CTT), isto , a CTT a razo entre TM e TV. Inferimos da que a Composio Tcnica do Trabalho, quando favorvel ao trabalho morto, reflete um processo de trabalho, tecnologias duras dependente, voltado produo de procedimentos e quando, ao contrrio, houver predominncia do trabalho vivo em ato, haver uma produo do cuidado centrado nas tecnologias leves. Como exemplo, utilizamos o trabalho de um profissional da sade, para atender necessidade do usurio, no cuidado hipertenso arterial. Aqui podemos dizer que pode haver duas alternativas de projeto teraputico: 1 ) ele cuida do
a
miliares, uma dada subjetividade que expressa sua histria e, portanto, este conjunto deve ser olhado. Aqui ele trabalha com a transferncia de conhecimentos para o auto-cuidado, formas diversas de intervir sobre sua subjetividade, valorizando-o e aumentando sua auto-estima e, assim, de forma criativa, o projeto teraputico deve ter o objetivo de realizar ganhos de autonomia para viver a vida. No segundo caso, h um processo de trabalho cujo ncleo de tecno-
campos de necessidades relacionados acima. Observamos que o instrumental e o trabalho vivo esto juntos no processo de trabalho, mas, ao mesmo tempo, o TV exerce hegemonia sobre o TM. Importa registrar que a CTT no mensurvel, um analisador qualitativo das tecnologias de cuidado presentes no processo de trabalho (F RANCO, 2003). Se a razo existente a estiver centrada no trabalho vivo, indicador que a relao entre trabalhador e usurio, para a produo da sade, se d sob parmetros de implicao mtua, no reconhecimento que ali h o encontro de sujeitos que tm juntos protagonismos na produo da sade e, sobretudo, esto presentes diretrizes de interveno/relao de acolhimento, estabelecimento de vnculo e responsabilizao. O modelo assistencial que advogamos, portanto, deve ofertar todos os recursos tecnolgicos aos cuidado dos usurios e mesmo que este necessite, para sua assis-
O MODELO ASSISTENCIAL QUE ADVOGAMOS, PORTANTO,

DEVE OFERTAR TODOS OS RECURSOS TECNOLGICOS AOS CUIDADO DOS USURIOS
problema de sade, utilizando quase exclusivamente dos exames e medicamentos, e tem um processo de trabalho centrado no ato prescritivo. Neste caso, o ncleo tecnolgico do cuidado est centrado no trabalho morto (instrumental); 2 ) ele trabalha um
a
logias est centrado no trabalho vivo, formas de abordagens mais relacionais, operando dentro da idia de que no encontro entre trabalhador e usurio, este tambm sujeito da produo da sade e pode, desta forma, ser tambm protagonista de atos cuidadores, geradores de autonomia. Esta forma de agir para a produo do cuidado capaz de intervir sobre os quatro
tncia, de insumos de alta tecnologia, o processo de trabalho pode ainda ter no seu ncleo de cuidado, a hegemonia do trabalho vivo, desde que aquela seja a necessidade real do usurio e o acesso mesma e sua utilizao sejam sustentados pelo encaminhamento seguro e trnsito tranqilo em uma dada linha do cuidado que garanta a integralidade da ateno 2, isto
projeto teraputico mais relacional com o usurio e, mesmo utilizandose do instrumental (exames e medicamentos), reconhece que aquele usurio, alm de apresentar um problema de sade, traz consigo uma certa origem social, relaes sociais e fa2
Sobre Integralidade e Linhas do Cuidado, ver Ceclio e Merhy (2003); Franco e Magalhes Jnior (2003).
319
, o seu caminhar na rede assistencial acompanhado pelo profissional ou pela equipe com a qual formou seu vnculo, onde esta se responsabiliza pelo encaminhamento do seu projeto teraputico. como se houvesse um lastro de cuidado, sustentando todos os atos assistenciais ao usurio, o que pressupe a freqente presena do trabalho vivo, a sustentar o princpio da integralidade da assistncia e a operao das linhas de cuidado.
vas tecnologias na produo da assistncia em dois hospitais, um pblico e outro privado. No caso analisado, notrio o impacto que causa a incorporao tecnolgica no hospital, mudando o processo de trabalho, mas ao mesmo tempo, o ncleo tecnolgico do cuidado permanece inalterado, isto , centrado no trabalho morto, pouco relacional, o que revela a captura do trabalho vivo pelo instrumental, a
do modo de produzir sade, no entanto, a micropoltica de organizao do trabalho revela, especialmente na atividade clnica, um ncleo do cuidado que continua operando um processo centrado na lgica instrumental de produo da sade (F RANCO ; MERHY , 2003). A sade suplementar tem reestruturado sua produo, com o objetivo de impactar os custos da assistncia sade. Isto vem sendo feito, introduzindo no campo da micro-regulao do trabalho, diretrizes do managed care, que pressupe o controle do ato prescritivo do mdico, com base em protocolos tcnicos e a auditoria de um administrador, ao qual, muitas vezes, delegado o poder de autorizar procedimentos que fogem norma previamente estabelecida. No entanto, a produo do cuidado continua tendo a hegemonia das tecnologias duras, apesar de haver impacto importante no processo de trabalho do mdico, especialmente pela captura
REESTRUTURAO PRODUTIVA E TRANSIO TECNOLGICA: PENSANDO A MUDANA NA SADE, A PARTIR DA MICROPOLTICA DO PROCESSO DE TRABALHO
O debate em torno da reestruturao produtiva da sade vem se colocando em torno da discusso dos modelos tecno-assistenciais. Entendemos que a Reestruturao Produtiva caracterizada por um modo de produzir sade, diferente de um certo modelo adotado em momento anterior, em uma dada unidade produtiva de sade, que impacta processos de trabalho, sem no entanto operar uma mudana na Composio Tcnica do Trabalho (CTT). Identificamos que h vrios processos de Reestruturao Produtiva da sade, em curso no Brasil. Para ficarmos em trs exemplos, de lugares diferentes, mencionamos o trabalho de Pires (1998) que relata o processo de incorporao de no-
A SADE SUPLEMENTAR
TEM REESTRUTURADO SUA PRODUO, COM O OBJETIVO DE IMPACTAR OS CUSTOS DA ASSISTNCIA SADE
no valorao da tecnologia leve no processo produtivo. Outro processo de Reestruturao Produtiva pode ser verificado no Programa Sade da Famlia, que em muitos casos, muda a forma de produzir, sem no entanto alterar o processo de trabalho centrado nas tecnologias duras. A formao da equipe, o deslocamento do trabalho para o territrio e o incentivo ao trabalho de vigilncia sade, do uma idia de que h mudana
do seu micro processo decisrio. (IRIART, 1999; MERHY , 2002). Em todos estes casos, observamos que h mudanas em curso, a partir da alterao verificada no processo de trabalho, mas ao mesmo tempo, a Composio Tcnica do Trabalho, isto , a razo entre trabalho vivo e trabalho morto, no ncleo do cuidado, permanece sob hegemonia do segundo, nos revelando que no h uma alterao estrutural no modo de produzir sade.
O trabalho executado a partir da relao entre sujeitos, acolhedor e produtor de vnculo com responsabilizao sobre a clientela, acompanhando projetos teraputicos cuidadores, suprimido por uma lgica instrumental, tecnologias duras centradas, realizado a partir do ato prescritivo. A mudana verificada nestes casos no chega a alterar de fato as estruturas do modelo assistencial vigente, mdico hegemnico produtor de procedimentos. A reestruturao produtiva pode vir a produzir mudanas no ncleo tecnolgico do cuidado, compondo uma hegemonia do trabalho vivo e, neste caso ento, passamos a trabalhar com outro conceito, que ajuda a pensar a mudana neste nvel, no modo de produzir sade, que o de Transio Tecnolgica. Esta caracterizada por mudanas no modo de produzir sade, impacta processos de trabalho, alterando a correlao das tecnologias existentes no ncleo tecnolgico do cuidado, a Composio Tcnica do Trabalho. sempre um processo de construo social, poltica, cultural, subjetiva e tecnologicamente determinado. Assim deve configurar um novo sentido para as prticas assistenciais tendo como conseqncia o impacto nos resultados a serem obtidos, por intermdio dos usurios e na resoluo dos seus problemas. A princpio pode-se imaginar que h uma tnue linha divisria entre os dois conceitos (Reestruturao Pro-
dutiva e Transio Tecnolgica), mas ao debruarmos sobre os efeitos que tm no cuidado ao usurio, um processo produtivo guiado por uma lgica instrumental e outro, por trabalho vivo em ato, que pressupe uma lgica relacional, tecnologias leves dependentes, observamos que so dois mundos muito distintos.
o secundria no teve o mesmo tratamento por parte dos formuladores das polticas de sade, tendo as formulaes para gesto deste nvel de cuidado, centrado sua ateno na questo da oferta e demanda, sem no entanto avanar para imaginar um cenrio de construo de um modelo mais interativo com os outros equipamentos. A integralidade pressupe e, portanto, exige um esforo em entender este outro conjunto de saberes e prticas no cuidado sade. Ao mesmo tempo estes servios tm sido um n crtico para gestores e usurios, onde esses tm o seu caminhar na rede dificultado por falta de integrao destes recursos assistenciais. O tema da integralidade da ateno sade ganha relevncia e vem se produzindo em torno de uma imagem de construo de linhas do cuidado, que significam a constituio de fluxos seguros a todos servios que venham atender s necessidades dos usurios (CECILIO; MERHY, 2003; FRANCO ; MAGALHES JNIOR , 2003). Sur-
O TRABALHO VIVO COMO POTNCIA INSTITUINTE PARA A MUDANA DO MODELO ASSISTENCIAL
O TEMA DA INTEGRALIDADE
DA ATENO SADE GANHA RELEVNCIA E VEM SE PRODUZINDO EM TORNO DE UMA IMAGEM DE CONSTRUO DE LINHAS DO CUIDADO
O debate em torno da organizao da assistncia sade ocupouse, at o momento, principalmente da discusso em torno do equipamento hospitalar, pela flagrante hegemonia do hospital na histria da formao do modelo assistencial, e de outro lado, a ateno bsica surgiu como um projeto contra-hegemnico, ao qual se dedica grande parte dos estudos e da literatura disponvel. Entre estes dois plos, a aten-
ge como um tema que transversal ao conjunto de necessidades de sade, j mencionados neste texto. Assim, a integralidade aparece em todo ncleo de competncias que se estruturam em unidades produtivas que ofertam cuidados sade. A linha do cuidado disponibilizada aos usurios movimenta-se acionada por certos projetos teraputicos que requisitam recursos para a assistncia aos usurios, e a forma-se o en-
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contro entre o mundo das necessidades com o das intencionalidades dos trabalhadores protagonistas de certas cartografias que vo se desenhando e dando forma integralidade na sade. Este agir na sade traz consigo inmeros elementos, inclusive os das tecnologias de cuidado, as quais sugerimos que tenham a hegemonia do trabalho vivo em ato, calando um trabalho mais relacional, tecnologias leves centradas. Isto significa romper com a lgica prescritiva da atividade assistencial, que a captura do trabalho morto exerce, em todos os nveis da assistncia. Entendemos que para conseguir operar satisfatoriamente a integralidade, nos campos de necessidades descritos aqui, o espao da micropoltica do processo de trabalho, como vimos, aparece com evidncia na medida que este um lugar por excelncia de encontro entre os sujeitos trabalhadores e usurios, portanto, onde se d o agir no cotidiano do cuidado sade. Uma pergunta que surge freqentemente em coletivos de trabalhadores e gestores dos servios de sade : como isto se d, ou seja, como operar para constituir linhas de cuidado que agem interessadamente em defesa da vida, centradas nas necessidades dos usurios? Aqui aparece como fundamental, a necessria pactuao entre os diversos gestores dos servios implicados em ofertar os recursos em produzir o cuidado aos usurios. A definio dos fluxos en-
tre unidades produtivas em diversos nveis de ateno depende, fundamentalmente, do esforo e vontade poltica em integrar estes servios. Em outro nvel, aparecem como fundamentais a rede de conversas que se estabelece em cada servio deste, que vo compor a linha do cuidado. Esta deve ocorrer entre os trabalhadores, como parte integrante de uma rede de petio, onde h mtua implicao com o processo produtivo que , por natureza, formado a partir dos saberes e fazeres, que vo se expressar em atos como o do acolhimento em cada servio deste, a vinculao de clientela e responsabilizao com seu cuidado e sobretudo, para um trnsito seguro na linha do cuidado, necessria uma gesto eficaz por parte da equipe de sade, qual o usurio est vinculado, do seu projeto teraputico. Isto se d, com objetivo de garantir que os atos cuidadores sejam de fato eficazes para conseguir os resultados de autonomizao, fazendo da integralidade um importante dispositivo para a abertura de muitos processos de mudana em toda rede assistencial. Sobretudo, age assim como dispositivo instituinte do processo de trabalho e da produo do cuidado em sade.
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ASSIS, Marluce Maria Arajo
O processo de construo do controle social no Sistema nico de Sade e a gesto nos espaos institucionais
The building process of social control in the Brazilian Health System and administration in institutional areas
RESUMO Marluce Maria Arajo Assis1
O presente artigo resgata brevemente a histria do controle social, descreve a legislao brasileira que assegura a participao da comunidade no Sistema nico de Sade (SUS), e aponta a gesto institucional como espaos coletivos de participao, envolvendo diversas representaes sociais (governo, trabalhadores de sade, prestadores de servio e usurios). Tomando como base as anlises de Campos (2000; 2003) e do Ministrio da Sade (BRASIL, 1998), so ressaltadas as condies de legitimidade dos espaos coletivos organizados como lcus de enfrentamento, autonomia, visibilidade e articulao institucional e social. Conclui-se que o controle social vem sendo experimentado por coletivos organizados em realidades locais e regionais. O desafio a construo de um sistema de sade universal, resolutivo e compartilhado pela sociedade. DESCRITORES: Organizao e Administrao; Legislao e Jurisprudncia; Sistema de Sade.
ABSTRACT
This article briefly talks about the history of social control, describes the Brazilian legislation that ensures community participation in the Health System (SUS), and points at institutional management as collective participation spaces, involving various social representatives (government, health workers, service providers and users). Based on the analyses of Campos (2000; 2003) and of the Health Ministry (BRAZIL, 1998), the conditions of legitimacy of
Enfermeira, docente do Departamento de Sade da Universidade Estadual de Feira de Santana (UEFS), doutora em Enfermagem pela Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo (USP), coordenadora do Ncleo de Pesquisa Integrada em Sade Coletiva (N UPISC ) e-mail: nupisc@bol.com.br
1
organized collective spaces are pointed out as locus of confrontation, autonomy, visibility and institutional and social articulation. As a conclusion it is perceived that social control is being experienced by organized collectives in local and regional realities. The building of a health system considered universal, operational and shared by society constitutes a challenge. DESCRIPTORS: Organization and Administration; Legislation and Jurisprudence; Health System.
INTRODUO
A inspirao inicial deste trabalho teve sua origem na produo de dois artigos (A SSIS; KANTORSKI; T AVARES ,
vamente por meio de distintas articulaes e representaes sociais, a saber: movimentos populares, entidades de classe, sindicatos, governo, entidades jurdicas, prestadores de servio, entre outros, alm de uma populao com suas necessidades e interesses envolvendo o indivduo, a famlia e grupos da comunidade. Os espaos institucionais de gesto compartilhada no Sistema nico de Sade (SUS) so os Conselhos e as Conferncias de Sade que, na
nicos e convergentes, ainda que os processos de discusso e pactuao busquem acordos em defesa de interesses individuais e/ou coletivos. Para o desenvolvimento do texto, resgatamos brevemente a construo histrica do controle social; em seguida, descrevemos e comentamos sobre o direito participao como conquista legal, e, por fim, apontamos as condies que possibilitam a legitimidade da participao social no SUS.
1995; ASSIS; VILLA, 2003), dos
quais extramos questes que serviram de base para a discusso da temtica que ora apresentamos neste texto. No primeiro momento, em 1995, o eixo de discusso era a participao social articulada questo da cidadania e dos direitos sociais; os caminhos do direito sade; e a participao social como possibilidade de construo de sujeitos sociais. No segundo momento, em 2002, discutiu-se a participao social como conquista jurdico-institucional e as suas condies para legitimar-se socialmente. Analisamos tambm a informao como elemento fundamental para a gesto e o controle social. Outras fontes de inspirao tm sido o exerccio da participao coletiva, no espao acadmico do Ncleo de Pesquisa Integrada em Sade Coletiva (NUPISC ) e a participao em seminrios, reunies e conferncias municipais de sade em alguns municpios do estado da Bahia, a exemplo de Alagoinhas e Nordestina. O fato de contar com espaos instigantes de discusso e de reflexo tem sido muito importante para compreender a prtica da participao social como um campo de relaes sociais. Este campo representado por sujeitos que se organizam coleti-
CONTROLE SOCIAL: UM BREVE RESGATE HISTRICO
O FATO DE CONTAR COM ESPAOS

INSTIGANTES DE DISCUSSO E DE REFLEXO TEM SIDO MUITO IMPORTANTE PARA COMPREENDER A PRTICA DA PARTICIPAO SOCIAL COMO UM CAMPO DE RELAES SOCIAIS
O controle social em sade, no Brasil, vem adquirindo denominaes diferenciadas ao longo de sua histria. Do incio do sculo XX at meados dos anos 1960, predominava no pas o modelo pautado no sanitarismo campanhista (M ENDES , 1996), que procurava explicar os problemas de sade por meio da relao linear entre agente e hospedeiro.
ltima dcada do sculo passado, protagonizaram a participao da comunidade na gesto do sistema. Dessa forma, estes espaos coletivos vm acumulando experincias de articulao entre os diferentes atores sociais, nos municpios, nos estados e no mbito nacional. Alm disso, ficam demarcados os distintos olhares sobre as realidades em que as disputas de poder esto presentes de conflitos, de interesses e de negociao, nem sempre harm-
As aes de sade pblica eram desenvolvidas atravs de campanhas sanitrias, visando combinar o funcionamento da sociedade com as necessidades do mercado econmico, em especial a exportao de produtos agrcolas, com forte predomnio da economia cafeeira. Nesse perodo, o controle social em sade, segundo Carvalho (1995) e Carvalho, Petris e Turini (2001), era visto como medida sanitria de controle do Estado sobre a socieda-
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de, por meio de algumas medidas, como por exemplo o combate de vetores (nos casos da peste e da febre amarela) e de imunizao compulsria da populao (no caso da varola). O Estado adotava medidas de interveno em pessoas e grupos sociais em nome da sade de todos. Ou seja, o controle era exercido pelo Estado sobre a sociedade e, desta maneira, a populao era alvo das aes de sade. Ainda nesse perodo, as aes de sade eram dicotmicas, cabendo ao Ministrio da Sade (e, antes da criao deste, ao Ministrio da Educao e Sade) as aes de carter preventivo; e ao sistema previdencirio as aes curativas, com o propsito de atender somente os trabalhadores inseridos no mercado formal de trabalho. A organizao do sistema previdencirio foi edificada nos anos de 1923 a 1930, por meio das Caixas de Aposentadorias e Penses (CAPs), sendo assegurados aos trabalhadores dois representantes por empresa no Conselho de Administrao (OLIVEIRA; TEIXEIRA, 1986). Os autores citados acima referem que entre 1930-1945 foram criados os Institutos de Aposentadorias e Penses (IAP), organizados por categorias funcionais (martimos, comercirios, bancrios, entre outros), e a representao de empregados e empregadores passou a ser feita pelos sindicatos. Nesse momento, a representao tanto dos empregados quanto dos empregadores as-
sume um papel secundrio, de assessoria ou de fiscalizao a posteriori dos atos da presidncia. Na dcada de 1960, os institutos so unificados com a criao do Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS) e, finalmente, a assistncia mdica passa a ser de responsabilidade do Instituto Nacional de Assistncia Mdica e Previdncia Social (INAMPS), criado em 1974 (OLIVEIRA; TEIXEIRA,
munitria, vinculada s experincias de medicina comunitria desenvolvidas nos centros comunitrios de sade norte-americanos, conforme anlise de Carvalho (1995), e reinterpretada por Carvalho, Petris e Turini (2001). Os autores mencionam que os elementos estruturais da medicina comunitria adotados nos centros comunitrios tinham o carter de assistncia social (dirigia-se aos mais pobres, com grande risco social e sanitrio); de educao (transmisso de conhecimentos que estimulassem a solidariedade, o coletivismo e o autocuidado); de integra-
1986). Em 1964, com o golpe
militar, esvazia-se a participao do
NO BRASIL,
A EXPERINCIA DE PARTICIPAO COMUNITRIA TEVE POUCA REPERCUSSO
lidade (programas de ateno sade) e de descentralizao e organizao comunitria (o xito do trabalho dependia do grau de integrao da comunidade). Nesse sentido, a participao comunitria advm do termo comunidade e entendida, segundo Carvalho (1995), como um agrupamento de pessoas que coabitam no mes-
trabalhador no sistema. O Estado assume a direo do INPS em 1966, e os empregados e empregadores perdem o direito de gerir e definir as polticas previdencirias e de sade. Ressalte-se, no entanto, que tambm no incio do sculo XX houve forte influncia norte-americana nas formas de participao da sociedade no cenrio internacional, formando uma nova perspectiva de relao Estado-sociedade no setor sade. Da o surgimento da participao co-
mo ambiente em condies sociais e culturais homogneas, predispostas solidariedade coletiva e ao trabalho voluntrio de auto-ajuda. No Brasil, a experincia de participao comunitria teve pouca repercusso, considerando que houve uma crescente interveno estatal, pela previdncia social; e no campo da sade pblica as prticas dominantes centravam-se no sanitarismo campanhista. No entanto, houve apoio de instituies norte-
americanas na implantao de unidades de sade que adotassem os elementos estruturais da medicina comunitria, a exemplo dos Servios Especiais de Sade Pblica (SESP ). Destaca-se que, na dcada de 1970, a participao comunitria restringia-se a algumas participaes pontuais, anuladas na sua dimenso participativa, principalmente pelo quadro poltico centralizador e autoritrio, e pelo modelo dominante de organizao das aes e servios de sade, fortemente vinculadas previdncia social (C ARVALHO ; PETRIS;
bilitem aos indivduos, s famlias e s comunidades assumir a responsabilidade para sua sade e bem-estar. (OMS/U NICEF, 1989, p.14)
Na dcada de 1980, emergem crises: da sociedade, do Estado e das ideologias. Os movimentos sociais se diversificaram, passando a lutar por uma nova ordem democrtica. Este cenrio possibilitou em seus espaos de contradio o surgimento da participao popular, por meio de diferentes organizaes: os mo-
do acesso aos bens e servios. Nesse contexto, os problemas sociais da populao deslocam-se da dimenso tcnica para a dimenso poltica. A concepo do processo sade-doena passa a enfatizar a dimenso que o meio social exerce no curso das doenas e o risco sanitrio passa a ser permanentemente associado dificuldade de acesso da populao aos bens e servios essenciais, entre eles a educao, moradia, sade, lazer.
O grande desafio que se apresentava era a idia de participao social como parte do processo de gesto do sistema de sade. Haveria que se efetivar em rgos colegiados e representativos que reconhe-
T URINI , 2001).
No entanto, no final da referida dcada, conforme discute Carvalho (1997), tiveram incio as lutas comunitrias por sade, articuladas aos movimentos sociais urbanos, o que resultou numa contestao frontal ao regime militar de 1964, identificado com prticas polticas coercitivas e socialmente excludentes. Por outro lado, no cenrio internacional merece destaque a Conferncia de Alma Ata em 1978 (OMS/UNICEF ,
O GRANDE DESAFIO QUE

SE APRESENTAVA ERA A IDIA DE PARTICIPAO SOCIAL COMO PARTE DO PROCESSO DE GESTO DO SISTEMA DE SADE
cessem e legitimassem as organizaes da sociedade civil, com a finalidade de compartilhar poder entre os gestores, trabalhadores de sade e usurios do sistema. Em meados da dcada de 1980, com a implantao das Aes Integradas de Sade (AIS), vislumbrava-se a construo do processo de descentralizao com a universalizao do acesso e a integrao interinstitucional para superar a clssica dicotomia entre preveno e cura. Foram institudos mecanismos de administrao descentralizados com a constituio de rgos gestores: Comisses Interinstitucionais de Sade, organizadas em nvel estadual (CIS), regional (C RIS) e municipal (CIMS). Estas comisses contavam com a participao de gestores do sistema pblico de sade, prestadores de servios pblicos e privados, representantes de enti-
vimentos ligados s associaes de moradores, sindicatos, e Igreja, que buscavam como objetivo comum a transformao poltica do pas, aliada ao movimento pela mudana das prticas sanitrias do sistema de sade. Carvalho, Petris e Turini (2001. p. 97) resumem o cenrio daquele momento:
A categoria comunidade substituda pela categoria povo, entendido como parcela da populao excluda
1989), que defendia a participa-
o comunitria como forma de envolver a comunidade na soluo dos seus problemas, canalizando mais recursos dela prpria para esse fim, conforme explicitado na Declarao:
recomenda-se que os governos incentivem e assegurem a plena participao da comunidade por meio da efetiva divulgao de informao pertinente, de crescente alfabetizao e do desenvolvimento dos necessrios instrumentos institucionais que possi-
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dades representativas de trabalhadores de sade e da populao. Ainda compem o cenrio da referida dcada os novos movimentos sociais, distintos dos tradicionais (partidos e sindicatos), que propuseram novas formas de participao e a construo de novas identidades sociais. Assim, conforme lembram Assis, Kantorski e Tavares (1995), esses novos sujeitos, com suas novas identidades e espaos de luta, passaram a ser reconhecidos como propulsores dos novos movimentos sociais (a exemplo do movimento das Diretas J). Cabe destacar que, articulado a esse movimento mais amplo da sociedade, tinha-se o movimento da reforma sanitria, liderado por trabalhadores da sade comprometidos com as necessidades de mudana. Estas mudanas vm sendo desencadeadas com a progressiva liberalizao do regime autoritrio e com a consolidao de espaos institucionais mais democrticos e participativos. Alm disso, surgem novos projetos de racionalizao e reformas do setor sade no pas, evidenciados por estratgias polticas
1
que contemplassem a universalizao do atendimento, descentralizassem a ateno sade e diminussem custos. As referidas estratgi1
de nosso pas. O setor sade reflete essas contradies nos discursos e nas prticas geradas e conformadas nos espaos sociais e institucionais. Por um lado, as foras sociais institudas (sobretudo as aliadas ao projeto neoliberal) tm gerado um modelo de sade discriminatrio e desigual, dominado pela lgica mercadolgica; por outro lado, no enfrentamento das questes de sade se edificam movimentos instituintes em defesa do SUS, que vem engendrando um jeito democrtico de agir, um novo modelo de Estado e novas relaes sociais.
as tm como principais marcos histricos: as Aes Integradas de Sade (AIS), em 1983; o Sistema Unificado e Descentralizado de Sade (S UDS), em 1987; e o Sistema nico de Sade (SUS), em 1988. O caminho trilhado alia-se reorganizao e reestruturao do Estado e da sociedade brasileira com
O CONTROLE SOCIAL
ASSEGURADO NA
CONTROLE SOCIAL: A CONQUISTA NA LEGISLAO

O Controle Social assegurado na Lei 8.142, de 28 de dezembro de 1990 (CARVALHO; SANTOS, 1995), reconhecendo a participao da comunidade na gesto do SUS, mediante a criao de Conferncias e de Conselhos de Sade. As Conferncias possuem o
LEI 8.142,
DE
28 DE DEZEMBRO DE 1990
suas contradies e antagonismos sociais. Haveria que se enfrentar esse desafio, se considerarmos a multiplicidade de interesses e de valores
papel preponderante de avaliar a situao da sade e propor as diretrizes para a formulao das polticas de sade. Os Conselhos formulam
Os princpios reformistas indicam teoricamente as proposies polticas desse perodo e esto contidos nos documentos bases da Reforma Sanitria, porm, mesmo correndo o risco de sermos repetitivos, passamos a explicit-los, por entender que necessitamos de um esforo constante para incorporar e fazer valer este iderio na prtica social, considerando a universalidade como a garantia de acesso de toda e qualquer pessoa a todo e qualquer servio de sade, seja ele pblico ou contratado pelo poder pblico; eqidade que confira a igualdade de insumos e de acesso por necessidades iguais enquanto valor e princpio normativo de estruturao do sistema de sade; a integralidade individual e do sistema de sade, reconhecendo-se que deva existir uma integrao na relao profissional-usurio, abrangendo a totalidade psicofisiolgica e social, como um todo indivisvel, inserido numa organizao institucional que englobe aes de promoo, proteo e recuperao da sade; a descentralizao financeira, de poder e de autonomia relativa aos municpios para melhoria de eficincia e eficcia dos servios ao nvel local; participao e controle social, compreendidos estes espaos enquanto instncias problematizadoras, de exerccio da democracia e da atualizao de identidade das lutas de sade no pas.
estratgias e atuam no controle da execuo das polticas de sade. A Lei 8.142/1990 explicita a composio dos Conselhos de Sade. Garante a representao dos seguintes setores: governo, prestadores de servios, profissionais de sade e usurios. Define tambm a paridade da composio de usurios em relao s demais representaes; ou seja, 50% do nmero total de conselheiros sero de representantes dos usurios, e os outros 50% sero de representantes dos demais segmentos. O guia de referncia para Conselheiros Municipais (BRASIL , 1998a) informa a recomendao das vagas nos Conselhos de Sade, segundo critrios estabelecidos pelo Conselho Nacional de Sade, sendo assim distribudas: 25% para trabalhadores de sade e 25% para prestadores de servios pblicos e privados. Os conselheiros teriam que ser indicados pelas entidades ou movimentos a que pertencem, mediante discusso ampliada entre os pares ou outras entidades e movimentos afins. Esta questo merece uma reflexo, j que a exigncia legal de paridade e representao coletiva nem sempre vem acompanhada de escolhas democrticas e participao consciente. At mesmo porque ainda temos na sociedade brasileira baixa politizao das demandas, se revelando como um processo de aprendizagem na organizao do sistema de sade.
Os Conselhos de Sade so, portanto, instncias internas estrutura do SUS e as suas deliberaes deveriam, em geral, ser resultados de negociaes com os rgos executores (Ministrio da Sade, Secretarias Estadual e Municipal de Sade), que teriam como eixos orientadores: representatividade de seus membros, visibilidade de suas proposies, transparncia das relaes e a articulao com a sociedade. Seria a garantia do processo demo-
cias possam ser espaos de avaliao e proposies de diretrizes para a formulao de polticas de sade nos trs nveis de governo (nacional, estadual e municipal). No perodo de 1986 a 2000 foram realizadas quatro Conferncias Nacionais de Sade e diversas Conferncias Estaduais e Municipais. A Conferncia, que se transformou em um grande marco na construo do projeto da reforma sanitria, ocorreu em 1986, a VIII Conferncia Nacional de Sade, com participao pela primeira vez da sociedade brasileira, contando com
A C ONFERNCIA, QUE SE
TRANSFORMOU EM UM GRANDE MARCO NA CONSTRUO DO PROJETO DA REFORMA SANITRIA, OCORREU EM 1986
trs mil delegados (CONFERNCIA, 1986). H um reconhecimento deste momento histrico, por parte dos militantes da sade, pois ele coloca na ordem do dia da sociedade brasileira a discusso do direito sade; avana tambm na compreenso do conceito de sade, passando a conceb-lo enquanto resultante das condies de vida e das formas de organizao da produo. A referida
crtico e a qualidade das aes no processo de gesto institucional. Ao trazer para a discusso outra forma de se exercer o controle social no SUS as Conferncias de Sade , preciso ter claro que estas so fruns de representao ampla e democrtica dos diversos segmentos sociais: usurios do SUS, profissionais de sade, gestores, prestadores dos servios de sade, parlamentares, entre outros. Alm disso, espera-se que as Confern-
Conferncia apontou ainda: sade como direito de todo cidado e dever do Estado; criao de um sistema nico de sade descentralizado, com acesso universal, integrando prticas preventivas e curativas, e que tivesse a participao da populao , por intermdio dos conselhos de sade, como parte constitutiva deste sistema. Em 1992, foi realizada a 9 Conferncia (CONFERNCIA,1992), fortalecendo o cumprimento da Lei que rege o SUS. Em 1996, aconteceu a
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10 Conferncia (BRASIL, 1998b, que reafirmou o Sistema nico de Sade sob a lgica da solidariedade. Foram discutidas e reafirmadas: a universalizao no excludente; a participao social consciente; e a descentralizao financeira com reestruturao de poder, com o propsito de melhorar a eficincia e eficcia dos servios em nvel local. A 11 Conferncia Nacional de Sade (BRASIL , 2001), realizada em dezembro de 2000, teve como finalidade reforar as diretrizes das Conferncias anteriores. O tema central do encontro foi: Efetivando o SUS Acesso, Qualidade e Humanizao da Ateno Sade com Controle Social. Os participantes indicavam os avanos e colocavam os desafios que deviam ser enfrentados para que se alcanasse o objetivo de concretizar o SUS. No perodo de 7 a 11 de dezembro do corrente ano (2003) acontecer a 12 Conferncia Nacional de Sade, tendo como tema central Sade, um direito de todos e um dever do Estado: a sade que temos e o SUS que queremos. Esperamos que as definies polticas e estratgicas desta Conferncia indiquem caminhos que possibilitem avanar no processo de participao efetiva da sociedade. H, portanto, o desafio de produzir um modelo de sade que inclua os que ainda esto fora do sistema e que reoriente a gesto institucional: ampliando a capacidade de direo dos grupos,
aumentando sua capacidade de analisar e de operar sobre o mundo (prxis) (C AMPOS, 2000. p. 185). No se pode negar que o SUS encontra-se regulamentado desde 1990, e uma srie de processos participativos foram desencadeados em vrios cantos deste Brasil, ainda mais se tomarmos os avanos da descentralizao via municipalizao da sade e se examinarmos a ampliao do nmero de conselhos municipais, atendendo aos dispositivos
interesses pblicos? Quais so os interesses representados? Principalmente, se considerarmos que os Conselhos de Sade so rgos colegiados, de carter permanente e deliberativo, e tm a responsabilidade de definir, fiscalizar e avaliar as polticas de sade e a gesto do sistema no atendimento s demandas e proposies dos segmentos sociais. No entanto, o que se percebe muitas vezes, na prtica, so manifestaes de interesse individual deste ou daquele grupo, em detrimento dos interesses coletivos. preciso se construir uma nova cultura de compromisso coletivo nos espaos de gesto colegiada, visando a produo de sujeitos com capacidade de anlise e de interveno em defesa dos interesses da sociedade. Concordamos com Carvalho (1997) quando diz que os Conselhos de Sade devem representar e defender os interesses da sociedade, cumprindo a funo de indutores de responsabilidade governamental, enten-
ACONTECER A 12 CONFERNCIA NACIONAL DE SADE, TENDO COMO TEMA CENTRAL S ADE, UM DIREITO DE TODOS E UM DEVER DO E STADO: A SADE QUE TEMOS E O SUS QUE QUEREMOS
legais. O municpio, nesse contexto, deveria representar um espao privilegiado da luta social e poltica. Ressalta-se que nem sempre os Conselhos de Sade representam instncias pblicas de formao de opinio e vontade poltica. Um dos desafios refere-se representatividade e legitimidade dos representantes institudos como conselheiros nas suas relaes com seus representados. Ser que os Conselhos de Sade tm funcionado como instrumentos de
dida como a qualidade dos governos de estar altura da confiana e das expectativas dos cidados. Diante dessas proposies so necessrios esforos para possibilitar um sistema de gesto com coresponsabilidade, envolvendo gestores, profissionais de sade e usurios. Todos deveriam assumir uma postura de compromisso com a coisa pblica, no sentido de dar maior visibilidade gesto dos servios de sade. E nesse campo de ao
institucional se insere o controle social. Como diz Cecilio (1999): ... no h controle possvel sobre organizaes opacas, verticais, que no explicitam suas metas e seus critrios de qualidade e nas quais no existe responsabilizao pelos atos individuais e de equipe . O controle social aqui no tratado como forma do Estado manter a ordem e a coeso social em torno de um projeto hegemnico, mas a participao efetiva da sociedade sobre as aes do Estado. Este controle seria representado, em ltima instncia, pelas instituies que so responsveis pela gesto da sade, pelos trabalhadores e pelos usurios do sistema. Para isto, seria importante garantir a participao efetiva do sujeito/cidado na definio das polticas de sade nos cenrios local, regional e nacional. Os questionamentos de Aciole (2003. p. 66) so pertinentes em relao ao apontado acima: o que dizer do que conseguimos fazer em relao ao fortalecimento da sociedade organizada? Ser que o fato de termos milhares de Conselhos de Sade em funcionamento pelo Brasil afora significa a ocorrncia de uma revoluo silenciosa no seio da sociedade civil?. So questes que esto em pauta de discusso, ao analisarmos os 13 anos de existncia legal do SUS e a
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dialtica das relaes conflitantes e contraditrias entre Estado e sociedade civil e suas determinaes histrico-sociais, econmicas e polticas.
trico do Estado brasileiro, que efetivado na prtica por sujeitos sociais, portadores de projetos e que definem, em ltima instncia, as polticas do SUS nos nveis central (Unio), intermedirio (estado) e local (municpio). Imprime-se um poder poltico e ideolgico nos microespaos polticos, nos quais se concretiza a gesto institucional. Os limites esto presentes; eis alguns: burocratizao dos Conselhos de Sade; autoritarismo e manipulao dos gestores locais; recursos insuficientes; baixa capacidade resolutiva da rede de servios; centraliza-
O PROCESSO DE CONSTRUO DO CONTROLE SOCIAL NO SUS E A GESTO NOS ESPAOS INSTITUCIONAIS2

O sistema de sade brasileiro tem avanado com relao descentralizao de poder do nvel federal para o estadual e municipal; bem como a
O CONTROLE SOCIAL NO TRATADO COMO FORMA DO E STADO

MANTER A ORDEM E A COESO SOCIAL EM TORNO DE UM PROJETO HEGEMNICO , MAS A PARTICIPAO EFETIVA DA SOCIEDADE SOBRE AS AES DO E STADO
o de poder; modelo de ateno pautado no pronto-atendimento mdico; interferncia poltico-partidria; cobrana por fora nos servios privados contratados pelo SUS. Paralelamente a essa realidade desalentadora, h vrias experincias locais ainda que seja uma pequena parte dos mais de 5.500 municpios brasileiros , atestando que o SUS pode funcionar. So
democratizao das polticas pblicas, reconhecendo o municpio como um espao autnomo da federao. Transfere-se para este espao novas responsabilidades e recursos pblicos capazes de fortalecer o controle social e a participao da sociedade civil nas decises polticas. No entanto, no se pode negar a discusso mais ampla do papel his-
dezenas de cidades brasileiras nas quais os sistemas de sade avanaram muito no modelo assistencial de sade e no modelo de gesto descentralizado e participativo. Estas experincias precisam ser valorizadas, reconhecidas e divulgadas para compormos um bloco convergente, respeitando as individualidades, as diferenas, as
Utilizamos a denominao de gesto institucional como espaos coletivos de gesto do sistema de sade, nos quais ocorre o exerccio da participao social (como os Conselhos Municipais de Sade, Conselhos Locais de Sade, Conselhos Diretores, Comisses, movimentos organizados, entre outros).
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especificidades regionais e a diversidade dos projetos. Teriam que combinar o reconhecimento com crticas construtivas, no sentido de reconstruir novos projetos, no como um modelo estruturado, pronto e acabado, mas com criatividade para responder s necessidades locais e institucionais. O processo de gesto nos espaos institucionais, em que atuam os Conselhos gestores (locais, municipais e estaduais), tem sido apontado por Campos (2000; 2003) como espaos de enfrentamentos, paradoxos e ambigidades inerentes aos coletivos organizados. Nesse sentido, o Ministrio da Sade (BRASIL, 1998a) estabelece algumas condies para a sua legitimidade, tais como: autonomia, organicidade, permeabilidade, visibilidade e articulao, discutidos a seguir. A autonomia para o Ministrio da Sade (BRASIL, 1998a) seria a garantia das condies de funcionamento dos Conselhos de Sade, dos pontos de vista administrativo, financeiro e tcnico, com recursos garantidos nos oramentos das Secretarias Municipais e Estaduais de Sade para o desenvolvimento do trabalho. Teria que garantir desde o espao fsico at pessoal de apoio e administrativo para a execuo das atividades, como tambm valorizar estudos de problemas detectados pelos representantes e elaborao de instrumentos que facilitem as decises dos conselheiros.
Nessa perspectiva, a proposta de Campos (2000; 2003) bastante instigante na defesa de espaos coletivos de gesto (a co-gesto de coletivos) para construir uma nova dialtica entre autonomia e controle social nos coletivos organizados para a produo. O autor prope uma reinveno do sistema de gesto participativa: um sistema de cogesto em que coubessem vrios tipos de arranjos institucionais, ou vrias modalidades de espaos co-
espao coletivo que expresse desejos e interesses entre os diversos atores sociais (internos e externos), confrontando-se entre si e com a realidade. Alm disso, necessrio buscar nos processos de luta/negociao o surgimento de contratos potentes que orientem a produo de bens e servios de sade. A organicidade envolve o nvel de organizao na gesto participativa que deve ser caracterizado pela infra-estrutura bsica para realizao dos encontros entre os representantes. H que se levar em conta aspectos como: periodicidade, fre-
A PARTICIPAO SOCIAL NO SERIA

ENTENDIDA APENAS COMO UMA EXTENSO BUROCRTICA E EXECUTIVA, MAS COMO UM PROCESSO CONTNUO DE DEMOCRATIZAO E DE PRODUO DE SUJEITOS COM MAIOR AUTONOMIA
qncia e regularidade dos participantes s reunies, regimento interno, entre outros (BRASIL, 1998a). Os controles e a infra-estrutura administrativa so importantes e necessrios, porm no podem substituir o fluxo democratizador de idias, de debates, de negociaes e de compromissos nos rgos colegiados de gesto, pois corre-se o risco da participao dos repre-
letivos, ou seja, vrias rodas de anlise e co-gesto. Isso tanto em instituies como em organizaes, quanto em movimentos sociais (C AMPOS, 2000. p. 142). A participao social no seria entendida apenas como uma extenso burocrtica e executiva, mas como um processo contnuo de democratizao e de produo de sujeitos com maior autonomia. Implica o estabelecimento de uma nova sociabilidade poltica e um novo
sentantes ficar limitada a demandas restritas e autoritrias, manipuladas muitas vezes pelos tcnicos ou gestores do sistema, conforme refere Arretche (2003). O estabelecimento de canais de recepo das demandas sociais permite estabelecer a permeabilidade (BRASIL, 1998a) no processo de gesto, com o intuito de identificar as demandas locais e as necessidades de sade emergentes, que devero ser estabelecidas nas pautas de dis-
cusses dos espaos coletivos de gesto. Esta condio de legitimidade visa operacionalizar os projetos por parte dos rgos executores e dos sujeitos que operam no cotidiano dos servios. Um dos pontos centrais da gesto institucional diz respeito visibilidade (BRASIL, 1998a), que deve ser caracterizada pela transparncia das aes dos representantes, na criao de canais de comunicao com a sociedade. Seria colocar o usurio no centro do processo, numa relao de co-responsabilidade entre os sujeitos participantes (governo, trabalhadores de sade, prestadores de servios e usurios). Da a importncia dos meios de comunicao e da criao de instrumentos que possibilitem a democratizao da informao como: boletins, jornais, cartilhas e outros tipos de publicaes. Nessa perspectiva, os Conselhos de Sade deveriam ser o exemplo vivo dos interesses da sociedade, para ser dotado de legitimidade pblica. Portanto, preciso criar mecanismos para que a Lei deixe de ser apenas um instrumento legal e passe a concretizar um espao democrtico de construo coletiva, no atendimento s demandas da populao. Outra questo relevante a articulao (BRASIL, 1998a), que seria a capacidade dos espaos coletivos de gesto de estabelecerem relaes uns com os outros, no campo da sade e em outras reas sociais. Na sade, a articulao deve envolver todas as
representaes: Conselho Local (das unidades bsicas e distritais de sade); Conselhos Municipal, Estadual e Nacional; Comisses Intergestores Bipartite e Tripartite; Conselhos de Secretrios Municipais e Estaduais de Sade; bem como as instituies da rea da sade. Alm disso, importante a articulao com outros setores da sociedade, como por exemplo: Cmara de Vereadores, Assemblias Legislativas, movimentos populares e o Ministrio Pblico.
prometida e engajada com os problemas e alternativas de soluo para as questes sociais e de sade do nosso pas. Como diria Gramsci (1992. p. 25): nenhuma sociedade se coloca problemas sem que existam condies necessrias e suficientes para a sua soluo ou sem que essas condies estejam ao menos em via de aparecer ou desenvolver-se. Cremos que a reflexo apontada por Gramsci (ainda que seja em momento histrico diferente) possibilita uma articulao com o que estamos vivenciando no cenrio atual brasileiro. Uma onda de esperana e de construo do novo. As reformas (da previdncia e tributria) esto sendo articuladas e aprovadas. A sade discute uma nova poltica de educao e desenvolvimento para o SUS: caminhos para a educao permanente em sade. H toda uma mobilizao nos estados e municpios em torno da 12 Conferncia Nacional de Sade. E o mais importante
A SADE DISCUTE UMA

NOVA POLTICA DE EDUCAO E DESENVOLVIMENTO PARA O SUS: CAMINHOS PARA A EDUCAO PERMANENTE EM SADE
Estas relaes fortalecem as aes dos Conselhos e podem formar um bloco de foras sociais em defesa dos interesses da sociedade. Enfim, as indagaes esto presentes, os dilemas e os desafios na construo de um sistema de sade universal, resolutivo e gerido pela sociedade. O caminho est sendo trilhado pelos coletivos organizados em realidades locais e regionais. Pois acreditam, assim como ns, em uma sociedade justa, com-
o compromisso poltico assumido pelos gestores do SUS (em especial o Ministrio da Sade) em acatar as deliberaes definidas no relatrio final desta conferncia, organizada em dez eixos temticos de discusso: direito sade; seguridade social e a sade; intersetorialidade das aes de sade; as trs esferas de governo e a construo do SUS; a organizao da ateno sade; gesto participativa; o trabalho em sade; Cincia e Tecnologia e a sa-
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de; o financiamento do SUS; e a informao, informtica e comunicao (BRASIL, 2003). Conclumos este artigo, acreditando que as relaes estabelecidas entre os diferentes sujeitos que fazem a gesto coletiva em sade so permeadas por singularidades, por conflitos, por dvidas, por diferenas, convergncias, entre outros. A proposta construir as possibilidades da co-gesto coletiva, de modo que as certezas ou incertezas se tornem instrumentos de criatividade no agir cotidiano. Implica inserir no jogo a viso acerca da mudana e o compromisso dos sujeitos participantes (gestores, trabalhadores e usurios) que planejam, articulam e integram um futuro desejado.
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MISOCZKY, Maria Ceci
Gesto participativa em sade: potencialidades e desafios para o aprofundamento da democracia

Participative management in health: potentialities and challenges for deepening democracy
RESUMO Maria Ceci Misoczky
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Este artigo constitui-se em um ensaio terico. No texto que segue, realizase uma reviso sobre alguns dos potenciais significados relacionados ao tema da participao e da gesto participativa para, a seguir, refletir, criticamente, sobre as potencialidades e os desafios da gesto participativa em sade, tendo como referncia a possibilidade do aprofundamento da democracia. Ainda que essa discusso seja retomada ao longo do texto, acredita-se ser necessrio esclarecer sobre a posio que orienta essa redao, qual seja, a adoo da concepo de participao como condio para a redistribuio de poder na sociedade. No decorrer do artigo, revisa-se, de modo breve, a participao na administrao pblica brasileira, no perodo recente. Finalmente, so abordadas algumas das potencialidades e dos imensos desafios para a prtica da gesto participativa em sade, tendo sempre como pano de fundo a perspectiva do aprofundamento da democracia. DESCRITORES: Democracia; Administrao Pblica; Poltica de Sade.
ABSTRACT
This article is a theoretical essay. The text begins with a review on a few potential meanings related to the issue of participation and participative management in order to make a reflection on potentialities and challenges concerning participative management in health. The reference is always the possibility of deepening democracy. Although this discussion is made in the
Docente e pesquisadora da Escola de Administrao da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, mdica sanitarista, mestre em planejamento urbano e regional, doutora em administrao Washington Luiz, 855 sala 427 CEP 90010-460 Porto Alegre RS e-mail: mcaraujo@ea.ufrgr.br
1
article, it is necessary to state the position behind this text, the consideration of participation as a condition to the redistribution of power in the society. In the article there is also a review of participation in Brazilian public administration in the recent period. Finally, some potentialities and challenges to the implementation of participative management in health are considered, always having as reference the perspective of deepening democracy. DESCRIPTORS: Democracy; Public Administration; Health Policy.
INTRODUO
Esse texto se inspira na conclamao feita por Sergio Arouca, na entrevista que se encontra na RADIS de outubro de 2002. Nela, Arouca, adequadamente denominado eterno guru, conclama a que se retome a relao entre sade e democracia, que se combata a burocratizao do sistema, que se recupere os princpios da Reforma Sanitria que no se resumiam criao do SUS (...). O momento que estamos vivendo revela a paralisia do pensamento crtico nacional. () Isso exige que retomemos a Reforma Sanitria enxergando o SUS a partir dessa reforma, e no vendo o SUS pelo umbigo do SUS. O umbigo do SUS vai apenas tentar regular o que est a (AROUCA, 2002. p. 21). Nesse sentido, o objetivo desse artigo , exatamente, explorar essa relao entre sade e democracia, sob o enfoque da democratizao das organizaes e da relao entre sociedade civil e organizaes de sade. Como lembra com preciso outro guru, Eleutrio Rodriguez Neto (2003a), na concepo original do projeto reformista no se considerava a sade apenas na conotao de assistncia aos indivduos, envolvendo as aes especficas dirigidas a prevenir a ocorrncia de doenas e outros agravos, e a recuperar ou restaurar a sade daqueles que a tm comprometida. Considerava-se sade em uma segunda e mais ampla conotao.
A segunda conotao, que inclui a primeira, a que diz respeito Sade em si, de cada um e de todos os indivduos de uma sociedade, na apreenso do seu grau de higidez possvel, o que significa compreender como e quanto as relaes de produo e a organizao do tecido social em uma formao social concreta contribuem para o usufruto da riqueza nacional (ou mobilizvel da Nao), em benefcio da qualidade e da extenso da vida de todos e de cada um dos seus integrantes. () julga-se que alguns dos conceitos e categorias em uso podem no estar revelando ou evidenciando o problema mais de
Com relao aos temas do controle social e da gesto participativa, a situao no diferente. O primeiro tem sido tratado com um enfoque estruturalista e normativo, e o segundo, praticamente, relegado ao esquecimento, a no ser pela prtica e reflexo de alguns poucos gestores e acadmicos. No texto que segue, realiza-se uma reviso sobre alguns dos potenciais significados relacionados ao tema da participao e da gesto participativa para, a seguir, refletir criticamente, sobre as potencialidades e os desafios da gesto partici-
O OBJETIVO DESSE ARTIGO

EXPLORAR ESSA RELAO ENTRE SADE E DEMOCRACIA , SOB O ENFOQUE DA DEMOCRATIZAO DAS ORGANIZAES E DA RELAO ENTRE SOCIEDADE CIVIL E ORGANIZAES DE SADE
pativa em sade, tendo como referncia a possibilidade do aprofundamento da democracia. Ainda que essa discusso seja retomada ao longo do texto, acredita-se ser necessrio esclarecer sobre a posio que orienta essa redao, qual seja, a adoo da concepo de participao como condio para a redistribuio de poder na sociedade. Portanto, considera-se como mais rele-
fundo, isto , a real determinao de classe dos problemas de sade, remetendo o centro das atenes para os ngulos racionalizadores da poltica setorial. () a prtica tem me feito compreender (ou imaginar) que existe a um conceito gigante adormecido, ainda por ser despertado e posto a servio dos interesses populares; o problema dominar o antdoto do sono estimulado pela ordem estabelecida. () A reflexo que se faz no sobre algum desacerto de ttica, pelo contrrio. O que se prope que o movimento volte a privilegiar a questo da democracia (R ODRIGUEZ NETO, 2003a. p. 24-25).
vantes formas de participao que contribuam para sua concretizao, em especial atividades de participao no processo decisrio sobre as polticas de sade, o controle da administrao pblica pelo cidado, a realizao de parcerias efetivas entre fraes do Estado e organizaes da sociedade civil, prticas de autogesto e de interveno direta nas aes pblicas. Por gesto participativa entendese a orquestrao de um conjunto de
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polticas construdas em parceria com a sociedade. Participativa porque permite a construo de aes planejadas por executores e usurios; porque trabalha com recuos e avanos decididos pelos prprios protagonistas do processo; por proporcionar aos envolvidos o exerccio da aprendizagem; por entender que a responsabilidade para ser solidria deve ser, primeiramente, assimilada, compreendida, internalizada. Gesto participativa porque busca a eficincia e a eficcia com a devida efetividade, por meio da construo coletiva de todos os envolvidos (R OCHA, 2003). O item que segue inclui a sistematizao de alguns enfoques sobre participao, diferenciados segundo abordagens pragmticas ou emancipatrias. No item seguinte, revisa-se, de modo breve, a participao na administrao pblica brasileira, no perodo recente. Finalmente, abordam-se algumas das potencialidades e dos imensos desafios para a prtica da gesto participativa em sade, tendo sempre como pano de fundo a perspectiva do aprofundamento da democracia.
trata-se apenas de uma generalizao do discurso da participao, medida que participao, democracia, controle social e parceria no so conceitos com igual significado para os diversos atores e tm, para cada um deles, uma construo histrica diferente (CARVALHO, 1998. p. 1). Como, ento, compreender a participao social e suas diferentes significaes? Uma necessidade imediata reside em distinguir abordagens pragmticas em que a participa-
neoconservadores assumiram a concepo de democracia como um conjunto de regras, sem considerar os condicionamentos sociais e econmicos, ao mesmo tempo em que privilegiaram as temticas da governabilidade e da eficcia administrativa. Para Kliksberg (1999), a participao uma estratgia para a melhoria dos resultados da ao governamental. Inserem-se a os pressupostos da cooperao para o desenvolvimento postulados pelas diversas organizaes internacionais, com a liderana do Banco Mundial. Para elas, a boa governana caracterizada por um processo previsvel, aberto e esclarecido de formulao de polticas; por uma burocracia imbuda de um ethos profissional, um corpo executivo de controle governamental para suas aes; e uma sociedade civil forte participando dos negcios pblicos todos procedendo sob a lei. Participao intrnseca boa governana (WORLD BANK , 1996).
A PARTICIPAO
UMA ESTRATGIA PARA A MELHORIA DOS RESULTADOS DA AO GOVERNAMENTAL
o vista como um meio para aumentar a eficincia de abordagens de carter poltico e emancipatrio em que a participao vista como um meio para alterar as relaes de poder na sociedade, na perspectiva de maior eqidade e justia social.
Trata-se de uma mudana da, at ento dominante, nfase na governabilidade para a nfase na governana. importante compreender as implicaes dessa mudana. De acordo com Gohn (2001), o conceito de governabilidade se refere capacidade das elites dirigentes de perseguir, atingir ou combinar objetivos econmicos, sociais, polticos e administrativos. Para ele, o tema da participao no existe, ou tem um papel coadjuvante como
DEMOCRACIA E ADMINISTRAO PBLICA

Ainda que os mais diversos atores sociais, tanto na sociedade como no Estado, reivindiquem e apoiem a participao social, a democracia participativa, o controle social sobre o Estado, a realizao de parcerias entre o Estado e a sociedade civil,
A ABORDAGEM PRAGMTICA DA GESTO PARTICIPATIVA

De acordo com Silva (2003. p. 23), alguns segmentos da esquerda e os
auxiliar em uma boa gesto. O foco se dirige aos governantes, sendo que a sociedade entra em cena como consumidora, cliente ou contribuinte/beneficiria. Nessa abordagem, os temas da democratizao do poder, bem como o da ampliao das esferas de deciso do governo e da sociedade, no esto presentes. Fiori (1995) considera a governabilidade como uma categoria de contedo normativo associada agenda poltico-econmica conservadora. O conceito de governana pode ser considerado uma evoluo com relao ao de governabilidade, tendo seu surgimento associado ao movimento de renovao da administrao pblica no contexto de globalizao e de prescries, das agncias de cooperao internacional para o desenvolvimento, sobre boas prticas nos governos. O conceito foi criado e desenvolvido em reunies de cpulas dessas agncias e dos governos dos pases centrais, como parte de estratgias para vigiar a dvida externa e a implementao dos ajustes estruturais prescritos pelo FMI (A LTVATER, 1999). Acoplada a recomendaes para a reduo do tamanho do Estado, a noo de governana inclui a construo de articulaes com setores e organizaes da sociedade, que passariam a assumir partes das responsabilidades na formulao e implementao de aes sociais de carter compensatrio dos efeitos produzidos pelos ajustes sobre amplos
segmentos da populao. J o conceito de governana local

se refere a um sistema de governo em que a incluso de novos atores sociais fundamental, por meio do envolvimento de um conjunto de organizaes, pblicas (estatais e no estatais) e privadas. Ou seja, trata-se de um sistema que poder envolver, entre outros, as ONGs, os movimentos sociais, o terceiro setor de forma geral, assim como entidades privadas e rgos pblicos estatais. A governana local diz respeito ao universo de parcerias, gesto compartilhada
te reforma do aparelho de Estado no Brasil, com as organizaes sociais sendo identificadas como a materializao da democracia participativa ou direta (BRASIL, 1998). Nesse processo, as organizaes da sociedade so consideradas como participantes de um espao virtual situado entre o pblico e o privado, ou seja, o pblico no-estatal. Segundo Silva (2003. p. 98), esse espao realiza um deslocamento de fronteiras adapta-se aos principais postulados neoliberais, uma vez que responde s necessidades da flexibilidade da gesto estatal, coloca-se em um espao virtual/hbrido que no nem pblico e nem privado, dificultando a identificao da responsabilidade institucional e facilitando a apropriao de recursos pblicos.
Tais organizaes, ao serem aladas condio de agentes privilegiados de mediao entre o Estado e os sujeitos polticos, tanto desmobilizam os movimentos sociais como obscurecem o processo de privatizao dos servios pblicos. (SILVA, 2003. p. 41).
AS ORGANIZAES DA SOCIEDADE
SO CONSIDERADAS COMO PARTICIPANTES DE UM ESPAO VIRTUAL SITUADO ENTRE O PBLICO E O PRIVADO, OU SEJA, O PBLICO NO- ESTATAL
entre diferentes agentes e atores (G OHN, 2001. p. 40).
Nesse sentido, os mecanismos de participao baseiam-se no engajamento da populao como um recurso produtivo, mais do que poltico; como uma forma de preencher o vcuo deixado pela retirada do Estado dos servios de proteo social (S ILVA, 2003). Essa abordagem pode ser encontrada nos discursos e dispositivos legais que acompanharam a recen-
A ABORDAGEM EMANCIPATRIA DA GESTO PARTICIPATIVA

Pedro Demo (1993) tem sido um dos autores brasileiros mais preocupados com o tema da participao na perspectiva da emancipao, considerada como um antdoto contra a tendncia histrica de dominao e
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excluso social que caracteriza nossa sociedade. Para Demo (1996), a participao conquistada, no processo histrico, juntamente com as condies de autodeterminao, que no podem ser dadas, outorgadas ou impostas. Uma participao atribuda representa, para este autor, um conceito paternalista que, no fundo, representa uma anti-participao. Para Demo (1996. p. 94-97), a participao somente revelada por meio de canais que a sociedade disponibiliza. Entre eles destacamos: (a) organizao da sociedade civil forma mais operacional que exige a competncia de grupos por meio da representatividade de lideranas, legitimidade dos processos, participao da base e planejamento participativo auto-sustentado, em que o objetivo histrico atingir uma trama bem urdida e slida de organizaes de carter popular que permita plantar a democracia como algo cotidiano; (b) planejamento participativo um canal baseado no regime da autogesto e co-gesto na conjuno entre populao e governos, no valendo a banalizao de distribuir participao por atacado, mas fundamentalmente a capacidade de formular uma situao de negociao mtua. No entanto, para que a participao emancipatria se concretize, algumas condies so indispensveis: (a) educao bsica como base indispensvel para a qualidade da ao poltica; (b) identidade cultural comunitria parteira da participa-
o, porque planta a f do grupo em seu futuro; (c) conquista de direitos em um caminho amplo de horizonte aberto no qual se constri o compromisso de montagem de uma sociedade onde a democracia seja um modo de vida (DEMO, 1996. p. 96-97).
Bava (2001. p. 13) indica que essas prticas, embora acenem para uma socializao do poder, no o fazem efetivamente. Nos conselhos, alm da falta de recursos disponveis e de matrias para a efetiva deciso, dada a centralizao de recursos pelo Governo Federal, que os utiliza para impor polticas e, mesmo, aes aos demais nveis de governo, falta populao informaes suficientes para conceber alternativas e para controlar a administrao pblica. J no caso dos oramentos participativos, dado o empenho residual de pequenas verbas pblicas aquelas disponveis para investimentos, sem mudanas de prioridades no conjunto dos gastos pblicos cuja maior parte se dirige para o custeio, no chega a se concretizar a participao cidad na formulao e implementao de polticas pblicas (BAVA , 2001. p. 13). Quanto s parcerias, freqente que seja utilizado o trabalho da populao mais pobre, manten-
A PARTICIPAO NA ADMINISTRAO PBLICA BRASILEIRA NO PERODO RECENTE

Carvalho (1998) destaca algumas formas de aproximao entre popu-
A PARTICIPAO CONQUISTADA, NO PROCESSO HISTRICO , JUNTAMENTE

COM AS CONDIES DE AUTODETERMINAO, QUE NO PODEM SER DADAS, OUTORGADAS OU IMPOSTAS
lao e setor pblico na histria recente da administrao brasileira:
do-se o desfavorecimento desses no acesso aos recursos e polticas sociais (C ARVALHO, 1998). No se pode negar a importncia dessas prticas que, mesmo com suas limitaes, podem estar produzindo uma nova qualidade nas relaes entre sociedade civil e Estado. No se pode, por outro lado, deixar de apontar os limites impostos pela preservao de estruturas e modos de interveno, por parte das organizaes pbli-
conselhos deliberativos, vinculados a polticas setoriais por exemplo: criana e adolescente, sade, educao, meio ambiente etc.;
prticas de oramentos participativos;
parcerias entre organizaes da

sociedade, organizaes pblicas e, em algumas situaes, organizaes da iniciativa privada.
cas que, ao utilizarem uma lgica muito mais administrativa pragmtica, colocam barreiras para avanos continuados e conseqentes para a aproximao da gesto com a poltica. Neste sentido, Bava (2001. p. 11) destaca que uma cultura poltica privatista e clientelista e um arcabouo institucional cristalizado levam, muitas vezes, os governantes e a populao a confundir democracia com o simples atendimento s necessidades dos mais pobres, e participao com eficincia das polticas mantenedoras do status quo. Misoczky (2002a), por sua vez, analisando o caso do Oramento Participativo de Porto Alegre, indica a preservao, no interior da organizao da Prefeitura Municipal, de uma formao burocrtica tradicional, evidenciando que podem ocorrer avanos na relao entre o governo e a sociedade, mas que esses avanos so limitados pela preservao e, mesmo, pelo reforo de estruturas e padres centralizadores e rgidos no interior das organizaes pblicas. O que esta autora salienta que, quando isso ocorre, as instncias de participao permanecem como apndices na estrutura organizacional dos governos, tendendo a ter uma ao limitada e determinada pela administrao pblica, que mantm a centralidade na concepo e execuo das polticas. Um exemplo dessa situao pode ser encontrado, exatamente, no caso dos
conselhos setoriais que, usualmente, se constituem em meros apndices no organograma de secretarias ou departamentos que no se modificam internamente e, portanto, no criam canais pelos quais poderia se capilarizar a participao da populao nos processos decisrios e cotidianos da gesto e, desse modo, produzir-se a transformao da prpria administrao pblica. Volta-se, novamente, questo de como integrar, efetivamente, as
GESTO PARTICIPATIVA EM SADE: POTENCIALIDADES E DESAFIOS PARA O APROFUNDAMENTO DA DEMOCRACIA

No se pode negar a relevncia e as imensas potencialidades da existncia de conselhos de sade em todos os estados e, principalmente, na quase totalidade dos municpios. No entanto, como destacam Labra e Figueiredo (2002. p. 541), numerosos estudos tm demonstrado que existem muitos problemas em seu funcionamento, atribudos, em boa medida, falta de tradio de participao e de cultura cvica no pas. Di-
PRECISO ENTENDER A PARTICIPAO

NO APENAS COMO UMA ESTRATGIA DE GOVERNANA PARA APRIMORAR AS AES GOVERNAMENTAIS, MAS RECONHECENDO SEU POTENCIAL PARA A CRIAO DE UM ETHOS DE REDISTRIBUIO DE PODER NA SOCIEDADE
ficuldades derivam, tambm, de questes regulamentares que afetam o resultado das resolues adotadas. Gilson Carvalho (2003. p. 1), com a nfase que lhe caracterstica, denuncia o uso dos conselhos de sade e de outros fruns como vitrine como se de decises democrticas. Tenho insistentemente perguntado, por inmeras vezes e fruns, at que ponto as pautas, as
dimenses administrativa e poltica ou pragmtica e emancipatria na gesto pblica, no apenas no desenho estrutural das polticas, mas tambm nas prticas organizacionais. Fundamentalmente, preciso entender a participao no apenas como uma estratgia de governana para aprimorar as aes governamentais, mas reconhecendo seu potencial para a criao de um ethos de redistribuio de poder na sociedade.
resolues, os encaminhamentos dentro dos conselhos esto cuidando de coisas essenciais ou so simulacros a cuidar da periferia das coisas, das migalhas concedidas pelos dirigentes. Muitas vezes por incuas, so excelentes artifcios para desviar a ateno do principal e do essencial. Essas afirmaes indicam dois aspectos de um mesmo problema: por um lado, como avanar nas potencialidades presentes no espao
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dos conselhos e, por outro, como tornar as organizaes permeveis ao que ali se decide. Ainda que esses temas sejam absolutamente interdependentes, so abordados em separado nos sub-itens que seguem.
jogo, etc. A criao dos conselhos e o desejo de que os mesmos se constitussem em instncia legtima de deliberao sobre a poltica e as prticas em sade, fez com que se relegasse a um plano secundrio a interao com a populao nos seus prprios espaos. Acredita-se que esses dois espaos sejam complementares e possam fecundar-se mutuamente, criando a possibilidade de que se rompa com a inrcia e a baixa representatividade que marca muitos conse-
processo de implementao do SUS perdeu as dimenses polticas e sociais que marcavam sua concepo no movimento pela Reforma Sanitria, transformando-se em mera descentralizao administrativa e, principalmente no caso dos municpios, operacional (MISOCZKY, 2002b), deixa os conselhos sem a possibilidade de exerccio de sua razo de ser, qual seja, formular estratgias e controlar a execuo da poltica de sade, inclusive nos aspectos econmicos e financeiros. Como indica Bava (2001), a centralizao dos recursos financeiros no governo central, e sua
CONSELHOS DE SADE: ESPAOS POTENCIAIS PARA O APROFUNDAMENTO DA DEMOCRACIA

Para que estes espaos se efetivem, acredita-se que dois obstculos precisam ser superados. O primeiro deles a exclusividade do espao dos conselhos como o espao legtimo para a participao em sade. A criao desse espao organizacional constitui-se, sem dvida alguma, em importante alterao no arcabouo do Estado brasileiro. No entanto, no se pode ignorar que se encontra, em sua origem, uma perspectiva estruturalista e normativa das relaes sociais, uma modalidade de participao atribuda, nos termos de Demo (1993). A sua adoo, de modo estrito, cria mais obstculos do que avanos para o aprofundamento da democracia. Antes da existncia dos conselhos, o trabalho em sade, de muitos, inclua ir aonde o povo est. Ou seja, reconhecia-se a legitimidade, inclusive para tratar dos temas relativos sade, de espaos de participao autonomamente constitudos associaes de moradores, clubes de mes, locais de culto, reas e momentos de festa e de
A CENTRALIZAO DOS RECURSOS

FINANCEIROS NO GOVERNO CENTRAL , E SUA UTILIZAO PARA IMPOR POLTICAS E PROGRAMAS AOS DEMAIS ENTES FEDERADOS, IMPEDE QUE OS CONSELHOS EXERAM A ATIVIDADE NOBRE DA GESTO
utilizao para impor polticas e programas aos demais entes federados, impede que os conselhos exeram a atividade nobre da gesto a formulao de estratgias, a participao no processo decisrio. Nesse sentido, a efetivao do potencial presente nos conselhos tem relao direta com o tipo de descentralizao que se constitua. Eleutrio Rodriguez Neto (2003b. p. 95-96)
lhos. Nessa direo, interessante ver as concluses de Lima (2001) sobre fatores que facilitam a representao e a participao das bases no conselho municipal de sade, onde se destaca que essas refletem o acmulo de discusso e de lutas polticas pela conquista da cidadania e de direitos que ocorre fora do mesmo. O segundo obstculo se refere necessidade de que haja matria para que o conselho possa decidir sobre. O fato de que a descentralizao, no
deixa clara essa relao.

Na verdade, a descentralizao faz parte de um binmio indissocivel, juntamente com a participao que compe a essncia da questo democrtica. () a idia que o poder de deciso seja exercido pelos seus reais atores, o mais prximo possvel da realidade. Dessa forma, pode-se conferir pertinncia e relevncia a essas decises, na suposio de que elas interessam ao conjunto dos sujeitos das mesmas e, assim, sejam positivas no sentido de contribuir para o alcance de aspiraes comuns e de interesses coletivos. Isso
significa dar carter tico s decises, uma vez que elas no devero ser discricionrias ou responder aos interesses distantes da realidade.
romper com o fatalismo, identificar, para disseminar e aprofundar, prticas de gesto que rompam com a centralidade da noo de hierarquia e, portanto, propiciem a participao de trabalhadores e dos cidados na vida das organizaes e no que essas produzem para a sociedade. Algumas indicaes para esse reconhecimento podem ser encontradas na literatura, focalizando em aspectos crticos, para a constituio de organizaes, que permitam, em vez
de estudos empricos focalizando a perspectiva do lado da demanda caracterizada por etnia, sexo, orientao sexual e ser portador do vrus da A IDS, defende a exigncia de uma burocracia representativa. Apesar de s vezes uma burocracia neutra ser buscada para compor uma agncia, este estudo mostra que a neutralidade weberiana no sempre vantajosa. A burocracia representativa importante no s porque tem importantes implicaes polticas, que se referem a criar a oportunidade para a produo de servios governamentais efetivos, mas tambm porque ela
No entanto, ainda que obstculos como estes sejam superados no espao dos conselhos de sade, isso no ser suficiente para que se institua a gesto participativa. Como apontam Sposati e Lobo (1992), um outro obstculo reside na inexistncia de canais, no interior da administrao pblica, que possibilitem a interferncia dos conselhos na dinmica da mesma. Esse aspecto abordado a seguir.
ALGUMAS CONDIES NECESSRIAS PARA A PARTICIPAO NA GESTO

Ainda que esse texto seja produzido a partir da prtica profissional no campo da administrao (ou, quem sabe, por causa disto!), recusa-se a idia de que no existe alternativa para o controle e a dominao nas organizaes. Acredita-se que existam alternativas s concepes estreitas sobre as organizaes, como as que so geradas pelo conhecimento administrativo voltado para o mercado e que est centrado na noo de hierarquia. Trata-se, como indica Parker (2003), de estar aberto ao reconhecimento de que, no mundo da vida, se constituem modos de organizar que so muito mais mltiplos e diversos do que o pensamento dominante. Nesse sentido, preciso
PRECISO ROMPER COM O FATALISMO , IDENTIFICAR ,

PARA DISSEMINAR E APROFUNDAR , PRTICAS DE GESTO QUE ROMPAM COM A CENTRALIDADE DA NOO DE HIERARQUIA
valorizada pelos cidados que so servidos por estas agncias.O que se encontra em discusso nessa abordagem a compreenso de que, assim como Weber (1997) j indicava, o processo de deciso sobre a caracterstica da poltica, sobre a definio de prioridades para o gasto de recursos financeiros usualmente escassos, assim como sobre a prpria forma como o servio oferecido
de obstaculizar, a gesto participativa. Esses aspectos podem ser sintetizados nos temas da neutralidade burocrtica, da centralidade da eficincia, e da estrutura e organizao das prticas de trabalho. A primeira dessas indicaes se refere legitimidade da existncia de burocracias militantes, como pontes entre as organizaes pblicas e grupos sociais em luta pela incluso e por direitos de cidadania. Thielemann (1996. p. 172), por exemplo, a partir
populao a que se dirige, no se fundamenta em escolhas racionais baseadas exclusivamente na percia tcnica mas, em vez disso, dominada por preferncias ideolgicas e culturais e, no raramente, por interesses particulares em busca de satisfao. Sendo assim, nada mais indicado que escolher os componentes do corpo burocrtico entre pessoas que possuem identidade e compromisso com os objetivos inclusivos da poltica em questo.
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Alm disso, como diversos autores tm defendido ao longo das ltimas dcadas, o foco predominante no aumento da eficincia dos processos administrativos pode lesar polticas que estas melhorias supostamente deveriam apoiar. Assim, processos em vez de procedimentos, direitos substantivos, equidade, proteo dos direitos das minorias, assim como igualdade entre os cidados, so valores que podem ter precedncia com relao eficincia (KELLY, 1998). Finalmente, com relao estrutura e s prticas de trabalho, apresentam-se, a seguir algumas caractersticas que podem apoiar a identificao de aspectos mais propcios permeabilidade das organizaes participao de trabalhadores e cidados. Em oposio formao burocrtica tradicional, com base nos princpios clssicos propostos por Fayol (1954) e nas caractersticas identificadas por Weber (1997) nas organizaes modernas, contrapese a possibilidade de uma formao poltico organizacional 1 (a partir da livre adaptao de contribuies de Boje e Dennehy, 1993; Clegg, 1990; Cooper, 1984; Farah, 1998; Fisher, 1997; Guerreiro Ramos, 1893; Junqueira, Inojosa; Komatsu, 1998; Loiola; Moura, 1997; Matus, 1996; Santos, 1995; Soares; Gondim, 1998; Thielemann, 1996).
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Formao burocrtica tradicional Centro claro de poder planejamento centralizado, sem a participao de executores e cidados. Estruturas hierrquicas rgidas liderana centralizada nos diversos nveis hierrquicos (unidade de comando) e orientada para o cumprimento de metas definidas de modo normativo. Aes padronizadas, baseadas em papis e normas. Setorialidade operao fragmentada com base na especializao do saber e em programas normativos verticalizados. As metas so a racionalizao e a eficincia. Controle cultural, por meio de padres de conduta.
Formao poltico-organizacional Centros difusos de poder planejamento descentralizado, incluindo a participao de executores e cidados. Estruturas fluidas flexveis liderana descentralizada com uma tica voltada para servir os cidados em uma rede de relacionamentos, orientada por uma imagem objetivo que inclui a alterao do contexto histrico social. Aes auto-reguladas, criadas a partir das necessidades da imagem objetivo e das mudanas em processo. Intersetorialidade articulao de saberes e experincias no planejamento, realizao e monitoramento de aes interligadas. Refere-se aos problemas da populao e ao seu equacionamento. A meta a mudana, como um processo consciente de alterar relaes sociais. Aceitao da diversidade e celebrao das particularidades. Monitoramento das atividades em conjunto com trabalhadores e cidados, tendo como referncia o encaminhamento de solues para os problemas que esto sendo enfrentados. Favorece a inovao e a criatividade. Avaliao referida a expectativas dos cidados e dos parceiros na rede intersetorial. Opo por valores claramente expressos, burocracia militante ou representativa. Lder como mobilizador, articulador. Motivao pela liberdade de implementar idias e de gratificar-se com o sucesso (o que no dispensa a justa remunerao). A discordncia em torno de idias fator de sucesso em processos de mudana. Os fatores de produo so continuamente rearranjados. Localizao espacial difusa. Formalismo como estratgia de mudana, de avanar no tempo com relao a normas que paralisam processos de mudana.
Controle formal via superviso e controle, tendo como referncia a conformidade com normas e padres. Avaliao auto-referida a metas e normas definidas internamente ao sistema. Neutralidade tecnocrtica impessoalidade nos julgamentos, autonomia da burocracia. Lder como condutor. Motivao pela remunerao e pela asceno na hierarquia. O esprito de corpo como condio para a harmonia e a unidade, sendo mais produtivo que a discordncia. Todos os fatores de produo precisam estar, ordenadamente, em uma estrutura adequada. Localizao espacial clara. Formalismo como estrutura de sobrevivncia da organizao e da preservao de interesses.
CONSIDERAES FINAIS
Esse texto se inscreve na condio de uma provocao para o de-
bate poltico em torno da participao na formao da poltica de sade. No se recusa, nem se considera como pejorativa, qualquer crtica que
Uma outra verso dessa tipologia pode ser encontrada em Misoczky (2002a).
o defina como tendo um carter voluntarista. Mais do que isto, esse um texto que se assume como orientado por desejos os quais no sentido deleuziano, so sempre positivos, no se referindo a ausncias. O desejo como positividade corre sempre o risco de acontecer, de ganhar fora, de criar territrios e de mudar a vida. Como indica Caiafa (2000. p. 72) a potncia transformadora do desejo nos leva a admitir essas linhas de fratura, nos permite agir/pensar no s no que j est, mas tambm no possvel. () Da o otimismo crtico, que se produz acompanhado de um pessimismo rigoroso. Para adotar-se o otimismo crtico preciso romper com a proibio de pensar o futuro e, como indica Nogueira (2001. p. 126), deixar de lado formas adaptativas de administrao da mudana e retomar a capacidade de projetar o futuro, sempre presente na noo de democracia.
Em boa medida, a democracia um jogo de poderes e contra-poderes: sua natureza dada pela interveno deliberada de sujeitos organizados. Tratase de uma construo que depende de correlao de foras, de capacidades organizacionais, tcnicas, polticas e intelectuais, e que no vive fora do conflito, do confronto constante entre as partes e os poderes. Toda democracia forma (instituio, regras) e movimento, silncio e rudo. Em seu corao pulsa uma aposta: a de que possvel mudar o modo de vida e de deciso, deslocar hegemonias e fundar novos pactos. Na metfora do teatro, ela afirma ser possvel que a platia domine a cena e vincule o palco a si.
Espera-se que esse artigo contribua, ainda que de modo pontual e restrito, para a discusso necessria e indispensvel sobre gesto participativa e aprofundamento da democracia no campo da sade. As indicaes aqui sistematizadas apontam para a superao do plo do pragmatismo na abordagem da participao na administrao pblica. Apontam, tambm, para alguns obstculos que, ao serem superados, potencializariam esse es-
nalmente, que a Conferncia recuse a definio de gesto participativa que se encontra nas Diretrizes produzidas pelo Ministrio de Sade para a mesma, e que afirma como sendo seu objetivo a agregao de legitimidade s aes de governo, criando sustentabilidade aos programas e polticas propostas (BRASIL , 2003. p. 14). So vises como esta que concebem a participao a partir de uma viso pragmtica e, nesse caso, ainda com foco na governabilidade, que obstaculizam o aprofundamento da democracia na administrao pblica brasileira.
O DESEJO COMO POSITIVIDADE

CORRE SEMPRE O RISCO DE ACONTECER , DE GANHAR FORA, DE CRIAR TERRITRIOS E DE MUDAR A VIDA
A LTVATER, Elmar. Os desafios da globalizao e da crise ecolgica para o discurso da democracia e dos direitos humanos. In: HELLER, A. et al. (Orgs.). A crise dos paradigmas em cincias sociais e os desafios para o sculo XXI . Rio de Janeiro: Contraponto, 1999.
pao magnfico que se constitui em praticamente todos os municpios brasileiros os conselhos de sade. Esses obstculos se localizam tanto nos prprios conselhos quanto no interior das organizaes. De qualquer forma, espera-se que as discusses, as quais ocorrero durante a Conferncia Nacional de Sade Sergio Arouca, tragam aportes da vivncia da participao para que essa discusso seja aprofundada e consiga avanar. Espera-se, fi-
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347
DORNELLES, Soraia & LOCKS, Maria Teresa
Controle social: de quem? Para o qu?

Social control: of who? For what?
Soraia Dornelles1 Maria Teresa Locks2
RESUMO
Faz-se uma reflexo sobre o controle social resultante de um processo de construo de participao popular em sade em municpios do Planalto Serrano de Santa Catarina. Apresenta-se o controle social como um processo a ser construdo e determinado por trs questes: a aceitao e reconhecimento do conflito entre os grupos sociais, pela complexidade da vida; a construo de relaes solidrias entre estes grupos para a deteco de problemas e a resoluo dos mesmos; a necessidade da elaborao de conhecimento sobre as questes locais e o saber constitudo, entendendo que so saberes que se complementam. A partir da articulao destas questes, o controle social transcende o carter de fiscalizao das aes governamentais, tornando-se um contrato social entre todos os atores envolvidos no processo. DESCRITORES: Sistemas Locais de Sade; Participao Comunitria; Governo Local.
Enfermeira, doutora em Filosofia da Sade e Enfermagem, coordenadora do curso de Enfermagem da Universidade do Extremo Sul Catarinense (UNESC ), funcionria da Diretoria de Regulao e Auditoria do Sistema de Sade da Secretaria de Estado da Sade de Santa Catarina Rua So Vicente de Paula, 307 CEP 88025-330 Florianpolis SC e-mail: soraia@floripa.com.br
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ABSTRACT
The present article brings a reflection on the resultant social control of a process of construction of popular participation in health in cities of the highlands in Santa Catarina State. It presents social control as a process to be constructed and determined by three issues: the acceptance and recognition of conflict between social groups, given the complexity of life; the construction of solidarity relations between these groups for the detection of problems and their solution; the necessity of elaborating knowledge on local questions and knowledge which consists understanding, keeping in mind their complementary nature. From the articulation of these questions, social control exceeds the inspection character of governmental actions, becoming a social contract between all the actors involved in the process. DESCRIPTORS: Local Health Systems; Consumer Participation; Local Government.
Enfermeira, mestre em Sade Pblica, Diretora de Regulao e Auditoria do Sistema de Sade da Secretaria de Estado da Sade de Santa Catarina Rua das Cerejeiras, 186 Casa 2 CEP 88040-510 Florianpolis SC e-mail: dire@saude.sc.gov.br
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Cabe-nos aqui a tarefa de transformar em palavras, escritas e inteligveis, a experincia de participao popular em sade e de controle social realizada em alguns municpios de Santa Catarina, situados no Planalto Serrano, que posteriormente foi tema de tese de doutoramento. Este artigo a adaptao do ltimo captulo da tese. Nas ltimas dcadas do sculo XX, vimos o florescer de diversas experincias de participao comunitria, mas esta, por ns vivenciada na Regio Serrana, foi singular, dado o grande envolvimento de todos os segmentos sociais (sociedade civil e poltica, alm dos tcnicos dos setores pblicos), as formas alternativas de enfrentamento dos problemas locais e as mudanas ocorridas nesses municpios, graas ao trabalho coletivo dos atores sociais envolvidos. No fcil traduzir uma experincia que foi construda em sete anos, 17 municpios, congregando
1
te, a totalidade das entidades governamentais desses municpios.

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de pensar e agir. A construo de um novo modo de pensar sempre um processo frgil, notadamente quando estas novas convices esto em contradio com as convices ortodoxas, socialmente reformistas, de acordo com os interesses das classes dominantes (GRAMSCI , 1975. p. 27). Esta ltima afirmao no reflete integralmente a experincia vivida na Regio Serrana, medida que, neste processo de construo da participao popular em sade, o fim tornou-se o prprio caminho,
Como avaliar se essa experincia contribuiu e, em qu, para a construo da cidadania e consolidao do controle social local? Gramsci (1975, p. 51) afirmara que toda ao o resultado de diversas vontades, com diversos graus de intensidade, de conscincia, de homogeneidade, com o conjunto ntegro da vontade coletiva. E, a vontade individual, muitas
A CONSTRUO DE UM NOVO MODO DE PENSAR SEMPRE UM PROCESSO FRGIL, NOTADAMENTE QUANDO ESTAS NOVAS
CONVICES ESTO EM CONTRADIO COM AS CONVICES ORTODOXAS, SOCIALMENTE REFORMISTAS , DE ACORDO COM OS INTERESSES DAS CLASSES DOMINANTES
em que cada passo correspondia aos objetivos que tnhamos de participao popular e controle social5 e no qual tentamos construir formas de aceitao de toda e qualquer vontade e desejo. O controle social nasce da? Sabemos que ele pode surgir da aceitao e do estmulo s diferenas e multifacetas que, antes de serem antagnicas, podem ser complementares e traduzir a complexidade da sociedade e de
cerca de 265.000 habitantes, junto com diversas entidades no governamentais, numerosos tcnicos de
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vezes, desagregada, contraditria. Mas, pertencemos sempre a um, ou a diversos grupo(s) que compartilha(m) um mesmo modo
suas relaes sociais. No construir da participao popular em sade, a paixo, a vontade e o empenho de todos
instituies pblicas e, praticamen3
Anita Garibaldi, Bom Jardim da Serra, Bom Retiro, Bocaina do Sul, Campo Belo do Sul, Cerro Negro, Celso Ramos, Correia Pinto, Lages, Otaclio Costa, Ponte Alta, Rio Rufino, So Jos do Cerrito, So Joaquim, Urupema e Urubici.
1
Entre elas, Critas Diocesana, Pastoral da Sade, Pastoral da Mulher, Sindicatos de Trabalhadores Urbanos e Rurais, Rotary Club, Associaes de Moradores, Conselhos Municipais de Sade, Conselhos dos Direitos da Criana e do Adolescente, Frum de Entidades da Sade.
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Dos setores: Sade, Educao, C ASAN, E PAGRI, C ELESC, TELESC, CIDASC, FATMA, Segurana Pblica, Banco do Brasil. Prefeituras com suas Secretarias, Legislativo Municipal e Estadual.
Pois, como apontar, no discurso, o direito e a responsabilidade da participao de cada vontade individual na construo de uma vontade coletiva e conseqente elaborao de polticas de sade sem respeitar essas vontades, e sem criar instrumentos capazes de abarc-las e refleti-las, por mais que elas possam ser descoordenadas, desarticuladas e contraditrias?
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aqueles que fossem aderindo ao processo foram vitais para sua realizao (independente da profisso, do grau de escolaridade ou do grupo social ao qual pertencesse a pessoa). Todos foram considerados entre si essenciais construo de um novo modo de pensar e agir em sade. Assumimos essa postura por acreditar que no embate democrtico das diversas vises e concepes de mundo que h a possibilidade de construo da prpria participao e controle social sobre as aes pblicas e/ou governamentais. 6 na construo de instrumentos democrticos que a vontade coletiva pode prevalecer e contribuir para a melhoria da qualidade de vida das pessoas. Contudo, isto no elimina o fato de termos de partir da realidade, constituda das mais diversas vises de mundo. As diversas concepes coexistentes geram conflito entre si. O conflito existe, as diversas vises sobre vida, sade e doena coexistem simultaneamente (em uma relao dialtica), e, se uma prevalece sobre as demais, no somente porque h o domnio ideolgico dessa viso, mas tambm porque resistncia e explicitao de outros pen6 7 8
samentos no so possibilitados. Quer dizer, a hegemonia de uma dada viso de mundo no ocorre somente por seus mritos ou demritos, ou pelo estabelecimento de mecanismos que possibilitem esse domnio, mas, tambm, por mritos e demritos das outras vises. o embate democrtico que possibilitar a explicitao dos diversos pontos de vista. a existncia de conflitos que possibilita7 a busca de solues coletivas e democrti-
sobre questes comuns a todas, uma vez que a diversidade de idias inerente prpria existncia humana. A tentativa de hegemonizao de uma sobre as demais parte do processo social do homem, aceitemos ou no, mesmo porque ainda estamos longe de viver em uma sociedade na qual os seres humanos so essencialmente ticos, a ponto de buscarem os bens produzidos no limite de suas necessidades.8 Controle social, embate democrtico e participao popular apenas tm sentido se pensados e construdos em conjunto. Participao popular a concretizao da participao cidad em questes de interesse coletivo, cotidianas e comuns a todos, portanto, de conhecimento de todo e qualquer cidado, o saber local. O controle social se torna, a partir disso, a realizao da anlise coletiva sobre as aes, tambm coletivas e coletivamente contratadas, voltadas
NA CONSTRUO DE
INSTRUMENTOS DEMOCRTICOS QUE A VONTADE COLETIVA PODE PREVALECER E CONTRIBUIR PARA A MELHORIA DA QUALIDADE DE VIDA DAS PESSOAS
cas, mas em uma nova construo, em que todos possam estar instrumentalizados de modo adequado para a argumentao poltica. A vida das pessoas as coloca (individual ou coletivamente) entre posturas e pontos de vista diferenciados
para o interesse de todos. Deixa de ser a simples fiscalizao sobre as aes governamentais, porque o governamental se confunde com o bem comum, entendido como o melhor para todo e qualquer cidado, no seu cotidiano.
Nem toda ao, com conseqncias coletivas, governamental. Aqui entendida a possibilidade como potncia, que s pode ser expressa a partir da premissa da liberdade.
Alm disso, o prprio entendimento sobre necessidade humana reflete toda a complexidade social. A necessidade, concebida apenas como carncia material, implica na limitao de seu espectro ao puramente fisiolgico, mera subsistncia. Ao contrrio, necessidade como carncia e possibilidade de permite-nos tornar a sua satisfao um processo dialtico, de viver e realizar as necessidades, de forma contnua e renovada, em todos os aspectos da vida.
DIAGRAMA Categorias componentes de participao popular na deteco, priorizao e resoluo dos problemas de sade
O diagrama sintetiza a reflexo sobre a tecnologia construda e a inter-relao entre saber, poder, controle e participao. A interao entre o saber local, o poder local e o controle social ocorre sob o prisma da construo de relaes igualit-
rias, fraternas, democrticas e dialgicas, em uma poca, como diria Dreifuss (1996. p. 325), de fim de milnio, com as perplexidades de trs processos estonteantes: globalizao econmica e de modos de produzir, mundializao social e de
modos de viver, e planetarizao poltica e institucional dos modos de dominar. Concomitante globalizao, mundializao e planetarizao, presenciamos as contradies e os antagonismos da afirmao e preservao de particularida-
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des, localismos e singularidades, em um sistema repleto de contradies, capazes de produzir, alm de determinaes sociais complexas, um sistema de relaes que tendem a esta mesma complexidade. A entrada de um novo milnio, por si s, no nos remete automaticamente a lutas pela construo de alternativas aos regimes econmicos e sociais dominantes e histria de seus vencedores, ou ao declnio e emergncia de culturas e sociedades locais, ou ainda, ao reconhecimento ou negao da pluralidade e complexidade da natureza humana, estranhamente questes muito ligadas s tendncias de globalizao, mundializao e planetarizao. Mas, nos leva a refletir sobre os conceitos assumidos acerca dos prprios fatos e da forma de apreenso dos mesmos. Dreifus afirma:
vivemos, em verdade, fenmenos atordoantes e desconcertantes, enfeitiadores e inquietantes, que deixam a descoberto a inadequao de categorias e conceitualizaes, espichadas at as raias do absurdo, para acomodar acontecimentos-em-processos e realidades qualitativamente diferentes singulares, particulares, especficos concretos vividos ou acontecidos. Eles deixam em flagrante evidncia, como nunca, no s a incapacidade explicativa das ideologias, mas sua inoperncia para fornecer harmonias cognitivas tranqilas e conclusivas (1996, p. 329).
mercado que no auto-organizante de forma espontnea, mas essencialmente institucional e costumeiro e do governo; do fronteirio e do transnacional; do comunitrio e do particular; do pblico e do privado; do fsico e do virtual (DREIFUS, 1996. p. 330).
As sociedades tornam-se mais complexas em um tempo cada vez menor. Novas realidades irrompem com rapidez alucinante e velhas transformam-se continuamente, de modo que se torna difcil visualizar e organizar, em termos de conhecimento e ao, a
os mecanismos e prticas de excluso embutidos nas instituies e nas mentalidades? Como compartilhar, de forma legtima e legal, de bens societrios que requerem uma designao prvia, pois somente ao consensualizar a sociedade a respeito de quais seriam haveria possibilidade de apropriar-se deles, efetivamente (DREIFUS, 1996).
Estas questes devem estar presentes na construo do controle social, acrescentando ao esforo prtico uma direo terica, pela constante necessidade de agregar ao ato a reflexo sobre sua adequao tcnica e tica, em especial sobre as conseqncias de cada deciso. A tentativa de respostas a algu-
A ENTRADA DE UM NOVO MILNIO

NOS LEVA A REFLETIR SOBRE OS CONCEITOS ASSUMIDOS ACERCA DOS PRPRIOS FATOS E DA FORMA DE APREENSO DOS MESMOS
mas das questes colocadas tm, como local predominante de origem e desenvolvimento, o municpio, que lugar de moradia das pessoas, onde consideramos haver a possibilidade de apreenso das singularidades e multiplicidades deste comeo de milnio, sob uma perspectiva de vivncia concreta cotidiana, tentando uma aproximao com a riqueza e a complexidade da vida individual e coletiva das pessoas em seu local de moradia, trabalho e vivncia, lugar onde efetivamente se d a interveno e a mudana na histria humana. O espao se refere, portanto, ao espao local, seja ele o municpio ou a comunidade. O municpio aqui tomado como primeiro nvel de representao democrtica do territrio, definido jurdica e territorialmente, como um espao limitado, em que as pessoas
diversidade e a multiplicidade de diversidades. Questionamentos antigos so acrescidos de novos e/ou mesmo mudam de significados.
Pergunta-se o que seja bem comum (ou da maioria, ou de todos) e como alcan-lo, mas tendo que considerar os diversos padres e referncias de satisfao individual? Como fazer para maximizar e preservar a liberdade perante a autoridade, a regulamentao e o controle? Como assegurar o exerccio da autoridade sem ofender a iniciativa do indivduo? Como lidar com
Atualmente,
convivemos com diversas simultaneidades: do estatal, e do no estatal; do
vivem e tm poder e autonomia na conduo de suas polticas locais (sejam elas econmicas ou no). Os municpios so os espaos naturais onde se produzem trocas entre homens e mulheres. Onde so mais dinmicas as relaes culturais, econmicas ou sociais, o que significa que a maior presena local na vida cotidiana no pode ser uniforme, mas sim assimtrica e imaginativa. Este raciocnio semelhante noo conferida comunidade, que pressupe tambm um carter de identidade, cultural e histrica. com base na sua implantao neste espao municipal que o Sistema nico de Sade (SUS) tem sido discursado desde sua incluso na Constituio Federal brasileira de 1988, criando uma rede de referncia que tm incio e fim no local de moradia das pessoas. Assim, o planejamento das polticas de sade deveria se voltar para a aproximao da vida cotidiana de cada cidado. Nesse sentido, nada mais bvio que em nvel local se deva lutar para que todos participem ativamente das decises locais sobre as aes de sade, sendo o Conselho Municipal de Sade um promotor da participao cidad cotidiana (e no apenas nas Conferncias) e o coordenador do processo municipal de planejamento e execuo das aes e polticas de sade local.
9
Voltando ao espao de implementao do SUS: o planejamento centralizado, no qual as aes so determinadas de forma vertical, do nvel central ao local, deve ser invertido, e o planejamento e a execuo das aes devem ser realizadas com base em relaes igualitrias (e horizontais), tanto no nvel local, quanto na relao entre esse nvel e o mais central. H, pois, uma reverso para a horizontalizao, sustentada pela
forma das relaes estabelecidas, ou seja, construir planos de horizontalidade, nos quais o saber, o poder e o controle seriam ressignificados, em uma dialgica pela emergncia da equidiversidade, como o proposto por Leopardi (1998). O local seja ele o municpio, parte dele, ou a comunidade a base do trabalho, e sem esta referncia seria impossvel obter os resultados relatados. Dalari, 1985. p. 14 menciona que:
as Prefeituras e as formas de articulao poltica municipal so a face local do Estado, a face local do poder, que tem um papel fundamental para manuteno do conjunto das relaes de dominao na sociedade.
O PLANEJAMENTO DAS
POLTICAS DE SADE DEVERIA SE VOLTAR PARA A APROXIMAO DA VIDA COTIDIANA DE CADA CIDADO
Isso confere uma nova dimenso questo da localizao, no sentido de ser o municpio o local de origem e chegada do planejamento e execuo das polticas pblicas e das aes de sade, incio e fim tambm do processo de planejamento em sade, conferindo maior deciso e controle local sobre elas, ainda que possam ter pontos de convergncia com polticas de carter estadual ou nacional. Longe estamos, portanto, de diminuir a importncia de outras instncias que no aquelas municipais, as de cunho regional, estadual ou federal, at mesmo porque muitas aes de sade somente tm sentido nestes nveis. 9 Apenas chamamos
participao cidad e democrtica, constituda de trs dimenses das relaes sociais: o saber local, o poder local e o controle social, aqui analisadas sob prisma particular, como veremos a seguir. A nossa experincia de tentar colocar no seu lugar o processo de participao cidad, tem como premissa a incluso desse novo contedo
Como, por exemplo, as aes direcionadas ao enfrentamento de epidemias ou as referncias de servios de maior complexidade, nos quais a articulao tem de ser em nveis mais elevados do que no espao municipal.
353
a ateno para a necessidade do desenvolvimento de novas formas de articulao entre os diversos nveis, de modo que caiba ao municpio ser a porta de entrada do Sistema de Sade, em todos os sentidos dessa expresso, ou seja, ser a porta de entrada no planejamento e execuo das polticas de sade e finalidade deste mesmo planejamento e polticas. O local encarado, aqui, sob a tica das pessoas que o ocupam, pois os municpios e as comunidades somente existem porque as pessoas os criam. O saber local s existe quando pessoas o possuem, e est ligado ao conhecimento que elas tm de sua histria coletiva, seus cotidianos e os problemas dele decorrentes. Uma viso parcial, de um nico ator (ou grupo), seja ela tcnica ou governamental, ou mesmo das camadas mais populares, no comporta a complexidade da vida cotidiana local. Do mesmo modo, o conhecimento exclusivo de fatos que ocorrem em outros locais,
10
comunitrios ou mesmo indivduos, implica no reconhecimento da participao como forma de convivncia. A esfera pblica constitui o elemento aglutinador das vontades coletivas e individuais. O saber local desenvolvido com base na vida cotidiana (coletiva e individual) das pessoas e se refere a ela. esta vida e nela que esto as condies concretas para que as comunidades possam detectar, priorizar e resolver os problemas.
soas transformadas em indicadores estatsticos. Por mais sofisticadas que sejam as tcnicas estatsticas, muitas questes detectadas no so passveis de mensurao. O saber local transcende-as e pode t-las como um instrumento auxiliar no conhecimento da realidade. No pode ser confundido, porm, com a opinio pblica, pois sua base o conhecimento da realidade local, de pessoas que nela vivem e que a transformam. Aqui, diferentemente da opinio pblica, a riqueza e complexidade da prpria vida ressalta-
UMA VISO PARCIAL, DE UM NICO ATOR (OU GRUPO ),

SEJA ELA TCNICA OU GOVERNAMENTAL, OU MESMO DAS CAMADAS MAIS POPULARES, NO COMPORTA A COMPLEXIDADE DA VIDA COTIDIANA LOCAL
da e se parte da multiplicidade de vises de mundo como forma de conhecer melhor o prprio cotidiano, deixando distantes as distores prprias da ideologia de massas. Diferencia-se da opinio pblica por conter como elemento chave a participao, portanto, tambm a enunciao coletiva dos fatos da sade. Lanamos mo de Snchez (1997, p. 2), que considera participao cidad
apesar de deQuanto mais prximos estivermos da vida concreta das pessoas, mais conhecimento teremos dos problemas a elas afetos e maiores as possibilidades de produo de aes conseqentes, em sintonia com outros nveis de conhecimento, do cientfico ao religioso. O saber local no se restringe simples coerncia dada aos problemas percebidos como tais pelas pes-
monstrar uma apreenso da vida em geral e at um domnio dos acontecimentos gerais, no expressa a riqueza da vida cotidiana da coletividade qual as pessoas pertencem. O poder concentrado que determina os sistemas no democrticos, ao passo que o poder distribudo (ou conquistado) entre as parcelas de uma populao, representadas por associaes, sindicatos e grupos
10
no sentido de tomar parte (do indivduo para o todo) na gesto do coletivo, da coisa pblica. E a coisa pblica (res publica) aquilo que afeta e interessa sociedade em seu conjunto, no monoplio exclusivo do Estado (...) Participar no somente colaborar, nem opinar sobre determinado assunto ou atuao. No informar, ou sentir-se informado do que fazem os seus representantes. Participar supe um mais de vontade, de interveno, um sentimento de pertencimento a uma coletividade, a um grupo, a uma cidade.
O conhecimento de fatos mundiais, considerados de grande importncia, como a alta do dlar, a queda da bolsa, as guerras etc.
A participao no pode ser reduzida quela permitida pelos governos e,

pretender reduzir a participao na coisa pblica ao que permitem os canais desenhados pelos poderes pblicos desconhecer a importncia da atividade associativa nas cidades, limitar a idia de participao emisso de opinies a respeito das atuaes administrativas.
cimento da realidade. O conflito entendido no como a existncia de antagonismos, como j discutido , no qual a vitria de uma viso dependeria da derrocada de outra(s), mas como parte integrante da vida, reflexo da multiplicidade de vises. Nesse sentido, seu reconhecimento torna-se sua superao, e o saber local passa a conter tambm o conflito e a busca do interesse geral, o que afeta a uma generalidade de pessoas. Como diz Snchez,
Participar um verbo, um processo, uma ao, uma dinmica. H um problema aqui. A informao essencial para o saber local e a participao cidad. O conhecimento de cada indivduo sobre o que se passa no seu municpio, sobre as decises tomadas pelos organismos locais (sejam eles governamentais ou no) em relao aos projetos e aes sobre os problemas encontrados, possibilita a participao individual nos organismos locais (sejam eles governamentais ou no). O saber local depende da articulao dos diversos atores sociais e da possibilidade de explicitao das diversas vises de mundo, de cotidiano e de problemas percebidos. Quanto maior o nmero de participantes do processo, mais prximo chegamos da realidade local. Quanto mais vises explicitadas, mais possibilidades temos de apreender a complexidade da vida cotidiana. Aqui, a pluralidade bem-vinda e perpassada pelo reconhecimento de que a explicitao do conflito reflete a riqueza da prpria vida, vista agora como instrumento essencial para o conhe-
a democracia necessita ao mesmo tempo de conflitos de idias e de opinies, que lhe conferem sua vitalidade e produtividade. [...] Desse modo, exigindo ao mesmo tempo consenso, diversidade e conflituosidade, a democracia um sistema complexo de organizao e de civilizao polticas que nutre e se nutre da autonomia de esprito dos indivduos, da sua liberdade de opinio e de expresso, do seu civismo, que nutre e se nutre do ideal Liberdade/Igualdade/Fraternidade, o qual comporta uma conflituosidade criadora entre esses trs termos inseparveis. (2000, p. 108)
Assim, os conflitos conferem vitalidade democracia, que vive das
O SABER LOCAL DEPENDE

DA ARTICULAO DOS DIVERSOS ATORES SOCIAIS E DA POSSIBILIDADE DE EXPLICITAO DAS DIVERSAS VISES DE MUNDO, DE COTIDIANO E DE PROBLEMAS PERCEBIDOS
pluralidades e das concorrncias. Esta perspectiva d uma nova interpretao sobre o segundo eixo, considerado a questo do poder local, visto agora no mais sob a tica da hegemonia de grupos e/ou atores sociais, mas sim a partir da capacidade de autonomia local, dada pelo enfrentamento e resoluo dos problemas detectados, alm de ser fundamentalmente a expresso da capa-
no caminho da realizao dos interesses gerais, das diferentes vises, contraditrias entre si, plurais e diversas que a coisa pblica gerida. No h um nico caminho, um nico jeito, um nico agente interventor (1997, p. 3).
cidade de deciso sobre o processo. O que entra em jogo a fora coletiva e a participao cidad na definio de problemas e no encaminhamento de sua soluo, constitudos pela experincia do poder distribudo. A partir do momento em que haja o conhecimento dos problemas locais, sua soluo discutida, encaminhada e avaliada. O poder local no se refere a capacidades individuais (sejam estas de uma pessoa ou grupo) de en-
Morin, ao tratar do elo vital entre democracia e diversidade, afirma que a necessidade do resgate dos valores pressupunha, embora invertido em sua concepo burguesa, uma nova possibilidade de relaes, pois
355
frentamento dos problemas, mas ao coletivo, constitudo por vontades individuais que se expressam mutuamente. o coletivo que define o que seja problema, prioriza-o e encaminha sua soluo. A obteno dessa soluo, ou solues, , portanto, uma vitria da coletividade, uma afirmao de um tipo de poder pleno de potncia para o desenvolvimento social, porque constitudo efetivamente por pessoas concretas. Reafirmando, um poder local e no individual, ainda que a separao indivduo/sociedade seja muito tnue e confusa. Mais uma questo deve ser tratada aqui, a das relaes desenvolvidas entre os trabalhadores do setor sade e os usurios dos servios, ambos cidados, atores polticos com capacidades particulares e vises de mundo distintas. Cabe aos trabalhadores do setor sade a tarefa de colocar seus conhecimentos a servio do saber e poder locais, articulando as diversas vises de mundo existentes no municpio, com o objetivo de traduzir a linguagem coletiva e popular em aes pertinentes especficas do setor sade, permitindo a emergncia do controle social. Essa tarefa transcende o simples conhecimento tcnico, explicitandose em uma postura, do tcnico em sade, de estmulo diversidade de idias e de respeito aos diversos participantes do processo de deteco, priorizao e resoluo dos
problemas encontrados. O conhecimento tcnico colocado a servio da vontade coletiva. A capacidade coletiva de conhecimento dos problemas e construo das solues fundadas nestes moldes leva-nos, portanto, ao terceiro eixo: o do controle social, aqui entendido como as regras estabelecidas para a deteco, priorizao e resoluo dos problemas, e no simplesmente a fiscalizao sobre a atuao de entidades governamentais
munidade, pois primeiramente, cada um se dando por inteiro, a condio igual para todos, e a condio sendo igual para todos, ningum tem o interesse de torn-la onerosa para os outros (2000, p. 36).
Para ele, o contrato social a base de toda sociedade civil, e na natureza desse contrato que devemos procurar a base da sociedade que ele forma. Reconhece-se, hoje, que o poder pblico (mesmo sob os auspcios da to propalada democracia) no abarca a riqueza da vida das cidades. Sanchz acrescenta que, apesar da eleio direta ser uma das formas de garantia da participao cidad,
o sistema eleitoral e o sistema de funcionamento dos partidos polticos e instituies por si s no resultam em uma interveno direta da cidadania na gesto dos assuntos pblicos . [...] As decises tomadas nos diferentes nveis de governo (local, autnomo ou central) so, na sua grande maioria, desconhecidas, quando no ignora-
CABE AOS TRABALHADORES

DO SETOR SADE A TAREFA DE COLOCAR SEUS CONHECIMENTOS A SERVIO DO SABER E PODER LOCAIS
ou no governamentais, embora tambm a contenha. O controle exercido pelo coletivo na avaliao do processo de soluo dos problemas detectados e no compromisso prvio dos atores sociais em contribuir para buscar solues. Rousseau elabora o que intitula de contrato social, no qual, segundo ele, todas as clusulas reduzemse a apenas uma:
a alienao total de cada associado com todos os seus direitos a toda co-
das pela maior parte dos cidados, que, unindo a percepo da poltica como algo perverso, comporta um alheamento da questo social que diz respeito gesto da coisa pblica (1997, p. 3).
Se, por um lado, h esses limites da administrao governamental, por outro, a conduta do gestor municipal essencial no sentido de estimular a participao cidad e reforar o compromisso tico com o conjunto de seus moradores. Apesar de a administrao pblica ser
condio insuficiente para a participao cidad, ela essencial. Em sntese: o controle social efetivo transcende a fiscalizao de aes governamentais. Depende da aceitao do conflito, do respeito a todo e qualquer ator social e da construo de mecanismos de participao cidad. No existe controle social sem sua construo no cotidiano das pessoas envolvidas. O fim o prprio caminho, e nele que aprendemos.
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357
COSTA, Ana Maria & NORONHA Jos Carvalho de
Controle Social na Sade: construindo a Gesto Participativa

Social Control in Health: building a Participative Administration
RESUMO
A participao da sociedade uma das diretrizes fundamentais da Reforma Sanitria Brasileira fixada na Constituio de 1988. Os mecanismos para o seu exerccio se estruturam no apenas sob a forma das Conferncias e dos Conselhos de Sade, mas por meio de outras alternativas que se foram consolidando com o aprofundamento da democracia no pas. O artigo examina as potencialidades desses mecanismos participativos enquanto ferramentas de mudanas estruturais nos modelos de concepo, organizao e gesto do sistema de sade brasileiro, e da prpria organizao do Estado, ao coloclo sob controle permanente da sociedade, por meio de um novo estatuto jurdico-institucional e da participao direta da populao. As relaes entre as estruturas gestoras do SUS e a representao societria nos Conselhos so examinadas e o conceito de gesto participativa explorado. DESCRITORES: Participao Comunitria; Direito Sade; Reforma Sanitria; Mudana Social.
Ana Maria Costa1 Jos Carvalho de Noronha2
ABSTRACT
The participation of the society is one of the fundamental directives of
Mdica sanitarista, coordenadora do GT Gnero e Sade da Associao Brasileira de Ps-graduao em Sade Coletiva (ABRASCO), Diretora de Articulao Intersetorial da Gesto Participativa do Ministerio da Sade (MS) SQN 313 Bloco I Apto. 503 CEP 70766-090 Braslia DF e-mail: ana.costa@saude.gov.br
1
the Brazilian Health Reform fixed in the Constitution of 1988. It is exercised not only through the mechanisms of the Health Conferences and Councils, but also through other alternatives that are being consolidated with the advancement of democracy in the country. The article examines the potentialities of these participatory mechanisms as tools for structural changes in the models of conception, organization and management of the Brazilian Healthcare System. It also discusses their role in challenging the State organization as they put it under permanent societal control through new juridical institutional statutes and direct peoples participation. The relationships between the managerial structures of the Unified Health System (SUS) and societys representation in the Health Councils are examined and the concept of participatory management explored. DESCRIPTORS: Consumer Participation; Right to Health; Health Care Reform; Social Change.
Professor Adjunto do Departamento de Polticas, Planejamento e Administrao em Sade do Instituto de Medicina Social (IMS), Universidade do Estado do Rio de Janeiro (U ERJ ) Rua So Francisco Xavier, 524 7o andar CEP 20550-900 Rio de Janeiro RJ e-mail: noronha@uerj.br
2
INTRODUO
A incluso do direito sade como direito universal no texto constitucional de 1988 foi uma importante conquista no processo de construo da cidadania brasileira. Esta tendncia da chamada Constituio Cidad incorporou outras dimenses igualmente relevantes: a reafirmao do direito ao trabalho, liberdade de expresso, educao; a reorganizao do Estado e a redefinio do pacto federativo, com nfase na descentralizao das polticas pblicas e na participao social. Com o advento do Sistema nico de Sade, o SUS, na forma em que foi concebido, ou seja, a partir do acmulo gerado no processo da Reforma Sanitria, est posto o desafio da mudana do paradigma da sade. Esta mudana envolve um outro modelo assistencial para a sade, que somente se processar com o envolvimento e o esforo de todos os atores envolvidos no processo: gestores, profissionais e usurios. Na esfera legal e normativa acumularam-se muitos avanos e mudanas, que ainda no se processaram no mbito operativo da ateno sade. Para que este novo paradigma se manifeste concretamente, ser necessrio que cada servio de assistncia se transforme em uma Unidade de Ateno Sade. Isto requer mudana de cultura na instituio e nas vidas e nos valores dos trabalhado-
res e dos usurios do SUS. Envolve modificar consagrados conceitos de fazer sade e a conscincia de cada trabalhador, fazendo-o incorporar na concepo que vai mediar seu trabalho, valores libertrios, humanitrios e de solidariedade. As mudanas necessrias no espao institucional esto relacionadas prtica e ao aperfeioamento para a gesto participativa. Entre estas, a valorizao dos profissionais, o redirecionamento da lgica de organiza-
tralizao pelo fato da aproximao territorial entre usurios e gestores. No entanto, vcios de cultura poltica podem constituir-se em fatores negativos na concretizao das prticas democrticas e do respeito aos princpios da Democracia que perseguimos. O combate ao clientelismo requer a construo de instituies que garantam a capacidade de fortalecimento do governo agregada capacidade de controle dos cidados sobre as aes governamentais. Essa perspectiva orientou a construo da proposta de organizao do sistema de sade brasileiro. A descentralizao concebida como deslocamento de espaos de poder para instncias subnacionais tornando-se, para os setores organizados da sociedade, a participao em uma dimenso fundamental do processo. Toda ao controladora da sociedade sobre o Estado, por meio de instrumentos prprios especficos em relao ao SUS, est no contexto do que chamamos de Controle Social. Portanto, o controle social expressa o objetivo de controle da sociedade sobre a poltica de sade. As Conferncias e os Conselhos de Sade, criados pela Lei 8142/90, so, embora no exclusivos, instrumentos de Controle Social. H igualmente outras alternativas de importncia estratgica para a sua efetivao. Entre estas, listamos algumas:
C OM O ADVENTO DO SISTEMA NICO DE SADE , O SUS, NA FORMA EM QUE FOI CONCEBIDO, OU SEJA, A PARTIR
DO ACMULO GERADO NO PROCESSO DA REFORMA SANITRIA , EST POSTO O DESAFIO DA MUDANA DO PARADIGMA DA SADE
o dos servios para os usurios e, no plano do maior desafio, as mudanas subjetivas, tanto referidas aos trabalhadores, quanto aos usurios, cujo objetivo a construo de novos sujeitos, na condio de atores sociais e polticos, ansiosos por mudanas e capazes de realiz-las.
CONTROLE SOCIAL NO CONTEXTO DO SUS

O princpio de participao social se associa fortemente ao de descen-
o voto sufragado na escolha dos

governantes (executivos e legislativos) das diversas esferas de governo;
359
plebiscito criado pela Constituio Federal; Art. 14 I;
pal). O Conselho Nacional de Secretrios Estaduais de Sade (C ONASS) e o Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (C ONASEMS) tm representao no Conselho Nacional de Sade (CNS), e a representao dos usurios nos conselhos paritria em relao ao conjunto dos demais segmentos. Essa forma de participao institucionalizada definida por Carvalho como o processo de incluso no arcabouo institucional do Estado de
Em relao ao controle social exercido nas instncias definidas pela Lei 8.142, constituiu-se a expectativa de que esses fruns tivessem a capacidade de influir sobre a gesto pblica com o objetivo de banir as prticas fisiolgicas e clientelsticas que conduziram privatizao da ao estatal no Brasil (BARROS ,
projeto de Lei de iniciativa popular, criado pela Constituio Federal; Art. 27 4 e Art. 29 inciso XI;
Ministrio Pblico, definidas

suas atribuies na Constituio Federal, Cap. IV, Seo I e respectivos artigos;
1992) e, por essa forma, tornar
rgos de Defesa do Consumidor, regulamentados nos termos da Constituio Federal, Art. 5 - XXXII e Art. 170 V;
o acesso aos resultados da ao do Estado menos inquo e desigual. O exerccio do controle social no mbito da ao dos conselhos de sade constitui um processo de interao entre distintos sujeitos,
mobilizao popular, por meio

dos mecanismos prprios das entidades populares e sindicais;
APESAR DOS OLHARES

DIFERENTES PARA O MUNDO E A REALIDADE, CADA CONSELHEIRO DEVE SER CAPAZ DE RECONHECER , TOLERAR E RESPEITAR AS DIFERENAS DO OUTRO
portadores de interesses diversos, nem sempre congruentes ou convergentes. Apesar dos olhares diferentes para o mundo e a realidade, cada conselheiro deve ser capaz de reconhecer, tolerar e respeitar as diferenas do outro, desenvolvendo, com todos, negociaes claras e democrticas. Os Conselhos de Sade so, nesse contexto, espaos de poder, de conflito e de negociao. Mas, nas condies sociopolticas brasileiras, no h como deixar de reconhecer a assimetria entre os membros dos Conselhos de Sade, especialmente no que se refere ao acesso e ao uso das informaes, assim como a outros recursos de poder, resultantes nas dificuldades para o efetivo cumprimento dos seus objetivos.
meios de comunicao prprios

dos Conselhos e a mdia em geral. A legislao que regulamenta a implantao do SUS cria os mecanismos para efetivar as condies para isso1 , com a figura das Conferncias de Sade e dos Conselhos de Sade existentes nas trs esferas de governo. O Conselho de Sade, rgo colegiado composto por representantes do governo, prestadores de servio, profissionais de sade e usurios, atua em carter permanente e deliberativo na formulao de estratgias e no controle da execuo da poltica de sade, inclusive nos aspetos econmicos e financeiros, na instncia correspondente (federal, estadual e munici1
estruturas de representao direta da sociedade, o que converte os Conselhos, na sua acepo, em espaos estatais contra-hegemnicos. Por outro lado, a gesto participativa pressupe conselhos atuantes e deliberativos e conferncias definindo prioridades locais, estaduais e nacionais, que devem pautar e definir as polticas de sade a serem implementadas.
A participao da comunidade na gesto do Sistema nico de Sade, assim como as transferncias intergovernamentais de recursos financeiros na rea da sade, foram regulamentadas pela Lei 8142, de 28/12/90.
A realizao de seus fins pressupe a existncia de sujeitos polticos e sociais que atuem, que participem das decises que os afetam, que lutem para determinar quais so os seus direitos e exigir o que for necessrio para que possam usufru-los. Sujeitos dotados de representatividade e de legitimidade, pois a ao individual, ainda que importante, no suficiente para a ao poltica. A ao poltica exige sujeitos coletivos, em que se expressem o auto-reconhecimento e o reconhecimento do outro como portadores de direitos e de interesses. isso que confere representatividade aos entes que congregam coletividades (COSTA ; BARROS , 2000). Ao participar de um conselho, as entidades representadas o fazem por intermdio de pessoas. Essas pessoas somente podem exercitar a parcela de poder que lhes facultada, se sua representatividade for reconhecida. o reconhecimento que confere legitimidade e, portanto, poder representao. De acordo com a legislao, os Conselhos devem ter uma representao popular, e assim define que a representao dos usurios (...) ser paritria em relao ao conjunto dos demais segmentos. A definio da sua composio, no entanto, por si s no garante o carter popular do Conselho, definido aqui como democrtico e identificado com os interesses populares. Uma composio ampla e representativa fundamental ao cumprimento deste objetivo.
Os anos recentes de atuao dos conselhos evidenciam que estes organismos aglutinam foras emergentes da sociedade, surgindo como elemento novo no cenrio das polticas de sade no Brasil. So, por si s, questionadores da velha estrutura institucional, tecnocrtica, centralizadora, autoritria e normativa, prpria da tradio do Estado brasileiro. Caracterizam-se, portanto, como poderoso dispositivo de mudana no interior da estrutura or-
foras criativas e renovadoras que vm do interior da sociedade. Sobre o carter deliberativo do Conselho de Sade no h dvidas na interpretao da Lei, adverte Sueli Dallari, mas, na prtica, dependente da concepo poltica que o abriga, pelo jogo de poder que se estabelecer no seu interior, e por suas relaes com os gestores. O poder da legitimidade se manifesta na permeabilidade que o Conselho adota s questes que so colocadas pelos diversos segmentos sociais representados, em especial, os usurios dos servios de sade.
OS C ONSELHOS E OS
SEUS INTEGRANTES DEVEM ESTAR ABERTOS AOS NOVOS VALORES E S FORAS CRIATIVAS E RENOVADORAS QUE VM DO INTERIOR DA SOCIEDADE
Os conselheiros so eleitos por determinados segmentos sociais, a saber: O Conselho de Sade, rgo colegiado composto por representantes do governo, prestadores de servio, profissionais de sade e usurios. Na eleio, os representados outorgam poder aos seus representantes, compondo a elementos da democracia representativa, onde o direito de fazer leis diz respeito a
ganizacional da sade e na modalidade de gesto. So as mudanas requeridas pela gesto participativa seguindo o desejo das foras mobilizadas e atuantes na sociedade. Isto no significa que os Conselhos esto isentos de incorporar elementos conservadores. Para se prevenirem contra a burocratizao, evitando que passem a se caracterizar como fora conservadora, os Conselhos e os seus integrantes devem estar abertos aos novos valores e s
um corpo restrito de representantes eleitos por aqueles cidados a quem so reconhecidos direitos polticos. Estes, no conselho, no se constituem enquanto um organismo acima e separado das suas bases sociais. O vnculo permanente com o respectivo segmento deve estar expresso no exerccio do controle direto dos atos do conselheiro ou por meio das suas entidades representativas. Esse controle e a revogabilidade dos mandatos do aos Conselhos
361
caractersticas de organismos de democracia direta. Outro dado a ser analisado diz respeito ao fato de que os Conselhos tm caractersticas de poder executivo e legislativo. De acordo com Guido Ivan de Carvalho, O Conselho auxilia tanto a Cmara Municipal na elaborao de leis como o Prefeito na execuo das leis, e ambos, Cmara e Prefeito (e especialmente o dirigente municipal do SUS), na conduo dos assuntos de sade no Municpio. Os Conselhos podem representar um avano na organizao do Estado, colocando-o sob o controle permanente da sociedade permitindo, por meio de um novo estatuto jurdico-institucional e da participao direta da populao, que se estabeleam novos padres de relacionamento da comunidade com o governo e os servios de sade. Esta proposta de organizao do Estado est no bojo do que hoje se denomina Gesto Participativa. Ao se investir de poder poltico, a populao e, principalmente, os usurios vivenciam um interessante processo pedaggico de aprendizado do exerccio do poder poltico. Ganham conhecimento poltico e tcnico, conquistam cidadania, o que leva ao estabelecimento de uma relao da populao com o governo, a partir de um patamar diferenciado, como atores sociais e no mais como atores passivos e alheios.
Por outro lado, o representante dos trabalhadores de sade tem a oportunidade de ouvir como o usurio deseja ser atendido o que significa uma mudana no seu processo de trabalho, modificando velhas rotinas e estruturas, em nome de uma nova forma de atender a populao. O dilogo criativo e criador dos trabalhadores e usurios certamente influenciar no processo dos Conselhos, de modo que surjam processos e propostas novas na
delo gerencial e assistencial proposto pela Reforma Sanitria Brasileira. No fundamental, os conselhos devem ser autnomos e adquirir capacidade de auto-anlise e autogesto, para se tornarem sujeitos em qualquer processo de mudana. Os conselhos devem ser, por excelncia, os novos protagonistas da Reforma Sanitria. Para esse desafio, os conselhos devem ser capazes de se constituir em atores sociais com vontade e potncia suficientes para reverter o quadro sanitrio nacional. necessrio avaliar, permanentemente, os impedimentos para aumentar as ca-
OS CONSELHOS DEVEM
SER AUTNOMOS E ADQUIRIR CAPACIDADE DE AUTO-ANLISE E AUTOGESTO, PARA SE TORNAREM SUJEITOS EM QUALQUER PROCESSO DE MUDANA
pacidades e os poderes dos conselheiros e por resultado, dos conselhos. Os conselhos tm o poder poltico conferido pela Lei, mas isso no tem sido suficiente para que se estabeleam como atores polticos que so. Para acumular fora para mudar a realidade, o conselho deve utilizar os diversos recursos que podem mobilizar entre os que possuem ou que necessitam adquirir e exercer efeti-
organizao dos servios de sade. Assim, por meio da Gesto participativa, os Conselhos podem tambm influir na poltica da organizao dos servios de sade. Com esta nova prtica, necessrio deixar que os conflitos surjam no interior da instituio, dandolhes o adequado tratamento institucional a partir de uma gesto participativa, democrtica, capaz de acionar todo o potencial libertrio, democrtico, inerente ao novo mo-
vamente o Controle Social. O Conselho acumula recursos polticos pela insero e mobilizao social por um lado e, por outro, sua capacidade de presso sobre o Estado. Para isso necessria uma comunicao com os segmentos sociais por meio de suas entidades, e uma mobilizao social formando opinio em defesa do SUS e ao direito sade. Os Conselhos devem dispor de alguma estrutura fsica e de pes-
soal para o seu funcionamento. Sobre isso, o Conselho Nacional de Sade definiu que os organismos de Governo Estadual e Municipal devero dar apoio e suporte administrativo para a estruturao e o funcionamento dos Conselhos, garantindo-lhes, inclusive, a dotao oramentria. O Conselho de Sade dever ter, como rgos, o Plenrio ou Colegiado Pleno e uma Secretaria Executiva com assessoria tcnica. Como esses recursos esto sob controle do governo local, nem sempre o Conselho consegue dispor deles. Isso tem causado uma estagnao poltica que dificulta a efetivao do controle social. Na verdade, isso ocorre porque muitos gestores tm uma viso de que os conselhos incomodam e so questionadores e, assim, no querem contribuir para elevar o seu grau de poder. O gestor comprometido com a gesto participativa suporta a atuao do conselho e lhe confere poder e respeito. Em muitos casos, seu aliado na luta por recursos ou decises que favorecem a sade da populao. Os conselheiros devem acumular conhecimentos para sua melhor atuao e fortalecimento do poder do Conselho. O fato do conhecimento no campo da sade ser tradicionalmente um saber especfico, restrito aos profissionais, gera um importante diferencial em relao aos usurios que se reflete no interior do Conselho. Estes ficam, em certa medida, dependentes daqueles para
exercerem efetivamente sua funo e o poder decisrio que possuem. No entanto, as capacidades e habilidades que devem ser fornecidas para os conselheiros representantes dos usurios, no devem se confundir com as capacidades dos tcnicos ou gestores institucionais. Apesar de freqentemente confundidas, as capacitaes para conselheiros devem ser claramente definidas, tomando como base o perfil desejvel para cada conselheiro, de acordo as aspiraes sobre a sade de seus representados. As diferenas de necessidades, forma de insero social e viso de mundo fazem com que haja uma disputa de poder entre os diversos atores sociais, que atuam nos conselhos. Os diversos rumos que esta disputa pode conduzir no deve, entretanto, afastar o Conselho de seu papel social, ou seja, a promoo da justia social e a melhoria do nvel e situao de sade da populao representada.
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363
DALLARI, Sueli Gandolfi
A Participao Popular na Vigilncia Sanitria para a garantia do Direito Sade

Popular Participation in Health Surveillance as a guarantee of the Enforcement of the Right to Health
Sueli Gandolfi Dallari1
RESUMO
Examina-se a participao popular como requisito do Estado Democrtico de Direito e, portanto, do direito contemporneo. A partir da observao da evoluo do conceito de sade, verifica-se a essencialidade da vigilncia sanitria. Mostra-se que o sistema nacional de sade brasileiro adotou a participao popular. Conclui-se, com base nos resultados obtidos, a impossibilidade jurdica da vigilncia sanitria sem a participao popular. DESCRITORES: Vigilncia Sanitria; Direito Sanitrio; Democracia; Direito Sade.
ABSTRACT
This article examines popular participation as a requirement of the
Coordenadora cientfica do Ncleo de Pesquisas em Direito Sanitrio da Universidade de So Paulo (USP), livredocente em Direito Sanitrio na USP , professora titular da Faculdade de Sade Pblica da USP Av. Dr. Arnaldo, 715 CEP 01246-904 So Paulo SP e-mail: sdallari@usp.br
1
Democratic State of Law and, therefore, of contemporary Law. From the observation of the health concept evolution, the essentiality of health surveillance is verified. It is noted that the Brazilian national health system adopted popular participation. Based on the results found, the author concludes that health surveillance would be legally impossible without citizen participation. DESCRIPTORS: Health Surveillance; Health Law; Democracy; Right to Health.
A PARTICIPAO POPULAR COMO REQUISITO DO ESTADO DEMOCRTICO DE DIREITO E, PORTANTO, DO DIREITO CONTEMPORNEO
A Constituio brasileira de 1988 comea com a afirmao do Brasil como Estado Democrtico de Direito. necessrio compreender, ento, o que significa essa qualidade acrescentada ao Estado de Direito, que justificou sua incluso no artigo inaugural da Lei Maior. Assim, constata-se inicialmente a manuteno da fora da doutrina do Estado de Direito, um dos instrumentos imaginados pelas revolues burguesas do final do sculo XVIII para resolver o desafio formulado por Rousseau, ao iniciar o Contrato Social: encontrar uma forma de associao que defenda e proteja a pessoa e os bens de cada associado com toda a fora comum, e pela qual cada um, unindo-se a todos, s obedece a si mesmo, permanecendo assim to livre quanto antes (R OUSSEAU , 1760).
o implica mais eficincia 1 foi associado interdio formal de que aquele que faz as leis as execute (ROUSSEAU, 1760) e erigido em verdadeiro dogma . , igualmente, a ori2
a vontade do soberano (por isso mesmo, dito absoluto) e no da falta de recursos materiais para tal exerccio. Instaurada a democracia liberal burguesa, verificou-se durante o sculo XIX, no mundo ocidental que apenas a garantia de igualdade formal (perante a lei), caracterstica do Estado de Direito, no atendia ao anseio de liberdade real de todos aqueles que haviam sido excludos do processo de elaborao legislativa. De fato, j a primeira Constituio francesa, ao estabelecer quem pode participar da feitura da lei, tanto compondo o Parlamento como ele-
gem revolucionria que permite compreender o grande valor que foi dado forma muitas vezes em prejuzo do prprio contedo na elaborao da doutrina do Estado de Direito. Com efeito, aos lderes revolucionrios bastava que se declarassem extintos os privilgios e
AS REVOLUES OPERRIAS DO FINAL DO SCULO XIX E COMEO DO SCULO XX

INTRODUZEM O ADJETIVO
gendo seus representantes, excluiu inicialmente todas as mulheres e, em seguida, os homens que no possussem patrimnio ou renda superior a determinado valor3 . Desenvolve-se, ento, novo perodo revolucionrio, pois ficava claro que os assalariados da indstria nascente, por exemplo, embora formalmente iguais aos proprietrios, perante a lei, no possuam as mesmas con-
SOCIAL PARA QUALIFICAR O E STADO DE D IREITO
A ele se uniam o deseninstituda a igualdade perante a lei para que a burguesia vencedora fosse realmente livre. Isso porque os obstculos, at ento postos ao exerccio da liberdade burguesa, decorriam dos privilgios outorgados aristocracia e da insegurana dos direitos que tinham, como nica fonte,
volvimento da doutrina da separao de poderes, a afirmao da Constituio como o mais importante documento poltico de um povo e a idia moderna de democracia. Assim, o ensinamento da experincia mostrando que a especializao no exerccio de qualquer fun1
dies materiais de seus patres no que diz respeito ao exerccio do direito liberdade. Assim, as revolues operrias do final do sculo XIX e comeo do sculo XX introduzem o adjetivo social para qualificar o Estado de Direito. Buscava-se corrigir a deformao do processo legisla-
a concluso de Aristteles em A poltica , Livro III, cap. XI; John Locke, no Segundo tratado sobre o governo, XII, XIII e XIV; e Montesquieu, no Esprito das leis, VI, entre outros. A Declarao dos Direitos do Homem e do Cidado, da Revoluo Francesa de 1789, afirmava, no artigo 16: Toda sociedade na qual a garantia de direitos no est assegurada, nem a separao dos poderes determinada, no tem Constituio.
2 3
Cf. La Constitution de 1791, Chapitre premier, Section II, Art.2 & Section III, Art.3.
365
tivo e, conseqentemente, da idia moderna de democracia, causada pelo predomnio da forma. importante notar que esses revolucionrios continuaram a valorizar a igualdade formal como uma conquista fundamental, que deveria, entretanto, ser acrescida das possibilidades de sua efetiva realizao. Tratava-se, portanto, de reconhecer a existncia de desigualdades materiais que inviabilizavam o gozo dos direitos liberais e de responsabilizar o Estado pelo oferecimento inicialmente aos trabalhadores e, em seguida, a todos aqueles que necessitassem daquelas condies que permitissem a igualdade real de oportunidades. Caracterizam as conquistas desse perodo a adoo do sufrgio universal (garantindo a to4
tir que todos tomem parte na feitura da lei, no assegurou a justia social nem a autntica participao do povo no processo poltico (S ILVA, 1989. p. 105). Verificou-se que a exigncia de formalidade combinada com a grande ampliao das esferas de atuao do Estado, atingindo quase todos os setores da vida social, colocou em risco a democracia. J no era apenas a lei fruto da atividade dos Parlamentos que regulava a vida social, mas, cada
mais ao interesse pblico. Assim, o papel que os fundadores dos Estados Unidos da Amrica reservaram para o Poder Judicirio (na determinao final da teoria da separao dos poderes) de controlar a obedincia lei, que representava a vontade geral, tornou-se impossvel de ser cumprido: ora exigia-se a estrita observncia da legalidade em casos onde a lei no mais abrigava a idia de justia, ora deixava-se enredar pelos vrios documentos normativos que expressavam interesses particulares, tornando aleatria a obedincia ao princpio da legalidade. A lembrana da Alemanha nazista ou da Itlia fascista suficiente para evidenciar que sem a efetiva incorporao de todo o povo nos mecanismos de controle das decises e a real participao de todos nos rendimentos da produo (S ILVA , 1989. p. 105) no se pode adequar a idia de democracia aos tempos de hoje. Desse modo, o conceito de Estado Democrtico de Direito reconhe-
A LEI PASSOU A ATENDER A INTERESSES DE GRUPOS,

A PARTES DA SOCIEDADE E NO MAIS AO INTERESSE PBLICO
dos o direito de participar no processo de elaborao das leis, por meio da eleio de representantes), a incluso de um captulo nas Constituies garantindo direitos trabalhistas e a implementao do cha5
mado Estado do Bem-Estar Social, que presta servios pblicos para garantir direitos , entre outras.
6
vez mais essa funo era realizada por atos normativos emanados pelo Poder Executivo. Observou-se, sobretudo, que a forma da lei afastoua de seu contedo tico. A lei passou a atender a interesses de grupos, a partes da sociedade e no
ce, respeita e incorpora as conquistas representadas pelo Estado de Direito e pelo Estado Social de Direito, mas soma igual possibilidade de participao na elaborao das normas gerais que devem reger a organizao social e o controle de
A experincia do Estado Social de Direito revelou, contudo, que a ampliao da participao no processo legislativo, de modo a garan4
Introduzido na Constituio francesa de 1793, no foi praticado. Embora com menos restries, foi essa a situao at 1919, na Inglaterra e, 1920, nos Estados Unidos da Amrica, com a admisso do voto feminino.
5
Introduzido, pela primeira vez, na Constituio do Mxico de 1917. Entretanto, com maior repercusso doutrinria porque buscou efetividade; assinale-se o Livro II da Constituio de Weimar (Constituio alem de 11 de agosto de 1919) dedicado aos Direitos e deveres do cidado alemo.
6
A expresso foi forjada na Inglaterra nos anos 1940.
sua aplicao aos casos particulares. Trata-se, enfim, de instaurar a cidadania, onde o cidado aquele que tem uma parte legal na autoridade deliberativa e na autoridade judiciria, como ensina Aristteles (ao redor de 330 a. C.). O Estado contemporneo , essencialmente, um implementador de polticas pblicas. E no se pode ignorar que o material jurdico sobre o qual trabalham as polticas pblicas contemporneas indissocivel de uma experincia do Direito e da juridicidade, que permanece como uma das marcas identificadoras do Ocidente (CAILLOSSE,
povo no institucionalizada. Tal equilbrio implica a preservao de espaos pblicos autnomos, a extenso da participao dos cidados, a domesticao do poder das media e a funo mediadora dos partidos polticos no estatizados (H ABERMAS, 1996. p. 471). Assim, por exemplo, a participao popular na Administrao deve ser considerada um procedimento eficiente ex ante para legitimar as decises que apreciadas conforme seu contedo nor-
A VIGILNCIA SANITRIA COMO ESSENCIAL AO CONCEITO DE SADE

O conceito contemporneo de sade pblica comeou a ser delineado no Renascimento, correspondendo praticamente ao desenvolvimento do Estado Moderno. A experincia das epidemias deixou sua marca, elaborando o conceito de perigo social, usado mais como pretexto para um controle sobre as pessoas e no somente sobre as doenas do que para medidas especficas de preveno (BERLINGUER, 1988. p. 82). Foi durante o Renascimento, na Alemanha, que se definiu a idia de polcia mdica, a partir da ideologia hegemnica que afirmava ser o crescimento populacional a manifestao primeira da prosperidade e bem-estar de um povo; por isso, um bom governo deveria agir para proteger a sade de seus sditos. O aparato administrativo do Estado deveria estimular a prtica da medicina, da cirurgia, da farmcia, e
2000, p. 51). Assim, para a
PARA A CONSTRUO DA DEMOCRACIA ,

CONTINUA SENDO INDISPENSVEL QUE O DIREITO, QUE PODE ASSEGURAR A COESO DE SOCIEDADES COMPLEXAS, TENHA FUNDAMENTO DEMOCRTICO
construo da democracia, continua sendo indispensvel que o direito, que pode assegurar a coeso de sociedades complexas, tenha fundamento democrtico. Deve-se ento, proteger as condies procedimentais do processo democrtico. indispensvel, portanto, a criao de um espao jurdico pblico, suplantando a cultura existente dos peritos e suficientemente sensvel para submeter ao debate pblico as decises sobre princpios como o da solidariedade social que trazem os problemas (HABERMAS , 1996. p. 469). Na lio de Habermas, a chave para a gnese democrtica do direito encontra-se na combinao e na mediao recproca entre a soberania do povo juridicamente institucionalizada e a soberania do
mativo atuam como atos legislativos ou judicirios. Apenas a manuteno do espao jurdico pblico permite superar a velha oposio entre direitos formais e reais, direitos polticos e sociais, e mesmo a diferena entre a idia de democracia e a de socialismo, uma vez que no seio de uma teoria ampliada de democracia que os direitos sociais podem ser repensados e os direitos polticos aprofundados, ao mesmo tempo.
regulamentar o exerccio dessas atividades para evitar abusos e o charlatanismo. Deveria, tambm, promover a pureza da gua e dos alimentos, assim como assegurar a higiene do meio, regulando, inclusive, as edificaes em solo urbano (R OSEN, 1980. p. 159). Fica claro que a sistematizao da polcia mdica resulta, especialmente, da profunda influncia exercida durante todo o sculo XVIII pela filosofia do Iluminismo, que
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considera a razo o caminho nico para a sabedoria. Assim, ao no admitir as explicaes sobrenaturais para os fenmenos naturais, o Iluminismo promove a ampla aceitao da obrigao do Estado de controlar o exerccio das prticas mdico-cirrgicas e farmacuticas, combatendo o charlatanismo. Do mesmo modo, por buscar a aplicao do mtodo cientfico na descrio das doenas e na determinao dos tratamentos, essa filosofia eleva o exerccio das cincias mdicas (como das demais profisses liberais) a uma condio de dignidade inimaginvel na Idade Mdia, o que justifica plenamente a regulamentao estatal do ensino mdico. E, tambm, ao advogar a possibilidade de planejamento da atividade estatal, somada exaltao crescente dos direitos naturais do homem que permitiu consagrar mais ateno aos infortnios das classes mais pobres o Ilumismo estimulou a drenagem de pntanos, a abertura de canais, favorecendo a preveno de epidemias. A noo contempornea de sade pblica comea a ganhar maior nitidez de contornos no Estado liberal burgus do final do sculo XVIII. Apareceram, assim, durante a Restaurao (tomando-se o exemplo francs)
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7 8
as primeiras leis que tratavam organicamente da higiene urbana, da noo de estabelecimento insalubre e do controle sanitrio de fronteiras . Em
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momento, verifica-se que o risco coletivo de contrair doenas sobrepese ao da prpria molstia, transformando-a de episdio individual em objetivo social, principalmente por meio da disseminao dos meios estatsticos na avaliao da sade. O incio do sculo XX encontra instaurada a proteo sanitria como poltica do Estado. So hierarquizadas as trs formas hoje clssicas de preveno9 e o Estado do Bem-Estar Social da segunda metade daquele sculo refora a lgica econmica, especialmente em decorrncia da evidente interdepen-
suma, as atividades do Estado relacionadas vigilncia sanitria, durante a implantao do liberalismo, eram em tudo coincidentes com os interesses da burguesia vitoriosa: valorizando sobremaneira o individualismo dominante, limit-lo apenas naquilo estritamente necessrio preservao da segurana individual,
A NOO CONTEMPORNEA
DE SADE PBLICA COMEA A GANHAR MAIOR NITIDEZ DE CONTORNOS NO E STADO LIBERAL BURGUS DO FINAL DO SCULO XVIII
dncia entre as condies de sade e de trabalho, responsabilizando-se pela implementao da preveno sanitria. Instituem-se, ento, os sistemas de previdncia social, que no se limitam a cuidar dos doentes, sistemas logo suplantados pelo conceito de seguridade social, que engloba os sub-sistemas de assistncia, previdncia e sade pblicas10. Trata-se, portanto, de identifi-
com o mais absoluto respeito lei condio do Estado de Direito. Entretanto, apenas a partir da segunda metade do sculo XIX que a higiene se torna um saber social, envolvendo toda a sociedade, e faz da sade pblica uma prioridade poltica. Nesse
car a responsabilidade a priori do Estado. Assim, mesmo no que respeita aos estilos de vida, verifica-se um grande investimento estatal 11. Os ltimos anos do sculo XX, contudo, revelam uma nova concepo da sade pblica, fortemente influen-
1814 (1 queda de Napoleo) 1830 (revoluo de julho, queda de Charles X).
Ver o trabalho de Jean-Michel Lemoyne de Forges intitulado Lintervention de lEtat en matire sanitaire: quelques repres historiques, publicado no Rapport Public 1998 do Conseil dEtat (Paris, La documentation Franaise, p.489-501).
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Veja-se, especialmente, na obra de Leavell & Clark, Medicina preventiva (So Paulo, Mcgraw-Hill do Brasil, 1976), as pgs. 17-35. Modelo adotado, por exemplo, na Constituio federal brasileira de 1988 (art.195). Considerem-se, por exemplo, os investimentos dos Estados contemporneos na luta anti-tabagista.
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ciada, seja pelo relativo fracasso das polticas estatais de preveno, que no conseguiram superar os limites impostos pela excluso social, seja pela constatao agora cientfica da importncia decisiva de comportamentos individuais no estado de sade. Por outro lado, o predomnio da ideologia neo-liberal provocou uma diminuio do papel do Estado na sociedade, em favor dos grupos e associaes e da prpria responsabilidade individual. As estruturas estatais de preveno sanitria passam a estabelecer suas prioridades, no mais em virtude dos dados epidemiolgicos, mas, principalmente, em decorrncia da anlise econmica de custo/benefcio. E isso, por vezes, acaba implicando a ausncia de preveno, elemento historicamente essencial ao conceito de sade pblica. Verifica-se, portanto, que, dada a complexidade do conceito de sade, o estudo da vigilncia sanitria envolve necessariamente seu exame sob vrias ticas. certo que, para regular o exerccio das chamadas profisses de sade (medicina, farmcia, enfermagem, odontologia, etc.), exigem-se um conhecimento e uma prtica diferente daquela destinada a promover a pureza da gua e dos alimentos, assim como ela diferir daqueles destinados a assegurar a higiene do meio ou a regular as edificaes em solo urbano ou,
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ainda, daqueles que, derivados da economia, possibilitam a fixao do preo justo para a comercializao de medicamentos. Entretanto, a partir do momento em que a percepo do risco coletivo de contrair doenas se sobrepe ao da prpria molstia, possvel identificar uma unidade entre aqueles saberes e prticas que fundamentam a regulao, caracterizando a Vigilncia Sanitria. A vigilncia sanitria representa, sem qualquer dvida, uma evi-
Alm disso, indispensvel o conhecimento da filosofia e da teoria geral do direito que permitem a compreenso da eficcia formal das normas que regulam os comportamentos humanos, mas indispensvel o conhecimento das prticas que atuam o sistema de justia, para que se possa conseguir sua eficcia social, controlando efetivamente os riscos para a sade pblica. Assim, no momento em que as condies da vida poltica e social apontam para uma mudana cultural que valoriza as implicaes do sistema produtivo na sade, na-
AS ESTRUTURAS ESTATAIS DE PREVENO

SANITRIA PASSAM A ESTABELECER SUAS PRIORIDADES, NO MAIS EM VIRTUDE DOS DADOS EPIDEMIOLGICOS, MAS, PRINCIPALMENTE, EM DECORRNCIA DA ANLISE ECONMICA DE CUSTO/BENEFCIO
tural que cresa em importncia o campo do conhecimento que rene a cincia pura e a aplicada para atuar a Vigilncia Sanitria. Do mesmo modo, lgico que seja superado o vis deformador do positivismo liberal-burgus, mutilador da compreenso global dos fenmenos humanos. Por isso, pode-se afirmar que a vigilncia sanitria expressa um sub-campo do conhecimento cient-
dncia da mudana de paradigma no campo da sade coletiva. Com efeito, para sua definio, tanto necessrio o conhecimento qumico puro, que permite a compreenso da estrutura da molcula que antagoniza o bacilo, quanto a prtica da organizao do trabalho da enfermagem hospitalar ou de transporte e armazenamento de alimentos, que permitiro o controle de infeces.
fico 12 dotado de leis prprias, derivadas dos agentes e instituies que o caracterizam que facilita a superao da diviso (hoje inconveniente) entre cincia pura e aplicada.
O SISTEMA NACIONAL DE SADE E A PARTICIPAO POPULAR

Em um rpido exame do sistema constitucional de proteo e promo-
Conforme a lio de Pierre Bourdieu em Les usages sociaux de la science . Paris, INRA, 1997.
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o do direito sade no Brasil, verifica-se que a vontade de participao no governo, que fez do Brasil um Estado Democrtico de Direito, est presente na Constituio, examinada sob a tica da sade, como democracia sanitria. De fato, a exigncia de participao da comunidade foi erigida em princpio de organizao do sistema pblico de sade (SUS), tal como, em resposta necessidade de racionalizao, esse sistema deve ser organizado de acordo com a diretriz de descentralizao, com direo nica em cada esfera de governo; e de atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas (art. 198). Fruto dos mesmos movimentos que conquistaram o direito participao direta no governo, a lei que organiza o sistema nacional de sade, respeitando esses princpios constitucionais, foi editada em 1990. Refletindo a tenso entre as posies polticas representadas no Congresso Nacional, a Lei Orgnica da Sade , em realidade, duas leis: todas as disposies sobre a participao popular e o financiamento, que constavam da primeira Lei Orgnica, a Lei Federal n 8.080/90, foram objeto de um veto presidencial e um acordo foi negociado para a apresentao imediata de um novo projeto de lei regulando a matria, cuja tramitao muito rpida (trs meses no total) resultou na Lei Federal n 8.142/90. Especialmente trs instituies caracterizam a democracia sanit-
ria no Brasil: as conferncias, os conselhos e os fundos de sade. Deve-se notar que, em razo da adoo do modelo federal, essas instituies devem se reproduzir nas trs esferas de poder poltico do Estado. As conferncias de sade devem se reunir pelo menos uma vez a cada quatro anos, com a participao dos usurios (50%) e de representantes do governo, dos prestadores de servios e dos profissionais de sade. Elas existem para avaliar a situa-
mular estratgias e controlar a execuo da poltica de sade, inclusive em seus aspectos econmicos e financeiros (Lei Federal n 8.142/90, art. 1, II). Os fundos de sade devem ser geridos por um Conselho com a participao paritria dos usurios (50%) e de representantes do governo, dos prestadores de servios e dos profissionais de sade e seu funcionamento deve ser supervisionado pelo respectivo conselho de sade. Os recursos dos fundos de sade devem ser alocados como despesa de manuteno e capital; investimento conforme a lei ora-
AS CONFERNCIAS DE SADE DEVEM SE

REUNIR PELO MENOS UMA VEZ A CADA QUATRO ANOS, COM A PARTICIPAO DOS USURIOS (50%) E DE REPRESENTANTES DO GOVERNO , DOS PRESTADORES DE SERVIOS E DOS PROFISSIONAIS DE SADE
mentria; investimento conforme o Plano Quinqenal; ou pagamento das aes e servios de sade realizados por outras pessoas jurdicas (Lei Federal n 8.142/90, art.2). evidente que, no plano legislativo, sejam os dispositivos constitucionais, seja a legislao ordinria, organizaram mecanismos adequados para o exerccio de uma verdadeira democracia sanitria. E,
o de sade e sugerir diretrizes para a formulao da poltica sanitria e deve ser convocada pelo Poder Executivo (Lei Federal n 8.142/ 90, art. 1, I). Os conselhos de sade so rgos de carter permanente e deliberativo, constitudos pela participao paritria dos usurios (50%) e de representantes do governo, dos prestadores de servios e dos profissionais de sade, cujas decises devem ser homologadas pelo Poder Executivo. Seu objetivo for-
fato curioso caso seja considerado a tradio de governos ditatoriais convivendo com uma Constituio e um Poder Judicirio funcionando regularmente, no Brasil, todas as instituies da democracia sanitria foram implementadas e atuam normalmente. Entretanto, a democracia sanitria encontrou uma sociedade que, depois da queda da ditadura e da conquista da Constituio, no mais se interessa com igual fora pelos movimentos de ampliao da
cidadania e um Estado no habituado a ter suas aes controladas. De fato, quando se considera a fora dos movimentos em prol da participao popular por ocasio da Assemblia Constituinte, houve um expressivo enfraquecimento desses movimentos quando se tratou do financiamento do sistema de sade: a reforma do mecanismo de financiamento da sade no sentido da real universalizao desse direito aconteceu apenas no final do ano 2000. Tem-se claro, hoje, que os movimentos sociais so, sobretudo, reivindicativos e reticentes quanto assuno de co-responsabilidade com os poderes pblicos. Tal comportamento pode ser explicado, seja pela necessria participao pessoal nas despesas, custos em horas de trabalho e mesmo nos meios de transporte, por exemplo, seja pela baixa capacidade de resposta do Estado s reivindicaes de seus dirigentes, o que constitui uma dificuldade para suas pretenses polticas. Por outro lado, quando se considera a operacionalizao do federalismo de cooperao no campo da sade, deve-se reconhecer que a democracia sanitria est inserida nos mecanismos da responsabilidade solidria da Unio, dos Estados e dos Municpios para cuidar da sade .
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las Normas Operacionais Bsicas (NOB) desde 1991. A primeira dessas normas (NOB 1/91) limitava-se a aplicar o sistema de pagamento por produo de servio ao setor pblico e a seguinte (NOB 1/92) vinculava a liberao de recursos existncia de um plano qinqenal. Foi a terceira Norma Operacional Bsica (NOB 1/93), chegando mesmo a receber um nome ousar respeitar a lei que criou os mecanismos de gesto participativos e
a destinao de recursos. Ela criou, tambm, o mecanismo para a transferncia direta dos recursos federais para os municpios (fundo a fundo) e os modelos de autonomia progressiva, de adeso voluntria. Assim, se, por exemplo, um municpio decide aderir forma mais autnoma, esse municpio tem a liberdade de decidir sobre a aplicao de certa quantidade de recursos transferidos em funo do tamanho de sua populao. Uma avaliao desses mecanismos de descentralizao e democratizao oriundos da ordem constitucional, instaurada em 1988,
TEM- SE CLARO, HOJE, QUE

OS MOVIMENTOS SOCIAIS SO, SOBRETUDO, REIVINDICATIVOS E RETICENTES QUANTO ASSUNO DE CO-RESPONSABILIDADE COM OS PODERES PBLICOS
mostrou que a forma engenhosa de repartir rendas e distribuir responsabilidades, adotada no seio dessas comisses entre gestores, respeita verdadeiramente a autonomia federativa (NASCIMENTO; ZIONI, 2002). A evoluo das Normas Operacionais Bsicas prosseguiu com a edio da NOB 1/96, que criou uma rubrica Piso de Ateno Bsica (PAB) especialmente para a ateno de base,
descentralizados. Ela criou as comisses entre gestores bi (gestores municipais e do estado-membro) e tripartite (gestores dos estados, dos municpios e representantes do governo federal), encarregados de elaborar propostas para o sistema, acompanhar a implementao de normas e programas, avaliar os resultados e definir os critrios para
alm do sistema de pagamento por produo de servio, e consagrou uma parte varivel desse teto (PAB) aos programas federais (sade da famlia, vigilncia sanitria, assistncia farmacutica, etc.) Assim, essa Norma Operacional Bsica de 1996 limitou, em certa medida, a autonomia dos estados e dos municpios que, para receber mais recursos fe-
As relaes internas entre essas trs esferas autnomas so regidas pe-
Expresso que traduz uma nova frmula de competncia derivada do federalismo de cooperao, a competncia comum, que foi adotada pelo sistema de sade. Assim, existe responsabilidade solidria entre as trs esferas federais por cuidar da sade (C. F. art.23, II).
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derais, devem adotar os programas federais. Finalmente, em 2001, foi editada a Norma Operacional de Assistencia Sade (NOAS 1/01), que deixou aos gestores dos estados a possibilidade de criar regies de sade e de estimular a criao de consortia entre os municpios. Observe-se que essa norma, fruto da colaborao do Conselho Nacional de Secretrios Estaduais de Sade (CONASS), do Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (CONASEMS), e do governo, foi aprovada na Comisso Intergestores Tripartite (CIT) e no Conselho Nacional de Sade (CNS). Verifica-se, portanto, que apesar de todas as dificuldades que decorrem da exigidade do tempo de vida das instituies democrticas no Brasil e dos desafios postos pela falta de desenvolvimento social e econmico, a participao popular foi efetivamente introjetada no sistema sanitrio nacional. Assim, em 2001, dentre mais de 5.000 municpios brasileiros, 99% tinham um Conselho de Sade e o Fundo de Sade e realizavam, periodicamente, uma Conferncia de Sade. Alm disso, em vrios estados e municpios cujos governos eram mais democrticos existem Conselhos Gestores junto aos servios de sade. E, tambm, a consulta pblica faz parte do cotidiano da ANS e da ANVISA,
autarquias formalmente definidas como agncias reguladoras .

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encontrar o percurso constitucionalmente delimitado. To importante foi a constatao de que o risco coletivo de determinao cultural, recproca e pblica, que gerou a necessidade de uma nova teoria da justia para dar forma poltica aos riscos sociais. Assim, apenas uma proteo eficaz contra as injustias relativas liberdade ou igualdade pode garantir o sentido da justia e o apego moral aos valores polticos, indispensveis ao aps a descoberta do futuro comum (WORMS ,
A IMPOSSIBILIDADE JURDICA DA VIGILNCIA SANITRIA SEM A PARTICIPAO POPULAR

Tornar efetivo o sistema de vigilncia sanitria intrinsecamente vinculado ao direito e no apenas lei tarefa rdua, que encontra, porm, um caminho j sinalizado na Constituio Cidad . Com efeito,
15
1996). Por outro lado, no mais
se sustenta a crena numa cincia
TO IMPORTANTE FOI A CONSTATAO DE

QUE O RISCO COLETIVO DE DETERMINAO CULTURAL, RECPROCA E PBLICA, QUE GEROU A NECESSIDADE DE UMA NOVA TEORIA DA JUSTIA PARA DAR FORMA POLTICA AOS RISCOS SOCIAIS
capaz de sempre melhor controlar os riscos. Bem ao contrrio, exatamente a constatao de que a prpria evoluo cientfica vem aumentado os riscos imprevisveis, que est provocando a afirmao de um novo paradigma social: o da segurana. Assim, num contexto de incertezas cientficas e do risco da ocorrncia de danos graves e irreversveis, ele induz a formao do
tratando a vigilncia sanitria do controle dos riscos associados ao processo de produzir e consumir, a verificao de que no mais existem riscos individuais tornou-se inevitvel. E , exatamente, a partir da convico de que todos os homens tm um destino comum, pois todos esto no mesmo barco, que se pode
princpio de precauo. igualmente evidente que esse princpio pretende disciplinar a inovao, reorientando o progresso cientfico ilimitado e revalorizando a busca dos verdadeiros responsveis pelos comportamentos imprudentes. Assim, o princpio de precauo no se compraz apenas com a caracterizao
Agncia Nacional de Sade Suplementar (criada pela Lei Federal n 9.961/00) e Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (criada pela Lei federal n 9.782/99).
14 15
Em referncia ao, j citado, conceito de cidadania proposto por Aristteles.
do dano a ser compensado, pois ele abriga a convico de que existem comportamentos que devem ser proibidos, sancionados e punidos. A mudana , portanto, significativa: no basta determinar o montante da indenizao, pois existem danos que no tm preo. Talvez a maior contribuio trazida pelo princpio da precauo seja, contudo, duplamente jurdica. Com efeito, ao deixar claro que se trata de analisar um risco, isto , a possibilidade de causar dano a algum, ainda que sem culpa, a exigncia de precauo obriga a tomar em conta, seriamente, a instituio da percia judicial, mas, tambm, extra-judicial. conveniente observar que o risco est diretamente ligado tcnica, no ao indivduo que dela se vale. A complexidade dos saberes envolvidos na deciso de instituir a vacinao generalizada contra uma grave infeco viral de incidncia crescente, ou de retirar do mercado um produto suspeito de causar infeco e morte, com base apenas em informaes epidemiolgicas ainda no-comprovadas laboratorialmente, por exemplo, requer a participao de peritos que no sejam responsveis pela deciso, mas de quem se deva exigir o domnio sobre sua rea de especialidade e que respondam social e juridicamente pelas informaes prestadas. E, em caso de se exigir a resposta judicial, o juiz dever ser capaz de formar seu convencimento
a partir da apreciao de relatrios periciais que traduzam a complexidade da pesquisa cientfica em informaes que sejam compreensveis para todos os interessados. Verifica-se, portanto, a necessidade de investimentos tanto na formao dos pesquisadores, que devero dominar, tambm, as cincias sociais na teoria e na prtica para serem capazes de comunicar sociedade os resultados de seus experimentos, quanto das pessoas em geral, que
definio de uma carreira para os peritos (paralela quela dos professores nas universidades pblicas, por exemplo), que lhes impusesse a imparcialidade requerida do juiz e que os preparasse para traduzir seus achados em linguagem acessvel para as pessoas comuns do povo. O que se deve pretender, enfim, que a discusso desses temas acontea num espao que permita a superao da cultura dos peritos, onde possam ser efetivamente debatidas as grandes opes sociais. Toda a discusso at aqui trava-
TODA A DISCUSSO AT AQUI

TRAVADA PERMITE CONCLUIR QUE TORNAR EFETIVA A REGULAO EM VIGILNCIA SANITRIA EXIGE QUE AS CONDIES PROCEDIMENTAIS DO PROCESSO DEMOCRTICO SEJAM PROTEGIDAS
da permite concluir que tornar efetiva a regulao em vigilncia sanitria exige que as condies procedimentais do processo democrtico sejam protegidas. Ou seja, na lio de Habermas, acima referida, torna-se necessrio preservar o papel dos Parlamentos como legtimos representantes dos interesses dos diferentes setores envolvidos tanto no processo de produzir e consumir quanto de controlar os riscos sani-
necessitam conhecer as bases do trabalho cientfico para poderem escolher o grau de risco ao qual consideram aceitvel submeterem-se em nome do progresso. Assim, o passo seguinte implica nas hipteses em que as limitaes do conhecimento cientfico invocam o princpio da precauo a necessidade de um grande investimento social para disseminao popular dos meios e modos da cincia. Seria igualmente conveniente a
trios relacionados a tais atividades, combinando-o com a extenso das hipteses de participao dos cidados nos servios de vigilncia sanitria, com o controle democrtico dos meios de comunicao de massa, especialmente no que se refere, diretamente, aos riscos para a sade e com o fortalecimento de comisses especializadas no tema nas estruturas partidrias. Verifica-se, portanto, que a participao popular (entendida em sua inteireza, en-
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volvendo todos os segmentos potencialmente interessados) na feitura da norma administrativa de vigilncia sanitria (que se perfaz na execuo), deve ser considerada um procedimento eficiente ex ante para legitimar suas decises. No deve, contudo, haver qualquer iluso de que ao garantir-se a gnese democrtica da norma jurdica de vigilncia sanitria valorizando a idia de justia se estar efetivando o direito sade. necessrio reconhecer que o ambiente judicirio essencial para a atuao da vigilncia sanitria, at a ltima instncia. E no se pode ignorar que a grande engenhosidade do mecanismo criado para garantir a supremacia da lei [um sistema dito de freios e contrapesos, que reserva a edio dos atos gerais (normas abstratas que, no momento de serem emitidas, no se sabe a quem iro atingir) ao Legislativo, poder que, teoricamente, no dispe de meios para cometer abusos; os atos especiais (atuaes concretas absolutamente limitadas pelos atos gerais) ao Executivo] (DALLARI , 1999. p. 220), facilitou a mitificao do princpio da legalidade. A instaurao do Estado Social de Direito, por sua vez, estimulou a proliferao de leis que atendem a interesses particulares e, tambm, de atos norma16
tivos da administrao desvinculados de uma lei. Assim, o Judicirio contemporneo vive uma situao, em certa maneira, esquizofrnica: tendo recebido a funo de preservar a supremacia da lei na organizao social, ele deve, agora, decidir qual a lei que deve prevalecer, entre as vrias que dispem sobre a mesma matria de modos diferentes e algumas vezes opostos; ou, em muitas oportunidades, ignorar o dever de estrita observncia da le-
gnio racionalista s exigncias da atualidade, permite explicar a existncia de decises judiciais totalmente discrepantes em casos semelhantes e, igualmente, justificar o comportamento popular descrente da eficcia do recurso a esse Poder para a garantia de direitos. Por outro lado, a definio legal de padres de qualidade para as aes e servios de sade no da tradio brasileira. Com efeito, muito freqente que os gestores pblicos, especialmente na rea da sade, no se preocupem com a forma legal de seus atos
MUITO FREQENTE QUE OS GESTORES PBLICOS,

ESPECIALMENTE NA REA DA SADE, NO SE PREOCUPEM COM A FORMA LEGAL DE SEUS ATOS ADMINISTRATIVOS E, TAMBM , COM A SUA PUBLICIDADE
administrativos e, tambm, com a sua publicidade. Assim, soma-se pouca legislao sobre o especfico tema em questo, dificuldade de acesso quela existente posta aos no especialistas. O juiz decide, ento, baseado quase que exclusivamente na legislao trazida pelas partes16, o que refora a necessidade de povo e gestores pblicos procurarem dar forma legal definio dos padres de qualidade dos servi-
galidade para convalidar aes da Administrao tendentes instaurao de situao mais justa, no diretamente previstas em lei. E necessrio notar justificando sempre sua opo na perfeita submisso ao princpio da legalidade. A compreenso dessa inadequao do Poder Judicirio tal qual imaginado pelo
os e das aes de sade. Para o funcionamento ideal do sistema jurdico, em matria de vigilncia sanitria, no basta, entretanto, a existncia de leis adequadas aos anseios sociais. Ele precisa, igualmente, de operadores que falem a lngua do sistema sanitrio 17. Assim, seria interessante que
Veja-se, por exemplo os resultados, ainda no publicados, da pesquisa que vem sendo conduzida pelo Ncleo de Pesquisas em Direito Sanitrio da Universidade de So Paulo. Adaptando-se a expresso de Teubner, quando discute a regulao da sociedade pelo direito reflexivo (Teubner, G. Le droit: um systme autopoitique. Paris, PUF, 1993).
17
os rgos envolvidos Polcia, Ministrio Pblico e Magistratura se organizassem para oferecer a infraestrutura de apoio necessria para a apresentao dos argumentos e a formao do convencimento, respectivamente, em matria de vigilncia sanitria. Isso deve implicar, por exemplo, a existncia de facilidades para o acesso (virtual ou real) legislao e doutrina especializada no assunto e, igualmente, o oferecimento de cursos e seminrios sobre temas de direito sanitrio. indispensvel, porm, que todos juzes, membros do Ministrio Pblico e policiais tenham acesso a tais recursos de infra-estrutura em qualquer Comarca onde se encontrem, uma vez que questes de segurana sanitria envolvem pessoas em todas as partes do territrio brasileiro e no apenas nos grandes centros urbanos. necessrio concluir enfatizando a importncia do papel que o exerccio da cidadania desempenha na garantia do direito proteo da sade. De fato, tanto para que a lei reflita o ideal de justia da sociedade, quanto para que os rgos de vigilncia sanitria normatizem as relaes concretas que podem ameaar a segurana sanitria ou para que o Poder Judicirio decida sempre preservando o direito de proteo sade, indispensvel a participao dos cidados, atuando sua parcela de responsabilidade na autoridade deliberativa e judiciria da
polis. Muito j vem sendo feito para possibilitar o exerccio pleno da cidadania, especialmente no que diz respeito sade. chegado, contudo, o momento de dar o salto de qualidade que garantir a efetividade da regulao em vigilncia sanitria. necessrio, pois, que povo e governantes se unam na construo e manuteno dos espaos pblicos de discusso e que seja feito um esforo importante em educao, seja ela especializada em direito sanitrio para os operadores do direito, seja no menos importante sobre os mtodos da cincia para todo o povo. Apenas assim procedendo, poderemos afirmar sem angstias e inquietaes a existncia do direito sade.
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PORTO, Silvia Marta et al
Alocao Eqitativa de Recursos Financeiros: uma alternativa para o caso brasileiro

Equity in the distribution of financial resources: an alternative for the Brazilian case
Silvia Marta Porto Francisco Viacava Clia Landmann Szwarcwald Mnica Martins Cludia Travassos Solon Magalhes Vianna Srgio Francisco Piola Maria Alicia Ug Cid Manso Vianna
RESUMO
Diversos pases tm realizado esforos a fim de definir metodologias eqitativas para distribuio geogrfica de recursos destinados ao setor sade. Entretanto, as experincias internacionais mostraram-se pouco apropriadas ao caso brasileiro. Neste trabalho, apresenta-se uma metodologia alternativa para o caso brasileiro. Os resultados distributivos obtidos a partir dessa metodologia apontam para a existncia de iniqidades na alocao de recursos financeiros, efetuada pelo Ministrio da Sade no ano de 1999, e permitiram verificar que a maior iniqidade est relacionada aos repasses destinados ao financiamento de assistncia hospitalar e ambulatorial. DESCRITORES: Financiamento da Sade; Alocao de Recursos; Recursos em Sade.
ABSTRACT
Various countries have made efforts to define equitable methodologies
Este artigo apresenta parte dos resultados obtidos no projeto de pesquisa Metodologia de Alocao Eqitativa de Recursos Escola Nacional de Sade Pblica (ENSP) da Fundao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), financiado pelo REFORSUS do Ministrio da Sade. A titulao e endereo de contato dos autores esto no final do artigo
for the geographical allocation of financial resources in the health sector. Nevertheless, international experiences are poorly adequate to the Brazilian case. This paper presents an alternative methodology for the Brazilian case. The distributive results obtained through this method indicate that, in 1999, the Brazilian Ministry of Health distributed resources in an inequitable way and that the main inequities are related to the distribution of financial resources directed to medical care. DESCRIPTORS: Health Financing; Resource Allocation; Health Resources.
INTRODUO
Nos ltimos anos vem sendo ressaltada, no Brasil, a necessidade de desenvolver mecanismos capazes de reduzir as desigualdades no uso de servios de sade e, nesse sentido, um aspecto considerado fundamental refere-se ao desenvolvimento de metodologias mais eqitativas para efetuar a alocao geogrfica de recursos financeiros. Entre 1991 e 1996, a alocao de recursos do Ministrio da Sade (MS) foi realizada em funo do faturamento dos servios ambulatoriais e hospitalares e, conseqentemente, refletia as desigualdades existentes na distribuio da oferta, sabidamente concentrada nas regies mais ricas do pas (ALMEIDA et al., 2000; P IOLA; BIASOTO, 2001; P ORTO, 2002). Essa poltica alocativa de recursos passou por uma reformulao a partir de 1997, quando foi estabelecido que o financiamento destinado ateno bsica seria feito procurando-se atingir a igualdade de despesa per capita para todos os municpios (BRASIL, 1996). Dada a grande diversificao dos valores per capita at ento existentes, iniciouse o processo de homogeneizao estabelecendo-se um valor per capita mnimo, fundamentado no gasto mdio nacional, e um valor per capita mximo para os municpios, com gasto superior ao valor mdio naci1
onal. Ao mesmo tempo, criaram-se incentivos financeiros para o desenvolvimento de programas especficos como o Programa Sade da Famlia (PSF), cujo volume de recursos determinado pelo nmero de equipes implantadas e pela cobertura populacional alcanada pelo programa (LEVCOVITZ et al., 2001). Essas mudanas no sistema de financiamento definiram uma partilha de recursos que favoreceu as reas geogrficas mais carentes, abrangen-
racterizado por um gasto per capita em sade menor nas localidades com situaes sanitrias e socioeconmicas mais precrias. Assim, em 1999, a percentagem de recursos destinados ateno bsica representava apenas 21,3% da despesa total com ateno hospitalar e ambulatorial e 11,4% do gasto lquido do MS, e o restante dos recursos continuava sendo alocado em funo do faturamento da produo realizada, que reflexo da oferta existente (MARQUES; MENDES, 2002). Diversos pases tm realizado
E NTRE 1991 E 1996, A ALOCAO DE RECURSOS DO M INISTRIO DA SADE (MS)

FOI REALIZADA EM FUNO DO FATURAMENTO DOS SERVIOS AMBULATORIAIS E HOSPITALARES E, CONSEQENTEMENTE, REFLETIA AS DESIGUALDADES EXISTENTES NA DISTRIBUIO DA OFERTA
esforos para definir metodologias eqitativas para distribuio geogrfica de recursos destinados ao financiamento do setor sade e todas as propostas metodolgicas tm como ponto de partida as correspondentes bases populacionais 1. Contudo, como a simples distribuio de recursos per capita desconsidera as desigualdades existentes entre as estruturas populacionais dimensionadas em funo das va-
do grande parte dos municpios que recebiam menos do que o valor mdio nacional em ateno bsica. Entretanto, pode-se dizer que essa modificao na sistemtica distributiva de recursos destinados ateno bsica, embora tenha resultado em uma distribuio geogrfica um pouco menos desigualitria, no foi suficiente para reverter o quadro de desigualdades ainda ca-
riveis sexo e idade, todas as propostas realizam ajustes levando em conta o fato de que as necessidades de sade das populaes mudam segundo sua composio demogrfica. Assim, por exemplo, crianas e idosos demandam mais servios de sade que as outras faixas etrias, e homens e mulheres em idade reprodutiva apresentam diferentes perfis de morbidade. Por outro lado,
Uma sntese das experincias de 19 pases pode ser encontrada em Rice N. e Smith P . (1999).
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tambm existem diferenas entre os custos mdios dos servios utilizados entre os diferentes subgrupos populacionais. Os idosos, por exemplo, alm de demandarem mais servios de sade, tambm requerem atendimentos que, em mdia, so mais onerosos. Um ponto fundamental entre as abordagens metodolgicas, orientadas pelo princpio de igualdade de recursos financeiros para necessidades iguais, o reconhecimento de que uma distribuio eqitativa de recursos financeiros deve ser baseada em um proxy de necessidades que permita dimensionar desigualdades relativas entre as condies sanitrias e socioeconmicas das populaes de distintas reas geogrficas. Em sntese, a alocao de recursos financeiros deve ser realizada a partir de sucessivos ajustes da base populacional, levando em conta o perfil demogrfico e as desigualdades entre as necessidades de sade. , porm, justamente nas formas de medir as necessidades de sade que as propostas se diferenciam. Cabe destacar que existem medidas mais simples e mais sofisticadas para dimensionar as necessidades do uso de servios de sade, contudo nenhuma delas consegue captar totalmente todos os aspectos e a complexidade das necessidades de sade das populaes. Na Inglaterra, na dcada de 1970, foi proposta pelo Resource Allocation Working Party (RAWP) uma
metodologia de alocao segundo a qual os recursos financeiros devem ser distribudos em funo da populao corrigida a partir de trs fatores: diferenas na estrutura de sexo e idade, outras necessidades de uso de servios e variaes regionais no custo da ateno mdica (Inglaterra, Department Of Health And Social Security, 1976). Na primeira formulao da metodologia proposta pelo RAWP , foram utilizadas como proxy de necessida-
Em 1985, o governo ingls solicitou a um grupo de especialistas a reviso desta metodologia, para que a frmula captasse de melhor maneira as necessidades de sade. As principais modificaes sugeridas foram:
usar as taxas padronizadas por

todas as causas, para a populao de 0 a 75 anos, como base da medida de mortalidade, ao invs de medidas de mortalidade para cada grupo etrio;
considerar que o peso dado s
A ALOCAO DE RECURSOS FINANCEIROS

DEVE SER REALIZADA A PARTIR DE SUCESSIVOS AJUSTES DA BASE POPULACIONAL, LEVANDO EM CONTA O PERFIL DEMOGRFICO E AS DESIGUALDADES ENTRE AS NECESSIDADES DE SADE
taxas padronizadas de mortalidade deveria ser reduzido;
incorporar um indicador de
deprivao social (Rice; Smith,1999. p. 36). Essas modificaes foram parcialmente implementadas, dado que o indicador de deprivao social nunca chegou a ser utilizado (SHELDON ; C ARR-H ILL, 1992). Nos anos de 1990, Carr-Hill et
des unicamente as taxas de mortalidade especficas por causa, padronizadas por sexo e idade. Sua aplicao no Reino Unido, ao longo de mais de dez anos, produziu uma distribuio de recursos mais eqitativa. Entretanto, a metodologia foi amplamente criticada, dado que no havia evidncias empricas para assumir que as taxas padronizadas de mortalidade estariam linearmente relacionadas s necessidades do uso de servios de sade (Rice; Smith,1999. p. 36).
al. (1994) elaboraram uma nova proposta metodolgica centrada em dados do uso de servios de sade para estimar a demanda potencial aos servios, gerada pelas necessidades de sade, ajustando pela distribuio da oferta de servios. Essa metodologia foi testada para o caso brasileiro (PORTO et al. , 2001) e, contrariamente ao observado na Inglaterra, mesmo com o ajuste pela distribuio da oferta de servios, vrios indicadores de necessidades
mostraram-se inversamente relacionados ao uso de servios de sade. Assim, por exemplo, em reas com piores condies de vida (maior coeficiente de mortalidade infantil, maior porcentagem de analfabetos e maior concentrao de pessoas por domiclio) o modelo estimou menor volume de uso de servios de sade do que nas reas com melhores condies de vida. Os resultados sugerem que, alm das desigualdades na oferta, existem outras barreiras no acesso aos servios de sade no pas. Esse trabalho tem por objetivo propor um modelo alternativo para alocao de recursos financeiros a partir das necessidades de sade no Brasil e, desse modo, fornecer subsdios para uma distribuio mais eqitativa de recursos de custeio a ser realizada pelo Ministrio de Sade para os governos estaduais, condicionandoa oferta existente.
zadas de mortalidade) como foi feito na frmula R AWP.
(MS/1998), e o Sistema de Nascidos Vivos (MS/1998). Foram priorizados os indicadores sociais sobre os quais existem evidncias cientficas indicando associao positiva com as necessidades de sade (por exemplo, mdia de pessoas residentes em domiclios e taxa de analfabetismo) e indicadores epidemiolgicos que apresentam distribuio espacial em todas as reas geogrficas, como por exemplo, mortalidade por doenas cardiovasculares, neoplasias e doenas infecciosas e parasitrias (ver Tabela 1).
CLCULO DO NDICE DE NECESSIDADES DE SADE

Os indicadores epidemiolgicos e socioeconmicos foram selecionados consultando-se os sistemas de informao de base municipal mais atuais: Contagem de 1996, realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE) (variveis socioeconmicas); Sistema de Informaes sobre Mortalidade
TABELA 1 Indicadores socio-econmicos e epidemiolgicos selecionados

Indicadores Taxa de analfabetismo Densidade domiciliar Proporo da populao rural Proporo de bitos infantis mal definidos Proporo de bitos infantis por D/D Taxa de mortalidade por Neoplasias Taxa de mortalidade por DCV Taxa de mortalidade por DIP Taxa de mortalidade 1-64 anos Coeficiente de mortalidade infantil Proporo de mes adolescentes Taxa de mortalidade 65 anos e mais Descrio Proporo de pessoas residentes, com quatro anos ou mais de idade, sem instruo ou menos de um ano de estudo/pessoas residentes com quatro anos ou mais de idade Mdia do nmero de pessoas residentes por domiclio Proporo de pessoas residentes na rea urbana/pessoas residentes Proporo de bitos infantis sem definio da causa bsica Proporo de bitos infantis por diarria/deficincias, desnutrio Taxas de mortalidade por todas as neoplasias padronizadas por idade e sexo Taxas de mortalidade por doenas cardiovasculares padronizadas por idade e sexo Taxas de mortalidade por doenas infecciosas e parasitrias padronizadas por idade e sexo Taxa de mortalidade na populao de 1 a 64 anos de idade Coeficiente de mortalidade infantil corrigido Proporo de mes entre 10 e 19 anos de idade Taxa de mortalidade da populao de 65 e mais corrigida Fonte IBGE Contagem 1996
IBGE Contagem 1996 IBGE Contagem 1996 SIM 1996-1998 SIM 1996-1998 SIM 1998 SIM 1998 SIM 1998 SIM 1998 SIM/SINASC 1998 ou IBGE1998* SINASC 1998 SIM 1998
METODOLOGIA
Considerando as limitaes apontadas na utilizao das metodologias revistas para alocao dos recursos financeiros levando em conta as necessidades de sade, decidiu-se elaborar uma metodologia alternativa, definindo as necessidades de sade a partir de um conjunto de indicadores epidemiolgicos e socioeconmicos, e no apenas utilizando um nico tipo de indicador (taxas padroni-
*Quando a cobertura das informaes de registro era considerada adequada, segundo a RIPSA , a mortalidade infantil foi estimada pelo mtodo direto (SIM/S INASC). Para os estados e municpios com deficincia no registro dos dados vitais, foram utilizados fatores de correo obtidos por mensurao indireta pelo IBGE.
379
Considerando que os municpios pequenos geralmente tm maiores deficincias na qualidade do registro das estatsticas vitais, apresentando instabilidade nos indicadores de mortalidade, j que o evento no tem, muitas vezes, a chance de ocorrer em um determinado perodo de tempo, a utilizao do municpio como unidade territorial de anlise no foi vivel, usando-se apenas os municpios capitais dos 26 estados e o Distrito Federal, outros municpios com mais de 200 mil habitantes, e reas geogrficas correspondentes ao agregado dos demais municpios para cada estado da federao. Foi assim constitudo um banco de dados com 134 unidades geogrficas. Para calcular um ndice de Necessidades de Sade (INS), utilizou-se um procedimento de anlise estatstica multivariada (anlise de componentes principais), de tal forma que, podendo representar o espao multivariado original em um nmero reduzido de fatores formados por combinaes lineares das variveis originais, no correlacionados entre si (ortogonais), e estimados, matematicamente, no sentido de maximizar a varincia total original. O INS foi obtido por meio da mdia ponderada dos componentes principais da necessidade, utilizando-se como ponderaes o percentual total da varincia explicado por cada fator. O INS por Unidade da Federao (UF) foi obtido pela mdia ponderada dos ndices das subunidades geogrficas em
cada UF, utilizando-se ponderaes diretamente proporcionais populao de cada subunidade geogrfica. Finalmente, fez-se uma transformao linear de tal forma que o INS variasse entre 1 e 2.
permanncia, internaes de longa permanncia, internaes obsttricas, internaes psiquitricas e internaes de reabilitao. Para cata tipo de servio, partiu-se da base populacional correspondente e efetuaram-se ajustes sucessivos em funo do perfil demogrfico e do ndice de necessidades de sade. O INS foi usado em todos os casos, excetuando-se as internaes obsttricas onde as necessidades foram estimadas usando-se apenas a taxa de fertilidade, e as internaes psiquitricas para as quais utilizouse apenas o ajuste pela estrutura demogrfica, j que os indicadores de mortalidade no so considerados apropriados para determinar necessidades por esse tipo de servio (G OLDACRE, M. J.; HARRIS, R. I., 1980). A consolidao em um nico clculo distributivo foi realizada a partir das ponderaes obtidas para cada tipo de servio, usando-se como fator de ponderao a participao do gasto por cada tipo de ser-
ESTIMATIVA DA DISTRIBUIO GEOGRFICA DE RECURSOS FINANCEIROS SEGUNDO NECESSIDADES DE SADE

Tendo em vista a diversidade dos tipos de servios de sade deman-
A CONSOLIDAO EM UM
NICO CLCULO DISTRIBUTIVO FOI REALIZADA A PARTIR DAS PONDERAES OBTIDAS PARA CADA TIPO DE SERVIO
dados, e que as estruturas demogrficas expressam demandas diferenciadas para os diversos tipos de servios (por exemplo, a populao de 0 a 5 anos no demanda servios de internao psiquitrica, e a populao idosa que demanda mais servios de reabilitao), foram feitos clculos distributivos separadamente, segundo o tipo de servio: servios ambulatoriais e hospitalares. Dentre esses ltimos foram discriminadas as internaes de curta
vio no ano anterior, em relao ao total distribudo naquele ano.
COMPARAES ENTRE A ALOCAO DE RECURSOS FEITAS POR MEIO DO MTODO E A ALOCAO EFETUADA PELO MINISTRIO DA SADE
Foram efetuadas duas comparaes: uma primeira, em que se considera apenas a distribuio da despesa efetuada em 1999 pelo MS, com ateno ambulatorial e hospitalar
(incluindo a rede prpria do MS e a rede contratada); e uma segunda, considerando a despesa lquida do MS, que exclui apenas a despesa com a amortizao da dvida e o gasto com pessoal inativo e pensionistas. Nesse caso incluem-se, alm das despesas com internao ambulatorial e hospitalar, a despesa efetuada com pessoal ativo, programas do Fundo Nacional de Sade (FNS), medicamentos estratgicos e excepcionais e as despesas da Fundao Nacional de Sade FUNASA (convnios, emendas parlamentares e saneamento).
TABELA 2 Indicadores de oferta

Indicadores Autoclave / Pop Gama cmara / Pop Mamgrafo simples/ Pop Mamgrafo com estereotaxia/ Pop Raio X de mais de 500 ma/ Pop Tomgrafo computadorizado/ Pop Ressonncia magntica/ Pop Raio X de 100 a 500 ma/ Pop Raio X com Fluroscopia/ Pop Raio X para densiotometria ssea/ Pop Endoscpio das vias urinrias/ Pop Endoscpio digestivo/ Pop Laparoscpio/ Vdeo/ Pop Microscpio cirrgico/ Pop Endoscpio das vias respiratrias/ Pop Eletrocardiograma/ Pop Eletroencefalograma/ Pop Bomba de cobalto/ Pop Bomba de infuso/ Pop Bero aquecido/ Pop Leito agudo sem obstetrcia/ Pop Desfibrilador/ Pop Equipamento para fototerapia/ Pop Incubadora/ Pop Marcapasso temporrio/ Pop Monitor de ECG/ Pop Monitor de presso invasivo/ Pop Monitor de presso no-invasivo/ Pop Oxmetro/ Pop Reanimador pulmonar adulto/ Pop Reanimador pulmonar infantil/ Pop Respirador/ ventilador adulto/ Pop Respirador/ ventilador infantil/ Pop Centrfuga/ Pop Equipamento para cauterizao/ Pop Esfignomanmetro adulto/ Pop Esfignomanmetro infantil/ Pop Oftalmoscpio/ Pop Otoscpio/ Pop Equipamento para hemodilise/ Pop Forno de Bier/ Pop
CLCULO DO NDICE DE OFERTA

Considerando que haja uma desigualdade na distribuio espacial da oferta existente e que a distribuio de recursos de custeio deva estar condicionada existncia de capacidade instalada, foi calculado um ndice de oferta (IO) por meio de anlise de componentes principais, para um conjunto de variveis de oferta hospitalar e ambulatorial (recursos humanos, leitos hospitalares e equipamentos) de estabelecimentos que prestam servios ao SUS (Tabela 2). A base de dados utilizada foi a Pesquisa Assistncia Mdico-Sanitria (IBGE, 2001). As unidades geogrficas foram as mesmas 134 utilizadas para o clculo do INS. O IO por Unidade da Federao foi obtido pela mdia ponderada dos ndices das subunidades geogrficas
em cada UF, utilizando-se ponderaes diretamente proporcionais populao de cada subunidade geogrfica. Finalmente, fez-se uma transformao linear de tal forma que o INS variasse entre 1 e 2. Para analisar a viabilidade da redistribuio de recursos financeiros de custeio, efetuou-se uma comparao entre o INS e o IO.
res importantes. No fator 1, cargas grandes e positivas foram encontradas para todos os indicadores socioeconmicos, e para todos os indicadores que caracterizam a situao da mortalidade infantil. Este fator foi, portanto, denominado de Condies Socioeconmicas. J no fator 2, cargas positivas e prximas da unidade foram encontradas para todos os indicadores de mortalidade geral e por causas selecionadas. O fator 2 foi, portanto, denominado de Mortalidade Geral (Tabela 3). O INS foi composto pela soma dos dois fatores, ponderando cada fator
RESULTADOS
Na anlise de componentes principais, efetuada para o clculo do INS, foram identificados dois fato-
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pela porcentagem da varincia correspondente, ou seja:
TABELA 3 Anlise de componentes principais para o clculo do INS

Indicadores utilizados Fator 1 0.940 0.846 0.735 0.784 0.809 0.141 0.737 -0.010 -0.044 -0.571 0.606 0.776 Fator 2 -0.035 -0.009 -0.081 0.010 0.280 0.937 -0.198 0.894 0.913 0.650 0.565 -0.025
INS= (0,440) x fator 1 + (0,281) x fator 2

Como o fator composto apresentou uma amplitude de variao de 0,77 a 1,68, fez-se uma transformao linear, obtendo-se um ndice que varia entre 1e 2. A Figura 1 permite observar que os estados que detm menores valores de INS so: So Paulo, Santa Catarina, Rio Grande do Sul e Distrito Federal. Em contraste, todos os estados do Nordeste, com exceo de Sergipe, apresentam os maiores ndices do Brasil. Nas Tabelas 4 e 5, apresentamse os resultados comparativos da alocao de recursos em funo das necessidades (populaes ajustadas por sexo, idade e ICN) e a efetuada pelo Ministrio da Sade (MS) para o ano de 1999. Na primeira comparao (Tabela 4) na qual considerou-se apenas a distribuio da despesa efetuada pelo MS com ateno ambulatorial e hospitalar (incluindo a rede prpria do MS e a rede contratada), observa-se que, com o uso dessa metodologia:
Taxa de Analfabetismo Densidade Domiciliar Proporo de bitos Infantis Mal-definidos Proporo de bitos Infantis por Diarria/ Desnutrio Coeficiente de Mortalidade Infantil Taxa de Mortalidade 65 anos e mais Proporo de Populao Rural Taxa de Mortalidade 1 a 64 anos Taxa de Mortalidade por DCV Taxa de Mortalidade por Neoplasias Taxa de Mortalidade por DIP Proporo de Mes Adolescentes
Fonte: PORTO et al. , 2001.
FIGURA 1 Distribuio geogrfica do ndice de necessidades por Unidade da Federao
as Regies Norte e Nordeste teriam um acrscimo de recursos de, respectivamente, 40,26% e 34,67% e que todos os estados dessas regies seriam beneficiados com aumentos que oscilam entre 17,46% (Tocantins) e 70,00% (Roraima);
TABELA 4 Comparao entre a despesa com assistncia hospitalar e ambulatorial e da rede prpria do MS e a alocao estimada segundo populao ajustada por sexo/idade/custo e proxy de necessidade Unidades da Federao Brasil 1999
Alocao MS Assistncia REGIO / UF Hospitalar/Ambulatorial e Rede Prpria % (1) NORTE 5,34 Rondnia 0,62 Acre 0,23 Amazonas 1,02 Roraima 0,1 Par 2,56 Amap 0,17 Tocantins 0,63 NORDESTE 24,89 Maranho 2,76 Piau 1,59 Cear 4,25 Rio Grande do Norte 1,42 Paraba 1,71 Pernambuco 4,45 Alagoas 1,45 Sergipe 0,92 Bahia 6,34 SUDESTE 47,02 Minas Gerais 9,48 Esprito Santo 1,49 Rio de Janeiro 11,61 So Paulo 24,45 SUL 16,89 Paran 5,83 Santa Catarina 2,89 Rio Grande do Sul 8,17 CENTRO-OESTE 5,86 Mato Grosso do Sul 1,01 Mato Grosso 1,27 Gois 2,43 Distrito Federal 1,15 TOTAL 100 TOTAL: R$11.508.690,75 (em R$1.000).
1
nas Gerais, cujos aumentos seriam de 10,07%, e 3,80%;
a Regio Centro-Oeste teria

seus recursos aumentados em 6,48%; entretanto, haveria grandes diferenas na redistribuio entre as UF da regio: trs estados ganhariam, enquanto o Distrito Federal perderia 14,78%. Na segunda comparao referente despesa lquida do Ministrio da Sade (Tabela 5), que exclui apenas a despesa com a amortizao da dvida e o gasto com pessoal inativo e pensionistas, verifica-se que:
Alocao Estimada % 7,49 0,77 0,35 1,49 0,17 3,75 0,23 0,74 33,52 4,13 2,08 5,01 1,91 2,76 5,42 2,27 1,11 8,84 39,31 9,84 1,64 8,25 19,57 13,45 5,23 2,68 5,54 6,24 1,15 1,36 2,75 0,98 100
Diferena % 40,26 24,19 52,17 46,08 70,00 46,48 35,29 17,46 34,67 49,64 30,82 17,88 34,51 61,40 21,80 56,55 20,65 39,43 -16,40 3,80 10,07 -28,94 -19,96 -20,37 -10,29 -7,27 -32,19 6,48 13,86 7,09 13,17 -14,78 0
na Regio Norte, quatro dos estados teriam seus recursos para custeio diminudos e os restantes registrariam aumentos bem inferiores aos estimados na comparao anterior;
a nova distribuio continuaria favorecendo, fundamentalmente, os estados da Regio Nordeste que, na sua maioria, receberiam menos recursos que os estimados na comparao anterior;
na Regio Sudeste, contrariamente aos resultados observados na comparao anterior, Minas Gerais teria seus recursos aumentados (18,00%) e Esprito Santo diminudos (-9,58%);
Assistncia hospitalar e ambulatorial inclui pagamentos do SIH/SIA, transferncias para MAC, Atendimentos Bsicos e rede prpria. Fonte: PORTO et al., 2001.
outra diferena a ser destacada este ganho das Regies Norte e

Nordeste daria-se em funo da retrao do volume de recursos alocados s Regies Sudeste e Sul, que perderiam, respectivamente, 16,40% e 20,37%. Cabe destacar que, na Regio Sudeste, seriam beneficiados dois estados: Esprito Santo e Mi que na Regio Sul os estados de Paran e Santa Catarina, que na comparao anterior perderiam recursos para custeio, agora receberiam mais
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recursos do que os alocados pelo Ministrio da Sade neste ano;
TABELA 5Comparao entreogastolquidodo MSeaalocao estimadasegundopopulao ajustada por sexo/idade/custo e proxy de necessidade Unidadesda Federao Brasil 1999
REGIO / UF Gasto MS % (1) NORTE 6,76 Rondnia 0,90 Acre 0,49 Amazonas 1,18 Roraima 0,40 Par 2,73 Amap 0,34 Tocantins 0,72 NORDESTE 25,16 Maranho 2,88 Piau 1,64 Cear 4,24 Rio Grande do Norte 1,61 Paraba 1,92 Pernambuco 4,40 Alagoas 1,52 Sergipe 1,00 Bahia 5,94 SUDESTE 46,30 Minas Gerais 8,34 Esprito Santo 1,81 Rio de Janeiro 14,97 So Paulo 21,18 SUL 14,96 Paran 5,03 Santa Catarina 2,64 Rio Grande do Sul 7,30 CENTRO-OESTE 6,81 Mato Grosso do Sul 1,15 Mato Grosso 1,41 Gois 2,36 Distrito Federal 1,88 TOTAL 100,00 TOTAL: R$15.976.207,05 (em R$1.000).
1
finalmente, na Regio Centro-Oeste, o Distrito Federal registraria uma perda ainda maior (-48,21%) do que a verificada anteriormente, sendo que tambm o estado de Mato Grosso teria seus recursos diminudos (-3,60%). Como mencionado na metodologia, foi criado um ndice de oferta (IO) com o intuito de analisar a distribuio de recursos financeiros para custeio com distribuio da capacidade instalada. A anlise de componentes principais permitiu identificar que um nico fator explica 57% da varincia total. O IO por estado, obtido pela mdia ponderada dos ndices das reas geogrficas de cada estado, tambm foi submetido a uma transformao linear de tal forma que os valores ficassem compreendidos entre 1 e 2. Na figura 2, representa-se graficamente a situao dos estados segundo o INS e o IO. Pode-se observar que h um nmero importante de estados, quase todos localizados no Nordeste, que tm relativamente alta necessidade e baixa oferta e para os quais seria discutvel o efeito da redistribuio apenas dos recursos de custeio sem ampliao inicial da oferta existente. Entretanto, identifica-se, tambm, que a presena de oferta est associada a um alto grau de necessidades e que corresponderiam a situaes em que seria possvel iniciar um processo de redistribuio dos recursos de custeio.
Alocao Estimada % 7,49 0,77 0,35 1,49 0,17 3,75 0,23 0,74 33,52 4,13 2,08 5,01 1,91 2,76 5,42 2,27 1,11 8,84 39,31 9,84 1,64 8,25 19,57 13,45 5,23 2,68 5,54 6,24 1,15 1,36 2,75 0,98 100,00
Diferena % 10,66 -14,65 -28,68 26,03 -58,30 36,97 -34,23 3,53 33,23 43,60 26,65 18,26 18,42 43,53 23,05 49,40 10,48 48,65 -15,10 18,00 -9,58 -44,85 -7,59 -10,12 4,11 1,51 -24,14 -8,43 0,14 -3,60 16,23 -48,21 0,00
Gasto lquido do MS inclui: pessoal ativo, pagamentos do SIH/SIA, transferncias para MAC, Atendimentos Bsicos, Rede Prpria do MS, Programas do FNS, Medicamentos (Estratgicos e Excepcionais) e F UNASA (Convnios, Emendas Parlamentares e Saneamento. Fonte: PORTO et al. , 2001.
DISCUSSO
A distribuio de recursos, estimada a partir da metodologia apresentada neste trabalho, dado que o
INS incorpora um leque de variveis socioeconmicas, epidemiolgicas e demogrficas, permite uma melhor estimativa das necessidades do que a utilizao de uma nica varivel
FIGURA 2 Distribuio das Unidades da Federao segundo necessidade e oferta
epidemiolgica conforme proposto pela frmula RAWP. Alm disso, o INS poderia tambm ser utilizado para orientar a alocao de recursos entre municpios de um dado estado, com a vantagem de que a anlise de componentes principais pode identificar fatores diferenciados em cada caso, dependendo das variveis que melhor expressem a desigualdade de necessidades de sade entre os municpios. Entretanto, a estimativa das necessidades no caso brasileiro ressentiu-se da falta de informaes socioeconmicas de base municipal mais atualizadas. Por exemplo, na estima-
tiva do INS, indicadores das condies de saneamento bsico no foram incorporados, j que os ltimos dados disponveis eram os do Censo 1991, e no refletiriam a situao atual das populaes das diferentes reas geogrficas. Outra limitao foi a impossibilidade de adotar como unidade geogrfica todos os municpios do pas, j que os municpios pequenos geralmente tm maiores deficincias na qualidade do registro das estatsticas vitais e apresentam instabilidade nos indicadores de mortalidade, dado que o evento no tem, muitas vezes, a chance de ocor-
rer em um determinado perodo de tempo. Essa limitao fez com que fosse necessrio trabalhar com agregados de municpios heterogneos, perdendo a possibilidade de captar a especificidade de cada um dos municpios, o que reduziu a incorporao da variabilidade. Ainda assim, importante destacar que, apesar das limitaes apontadas, foi possvel obter dois fatores associados s condies socioeconmicas e mortalidade geral de cada rea geogrfica. A comparao entre a distribuio estimada atravs dessa metodologia e a alocao efetuada pelo MS,
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quando se consideram os recursos destinados exclusivamente assistncia mdico-hospitalar, evidenciou que todos os estados das Regies Norte e Nordeste receberam menos recursos do que deveriam se a alocao fosse realizada segundo as necessidades de sade. Todavia, quando se considera o total da despesa lquida alocada pelo MS, em 1999, verifica-se que alguns estados da regio Norte (Rondnia, Acre, Roraima, e Amap) perderiam recursos se a alocao fosse realizada a partir das necessidades de sade, j que na despesa lquida esto includos os recursos destinados a programas especficos da FUNASA, e programas preventivos do FNS, que favorecem prioritariamente os estados da Regio Norte. Destaca-se que o mesmo no aconteceu com os estados da Regio Nordeste, que tambm nesse caso, receberiam mais recursos se a distribuio ocorresse segundo critrios de necessidade. As diferenas observadas nas duas comparaes demonstram que a maior iniqidade est relacionada distribuio de recursos destinados ao financiamento das aes de assistncia ambulatorial e hospitalar, e que so os estados da Regio Nordeste os que foram mais penalizados. Finalmente, para implementar uma poltica mais eqitativa dos recursos entre as unidades da federao, devem ser considerados dois aspectos:
o primeiro relacionado s dificuldades de implementar uma poltica redistribuitiva a partir da qual alguns estados teriam seus recursos significativamente diminudos;
comparados despesa lquida observada em 1999 (FAVERET et al., 2001). Esse volume de recursos seria suficiente para outorgar os aumentos determinados pela alocao segundo necessidades relativas, sem diminuir os recursos dos outros estados, j que os recursos necessrios seriam da ordem de 1,3 bilhes de reais, ou seja, 6,4% da despesa lquida executada pelo MS em 1999. Por outro lado, para a obteno de uma maior eqidade inter-regional, a redistribuio de recursos financeiros, destinados ao custeio dos servios de sade, deveria ser acompanhada de programas de investimento que teriam por objetivo equilibrar entre as regies a oferta existente. Caso contrrio, a redistribuio poderia ser altamente ineficiente, j que estados sem oferta receberiam recursos que no poderiam ser executados. Ao mesmo tempo, estados com redes assistenciais de mdia e alta complexidade poderiam ter comprometida sua quali-
o segundo refere-se desigualdade na distribuio da oferta de servios de sade no Brasil; aumentar recursos de custeio em reas sem oferta de servios certamente implicaria em alocaes ineficientes, que pouco ou nada melhorariam os patamares de inequidade existentes.
PARA SUPERAR A DIFICULDADE DE

IMPLEMENTAR UMA POLTICA REDISTRIBUTIVA A PARTIR DA QUAL ALGUNS ESTADOS TERIAM SEUS RECURSOS SIGNIFICATIVAMENTE DIMINUDOS , SERIA IMPORTANTE INICIAR O PROCESSO A PARTIR DA CAPTAO DE NOVOS RECURSOS SETORIAIS
Para superar a dificuldade de implementar uma poltica redistributiva a partir da qual alguns estados teriam seus recursos significativamente diminudos, seria importante iniciar o processo a partir da captao de novos recursos setoriais. Segundo projees realizadas para avaliar o impacto da Emenda Constitucional 29, entre 2002 e 2004, o Ministrio da Sade deveria contar com um aumento de cerca de 1,3 bilhes de reais de novos recursos quando
dade de ateno, no caso de uma redistribuio interregional que diminusse seus recursos. Diferentemente da metodologia elaborada por Carr-Hill et al. (1994), que estima a demanda potencial aos servios gerada pelas necessidades de sade, considerando a distribuio espacial da oferta existente, a metodologia alternativa elaborada para o caso brasileiro no incorpora a distribuio da capacidade instalada. O indicador de oferta, apre-
sentado neste trabalho, oferece indicativos para orientar uma alocao mais eqitativa de recursos de custeio, levando em conta as desigualdades na distribuio geogrfica da oferta, e poderia ser refinado discriminando a oferta por nvel de complexidade. Finalmente, cabe destacar que estas metodologias tm por objetivo distribuir os recursos existentes de forma mais eqitativa, partindo das necessidades de sade, e no permitem avaliar se o volume de recursos destinados a cada unidade geogrfica suficiente, ou no, para atender todas as necessidades de sade.
p. 36, Srie J. Cadernos n 4. Braslia, DF: Ministrio da Sade/SGIS, 2001. GOLDACRE, M. J.; HARRIS, R. I. Mortality, Morbidity, resource allocation, and planning: a consideration of disease classification. British Medical Journal , v. 281, 1980. p. 1511-1517. INGLATERRA. Department of Health and Social Security. Report of the Resource Allocation Working Party (RAWP) . Londres, 1976. INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA
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AUTORES
S ILVIA MARTA PORTO Doutora em Sade Pblica pela Escola Nacional de Sade Pblica (ENSP) da Fundao Oswaldo Cruz (F IOCRUZ), Pesquisadora Titular da ENSP/ F IOCRUZ Rua Leopoldo Bulhes, 1.480 7 andar CEP 21041-210 Rio de Janeiro RJ e-mail: sporto@ensp.fiocruz.br FRANCISCO VIACAVA Mdico, Mestre em Medicina Preventiva e Social pela Faculdade
distribuicin geogrfica de recursos
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de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo (USP), Coordenador do Departamento de Informaes em Sade do Centro de Informao Cientfica e Tecnolgica (C ICT) da Fundao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) Av. Brasil, 4.365 CEP 21045-900 Rio de Janeiro RJ e-mail: viacava@cict.fiocruz.br CLIA L ANDMANN S ZWARCWALD Matemtica, doutora em Sade Pblica pela Escola Nacional de Sade Pblica (ENSP) da Fundao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), Pesquisadora Titular do Centro de Informao Cientfica e Tecnolgica (C ICT) da FIOCRUZ Av. Brasil 4.365 CEP 21045-900 Rio de Janeiro RJ e-mail: celias@cict.fiocruz.br MNICA M ARTINS Ph D pela Universidade de Montreal, Pesquisadora Adjunta da Escola Nacional de Sade Pblica (ENSP) da Fundao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ ) Rua: Leopoldo Bulhes, 1.480 7 andar CEP 21041-210 Rio de Janeiro RJ e-mail: martin@ensp.fiocruz.br CLUDIA T RAVASSOS Ph D pela London School of Economics, Pesquisadora Titular do Centro de Informao Cientfica e Tecnolgica (CICT) da Fundao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ)
Av. Brasil, 4.365 CEP 21045-900 Rio de Janeiro RJ e-mail: claudia@cict.fiocruz.br SOLON M AGALHES VIANNA Consultor SHIN QI 12 Conjunto 6, Casa 13 Lago Norte CEP 71525-260 Braslia DF e-mail: solon@yawl.com.br SRGIO FRANCISCO P IOLA Tcnico de Planejamento e Pesquisa do Instituto de Pesquisas Econmicas Aplicadas (IPEA) Ed. do BNDES 14 andar CEP 70076-900 Braslia DF e-mail: piola@ipea.gov.br MARIA ALICIA UG Doutora em Sade Coletiva pelo Instituto de Medicina Social (IMS) da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), Pesquisadora Titular da Escola Nacional de Sade Pblica (ENSP) da Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz) Rua: Leopoldo Bulhes, 1.480 7 andar CEP 21041-210 Rio de Janeiro RJ e-mail: domingue@ensp.fiocruz.br CID M ANSO VIANNA Doutor em Sade Coletiva, Professor Titular do Instituto de Medicina Social (IMS) da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ ) e-mail: vianna@uerj.br
Os (Des)caminhos do financiamento do SUS

The Sinuous ways of SUS financing
RESUMO
Ao longo da dcada de 1990 e nos primeiros anos de 2000, a sociedade brasileira assistiu a freqentes embates sobre o financiamento do Sistema nico de Sade (SUS). Mesmo aps a promulgao da Emenda Constitucional n0 29/2000, diversos aspectos que definem o financiamento so contestados, apontando quo frgil o consenso sobre ser a sade um dever do Estado e um direito do cidado. Este artigo tem por objetivo reconstituir o processo de institucionalizao do financiamento do SUS e as suas tenses existentes com a rea econmica do governo federal, destacando as condicionalidades impostas ao financiamento e ao conceito de sade, enquanto universal e integrante da Seguridade Social. A primeira parte do artigo resgata os 15 anos de tenso na trajetria de institucionalizao do SUS e a segunda analisa os principais aspectos que evidenciam a relao entre os constrangimentos econmicos e o SUS nos anos 2000. DESCRITORES: Financiamento da Sade; SUS; Seguridade Social.
quilas Nogueira Mendes 1 Rosa Maria Marques 2
ABSTRACT
Professor de Economia da FAAP de So Paulo, vice-presidente da Associao Brasileira de Economia da Sade, tcnico do Centro de Estudos e Pesquisas de Administrao Municipal (CEPAM ) Rua Pedroso Alvarenga, 401/131 CEP 04531-010 So Paulo SP e-mail: aquilasn@uol.com.br
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During the 90s and the first years of this decade, the Brazilian society observed frequent disputes regarding SUS financing. Even after the Constitutional Amendment 29/2000 several aspects which define financing are dubious, indicating how weak is the consensus of health as a State duty and a citizen right. This article aims to rebuild the process of SUS financing institutionalization and the existing tensions with the federal government economic area, focusing on the conditions imposed to heath financing and the concept of health as universal and part of Social Security. This article is divided in two parts. The first part rescues the fifteen years of tension in the history of SUS institutionalization and the second part analyses the main aspects which demonstrate the relationship between the economics constraints and SUS in this decade. DESCRIPTORS: Health Financing; SUS; Social Welfare.
Professora titular da Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo (PUC-SP), ex-presidente da Sociedade Brasileira de Economia Poltica (1998 e 2002). Departamento de Economia da PUC-SP Rua Monte Alegre, 984, edifcio Reitor Bandeira de Melo, sala 131-A. CEP 05014-901 So Paulo SP e-mail: rosamarques@hipernet.com.br
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MENDES quilas Nogueira & MARQUES Rosa Maria
INTRODUO
No ano de 2000, mesmo com a aprovao da Emenda Constitucional (EC) n 29, vrios aspectos que definem o financiamento do Sistema nico de Sade (SUS) continuaram sendo contestados ou colocados em dvida, indicando o quanto frgil o consenso em torno do entendimento de que a sade um dever do Estado e um direito do cidado. Assistiu-se ao embate entre os Ministrios da Sade, do Planejamento e da Fazenda em torno da interpretao do texto da emenda relativa ao montante da participao da Unio no financiamento do SUS. Ao mesmo tempo, os entes federados tentaram insistentemente redefinir o conceito de sade para, assim procedendo, diminuir o volume de recursos comprometidos com essa rea. No campo econmico, a nfase em promover elevado supervit primrio, acordado com o Fundo Monetrio Internacional (FMI), resultava em uma poltica fiscal contracionista e em taxas de juros elevadas, constrangendo o desenvolvimento das polticas sociais, tais como a de garantir sade para a populao brasileira. Das sinalizaes dos atores envolvidos na discusso sobre o financiamento da sade, fica absolutamente claro que o governo federal considera a sade, e todas as demais polticas sociais, subordinadas ao cumprimento das metas junto ao FMI. Fica tambm bvio que
o SUS somente sobrevive porque o Legislativo soube definir recursos para seu financiamento e porque a chamada Frente Parlamentar da Sade da Cmara Federal tem defendido, de forma incansvel, o seu cumprimento. No fosse isso, estaramos assistindo continuidade do processo de (des)financiamento. Entretanto, a implementao da EC-29 no tem sido tarefa fcil. Alm da discusso em torno da participao da Unio, interpretaes
foram considerados os recursos do Fundo de Combate e Erradicao da Pobreza (Emenda Constitucional 31) como fonte de despesa a ser utilizada para aes e servios pblicos de sade. No momento em que esses R$3.571 milhes so considerados como aes de sade, no s a Sade deixa de contar com esse montante de recursos, incorrendo em descumprimento da EC-29, como desrespeitado o processo de construo da definio do que sejam aes tpicas de sade, iniciado por meio dos cinco seminrios realizados (de 2001 a 2003) entre os Tribunais de
O SUS SOMENTE SOBREVIVE PORQUE O LEGISLATIVO SOUBE DEFINIR RECURSOS PARA

SEU FINANCIAMENTO E PORQUE A CHAMADA
Contas, o Conselho Nacional de Sade (CNS), o Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (C ONASEMS), o Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS ), o Ministrio da Sade e outras entidades vinculadas ao SUS. A incluso da alimentao, da nutrio e do saneamento bsico, previstas para serem financiadas com o Fundo de Combate e Erradicao da Pobreza,
FRENTE PARLAMENTAR DA SADE DA C MARA FEDERAL TEM DEFENDIDO, DE FORMA INCANSVEL , O SEU CUMPRIMENTO
sobre o que constitua aes e servios de sade tentam considerar como tais os programas de alimentao e saneamento e a despesa com inativos da rea da sade. E do lado quantitativo, no desprezvel o volume de recursos envolvido caso esses gastos sejam indevidamente apropriados. Recentemente, na Proposta Oramentria do Ministrio da Sade (MS) para 2004, encaminhada pelo executivo ao Congresso Nacional,
contrariam o 2 do artigo 198 da Constituio, os artigos 5 e 6 da Lei n 8.080/90 e a Resoluo n 322 do CNS, homologada pelo MS em 8 de maio de 2003. E o que impressiona vermos que governos que se diziam comprometidos com um programa de avano social defendem, hoje, essa interpretao. Na legislao infra-constitucional est escrito ou considerado: os recursos financeiros destinados pelos governos para fazer aes e ser-
vios pblicos de sade (Lei n 8080/ 90) no podem ser usados para financiar aes referentes aos condicionantes e determinantes de sade, como saneamento e programa de combate fome. claro que, em um conceito amplo, pode-se entender que tudo relevante para a sade, educao, lazer, comida, casa, trabalho, salrio etc., mas, no momento da alocao de recursos oramentrios para cada rea, existem leis e normas oramentrias separando uma coisa da outra. Essas leis determinam que tipo de recurso ou arrecadao vai financiar o qu, como o caso do Fundo de Combate e Erradicao da Pobreza (EC 31, Constituio Federal ADCT artigos 79 e 80 com suas prprias fontes de financiamento). Um outro exemplo so os recursos da Seguridade Social, que s podem ser gastos com previdncia, sade e assistncia social. J o percentual da receita de impostos e transferncias constitucionais, que os governos so obrigados a alocar em educao, no pode ser usado em nenhuma outra rea, caso contrrio estaro descumprindo a lei e sujeitos s penalidades administrativas e cveis, conforme ocorreu com alguns prefeitos e governadores. Que todos os comprometidos com o SUS fiquem atentos, pois est em risco sua continuidade. Que nossos governantes e seus assessores busquem se lembrar da histria do SUS, de sua legislao e de seus concei-
tos. Para servir como um alerta do que estamos vivenciando, este artigo reconstri o processo de institucionalizao do financiamento do SUS e destaca as tenses existentes com a poltica econmica dos ltimos anos, indicando que podemos estar assistindo ao abandono do conceito de sade tal como concebido na Constituio Federal e, por conseqncia, de suas bases de financiamento, o que coloca em pauta qualquer tipo de sistema de pro-
analisada como parte integrante de um processo que tem incio, quase que imediatamente, aps a promulgao da Constituio cidad e contra ela. Na segunda parte, de maneira breve, so analisados os principais aspectos que evidenciam os constrangimentos econmicos e o SUS nos anos 2000.
AS TENSES NA TRAJETRIA DE INSTITUCIONALIZAO DO SUS

A construo do SUS ao longo de seus 15 anos de existncia no foi isenta de embates polticos. Par-
O PERCENTUAL DA RECEITA DE IMPOSTOS E TRANSFERNCIAS CONSTITUCIONAIS , QUE OS

GOVERNOS SO OBRIGADOS A ALOCAR EM EDUCAO, NO PODE SER USADO EM NENHUMA OUTRA REA , CASO CONTRRIO ESTARO DESCUMPRINDO A LEI
ticularmente nos anos de 1990, o financiamento foi um dos temas mais controversos da agenda de implementao da poltica de sade no Pas. A crise do financiamento do SUS revelou-se mediante insuficincia e indefinio de recursos e alterao da sistemtica dos repasses realizados pelos governo federal aos municpios, distanciando-se do disposto nas leis infraconstitucionais
teo social que no aquele inspirado na universalidade. Este artigo est dividido em duas partes. A primeira resgata os 15 anos de trajetria de institucionalizao do SUS reconhecido como uma poltica pblica de sade universal, ancorada nos princpios da seguridade social, consolidados na Constituio de 1988. Isto porque a verdadeira dimenso dos (des)caminhos do financiamento do SUS somente compreendida se for
da rea da sade a Lei n 8.080/90 e a Lei n 8.142/90. Merece meno, ainda, a reduzida participao dos recursos fiscais no financiamento da sade, em contraposio destacada participao da fonte de contribuies sociais mais de dois teros do financiamento total. Na trajetria do financiamento do SUS ao longo da dcada de 1990, identifica-se um duplo movimento, resultado da ao permanente e contraditria de dois princpios que se
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embricam, embora cada um deles aponte para mtodos e objetivos especficos. Um seria o princpio da construo da universalidade, que afirma o direito de cidadania s aes e servios de sade, viabilizando o acesso de todos atravs da defesa permanente de recursos financeiros seguros e suficientes. E o outro seria o princpio da conteno de gasto, uma reao defensiva que se articula em torno da defesa da racionalidade econmica, ancorada na viso contbil-financeira, na qual a reduo das despesas pblicas o elemento-chave, propiciado por uma poltica fiscal contracionista e pela manuteno de alto supervit primrio em todas as esferas da atuao estatal . Esse
1
deveria ser a abrangncia dos servios cobertos pelo SUS. O duplo movimento na histria do financiamento do SUS no deve ser entendido como uma seqncia no tempo ou como um movimento pendular. Trata-se de um movimento dialtico, pois os dois princpios tm razes materiais e sociais que convivem permanentemente e contraditoriamente dentro do processo de construo do SUS. A defesa da construo da universalidade das aes e
bate pela descentralizao/municipalizao; no embate contra os ditames da poltica econmica, defendendo a garantia de recursos financeiros.
O EMBATE PELA DESCENTRALIZAO/MUNICIPALIZAO

A descentralizao da sade resultado de um longo processo, iniciado no perodo anterior Constituio de 1988 e nela consolidado. Nos anos 1990, assumiu lugar de destaque na agenda do SUS, dentre outros motivos porque os diferentes nveis de governo manifesta-
A DESCENTRALIZAO DA SADE
RESULTADO DE UM LONGO PROCESSO , INICIADO NO PERODO ANTERIOR
ram interesses diversos. Esses interesses, somados ao fato de inexistir um projeto coordenado de descentralizao por parte do governo federal, delimitando as responsabilidades de cada esfera de governo2, fez da descentralizao um palco de disputa poltica. nesse ambiente em que, ao mesmo tempo, so aperfeioados os mecanismos de construo de um
princpio est diretamente relacionado poltica econmica desenvolvida pelo governo federal durante todos os anos da dcada de 1990. Na defesa desse princpio, entre os vrios argumentos, destaca-se a de que os direitos introduzidos pela Constituio de 1988 teriam provocado fortes desequilbrios nas contas do governo, provocando o dficit pblico. Da decorre a defesa da reduo do gasto em sade e, por conseqncia, indaga-se sobre qual
CONSTITUIO DE 1988
E NELA CONSOLIDADO
servios de sade, que acabam corrigindo a expanso da poltica econmica ortodoxa, manifesta-se de duas maneiras: na luta pelo rompimento da centralizao das aes e recursos em nvel federal, por meio do em-
sistema de carter nacional de sade. Dessa maneira, o SUS tem imposto modificaes no papel das esferas de governo, exigindo uma forma particular de relacionamento entre elas, tudo isso na busca da
A idia do duplo movimento utilizada aqui apia-se na contribuio de Karl Polanyi, quando procura explicar as origens da grande transformao/crise que destruiu a civilizao liberal do sculo XIX, entre as duas grandes guerras mundiais do sculo XX e, ainda, sobre as foras de longo prazo que levaram a surgir, depois de 1930 e das guerras, um novo consenso econmico e poltico favorvel construo dos Estados do Bem Estar Social. Para Polanyi, possvel identificar um duplo movimento na histria do capitalismo. So eles: o princpio do liberalismo econmico e o princpio da autoproteo social. Ver Polanyi, 1980.
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Ver Cohn, 2000.
integrao, da regionalizao e da hierarquizao de suas aes e servios. Mas as tenses entre os nveis de governo so constantes, sobretudo se considerarmos a realidade heterognea de cada regio, estados e municpios, obrigando que o desenho da poltica de sade ocorra de forma especfica e diferenciada. Durante os anos 1990, o Ministrio da Sade, em nome da continuidade da descentralizao da poltica de sade, num pas marcadamente heterogneo, acabou impondo um maior comprometimento das esferas subnacionais no financiamento da sade e um maior controle sobre os recursos a elas transferidos. Isto porque, mesmo tendo diminudo o peso dos recursos federais no financiamento da sade, ainda o governo federal aquele que garante 56,4% do total dos recursos (dados de 2001). O aumento da participao dos municpios no financiamento (de 17,2%, em 1994; para 21,3%, em 2001) foi decorrente da crescente implantao do processo de descentralizao do SUS, particularmente a partir do histrico documento Municipalizao das aes e servios de sade: a ousadia de cumprir e fazer cumprir a lei que introduz a Norma Operacional Bsica do SUS 01/93 (NOB/93). Nos anos seguintes, a tendncia a maior participao dos munic-
pios no financiamento se mantm. Mas os aspectos quantitativos obscurecem o fato de, nos ltimos anos, ter ocorrido um movimento no sentido da centralizao. De fato, a NOB/93 introduziu importantes alteraes no processo de descentralizao/municipalizao e no seu esquema de financiamento. Segundo Carvalho (1999), ela promoveu uma nova relao no processo de descentralizao, uma vez que representou um divisor de
significou uma ruptura em relao sistemtica anterior. Mais do que isso, os municpios habilitados a receberem (dessa forma) esses recursos no tinham obrigao de aloclos em programas pr-determinados, tendo autonomia de aplicao, segundo suas prioridades. Contudo, exatamente quando a forma transferncias fundo a fundo se firma como alternativa remunerao por servios produzidos pelo Ministrio da Sade, os recursos federais, principalmente a partir da NOB/96, ganharam um carimbo, classificando sua destinao. Entre 1997 e 2001, a queda da participao relativa da Remunerao por Servios Produzidos, os quais foram efetuados pelo Ministrio da Sade aos prestadores de servios da sade, de 71,34% para 33,41%, e o conseqente crescimento das Transferncias Fundo a Fundo de 28,66% para 66,59% foram acompanhadas pela expanso, no interior desse ltimo item, da M-
OS ASPECTOS QUANTITATIVOS OBSCURECEM O FATO DE, NOS LTIMOS ANOS, TER OCORRIDO
UM MOVIMENTO NO SENTIDO DA CENTRALIZAO
guas entre os fluxos e refluxos de movimentos de descentralizao frustrados, alguns at irresponsveis, seguidos geralmente de movimentos recentralizadores e punidores (CARVALHO, 1999. p. 143). por meio dela que foram adotadas transferncias regulares e automticas do Fundo Nacional de Sade para os Fundos Municipais de Sade, o que
dia e Alta Complexidade (de 28,66% para 40,62%) e da Ateno Bsica (de 15,68% para 25,06%). Na Mdia e Alta Complexidade, a prtica de carimbos manifestou-se por meio do crescimento do item Outros (campanhas3 ) e, em 2001, a Assistncia hospitalar e ambulatorial (MAC) foi desdobrada em mais dois itens especficos: Gesto plena do
As campanhas, desenvolvidas pelo Ministrio da Sade, compreendem, entre outras, a humanizao do pr-natal e dos nascimentos, o combate ao cncer uterino, transplantes e cirurgia de catarata.
3
393
sistema municipal alta complexidade (4,45%) e Gesto Plena do sistema municipal mdia complexidade (16,83%). Essas novas formas de registro deveram-se lgica impressa pela NOAS/2001, que atribui destaque mdia e alta complexidade, como forma de melhor garantir o processo de regionalizao dos servios de sade. Assim, em que pese as intenes da NOB/96, a separao dos recursos para a Alta e Mdia Complexidade (MAC) daqueles destinados Ateno Bsica, mediante a criao do Piso da Ateno Bsica (PAB) fixo ou varivel , reforou o papel definidor da poltica de sade pela esfera federal. Essa lgica tambm se aplica NOAS/2001. A cada ano aumenta o nmero de itens carimbados campanhas , para os quais se destinam os recursos federais. Em 1997, o D ATASUS registrava apenas cinco tipos de carimbos, 14 em 1998, 33 em 1999, 43 em 2000 e 77 em 2001. Esse crescimento dos itens de despesa no assume apenas seu aspecto contbil. Trata-se de recursos vinculados a programas especficos, de maneira que, para o municpio ser merecedor dos recursos, a condio a sua implementao. Em sntese, o aumento de importncia das Transferncias fundo a fundo a partir da NOB/96 no foi
acompanhado pela autonomia dos municpios na determinao da poltica de sade. Esses, dependentes dos recursos federais, passaram a ser meros executores da poltica estabelecida no mbito federal, na medida em que os recursos financeiros, na sua maioria, so vinculados aos programas de sade, incentivados pelo Ministrio da Sade, no podendo ser redirecionados para outros fins. Isto torna a descentralizao cada vez mais enfraquecida, isto , esquecida
O EMBATE PELA GARANTIA DE RECURSOS FINANCEIROS

Desde a instituio do SUS, a insuficincia de recursos, bem como a ineficincia e a ineficcia de sua utilizao, tm estado constantemente em debate. Contudo, fora de dvida que a primeira restrio assume papel de destaque nesse debate, pois condiciona muitas vezes a eficincia esperada do sistema. A situao financeira da rea da sade condicionada por dois determinantes: o tratamento concedi-
A FORMA ASSUMIDA PELO

FINANCIAMENTO ACABA REFORANDO A CENTRALIZAO PELO MINISTRIO DA
do previdncia no interior da seguridade social e a poltica austera implementada pelo governo federal no campo social, decorrente de sua realidade financeira.
SADE NA ELABORAO DA POLTICA LOCAL DA SADE , CRIANDO

CONSTRANGIMENTOS AUTONOMIA DO GESTOR
O SUS E A SEGURIDADE SOCIAL

Tendo em vista os novos direitos introduzidos na rea previdenciria, a universalizao da sade e a criao da assistncia social enquanto
em nome da ar:garantia de uma aplicao do gasto em sade sob as rdeas do controle. Dito de outra maneira, a forma assumida pelo financiamento acaba reforando a centralizao pelo Ministrio da Sade na elaborao da poltica local da sade, criando constrangimentos autonomia do gestor j exercida quando do perodo da NOB/93 .
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poltica pblica, a Constituio de 1988 preocupou-se em ampliar os recursos destinados ao financiamento especfico da Seguridade Social. Alm das fontes tradicionalmente utilizadas pelo antigo sistema previdencirio, criou a Contribuio sobre o Lucro Lquido e incorporou a receita do FINSOCIAL (hoje COFINS ) para seu nico uso.
Para uma anlise dos incentivos financeiros federais nos municpios e seu impacto no processo de planejamento local, ver Marques e Mendes, 2003a.
De 1988 a 2003, no entanto, os cuidados estabelecidos pelos constituintes foram sendo minados, no s pela utilizao dos recursos em fins alheios Seguridade Social, como tambm pela quebra do prprio conceito de Seguridade. Esse conceito, que concebe a proteo como uma totalidade, expressava-se no plano do financiamento, no entendimento de que nenhuma fonte de recurso da Seguridade poderia ser considerada como de uso exclusivo de um de seus ramos, isto , pela Previdncia, pela Sade ou pela Assistncia. A primeira investida realizou-se em 1989 e 1990, quando recursos do ento FINSOCIAL foram utilizados no financiamento dos encargos previdencirios da Unio, despesa que no integra a Seguridade. A segunda investida ocorreu em 1993, quando o executivo descumpriu a Lei de Diretrizes Oramentrias (LDO), que determinava o repasse para a Sade de 15,5% da arrecadao das contribuies de empregados e empregadores, obrigando o Ministrio da Sade a solicitar emprstimo ao Fundo de Amparo do Trabalhador (FAT). A partir desse momento, na prtica, essas contribuies passaram a ser de uso exclusivo da Previdncia. Essa prtica foi legalizada na reforma previdenciria promovida pelo governo Fernando Henrique Cardoso. Um terceiro momento, talvez o mais importante, ocorreu em 1994,
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com a criao do Fundo Social de Emergncia (hoje Desvinculao das Receitas da Unio DRU), quando foi definido, entre outros aspectos, que 20% da arrecadao das contribuies estariam disponveis para uso do governo federal. Ao mesmo tempo, na medida em que se deteriorava a situao financeira da Previdncia o nfimo desempenho da arrecadao das contribuies refletia o no-crescimento da economia, as elevadas taxas
(CPMF), o que veio a vigorar a partir de 1997. Contudo, a entrada dos recursos da CPMF no financiamento da sade que atingiu R$20,37 bilhes em 2002, representando 12,8% do total da Seguridade Social foi compensada pela diminuio da presena de outras fontes da Seguridade, indicando, desta vez, no somente o avano da previdncia Social, como tambm a aplicao da desvinculao de parte dos recursos da Seguridade, mencionada acima. A restrio de recursos em que se viu a rea da Sade durante todos esses anos teve repercusses
A RESTRIO DE RECURSOS
EM QUE SE VIU A REA DA
no desempenho do gasto federal com sade. O gasto lquido excluindo os valores da dvida e inativos e pensionistas realizado pelo Ministrio da Sade, no perodo 1995-2002, cresceu apenas 2,1%, indicando um esforo bem modesto do Ministrio. Isso resultou menor dispndio per capita , que passou de R$180,56 em 1995, para R$164,53 em 2002, tudo a
SADE DURANTE TODOS ESSES

ANOS TEVE REPERCUSSES NO DESEMPENHO DO GASTO FEDERAL COM SADE
de desemprego e o aumento da precarizao do trabalho ela passou a dispor de parte da receita dos outros recursos da Seguridade Social, o que criava constrangimento crescentes para a rea da Sade. Na impossibilidade de continuar solicitando emprstimos junto ao FAT , o ento ministro Adib Jatene
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preos de dezembro de 2002. interessante destacar que, apesar da retrao econmica, com seus reflexos no mercado de trabalho, o conjunto da Seguridade Social no foi deficitrio ao longo desses anos. Para se ter uma idia, caso fosse aplicado o conceito escrito na Constituio de 1988 e fosse desconsiderado o confisco dos 20% DRU, a Seguridade teria encerrado o ano de
sugeriu a criao da contribuio sobre a movimentao financeira
O Ministrio da Sade realizou trs emprstimos junto ao FAT.
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2002 com um supervit de R$32,96 bilhes, em valores correntes. Apesar do resultado expressivo da Seguridade Social, o governo, durante todos esses anos, continuou a confundir a opinio pblica. Suas diversas declaraes a respeito do dficit da Previdncia Social acabaram por facilitar a aprovao de reformas, seja durante o governo FHC, seja durante o perodo inicial do governo Lula . De maneira geral,
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sa PEC, vrias outras propostas de vinculao de recursos foram elaboradas e discutidas no mbito do Congresso Nacional, sendo que, somente aps sete anos em 2000 , foi conseguida a aprovao de uma emenda constitucional (EC-29) .
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sendo que o percentual deve crescer anualmente at atingir, para os estados, 12% em 2004 e, para os municpios, 15%. Quanto Unio, define, para o primeiro ano, o aporte de pelo menos 5% em relao ao oramento empenhado do perodo anterior; para os seguintes, o valor apurado no ano anterior corrigido pela variao do PIB nominal. Em relao Unio, a EC-29 no explicita qual seja a origem dos recursos. Aprovada a emenda, no faltaram contestaes. Do ponto de vista da rea econmica do governo Fazen-
Essa emenda inovou ao vincular recursos para o financiamento da sade, definindo o quanto das receitas resultantes de impostos e transferncias constitucionais dos estados e municpios devem ser des-
portanto, a falta de perspectiva de crescimento da economia brasileira e o aprofundamento do desemprego e da precarizao do mercado de trabalho tendero a dificultar o financiamento da Previdncia Social e a tornar cada vez mais tensa a relao dessa rea com as demais da Seguridade Social.
A TRAJETRIA EM DIREO VINCULAO DE RECURSOS A EMENDA CONSTITUCIONAL 29

Na poca da primeira crise de financiamento da Sade, quando o Ministrio foi obrigado a recorrer ao primeiro emprstimo no FAT, os Deputados Eduardo Jorge e Waldir Pires elaboraram a Proposta de Emenda Constitucional 169 (PEC-169) que, em resumo, definia para a sade recursos vinculados. A partir des-
NA POCA DA PRIMEIRA CRISE DE FINANCIAMENTO DA SADE, QUANDO O MINISTRIO FOI OBRIGADO A RECORRER AO PRIMEIRO EMPRSTIMO NO FAT, OS D EPUTADOS EDUARDO JORGE E WALDIR PIRES ELABORARAM A PROPOSTA DE EMENDA CONSTITUCIONAL 169
tinados a ela. Entretanto, no tocante s contribuies da Seguridade Social, a EC-29 omissa, como se no houvesse nenhuma disputa por seus recursos. Segundo a EC-29, estados e municpios devem alocar, no primeiro ano, pelo menos, 7% dessas receitas,
da a divergncia recaiu sobre o ano-base para ser calculada a participao da Unio no financiamento do SUS. Do ponto de vista dos estados e municpios, a polmica foi sendo travada em torno dos itens que devam ser considerados no mbito da sade. Dessa forma, a lgica desses entes federados era conseguir um subterfgio pelas avessas para desrespeitar a vinculao, qual seja: a incluso de tudo na sade.
A LUTA PELO CUMPRIMENTO DA EC-29 O conflito com a Unio

A EC-29 no permite dvidas quanto ao que seja a base de clculo dos percentuais que os estados e
Para compreender o sentido da reforma do governo Lula, sob o ttulo O governo Lula e a contra-reforma previdnciria, ver Marques e Mendes, 2003. Para a caracterizao de cada proposta de vinculao/reordenamento de recursos para o financiamento da sade ver, Marques e Mendes, 1999.
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municpios necessitam destinar s aes e servios de sade do SUS. J em relao Unio, embora os autores da emenda considerassem sua redao precisa, o texto deu origem acirrada discusso entre os Ministrios da Sade e da Fazenda. Na interpretao do primeiro, o ano-base para efeito da aplicao do adicional de 5% seria o de 2000, sendo que o valor apurado para os demais anos sempre do ano anterior, ou seja, calculado ano a ano. Para o Ministrio da Fazenda, contudo, o ano-base seria o de 1999, somente acrescido das variaes nominais do PIB ano a ano. O resultado dessa diferena de interpretao pela qual a Advocacia Geral da Unio (AGU) deu ganho de causa para o Ministro Malan foi de R$1,19 bilho j para o oramento de 2001. Essa quantia permitiria, por exemplo, que o Ministrio da Sade dobrasse os recursos do Programa Agentes Comunitrios em relao a 2000. Para o Ministrio da Fazenda, no entanto, significava mais uma vitria no caminho do supervit primrio acordado com o Fundo Monetrio Internacional (FMI). Alm do embate sobre a base de clculo, outro aspecto foi assumindo relevncia no debate sobre a aplicao e a regulamentao da EC-29: a necessidade de definir aes e servios de sade pblica, que ser explorado mais adiante.
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O conflito com os estados e municpios

No caso dos estados, considerando que sua maioria vinha destinando, at 2000, 6% de suas receitas de impostos e transferncias constitucionais para a sade, de fato a EC-29 contribuiu para ampliar sua participao. Contudo, nos anos que se seguiram promulgao da emenda, o seu cumprimento por parte dos estados tem sido difcil. De acordo com o Sistema de Informao sobre Oramentos Pbli-
res desempenhos em termos do percentual da receita prpria aplicada em sade (EC-29) foram: Rio de Janeiro (6,14%), Paran (3,70%), Maranho (1,76%) e Minas Gerais (6,75%) (TEIXEIRA ; TEIXEIRA , 2003). Nas regies Sul e Centro-Oeste do pas, nenhum estado cumpriu a emenda no ano de 2001, isto , aplicando 8%, conforme observa a regra de evoluo progressiva de aplicao dos percentuais mnimos 7% em 2000 e 8% em 2001. No Sudeste, somente So Paulo (8,94%) e Esprito Santo (9,39%) o fizeram. No Nordeste, os que cumpriram foram Paraba (10,42%) e Pernambuco (10,94%). No Norte, que teve o melhor desempenho, s o estado do Amap deixou de aplicar o devido em sade. Para a obteno desses resultados, porm, alguns estados incluram, como se fossem gastos em sade, as despesas com inativos, empresas de saneamento, habitao urbana, recursos hdricos, merenda
E M RELAO UNIO, EMBORA OS

AUTORES DA EMENDA CONSIDERASSEM SUA REDAO PRECISA, O TEXTO DEU ORIGEM ACIRRADA DISCUSSO ENTRE OS MINISTRIOS DA SADE E DA FAZENDA
cos em Sade (SIOPS ), do Ministrio da Sade, em 2001, 17 dos 27 estados deixaram de aplicar, juntos, mais de R$1 bilho em aes e servios de sade, descumprindo a EC-29 . O valor, em ttulo de com8
escolar, alimentao de presos, hospitais de clientela fechada (como hospitais de servidores estaduais). E tudo isso implica a existncia de parmetros claros e acordados entre o Ministrio da Sade, os estados e seus tribunais de contas para o que seria includo como despesas de aes e servios de sade. Mediante artifcios, os estados desconheceram esses parmetros e
parao, seria suficiente para sustentar todas as atividades de sade executadas pelo municpio de So Paulo durante o ano de 2001. Nesse ano, os estados que tiveram os pio-
Ver Folha de So Paulo, Estados retm R$1 bilho da sade, 11/03/2003.
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incluram gastos alheios sade para atingirem sua meta. J nos municpios, as informaes existentes no SIOPS indicam que o cumprimento da EC-29 uma realidade desde 1998. Nesse ano, para 1.500 municpios, o percentual destinado sade foi de 15% das receitas de impostos e transferncias constitucionais. Em 2003, esse percentual atingiu 16,0%, sendo que os municpios do estado do Amap os ltimos colocados apresentaram uma aplicao de 12,2% e os do estado do Mato Grosso os primeiros registraram 18,1%. Isso demonstra que para os municpios, a vinculao de recursos no chegou a alterar o quadro do financiamento da sade. Tambm nos municpios, verifica-se a ocorrncia da incluso do gasto com inativos como despesa com sade. Surpreendentemente, mesmo em gestes progressistas, houve um embate entre a rea da sade e o das finanas. Os secretrios de Finanas tambm defenderam, interpretando indevidamente a emenda, que o percentual de 15% definido como o mnimo seria exatamente o percentual que eles aplicariam, mesmo que as necessidades exigissem gastos maiores. Tal como no plano macroeconmico, a descentralizao da sade subordina-se lgica do econmico-contbil, onde os secretrios de finanas entendem que a receita que condiciona a despesa. Para Prado (2001), esse pensamento expressa a viso dos
economistas clssicos, defensores dos arautos da poltica ortodoxa. Dito de outra maneira, o respeito LRF passa a ser o aspecto fundamental no mbito da gesto, alargar receitas para conter as despesas naquilo que por vezes chamado de Lei de Say fiscal.
tivaram a aprovao da emenda. Esperava-se que o resultado dessa parceria, por meio de troca de conhecimentos tcnico e poltico, contribuiria para a elaborao de normas adequadas ao cumprimento da EC-29, facilitando a construo de seu projeto de regulamentao mediante Lei complementar. Os temas abrangidos nesses seminrios foram:
A construo de um consenso
Para agilizar a aplicao da EC-29, o Conselho Nacional de Sade, em conjunto com outras entidades,
definio conceitual e abrangncia de despesas com sade, estabelecidas de forma bem geral na emenda como aes e servios pblicos em sade;
NOS MUNICPIOS,
AS INFORMAES EXISTENTES NO SIOPS INDICAM QUE O CUMPRIMENTO DA EC-29 UMA REALIDADE DESDE 1998
definio dos mecanismos de

transferncia e de aplicao dos recursos da esfera federal;
definio das formas de suspenso de repasse de recursos e interveno da Unio nos estados e destes nos municpios;
formas de acompanhamento,
fiscalizao e controle do cumprimento das disposies da EC-29; elaborou o documento intitulado Parmetros consensuais sobre a implementao e regulamentao da EC-29. A partir da, o Ministrio da Sade promoveu, entre setembro de 2001 e setembro de 2002, trs seminrios com os tribunais de contas da Unio, a comisso de Seguridade Social da Cmara e do Senado, o C ONASS e o CONASEMS . Esses seminrios tinham a finalidade de buscar uma interpretao homognea e assegurar os objetivos que mo-
definio de critrios de reduo de disparidades regionais; dentre outros. Cabe lembrar que, embora o detalhamento desses temas seja matria da Lei Complementar que regulamentar a Emenda Constitucional 29 em 2004, j existe um consenso entre o Ministrio da Sade e os Tribunais de Contas do pas para efeito de fiscalizao do cumprimento da emenda. Esse consenso, de for-
ma legal, se apoiou no documento Parmetros consensuais sobre a implementao e regulamentao da EC-29 e em um segundo documento, explicitado pela Portaria do Ministrio da Sade/Gabinete do Ministro de n 2.047, de 5 de novembro de 2002.
lizados, em Braslia, mais dois seminrios, promovidos pela Cmara Tcnica do S IOPS e pela Comisso para Elaborao de Proposta de Lei Complementar (PLC) do Ministrio da Sade, onde foi intensa a discusso das entidades presentes 9. Muitas foram as sugestes encaminhadas para serem incorporadas minuta final do Projeto de Lei Complementar (PLC), o que faz do documento sntese uma carta de inteno pra garantir as conquistas
Demonstramos a seguir, de maneira sinttica, o contedo dos artigos do Projeto de Lei Complementar (principais itens de discusso no mbito da Cmara Tcnica):
Aplicao dos recursos da

Unio foi adotado como diretriz bsica de negociao do PLC todas as propostas de redao do artigo que trata da aplicao dos recursos da Unio, desde as propostas que mantm a definio de aplicao atual at aquelas que tentam vincular os impostos e contribuies sociais da Unio, o total das recei-
A DISCUSSO DA REGULAMENTAO DA EC-29

Quanto indefinio do conceito de aes e servios pblicos de sade, todos os segmentos envolvidos sabiam que, se isso no estivesse acordado e regulamentado, a aplicao da EC-29 estaria comprometida. Depois de um intenso debate, foi aprovada, pelo Conselho Nacional de Sade, a resoluo n 316, de 4 de abril de 2002, substituda depois pela resoluo n 322, de 8 de maio de 2003, que foi homologada pelo Ministro da Sade. Esta ltima Resoluo, ento, ao dispor sobre dez diretrizes a respeito dos temas abordados no mbito dos Seminrios, constituiu-se no grande instrumento-chave do consenso entre as entidades ligadas sade e na pea principal de orientao para o projeto de regulamentao da EC-29. Para finalizar os encaminhamentos pr-regulamentao da EC-29, durante o ano de 2003, foram rea9
QUANTO INDEFINIO DO CONCEITO DE AES E SERVIOS PBLICOS DE SADE,

TODOS OS SEGMENTOS ENVOLVIDOS SABIAM QUE , SE ISSO NO ESTIVESSE ACORDADO E REGULAMENTADO, A APLICAO DA
tas correntes da Unio e at mesmo a vinculao sobre o Oramento da Seguridade Social;
Periodicidade na sistemtica de
transferncias de recursos ficaram estabelecidas duas formas de periodicidade dos recursos transferidos aos Fundos de Sade: 1) os recursos do Fundo Nacional de Sade, destinados aos estados, Distrito Federal e municpios sero transferi-
EC-29 ESTARIA COMPROMETIDA
da EC-29. Mesmo assim, ao que tudo indica, por melhores que tenham sido os resultados propiciados pela aprovao da Emenda Constitucional 29, muito resta a fazer, principalmente quanto definio do que seja gasto com sade e participao das contribuies sociais no financiamento.
dos diretamente e de forma regular e automtica com periodicidade decendial (os recursos de custeio podem seguir essa periodicidade, porm os relativos a investimento devem seguir outra periodizao a ser definida); 2) os recursos dos tesouros federal, estadual e municipal sero repassados para aes e
CONASEMS; Procuradoria Geral da Repblica; Banco do Brasil; representante da Associao dos Membros dos Tribunais de Contas; Conselho Federal de Contabilidade; assessoria do Deputado Roberto Gouveia; asssessoria do Deputado Guilherme Menezes PT/Bahia; IBGE/Departamento de Contas Nacionais; tcnicos do SIOPS ; Secretaria Gesto Participativa/MS; STN; tcnicos do Departamento de Economia da Sade/MS; assessoria da bancada do PT na Cmara Federal.
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servios pblicos de sade com a periodicidade preferencialmente decendial, assim como ocorre com os recursos do FPE, FPM e outros vinculados constitucionalmente manuteno e desenvolvimento do ensino.
tro meses, a partir da audincia pblica nas cmaras de vereadores, nas respectivas assemblias legislativas e no Congresso Nacional, a ser realizada at trinta dias aps o encerramento de cada bimestre;
bunais de Contas como o do Banco do Brasil encaminharam minutas de projetos de Lei organizados por captulos, visando clarificar os instrumentos de controle e avaliao dos recursos aplicados. Particularmente, dentre as diversas sugestes dos PLC encaminhados, o Banco do Brasil incluiu a necessidade da abertura de uma conta bancria especfica referente aos recursos provenientes dos impostos e das transferncias constitucionais SMS-FMS/Tesouro, semelhante ao tratamento dado ao F UNDEF na educao. Essa conta bancria facilitaria a automa-
Da distribuio dos recursos da

Unio para estados e municpios e dos estados para municpios entre as diversas entidades presentes, o conceito de eqidade no est claro na legislao brasileira e, particularmente, na da sade. Os critrios vigentes no artigo 35 da Lei n. 8.080/90 mostraram-se de difcil aplicao ao longo da dcada de 1990. Dessa forma, os dois artigos do projeto de Lei Complementar da EC-29 devem apoiar-se num conjunto de necessidades desiguais dos estados e dos municpios. Para tanto, sugeriu-se que a distribuio de recursos ocorra segundo critrios de: perfil demogrfico; perfil socioeconmico; perfil epidemiolgico. Ainda, sugere-se acerca da importncia em relacionar os critrios de necessidades acima como os de oferta de servios e, portanto, ser necessrio diferenciar as formas de distribuio de recursos, custeio e investimento;
Despesas a serem consideradas

como aes e servios pblicos de sade aps muita discusso, resolveu-se acatar o contedo da Resoluo n o 322 do Conselho Nacional de Sade, homologada pelo Ministro da Sade em 8 de maio de
OS DOIS ARTIGOS DO PROJETO DE L EI COMPLEMENTAR DA EC-29 DEVEM APOIAR -SE

NUM CONJUNTO DE NECESSIDADES DESIGUAIS DOS ESTADOS E DOS MUNICPIOS
ticidade dos repasses das transferncias constitucionais da Unio e dos estados aos fundos municipais de sade, conforme percentual definido pelo municpio (no mnimo 15%) e estabelecido no convnio com o Banco do Brasil. A periodicidade desses repasses seria decendial. Cerca de 1.427 municpios j assinaram convnio com o Banco do Brasil, o que significa disporem de repasse auto-
2003. Optou-se, porm, por reorganizar a redao dos artigos do PLC de forma a melhor ordenar as aes e servios pblicos tpicos de sade. Alm dos gastos relacionados s atividades fim, foi dada nfase incorporao das aes administrativas voltadas a viabilizar a gesto do SUS em nvel de cada esfera de governo;
mtico das transferncias, mesmo antes da regulamentao da EC-29.
Valorizao do Planejamento
como mecanismo central da Estrutura de Gasto do SUS foi sugerida uma srie de artigos ao PLC, produzido pelo grupo coordenado pela Secretaria de Gesto Participativa do MS, que diz respeito ao estabelecimento de parmetros para os gastos do SUS, valorizando o processo de planejamento. A idia geral pode ser descrita pela proposta do artigo
Avaliao da aplicao dos Recursos da EC-29 os gestores devero apresentar ao Conselho Nacional de Sade e aos Conselhos Estaduais e Municipais de Sade a prestao de contas recursos aplicados e aes realizadas , a cada qua-
Fiscalizao, Avaliao e Controle dos Recursos do Fundo de Sade tanto o representante dos Tri-
6 do PLC: os cronogramas de desembolso referidos no caput desse artigo devem ser vinculados aos planos, metas, custos e prioridades definidas a cada municpio, estado e DF, em funo dos Planos Diretores Regionais, Planos Diretores de Investimentos e a Programao Pactuada Integrada. Essas so, em linhas gerais, a trajetria do financiamento da sade nos anos ps-Constituio. A persistncia da lgica da disputa entre os ramos da Seguridade Social e as polticas econmicas implementadas no permitiram que o financiamento do conjunto das reas da Seguridade Social e a implantao da EC/29 fossem tratados com o devido cuidado exigido pela situao, sobretudo por ser tratar de importantes instrumentos de promoo de redistribuio social da renda.
tuies criadas pelo SUS resistem. Dentre elas, destacam-se as estruturas institucionais para coordenar as aes dos trs gestores do sistema e a municipalizao da ateno bsica, onde os governos locais tornaram-se essenciais na proviso de servios de sade. Essa situao, contraditoriamente, aparece como se a rea da sade estivesse permanentemente em crise, quando na verdade todas suas manifestaes apenas refletem
aberto mo de repensar as condies de sustentao do conjunto da seguridade social, em especial da sade. Contudo, nos avanos das negociaes para a aprovao da reforma, apareceu a possibilidade de mecanismos semelhantes DRU serem aplicados aos estados e municpios, o que, segundo estimativa realizada pela Comisso de Oramento e Finanas do Conselho Nacional de Sade, significaria uma reduo de recursos de R$3 bilhes em nvel dos estados e de R$2,5 bilhes em nvel dos municpios, caso a desvinculao de 20% fosse aplicada ar-
APESAR DE TODAS AS INVESTIDAS DOS DEFENSORES DO PRINCPIO DA CONTENO DO GASTO ANCORADO NO LIBERALISMO , AS ESTRUTURAS
E INSTITUIES CRIADAS PELO SUS RESISTEM
recadao prevista para este ano de 2003. Contudo, em uma reao defensiva daqueles que lutam por proteger o caminho de construo da universalidade da sade, conseguiu-se obter do governo Lula, aps intensas mobilizaes, o compromisso de retirada dessa proposta no mbito do projeto do executivo. As entidades vinculadas sade CO NASS ,
OS CONSTRANGIMENTOS ECONMICOS E O SUS NOS ANOS 2000

O prolongamento da crise instalada h duas dcadas, sem perspectiva de crescimento continuado da economia brasileira, a permanncia de altas taxas de desemprego e a precarizao do mercado de trabalho vm impedindo que a construo da universalidade do SUS caminhe sem obstculos. Mas apesar de todas as investidas dos defensores do princpio da conteno do gasto ancorado no liberalismo , as estruturas e insti-
os conflitos de interesse em jogo e o grau de resistncia que tem o movimento pela universalizao da sade pblica.
CONASEMS, CNS, Associao Bra-
sileira de Ps-graduao em Sade Coletiva (A BRASCO), Associao Brasileira de Economia da Sade (ABRES ), Comisso da Seguridade Social da Cmara formaram um bloco de auto-proteo do princpio da universalidade assegurando a defesa pela garantia de recursos . O financiamento da sade pblica no Brasil est longe de ser uma questo resolvida no mbito da proposta de reforma tributria apresentada pelo governo Lula. Isso porque
A Sade e a proposta de Reforma Tributria do governo Lula

A proposta de reforma tributria do governo Lula, por melhores que tenham sido as intenes de seus proponentes, apenas sancionou o comprometimento atual dos municpios e do governo federal, tendo
401
no momento em que a austeridade fiscal alada prioritria pelo governo na verdade continuando a poltica anteriormente executada isso se choca diretamente com o interesse daqueles que pretendem assegurar a implementao do SUS como uma poltica universal. Dito de outra maneira, o SUS universal encontra-se na contramo dos ditames do FMI, que exige corte nos gastos e supervit primrio elevado. Essa atitude emblematicamente registrada na defesa intransigente do governo Lula em manter a CPMF (mas sem dividir os recursos com os outros nveis de governo, claro) e a DRU. A discusso da reforma do Estado, envolvendo propostas de alteraes substantivas das reas previdenciria e tributria, coloca a possibilidade do prprio sistema de sade vir a ser alterado nos seus fundamentos. Isto ocorreria na medida em que no contemplam ateno especial s principais fontes de financiamento do sistema de sade e que a escassez relativa de recursos passar a ser usada como argumento para sustentar somente a manuteno dos cuidados com a sade da parcela mais carente da populao.
e Finanas (C OFIN) do Conselho Nacional de Sade (CNS) trabalhou arduamente para defender o financiamento do SUS. Alm de seu trabalho rotineiro anlise da execuo oramentria do Ministrio da Sade , a COFIN realizou um trabalho intenso. O veto presidencial ao pargrafo 2 do artigo 59 da LDO/2004, realizado em 31 de julho, passou a permitir que fossem consideradas como aes e servios pblicos de sade as despesas realizadas com Encargos Pre-
No momento em que os R$3.571 milhes referentes ao Fundo de Combate e Erradicao da Pobreza (Fonte 179) so considerados como aes de sade, no s a Sade deixa de contar com esse montante de recursos como desrespeitado o processo de construo da definio do que sejam aes tpicas de sade, iniciado por meio dos cinco seminrios realizados (de 2001 a 2003) entre os Tribunais de Contas, o Conselho Nacional de Sade, o CONASEMS, o CONASS, o Ministrio da Sade e outras entidades vinculadas ao SUS. A incluso da alimentao e nutri-
A DISCUSSO DA REFORMA DO ESTADO,

ENVOLVENDO PROPOSTAS DE ALTERAES SUBSTANTIVAS DAS REAS PREVIDENCIRIA E TRIBUTRIA, COLOCA A POSSIBILIDADE DO PRPRIO SISTEMA DE SADE VIR A SER ALTERADO NOS SEUS FUNDAMENTOS
o e saneamento bsico, atividades previstas para serem financiadas com o Fundo de Combate e Erradicao da Pobreza, contrariam o 2 do artigo 198 da Constituio, os artigos 5 e 6 da Lei n 8.080/90 e a Resoluo n 322 do Conselho Nacional de Sade, homologada pelo Ministrio da Sade em 8 de maio de 2003. Alm disso, mesmo se fossem considerados os recursos do Fundo
videncirios da Unio (EPU) e com o servio da dvida, bem como a dotao dos recursos do Fundo de Combate e Erradicao da Pobreza. A reao contrria do CNS e da Frente Parlamentar da Sade resultou na mensagem do Poder Executivo ao Congresso Nacional, criando o pargrafo 3 para o artigo 59, onde, para efeito das aes em sade, so deduzidos o EPU e o servio da dvida. Contudo, nenhuma meno foi feita ao Fundo da Pobreza.
de Combate Pobreza, o oramento do MS previsto para 2004 no cumpre com o disposto na EC-29: no lugar de R$32.930 milhes (oramento de 2003 mais a variao nominal do PIB 2003/2002 de 19,24%, segundo as projees do IBGE), foi encaminhada uma proposta de R$32.481 milhes, ou seja, menor em R$449 milhes. Dessa forma, somando-se esses R$449 milhes aos R$3.571 milhes do Fundo de Pobreza, o SUS, em n-
O DESCUMPRIMENTO DA PROPOSTA ORAMENTRIA 2004 DO MINISTRIO DA SADE

Nos meses de agosto e setembro deste ano, a Comisso de Oramento
vel do Ministrio da Sade, est sendo desfinanciado em R$4.020 milhes. Em termos comparativos, como se o oramento deste ano fosse cortado em 14,8%, lembrando que a inflao atingiu 15,07% entre agosto de 2002 e agosto de 2003. importante atentar para o fato de que, alm dos efeitos negativos dessa reduo ao oramento do MS e, conseqentemente, ao financiamento do SUS, o descumprimento da EC-29 pela Unio abre precedente para que estados atuem da mesma forma, isto : considerar como despesas em sade outros itens que no se referem a aes tpicas de sade .
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impedindo a realizao de polticas governamentais ativas, impede que se volte a crescer, redistribuindo renda e promovendo o emprego. Por outro lado, a necessidade das taxas de juros serem mantidas relativamente altas para garantir o afluxo de capital ao pas deprime o investimento e aprofunda o dficit pblico, por maior que seja o supervit primrio obtido mediante o corte de gastos sociais, em geral, e da sade em particular. Nessa perspecti-
postas de alteraes substantivas das reformas previdenciria e tributria, coloca a possibilidade do prprio sistema de sade vir a ser modificado. Na medida em que forem extintas as atuais fontes de financiamento do sistema e a escassez relativa de recursos determinar apenas a manuteno dos cuidados com a sade da parcela mais carente da populao, propostas de adoo de modelos alternativos de gesto da sade certamente ganharo corpo e importncia no debate que est por vir. Isto pode permitir que se colo-
CONSIDERAES FINAIS
O artigo demonstra que os caminhos do financiamento da sade pblica no pas tm sido tortuosos, e que se pode denomin-los de (des)caminhos. Isto porque, ao mesmo tempo em que se implanta o SUS, ancorado no princpio da construo da universalidade, agravamse as crises fiscal e financeira do Estado, limitando o aporte de recursos para a sade. De um lado, a presena esmagadora da dvida interna e externa (esta ltima carregando sistematicamente recursos para fora do pas)
!0
AO MESMO TEMPO EM QUE SE IMPLANTA O SUS, ANCORADO NO PRINCPIO DA CONSTRUO DA UNIVERSALIDADE, AGRAVAM- SE
AS CRISES FISCAL E FINANCEIRA DO E STADO, LIMITANDO O APORTE DE RECURSOS PARA A SADE
que qualquer tipo de sistema de proteo social que no se inspire sob o princpio da universalidade. O fato da EC-29 no estar sendo cumprida, seja em nvel da Unio como dos estados, pode resultar no aprofundamento do processo de (des)financiamento da rea da sade. Mesmo para o primeiro oramento definido pela governo Lula, a incluso do Fundo de Erradicao da Pobreza como atividade do Minist-
va, espera-se que as taxas de desemprego mantenham-se altas e que o encolhimento do emprego formal caracterstica dos anos de 1990, aps a entrada do Real aprofunde-se nos primeiros anos de 2000. Nessa dimenso, a discusso da reforma do Estado, envolvendo pro-
rio da Sade, indica que o governo Federal no tem muita disposio em aumentar sua participao no gasto com sade e tampouco em definir fontes exclusivas para seus custeios. Espera-se que sua regulamentao, ancorada nas definies da Resoluo CNS n 322, possa estabele-
Ao final de setembro de 2003, a governadora do estado do Rio de Janeiro, Rosinha Garotinho, props ao Supremo Tribunal Federal uma Ao Direta de Inconstitucionalidade, com pedido de medida cautelar, em razo da Resoluo do Conselho Nacional de Sade n 322, de 8 de maio de 2003, especialmente para sua invalidao e suspenso imediata dos seus efeitos. Dito de forma direta, a governadora questiona, particularmente, a diretriz da Resoluo que define as despesas a serem consideradas como aes e servios pblicos de sade. Os motivos, todos sabem, so para incluir gastos na sade que na Resoluo so vedados.
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cer as bases legais necessrias para que a Unio e tambm os Estados cumpram o disposto na EC-29. Mas a continuidade da institucionalizao do SUS universal exige a redefinio da posio econmica e poltica assumida pelo governo atual, o que implicar o abandono das estratgias ortodoxas adotadas pelo governo democrtico e popular.
Aires, 16 a 18 de outubro de 2003 e para a revista Proteo (Roma). . O Papel e as conseqncias dos incentivos como estratgia de financiamento das aes de sade. In: Srie Tcnica Projeto de Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade, 4. Braslia, DF: Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS /OMS)/SAS/Ministrio da Sade, 2003 a. POLANYI , K. A grande transformao: as origens da nossa poca. Rio de Janeiro: Campus, 1980. PRADO , S. Transferncias Fiscais e Financiamento Municipal no Brasil. Trabalho elaborado para o Seminrio: Descentralizao Fiscal e Cooperao Financeira Intergovernamental, Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP ). So Paulo: julho de 2001. TEIXEIRA , H. V.; TEIXEIRA , M. G. Financiamento da sade pblica no Brasil: a experincia do Siops. Cincia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 8, n. 2, 2003. p. 403 415.
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O SUS que temos e a informao como estratgia de (in)visibilidade

Fbio Lcio Tavares 1 Mariana Rabello Laignier 2 Marta Zorzal da Silva 3 Raphaella Fagundes Daros4 Rita de Cssia Duarte Lima5
Enfermeiro, mestrando em Ateno Sade Coletiva na Universidade Federal do Esprito Santo (UFES ) Rua Antnio Arajo Lyra, 530/705 CEP 29090-230 Vitria ES e-mail: falutavares@terra.com.br
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The SUS we have and information as strategy of (in)visibility
RESUMO
Com o objetivo de desvelar o nvel de entendimento da populao sobre o que o Sistema nico de Sade (SUS), desenvolvemos este trabalho, utilizando como estratgia metodolgica a estimativa rpida, por meio de entrevista aleatria. Foi feita a abordagem direta das pessoas nas ruas na tentativa de apreender o nvel de informao da populao em relao ao conceito de sade e ao funcionamento do SUS. Foi possvel observar elementos que se repetiam e, assim, denunciavam a concepo predominante da sade, a qual parecia referenciar o entendimento acerca do modelo de sade pblica vigente: o SUS como oferta de servios para a populao carente. DESCRITORES: SUS; Sade Pblica; Servios de Informao.
Enfermeira, mestranda em Ateno Sade Coletiva na Universidade Federal do Esprito Santo (UFES ) Avenida Rio Branco, 1.400/801 CEP 29055-642 Vitria ES e-mail: marianarl2000@hotmail.com
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Cientista poltica, doutora em Cincia Poltica pela FFLCH da Universidade de So Paulo (USP), docente do Programa de Ps-graduao em Ateno Sade Coletiva do Departamento de Cincias Sociais da Universidade Federal do Esprito Santo (U FES ) Alameda Hlio Ferraz, 25/201 CEP 29055-090 Vitria ES e-mail: marzorzal@uol.com.br
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ABSTRACT
With the objective of knowing the level of comprehension by the population of the Brazilian Unified Health System (SUS), this work was developed, using as its methodological strategy the fast estimate, by means of random interviews. People were asked directly on the streets with the intention of finding out their information about the concept of health and how SUS operates. The work done was able to illustrate the pertinence of the proposed discussion, the issue of information levels. The results pointed to answers that disclose different levels of information by these people on this subject. It was possible to observe recurrent elements and that therefore denounced the predominant conception of health, which seemed to bring forward the understanding of public health today: the SUS as a service provided for the less fortunate. DESCRIPTORS: SUS; Health Public; Information Services.
Psicloga, mestranda em Ateno Sade Coletiva na Universidade Federal do Esprito Santo (UFES ) Rua Alice Bumachar Neffa, 343/403 CEP 29090-290 Vitria ES e-mail: raphadaros@terra.com.br
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Enfermeira, doutora em Sade Coletiva pela Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas (U NICAMP), docente do Programa de Psgraduao em Ateno Sade Coletiva da Universidade Federal do Esprito Santo (U FES) Rua Artur Czartorzys, 315/202 CEP 29060-370 Vitria ES e-mail: ritacdl@escelsa.com.bra
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TAVARES Fbio Lcio et al
INTRODUO
A impresso que se tem quando se fala do Sistema nico de Sade (SUS) e sobre os temas da sade para o cidado comum e o grande pblico em geral que h um grande desconhecimento do que de fato esse sistema de servios. Mais que isso, tem-se a idia de que, em geral, essas pessoas associam ao tema a noo de servios prestados com qualidade precria para a populao carente, alm de toda uma carga de negatividade embutida na imagem acumulada pelos servios pblicos junto aos cidados, que se explicita como a face mais perversa de um complicado processo de desgaste da legitimidade do Estado, sobretudo nas ltimas dcadas do sculo passado, cujos desdobramentos esto longe de se poder avaliar. Tendo em vista esse contexto do senso comum e considerando a forma como a mdia em geral conduz o debate sobre as questes da sade no Brasil, ao lado de reflexes suscitadas durante a elaborao de um seminrio realizado para a disciplina Estado e Polticas de Sade no Brasil, do Programa de Mestrado em Ateno Sade Coletiva da Universidade Federal do Esprito Santo, fomos motivados a investigar se as impresses e percepes que compartilhvamos faziam sentido. Nossa inteno tecer algumas consideraes sobre o SUS, assim como verificar se os compromissos
e os desafios que so apresentados no processo de construo dessa poltica pblica esto, especialmente quanto ao conhecimento das pessoas, rompendo com a perspectiva de excluso da clientela, tomando como princpio norteador da produo de marcos construtores da cidadania. Para tanto, tomamos por base a anlise dos significados que a populao tem atribudo do que seja o SUS, procurando investigar na fala das pessoas a percepo que elas
entendimento das questes relativas acessibilidade a conhecimentos e informaes como produto da condio de trabalho e da cidadania, funcionou como uma verdadeira lupa, fornecendo-nos uma extenso produtiva e problematizadora do nosso olhar sobre a realidade social brasileira. Importa destacar que as especificidades do processo de incorporao social e poltica, de um lado, e as condies da construo da esfera pblica, no Brasil, por outro, impem srios condicionantes aos modos de ser e de pensar do bra-
NOSSA INTENO VERIFICAR SE OS

COMPROMISSOS E OS DESAFIOS QUE SO APRESENTADOS NO PROCESSO DE CONSTRUO DESSA POLTICA PBLICA ESTO ROMPENDO COM A PERSPECTIVA DE EXCLUSO DA CLIENTELA
sileiro, e dessa forma impem restries e dificuldades a maior participao dos cidados no processo de formulao e implementao das polticas pblicas, em geral, e em particular as da rea de sade. Sob essa tica, a literatura desta rea pontua a forma como se manifestou a crise do sistema de sade brasileiro e as caractersticas do movimento sanitrio que se iniciou,
tm sobre os temas da sade e sua vinculao com o referido sistema. A compreenso da singularidade da constituio do Estado brasileiro e sua estreita ligao com a forma peculiar com que foi sendo construda nossa cidadania um elemento indispensvel s anlises que se fazem necessrias em torno da temtica aqui proposta. Desse ponto de vista, o conceito de cidadania regulada (SANTOS , 1987; CARVALHO,
especialmente a partir de meados dos anos 1970, bem como a forma como o debate foi conduzido no mbito da liberalizao do regime poltico autoritrio e da transio democrtica que ento presidia a cena poltica. Com esse contexto em mente possvel compreender os contornos dos debates entre os atores sociais envolvidos no processo no sentido de levantar questionamentos acerca da concepo hegemnica de sade e de suas prticas
2003), alm de lanar luz ao
assistencialistas, apontando propostas de transformao na direo da democratizao e descentralizao, que constituiriam, a seguir, o escopo da Reforma Sanitria (MENDES , 1996; ESCOREL, 1999). Um dos maiores desafios gesto democrtica das instituies pblicas, no sentido de garantir maior eqidade de suas aes, passa pela dinmica que articula e processa a informao e o conhecimento nas diversas instncias de sua produo e sua forma de socializao com os mais diversos atores e segmentos da sociedade. Implica, portanto, em reconhecer o papel-chave da informao no processo de democratizao do Estado, do mercado e da sociedade civil como evidncia do esforo de ampliar as bases potenciais de exerccio da poltica e da cidadania. Considerando as mltiplas faces dos processos de excluso social, caractersticos das sociedades capitalistas, atualmente radicalizadas e transformadas pela difuso das novas tecnologias de informao (EGLER, 2001), a inteno que moveu o esforo de pesquisa realizado foi obter uma primeira aproximao aleatria sobre o conhecimento/informao que as pessoas possuem sobre o SUS. Com isso, se deseja contribuir para o esclarecimento das questes que ainda no haviam sido colocadas e avanar em direo resposta a questo que, apesar de no-dita, paira no ar: O que o SUS afinal?
Com esse objetivo, utilizamos como estratgia metodolgica a estimativa rpida, por meio de entrevista aleatria, fazendo a abordagem direta dos cidados nas ruas, na tentativa de apreender o nvel de informao da populao em relao ao conceito de sade e ao funcionamento do SUS. Dessa maneira, entrevistamos algumas pessoas que se disponibilizaram a participar de nossa enquete. Aps explicar o objetivo de nossa pesquisa, pedimos que as pes-
zar a discusso proposta, ou seja, o SUS e os limites da acessibilidade informao por parte da populao.
SUS: A (DES)INFORMAO COMO DESAFIO

Tomando como referncia a noo de que participar significa [...] fazer saber, informar, anunciar, comunicar [...] (GARCIA, 1986. p. 1.433), ressaltamos a pertinncia e relevncia de se identificar que informaes compem o imaginrio das pessoas acerca do que sade e o que o SUS. Isso, medida que a possibilidade de
NO SE PRETENDEU FAZER GENERALIZAES ACERCA DO ASSUNTO, MAS SUSCITAR

UM DEBATE QUE NOS AJUDASSE A PROBLEMATIZAR A DISCUSSO PROPOSTA, OU SEJA, O SUS E OS LIMITES DA ACESSIBILIDADE INFORMAO POR PARTE DA POPULAO
participao e o decorrente exerccio da cidadania encontram-se diretamente atrelados s condies de acessibilidade informao, hoje um grande desafio para o SUS. relevante observar que a informao tratada aqui no se refere a um conjunto de componentes que atuam integrada e articuladamente como os bancos de dados para a informao do sistema, mas quela que usada na perspectiva
soas, de incio, respondessem a duas perguntas bsicas: O que sade para voc? e Voc sabe o que SUS? Foram realizadas 16 entrevistas, com pessoas escolhidas aleatoriamente dentre as que circulavam pelas ruas ou trabalhavam em estabelecimentos comerciais em um bairro de classe mdia alta do municpio de Vitria (ES). No se pretendeu fazer generalizaes acerca do assunto, mas suscitar um debate que nos ajudasse a problemati-
de um processo de comunicao interativo, que permita populao conhecer e entender o SUS (sua concepo, estrutura, organizao, servios disponveis, limites, avanos etc.). Processo este que permite o exerccio de seu direito constitucional de participao, tanto no que diz respeito quantidade de informao acumulada quanto qualidade dessa informao. Sabe-se que, desde a Constituio Federal de 1988, a sade passa
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a ser concebida no apenas como assistncia mdica, mas como o resultado da ao do Estado na formulao e implementao das polticas pblicas na rea social e econmica de forma a [...] assegurar o desenvolvimento sustentvel e a distribuio de renda; cabendo, especificamente ao SUS a promoo, proteo e recuperao da sade dos indivduos e da coletividade de forma eqitativa (BRASIL, 2003. p. 2). O dever do Estado e o direito sade, como pressuposto da cidadania, emergem a partir da dcada de 1970, no bojo do regime militar autoritrio, so consagrados na 8 a Conferncia Nacional de Sade e na Constituio Federal de 1988. Dessa forma, pela primeira vez, o tema da sade explicitado em seus princpios e diretrizes legais que vo constituir o SUS , nos seguintes termos:
Art. 198 As aes e servios integram a rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema nico, organizado de acordo com as seguintes diretrizes: I descentralizao, com direo nica em cada esfera de governo; II atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuzo dos servios assistenciais; III participao da comunidade. (B RASIL, 1988).
maior relevo no processo decisrio, papel exercido no s por meio dos mecanismos de representao, mas tambm pela participao direta. Dessa forma, a Constituio brasileira consagrou a participao como um de seus princpios bsicos, pelo menos no plano terico. Assim, a partir da Lei Orgnica 8.080, de 1990, que dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento do
e a sua utilizao pelo usurio [...] (B RASIL, 1990).
Por outro lado, para regulamentar constitucionalmente o direito prtica da participao, um dos caminhos foi a implementao dos conselhos gestores de polticas pblicas. Estes proporcionam sociedade civil, ao lado do poder pblico, um espao plural, de discusses e de tomada de decises conjuntas, independente da natureza do conselho, no que concerne formulao e ao acompanhamento de polticas pblicas. Na rea da Sade, no mesmo
O DEVER DO E STADO E O DIREITO SADE , COMO PRESSUPOSTO DA CIDADANIA, EMERGEM A PARTIR DA DCADA DE 1970, NO BOJO DO REGIME MILITAR AUTORITRIO , SO CONSAGRADOS NA 8A CONFERNCIA NACIONAL DE SADE E NA C ONSTITUIO FEDERAL DE 1988
ano de 1990, com o objetivo de dispor, entre outras providncias, sobre a participao da comunidade na gesto do SUS, foi sancionada a Lei 8.142, em 28 de dezembro, que criou as instncias colegiadas, a Conferncia de Sade e os Conselhos de Sade. Estes, em carter permanente e deliberativo, compostos por representantes do governo, prestadores de servios, profissionais de sade e usurios, tm como objeti-
SUS, em todo o territrio nacional, ratificou-se a importncia da informao da populao como suporte fundamental para um eficaz controle social do sistema. Sobre esse aspecto, a referida Lei taxativa:
CAPTULO II DOS PRINCPIOS E DIRETRIZES Art.7. [...] VI divulgao de informaes quanto ao potencial dos servios de sade
vo formular estratgias e controlar a execuo de polticas de sade na instncia correspondente (A SSOCIAO PAULISTA DE MEDICINA, 2003) No Relatrio da 11 Conferncia Nacional de Sade,1 em um tpico intitulado Desafios, que discute as possibilidades de acelerar e efetivar o SUS no cotidiano da populao, a participao coloca-se como um ponto recorrente e, por-
Como se depreende do inciso III, a Constituio reforou a preocupao em garantir populao um papel de
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Disponvel em:<http://www.datasus.gov.br/cns/11Conferencia/relatorio/DESAFIOS.htm>. Acesso em: 11 set. 2003.
tanto, fundamental na efetivao de um sistema pblico de sade democrtico, devendo o SUS

[...] definir uma poltica que garanta instrumentos permanentes de divulgao e comunicao dos Conselhos de Sade com a sociedade, como acesso e legalizao das rdios comunitrias, jornais e outros meios no sentido de prestar informaes populao sobre seu funcionamento.
relatrio enfatiza a questo nos seguintes termos:

[...] a quantidade de informao acumulada a respeito do SUS (financiamento, oramento para a sade, acesso, recursos humanos envolvidos, programas desenvolvidos, experincias exitosas, etc.) no democratizada e disseminada de forma transparente e nem mesmo com uma linguagem acessvel para os diferentes atores sociais. Destaca-se a importncia de publicizao [sic] de todas essas informaes, pois elas so fundamentais para a atuao
medida que nos deparamos constantemente com essa realidade. A complexidade da linguagem, incluindo o excesso de siglas, dificulta a compreenso do sistema. A existncia de uma linguagem susista, em sua extrema especificidade, parece tornar a informao cada vez mais inacessvel para a populao e mesmo para os trabalhadores da sade. Dessas dificuldades surgiram as inquietaes j mencionadas, que direcionam nosso debate e focalizam nosso objetivo neste artigo: discutir a questo da (des)informao da populao acerca da Sade e do Sistema nico de Sade. Se, para ns, que de certa maneira j havamos nos inserido na rea da sade, a informao sobre o SUS tem, em alguns momentos, se constitudo como um entrave, refletindo a complexidade dos fenmenos que ocorrem em sua construo, como isso se coloca para a populao de modo geral? Um dos grandes desafios que se coloca na agenda de pesquisas da
Referindo-se de forma mais especfica discusso da importncia da informao, o mesmo relatrio aponta, como desafio para essa temtica,
[...] tornar o SUS conhecido da populao, dos profissionais de sade e dos poderes constitudos, em termos de seus princpios, diretrizes, programas, metas, dificuldades e recursos, entre outras coisas.
A COMPLEXIDADE DA LINGUAGEM, INCLUINDO O EXCESSO DE SIGLAS,

DIFICULTA A COMPREENSO DO SISTEMA
evidente que um sistema de sade com a magnitude e as propostas colocadas pelo SUS geram, sem sombra de dvida, fatores que, se por um lado garantem a democracia e os direitos de cidadania, por outro, tornam o sistema difcil de ser compreendido em sua totalidade, bem como representam um grande desafio para todo o processo de construo e de gesto. A problemtica da complexidade do sistema coincide com a questo das condies de disseminao e acessibilidade da informao e, tambm, configura-se como tema norteador dos desafios apontados no Relatrio da 11 Conferncia Nacional de Sade. Dessa perspectiva, o
dos sujeitos sociais, objetivando a efetiva construo do SUS.
rea de sade e do SUS passa pela formulao de estratgias de comunicao, que atendam ao objetivo de explicitar, de maneira clara e acessvel, o que seja efetivamente o SUS aos diferentes segmentos da sociedade, incluindo os profissionais de sade, uma vez que muitos destes esto inseridos no sistema sem que tenham os conhecimentos e a compreenso que se fazem fundamental para tornar o SUS realmente um direito de cidadania,
E ainda:
[...] como problema central, a falta ou o pouco conhecimento/informao a respeito do SUS, em seus aspectos legais e operacionais. Este cenrio atinge no s os conselheiros, mas tambm a populao usuria do SUS e os seus recursos humanos.
A nossa prpria experincia confirma a pertinncia dos entraves debatidos na referida Conferncia
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em que os diferentes sujeitos se sintam parte do sistema e comprometidos com sua construo. Nesse sentido, consideramos fundamental buscar entender e intervir sobre esses vrios olhares e sentidos, explicitados a partir das representaes que a populao define como sendo sade e sobre seu conhecimento sobre o SUS. Partindo desse pressuposto, apresentaremos algumas dessas concepes sobre as duas questes mencionadas.
a exposio de alguns olhares pode ilustrar nossa anlise:

um sistema de sade. Acho que uma ajuda para as pessoas carentes que no tm condies de procurar um mdico particular. Acho que este programa ajuda as pessoas carentes, que mais precisam. Sim, uma coisa que o Governo implantou para a sade da populao, para que as pessoas possam ter um benefcio para quem recorrer... As pessoas que no tm condies financeiras de pagar um plano de sade para ter um hospital particular.
Verificamos que nas falas acima, em nenhum momento, aparece o termo direito ou qualquer vocbulo que nos remeta a essa idia. O sentimento de acesso excludente nos leva a supor o fato de que o direito sade est freqentemente sendo substitudo pela noo de caridade, ou seja, na viso desses sujeitos, o SUS no se constituiu ainda em um efetivo e integral direito de todos. A maior visibilidade e a positividade sobre o SUS permitem vislumbrar que os respondentes com um maior nvel de informao acerca do sistema apontam tambm os seus
COMO O SUS VISTO E IMAGINADO: ALGUMAS PERCEPES

O que verificamos nas ruas acaba por refletir uma concepo multifacetada e fragmentada acerca da sade que, de algum modo, traz srias repercusses sobre o que se entende por ao do Estado neste tema. Analisamos esse fato como produto de todo um processo de construo do imaginrio social que vem ocorrendo desde os primrdios da dcada de 1940, quando, a partir de uma viso previdenciria, cria-se o hbito de relacionar a sade como benefcio adquirido para alguns mediante a insero no mercado formal de trabalho, ou mais comumente como caridade, direcionada populao excluda, exercida pelas aes pblicas comandadas pelo Governo Federal, distanciando-se amplamente da concepo de sade como direito universal aclamada pela Constituio Federal de 1988. Nesse sentido,
O DIREITO SADE EST

FREQENTEMENTE SENDO SUBSTITUDO PELA NOO DE CARIDADE , OU SEJA, NA VISO DESSES SUJEITOS, O SUS NO SE CONSTITUIU AINDA EM UM EFETIVO E INTEGRAL DIREITO DE TODOS
limites e os avanos em termos da universalizao dos direitos do cidado, desvinculando-o da obrigatoriedade de incluso a uma categoria profissional para ter acesso aos servios de sade com um mnimo de qualidade e solidariedade.
Sim, claro. Hoje ele atende a todo mundo. No precisa voc ter carteira profissional para ser atendido pelo SUS. Hoje voc consegue ser atendido pelo SUS independentemente de ser funcionrio pblico ou privado, etc. Ento o SUS hoje quem cuida da sade pblica do Pas. um negcio monstruoso. O SUS monstruoso. E por isso que tem essa deficincia enorme. No privilgio do SUS ter a deficincia que tem em termos de servio pblico, mas por ele ser gigantesco, acho que os problemas se afloram mais l, exatamente por causa das necessidades da populao. a populao mais carente que procura o SUS. A informao que eu tenho do SUS que todas os hospitais deveriam ser conveniados... Ele deveria atender a
a previdncia mesmo, n? Idia de plano de sade... Uma coisa que quando voc estiver mal tem algum para te atender. Mas nada alm disso. Sim, um rgo de complemento de sade do Governo e que atende o povo carente. um rgo criado pelo governo que, traduzindo a sigla, significa Sistema nico de Sade, onde as pessoas, principalmente as carentes que no tm condies de pagar um plano de sade, deveriam ter acesso a um servio de sade.
todas as pessoas da mesma forma. Mas eu acho que no deve ser assim, no...
No entanto, tambm podemos observar que, mesmo nas falas que conseguem evidenciar uma viso mais ampliada acerca do sistema, ainda permanece a tendncia para atrelar a sade pblica a servios destinados populao carente, fazendo uma ntida distino entre o sistema privado e pblico, em que o segundo funcionaria como complemento ao primeiro e no ao contrrio, como est estabelecido na legislao. Revela-se, desse modo, o distanciamento da populao com maior poder aquisitivo e a falta de estratgias de reivindicaes (classe mdia em particular) em relao rede pblica, j que pode optar por outras formas de acesso aos servios (privados/medicina suplementar), que acreditam ter mais credibilidade, como exemplifica o depoimento abaixo:
Eu j precisei na minha juventude. Depois a gente teve condies de ter plano de sade, ento a gente no utilizou mais o SUS...
J. Bom, a gente vai l no mdico e a pega uma ficha e depois marca outro dia pra gente ir. Sim, fiz uma cirurgia no joelho h uns dois anos atrs. Foi pelo SUS que eu fiz... Usei no Hospital das Clnicas e na Santa Casa. Tive o meu primeiro filho pelo SUS.
deviam pagar por seus prprios seguros de sade. A restrio da sade ao campo da assistncia mdica tambm parece contribuir para que o SUS seja identificado como um lugar ou estabelecimento destinado apenas recuperao e reabilitao da sade e, s vezes, at como sujeito, no como um sistema que organiza a assistncia sade da populao brasileira:
No sei bem o que SUS, no. Minha irm levou a menina dela l... Se a gente for marcar uma consulta no SUS, ele no atende na hora... J fui muito nele, mas no sei explicar o que o SUS. O SUS o organismo que cuida da sade do pas. um rgo criado pelo governo...
Verificamos ainda que, dentre os entrevistados, h duas categorias que se destacaram: a primeira engloba as pessoas que, em um
PARECE NO HAVER UMA PERCEPO CLARA

DA POPULAO QUANTO S CONQUISTAS ENSEJADAS PELO NOVO MODELO, QUE TEM DIFERENCIAIS BSICOS, TANTO NO QUE SE REFERE CONCEPO DE SADE COMO AO MODO DE FUNCIONAMENTO DO SISTEMA
Um outro fato que nos chama a ateno a no-distino feita por algumas pessoas entre o SUS, como modelo recente e atual de sade pblica, e os modelos centralizados e
momento inicial, demonstravam no saber o que era o SUS, o que, de certa maneira, acabam por justificar o desconhecimento acerca de seu uso; a outra categoria identificada por pessoas que, apesar de saberem minimamente do que se tratava, ainda relacionavam o SUS a um modelo de atendimento direcionado prioritariamente populao carente e, por entender que no faziam parte dessa parcela da populao, acreditavam que
excludentes vigentes em pocas passadas. Ou seja, parece no haver uma percepo clara da populao quanto s conquistas ensejadas pelo novo modelo, que tem diferenciais bsicos, tanto no que se refere concepo de sade como ao modo de funcionamento do sistema. Nesse sentido, algumas falas remetem a um dos limites do sistema: os modos como tem se dado, cotidianamente, o acesso da populao a maioria dos servios ofertados pelo
interessante observar que, entre as pessoas entrevistadas, verifica-se a manuteno da tendncia de relacionar a sade com assistncia mdica ambulatorial e hospitalar, uma vez que as pessoas que afirmaram ter utilizado o SUS sempre se referem ao uso de servios desse tipo, ignorando o acesso ao uso indireto, no que se refere a aes como vigilncia sanitria e epidemiolgica, por exemplo.
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SUS filas, atendimentos permeados pela falta de solidariedade com as queixas e necessidades dos usurios, sem produo de vnculos e nem acolhimento humanizado:
O atendimento no bom [...], pois o funcionrio faz muito corpo mole em dizer que o servio pblico. Ele atende voc mal porque ele acha que o servio pblico e no precisa atender bem. Hoje em dia tem muita fila. Voc tem que passar por muita coisa para voc conseguir uma ficha para depois ser atendido. A gente vai de manh para o posto de sade, tem que pegar aquelas filas grandes, tem a espera. s vezes a gente no bem atendido. s vezes os mdicos faltam. No vo ao trabalho.
se dando, ao longo dos anos, o processo de construo do sistema pblico de sade no Brasil. Este fato observvel tanto no que ele tem de avano, como em relao aos limites de faz-lo andar num pas com a diversidade e os jogos de interesses to divergentes quanto o Brasil. Mesmo de forma pouco expressiva, tomada como est posta na Constituio Federal, a diretriz organizacional da participao da comunidade acaba por levantar debates em torno da questo da informao como algo inovador e relevante para a construo da cidadania, medida que funciona como pr-requisito fundamental para a participao das pessoas, que so convidadas a atuar nos processos decisrios referentes a uma das problemticas que mais afeta o ser humano em toda sua totalidade, que a sade, a vida e a sua cidadania. Todavia, se pensarmos que estamos h apenas 15 anos de sua implantao, o SUS representa um imenso mar de possibilidades. Isto significa que poderemos conquistar os terrenos da cidadania e incluso social ou nos perder nesta imensido. Dessa forma, podemos fazer uma reflexo do quanto avanamos do ponto de vista dos direitos dos cidados, quando a comunidade passa a ter papel importante no modo de organizao do sistema de sade. Pensamos que a contribuio necessria e indispensvel que se dar na contramo desses impasses que
dificultam o pleno funcionamento do SUS esteja diretamente relacionada com a capacidade de divulgao e democratizao das informaes com linguagem acessvel populao como um todo. Isso permite que a sociedade, de modo geral, possa, mediante melhores informaes sobre esse sistema, us-lo em sua plenitude, fazendo valer sua cidadania, e tambm participar e colaborar emitindo sugestes e propostas direcionadas melhoria do sistema.
ASSOCIAO PAULISTA DE MEDICINA. O que voc precisa saber sobre o Sistema nico de Sade. So Paulo: Atheneu, 2003. BRASIL . Constituio (1988). Constituio da Repblica Federativa do Brasil. Braslia, DF: Senado Federal, 1988. . Desafios. In: CONFERNCIA NACIONAL DE SADE, 11, 2000, Braslia, DF. Anais Eletrnicos... Disponvel em: <http:// www.datasus.gov.br/cns/11Conferencia/relatorio/DESAFIOS.htm>. Acesso em: 11 set. 2003. . Propostas e diretrizes do Ministrio da Sade para os eixos temticos 2003. In: CONFERNCIA NACIONAL DE SADE, 12, 2003, Braslia, DF. Anais eletrnicos... Disponvel em: <http:// conselho.saude.gov.br/>. Acesso em: 12 set. 2003.
Essa imagem-objeto do SUS tem sido muitas vezes reforada pela mdia que, sistematicamente, prioriza as dificuldades de operacionalizar um sistema com a magnitude do SUS, ao invs de mostrar tambm as experincias exitosas do modelo em diferentes regies.
A informao que eu tenho do SUS aquela velha histria. Que hospital X credenciado ao SUS, mas a verba no repassada. a informao que o povo tem no geral. o que a gente v na televiso.
CONSIDERAES FINAIS
O que se percebe que as pessoas encontram grande dificuldade, inclusive os prprios profissionais de sade envolvidos de alguma forma com o SUS, para entender como vem
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FLEURY, Sonia
ARTIGOS DE OPINIO / OPINION ARTICLES
Seguridade Social: a agenda pendente

Social Security: incomplete agenda
Sonia Fleury1
Professora da Fundao Getlio Vargas do Rio de Janeiro (FGV-RJ), membro do Conselho de Desenvolvimento Econmico e Social (CDES) do governo Lula e-mail: sfleury@fgv.br Homepage: www.ebape.fgv.br/pp/peep
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A imunidade contra a indigncia algo que no se pode regalar nem impor a uma democracia. algo que esta tem que ganhar por si mesma. Para consegui-la se necessita coragem e f, ao mesmo tempo que um sentido de unidade nacional: coragem para enfrentar os fatos e as dificuldades e venc-los; f em nosso futuro e nos ideais de um jogo limpo e de liberdade, pelos quais nossos antepassados estiveram dispostos a morrer um sculo atrs do outro; um sentido de unidade nacional que se sobreponha a qualquer classe ou setor da populao. BEVERIDGE, Informe de 1942
BREVE HISTRICO DA PROTEO SOCIAL

As polticas sociais brasileiras desenvolveram-se, a partir do incio do sculo passado, por um perodo de cerca de 80 anos, configurando um tipo de padro de proteo social s alterado com a Constituio Federal de 1988. O sistema de proteo social brasileiro, at o final da dcada de 1980, combinou um modelo de seguro social na rea previdenciria, incluindo a ateno sade, com um modelo assistencial para a populao sem vnculos trabalhistas formais. Ambos os sistemas foram
organizados e consolidados entre as dcadas de 1930 e 1940, como parte do processo mais geral de construo do Estado moderno, intervencionista e centralizador, aps a revoluo de 1930. Datam desta poca a criao dos Institutos de Aposentadoria e Penses (IAP) em substituio s Caixas de Aposentadorias e Penses (CAP), a Legio Brasileira de Assistncia (LBA), o Ministrio da Educao e Sade, o Servio Especial de Sade Pblica (S ESP). A construo do Estado nacional um processo sempre inacabado, no qual vo sendo desenhadas
as relaes de poder na institucionalidade do aparato administrativo, seja ele voltado para a implementao do projeto econmico, seja ainda responsvel pela reproduo da fora de trabalho e incorporador das demanda polticas dos grupos subalternos. A opo por um dado formato de poltica social, que se cristaliza na combinao de modelos distintos para diferentes segmentos dos trabalhadores, indica o lugar que cada um deles ocupa em uma dada correlao de foras, alm das tendncias internacionalmente preponderantes.
As diferenas entre o modelo de seguro social aplicado Previdncia Social e o modelo assistencial so conhecidos (FLEURY, 1994).
Como os direitos sociais esto condicionados insero dos indivduos na estrutura produtiva, Wanderley G. dos Santos (1979) denominou a relao como de cidadania regulada pela condio de trabalho. No perodo da democracia populista (1946-1963), a expanso do sistema de seguro social fez parte do jogo poltico de intercmbio de benefcios por legitimao dos governantes, beneficiando de forma diferencial os grupos de trabalhadores com maior poder de barganha. Este fenmeno ficou conhecido como massificao de privilgios e implicou o aprofundamento da crise financeira e de administrao do sistema previdencirio. A inflexo que vo sofrer os sistemas e mecanismos de proteo social a partir da instaurao do regime burocrtico-autoritrio em 1964 obedeceu a quatro linhas mestras: a centralizao e concentrao do poder em mos da tecnocracia, com a retirada dos trabalhadores do jogo poltico e da administrao das polticas sociais; o aumento de cobertura, incorporando, de modo precrio, grupos antes excludos, as empregadas domsticas, os trabalhadores rurais e os autnomos; a criao de fundos e contribuies sociais como mecanismo de autofinanciamento dos programas sociais (FGTS, PIS-PASEP, F INSOCIAL , FAS, Salrio-Educao); a privatizao dos servios sociais (em especial a edu-
cao universitria e secundria e a ateno hospitalar). Em meados da dcada de 1970, a luta pela democratizao das polticas adquire novas caractersticas e estratgias. Antes confinada s universidades, aos partidos clandestinos e aos movimentos sociais, passa cada vez mais a ser localizada no interior do prprio estado. Primeiramente, a partir das experincias inovadoras desenvolvidas pelas prefeituras oposicionistas eleitas em 1974; em segundo lugar, no interior dos rgos centrais, responsveis pelas polticas sociais, buscando aproveitar a crise financeira e do modelo das polticas sociais para introduzir elementos de transformao; em terceiro lugar, h um fortalecimento das capacidades tcnicas dos partidos polticos e do parlamento, que passam a tomar a problemtica social como parte de suas plataformas e projetos de construo de uma sociedade democrtica. O resgate da dvida social passa a ser um tema central da agenda da democracia, convergindo para ele movimentos de natureza diversa. Este processo intensifica-se na dcada de 1980, por meio do surgimento de um rico tecido social emergente a partir da aglutinao do novo sindicalismo e dos movimentos reivindicatrios urbanos, da construo de uma frente partidria de oposio, e da organizao de movimentos setoriais capazes de formular projetos de
No modelo assistencial, as
aes, de carter emergencial, esto dirigidas aos grupos de pobres mais vulnerveis; inspiram-se em uma perspectiva caritativa e reeducadora; organizam-se com base na associao entre trabalho voluntrio e polticas pblicas; estruturam-se de forma pulverizada e descontnua, gerando organizaes e programas muitas vezes superpostas. Embora permitam o acesso a certos bens e servios, no configuram uma relao de direito social, tratando-se de medidas compensatrias que terminam por ser estigmatizantes. Por isso, denomino a esta relao como de cidadania invertida, na qual o indivduo tem de provar que fracassou no mercado para ser objeto da proteo social (FLEURY, 1997).
No modelo de seguro social, a

proteo social dos grupos ocupacionais estabelece uma relao de direito contratual, na qual os benefcios so condicionados s contribuies pretritas e afiliao dos indivduos a tais categorias ocupacionais que so autorizadas a operar um seguro. A organizao altamente fragmentada dos seguros expressa a concepo dos benefcios como privilgios diferenciados de cada categoria, como resultado de sua capacidade de presso sobre o governo.
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FLEURY, Sonia
reorganizao institucional, como o Movimento Sanitrio. Toda esta efervescncia democrtica foi canalizada para os trabalhos da Assemblia Nacional Constituinte, iniciados em 1987. Em boa medida, a construo de uma ordem institucional democrtica supunha um reordenamento das polticas sociais que respondesse s demandas da sociedade por maior incluso social e eqidade. Projetada para o sistema de polticas sociais como um todo, tal demanda por incluso e reduo das desigualdades adquiriu as concretas conotaes de afirmao dos direitos sociais como parte da cidadania.
mos mais solidrios e redistributivos. Os benefcios passam a ser concedidos a partir das necessidades, com fundamentos nos princpios da justia social, o que obriga a estender universalmente a cobertura e integrar as estruturas governamentais. A Constituio de 1988 avanou em relao s formulaes legais anteriores, ao garantir um conjunto de direitos sociais, expressos no captulo da Ordem Social, inovando ao consagrar o modelo de Seguridade Social como um conjunto integrado de aes de iniciativa dos Poderes Pblicos e da sociedade, destinadas a assegurar os direitos relativos sade, previdncia e assistncia social7 (Ttulo VIII, Captulo II, Seo I, art. 194). A incluso da previdncia, da sade e da assistncia como partes da seguridade social, introduz a noo de direitos sociais universais como parte da condio de cidadania, sendo que antes eram restritos populao beneficiria da previdncia. O novo padro constitucional da poltica social caracteriza-se pela universalidade na cobertura, o reconhecimento dos direitos sociais, a afirmao do dever do Estado, a subordinao das prticas privadas regulao em funo da relevncia pblica das aes e servios nestas reas, uma perspectiva publicista de cogesto governo/sociedade, um arranjo organizacional descentralizado.
Este novo modelo foi expresso nos princpios organizadores da Seguridade Social: universalidade da cobertura e do atendimento; uniformidade e equivalncia dos benefcios e servios s populaes urbanas e rurais; seletividade e distributividade na prestao dos benefcios e servios; irredutibilidade do valor dos benefcios e servios; eqidade na forma de participao do custeio; diversidade da base de financiamento e; gesto quadripartite, democrtica e descentralizada, com participao dos trabalhadores, dos empregadores, dos aposentados e do governo em rgos colegiados. Alm disso, introduziu a noo de uma renda de sobrevivncia, de carter no contributivo, ao assegurar um benefcio financeiro de prestao continuada para idosos e deficientes incapazes de trabalhar. O modelo de seguridade social foi originalmente proposto por Beveridge, que o definiu, em seu informe de 1942, como a manuteno dos ingressos necessrios sobrevivncia (1987, p. 73). Tratava-se de um plano de seguros sociais fundamentado em seis princpios fundamentais: uniformidade da taxa do benefcio de subsistncia; uniformidade da taxa de contribuio; unificao da responsabilidade administrativa; suficincia do benefcio; amplitude e classificao(1987, p. 73).1 Sua proposta previa um benefcio
SEGURIDADE SOCIAL: O PADRO CONSTITUCIONAL DE 1988

A Constituio Federal de 1988 representa uma profunda transformao no padro de proteo social brasileiro, consolidando, na lei maior, as presses que j se faziam sentir h mais de uma dcada. Inaugura-se um novo perodo, no qual o modelo da seguridade social passa a estruturar a organizao e o formato da proteo social brasileira, em busca da universalizao da cidadania. No modelo de seguridade social busca-se romper com as noes de cobertura restrita a setores inseridos no mercado formal e afrouxar os vnculos entre contribuies e benefcios, gerando mecanis1
As pessoas em idade de trabalhar foram classificadas em empregados, pessoas com ocupao lucrativa, donas-de-casa, desempregados.
nico universal para aposentadorias, penses e desemprego, correspondente a um mnimo vital, a ser assegurado pelo sistema pblico, seja porque o beneficirio cumpriu as condies de tempo de contribuio, seja em casos de necessidade, quando o beneficirio receberia um benefcio assistencial depois de comprovada a ausncia de recursos. Alm disto previa a proviso de cuidados mdicos, que abarquem a totalidade das necessidades, a todos os cidados, mediante um servio nacional de sade (1987, p. 78). Previa a fundao de um Ministrio da Seguridade Social, responsvel pelos seguros sociais e assistncia, ainda que o servio nacional de sade fosse organizado pelos departamentos correspondentes. Beveridge reafirma o princpio contributivo de propiciar benefcios como direito em troca de contribuies, j que as polticas assistenciais seriam residuais, pois a tendncia ao pleno emprego condio indispensvel para o sucesso de qualquer poltica social.
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requer uma base de clculo atuarial para garantir sua sustentabilidade no a separa do modelo solidrio e distributivo da Seguridade Social, pois o esprito da Constituio de 1988 assumir que a contribuio requerida no , necessariamente, feita sobre o salrio do trabalhador. Neste sentido, os princpios orientadores da seguridade social no se aplicam de igual modo a todos os setores, sendo a universalidade da cobertura e do atendimento o eixo do novo sistema de sade, a uniformidade e equivalncia dos benefcios e sua irredutibilidade a base da reforma da previdncia social e a seletividade e distributividade o princpio orientador da poltica de assistncia social. No entanto, apesar de haver maior adaptabilidade de princpios s reas, a sua integrao sob o mesmo conceito de seguridade social supunha uma contaminao positiva entre os trs componentes. O padro constitucional da proteo social inovou, mesmo em relao ao modelo original da seguridade social, na organizao dos setores componentes da seguridade social, subordinando-os a dois princpios bsicos: a participao da sociedade e a descentralizao poltico-administrativa. Ou seja, o novo formato das polticas sociais deveria aprofundar o duplo movimento de democratizao, qual seja, a par-
tir do nvel central em direo ao nvel local e a partir do Estado em direo sociedade. A nfase na participao da sociedade um aspecto muito salientado no texto constitucional, refletindo uma resposta s reivindicaes dos movimentos sociais em toda a dcada de 1980, bem como s formulaes dos grupos reformistas na rea de sade, ao longo dos anos de ditadura. A originalidade da Seguridade Social brasileira est dada em seu forte componente de reforma do Estado, ao redesenhar as relaes entre os entes federativos e ao instituir formas concretas de participao e controle sociais, com mecanismos de articulao e pactao entre os trs nveis de governo. A organizao dos sistemas de proteo social deveria adotar o formato de uma rede descentralizada, integrada, com comando poltico nico e um fundo de financiamento em cada esfera governamental, regionalizada e hierarquizada, com instncias deliberativas que garantissem a participao paritria da sociedade organizada, em cada esfera governamental. O modelo constitucional ficou caracterizado pelo desenho dos sistemas de polticas sociais de sade e de assistncia de forma descentralizada e participativa. No caso da Previdncia, este modelo no se aplicava completamente, dado a resis-
J nossa proposta de seguridade articulou trs sistemas preexistentes, regidos por lgicas diversas: a sade pela necessidade, a previdncia pela condio de trabalho e a assistncia pela incapacidade. O entendimento de que a Previdncia um sistema contributivo (art. 201) e que
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O que disse com carter geral e no em detalhe foi no que meu plano seja impraticvel se existe desocupao em larga escala, seno que nenhum plano de seguro social satisfatrio se existe desocupao em massa (1987, p. 168).
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FLEURY, Sonia
tncia descentralizao, embora tenha sido criado tambm um conselho no qual os beneficirios e contribuintes tm assento, em resposta grande mobilizao dos aposentados e dos sindicatos. Em termos organizacionais, o Ministrio da Sade absorveu, por fim, a rede de servios de ateno sade da Previdncia (INAMPS) e passou a ser
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Alm disso, a adoo de um modelo solidrio e redistributivo implicou no imediato aumento das despesas, como por exemplo, ao duplicar o valor dos benefcios rurais com sua equivalncia ao salrio mnimo urbano. A mesma linha de raciocnio pode ser aplicada populao urbana, j que se fez necessria a adoo de um perfil de financiamento mais estvel em um quadro marcado pela precariedade das relaes de trabalho. Para tanto, foram diversificadas as fontes de financiamento, e a Constituio estabeleceu que
a seguridade social ser financiada por toda a sociedade, de forma direta e indireta, nos termos da lei, mediante recursos provenientes dos oramentos da Unio, dos estados, do Distrito Federal e dos municpios, e das contribuies sociais: I dos empregadores, incidente sobre a folha de salrios, o faturamento e o lucro; II dos trabalhadores; III sobre a receita de concursos de prognsticos. (art. 195)
faturamento das empresas (COFINS). Tal sistemtica de financiamento no foi criada por acaso, pois buscava mecanismos de solidariedade e de estabilizao do sistema, na tentativa de romper com a arraigada noo do seguro social, de que existe uma relao inexorvel entre contribuio e benefcio. A concretizao deste modelo de Seguridade Social se realizaria com a criao do Oramento da Seguridade Social, modalidade de integrao, nunca implementada, de todos os recursos oriundos das distintas fontes, a serem distribudos entre os trs componentes: sade, previdncia e assistncia. No entanto, a CF/ 88 no estabeleceu o modo de operao deste mecanismo, o que permitiu que, quase imediatamente, houvesse uma especializao das fontes de financiamento em relao ao destino, ao arrepio da lei. Como a Previdncia era a arrecadadora das contribuies, reservou para si a folha de salrios, e foram atribudos Sade os recursos das contribuies sobre o lucro (FINSOCIAL e, depois, CSLL) questionadas juridicamente como bi-tributao pelos empresrios at 1993 , e assistncia foram destinados os recursos sobre o faturamento (COFINS).
o nico responsvel por todos os servios de sade, com exceo do benefcio de auxlio-doena. O Ministrio da Previdncia e Assistncia Social ficou responsvel pelas duas
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reas, mas foram transferidos para a rea de Assistncia Social todos os benefcios assistenciais da Previdncia (renda mensal vitalcia,5 auxlionatalidade e auxlio-funeral) alm do novo benefcio de prestao continuada, e o papel de atribuir o carter de filantropia s instituies, o que lhes garante iseno das contribuies previdencirias. Os Constituintes preocuparam-se em reduzir a vulnerabilidade do sistema de seguridade social, cuja base de contribuio sobre a folha de salrios havia se demonstrado pr-cclica, inviabilizando as finanas previdencirias nos momentos de crise econmica, quando a populao apresenta mais demandas.
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Desta forma, buscou-se integrar contribuies sobre salrios realizadas por empregados, empregadores e autnomos; contribuies sobre o lucro lquido das empresas financeiras (CSLL) e contribuies sobre o
Lei 8.689, de 1993.
O MPAS, com um interregno entre 1990/92, durou at 2003, quando a Assistncia Social ganhou o estatuto de Ministrio da Assistncia e Promoo Social. A RMV foi instituda pela Lei 6.179/74 e extinta em 1991, pela Lei 8.213, que estipulou dezembro de 1995 como limite para a solicitao dos benefcios.
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A arena poltica onde se travaram as lutas e negociaes entre os diferentes atores polticos foi o Congresso Nacional, na forma de Assemblia Nacional Constituinte. Neste sentido, partidos polticos e congressistas foram atores privilegiados, canalizando para seu espao as presses dos diferentes grupos de interesse, incluindo a burocracia previdenciria, os movimentos sociais, as centrais sindicais, as representaes empresariais, as associaes profissionais como a ANFIP e as que representavam os beneficirios. O arcabouo legal da Seguridade Social seria completado com a promulgao das leis orgnicas, em cada setor, que por fim definiriam as condies concretas pelas quais estes princpios constitucionais e diretivas organizacionais iriam materializar-se. No entanto, a correlao de foras que favorecera a promulgao deste modelo constitucional havia mudado e a promulgao das leis orgnicas s foi possvel graas rearticulao das foras reformistas, para pressionar e negociar com um governo de orientao claramente centralizador e liberal. A partir do incio da dcada de 1990, quando o
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pas vivia o auge de uma forte crise fiscal, inflacionria e poltica, que desaguou no impeachment do ento presidente Fernando Collor, observou-se a inflexo na forma de encaminhamento das discusses em torno da Previdncia brasileira. A nova agenda incorporou uma intensa discusso pblica em torno da sustentabilidade financeira do sistema em virtude das significativas mudanas no mundo do trabalho, fatores de natureza demogrfica, alm do crescimento dos questionamentos em relao generosidade do sistema, manuteno de privilgios para alguns setores e suas distores gerenciais. Em toda a Amrica Latina e, em particular, no Brasil vivia-se, neste momento, uma grave crise econmica que exigia uma srie de reformas, algumas profundas. Como diagnstico da crise, apresentavase o elevado endividamento pblico, decorrente da incapacidade estrutural do Estado de gerar poupana interna necessria ao desenvolvimento sustentvel do pas. Uma poltica reformista, que incluiu a privatizao do patrimnio do Estado, a reforma administrativa introduzindo prticas gerenciais
oriundas dos negcios privados e a retirada do Estado da proviso de servios, foi fortemente indicada pelas agncias internacionais como a soluo capaz de devolver ao pas os nveis de crescimento social e econmico alcanados no passado. na esteira do discurso reformista, de cunho marcadamente neoliberal, ditado pela orientao ortodoxa na economia nos ltimos anos, que se desenvolveram os debates acerca da necessidade de reorganizao do modelo de seguridade. A regulamentao dos novos dispositivos constitucionais relativos seguridade social foi bastante conflitiva. As leis orgnicas desta rea foram promulgadas aps um processo intenso de conflitos e barganhas, e em um contexto poltico em que o Executivo era abertamente hostil ao seu contedo reformista original. Todas as leis orgnicas 6 da sade, previdncia e assistncia tiveram de ser negociadas nesta nova conjuntura desfavorvel, e sua maior ou menor correspondncia com os preceitos constitucionais foi fruto da capacidade poltica de resistncia s tendncias de privatizao, recentralizao, capitalizao e fo-
Na rea de sade, foram finalmente promulgadas as Leis 8.080 e 8.142 de 1990, que regulam as aes, a organizao e o funcionamento dos servios e dispem sobre a participao da comunidade na gesto do Sistema nico de Sade (SUS), sobre a alocao dos recursos financeiros e sobre a estrutura dos conselhos e das conferncias de sade. Na rea de previdncia, as inovaes constitucionais foram regulamentadas pela Lei 8.212/91, intitulada Lei Orgnica da Seguridade Social, mas que apenas estabelece o Plano de Custeio da Previdncia Social e pela Lei 8.213/91, que estabelece o Plano de Benefcios da Previdncia Social. A Lei Orgnica da Assistncia Social (L OAS) demorou cinco anos para ser promulgada (Lei 8.742/93), instituindo o Conselho Nacional de Assistncia Social, responsvel pela poltica nacional e pela gesto do fundo nacional de assistncia social (RACHELIS, 1998).
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calizao que ameaaram a implantao da seguridade social. A maior fragilidade se fez sentir na rea de assistncia social, em funo da baixa capacidade de reivindicao dos usurios destes benefcios, apesar do forte movimento dos profissionais da rea, o que resultou na aprovao da lei orgnica (LOAS ) apenas em 1993. Os critrios para obteno do benefcio de prestao continuada (BPC/LOAS, no valor de um salrio mnimo) foram definidos de forma to restritiva que o benefcio tornou-se focalizado em excesso, atendendo exclusivamente populaes de alto risco social.7 Para seus crticos, a introduo da Seguridade Social como preceito constitucional inviabiliza financeiramente a Previdncia Social, pois foram aumentados os valores dos benefcios e flexibilizadas as condies de acesso aos benefcios, no houve vinculao de benefcios com contribuies e tambm separao entre as contas da Previdncia e Assistncia (VELLOSO, 1999). Para alguns dos defensores do conceito de Seguridade Social, esta j no tem mais existncia nem do ponto de vista formal nem adminis-
trativo, desde que a legislao ordinria separou as trs reas componentes, nem do ponto de vista financeiro, j que houve uma progressiva especializao das fontes, que se acentuar no perodo seguinte (VIANNA, 2003). A nosso ver, a Seguridade Social, como princpio reitor da proteo social, consagrado na CF/88, no foi concludo organizacional, financeiramente ou em relao ao padro de benefcios e cobertura. No entanto, segue como norteador dos movimentos e lutas sociais, atravessando a burocracia pblica, na defesa dos direitos sociais universais, tendo demonstrado sua capacidade de resistncia s conjunturas mais adversas.
Algumas consideraes sobre o que significou a Seguridade Social em termos de continuidades e rupturas com nosso padro de incorporao de demandas sociais podem ser colocadas para o debate:
a Seguridade Social representou uma continuidade em termos do processo de ampliao da cobertura que vinha se processando durante todo o sculo XX, ainda que, no se tenha alcanado a universalizao das polticas sociais. Enquanto a cobertura da Previdncia Social fica limitada pelo tamanho do mercado formal de trabalho (em 2002, a previdncia cobria apenas 45% dos trabalhadores), a Assistncia limitada pelos restritivos critrios de incluso e pela escassez de recursos disponveis. J a universalizao legal da condio de beneficirio do sistema de Sade foi uma ruptura com o modelo de sade previdencirio, ficando apenas limitada pelas condies de acesso e utilizao dos servios, cuja rede concentrada, e muitas vezes sucateada, incapaz de atender demanda. A auto-excluso dos setores de classe mdia dos servios de menor custo
SEGURIDADE SOCIAL: CONTINUIDADES E RUPTURAS

Passados 15 anos da promulgao da Constituio Federal de 1988 (CF/88), j alterada por quarenta Emendas Constitucionais e ainda
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em debate de novas reformas constitucionais, parece ser o momento adequado para fazer um balano sobre nossa Seguridade Social.
Em relao renda renda mensal familiar per capita abaixo de 1/4 de salrio mnimo ou idade acima de 67 anos ou incapacidade para vida independente e para o trabalho incapaz de escovar os dentes , alm de no se aplicar a pessoa em cuja famlia exista algum beneficirio de outro programa da Previdncia Social ou do seguro-desemprego. A primeira iniciativa reformista veio em 1991, com o envio do Emendo, no governo Collor. Suas propostas liberais foram paralisadas no Congresso, tendo apenas aprovado duas emendas, uma que limitava o salrio dos deputados estaduais e vereadores e outra que antecipou em cinco meses o plebiscito sobre o sistema de governo. No governo Itamar Franco foram aprovadas duas emendas. Fernando Henrique Cardoso retomou as idias liberais de Collor e, em apenas oito meses, alterou profundamente a ordem econmica. Em seu governo foram aprovadas 35 emendas Constituio.
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no se repete, no entanto, com relao aos servios de alta complexidade e aos custosos tratamentos das enfermidades crnicas;
realizado, considerado socialmente necessrio, e no apenas retribuio em base contribuio financeira individualmente efetuada. Esta mudana crucial para garantir a continuidade das aposentadorias que so subsidiadas, como a dos trabalhadores rurais, bem como abre a possibilidade de introduo de novos benefcios relacionados ao trabalho no remunerado;
xistente, para alm da abordagem disciplinar ou dos enfoques especficos que caracterizam as reas de sade, previdncia e assistncia, gerando um novo objeto da produo de conhecimentos e formao profissional. O campo das polticas sociais, ainda que cada vez mais politicamente identificado como aes de combate pobreza, ganha estatuto acadmico de campo multidisciplinar de produo/difuso de saber e prtica poltica, cujo arcabouo terico est fundado na teoria da cidadania;
a Sade, Previdncia e Assistncia j se encontravam sob o mesmo marco institucional desde a dcada de 1970 (com a criao do MPAS), mas sua integrao sob a Seguridade Social significou uma ruptura com a condio anterior de subordinao das outras reas ao modelo de seguro previdencirio, que permitia, por exemplo, o permanente questionamento acerca da compatibilidade do benefcio de sade no interior da previdncia, j que no havia vinculao entre benefcio e contribuio. A rea de Assistncia ganhou estatuto de direito social e institucionalidade constitucionalmente garantida pela primeira vez em nossa histria;
a no-operacionalizao do
Oramento da Seguridade Social significou uma continuidade no insulamento das finanas das reas componentes da Seguridade Social. Como conseqncia, cada rea buscou definir uma fonte cativa de financiamento, terminando por constitucionalizar estas vinculaes, o que impede a integrao efetiva das aes da Seguridade. A tendncia ao insulamento ultrapassou o mbito do financiamento, manifestando-se na inexistncia de qualquer outro mecanismo integrador das polticas nas trs reas, com grande prejuzo de possveis sinergias e ganhos em eficincia e eficcia. O temor criao de um super ministrio da Seguridade Social fez com que houvesse uma rejeio, desde a ANC, busca de formas mais orgnicas de atuao envolvendo a previdncia, sade e assistncia;
a constituio da Seguridade
Social como um campo de prticas polticas evidencia-se na emergncia de novos atores polticos, como os Conselhos de Secretrios Municipais de Sade (CONASEMS) e de Secretrios Estaduais de Sade (CO NASS )
e a Associao Nacional de
houve ruptura ao assegurar o

mesmo estatuto de poltica social s trs reas, introduzindo-se a noo de direitos sociais a serem garantidos como dever do Estado, o que distanciou as aes assistenciais das meras medidas correcionais e da filantropia. Na rea de sade, a ao estatal passa a ser responsvel tambm pelas medidas curativas, no se limitando mais, legalmente, s tradicionais campanhas de sade pblica. Na previdncia, onde j havia a noo de direito contratual, h a introduo da perspectiva de direito universal de retribuio ao trabalho
Auditores Fiscais da Previdncia (ANFIP ), que rompem com dualidade tecnocracia/clientelismo como nicas formas de atuao tecno-poltica nas reas sociais. Novas prticas polticas, inauguradas com os processos de participao e controle social, como os Conselhos e as Conferncias nas reas de sade e assistncia, desenham novas modalidades de relao Estado/sociedade, com forte impacto no processo de produo das polticas pblicas e construo da cidadania;
apesar da no integrao institucional destas polticas, a criao da Seguridade Social inaugura um campo de conhecimento antes ine-
desde a Assemblia Nacional

Constituinte, o Congresso Nacio-
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nal qualifica-se como sendo o frum privilegiado de convergncia dos interesses no campo das polticas sociais. A criao da Comisso de Seguridade Social d continuidade a este processo de formao de uma elite de congressistas especializados em polticas sociais, com fortes conexes com os movimentos sociais e atores polticos atuantes na rea. Uma troca contnua de informaes permite uma atuao altamente eficaz na negociao das reformas constitucionais e da legislao infraconstitucional. Ao contrrio do executivo, quando as burocracias de cada uma das reas atuam de forma insular, a existncia da Comisso de Seguridade Social permitiu ao Congresso a superao das separaes entre as polticas sociais, possibilitando um tratamento mais integrado;
torial e mesmo o das polticas sociais, esta proposta de pacto federativo tende a expandir-se e ser adotada em outras reas, como, recentemente, no desenho do sistema nico de segurana;
naquele oramento setorial. Em decorrncia, o que vem ocorrendo que, de superavitria a Seguridade Social passou assim a ser, cronicamente, deficitria;9
no campo das polticas assistenciais houve tambm ruptura com o modelo constitucional, materializado na estrutura descentralizada e participativa regulamentada pela legislao ordinria (LOAS) com a criao de programas vinculados Presidncia da Repblica (como o Programa Comunidade Solidria e agora o Programa Fome Zero), que introduziram a perspectiva de refilantropizao da poltica assistencial. margem da Seguridade Social, tais programas focalizados, de eficcia duvidosa, passam a ser identificados como marcas polticas dos governos, desvinculando os benefcios assistenciais da condio de cidadania. J os parcos recursos para os Benefcios de Prestao Continuada (BPC) e a pouca nfase dada eficcia dos benefcios previdencirios na reduo da pobreza (11,3%, nas estimativas do MPAS para 1999), so indcios da fragilidade da Seguridade Social como principal instrumento, que deveria ser, para as polticas de distribuio de renda.
as reformas constitucionais tiveram o intuito de dar tratamento fiscal s polticas sociais, omitindo qualquer referncia ao conceito de Seguridade Social. Alm de vincular recursos s reas de previdncia e sade as emendas constitucionais alteraram as condies de acesso aos benefcios previdencirios, introduziram um teto mximo, bem como redefiniram a estrutura dos regimes geral, prprio, militar e complementar. No entanto, as principais sabotagens Seguridade Social foram impetradas no campo financeiro, com as sucessivas apropriaes dos recursos oriundos das contribuies sociais para outros fins, seja para pagamento dos Encargos Previdencirios da Unio (EPU), a Desvinculao das Receitas da Unio (DRU) para atender aos critrios de supervit primrio acordados com as agncias financeiras internacionais, seja, ainda, no mero uso indevido dos recursos daquelas contribuies. Na rea de sade, depois de garantir recursos do oramento nos trs nveis governamentais para a rea, ainda est em discusso a legislao que impedir a incluso de outros programas e aes sociais
a ruptura introduzida com o

modelo de organizao do Sistema nico de Sade (SUS), representou um novo desenho de relaes entre Estado e sociedade e entre as esferas governamentais, deslocando o poder do centro para a periferia. Apropriado tambm pela rea de Assistncia, o modelo do SUS oferece uma proposta de pacto federativo que rompe com o centralismo secular de nossa tradio, sem cair na desresponsabilizao do poder central proposta pelo modelo neoliberal. Transcendendo o mbito se9
A AGENDA PENDENTE
H um renovado interesse pelo tema da Seguridade Social, que de-
Conforme demonstram dados apresentados pela ANFIP em Seguridade e Desenvolvimento: um projeto para o Brasil, Braslia, 2003.
ver se acentuar com o processo de discusso das Conferncias Nacionais de Sade e de Assistncia Social, previstas para dezembro de 2003. Este o momento poltico adequado para um balano sobre a agenda pendente na implantao da Seguridade Social. Torna-se necessrio sair da atual postura reativa, de defesa de uma Seguridade Social constantemente ameaada pelas medidas financeiras e legais que descumprem os preceitos constitucionais e buscar uma agenda positiva, que nos permita avanar na sua consolidao e aprofundamento. A verdadeira concretizao da Seguridade Social, j o apontava com muita clareza Beveridge, implica a existncia de um pacto social renovado que, transcendendo interesses setoriais e classistas, permita a definio de um novo padro civilizatrio, a ser institucionalizado por intermdio das polticas e instituies da Seguridade. A transio democracia no Brasil permitiu-nos colocar como meta a retomada da ordem democrtica mas no nos autorizou a resolver o dilema constitucional brasileiro, apro10
pacto social capaz de incluso da populao excluda, que permitisse a consecuo de polticas efetivas e universais de cidadania. As conjunturas adversas subseqentes levaram a aprofundar o boicote Seguridade Social, em diferentes frentes. No entanto, o fracasso das polticas neoliberais e a emergncia de uma nova questo social, a violncia, repem as condies para repactuar a incluso social. A existncia destas condies, dadas pela busca de um novo projeto de desenvolvimento nacional, fruto de um pacto interclasses, no nos autoriza a pensar, no entanto, que haja um fortalecimento das polticas sociais de Seguridade Social. As tentativas de alterar a posio do Estado, desde a garantia da cidadania e dos direitos sociais para mobilizar os recursos societrios, implica, por um lado, em aumento das condies de envolvimento da sociedade na construo de um pacto social e, por outro lado, em retirar as polticas sociais dos marcos jurdicos e institucionais da Seguridade Social. A preponderncia da perspectiva fiscal na definio dos rumos da poltica econmica tem impedido o pas de retomar o desenvolvimento, condio imprescindvel para a incorporao de grupos populacionais e regies, historica-
mente, deserdados. No entanto, h a expectativa de que a questo social seja resolvida via crescimento econmico com gerao de emprego, relegando a incorporao cidad por meio de direitos sociais universais a um segundo plano. Em outras palavras, h uma viso que cada vez ganha mais fora na conduo governamental, na espera de que o desenvolvimento nos permita, por um lado, vincular os trabalhadores aos sistemas e benefcios sociais atravs de suas contribuies e, por outro lado, gere excedentes para permitir a extenso de cobertura dos programas de combate pobreza. Diferentemente do projeto neoliberal, que reduzia o compromisso estatal nas polticas sociais porque pretendia incentivar a ampliao dos mercados nos setores sociais, esta viso desenvolvimentista ingnua ao supor que o crescimento econmico propiciar a incluso social de grande parte da populao, alm daquela que ser subsidiada diretamente pelo Estado. neste contexto, que se coloca de novo a necessidade de fortalecimento da Seguridade Social, como formato de incluso social no apenas no mercado, como produtor ou consumidor, mas na condio de cidadania.
fundando a contradio entre democracia poltica e democracia social. No houve, por ocasio da Assemblia Nacional Constituinte, condies polticas de construo de um
No sentido dado por Fbio Wandeley Reis (1988. p. 16): trata-se de regular atravs do Estado a convivncia entre setores e categorias que, se chegam a erigir-se em atores sociopolticos reais, fazem-no no marco de um sistema capitalista e nos termos da dinmica prpria desse sistema.
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FLEURY, Sonia
Para aprofundar este debate e criar condies para avanar na consolidao da Seguridade Social ser necessrio romper alguns entraves que se consolidaram neste campo. Em primeiro lugar, a tendncia endogenia das reas componentes da Seguridade Social. Este fenmeno ocorre em todas elas, mas particularmente importante na rea de Sade, j que esta rea, por possuir uma dinmica poltica complexa, constituda nas lutas pela democracia, teria condies de fazer avanar as demais, em uma perspectiva mais orgnica. A incluso social ser fruto de polticas integradas, com mtua implicao nas reas de previdncia, sade e assistncia, e no ocorrer como somatrio das polticas insulares. Isto nos remete segunda questo, que diz respeito construo de uma institucionalidade prpria para a Seguridade Social. necessrio encarar de frente esta questo, afastada a parania em relao a uma possvel unificao de todas as reas, e buscar analisar quais so as condies institucionais necessrias para viabilizar o fortalecimento da Seguridade Social. imprescindvel reduzir sua fragilidade frente rea econmica e tambm consolidar mecanismos que permitam a contaminao positiva das reas sociais. necessrio reconhecer que a Seguridade Social no ser um somatrio de polticas sociais especficas e que seu desenvolvimento requer mecanismos prprios como
Conselhos, Conferncias e outras formas de gerao/consolidao de polticas prprias de Seguridade. Uma terceira problemtica de atualizao da Seguridade Social diz respeito convivncia entre polticas seletivas no interior de sistemas universais. preciso revisitar este tema fora dos marcos doutrinrios liberais, para buscar compatibilizar direitos universais com incluso social. Esta tenso se apresenta em todas as trs reas da Seguridade, seja nas aposentadorias subsidiadas na Previdncia, seja na dicotomia existente entre programas de subsdios e a estrutura e benefcios da LOAS, seja na garantia legal de tratamentos especficos de pacientes que recorrem justia, embora no faam outro uso do SUS. Certamente, existem muitas outras questes relativas ao financiamento, gesto e estrutura de prestao dos servios sociais. No entanto, ao destacar aquelas mais gerais, que dizem respeito Seguridade Social, pretendo chamar a ateno para a necessidade de construir uma agenda afirmativa que possa garantir sua consolidao e aprofundamento institucional.
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ARTIGOS DE OPINIO / OPINION ARTICLES
O Financamento do SUS
Social Security: incomplete agenda
Elias Antnio Jorge1

Diretor do Departamento de Economia da Sade (DES) da Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos (SCTIE) do Ministrio da Sade (MS)
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A primeira cooperativa da qual se tem notcia no Brasil organizouse no Sculo XIX, em Vila Rica (atual Ouro Preto-MG). Visava assegurar aos cooperados o caixo e o velrio. Buscava-se dignidade na hora de morrer. Somente em 1923 foi criada a Previdncia Social no Brasil, para garantir dignidade na hora de viver: a aposentadoria e a penso famlia do segurado (contribuinte direto). At a Constituio de 1988, imperou o conceito de seguro, vale dizer, como cobertura do Estado apenas para aqueles que tivessem vnculo direto e formal com o processo econmico e com a produo de bens e servios. A Sade era tratada como questo de misericrdia (a grande rede de Assistncia Sade da populao era formada pelas Santas Casas de Misericrdia) e a Assistncia Social como questo de caridade a cargo de associaes, como a Sociedade So Vicente de Paula (SSVP),
arrecadadora de alimentos por meio da campanha do quilo para distribuio aos menos favorecidos. At a merenda mantinha a lgica da cobertura aos includos no processo escolar e da excluso de cobertura aos demais membros da famlia e da comunidade. A Constituio de 1988, promulgada em 5 de outubro, pretendeu substituir o conceito de seguro (cobertura ao contribuinte direto) pelo de seguridade social (cobertura ao cidado). O fundamento foi o de eliminar a dupla punio: excluso do processo econmico formal e da cobertura do Estado. A Previdncia Social, a Assistncia Social e a Sade foram reconhecidas como direitos nos termos dos artigos 194 a 204. A partir desta Constituio, o direito Assistncia Social e Sade no depende de contribuio direta do beneficirio. Alm disso, a sade foi reconhecida como bem de relevncia pblica, o que a torna tam-
bm responsabilidade do Ministrio Pblico Federal e Estadual. Ao introduzir o conceito de Seguridade Social, o Constituinte de 1988 buscou estabelecer uma base slida de financiamento para a seguridade como um todo, por meio de contribuies sociais (fontes), recolhidas pelas empresas sobre a folha de pagamento (Fonte 154), o faturamento (Fonte 153) e o lucro lquido (Fonte 151). Estas receitas so arrecadadas pelo Governo Federal, por meio do recolhimento das empresas, porm quem paga em ltima instncia o consumidor final do produto ou do servio, uma vez que a planilha de custos inclui os valores previstos das contribuies nos preos finais. Logo, totalmente coerente e consistente a determinao constitucional do pargrafo nico do Artigo 1: que o uso destes recursos seja definido pela sociedade por meio de seus representantes ou diretamente, uma vez que a origem dos re-
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JORGE, Elias Antnio
cursos a prpria sociedade. Este princpio reafirmado e consolidado no captulo da Seguridade Social (artigos 194 a 204). Apenas as trs principais contribuies sociais tm arrecadao de R$138 bilhes prevista para 2003, sendo R$79,3 bi sobre a folha, R$48,7 bi sobre o faturamento e R$10,0 bi sobre o lucro lquido. Alm dessas trs contribuies sociais, esto previstas para 2003 a arrecadao de R$12,6 bi do PIS/ PASEP na Fonte 140 (60% para o Fundo de Amparo ao Trabalhador FAT e 40% para o Banco Nacional de Desenvolvimento Econmico e Social BNDES), a arrecadao de R$23,8 bi da CPMF na fonte 155 (cerca de R$0,5 bi para a Sade, R$4,6 bi para a Previdncia, R$5,0 bi para o Fundo de Combate Pobreza e R$3,7 bi para Desvinculao das Receitas da Unio DRU), entre outras fontes de menor significado oramentrio. No texto permanente da Constituio Federal de 1988, no foi possvel assegurar uma vinculao especfica de recursos para a Sade, entretanto, no Ato das Disposies Constitucionais Transitrias (ADCT), no Artigo 55, ficou estabelecido que: At que seja aprovada a Lei de Diretrizes Oramentrias, 30%, no mnimo, do oramento da Seguridade Social, excludo o seguro-desemprego, sero destinados ao Setor Sade. Caso este dispositivo fosse aplicado em 2003, a dotao oramentria do Ministrio da Sade seria
superior a R$50 bilhes. Este ser, aproximadamente, o valor para financiamento do Sistema nico de Sade (SUS) em 2004, caso haja cumprimento integral da Emenda Constitucional 29 (EC-29) pela Unio, pelo Distrito Federal (DF), pelos estados e municpios. As Leis de Diretrizes Oramentrias (LDO) para 1990, 1991, 1992 e 1993 reproduziram apenas o disposto no Artigo 55 do ADCT/Constituio Federal de 1988. Apesar disso, as Leis Oramentrias Anuais de 1990, 1991, 1992 e 1993 no respeitaram o disposto na LDO respectiva e a crise de financiamento da Sade de 1992 eclodiu, sendo sanada com o emprstimo cedido pelo FAT. Em 1993, a crise foi agravada, pois alm de no cumprir o disposto na LDO (30% do Oramento da Seguridade para o Setor Sade), o Ministrio da Previdncia suspendeu o repasse dos valores arrecadados pelo INSS e previstos para a Sade. Foi decretado, pelo Presidente, estado de calamidade pblica e, recorreu-se novamente a emprstimo financeiro no FAT. O Ministrio da Sade, na gesto do Dr. Jamil Haddad, passou a exigir o cumprimento da LDO (30% do OSS para a Sade) nas negociaes com a rea econmica. O resultado foi o veto presidencial a este dispositivo na LDO/1994. No Congresso Nacional, os Deputados Eduardo Jorge, Waldir Pires e outros apresentaram a Propos-
ta de Emenda Constituio (PEC) 169 (10% da Receita de Impostos da Unio, do Distrito Federal, dos estados e municpios e 30% do Oramento da Seguridade Social). No Conselho Nacional de Sade (CNS) so aprovadas as Resolues 67 e 68 que tratam de diretrizes para elaborao do oramento da sade e da vinculao constitucional de recursos (10% da Receita de Impostos e 30% das Receitas da Seguridade Social). Outras propostas de Emenda Constitucional foram apresentadas pelo Deputado Carlos Mosconi (100% da Fonte 151 lucro lquido e da Fonte 153 faturamento) e pelo Deputado Pinotti (5% do PIB). A Comisso de Seguridade Social e Famlia da Cmara dos Deputados criou uma comisso especial, cujo relator foi o Deputado Darciso Perondi, que tentou tornar compatveis as trs propostas. Este trabalho abriu caminho para uma nova tentativa, em 1999, tendo como relator o Deputado Ursicino Queiroz, que resultou na PEC 82-A da Cmara. Essa PEC previu para a Unio um valor mnimo, em 2000, no inferior ao montante empenhado em 1999, corrigido em 5%. E para os anos subseqentes, at 2004, o valor empenhado no ano imediatamente anterior, corrigido pela variao nominal do Produto Interno Bruto (PIB). Ou seja, para 2001, o oramento deveria ser o empenhado em 2000, corrigido pela variao nomi-
nal do PIB de 2000 sobre o PIB de 1999 ( poca prevista em 13%). O oramento de 1999 foi de R$18 bilhes e com a correo de 5% aumentaria para R$19 bilhes em 2000. Entretanto, a execuo oramentria de 2000 da Unio, para cumprir a EC-29 foi de R$20 bilhes, portanto, a definio do oramento de 2001 deveria partir de R$20 bilhes. A rea econmica do governo entendeu de forma diferente e pretendeu que o ano anterior a 2001 no era 2000, mas sim 1999, corrigido em 5%. Isso diminuiria o montante em R$1 bilho. Alm disso, a variao nominal prevista do PIB de 2001 sobre o PIB de 2000 era de 9%. Mais uma vez, a rea econmica entendeu que deveria tomar a variao nominal do PIB, que s seria conhecida em 2002, aps o encerramento do exerccio de 2001. Com isso, rebaixava-se o montante da EC29 em outros R$800 milhes (13% 9% = 4% de R$20 bilhes). O Conselho Nacional de Sade convidou a Associao dos Tribunais de Contas (ATRICON ), o Ministrio Pblico Federal, as Assessorias da Cmara e do Senado, o Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS ), o Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (C ONASEMS),
rem, respectivamente, os 12% e os 15% da Receita de Impostos destinados a aes e servios pblicos de sade. Tornou-se relevante definir o que poderia e o que no poderia ser considerado como aes e servios pblicos de sade. Deste esforo, surgiu, em julho de 2001, o documento Parmetros Consensuais para Regulamentao e Implementao da EC-29. Em setembro de 2001, foi realizado um seminrio no Ministrio da Sade, que contou com representantes de quase todos os Tribunais de Contas do Pas, em que se utilizou como texto-base o documento Parmetros Consensuais . A busca de consenso continuou no 2 seminrio com os Tribunais de Contas, em dezembro de 2001, na sede da OPAS . A execuo oramentria da Unio, em 2001, foi bem superior quela que a rea econmica pretendeu impor ao Ministrio da Sade, mas inferior em R$560 milhes ao mnimo assegurado constitucionalmente. Alm disso, a dotao inicial do Oramento de 2002 era bem inferior ao mnimo assegurado pela EC-29. Em abril de 2002, o CNS aprovou a Resoluo 316, cuja redao final foi objeto de nova rodada de ajustes entre os representantes dos Tribunais de Contas. A Comisso de Seguridade Social e Famlia da Cmara dos Deputados encaminhou uma consulta ao Tribunal de Contas da Unio (TCU)
que, na Deciso 143/2002, reconheceu no relatrio e no voto da deciso que as posies sobre o ano imediatamente anterior, sobre o valor empenhado superior ao mnimo assegurado constitucionalmente e sobre qual variao nominal do PIB deveria ser considerada, tinham formulao correta na Resoluo 316 do CNS (homologada pelo Ministro Humberto Costa em 2003, com o 322). O Sistema de Informao sobre Oramentos Pblicos em Sade (S IOPS), que foi
importante no processo
de discusso da EC-29, vem acompanhando, sistematicamente, por meio de dados de Balano e de sua alimentao regular, o cumprimento da EC-29, nos termos da Resoluo 322 do CNS. Evidencia-se, em geral, um aporte maior de recursos, embora persistam operaes de incluso de despesas alheias (inativos, por exemplo) e excluso de receitas (renncias fiscais, por exemplo). H no Senado o Projeto de Lei do Senador Tio Viana e na Cmara o Projeto de Lei do Deputado Roberto Gouveia, para regulamentao da EC-29. O CNS atribuiu Comisso de Oramento e Financiamento (C OFIN) a tarefa de acompanhar o processo de regulamentao. O Ministrio da Sade constituiu uma comisso especial com a finalidade de formular propostas de diretrizes para a regulamentao da EC-29 e encaminh-las ao CNS para anlise e posicionamento. A partir
e vrias secretarias do Mi-
nistrio da Sade para discutirem este impasse e outras questes, tais como a vigncia da EC-29 e os critrios de progresso percentual para municpios, estados e DF alcana-
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JORGE, Elias Antnio
disso, construir um consenso, no mbito do Executivo em interao com o Legislativo. A Cmara Tcnica do S IOPS tem como atribuio o acompanhamento da regulamentao e da implementao da EC-29. Existe um processo interno de socializao dos subsdios construdos nessas instncias e uma articulao com os autores das propostas de lei e seus relatores. necessrio que esse processo seja intensificado, visando salvaguardar o financiamento do SUS das interferncias negativas da Reforma Tributria desvinculao de recursos e garantir a definio de parmetros seguros e duradouros a partir de 2005. A Conferncia Nacional de Sade e as Conferncias Preparatrias devem ser espaos privilegiados para a discusso do tema.
DOCUMENTOS / DOCUMENTS
Transgnicos: decises aodadas envolvendo uma questo de perigo que exige maior segurana1
Transgenic: diligent decisions involving a matter of danger that requires greater security
A questo dos alimentos contendo organismos geneticamente modificados ou seus derivados tem merecido grande destaque na mdia e nas discusses polticas dos ltimos anos. Nesses dias, no entanto, a acelerao de decises cruciais para o futuro da sade, do meio ambiente e da economia nacionais motiva um posicionamento crtico e responsvel por parte do Centro Brasileiro de Estudos de Sade (C EBES). No campo da sade, no h como deixar de apontar os ainda restritos conhecimentos e avaliao cientfica sobre os impactos dos transgnicos. Vrios aspectos devem ser assinalados, desde a falta de clareza institucional sobre os fruns decisores at a ausncia de uma poltica de biossegurana e de pesquisa de instituies independentes sobre os impactos ambientais e sobre os riscos para a sade humana. A regulao da rotulagem de produtos, atrelada a um efetivo programa de vigilncia ps-comercializao e o controle ambiental constituem o mnimo que se poderia exigir para que os riscos fossem conhecidos pelos indivduos e pela sociedade brasileira. No campo econmico, a falta de clareza sobre polticas comerciais nacionais pode resultar em graves prejuzos ao pas. A disjuntiva que se coloca : ou buscar um mercado de consumidores que se prope a pagar mais por um produto seguro, ou direcionar a produo para mercados menos exigentes, que aceitam o produto transgnico. Em cada caso, as decises de produo sero distintas. A convivncia das duas vocaes problemtica, o que se agrava com a ausncia de condies estritas de certificao de produtos. Como grande produtor das principais comodities transgnicas, possumos todas as condies necessrias para estabelecer uma poltica que atenda aos interesses nacionais. No campo do direito e das responsabilidades, altamente questionvel a eficcia de que produtores e comercializadores da soja transgnica sejam responsabilizados pelos danos sade e ao meio ambiente. Alm de inaplicvel, a medida cria uma falsa sensao de que os culpados pagaro pelos malefcios, retirando do Estado a responsabilidade na conduo das polticas. Ao contrrio, nossa posio que o Estado no se furte ou transfira responsabilidades sobre suas decises que afetam diretamente a sade da populao, conforme o mandamento constitucional: SADE DIREITO DE TODOS E DEVER DO ESTADO. um engano achar que a Medida Provisria produzir efeitos apenas at o fim do ano de 2004. Embora o texto republicado contenha salvaguardas sobre a preservao da biodiversidade, dos mananciais e das reas indgenas, a rea plantada com sementes geneticamente modificadas deve crescer, o que aponta para o fortalecimento dos interesses econmicos na a prorrogao da permisso de plantio e comercializao da soja
Esta nota, produzida pela Diretoria do Centro Brasileiro de Estudos de Sade (CEBES ) no auge da aprovao da Medida Provisria 131 sobre os trangnicos , contou com a reviso do professor Silvio Valle, pesquisador snior da Fundao Oswaldo Cruz ( FIOCRUZ ) e coordenador do Curso de Biossegurana, a quem agradecemos as contribuies.
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Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, 429-438, set./dez. 2003
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transgnica para depois de 31 de dezembro de 2004. A transitoriedade legal dever aumentar a presso para sua efetivao como permisso permanente. Outro aspecto importante que de forma pioneira foi autorizado o plantio de uma soja pirata, e no se permitiu o plantio da soja original, o que alm de ser um contra-senso, coloca o seguinte cenrio: se at o final de 2003 e no mais tardar incio de 2004 for aprovado o plantio comercial, no teremos sementes certificadas para o plantio e a nica sada para o executivo ser o de baixar outra medida provisria legitimando ainda mais a pirataria. Pior, no entanto, acelerar decises sobre o uso dos transgnicos sem que o debate ocorra em um ambiente institucional que permita a expresso dos interesses da populao de forma ampla e na ausncia das sociedades cientficas e organizaes de defesa da sade e do consumidor. Certamente, no ser no aodamento do debate poltico, que pareceu nortear os ltimos acontecimentos, que a sociedade brasileira lograr encontrar os melhores caminhos para enfrentar uma questo to complexa e que envolve tantos interesses econmicos. No se trata, aqui, de assumir uma posio contrria ou favorvel aos transgnicos. Trata-se de questionar o processo de discusso da Medida Provisria e sua publicao. O posicionamento do CEBES de que as grandes decises da sociedade e de seu futuro devem ser tomadas em fruns qualificados com o mximo de esclarecimento da populao. Neste caso, inadivel que investimentos pblicos sejam destinados a pesquisas cientficas sobre a biossegurana de processos e produtos oriundos da tecnologia do ADN, cujos resultados tenham ampla divulgao e discusso na sociedade de forma a embasar as decises futuras. Com relao ao impacto na sade dos trabalhadores e da populao em geral, alertamos que a MP 131 aprovou o uso da soja transgnica resistente ao agrotxico glifosato, mas, como esse agrotxico lanado sobre a planta (aplicao ps-emergncia), ainda no temos estudos no Brasil sobre o efeito da aplicao do produto nessas condies. Em suma, a medida legalizou a semente, mas o agrotxico usado sobre a semente continua ilegal perante aos rgos de sade pblica. Existe a necessidade premente de que o Ministrio da Sade, por intermdio da A NVISA, tenha uma postura prativa com relao adoo na dieta alimentar humana do brasileiro, considerando a existncia do decreto de rotulagem de alimentos contendo OGM e seus derivados, e a necessidade de coloc-lo em prtica, visto que apesar de existir, at a presente data, a proibio de plantio comercial, o pas um importador de alimentos contendo derivados de OGM de pases que autorizam a sua comercializao sem a exigncia de rotulagem. A Diretoria Nacional
Carta Aberta ao Presidente Luis Incio Lula da Silva

Open Letter to President Luis Incio Lula da Silva
Prezado Presidente, Com todo o respeito, o senhor est inteiramente equivocado: no somos lobistas da Sade. Pelo menos, no o somos no sentido em que o senhor utilizou a palavra lobista. Os lobbies , grupos de defesa de interesses privados, cujos representantes articulam-se com o poder pblico por meio de parlamentares, so mecanismos que a sociedade civil lana mo para apresentar e reivindicar demandas e desejos. Nos Estados Unidos, sua atuao conhecida (e reconhecida). Ao mesmo tempo em que representam interesses coletivos, estes so de natureza privada, ou seja, so desejos e aspiraes dos mais diversos grupos e nem sempre, bem verdade, objetivam o interesse pblico ou aspiram o bem comum. Mas, no sentido que o senhor conferiu ao termo, os lobbies seriam grupo de presso em defesa de interesses privados, corporativos, visando obter favores ou privilgio em particular, de ordem econmica. Esse, definitivamente, no o caso do movimento da Reforma Sanitria, nem daqueles que vm resistindo incorporao de verbas do Fundo do Combate Pobreza e as destinadas ao saneamento bsico no oramento da Sade para 2004. Permita-me contar-lhe brevemente uma parte da histria do Brasil que seu ministro da Fazenda, dr. Palocci, como mdico sanitarista, deve conhecer e lembrar: o movimento da Reforma Sanitria, cuja origem remonta ao ano de 1976 quando foi criado o Centro Brasileiro de Estudos de Sade (CEBES), em plena ditadura militar , tinha como lema Sade e Democracia e propunha que a sade fosse direito de todos os cidados e um dever do Estado. Para isso, era necessrio unificar a Sade Pblica sob a responsabilidade do Ministrio da Sade, com a assistncia mdica da Previdncia Social. A criao do Sistema nico de Sade (SUS) era necessria para romper com a barreira que impedia que enormes contingentes da populao, alijados do mercado formal de trabalho, pudessem obter ateno sade. Desde aquela poca, numerosas associaes, como a Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva (ABRASCO), entidades como o Conselho Nacional de Secretrios de Sade (C ONASS) e o Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (CONASEMS), parlamentares de partidos de todos os espectros ideolgicos, profissionais de sade e diversos movimentos sociais, resistindo s mais diversas presses de carter conservador, neoliberal e corporativo envolveram-se na construo do SUS, confiando na garantia da universalizao do direito Sade e na oferta de ateno sade com qualidade. Boa parte dessa luta esteve e est relacionada com os recursos destinados Sade. Desde a Constituio, passando pela criao da CPMF at a aprovao da EC 29, nossos esforos tm sido direcionados a obter os recursos necessrios para que a populao brasileira possa ter acesso a aes e servios de sade. No para obter benefcios
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pessoais ou corporativos, no para ajudar hospitais, empresas ou grupos econmicos. Para viabilizar o SUS, para garantir um mnimo de sade, necessrio aumentar o oramento da Sade. fcil de entender: os recursos destinados para a sade de cada cidado brasileiro por dia equivalem a cerca de 70 centavos de real. Como bem exemplificou o ex-deputado federal Eduardo Jorge, como dar o dinheiro da conduo de ida para a escola e dizer aos nossos filhos que se virem para voltar para casa. Sade, assim como a educao, fundamental para a incluso social. Temos total conscincia que boas condies de Sade no dependem exclusivamente dos servios de sade. Concordamos, integralmente, que o combate fome e saneamento bsico so imprescindveis para a Sade, e de que constituem polticas de Sade. Desde a 8a Conferncia Nacional de Sade, em 1986, defendemos o conceito ampliado de Sade que exige polticas intersetoriais. No temos divergncias a esse respeito. Nossa posio, entretanto, que novos recursos devem ser somados queles constitucionalmente destinados Sade. Essa a nossa divergncia: para cumprir o estabelecido por meio da EC 29 em relao s verbas para a Sade julgamos que sejam incorporadas essas aes. O que desejamos e o que a populao precisa que, alm dos recursos para a Sade, o oramento de 2004 destine verbas prprias para as aes de combate fome e para saneamento bsico. No somos lobistas, senhor presidente. No no sentido utilizado. Pelo contrrio. Ao longo de todos esses anos, nossa luta e nossas aes como servidores pblicos no verdadeiro sentido do termo (servir ao povo) conseguiram transformar a Sade em uma questo nacional. Ou seja, como nos indica Gramsci, uma questo torna-se nacional medida que supera todo o corporativismo e portadora de um projeto global de sociedade. Esse tem sido o nosso principal objetivo. A reforma sanitria, a nica reforma democrtica do Estado brasileiro na ltima dcada, traz consigo um projeto de transformao da sociedade, de mudana de valores, em que a qualidade de vida dos cidados est em primeiro lugar, o primeiro ponto de pauta, o nosso objetivo primordial. O projeto da Reforma Sanitria um projeto civilizatrio, que, para se organizar, precisa ter dentro dele valores que nunca devemos perder, pois o que queremos para a Sade queremos para a sociedade brasileira, nos ensinou Sergio Arouca. Todos ns, senhor presidente, de maneira suprapartidria, estamos nessa luta. Luta essa que estamos seguros, o governo pelo senhor presidido, tem condies de desenvolver. Conte conosco, mas, sobretudo, no feche os olhos nossa histria, nossos propsitos e nossas aes cotidianas por melhores condies de sade da populao brasileira. Atenciosamente, Sarah Escorel
Mdica sanitarista; pesquisadora titular da Escola Nacional de Sade Pblica (ENSP), Fundao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), presidente do Centro Brasileiro de Estudos de Sade (CE BES).
1 Conferncia Nacional de Medicamentos e Assistncia Farmacutica: um olhar sobre os acontecimentos

1st National Conference of Medications and Pharmaceutical Assistance: an eye on the news
Maria Ceci Misoczky1 Andr Porto2 Jos Augusto Barros3
Delegada do Centro Brasileiro de Estudos de Sade (CEBES) na Conferncia, docente e pesquisadora da Escola de Administrao da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS)
1 2
Coordenador de Assistncia Farmacutica da Secretaria Municipal de Sade de Porto Alegre(RS), mestrando em Gesto da Assistncia Farmacutica (PPGCF) da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS)
3
Delegado do Centro Brasileiro de Estudos de Sade (CEBES ) na Conferncia
Diversos atores esto envolvidos no processo de formao das polticas de medicamentos e de assistncia farmacutica no Brasil. Na Figura 1, tem-se uma imagem esquematizada desse campo, na qual esto posicionados os principais atores e delimitadas as polticas setoriais que incidem sobre o processo. A seleo dos atores incluiu a considerao de sua fora, no momento presente, para influir na configurao do campo. Estes atores so dotados de recursos dspares de poder e encontram-se, muitas vezes, em posies de confronto devido existncia de interesses contraditrios.
FIGURA 1 O campo da formao das polticas de medicamentos e assistncia farmacutica (PORTO, 2003)
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Observa-se que a poltica de assistncia farmacutica faz parte da poltica de sade, enquanto a de medicamentos a extrapola, sendo formada pela inter-relao entre diversas polticas setoriais, ainda que se superponha, parcialmente, poltica de assistncia farmacutica, conforme mostra a Figura 2.
FIGURA 2 Interfaces que configuram as polticas de assistncia farmacutica e de medicamentos (PORTO, 2003)
Esta 1 Conferncia de Medicamentos e Assistncia Farmacutica fruto de uma demanda de vrios anos. Reuniu mais de mil pessoas para discutir e elaborar proposies. No espao da Conferncia, se encontravam organizaes de representao:
da indstria em geral, da indstria nacional privada e estatal, do comrcio; de usurios como, por exemplo, aposentados e pensionistas, portadores de deficincia e patologias, defensores
dos direitos da mulher e dos povos indgenas;
de conselhos de sade de diversos estados e municpios, e do Conselho Nacional de Sade; do poder pblico, incluindo diversos ministrios, agncias, instituies formadoras e de pesquisa, bem como
gestores da sade dos estados e municpios;
do Legislativo e do Judicirio; dos trabalhadores de sade, com destaque bvio para os farmacuticos; de prestadores de servio, de planos e seguros de sade; de entidades nacionais como CEBES , ABRASCO , SOBRAVIME, IDEC , CONTAG , entre outras.
Chamou a ateno a presena de delegados usurios com posies extremamente combativas e capacidade de auto-organizao. Um exemplo de combatividade foi a atuao dos representantes de portadores de deficincia, que se encontravam em nmero bastante reduzido e que, no entanto, foram capazes de incluir diversas propostas em defesa de seus interesses. Outro exemplo a capacidade de apor argumentos construdos a partir da vivncia em contraposio aos discursos construdos com recursos retricos de cientificidade. Tais situaes ganhavam vulto em momentos de oposio dos usurios frente ao discurso dos produtores privados de medicamentos.
No tema Acesso assistncia farmacutica: a relao dos setores pblico e privado de ateno sade, predominaram as propostas para a ampliao dos recursos financeiros e da autonomia de estados e municpios como gestores; as propostas para a qualificao dos servios no nvel municipal, alterando a ainda intensa nfase no medicamento; aquelas visando acabar com a fragmentao dos programas (Programa Sade da Famlia - PSF, hiperdia, sade da mulher, sade mental, etc.) e a constituio de um nico programa de assistncia farmacutica, com estados e municpios podendo gerir sua implementao; e propostas para incentivos produo de genricos, e incentivos produo dos laboratrios oficiais, aumentando a disponibilidade a custos menores. No tema Pesquisa e desenvolvimento tecnolgico para a produo de medicamentos, predominaram as propostas para a diminuio da dependncia externa do pas e para o incentivo produo de fitoterpicos. Nesta perspectiva, foram apresentadas proposies que tratam do incentivo ao desenvolvimento da qumica fina; da qualificao e ampliao da produtividade dos laboratrios nacionais, especialmente os pblicos; da proteo do patrimnio gentico nacional; da produo de hemoderivados. Com relao ao tema das patentes, foi marcante a controvrsia quanto a sua reviso ou revogao. Sobre a produo de fitoterpicos foram feitas propostas sobre fomento pesquisa, desenvolvimento tecnolgico e produo; e sobre a implantao da fitoterapia no SUS. No tema Qualidade na assistncia farmacutica, formao e capacitao de recursos humanos ocorreram diversos momentos de embate, no Plenrio, em torno de aspectos corporativos, como a regulamentao da atividade de tcnico de farmcia, que acabou derrotada por pequena margem de votos. No aspecto formao e capacitao, destacaram-se as discusses em torno da necessria interdisciplinaridade. Alguns temas, no entanto, ficaram ausentes ou foram apenas tangenciados. Para entender melhor o desenho desta 1 Conferncia, vamos recorrer mais uma vez Figura 1. Nela, percebese logo a relevncia de atores que se encontram no cenrio internacional e que tm grande influncia sobre a configurao do campo no Brasil. Em algumas proposies, percebeu-se uma viso ingnua sobre o papel de alguns deles esse foi o caso, por exemplo, da suposio de que o Banco Mundial poderia apoiar a obteno de frmacos essenciais ou, em outro exemplo, a instalao de indstrias farmoqumicas. Ainda que estas propostas tenham sido destacadas e modificadas em Plenrio, so indicativas da necessidade de que se disseminem mais informaes a esse respeito. Outro tema abordado de modo superficial foi o da relao com a poltica de sade. A interdependncia entre a estrutura do gasto com medicamentos e o modelo de ateno sade, estimulado pelas Normas Operacionais, no aparece nas discusses sobre assistncia farmacutica, ali tratada como se fosse uma poltica com relativa autonomia. Com relao dinmica do encontro, preciso dizer que, em proporo ao tempo destinado a conferncias e palestras, o espao para os grupos de trabalho foi bastante reduzido, coisa parcialmente superada pelo af dos delegados, que ficavam alm do horrio previsto para o funcionamento dos grupos. Certamente, o balano final sobre a Conferncia muito positivo, em especial, voltamos a dizer, pela presena e interesse das representaes de usurios em participar e decidir sobre o tema. Ficou claro que as diversas proposies enfatizaram a necessidade de um amplo e efetivo controle social sobre a assistncia farmacutica. Espera-se que o relatrio final, com um conjunto de propostas que detalharam o aprofundamento das discusses iniciadas nas Conferncias Estaduais e Municipais, sirva de fato de norte s instncias de governo responsveis pela implementao, da assistncia farmacutica que se requer para tornar o SUS cada vez mais importante para a populao brasileira.
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Entre os componentes da ateno integral sade, certamente os medicamentos, utilizados de modo racional e adequado, constituem um elemento imprescindvel. Esta Conferncia representou, nesse sentido, uma contribuio importante para que ocorram avanos neste campo.
PORTO, Andr. Produo estatal de medicamentos e regulao do mercado farmacutico. Projeto de Dissertao apresentado ao Curso de Mestrado Profissionalizante em Gesto da Assistncia Farmacutica PPGCF-UFRGS, maio de 2003.
Convocatria do IX Congresso da Associao Latino-americana de Medicina Social (Alames)

Call for the 9th Latin-American Association Social Medicine (ALAMES ) Congress
SADE, UM DIREITO A CONQUISTAR

Agenda para a Medicina Social Latino-americana: Garantir a Sade para Todos(as) em um Mundo em Crise
Agosto de 2004 Lima, Peru
Estimados(as) Amigos(as): Temos o prazer de informar-lhes que em agosto de 2004 realizar-se- em Lima o IX Congresso Latino-americano de Medicina Social, que se desenvolver simultaneamente com a II Conferncia Nacional de Sade do Peru. Neste IX Congresso, no qual estaremos comemorando os 20 anos de existncia da ALAMES, daremos continuidade longa tradio crtica e inovadora da medicina social latino-americana, cujos Congressos tm sempre se pautado no debate da realidade social e sanitria do Continente e no empreendimento de iniciativas em prol da sade de nossos povos. Em meio a vertiginosas e profundas transformaes, foram aprofundados antigos problemas e apareceram novos. O fracasso das reformas neoliberais tornou mais evidentes os desafios para o crescimento e o desenvolvimento, e mais claros os nveis crescentes de iniqidade. Aumentou a instabilidade de nossos pases, fragilizando ou postergando para o futuro a possibilidade de que muitas pessoas possam exercer seus direitos, gerando um profundo malestar para todos os cidados neste atormentado comeo do sculo XXI. Neste contexto, devemos enfrentar no IX Congresso os complexos problemas da sade contempornea e dos sistemas de sade. Os desafios se estabelecem em vrias dimenses:
na construo de una agenda poltica capaz de afirmar o direito sade como tema central em nossos pases; na concentrao de alianas potentes e duradouras, baseadas em um compromisso programtico, que dem
vida a movimentos sociais em sade;
na afirmao e renovao da medicina social como campo de conhecimentos e prticas sociais; no balano crtico e fortalecimento de nossa Associao em seus 20 anos de existncia como movimento
acadmico, poltico e social. Realizar este IX Congresso conjuntamente com a II Conferncia Nacional de Sade do Peru valoriza a luta que se vem travando no Peru pelo direito sade e nos d a oportunidade de nos apoiarmos mutuamente, fazendo com que
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o IX Congresso se comprometa com um movimento social nacional significativo, e contribuindo para que a luta peruana se situe no contexto das lutas latino-americanas pela sade. Convidamos a todos(as) para participar ativamente da construo deste IX Congresso, de seu processo e do evento final. Ser uma grande oportunidade para analisarmos nossas realidades e buscarmos respostas num frum que garantir a presena macia de pesquisadores, professores, profissionais, gestores, dirigentes governamentais, estudantes, militantes e lderes sociais, todos(as) motivados(as) pelo compromisso com o direito universal e eqitativo sade, como j tradio em nossos Congressos. Tenham, alm disso, a certeza de que estaremos fazendo tudo que for necessrio para garantir um clima agradvel e frutfero para todos(as). Armando De Negri Filho, Coordenador Geral da ALAMES Sandra Vallenas, Presidenta da Comisso Organizadora do IX Congresso
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O CEBES tem duas linhas editoriais. a revista Sade em Debate, que o associado recebe quadrimestralmente em abril, agosto e dezembro, e a Divulgao em Sade para Debate, cuja edio tem carter temtico, sem periodicidade regular.
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Desde a sua criao em 1976 o CEBES tem como centro de seu projeto a luta pela democratizao da sade e da sociedade. Nesses 27 anos, como centro de estudos que aglutina profissionais e estudantes, seu espao esteve assegurado como produtor de conhecimentos com uma prtica poltica concreta, em movimentos sociais, nas instituies ou no parlamento. Durante todo esse tempo, e a cada dia mais, o CEBES continua empenhado em fortalecer seu modelo democrtico e pluralista de organizao; em orientar sua ao para o plano dos movimentos sociais, sem descuidar de intervir nas polticas e nas prticas parlamentares e institucionais; em aprofundar a crtica e a formulao terica sobre as questes de sade; e, em contribuir para a consolidao das liberdades polticas e para a constituio de uma sociedade mais justa. A produo editorial do CEBES resultado do trabalho coletivo. Estamos certos que continuar assim, graas a seu apoio e participao. A ficha abaixo para voc tornar-se scio ou oferecer a um amigo! Basta enviar a taxa de associao (anuidade) de R$ 80,00 (oitenta reais) em cheque nominal e cruzado, junto com a ficha devidamente preenchida, em carta registrada, ou solicitar, nos telefones ou e-mail abaixo, o envio do boleto bancrio. possvel tambm efetuar o pagamento por carto de crdito. Consulte a secretaria do CEBES sobre esta forma de pagamento.
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SADE EM DEBATE Revista do Centro Brasileiro de Estudos de Sade (C EBES), voltada para a rea de Sade Pblica e Sade Coletiva, publicada quadrimestralmente em abril, agosto e dezembro, distribuda a todos os associados em situao regular com a tesouraria do CEBES . Aceita trabalhos inditos sob forma de artigos originais, artigos de opinio, artigos de reviso ou de atualizao, relatos de casos e resenhas de livros de interesse acadmico, poltico e social. Os textos enviados para publicao so de total e exclusiva responsabilidade dos autores. permitida a reproduo total ou parcial dos artigos desde que identificada a fonte e a autoria. A publicao dos trabalhos est condicionada a pareceres de Membros do Conselho Editorial e do quadro de Pareceristas Ad-Hoc (atravs do sistema duplo cego). Eventuais sugestes de modificaes da estrutura ou do contedo, por parte da Editoria, sero previamente acordadas com os autores. No sero admitidos acrscimos ou modificaes depois que os trabalhos forem entregues para a composio. ARTIGOS Seqncia de Apresentao do Texto 1. Ttulo em portugus e em ingls. O ttulo deve expressar claramente o contedo do artigo. 2. Folha de apresentao com nome completo do(s) autor(es), endereo, e-mail e no rodap as referncias profissionais (contendo filiao institucional e titulao). Quando o artigo for resultado de pesquisa com financiamento, citar a agncia financiadora. 3. Resumo em portugus e ingls (abstract), em que fique clara uma sntese dos propsitos, dos mtodos empregados e das principais concluses do trabalho; descritores (descriptors), mnimo de trs e mximo de cinco palavras, no ultrapassando o total de 700 caracteres (aproximadamente 120 palavras). Para os descritores utilizar os apresentados no vocabulrio estruturado (DECS), encontrados no endereo http://decs.bvs.br. Caso no sejam encontrados descritores disponveis para a temtica do artigo, podero ser indicados termos ou expresses de uso conhecido. 4. Artigo propriamente dito. a) as marcaes de notas de rodap no corpo do texto, devero ser sobrescritas. Ex.: Reforma Sanitria 1 b) para as palavras ou trechos do texto que so destacados a critrio do autor, utilizar aspas simples. Ex.: porta de entrada. c) quadros e grficos devero ser apresentados, tambm, em folhas separadas do texto, numerados e titulados corretamente com indicaes das unidades em que se expressem os valores e com as fontes correspondentes. d) os autores citados no corpo do texto devero estar escritos em caixa baixa (s a primeira letra maiscula), observando-se a norma da ABNT NBR 10520: 2001 (disponvel em bibliotecas). Ex.: Conforme Mario Testa (2000). e) as referncias bibliogrficas no corpo do texto, devero ser apresentadas entre parnteses em caixa alta seguidas do ano e, se possvel, da pgina. Ex.: (MIRANDA NETTO , 1986; TESTA, 2000, p. 15). 5. Referncias Bibliogrficas devero ser apresentadas no final do artigo, observando-se a norma da ABNT NBR 6023:2000 (disponvel em bibliotecas). Exs.: CARVALHO, Antonio Ivo. Conselhos de sade, responsabilidade pblica e cidadania: a reforma sanitria como reforma do Estado. In.: FLEURY , Snia Maria Teixeira (Org.). Sade e democracia: a luta do CEBES . So Paulo: Lemos, 1997. p. 93-112. COHN, Amlia; ELIAS, Paulo Eduardo M.; J ACOBI, Pedro. Participao popular e gesto de servios de sade: um olhar sobre a experincia do municpio de So Paulo. Sade em Debate, n. 38, 1993. p. 90-93. DEMO , Pedro. Pobreza poltica. So Paulo: Cortez, 1991. 111p. EXTENSO DO TEXTO O artigo propriamente dito deve conter at 15 laudas. Os artigos que ultrapassarem este total sero devolvidos aos autores. Obs.: 1 lauda tem 1400 caracteres (com espao), portanto a cada 20 linhas de 70 caracteres resulta em 1 lauda. Na carta de apresentao do artigo, o(s) autor(es) deve(m) mencionar o nmero de laudas. RESENHAS Sero aceitas resenhas de livros de interesse da rea de Sade Pblica e Sade Coletiva, a critrio do Conselho Editorial. Devem dar uma noo do contedo da obra, de seus pressupostos tericos e do pblico a que se dirige, em at trs laudas. ARTIGOS DE OPINIO Sero aceitos trabalhos referentes a textos publicados na revista ou a assuntos de conjuntura de interesse nacional. Sero publicados a critrio do Conselho Editorial. Devem conter at 7 laudas. ENVIO DO ARTIGO 1. Os trabalhos para apreciao do Conselho Editorial devem ser enviados Secretaria Executiva do CEBES Av. Brasil, 4036 sala 802 CEP: 21040-361 Manguinhos Rio de Janeiro RJ Tel.: (21) 3882-9140 e 3882-9141 Cel.: (21) 9738-4101 Fax.: (21) 3104-7251 2. Devero ser apresentados impressos em 03 (trs) vias e em disquete. Aceitaremos textos no programa Word for Windows. 3. Os grficos e/ou tabelas devero ser apresentadas em arquivo separado, no mesmo disquete.
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S ADE EM DEBATE Journal of the C e ntro Brasileiro de Estudos de Sade ( CEBES) which focuses on Public Health and Collective Health, published every four months: April, August and December, and distributed to all associated individuals up-to-date with CEBES treasury. It accepts original studies in the form of original articles, opinion articles, review or update articles, case studies and critical book reviews of academic, political or social interest. Texts sent for publishing are responsibility of the authors. Total or partial reproduction of articles is permitted, as long as both authorship and source are identified. Publication of articles is subject to approval by the Editorial Advisory Board and Ad-Hoc Partners (through a double-blind system). Any suggestion of changes in structure or content, by the editors, will be previously agreed by the authors. No changes or additions can be made after articles are sent to typesetting. ARTICLES Text presentation sequence 1. Title in Portuguese and English. Titles must clearly express article content. 2. Cover containing full author(s) name(s), address, Email, and, as footnotes, professional references (including institutional affiliation and titles). When the article is a result of a sponsored research, the sponsoring agency should be mentioned. 3. Abstract in Portuguese and English, containing a summary of purpose, used methods and main work conclusions; descriptors, between three and five words (not more than 700 characters (approximately 120 words). For descriptors use the ones presented in the available vocabulary (D ECS), which can be found at http://decs.bvs.br, in case available descriptors are not found for the articles theme, terms or expressions of known use can be indicated. 4. Article. a) footnote numbers inserted in the text must be superscripted. E.g.: Reforma Sanitria1 b) for highlighting words or excerpts the author should use simple. E.g.: porta de entrada. c) tables and graphics should also be presented in separate sheets, numbered and correctly named, with indication of the units used and corresponding sources. d) authors mentioned in the text should be written in lower case (only first letters of each name in capital letters), according to regulation ABNT NBR 10520: 2001 (available in libraries). E.g.: Conforme Mario Testa (2000). e) bibliographic references in the text shall be presented inside brackets and upper case followed by year and, if applicable, page. E.g.: (MIRANDA NETTO , 1986; TESTA, 2000, p. 15).
5. Bibliographic References shall be presented in the end of the article, according to regulation ABNT NBR 6023: 2000 (available in libraries). E. g.: CARVALHO, Antonio Ivo. Conselhos de sade, responsabi-lidade pblica e cidadania: a reforma sanitria como reforma do Estado. In.: FLEURY, Snia Maria Teixeira (Org.). Sade e democracia: a luta do CEBES . So Paulo: Lemos, 1997. p. 93-112. COHN , Amlia; ELIAS , Paulo Eduardo M.; JACOBI , Pedro. Participao popular e gesto de servios de sade: um olhar sobre a experincia do municpio de So Paulo. Sade em Debate, n. 38, 1993. p. 90-93. DEMO, Pedro. Pobreza poltica. So Paulo: Cortez, 1991. 111p. TEXT LENGTH The article itself must have a maximum of 15 pages. Articles that do not comply to this will be returned to authors. Note: one page has 1,400 characters (including spaces), so every 20 lines of 70 characters each forms one page. In the article presentation letter, the author(s) must state the number of pages. REVIEWS Critical reviews of books of interest to Public Health and Collective Health, will be accepted, as judged by the Editorial Board. They must discuss books content, its theoretical postulates and the audience it aims to reach, in up to three pages. OPINION ARTICLES Articles about previously published articles in this journal or about national interest issues will be accepted. These will be subject to Editorial Board approval. Must be made up of seven pages maximum. ARTICLE SUBMISSION 1. Articles should be submitted to the following address for appreciation by the Editorial Board: Secretaria Executiva do C EBES Av. Brasil, 4036 sala 802 CEP: 21040-361 Manguinhos Rio de Janeiro RJ Phone: +(55)21 3882-9140 and +(55)21 3882-9141 Cellular phone: +(55) 21 9738-4101 Fax: +(55) 21 3104-7251 2. Articles must be submitted in three copies and in diskette. We will accept articles in Word for Windows. 3. Graphics and/or tables must be presented in a separate file, in the same diskette.
CURSO GESTO EM SADE NVEL: Aperfeioamento DURAO: 9 Meses (180 HORAS) MATERIAL DIDTICO: Livros (trs) PBLICO ALVO: Profissionais de nvel superior ou mdio, da rea da sade, envolvidos com atividades de gesto CURSO AUTOGESTO EM SADE NVEL: Especializao DURAO: 16 Meses (384 Horas) MATERIAL DIDTICO: Internet, CD-ROM e Livros (quatro) PBLICO ALVO: Profissionais de nvel superior, que atuam em empresas que administram seus prprios Sistemas de Sade. CURSO BIOSSEGURANA
CURSO DE VIGILNCIA ALIMENTAR E NUTRICIONAL NVEL: Aperfeioamento DURAO: 9 meses (180 horas) MATERIAL DIDTICO: CD-ROM, Livro, Vdeo e Internet PBLICO ALVO: Profissionais de Sade envolvidos direta ou indiretamente na implantao de Sistemas de Vigilncia Alimentar
CURSO VIGILNCIA SANITRIA NVEL: Aperfeioamento DURAO: 9 meses (180 horas) MATERIAL DIDTICO: CD-ROM e Livro PBLICO ALVO: Profissionais de Sade que desenvolvam atividades relacionadas Vigilncia Sanitria
NVEL: Aperfeioamento DURAO: 9 Meses MATERIAL DIDTICO: Internet, CD-ROM e Apostila PBLICO ALVO: Profissionais de nvel superior ou mdio que busquem capacitao no desenvolvimento de tcnicas de Biossegurana e na aplicao e regulamentao de tcnicas afins. CURSO SADE MENTAL NVEL: Aperfeioamento DURAO: 10 Meses (240 horas) PBLICO ALVO: Profissionais de nvel superior e mdio, com interesse no campo da Sade Mental
CURSO GESTO INTEGRADA DE RESDUOS SLIDOS MUNICIPAIS E IMPACTO AMBIENTAL NVEL: Aperfeioamento DURAO: 9 meses (180 horas) MATERIAL DIDTICO: Livros (sete) PBLICO ALVO: Profissionais de empresas pblicas ou privadas preocupados com a Gesto de Resduos Slidos Municipais e seus impactos sobre o meio ambiente.
R EV I S TA
B RA S I LE I R A
DE
E DU CA O
M DI CA
Associao Brasileira de Educao Mdica Rio de Janeiro/RJ A Revista da ABEM est em seu 27 o ano. uma publicao indexada ( LILACS, PERIDICA E IRESIE) , que aceita colaboraes em portugus, ingls ou espanhol em diversos formatos, de artigos originais, ensaios e relatos de experincias a resumos de teses e resenhas de livros. Os textos so submetidos apreciao do Conselho Cientfico, segundo os critrios e normas disponveis em: w w w. ab e m- e du c m ed . o r g .b r
Valor da anuidade:Professores, residentes e outros R$ 75,00 (setenta e cinco reais) Estudantes: R$ 20,00 (vinte reais) O pagamento poder ser efetuado mediante o envio de cheque nominativo Associao, ou atravs de depsito bancrio para o Banco do Brasil S/A, agncia 0249-6, conta no 33.369-7 (neste caso solicitamos a gentileza de nos enviar cpia do recibo bancrio via fax: (21) 2260-6662). Prerrogativa do scio: receber todas as publicaes produzidas pela Associao e participar de eventos promovidos por esta, entre eles o Congresso Brasileiro de Educao Mdica anual, com desconto de 50% na inscrio.

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RGO OFICIAL DO CEBES Centro Brasileiro de Estudos de Sade ISSN 0103-1104

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 182-183, set./dez. 2003

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issue, no texts subsidizing the debate were requested.

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ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES

O DIREITO SADE COMO DIREITO FUNDAMENTAL

AO LADO DOS DIREITOS

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 184-191, set./dez. 2003

ACEPES DOS TERMOS DIREITO E SADE

A C ONSTITUIO DA REPBLICA DO B RASIL ADOTOU O ENTENDIMENTO

FUNDAMENTOS DO SISTEMA DE SADE BRASILEIRO

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O SUS COMO INSTRUMENTO PARA A APLICAO DAS NORMAS SANITRIAS

COMPETNCIA EM MATRIA DE SADE

PARTICIPAO DA COMUNIDADE NA APLICAO DAS NORMAS SANITRIAS O CONTROLE SOCIAL

A CONSTITUIO FEDERAL DE 1988, APOIANDO-SE

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A SADE DIREITO FUNDAMENTAL , INDIVIDUAL E COLETIVO, E NO MERA

CONSTRUO DO DIREITO DA SADE

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ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES

DESCRITORES: Vigilncia Sanitria; Promoo da Sade; SUS.

LIMITES E POSSIBILIDADES DE AVANO DA(S) VIGILNCIA(S)

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 192-206, set./dez. 2003

A PROPOSTA DA VIGILNCIA EM SADE DO TRABALHADOR (VST)

TRATA-SE DE AVANAR NAS PRTICAS

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AES INTERSETORIAIS EM VST E O CONCEITO DE REDES INTERSETORIAIS

AS REDES INTERSETORIAIS SO ESTRUTURAS

AS REDES DEVEM SER VISTAS COMO

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A CONFIGURAO DAS REDES E AS PRINCIPAIS INSTITUIES E ATORES SOCIAIS ENVOLVIDOS

FIGURA 1 Rede de Vigilncia em Sade do Trabalhador

a ausncia de tais servi-

os nas pequenas empresas, nestas, as aes so exercidas exclusiva-

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AS REDES MAIS FORMALIZADAS

A EXPERINCIA DE AES INTERSETORIAIS EM VST NO SUS

E XISTE UMA GRANDE HETEROGENEIDADE

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AS COOPERAES TCNICAS EXISTENTES PODEM ENVOLVER DISTINTAS FORMAS,

O ESTUDO APONTA DIFICULDADES ENVOLVENDO A PARTICIPAODOS TRABALHADORES, O QUE

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tm sido limitadas diante da

Marcelo Firpo de Souza. Estudo

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Jorge Mesquita Huet; FREITAS,

ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES

As trs esferas de governo e a construo do SUS: uma reviso

As trs esferas de governo e a construo do SUS: uma reviso

Celia Almeida 1 RESUMO

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 207-220, set./dez. 2003

A REFORMA SANITRIA BRASILEIRA FOI

As trs esferas de governo e a construo do SUS: uma reviso

O DIREITO LEGAL DE ACESSO UNIVERSAL

namentais estabelecidas pelo processo de descentralizao do sistema.

RELAES INTERGOVERNAMENTAIS E DESCENTRALIZAO DO SUS

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A DESCENTRALIZAO SETORIAL NO B RASIL