1.

Introducción
Concepto
La tuberculosis es una infección bacteriana crónica causada por Mycobacterium
tuberculosis que histologicamente se caracteriza por la formación de
granulomas. Habitualmente, la enfermedad se localiza en los pulmones, pero
puede afectar prácticamente a cualquier órgano del cuerpo humano.
Breve recuerdo histórico
La historia de la tuberculosis es un tema apasionante. En pocas enfermedades
es posible documentar su estrecha relación con la Historia de la propia
humanidad como en la que nos ocupa. Existen evidencias paleológicas de
tuberculosis vertebral en restos neolíticos precolombinos, así como en momias
egipcias que datan aproximadamente del año 2400 a.C.
Quizá la primera "cita bibliográfica" que podemos hallar en relación a ella se
encuentre en los libros de El Antiguo Testamento, donde se hace referencia a la
enfermedad consuntiva que afectó al pueblo judío durante su estancia en
Egipto, tradicional zona de gran prevalencia de enfermedad.
En Europa se convirtió en un problema grave en el momento en que el
hacinamiento en los medios urbanos asociado con la Revolución Industrial
generó circunstancias epidemiológicas que favorecieron su propagación. En los
siglos XVII y XVIII la TB fue responsable de una cuarta parte de todas las
muertes en adultos que se produjeron en el continente europeo (la palabra
tuberculosis ha sido uno de los grandes "tabúes" en la historia de la cultura
occidental).
El médico inglés Benjamín Martenl en, en su obra A New Theory of The
Comsumption fue el primero en aventurar que la causa de la tuberculosis podría
ser una "diminuta criatura viviente", que, una vez en el organismo, podría
generar los signos y síntomas de la enfermedad.
Fue Robert Koch, en 1882, al utilizar una nueva técnica de tinción, el primero
que por fin pudo ver al "enemigo oculto". En el año 1895 Wilhelm Konrad von
Rontgen descubre la radiación que lleva su nombre, con lo que la evolución de la
enfermedad podía ser observada.
Con el conocimiento del agente causante y el mecanismo de transmisión
proliferó la aparición de los famosos sanatorios, con los que se buscaba, por un
lado, aislar a los enfermos de la población general interrumpiendo la cadena de
transmisión de la enfermedad, y por otro, ayudar al proceso de curación con la
buena alimentación y el reposo.
Pero no fue hasta 1944, en plena II Guerra Mundial, con la demostración de la
eficacia de la estreptomicina, cuando comienza la era moderna de la
tuberculosis, en la que el curso de la enfermedad podía ser cambiado. En el año
1952 tiene lugar el desarrollo de un agente mucho más eficaz: la isoniacida. Ello
hace que la tuberculosis se convierta en una enfermedad curable en la mayoría
de los casos.
La rifampicina, en la década de los 60, hizo que los regímenes terapéuticos se
acortaran de una forma significativa.
Se produjo un descenso progresivo de casos hasta mediados de los 80, en los
que la irrupción del sida, la inmigración desde países en los que la enfermedad
es muy prevalente (no hay que olvidar que la TB es un problema global de la
humanidad, de difícil solución con medidas de "fronteras adentro"), la
formación de bolsas de pobreza y situaciones de hacinamiento, el impacto en los
adictos a drogas por vía parenteral, junto con la escasez de recursos sanitarios,
han hecho de la TB un problema creciente, con la adquisición y propagación
epidémica de nuevos casos.
Todo ello ha llevado a una adherencia deficiente de los enfermos a los
tratamientos, con la aparición y diseminación de cepas resistentes a los
medicamentos. Parece que el futuro pasa por el desarrollo de nuevos fármacos,
pero sobre todo, y principalmente, por aumentar fondos para programas de
control como se comenta en el siguiente apartado.
2. Epidemiología
La tuberculosis supone un auténtico problema de salud pública, tanto a nivel
nacional como mundial, por lo que quizá merezca la pena detenerse a analizar
su situación epidemiológica actual, tan importante para comprender
correctamente esta enfermedad en su globalidad.
No por repetidas, dejan de sorprender las cifras que la Organización Mundial de
la Salud (OMS) publica en relación a la situación de la tuberculosis en el mundo.
Este es el párrafo con el que esta organización comienza todas sus
publicaciones:
"Aproximadamente un tercio de la población mundial está infectado po M.
tuberculosis. Según las estimaciones disponibles, en 1995 se registraron
mundialmente unos nueve millones de casos nuevos de tuberculosis y tres
millones de defunciones por esa causa.
M. tuberculosis causa la muerte de más personas que cualquier otro agente
infeccioso. Las defunciones por tuberculosis representan el 25 por ciento de
todo la mortalidad evitable en los países en desarrollo, donde se registra el 95
por ciento de los casos y el 98 por ciento de los fallecimientos causados por esta
enfermedad; el 75 por ciento de los casos se sitúa en el grupo de edad
económicamente productivo (15-50 años). En consecuencia, a medida que se
acerca el siglo XXI, nos encontramos con una situación mucho más grave que la
que existía a mediados de los años cincuenta".
Los últimos datos facilitados por esta Organización, pertenecientes al año 1997,
son impresionantes: se estima que la prevalencia de infección en el mundo era
del 32 por ciento de la población (1.860 millones de personas). Alrededor de
1.870.000 personas murieron de tuberculosis, con una mortalidad global del 23
por ciento, aunque sobrepasaba el 50 por ciento en algunos países africanos
donde la coinfección por VIH es muy alta.
En un mundo en el que los movimientos de población son cada vez más
frecuentes rápidos y masivos, debemos ser conscientes de que lo que ocurra en
cualquier parte del planeta repercutirá en nuestro entorno. Aunque sólo sea por
esta visión egoísta (que no debería ser necesaria), hace de la tuberculosis un
tema prioritario también para el mundo occidental.
A nivel nacional se estima que alrededor del 30 por ciento de la población se
encuentra infectada por Mycobacterium tuberculosis, es decir, tiene un PPD
positivo. En un estudio publicado en 1998 en el que se recogían los datos de 13
comunidades autónomas que comprendían el 67 por ciento de la población
española, la tasa de incidencia en España era de 38,4 casos/100.000 habitantes,
variando entre las distintas comunidades autónomas (de 70,7/100.000 h en
Galicia hasta 16,2/100.000 h en Castilla-La Mancha). La incidencia de enfermos
bacilíferos oscila entre 8,8/100.000 h en Navarra y 28,8/100.000 h en Galicia.
Se estima que cada año se producen en nuestro país entre 15.600 y 17.500
nuevos casos de tuberculosis, lo que arroja unas tasas de 40-45/100.000
habitantes, aunque sólo se registran la mitad de ellos por los todavía
importantes defectos de los programas de control de tuberculosis de las
distintas CC.AA.
Este hecho se vio reflejado en una evaluación que de ellos se llevó a cabo,
publicado en Medicina Clínica en 1999, con las siguientes cifras: en toda España
habría 3,8 trabajadores de salud pública por cada 100.000 casos de
tuberculosis. De los 19 programas evaluados (17 CC.AA., y las ciudades de Ceuta
y Melilla), el 70 por ciento no cumplían los objetivos básicos recomendables. En
cualquier caso nuestro país tiene el dudoso honor de estar a la cabeza de los
países de su entorno geográfico y económico, con tasas que son entre 4 y 8 veces
superiores a las de otros países del mundo desarrollado.
Si a esto unimos el hecho de que España es el país de Europa con mayores tasas
de sida, el binomio VIH-TB se ha convertido en un problema de primera
magnitud en este país. La infección por VIH es el principal factor de riesgo para
el desarrollo de tuberculosis, siendo 100 veces mayor el riesgo en los
coinfectados por ambos microorganismos que en las personas infectadas por TB
que son VIH negativas. A la inversa, también es importante la repercusión que
la tuberculosis tiene sobre la evolución de la enfermedad por VIH:
observaciones clínicas sustentadas por estudios en el laboratorio han
identificado a la tuberculosis como un factor que acelera el curso de la infección
por VIH, de tal modo que los pacientes VIH-positivos que padecen tuberculosis
tienen una progresión más rápida a sida y se mueren más precozmente que los
que no padecen tuberculosis, aun a pesar del tratamiento adecuado.
El número de casos de tuberculosis entre los pacientes infectados por el VIH o
con sida es muy variable de unos países a otros, reflejando la prevalencia de la
infección en la población general. En España, aproximadamente, la mitad de los
pacientes con infección por el VIH padecen tuberculosis a lo largo de su vida.
La situación es parecida cuando se trata de documentar la prevalencia de
infección por VIH entre los casos de tuberculosis. Mientras que en Australia,
por ejemplo, dicha prevalencia se estimó en 2,5 por ciento, entre los pacientes
atendidos en los hospitales madrileños la proporción de pacientes infectados
por VIH entre todos los diagnosticados de tuberculosis mediante cultivo
ascienden a más de un 30 por ciento. España tiene actualmente la tasa de
coinfección VIH-M. tuberculosis más elevada del mundo occidental. Por ello, a
lo largo de los distintos apartados de todo el tema, dedicaremos especial
atención a lo que en ocasiones se ha denominado "la doble epidemia".
Grupos de riesgo
Como hemos dicho, España es una zona con una prevalencia considerable. Por
ello todos somos "grupo de riesgo". Desde el punto de vista epidemiológico es
importante conocer las personas que pertenecen a los grupos de riesgo más
frecuentemente expuestos a esta enfermedad:
- Contactos estrechos con enfermos de tuberculosis.
- Emigrantes de zonas de alta prevalencia (Asia, Africa, Latinoamérica, Europa
del Este).
- Adictos a drogas por vía parenteral.
- Residentes en instituciones cerradas, especialmente población reclusa. Entre
estas personas es cuatro veces más prevalente que entre los grupos de la misma
edad no reclusa.
- Personas con exposición ocupacional: sanitarios, etc.
Especial importancia epidemiológica tiene la prevalencia de infección e
incidencia de enfermedad en la población infantil. Así, cuando un niño presenta
tuberculosis indica que la infección ha sido transmitida recientemente, y que la
persona que la transmitió puede ser todavía infectiva y que otros niños y adultos
en la comunidad han sido expuestos. En Estados Unidos el número de casos en
niños se incrementó de 1985 a 1993 en un 36 por ciento.
En la Comunidad de Madrid, en la última encuesta realizada en población
infantil, en el curso escolar 93-94, la prevalencia de infección era del 0,3 por
ciento. Por grupos de edad, la mayor incidencia de tuberculosis en España se
concentra principalmente entre los 25 y los 34 años de edad (coincidiendo con
el VIH), y en los mayores de 74 años.
Por zonas geográficas, la tuberculosis es, cada vez con mayor frecuencia, una
enfermedad de las grandes urbes. A nivel nacional, con la creación de la Red
Nacional de Vigilancia Epidemiológica (BOE 24 de Enero 1996), se incluye a la
tuberculosis respiratoria y meníngea dentro de las enfermedades de declaración
obligatoria.
Los médicos de Atención Primaria son una de las fuentes más importantes para
la detección y notificación de casos. Otras fuentes son los médicos de Atención
Especializada, los laboratorios de Microbiología, los servicios de Anatomía
Patológica, los registros de casos de sida, instituciones penitenciarias, etc.
3. Etiopatogenia y fisiopatología
Etiología
La gran mayoría de los casos de tuberculosis están producidos por
Mycobacterium tuberculosis, especie de la familia de Mycobacteriaceae, orden
Actinomicetales. Junto con otras tres especies muy relacionadas, M. bovis, M.
africanum y M. microti, forman el grupo de micobacterias tuberculosas (M.
tuberculosis complex).
M. bovis es mucho menos frecuente. Se caracteriza por su resistencia uniforme a
pirazinamida, aunque en los últimos años ha sido responsable de una epidemia
en España de tuberculosis multirresistente asociada a enfermos VIH, pero con
transmisión también a inmunocompetentes. M. africanum (se considera una
forma intermedia entre las dos anteriores) es una rara causa de tuberculosis
humana en África.
Las micobacterias son bacilos ácido alcohol resistentes, aerobios estrictos,
inmóviles, no esporulados, que son Gram (+) aunque la tinción es muy
irregular. Se reproducen muy lentamente, son resistentes a los ácidos y álcalis y
tienen una gran envoltura de ácidos micólicos, ácidos grasos ramificados, de 60-
80 átomos de carbono. Por fuera de la capa de ácidos micólicos existen una serie
de fenol glicolípidos y glicolípidos, de entre los que destaca el cord factor,
importante como veremos para el diagnóstico. Son bacterias intracelulares,
capaces de vivir dentro de las células, y más concretamente, de los macrófagos,
de forma que son capaces de enlentecer su metabolismo de forma indefinida.
Transmisión
La tuberculosis es transmitida de persona a persona principalmente por vía
respiratoria, a través de las gotitas de Pflüge. Los bacilos tuberculosos (en
número de 1 a 3) forman los núcleos de estas pequeñas gotitas, lo
suficientemente pequeñas (1-5 micras de diámetro) como para evaporarse, y
permanecer suspendidas en el aire varias horas.
Las partículas de mayor tamaño, aunque tengan mayor número de bacilos, son
menos contagiosas, pues caen por gravedad, o en el caso de ser inhaladas, son
eliminadas por el sistema mucociliar y la tos. Cuando una persona con
tuberculosis pulmonar o laríngea tose, estornuda, habla o canta, emite estas
pequeñas partículas.
La posibilidad de que la enfermedad se transmita depende de cuatro factores:
- Las características del enfermo.
- El entorno en que tiene lugar la exposición.
- La duración de la exposición.
- La susceptibilidad del receptor (de ella hablaremos en la patogenia).
La capacidad de infectar de un enfermo determinado va a depender de la
cantidad de bacilos que expulse con sus secreciones respiratorias, estando ésta
en relación directa con la frecuencia de la tos, la existencia de lesiones cavitadas
y con las formas de diseminación broncógena. La tuberculosis laríngea es
especialmente infectiva.
Así, por ejemplo, los niños, aunque posible, rara vez son la fuente de infección
para otras personas, pues tosen con menos frecuencia, con menos fuerza, e
infrecuentemente sufren formas cavitadas extensas. Una vez iniciado un
tratamiento correcto, en dos o tres semanas el esputo se esteriliza y la capacidad
de infectar desciende en gran medida. De aquí la importancia que tiene en el
control de la enfermedad el diagnóstico precoz, el aislamiento y el inicio del
tratamiento.
Igualmente medidas que pudieran parecer tan superfluas como el cubrir la boca
y la nariz del enfermo al estornudar o toser disminuyen mucho la capacidad de
infectar. De estas y otras medidas hablaremos más tarde en las medidas de
control de la enfermedad. Las micobacterias son sensibles a la radiación
ultravioleta. Así, raramente, se produce el contagio en la calle, a la luz del día.
El hacinamiento facilitará la posibilidad de transmisión. De nuevo, una medida
tan simple como una buena ventilación hará disminuir esta posibilidad (con seis
o más intercambios del aire de la habitación en una hora son suficientes).
El contagio se puede producir en un contacto esporádico con un enfermo, pero
evidentemente cuanto más íntimo y prolongado sea el contacto, mucho mayores
serán las posibilidades: familiares, compañeros de habitación, compañeros de
trabajo etc., serán los que más frecuentemente se infecten. En general, se acepta
que el 23-25 por ciento de los contactos con un caso infeccioso se infectarán.
La tuberculosis extrapulmonar rara vez es contagiosa. Sin embargo, se han
publicado casos de transmisión al realizar técnicas que producen aerosoles,
como pudiera ocurrir en las autopsias. No se transmite a través de utensilios,
vajillas etc.
Aunque extremadamente rara, se ha documentado la transmisión del hombre a
animales de compañía y viceversa.
Clásicamente, se hablaba de la posibilidad de transmisión de M. bovis a través
de la ingestión de lecha de vaca, penetrando a través de la mucosa
gastrointestinal. Hoy en día, con las técnicas de higienización de la leche, es
prácticamente inexistente.
Patogenia
Cuando una persona inhala esas partículas suspendidas en el aire, lo
suficientemente pequeñas como para llagar a los alvéolos, comienza la
infección. Es difícil establecer cuántos bacilos se necesitan para producir
infección, pero se estima que entre 5 y 200.
Una vez en los alvéolos, los bacilos son fagocitados por los macrófagos
alveolares no activados (Estadio I de la patogenia), donde se multiplican y
producen la liberación de citoquinas que, a su vez, atraerán a más macrófagos y
monocitos que de nuevo fagocitarán los bacilos. Se produce una acumulación de
monocitos y bacilos intracelulares (Estadio II o estado de simbiosis, también
conocido como Fase de Crecimiento Logarítmico) entre los días 7 y 21. La
posterior necrosis tisular y de los macrófagos (Necrosis caseosa, Estadio III)
hace que se cree un medio desfavorable para la multiplicación de los bacilos.
Esto se produce alrededor de la tercera semana, coincidiendo con la
positivización del PPD.
Con la sensibilización de los linfocitos CD4 se produce una reacción
inmunológica tipo TH1 con liberación de linfoquinas que activan los
macrófagos, capaces de la destrucción del bacilo. Este fenómeno dará lugar a la
formación de los granulomas que caracterizan histológicamente a la enfermedad
(Estadio IV).
Si la secuencia en la patogenia continúa y se produce la licuefacción del material
(Estadio V) y éste drena a la vía aérea, se producirá la cavitación. En este medio
los macrófagos activados son ineficaces, por lo que se crean unas condiciones
idóneas para la multiplicación extracelular de los bacilos.
Este foco primario casi siempre es subpleural, y localizado en la región media
del pulmón (zona inferior de los lóbulos superiores y superior de los lóbulos
inferior y medio), donde el flujo aéreo mayor facilita el que se depositen esos
bacilos inhalados.
Volviendo al inicio de la secuencia (Estadio I), parte de esos macrófagos
alveolares pueden alcanzar vía linfática los ganglios regionales, y desde aquí, vía
hematógena, al resto del organismo. No se sabe muy bien porqué causas, existen
zonas del organismo que favorecen la retención y multiplicación de los bacilos:
riñones, epífisis de los huesos largos, cuerpos vertebrales, áreas meníngeas
cercanas al espacio subaracnoideo y, sobre todo, las zonas apicales posteriores
del pulmón. En estas zonas se producen focos de multiplicación hasta que 2 a 10
semanas después de la primoinfección el sistema inmune detiene esta
multiplicación y previene una futura diseminación (se produce la conversión de
la prueba del PPD). Estas zonas podrán ser en el futuro focos de posible
reactivación.
La infección puede progresar a enfermedad rápidamente, años después, o
nunca. En los individuos inmunocompetentes infectados, el 5 por ciento
desarrollará la enfermedad en los dos años siguientes a la primoinfección. Otro
5 por ciento la desarrollará más tarde. Es decir, el 10 por ciento de los infectados
desarrollará enfermedad en algún momento de su vida. El otro 90 por ciento
permanecerá libre de enfermedad.
Un tema debatido es el grado de protección que el sistema inmune proporciona
una vez desarrollada esa respuesta celular frente a posibles nuevas
reinfecciones. Evidencias clínicas y de laboratorio indican que la enfermedad
producida por la inhalación de una segunda cepa es difícil, pero va a depender
del riesgo de reexposición, de la intensidad de ésta, y de la integridad del
sistema inmune de la persona. Así, en un estudio llevado a cabo en Sudáfrica y
publicado en el New England en 1999, se demostró, mediante técnicas de
epidemiología molecular, que en zonas de gran incidencia la reexposición a una
segunda cepa es una causa importante de enfermedad tras la curación de un
primer episodio.
Algunas situaciones médicas aumentan el riesgo de que la infección progrese a
enfermedad, pero no todas en la misma medida. Así, por ejemplo, la diabetes
aumenta 3 veces el riesgo, la silicosis 30 veces, la infección por VIH más de 100
veces, y en fase de sida, hasta 170 veces.
Algunas de estas circunstancias son:
- Infección por VIH-SIDA.
- Adicción a drogas, especialmente por vía parenteral.
- Infección reciente (en los dos años previos).
- Hallazgos radiológicos sugestivos de TB previa.
- Diabetes Mellitus.
- Silicosis.
- Terapia prolongada con corticoides.
- Otras terapias inmunosupresoras.
- Cáncer de cabeza y cuello.
- Enfermedades hamatológicas y del Sistema reticuloendotelial (ej. leucemia y
enfermedad de Hodgkin).
- Insuficiencia renal crónica.
- Gastrectomía.
- Síndromes de malabsorción crónica.
- Bajo peso corporal (10 por ciento o más por debajo del peso ideal).
De nuevo, haciendo mención a la importancia del VIH en relación a la
tuberculosis, hay que señalar que una persona infectada con ambos
microorganismos tendrá un riesgo anual del 10 por ciento de desarrollar
tuberculosis (recuerda, el mismo que un inmunocompetente en toda su vida).
La mayor incidencia de tuberculosis en los enfermos con infección por VIH es
una consecuencia de las alteraciones de la inmunidad celular que padecen estos
pacientes. Además, se ha demostrado una disminución progresiva de la
respuesta proliferativa de los linfocitos T a la estimulación con PPD y de la
actividad citolítica mediada por las células T. No parece, por otro lado, que la
infección concomitante de los macrófagos por el VIH y por M. tuberculosis
contribuya a esta mayor frecuencia de infecciones.
En cuanto a la edad, los tres períodos de la vida asociados con más riesgo de
progresión a enfermedad son la infancia (sobre todo los dos primeros años de
vida), la década comprendida entre los 15 y los 25 años y la edad avanzada.
Además del efecto notable que la infección por el VIH tiene en la epidemiología
y patogenia de la tuberculosis, hay que mencionar también la influencia que la
infección y la enfermedad tuberculosa tienen sobre la historia natural de la
infección por el VIH. Casi todos los estudios que se han realizado en este
sentido, demuestran que la tuberculosis activa acelera la progresión de la
infección por el VIH y acorta la supervivencia de las personas que la sufren. La
carga viral plasmática aumenta entre 5 y 160 veces, y el recuento de linfocitos
CD4 disminuye a una velocidad 5 veces mayor que en los enfermos VIH-
positivos sin tuberculosis. Se ha confirmado que la administración de profilaxis
con isoniacida a personas coinfectadas retrasa el desarrollo de infecciones
oportunistas y aumenta la supervivencia al evitar que desarrollen tuberculosis.
En estudios de laboratorio se ha corroborado esta observación clínica al
demostrarse que la tuberculosis produce una liberación de citoquinas que
aumentan la replicación del VIH.
Los pulmones son los órganos más frecuentemente afectados por la
tuberculosis. Así, el 85 por ciento de los casos son pulmonares.
Sin embargo, como hemos dicho, la tuberculosis es una enfermedad sistémica, y
puede afectar a numerosos órganos de la economía. El derrame pleural puede
ocurrir en cualquier momento después de la primoinfección. La liberación de
una pequeña cantidad de proteínas de los bacilos, material antigénico, desde un
foco parenquimatoso subpleural al espacio pleural produce una reacción
inflamatoria con la acumulación de un exudado.
La tuberculosis miliar se produce cuando un foco necrótico erosiona un vaso
sanguíneo, y una gran cantidad de bacilos entra en el torrente circulatorio en un
breve espacio de tiempo, diseminándose a numerosos órganos.
La ruptura de un foco necrótico directamente al espacio subaracnoideo
producirá la meningitis.
El hueso y la articulación subyacente pueden afectarse conjuntamente, afectar a
otro hueso (es el ejemplo de la afectación vertebral en la tuberculosis, en la que
suelen verse implicadas dos vértebras adyacentes, a diferencia de lo que suele
observarse en la afectación, por ejemplo, tumoral), y extenderse a los tejidos
blandos adyacentes produciendo abscesos (ej. absceso del psoas).
La afectación renal suele producirse cuando un foco cortical necrótico drena en
el sistema colector, pudiendo afectar de forma secundaria a la médula renal,
uréter y vejiga. La infección del tracto genital femenino es casi siempre vía
hematógena, mientras que el masculino puede serlo también a través de la
orina.
La historia natural de la tuberculosis, una vez desarrollada, es conocida por la
evolución que se observaba en la era pre-quimioterapia: el 50 por ciento de los
enfermos moría en los 5 años siguientes, un 30 por ciento se curaba, y un 20 por
ciento se convertían en enfermos crónicos.
Con la introducción de la quimioterapia efectiva esta historia natural ha sido
modificada de forma drástica. Con la realización de un tratamiento correcto las
posibilidades de curación son altísimas, y se debe aspirar a menos de un 5 por
ciento de mortalidad. Pero cuando estos tratamientos se llevan a cabo de forma
incorrecta, aunque reducen la mortalidad, el resultado puede ser un número
importante de casos crónicos con capacidad de infectar, y con cepas con
resistencias secundarias.
Existe una clasificación clínica de la tuberculosis, propuesta por la Sociedad
Americana de Enfermedades del Tórax (ATS), basada en la patogenia de la
misma (ver Tabla I).

Tabla i. Clasificación clínica de la tuberculosis

Clase Situación Descripción

0 No exposición No historia de exposición

No infección PPD negativo

1 Exposición Historia de exposición

No infección PPD negativo

2 Infección PPD positivo

No enfermedad Estudios bacteriológicos (si realizados) negativos
No evidencia clínica ni radiológica de TB

3 Enfermedad Cultivo de M. Tuberculosis (si realizados) o

actual PPD positivo y clínica o radiología evidente

4 Enfermedad Historia de episodio previo o

previa Hallazgos radiológicos anormales pero estables,
PPD positivo y estudios bacteriológicos negativos (si
realizados) y
 No evidencia clínica ni radiológica de enfermedad

5 Sospecha de TB En estudio, pendiente de diagnóstico

Según esta clasificación, nadie debería estar más de tres meses en la clase 5, es
decir, sin diagnóstico.
Clínica
Dado su carácter de enfermedad sistémica, los signos y síntomas del enfermo
pueden ser de predominio sistémico, predominar la sintomatología pulmonar,
los signos y síntomas de otro órgano afectado, o ser una combinación de todos
ellos.
Ciertamente, la enfermedad temprana puede ser asintomática, y detectarse
debido a una historia de exposición, por la presencia de una reacción a la prueba
de la tuberculina positiva y una imagen radiológica patológica. Pero cuando la
población bacilar es significativa se va a producir una reacción sistémica, con
síntomas inespecíficos como fiebre (primordialmente vespertina), escalofríos,
astenia, pérdida de apetito, disminución de peso y sudación nocturna que,
característicamente, afecta más a la parte superior del cuerpo.
La instauración de los síntomas es gradual. Por ello a veces son bien tolerados
por el enfermo y pueden pasar en principio inadvertidos, o son atribuidos a otra
causa, como el exceso de trabajo. Otras veces se presenta como fiebre de origen
desconocido, en cuyo diagnóstico diferencial siempre ha de ser incluida, y sólo
se llega a esclarecer tras extensos y repetidos estudios.
Menos frecuente, pero posible, es la presentación como un síndrome
pseudogripal, con fiebre aguda y escalofríos, y el enfermo no consulta hasta que
los síntomas no se resuelven como sería de esperar. El eritema nodoso puede
aparecer con este inicio agudo.
4. Manifestaciones clínicas de la tuberculosis pulmonar
La tuberculosis pulmonar suele presentarse habitualmente con tos productiva
de larga evolución, (generalmente el enfermo consulta cuando lleva más de tres
semanas tosiendo). Éste es el principal síntoma respiratorio. El esputo suele ser
escaso y no purulento.
Además, puede existir dolor torácico, y en ocasiones hemoptisis. Ésta última,
aunque suele reducirse a esputo hemoptoico o hemoptisis leve, es indicativa de
enfermedad avanzada. La hemoptisis grave, como consecuencia de la erosión de
una arteria pulmonar por una cavidad (aneurisma de Rasmussen), y que era
descrita en los libros clásicos como una complicación terminal en la era pre-
antibiótica, es hoy muy rara. Otra causa de hemoptisis es la sobreinfección por
aspergilus (aspergiloma) de una caverna tuberculosa crónica, en cuyo caso el
sangrado se produce sin que haya actividad del proceso tuberculoso.
La pleuritis tuberculosa suele presentarse generalmente de forma unilateral, y
puede asociarse a dolor pleurítico agudo o recurrente. Generalmente, los
síntomas sistémicos no son muy floridos, aunque se puede presentar como una
enfermedad febril aguda. En otras ocasiones es asintomática.
En zonas de alta incidencia se presenta, sobre todo, en adolescentes y adultos
jóvenes sin signos de afectación pulmonar. El pronóstico a corto plazo es
excelente, con una remisión completa en el 90 por ciento de los casos en unos
meses. Pero sin tratamiento recidivaría en el 65 por ciento de los casos en 5
años.
En zona de más baja incidencia, un número alto de casos se presenta en
enfermos mayores con afectación parenquimatosa concomitante. El derrame
suele ser un exudado. El recuento de células suele estar entre 500 y 2.500, de
predominio linfocítico, aunque hasta en un 15 por ciento puede predominar los
polimorfonucleares. En punciones repetidas se observa un desplazamiento
hacia las linfocitos. El ph suele ser de 7,3 o menos.
La elevación de los niveles de adenosin deaminasa (ADA) en el líquido pleural
tiene su utilidad diagnóstica. Cifras mayores de 40 UI tienen una sensibilidad y
una especificidad muy altas. La baciloscopia raramente es positiva, y el cultivo
será positivo en un 25 por ciento de los casos. La biopsia pleural puede
demostrar granulomas en un 75 por ciento de las muestras. Con el tratamiento
tuberculostático raramente es necesario recurrir a toracocentesis repetidas para
su curación.
Manifestaciones clínicas de tuberculosis extrapulmonar
Tuberculosis del sistema nervioso central
La alteración del comportamiento, la cefalea y las convulsiones son, a menudo,
los síntomas de la meningitis tuberculosa. Pero el espectro clínico es muy
amplio, y varía desde cefaleas crónicas o alteraciones sutiles del
comportamiento, hasta una meningitis aguda que puede progresar rápidamente
al coma. La fiebre puede estar ausente. En las tres cuartas partes de los casos
habrá evidencia de tuberculosis extrameníngea.
La afectación meníngea es más importante a nivel de la base del cerebro, por lo
que pueden verse afectados los pares craneales. Igualmente, puede haber
vasculitis de las arterias focales que pueden dar lugar a aneurismas e infartos
hemorrágicos locales. La afectación de los vasos perforantes de los ganglios
basales y de la protuberancia dará lugar a alteración de los movimientos e
infartos lacunares. Cuando se comprometen las ramas de la arteria cerebral
media puede existir una hemiparesia o hemiplejia.
La meningitis es frecuente en los niños pequeños como una complicación
temprana de una primoinfección, pero puede verse en cualquier grupo de edad.
El LCR se caracteriza por un contenido bajo de glucosa, proteínas elevadas,
aumento del número de células (de predominio mononuclear) y el no
crecimiento de los patógenos habituales productores de meningitis. No siempre
va ha existir una prueba del Mantoux positiva.
Linfadenitis tuberculosa
Es la forma más frecuente de tuberculosis extrapulmonar. Puede afectar a
cualquier ganglio linfático del organismo.
La afectación de ganglios periféricos en enfermos inmunocompetentes va a ser
generalmente unilateral y principalmente en la región cervical, sobre todo, los
ganglios del borde superior del músculo esternocleidomastoideo. Suele
manifestarse como una masa indolora eritematosa de consistencia firme. Los
niños, a menudo, presentan una infección primaria concomitante, pero en
adultos generalmente no existen indicios de tuberculosis extraganglionar ni
síntomas sistémicos. A veces puede ocurrir un drenaje espontáneo.
La existencia de linfadenopatías en otros lugares del organismo fuera de la
región cervical suele asociarse a formas más graves de tuberculosis, con
síntomas sistémicos. En adultos, la linfadenitis granulomatosa es casi siempre
producida por M. tuberculosis; en niños, especialmente en menores de 5 años,
las micobacterias no tuberculosas son más frecuentes. El PPD suele ser positivo.
El material para las tinciones y cultivos se puede obtener a través de punción-
aspiración con aguja fina, aunque la biopsia tiene un mayor rendimiento.
Las linfadenopatías hiliares o mediastínicas, o ambas, se presentan más
frecuentemente poco después de la infección primaria en los niños, pero
también, aunque más raramente, se pueden observar en algunos adultos. Por el
contrario en enfermos VIH con tuberculosis son hallazgos frecuentes.
Suele afectar a varios ganglios linfáticos que se fusionen para formar masas
mediastínicas voluminosas que en la tomografía axial computarizada se verán
con centros hipodensos y realce periférico tras la inyección del contraste.
Laringitis tuberculosa
La ronquera, el dolor de garganta o ambos, son los signos que suelen llevar el
enfermo a consultar. En la era preantibiótica solía ser una forma secundaria a
una tuberculosis pulmonar extensa por la siembra de la mucosa durante la
expectoración, y se presentaba con úlceras dolorosas en epiglotis, faringe,
amígdalas y boca, y frecuentemente afectando al oído medio.
Hoy en día más de la mitad de los casos se deben a siembra hematógena. Esta
forma de tuberculosis es muy contagiosa. Responde bien a la quimioterapia y
tiene un pronóstico favorable.
Tuberculosis genitourinaria
Como hemos mencionado, el riñón es uno de los órganos más frecuentemente
afectado por la tuberculosis. El 25 por ciento de los casos de tuberculosis miliar
van a presentar urocultivos positivos. Igualmente, en un 5-10 por ciento de
pacientes con tuberculosis pulmonar que por lo demás no presentan
sintomatología urinaria e incluso tienen pielografía normal, los urocultivos son
positivos. Esta cifra es aún más alta en los enfermos VIH.
La presencia de focos corticales asintomáticos es frecuente en todos los casos de
tuberculosis. Afecta sobre todo a adultos de mediana edad. El hallazgo típico es
la piuria estéril, pero en ocasiones se presentan infecciones urinarias
recurrentes con el crecimiento de bacterias típicas en los urocultivos llevando a
la confusión en el diagnóstico durante mucho tiempo.
La pielografía intravenosa suele ser anormal, con hallazgos inespecíficos en un
principio. Posteriormente, se suele observar necrosis papilar, estenosis
ureterales, hidronefrosis, cavitación del parénquima y, en ocasiones,
autonefrectomía. El rendimiento diagnóstico del cultivo de tres muestras de
orina (primera micción de la mañana, de tres días diferentes) se sitúa entre el
80 y el 90 por ciento.
La tuberculosis genital en los hombres se asocia en un 80 por ciento de los casos
con afectación también renal, de forma que sería secundaria a ésta. Puede haber
afectación de la próstata, las vesículas seminales, el epidídimo y los testículos.
Puede manifestarse como una lesión ocupante del escroto que a veces es
dolorosa, o como un tracto fistuloso de drenaje.
En ocasiones, el hallazgo de calcificaciones en el epidídino o en la próstata da la
pista para pensar en ella. Suele tener una buena respuesta al tratamiento. En el
sexo femenino va a estar afectado el endometrio en un 50 por ciento de los
casos, los ovarios en un 30 por ciento, y el cuello uterino en un 5-15 por ciento.
Puede manifestarse como infertilidad. Otras veces la existencia de una
enfermedad inflamatoria pélvica que no responde a los antibióticos da pie a la
sospecha diagnóstica.
Tuberculosis osteoarticular
Entre un 25 y un 50 por ciento de los casos de tuberculosis esquelética van a
afectar a la columna vertebral. Es la denominada espondilitis tuberculosa o
enfermedad de Pott. El síntoma más común es el dolor local que aumenta en
intensidad a lo largo de semanas o meses, a veces acompañado de rigidez
muscular. Los síntomas constitucionales están presentes en menos del 40 por
ciento de los casos.
En zonas de gran prevalencia se presenta, sobre todo, en niños y adultos
jóvenes, pero en países industrializados afecta con más frecuencia a enfermos de
edad avanzada. La lesión inicial afecta al ángulo anterosuperior o inferior del
cuerpo vertebral. Radiológicamente, suele observarse la afectación de dos
cuerpos vertebrales vecinos, con acuñamiento anterior y con destrucción del
disco intervertebral. Esto provoca una cifosis, generalmente sin escoliosis.
Aproximadamente, la mitad de los enfermos presenta algún grado de debilidad
o parálisis en las extremidades inferiores, incluso después de iniciado el
tratamiento. Esto se puede deber más a fenómenos de aracnoiditis y vasculitis
que a una invasión de la médula por una masa inflamatoria
Afecta, principalmente, a la columna dorsal inferior, siguiendo en frecuencia la
zona lumbar. Se desarrollan abscesos fríos paraespinales en un 50 por ciento de
los casos, a veces sólo visibles con TAC o RMN, que en ocasiones por presión
pueden disecar los planos tisulares y manifestarse como lesiones ocupantes en
el espacio supraclavicular por arriba, o en la región de la cresta ilíaca o la ingle.
Salvo estas complicaciones, o que sean grandes, se resuelven con la
quimioterapia sin necesidad de ser drenados.
La cirugía puede ser necesaria en caso de inestabilidad de la columna o
afectación neurológica. La tuberculosis osteoarticular periférica afecta sobre
todo a las grandes articulaciones que soportan peso, principalmente, cadera y
rodilla, pero puede afectar literalmente a cualquier hueso del organismo. Se
suele manifestar inicialmente como dolor semanas o meses antes de que
aparezca la inflamación y las alteraciones radiológicas. En ausencia de
manifestaciones extraarticulares, el diagnóstico va a requerir la biopsia. En
estadíos iniciales responde bien a la quimioterapia y la inmovilización.
Tuberculosis gastrointestinal
Puede afectar a cualquier parte del tracto digestivo desde la boca al ano. Suele
aparecer como consecuencia de la deglución de secreciones respiratorias. Sin
embargo, sólo en el 25 por ciento de los casos hoy en día se encuentran indicios
radiológicos de tuberculosis pulmonar activa o pasada, de forma que el
diagnóstico se lleva a cabo como consecuencia de una laparotomía exploradora.
El área más frecuentemente afectada es la ileocecal, y se manifiesta con diarrea,
anorexia, obstrucción y a veces hemorragia. A menudo hay una masa ocupante
palpable. En su diagnóstico, a veces, se confundirá con el carcinoma y con la
enfermedad inflamatoria intestinal. La tuberculosis es la causa más frecuente de
hepatitis granulomatosa. Ésta raramente se presenta aislada, y suele verse en el
seno de una tuberculosis diseminada.
Peritonitis tuberculosa
Es consecuencia de la diseminación desde un foco tuberculoso vecino, como un
ganglio mesentérico, tuberculosis gastrointestinal, un foco genitourinaro, o de la
diseminación de una tuberculosis miliar. La presentación suele ser insidiosa y a
veces se confunde con la cirrosis hepática en los enfermos alcohólicos. Puede
haber ascitis, fiebre, dolor abdominal y pérdida de peso. A veces se palpa una
masa abdominal.
Menos frecuentemente se presenta de forma aguda simulando una peritonitis
aguda bacteriana. El líquido suele ser un exudado que, por lo general, contiene
entre 500 y 2.000 células de predominio linfocítico. La tinción raramente es
positiva, y los cultivos sólo son positivos en el 25 por ciento de los casos (el
rendimiento aumenta remitiendo al laboratorio gran cantidad de líquido). La
determinación de la actividad de la adenosina desaminasa en el líquido ascítico
presenta una sensibilidad del 86 por ciento y una especificidad del 100 por
ciento. Para el diagnóstico puede ser necesario acudir a la biopsia quirúrgica.
Pericarditis tuberculosa
Es una afectación poco común, pero dada su gravedad, es necesario un
diagnóstico y tratamiento precoz. La mayoría de los pacientes tienen afectación
pulmonar extensa, y suele haber pleuritis concomitante. El origen puede estar
en un foco contiguo de infección como los ganglios linfáticos mediastínicos o
hiliares. La instauración de la clínica puede ser brusca, semejante a la de una
pericarditis aguda, o solapada como una insuficiencia cardíaca congestiva.
La ecografía muestra la presencia de derrame y puede mostrar loculaciones
múltiples sugestivas de tuberculosis.
En caso de compromiso hemodinámico puede estar indicada la
pericardiocentesis. Si el cuadro no mejora en 2-3 semanas es posible crear una
ventana pericárdica subxifoidea. Aparte del tratamiento quimioterápico, la
utilización de corticoides a altas dosis puede estar indicada, asociándose a una
reducción de la mortalidad.
Tuberculosis miliar
Existe confusión sobre el término miliar asociado a la tuberculosis.
Inicialmente, se utilizó para describir las lesiones patológicas, que se asemejan a
las semillas de mijo. En la actualidad se utiliza para designar todas las formas de
tuberculosis hamatógena diseminadas independientemente del cuadro
anatomopatológico.
A pesar de este grado considerable de superposición en los términos, la
tuberculosis miliar puede dividirse en tres grupos:
• Tuberculosis miliar aguda: asociado con una reacción tisular típica a M.
tuberculosis y de instauración rápida.
• Tuberculosis miliar críptica: una enfermedad más prolongada, con hallazgos
clínicos más solapados y con respuesta histológica atenuada.
• Tuberculosis no reactiva: se caracteriza histológicamente por la presencia de
una gran cantidad de microorganismos en los tejidos, una respuesta tisular
poco organizada y un cuadro clínico séptico.

La tuberculosis miliar aguda en la época preantibiótica era con frecuencia una

consecuencia temprana de la primoinfección en los niños, o menos
frecuentemente en los adultos jóvenes. Se presenta como una enfermedad
aguda o subaguda severa, con fiebre alta intermitente, sudoración nocturna y en
ocasiones temblores. Sin embargo, en las últimas series publicadas se observa
con mayor frecuencia en enfermos mayores con enfermedades subyacentes que
enmascaran y dificultan el tratamiento.
En dos terceras partes habrá manifestaciones tales como derrame pleural,
peritonitis o meningitis. La detección de un infiltrado miliar en la radiografía de
tórax es el hallazgo de mayor utilidad diagnóstica y la razón que muchas veces
hace sospechar la tuberculosis miliar. Sin embargo, ésta puede conducir a un
desenlace fatal antes de que aparezca ninguna anomalía en la radiografía, sobre
todo en pacientes de edad avanzada. Se puede detectar una hiponatremia con
características de secreción inadecuada de ADH, asociada frecuentemente a
meningitis. Es frecuente observar aumento de las cifras séricas de fosfatasa
alcalina y transaminasas. La tuberculosis miliar fulminante puede asociarse con
un síndrome de distrés respiratorio del adulto y una coagulación intravascular
diseminada
Un PPD negativo no descarta el diagnóstico pues la anergia a la tuberculina es
un hecho frecuente en este cuadro (la hipersensibilidad se puede recuperar una
vez estabilizado el paciente). Los cultivos de esputo, orina o LCR serán positivos
en distintas combinaciones en la mayoría de los casos. La tinción de esputo será
positiva más o menos en un tercio de los casos. A veces, es posible hacer el
diagnóstico inmediato si existen muestras tisulares accesibles, como puede ser
la aspiración de un ganglio o la biopsia de médula ósea o hepática. Pero el
método óptimo para conseguir una muestra tisular es la biopsia transbroquial,
que debe realizarse cuando exista la sospecha de tuberculosis miliar.
Los focos crónicos de tuberculosis se asocian a siembras intermitentes no
progresivas del torrente circulatorio. Cuando por alteraciones inmunitarias, por
ejemplo, asociadas a la edad, este fenómeno se convierte en continuo es lo que
se ha dado en llamar la tuberculosis generalizada tardía o tuberculosis
hematógena crónica. Los focos más frecuentemente originarios de esta situación
son renales, genitourinarios, esqueléticos o ganglios linfáticos mediastínicos o
abdominales. El cuadro consiste en una fiebre de origen desconocido sin otra
particularidad distintiva. La radiografía de tórax suele ser normal y el PPD
negativo. Puede verse asociada a alteraciones hamatológicas significativas como
leucopenia, agranulocitosis, trombocitopenia, anemia refractaria, reacciones
leucemoides y policitemia.
Otro término utilizado en la literatura es la tuberculosis miliar críptica,
generalmente aplicado a pacientes de edad avanzada con tuberculosis miliar en
quienes el diagnóstico es incierto debido a la ausencia de anormalidades en la
radiografía de tórax, a la negatividad del PPD, y a menudo a la presencia de
enfermedades subyacentes a la que erróneamente se les atribuye los síntomas
del enfermo.
El cuadro clínico de la tuberculosis no reactiva es el de una sepsis fulminante,
asociada a esplenomegalia y a menudo un aspecto "apolillado" difuso en la
radiografía de tórax. Suele asociarse también a alteraciones hamatológicas
importantes. Afecta invariablemente a hígado, bazo, y a veces médula óseo,
pulmones y riñones.
Tuberculosis ocular
La tuberculosis puede afectar a cualquier parte del ojo. Las manifestaciones más
frecuentes son la uveítis y coriorretinitis. La queratitis flictenular es muy
sugestiva de tuberculosis y puede servir de diagnótico diferencial con la
sarcoidosis, de las que clínicamente es difícil de diferenciar.
5. Manifestaciones clínicas de la tuberculosis en la enfermedad por
VIH
La presentación clínica de la tuberculosis en el paciente infectado por el VIH
difiere de la clásicamente descrita en la población general, por lo que algunos
autores la han llamado " la nueva tuberculosis". La mayor virulencia de M.
tuberculosis respecto a otros patógenos oportunistas que complican la infección
por VIH determina que la mayoría de los pacientes que desarrollan una
tuberculosis no hayan padecido todavía enfermedades definitorias de sida;
hasta en un 70 por ciento de los casos la tuberculosis extrapulmonar supone el
criterio definitorio de sida. La afectación pulmonar no se da en más de la mitad
de los casos; el resto presenta afectación extrapulmonar exclusiva o mixta,
pulmonar y extrapulmonar. El estado de inmunosupresión del sujeto parece ser
el principal condicionante de la presentación clínica, de modo que los pacientes
con mayor inmunodepresión tienden a presentar con mayor frecuencia formas
extrapulmonares y, sobre todo, diseminadas. Por otro lado, dentro de las formas
pulmonares, aquellas presentaciones más parecidas a las clásicas son más
frecuentes en los pacientes con estados inmunitarios más conservados. Los
síntomas y signos de la tuberculosis en los pacientes infectados por el VIH son
inespecíficos y no permiten distinguir la enfermedad de otras infecciones
oportunistas. La fiebre es un signo prácticamente constante mucho más
frecuente que en los pacientes inmunocompetentes. El paciente puede acudir
con un cuadro agudo de pocas horas o días de evolución, similar a una infección
bacteriana clásica, o con cuadros de varios días de evolución, caracterizado por
fiebre y síntomas sistémicos inespecíficos.
Como comentaremos más adelante, la tuberculosis en el VIH puede presentar
cualquier tipo de infiltrado radiológico. No es rara la pleuritis tuberculosa, de
presentación clínica similar a la de los pacientes inmunocompetentes. La
tuberculosis pulmonar es en nuestro medio una de las causas que más
frecuentemente se asocian a neumotórax espontáneo, y debe considerar en el
diagnóstico diferencial junto a las neumonías bacterianas y la neumonía por P.
carinii (especialmente en los que reciben profilaxis con pentamidina en aerosol).
Entre la afectación extrapulmonar hay que mencionar la gran frecuencia de
afectación ganglionar, tanto de ganglios periféricos como intratorácicos e
intraabdominales. Así, ante la presencia de adenopatías significativas en
cualquier localización junto con fiebre en un enfermo VIH positivo en áreas de
alta prevalencia, la primera posibilidad diagnóstica será tuberculosis. Se ha
señalado la alta especificidad de la detección de adenopatías con centros
hipodensos y captación de contraste en anillo en la tomografía axial
computarizada para su diagnóstico.
Hay otras tres formas de afectación extrapulmonar en el VIH que merecen
especial atención:
• Los abscesos viscerales tuberculosos.
• La afectación del sistema nervioso central.
• La micobacteriemia.

Los abscesos viscerales, aunque ya fueron descritos en la era previa al sida, son
una complicación más frecuente en estos enfermos que en los no infectados.
Suele ocurrir en el seno de tuberculosis diseminada con gran carga bacilífera, y
generalmente en estados de inmunodepresión avanzada. Las manifestaciones
clínicas van a depender del órgano afectado: se han descrito en la próstata, bazo,
hígado, riñón, músculo psoas y piel. El diagnóstico de sospecha suele ser
radiológico, y en ocasiones se confirma con la aspiración del material purulento.
La detección de múltiples imágenes radiológicas hipodensas de diferentes
tamaños en órganos como el bazo o el hígado en el seno de un síndrome febril es
muy sugestiva de tuberculosis diseminada. Hay que sospechar la presencia de
un absceso en los casos en que la fiebre persiste a pesar de un tratamiento
correcto, o que reaparece tras un período de defervescencia. Se suelen resolver
con tratamiento médico o con este más drenaje. Rara vez es necesaria la Cirugía.
La infección del sistema nervioso central es más frecuente en estos enfermos.
En los pacientes VIH positivos con meningitis tuberculosa, aproximadamente
dos tercios tienen evidencia clínica o radiológica de tuberculosis extrameníngea.
Clínicamente, suelen presentar signos y síntomas de afectación neurológica
subaguda, aunque a veces se presentan de forma aguda similar a las meningitis
bacterianas purulentas. La tomografía computarizada craneal muestra hallazgos
anormales hasta en un 69 por ciento de los casos y el análisis del líquido
cefalorraquídeo suele mostrar aumento de la celularidad y disminución de la
glucorraquia, con proteinas elevadas sólo en la mitad de los casos. El
diagnóstico de certeza descansa en el cultivo, dada la baja sensibilidad de las
tinciones del líquido cefalorraquídeo y los niveles no diagnósticos de las
determinaciones de adenosín deaminasa en un tercio de los pacientes. La
detección de micobacterias en la sangre se ha convertido en una herramienta
importante de diagnóstico para la infección diseminada por Mycobacterium
avium-intracellulare. Aunque raramente se había utilizado en la determinación
de infecciones diseminadas por M. tuberculosis varios centros han
documentado en los últimos años el aislamiento del microorganismo de los
hemocultivos. La frecuencia de aislamiento en sangre en pacientes con
tuberculosis es variable de unos centros a otros con cifras que oscilan del 10 al
42 por ciento.
Los métodos utilizados incluyen sistemas convencionales de detección de
hemocultivos, el sistema BACTEC radiométrico o procedimientos de lisis-
centrifugación. La detección de bacteriemia por M. tuberculosis permite el
diagnóstico de tuberculosis diseminada y, en pacientes en los que no se puede
recoger otras muestras, o éstas son negativas para la micobacteria, permite el
diagnóstico de infección. No parece que la presencia de micobacteriemia
implique peor respuesta terapéutica o peor pronóstico en los pacientes VIH
positivos con tuberculosis.
Diagnóstico
El diagnóstico de tuberculosis descansa sobre cuatro pilares fundamentales: la
sospecha clínica, la prueba de la tuberculina, la radiología, y la bacteriología.
Dentro del diagnóstico cabe distinguir un "diagnóstico pasivo", que es el que
realizamos en aquellos pacientes que acuden a nuestra consulta, y un
"diagnóstico activo", tan importante como el anterior, y es el que debemos
buscar nosotros de forma activa entre aquellas personas que pertenecen a
grupos de riesgo. A este segundo dedicaremos un apartado especial, y en él
comentaremos ampliamente la prueba de la tuberculina.
Historia clínica
El médico general debe mantener un alto índice de sospecha de tuberculosis
ante motivos de consulta frecuentes. La posibilidad de tuberculosis pulmonar
debe considerarse en aquellos pacientes que presenten un cuadro de tos
prolongado (más de tres semanas), que puede acompañarse de dolor torácico y
hemoptisis. Con más énfasis ante la presencia de síntomas sistémicos como
fiebre (que, como mencionamos en la clínica, suele ser vespertina), escalofríos,
sudoración nocturna, pérdida de apetito, astenia y pérdida de peso. El grado de
sospecha debe ser mayor en las personas con los factores predisponentes que
hemos comentado.
En nuestro medio, en consultas de Atención Primaria, se debería solicitar una
radiografía de tórax en aquellos casos en los que se sospechase tuberculosis,
como los casos de tos prolongada que no remiten a pesar de tratamiento
convencional.
Los síntomas de sospecha de la tuberculosis extrapulmonar van a depender de
la localización de ésta:
- dolor en la zona dorsolumbar, acompañado o no de fiebre, en caso de
tuberculosis vertebral.
- dolor de características pleuríticas en el caso de la pleuritis tuberculosa.
- hematuria en el caso de la renal.
- cefalea, alteración del comportamiento, convulsiones, etc. en el de meningitis
etc.
Se debería hacer hincapié en la historia de exposición, prueba del Mantoux, en
los factores de riesgo demográficos para haber estado en contacto con el bacilo
(lugar de procedencia, ocupación etc.) y en los factores de riesgo médico ya
comentados.
Es importante mantener un alto grado de sospecha de tuberculosis en los
pacientes infectados por VIH en áreas en las que la infección es endémica.
Algunos síntomas y signos son altamente sugestivos y su presencia, aún
pendientes de confirmación de la infección por el laboratorio de microbiología,
deber inducir al inicio del tratamiento antituberculoso.
Entre estos datos se incluyen la fiebre prolongada sin datos de focalidad
infecciosa y en ausencia de documentación de otra etiología (fiebre de origen
desconocido), de la cual la tuberculosis es la primera causa en España y otros
países, adenopatías en múltiples territorios, especialmente intratorácicas o
intraabdominales, sobre todo, si se acompaña de fiebre, infiltrados radiológicos
de apariencia miliar y meningitis linfocitaria de evolución subaguda.
Exploración física
La exploración física es esencial para la valoración de cualquier paciente. No va
a servir para confirmar o descartar la tuberculosis, pero si para obtener
información del estado general del paciente. Los hallazgos en la exploración de
los enfermos con tuberculosis pulmonar suelen ser escasos, salvo que la
afectación sea extensa. En algunos enfermos es totalmente normal, en otros se
pueden auscultar estertores en la zona afectada, que se acentúan después de la
tos. En caso de cavitación se puede escuchar un soplo tubárico. En otras, se
auscultan sibilancia como consecuencia de la estenosis de algún bronquio.
Es importante la búsqueda de adenopatías periféricas, principalmente en la
región cervical, pero también en el resto del organismo, así como la presencia de
hepato o esplenomegalia. Al igual que con los síntomas, los hallazgos físicos en
la tuberculosis extrapulmonar van a depender de la localización: hipoventilación
o roce pleural en caso de pleuritis, presencia de cifosis, dolor a la percusión
sobre la zona columna dorsolumbar o pérdida de fuerza en las extremidades
inferiores en caso de tuberculosis vertebral; meningismo, afectación de pares
craneales o hemiparesia en la afectación meníngea, etc.
Dada su posible relación con la enfermedad por el VIH, no se debe olvidar la
búsqueda de signos como muguet, leucoplasia vellosa oral, dermatitis
seborreica, poliadenopatías etc., que nos hagan pensar en una coinfección, ya
que, no en pocos casos, el diagnóstico de tuberculosis en enfermos con factores
de riesgo es el que lleva a la realización de una serología y diagnóstico de
infección por el VIH.
Ante la sospecha clínica de tuberculosis deben ponerse en marcha los métodos
disponibles para confirmar o excluir el diagnóstico. Los métodos más
frecuentemente utilizados son la prueba de la tuberculina, la radiología y la
bacteriología. La tuberculosis entra dentro del diagnóstico diferencial de
numerosas patologías, no en vano se la ha conocido tradicionalmente como una
de las grandes simuladoras. Pero en la práctica clínica diaria quizá el problema
más importante para el médico general lo plantee el diagnóstico diferencial con
otras infecciones respiratorias (ver Tabla II).

Tabla II. Diagnóstico diferencial de la tuberculosis con otras

infecciones respiratorias

Patología Presentación Antecedentes Analítica Radiología

Tuberculosis Generalmente Importante. Raro Afectación de

solapada. Factores de leucocitos segmentos apicales
 Bien tolerada. riesgo. muy altos. de lóbulos
PPD Anemia en superiores y
Sd
casos segmentos
constitucional.
de larga superiores de
evolución. lóbulos inferiores.
Frecuente
cavitación.

Neumonía Comienzo Menos Mayor

Cualquier
bacteriana agudo. importante. repercusión
afectación.
Impresiona de en
Menos frecuente
mayor hemograma:
cavitación.
gravedad leucocitosis.

Comienzo Casos Normal.

Infección Leucocitosis
agudo. cercanos.
vírica vías moderada.
Síntomas vías
altas Linfocitosis.
altas.

Hemograma
En la enfermedad de larga evolución se observa con frecuencia una anemia con
las características de los trastornos crónicos. La cifra de leucocitos suele ser
normal o ligeramente elevada. La monocitosis, que clásicamente se ha descrito
como asociada a la tuberculosis, sólo se observa en menos de un 10 por ciento
de los casos. Alteraciones hematológicas graves se pueden observar en el seno
de una tuberculosis miliar como se ha explicado: leucopenia, trombopenia,
anemia refractaria, reacciones leucemoides etc., pero no es lo esperable.
Analítica
En los casos evolucionados puede existir hipoalbuminemia. Puede existir
hiponatremia en el seno de un síndrome de secreción inadecuada de ADH, más
frecuente cuando existe afectación meníngea, aunque puede aparecer por la sola
afectación pulmonar. En casos excepcionales, pero importantes por su
gravedad, esta hiponatremia se puede deber a una enfermedad de Addison.
Radiología
Radiografía de tórax
En la primoinfección tuberculosa, es típica la aparición de un infiltrado en las
regiones medias del pulmón, por ser éstas las mejor ventiladas. Es posible ver
un ensanchamiento hiliar y mediastínico por agrandamiento de los ganglios. Las
lesiones primarias curadas pueden dejar un nódulo periférico calcificado, que,
junto con un ganglio hiliar calcificado es lo que se conoce clásicamente como
Complejo de Ghon.
En la tuberculosis de reactivación, la imagen radiológica más frecuente es la
aparición de un infiltrado en los segmentos apicales de los lóbulos superiores, y
en los segmentos superiores de los lóbulos inferiores. Además del infiltrado,
puede aparecer cavitación. A veces, la imagen es más clara en una proyección
lordótica, que facilita la visión de imágenes que pueden estar ocultas por la
confluencia de las primeras costillas y la clavícula. Cuando existe diseminación
broncógena, se puede observar un imagen más extensa, con patrón destructivo.
En la diseminación hematógena es característica la afectación pulmonar, cuya
imagen en la radiografía de tórax se denomina patrón miliar (por la similitud
con las semillas de mijo). Este patrón se caracteriza por la imagen de pequeños
nódulos de unos 2 mm, repartidos de forma difusa y homogénea por ambos
campos pulmonares. Es mejor observada en la radiografía lateral.
Términos como "lesiones fibróticas", "cicatriciales", "inactivas", se deberían
evitar en la evaluación de una sola radiografía de tórax, pues la inactividad de
una tuberculosis pulmonar no se puede afirmar por una imagen aislada. Sin
embargo, aquellas imágenes que no cambian en radiografías seriadas durante 3
ó 4 meses si son más sugestivas de una tuberculosis antigua (o de otro proceso).
Es frecuente ver en estas lesiones antiguas retracciones del hilio pulmonar o
desviación de la tráquea.
Dicho esto, hay que saber que la tuberculosis se puede manifestar
radiológicamente con cualquier tipo de imagen, incluso con radiografía normal.
En un estudio publicado en la revista Chest en el año 1999, los enfermos con
radiografía normal y cultivo positivo suponían el 4,8 por ciento del total de los
518 pacientes con cultivo de esputo positivo de su serie (todos tenían clínica: tos
de más de un mes de evolución, fiebre de más de una semana, o habían tenido
una conversión del PPD en los dos últimos años).
La presentación radiológica en el VIH difiere de la del inmunocompetente, de
forma que cuanto más inmunodeprimido esté el enfermo, más probable es que
la imagen difiera de la típica ya comentada. Esta presentación radiológica es
muy variable, desde la radiografía normal (más frecuente que en el
inmunocompetente, del 5 al 10 por ciento de los casos con cultivo positivo según
las series), hasta extensos infiltrados pulmonares bilaterales que confundan el
cuadro con una neumonía por P. carinii. Suelen estar ausentes los signos
clásicos de cavitación, que sólo aparecen en un 10 por ciento de los casos, siendo
menos frecuente cuanto mayor sea el grado de inmunosupresión. Es de destacar
la alta frecuencia de adenopatías intratorácicas, que se presentan en el 50 por
ciento de los paciente con tuberculosis pulmonar. No es raro el derrame pleural,
de presentación clínica similar a los inmunocompetentes. Como en éstos, la
tuberculosis sigue siendo la principal causa de derrame pleural en los pacientes
VIH positivos, aunque otras infecciones (criptococosis, neumonías bacterianas,
endocarditis derecha en pacientes usuarios de drogas intravenosas) y tumores
(sarcoma de Kaposi, linfoma no Hodgkin), pueden causarlo con frecuencia.
Debe recordarse, además, que en nuestro medio la tuberculosis pulmonar es
una de las complicaciones que con mayor frecuencia se asocia al desarrollo de
neumotórax espontáneo, y que debe considerarse en le diagnóstico diferencial,
junto con la neumonía por P. carinii (especialmente recibe pentamidina en
aerosol como profilaxis) y las neumonías bacterianas.
La afectación parenquimatosa por tuberculosis puede originar cualquier tipo de
infiltrado radiológico. No existe predilección por ninguna localización ni patrón
específicos, o por la extensión de la afectación. La tuberculosis no debe ser
excluida ni confirmada por el aspecto del infiltrado radiológico, y en este sentido
es una de las grandes simuladoras. Sólo el patrón miliar tiene una alta
especificidad en el diagnóstico de tuberculosis.
Un fenómeno digno de ser mencionado en los enfermos VIH-positivos con
tuberculosis es el empeoramiento transitorio que se puede producir en la
imagen radiológica tras el inicio del tratamiento antirretroviral. Este
empeoramiento se puede manifestar como aumento de infiltrados previos,
aparición de adenopatías o derrame pleural. También pueden aparecer lesiones
en zonas radiológicamente normales en placas previas. Puede acompañarse de
fiebre. Suele ocurrir entre 1 y 5 semanas tras el inicio del tratamiento
antirretroviral. Estos episodios son similares en su presentación a las ya
descritas desde hace mucho tiempo, pero mucho menos frecuentes, respuestas
paradógicas que pueden aparecer tras el inicio del tratamiento tuberculostático.
El fenómeno puede ser el resultado de la recuperación del sistema
inmunológico, como sugiere el hecho de que se recupera la reacción de
hipersensibilidad a la tuberculina en pacientes que previamente eran anérgicos.
Tras excluir otras infecciones concomitantes, el tratamiento antirretroviral se
debe mantener, y considerar la utilización de corticoides para el control de los
síntomas.
La ecografía abdominal
Puede ayudar al diagnóstico cuando pone de manifiesto hepatoesplenomegalia,
la existencia de adenopatías, o la presencia de abscesos hepáticos o esplénicos,
más frecuentes como se ha comentado en el VIH.
TAC y RMN
Son más sensibles para hallar lesiones cavitadas en el parénquima pulmonar,
que no son visibles aún en la radiología simple. La tomografía axial
computadorizada de alta resolución del tórax es más sensible para tuberculosis
miliar que la radiografía simple. Se pueden observar numerosos nódulos de 2 a
3 mm distribuidos por todo el pulmón. Sin embargo, aunque sensibles, estos
hallazgos no tienen porque ser específicos. Pueden aparecer también en otras
enfermedades infecciosas (Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae,
Candida albicans), y no infecciosas (sarcoidosis, adenocarcinoma matastásico,
linfoma, amiloidosis, neumoconiosis).
Como hemos comentado, el hallazgo de adenopatías retroperitoneales o
mediastínicas con centro hipodenso y realce del contraste, son muy sugestivas
de tuberculosis. La RMN del sistema nerviosos central puede ayudar al
diagnóstico de meningitis tuberculosa, donde se observa con frecuencia una
captación de contraste en la base del cráneo. También puede poner de
manifiesto la existencia de infartos cerebrales, así como la existencia de
tuberculomas (más frecuentes en VIH). Igualmente la RMN tiene una mayor
resolución para hallar y determinar el alcance de las lesiones en la columna
vertebral, así como de los abscesos paravertebrales.
Microbiología
Es el único método que permite la confirmación de tuberculosis activa. El
diagnóstico de certeza de enfermedad tuberculosa sólo se establece mediante el
crecimiento e identificación de M. tuberculosis a partir de muestras clínicas. El
estudio bacteriológico debe realizarse en todos las personas con sospecha de
tuberculosis activa. Para ello deben recogerse tres muestras de esputo,
especialmente por la mañana (aunque en su defecto pueden utilizarse las del día
anterior, conservadas en frigorífico, y protegidas de la luz) y, si es posible, antes
de iniciar el tratamiento anti-tuberculoso.
Es importante instruir al paciente sobre como recoger la muestra, e informarle
de que las secreciones nasofaringeas y la saliva no son lo que pretendemos
conseguir, sino un esputo de vías respiratorias bajas, resultado de la tos. Ésta se
puede provocar con varias respiraciones profundas. Si es posible, la primera
muestra debería obtenerse bajo la supervisión de personal sanitario
(convenientemente protegidos). Se recogen en un recipiente estéril de plástico
con la boca ancha y cierre hermético. Como todas las muestras, en fundamental
la identificación para evitar confusiones.
En caso de que el paciente no presente esputo espontáneo (que en condiciones
normales es el de elección), se puede recurrir al esputo inducido con la
inhalación profunda de un aerosol de suero fisiológico, en un lugar
acondicionado para ello. El esputo suele ser bastante acuoso, a pesar de la cual
no debe ser desechado. El aspirado gástrico puede ser una solución en aquellos
casos en los que no se consigue muestra a pesar de inducirla. En los niños es
especialmente frecuente tener que recurrir a ello. Se realiza por la mañana,
cuando el paciente está todavía en posición supina, y en ayunas. Por su
complejidad, suele reservarse a los ingresados.
La fibrobroncoscopia puede tener su indicación en los casos con sospecha
fundada e imposibilidad de obtener una buena muestra. Se puede tomar
muestra del lavado broncoalveolar, del brocoaspirado, cepillado y biopsia
transbronquial. Es importante recoger también muestras del esputo inducido
por la prueba, que puede ser positivo aun cuando las anteriores hayan sido
negativas. Al igual que durante la realización del esputo inducido, las medidas
de control se deben extremar durante la realización de la fibrobroncoscopia.
Aparte del esputo, numerosas muestras orgánicas pueden ser procesadas: orina
(igualmente tres muestras de días distintos, la primera de la mañana), LCR,
Líquido pleural, aspirado ganglionar, pus, biopsias, sangre. Deben ser recogidas
en envases estériles y enviadas al laboratorio de microbiología lo antes posible,
o refrigeradas a 4º C hasta el envío.
El diagnóstico rápido se realiza mediante el examen directo o baciloscopia.
Habitualmente, se realiza con la técnica fluorocrómica de Auramina, cuya
lectura es más rápida, completa y sensible que la de Ziehl-Neelsen, que debe ser
reservada para comprobar los cultivos crecidos. Estas técnicas de tinción se
basan en que las micobacterias son bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR),
debido a su envoltura lipídica que impide la acción del decolorante alcohol-
acido. La sensibilidad de esta prueba va a depender en gran medida de la
experiencia de quien la realiza, y varía ente el 60 y el 75 por ciento para
muestras respiratorias, siendo su VPP para el diagnóstico de tuberculosis mayor
del 90 por ciento. Para otras muestras la sensibilidad no llega al 50 por ciento.
Los informes de las baciloscopias de muestras respiratorias deben incluir una
cuantificación para orientar al clínico sobre la respuesta al tratamiento: en
cruces (+, ++ o +++), o en BAAR/100 campos de inmersión.
En inmunocompetentes una tinción de auramina de esputo positiva es muy
sugestiva de M. tuberculosis. También las orinas con cord factor lo son. En una
punción ganglionar en mayores de 14 años, una auramina positiva también es
sugestiva de tuberculosis, salvo en niños, en cuyo caso en el 40 por ciento de las
ocasiones será por micobacterias no tuberculosas.
En piel puede expresar tanto una infección por M. tuberculosis como por
micobacterias no tuberculosas. En los pacientes VIH en cualquier tipo de
muestra una auramina positiva suele corresponder también a tuberculosis,
aunque la posibilidad de micobacterias no tuberculosas es mayor que en los
inmunocompetentes. Todas las muestras remitidas, aunque la auramina sea
negativa, son cultivadas en medios especiales (Lowenstein-Jenssen, Coletsos o
similares). En estos medios habituales el aislamiento del microorganismo puede
tardar de 2 a 8 semanas (más rápido en los medios a base de huevo como el
Coletsos, que en los que no lo llevan).
Con los medios líquidos, el crecimiento se puede observar en 10-14 días. El
aislamiento de M. tuberculosis en cultivo es siempre significativo (salvo posibles
errores de laboratorio: contaminación del cultivo o confusión de las muestras).
En toda muestra se lleva a cabo la identificación de la cepa aislada.
- Identificación fenotípica tradicional.
- Sondas de ácidos nucleicos: permiten identificar si pertenece al complejo
tuberculosis.
El diagnóstico de tuberculosis mediante pruebas serológicas constituye un
objetivo atractivo, aunque la investigación llevada a cabo hasta el momento no
ha conseguido resultados incorporables a la práctica clínica. La utilización del
antígeno 60 para detectar anticuerpos (IgG, IgA; IgM) en el adultos tiene
problemas de reacciones cruzadas, siendo frecuentes los falsos positivos. Más
útil puede ser su utilización en niños.
Técnicas de detección rápida para M. tuberculosis
Desde hace algunos años se viene investigando la utilidad para el diagnóstico de
la tuberculosis de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), y otras técnicas
relacionadas, como la reacción en cadena de la ligasa (LCR). En los estudios
publicados, la técnica ha demostrado excelente especificidad con una
sensibilidad variable que ha oscilado del 50 por ciento al 100 por cien. No
parece que la PCR aporte mayor sensibilidad a la que tiene el cultivo en
muestras respiratorias, aunque aportaría como ventaja la mayor rapidez en el
diagnóstico. Algunos de los inconvenientes asociados a la técnica, incluido el
coste, argumentan en contra de su incorporación a la rutina de trabajo e
imposibilitan la sustitución de los métodos convencionales.
La FDA ha aprobado dos técnicas de amplificación de ácidos nucleicos para el
uso en la identificación rápida de M. tuberculosis en muestras respiratorias con
una baciloscopia positiva. Estas pruebas proporcionan un resultado entre 5 y 7
horas tras el procesamiento del esputo. Son: Gen-Probe MTD; y Amplicor
Mycobacterium tuberculosis test.
La sensibilidad de estas pruebas para tuberculosis, comparada con el cultivo, es
aproximadamente del 95 por ciento en pacientes con baciloscopia positiva, pero
sólo del 50 por ciento si la baciloscopia es negativa. La especificidad es mayor
del 95 por ciento tanto en baciloscopias positivas como negativas.
Aunque actualmente su utilización está sólo aprobada para muestras
respiratorias con baciloscopia positiva, podría ser útil en otras situaciones. La
utilización conjunta de baciloscopia y estas técnicas pueden proporcionar una
conclusión clara en las distintas situaciones. Por ejemplo, en los casos en que la
sospecha clínica es alta, y la baciloscopia es negativa (no olvidemos que la
baciloscopia tiene una sensibilidad entre el 50 y el 70 por ciento). En este caso,
si es positiva, apoya el inicio del tratamiento y el aislamiento del enfermo. Un
resultado negativo en esta situación en cambio no excluye tuberculosis, y sería
necesario seguir investigando: fibrobroncoscopia etc.
En cualquier caso, estas técnicas de detección rápida, aunque prometedoras, no
son el estándar asistencial en el momento actual.
Otros métodos
Al diagnóstico de tuberculosis pueden contribuir otras técnicas como la
anatomía patológica, fundamentalmente en las tuberculosis extrapulmonares.
El estudio histológico revela la presencia de granulomas, generalmente
caseificados, que son altamente sugestivos de la enfermedad.
En la tuberculosis miliar, la biopsia hepática tiene el mayor rendimiento,
superior a la biopsia de médula ósea y a la biopsia transbronquial. No obstante,
las manifestaciones clínicas y de laboratorio específicas de cada órgano
aumentan el rendimiento de la biopsia, y son las que deben guiar en que órgano
será realizada.
La biopsia de ganglios linfáticos y de serosas tiene también un alto rendimiento.
Los hallazgos histológicos, inespecíficos, deben confirmarse en cualquier caso
con la tinción y el cultivo para alcanzar el diagnóstico de certeza.
Como hemos comentado, la determinación de la actividad de la enzima
adenosina deaminasa (ADA) en líquido pleural, líquido peritoneal y líquido
cefalorraquídeo, puede ayudar al diagnóstico de la tuberculosis que afecta a
pleura, peritoneo y meninges respectivamente.
El ADA en líquido pleural con cifras mayores de 40 UI presenta una sensibilidad
y especificidad muy altas, mejoradas aún más cuando el cociente ADA1/ADA
total es menor de 0,42, ya que es el ADA2 el que aumenta en el derrame
tuberculoso. La determinación de la actividad de la adenosina desaminasa en el
líquido ascítico presenta una sensibilidad del 86 por ciento y una especificidad
del 100 por cien.
Los niveles de ADA en LCR se encuentran elevados en la meningitis
tuberculosa, hecho que no se observa en la meningitis viral y bacteriana aguda.
Sin embargo, la especificidad no es perfecta, ya que en patologías como la
neurosarcoidosis y la afectación meníngea del linfoma pueden estar también
elevados.