Tuberculosis multidrogoresistente extensamente resistente

Eduardo Ticona Chvez (1)

Introduccin
La resistencia antimicrobiana es un fenmeno comn a todos microorganismos, formando parte de su respuesta frente a la agresin externa; en este caso, la tuberculosis (TB) resistente es una respuesta defensiva del M. tuberculosis frente a los antimicrobianos. El tratamiento para el M. tuberculosis requiere de un esquema combinado de tres o cuatro drogas, por lo que la resistencia aislada a una de ellas, no necesariamente va a generar un fracaso teraputico, sin embargo todos los medicamentos antituberculosos, no son igualmente eficaces, por lo que la resistencia a las drogas ms eficaces, debilitan profundamente el esquema y s llevaran al fracaso del esquema. As se define Tuberculosis multidrogo resistente (TB MDR) cuando existe resistencia a isoniacida (INH) y rifampicina (RFP), y Tuberculosis extensamente resistente (TB XDR) cuando adems de las mencionadas, existe resistencia a una quinolona y a una droga inyectable. En el primer caso se falla al esquema de primera lnea, y en el segundo caso se falla al esquema de segunda lnea. Estas formas de resistencia, se encuentran muy extendidas en el mundo, dificultando el control de la TB en los ltimos 20 aos a nivel mundial. La TB es considerada una enfermedad reemergente y un problema de salud pblica mayor. A pesar del esfuerzo de la comunidad internacional en la mayor asignacin de fondos, el desarrollo de nuevos mtodos diagnsticos, y la investigacin en nuevas drogas, el panorama para el control de la TB no se ve claro a mediano plazo.

Aspectos epidemiolgicos
El surgimiento y su diseminacin La resistencia a los medicamentos anti-TB es de tipo cromosmica, y fue descubierta tempranamente en (1) los aos 50s, siendo observada primariamente frente a la STM . Luego se apreci que la combinacin (2,3) de frmacos, hacia posible la eficacia teraputica de los esquemas de medicamentos , surgiendo as la 1ra base bacteriolgica de la teraputica en TB "combinacin de frmacos", que evitaba la seleccin de cepas resistentes. As mismo, se apreci una mayor frecuencia de recadas ante la descontinuacin temprana de los esquemas, por lo que la "extensin de la duracin del tratamiento" es considerada la (4) segunda base teraputica de la TB, la cual poda llegar a extenderse a 12 meses o ms . La aparicin de la RFP, en asociacin a los otros frmacos (en especial a la INH) logra un esquema potente, por lo que el esquema se reduce a 6 meses, dando paso al llamado Esquema 1 de la Organizacin Mundial de la (5) Salud (OMS), sobre el cual descansa la Estrategia DOTS (Directly Observed Treatment Short-course) . Es importante recordar que la estrategia DOTS considera para su buena aplicacin, un compromiso poltico de los gobernantes para garantizar la disponibilidad de las pruebas de diagnstico y medicamentos, as como la aplicacin del tratamiento de manera supervisada, todo ello para garantizar un tratamiento eficiente y evitar la resistencia. Por ello se busc expandir la Estrategia DOTS a nivel (6) mundial . Sin embargo, a pesar de los esfuerzos, la TB MDR surge en todos los continentes y se expande, aun en los lugares donde la estrategia DOTS se aplicaba con eficiencia; por lo que la OMS ve la necesidad de propiciar el tratamiento con drogas de 2da lnea para pacientes en esta condicin. As mismo, debido al elevado costo del tratamiento, se generan mecanismos que facilitan el acceso a drogas (7) de segunda lnea, bajo supervisin y control el cual est a cargo del Comit de Luz Verde , sin embargo (8-10) este esfuerzo, tambin tiene sus limitaciones y aparece la TB XDR . Es por ello, que se considera insuficiente la sola aplicacin de la estrategia DOTS para el control de la TB en el Mundo, y se comienzan (11,12) a adicionar nuevas estrategias . Sin embargo, la mayor parte de ellas siguen considerando un fuerte (13) enfoque biomdico, que hasta el momento no ha mostrado eficacia en los pases pobres del mundo . En el Per, se desconoce exactamente cundo fue el 1er caso TB MDR, sin embargo se registran los casos desde 1997, aprecindose un crecimiento sostenido hasta el 2004, momento desde que se mantiene constante la incidencia anual (Figura 1); cifras que nos identifican como el pas con mayor (9) nmero de casos de TB MDR en las Amricas . Por otro lado, la TB XDR se registra desde 1999, y (14) hasta la fecha son 494 casos reportados (Tabla 1) . Las Ciudades de Lima y Callao concentran el 80% (14) de los casos de TB MDR y en 89.4% de TB XDR del pas .

Figura 1. Casos que acceden a drogas de 2o lnea por sospecha o confirmacin de MDR y Casos XDR confirmados al ao 2012.

El VIH

La aparicin de la epidemia del VIH en el mundo, ha limitado significativamente el control de la TB por (15,16) varios factores, especialmente al incrementar la poblacin susceptible a la enfermedad TB . Las formas resistentes necesitan muchos aos para su evolucin y extensin en la comunidad, sin embargo en algunas comunidades de frica donde la infeccin por el VIH es ms prevalente, las formas resistentes (17,18) TB MDR o TB XDR se han hecho muy frecuentes . Existen reportes que sugieren, que las personas con VIH tienen un mayor tendencia de tener cepas resistentes que los VIH negativos, sin embargo no han (19) mostrado significacin estadstica , siendo probablemente el factor ms importante la asociacin a (20-23) brotes en la comunidad o en los servicios de salud donde circulan estas cepas . La resistencia un problema complejo en la prevencin y control Adems de las caractersticas biolgicas del germen y los aspectos epidemiolgicos relacionados a su trasmisin, existen factores biolgicos en el propio husped que perturban la eficacia de los antimicrobianos y por lo tanto favorecen la resistencia. As, Los huspedes inmunocomprometidos por diferentes condiciones (Infeccin VIH/SIDA, diabetes, insuficiencia renal crnica, etc), suelen tener una mayor poblacin bacteriana, para lo cual las dosis usuales de los medicamentos pueden ser insuficientes en algunos tejidos. En otras condiciones, la presencia de fibrosis y/o abscesos, impiden la penetracin de los agentes antimicrobianos, o se neutralizan por accin del pH, por lo que en tales circunstancias, a pesar de recibirse un tratamiento adecuado, es posible que dichas zonas estn bajo monoterapia, (24) favorecindose as la resistencia . En este contexto, la resistencia es un fenmeno complejo, donde adems de los mencionados, convergen las dificultades operativas en los servicios de salud y los factores sociales relacionados al individuo, siendo estos ltimos los menos abordados. Los grupos de mayor riesgo de TB MDR En el Per se consideran grupos de mayor riesgo de TB MDR, a los siguientes: a) Antecedente de ser contacto de paciente con TB MDR confirmada con Prueba de Sensibilidad (PS) o en tratamiento con drogas de segunda lnea, b) Inmunosupresin asociada a exposicin intrahospitalaria: Infeccin VIH, Diabetes Mellitus, insuficiencia renal crnica, neoplasias, enfermedades terminales, tratamiento crnico con corticoides, otras; c) Recada en menos de seis meses de egresar como "curado" del Esquema Uno de tratamiento; d) Paciente con tuberculosis multitratada (dos o ms tratamientos); e) Personal de salud que incluye estudiantes de ciencias de la salud y promotores de salud que trabajan en TB; f) Residir en los ltimos dos aos en una zona de elevada prevalencia de TB MDR, g) Poblacin privada de libertad o con antecedentes del mismo; h) Trabajador de establecimientos penitenciarios; i) Usuarios de drogas ilegales; j) Contacto de paciente fallecido por tuberculosis antes tratada; k) Pacientes con antecedente de tratamiento previo particular y/o auto administrado mayor de 30 das; l) Paciente con antecedente de irregularidad al tratamiento; m) Antecedente de hospitalizacin previa en salas de medicina o emergencia, por ms de una semana, por lo menos una vez en los ltimos dos aos; n)Tratamiento previo con presencia de Reaccin Adversa a Frmacos Antituberculosos (RAFA) que oblig a cambiar a dosis sub (25) ptimas y/o suprimir algn medicamento; o) Contacto de paciente que fracas a tratamiento antiTB . Sin embargo cuando la TB MDR es endmica en una localidad determinada, estos grupos de riesgo se pierden, ya que toda la poblacin de dicha localidad estara en riesgo. Factor que en la actualidad compromete a todo Lima y Callao.

Caractersticas clnicas
Originalmente las caractersticas clnicas de un paciente con TB MDR, mostraban a un paciente caquctico, en mal estado general, con insuficiencia respiratoria crnica, que en algunos casos se asociaban a signos de Cor pulmonale, donde la radiografa de trax evidenciaba compromiso pulmonar extenso de aspecto fibrocavitario, usualmente bilateral. Este paciente era producto de uno o varios tratamientos generalmente asociado a abandono en varias oportunidades, todo ello facilitando la generacin de resistencia de sus cepas (resistencia adquirida). Sin embargo en la actualidad, existen reas en el Per, donde ms del 50% de pacientes con TB MDR (26) son casos nuevos de TB ; es decir, estn siendo afectados por una cepa resistente que fue adquirida en la comunidad, como consecuencia de un escenario epidemiolgico de circulacin de cepas resistentes (TB MDR). En estas condiciones, podemos decir que no hay caractersticas clnicas especficas de un paciente con TB MDR en el diagnstico inicial. Sin embargo, en el seguimiento de un paciente que inicia tratamiento TB, en quien ignoramos su perfil de sensibilidad, apreciamos algunas caractersticas clnicas que nos pudieran sugerir una mala evolucin, y por lo tanto la presencia de TB MDR (siempre y cuando el paciente haya sido adherente): no ganancia de peso, persistencia de tos, falta de negativizacin de la baciloscopa al final del segundo mes de

tratamiento, volver a hacerse positiva la baciloscopa, especialmente ante la persistencia de cavidades o lesin pulmonar evolutiva.

Diagnstico
El diagnstico de la TB resistente, se realiza nica- mente a travs del resultado de una prueba de sensibilidad antimicrobiana, que indica resistencia a una o ms drogas. En los pases desarrollados, en todos los casos, sea cual fuere la forma clnica de tuberculosis, se le realiza cultivo y prueba de sensibilidad. En los pases en desarrollo (debido a los escases de recursos econmicos y capacidades de laboratorio), a los casos nuevos se les prescribe un tratamiento estandarizado de primera lnea "Esquema 1", sin previo estudio de sensibilidad. Sin embargo, actualmente en el Per, en escenarios de mayor incidencia de TB MDR, tales como Lima y Callao, se hace imprescindible solicitar el cultivo y la determinacin de la sensibilidad, an siendo caso nuevo de TB. Sin embargo, la determinacin de la sensibilidad antimicrobiana, es compleja, debido a que el M. tuberculosis es un germen de reproduccin lenta. Por lo que se requiere de 4 a 6 semanas para su crecimiento en cultivo, y semejante tiempo para la determinacin de la sensibilidad por el mtodo convencional "mtodo de proporciones". Esta difcil situacin, motiv el desarrollo de medios lquidos de cultivo, y luego mtodos semiautomatizados en un inicio radiomtricos y luego no radiomtricos (Ej. BACTEC 960), que permiten una (27) mayor rapidez del crecimiento del M. tuberculosis (15 das) , pero su elevado costo limita su uso en los (28) pases pobres, donde paradjicamente es ms necesaria . Actualmente esta prueba est disponible en el Instituto Nacional de Salud en el Per (INS), para casos especiales. As, se buscaron pruebas ms econmicas y fciles de desarrollar en pases en desarrollo, obtenindose las pruebas rpidas MODS y GRIES, las cuales son pruebas fenotpicas, es decir se observa directamente in vitro el fenmeno de la resistencia de las cepas evaluadas. Estos mtodos permiten determinar la sensibilidad (o resistencia) de INH y RFP, es decir nos dicen si la cepa "es o no es TB MDR" (29) en pocas semanas (1 a 4 semanas) . Estos mtodos, adems de su rapidez, son econmicos y por lo tanto muy tiles. Por otro lado, la biologa molecular permite identificar genes especficos de resistencia en el M. tuberculosis para algunos medicamentos, lo que trae consigo, la disponibilidad de pruebas genotpicas para la determinacin de la resistencia. As, se encuentra que para la RFP el gen rpo B est asociado a > 95% de las cepas resistentes y para la INH los genes kat G, inh A en el 85% de dichas cepas. Estas determinaciones se pueden hacer en 3-6 horas (GenoType MTBDRPlus-Hain lifescience, (30) (31) GERMANY) , o en 2 horas (Cepheid Xpert MTB/RIF), siendo su mayor inconveniente el costo . Estas pruebas rpidas, tanto fenotpicas, como genotpicas, en el momento actual, solo nos permiten tener informacin sobre INH o RFP, por lo que en reas poblacionales donde existen cepas TB XDR o cepas pre-XDR (cepas TB MDR con resistencia adicional a algn inyectable o quinolonas) su ayuda se torna limitada (no nos permite determinar la resistencia a los otros antimicrobianos), teniendo que decidir un tratamiento, que no podremos modificarlo sino hasta 12 semanas despus (cuando dispongamos de la pruebas de sensibilidad por el mtodo de proporciones). De cualquier manera, estas pruebas rpidas, cuando expresan sensibilidad a INH y RFP, definen ausencia de TB MDR, y por lo tanto el esquema de primera lnea a recibir ser seguro. La prueba de biologa molecular disponible en el INS, es GenoType MTBDRPlus-Hain lifescience, (32) GERMANY . El costo de la prueba y las capacidades actuales, an no permiten su amplio uso a nivel nacional. Actualmente los centros de salud de alta carga en Lima, la solicitan para todos los casos nuevos de TB, restringindose para los otros centros en caso exista sospecha de TB MDR. As mismo, estas pruebas ayudan en pacientes que han iniciado tratamiento sin un cultivo previo, o cuando hay sospecha de fracaso (resistencia) encontrndose bajo tratamiento (que pudiera impedir el aislamiento de la cepa por cultivo) (Figura 2).

Figura 2. Fluxograma de pruebas diagnsticas en sospecha de TB MDR. Lima y Callao 2012.

En el pas, el fluxograma diagnstico seala solicitar la prueba MODS (Lima Sur, Callao, Iquitos, Arequipa e Ica) o GRIES (Lima Este, Lima Ciudad, Ucayali, Lambayeque y Junn), donde al determinarse una cepa TB MDR, esta deber ser enviada al INS para el procesamiento de sensibilidad a todas las drogas de 1ra y 2da lnea. En otras regiones, deben de enviar sus muestras para cultivo a los laboratorios regionales correspondientes, las que luego sern enviadas al INS para la determinacin de sensibilidad drogas de 1ra o 2da lnea segn el caso. En la DISA Lima Ciudad se ha incorporado la prueba GenoType, como se mencion anteriormente (Figura 2). El diagnstico de TB en personas con infeccin VIH/SIDA, resulta algo especial, debido a que el 50% de los casos de TB en personas con infeccin VIH, tienen baciloscopa negativa. Esto es debido a la falta de respuesta inmunitaria que limita la capacidad en formar cavidades. Por ello, la prueba MODS, resulta ms til en zonas donde existe una mayor proporcin de personas con infeccin VIH, ya que esta, se puede realizar en muestras de esputo, sin necesidad que la baciloscopa sea positiva (a diferencia del mtodo GRIES o GenoType). Es necesario puntualizar, que toda muestra para estudio de TB en paciente con infeccin VIH, debe ser cultivada adems por el mtodo convencional. Esta recomendacin es tambin vlida para personal de salud, lo que incluye a los estudiantes de medicina. Si bien, se est disponiendo cada vez de mejores capacidades para el diagnstico de la resistencia en TB, se van complejizado cada vez ms los procesos en el nivel operativo. As, en los casos nuevos de TB iniciamos con un esquema 1 y luego con los resultados de las pruebas rpidas que muestran TB MDR (MODS, GRIES o GenoType) lo cambiamos 2 4 semanas despus a un esquema estandarizado TB MDR, y es posible que 10 a 16 semanas despus debamos de modificar el esquema con el resultado del mtodo de proporciones, que nos precisa claramente el perfil de sensibilidad a drogas de primera y segunda lnea. De esta manera, se genera un sistema de envo de muestras a los laboratorios regionales y/o INS, procesamiento de muestras en dichos laboratorios, conocimiento del resultado por el mdico tratante, decisin del nuevo esquema, disponibilidad del esquema en el centro de salud correspondiente, y finalmente la toma del tratamiento por el paciente; todos estos procesos con riesgos de retrasos y errores. Adems, la decisin del esquema pasa por la evaluacin Comit de Evaluacin de Retratamiento Intermedio (CERI) y simultneamente del Comit de Evaluacin de Retratamiento Nacional (CERN), que si bien busca una decisin teraputica adecuada, enlentece el inicio del tratamiento del paciente de manera importante. Actualmente, la nueva gestin en la Estrategia Nacional de Prevencin y Control de TB ha buscado disminuir el retraso, facilitando que los CERI decidan las posologas, disponiendo el inmediato envo de las medicinas al centro de salud.

La decisin del esquema de tratamiento para TB resistente, debe de hacerse en todos los casos con una prueba de sensibilidad para drogas de 1ra y segunda lnea, las cuales orientan la seleccin de drogas. En general los medicamentos de segunda lnea, son menos potentes, ms txicos y ms caros que las medicaciones para TB sensible; requiriendo un uso prolongado para alcanzar la curacin, (33) recomendndose al menos 18 meses de tratamiento . En el Per, durante la emergencia de TB MDR, no se decidieron los tratamientos de esta manera, debido a falta de capacidades de diagnstico microbiolgico de la resistencia, falta de disponibilidad de drogas, e incluso falta de reconocimiento de este problema de salud pblica. Sin embargo, este panorama ha cambiado, debido al adelanto tecnolgico, mejores polticas de acceso a medicamentos, mejoras de las condiciones operacionales, mejores capacidades para un tratamiento adecuado. En nuestro pas, gracias a los fondos provenientes de la 2da Ronda del Fondo Mundial de Lucha contra el Sida, Tuberculosis y Malaria, se inici el acceso universal a drogas de segunda lnea, se fortalecieron las capacidades en el diagnostico de sensibilidad a drogas de 1ra lnea en 6 laboratorios regionales y de sensibilidad a drogas de segunda lnea en el INS; luego el esfuerzo nacional ha mantenido estas capacidades, incorporado pruebas de biologa molecular, pruebas rpidas de diagnostico fenotpico, y un sistema para la decisin de los tratamientos en DISA/DIRESAS y a nivel nacional: CERIs y CERN, que permiten una decisin teraputica racional. Sin embargo, la evolucin relativamente acelerada de la ampliacin de la resistencia desde cepas sensibles a cepas TB XDR en 50 aos, nos pone en alarma sobre el futuro prximo. Ya que no se disponen de nuevas drogas, y las correspondientes al grupo 4 5 (Tabla 2) no son tan efectivas como las de los grupos 1 -3. As, la eficacia del Esquema 1 es del 92%, y luego esta cae para el esquema TB MDR a 85%, y ms para un tratamiento TB XDR a 40 a 60%. Actualmente, la norma nacional peruan a considera varios tipos de esquemas para casos de (32) resistencia , llamndose en todos los casos esquemas de "retratamiento", an tratndose de la 1ra vez que el paciente se encuentre en tratamiento TB: Retratamiento individualizado para TB MDR El esquema se basa en los resultados de la prueba de sensibilidad del paciente, para frmacos de primera y segunda lnea. En la elaboracin de estos esquemas se considera una fluoroquinolona (Moxifloxacino, Levofloxacino) + un Inyectable (Kanamicina, Capreomicina, Amikacina, Estreptomicina) + 1 droga de segunda lnea oral (Cicloserina, Etionamida, PAS), + drogas de primera lnea: Ethambutol, Pirazinamida. Se puede agregar 2 ms de las drogas del Grupo 5 (Tabla 2) segn el patrn de resistencia si no se logra alcanzar un esquema con por lo menos 3 drogas efectivas (por lo menos dos de ellas bactericidas). La duracin del tratamiento es de 18-24 meses, pudiendo an extenderse por ms tiempo.

WHO Library Cataloguing-in-Publication Data. Treatment of tuberculosis: guidelines - 4th ed. WHO/HTM/TB/2009.420

Retratamiento emprico transitorio para TB MDR Este esquema se indica sin disponer de los resultados de la PS del paciente, cuando se encuentra en mala condicin clnica, y tenga al menos un cultivo positivo o prueba de GenoType. Las indicaciones son en: i) Paciente con TB (nuevo o antes tratado) contacto intradomiciliario de caso ndice TB MDR, ii) Paciente con TB en esquema 1, que tiene un resultado de MODS, GRIESS o GenoType que indica resistencia a R y H. Para la elaboracin de dicho esquema se consideran: a) El antecedente de frmacos previamente recibidos, b) La prueba de sensibilidad del caso ndice TB MDR documentado, c) El esquema de retratamiento recibido por el caso ndice y su condicin de egreso, si lo hubiera, d) El patrn de resistencia local (reas de alto riesgo) o regional. El esquema debe ser modificado al recibirse el resultado de la PS del mtodo de proporciones, pasndose as a un esquema individualizado. Si el resultado de la PS muestra pansensibilidad debe pasar al esquema 1. Si no se logra disponer de la PS, el tratamiento puede extenderse a 24 meses o ms. Retratamiento estandarizado para TB MDR El esquema comprende: 2- 4 Km Lfx Z E Eto Cs/ Km2-3 Lfx Z E Eto Cs/Lfx Z E Eto Cs [2 a 4 meses de Kanamicina + Levofloxacina + Pirazinamida + Ethambutol + Etionamida + Cicloserina (todos diario); seguido de Kanamicina 2 a 3 veces por semana + Levofloxacina + Pirazinamida + Ethambutol + Etionamida + Cicloserina (todos diario); seguido de Levofloxacina + Pirazinamida + Ethambutol + Etionamida + Cicloserina (todos diario)] . Est indicado en pacientes con sospecha de TB MDR, y cuya PS est en proceso; en los siguientes casos: i) Paciente que fracas al Esquema 1, demostrado por cultivo positivo al 4 mes de tratamiento; ii) Paciente con TB activa y antecedente de dos tratamientos previos completos y que cuenta con cultivo positivo; en iii) Paciente en Esquema 1 en muy mal estado clnico y con sospecha de TB MDR. El esquema debe ser modificado al recibirse el resultado de la PS, pasndose as a un esquema individualizado. Si el resultado de la PS muestra pansensibidad debe ser pasado a esquema 1. Si no se logra disponer de la PS, el tratamiento puede extenderse a 24 meses o ms.

Esquemas para TB resistente no MDR Estas recomendaciones se aplican cuando las PS, muestran perfiles de resistencias no muy amplias (mono o polirresistencias), requirindose esquemas menos complejos y por menor tiempo (Tabla 3).

(*) Si la PS se conoce al terminar la 1ra fase o en el transcurso de la 2da fase solicitar evaluacin del CERN y UT TB MDR. Adaptado de Actualizacin del sub numeral 7. Tratamiento de la tuberculosis de la NTS N 041-MINSA/DGSP-V.01. Incluyendo la incorporacin de Levofloxacina (Lfx) en reemplazo de Ciprofloxacina.

Retratamiento para TB XDR En todos los casos son tratamientos individualizados, requirindose drogas EV de elevado costo y/o medicamentos an bajo estudios, solicitados para su uso compasivo. La decisin de dicho esquema la realiza el CERN.

Problemas pendientes en el tratamiento de la TB MDR y TB XDR

- En lugares de elevada incidencia de TB XDR, un esquema emprico determinado por una prueba rpida, estara modificndose a un esquema individualizado (a las 18 semanas). En estos escenarios, podra ser aconsejable el uso de BACTEC para drogas de 1ra y 2da lnea, a fin de decidir el mejor esquema, lo ms precoz posible. - Retraso en el inicio de retratamientos TB MDR, por dificultades en conocer los resultados procedentes del laboratorio, completar los expedientes, etc. Situacin operativa compleja, que va mejorando progresivamente. - Elevada tasa de abandonos a los esquemas de retra tamiento (16%). Estos abandonos, al no curarse estn favoreciendo la transmisin en la comunidad, y en segundo lugar, por haber suspendido una o ms veces el tratamiento, es posible que hayan ampliado su resistencia a mayor nmero de antimicrobianos: la gnesis de la TB XDR. - Necesidad de Nuevas drogas: La industria y la ciencia, no han ido paralelos al problema, se ha extendido la resistencia, pero no han aparecido nuevas drogas, por lo que los esquemas son menos eficientes frente a un mayor espectro de resistencia. Es claro, que el fracaso a un esquema teraputico en TB, obliga a usar al menos tres drogas efectivas en el nuevo esquema. Entonces, qu hacer frente a pacientes que estn fracasando a esquemas de TB

MDR?. Necesitamos "varias" nuevas drogas en corto tiempo. En la actualidad, hay dos drogas en estudio de Fase III que muestran ser eficaces: Delamanid (OPC-67683) y Bedaquiline (TMC207 R207910), ambas en estudio en nuestro pas.

Control y perspectivas futuras

- Los resultados de las intervenciones para el Control de la TB y sus formas resistentes hasta la fecha son pobres, por lo que necesitan ser reevaluados. - Se requiere una vigilancia epidemiolgica que incida en los aspectos sociales, que permitan generar nuevas estrategias de intervencin considerando "los determinantes sociales". - Un enfoque intenso sobre poblaciones vulnerables en riesgo de TB, que a la vez constituyen el mayor riesgo de abandono de sus tratamientos TB (Personas sin hogar, usuarios de drogas, alcohlicos, personas que recientemente recuperan su libertad, etc), necesita ser implementado. - El uso de albergues o casa de aislamiento, para pacientes con cepas resistentes y problemas de adherencia, debieran validarse, garantizando la eficacia de sus servicios y en especial las adecuadas medidas de control de infecciones en TB (bioseguridad).

Conclusiones
- El M. tuberculosis est profundamente adaptado al ser humano, ya que es su reservorio. - La resistencia es un fenmeno natural de defensa de los microorganismos, que si bien es controlable, es un fenmeno inevitable. - El diagnstico y tratamiento de los casos, ayuda en la cura del individuo, sin embargo este enfoque, no es suficiente para el control de la endemia tuberculosa en la comunidad .- En la actualidad no disponemos de medicamentos ni de vacunas eficientes, que garanticen el control de la TB en la comunidad en mediano plazo. - La generacin de cepas con mayor perfil de resistencia, y su amplia extensin hacia la comunidad se est dando a nivel mundial, lo que incluye a nuestro pas. - Las medidas de control de infecciones en TB en los hospitales han mostrado ser eficientes, en escenarios de TB sensible o resistente. - Es urgente disponer de medidas de control de infecciones en TB en la comunidad, tarea que debe de asumirla la sociedad en su conjunto. - Ahora, necesitamos hacer esfuerzos intensos en garantizar el diagnstico y tratamiento precoz, as como de la "adherencia total" a los diferentes esquemas de tratamiento TB.

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. Mdico Infectlogo, Hospital Nacional Dos de Mayo. Universidad de San Martn de Porres (USMP). Universidad Nacional Mayor de San Marcos (UNMSM).