MESTRADO EM GESTO E ECONOMIA DA SADE POLTICAS E SISTEMAS DE SADE

A contratualizao nos Cuidados de Sade Primrios Realidade Institucional ACES Pinhal Litoral II

Fonte: Blog ANIMAR

Alunos Nuno Rama

N. 1996028314

Rui Passadouro da Fonseca

N. 2012106612

Docente Professor Doutor Pedro Lopes Ferreira Coimbra, maio de 2013

Abreviaturas ACES Agrupamento de Centros de Sade ACSS Administrao Central do Sistema de Sade ARS Administrao Regional de Sade CCS Conselho Clinico e da Sade CP Contrato Programa CSP Cuidados de Sade Primrios DE Diretor Executivo GDH Grupos de Diagnsticos Homogneos DCARS Departamento de Contratualizao da ARS PCCS Presidente do Conselho Clinico e de Sade PD Plano de Desempenho PNS Plano Nacional de Sade SAM Sistema de Apoio ao Mdico SAPE Sistema de Apoio Prtica de Enfermagem SINUS Sistema de Informao para as Unidades de Sade SNS Servio Nacional de Sade UAG Unidade de Apoio Gesto UF Unidades Funcionais USF Unidade de Sade Familiar

ndice Capitulo I - O processo de contratualizao nos Cuidados de Sade Primrios ............... 1 Introduo......................................................................................................................... 1 Contratualizao ............................................................................................................... 2 Metodologia da contratualizao ................................................................................... 3 Contratualizao com as unidades de sade familiares (USF) ...................................... 4 Modelos de USF ........................................................................................................... 5 Fontes de Informao ................................................................................................... 6 Plano de desempenho .................................................................................................. 6 Contratualizao interna ............................................................................................... 6 Carta de compromisso .................................................................................................. 8 Contratualizao externa............................................................................................... 8 Contrato-Programa........................................................................................................ 9 Capitulo II - Contratualizao: realidade institucional .......................................................10 A contratualizao no ACES Pinhal litoral II (ACES PLII) ................................................10 Breve caraterizao do ACES PLII...............................................................................10 Contratualizao interna no ACES PLII ........................................................................14 Contratualizao externa no ACES PLII .......................................................................15 Concluso e recomendaes...........................................................................................19 Bibliografia .......................................................................................................................22 Legislao consultada .....................................................................................................23 ANEXOS............................................................................................................................ I

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ndice de Figuras Figura 1 Conceito de contratualizao ........................................................................... 2 Figura 2 O Ciclo da contratualizao ............................................................................. 3 Figura 3 Contratualizao externa e interna................................................................... 4 Figura 4 rea geogrfica do ACES PL II .......................................................................10

ndice de Quadros Quadro 1 Tolerncia (%) no cumprimento das metas por classe de indicador ............... 7 Quadro 2 Tolerncia (%) no cumprimento das metas para indicadores financeiros ....... 8 Quadro 3 Populao residente e discriminao por gnero e grupos etrios-chave, Censos 2011. ..................................................................................................................10 Quadro 4 Recursos Humanos a 31/12/2012 no ACES PLII ..........................................11 Quadro 5 Evoluo do n de consultas realizadas entre 2009 e 2012...........................11 Quadro 6 Taxa de mortalidade infantil (), na rea geogrfica do ACES PL II, da ARSC e do Continente; nos anos 2006-2010 .............................................................................12 Quadro 7 Risco de morrer at aos 5 anos ()..............................................................12 Quadro 8 Taxa de mortalidade padronizada pela idade populao padro europeia (00) ................................................................................................................................13 Quadro 9 Taxa de anos potenciais de vida perdidos por 100.000 residentes................13 Quadro 10 ZOPA para contratualizao em 2011 para as USF e ACES PLII ...............14 Quadro 11 Evoluo dos indicadores institucionais de 2010 a 2012, USFx. .................15 Quadro 12 - Indicadores de desempenho da contratualizao de 2010 e valores indicativos de 2009............................................................................................................................16 Quadro 13 Evoluo dos indicadores de contratualizao externa, ACES PLII 2009 a 2012 ................................................................................................................................18

ndice de Grficos Grfico 1 Pirmide etria: populao residente, ACES PL II, censos 2001 e 2011. ......11 Grfico 2 Evoluo da taxa bruta de natalidade (%0 ) por local de residncia, 2006-2011 ........................................................................................................................................12 Grfico 3 Evoluo da taxa bruta de mortalidade antes dos 65 anos: principais causas (), 2002 a 2009, ACES PLII ..........................................................................................13

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ndice de Anexos Anexo 1 Processo de Contratualizao 2013- CSP: Calendarizao e faseamento do processo ........................................................................................................................... II Anexo 2 Indicadores relacionados com a contratualizao de incentivos institucionais com as USF e contratualizao interna com UCSP. .........................................................III Anexo 3 Indicadores de desempenho assistencial elegveis para seleo pelas ARS para a contratualizao de incentivos institucionais com as USF e contratualizao interna com as UCSP .......................................................................................................................... IV Anexo 4 Indicadores relacionados com incentivos financeiros nas USF modelo B. ...... IV Anexo 5 Indicadores de eixo nacional ............................................................................ V Anexo 6 Clculo de propostas, medicamentos faturados por utilizador do SNS, 20112012 ................................................................................................................................ VI Anexo 7 Evoluo dos indicadores de contratualizao para incentivos institucionais das USF dos anos 2010 a 2012 ............................................................................................ VII Anexo 8 Metas contratualizadas com a USF D. Diniz ................................................. VIII Anexo 9 Modelo de Carta de compromisso modelo B................................................... IX Anexo 10 Plano de Desempenho do ACES PLII para o ano de 2011 .......................... XII

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Capitulo I - O processo de contratualizao nos Cuidados de Sade Primrios

INTRODUO
Os Cuidados de Sade Primrios (CSP) so considerados a base do sistema de sade. O Plano Nacional de Sade (PNS) 2012-2016 recomenda a adoo de medidas que reforcem a primazia dos CSP, como cuidados de proximidade, continuidade e transversalidade (PNS 2012-2016, 2010). Devem ser a primeira linha no contacto entre a comunidade e o sistema de sade, assumindo uma importncia relevante na melhoria do estado de sade das populaes, atravs da promoo da sade, preveno da doena, prestao de cuidados e articulao com servios para continuao de cuidados. A sustentabilidade do servio nacional de sade (SNS), na atual situao de restrio oramental, decorrente da situao financeira do Pas, pe a conteno de gastos na ordem do dia. Os CSP favorecem a sustentabilidade do sistema ao permitir a utilizao racional das tecnologias hospitalares, mais dispendiosas. Por outro lado, os cidados de pases com um melhor desenvolvimento dos CSP tendem a ter um melhor nvel de sade (Escoval, Ribeiro, Matos, 2010). Os ganhos em sade, objetivados na esperana de vida nascena, diminuio das taxas de mortalidade infantil, neonatal e perinatal, ou a reduo dos anos de vida potencial perdidos, demonstram o sucesso dos cuidados de sade em Portugal. Esta evoluo acompanhou a implementao dos CSP a nvel nacional (Escoval, Ribeiro, Matos, 2010). A desproporo de recursos entre cuidados hospitalares e cuidados de sade primrios e a consequente menorizao dos CSP, sem capacidade de premiar e estimular os melhores desempenhos, potenciaram a desmotivao dos profissionais e a progressiva reduo da capacidade de prestao de cuidados (Miguel, S, 2010). A criao da Unidade de Misso para os Cuidados de Sade Primrios, em 2005, com a finalidade de implementao da reforma dos CSP, permitiu a criao das Unidades de Sade Familiar (USF). Os profissionais organizavam-se de forma voluntria na escolha das equipas, sendo-lhes exigido o cumprimento de um plano de ao, com objetivos definidos, baseados no desempenho. Estabelecidos os objetivos, passou-se para uma fase de maior responsabilizao e exigncia com a negociao de metas a atingir, baseadas no desempenho, ou seja iniciouse a contratualizao. Este avano aconteceu em 2007, quando as USF contratualizaram, com o Departamento de Contratualizao da respetiva ARS, um conjunto de 20 indicadores

para a Carteira Base de Servios e um indicador por cada atividade desenvolvida no mbito de Carteira Adicional de Servios (Afonso, 2010).

CONTRATUALIZAO
A contratualizao define-se como Um processo de relacionamento entre financiadores e
prestadores, assente numa filosofia contratual, envolvendo uma explicitao da ligao entre o financiamento atribudo e os resultados esperados, baseada na autonomia e responsabilidade das partes e sustentado num sistema de informao que permita um planeamento e uma avaliao eficazes, considerando como objeto do contrato metas de produo, acessibilidade e qualidade

(Escoval, 2013), ou seja, um processo que visa garantir a acessibilidade com os melhores padres de qualidade (Figura 1).
Figura 1 - Conceito de contratualizao

Fonte: Escoval, 2013

O processo de contratualizao com o ACES iniciou-se a ttulo experimental em 2010. Durante o perodo experimental a Unidade de Apoio Gesto (UAG) e o Conselho Clinico do ACES obtiveram formao com a finalidade de os capacitar a produzir informao que permitisse a deciso do Diretor Executivo. A contratualizao externa e interna tiveram o apoio estreito da unidade de contratualizao da ARS em 2010 e 2011. Em 2012 no houve processo de contratualizao externa no entanto, o ACES manteve o compromisso inerente contratualizao com as USF, assinando a carta de compromisso com base nos indicadores de 2011. Em 2013 o processo de contratualizao externa inicia-se no ms de abril. Os objetivos da contratualizao so: identificar as necessidades da populao; controlar a despesa; maximizar a eficincia das unidades; assegurar a responsabilizao da gesto;
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maximizar a fiabilidade dos dados; assegurar um elevado nvel de qualidade; contratualizar um leque de servios efetivos; utilizar parmetros econmico-financeiros devidamente definidos; monitorizar a efetividade dos servios contratualizados; assegurar que so alcanadas melhorias na sade e no bem-estar (Escoval, 2013).

Metodologia da contratualizao
O processo da contratualizao (Figura 2) inicia-se, em cada ACES, com a elaborao de um diagnstico de situao de sade, onde so definidas prioridades assistenciais e fixados objetivos, tendo em considerao as necessidades da populao da rea geodemogrfica do ACES e a capacidade instalada, em termos de recursos materiais, humanos e financeiros. (Escoval, 2013).
Figura 2 - O Ciclo da contratualizao

Fonte: Escoval, 2013

Segue-se o processo de negociao em que se tenta a conciliao entre as necessidades em sade e a oferta de servios, tendo em conta o Plano Nacional de Sade (PNS) em vigor e os objetivos do ACES (Figura 3). Este processo negocial culmina com a assinatura do Contrato-Programa entre a ARS e os ACES, que formaliza a contratualizao externa, e das Cartas de Compromisso entre o ACES e as suas Unidades Funcionais, que formaliza a contratualizao interna (ACSS, maro, 2013). A monitorizao e acompanhamento um processo fundamental do ciclo da contratualizao. A recolha sistemtica da informao, assente em sistemas de informao fiveis, permite a monitorizao do desempenho e a correo de eventuais desvios detetados, em relao aos compromissos assumidos nas Cartas de Compromisso e no Contrato-Programa.

Figura 3 - Contratualizao externa e interna

Fonte: ACSS, 2013

A avaliao e aplicao das suas consequncias terminam o ciclo do processo de contratualizao. Esta fase deve permitir a reflexo global sobre o desempenho das UF e do ACES. Tendo em conta os resultados alcanados devem ser aplicadas medidas, no sentido da mudana de comportamentos, que facilitem as boas prticas e que permitam a melhoria do desempenho obtido (Escoval, 2013).

Contratualizao com a unidade de a!de "amiliare #U$%&

O processo de contratualizao atual desenvolveu-se com a criao das USF e foram elas que proporcionaram a formao e a maturao das equipas de contratualizao dos ACES e das ARS. A fase de contratualizao centrada na ARS permitiu um tempo de aprendizagem gradual que se revelou importante para consolidao da autonomia do processo. A criao dos ACES, atravs da reorganizao dos CSP, permitiu que a contratualizao, que era feita entre as ARS e as USF, se desenvolvesse entre as ARS e os ACES, apenas em 2010. Os ACES passaram a contratualizar diretamente com as USF, sendo esses princpios de contratualizao aplicados s outras Unidades Funcionais (UF), que entretanto se continuam a implementar. O Departamento de Contratualizao das ARS, em 2007, contratualizou com cada USF um conjunto de vinte indicadores para a carteira bsica de servios e um indicador por cada atividade da Carteira Adicional de Servio. O cumprimento dos objetivos contratualizados determinava se a USF teria acesso ao pacote financeiro, de incentivos institucionais, que poderia investir em formao, equipamentos e reabilitao das instalaes (Afonso, 2010). A publicao da Portaria n. 301/2008 alargou os incentivos financeiros institucionais a todas as USF, e no apenas s de Modelo A, e cria os incentivos financeiros para os
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profissionais das USF do tipo modelo B. Segundo o diploma, estas duas modalidades de incentivos - institucionais e financeiros - criam condies para o desenvolvimento de ambientes de motivao dos profissionais, ao atribuir, s equipas, melhorias nas unidades de sade, nomeadamente no contexto fsico do seu exerccio e no reforo de competncias decorrentes da facilitao na acessibilidade a aes de formao e ao atribuir aos profissionais recompensas associadas ao desempenho (Portaria n. 301/2008). Os incentivos financeiros dependem da concretizao dos objetivos consagrados na Carta de Compromisso assinada com cada ACES, referentes vigilncia de mulheres em planeamento familiar e sade materna, vigilncia de crianas do nascimento at ao segundo ano de vida, vigilncia de diabticos e de hipertensos.

Modelo de U$%
As USF so unidades funcionais dos CS, constitudas por uma equipa multiprofissional, prestadoras de cuidados de sade personalizados, a uma populao determinada, garantindo a acessibilidade, a continuidade e a globalidade dos cuidados prestados. As USF distinguem-se dos Centros de Sade, essencialmente, pela contratualizao de um compromisso de prestao de servios populao abrangida, pela autonomia organizativa, funcional e tcnica. O grau de autonomia organizacional, a diferenciao do modelo retributivo e de incentivos dos profissionais e o modelo de financiamento e respetivo estatuto jurdico, permitem organizar as USF em trs modelos de desenvolvimento (Despacho 24101/2007de 22 de Outubro): Modelo A: este modelo corresponde a uma fase de aprendizagem do trabalho em equipa e da prtica da contratualizao interna. Representam uma fase de transio para uma forma de organizao mais estruturada. As regras de remuneraes so as definidas para a respetiva carreira profissional, em igualdade de circunstncias com os outros profissionais da Administrao Pblica. Modelo B: atinge-se a partir do Modelo A por equipas mais experientes em termos de organizao, onde o trabalho em equipa de sade familiar seja uma prtica efetiva, com capacidade de contratualizao com patamares de desempenho mais exigentes. O regime retributivo reflete a complexidade da organizao e a remunerao base, suplementos e compensaes pelo desempenho. Modelo C: modelo experimental a criar no caso de eventuais insuficincias desmontadas pelo SNS. Abrange as USF dos sectores social, cooperativo e privado, articuladas com o CS, mas sem dependncia hierrquica deste, baseando a sua atividade num contrato-programa.

%onte de In"ormao
A informao tornou-se um recurso vital sobrevivncia das empresas, por permitir minimizar o erro na tomada de deciso (Serrano, Caldeira, Guerreiro, 2004). No setor da sade, a informao um recurso estratgico e para uma unidade de sade, a gesto da informao, uma atividade crtica do seu desempenho (Lapo, 2010). Um processo de contratualizao credvel deve ser baseado em informao rigorosa que esteja disponvel para as partes que contratualizam: a ARS, o ACES e as UF. A informao sobre os indicadores de contratualizao obtm-se do Sistema de Informao das Administraes Regionais de Sade (SIARS), que um repositrio de informao relativa s UF de cada ACES. Este sistema permite a consulta de informao de forma rpida e fivel, mas no permite a introduo ou alterao da mesma pelo utilizador. As principais fontes de informao do SIARS so o Sistema de Informao das Unidades de Sade (SINUS), Sistema de Apoio ao Mdico (SAM), MedicineOne, Vitacare e Sistema de Apoio Prtica de Enfermagem (SAPE) (ARS Norte, 2011). Os indicadores, percentagem de recm-nascidos, de termo, com baixo peso, a taxa de incidncia de amputaes major em diabticos e a taxa de incidncia de acidentes vasculares cerebrais na populao residente com menos de 65 anos, relativos produo hospitalar, mas que refletem, potencialmente, a ineficincias dos CSP, so disponibilizados pela Administrao Central do Sistema de Sade (ACSS) a partir da base de dados dos Grupos de Diagnsticos Homogneos (GDH).

'lano de de em(en)o
O Plano de Desempenho (PD) um documento fundamental, elaborado anualmente pelo Diretor Executivo e pelo Conselho Clinico e da Sade (CCS), com a colaborao do ncleo de planeamento e da UAG, que visa caraterizar o ACES, atravs de indicadores populacionais de cariz sociodemogrfico, socioeconmico e de resultados em sade. Neste documento so definidas prioridades assistenciais para o ano seguinte e so explicitados os recursos materiais, humanos e financeiros que o ACES tem ao dispor para cumprir a sua misso assistencial (ACSS, maro, 2013). O PD contem as metas propostas pelo ACES, que so negociadas e contratualizadas anualmente com a ARS.

Contratualizao interna
A contratualizao interna um processo que tem como objetivo a definio de atividades que iro ser desenvolvidas pelas vrias UF do ACES: Unidade de Sade Familiar, Unidade
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de Cuidados de Sade Personalizados (UCSP), Unidade de Sade Pblica (USP), Unidade de Cuidados da Comunidade (UCC) e Unidade de Recursos Assistenciais Partilhados (URAP). A contratualizao com as USF constituiu um ponto fundamental de aprendizagem, indutor de maior responsabilizao e exigncia. No ano de 2013, aps um perodo experimental com as USF, esto reunidas as condies para contratualizar com as restantes unidades do ACES, segundo um cronograma aprovado pela ARS Centro (Anexo 1). Em 2013, para incentivos institucionais, iro ser contratualizados 15 indicadores, sendo 13 de nvel nacional (Anexo 2) e 2 definidos pela ARS, a escolher de um conjunto de 11 possveis (Anexo 3), atravs de processo de seleo entre os vrios ACES. Os 9 indicadores restantes do Anexo 3 sero utilizados para monitorizao da atividade desenvolvida pelas UF. Os indicadores so agrupados em quatro grandes reas: acesso, desempenho assistencial, satisfao de utentes e desempenho econmico. O apuramento dos incentivos institucionais faz-se de acordo com o cumprimento das metas estabelecidas para os indicadores. Com exceo dos indicadores de eficincia e do PNV aos 2 anos, existe uma tolerncia de 10% para se considerar Atingido o objetivo. Para cada indicador considerado Atingido so atribudos 2 pontos e Quase Atingido 1 ponto. A atribuio dos incentivos a 100% ou 50% depende dos pontos atribudos, de acordo com a Portaria n. 301/2008.
Quadro 1 Tolerncia (%) no cumprimento das metas por classe de indicador

Fonte: ACSS, 2013

As USF Modelo B, para alm dos indicadores para incentivos institucionais, iro contratualizar 17 indicadores para incentivos financeiros. Pressupe-se que os profissionais deste tipo de USF aceitaro nveis mais exigentes de desempenho com objetivos mdios superiores. As metas a atingir por cada indicador resultam do consenso negocial entre cada UF e o ACES. Devem ser ambiciosas, mas viveis, de modo a motivar os profissionais e as equipas, favorecendo a obteno de ganhos em sade.

Tal como para os incentivos institucionais, o apuramento para os incentivos financeiros fazse de acordo com o cumprimento das metas estabelecidas. Com exceo do indicador PNV aos 2 anos, existe uma tolerncia de 10% para se considerar Atingido o objetivo. A cada indicador considerado Atingido atribui-se 2 pontos e Quase Atingido 1 ponto. No apuramento dos 17 indicadores, atribui-se a totalidade do incentivo quando se atingem 30 pontos e 50% se a pontuao se situar entre 25 a 29.
Quadro 2 - Tolerncia (%) no cumprimento das metas para indicadores financeiros

Fonte: ACSS, 2013

Carta de com(romi o
Trata-se de um documento assinado entre o Diretor Executivo do ACES e o Coordenador das respetivas UF, que formaliza a contratualizao interna. Identifica as obrigaes e as contrapartidas da UF e do ACES (Anexo 9).

Contratualizao e*terna
A contratualizao externa, processo de contratualizao entre o ACES e a ARS, iniciouse apenas em 2010. Na poca, e ainda hoje, tratava-se de um processo inovador, no isento de riscos e incertezas e, por isso, se manteve em fase experimental, de forma a capacitar as equipas com os conhecimentos e autonomia indispensveis. Terminada a fase de contratualizao interna, inicia-se a fase de negociao da contratualizao externa. O Diretor Executivo (DE) e o Presidente do Conselho Clinico e de Sade (PCCS) do ACES elaboram o Plano de Desempenho (PD), que inclui, entre outros, as propostas de metas para os indicadores da contratualizao externa. No ano de 2013 incluir 14 indicadores de nvel nacional (Anexo 5), 4 de nvel regional e 2 de nvel local. O DE e o PCCS negoceiam com a equipa de contratualizao da respetiva ARS o Plano de Desempenho e as metas propostas para os indicadores. O processo termina com a assinatura do Contrato-Programa. (ACSS, maro, 2013) O Plano de Desempenho e o Contrato-Programa so dois documentos fundamentais para os rgos de gesto dos ACES, pois materializam a transferncia de autonomia e responsabilizao, face ARS. O apuramento dos incentivos a atribuir ao ACES depende do cumprimento das metas
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propostas, segundo um ndice de Desempenho Global. Um grau de cumprimento, de um indicador inferior a 90% considerado negativo. Os indicadores taxa de utilizao, vacinao e de desempenho econmico-financeiro tm que ser cumpridos entre 95% e 100%. Se o ndice de Desempenho Global for inferior a 75%, no h atribuio de incentivo para a instituio (ACSS, maro, 2013)

Contrato+'rograma
um documento assinado pela ARS e pelo ACES, que surge na sequncia da aceitao, por ambos, do PD. Formaliza o compromisso assumido e identifica as obrigaes e as contrapartidas para a ARS e ACES. Define, ainda, as regras de monitorizao e avaliao (ACSS, maro, 2013).

Capitulo II - Contratualizao: realidade institucional

A CONTRATUALIZAO NO AC,$ 'IN-AL LITORAL II #AC,$ 'LII&
O processo de contratualizao externa, entre o ACES PLII e a ARS Centro, iniciou-se no ano 2010, na sequncia da reforma dos CSP. Anteriormente, desde 2007, o processo de contratualizao das USF era feito entre estas e a ARS do Centro. O resultado da contratualizao externa formaliza-se atravs da assinatura do contrato programa. A carta de compromisso formaliza a contratualizao interna, entre o ACES e a UF.

.re/e caraterizao do AC,$ 'LII

Apresenta-se alguma informao relativa ao ACES PLII, necessariamente resumida, atendendo limitao de pginas do trabalho. O ACES PLII insere-se no Distrito de Leiria e abrange a rea geogrfica, dos concelhos da Batalha, Leiria, Marinha Grande e Porto de Ms (Figura 4).
Figura 4 rea geogrfica do ACES PL II

Fonte: AEPORTUGAL, 2010

A populao residente, segundo os censos de 2011, 205 707 indivduos. O gnero feminino, com 106.237, representa 52% (%) da populao (Quadro 3).
Quadro 3 Populao residente e discriminao por gnero e grupos etrios-chave, censos 2011.
ACES e Municpios Pinhal Litoral II HM H M Grupos etrios TOTAL 205707 99470 106237 0-14 31250 16013 15237 15-24 22537 11565 10972 25-64 114515 55521 58994 65+ 37405 16371 21034

Fonte: INE, 2012 10

A pirmide etria da populao residente, segundo os censos de 2001 e 2011, demonstra um estreitamento da base e um alargamento do centro e do topo, refletindo o envelhecimento da populao (Grfico 1). A diminuio da populao mais elevada nos grupos etrios dos 15 aos 29 e 0 a 4 anos.
Grfico 1 Pirmide etria: populao residente, ACES PL II, censos 2001 e 2011.
>85 80-84 75-79 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 5-9 0-4 11 000 10 000 9 000 8 000 7 000 6 000 5 000 4 000 3 000 2 000 1 000 0 10 000 11 000 1 000 2 000 3 000 4 000 5 000 6 000 7 000 8 000 9 000 0

2001
Fonte: INE,2013.

2011

No final de 2012 o ACES PLII dispunha de 437 profissional (Quadro 4), sendo 112 mdicos de Medicina Geral de Famlia, 8 de Sade Pblica e 121 enfermeiros.
Quadro 4 - Recursos Humanos a 31/12/2012 no ACES PLII

CARREIRA/CATEGORIA PROFISSIONAL

Mdicos
MGF (() SP *
E fer!eiros

Assiste tes tc icos

Assiste tes Operacio ais

Tc icos Dia" ostico e Terap#utica

Tc icos Superiores

Tc icos Ser$i%o Socia&

Tc icos Ser$i%o Gera&

I for!'tica Total
) ,./

()(

(()

+,

(-

Fonte: Departamento de Recursos Humanos do ACESPL a 31/12/2012

Verifica-se uma diminuio de 14,9% (102.663) do nmero total de consultas entre os anos de 2009 e 2012, sobretudo custa da sade de adultos e ao SAP (Quadro 5).
Quadro 5 - Evoluo do n de consultas realizadas entre 2009 e 2012

CONSULTAS
Sade de Adultos ( 18 anos) Sade infantojuvenil (< 18 anos) Sade da Mulher Domiclios Servio Atendimento Permanente (SAP) Servio de Apoio Gripe H1N1 TOTAL GERAL
Fonte: SIARS,2013 (01.Dados Tradicionais) 2009 515344 59767 29686 2189 79502 3026

ANO 2010 2011 509669 491876 53926 28813 1811 80006 52590 27498 1740 72353

2012 455805 50738 27332 1699 51277

DESVIO 2009-2012 -59539 -9029 -2354 -490 -28225

CRESC. (%) -11,6 -15,1 -7,9 -22,4 -35,5

689514

674225

646057

586851

-102663

-14,9

CRESC.= Crescimento

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A taxa bruta de natalidade, Grfico 2, teve um decrscimo em todas as unidades geogrficas, no perodo de 2006 para 2011, sendo o concelho de Pombal o que apresenta a menor taxa, 7,3%0.
Grfico 2 Evoluo da taxa bruta de natalidade (%0 ) por local de residncia, 2006-2011

(01+ (0 21+ 2 *1+

Taxa

(01, (01( 21* 21) *1/ *1212 21* 21+ 21, (0 2121+ 21) 2 *1, *1) *1+ *1) /12 /1+ 21/ 21. *12 *1+ *1* /12 /1. /1. 21, *12 *1/ 21+ 21) *1* *1*1+ 212

* /1+ / )00Pi 3a& Litora& Po!5a&

)00/
4ata&3a

)00*
Porto de M6s

)002
Leiria

)0(0

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Mari 3a Gra de

Re"i7o Ce tro 8N9TS II:

Fonte: INE, 2012

A taxa de mortalidade infantil, Quadro 6, no apresenta valores constantes para a mesma unidade territorial ou ano em estudo. No ano de 2008 foi mais elevada que nos restantes perodos. Apesar das oscilaes podemos afirmar que do primeiro, para o ltimo ano em estudo, a taxa de mortalidade infantil diminuiu em todas as reas geogrficas. Contudo, em 2011 verifica-se um ligeiro aumento desta taxa, relativamente a 2010.
Quadro 6- Taxa de mortalidade infantil (), na rea geogrfica do ACES PL II, da ARSC e do Continente; nos anos 2006-2010 Ano 2006 2007 2008 2009 2010 2011 rea Geogrfica ACES PLII Regio Centro (NUTS II) CONTINENTE (NUTS I) Fonte: INE, Anurio estatstico, 2011 4,20 3 3,29 1,0 3,2 3,46 5,6 3,6 3,28 2,07 2,4 3,6 1,1 1,8 2,50 1,6 2,9 3,1

O risco de morrer at aos 5 anos (bitos de crianas com 0 a 4 anos de idade, num ano / total de nados vivos, num ano) tem vindo a decrescer, tal como na Regio Centro e no Continente, mas sempre com taxa inferior. Em 2009 foi 2,59 (Quadro 7)
Quadro 7 Risco de morrer at aos 5 anos () Ano 2002 rea Geogrfica ACES PLII Regio Centro (NUTS II) CONTINENTE (NUTS I)
Fonte: ACSS, 2013

2006 4,70 3,83 4,34

2007 1,50 4,06 4,22

2008 5,60 4,36 4,03

2009 2,59 3,59 4,42

3,20 5,41 6,32

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A taxa de mortalidade padronizada pela idade, segundo a populao padro europeia, foi em 2009 de 525,32 00 e inferior da regio Centro e do Continente (Quadro 8).
Quadro 8 - Taxa de mortalidade padronizada pela idade populao padro europeia (00) Ano 2002 2006 2007 2008 rea Geogrfica 613,31 567,62 565,31 563,78 ACES PLII Regio Centro (NUTS II) CONTINENTE (NUTS I)
Fonte: ACSS, 2013

2009 525,32 569,84 568,15

685,45 699,16

602,35 616,66

604,88 609,96

596,87 599,10

A taxa potencial de anos de vida perdidos tem vindo a sofrer uma reduo importante. De 2002 a 2009, teve uma diminuio de 30% sendo de 3967,1 anos por 100.000 habitantes em 2009 (Quadro 9).
Quadro 9 - Taxa de anos potenciais de vida perdidos por 100.000 residentes Ano 2002 2006 2007 2008 rea Geogrfica ACES PLII Regio Centro (NUTS II) CONTINENTE (NUTS I)
Fonte: ACSS, 2013

2009 3.967,10 4.140,15 4.354,17

5.667,03 5.077,88 5.426,31

4.460,75 4.497,34 4.589,80

5.219,81 4.361,55 4.541,01

5.548,68 4.452,01 4.421,53

A taxa de mortalidade por cancro da mama feminino sofreu um aumento de 2002 at 2008 e em 2009 sofreu um pequeno decrscimo, sendo de 0,1 . O suicdio tem vindo a aumentar no perodo em anlise. As doenas atribuveis ao lcool representam uma taxa de mortalidade de 0,08 (Grfico 3).
Grfico 3 Evoluo da taxa bruta de mortalidade (), antes dos 65 anos: 2002 a 2009, ACES PLII

01() 0102 010, 0102 010/ 010/ 010)

0102

010/ 010. 010) 010010) 010/ 010(

010*

010+ 010, 010) 010010. 010/ 010)

01()

01(( 010010( 010010. 010/ 010)

01(+

010* 0102 010) 010* 010+ 010010.

01(

Doe %as atri5u;$eis ao '&coo& a tes dos -+ a os Suic;dio a tes dos -+ a os <I=>SIDA a tes dos -+ a os A=C a tes dos -+ a os Doe %a is?u!ica card;aca a tes dos -+ a os Ca cro do c6&o e recto a tes dos -+ a os Ca cro do co&o do @tero a tes dos -+ a os Ca cro da !a!a fe!i i o a tes dos -+ a os

)00)

)00-

)00/

)00*

)002

Fonte: ACSS, 2013

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Contratualizao interna no AC,$ 'LII

A contratualizao interna no ACES PLII realizou-se com as USF Santiago e USF D. Dinis, desde 2010, e com a USP Condestvel em 2012. Aps avaliao das necessidades, tendo em conta a capacidade instalada, foram estabelecidas prioridades e fixados os objetivos. Procedeu-se negociao para cada indicador de incentivos institucionais e financeiros e formalizao do acordo atravs da Carta de Compromisso. O Diretor Executivo (DE) e o Conselho Clinico e da Sade (CCS) elaboraram uma proposta a atingir em 2012, que foi dada a conhecer a cada USF. Tendo como referncia a evoluo de cada indicador, no passado, a capacidade instaladas e a disponibilidade das pessoas, cada USF fez uma contraproposta que apresentou ao ACES. Posteriormente, em reunio de trabalho, o coordenador de cada USF, e a sua equipa, reuniram-se nas instalaes do ACES com o DE, o CCS e a equipa de planeamento. Tendo por base, a informao relativa a cada indicador e a ZOPA1, exemplificada no Quadro 10 com o indicador Custo com medicamentos faturados por utilizador do SNS, utilizando as tcnicas de negociao, e tendo como pressuposto a grande experincia organizacional e o trabalho efetivo em equipa de cada USF, foi possvel chegar a um acordo em patamares de desempenho mais exigentes, conforme expresso no Quadro 10 e no Anexo 8, formalizado na Carta de Compromisso (Anexo 9).
Quadro 10 ZOPA para contratualizao em 2011 para as USF e ACES PLII META ACES Cut 2010 ZPZp+ 2011 D. Diniz Santiago ACES PLII 159,65 133,81 201,05 136,50 114,41 -15% -15% -15% 156,45 131,13 -2% -2% -8% 149,50 126,60 196,18

171,38

185,15

Fonte: Departamento de contratualizao: ARS Centro, 2011

A evoluo dos indicadores contratualizados com as USF, para incentivos institucionais, tiveram evoluo positiva, de 2010 a 2012, apesar dos objetivos se terem fixado, no primeiro ano (2010), muito prximo e nalguns casos acima dos 90%. No entanto, de 2011 para 2012 a concretizao dos indicadores assinalados a vermelho no Quadro 11 no atingiu os valores contratualizados. A mtrica para apuramento dos incentivos institucionais, e tambm dos financeiros, permite alguma margem de erro (Quadro 1 e Quadro 2). Aplicada essa margem s metas contratualizadas para 2012, considera-se que

A "Zona de Possvel Acordo" representa o intervalo no qual um acordo pode ser feito. O preo limite de cada parte determina uma extremidade da ZOPA. A ZOPA, em si, somente ocorre quando h uma sobreposio entre esses dois extremos, alto e baixo, isto , entre os preos limite das partes (ARS Centro).
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todos os indicadores foram considerados Atingido, de acordo com a portaria 301/2008 de 22 de abril, com exceo do PNV aos 2 anos.
Quadro 11 - Evoluo dos indicadores institucionais de 2010 a 2012, USFx. Indicador Meta para 2012 2012 2011 2010 Metas 2012 90,75 92,74 92,35 % consulta pelo md. familia 82,8 92,00 Tx utiliz. global de consultas 66,99 66,18 60,06 63,9 71,00 Tx visitas dom. medicas/1000 insc. 37,17 36,91 40,93 31,5 35,00 137,20 139,09 129,81 Tx visitas dom. enf/1000 insc. 135 150,00
% hipert com PA em cada semestre % mulh 50-69 mamog. reg ult. 2 a % mulh 25-64 c/ colpocit. actualiz. % diab. >=2HbA1C reg. lt 12m % 1as cons. vida feitas at 28d % criancas c/PNV actlz aos 2a (S) % criancas c/PNV actlz aos 7a (S) % 1as cons. grav. 1 trim CM medica/ presc. utilz (PVP) CM medica/ fact (PVP), p/ utilz SNS CM MCDT s presc p/ utilz CM MCDT s fact. p/ utilizador SNS

93,00 75,00 61,00 95,00 95,00 98,00 98,00 90,00 135,33 43,81

87,40 71,52 58,15 95,03 96,19 97,46 92,86 96,39 175,46 126,57 45,98 37,64

92,10 74,55 58,49 94,02 98,47 94,70 97,48 90,38 211,47 143,08 53,47 43,81

86,07 65,48 53,07 86,09 85,95 93,13 91,53 87,37 204,12 143,41 50,75 41,87

Metas para 2012 com ponderao

83,7 67,5 54,9 85,5 85,5 88,2 81 135,3 43,81

Fonte: SIARS, 2013

Contratualizao e*terna no AC,$ 'LII

A contratualizao externa, processo de contratualizao entre o ACES PLII e a ARS Centro, iniciou-se apenas em 2010. Contudo, s foi possvel colher elementos relativos ao processo de negociao para o ano de 2011. Em 2011, o DE apresentou o Plano de Desempenho ao Departamento de Contratualizao da ARS Centro (Anexo 10), onde constava: Caracterizao do ACES; Linhas estratgicas; Plano de Atividades; Plano de Formao; Mapa de Equipamentos, Mapa de Recursos Humanos, Indicadores de Desempenho. Apresentaram-se os indicadores para incentivos institucionais contratualizados para 2010 e o seu nvel de cumprimento em 2009 e 2010. (Quadro 12). Os sistemas de informao foram referidos como obstculos ao cumprimentos dos objetivos, ao mesmo nvel da carncia de, mdicos, enfermeiros e assistentes tcnicos.

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Quadro 12 - Indicadores de desempenho da contratualizao de 2010 e valores indicativos de 2009

Objetivos Nacionais de CSP - Eixo Nacional Taxa de utilizao global de consultas mdicas Taxa de utilizao de consultas de planeamento familiar/15-49 anos Permilagem de recm-nascidos, de termo, com baixo peso Percentagem de primeiras consultas na vida efetuadas at aos 28 dias Percentagem de Utentes com Plano Nacional de Vacinao atualizado aos 14 anos Percentagem de inscritos entre os 50 e 74 anos com rastreio de cancro colo-rectal efetuado Incidncia de amputaes em diabticos na populao residente Incidncia de acidentes vasculares cerebrais na populao residente Consumo de medicamentos ansiolticos, hipnticos e sedativos e antidepressivos no mercado do SNS em ambulatrio (Dose Diria Definida/1000 habitantes/dia) N de episdios agudos que deram origem a codificao de episdio (ICPC2) / n total de episdios Percentagem de utilizadores satisfeitos e muito satisfeitos Percentagem de consumo de medicamentos genricos em embalagens, no total de embalagens de medicamentos Custo mdio de medicamentos faturados por utilizador Custo mdio de MCDT faturados por utilizador Objetivos Regionais de CSP - Eixo Regional Percentagem de hipertensos com registo de TA nos ltimos 6 meses Percentagem de mulheres dos 25 aos 65 anos com colpocitologia atualizada Percentagem de mulheres dos 50 aos 69 anos com mamografia registada nos ltimos dois anos Percentagem de diagnstico precoce (THSPKU) at ao 7dia de vida Objetivos Regionais de CSP - Eixo Local Percentagem de crianas com PNV atualizado aos 2 anos de idade 98,28%* 98,3% 93,18% Taxa de visitas domicilirias mdicas/ 1000 inscritos 9,63%* 11% 7,81% Fonte: *SIARS/**ACSS/*** Colheita Manual /nd no disponvel/ **** Estudo Satisfao dos utentes face reforma dos CSP - ACeS PL II - Maro, 2010. (a 2008) Nota: Quadro extrada do Plano de Desempenho de 2011 do ACES PLII 59,49% * 42% * 50,6%* 27,22%* / 97,0%*** 70% 45% 52,6% 97% 61,42% 13,48 19,28% 56,57*/ 97,8*** Valores 2009 64,14%* 25,87%* 18,50%0 a** 59,39%* 98,28%* 3,37%* 1,5 %00a **
Valores Contratualizados

2010 67,5% 26,5 18,05% 72% 98,3% s/efeito 1,45% 33,7% 135 s/efeito Aguarda dados da DGS 21% 240 63

Valores Atingidos 2010 64,54% 16,84 21,7% 63,68 78,40%

1,2% 34,7% n/d

33,86%00a ** 137.1 4,8% >78,23%**** 19,29%* 220,49 * 71,92 *

29,88 229,40 76,99

Como previsto na metodologia do processo de contratualizao, realizou-se uma reunio de trabalho, na sede da ARS Centro, utilizando tcnicas de negociao semelhantes s usadas anteriormente na contratualizao interna. Os representantes do ACES e da ARS, com base na informao disponvel sobre a evoluo dos indicadores e tendo em considerao os constrangimentos especficos do ACES, em termos de recursos, chegaram a um acordo sobre as metas a atingir, formalizado pelo Contrato-Programa. O processo de contratualizao com a ARS, com a periodicidade anual, obriga realizao de um relatrio de atividade, com espirito crtico, e proposta de metas a atingir que se devem traduzir em ganhos de sade. O ACES poder receber incentivos institucionais para investir em projetos de sua iniciativa, com potencial repercusso positiva na satisfao dos seus profissionais e dos seus utentes.

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O compromisso dos rgos de gesto do ACES com a ARS, deve ser amplamente discutido com os profissionais de modo a que seja entendido como o compromisso dos profissionais e seja favorecida a sua exequibilidade. Nos quatro anos em anlise (Quadro 13) salienta-se uma evoluo positiva em todos os indicadores de eficincia. No entanto, a concretizao destes indicadores denotam uma menor eficincia a nvel do ACES, quando comparados com os atingidos pelas USF. Estes ganhos, especialmente a nvel do ACES, segundo estudo efetuado na ARS Norte (2012) refletem sobretudo a alterao da poltica de comparticipao do medicamento e o preo dos mesmos no mercado e no a convico dos profissionais. Dando como exemplo o indicador Custo mdio para o SNS de medicamentos faturados por utilizador, verificamos que a USFx consumiu 126,57 por utilizador, (Quadro 11) enquanto o ACES PLII consumiu 176,0 (Quadro 13) por utilizador do SNS. A nvel do consumo de genricos, apesar do aumento sustentado, que passou de 19,6% em 2009 para 34,57% em 2012, esperava-se um maior crescimento, j que a quota mdia destes medicamentos superior a 50% nos pases europeus (Sheppard, 2013). A nvel do Desempenho Assistencial considera-se positiva a evoluo. Foram os indicadores com maior crescimento. A Percentagem de primeiras consultas na vida efetuadas at aos 28 dias passou de 61,13% para 82,27%, apesar da notria carncia de profissionais mdicos e de enfermagem (Quadro 13). Em relao ao Acesso, regista-se apenas uma ligeira evoluo positiva no Planeamento Familiar e decrscimo da taxa de utilizao global de consultas mdicas (Quadro 13).

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Quadro 13 - Evoluo dos indicadores de contratualizao externa, ACES PLII 2009 a 2012 Tipo de Indicador Acesso Aceso Desempenho Assistencial Desempenho Assistencial Desempenho Assistencial Desempenho Assistencial Desempenho Assistencial Desempenho Assistencial Desempenho Assistencial Satisfao Eficincia Eficincia Eficincia INDICADOR Taxa de utilizao global de consultas mdicas Taxa de utilizao de consultas de planeamento familiar Percentagem de recm-nascidos, de termo, com baixo peso (< 2.500 gr) Percentagem de primeiras consultas na vida efetuadas at aos 28 dias Percentagem de Utentes com Plano Nacional de Vacinao atualizado aos 13 anos Percentagem de inscritos entre os 50 e 74 anos com rastreio de cancro do colo-rectal efetuado Incidncia de amputaes major em diabticos na populao residente (/10.000) Incidncia de acidentes vasculares cerebrais na populao residente <65 anos (/10.000) Consumo de medicamentos ansiolticos, hipnticos e sedativos e antidepressivos no mercado do SNS em ambulatrio (DDD/1000 habitantes/dia) Percentagem de utilizadores satisfeitos e muito satisfeitos Percentagem de consumo de medicamentos genricos em embalagens no total de embalagens de medicamentos Custo mdio para o SNS de medicamentos faturados por utilizador Custo mdio de MCDT faturados por utilizador
** dados provisrios; SD: sem dados SD

2009 66,28% 15,27% 2,66% 61,13% 88,04% 3,37% 0,99 8,31

2010 64,52% 16,84%

SD

Meta 2011 68,00% 20,50% 1,86% (a atingir em 2013) 72,04% 95,00% 11,08% 0,86 7,72 (a atingir em 2013) 135,00 (meta a rever)
SD

Valor Atingido 2011 64,03% 18,52%

SD

Valor Atingido 2012 62,34% 19,85%

SD

63,32% 90,38% 5,29% 0,00 0,00

72,80% 90,82/96,68%* 11,78%

SD SD

82,27% 81,95/95,6%* 17,81%

SD SD

0,00
SD

SD SD

SD SD

19,63% 210,95 69,84

24,98% 229,45 76,99

29,88% 196,18 65,00

31,29% 194,90 57,15

34,57% ** 176,0 ** 53,87 **

Fonte: SIARS, 2013 (* SIARS/SINUS)

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CONCLU$O , R,COM,NDA0,$
O processo de contratualizao nos CSP, sobretudo com as USF, trouxe evidentes benefcios para as populaes abrangidas, em termos de ganhos em sade, e para os profissionais, em termos de satisfao profissional. Os profissionais que trabalham nas USF agruparam-se por afinidade pessoal, o que facilitou o trabalho em equipa e por conseguinte o processo de contratualizao e a concretizao dos objetivos. A caracterstica das equipas das USF, motivadas e organizadas, que contrastam com as equipas das UCSP, menos motivadas e com escassez de recursos, quer humanos quer materiais, pode explicar o nvel de concretizao dos objetivos, mais favorvel para as USF. O rejuvenescimento das equipas, com a entrada de novos profissionais, dever ter um impacto positivo no desempenho. indiscutvel que h mais utentes envolvidos nos programas de vigilncia, no controlo da hipertenso, diabetes e do cancro. Referncia especial para as 1 consulta at aos 28 dias e ao Rastreio do cancro colo retal que passaram de 61,3% para 82,27% e de 3,37% para 17,8%, respetivamente. A relao direta entre desempenho dos prestadores e o respetivo desempenho financeiro pode levar a uma excessiva concentrao no desempenho. Ser necessrio reduzir as ineficincias, mas tambm promover a qualidade do servio, a segurana e a satisfao dos doentes. A monitorizao torna-se fundamental, por permitir corrigir os desvios detetados. Numa fase mais avanada da contratualizao, no s com as USF, mas com todas as UF do ACES, admitindo que a contratualizao pode estimular a competio entre as equipas prestadoras de cuidados de sade, esperam-se solues inovadoras por parte destas, para cativarem os utilizadores. Esta situao pode ser potenciada com a divulgao, junto dos utilizadores, da concretizao dos objetivos e dos ganhos em sade, em cada UF. A competio entre as unidades no ser vivel enquanto existirem desigualdades remuneratrias, ligadas contratualizao, entre as vrias UF. Ser necessrio alargar o sistema de remunerao associado ao desempenho a todos os profissionais do ACES e definir indicadores de eficincia para as UCC, USP e URAP semelhana das USF e UCSP. Os indicadores disponveis para contratualizao e acompanhamento focam, sobretudo, o desempenho do setor profissional mdico e de enfermagem. necessrio encontrar formas de medir o desempenho dos outros profissionais, entre eles os nutricionistas, fisioterapeutas, psiclogos, higienistas orais e assistentes sociais.

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Nenhum dos indicadores propostos favorece a investigao em sade. A investigao gera conhecimento que se poder traduzir em novas estratgias, tecnologias e intervenes efetivas que se devem disponibilizar para beneficiar as pessoas, em particular, as mais pobres e vulnerveis (World Health Organization, 2005). Recomendase a definio de indicadores que promovam a prtica da investigao nas UF do ACES. A USP funciona como observatrio de sade da rea geodemogrfica do ACES em que se integra, () (DL n28/2008). Integram as competncias das USP: identificar necessidades de sade; monitorizar do estado de sade da populao e seus determinantes; promover a investigao e a vigilncia epidemiolgicas; avaliar o impacte das vrias intervenes em sade () (DL n81/2009). essencial que o processo de contratualizao se estenda s USP, valorizando a sua interveno, de modo a evitar o colapso eminente da rea profissional. Os sistemas de informao so a base para a recolha de informao com vista contratualizao. No devem criar dvidas quanto validade do conhecimento gerado. Nos indicadores de vacinao existe uma diferena considervel entre a informao gerada pelo SINUS e pelo SIARS. Tendo como exemplo a Percentagem de Utentes com Plano Nacional de Vacinao atualizado aos 13 anos, indicador de desempenho assistencial (Quadro 13), obtm-se uma cobertura vacinal de 81,95% no SIARS e 95,6% no SINUS. Considerando a avaliao SIARS, a vacinao ficaria com um nvel de concretizao inferior a 95%, pondo em risco a populao, pois no seria atingindo um nvel de imunizao que garantisse a imunidade de grupo. Enquanto o SINUS considera a vacinao cumprida quando efetuada durante o ano recomendado, o SIARS, apenas considera como cumprida a vacinao, se esta ocorrer at ao dia em que o utente atinge a idade recomendada para a mesma. Consideramos que o critrio SINUS est mais prximo da realidade clinica, pelo que, devem ser corrigidas estas discrepncias de modo a que o sistema de informao seja credvel. Apesar do investimento em sistemas de informao de apoio prtica e deciso clinica e gesto, as condies de utilizao so desfavorveis para as UF que distam dos centros urbanos. As limitaes da largura de banda tornam-se um constrangimento para a concretizao dos objetivos. As USF, localizadas em centros urbanos, partem com uma vantagem adicional. Torna-se urgente resolver esse problema tcnico e colocar disposio de todas as UF um sistema de informao que permita a monitorizao, anlise estatstica, alertas e dispositivos de apoio deciso clnica e participao e envolvimento dos utentes.

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A cidadania constri-se e evoluiu com o conhecimento; no h cidadania sem informao (Lapo, 2010). Em termos de concluso, so inegveis as vantagens que o processo de contratualizao teve na evoluo dos CSP, especialmente na dinamizao das equipas ligadas s USF, medidas em termos de custo-efetividade, sobretudo devido reduo dos custos em medicamentos e meios complementares de diagnstico, e no aumento dos indicadores de desempenho assistencial. Existe ainda um caminho a percorrer, que se espera que no seja longo, que permita corrigir as desigualdades na realizao e satisfao profissional entre as vrias UF e promover o acesso equitativos dos utentes, independentemente das UF onde procurem cuidados de sade. Por ltimo, considerando os sistemas de informao como a pedra basilar da contratualizao, urge resolver os problemas atuais, nomeadamente os que se relacionam com a interoperabilidade entre os vrios nveis de cuidados.

21

.I.LIO1RA%IA
ACSSA 8Mar%o1 )0(.:A Metodologia de contratualizao para os cuidados de sade primrios para o ano de 2013: Monitorizao do processo de contratualizao. Lis5oaB Mi istrio da Sa@deA Afo so1 PA 4A 8$o&u!e te!'ticoB 2 de )0(0:A Co tratua&iCa%7o e! a!5ie te de cuidados de sa@de pri!'riosA Revista Portuguesa de ade P!lica1 ppA +2D-,A ARS NorteA 8Mar%o de )0((:A istemas de in"ormao da #R : $esto de %nidades &uncionais' Manual de %tilizao. O5tido e! A5ri& de )0(.1 de Porta& da ARS NorteB 3ttpB>>porta&Aars orteA!i D saudeApt>porta&>pa"e>porta&>ARSNorte>Docu!e tos>Ma uais>ARSE)0NorteE)0DE)0SIARSE)0D E)0Ma ua&E)0deE)09ti&iCaEC.EA/EC.EA.oE)0DE)09 idadesE)0FuApdf Direc%7o Gera& da Sa@deA 8)002:A Risco de Morrer em Portugal. Lis5oaB Di$is7o de Epide!io&o"iaA Esco$a&1 AA 8A5ri& de )0(.:A Au&a o F!5ito de !estrado e! "est7o e eco o!ia da sa@deA Pol(ticas e istemas de adeA FE9C1 Coi!5raA Esco$a&1 AA1 Ri5eiro1 RA SA1 Matos1 TA TA 8)0(0:A # contratualizao em )uidados de ade Primrios: o conte*to internacional. O5tido e! .0 de !ar%o de )0(.1 de Esco&a Nacio a de Sa@de P@5&icaB 3ttpB>>GGGAe spAu &Apt>dispositi$osDdeDapoio>cdi>cdi>sectorDdeD pu5&icacoes>re$ista>)0(0>pdf>$o&u!eDte!aticoDco tratua&iCacao>ECD0,D)002Apdf Lap7o1 LA =A 8)0(0:A Papel )r(tico dos istemas de +n"ormao da ade: )onsidera,es no -m!ito do Plano .acional de ade 2011/2010. Lis5oaB I stituto de <i"ie e e Medici a Tropica&A PNS )0()D)0(-A 8)0(0:A 1iso' modelo conceptual e estrat2gia de ela!oraoA O5tido e! .0 de !ar%o de )0(.1 de A&to Co!issariado da Sa@deB 3ttpB>>p sAd"sApt>fi&es>)0(0>0/>Docu!e toD Estrate"icoDPNSD)0((D)0(-(Apdf Serra o1 AA1 Ca&deira1 MA1 Guerreiro1 AA 8)00,:A $esto de istemas e 3ecnologias de +n"ormao. Lis5oaB FCA D Editora de I for!'ticaA S3eppard1 AA 8)0(.:A $eneric Medicines: 4ssential contri!utors to t5e long/term 5ealt5 o" societ6. O5tido e! )) de A5ri& de )0(.1 de IMS <EALT<B 3ttpB>>GGGAi!s3ea&t3Aco!>i!s3ea&t3>G&o5a&>Co te t>Docu!e t>MarHetIMeasure!e tITL>Ge ericIMedici esIGAApdf Jor&d <ea&t3 Or"a iCatio A 8)00+:A 789' Researc5 polic6 pu!lications. O5tido e! ). de A5ri& de )0(.1 cisio DMaHi "Apdf de Jor&d <ea&t3 Or"a iCatio B 3ttpB>>GGGAG3oAi t>rpc>su!!it>docu!e ts>ProposedIJ<OINetGorHsItoISupportI<ea&t3IDe

22

L,1I$LAO CON$ULTADA

DL n81/2009 - Reestrutura a organizao dos servios operativos de sade pblica a nvel regional e local. Portaria n. 301/2008 - Regula os critrios e condies para a atribuio de incentivos institucionais e financeiros aos profissionais das Unidades de Sade Familiar Decreto-Lei n. 28/2008 - Estabelece o regime da criao, estruturao e funcionamento dos Agrupamentos de Centros de Sade (ACES). Despacho Normativo n. 10/2007 - agiliza o funcionamento das USF e organiza-as em trs modelos . Despacho 24101/2007 - Definio dos modelos de organizao das USF: A, B e C, de acordo com o grau de autonomia funcional, diferenciao de modelo retributivo e patamares de contratualizao. Decreto-Lei n 298/2007 - Estabelece o regime jurdico da organizao e do funcionamento das unidades de sade familiar e o regime de incentivos a atribuir a todos os elementos que as constituem (aplicvel a todos os modelos de USF), bem como a remunerao a atribuir aos elementos que integrem as USF de Modelo B. Portaria 1368/2007 - Aprova a carteira bsica de servios e os princpios da carteira adicional de servios das unidades de sade familiar (USF).

23

AN,2O$

II
Anexo 1- Processo de Contratualizao 2013- CSP: Calendarizao e faseamento do processo

Fonte: ARS Centro

III
Anexo 2 - Indicadores relacionados com a contratualizao de incentivos institucionais com as USF e contratualizao interna com UCSP.

Fonte: (ACSS, maro, 2013)

IV
Anexo 3 - Indicadores de desempenho assistencial elegveis para seleo pelas ARS para a contratualizao de incentivos institucionais com as USF e contratualizao interna com as UCSP

Fonte: (ACSS, maro, 2013) Anexo 4 - Indicadores

relacionados com incentivos financeiros nas USF modelo B.

Fonte: (ACSS, maro, 2013)

Anexo 5 - Indicadores de eixo nacional

VI
Anexo 6 - Clculo de propostas, medicamentos faturados por utilizador do SNS, 2011-2012

ZOPA 2012

T t!" 2012
Ut PVP Cut 2012

CONDESTAVEL D. DINIZ SANTIAGO ACES PL

11.627 8.056 7.393 279.125

2.319.021 1.015.316 686.139 43.625.173

199,45 126,03 92,81 156,29

VII
Anexo 7 Evoluo dos indicadores de contratualizao para incentivos institucionais das USF dos anos 2010 a 2012

VIII
Anexo 8 Metas contratualizadas com a USF D. Diniz

IX
Anexo 9 - Modelo de Carta de compromisso modelo B

XI

XII
Anexo 10 - Plano de Desempenho do ACES PLII para o ano de 2011