MONITORIZACIN DE OXIGENO Y CO2

Lcda. Rosmer Gmez Especialista en Neonatologa

OBJETIVO
Definir la oximetra de pulso
Establecer el uso de O2 en RNPT y su efecto txico

Conocer lo nuevo en oximetra de pulso y los mtodos para ofrecer un mejor cuidado a los neonatos

ASPECTOS GENERALES

OXIGENO
Es un elemento qumico Representa aproximadamente el 20,9% en volumen de la composicin de la atmsfera terrestre

Origen
Descubierto por Priestley en 1773 Usado en RCP neonatal en 1928

OXIGENOTERAPIA
Normobrica
Concentraciones 21-100%

Hiperbrica
oxgeno al 100% mediante mascarilla o casco Infecciones necrotizantes de tejidos blandos Intoxicacin por CO Gangrenas

INDICACIONES DE O2
de oxgeno inspirado (Sam) de la ventilacin alveolar (SDR, neumona)
Alteracin de la relacin ventilacin/perfusin (TTRN) Presencia de cortocircuitos cardiopulmonares (CC)

del gasto cardaco (sepsis, Shock) de la hemoglobina (anemia)

Tipos de Hemoglobinas
Carboxihemoglobina (COHb) Hijo de madre fumadoras Rn con enfermedades hemolticas

METAHEMOGLOBINA
La metahemoglobinemia adquirida es bastante
comn y provoca morbilidad y mortalidad tanto en pacientes hospitalizados como en pacientes ambulatorios

HEMOGLOBINA FETAL

OXIMETRA DE PULSO

OXIMETRA DE PULSO
Resea histrica

Milliken en la dcada de los 40 Aoyagi 1972 Es comercializado por Biox en 1981

OXIMETRA DE PULSO
La medicin no invasiva del oxgeno transportado por la hemoglobina en el interior de los vasos sanguneos

Organizacin Panamericana de la Salud

OXIMETRA DE PULSO

OXIMETRA DE PULSO

Saturmetro en forma de pinza que mide la luz que absorbe la oxihemoglobina circulante. E1 y E2 son emisores de luz, R1 es el receptor.

OXIMETRA DE PULSO
(CA luz roja /CE luz roja) --------------------------------------- = SpO2 arterial CA luz infraroja/ CE luz infraroja
CA=Componente arterial pulstil CE= Componente esttico R/Ir = Cociente de luz roja en infraroja
Oximetra de pulso en la asistencia neonatal. Sola A. Ann Pediatra 2005. 62(3):266-81

Saturacin arterial de oxgeno y relacin con los monitores de SpO2

La [Hb] constante, PH y PaCO2, flujo sanguneo a los rganos vitales (corazn, retina y cerebro) es inversamente proporcional a la SatO2 El flujo a los rganos no vitales (Intestino, msculo, pulmn y otros tejidos) es directamente proporcional a la SatO2

Influencia de la perfusin sobre la exactitud de la oximetra de pulso convencional durante el movimiento.

OXIMETRA DE PULSO
Saturacin funcional y fraccional
Saturacin fraccional -----------------------------------100= Saturacin funcional 100- (%COHB + %MetHb)
Saturacin funcional= HbO2 expresada en porcentaje Saturacin fraccional= toda la Hb medida

OXIMETRA DE PULSO

SATURACIN EN RNAT

PaO2 50-70 mmHg SatO2 92-95% PaCO2 45-55 mmHg1

Sola. Recomendaciones para la asistencia respiratoria del recin nacido 2008;68(5):516-24

SATURACIN EN RNPT
El monitor de SpO2 debe ser usado inmediatamente despus del nacimiento La mnima se programa en 85 % y la mxima en 93 %

SATURACIN EN RNPT
Saturacin deseada
< de 1200 g. < de 32 semanas: 88 % a 92 % > de 1200 g. > de 32 semanas : 88 % a 94 %

Bancalari E,.Flynn J, Golberg R. Influence of transcutaneous oxygen monitoring on the incidence of retinopathy of prematurity Pediatrics 1987 ; 79(5): 663-9

Manejo de la FiO2 y SaO2 en RNPT

El criterio de SaO2 debe ser fijado individualmente para cada nio, y se seguir hasta las 8 semanas posnatales o hasta completar la vascularizacin retiniana

An Pediatr (Barc). 2008;68(5):516-24 521 Grupo Respiratorio y Surfactante de la SEN. Recomendaciones para la asistencia respiratoria del recin nacido (I)

TOXICIDAD DEL OXIGENO

TOXICIDAD DEL O2
Va directa (oxidacin tisular)

Va indirecta (autorregulacin del flujo

sanguneo) A nivel pulmonar depende de tres factores Concentracin del gas inspirado Duracin de la exposicin al gas Susceptibilidad individual

Estrs oxidativo
Defensa del organismo Glutatin Peroxidaza GPX1: Protege Hg GPX2 o Fosfatidilcolina: neurotransmisores GPX3: Protege clulas y enzimas GPX5: Protege la membranas GPX6: Protege el epitelio olfatorio Superoxido dismutasa y Catalasa

EFECTOS TOXICOS DEL O2 EN RNPT

Retinopata del prematuro Displasia broncopulmonar

Dao cerebral EIV, Leucomalacia

ROP

ESTADIOS DEL ROP

Por zonas

Por Grados

I Zona avascular con bordes ntidos, no sobreelevado

II Sobrelevada de la zona avascular o cordn III Fibrovascular extraretinal , peine, nidos, vasculares y hemorragias sobre el cordn IV Desprendimiento traccional de retina perifrico V Desprendimiento total de retina (fibroplasia retrolental)

OXIGENO Y ROP

Incidencia
Peso < 1000 Grs. Incidencia > al 50% Peso > 1500 Grs. Incidencia 15%-20% Menor EG mayor riesgo

BDP Y O2 EN RNPT Y RNMBP

SAO2 PTIMA EN RNPT CON CUALQUIER SISTEMA DE VENTILACIN

EG en sem y Sat. deseada (PAN gr) < 34 sem. por EG < 2.000 g >34 sem. EG >2.000 g 85-93% Alarma mnima de saturmetro 83%* (85%) Alarma mxima de saturmetro 93%

88-94%

85%

95%

Snchez, Guas de reanimacin neonatal, Volumen 9 Nmero 3, Asociacin Colombiana de Neonatologa,

QUE HACER PARA TENER UN MEJOR MANEJO DEL OXIGENO

FORMULAS
Clculo de la presin parcial de oxgeno alveolar (PAO2)

PIO2 = FiO2 x (ATM - vapor de agua) = 0,21 x (760 - 47) = 150 mmHg

CLCULO DE LA ENTREGA DE OXGENO (DO2)

DO2 (ml/min.) = Q x CaO2 El gasto cardaco en neonatos es aproximadamente de 250 ml/kg/minuto. Valor normal = 50 ml/min. cuando el CaO2 es de 20 ml O2/dl

CLCULO DEL CONSUMO DE OXGENO (VO2)

No hay una tcnica prctica en recin nacido, por lo que se hace indirectamente de la ecuacin de Fick VO2 = Q x (CaO2 - CvO2) VO2 (consumido) = VO2 (demandado)

El valor normal es aproximadamente 4,5 a 10 ml/kg/min en el neonato

OXIGENOTERAPIA
Oximetro de pulso

Mezcladores de O2

PARMETROS DE PREVENCIN DE ROP

EG(semanas) Peso al nacer (gr) Saturacin Alarma Alarma ptima mnima de mxima de saturmetr saturmetr o o 85%

< 27 a 28 semanas EG < 1.000 g < 34 semanas EG < 2.000 g > 34 semanas EG > 2.000 g

85-93% 88-94%

83% 85%

93% 95%

PREVENCIN BDP EN RNPT

Prevencin del parto prematuro maduracin pulmonar Corticoides prenatales Reduce EMH y DBP severa

Uso de Surfactante precozmente

Nutricional BDP leve habitual BDP mod- sev 140-150 cal/kg/da

Apoyo ventilatorio
Preferir uso de CPAP, con surfactante precoz Preferir VMI o VM gentil (TIM PIM PEEP FiO2) Oxigenoterapia controlada Cierre precoz del Ductus Control de infecciones sistmicas y pulmonares Uso de Vit A IM

VENTAJAS RESPECTO A LA GASOMETRA

til en pacientes bien perfundidos, normotrmicos
Detecta cambios en la oxigenacin precozmente No requiere calibracin

AVANCES EN LA OXIMETRA DE PULSO

OXIMETRA DE PULSO

Oxmetro de pulso digital de mesa - con curva

Oxmetro de Pulso Porttil para uso Adulto y Peditrico

Oxmetro de pulso KTMED KTP01ECG

Masimo Radical-7

Saturacin de oxgeno (SpO2) Metahemoglobina (SpMet)

Carboxihemoglobina (SpCO)

Hemoglobina total (SpHb)

Pulso (PR)

Onda de pletismgrafo variable ndice de perfusin (PI) PVI

Contenido de oxgeno total (SpOC)

MONITORIZACIN DE CO2 EN RN
Capnogafa
Es la representacin grfica dde la medida de PCO2 inhalada y exhalada por un individuo mediante un capnmetro

OTRAS ACCIONES QUE SE PUEDEN REALIZAR PARA DISMINUIR EL ABUSO DEL O2

ACCIONES DE ENFERMERA
Usar oximetro desde el nacimiento (RCP)

Colocar un lmite inferior de 85 % y superior al 93 % (o no > 95 % en los > 32 semanas) Usar el sensor adecuado para una lectura confiable
Manipulacin mnima

Evitar o disminuir el estado de acidosis Verificar que el mtodo de ventilacin adecuado segn patologa para evitar exposicin prolongada Vigilar el aporte nutricional enteral Drenajes posturales y aspiracin oportuna

Fomentar la alimentacin enteral (LM)

FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
Conjunto de procedimientos que a travs de la aplicacin de medios fsicos, tienen como objetivo la prevencin, la curacin y estabilizacin de las alteraciones que afectan al sistema toracopulmonar

FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
Aspectos importantes
Extremada fragilidad de rbol bronquial Semana de gestacin y peso del RN Respetando los tiempos de ventilacin o respiracin Vigilancia y tcnica

Drenaje postural
Segmento apical del lbulo superior

Segmento posterior del lbulo superior

Goldsmith, J., Karotkin, E.(2005). Ventilacin asistida neonatal. Bogota. Edit Distribuna

Lbulo medio derecho

Segmento laterales basales de los lbulos inferiores

ESTUDIOS REALIZADOS

Recomendaciones para el control de la Saturacin de Oxgeno ptima en Prematuros

Comit de Estudios Feto Neonatales Sociedad Argentina de Pediatra Gustavo Goldsmit, Patricia Bellani

Precisin de la oximetra de pulso en la deteccin de las cardiopatas congnitas en los recin nacidos asintomticos
Shakila Thangaratinam
Arch Dis Child Fetal Neonatal . 2007

La oximetra de pulso es eficaz en la deteccin de las cardiopatas congnitas en recin nacidos aparentemente sanos
Sarah Vick
University of Michigan Department of Pediatrics

Impacto de la deteccin de oximetra de pulso en la deteccin de la enfermedad depende del conducto arterioso

Anne wahl
BMJ 2009; 338:a3037 doi: 10.1136/bmj.a3037 (Published 8 January 2009)

Estrs oxidativo en la gestacin: una nueva ptica en la atencin a la embarazada

Alfredo Gutirrez Maydata
Evidencias de la participacin del estrs oxidativo en preeclampsia, abortos espontneos, RPM, y del efecto perjudicial de otros factores cuando se asocian con el embarazo
Estrs oxidativo en la gestacin: una nueva ptica en la atencin a la embarazada?. Alfredo Gutirrez Maydata,

La Alimentacin Parenteral en los Prematuros Protegera contra el Dao Oxidativo e Inflamatorio

Lavoie P y col. 26 RNPT de 28 sem EG 1- Glucosa, aa expuestos, lpidos aparte 2- Lpidos y vit. expuesto, Glucosa y aa aparte 3- Lpidos y vit. protegido, Glucosa y aa aparte
Inflammatory Response in Preterm Infants Is Induced Early in Life by Oxygen Modulated by Total Parenteral Nutrition, Pediatric Research 68(3):248-251, Sep 2010

Asociacin de la leche humana con la disminucin de ROP en Prematuros y RNBP

Mary ann Hylander
Georgetown 283 RNPT 174 AO: Inositol, vit. E, Beta- caroteno
Association of human milk feedings with a reduction in retinopathy of prematury among very low birthweight infants, Journal of Perinatology (2001) 21, 356-362

La retinopata del prematuro en el siglo XXI en un pas en desarrollo una urgencia que debe ser resuelta
Primera causa de ceguera infantil 809 casos referidos 96- 2003 55% severa 7% sin tto Falla en la prevencin

Sola A, Chow L, Rogido M. Retinopathy of prematurity and oxygen therapy: a changing relationship. An Pediatr (Barc) 2005; 62: 48-63

Es muy difcil pensar noblemente cuando no se piensa ms que para vivir

Jean Jacques Rousseau

GRACIAS

BIBLIOGRAFA
A. Sola, L. Chow y M. Rogido. Oximetra de pulso en la asistencia neonatal en 2005. Revisin de los conocimientos actuales. Alexander ChM, Teller LE, Gross JB. Principles of pulse oximetry: Theoretical and practical considerations. Anesth Analg 1989; 68: 368-76 .

Ash-Bernal R, Wise R, Wright SM. Acquired Methemoglobinemia. A Retrospective Series of 138 Cases at 2 Teaching Hospitals. Medicine 2004; 83: 265-272.

Bancalari E,.Flynn J, Golberg R. Influence of transcutaneous oxygen monitoring on the incidence of retinopathy of prematurity Pediatrics 1987 ; 79(5): 663-9
Bloom SL, Spong CY, National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. Fetal pulse oximetry and cesarean delivery. N Engl J Med. 2006 Nov 23;355(21):2195-202. Chow L, Sola A. Changes in Clinical Practice decrease the incidence of severe retinopathy of prematurity in very low birth weight infants Pediatrics 2003; 111: 339-345

Jerome A. Dempsey and Peter D. Wagner.Exerciseinduced arterial hypoxemia J Appl Physiol, Dec 1999; 87: 1997 - 2006. Moran RF, Clausen Jl, Ehrmeyer SS, Fiel M, Van Kessel Al. Oxygen content, hemoglobin oxigen, saturation and related quantitics in blood; terminology, measurement and reporting, national committe for clinical Loboratory Satndards 1990; 525-p. 10: 1-49

Alfredo Gutirrez Maydata, Estrs oxidativo en la gestacin: una nueva ptica en la atencin a la embarazada?. Alfredo Gutirrez Maydata Association of human milk feedings with a reduction in retinopathy of prematury among very low birthweight infants, Journal of Perinatology (2001) 21, 356-362 An Pediatr (Barc). 2008;68(5):516-24 521 Grupo Respiratorio y Surfactante de la SEN. Recomendaciones para la asistencia respiratoria del recin nacido (I)

Bancalari E,.Flynn J, Golberg R. Influence of transcutaneous oxygen monitoring on the incidence of retinopathy of prematurity Pediatrics 1987 ; 79(5): 663-9

Gua Clnica 2009 Displasia Broncopulmonar del PrematuroJobe AH, Bancalari E. Broncopulmonary dysplasia. Am J Resp. Critic Care Med 2001 National Institute of Child Health and human Development. Workshop of DBP)
Jobe AH, Bancalari E. Broncopulmonary dysplasia. Am J Resp. Critic Care Med 2001

Lavoie, Inflammatory Response in Preterm Infants Is Induced Early in Life by Oxygen Modulated by Total Parenteral Nutrition, Pediatric Research 68(3):248-251, Sep 2010 Snchez, Guas de reanimacin neonatal, Volumen 9 Nmero 3, Asociacin Colombiana de Neonatologa Sola A, Chow L, Rogido M. Retinopathy of prematurity and oxygen therapy: a changing relationship. An Pediatr (Barc) 2005; 62: 48-63 Efectividad de Medicamentos en Neonatologa, Sedoanalgesia en el Recin Nacido, marzo/2007 - N 4, Madrid