Ministrio da Sade Consultoria Jurdica/Advocacia Geral da Unio

Nota Tcnica N 50 /2012

Braslia, maio de 2012.

Princpio Ativo: pregabalina. Nome Comercial

1

e de Referncia: Lyrica

A presente Nota Tcnica foi elaborada por mdicos e farmacuticos que fazem parte do corpo tcnico e consultivo do Ministrio da Sade e possui carter informativo, no se constituindo em Protocolo Clnico ou Diretriz Teraputica. A Nota apresenta a poltica pblica oferecida pelo Sistema nico de Sade - SUS e tem por objetivos subsidiar a defesa da Unio em juzo e tornar mais acessvel, aos operadores jurdicos em geral, informaes de cunho tcnico e cientfico, disponibilizadas em documentos oficiais produzidos pelos rgos competentes do SUS e/ou outras agncias internacionais, sem substitu-los.

1.

O que a pregabalina?

Saliente-se que:

- Receiturio com nome de Medicamento de Referncia: pode-se dispensar o Medicamento de Referncia ou o Medicamento Genrico. - Receiturio com nome de Medicamento Similar: pode-se dispensar apenas o Medicamento Similar. - Receiturio com nome do frmaco (DCB ou DCI): pode-se dispensar qualquer medicamento das trs categorias: Referncia, Similar e Genrico. Nesse sentido, a fim de minimizar o custo das aes judiciais envolvendo medicamentos intercambiveis, de salutar importncia a observncia de possvel alterao de prescrio mdica. Fontes: Portaria n 3.916 de 30 de outubro de 1998; RDC N 84 de 19 de maro de 2002; Resoluo RDC N 134/2003 e Resoluo RDC N 133/2003; Resoluo RDC N 51, DE 15 DE AGOSTO DE 2007. Lei 9.787, de 10 de fevereiro de 1999.

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O Princpio Ativo pregabalina a substncia ati va do medicamento com nome comercial acima exposto. A pregabalina (cido (S)-3-(aminometil)-5-metil-hexanico), um anlogo do cido gama-aminobutrico (GABA). A pregabalina uma nova classe de agente ansioltico, porm com mecanismo de ao diferente dos benzodiazepnicos no agindo sobre os receptores GABA-A e GABA-B. Atuando nos mecanismos de atividade do canal de clcio, a pregabalina impede a liberao pr-sinptica de neurotransmissores excitatrios como glutamato, aspartato, substncia P em regies do sistema lmbico como hipocampo, amigdala, cngulo, produzindo efeitos ansiolticos e aumento do sono delta , sendo tambm um potencial agente hipntico em pacientes com fibromialgia. 2 Sua forma de apresentao em cpsula de 25mg 50mg 75mg 100mg 150mg 200mg 225mg e 300mg.

2.

O medicamento possui registro na Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria ANVISA?

Para qual finalidade?

Sim, possui registro. Os usos aprovados pela ANVISA so:

1. Tratamento da dor neuroptica em adultos; 2. Como terapia adjunta das crises epilpticas parciais, com ou sem generalizao secundria, em pacientes a partir de 12 anos de idade; 3. Tratamento do Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG) em adultos; 4. Controle de fibromialgia.

CASO o medicamento seja usado fora de tais indicaes, configurar-se- uso fora da bula, no aprovado pela ANVISA, isto , uso teraputico do medicamento que a ANVISA no reconhece como seguro e eficaz. Nesse sentido, o uso e as consequncias clnicas de utilizao desse medicamento para tratamento no aprovado e no registrado na ANVISA de responsabilidade do mdico.

ALOE, Flvio; AZEVEDO, Alexandre Pinto de and HASAN, Rosa. Mecanismos do ciclo sono-viglia. Rev. Bras. Psiquiatr. [online]. 2005, vol.27, suppl.1, pp.

33-39. ISSN 1516-4446. http://dx.doi.org/10.1590/S1516-44462005000500007.

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3. O medicamento possui preo registrado na Cmara de Regulao do Mercado de

Medicamentos CMED?

A Cmara de Regulao do Mercado de Medicamentos CMED, regulamentada pelo Decreto n 4.766 de 26 de Junho de 2003, tem por finalidade a adoo, implementao e coordenao de atividades relativas regulao econmica do mercado de medicamentos, voltados a promover a assistncia farmacutica populao, por meio de mecanismos que estimulem a oferta de medicamentos e a competitividade do setor.

Consoante informaes na pgina eletrnica da ANVISA 3, o medicamento possui preo registrado na CMED4,5.

4.

H estudo de Reviso Sistemtica para o medicamento desta Nota Tcnica?

Estudo realizado por Biegstraaten M & van Schaik IN 2007 relata que em ensaios clnicos, pacientes tratados com pregabalina tiveram uma reduo de 50% da dor em relao aos pacientes tratados com placebo (nmero necessrio para tratar 4.3 - ou seja, de quatro indivduos que receberam o medicamento, 3 obtiveram sucesso na teraputica -). Tonturas e sonolncia so os eventos adversos mais freqentes de pregabalina. Uma comparao indireta revela que a eficcia da pregabalina comparvel com a de carbamazepina*, tramadol, e gabapentina. Pregabalina possivelmente menos eficaz do que a amitriptilina*. Tendo em conta o seu preo e a falta de experincia clnica, o uso de pregabalina como primeira linha de escolha no recomendado. 6,7

3 4

ANVISA. Disponvel em http://portal.anvisa.gov.br/wps/portal/anvisa/home.

ANVISA. Disponvel

em:http://portal.anvisa.gov.br/wps/portal/anvisa/anvisa/home/!ut/p/c5/04_SB8K8xLLM9MSSzPy8xBz9CP0os3hnd0cPE3MfAwMDMydnA093Uz8z00B_AwN_Q6 B8pFm8AQ7gaEBAdzjIPjwqjCDyeMz388jPTdUvyI0wyDJxVAQA7-yfGA!!/?1dmy&urile=wcm%3apath%3a/anvisa+portal/anvisa/pos+-+comercializacao++pos+-+uso/regulacao+de+marcado/assunto+de+interesse/mercado+de+medicamentos/listas+de+precos+de+medicamentos+03.. Acesso em 14/05/2012.

5

ANVISA. Disponvel em:<

http://portal.anvisa.gov.br/wps/wcm/connect/61b903004745787285b7d53fbc4c6735/Lista_conformidade_020512.pdf?MOD=AJPERES>. Acesso em: 14/05/2012. *Medicamento disponvel no SUS.

6 7

Biegstraaten M, van Schaik IN. [Pregabalin in the treatment of neuropathic pain]. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 Jul 14;151(28):1561-5

Watson CP, Gilron I, Sawynok J. A qualitative systematic review of head-to-head randomized controlled trials of oral analgesics in neuropathic pain. Pain

Research and Management 2010; 15(3): 147-157

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Em uma reviso sistemtica que comparou os medicamentos duloxetina, escitalopram, fluoxetina, lorazepam, paroxetina, pregabalina, sertralina, tiagabina, e venlafaxina para o tratamento da ansiedade, mostrou que o medicamento mais eficaz foi a fluoxetina*. No entanto, dada a qualidade desconhecida dos estudos includos e os riscos po tenciais de erro e vis nos processos de reviso, suas concluses devem ser interpretadas com cautela 8.

Para o tratamento da fibromialgia, uma reviso da literatura relata que a fisioterapia tem importante papel na diminuio do impacto dos sintomas na vida dos pacientes por meio de vrias abordagens teraputicas, melhorando a sua capacidade funcional e contribuindo para a manuteno de sua qualidade de vida.9,10

No tratamento medicamentoso, o Consenso Brasileiro do Tratamento da Fibromialgia informa que dentre os compostos tricclicos, a amitriptilina*, e entre os relaxantes musculares, a ciclobenzaprina, reduzem a dor e frequentemente melhoram a capacidade funcional estando, portanto, recomendadas para o tratamento da fibromialgia (grau de recomendao A, nvel de evidncia Ib). A nortriptilina* foi recomendada pelo grupo para o tratamento da fibromialgia, ao contrrio da imipramina e da clomipramina que no foram recomendadas (grau de recomendao D). Entre os inibidores seletivos de recaptao da serotonina, houve consenso de que a fluoxetina* em altas doses (acima de 40 mg) tambm reduz a dor e frequentemente melhora a capacidade funcional sendo tambm recomendada para o tratamento da fibromialgia (grau de recomendao A, nvel de evidncia Ib). Analgsicos simples e os opiceos leves tambm podem ser considerados para o tratamento da fibromialgia, ao contrrio dos opiceos potentes que no foram

recomendados (grau de recomendao D, nvel de evidncia IV). O tramadol foi recomendado para o tratamento da dor na fibromialgia (grau de recomendao A, nvel de evidncia Ib). Sua associao ao paracetamol* foi considerada efetiva no tratamento da fibromialgia (grau de recomendao B). De acordo com a Sociedade Brasileira de

Baldwin D, Woods R, Lawson R, Taylor D. Efficacy of drug treatments for generalised anxiety disorder: systematic review and meta-analysis. BMJ 2011; Marques A. P., Matsutani L. A., Ferreira E. A. G., Mendona L.L.F. A fisioterapia no tratamento de pacientes com fibromialgia: uma reviso da literatura. Kelley GA, Kelley KS, Jones DL. Efficacy and effectiveness of exercise on tender points in adults with fibromyalgia: a meta-analysis of randomized

342: d1199
9

Revista Brasileira Reumatologia. Vol 42 n1 2002.

10

controlled trials. Arthritis. 2011;2011:125485. Epub 2011 Oct 9.

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Reumatologia o paracetamol* e a dipirona* constituem alternativas para analgesia, como tratamento coadjuvante.
11 12

Dentre os neuromoduladores, a gabapentina (grau de recomendao A) e a pregabalina foram recomendadas. Esta ltima foi considerada eficaz em reduzir a dor dos pacientes com fibromialgia (grau de recomendao A, nvel de evidncia Ib).
13

5.

Quais foram os alertas sanitrios emitidos para a pregabalina?

Relatos de reao de hipersensibilidade foram descritos pela Australian Adverse Drug

Reactions Bulletin. Casos de anafilaxia, erupo cutnea alrgica, angioedema da lngua,

boca, plpebras, lbios, face ou das vias aeras superiores levando a dificuldade de respirar. 14

Canadian

Adverse

Reaction,

aconselha

que

os

profissionais

de

sade,

pacientes e cuidadores devem estar cientes de ideao suicida associada com a pregabalina. De acordo com a Health Canada, a partir da data de comercializao em Julho de 2005 a 15 de dezembro de 2009, houve 16 relatos de ideao suicidas e um relatrio de tentativa de suicdio suspeitos de estar associado com o uso de pregabalina.15

6.

Quais os pases, com sistemas pblicos de sade semelhantes ao do Brasil, j

analisaram e no asseguraram a dispensao pblica do medicamento?

Para a anlise dessa questo, foram considerados os Pases que tm sistemas pblicos de sade semelhantes ao do Brasil, ou seja, universais, e que NO RECOMENDARAM a

11
12

Consenso brasileiro do tratamento da fibromialgia. Rev Bras Reumatol 2010;50(1):56-66

Sociedade Brasileira de Reumatologia. Fibromialgia. 2 de maro de 2004. Disponvel em:< http://www.projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes/052.pdf>

Acesso em 12/03/2012. *Medicamento disponvel no SUS.

13 14

Consenso brasileiro do tratamento da fibromialgia. Rev Bras Reumatol 2010;50(1):56-66 WHO. World Health Organization. No. 1, 2008. Pregabalin Reports of hypersensitivity reactions. Disponvel em:< WHO. World Health Organization . No. 4, 2010 Pregabalin Suicidal ideation and attempt. Disponvel em:<

http://www.who.int/medicines/publications/newsletter/2008news1.pdf>. Acesso em 23/11/2011

15

http://www.who.int/medicines/publications/newsletter/2010news_4.pdf>. Acesso em 23/11/2011.

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incorporao da pregabalina nos seus sistemas pblicos de sade para o tratamento da dor neuroptica. Foram eles: Canad, Austrlia 16 e Esccia17.

O comit do Canad (Canadian Expert Drug Advisory Committee) no recomenda a incorporao para o tratamento da dor neuroptica associada neuropatia diabtica perifrica e neuralgia ps-herptica. Estudos em pacientes com neuropatia diabtica perifrica no mostraram uma reduo estatisticamente significativa nos escores mdios da dor no final do estudo para a pregabalina em comparao com o placebo. H uma srie de classes de medicamentos usados no tratamento associada a dor neuropatia, incluindo antidepressivos tricclicos (amitriptilina), inibidores da recaptao da noradrenalina e da serotonina, e anticonvulsivantes. Existem medicamentos em todas essas classes que possuem um menor valor comercial do que a pregabalina. Alem disso, no h evidncia demonstrando que a pregabalina mais eficaz do que qualquer um destes frmacos.18

7.

Quais so os efeitos colaterais e os riscos associados ao medicamento?

As reaes adversas mais comuns so: tontura, sonolncia, aumento do apetite, confuso, desorientao, irritabilidade, humor eufrico (euforia), diminuio da libido (desejo sexual), insnia, dificuldade em coordenar os movimentos voluntrios, coordenao anormal, transtorno de equilbrio, amnsia (perda da capacidade de recordar experincias passadas ou de formar novas memrias), distrbios de ateno, dificuldade de memria, tremores, disartria (alteraes na fala), parestesia (alteraes na sensibilidade, como por exemplo, formigamentos), sedao (diminuio da conscincia), letargia (lentido), hipoestesia (sensibilidade diminuda ao estmulo), nistagmo (oscilao rtmica dos globos oculares), distrbios da fala, mioclonia (contraes de um msculo ou de um grupo de msculos), hiporreflexia (reflexos enfraquecidos), discinesia (dificuldade em realizar movimentos voluntrios), hiperatividade (agitao) psicomotora, vertigem postural (tontura ao mudar de posio), hiperestesia (aumento do tato), ageusia (perda do paladar), sensao de
16

PBAC. Australian Government Department of Health and Ageing. Pregabalin, capsule, 25 mg, 75 mg, 150 mg and 300 mg, Lyrica - March 2011. Disponvel em :< http://www.health.gov.au/internet/main/publishing.nsf/Content/pbac -psd-pregabalin-march11> . Acesso em 23/11/2011.

17

SMC. Scottish Medicines Consortium. Pregabalin. Disponvel em:< CADTH. Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health. PREGABALIN RESUBMISSION (Lyrica Pfizer Canada Inc.) Indication: Neuropathic

http://www.scottishmedicines.org.uk/General/Homepage_Search_Results?q=pregabalin> . Acesso em 23/11/2011.

18

Pain Associated with Diabetic Peripheral Neuropathy. Disponvel em:< http://www.cadth.ca/media/cdr/complete/cdr_complete_Lyrica%20Resubmission_September_25-2009.pdf >. Acesso em 23/11/2011.

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queimao, tremor de inteno (tremor que ocorre quando se faz um movimento voluntrio), estupor (diminuio da reatividade a estmulos ambientais), sncope (desmaio), viso turva, diplopia (percepo de duas imagens de um objeto nico). Vertigem, vmitos, distenso abdominal, constipao (intestino preso), boca seca, flatulncia (excesso de gases intestinais), disfuno ertil (reduo do enrijecimento do pnis). Edema perifrico (inchao de extremidades), edema (inchao), marcha (caminhada) anormal, sensao de embriag uez, sensao anormal, fadiga (cansao), reao alrgica, hipersensibilidade.

8.

O que o SUS oferece para as doenas tratadas pelo medicamento?

Esse medicamento no est includo na lista de Assistncia Farmacutica do SUS.

Alternativamente, o SUS oferece o SUS oferece medicamentos analgsicos (dipirona sdica e paracetamol), anti-inflamatrios (cido acetilsaliclico, ibuprofeno, dexametasona, prednisona e fosfato sdico de prednisolona), antidepressivos (cloridrato de

amitriptilina, nortriptilina, clomipramina e fluoxetina) e antiepilticos (cido valprico, fenitoina, fenobarbital e carbamazepina), por meio do Componente Bsico da Assistncia Farmacutica, que a primeira linha de cuidado medicamentoso do sistema. Esse Componente regulamentado pela Portaria GM/MS n4.217 de 28 de dezembro de 2010. Segundo tal norma, editada em consenso por todos os entes polticos da federao, cabe Unio, aos Estados e aos Municpios o financiamento conjunto dos medicamentos fornecidos pelo referido componente, caben do exclusivamente ao Municpio a aquisio e dispensao destes medicamentos. Ressalte-se apenas a regra excepcional que estabelece financiamento e aquisio centralizada pela Unio de alguns medicamentos: so eles: insulina humana NPH, insulina humana regular, acetato de medroxiprogesterona,

norestiterona + estradiol, etinilestradiol + levonorgestrel, levonorgestrel, norestiterona, diafragma, dispositivo intra-uterino e preservativo masculino.

Para o tratamento do alvio da dor crnica (CID10: R52.1, R52.2) e epilepsia (CID10: G40.0, G40.1, G40.2,G40.3, G40.4, G40.5, G40.6, G40.7, G40.8), o SUS oferece

medicamentos por meio do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica, o qual

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busca prover a integralidade de tratamento no mbito do sistema. Esse Componente regulamentado pela Portaria GM/MS n 2.981, de 26 de novembro de 2009.

O Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas do uso de opiceos no alvio da dor crnica dessa doena est regulamentado por meio Portaria n 859 de 12 de Novembro de 20 02, onde se observa as diretrizes teraputicas de tratamento da enfermidade.
19

O Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para

o tratamento da Epilepsia est

regulamentado por meio da Portaria SAS/MS N 492, de 23 de setembro de 2010 , onde se observa as diretrizes teraputicas de tratamento da enfermidade.
20

Segundo tais normas, editadas em consenso por todos os entes polticos da federao, cabe s Secretarias Estaduais de Sade - SES programar o quantitativo de todos os medicamentos que fazem parte desse Componente e:

Unio cabe financiar, adquirir e distribuir aos Estados os medicamentos do Grupo 1A. Por sua vez, aos Estados cabe dispensar os medicamentos do Grupo 1A populao.

Unio cabe financiar os medicamentos do Grupo 1B, cabendo s SES adquirir e dispensar populao os medicamentos do Grupo 1B.

Aos Estados cabe financiar, adquirir e dispensar populao os medicamentos do Grupo 2.

Aos Municpios cabe financiar, conjuntamente com a Unio e Estados, adquirir e dispensar populao os medicamentos do Grupo 3, os quais esto inseridos no Componente Bsico da Assistncia Farmacutica.

19 20

Disponvel em:< http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/pcdt_uso_opiaceos_dor_cronica.pdf>. Acesso em 06/06/2012. Disponvel em:< http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/pcdt_epilepsia_.pdf>. Acesso em 06/06/2012.

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Os medicamentos disponibilizados para o alvio da dor crnica so: codena, metadona e morfina (Grupo 2- cujo financiamento de responsabilidade das Secretarias de Estado da Sade).

Os

medicamentos

disponibilizados

so

para

epilepsia:

clobazam,

etossuximida,

gabapentina, primidona, topiramato, lamotrigina e vigabatrina que pertencem ao grupo 2, cujo financiamento de responsabilidade das Secretarias de Estado da Sade.