NEUMONA

Protocolo Consensuado rea de Gran Canaria 2006

Concepto
La neumona es un proceso inflamatorio agudo del parnquima pulmonar, en la mayora de los casos de origen infeccioso. Se consideran neumonas adquiridas en la comunidad aquellas que se presentan en nios previamente sanos y se contraen fuera del ambiente hospitalario. En general, en pacientes que no han sido hospitalizados en los ltimos 10 das, o que aparecen en las primeras 48-72 horas del ingreso hospitalario.
El neumococo es el patgeno que se asla, con mas frecuencia, en todas las edades

sntomas respiratorios cmo tos, taquipnea, dificultad respiratoria y hallazgos auscultatorios positivos como la disminucin del murmullo vesicular o estertores. La taquipnea es el signo ms sensible de neumona en los lactantes. En el nio mayor puede haber dolor costal o abdominal, ste a veces tan llamativo que puede confundir con un abdomen agudo. Con frecuencia encontramos neumonas en nios con sntomas respiratorios y con auscultacin normal (especialmente en lactantes) y, en ocasiones, con ausencia total de sintomatologa respiratoria y que presentan fiebre como nico sntoma o acompaado de vmitos dolor abdominal. Por todo esto, es necesario realizar una radiografa de trax en todo nio que presente sntomas respiratorios y fiebre de > 3 das de evolucin o fiebre ms de 3-5 das sin un foco que lo explique. Hay algunos grmenes que pueden dar algunas manifestaciones tpicas como en el caso de la neumonia neumoccica, que suele tener un inicio brusco y fiebre elevada (>39), a veces acompaada de escalofros. El herpes labial, tan frecuente en el adulto, se ve menos en los nios, ya que la mayora no han sufrido an la primoinfeccin herptica. La neumona por Haemophilus influenzae tiene un comienzo insidioso y una evolucin mas prolongada, con afectacin del estado general y son ms frecuentes las complicaciones (meningitis, sepsis, etc.) Es caracterstica la asociacin con otitis media aguda y muchos pacientes ya estn en tratamiento por esta causa en el momento del diagnstico. La neumonia vrica suele estar precedida de un catarro de vas altas, la fiebre es menos elevada y la exploracin fsica es anodina. En la neumona por Mycoplasma pneumoniae son tpicos sntomas como cefalea o dolor de garganta, la ausencia de correlacin clnicoradiolgica, y suele presentarse en pequeas epidemias familiares. 1

Etiologa
La etiologa de la neumona depende fundamentalmente de la edad. En menores de 5 aos: Virus, Streptococcus pneumoniae (Neumococo) y Haemophilus influenzae. En mayores de 5 aos: Micoplasma pneumoniae, Neumococo y Clamidya pnemoniae. Entre las de origen bacteriano, el Neumococo, es el patgeno que con ms frecuencia se asla en 1, 2, 3, 4, 5 todas las edades y representa entre el 251 30% de todos los casos. En los lactantes y preescolares predominan los virus, y en edades posteriores las bacterias. Micoplasma pneumoniae y la Chlamidya pneumoniae son ms frecuentes despus de los 5 aos. El Haemophilus Influenzae, que constitua una causa de neumona en los menores de 2 aos, con una frecuencia similar a la del Neumococo, ha desaparecido prcticamente como causa etiolgica debido a la implantacin de la vacunacin sistemtica en nuestro pas.

Clnica
Las manifestaciones clnicas de la neumona son muy variadas y dependen de la etiologa y de la edad del paciente. En general presentan fiebre y
Tabla 1. Etiologa de la neumona segn edad. Virus Neumococo Haemophilus influenzae Mycoplasma pneumoniae Neumococo Clamidya pneumoniae

< 5 AOS

> 5 AOS

Ante una sospecha clnica es imprescindible realizar una radiografa simple de trax, en proyeccin antero posterior y lateral, tanto para confirmar el diagnstico cmo para descartar la existencia de complicaciones.4,5

bronconeumnica con focos de neumonitis (afectacin parcheada) y, en otras ocasiones en una consolidacin lobar o segmentaria.

Informe radiolgico
El Servicio de Radiologa del Hospital Universitario Materno Infantil ha unificado los criterios de definicin de los hallazgos radiolgicos patolgicos, en relacin con la neumona. A partir de la fecha de entrada en vigor del presente protocolo, los informes radiolgicos emitidos sern del tenor siguiente: Neumona tpica: Condensacin parenquimatosa lobar, segmentaria o subsegmentaria compatible con neumona (especificando su localizacin). Neumona atpica: Afectacin intersticial en relacin con probable neumona atpica. Sin embargo, puede tener la misma presentacin que la tpica (condensacin parenquimatosa lobar, etc.) y el informe radiolgico sera idntico que la referida en el apartado anterior.

Diagnstico
Sospecha clnica: 1. Fiebre + sntomas respiratorios + auscultacin positiva 2. Fiebre > 72 horas + sntomas respiratorios 3. Fiebre sin foco > 3 5 das Diagnstico Radiolgico: Ante una sospecha clnica es imprescindible realizar una radiografa simple de trax, en proyeccin antero posterior y lateral, tanto para confirmar el diagnstico cmo para descartar la existencia de complicaciones.4, 5 Hemos de tener en cuenta que la clnica suele preceder a la imagen radiolgica, y es frecuente que durante las primeras 12 horas la Rx de trax sea normal.

Patrones radiolgicos
Espectro viral: correspondera al diagnstico c l n i c o d e b ro n q u i t i s q u e a n a t o m o patolgicamente traduce una inflamacin de la pared del bronquio y del peribronquio de localizacin parahiliar; o bronquiolitis que antomo patolgicamente traduce una obstruccin del bronquio distal produciendo atrapamiento areo. Espectro bacteriano: que correspondera a la llamada neumona tpica y que anatomo patolgicamente se traduce en una consolidacin lobar o segmentaria con ocupacin alveolar, acompaada o no de derrame pleural. La presencia de cavitacin o adenopatas es menos frecuente. Espectro Micoplasma: que correspondera a la llamada neumona atpica, y que anatomo patolgicamente se traduce en una infiltracin

En las neumonas con buena evolucin no hay que hacer control radiolgico

Control radiolgico
En las neumonas con buena evolucin no hay que hacer control radiolgico. El control radiolgico slo est indicado realizarlo a las 3 semanas y en los siguientes casos: 1. Derrame pleural 2. Neumona redonda, para descartar un tumor subyacente (generalmente un ganglioneuroma o neuroblastoma torcico).

Laboratorio
Los reactantes de fase aguda (leucocitos, neutrfilos, VSG y PCR) son malos indicadores para diferenciar entre una neumona vrica o bacteriana, y aportan poca informacin salvo que sean normales o estn muy elevadas2,4. Sin embargo, pueden ser tiles cmo dato de referencia s el paciente no mejora o presenta alguna complicacin.2 1.- Hemograma. La presencia de leucocitosis (>15.000) con neutrofilia y desviacin a la izquierda podra hacernos pensar en una neumona 2

SOSPECHA CLNICA DE NEUMONA (solicitar Rx. Trax)

1. Fiebre + sntomas respiratorios + auscultacin positiva 2. Fiebre > 72 horas + sntomas respiratorios 3. Fiebre sin foco > 3 5 das

CRITERIOS DE DERIVACIN HOSPITALARIA

1.- Edad < 12 meses: derivaremos a todos los pacientes menores de 1 ao. 2.- Sociopata: malas condiciones higinicas, incapacidad familiar para prestar la debida atencin al nio, falta de confianza de cumplimiento de la teraputica. 3.- Enfermedad de base: inmunodeficiencia, fibrosis qustica, cardiopata, diabetes, bronquiectsias, etc.

FACTORES DE RIESGO

CRITERIOS CLNICOS

1.- Afectacin del estado general: aspecto txico, deterioro del nivel de conciencia. 2.- Signos de dificultad respiratoria como taquipnea, quejido espiratorio o tiraje. 3.- Intolerancia oral. Vmitos. 4.- Fracaso del tratamiento emprico (antibitico oral) despus de 48-72 horas. 1.- Afectacin multifocal. 2.- Derrame pleural. 3.- Cavitacin.

CRITERIOS RADIOLGICOS

Tabla 2. Criterios de derivacin hospitalaria.

bacteriana. 2.- VSG. Una elevacin de la VSG por encima de 30 mm en la 1 hora hablara a favor de una neumona de causa bacteriana.

Mantoux
Ante una neumona hemos de descartar una etiologa tuberculosa, por lo que solicitaremos siempre el Mantoux.

clnico, ni datos de laboratorio ni radiolgicos que permitan distinguir, con seguridad, una neumona vrica de una bacteriana. Por lo tanto estableceremos un tratamiento emprico basndonos fundamentalmente en la edad del nio, teniendo en cuenta los grmenes mas frecuentes en las diferentes edades y las resistencias locales de dichos grmenes a los antibiticos.

Criterios de derivacin hospitararia

La decisin sobre si un paciente con neumona debe ser valorado y eventualmente ingresado en el hospital de referencia, la tomaremos en funcin de: 1. Factores de riesgo 2. Criterios clnicos 3. Criterios radiolgicos Estos criterios se exponen en la Tabla 2.

El tratamiento antibitico de la neumona adquirida en la comunidad ser emprico, teniendo en cuenta la edad del paciente, la clnica, la radiologa y las resistencias locales de los antibiticos a los grmenes implicados.

Tratamiento nios entre 1 y 5 aos

A estas edades las bacterias ms prevalentes, Neumococo y en menor medida Haemophilus influenzae, han creado resistencias y por lo tanto utilizaremos los antibiticos mas eficaces que acten frente a estas bacterias. Segn datos de nuestro laboratorio de referencia, las cepas de Neumococo que presentan algn tipo de resistencia a la penicilina y derivados ascienden al 40,5%, actualmente.6 Sin embargo dosis altas de amoxicilina de 80-100mg/kg/da son eficaces. Para los macrlidos las resistencias 6 alcanzan, el 51,7%. Las cepas de H. Influenzae resistentes a 6 amoxicilina (12.9%) son productoras de beta lactamasas y, por tanto, para cubrirlas tendremos que aadir a la amoxicilina un inhibidor de beta lactamasas cmo el cido clavulnico. 3

Tratamiento
Una vez hecho el diagnstico de neumona habremos de establecer el tratamiento antibitico. Para ello lo ideal es conocer el germen causal, pero esto es prcticamente imposible en el medio extrahospitalario. Adems no existe ningn signo

El diagnstico de neumona lleva implcito la realizacin de las siguientes pruebas complementarias: Rx. Trax
Hemograma VSG Mantoux

Antibitico de primera eleccin

Frmaco
Amoxicilina- Ac. Clavulnico

Va
oral

Dosis
90 mg/kg/da
(mximo: 2,5 gr/da)

Intervalo
cada 8 h

Nombre comercial
Augmentine 100 Amoclave 100
(5 ml = 500 mg)

Antibitico de segunda eleccin

Frmaco

Va

Dosis
30 mg/kg/da
(mximo: 1 gr/da)

Intervervalo

Nombre comercial
Zinnat Selan Nivador

Cefuroxima Axetilo

oral

cada 12 h

Antibitico de eleccin en alrgicos a penicilina

Frmaco

Va

Dosis
1 da : 10 mg/kg
(mximo: 500 mg)

Intervalo

Nombre comercial
Azitromicina EFG
(5 ml = 200 mg)

Azitromicina

oral

2- 5 das: 5 mg/kg
(mximo: 250 mg)

cada 24 h

Tabla 3. Antibiticos de eleccin en la neumona en menores de 5 aos.

Antibitico de primera eleccin: AmoxicilinaAcido Clavulnico a 90 mgr/Kg/da, cada 8 horas7 8 (dosis mxima: 2.5 gramos al da). Las cefalosporinas orales (cefaclor, cefixima, ceftibuteno, etc.) tienen baja actividad contra el neumococo, siendo la cefuroxima axetilo la de 9 mejor actividad. Antibitico de segunda eleccin: CefuroximaAxetilo a 30 mgr/Kg/da, cada 12 horas (dosis 10 mxima: 1 gramo al da). Las cefalosporinas de 3 generacin (cefixima, ceftibuteno, cefpodoxima proxetilo) no deben utilizarse en Atencin Primaria, por la posibilidad de aparicin de resistencias que complican, en gran manera, el tratamiento de patologas invasivas graves. Adems son menos eficaces contra el neumococo que los antibiticos indicados. Todos los antibiticos seleccionan resistencias, pero la cefixima es de los que 11 presenta una mayor capacidad selectora. En caso de alergia a la penicilina y a las cefalosporinas: Azitromicina durante 5 das, ya que es entre 4 y 8 veces ms activo que el resto de macrlidos contra el Hemfilus.9 No administrar a nios menores de 6 meses, ya que no existen datos de seguridad de azitromicina a estas 12,13,14 edades. Dosis: er 1 da: 10 mgr/Kg/da en una sola toma (dosis mxima 500mg/da). 2-5 da: 5 mg/Kg/da (dosis mxima 250 mg/da).15

Tratamiento en mayores de 5 aos

La mayora de los protocolos proponen cmo antibitico de eleccin, para el tratamiento de la neumona en nios mayores de 5 aos, los 2,3,15 macrlidos (eritromicina, claritromicina azitromicina) dada la frecuencia de Mycoplasma pneumoniae y Clamidya pneumoniae a estas edades, y la terica efectividad de estos antibiticos contra el Neumococo. La elevada prevalencia de resistencias del Neumococo frente a los macrlidos, que afecta a todo el pas, hace que en este momento todos los expertos se estn planteando un cambio de estrategia. Ante la indefinicin y hasta que se llegue a un consenso, y dada la dificultad en Atencin Primaria para el diagnstico etiolgico, proponemos el siguiente esquema de tratamiento: 1. Clnica y Rx de neumona tpica: fiebre alta (39-40 C), afectacin estado general; e imagen radiolgica de neumona lobar o segmentaria: 4,15 Amoxicilina a 90 mgr/Kg/dia, cada 8 horas 16 (dosis mxima: 2-3 gramos al da). En caso de alergia a penicilina y cefalosporinas: Claritromicina, ya que tiene una actividad 2 veces superior al resto de macrlidos 9 frente al neumococo , a 15 mg/Kg/da, cada 12 16 horas (dosis mxima: 1 gramo/da). 2. Clnica y Rx de neumona atpica: poca fiebre, buen estado general, cuadro gripal e imgenes radiolgicas compatibles con neumona atpica: 4

Antibitico de primera eleccin

Frmaco
Amoxicilina
Antibitico de segunda eleccin

Va
oral

Dosis
90 mg/kg/da
(mximo: 2-3 gr/da)

Intervalo
cada 8 h

Nombre comercial
Amoxicilina EFG
(5 ml = 250 mg) sobres 250 y 500 mg

Frmaco

Va

Dosis
30 mg/kg/da
(mximo: 1 gr/da)

Intervervalo

Nombre comercial
Zinnat Selan Nivador

Cefuroxima Axetilo

oral

cada 12 h

Antibitico de eleccin en alrgicos a penicilina

Frmaco

Va

Dosis
15 mg/kg/da

Intervervalo

Nombre comercial
Bremon Klacid Kofron

Claritromicina

oral

(mximo: 1 gr/da)

cada 12 h

Tabla 4. Antibiticos de eleccin en la neumona tpica en mayores de 5 aos.

Claritromicina, ya que tiene una actividad 2 veces superior al resto de macrlidos frente al 9 neumococo , a dosis de 15 mg/Kg/da, cada 12 horas (dosis mxima: 1 gramo/da).16 Duracin del tratamiento En la neumona no complicada es de 10 das. En la neumona por Mycoplasma se prolongar durante 14 a 21 das.

Medidas generales
1.- Reposo relativo: dependiendo de las necesidades del nio, sobre todo en las primeras fases de la enfermedad. No acudir a la guardera o al colegio durante el tiempo que dure el tratamiento, en general 10 das. 2.- Mantener un buen estado de hidratacin: es fundamental para favorecer la eliminacin de las secreciones bronco pulmonares, ya que la fiebre y la mala alimentacin, propias de la primera fase de la enfermedad, favorecen la deshidratacin. 3.- Antitrmicos: paracetamol a dosis de 15 mgr/kg/dosis cada 6 horas. 4.- En los casos que exista un cuadro de obstruccin bronquial con sibilancias, estar indicado un broncodilatador, salbutamol o terbutalina, por va inhalatoria.

Control clnico
Haremos un control clnico a las 48-72 horas del diagnstico y otro al finalizar el tratamiento.

Fracaso teraputico
Se considera fracaso teraputico la persistencia de la fiebre despus de 72 horas de iniciado el tratamiento antibitico. Existe bibliografa que apoya la asociacin de dos antibiticos en casos de fracaso teraputica en pacientes mayores de 5 aos. Sin embargo, dada la situacin de resistencias del neumococo en nuestro medio, este Comit aconseja la derivacin hospitalaria, independientemente de la edad del paciente, cuando fracase el tratamiento antibitico inicial.
El tratamiento de eleccin en la neumona atpica es la claritromicina

Otros tratamientos
1.- Humedad ambiental: humidificar el ambiente no es efectivo para procesos de vas bajas y adems est contraindicado porque puede desencadenar broncoespasmos en pacientes susceptibles. 2.-Los mucolticos no estn indicados ya que no han demostrado su eficacia y, sobre todo, su seguridad en nios. En una revisin reciente sobre mucolticos (acetilcistena y carbocistena) se 5

SOSPECHA CLNICA DE NEUMONA

1. Fiebre + sntomas respiratorios + auscultacin positiva 2. Fiebre > 72 horas + sntomas respiratorios 3. Fiebre sin foco > 3 5 das

Rx Trax

No

se confirma?

Si

Reevaluacin Clnica

Hemograma VSG Mantoux

No

continua sospecha?

Si
Tratamiento antibitico

stop No
alergia penicilina?

Si

No

sospecha N. atpica?

Si

Si

< 5 aos edad?

No

Amoxicilina-Clavulnico (10 das)

Amoxicilina (10 das)

Claritromicina (14-21 das)

Azitromicina (5 das)

Claritromicina (10 das)

<5 aos

>5 aos

Grfico 1. Algoritmo del manejo de la neumona en Atencin Primaria.

advierte sobre la seguridad de stos frmacos en lactantes menores de 8 meses, describindose 6 casos de congestin pulmonar paradjica.17 3.- Los antitusgenos estn contraindicados.18 4.- Fisioterapia respiratoria: no es beneficiosa y no est indicada durante el periodo agudo ni en la fase de resolucin, excepto cuando existe atelectasia asociada. No existe evidencia cientfica que apoye el uso de la fisioterapia incluido el drenaje postural, la percusin sobre el trax y los ejercicios respiratorios; incluso existe un ensayo clnico controlado y randomizado en el que se observ una mayor duracin de la fiebre en aquellos pacientes que recibieron esta terapia.2, 19

Bibliografa
1.Garau J. Impacto de la resistencia a los macrlidos en la infeccin neumoccica. An Esp Peditr 2002; 56(supl 1): 54-58. 2.Cincinnati Childrens Hospital Medical Center. Evidence Based Clinical Practice Guideline for children with Community Acquired Pneumonia (60 days to 17 years of age) 2000. National Guideline Clearinghouse. Http://www.guideline.gov/. 3.British Thoracic Society. Guideline for the Management of Community Acquired Pneumonia in Childhood. British Thoracic Standars of Care Committee 2002. Thorax. 2002:58 (1):1-24. Http://www.toraxjnl.com. 4.Rodrigo Gonzalo de Liria C y Arstegui Fernndez J. Neumona adquirida en la comunidad. Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra de la Asociacin Espaola de Pediatra: 163-168. 2001. Aeped.es/protocolos/infectologia/index.htm. 5.Irastorza I, Landa J, Gonzlez E. Neumonas, etiologa y diagnstico. An Pediatr Contin 2003;1(1): 1-8. 6.Lafarga Capuz B. Boletn Comisin Infecciones n 10, 2006. Estado de la resistencia antibitica y diagnstico etiolgico en el Hospital Universitario Materno Infantil (ao 2005). 7.Gaston B. Pneumonia. Pediatrics in Review 2002; 23 (4): 132-14. 8.Gunn V, Nechyba C. Manual Harriet Lane de Pediatra. The Johns Hopkins Hospital. 16 edicin. Elsevier Espaa S.A. Madrid 2003: 601. 9.F. del Castillo Martn. Nuevos macrlidos y cefalosporinas orales en pediatra. An Esp Pediatr 1995;42 (5):321-327. 10. Gonzalo de Liria CR. Cul es la importancia de la erradicacin bacteriana en el tratamiento de la infeccin respiratoria?. An Pediatr (Barc) 2004; 60(5):459-67. 11.Robertson J, Shilkofski N. The Harriet Lane Handbook. The Johns Hopkins Hospital 17 th edition. Elsevier Mosby. 2005: 725. 12. American Academy of Pediatrics. 2003 Red Book. Report of the Committe on Infectious Diseases. 26Th Edition. Elk Grove Village. 2003:495. 13.Martindale. Gua completa de consulta frmaco teraputica. Primera edicin. Pharma Editores, SL. Barcelona 2003: 261. 14. Taketomo Ck. Pediatric Dosage Handbook; 10 Ed. 2003-2004: 243. 15.Moreno A, Lin S. Neumonas, orientacin teraputica. . An Pediatr Contin 2003;1(1): 9-14. 16.Robertson J, Shilkofski N. The Harriet Lane Handbook. The Johns Hopkins Hospital 17 th edition. Elsevier Mosby. 2005: 646. 17.Chalumeau M; Cheron G, Assathiany R, Moulin F, Bavoux F, Breart G, Pons G. Fluidifiants bronchiques dans les infections respiratoires aigues du nourrison: un probleme pharmacoepidemiologique? Arch Pediatr 2002 Nov;9(11):1128-36. 18.Committee on Drugs. American Academy of Pediatrics. Use of codeine- and Dextrometorphan- Containing Cough Remedies in Children. Pediatrics 1997; 99(6):918-19. 19.Moreno Gald A. Neumona comunitaria grave. An Esp Peditr 2003.58 (supl 1): 35-42. 20.Navarro Merino M, Gmez Pastrana Durn D. Neumonas bacterianas e infeccin respiratoria por Mycoplasma. Tratado de Neumologa Infantil de Nicols Cobos Barroso y Eduardo Gonzlez Prez-Yarza: 405-426. 2003 Ergon.

No estn indicados en el tratamiento de la neumona: la humedad ambiental los mucolticos los antitusgenos (contraindicados) la fisioterapia respiratoria