Historico

Paulo Hartung
Governador do eSTado do eSPrITo SanTo
Anselmo Tozi
SecreTrIo de eSTado da Sade
Francisco Jos Dias da Silva

SubSecreTrIo de eSTado da Sade Para aSSunToS de reGulao e aTeno Sade
Anselmo Dantas
GerenTe de reGulao aSSISTencIal
Luiz Cludio Oliveira da Silva

GerenTe de vIGIlncIa eM Sade
vITrIa, 2008.
Diretrizes HIV AIDS e outras DST.indd 1
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DIRETRIZES PARA A ATENO SADE EM HIV/AIDS E OUTRAS DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS
1 Edio SECRETARIA DE ESTADO DA SADE DO ESPRITO SANTO Vitria, 2008.
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PRODUO, DISTRIBUIO E INFORMAES: SECRETARIA DE ESTADO DA SADE DO ESPRITO SANTO Gerncia de Regulao e Assistncia Sade Gerncia de Vigilncia em Sade Endereo:
Av. Marechal Mascarenhas de Morais 2025 CEP: 29052-028 Bento Ferreira Vitria Esprito Santo Telefones (27) 3137-2415 / 3137-2477 - FAX (27) 3137-2415 / 3137-2477 E-mail: gera@saude.es.gov.br e gevs@saude.es.gov.br Site: saude.es.gov.br 1 Edio
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SUMRIO
InTroduo ................................................................................................................9 a orIGeM e o aGenTe eTIolGIco do vruS ...................................................10 TraJeTrIa do HIv/aIdS e daS aeS Para o Seu coMbaTe no PaS ...... 11 aS aeS de coMbaTe ao HIv/aIdS no eSTado: .............................................15 a SITuao ePIdeMIolGIca no eSTado: ........................................................17 I. GeSTo da aTeno Sade eM HIv/aIdS e ouTraS dST ........................21 1.1 A organizao da ateno ......................................................................................21 1.2 A gerncia de projetos e recursos ........................................................................43 1.3 A logstica de insumos ...........................................................................................60 1.4 A rede pblica laboratorial ...................................................................................70 1.5 O desenvolvimento de RH .....................................................................................72 1.6 A articulao com a sociedade civil ......................................................................74 1.7 A vigilncia epidemiolgica ..................................................................................75 II. ProMoo, Preveno e ProTeo naS ubS e eQuIPeS de Sade da FaMlIa ........................................................................................................................85 2.1 As aes de preveno nas ubs e equipes de sade da famlia .........................88 III. dIaGnSTIco e TraTaMenTo daS doenaS SeXualMenTe TranSMISSveIS, do HIv e da aIdS ....................................................................................... 113
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3.1 O manejo adequado de casos de DST ................................................................ 113 3.2 A abordagem sindrmica de DST .......................................................................123 3.3 A profilaxia das DST na violncia sexual............................................................173 3.4 O manejo clnico do HIV/aids ..............................................................................179 aneXoS .....................................................................................................................187 reFerncIaS bIblIoGrFIcaS ............................................................................231
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APRESENTAO
Secretaria de Estado da Sade, a fim de estabelecer estratgias e diretrizes para a melhoria das condies de sade da populao capixaba, apresenta coletnea intitulada Coleo uma nova sade, composta por linhas-guia e manuais que orientam a organizao das redes de ateno sade. Compem a primeira etapa da coletnea as linhas-guia Hipertenso e Diabetes, Sade do Idoso, Sade Mental, Sade Bucal, DST/Aids, Hansenase e os manuais da Ateno Primria e do Pronturio da Famlia. As linhas-guia so a base para a organizao sistmica dos servios e um meio para se alcanar a racionalizao dos recursos, a otimizao do trabalho, a manuteno e melhoria da qualidade do atendimento. Todas as linhas-guia foram elaboradas por especialistas e avalizadas por sociedades de especialidades afins e seu contedo orienta os profissionais quanto gesto da clnica, conforme a complexidade de cada ponto de ateno, e quanto ao fluxo de atendimento aos usurios desses servios.
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Acreditamos que, ao fortalecermos a Ateno Primria como eixo estruturante da rede de ateno, estaremos avanando no propsito de consolidao e aprimoramento do sistema estadual de sade, possibilitando maior acesso do usurio e melhorando a integralidade da ateno almejada pela populao.. Anselmo Tozi Secretrio de Estado da Sade
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INTRODUO
s Doenas Sexualmente Transmissveis - DST so antigas e atingem um alto percentual da populao sexualmente ativa, muitas vezes de forma silenciosa - o que contribui para sua disseminao; cujo tratamento conhecido dos profissionais de sade, mas a sua abordagem ainda enfrenta barreiras ligadas ao preconceito e aos valores morais da sociedade. As DST readquiriram importncia no somente pela alta magnitude estimada e graves conseqncias, mas tambm pela sua interao com o HIV. So os seguintes os motivos que justificam a sua priorizao na ateno bsica: Magnitude: a elevada freqncia estimada, associada ao alto ndice de automedicao, resulta em alto ndice de tratamento inadequado ou inexistente, mantendo transmissores; Transcendncia: as DST so o principal fator facilitador da transmisso sexual do HIV e algumas delas, se no diagnosticadas e tratadas a tempo, podem evoluir para complicaes graves e at o bito. A sfilis e o HIV podem
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ser transmitidas ao feto, causando-lhe importantes leses ou provocando a interrupo espontnea da gravidez. Alm disso, podem causar grande impacto psicolgico em seus portadores. O impacto social se traduz em altos custos diretos (complicaes de sade e internaes) e indiretos para a economia do pas;
Vulnerabilidade: as DST so agravos vulnerveis a aes de preveno primria que possibilita o rompimento da cadeia de transmisso e, com exceo das causadas por vrus, todas podem ser eficazmente tratadas, contribuindo, inclusive, para a reduo da infeco pelo HIV; Factibilidade: possvel efetivar o controle das DST com bons programas preventivos e uma rede de servios bsicos resolutivos, profissionais preparados para a realizao do diagnstico, tratamento e adequado acolhimento e aconselhamento dos portadores de DST e de seus parceiros sexuais, e garantia de um fluxo contnuo de medicamentos e preservativos.
A Sndrome da Imunodeficincia Adquirida- SIDA ou AIDS (sigla em ingls), que tem origem na infeco pelo HIV e transmitido principalmente pela via sexual, atingiu proporo de pandemia logo nos primeiros anos aps a sua descoberta.
A ORIGEM E O AGENTE ETIOLGICO DO VRUS A Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (AIDS) foi reconhecida em meados de 1981, quando concluiu-se que se tratava de uma nova doena, ainda no classificada, de etiologia provavelmente infecciosa e transmissvel. Em 1983, o HIV-1 foi isolado de pacientes com aids pelos pesquisadores Luc Montaigner, na Frana, e Robert Gallo, nos Estados Unidos. Em 1986, foi iden-
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tificado um segundo agente etiolgico, tambm retrovrus, com caractersticas semelhantes ao HIV-1, denominado HIV-2. Nesse mesmo ano, um comit internacional recomendou o termo HIV (Human Immunodeficiency Virus ou Vrus da Imunodeficincia Humana) para denomin-lo, reconhecendo-o como capaz de infectar seres humanos. O HIV um retrovrus com genoma RNA, da Famlia Retroviridae (retrovrus) e subfamlia Lentivirinae. Pertence ao grupo dos retrovrus citopticos e nooncognicos que necessitam, para multiplicar-se, de uma enzima denominada transcriptase reversa, responsvel pela transcrio do RNA viral para uma cpia DNA, que pode, ento, integrar-se ao genoma do hospedeiro. Todos os membros dessa famlia de retrovrus possuem estrutura genmica semelhante e tm a capacidade de infectar linfcitos atravs do receptor CD4, desenvolvendo a imunodeficincia expressa atravs de repetidas infeces que culminam no diagnstico da aids.
TRAJETRIA DO HIV/AIDS E DAS AES PARA O SEU COMBATE NO PAS
1981 - So registrados casos de doenas raras em dois homens homossexuais jovens nos Estados Unidos. As enfermidades, uma infeco respiratria chamada pneumonia por Pneumocystis carinii e o sarcoma de Kaposi, um tipo de cncer, geralmente infectam idosos. 1981/1983 - Cientistas e pesquisadores comeam a reconhecer o surgimento de uma nova doena que destri o sistema imunolgico do corpo, impedindo que as vtimas combatam infeces simples. Tambm se verifica que a enfermidade atinge receptores de transfuses de sangue e usurios de drogas injetveis.
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1984 - O vrus da imunodeficincia humana identificado como causa da doena. Estudos cientficos sugerindo que a aids transmitida atravs do sangue so publicados nas revistas The Lancet e New England Journal of Medicine. 1985 - Cientistas desenvolvem um teste de diagnstico do vrus e acontece a primeira Conferncia Mundial sobre aids, em Atlanta, nos Estados Unidos. 1987 - O primeiro tratamento anti-HIV, zidovudina (AZT), lanado. 1988 - 1 de dezembro designado como o Dia Mundial da Luta contra a aids. 1994/1995 - O Zerit (d4T) e o Epivir (3TC) so lanados, aumentando a opo de tratamentos. 1996 - Os coquetis triplos, incluindo inibidores de protease, que impedem a replicao do HIV no corpo, so anunciados na 11 Conferncia Mundial de Aids em Vancouver, Canad. 1998 - Cientistas copiam a estrutura cristalina da protena gp120, usada pelo HIV para destruir clulas do sistema imunolgico e atacar o organismo. 1999 - Testes genticos com um chimpanz denominado Marilyn mostram que o HIV bastante similar ao vrus da imunodeficincia simiana, ou SIV, que infecta os macacos mas no os deixa doentes, e que a transmisso inicial para o homem pode ter ocorrido desse tipo de animal. 2000 - Cinco grandes laboratrios concordam em reduzir o preo dos tratamentos anti-retrovirais para pases em desenvolvimento, em um acordo pioneiro da Organizao das Naes Unidas (ONU). 2002 - criado o Fundo Global de Luta contra aids, Tuberculose e Malria a fim de combater as trs doenas infecciosas. Em um relatrio que indica
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que a epidemia de aids ainda apenas engatinha, a ONU diz que a sndrome vai matar 70 milhes de pessoas nos prximos 20 anos, principalmente na frica, a menos que pases ricos cooperem com os esforos para conter a disseminao.
2006 Estudo publicado na Revista Science afirma que no Sudeste da Repblica de Camares, no incio do sculo XX, ocorreu a primeira transmisso do vrus HIV do macaco (chimpanz da espcie PTT-Pan troglodytes troglodytes) para o homem, atravs da ingesto da carne do animal. Foi confirmada a presena da infeco pelo SIV (vrus da imunodeficincia Smia), forma do HIV em macacos, que a mais prxima geneticamente do vrus da aids no homem.
No Brasil, o primeiro caso de aids e o primeiro bito ocorreram em 1980, sendo identificado como masculino e de transmisso sexual, embora, somente anos depois, se reporte a ele o Boletim Epidemiolgico do MS-Ministrio da Sade. A partir da, os principais pontos do desenvolvimento da epidemia no Brasil foram:
1984 Boletim Epidemiolgico-MS reporta 140 casos de aids, sendo 7 em mulheres e 105 bitos. 1985 573 casos, sendo 22 em mulheres e 462 bitos; portaria do MS (n 236/85) estabelece diretrizes para o Programa de Controle da Sndrome da Imunodeficincia Adquirida SIDA ou AIDS; surgem as primeiras organizaes no-governamentais-ONGs de apoio s pessoas com HIV/aids. 1986 a aids passa a ser uma doena de notificao compulsria (Portaria Ministerial n 542/86); j so 1.206 casos, com 76 em mulheres e 916 bitos. 1988 criao do Programa Nacional de DST/aids no mbito do Ministrio da Sade; 4.585 casos, sendo 618 em mulheres (7,4 homens/ 1 mulher) e 3.630 bitos (79%);.
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1990 duplicado, em dois anos, o nmero de casos: 8.993, sendo 1.390 em mulheres (6,4 homens/1 mulher) e 6.633 bitos. 1993 assinatura do primeiro acordo de emprstimo do Brasil-MS com o Banco Mundial para o controle da aids e DST. 1997 comea a produo e distribuio de medicamentos anti-retroviraisARV destinados ao tratamento da aids, que se somam ao AZT, distribudo desde 1991 no servio pblico. Boletim Epidemiolgico reporta 23.546 casos, sendo 7.409 em mulheres (3 homens para cada mulher diagnosticada), com conseqente incidncia em crianas pela exposio ao vrus atravs das gestantes HIV+, e 8.360 bitos (reduo significativa da mortalidade para 35% dos casos, conseqente do acesso aos medicamentos ARV). 2001 o Brasil j produz sete ARV com distribuio sistematizada na rede pblica. O Boletim Epidemiolgico reporta 215.810 casos e estima em aproximadamente 600 mil o nmero de pessoas infectadas no pas. 2003 o Ministrio da Sade redefine o Acordo com o Banco Mundial, reduzindo o valor do emprstimo destinado ao programa de combate aids, mas amplia o financiamento das aes com recursos do prprio SUS, na forma de incentivo, com repasse de recursos fundo a fundo para 100% dos Estados e parte dos municpios brasileiros, que se somam aos pagamentos por diversos procedimentos institudos anteriormente. 2004 - o Ministrio da Sade, atravs do Programa Nacional de DST e aids, alm do tratamento com medicamentos denominados anti-retrovirais para 139.500 pessoas com aids, garante gratuitamente para toda rede do SUS do pas, em parceria com Estados e municpios, os exames necessrios ao monitoramento desse tratamento, trs exames por ano por paciente, como Carga Viral do HIV, Contagem de Linfcitos T CD4+/CD8+ e a Genotipagem.
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AS AES DE COMBATE AO HIV/AIDS NO ESTADO: No Esprito Santo, o primeiro caso de aids foi registrado em dezembro de 1985, quando o Estado j comeava a se movimentar no sentido de diagnosticar e controlar a doena, firmando os primeiros convnios com hospitais da Regio Metropolitana para a assistncia (diagnstico e tratamento) em aids e instituindo um controle de qualidade nos bancos de sangue. O Programa Estadual de DST/aids foi formalmente implantado em 1988, mas somente em 1996 passou a contar com recursos federais originrios do emprstimo do Banco Mundial, e convnios para captao de recursos anuais de 1999 a 2003 (perodo em que foi formalizada a existncia da Cmara Tcnica Estadual Normativa das Aes de DST/aids e da equipe da Coordenao Estadual do Programa atravs das Portarias Estaduais N 163-N/99 e N 120-S de 04/11/2002, respectivamente). A partir de 2003, recursos anuais para as aes em DST e aids passaram a ser originrios do Incentivo Federal, repassados fundo a fundo para o Estado e, gradativamente, para 11 municpios qualificados com base em critrios definidos pelo MS. Entretanto, outras fontes de financiamento do SUS abrangem procedimentos diversos de preveno, diagnstico e aquisies de insumo, uma vez que as aes em DST e aids integram tambm o leque da assistncia na ateno primria. Ao longo desses dez anos, a SESA, atravs da Coordenao Estadual - CE DST e aids, vem intensificando suas aes, com modalidades assistenciais diversificadas (comunicao em sade, abordagens para a preveno, testagem e aconselhamento e assistncia especializada), capacitaes de recursos humanos, organizao dos sistemas de referncia e contra-referncia e envolvimento de todos os atores sociais na rede da assistncia, conforme preconizado pelo SUS. A poltica que vem sendo implementada norteada por trs grandes objetivos firmados nacionalmente:
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Reduzir a incidncia de infeco pelo HIV/aids e por outras DST
Para isso so articuladas as estratgias e aes para a promoo, preveno e proteo, destacando-se a garantia de acesso ao preservativo, baseadas nos principais conceitos1 de vulnerabilidade, reduo de danos, direitos humanos, comunicao, participao e controle social.
Ampliar o acesso ao diagnstico e tratamento melhorando sua qualidade referente ao HIV/aids e outras DST;
Dentre as aes que traduzem esse objetivo, destaca-se a garantia de acesso s assistncias farmacutica e laboratorial para os indivduos HIV+, com o objetivo prioritrio de reduo da morbidade e mortalidade e ampliao da qualidade de vida que, por outro lado, resultam na reduo de custos econmicos e sociais.
Fortalecer instituies pblicas e privadas responsveis pelo controle das DST e aids
Envolve os desenvolvimentos humano e institucional capazes de propiciar as condies e a sustentabilidade para o cumprimento dos objetivos propostos.
a) vulnerabilidade: entendida como a pouca ou nenhuma capacidade ou possibilidade do indivduo, ou grupo social, decidir sobre sua situao de risco. Est diretamente associada aos fatores culturais, sociais, polticos, econmicos e biolgicos; b) reduo de danos: estmulo mudana de comportamento para reduzir danos, em perodo de sua vida em que o indivduo adota comportamentos de risco ligado ao consumo de drogas lcitas ou ilcitas; c) participao e controle social: fortalecimento das instncias democrticas de controle social dos recursos da sade e da participao do cidado, visando a garantir direitos de cidadania das pessoas que vivem com o HIV/aids; d) direitos humanos: combate s condutas sociopolticas recorrentes de preconceito e discriminao contra as pessoas portadoras do HIV/aids; e) comunicao social: correlacionada s DST e aids, visa a promover a adoo de prticas sexuais mais seguras, sem que o indivduo perca a capacidade de identificar e satisfazer suas necessidades biopsicossociais bsicas.
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A SITUAO EPIDEMIOLGICA NO ESTADO: Os dados publicados no ltimo Boletim Epidemiolgico do Programa Nacional de DST e aids demonstram que a epidemia de aids no Brasil, embora declinando, ainda encontra-se em patamares elevados, atingindo 18 casos por 100 mil habitantes, em 2005. A taxa de incidncia est relativamente estvel na regio Sudeste em 21,9, no mesmo ano. Em todo o perodo da epidemia no Esprito Santo, de 1985 a 2006, foram notificados mais de 5.500 casos. Nos ltimos seis anos (2000-2006), houve uma mdia anual de 454 casos, e a taxa de incidncia, em 2005, foi de 13,2 casos de aids por 100 mil habitantes, menor que a da Regio Sudeste e do Brasil. A distribuio por sexo de 62,5% entre os homens e de 37,5% entre mulheres, sendo aproximadamente 6% em crianas menores de 13 anos de idade. A razo por sexo passou de 4:1 (homens:mulheres) em 1992 para 2:4 em 1995; 1:6 em 1998; e estabilizada em 1:3 e 1:4 no perodo de 2000-2005. A faixa etria mais atingida segue sendo a de 20-49 anos (82,2%), ocorrendo um aumento importante entre as pessoas de 50-59 anos no perodo 1996/2006. A categoria de exposio mais expressiva a sexual, representando 67% dos casos notificados (19,9% homossexual, 12% bissexual e 79,1% heterossexual). A categoria de exposio sangunea corresponde a 11,6% dos casos notificados e desses, 89,9% so usurios de drogas injetveis. Desde o ano de 2000, no Estado, no h notificao de pessoas contaminadas pelo vrus HIV por transfuso sangunea, demonstrando a qualidade do sangue transfundido no nosso Estado nos ltimos anos. Segundo a escolaridade, pessoas at sete anos de estudo (primeiro grau incompleto) representam 65,9% dos casos notificados. Entre as mulheres, esse percentual corresponde a 71,6% e, entre os homens, 62,5%. Entre as pessoas com maior escolaridade existem mais casos entre homens.
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Observou-se queda acentuada na mortalidade: 67,3% de bitos em 1992, 43,7% em 1996, 31,6% em 2000, e 22,4% em 2004. Estabilizada nos ltimos anos em torno de 20%, apresenta queda de 42,1% na comparao do perodo anterior com os ltimos dez anos. No perodo aps o ano de 2001, data em que as informaes sobre raa/cor foram includas no SINAN para os casos notificados de aids, observa-se que pessoas pardas representam 42,5% dos casos notificados; os brancos 41,2%; e os negros 14,6%, percentuais equivalentes s propores das respectivas raas na populao. O perfil epidemiolgico geral do ES, em DST/aids, acompanha o do pas e pode ser assim resumido:
Os casos de DST registrados representam menos de 10% do nmero esperado, que, segundo estudos do MS (2003), encontra-se em torno de 3.770 casos/100.000 hab/ano; Aumento de incidncia do HIV/aids nas mulheres, jovens, na faixa etria acima de 50 anos, na populao mais empobrecida e de escolaridade mais baixa; Maior proporo heterossexual na categoria de exposio sexual; Mais de 90% dos casos na categoria de exposio perinatal decorrem da transmisso vertical do HIV (materno-infantil), apesar de evitvel; Quanto sfilis congnita, o ES est classificado entre os Estados com grande incidncia, mas alguns municpios conseguiram reduzir significativamente essas estatsticas nos ltimos dois anos.
Esse perfil reflete a amplitude de abrangncia do HIV/aids e outras DST e refora o conceito atual de vulnerabilidade - em substituio ao estigma de grupos de
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risco do incio da epidemia -, que considera a importncia dos fatores polticos e econmicos, somados aos comportamentais e de estruturas social e cultural, como determinantes da forma e disseminao da epidemia, ou seja, podendo ser facilitadores ou representar barreiras sua preveno. Nessa lgica, a ausncia de servios que atendam demanda e a insuficincia de investimentos na capacitao de pessoal nos municpios em HIV/aids representam, alm de restrio ao acesso, a ampliao da vulnerabilidade da populao. O fato da aids ser um agravo que apresenta nmeros absolutos inferiores aos de outras doenas mais antigas e diagnosticadas, exige um maior esforo dos responsveis para a sua incluso nas planilhas de aes e metas na ateno bsica. Alm disso, essa excluso tambm reflexo da histrica viso simplista da ateno primria e visualizao de doenas e adoecimentos de forma dissociada do conceito de integralidade, que levam os setores da sade a posicionar, equivocadamente, as respostas importantes para a sade e cura nos hospitais e nos exames de alta tecnologia. na unidade bsica de sade que devem ser expressos e acolhidos adequadamente os primeiros sintomas de qualquer problema dos indivduos de uma comunidade, e isso inclui as DST que, por sua vez, inclui o HIV. Dentre as conseqncias da restrio do acesso ao diagnstico precoce em HIV/aids e outras DST e s demais aes de promoo, preveno e proteo, logicamente esto tambm os possveis equvocos de avaliao sobre a tendncia da epidemia nos municpios/Estado e, portanto, de formulao dos planos de interveno na realidade, mas, principalmente, impede a assistncia adequada ao indivduo que, alm de no receber cuidados, por desconhecer sua condio sorolgica, no acessa informaes ou preservativos e, principalmente, produz a transmisso silenciosa do vrus HIV. Por outro lado, a inexistncia de pessoas qualificadas e/ou de unidades de sade que realizem, de forma institucionalizada, a ao em HIV/aids no municpio
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no representa somente grave omisso de responsabilidade pela reduo da infeco pelo HIV na populao geral, mas tambm em relao aos grupos de proteo especfica, o que hoje inclui significativamente as populaes mais empobrecidas e marginalizadas e que, na maioria das vezes, pela excluso social, so mais vulnerveis e atingidas por doenas infecto-contagiosas, entre elas o HIV/aids e outras DST, comprometendo a promoo da sade e reduzindo a universalidade, equidade e integralidade perseguida pelo SUS. O enfrentamento dessa epidemia exige ainda o acompanhamento das mudanas de comportamento que se verificam em toda a sociedade, com propostas de ao que considerem as questes dos direitos humanos e o respeito diversidade sexual e aos direitos sociais das PVHA - Pessoas Vivendo HIV/aids e/ou outras DST e oportunizem o acesso universal de toda a populao. Para concluir, vale acrescentar que o cenrio estadual da rede de ateno sade apresenta alguns hiatos territoriais no que se refere s aes em HIV/ aids e outras DSTd, principalmente na ateno primria. O reconhecimento da extenso e magnitude da epidemia exige o desenvolvimento de aes de preveno, assistncia e fortalecimento institucional em todos os municpios, seja com unidades tradicionais ou de sade da famlia. Isso somente ser possvel com o compromisso dos gestores pblicos e um controle social atuante, numa convergncia que exige compatibilizao de posies e interesses para a produo e oferta eficaz de servios.
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I. GESTO DA ATENO SADE EM HIV/AIDS E OUTRAS DST
gesto na sade pblica deve ser orientada pelos princpios do SUS (universalidade, integralidade, equidade e regionalizao), com observncia do desenho do PDR-Plano Diretor de Regionalizao do Estado, valorizando o Controle Social, alm de ser desenvolvida com a devida transparncia. Os processos de deciso, programao, execuo e avaliao das aes devem ser sistematicamente qualificados, considerando a definio de territrios de responsabilidades sanitrias e, ao mesmo tempo, o compartilhamento de poder (entre gestores municipais e as trs esferas de governo), para o enfrentamento dos mltiplos desafios que se colocam na promoo da sade pblica.
1.1 A ORGANIZAO DA ATENO As DST/HIV e a aids atingem indiscriminadamente toda a populao, ou seja, homens, mulheres e crianas integram esse universo e, portanto, a factibilidade
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da assistncia adequada nessa rea da sade depende de pontos descentralizados de ateno dentro e fora do municpio, com aproveitamento planejado da capacidade instalada e integrada a pontos de referncia para a ateno especializada.
A POPULAO-ALVO:
Populao em geral.
O GRUPO POPULACIONAL MAIS VULNERVEL: O conceito de vulnerabilidade utilizado para a abordagem em DST e aids amplia a viso de comportamento de risco - que responsabilizava somente o indivduo -, somando aos comportamentos individuais e/ou biolgicos os fatores estruturais e ambientais, como produtores de foras sociais que determinam a maior ou menor possibilidade de infeco de um determinado indivduo ou grupo. Por sua significncia, conforme a realidade de cada municpio, pode ser eleito para intervenes educativas mais especficas qualquer um dos segmentos abaixo, considerado mais vulnervel e/ou que requer proteo especfica:
Gestantes Crianas expostas ao vrus HIV Adolescentes Profissionais do sexo GLBTT Gays, Lsbicas, Bissexuais, Travestis e Transexuais
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Populao confinada Usurios de drogas Outras Minorias (ndio, Sem Terra, Quilombola, Caminhoneiro, Porturio e outros).
1.1.1 a EStrUtUraO DOS PONtOS DE atENO Partindo-se do princpio que a ateno primria, enquanto porta de entrada do sistema de sade, completamente gerida pela esfera municipal, pode-se afirmar que so os municpios que garantem prioritariamente a universalidade do acesso ao SUS. Enquanto, para que a equidade e a integralidade sejam alcanadas, ainda mais necessria a atuao conjunta, com responsabilidades distribudas entre os trs nveis de gesto: federal, estadual e municipal.
1.1.1.1
A COMPETNCIA DA UNIDADE BSICA DE SADE UBS E DAS EQUIPES DE SADE DA FAMLIA
As aes para a ateno sade em DST devem ter incio em todas as oportunidades da abordagem e devem considerar o contexto scio-cultural em que vive o sujeito, buscando ampliar o seu grau de autonomia e o autocuidado para a educao em sade. A preocupao com a percepo dos sintomas das DST e a realizao do aconselhamento, com o devido encaminhamento, devem estar presentes em toda abordagem, sendo esse procedimento uma rotina dos diversos profissionais das UBS e das equipes de Sade da Famlia. Se possvel, a assistncia ambulatorial em DST (diagnstico e tratamento) deve ser ofertada em todas as UBS; entretanto:
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Todo municpio deve sistematizar a assistncia em HIV e outras DST, no mnimo, em uma UBS de referncia, ampliando esse nmero de acordo com a capacidade instalada e a populao que ir acess-la, e indicar um coordenador, de nvel superior, responsvel pela gesto das aes em mbito municipal.
1.1.1.2 A UNIDADE BSICA DE REFERNCIA LOCAL EM DST E AIDS Essa(s) UBS(s) devem possuir equipe multidisciplinar capacitada e composta, no mnimo, por enfermeiro, assistente social, auxiliares de enfermagem e administrativo, alm do mdico, podendo dedicar-se ao desenvolvimento das aes em HIV/aids e outras DST com exclusividade ou no, de acordo com a demanda do programa, desde que possibilitem o acesso da populao geral e dos mais vulnerveis e/ou de proteo especfica insumos e assistncia integral factvel no SUS (quadro ao lado). desejvel a ao compartilhada (integrao) de outros profissionais com a equipe, tais como: pediatra, psiclogo, farmacutico e outros. Nos municpios maiores, com mais de uma UBS e/ou SAE de referncia e/ou qualificados para o incentivo, o membro da equipe, de nvel superior, indicado como coordenador, dever ter dedicao exclusiva, devido complexidade e amplitude da gesto municipal do trabalho em DST e aids.
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QUADRO DE AES DE COMPETNCIA DE TODA UNIDADE BSICA DE SADE OU DE SADE DA FAMLIA NO MUNICPIO
RESPONSABILIDADES
ATIVIDADES
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Identificar as populaes mais vulnerveis para DST/aids, na rea de cobertura da unidade Realizar abordagem com nfase na percepo de risco de infeco e formas de preveno Implementar aes educativas: grupos de sala de espera, atividades de preveno locais e extramuros Realizar campanhas educativas Realizar aconselhamento em DST/HIV/aids/ estmulo testagem para o HIV, sfilis e hepatites virais Distribuir e/ou disponibilizar insumos de preveno: preservativos, materiais de informao e comunicao e outros Realizar a preveno de acidentes de trabalho com material biolgico e o adequado encaminhamento para a UBS de referncia municipal
ACOLHIMENTO MEDIDAS PREVENTIVAS
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Quadro de aeS de coMPeTncIa da unIdade de Sade de reFerncIa MunIcIPal RESPONSABILIDADES ATIVIDADES
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ACOLHIMENTO MEDIDAS PREVENTIVAS
Identificar populaes mais vulnerveis para DST/aids, na rea de cobertura da unidade, seja tradicional seja de sade da famlia Realizar abordagem com nfase na percepo de risco de infeco e formas de preveno Implementar aes educativas: grupos de sala de espera, atividades de preveno extramuros, etc, com as populaes eleitas como mais significativas quantitativamente entre as mais vulnerveis identificadas Realizar campanhas educativas Realizar aconselhamento em DST/HIV/aids, com estmulo e oferta da testagem para o HIV, sfilis e hepatites virais Distribuir e/ou disponibilizar insumos de preveno: preservativos, agulhas e seringas descartveis e material de informao e comunicao Aplicar o protocolo de preveno de acidentes do trabalho com produtos biolgicos
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ACONSELHAMENTO DIAGNSTICO PRECOCE DO HIV E DEMAIS DST TRATAMENTO Das DST PROCEDIMENTOS PARA PVHA
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Realizar aconselhamento para a populao em geral, especialmente, as eleitas como mais vulnerveis Captar os assintomticos e realizar exames de sintomticos, considerando as abordagens sindrmica e etiolgica Realizar busca de parceiros sexuais Efetivar a coleta de sangue para HIV, VDRL e hepatites virais**, ofertada por qualquer membro da equipe, de nvel superior, de referncia local, para indivduos acima de 15 anos (crianas e adolescentes < 15 anos devem ser pravaliadas e encaminhadas para a testagem por pediatra, que poder realizar a adequada interpretao do teste e definir a seqncia de procedimentos) Realizar e/ou encaminhar para exames laboratoriais complementares Ofertar tratamento imediato das DSTs Tratar as complicaes em DST/aids, de acordo com o nvel de complexidade da rede bsica e/ou realizar encaminhamentos dos casos no passveis de resoluo nesse nvel ou elegveis para os servios especializados de referncia regional (inclusive os acidentes de trabalho com material biolgico ver relao de servios de referncia no anexo 1) Dispensar medicamentos de acordo com a pactuao das instncias do SUS Realizar aconselhamento pr e ps-teste HIV Aps um resultado positivo, no aconselhamento ps-teste HIV, dar nfase ao apoio psicolgico antes do encaminhamento para o servio especializado de referncia regional. Esse deve ser acompanhado de relatrio de avaliaes clnica, laboratorial, psicolgica e social, quando houver os profissionais capacitados para essas aes, com utilizao do formulrio de referncia e contra-referncia devidamente preenchido
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Acompanhar o tratamento das PVHA*, quando atendidas em servio de referncia fora do municpio:
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intercalar consultas nos intervalos das consultas no SAE (no mximo 6 meses); ofertar a Assistncia Domiciliar Teraputica*** desenvolver aes que estimulem a adeso das PVHA ao tratamento
Realizar atendimento individual e/ou em grupo estruturado para populaes consideradas mais vulnerveis s DST/HIV/aids, eleitas de acordo com anlise da realidade local Efetivar encaminhamento para triagem e diagnstico do HIV Ofertar teste anti-HIV para a populao em geral, acompanhado de aconselhamento pr e ps-teste, especialmente para gestantes, pessoas com DST, usurios de drogas injetveisUDI, portadores de Tuberculose e populaes com exposio sexual de alto risco (sexo comercial, homens que fazem sexo com homens, populaes confinadas, crianas e adolescentes em situaes de risco) Estabelecer parcerias com OG e OSC **** que possibilitem ampliar a abrangncia da ao de preveno com grupos mais vulnerveis e mais difceis de ser acessados, tais como UDI (usurios de drogas injetveis, profissionais do sexo e outros)
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DIAGNSTICO E ACONSELHAMENTO DOS INDIVDUOS + EXPOSTOS AO HIV
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Realizar dois testes para a sfilis, dois para o HIV e dois paras hepatites virais durante o pr-natal, ofertando tratamento imediato nos casos positivos de sfilis e hepatite e encaminhando os casos de HIV+ para o SAE de referncia A gestante identificada como HIV+ deve ser encaminhada para o SAE de referncia, mas a US de referncia em DST e aids do municpio deve realizar o pr-natal e acompanhar os procedimentos especficos, com equipe capacitada que:
DIAGNSTICO, ACONSELHAMENTO E TRATAMENTO DA SFILIS E HIV EM GESTANTE
conhea o protocolo preconizado para a preveno da transmisso vertical do HIV e da sfilis (expresso nesta Linha-guia) para o prnatal; sintonize as aes locais com o SAE e a maternidade e garanta os meios necessrios para o acesso assistncia especializada (SAE e maternidade) adequada e em tempo hbil (transporte, formulrio de encaminhamento, medicamentos, etc); articule e compartilhe com o SAE a responsabilidade pelo agendamento e encaminhamento da gestante para a maternidade de referncia; monitore a aplicao do protocolo preconizado para o parto e puerprio na maternidade de referncia
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Sintonizar as aes locais com o SAE e a maternidade, monitorando o atendimento realizado (parto e puerprio) para garantia da assistncia adequada preveno da transmisso vertical do HIV e da sfilis Manter o acompanhamento clnico das crianas, filhas de me HIV+, consideradas no-infectadas, de acordo com os parmetros clnicos e laboratoriais e as recomendaes estabelecidas (ver consenso MS/2004 no site www.aids. gov.br) na UBS de referncia local Articular e garantir o acesso a bens e servios garantidos por Lei Monitorar comportamento familiar para garantia da assistncia adequada criana Realizar consultas intercaladas para monitoramento da assistncia realizada em servio de referncia especializado, fora do municpio, s crianas filhas de mes HIV+
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ACOMPANHA MENTO DE CRIANAS EXPOSTAS AO HIV
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*PVHA Pessoas vivendo com HIV/aids.
** Segundo o MS, na(s) Unidades de Sade de referncia para a ateno em HIV/aids e outras DST, a coleta de sangue deve ser feita para a testagem do HIV, da sfilis e das hepatites virais e deve ser ofertada por todos os membros de nvel superior da equipe, desde que realizem aconselhamento, devendo ser evitada qualquer barreira a essa vigilncia epidemiolgica.
*** ADT - Programa que objetiva ofertar a Assistncia Teraputica s PVHA em seu domiclio. A assistncia compreende o acompanhamento mdico e psicossocial por meio de equipes multidisciplinares e os familiares so orientados para colaborar com os cuidados. A ADT busca a humanizao do atendimento e a melhoria da qualidade de vida das PVHA. De modo geral, so beneficiados aqueles que apresentam um importante grau de comprometimento do estado de sade e que so encaminhados ao servio aps uma internao hospitalar. Publicaes do MS e do prprio Estado orientam sobre atribuies e limites de intervenes para equipes de ADT, aspectos ticos e tcnicos dessa prtica. Ver publicaes no site www.aids.gov.br para formulao e execuo de projetos de ao nessa rea. **** OG Organizaes Governamentais e OSC Organizaes da Sociedade Civil.
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1.1.1.3
A COMPETNCIA DO SERVIO DE ASSISTNCIA ESPECIALIZADA DE REFERNCIA SAE
O Servio de Assistncia Especializada para PVHA deve ser implantado de forma integrada rede bsica, e com aproveitamento da estrutura fsica existente, em todo municpio que se enquadre nos seguintes critrios:
Ser sede de micro ou macrorregio de sade de acordo com o PDR e/ou Possuir 50 ou mais casos de aids notificados.
Os SAE de municpios sede de micro ou macrorregio integram a rede de referncia regional/estadual e, para sua estruturao fsica, podero receber contribuio do gestor estadual. Os municpios com SAE de referncia regional devem ofertar assistncia a adultos, adolescentes e crianas. Referir crianas, quando existir, no mesmo municpio, SAE peditrico de referncia regional ou estadual (relao de servios de assistncia especializadaSAE - anexo n 2 - sempre atualizada atravs do Boletim Epidemiolgico DST/ aids estadual). Os municpios que implantarem SAE para assistncia local devero estrutur-lo na UBS de referncia local para as DST e aids. Preferencialmente, deve atender adultos, adolescentes e crianas, podendo ser essas referenciadas para SAE peditrico regional/estadual. O funcionamento adequado do SAE exige equipe capacitada que inclua mdico, enfermeiro, assistente social, psiclogo, farmacutico e auxiliar administrativo.
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Um dos membros (de nvel superior) deve ser indicado como responsvel pelas questes da gesto, sendo ainda desejvel cirurgio dentista e nutricionista, para oferta das seguintes aes e insumos, conforme quadro de competncias abaixo: RESPONSABILIDADES ATIVIDADES
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Realizar aconselhamento Disponibilizar insumos de preveno Realizar consultas e tratamento (disponibilizao de medicamentos, exames, etc), conforme normas tcnicas, orientaes, protocolos e fluxos de referncia e contra-referncia estabelecidos entre Estado e municpios Realizar busca de faltosos ao tratamento e aes de estmulo adeso Ofertar orientao nutricional Ofertar preveno e tratamento em sade bucal Disponibilizar a frmula lctea infantil para filhos de me HIV+ Formalizar referncias com Hospital-Dia (HD) e leitos em Hospitais Convencionais (HC) para a internao das PVHA (quando necessrio) Informar a coordenao municipal de DST/aids de origem sobre as questes de relevncia, encaminhando a PVHA, aps seu consentimento, para o agendamento das consultas intercaladas de acompanhamento local
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ACOMPANHAMENTO DOS INDIVDUOS HIV +
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Realizar o acompanhamento de crianas expostas ao HIV (nascidas de mes HIV+), conforme combinao feita com a equipe do municpio de origem Agendar consulta para a criana exposta ao HIV imediatamente aps o parto e, no mnimo, at a definio do diagnstico, devendo encaminhar para a UBS de referncia municipal as no-infectadas Seguir orientaes e recomendaes do consenso teraputico para crianas (MS/2004 - site www.aids.gov.br) Informar a coordenao municipal de DST/aids de origem da gestante e RN sobre as questes de relevncia para o acompanhamento local do caso. Deve haver o consentimento prvio da gestante Atendimento de urgncias e/ou encaminhamento segundo fluxos definidos entre municpios e Estado Atendimento de acidentes ocupacionais com material biolgico
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ACOMPANHA MENTO DE CRIANAS EXPOSTAS AO HIV
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ATENDIMENTO DE INTERCORRNCIAS
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FluXoGraMa da aSSISTncIa eM HIv/aIdS e ouTraS dST

USURIO (A) TODA USB OU ESF DETECO DAS DSTs
ACONSELHAMENTO
TRATAMENTO IMEDIATO*
Comunicao Acolhimento Aconselhamento Insumos de Preveno Abordagem Sindrmica das DSTs Anlises Clnicas Teste Anti-HIV
Monitora PVHA, Adeso E TV *** ADT Biossegurana Pr-natal da gestante HIV+ Gesto Municipal das Aes (OG e OSC)
TESTE ANTI-HIV
HIV-
HIV+ e GESTANTE HIV+
PS-ACONSELHAMENTO
US DE REFERNCIA LOCAL
PS-ACONSELHAMENTO APOIO PSICOLGICO
SAE DE REFERNCIA
Equipe capacitada para Aconselhamento/ Acompanhamento/ Tratamento do indivduo HIV+/ Gestante HIV+ e definio dos casos de Aids Preveno da Transmisso Vertical do HIV e da sfilis Notificao de casos de Aids e de Gestantes HIV+ Oferta de Exames Especficos, dentre outros (Quantificao de Carga Viral do HIV, Genotipagem do HIV e Contagem de Linfcitos CD4+/CD8+ HOSPITAL-DIA (HD)
INTERNAO (HC**) ADT

MATERNIDADE
Teste Rpido Anti-HIV e VDRL Frmula Lctea Infantil
* **
Caso no seja possvel, encaminhar imediatamente para a US de referncia municipal HC Hospital Convencional
*** TV Transmisso Vertical do HIV e Sfilis / PVHA Pessoas Vivendo com HIV /aids e ADT Assistncia Domiciliar Teraputica
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ServIoS de aSSISTncIa eSPecIalIZada de reFerncIa Sae do eSPrITo SanTo (relao de Sae no aneXo 2)
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1.1.1.4 AS ATRIBUIES DOS PROFISSIONAIS DE SADE H princpios gerais para a atuao profissional que antecedem a atribuio especfica:
Adotar atitudes ticas, manter sigilo sobre as informaes e dispensar um atendimento de qualidade ao usurio e seus familiares, sem distino de sexo, raa, cor, religio, procedncia, preferncia sexual ou condio social, dentre outros. Executar o trabalho considerando as atribuies especficas de sua formao e, ao mesmo tempo, integrar-se com toda a equipe de sade no desenvolvimento das aes em geral, priorizando a integralidade da assistncia ao usurio e seus familiares. Observar fluxos de referncia e contra-referncia, protocolos e normas tcnicas em sade construdos e disponibilizados com o objetivo de ampliar o acesso e a qualidade da ateno. Refletir sobre as prticas cotidianas, de forma individual e em grupo, visando a melhor organizao do trabalho e participar dos eventos de capacitao em servio e atualizao tcnico-cientfica. Usar adequadamente os materiais e equipamentos de biossegurana requeridos para os procedimentos.
DiStiNgUEm-SE aS SEgUiNtES atribUiES NaS UbS E ESF Para a atENO Em HiV/aiDS E OUtraS DSt:
s equipes de PACS - Programa de Agentes Comunitrios de Sade e de Sade da Famlia:
Cabe a abordagem comunitria para o estmulo preveno e percepo/ identificao dos casos passveis de encaminhamento para a UBS ou ESF.
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toda a equipe de sade:
Interagir para que as aes especficas por categoria profissional se complementem para a integralidade da ateno; Observar toda as responsabilidades descritas no quadro de competncias (das UBS/SF em geral e UBS de referncia local) desde o acolhimento, o aconselhamento, as medidas de preveno destinadas populao geral e s mais vulnerveis, com nfase na gestante; a oferta de exames; o encaminhamento e o monitoramento da assistncia das PVHA (inclusive parturientes HIV+) em outros pontos da ateno (servios de referncia ambulatorial e maternidade), at a garantia das notificaes, a assistncia domiciliar teraputica, o monitoramento da adeso ao tratamento e a garantia do acesso aos insumos diversos.
equipe de sade da UBS de referncia local cabe ainda (alm das descritas acima):
Promover o acesso do usurio ao teste HIV/sfilis/hepatites, com aconselhamento, sem que seja necessrio apresentao de qualquer formulrio de solicitao de outros profissionais ou servios; Efetivar discusso conjunta dos casos.
Ao mdico cabe, especialmente, efetivar as atividades relacionadas :
Captao dos sintomticos e assintomticos com utilizao de abordagens sindrmica e etiolgica, conforme explicitado nos captulos de preveno e assistncia em HIV e outras DST desse documento, com nfase nas gestantes; Solicitao de exames laboratoriais (especialmente a sfilis e o HIV em gestantes), inclusive os complementares aps resultado positivo de HIV, para
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proceder o encaminhamento do usurio US de referncia local ou SAE de referncia regional;
Diagnstico e tratamento das DST e de complicaes, passveis de resoluo na UBS, do HIV e outras DST (usurios e parceiros sexuais, acidentes com material biolgico, aplicao do protocolo para a reduo da transmisso vertical).
DiStiNgUEm-SE aS SEgUiNtES atribUiES NO SaE, PODENDO aS DEScriES abaixO NOrtEar a atUaO NaS UbS lOcaiS DE rEFErNcia lOcal
Ao enfermeiro cabe:
Realizar consultas de enfermagem, intercaladas com as consultas mdicas, de monitoramento do estado geral do indivduo e adeso aos medicamentos; excepcionalmente, podero prescrever e aplicar medicamentos e solicitar exames de rotina e complementares, de acordo com protocolos estabelecidos (segundo a Lei n 7.498/86, regulamentada pelo Decreto n 94.406, de 8 de Junho de 1987), e encaminhar para outros profissionais da equipe, conforme demanda apresentada.
Ao psiclogo cabe:
Realizar a consulta pr e ps-atendimento, com nfase no suporte psicolgico e/ou psicoteraputico, quando necessrio, ao usurio e famlia, para a convivncia com a situao HIV+, e contribuir para a adaptao ao servio e o atendimento das respectivas necessidades expressas atravs da consulta.
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Ao mdico cabe:
Realizar consultas e tratamento das PVHA de acordo com orientaes, protocolos e normas tcnicas e com fluxos de referncia e contra-referncia estabelecidos entre Estado e municpios, inclusive de gestantes HIV+ e profissionais envolvidos em acidente com material biolgico encaminhados ou no pelas UBS de seu territrio de origem; Atender urgncias e/ou realizar encaminhamentos segundo fluxos definidos entre municpios e Estado; Viabilizar a troca de informaes sobre o tratamento das PVHA assistidas, quando procurado pelos profissionais da UBS do seu local de origem ou por outro SAE; Participar das discusses para atualizao de consensos teraputicos; Definir os casos de aids, conforme critrios estabelecidos pelo MS e promover a sua notificao.
Ao assistente social cabe:
Realizar pr-consultas, integradas ou no com outros profissionais, elaborando relato sobre as condies socioeconmicas e histria familiar, visando a planejar o acesso do usurio aos benefcios garantidos legalmente e aos disponibilizados no prprio servio.
Ao dentista cabe:
Realizar consultas, tratamento e manuteno da sade bucal, orientando as PVHA e seus familiares sobre cuidados de higiene e alertando sobre as situaes de maior gravidade.
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Ao nutricionista cabe:
Traar plano diettico, visando a melhorar o estado nutricional das PVHA. Observando a sua avaliao socioeconmica e psicolgica, orient-las para uma alimentao capaz de auxiliar na melhoria de sua qualidade de vida.
Ao farmacutico cabe:
Controlar estoques de medicamentos conforme a demanda; Alimentar o mdulo do SICLOM (Sistema de Controle da Logstica de Medicamentos) que cabe s UDM-Unidades Dispensadoras de Medicamentos para PVHA; Cumprir exigncias burocrticas, tais como elaborao de boletins, mapas e relatrios, para que seja garantido o acesso do usurio aos medicamentos; Solicitar medicamentos para as DST e I.OInfeces Oportunistas, na Farmcia Central do Estado; Efetivar consulta farmacutica com verificao das drogas prescritas, esclarecimentos sobre dosagens e efeitos colaterais, alm de estmulo adeso ao tratamento.
Cabe a toda a equipe efetivar as atividades relativas a:
Acolhimento humanizado do usurio e familiares; Aconselhamento em todo momento que se fizer necessrio, abrangendo parceiros sexuais, gestantes e outras;
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Estmulo adeso aos medicamentos; Acompanhamento da aceitao e efetivao das prescries sobre medicamentos, exames laboratoriais preconizados durante o tratamento e alimentao; Acesso aos insumos diversos (preservativos, medicamentos, exames, frmula lctea infantil, etc); Busca de faltosos, quando consentida previamente pelo usurio; Estmulo integrao entre usurios e entre usurios e seus familiares; Uso de fluxos, protocolos e referncias formalizadas como Hospital-Dia (HD) e Hospitais Convencionais (leitos HIV/aids) para a internao das PVHA, quando necessrio; Integralidade da ateno, atravs da discusso dos casos por toda a equipe; e Intercmbio de informaes sobre a sade das PVHA com as UBS de origem do usurio e a equipe de assistncia domiciliar teraputica.
a cOOrDENaO mUNiciPal DaS aES Em HiV/aiDS E OUtraS DSt
Ao profissional indicado como Coordenador Municipal cabe:
Liderar a elaborao de planos municipais de trabalho em DST e aids; Promover a descentralizao da ateno sade em DST e aids para todas as US, nas aes de sua competncia;
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Liderar a organizao do trabalho na US de referncia local e/ou SAE; Promover a integrao da equipe, a observncia e a utilizao eficiente das normas, protocolos, fluxogramas, pactuaes e fluxos de referncia disponibilizados para a ateno em DST/aids; Articular com os setores que podero garantir a aquisio e dispensao de insumos, no nvel local (farmacutico, auxiliar ou tcnico de enfermagem, profissionais administrativos) e estadual, e outros procedimentos administrativos (burocrticos) necessrios ao cumprimento das metas e objetivos do programa; Promover a alimentao do banco de dados (notificao) das DSTs, inclusive da sfilis congnita e do HIV nos casos cabveis (gestante e acidentes ocupacionais, quando atendidos na UBS); Articular com profissionais que realizam servios comuns a diversos setores da UBS, destacando-se para as DST e aids:

O tcnico ou auxiliar de enfermagem realiza a coleta de sangue; O auxiliar administrativo - recepciona usurios e familiares, orientandoos para o atendimento, alm de tarefas burocrticas necessrias ao desenvolvimento geral das competncias estabelecidas na ateno em DST e aids; O farmacutico controla o estoque e realiza dispensao de medicamentos, solicitando as aquisies conforme a demanda; O responsvel pelo laboratrio municipal ou pela compra de exames garante a realizao dos exames preconizados para a rede bsica (DST, HIV, HIV em gestante, VDRL, Hepatites Virais).
Articular parcerias e estruturar as condies para a educao permanente da equipe (cursos, oficinas, treinamento em servio, etc) e de profissionais
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de outros setores afins, cuja capacitao se torna necessria para que a realizao das aes seja possibilitada;
Articular e estabelecer parcerias com instituies da sociedade civil que possibilitem a implantao e/ou ampliao de aes de preveno e intervenes educativas voltadas para as populaes mais vulnerveis.
1.2 A GERNCIA DE PROJETOS E RECURSOS Como nos demais programas da sade, tambm em DST e aids o municpio conta com recursos para o financiamento de aes na ateno primria, podendo obter ressarcimento (produo/SUS) pela realizao de consultas, exames diversos, testes anti-HIV e investimentos na preveno. Alm dos recursos citados, o financiamento das aes em DST e aids ampliado por recursos federais na forma de incentivo/SUS (Portaria 2313/02-MS), repassado fundo a fundo para Estados (inclusive o ES) e para mais de 400 municpios do pas, escolhidos mediante critrios epidemiolgicos, estando entre eles 11 do Esprito Santo, que so: Vitria, Vila Velha, Serra, Cariacica, Viana, Guau, Cachoeiro do Itapemirim, Guarapari, Linhares, So Mateus e Colatina. Esses devem sempre incluir nos seus oramentos anuais os recursos financeiros previstos para garantir sua aplicao de acordo com os planos propostos e aprovados nos seus respectivos Conselhos de Sade. Os demais so beneficiados de forma indireta pelo total de recursos do incentivo repassados ao Estado (gestores municipais e estadual): utilizao da rede de referncia ambulatorial especializada, de diagnstico, exames e medicamentos e, diretamente, pela gesto estadual, que faz aquisies e repasses de insumos diversos a municpios, para aplicao conforme poltica estadual de preveno e assistncia em todo o ES.
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Os municpios podem apresentar propostas de trabalho pleiteando, justificadamente, ajuda na estruturao e implementao de servios para a ateno em DST e aids. As propostas sero apreciadas para incluso no plano anual do Estado, com discusso nas instncias competentes. O Plano de Aes e Metas anual para aplicao dos recursos sob gesto direta da SESA/ES (PAM), atravs da CE-DST e aids, elaborado de forma integrada com os municpios que possuem incentivo, alm de representantes de OSC/ONG aids do Estado, e discutido na Cmara Tcnica Interinstitucional da Aids (composta por representantes dos municpios/Servios de Assistncia e ONG-Organizaes No-governamentais) e pelo Conselho Estadual de Sade (no municpio: Conselho Municipal de Sade) antes de ser encaminhado para apreciao tcnica do Programa Nacional - PN-DST e Aids/MS. Tambm os planos municipais de aplicao do incentivo devem ser aprovados pelos seus respectivos Conselhos Municipais de Sade antes de ser encaminhados para a aprovao tcnica da CE-DST e Aids-SESA-ES.
1.2.1 O PlaNEJamENtO DaS aES Todo plano ou projeto para justificar a sua existncia e cumprir seus objetivos deve:
Ser constitudo de anlise situacional (perfil scio-demogrfico, epidemiolgico, infra-estrutura local, etc) que antecede a sua elaborao; Estabelecer objetivos, aes e metas factveis, mensurveis e coerentes com a anlise realizada; Ser formulado com a participao das pessoas que o executaro;
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Possuir indicadores que permitam monitorar a sua execuo, avaliar seus resultados e corrigir a sua rota no sentido desejado e de acordo com as mudanas da realidade.
Uma anlise situacional no apenas um diagnstico. Para melhor entendimento dessa afirmao possvel efetivar a seguinte analogia: se o diagnstico fosse um retrato da realidade estudada, a anlise situacional seria um filme e, como tal, cheio de movimento e constantes mudanas. Para efetivar a gesto pblica a partir de um planejamento que, alm de valorizar o contexto, tambm possibilite avaliar o alcance de resultados, preciso formular e controlar cotidianamente os resultados indicados como desejveis. Para isso aconselhvel uma matriz de direcionamento da ao e monitoramento para ser utilizada desde a menor unidade de atuao do municpio, como a planilha de programao que ser apresentada a seguir, aps a descrio dos indicadores recomendados.
iNDicaDOrES ObrigatriOS:
Todos os pactuados e formalizados entre os trs nveis de gesto: municipal, estadual e federal e/ou que obedecem s Portarias.
INDICADORES RECOMENDADOS: 1. Proporo de testes realizados para o HIV Clculo: N DE TESTES REALIZADOS EM UM PERODO E LOCAL X 100 POPULAO GERAL Finalidade: mede a cobertura de diagnstico da infeco.
Fonte: Municpio e IBGE
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2. Proporo de crianas verticalmente expostas ao HIV que se infectou Clculo: N DE CASOS EM CRIANAS EXPOSTAS VERTICALMENTE AO HIV EM UM DETERMINADO PERODO E LOCAL X 100 CRIANAS EXPOSTAS VERTICALMENTE AO HIV NO LOCAL DETERMINADO Finalidade: mede a qualidade dos servios de assistncia s mulheres em idade frtil, por ser um agravo passvel de preveno.
Fonte: SINAN
3. Incidncia da Sfilis Congnita Clculo: N DE CASOS NOVOS CONFIRMADOS EM MENORES DE 2 ANOS EM UM DETERMINADO PERODO E LOCAL X 1000 POPULAO DE NASCIDOS VIVOS NO PERODO E LOCAL Finalidade: mede a qualidade dos servios de assistncia s mulheres em idade frtil, por ser um agravo passvel de preveno.
Fonte: SINAN E IBGE
4. Incidncia de Casos de Aids Clculo: N DE CASOS NOVOS EM DETERMINADO PERODO E LOCAL X 100.0000 POPULAO GERAL DE UM DETERMINADO LOCAL Finalidade: definir e avaliar a tendncia da epidemia
Fonte: SINAN e IBGE
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5. Percentual de Gestantes que realizaram o Pr-Natal Clculo: N DE GESTANTES QUE FREQUENTOU NO MNIO 6 CONSULTAS DE PR-NATAL EM UM DETRMINADO PERODO E LOCAL X 100 N DE GESTANTES INSCRITAS NO PR-NATAL NO PERODO E LOCAL Finalidade: avalia o processo de trabalho na assistncia integral s mulheres em idade frtil.
Fonte: Municpio
6. Percentual de Gestantes que realizaram 2 Testes Anti-HIV Clculo: N DE GESTANTES TESTADAS PARA O HIV EM DETERMINADO PERODO E LOCAL X 100 TOTAL DE GESTANTES QUE FREQUENTOU O PR- NATAL NO PERODO E LOCAL Finalidade: avalia o processo de trabalho na assistncia s gestantes, para a reduo da transmisso vertical do HIV.
Fonte: Municpio
Sugesto: O Municpio pode utilizar uma marca (carimbo, listas, etc) na requisio ou utilizar formulrio de requisio em cor diferente para gestantes, como forma de rpida identificao dos testes realizados por essa populao especfica.
7. Percentual de Gestantes que realizou 2 Testes para a Sfilis Clculo: N DE GESTANTES TESTADAS PARA A SFILIS EM DETERMINADO PERODO E LOCAL X 100 TOTAL DE GESTANTES QUE FREQUENTOU O PR-NATAL NO PERODO E LOCAL
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Objetivo: avalia o processo de trabalho na assistncia s gestantes, para a reduo da transmisso vertical da sfilis.
Fonte: Municpio
Sugesto: O Municpio pode utilizar uma marca (carimbo, listas, etc) na requisio do VDRL ou utilizar formulrio de requisio em cor diferente para gestantes, como forma de rpida identificao dos testes realizados por essa populao especfica.
8. Percentual de Gestantes HIV+ que realizaram o Tratamento Profiltico Completo Clculo: N DE GESTANTES HIV+ COM TRATAMENTO COMPLETO EM DETERMINADO PERODO E LOCAL X 100 N DE GESTANTES HIV+ QUE FREQUENTOU O PR-NATAL EM DETERMINADO PERODO E LOCAL Finalidade: avalia a qualidade da assistncia s mulheres HIV+ e o processo de trabalho para a reduo da transmisso vertical do HIV.
Fonte: Municpio e SAE de referncia
9. Proporo de Pessoas acessando Mdia Mensal de 10 Preservativos Clculo: N DE PRESERVATIVOS DISTRIBUDOS EM UM DETERMINADO PERODO E LOCAL X 10 POPULAO DE 15-54 ANOS EM DETERMINADO PERODO E LOCAL Finalidade: contribui para a avaliao da cobertura da preveno da infeco do HIV na populao geral.
Fonte: Municpio
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OUtrOS iNDicaDOrES DESEJVEiS:
1. Possui US estruturada (no mnimo, uma) para referncia local na ateno sade em HIV/aids e outras DST. 2. N de PVHA (Pessoas Vivendo com HIV/aids) que participaram de intervenes estruturadas com finalidade de preveno da infeco pelo HIV. 3. N de pessoas GLTB (Gays, lsbicas, transgneros e bissexuais) que participaram de intervenes estruturadas com finalidade de preveno da infeco pelo HIV. 4. N de PS (Profissionais do Sexo) que participaram de intervenes estruturadas com finalidade de preveno da infeco pelo HIV. 5. N de UDI (usurios de drogas injetveis) que participaram de intervenes estruturadas com finalidade de preveno da infeco pelo HIV. 6. N de latas de frmula lctea infantil distribudas por criana verticalmente expostas.
1.2.2 PlaNilHa DE PrOgramaO A Planilha de Programao o instrumento que resume os parmetros de atuao indicados na Linha-guia. Ela pode basear a sistematizao do trabalho e direcionar a atuao por rea territorial de abrangncia de uma equipe de Sade da Famlia ou de UBS, considerando as metas desejveis e apropriadas, possibilitando seu monitoramento e a previso dos seus custos, desde o primeiro contato/acesso da populao, na ateno ao longo do tempo (longitudinalidade) e de acordo com a complexidade exigida (integralidade). O resultado geral esperado a reduo da infeco pelo HIV e outras DST e a eliminao da transmisso vertical do HIV e da sfilis (me para filho).
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PlanIlHa de ProGraMao eM dST e aIdS MunIcPIo:
1 CONTATO : Acesso da populao s aes de sade na rea de abrangncia da equipe de sade da famlia ou UBS RESULTADOS ESPERADOS Populao geral conhecendo as formas de preveno do HIV/ aids e outras DST. Populao geral procurando a testagem para o HIV. Populao geral e, especialmente, as mais vulnerveis acessando material IEC* ATIVIDADES PARMETROS
Efetivar comunicao em Abordagem do tema sade direcionada para a preveno s DST/aids: populao geral, atravs em 100% dos contatos de abordagem individual e da equipe de sade da mdia falada e escrita, o que famlia e nas consultas inclui: nas UBS; e utilizao de espaos atravs de espaos da e horrios, gratuitos ou mdia local, no mnimo, no, em rdio, jornais e duas vezes ao ano (Dia TV locais; Mundial de Combate
produo e aids e outra data comemorativa local). disponibilizao de IEC* (folder, cartaz, faixa, No mnimo uma unidade de folheto, etc). material informativo (folder, folheto, etc) por pessoa/ano do total da populao. Realizar anlise Dados do Boletim situacional do municpio, Epidemiolgico Estadual/ privilegiando as tendncias Municipal e conhecimento epidemiolgicas e os riscos das equipes. por tipo de exposio ao Identificadas as Considerar a relao de vrus HIV e s outras DST, populaes mais populaes mais vulnerveis vulnerveis para as definindo que populaes descritas na Linha-guia, DST/aids, na rea de conceituadas como mais mantendo sempre gestante vulnerveis so mais atuao. e adolescente entre as significativas na rea de atuao, para intervenes populaes selecionadas para ateno especfica. educativas posteriores.
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Abordadas as populaes mais vulnerveis para as DST/aids, identificadas na rea de atuao. Descobertos os indivduos com evidncias de alguma DST em curso e encaminhados para a assistncia ambulatorial.
Realizar abordagens individuais adequadas, com encaminhamento para insero em intervenes educativas posteriores na UBS de referncia em DST e aids. Conhecer sintomas e sinais de DST para captar casos sintomticos e assintomticos nas abordagens da populao geral; e Realizar encaminhamentos UBS de referncia em DST e aids para acesso ao diagnstico e tratamento. Inscrever as gestantes no pr-natal (a equipe de DST/aids deve acompanhar essa inscrio no sistema informatizado prprio).
90% da populao especfica acessada pelos profissionais de UBS ou Sade da Famlia.
Espera-se 4% da populao na faixa etria de 15 a 49 anos/ano, sendo 3% de mulheres e 1% de homens (segundo estudo de estimativas do M.S. realizado em 2003).
Gestantes, preferencialmente at o 4 ms de gestao, identificadas e encaminhadas para o pr-natal.
N esperado de gestante: aproximadamente 3% da populao feminina/ano.
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LONGITUDINALIDADE : Garantia da ateno sade do usurio e sua famlia ao longo do tempo RESULTADOS ESPERADOS Gestante(s) e outra(s) populao(es) mais vulnervel(is) selecionada(s) sofrendo intervenes educativas de promoo e preveno, com sistematicidade. Adolescentes envolvidos em aes educativas de preveno ao HIV/aids e outras DST na prpria escola. ATIVIDADES Efetivar aes de promoo e preveno, com sistematicidade, incluindo reunies e oficinas com grupos. PARMETROS Populaes selecionadas conforme anlise descrita no quadro acima (1 contato). Formar um ou mais grupos de, no mximo, 25 pessoas por populao selecionada. Periodicidade de reunies de acordo com o desenvolvimento do grupo. Efetivar aes de promoo, proteo e preveno, com sistematicidade, incluindo: 100% das escolas;
10% de professores e 30% dos alunos do ensino mdio e de 7 e 8 sries Articulao e parceria com do ensino fundamental, no secretaria de educao e mnimo. gestores das escolas; Realizao de capacitaes para formar facilitadores/ multiplicadores da preveno s DST e aids, entre professores e alunos.
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Populao, acessando preservativos adequadamente.
Adquirir e disponibilizar preservativos em todas as unidades de sade, evitando quaisquer obstculos ao acesso (nem por faixa etria, consulta ou cadastro de participao em quaisquer atividades ofertadas na UBS).
Base de clculo: no mnimo 2,5% da populao na faixa etria de 15 a 54 anos, com mdia de 10 preservativos/ pessoa/ms, priorizando a disponibilizao para:
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100% dos adolescentes acessados; 100% das PVHA**; 100% das populaes mais vulnerveis acessadas.
Testagem para HIV e sfilis, sendo ofertada para a populao geral.
Realizar aconselhamento pr e ps-teste; Realizar coleta de sangue em US de referncia local; Prover insumos de testagem para a triagem do HIV e da sfilis.
Base de clculo: no mnimo, 10% da populao na faixa etria de 15 a 54 anos/ano.
100% das gestantes inscritas no prnatal recebendo a assistncia preconizada nesta Linha-guia para a preveno da transmisso vertical (de me para filho) do HIV e da Sfilis.
Prover insumos para realizar, no pr-natal, dois exames de sfilis e dois de HIV por gestante e o conseqente tratamento dos casos positivos.
Expectativa para clculo:
Total aproximado de gestantes: 3% do total da populao feminina; Esperar HIV+ em 0,5% de gestantes/ano; Esperar VDRL+ em 1,6% das gestantes/ ano.
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Usurios com queixa e/ou evidncias de alguma DST que acessarem a assistncia ambulatorial e seus parceiros sexuais sendo diagnosticados. Populao usuria com evidncias de DST, no confirmadas sindromicamente, acessando o diagnstico etiolgico. Populao usuria com uma DST diagnosticada, tratada rapidamente.
Prover consultas (com aconselhamento) para deteco e diagnstico de DST, atravs de abordagem sindrmica e etiolgica. Buscar parceiros sexuais de usurios diagnosticados com uma ou mais DST.
Base de clculo: total de populao usuria de consultas no ano anterior, acrescido de 10%, sendo duas consultas por pessoa (uma inicial e uma de retorno, no mnimo).
40% da populao usuria/ Prover exames de diagnstico etiolgico em ano que acessou consultas DST (exames laboratoriais). com evidncias de uma DST, ou seja, 40% do total de pessoas do item anterior.
Prover medicamentos bsicos para tratamento imediato dos casos de DST diagnosticados, especialmente gestantes.
Base de clculo: 100% da populao/ano com DST diagnosticada na assistncia ambulatorial do municpio no ano anterior.
* IEC material Informativo, Educativo e de Comunicao para a preveno e promoo da sade. ** PVHA Pessoas Vivendo com HIV ou aids.
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LONGITUDINALIDADE RECM-NASCIDO (RN): Garantia da ateno sade do RN exposto ao HIV RESULTADOS ESPERADOS 100% dos RN expostos ao HIV identificados e acompanhados em seu local de origem. ATIVIDADES Conhecer o protocolo da assistncia e prover consultas de acompanhamento para 100% dos RN filhos de mes HIV+, intercaladas com o SAE (Servio de Assistncia Especializada de Referncia). PARMETROS Consulta semestral (aps o primeiro semestre) durante os dois primeiros anos de vida, intercaladas com os intervalos da freqncia ao SAE peditrico de referncia.
INTEGRALIDADE RECM-NASCIDO (RN): Garantia do cuidado com o RN exposto ao HIV nos demais pontos de ateno RESULTADOS ESPERADOS ATIVIDADES PARMETROS Protocolo ACTG 076 e outros procedimentos previstos nesta Linha-guia. 100% dos RN de me HIV+.
Filhos de gestantes Desenvolver aes articuladas HIV+ do municpio com o SAE que garantam na maternidade de referncia: nascendo na maternidade de 9 O parto agendado; referncia, com 9 A realizao dos exaa assistncia mes (VDRL e teste rpreconizada para pido anti-HIV nas gesa preveno da tantes sem testes no transmisso ltimo trimestre) e a vertical do HIV e da medicao apropriada; Sfilis. 9 A amamentao suspensa; 9 A oferta da frmula lctea; 9 O encaminhamento da me e do beb para os respectivos SAE de referncia.
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Manter contatos sistemticos com o SAE para compartilhar responsabilidades pelo acesso assistncia e pela proviso de outros insumos: RN expostos ao HIV assistidos no SAE peditrico de referncia e atendido em todas as suas necessidades.
Base de clculo:
meio de transporte para uma consulta/ ms de 100% das me HIV+ e seu RN ; cesta bsica para aproximadamente 50% das mes HIV+ por no mnimo dois anos.
proporcionar meio de transporte para o SAE de referncia, quando se situa fora do municpio; ofertar cesta bsica, quando necessrio.
Monitorar a oferta de frmula lctea no SAE. (os RN expostos ao HIV recebem 6 latas/ms no 1 e no 2 semestre de vida sem custo para o municpio).
Um contato mensal com 100% das mes HIV+ assistidas no SAE de referncia.
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INTEGRALIDADE INDIVDUOS PVHA (PESSOAS VIVENDO HIV/AIDS), INCLUSIVE GESTANTES: A garantia do cuidado nos demais pontos de ateno RESULTADOS ESPERADOS Indivduos HIV+ identificados, assistidos adequadamente. PVHA do municpio, quando assistidas em SAE de referncia situado em outro municpio, acompanhadas e atendidas em suas necessidades pela equipe de referncia local. Gestantes HIV+ assistidas adequadamente, conforme protocolo apresentado nesta Linha-guia. ATIVIDADES Encaminhar 100% para o SAE-Servio de Assistncia Especializada de referncia; Realizar consultas semestrais intercaladas e prover a infra-estrutura necessria para o acesso de 100% das PVHA ao SAE, acompanhando a oferta de todos os insumos (preservativos, medicamentos, exames e outros), preconizados nesta Linha-guia naquele servio de referncia. Encaminhar 100% das gestantes HIV+ para o SAE-Servio de Assistncia Especializada de referncia; Realizar consultas intercaladas de acompanhamento na US local de referncia do municpio, quando esse no possui SAE. PARMETROS Esperar aproximadamente 0,5% de pessoas HIV+ do total da populao geral. Base de clculo: dois consultas/ano para um quantitativo aproximado de 1/3 do total da estimativa de indivduos HIV+ (descrita acima).
Esperar aproximadamente 0,5% do total de gestantes HIV+.
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COORDENAO MUNICIPAL Gesto do plano local e avaliao de resultados RESULTADOS ESPERADOS ATIVIDADES Eleger uma US como referncia local, mas atuar no sentido de expandir as aes, descentralizando a preveno e a promoo sade. PARMETROS No mnimo, uma US de referncia organizada, ampliando esse quantitativo de acordo com a demanda local. Equipe mnima de dois profissionais de sade de nvel superior, sendo um de dedicao integral na coordenao municipal das aes e outros dos demais setores da US (conforme descrito nesta Linhaguia), inclusive da rea administrativa. Conforme demanda e necessidades do trabalho.
Infra-estrutura municipal organizada para o acesso da populao a todas as aes previstas nesta Linha-guia para a gesto, o 1 contato, a longitudinalidade e a integralidade da ateno sade em HIV/aids e outras DST na ateno bsica.
Formar equipe e propiciar educao permanente.
Prover equipamentos e recursos materiais e financeiros.
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Elaborar plano municipal de ao e metas em DST/ aids. Articular parcerias internas Metas e resultados e externas (OG e ONG). esperados definidos no Descentralizar e integrar as plano de trabalho local. aes nas diversas US do Indicadores de municpio. monitoramento e avaliao. Garantir a observncia Notificar e/ou garantir que de fluxos e protocolos sejam realizadas todas as no desenvolvimento das notificaes de : aes. 9 HIV e sfilis em gestanGarantir o provimento e a tes; dispensao dos insumos 9 Sfilis congnita e aids. previstos para a ateno em HIV/aids. Obs.: As notificaes do HIV em gestante e dos Garantir a identificao, investigao e notificao casos de aids geralmente de 100% das notificaes so efetivadas pelo SAE de referncia, mas o municpio compulsrias. de origem responsvel e Realizar reunies deve estar comprometido sistemticas de monitoramento das aes. com a efetivao desse procedimento. Avaliar e propor novas estratgias para o alcance das metas e o replanejamento das aes.
Aes planejadas, executadas, monitoradas e avaliadas pela equipe responsvel.
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1.3 A LOGSTICA DE INSUMOS Na produo ou aquisio e dispensao de insumos para a preveno, diagnstico e tratamento em HIV/aids e outras DST, o municpio realiza aes e tem responsabilidades que so complementadas pelos demais nveis de gesto, conforme se segue:
matErial iNFOrmatiVO E EDUcatiVO:
Compreende a criao, produo e/ou reproduo de folders, folhetos, cartazes, cartilhas, manuais, boletins epidemiolgicos, logomarcas e confeco de camisetas, faixas informativas e outros materiais.
Todo material de comunicao com o usurio para preveno e promoo da sade ou para qualificao dos profissionais de sade deve ser produzido e distribudo, de forma adequada ao cumprimento de seu objetivo, pelos responsveis nos trs nveis de gesto: municipal, estadual e federal; A distribuio considerada adequada quando integra aes educativas formalmente programadas, tais como aconselhamento, cursos, oficinas e/ ou uso da mdia, dentre outras; O municpio pode solicitar esse tipo de material Coordenao Estadual de DST e Aids SESA/ES, definindo suas necessidades mensais ou anuais em avaliao conjunta das equipes e considerando as possibilidades do gestor estadual, face aos recursos financeiros e de infra-estrutura disponveis; O municpio pode solicitar tambm, por emprstimo, fotolitos e artes j criados no Estado para reproduo local; O Programa Nacional de DST e aids PN/MS-Ministrio da Sade envia, sem periodicidade sistematizada, alguns materiais educativos/informati-
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vos diretamente para municpios e Estado, que procede a respectiva distribuio.
PrESErVatiVOS:
O preservativo ou condom, popularmente denominado camisinha, se apresenta na verso feminina ou masculina e, esses ltimos podem ser encontrados em tamanhos adolescente (49mm) e adulto (52mm ou mais).
Os preservativos so adquiridos pelos responsveis nos trs nveis de gesto: municipal, estadual e federal, sendo pactuado anualmente na BIPARTITE o quantitativo mnimo de aquisio pelo Estado e municpios qualificados para recebimento de recursos fundo a fundo na forma de incentivo; O PN-DST e Aids-MS faz aquisies para repasse aos Estados, que os distribui com logstica baseada em um Plano Estadual de necessidades formulado com a participao dos municpios; Os gestores estadual e municipal devem efetivar aquisies de preservativos para complementar o atendimento integral da demanda programada (Portaria 1681/02-MS); Todo preservativo adquirido deve indicar na embalagem que o insumo de distribuio gratuita e o nome da instituio pblica que o est adquirindo e financiando a aquisio; A distribuio de preservativos deve ser feita na abordagem da Equipe de Sade da Famlia e em todas as UBS, de forma adequada ao cumprimento do seu objetivo;
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A distribuio considerada adequada quando:
Integra aes educativas, tais como aconselhamentos individual e coletivo, oficinas e outras aes que estimulem a adeso; Atende integralmente as necessidades das populaes mais vulnerveis acessadas; descentralizada e capaz de atender quantitativamente a demanda programada e espontnea nas UBS; e No submetida a critrios que se constituam em barreiras ao acesso.
O municpio deve garantir o atendimento da demanda e pode solicitar preservativos Coordenao Estadual de DST e Aids SESA/ES, definindo suas necessidades mensais em avaliao conjunta das equipes e considerando as possibilidades do gestor estadual, face aos recursos financeiros e de infra-estrutura disponveis.
aNliSES clNicaS Para aS DSt:
So exames laboratoriais necessrios para o diagnstico das DST tais como: gonorria, sfilis, hepatites e infeco por clamdia.
O municpio deve ofertar sistematicamente os exames demandados na ateno primria, especialmente s gestantes, sendo responsvel pela aquisio dos insumos laboratoriais e realizao, em laboratrio prprio ou terceirizado.
SEriNgaS E OUtrOS matEriaiS Para a rEDUO DE DaNOS:
A reduo de danos uma poltica de preveno ao HIV/aids voltada para a populao UDI-Usuria de Drogas Injetveis, que prev, dentre outras (abor-
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dagem psicolgica, uso de preservativo, encaminhamento para instituies de assistncia toxicmanos e programas de sade mental, etc), iniciativas que propiciem as condies para o no-compartilhamento de seringas e acessrios que podem estar contaminados. A SESA-ES, desde 2001, publicou a Portaria Estadual n 6769/01 (anexo n 3) que instituiu e regulamentou a oferta desse insumo, objetivando a reduo da infeco nesse segmento da populao que apresenta participao preocupante nas estatsticas da epidemia.
mEDicamENtOS Para tratamENtO DaS DSts:
Os medicamentos para tratamento das DST devem estar disponveis para acesso da populao em toda a rede bsica de sade e a responsabilidade pela sua aquisio dividida entre os gestores municipais e estadual. A aquisio orientada por uma pactuao, consolidada atravs de resoluo da Comisso Intergestores BIPARTITE (atualmente vigora a resoluo n 217/03 anexo 4), definindo que:
O Estado responsvel pelos medicamentos de alto custo, listados na resoluo, abrangendo tambm a maioria daqueles destinados s infeces oportunistas I.O. das pessoas HIV+ (disponveis na farmcia central da SESA); O gestor municipal tem responsabilidade de aquisio dos medicamentos de baixo custo (tambm listados na resoluo anexa).
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tEStE DE triagEm E DiagNSticO Da iNFEcO PElO HiV:
Deteco de anticorpos anti-HIV para o diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV, com o cumprimento rigoroso de procedimentos seqenciais, agrupados em trs etapas:
Etapa I - Triagem Sorolgica (ELISA) Etapa II - Confirmao Sorolgica por meio da realizao de um segundo imunoensaio em paralelo ao teste de Imunofluorescncia Indireta para o HIV-1 (IFI/HIV-1) ou ao teste de Imunoblot para HIV. Etapa III - Confirmao Sorolgica por meio da realizao do teste de Western blot para HIV-1 (WB/HIV-1).
A responsabilidade pela realizao da testagem est distribuda entre os gestores municipais e estadual, sendo obrigatria a oferta na ateno primria:
A etapa I Triagem sorolgica:
Cabe ao municpio, que, para isso, necessita adquirir kits laboratoriais para a sua realizao em laboratrio prprio ou realizar de forma terceirizada. Essa etapa pode ser realizada em parceria com o municpio, da mesma microrregio, que possuir infra-estrutura e que possa ser implementada/ complementada pela parceria. O municpio que realiza:

recebe do Ministrio da Sade ressarcimento por produo; caso possua laboratrio prprio, poder cadastr-lo na rede estadual de diagnstico do HIV para acessar recursos extra-teto do FAEC - Fundo
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de Aes Estratgicas e de Compensao, conforme Portaria n 2458/ GM/MS de 29.12.03.
As etapas II e III:
De confirmao sorolgica, so realizadas pelo gestor estadual, atravs do LACEN-Laboratrio Central, que se responsabiliza por todos os insumos laboratoriais necessrios e de infra-estrutura para esda etapa de diagnstico.
O municpio deve efetivar a etapa que lhe compete, conforme Portaria 59/03/ GM/MS (anexo 5), com nfase na triagem das gestantes no pr-natal, atendendo a Portaria 176-N de 18 de novembro de 1999, que trata da oferta do teste Anti-HIV no pr-natal (anexo n6). Todas as informaes para a implantao e/ou implementao de infra-estrutura (fsica e de pessoal) para a realizao de testes HIV, conforme demanda municipal, podem ser encontradas no Guia Prtico de Apoio ao Gestor MS Aquisio de Materiais para o Diagnstico Laboratorial da Infeco pelo HIV, que se encontra no site www.aids.gov.br, bem como em contato com a Diretoria do LACEN/profissionais de referncia para o HIV/aids/Hepatites.
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tEStE rPiDO aNti-HiV:
Teste de triagem acondicionado em embalagem individual, que apresenta metodologia simples, utilizando antgenos fixados em um suporte slido e produz resultado em, no mximo, 30 minutos.
Deve ser utilizado em situaes que requerem intervenes profilticas de emergncia especficas: parturientes que no apresentarem teste de identificao sorolgica com reao negativa, realizado nos ltimos trs meses e no indivduo-fonte em situaes de acidente ocupacional. As maternidades e hospitais devem adquirir e disponibilizar testes rpidos anti-HIV. O gestor municipal deve monitorar a realizao dos partos em sua rea territorial de abrangncia, observando se a maternidade:

Atende parturiente HIV+; Adquire ou est cadastrada para recepo insumos de preveno da transmisso vertical (teste rpido anti-HIV e frmula lctea infantil); Possui e utiliza o teste rpido anti-HIV com equipe capacitada para a aplicao do protocolo (ACTG 076) de preveno da transmisso vertical do HIV, adquirindo, quando necessrio, para garantir o procedimento.
O Ministrio da Sade, atravs da Portaria n 34/2005 (anexo 7), regulamentou o uso de testes rpidos anti-HIV em situaes especiais. Em Nota Tcnica posterior (N53/2006), apresentou normas para a emisso dos resultados da testagem por meio de testes rpidos para o diagnstico da infeco pelo HIV-1/2 e, com a Portaria 766/04 (anexo 8), incluiu o teste rpido (HIV e Sfilis) nos procedimentos SIA/SUS.
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O Ministrio da Sade adquire e repassa ao Estado que, por sua vez, distribui para todas as maternidades cadastradas na Coordenao Estadual-CE DST e Aids-SESA/ES e para as Unidades de Sade que referenciam acidentes ocupacionais. A SESA-ES tambm adquire testes rpidos anti-HIV para repasse complementar, quando necessrio, visando a garantir atendimento integral da demanda. Entretanto, a maternidade e o gestor municipal so responsveis diretos pelas aes de preveno da transmisso vertical do HIV e da sfilis (Portaria 176-N de 18 de novembro de 1999- anexo n 6).
FrmUla lctEa iNFaNtil:
Leite em p destinado alimentao do recmnascido exposto ao HIV, ou seja, filho de me HIV+, que no deve ser amamentado pela parturiente. Embora sua aquisio deva ser feita por Estados e municpios, segundo a Portaria 1.071/03MS e para crianas at seis meses, a SESA/ES, em pactuao formalizada atravs de resoluo na BIPARTITE, assumiu a responsabilidade pela aquisio e distribuio nas Maternidades e Servios Peditricos de Assistncia Especializada em HIV/aids, atendendo a demanda integral dos municpios para o primeiro e segundo semestre de vida. Cabe ao gestor municipal o monitoramento da recepo e oferta adequada do insumo nos servios a que se destinam, com observncia de uso no perodo de validade.
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ExamES DE acOmPaNHamENtO DaS PESSOaS ViVENDO HiV/ aiDS PVHa:
A quantificao da Carga Viral e a Contagem de Linfcitos T CD4+/CD8+ so os principais exames de acompanhamento da situao de sade dos indivduos HIV/ aids e, segundo preconiza o MS, devem ser realizados por trs vezes a cada ano.
Os insumos laboratoriais para esses exames so adquiridos pelo MS, que disponibiliza, inclusive, as mquinas para a sua realizao. A SESA/ES se responsabiliza pela realizao de 100% da demanda do Estado, atravs do LACEN e do NDI-Ncleo de Doenas Infecciosas do Hospital Antonio Cassiano de Moraes (HUCAM), com distribuio de 50% da demanda em cada laboratrio, de ambos os exames. A cota (quantitativo dos exames) de cada municpio, onde se situe um SAEServio de Assistncia Especializada, estabelecida em reunio mensal da Cmara Tcnica Interinstitucional da aids, de acordo com a demanda.
mEDicamENtOS Para a aSSiStNcia S PVHa:
A zidovudina (AZT) e os chamados anti-retrovirais so medicamentos de alto custo, necessrios assistncia efetivada nos SAE s PVHA, e so adquiridos e repassados ao Estado pelo MS. Toda a demanda das PVHA gratuitamente atendida desde novembro de 1996 (Lei n 9313/96) em todo o Brasil.
Todo municpio que possui SAE formalizado acessa os medicamentos para essa assistncia ambulatorial aps cadastro das PVHA assistidas no sistema informatizado prprio, atravs da Gerncia Ncleo de Assistncia Farmacutica - NAF da SESA/ES.
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Kits de medicamentos tambm so disponibilizados, conforme normas especficas, para as unidades de sade que atendem os acidentes ocupacionais e vtimas de violncia sexual.
1.4 A REDE PBLICA LABORATORIAL Alm dos servios terceirizados utilizados pela maioria dos municpios, existe uma rede pblica laboratorial qualificada pelo MS e pela SESA, para o HIV/aids, composta por laboratrios de alguns municpios, pelo LACEN-Laboratrio Central /SESA-ES e pelo NDI-Nucleo de Doenas Infecciosas do HUCAM- Hospital Universitrio Cassiano Antonio Moraes/UFES.
rEDE EStaDUal QUaliFicaDa Para O DiagNSticO Da iNFEcO PElO HiV:
Integram essa rede o LACEN e todos os municpios que possuem laboratrios prprios, cadastrados no Ministrio da Sade, aps atender aos requisitos expressos na Portaria Federal N 59/ 2003, que esbabelece as responsabilidades dos nveis de gesto e os procedimentos para a deteco de anti-corpos anti-HIV, e na Portaria Federal n2458/03, que define o valor do ressarcimento/ produo/SUS pela realizao dos testes e amplia a utilizao do teto da assistncia (MAC- Mdia e Alta Complexidade) com o acesso aos recursos do FAEC - Fundo de Aes Estratgicas e de Compensao. Vrios municpios j integram essa rede, com ingresso aprovado pela BIPARTITE atravs da Resoluo 421/04 e qualificada pelo MS. Gradativamente, todos os municpios com laboratrios prprios, que atenderem aos requisitos, podero ingressar.
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alGorITMo da rede PblIca laboraTorIal Para o HIv
CTAAlguns municpios possuem US denominada Centro de Testagem e Aconselhamento para o HIV/aids. So US especficas que foram implantadas no incio da epidemia.
rEDE QUaliFicaDa Para a rEaliZaO DOS ExamES DE QUaNtiFicaO Da carga Viral, cONtagEm DE liNFcitOS t cD4+/cD8+ E gENOtiPagEm DO HiV:
Integram essa rede o LACEN-SESA/ES e o NDI-HUCAM/UFES, aprovada pela Comisso Intergestores BIPARTITE atravs da Resoluo 409/04, e qualificada pelo MS aps atender requisitos expressos em Portaria Federal, que define o valor do ressarcimento/produo/SUS pela realizao dos exames.
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1.5 O DESENVOLVIMENTO DE RH O desenvolvimento da capacidade institucional, segundo Vilaa (2001), passa fundamentalmente, dentre outros, pelo desenvolvimento de recursos humanos de forma coerente e apropriada e de acordo com a ambincia externa e o contexto socioeconmico, ou seja, necessrio aquisio de conhecimentos diversos em constante adaptao realidade (Educao Permanente). As experincias dirias, em servio, e as reflexes crticas sobre elas devem ser estimuladas como parte de um processo de aprendizagem e crescimento, capazes de contribuir decisivamente para o aperfeioamento tcnico, administrativo e gerencial para a obteno de resultados. necessrio, portanto, que o municpio implemente aes e estratgias para uma Educao Permanente (MS. 2003) que:
Problematize o processo de trabalho, objetivando a transformao das prticas profissionais e da organizao do trabalho.
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Englobe aspectos de produo de subjetividade, habilidades tcnicas e de conhecimento do SUS e no simplesmente de atualizao tcnico-cientfica. Visualize as demandas para a capacitao no somente a partir de necessidades individuais de atualizao, nem somente das orientaes dos nveis centrais, mas, prioritariamente, a partir dos problemas de processo e qualidade do trabalho em cada unidade de sade, considerando a necessidade de ofertar ateno sade relevante e de qualidade.
Dentre as aes que o municpio deve implementar, encontram-se:
Participar das discusses do Plo de Educao Permanente Estadual/regional para tomar parte nas decises relativas ao tema. Apoiar os profissionais de sade nas iniciativas individuais de aperfeioamento. Articular instituies locais de ensino que possam auxiliar o gestor municipal na capacitao de profissionais para a sua poltica de sade em DST a aids. Possibilitar a participao dos profissionais de sade nas capacitaes disponibilizadas pelo gestor estadual e federal. Garantir a aplicao e considerar a importncia dos contedos e tecnologias transferidos para o municpio.
A SESA-ES, atravs da CE-DST e aids, programa, anualmente, eventos de capacitao destinados aos profissionais dos servios de preveno e assistncia em DST e aids de todo o Estado, e vrias US de referncia local ou especializados regionais esto preparados e disponibilizados para aprendizagem/preparao de profissionais em servio.
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1.6 A ARTICULAO COM A SOCIEDADE CIVIL A incorporao da sociedade civil na formulao de polticas e na execuo das aes auxilia de forma importante na reduo do impacto da epidemia. A participao das OSC (Organizaes da Sociedade Civil) ocorre tanto na preveno como na assistncia social s PVHA, e essas tornam-se grandes parceiras na atuao junto a populaes mais vulnerveis. O gestor estadual recebe recursos anuais do incentivo federal, repassado fundo a fundo, especficos para seleo pblica de projetos de trabalho e repasse para OSC. O municpio, na articulao com essas instituies, deve:
Estimular e apoiar a ao das mesmas em seu territrio e compartilhar a formulao de projetos que ampliaro e daro maior direcionamento poltica de ao em DST e aids, complementando a abrangncia da OG; Apreciar as propostas de trabalho das OSC de seu territrio que pleiteiem recursos CE-DST e Aids/SESA-ES e emitir parecer como condio para a participao nas selees pblicas do gestor estadual; Monitorar, em parceria com a Coordenao Municipal, a aplicao dos recursos e respectiva execuo dos planos aprovados em DST e aids no municpio; Discutir planos de ao da OG com representantes locais da sociedade civil organizada.
Uma das estratgias para ampliar a abrangncia do trabalho, sedimentando a articulao, a criao de uma Cmara Tcnica Interinstitucional de DST/aids Municipal que, exemplo da Cmara Tcnica Estadual, pode ter representantes dos diversos segmentos da sociedade civil organizada.
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1.7 A VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA O registro de casos das DSTs/HIV/aids (doena ou sndrome) permite, prioritariamente, o conhecimento de sua prevalncia e incidncia e, como alerta precoce dos riscos de disseminao de infeco, objetiva, dentre outros:
Compreender as tendncias da epidemia da aids; Direcionar as aes para os setores populacionais mais atingidos, e identificar o seu tamanho e o que os diferencia; Contribuir para identificar as melhores medidas de preveno para a populao geral e especficas e os ajustes da ao planejada.
O QUE PrEValNcia?
Refere-se aos casos j existentes, somados aos novos que vo aparecendo em uma determinada populao, em um determinado espao de tempo. A medida mais simples da prevalncia o nmero absoluto de casos, independente do perodo em que se iniciou.
O QUE iNciDNcia?
Ocorrncia de casos novos em uma determinada populao, num determinado intervalo de tempo. Para efeito de estudo comparativo da incidncia de doenas numa mesma populao em pocas diferentes ou em populaes diversas numa mesma poca, usa-se o coeficiente de incidncia. EX: N DE CASOS NOVOS DE AIDS EM UM ANO NO ES X 100.000 N TOTAL DA POPULAO EM UM ANO NO ES
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1.7.1 OS SiStEmaS DE iNFOrmaO O SINAN NET - Sistema Nacional de Agravos de Notificao o sistema operacional de abrangncia nacional utilizado como instrumento de transferncia dos dados de vigilncia. As notificaes do HIV e sfilis em gestante e dos casos de aids so registradas atravs desse sistema. Outros sistemas como o SIM Sistema de Informao da Mortalidade e o SINASC- Sistema Nacional de Informao sobre os Nascidos Vivos, alm de informaes do prprio SINAN relativas a outras doenas como a tuberculose, devem ser utilizados pelos gestores para interface e comparao de dados, objetivando depurar as informaes e realizar uma vigilncia de maior qualidade. Para a ateno em HIV/aids, entretanto, foram criados outros sistemas especficos: SICLOM Sistema de Controle Logstico de Medicamentos da Aids: Possui trs mdulos. Um alimentado pelo farmacutico das UDM (Unidades Dispensadoras de Medicamentos situadas em municpios que possuem SAE); o outro gerenciado na farmcia central da SESA/ES, que organiza os dados e os exporta para o Programa Nacional de DST/aids-MS, que, no terceiro mdulo, gerencial, acessa as informaes estaduais. Os trs possibilitam para os gestores: clculo de demanda; avaliao do processo de abastecimento; acompanhamento da aquisio; controle de estoque; elaborao das guias de distribuio; acompanhamento do processo de distribuio do nvel nacional at as unidades dispensadoras; e anlise global dos dados de consumo, estoque, validade e demanda reprimida.
SISCEL- Sistema de Controle de Exames Laboratoriais: O SISCEL um sistema integrado com o SICLOM e a Rede Nacional de Genotipagem do HIV (RENAGENO) para controle dos exames de quantificao da car-
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ga viral do HIV e contagem de linfcitos T CD4+/CD8+, ofertados na assistncia s PVHA. Concebido para desburocratizar os procedimentos de solicitao dos exames, emisso de laudos, e controle de cotas de exames por paciente, conta com um banco de dados que possibilita anlises estatsticas e ferramentas de apoio gerencial ao Programa Nacional, Coordenaes Estaduais e Municipais.
SI-CTA Sistema de Informao dos Centros de Testagem e Aconselhamento: O municpio, em sua UBS de referncia para a testagem e aconselhamento em HIV/aids, com orientao da Coordenao Estadual de DST e aids CE DST/Aids-SESA, deve utiliz-lo. Criado e disponibilizado pelo MS, possibilita o acompanhamento da evoluo local da prevalncia da infeco pelo HIV e o conhecimento das tendncias e vulnerabilidades de grupos populacionais locais, auxiliando no planejamento de metas e aes mais eficazes.
1.7.2 INSTRUMENTO DE NOTIFICAO O formulrio a ser utilizado para o registro de casos de DST a Ficha Individual de Notificao do SINAN, j utilizada em todo o pas para os agravos, seguindo o mesmo fluxo das demais feitas no SINAN. H fichas especficas para gestantes HIV+ e seu RN, Sfilis Congnita, aids em Crianas e em Adultos.
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1.7.2.1 aS NOtiFicaES cOmPUlSriaS DESCRIO DAS SITUAES PORTARIA FEDERAL N 05 de 21 de Fevereiro de 2006 - Secretaria de Vigilncia em SadeMS (anexo 9).
Notificao de gestantes HIV+ e crianas expostas Notificao de sfilis congnita Notificao dos casos de aids Notificao de sfilis em gestante
Os trs nveis de governo so responsveis pela alimentao do Banco de Dados, cabendo ao Estado organizar no seu territrio e ao Governo Federal a consolidao final. Cabe ao Municpio garantir que sejam feitas todas as notificaes compulsrias referentes aos agravos de seus muncipes. Para isso, toda equipe de SAE ou UBS deve estar comprometida com a deteco e o registro atravs dos formulrios indicados para repasse ao gestor estadual.
a NOtiFicaO Da SFiliS cONgNita:
A investigao de sfilis congnita deve ser desencadeada nas seguintes situaes:
Todas as crianas nascidas de me com sfilis (evidncia clnica e/ou laboratorial), diagnosticadas durante a gestao, parto ou puerprio; Todo indivduo com menos de 13 anos com suspeita clnica e/ou epidemiolgica de sfilis congnita.
Ser considerado caso de sfilis congnita para fins de vigilncia epidemiolgica e assim dever ser notificado:
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Toda criana, ou aborto1, ou natimorto2 de me com evidncia clnica3 para sfilis e/ou com sorologia no-treponmica4 reagente para sfilis, com qualquer titulao, na ausncia de teste confirmatrio treponmico5, realizada no pr-natal ou no momento do parto ou curetagem, que no tenha sido tratada ou tenha recebido tratamento inadequado6.
1 2
Aborto toda perda gestacional, at 22 semanas de gestao ou com peso menor ou igual a 500g. Natimorto todo feto morto, aps 22 semanas de gestao ou com peso maior que 500g.
3 Evidncia clnica para sfilis na gestao: sfilis primria - cancro duro; sfilis secundria - leses cutneo-mucosas (rosolas sifilticas, siflides papulosas, condiloma plano sifiltico, alopcia); sfilis terciria - leses cutneo-mucosas (tubrculos ou gomas); alteraes neurolgicas (tabes dorsalis, demncia); alteraes cardiovasculares (aneurisma artico); alteraes articulares (artropatia de Charcot). 4 Sorologia no-treponmica: VDRL (Venereal Diseases Research Laboratory) e RPR (Rapid Plasma Reagin): indicados para o diagnstico e seguimento teraputico. O teste pode resultar reagente por longos perodos, mesmo aps a cura da infeco; porm, apresenta queda progressiva nas titulaes, at que se torna no-reagente aps tratamento adequado. Por isso, o teste (VDRL) recomendvel para seguimento teraputico. RN no-infectados podem apresentar anticorpos maternos transferidos por intermdio da placenta. Nesses casos, em geral, o teste ser reagente at os primeiros seis meses de vida, podendo se prolongar. Por isso, o diagnstico de sfilis congnita exige a realizao de um elenco de exames que permitam a classificao clnica (diagnstico e estadiamento), para que a terapia adequada seja instituda. 5 Sorologia treponmica: FTA-Abs (Fluorescent Treponemal Antibody - Absorption), MHA-Tp, TPHA (Treponema Pallidum Hemaglutination), ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay): so testes especficos, teis na excluso de resultados de VDRL falso positivos. O FTA-Abs/IgG, quando reagente em material do RN, pode no significar infeco perinatal, pois os anticorpos IgG maternos ultrapassam a barreira placentria. Em geral, os testes treponmicos permanecem reagentes por toda a vida, mesmo aps a cura da infeco, nos casos diagnosticados e tratados mais tardiamente. O FTA-Abs/IgM, por sua baixa sensibilidade, pode apresentar desempenho inadequado para a definio diagnstica, podendo ser utilizado o FTA-Abs/IgM-19S. 6 Tratamento inadequado: todo aquele feito com qualquer medicamento que no a penicilina; ou incompleto, mesmo tendo sido feito com penicilina; ou no-adequado para a fase clnica da doena; ou instituido com menos de 30 dias antes do parto; ou com elevao dos ttulos aps o tratamento, no seguimento; ou quando o(s) parceiro(s) no foi(ram) tratado(s) ou foi(ram) tratado(s) inadequadamente, ou quando no se tem essa informao disponvel; ou na ausncia de documentao do tratamento ou da queda dos ttulos aps tratamento.
Tratamento adequado: todo aquele completo, com penicilina e institudo pelo menos 30 dias do parto, com parceiro tratado concomitantemente com a gestante, de acordo com as seguintes especificaes: Sfilis primria: Penicilina Benzatina 2.4 milhes UI, IM, em dose nica (1.2 milho U.I. em cada glteo). Sfilis recente secundria e latente: Penicilina Benzatina 2.4 milhes UI, IM, repetida aps uma semana. Dose total de 4.8 milhes U.I. Sfilis tardia (latente e terciria): Penicilina Benzatina 2.4 milhes UI, IM, semanal, por trs semanas Dose total de 7.2 milhes U.I.
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Todo indivduo com menos de 13 anos com as seguintes evidncias sorolgicas:

titulaes ascendentes (testes no-treponmicos); e/ou testes no-treponmicos reagentes aps 6 meses de idade (exceto em situao de seguimento teraputico); e/ou testes treponmicos reagentes aps 18 meses de idade; e/ou ttulos em teste no-treponmico maiores do que os da me.
Em caso de evidncia sorolgica apenas deve ser afastada a possibilidade de sfilis adquirida. Todo indivduo com menos de 13 anos, com teste no-treponmico reagente e evidncia clnica ou liqurica7 ou radiolgica8 de sfilis congnita. Toda situao de evidncia de T. pallidum em placenta ou cordo umbilical e/ou amostra de leso, bipsia ou necropsia de criana, aborto ou natimorto. A notificao da aids pressupe a classificao de caso, conforme demonstrado nos quadros-resumo I e II a seguir.
7 Evidncias no Lquido Cfalo-raquidiano: a presena de leucocitose (mais de 25 leuccitos/mm3) e o elevado contedo protico (mais de 150 mg/dl) no LCR de um recm-nascido suspeito de ser portador de sfilis congnita devem ser considerados como evidncias adicionais para o diagnstico. Uma criana com VDRL positivo no LCR deve ser diagnosticada como portadora de neurossfilis, independentemente de haver alteraes na celularidade e/ou no contedo protico liquricas. A ocorrncia de alteraes no LCR muito mais freqente nas crianas com outras evidncias clnicas de sfilis congnita do que nas assintomticas, apesar de infectadas. Se a criana for identificada aps o perodo neonatal (mais de 28 dias de vida), as anormalidades liquricas incluem: teste VDRL positivo, mais de 5 leuccitos/mm3 e/ou mais de 40 mg/dl de protenas. O teste RPR no se presta para LCR; para esse material deve-se utilizar apenas o VDRL. 8 Evidncias radiolgicas: o envolvimento de metfise e difise de ossos longos (tbia, fmur e mero), causando osteocondrite, ostete e periostite, achado comum na sfilis congnita sintomtica, pois em 70% a 90% desses casos as radiografias de ossos longos revelam anormalidades sugestivas da infeco. A sensibilidade de alteraes radiolgicas para diagnstico de sfilis congnita em crianas assintomticas desconhecida. Em aproximadamente 4% a 20% dos recm-nascidos assintomticos infectados, a nica alterao o achado radiogrfico, o que justifica a realizao desse exame nos casos suspeitos de sfilis congnita.
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claSSiFicaO Da iNFEcO PElO HiV Em criaNaS < 13 aNOS:
Critrios adotado pelo MS para a definio de casos de aids em indivduos menores de 13 anos de idade, para fins de vigilncia epidemiolgica. Quadro-reSuMo CRITRIO CDC ADAPTADO Evidencia laboratorial de infeco pelo HIV em crianas para fins de vigilncia epidemiolgica + Evidncia de imunodeficincia: Diagnstico de pelo menos duas doenas indicativa de aids de carter leve e/ou Evidncia de imunodeficincia: Diagnstico de pelo menos uma doena indicativa de aids de carter moderado ou grave e/ou Contagem de linfcitos T CD4+ menor do que o esperado para a idade atual
OU
CRITRIO EXCEPCIONAL BITO Meno aids/Sida (ou termos equivalentes) em algum dos campos da Declarao de bito (DO) + Investigao epidemiolgica inconclusiva ou Meno infeco pelo HIV (ou termos equivalente) em algum dos campos da DO, alm de doena(s) associada(s) infeco pelo HIV + Investigao epidemiolgica inconclusiva
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claSSiFicaO Da iNFEcO PElO HiV Em aDUltOS E aDOlEScENtES > 13 aNOS:
Critrios adotado pelo MS para a definio de casos de aids em indivduos maiores de 13 anos de idade, para fins de vigilncia epidemiolgica. Quadro-reSuMo CRITRIO CDC ADAPTADO Existncia de dois testes de triagem reagentes ou um confirmatrio para deteco de anti-corpos anti-HIV + Evidncia de imunodeficincia: Diagnstico de pelo menos uma doena indicativa de aids e/ou Contagem de linfcitos T CD4+ < 350 clulas/mm
OU
CRITRIO RIO DE JANEIRO/CARACAS Existncia de dois testes de triagem reagentes ou um confirmatrio para deteco de anti-corpos anti-HIV + Somatrio de pelo menos dez pontos, de acordo com um escala de sinais, sintomas ou doenas.
OU
CRITRIO EXCEPCIONAL BITO Meno aids/Sida (ou termos equivalentes) em algum dos campos da Declarao de bito (DO) + Investigao epidemiolgica inconclusiva ou Meno infeco pelo HIV (ou termos equivalentes) em algum dos campos da DO, alm de doena(s) associada(s) infeco pelo HIV + Investigao epidemiolgica inconclusiva
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As informaes, orientaes e recomendaes que possibilitam identificar as evidncias da infeco pelo HIV atravs dos testes de triagem sorolgica e testes confirmatrios, bem como as evidncias de imunodeficincia que se apresentam atravs de exames complementares (quantificao de carga viral e contagem de linfcitos CD4+) e de diagnstico de pelo menos uma doena associada aids, podem ser encontradas no documento Critrios de Definio de Casos de aids, distribudos pelo MS e Estado e disponibilizado no site www.aids.gov.br.
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II. PROMOO, PREVENO E PROTEO NAS UBS E EQUIPES DE SADE DA FAMLIA
Como em qualquer processo de trabalho com epidemias, os princpios bsicos para um controle eficiente do HIV/aids e outras DST so os seguintes:
Interromper a cadeia de transmisso Prevenir novas ocorrncias
As estratgias para a efetivao deste controle so:
A preveno A deteco de casos O tratamento imediato para evitar a disseminao
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DSt O QUE SO E aS FOrmaS DE traNSmiSSO E PrEVENO:
As DST - Doenas Sexualmente Transmissveis so causadas por diversos microorganismos, podendo algumas delas tambm ser transmitidas por contato e via sangunea, independentes da relao sexual. Alm das conseqncias para a sade, pelas suas prprias caractersticas, as DST funcionam como porta de entrada para o HIV. Enfocando o HIV e as sfilis, as principais formas de transmisso so as que se seguem:
9 9 9
Sexual; Sangnea (em receptores de sangue ou hemoderivados e usurios de drogas injetveis-UDI); e Vertical (da me para o filho, durante a gestao, parto ou aleitamento).
Tambm ocorre a transmisso ocupacional, ocasionada por acidente de trabalho em profissionais da rea da sade que sofrem ferimentos com instrumentos prfuro-cortantes contaminados com sangue de indivuos infectados pelo HIV.
SExUal:
A principal forma de exposio em todo o mundo a sexual, sendo que a transmisso heterossexual tem sido a mais freqente e vem aumentando proporcionalmente como uma tendncia na dinmica da epidemia. Fatores que aumentam o risco de transmisso do HIV:
alta viremia imunodeficincia avanada relao anal receptiva
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presena de outras DST (principalmente cancro mole, sfilis e herpes genital) perodo menstrual
SaNgNEa:
A transmisso mediante transfuso de sangue e derivados cada vez menos relevante devido adoo de medidas de controle da qualidade do sangue utilizado desde o incio da epidemia. Mas a transmisso sangnea associada ao uso de drogas injetveis um meio muito eficaz de dissiminao do HIV, devido ao uso compartilhado de seringas e agulhas. Essa via adquiriu importncia pela significativa participao nas estatsticas da epidemia (12% dos casos no ES).
VErtical (HiV E SFiliS):
A transmisso vertical do HIV decorrente da exposio da criana durante a gestao, parto ou aleitamento materno. A transmisso intra-uterina possvel em qualquer fase da gravidez (embora menos freqente no primeiro trimestre) e a carga viral nas secrees crvicovaginais e no leite materno tem-se mostrado um importante determinante de risco de transmisso intraparto e pela amamentao, que representa risco adicional de transmisso de 7% a 22%. A sfilis materna apresenta taxa de transmisso materno-fetal que varia entre 70 a 100% dos casos (ver Linha-guia Materno Infantil/Pr-Vida), gerando graves conseqncias e at a morte. Atualmente, a Sfilis Congnita (SC) vista como evento marcador da qualidade de qualquer sistema de sade, devido ao fato de ser uma doena prevenvel e de tratamento simples e barato.
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OcUPaciONal:
A transmisso ocupacional ocorre quando profissionais da rea da sade sofrem ferimentos com instrumentos prfuro-cortantes contaminados com sangue de pacientes portadores do HIV.
Estima-se que o risco mdio de contrair o HIV aps uma exposio percutnea a sangue contaminado seja de aproximadamente 0,3%; Na exposio de mucosas o risco de aproximadamente 0,1%; Os fatores de risco j identificados como favorecedores desse tipo de contaminao so: a profundidade e extenso do ferimento, a presena de sangue visvel no instrumento que produziu o ferimento, e o procedimento que resultou na exposio e envolveu a colocao da agulha diretamente na veia ou artria de paciente portador de HIV; e O indivduo fonte da infeco mostra evidncias de imunodeficincia avanada ou apresenta carga viral elevada.
ObSErVaO:
Embora o vrus tenha sido isolado de vrios fluidos corporais, como saliva, urina, lgrimas, somente o contato com sangue, smen, secrees genitais e leite materno tm sido implicados como fontes de infeco.
2.1 AS AES DE PREVENO NAS UBS E EQUIPES DE SADE DA FAMLIA A preveno se baseia prioritariamente na noo do processo sade e doena, como conseqncia de determinantes sociais, culturais, econmicos, com-
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portamentais, epidemiolgicos, demogrficos e biolgicos. Isso significa que a epidemia atinge indiscriminadamente as populaes, mas no de maneira uniforme. Portanto, para a efetivao da preveno e promoo sade em DST e Aid,s preciso considerar as condies de risco e vulnerabilidade das reas de abrangncia da ao de cada equipe, direcionando as aes populao geral e, ao mesmo tempo, a grupos e indivduos especficos (de maior vulnerabilidade, tais como gestantes, adolescentes, homens que fazem sexo com homens, profissionais do sexo e UDI-Usurios de Drogas Injetveis). As principais demandas nessa rea envolvem:
O diagnstico precoce da infeco por HIV, sfilis e Hepatites Virais. O amplo uso, de forma adequada, do preservativo. A reduo da relao aids e drogas. A promoo dos direitos humanos e da cidadania.
Dentre as estratgias para a preveno nas UBS e Equipe de Sade da Famlia, destacam-se:
A comunicao. As aes educativas, principalmente com grupos de maior vulnerabilidade. O Acolhimento e o aconselhamento para o diagnstico precoce. As parcerias com instituies no-governamentais.
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a cOmUNicaO Em SaDE:
A comunicao uma importante estratgia de preveno, devendo ser valorizada em todas as suas formas, inclusive a verbal, relativa relao direta estabelecida entre profissionais de sade e usurios. Possibilita, dentre outras coisas:
Aproximao entre profissionais de sade e usurios; Repasse constante de informaes para a populao geral, bem como direcionada para as camadas mais vulnerveis, contribuindo para a construo da cidadania; Acesso a determinadas populaes pelo uso de linguagens especficas; Reduo do preconceito e da estigmatizao das PVHA (pessoas vivendo com o HIV/aids), GLTB (gays, lsbicas, transgneros e bissexuais), PS (profissionais do sexo) e outras; Fortalecimento dos direitos humanos; Estmulo reflexo para as desejveis mudanas de comportamento que possam reduzir a vulnerabilidade em HIV/aids e outras DST (uso adequado do preservativo, no uso de seringas compartilhadas, etc).
Aes principais:
Produo e distribuio de material informativo e educativo (folhetos, cartazes, folders, manuais, boletins, jornais, revistas, etc). Realizao de campanhas, podendo utilizar rdio e jornais, dentre outros, inclusive explorando a mdia espontnea (gratuita).
A distribuio de material educativo e preservativos deve ser efetivada em todas as UBS e pela equipe de sade da famlia na comunidade, acompanhada de aes educativas visando adeso e ao uso correto.
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aS aES EDUcatiVaS cOm grUPOS:
Somadas comunicao, as prticas com grupos so importantes aliadas para mobilizao e reflexo no sentido da mudana de atitude para a adoo de medidas preventivas. Podem ser efetivados cursos, oficinas, palestras, encontros, gincanas, feiras, competies esportivas e outros, objetivando atingir grupos especficos (adolescentes, gestantes, UDI, etc). A sala de espera um espao que deve ser aproveitado para as questes de sade e cidadania (medidas preventivas x direitos humanos, estigma, preconceito, etc), assim como a abordagem com grupos em espaos da comunidade, pela equipe de sade da famlia. A articulao com OSC - Organizaes da Sociedade Civil pode contribuir muito para a realizao de aes educativas com grupos especficos que, muitas vezes, somente conseguem ser acessados por seus pares. Para que qualquer estratgia de controle seja eficaz, imprescindvel que, alm do conhecimento de seu manejo adequado, a UBS de referncia em HIV/aids e outras DST tenha uma equipe capaz de efetivar tambm um bom acolhimento.
O acOlHimENtO E O acONSElHamENtO
A efetividade da ao em DST/HIV e aids decorre fundamentalmente do reconhecimento de que desde o primeiro contato, tanto da equipe da unidade bsica de sade quanto da de sade da famlia, na relao profissional de sade x usurio do servio, o usurio deve ser visto de forma integral, no podendo essa percepo
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estar dissociada de seu contexto scio-cultural, incluindo, logicamente, a sua sexualidade, j que essa, dentre outras coisas, confere matizes diversos aos seus gestos, atitudes e decises ao longo de toda a sua vida que, evidentemente, interferem muito em seu estado de sade. Intervir nas questes de sade relacionadas s DST e aids, nos coloca diante de desafios, cuja complexidade e amplitude esto relacionados, muitas vezes, aos nossos valores morais e conceitos diversos de vida, mas a promoo da sade deve estar posicionada sempre acima dos julgamentos sobre os comportamentos dos indivduos, considerando sua ocupao profissional, suas relaes amorosas, sua orientao sexual ou outras singularidades, sob risco de se comprometer fortemente o princpio de universalidade e integralidade do SUS. Todas as oportunidades devem ser aproveitadas pela equipe de sade para acolher de forma humanizada o usurio, entendendo as dificuldades de exposio das questes sexuais que, evidentemente, so questes ntimas, procurando detectar e atender suas necessidades e realizando aconselhamento para que os indivduos:
Tenham segurana da privacidade e sigilo; Percebam a associao entre as DST e a infeco pelo HIV; Saibam da existncia de casos assintomticos ou pouco sintomticos, tambm suscetveis a graves complicaes, para maior adeso ao tratamento; Percebam a necessidade de proteger a si e a seus parceiros, prevenindo a ocorrncia de novos episdios; e Valorizem o uso do preservativo.
A ateno bsica o campo propcio para a realizao do aconselhamento como tcnica de abordagem e estratgia de promoo da sade e controle do
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desenvolvimento da aids. O site www.aids.gov.br disponibiliza o manual Aconselhamento em DST/HIV/aids para a Ateno Bsica- MS, 2004, que, entre outras coisas, define o que se segue.
O QUE O acONSElHamENtO?
Realizar aconselhamento no significa dar conselhos, nem se constitui apenas de orientao preventiva. um dilogo baseado em relao de confiana que visa aproporcionar condies para que a pessoa avalie seus prprios riscos, tome decises e encontre maneiras realistas de enfrentar seus problemas.
O profissional que o realiza deve estar preparado para:
Ouvir as preocupaes do indivduo; Propor questes que facilitem a reflexo e a superao das dificuldades com garantia de confidencialidade; Prover informao, apoio emocional e auxiliar na tomada de deciso para a adoo de medidas de preveno e uma melhor qualidade de vida; Orientar para a plena utilizao dos direitos de cidado.
Quem deve fazer?
Todos os profissionais envolvidos na preveno e assistncia.
Quando fazer?
Na abordagem do usurio;
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Antes e depois do teste anti-HIV; Como instrumento de acompanhamento de tratamento.
Como fazer?
Pode ser individual ou com grupos e em vrios momentos.
Por que importante ofertar o aconselhamento?
Contribui para uma participao ativa do indivduo, que faz emergir a responsabilidade individual com a promoo da sade; e Aprimora as prticas em sade e favorece a ateno integral.
Por que importante ofertar o Teste Anti-Hiv?
Qualquer segmento da populao pode ser atingido pelo HIV/aids; Milhares de pessoas desconhecem sua condio sorolgica e transmitem o vrus silenciosamente; Em gestantes, o diagnstico precoce e o tratamento adequado durante o pr-natal reduzem as possibilidades de transmisso do vrus para o beb (consultar norma tcnica da assistncia gestante); Ter acesso ao diagnstico e tratamento um direito do cidado.
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ACONSELHAMENTO PR-TESTE => REAFIRMA O SIGILO, AS MEDIDAS DE PREVENO, INFORMA SOBRE OS TIPOS DE RESULTADOS, AVALIA RISCO, IDENTIFICA DISPONIBILIDADE DE APOIO EMOCIONAL AO INDIVIDUO NO SEU CONTEXTO DE AMIGOS E FAMILIARES.
Resultado Negativo - reafirma medidas preventivas (preservativos, seringas/UDI), reflete a vulnerabilidade e esclarece a janela sorolgica*,
ACONSELHAMENTO PS-TESTE: REAFIRMA O SIGILO E AS MEDIDAS PREVENTIVAS
Resultado Positivo - nfase no apoio emocional, informa sobre significado/impacto, reafirma manuteno de medidas preventivas, referencia para o SAE aps consulta para avaliao (clnica, laboratorial, psicolgica e social) faz relatrio de encaminhamento, agenda retorno e estimula adeso ao tratamento. Resultado Indeterminado - reafirma medidas preventivas, orienta para nova coleta e oferta apoio emocional para a nova espera.
* A janela sorolgica compreende o periodo de aproximadamente 60 dias aps a exposio ao risco, quando a infeco pelo HIV no pode ser detectada no sangue.
O teste anti-HIV s pode ser solicitado aps a aceitao da pessoa e isso significa consentir, com compreenso do significado de cada resultado, por isso deve ser feito o pr e o ps-aconselhamento.
2.1.1 a PrEVENO Da traNSmiSSO VErtical DO HiV E Da SFiliS

O Pr-Natal:
A eliminao da sfilis congnita como problema de sade pblica totalmente factvel desde que toda gestante tenha acesso a um pr-natal de qualidade, que garanta a realizao de exames para a triagem na primeira consulta e no terceiro trimestre. Se detectada a sfilis, o tratamento adequado deve ser institudo precocemente (Portaria N 156/GM de janeiro de 2006 - anexo 10).
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A re-infeco poder ser evitada com o devido aconselhamento (estmulo ao uso do preservativo) e tratamento concomitante do parceiro. Para isso necessrio:
Integrao de atividades com outros programas de sade, prioritariamente os de sade da mulher, da criana e do adolescente, de agentes comunitrios de sade e de sade da famlia; Disponibilizao de preservativos; Disponibilizao de medicamentos e mtodos diagnsticos simples, baratos e rpidos; Implantao de Grupos de Investigao de Sfilis Congnita (GISC) em servios de pr-natal e maternidades que, atuando na busca ativa, detectem casos de sfilis materna e congnita, permitindo o tratamento adequado e notificao; Desenvolvimento e aprimoramento de sistemas locais de vigilncia epidemiolgica, estimulando, supervisionando e garantindo a notificao de todos os casos diagnosticados (ficha anexa).
inaceitvel que, podendo ser evitado, continuem nascendo bebs com sfilis e HIV (VER PORTARIA ANEXA N176-N /99 ES)
A taxa de transmisso vertical do HIV, sem qualquer interveno, situa-se em torno de 20%, mas o risco de transmisso do HIV da me para o filho pode ser reduzido e at eliminado com o uso da zidovudina (AZT) e de terapia anti-retroviral-TARV durante a gravidez e no momento do parto, associado administrao da mesma droga ao recm-nascido, por seis semanas. Essas so evidncias da aplicao do Protocolo 076 do Aids Clinical Trial Group (Protocolo ACTG 076), acrescentando-se a alimentao exclusiva com frmula infantil.
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Para isso, j na primeira consulta de pr-natal, alguns procedimentos no podem deixar de ser adotados:
investigao sobre a existncia de DST e/ou entendimento como importantes quaisquer queixas apresentadas pela gestante, com nfase na sfilis, desde a primeira consulta no pr-natal, com oferta imediata de tratamento para a gestante e seu parceiro; Aconselhamento que enfatize a prtica de sexo seguro (preservativo); Solicitao das principais sorologias: o teste anti-HIV, HBsAg e VDRL, alm dos exames de rotina.
Ao ser feito o diagnstico positivo de infeco pelo HIV, a gestante dever:
Ter acesso ao acompanhamento do pr-natal no municpio de origem; Ser encaminhada para o Servio de Assistncia Especializada em HIV/aidsSAE de referncia, que far o seu acompanhamento clnico e garantir o acesso s US de referncia para o parto e ps-parto (ao integrada com a equipe de DST/aids do municpio de origem e com o servio de Planejamento Familiar); e Ser notificada.
Sendo o SAE de referncia em outro municpio, a equipe da UBS de referncia local para o HIV/aids e outras DST, dever realizar a rotina do pr-natal da gestante HIV+ (ver portaria anexa n176n/99-es) e monitorar a assistncia especializada para garantir a preveno da transmisso vertical do HIV e na sfilis .
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A orientao de tratamento, e no apenas de profilaxia para a gestante HIV+ no pr-natal, ir depender de critrios clnicos e laboratoriais, havendo alguns princpios bsicos:
Toda gestante HIV+ deve ser assistida com terapia anti-retroviral. Os exames da contagem de linfcitos T-CD4+ e medida da carga viral devem subsidiar a avaliao do esquema teraputico e a necessidade da administrao de quimioprofilaxia para infeces oportunistas. O uso de profilaxia com anti-retrovirais deve ser iniciado a partir da 14 semana de gestao e continuar durante o trabalho de parto at o clampeamento do cordo umbilical. A zidovudina, sempre que possvel, dever fazer parte de qualquer esquema teraputico que venha a ser adotado. ESQUEMA POSOLGICO DA ZIDOVUDINA-AZT NA GESTANTE
CPSULAS DE 100MG, VIA ORAL A PARTIR DA 14 SEMANA AT O PARTO. DOSE DIRIA: 600MG, DIVIDIDOS EM TRS DOSES DIRIAS DE 200MG; OU 600MG, DIVIDIDOS EM DUAS DOSES DIRIAS DE 300MG (+ FCIL ADESO)
A combinao das drogas didanosina e estavudina no deve ser utilizada na gestao. Quando a oportunidade de profilaxia com drogas anti-retrovirais no incio da gestao for perdida, ela poder ser iniciada em qualquer idade gestacional, inclusive no momento do parto. Caso seja imprescindvel suspender temporariamente os anti-retrovirais (por causa de nuseas e vmitos no primeiro trimestre da gestao), os
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mesmos devero ser suspensos conjuntamente e posteriormente introduzidos da mesma forma.
Monitorar a gestante com hemograma, plaquetas e enzimas hepticas antes de iniciar os anti-retrovirais e, a seguir, a cada um ou, no mximo, dois meses. Equipe do pr-natal deve, em conjunto com a da maternidade de referncia, estabelecer previamente o dia e a hora para a admisso da mulher.
Diversos cenrios de Terapia Anti-retroviralTARV em gestantes esto dados e validados, com critrios para seleo e recomendaes para situaes excepcionais e/ou simplesmente singulares, em decorrncia da quantidade de linfcitos T e/ou carga viral e/ou outros, podendo ser acessados atravs do Consenso Profilaxia da Transmisso Vertical do HIV em Gestantes no site www.aids.gov.br. eXaMeS laboraTorIaIS na GeSTanTe HIv+ Idade gestacional Exames
Exames do perfil obsttrico (tipagem sangunea, Coombs indireto se necessrio, Urina tipo 1 e urocultura, sorologia para sfilis, toxoplasmose, hepatite B e C, glicemia de jejum e teste de sobrecarga glicose, se necessrio. CD4; carga viral. Perfil lipdico (colesterol e triglicrides) e provas de funo renal (uria e creatinina sricas). Hemograma e enzimas hepticas a cada dois meses, no mximo. Reao de Mantoux. Bacterioscopia de secreo vaginal. Pesquisa de clamdia e gonococo em secreo cervical.
1 consulta
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24-28 semanas
34 semanas
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Sorologia para sfilis e toxoplasmose. Bacterioscopia de secreo vaginal. Glicemia de jejum. Urina tipo 1. CD4 e carga viral, para readequar TARV. Contagem de linfcitos CD4 e Carga viral, para definir via de parto.
OBS: a realizao de hemograma e enzimas hepticas deve ser mensal ou, no mximo, a cada dois meses, exceto nas situaes de uso da nevirapina previstas no cenrio 3B (ver p. 13).
1 Consulta G/O
Aconselhamento e TESTE anti-HIV Ex. Laboratoriais de Rotina Pr-natal
HIV Amul. G/O Amb. DIP
HIV +
Consultas mensais obrigatrias
Amb. G/O
Soropositiva: Profilaxia com AZT V.O 14 sem, colher Cd4 e Carga Viral. Idade Gestacional: < 27 semanas se CV >10.000 iniciar TARV, incluindo AZT. Idade Gestacional: > 27semanas se CV > 1.000 iniciar TARV. Sintomtica ou Cd4 < 350:Iniciar TARV, incluindo AZT Propedutica 32 Semana Entregar AZT e inibidor de Lactao Para dia do parto (Me e Beb)
Ambulatrio de DIP: Casa 5 HOSPITAL DAS CLNICAS Tel: 335.7188 SANTA CASA: Ambulatrio de Clnica Mdica II Tel: 322.0074 Ramal 256
U.S.Idade Gestacional
Papanicolau
Colposcopia
DST
32 sem. VDRL Anat.Tetnico
Consultas 15/15 diasatparto

Servio de Doenas Infecciosas -HUCAM Servio de Toco/Ginecologia -HUCAM Coordenao Estadual DST/AIDS/SESA/ES
Governo Do Espirito Santo SECRETRIA DE ESTADO DA SADE
Coordenao Estadual de DST e Aids
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FluXoGraMa GeSTanTe Pr-naTal A gestante HIV+ ao se dirigir maternidade referenciada dever portar:
Formulrio de encaminhamento denominado Orientaes para a Assistncia Obsttrica durante o Parto (anexo n 11); e O medicamento a ser ministrado, conforme orientao no formulrio citado acima, para a preveno da transmisso vertical.
O Parto a segunda importante etapa para evitar bebs com sfilis e HIV
a matErNiDaDE / O PartO:
Os conhecimentos acerca da patogenia da transmisso vertical do HIV e os dados clnicos, virolgicos e imunolgicos demonstram que at 80% das transmisses verticais ocorrem durante ou prximo ao perodo intraparto e sugerem que intervenes obsttricas, como o parto cesreo programado, podem reduzir essas taxas, principalmente em mulheres com uso de zidovudina (AZT). Toda gestante que no porte encaminhamento formal indicativo de soropositividade em HIV/aids e/ou outras formas de comprovao HIV+ e no comprove que realizou exame com resultado negativo (no-reagente) nos ltimos trs meses deve ter identificada sua situao sorolgica antes do parto, com o uso do teste rpido anti-HIV, que determinar os demais procedimentos, detalhados a seguir (anexo n 12 - Guia de Parto/SUS).
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A MATERNIDADE/HOSPITAL ONDE SE REALIZA O PARTO DA GESTANTE HIV+ DEVE OFERTAR:
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Equipe qualificada para a preveno da transmisso vertical do HIV e da sfilis*; Teste rpido anti-HIV** Teste VDRL para a sfilis; Medicamentos; e Frmula lctea infantil para alimentao do RN
* ver Anexo 8 - Portaria n 766/04 ; e ** conhecer Nota Tcnica N 53/2006-MS orienta a emisso de resultados do teste rpido anti-HIV.
Com base nas evidncias cientficas conhecidas, a definio da via de parto para a parturiente HIV+, feita com a participao da gestante, dever seguir as seguintes recomendaes: Cenrios Carga Viral 1 2 1.000 cpias/ml ou desconhecida (A) < 1.000 cpias/ml ou indetectvel Idade Gestacional (na aferio) 34 semanas 34 semanas Recomendaes Parto por operao cesariana eletiva * (B) Via de parto por indicao obsttrica
* Operao cesariana eletiva significa aquela realizada antes do incio do trabalho de parto, encontrando-se as membranas amniticas ntegras. (A) Para efeito de indicao da via de parto, considerar tambm carga viral desconhecida, aquela que tenha sido aferida antes da 34 semana de gestao. (B) Nesse grupo de mulheres, a operao cesariana dever ser a via de parto de escolha desde que esteja a dilatao cervical em at 3 a 4cm e as membranas amniticas ntegras.
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aPlIcao do TeSTe rPIdo anTI-HIv

PARTURIENTE COMPROVADAMENTE SOROPOSITIVA (HIV+) PARTURIENTE SEM COMPROVAO DA REALIZAO DE TESTE NO LTIMO TRIMESTRE TESTE RPIDO MEDIANTE CONSENTIMENTO VERBAL (ACONSELHAR) REAGENTE INICIAR QUIMIOPROFILAXIA CONFORME ESQUEMA PARA REDUO DA TRANSMISSO VERTICAL DO HIV; NO-REAGENTE
A SEGUIR: Coletar e encaminhar a amostra de sangue para esclarecimento do diagnstico, garantindo a confirmao do resultado do teste o mais rpido possvel; Inibio mecnica da lactao logo aps o parto e considerar a utilizao do inibidor; Orientar a mulher quanto ao preparo da frmula infantil; notificar a ocorrncia ao ncleo de vigilncia epidemiolgica da maternidade ou do municpio. Aps confirmao do diagnstico: Inibir em definitivo a lactao: enfaixamento ou medicao de 2 comprimidos de cabergolina (0,5 mg) dose nica, ou com hexahidro-benzoato de estradiol, 1 ampola de 0,5 mg (1 ml), im, de 12/12 horas (duas tomadas); encaminhar a mulher e RN para os repectivos servios especializados de assistncia em HIV/aids.
NO MEDICAR
ENCAMINHAR PARA SOROLOGIA CONVENCIONAL DETERMINA A PORTARIA DE N. 59/GM/MS (anexo 13)
Se o teste rpido anti-HIV for realizado imediatamente aps o parto (na purpera) e seu resultado for reagente, administrar AZT xarope para o recm-nascido o mais rpido possvel - preferencialmente nas primeiras duas horas aps o nascimento - e, observar as demais recomendaes do fluxograma que se segue: Conduta para Recm-nascido de Me HIV/aids.
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FluXoGraMa do TrabalHo de ParTo

Idade Gestacional 34 semanas
Carga Viral 1.000 Cesria Carga Viral < 1.000 Parto Vaginal
Via de Parto:
Trabalho de Parto
Evitar Amniocentese Cordocentese Evitar ruptura de membrana
Cesrea Iniciar 4h antes
Parto Normal No incio do Trabalho de Parto
AZT Inj. 2 mg/Kg na 1 h
Evitar toques repetidos Evitar amniotomia

Ruptura espontnea Abreviar trabalho parto
1 mg/kg/hora at final parto
Parto normal Evitar episiotomia
Parto Cesariano Clampagem Imediata Cordo Umbilical Limpar o beb das secrees Materna c/ H2O e Sabo
Servio de Doenas Infecciosas - HUCAM Servio de Toco/Ginecologia - HUCAM Coordenao Estadual DST/AIDS - SESA/ES
Orientaes e consideraes para o manejo adequado da cesariana e do parto vaginal podem ser encontradas no ltimo consenso no documento do MS intitulado Recomendaes para Profilaxia da Transmisso Vertical do HIV e Terapia Anti-Retroviral em Gestantes, acessvel no site www.aids.gov.br.
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oS cuIdadoS coM o recM-naScIdo:
CONDUTA PARA RECM-NASCIDOS DE MES HIV/AIDS

Todo RN de gestante HIV/AIDS deve receber AZT soluo oral, mesmo que sua me no tenha recebido AZT na gestao Para o Recm-nascido: Iniciar AZT soluo oral, preferencialmente at a 4 hora aps o nascimento, na dose 2 mg/K a cada seis horas (quatro vezes ao dia), durante seis semanas (AZT soluo oral 10 mg/ml) Excepcionalmente: Se RN no tiver condies de receber AZT oral, deve ser utilizado AZT injetvel, na mesma dose acima. Ampola 200 mg (10 mg/ml)
RN Prematuro: Abaixo de 34 semanas Sugere-se dose de 1,5 mg/K de 12/12 horas, VO ou EV, nas primeiras duas semanas de vida, e 2 mg/K de 8/8 horas, por mais quatro semanas
Contra-indicar aleitamento materno Oferecer aleitamento artificial com frmulas apropriadas ou leite humano pasteurizado em Banco de Leite Oficial. No permitir aleitamento materno cruzado (leite de outra mulher)
Servio de Infectologia/AIDS -HINSG Servio de Doenas Infecciosas -HUCAM Coordenao Estadual DST/AIDS -SESA/ES
Governo Do Espirito Santo SECRETRIA DE ESTADO DA SADE
Coordenao Estadual de DST e Aids
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DEVEm SEr aDOtaDOS aiNDa OS SEgUiNtES cUiDaDOS:
Imediatamente aps o parto, lavar o RN com gua e sabo; Se necessrio, aspirar delicadamente as vias areas do RN, evitando traumatismos em mucosas; A criana dever ficar com sua me em alojamento conjunto; Realizar hemograma completo para monitoramento inicial e aps 6 e 12 semanas de tratamento (possibilidade de anemia); A partir da sexta semana de vida at a definio do diagnstico da infeco pelo HIV, a criana deve receber quimioprofilaxia pneumonia pelo Pneumocystis carinii, com sulfametoxazol (SMX) + trimetoprima (TMP) na dosagem de 750mg de SMX/m2/dia, divididos em duas doses dirias, trs vezes por semana, ou em dias consecutivos.
rEcOmENDaES aDiciONaiS Para O PUErPriO
Estimular a adeso continuidade do acompanhamento mdico; Orientar para a importncia de evitar a reinfeco (preservativo); Se estava em uso de TARV combinada, manter no ps-parto; Principalmente para as mulheres que tiveram o diagnstico de infeco pelo HIV no momento do parto, dever ser ofertado apoio psicolgico e social, preocupando-se com o suporte familiar.
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2.1.2 a PrEVENO NOS caSOS DE aciDENtES PrOFiSSiONaiS cOm matErial biOlgicO Todas as equipes municipais de sade (UBS e sade da famlia) devero ter conhecimento da necessidade de proceder encaminhamento imediato para a US de referncia local. A unidade definida como referncia local, caso no execute o procedimento de preveno infeco pelo HIV decorrente da exposio ocupacional, deve garantir o acesso, em tempo hbil, ao servio especializado de referncia regional.
O QUE cONSiDEraDO tEmPO Hbil?
At quatro horas aps a ocorrncia do fato considerado o prazo ideal para a reduo ao mnimo de risco de infeco. O servio especializado de referncia para essa assistncia deve manter disponvel o kit anti-retroviral, preconizado para utilizao tambm nos casos de violncia sexual, e com o uso dos fluxogramas a seguir dever avaliar:
Se h indicao de quimioprofilaxia; e Qual o esquema adequado situao apresentada.

TESTE RPIDO NO INDIVDUO-FONTE CONSENTIMENTO VERBAL REAGENTE NO-REAGENTE NO INICIAR QUIMIOPROFILAXIA: e
INVESTIGAR AS CONDIES CLINICO- EPIDEMIOLGICAS DO PACIENTE-FONTE, ENCAMINHANDO-O PARA REAVALIAO DA SUA CONDIO SOROLGICA, SE NECESSRIO.
INICIAR QUIMIOPROFILAXIA (QP) PARA HIV NO ACIDENTADO NO MXIMO EM 72 HORAS; ENCAMINHAR O ACIDENTADO PARA ACOMPANHAMENTO EM SERVIO ESPECIALIZADO; ENCAMINHAR A AMOSTRA DE SANGUE OU O PACIENTE-FONTE PARA DEFINIO DO DIAGNSTICO.
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A realizao do teste anti-HIV no paciente-fonte deve ser feita sempre que possvel, mesmo aps o incio da quimioprofilaxia, com o objetivo de suspender a medicao anti-retroviral caso a sorologia seja negativa. Mais informaes, consultar o documento Recomendaes para Atendimento e Acompanhamento de Exposio Ocupacional Material Biolgico: HIV e Hepatites B e C, ano 2004, Ministrio da Sade, no www.aids.gov.br/biblioteca .
2.1.3 a PrEVENO Em caSOS DE EStUPrO E OUtraS FOrmaS DE ViOlNcia SExUal (VEr DEtalHES NO itEm 3.2 DESta liNHa-gUia ) Nas situaes de violncia sexual em que a sorologia do agressor desconhecida, a quimioprofilaxia deve ser muito bem avaliada, medindo-se riscos e benefcios de sua indicao, conforme o tipo de exposio, o risco potencial da contaminao e a motivao da pessoa exposta para tomar a medicao. Recomenda-se que a quimioprofilaxia com anti-retrovirais seja:
Iniciada em um prazo mximo de 72 horas, preferencialmente dentro das primeiras quatro horas aps o contato sexual de risco; A pessoa exposta seja informada sobre a falta de garantia de eficcia dessa conduta, possveis efeitos colaterais e a necessidade de adeso estrita ao esquema.
ESQUEmaS PrEFEriVElmENtE rEcOmENDaDOS:
Ver manual Recomendaes para Terapia Anti-Retroviral em Adultos e Adolescentes Infectados pelo HIV, no site do MS, www.aids.gov.br.
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Maior detalhamento sobre a profilaxia das DST na violncia sexual, a preveno da gravidez indesejada, e a profilaxia das Hepatites e da infeco pelo HIV pode ser encontrado no item 3.2 desta Linha-guia; e Os servios qualificados para a Biossegurana em HIV, encontram-se relacionados no anexo 1 desta Linha-guia.
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alGorITMo 1: ProFIlaXIa anTI-reTrovIral aPS eXPoSIo ocuPacIonal
HIV+ assintomtico ou carga viral baixa(1)
HIV+ sintomtico, AIDS ou carga viral elevada(1)
Fonte ou sorologia anti-HIV desconhecidas
HIV negativo
+grave
3 drogas(*)
+grave
3 drogas Em geral no se
No se recomenda
-grave
2 drogas(*)
-grave
recomenda(2) 3 drogas
G r ande vol um e
2 drogas
G r ande vol um e
3 drogas
Pequeno Considerar 2 drogas volume
Pequeno volume
2 drogas
Em geral no se recomenda(2)
No se recomenda
Exposio percutnea.
Exposio de membrana - mucosa e pele no-intacta.
+ grave: agulha de grosso calibre e grande lmen, leso profunda, sangue visvel no objeto contaminante ou agulha usada recentemente em artria ou veia do paciente-fonte; - grave: leso superficial, agulha sem lmen; pequeno volume: poucas gotas de material biolgico de risco; grande volume: contato prolongado ou grande quantidade de material biolgico de risco. (1) Estudos em exposio sexual e transmisso vertical sugerem que indivduos com carga viral < 1500 cpias/ml apresentam um risco muito reduzido de transmisso do HIV. (2) Considerar uso em locais com alta prevalncia de indivduos HIV+ ou histria epidemiolgica para HIV e outras DST. (*) Ver texto.
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FluXoGraMa Para ProFIlaXIa de HePaTITe b aPS eXPoSIo acIdenTal PACIENTE FONTE HbsAg DESCONHECIDO OU NO-TESTADO
Se o profissional no for vacinado, inicar a vacinao Profissional previamente vacinado com resposta vacinal conhecida e adequada
HbsAg POSITIVO
HbsAg NEGATIVO
NENHUMA MEDIDA ESPECFICA (se o profissional for vacinado)
Se o profissional no for vacinado, fazer: HBIG e iniciar a vacinao
Profissional previamente vacinado com resposta vacinal conhecida e adequada Profissional previamente vacinado sem resposta vacinal
HBIG e 1 dose de vacina contra Hepatite B ou HBIG (2x)
Profissional previamente vacinado sem resposta vacinal TRATAR COMO SE FONTE HbsAg POSITIVO
PROFISSIONAL COM RESPOSTA VACINAL DESCONHECIDA
PROFISSIONAL COM RESPOSTA VACINAL DESCONHECIDA
Testar o profissional de sade: Resposta vacinal adequada = nenhuma medida especfica. Resposta inadequada = HBIG e 1 dose de vacina contra Hepatite B ou HBIG (2x)
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MedIdaS eSPecFIcaS Para HePaTITe c
O risco de transmisso do vrus da Hepatite C est associado exposio percutnea ou mucosa a sangue ou outro material biolgico contaminado por sangue.
PACIENTE-FONTE
Sorologia investigada e comprovada infeco pelo vrus da Hepatite V
Paciente-fonte com sorologia desconhecida
Acompanhamento do profissional de sade com realizao de sorologia Anti-HCV no momento e seis meses aps o acidente
Se os profissionais de sade acidentados apresentarem exames sorolgicos positivos no momento do acidente ou durante o acompanhamento, devero ser encaminhados aos servios especializados para realizao de testes confirmatrios, acompanhamento clnico e tratamento, quando indicado.
A NICA MEDIDA EFICAZ PARA ELIMINAO DO RISCO DE INFECO PELO VRUS DA HEPATITE C POR MEIO DA PREVENO DA OCORRNCIA DO ACIDENTE.
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III. DIAGNSTICO E TRATAMENTO DAS DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS, DO HIV E DA AIDS
3.1 O MANEJO ADEQUADO DE CASOS DE DST
triagEm:
Considera-se extremamente desejvel a existncia de um servio de triagem confidencial que seja realizada por profissionais de sade devidamente preparados para essa finalidade.
ESPEra:
O tempo de espera dever ser o menor possvel, devendo ser aproveitado para realizao de aes de educao em sade individual e coletiva, atravs de vdeos educativos, dinmicas de grupo, abordagens de questes de cidadania, entre outras.
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cONSUlta clNica:
o momento de avaliao por anamnese e exame clnico, quando se aplica a abordagem sindrmica isolada ou associada coleta de exames laboratoriais. A anamnese deve incluir a avaliao das vulnerabilidades (individual, social e institucional). Nessa etapa, tambm se recomenda a vacinao contra hepatite B para todos os portadores de DST com menos de 30 anos, exceto em zonas endmicas, onde s est indicada para os indivduos suscetveis, identificados por sorologia.
acONSElHamENtO:
Deve estar presente em todo o atendimento. Alm de ouvir as preocupaes do paciente, o profissional de sade deve facilitar a reflexo e superao de dificuldades, prover informao, apoio emocional e auxiliar nas decises para a adoo de medidas preventivas. necessrio que o profissional tenha habilidade e sensibilidade para abordar de forma no preconceituosa questes da intimidade, sobretudo a respeito da sexualidade e do uso de drogas, de forma a identificar as prticas do usurio que o expem a risco. O aconselhamento, a avaliao de situaes de risco e a educao para sade das pessoas com DST e seus parceiros so atividades nas quais vrios profissionais devem atuar, alm de mdicos(as) e enfermeiros(as).
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cOmUNicaO aOS ParcEirOS SExUaiS:
Sero considerados parceiros, para fins de comunicao ou convocao, os indivduos com quem o paciente relacionou-se sexualmente nos ltimos 30 dias. O uso de cartes para comunicao aos parceiros sexuais desejvel. De acordo com as possibilidades de cada servio, outras atividades podero ser desenvolvidas. fundamental que os parceiros de gestantes com sfilis que no atenderem ao chamado para tratamento sejam objeto de busca ativa.
a abOrDagEm DO POrtaDOr DE DSt:
O atendimento de pessoas com DST tem algumas particularidades. Ele visa a interromper a cadeia de transmisso de forma mais efetiva e imediata possvel. Visa, ainda, a evitar as complicaes advindas da(s) DST em questo e a cessao imediata dos sintomas. O objetivo desse atendimento tentar prover, em uma nica consulta, diagnstico, tratamento e aconselhamento adequados. Exames laboratoriais podem ser colhidos ou oferecidos, mas a conduta, no entanto, no dever depender de demorados processos de realizao e/ou interpretao dos exames. No se quer dizer com isso que o laboratrio seja dispensvel, ao contrrio, tem seu papel aumentado principalmente em unidades de sade de maior complexidade, que serviro como fontes para a definio do perfil epidemiolgico das diferentes DST e de sua sensibilidade aos medicamentos preconizados.
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Fluxogramas especficos, j desenvolvidos e testados, so instrumentos que auxiliaro o profissional que realiza o atendimento na tomada de decises. Seguindo os passos dos fluxogramas, o profissional, ainda que no especialista, estar habilitado a determinar um diagnstico sindrmico, implementar o tratamento imediato e realizar aconselhamento para estimular a adeso ao tratamento, para a reduo de riscos, a busca, a orientao e o tratamento de parceiros e a promoo de incentivo ao uso de preservativos, dentre outros aspectos. Os fluxogramas incluem uma srie de polgonos de deciso e ao que contm as informaes bsicas necessrias ao manejo dos pacientes. Para o uso do fluxograma, o profissional identifica o polgono correspondente ao problema clnico que se encontra no topo do quadro e segue, passo a passo, tomando as decises necessrias, de acordo com os achados clnicos, observando as notas correspondentes a cada polgono de deciso e ao. O exame fsico e a anamnese do indivduo e de seus contatos sexuais devem constituir-se nos principais elementos diagnsticos das DSTs, tendo em vista a dificuldade de acesso imediato aos exames laboratoriais. O mdico, e mesmo os demais profissionais de sade, devero conhecer os principais aspectos anatmicos e funcionais, tanto do organismo masculino como do feminino, para poder, junto com os dados da anamnese, fazer um diagnstico de presuno das principais sndromes (abordagem sindrmica) ou doenas transmitidas pelo sexo, lembrando que, na mulher, diversas DST podem apresentar-se de maneira assintomtica durante perodo varivel de tempo. importante frisar que obter informaes fidedignas para a realizao de uma anamnese consistente e precisa implica na construo de uma relao de confiana entre o profissional de sade e o indivduo em atendimento. Para tal, o profissional deve ter em mente que, no contexto assistencial das DSTs, questes sobre sexualidade, fidelidade, prazer, desprazer, violncia e
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conceitos de risco, doena, sade e outros so apresentados das mais variadas formas, de acordo com a histria de cada um dos interlocutores (paciente e profissional), seu meio socio-econmico e sua personalidade. Sabemos que as DST implicam em prticas de foro ntimo e so decorrentes do exerccio da sexualidade. Sendo assim, os profissionais tm a oportunidade mpar de conversar sobre aspectos da intimidade da vida da pessoa em atendimento e, portanto, precisam ter clareza a respeito dos valores sexuais do paciente, assim como de seus prprios. Atitudes de preconceito, juzos de valor e imposio de condutas devero ser evitadas e, apesar das eventuais diferenas, o dilogo ser garantido. Caso contrrio, conseqncias negativas podero ocorrer, por exemplo, omisso de informaes necessrias para a realizao do diagnstico ou despreocupao quanto real gravidade da doena ou, por outro lado, superdimension-la, causando, dessa forma, angstias desnecessrias ou at mesmo desajustes conjugais. O indivduo dever ser visto como um todo, constitudo por sentimentos, crenas, valores, aspectos esses determinantes das prticas de risco e atitudes diante do tratamento prescrito. Seu comportamento orgnico tambm no se restringe aos rgos genitais. Lembremos que outras doenas (ex.: diabetes, dermatoses, imunodeficincias, etc.), o estado nutricional e o uso de medicamentos podem interferir tanto no diagnstico como no tratamento das DST. No atendimento motivado por DST, os profissionais de sade devero incluir o exame clnico-genital minucioso, que contemple a busca de outras DST, educao para reduo de riscos, orientao sobre cuidados higinicos, oferecimento do teste de sfilis, hepatite B e anti-HIV, aconselhamento, estmulo adeso ao tratamento, promoo do uso de preservativos, busca de parceiros sexuais e notificao do caso.
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Sempre que possvel dever ser feita a pesquisa e a observao de achados que possam identificar outras doenas por meio de: inspeo geral, controle de presso arterial, palpao de mamas e toque retal. A citologia onctica de colo de tero dever ser realizada quando houver indicao e por ocasio do retorno da paciente.
ExamE FSicO:
Observar pele, particularmente a palma das mos e plantas dos ps, mucosas orofarngea e dos genitais, e palpar os gnglios de todos os segmentos corporais (cabea, tronco e membros). Quaisquer leses (ulceradas ou no, em baixo ou alto relevo, hipermica, hipercrmica, circular, irregular, circinada etc.) no abdmen, dorso, couro cabeludo e principalmente na regio perineal devero ser anotadas e correlacionadas com a histria em questo. Doenas como sfilis podem ter, alm da regio genital, outros locais de infeco. A gonorria pode apresentar formas diferentes da enfermidade, abrangendo regies no-genitais (ex.: faringite, osteoartrite, conjuntivite, peri-hepatite etc.). O eritema multiforme e a cefalia podem acompanhar o linfogranuloma venreo. Assim como essas observaes, muitas outras poderiam ser feitas, j que as DST no devem ser procuradas por sinais isolados, mas sim por um conjunto de informaes e dados clnicos que possam sugerir o diagnstico.
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ExamE gENital maScUliNO:
Para uma melhor inspeo, tanto da regio inguinal quanto dos rgos genitais externos, o indivduo dever estar em p, com as pernas afastadas, e o clnico sentado. Para a regio ano-retal, o paciente dever curvar-se para a frente, afastando as ndegas com suas prprias mos ou, melhor ainda, deitado em decbito lateral com leve ante flexo do tronco e da coxa no encostada na maca. Observar e palpar cadeias ganglionares e quaisquer outras tumoraes, ulceraes, fstulas, fissuras etc. Notar possveis desvios do eixo peniano, aberturas anmalas da uretra, assimetria testicular e processo inflamatrio da bolsa escrotal. Sempre que possvel, efetuar o toque retal procura de tumoraes e salincias, alm de alteraes da prstata.
ExamE gENital FEmiNiNO:
Pelas prprias caractersticas femininas, o ginecologista ou clnico, necessitar contar com a total cooperao da paciente. Para tanto, dever captar sua confiana, descrevendo todos os procedimentos a serem realizados, ressaltando o fato de que todo o material a ser utilizado esterilizado. O exame deve ser realizado com a paciente em posio ginecolgica. No exame esttico, deve-se observar a disposio dos plos, conformaes anatmicas (monte de Vnus, grandes e pequenos lbios, clitris, hmen, perneo, borda anal), distrofias, discromias, tumoraes, ulceraes etc. Para o exame dinmico, utilizar luvas de procedimento, descartveis. Deve-se colocar os dedos indicador e mdio na regio que corresponde s glndulas de Bartholin (aproximadamente s 5 e 7 horas) e tracion-las para baixo e para fora. Com isso pode-se entreabrir a vulva, que ficar completamente exposta, solicitando-se paciente para aumentar a presso intra-abdominal.
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O exame especular dever ser feito aps breve explicao sobre o instrumento paciente. As coletas dos materiais devero ser feitas antes de qualquer lubrificao ou limpeza, devendo ser evitada, portanto, a colocao de vaselina no espculo. Coloca-se o espculo esterilizado sempre com uma inclinao de 75, pressionando a parede posterior da vagina, usando o dedo indicador e mdio para expor o intrito vaginal (evitando o traumatismo de uretra e bexiga);. Observar colorao e pregueamento vaginal, alm do aspecto do colo uterino, principalmente do muco cervical. Notar a presena ou no de secrees, tumoraes, ulceraes e roturas. Efetuar corretamente a coleta de material para anlise laboratorial quando em presena de secreo, leses vegetantes ou ulceradas. Em seguida, efetuar a limpeza do orifcio externo do colo com cido actico 5% e fazer o teste de Schiller (lugol) para evidenciar leses do colo e ectopias. No havendo corrimento vaginal e/ou cervical, ou aps o tratamento das secrees ou leses, coletar material para colpocitologia onctica, quando houver indicao. A retirada do espculo dever ser to cuidadosa quanto a sua colocao, evitando-se prender o colo entre as lminas do espculo ou retirando-se o mesmo totalmente aberto, o que causar dor e traumatismo uretral. Durante a retirada, lenta e cuidadosa, observar as paredes vaginais. Quando disponvel o aparelho, realizar o exame colposcpico, observando toda a genitlia, incluindo ectocrvice, vagina, vulva e nus. O toque vaginal tambm dever ser previamente explicado paciente e realizado com luva estril (sem necessidade de ter o padro cirrgico). Deve-se usar inicialmente o dedo indicador para deprimir o perneo posterior, o que contribuir para o relaxamento da musculatura. Introduz-se ento os dedos mdio e indicador (previamente lubrificados), procurando sentir a elasticidade vaginal, presena de tumoraes e/ou abaulamentos, consistncia e tamanho do colo e aberturas do canal cervical. Movendo-se o colo para um lado e outro, tracionase os ligamentos cardinais e largo podendo evidenciar-se processos inflamatrios. Somente aps todas essas manobras que se deve tocar com a outra mo
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a parede abdominal da paciente, sempre respeitando os movimentos respiratrios e aproveitando a expirao para a palpao profunda. A mo vaginal empurra o colo e o tero para cima para que o fundo do mesmo possa ser palpado entre a mo abdominal e a vaginal. Durante a palpao, notar seu tamanho, consistncia, mobilidade, regularidade de sua forma, ngulo em relao ao colo e vagina e possvel sensibilidade da paciente. As regies anexas so palpadas inserindo os dedos vaginais lateralmente ao colo, at o fundo do frnix, e tracionando as estruturas na pelve com a mo abdominal. As estruturas anexas (ligamento largo, trompa e ovrio) so palpadas entre as duas mos. Essas podem no ser palpveis, principalmente em mulheres aps a menopausa ou obesas. Geralmente, as trompas no so palpveis, a menos que estejam aumentadas. Deve-se procurar por massas e alteraes da sensibilidade. O tamanho, a forma, a consistncia e a sensibilidade de qualquer massa tambm devem ser determinados. O toque retal, quando necessrio, dever ser explicado para a paciente e realizado com uso de lubrificante. Facilita o exame pedir paciente para fazer fora durante a insero do dedo examinador. Palpa-se o canal anal procura de massas. Utilizando a mesma tcnica abdomino-vaginal, as estruturas plvicas so novamente palpadas. Deve-se prestar ateno especial ao septo retrovaginal, aos ligamentos uterossacrais, ao fundo de saco e ao fundo uterino posterior. durante esse exame que melhor se encontram massas do fundo de saco de Douglas.
PESQUiSa DE OUtraS DSt:
As associaes entre diferentes DST so freqentes. Destaca-se, atualmente, a relao entre a presena de DST e o aumento do risco de infeco pelo HIV.
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O cumprimento de todos os passos da anamnese, do exame fsico e a coleta de secrees e material para a realizao do diagnstico etiolgico, o oferecimento para realizao do diagnstico sorolgico anti-HIV e o aconselhamento devem fazer parte da rotina. No entanto, lembramos que a realizao dos exames para deteco de anticorpos anti-HIV, sfilis e hepatite B devem ocorrer se o profissional sentir-se capacitado para realizar o aconselhamento pr e ps-teste e com o consentimento do paciente.
O DiagNSticO DE DSt:
Os profissionais de sade quando esto diante de um possvel caso de DST geralmente usam um dos seguintes mtodos diagnsticos:
Etiolgico: utilizao de testes laboratoriais para identificar o agente causador; Clnico: utilizao da identificao de sinais e sintomas que possam caracterizar uma determinada DST; baseado na experincia pessoal de cada profissional.
O diagnstico etiolgico o mtodo ideal, j que permite que os profissionais de sade saibam qual o agente causal daquela doena e indiquem o tratamento mais adequado. No entanto, ambos os mtodos apresentam alguns problemas quando utilizados em DST. A identificao etiolgica de algumas DST requer tcnicos especializados e equipamentos sofisticados de laboratrio, nem sempre disponveis. As gonorrias nos homens e as tricomonases nas mulheres podem ser diagnosticadas no momento da consulta, desde que estejam disponveis um microscpio, insumos e um tcnico treinado para a realizao da bacterioscopia.
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Tanto a infeco gonoccica como a causada por clamdia, nas mulheres, s podem ser diagnosticadas, atualmente, atravs de testes sofisticados de laboratrio. As tcnicas de cultura so difceis e nem sempre esto disponveis em unidades bsicas de sade. Testes para outras DST, como para cancro mole e herpes, so at mais complexos. Um grande nmero de pessoas procura tratamento para DST em unidades bsicas de sade onde nem sempre esto disponveis equipamentos, insumos e tcnicos habilitados para a realizao do diagnstico etiolgico, que em alguns casos, pode ser muito demorado e dispendioso. Existe, necessariamente, um lapso de tempo para a apresentao dos resultados dos testes e, conseqentemente, para o incio do tratamento. Alguns clnicos acham que, aps examinar os pacientes, fcil fazer o diagnstico clnico de uma uretrite gonoccica, por exemplo. Porm, at mesmo os especialistas podem equivocar-se quando utilizam apenas sua prpria experincia clnica. Por qu? Em muitos casos, no possvel fazer clinicamente o diagnstico diferencial entre as vrias possveis infeces e, alm disso, comum que ocorram infeces mistas. Um paciente que tem infeces mltiplas necessita receber tratamento para todas elas. Ao se tratar apenas uma delas, as outras podem evoluir para complicaes srias, alm de continuarem potencialmente sendo transmitidas, ou seja, no se rompe a cadeia de transmisso.
3.2 A ABORDAGEM SINDRMICA DE DST As principais caractersticas da abordagem sindrmica so:
Classifica os principais agentes etiolgicos segundo as sndromes clnicas por eles causados;
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Utiliza fluxogramas que ajudam o profissional a identificar as causas de uma determinada sndrome; Indica o tratamento para os agentes etiolgicos mais freqentes na sndrome; Inclui a ateno dos parceiros, o aconselhamento e a educao sobre reduo de risco, a adeso ao tratamento e o fornecimento e orientao para utilizao adequada de preservativos; Inclui a oferta da sorologia para sfilis, hepatites e HIV.
3.2.1 iDENtiFicaO DaS SNDrOmES Embora as DST sejam causadas por muitos microorganismos diferentes, esses apenas determinam um nmero limitado de sndromes. Uma sndrome constituda por um grupo de sintomas referidos pelo paciente e sinais que podem ser observados durante o exame. O principal objetivo da abordagem sindrmica facilitar a identificao de uma ou mais dessas sndromes, para ento manej-las de forma adequada. A tabela seguinte explica os sinais e sintomas das principais sndromes de DST e suas etiologias mais comuns.
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PrIncIPaIS SndroMeS eM dST: SNDROME SINTOMAS MAIS COMUNS SINAIS MAIS COMUNS ETIOLOGIAS MAIS COMUNS
Corrimento vaginal
Corrimento vaginal Prurido Dor mico Dor durante relao sexual Odor ftido
Edema de vulva Hiperemia de vulva Corrimento vaginal e/ou cervical
Vulvovaginite infecciosa: Tricomonase Vaginose Bacteriana Candidase Cervicite: Gonorria Infeco por Clamdia Gonorria Infeco por clamdia Tricomonase Micoplasma Ureoplasma Sfilis Cancro mole Herpes genital Donovanose Gonorria Infeco por clamdia Infeco por germes Anaerbios
Corrimento uretral Prurido Estrangria Polaciria Odor ftido lcera genital
Corrimento uretral
Corrimento uretral
(se necessrio, pea para o paciente ordenhar a uretra)
lcera genital Aumento de linfonodos inguinais Corrimento cervical Dor palpao abdominal Dor mobilizao do colo Temperatura > 38C
lcera genital Desconforto ou Dor Plvica na mulher
Dor ou desconforto plvico Dor durante relao sexual
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Como as sndromes so relativamente fceis de serem identificadas, foi possvel elaborar um fluxograma para cada uma delas. Cada fluxograma nos conduz a decises e aes, levando condio ou condies que devam ser tratadas. Uma vez treinado, o profissional de sade poder usar os fluxogramas com facilidade, tornando possvel a assistncia aos portadores de DST em qualquer servio de sade, onde ele ento ter acesso a orientao, educao, aconselhamento, oferecimento de testes para sfilis, hepatites e HIV e o tratamento j na sua primeira consulta.
3.2.2 tratamENtO Para OS agENtES EtiOlgicOS maiS FrEQENtES Como foi explicado, o diagnstico sindrmico inclui o tratamento imediato para os agentes etiolgicos mais freqentes. As infeces mistas ocorrem com freqncia, conseqentemente os custos com o tratamento em excesso so compensados pelos dispndios elevados que adviro ao se deixar de tratar pessoas com infeces mistas ou sem os sintomas especficos de uma determinada doena.
Exemplo:
Um indivduo se queixa de ardncia e corrimento no pnis. Ao examin-lo, voc observa um corrimento na uretra. O sinal e o sintoma juntos sugerem uma sndrome de corrimento uretral, que causada, na grande maioria das vezes, pela gonorria ou pela infeco por clamdia, ento, qualquer tratamento prescrito deve ser eficaz para ambas as causas. Existem outras causas para a sndrome de corrimento uretral, tais como infeco por micoplasmas, Ureaplasma urealyticum e Trichomonas vaginalis.
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A pessoa tambm dever ser tratada para essas causas? No necessariamente, porque ambas so menos comuns e causam menos complicaes. Porm, tanto a infeco por gonorria quanto a causada por clamdia so bastante comuns; elas no apenas causam complicaes como tambm podem facilitar a transmisso e aquisio do HIV, sendo essencial o tratamento.
3.2.3 rESPOStaS a algUmaS DViDaS SObrE a abOrDagEm SiNDrmica
a abOrDagEm SiNDrmica EmPrica?
Ao contrrio, baseia-se em um grande nmero de estudos epidemiolgicos realizados em vrios pases123, incluindo o Brasil4 . Esses estudos compararam diagnsticos sindrmicos, clnicos e etiolgicos para avaliar a preciso do diagnstico sindrmico. O diagnstico sindrmico apresentou excelentes resultados especialmente nos casos de corrimento uretral e ulcera genital; nos corrimentos vaginais, a maioria
1 Grosskurth H, Mosha F, Todd J et al. Impact of improved treatment of STD on HIV infection in rural Tanzania: randomised controlled trial. The Lancet. 1995; 346:530-536. 2 La Ruche G, Lorougnon F, Digbeu N: Therapeutic algorithms for the management of sexually transmitted diseases at the peripheral level in Cte dIvoire: assessment of efficacy and cost. Bulletin of the World Health Organization, 1995, 73 (3): 305-313.
Behets F, Williams Y, Brathwaite A et al. Management of vaginal discharge in women treated at a Jamaican sexually transmitted disease clinic : Use of diagnostic algorithms versus laboratory testing. Clin Infect Dis 1995; 21:1450-1455.
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Moherdaui F, Vuylsteke B et al. Validao de fluxogramas para a abordagem das principais DST no Brasil. Twelveth meeting of the International Society of STD Research (ISSTDR), Sevilla, Espaa, 19-22 October, 1997. Abstract 102.
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dos estudos apresentou resultados apenas satisfatrios, porm, quando comparados com os resultados dos diagnsticos clnicos baseados na experincia pessoal do profissional, passaram a ter outra dimenso. Para essa ltima sndrome, alguns fluxogramas que sugerem a combinao de critrios de risco para cervicites e a utilizao de algumas provas laboratoriais bsicas apresentaram bons resultados.
a abOrDagEm SiNDrmica DESPrEZa O cONHEcimENtO E a ExPEriNcia DO PrOFiSSiONal DE SaDE?
No caso de algumas DST, o diagnstico clnico correto em menos de 50% dos casos, como demonstram vrios estudos. Alm disso, raramente as infeces mistas so diagnosticadas.
O DiagNSticO SiNDrmicO SimPlES DEmaiS Para O mDicO. DEVE SEr USaDO POr OUtrOS PrOFiSSiONaiS DE SaDE QUE NO PrEciSam SEr tO bEm PrEParaDOS.
Certamente uma vantagem que outros profissionais de sade possam usar a abordagem sindrmica para o diagnstico. Por exemplo, na Holanda, os enfermeiros usam o diagnstico sindrmico para tratar DST h alguns anos. O diagnstico simplificado e o tratamento imediato tambm permitem que os profissionais de sade possam dedicar mais tempo educao e ao aconselhamento e no impede que sejam colhidos os materiais necessrios para posterior diagnstico etiolgico.
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SEria mElHOr OFErEcEr PrimEirO O tratamENtO Para a caUSa maiS cOmUm E DEPOiS, caSO OS SiNtOmaS PErSiStam, tratar aS OUtraS POSSVEiS caUSaS.
exatamente o que se quer evitar. As pessoas que no so curadas com o tratamento para uma nica causa podem no retornar ao centro mdico, indo procurar tratamento em outro lugar. Podem tambm tornar-se assintomticos e continuar disseminando a infeco ou infeces.
a abOrDagEm SiNDrmica rESUlta Em Um DESPErDciO DE mEDicamENtOS, POrQUE OS PaciENtES PODEm EStar tOmaNDO DrOgaS Para DOENaS iNExiStENtES
Na realidade, estudos demonstraram que a abordagem sindrmica, a longo prazo, apresenta melhor relao custo-benefcio, ou seja, as complicaes advindas de tratamentos inadequados ou da falta de tratamento podem resultar em custos elevadssimos para o sistema de sade; portanto, a abordagem sindrmica funcionaria como uma ao preventiva de baixo custo relativo.
a abOrDagEm SiNDrmica iNDUZ rESiStNcia bactEriaNa
O que induz formao de cepas de microorganismos resistentes o tratamento feito de forma inadequada, tanto no que se refere dosagem quanto na adeso a esse tratamento, ou seja, tomar todas as doses indicadas, com os intervalos de tempo indicados, independentemente do desaparecimento dos sintomas. Se um tratamento no completado, os microorganismos que sobrevivem sero os mais resistentes e tendero a desenvolver-se em novas cepas, cada vez mais resistentes.
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3.2.4 USO DOS FlUxOgramaS Fluxogramas so as ferramentas essenciais na abordagem sindrmica, porque permitem que profissionais de sade, mesmo no especializados, diagnostiquem e tratem pacientes com DST no primeiro atendimento.
O QUE Um FlUxOgrama?
Fluxograma uma rvore de decises e aes. Ele orienta o profissional por meio de quadros de decises e indica as aes que precisam ser tomadas. Cada deciso ou ao tem como referncia uma ou mais rotas que levam a um outro quadro, com outra deciso ou ao. Ao conhecer os sintomas de um paciente, o profissional de sade consulta o fluxograma correspondente queixa e trabalha atravs das decises e aes sugeridas pelo instrumento.
PaSSOS Para O USO DE FlUxOgramaS
1. Comece perguntando sobre os sinais e sintomas que o indivduo apresenta. 2. Procure o fluxograma apropriado. 3. O quadro do problema clnico geralmente leva a um quadro de ao, o qual pede que voc examine o paciente e/ou colha a histria clnica. 4. A seguir, v para o quadro de deciso. Aps colher a histria e examinar o paciente, voc deve ter a informao necessria para escolher SIM ou NO. 5. Dependendo da escolha, poder haver outros quadros de deciso e ao. primeira vista, os fluxogramas podem parecer complexos, especialmente se nunca se usou esse tipo de instrumento. Uma vez familiarizados com eles, se
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tornam fceis e prticos. A seguir, so apresentados os fluxogramas elaborados e j validados para o manejo de casos de DST no pas.
corrIMenTo ureTral
NOtaS DO FlUxOgrama DE cOrrimENtO UrEtral:
Paciente com queixa de corrimento uretral:
Esse o quadro de entrada do fluxograma. Nele est representada a principal queixa do paciente ao se apresentar no servio de sade.
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Anamnese e exame fsico:
Esse quadro de ao indica que necessrio fazer a anamnese e examinar o paciente para determinar se ele tem corrimento uretral ou outro sinal de DST. Ao exame fsico, com o prepcio retrado, verificar se o corrimento provm realmente do meato uretral. Se no houver corrimento, solicitar ao paciente que ordenhe a uretra, comprimindo o pnis da base glande. Se mesmo assim no se observar o corrimento, sendo a histria consistente, mantenha a conduta.
Bacterioscopia disponvel no momento da consulta?
Esse quadro de deciso indica a possibilidade de se fazer a bacterioscopia durante a consulta, o que poderia auxiliar na deciso sobre os procedimentos a serem seguidos.
Diplococos GRAM negativos intracelulares presentes?
Esse quadro de deciso indica que se houver exame bacterioscpico disponvel durante a consulta, deve-se questionar o paciente sobre a utilizao prvia de antibiticos ou sobre uma eventual mico imediatamente anterior coleta do material, o que poderia comprometer sua qualidade; se nenhuma dessas possibilidades ocorreu, e estando presentes diplococos Gram negativos intracelulares, se faz o diagnstico de gonorria, no se podendo, porm, descartar a possibilidade de co-infeco pela clamdia, cujo diagnstico laboratorial exige tcnicas demoradas e raramente disponveis. Recomenda-se, sempre, o tratamento concomitante para as duas infeces.
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Tratar Clamdia e Gonorria
Esse quadro de ao orienta para o tratamento concomitante para clamdia e gonorria:
TraTaMenTo Para ureTrITe Por claMdIa e/ou GonorrIa 1 OPO 2 OPO OUTRAS SITUAES
CLAMDIA
Em menores de Azitromicina 1 g, Eritromicina VO, em dose nica, (estearato) 500 mg, 18 anos contraindicar ofloxacina ou VO, de 6/6 horas, Doxicilina 100 mg, durante 7 dias ou VO de 12/12 horas, Tetraciclina 500mg durante 7 dias; oral, 4x/dia, 7 dias Ofloxacina 400mg oral, 2x/dia, 7 dias
Ciprofloxacina 500 mg, VO dose GONORRIA nica; ou Ceftriaxona 250mg, IM, dose nica; ou
Em menores de 18 Cefixima 400 mg, VO, dose nica; ou anos est contraOfloxacina 400 mg, indicado o uso de ciprofloxacina, VO, dose nica ofloxacina. Espectinomicina 2g IM dose nica
Tratar s Clamdia:
Esse quadro de ao indica que se estiverem ausentes os diplococos intracelulares, deve-se tratar o paciente apenas para clamdia como indicado no quadro acima.
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Aconselhar, oferecer anti-HIV, VDRL e hepatites, enfatizar a adeso, notificar, buscar parceiros e agendar retorno. Nesse quadro de ao:
Considerar a associao entre as DST e a infeco pelo HIV. Aconselhar o paciente e oferecer-lhe a realizao de sorologia anti-HIV. A associao de mais de uma DST muito freqente. Explicar ao paciente sobre a importncia de realizar a sorologia para sfilis e hepatite.
Como orientao mnima:
Concluir o tratamento mesmo se os sintomas ou sinais tiverem desaparecido; Interromper as relaes sexuais at a concluso do tratamento e o desaparecimento dos sintomas; Aps a cura, usar preservativo em todas as relaes sexuais ou adotar outras formas de sexo mais seguro; Oferecer preservativos, orientando sobre as tcnicas de uso; Recomendar o retorno ao servio de sade se voltar a ter problemas genitais; Encorajar a comunicao a todos os seus parceiros(as) sexuais do ltimo ms, para que possam ser atendidos e tratados. Fornecer cartes de convocao para parceiros(as) devidamente preenchidos. Essa atividade fundamental para se romper a cadeia de transmisso e para evitar a reinfeco; Notificar o caso no formulrio apropriado; Marcar o retorno para conhecimento dos resultados dos exames solicitados e para o controle de cura.
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ATENO: no retorno, em caso de persistncia do corrimento ou recidiva, tratar com:
Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, 6/6 horas por 7 dias MAIS
Metronidazol 2 g,VO, dose nica
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lceraS GenITaIS
* Se forem leses ulcerosas mltiplas e a soroprevalncia de herpes for igual ou maior que 30% na regio, deve-se tratar herpes concomitantemente sfilis e cancro mole.
NOtaS DO FlUxOgrama DE lcEra gENital:
Paciente com queixa de lcera genital:
Esse o quadro de entrada do fluxograma. Nele est representada a principal queixa do paciente ao se apresentar no servio de sade.
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Anamnese e exame fsico - esse quadro de ao indica que necessrio fazer a anamnese e examinar o paciente para determinar se ele tem lcera genital ou outro sinal de DST:
No homem: retrair o prepcio, verificar a presena de lcera ou de outros sinais de infeco genital. Inspecionar perneo e nus; palpar regio inguinal. Na mulher: examinar a genitlia externa, afastar os lbios vaginais, visualizar o intrito vaginal, examinar a vagina, suas paredes, fundo de saco e colo uterino. Inspecionar perneo e nus; palpar regio inguinal. Sempre que possvel, coletar material para o diagnstico etiolgico.
HISTRIA OU EVIDNCIA DE LESES VESICULOSAS?
Esse quadro de deciso mostra a necessidade de se investigar a possibilidade da ulcerao ou ulceraes serem decorrentes de um episdio de herpes genital. A evidncia ou histria de vesculas agrupadas em cacho sobre base eritematosa, cujo aparecimento foi precedido de aumento de sensibilidade, ou ardncia, ou prurido, ou sintomas uretrais (dor ou ardncia), especialmente com histria de recorrncia das leses, suficiente para o diagnstico.
TRATAR HERPES GENITAL: No caso de suspeita clnica de primeiro episdio de herpes genital, iniciar o tratamento o mais precocemente possvel com:
Aciclovir 200mg, 4/4 hs, 5x/dia, por 7 dias ou 400 mg, VO, 8/8 horas, por 7 dias; ou
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Valaciclovir 1 g, VO, 12/12, horas por 7 dias; ou Famciclovir 250 mg, VO, 8/8 horas, por 7 dias.
Nas recorrncias de herpes genital, o tratamento deve ser iniciado de preferncia ao aparecimento dos primeiros prdromos (aumento de sensibilidade, ardor, dor, prurido) com:
Aciclovir 400 mg, VO, 8/8 horas, por 5 dias (ou 200 mg, 4/4hs, 5x/dia, 5 dias); ou Valaciclovir 500 mg, VO, 12/12 horas, por 5 dias; ou 1 g dose nica diria, 5 dias; ou Famciclovir 125 mg, VO, 12/12 horas, por 5 dias.
Gestantes: tratar o primeiro episdio em qualquer trimestre da gestao. Herpes e HIV: No caso de manifestaes severas com leses mais extensas, pensar na presena de infeco pelo HIV, quando se recomenda tratamento injetvel:
Aciclovir 5 a 10 mg por Kg de peso EV de 8/8 horas, por 5 a 7 dias, ou at resoluo clnica.
TRATAR SFILIS E CANCRO MOLE
Como o diagnstico laboratorial imediato no conclusivo e nem sempre est disponvel, recomenda-se o tratamento para as duas causas mais freqentes de lcera genital: a sfilis primria e o cancro mole (ver pgina seguinte)
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TRATAMENTO PARA SFILIS E CANCRO MOLE 1 OPO Penicilna G Benzatina, 2.4 milhes UI, via IM, em dose nica (1,2 milho UI em cada ndega), ou 2 OPO Doxiciclina 100 mg, VO de 12/12 horas, por 14 dias ou at a cura clnica (contra-indicado para gestantes e nutrizes); Ceftriaxona 250 mg, IM, dose nica; OUTRAS SITUAOES Alergia a penicilina - eritromicina (estearato) 500 mg, VO, 6/6 horas por 15 dias (ver captulo especfico)
SFILIS
Azitromicina 1 g VO em dose nica, ou Ciprofloxacina 500 mg, VO, 12/12 horas, por 3 CANCRO dias (contra-indicado para gestantes, nutrizes e MOLE menores de 18 anos) ou Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas, por 7 dias. Ou
Gestantes contraindicado uso de ciprofloxacina. Usar eritromicina ou ceftriaxona
Se a leso tiver mais de quatro semanas, deve-se suspeitar de donovanose, linfogranuloma venreo ou neoplasias. Encaminhar o paciente ou, se houver condies, realizar bipsia para investigar. Ao mesmo tempo, iniciar tratamento para donovanose, com:
Doxiciclina 100 mg, VO, 12/12 horas por, no mnimo, 3 semanas ou at cura clnica; ou Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas por, no mnimo, 3 semanas ou at a cura clnica; ou Sulfametoxazol/Trimetoprim (800 mg e 160 mg), VO, 12/12 horas por, no mnimo, 3 semanas, ou at a cura clnica; ou
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Tetraciclina 500 mg, de 6/6 horas, durante 3 semanas ou at cura clnica ; ou Azitromicina 1 g VO em dose nica, seguido por 500mg VO/dia por 3 semanas ou at cicatrizar as leses.
Aconselhar, oferecer anti-HIV, VDRL e Hepatites, enfatizar adeso, notificar, convocar parceiros, agendar retorno. Nesse quadro de ao:
Considerar com o paciente a possibilidade de associao de mais de uma DST, o que muito freqente. Explicar sobre a importncia de realizar a sorologia para sfilis e hepatites e vacinar contra hepatite B. Considerar a associao entre as DST e a infeco pelo HIV. Fazer o aconselhamento pr-teste e oferecer a realizao de sorologia anti-HIV.
Como orientao mnima para o paciente:
Concluir o tratamento mesmo se os sintomas ou sinais tiverem desaparecido; Interromper as relaes sexuais at a concluso do tratamento e o desaparecimento dos sintomas; Aps a cura, usar preservativo em todas as relaes sexuais; Oferecer preservativos ao paciente, orientando sobre as tcnicas de uso; Recomendar o retorno ao servio de sade se voltar a ter problemas genitais; Encorajar o paciente a comunicar a todos os seus parceiros(as) sexuais dos ltimos trs meses, para que possam ser atendidos e tratados; Fornecer ao paciente cartes de convocao para parceiros(as) devidamente preenchidos. Essa atividade fundamental para se romper a cadeia de transmisso e para evitar a re-infeco;
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Notificar o caso no formulrio apropriado; Agendar retorno para controle de cura e conhecimento de resultados de exames de laboratrio. Alertar o paciente para a longa durao do tratamento para donovanose e solicitar retornos semanais para avaliao da evoluo; No havendo melhora do quadro, e de posse do diagnstico histopatolgico, encaminhar para o tratamento adequado.
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corrIMenTo vaGInal e cervIcITe SeM MIcroScoPIa
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corrIMenTo vaGInal e cervIcITe coM MIcroScoPIa
NOtaS DO FlUxOgrama DE cOrrimENtOS VagiNaiS E cErVicitE:
Paciente com queixa de corrimento vaginal ou presena de corrimento em qualquer situao:
Esse o quadro de entrada do fluxograma. Nele est descrita a principal queixa da paciente ao se apresentar no servio de sade ou, estando a paciente no servio, para ser atendida por qualquer outra queixa e for detectada a presena de corrimento.
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Anamnese (determinao dos critrios de risco):
Em mulheres com queixa espontnea de corrimento vaginal, realizar anamnese, incluindo os critrios de risco para identificao daquelas com maior possibilidade de infeco cervical por gonococo ou clamdia. Nesses casos, mesmo na ausncia dos sinais clnicos para cervicite, a paciente ser considerada como portadora assintomtica e deve receber o tratamento concomitante, como descrito adiante. A presena de qualquer critrio suficiente para indicar tratamento.
Critrios de risco para infeco cervical (WHO.RTI 2004)
9 9 9 9
Parceiro com sintomas Indivduo com mltiplos parceiros, sem proteo Indivduo acredita ter se exposto a DST Paciente proveniente de reas de alta prevalncia de gonococo (> 10%) e clamdia (> 20%)
O exame ginecolgico parte essencial do fluxograma de conduta e deve ser realizado segundo os passos abaixo:
Examinar a genitlia externa e regio anal. Separar os lbios vaginais para visualizar o intrito vaginal integralmente. Introduzir o espculo para examinar a vagina, suas paredes, fundo de saco e colo uterino. Fazer o teste de pH vaginal, colocando, por um minuto, a fita de papel indicador na parede vaginal lateral (evitar tocar o colo). Colher material para o teste de Whiff (teste das aminas ou do cheiro = lmina com uma gota de KOH 10% sobre uma gota de contedo vaginal,
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sendo positivo se cheiro de peixe podre) e para realizao da bacterioscopia, quando disponvel.
Fazer teste do cotonete do contedo cervical (colher swab endocervical com cotonete e observar se muco purulento contrapondo em papel branco). Havendo possibilidade de realizao no local ou em referncia, coletar material para cultura de gonococos, pesquisa de clamdia.
Se houver mucopus endocervical (teste do cotonete positivo) ou colo frivel ou dor mobilizao do colo ou presena de algum critrio de risco, recomenda-se o tratamento como cervicite (gonorria e clamdia). OUTRAS SITUAES
1 OPO
2 OPO
CLAMDIA
Azitromicina 1 g, Eritromicina VO, em dose nica, (estearato) 500 ou mg, VO, de 6/6 Doxicilina 100 mg, horas, durante 7 VO de 12/12 horas, dias ou durante 7 dias;
Em menores de 18 anos e gestantes, contra-indicar ofloxacina. Indicar azitromicina, Tetraciclina 500mg eritromicina ou oral, 4x/dia, 7 dias amoxacilina Ofloxacina 400mg (500 mg, VO de 8/8 oral, 2x/dia, 7 dias horas, por 7 dias); ou Cefixima 400 mg, VO, dose nica; ou Ofloxacina 400 mg, VO, dose nica Espectinomicina 2g IM dose nica Em menores de 18 anos e gestantes, est contraindicado o uso de ciprofloxacina e ofloxacina.
GONORRIA
Ciprofloxacina 500 mg, VO dose nica; ou Ceftriaxona 250mg, IM, dose nica; ou
Parceiros: devem ser tratados, preferencialmente com medicamentos de dose nica.
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HIV: devem ser tratadas com os esquemas acima referidos. Citologia oncolgica: aproveitar para colher se houver indicao conforme preconizado. Se os testes do pH e das aminas normais ou inconclusivos e a bacterioscopia normal, quando disponvel, pensar em causas fisiolgicas e/ou no-infecciosas. No havendo exame microscpico disponvel no momento da consulta, utilizar os critrios de Amsel, que exige disponibilidade de fita de pH e KOH 10%, sendo 3 de 4 critrios suficientes para diagnstico:
Corrimento branco acinzentado pH> 4.7 Teste aminas positivo Clue cells > 20% (exige microscopia)
Valores acima de 4,5 sugerem tricomonase e/ou vaginose bacteriana. Se o teste de pH for normal (entre 4 e 4,5) e o das aminas for negativo, preciso investigar uma possvel causa fisiolgica e/ou no-infecciosa, conforme descrito anteriormente.
Se a microscopia disponvel, o contedo vaginal pode ser visualizado a fresco, com KOH a 10%, ou corado em esfregao pelo mtodo de Gram.
Presena de clue cells (clulas-chaves) e/ou a ausncia de lactobacilos: vaginose bacteriana; Microorganismos flagelados mveis: tricomonase; Hifas ou miclios birrefringentes semelhantes a um canio e esporos de leveduras: candidose.
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No estando disponveis a medida do pH vaginal e o teste das aminas, e sendo visualizado o corrimento vaginal durante o exame especular, a paciente deve ser tratada para todas as possveis enfermidades que causam, mais comumente, vulvovaginites infecciosas: tricomonase, vaginose bacteriana e candidose. GESTANTES APS O 1 1 OPO 2 OPO TRIMESTRE E DURANTE A AMAMENTAO Metronidazol 2g Secnidazol 2g, VO, Metronidazol 400 VO dose nica ou dose nica ou mg VO 12/12 h por 7 dias ou TRICOMONASE Metronidazol 400- Tinidazol 2g VO 500mg 12/12hs VO dose nica Metronidazol 250 7 dias mg VO 3 vezes ao dia por 7 dias Metronidazol 400- Metronidazol 2 g Metronidazol 250 500mg 12/12hs VO VO dose nica ou mg 3 vezes ao dia 7 dias durante 7 dias ou Metronidazol gel 0,75%, uma Clindamicina 300 aplicao vaginal (5 mg, VO, de 12/12 g), 2 vezes ao dia, horas, por 7 dias por 5 dias; ou Clindamicina 300 VAGINOSE mg, VO, de 12/12 BACTRIA-NA horas, por 7 dias; ou Clindamicina creme 2%, uma aplicao noite, por 7 dias.
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1 OPO
2 OPO
GESTANTES APS O 1 TRIMESTRE E DURANTE A AMAMENTAO Miconazol, creme a 2%, via vaginal, uma aplicao noite ao deitar-se, por 7 dias; ou Clotrimazol, creme vaginal a 1%, uma aplicao via vaginal, noite ao deitar-se, durante 6 a 12 dias; ou Clotrimazol, vulos de 100 mg, uma aplicao via vaginal, noite ao deitar-se, por 7 dias; ou Nistatina 100.000 UI, uma aplicao, via vaginal, noite ao deitar-se, por 14 dias
Miconazol, creme a 2%, via vaginal, uma aplicao noite ao deitar-se, por 7 dias; ou
Fluconazol - 150 mg VO em dose nica, ou
Itraconazol 200 Clotrimazol, creme mg VO 12/12 h vaginal a 1%, uma em 24 horas aplicao via vaginal, noite ao deitar-se, durante 6 a 12 dias; ou Clotrimazol, vulos de 100 mg, uma CNDIDASE aplicao via vaginal, noite ao deitar-se, por 7 dias; ou Tioconazol creme a 6,5%, ou vulos de 300mg, uma aplicao nica, via vaginal ao deitar-se; ou Nistatina 100.000 UI, uma aplicao, via vaginal, noite ao deitar-se, por 14 dias.
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tricOmONaSE:
Parceiros: tratar ao mesmo tempo que a paciente e com o mesmo medicamento em dose nica. Portadoras do HIV: devem ser tratadas com os mesmos esquemas recomendados anteriormente. Lembrar que apenas a tricomonase uma DST. A vaginose bacteriana e a candidase so infeces endgenas.
Observaes:
Durante o tratamento com qualquer dos medicamentos sugeridos acima, deve-se evitar a ingesto de lcool (efeito antabuse, devido interao de derivados imidazlicos com lcool, caracterizado por mal-estar, nuseas, tonturas, "gosto metlico na boca"). A tricomonase vaginal pode alterar a classe da citologia oncolgica. Por isso, nos casos em que houver alteraes morfolgicas celulares e tricomonase, deve-se realizar o tratamento e repetir a citologia aps trs meses, para avaliar se as alteraes persistem. Durante o tratamento, devem ser suspensas as relaes sexuais. Manter o tratamento se a paciente menstruar. Entre as causas de corrimento vaginal, a tricomonase a nica que se transmite sexualmente. Assim, s nesses casos se justificam as aes complementares de controle de DST apresentadas em outros captulos que incluem: aconselhar, oferecer testes VDRL, anti-HIV, sorologia para Hepatite B e C, enfatizar adeso ao tratamento, convocar parceiro(s), notificar e agendar retorno.
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VagiNOSE bactEriaNa:
Observaes: parceiros no precisam ser tratados.
caNDiDaSE
Observaes: O tratamento sistmico deve ser feito somente nos casos recorrentes ou de difcil controle. Nesses casos, devem-se investigar causas sistmicas predisponentes. Tratar com:

Fluconazol 150 mg, VO, dose nica; ou Itraconazol 200 mg, VO, de 12/12h, s duas doses; ou Cetoconazol 400 mg, VO, por dia, por 5 dias.
Parceiros: no precisam ser tratados, exceto os sintomticos. Alguns autores recomendam tratamento via oral apenas para os casos recidivantes. Portadoras do HIV: devem ser tratadas com os mesmos esquemas. Em mulheres que apresentam candidase recidivante (quatro ou mais episdios por ano) devem ser investigados outros fatores predisponentes: diabetes, imunodepresso, inclusive a infeco pelo HIV, uso de corticides e outros.
Aconselhar, oferecer VDRL, Hepatites e anti- HIV, enfatizar adeso ao tratamento, buscar parceiros, notificar e agendar retorno. Esse quadro de ao indica:
A associao de mais de uma DST muito freqente. Conversar sobre a importncia de se realizar a sorologia para sfilis hepatites. Considerar a associao entre as DST e a infeco pelo HIV, especialmente nas mulheres que apresentem vulvovaginites infecciosas comprovadas e
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com uma freqncia igual ou maior que quatro vezes ao ano. Aconselhar e oferecer a realizao de sorologia anti-HIV. Como orientao mnima:
Concluir o tratamento prescrito, mesmo que os sintomas ou sinais tenham desaparecido; Interromper as relaes sexuais at a concluso do tratamento e o desaparecimento dos sintomas; Aps a cura, usar preservativo em todas as relaes sexuais ou adotar outras formas de sexo mais seguro; Oferecer preservativos paciente, orientando sobre a tcnica de uso; Recomendar seu retorno ao servio de sade se ela voltar a ter problemas genitais; Encorajar apenas a paciente portadora de cervicite ou tricomonase a comunicar a todos os seus parceiros sexuais do ltimo ms, para que possam ser atendidos e tratados. Fornecer paciente cartes de convocao para parceiros, devidamente preenchidos. Essa atividade fundamental para se romper a cadeia de transmisso, e para evitar a reinfeco; Notificar o caso no formulrio apropriado; Agendar o retorno para o conhecimento de resultados dos exames laboratoriais, controle de cura e coleta de material para citologia onctica (Papanicolaou), quando houver indicao.
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FluXoGraMa de dor PlvIca
PACIENTE COM DESCONFORTO OU QUEIXA DE DOR PLVICA ANAMNESE, EXAME CLNICO, GINECOLGICO (DETERMINAR ESCORE DE RISCO) SANGRAMENTO VAGINAL OU ATRASO MENSTRUAL OU PARTO/ABORTO RECENTE? SIM NO QUADRO ABDOMINAL GRAVE, DEFESA MUSCULAR OU DOR A DESCOMPRESSO OU FEBRE
SIM
NO SUSPEITA DE DIP , DOR MOBLIZAO DO COLO E DOR PALPAO SIM INICIAR TRATAMENTO DE DIP , AGENDAR RETORNO PARA AVALIAO, APS 3 DIAS OU ANTES DO NECESSRIO HOUVE MELHORA? NO MUCOPUS ENDOCERVICAL OU FRIABILIDADE OU ESCORE DE RISCO MAIOR OU IGUAL A DOIS
SIM
VER FLUXOGRAMA DE CORRIMENTO VAGINAL
NO
INVESTIGAR OUTRAS CAUSAS
NO ENCAMINHAR PARA SERVIO DE REFERNCIA
SIM MANTER TRATAMENTO E ENFATIZAR ADESO AO TRATAMENTO
ACONSELHAR, OFERECER VDRL E HIV, CONVOCAR PARCEIRO (S), NOTIFICAR, AGENDAR RETORNO.
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NOtaS DO FlUxOgrama DE DOr PlVica:
Anamnese (determinar critrios de risco):
Realizar anamnese determinando, neste momento, os critrios de risco, afim de identificar as mulheres que podem ser portadoras de uma endocervicite assintomtica, como demonstrado no fluxograma de corrimento vaginal. Se algum critrio de risco for positivo, a paciente considerada como portadora assintomtica e deve receber o tratamento concomitante para Gonococo e Clamdia.
Exame Clnico Ginecolgico:
Deve seguir os mesmos passos j descritos no fluxograma de corrimento vaginal. Se houver corrimento e possibilidade de apoio laboratorial, coletar material para realizao de bacterioscopia, fazer o teste do pH e das aminas e em seguida, limpar o colo uterino e observar se existe mucopus endocervical (teste do cotonete) ou friabilidade do colo. Aps exame da vulva, vagina, colo uterino e contedo vaginal, realizar o exame plvico bimanual. Ao toque vaginal, pesquise hipersensibilidade do fundo de saco, dor mobilizao do colo ou anexos, e a presena de massas ou colees.
Sangramento Vaginal ou atraso menstrual ou parto/aborto:
Mulheres com atraso menstrual, parto ou aborto recente, e perda de sangue pela vagina podem ter um quadro grave instalado ou por se instalar e, portanto, devem ser encaminhadas imediatamente para um servio de referncia.
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Quadro abdominal grave: defesa muscular ou dor descompresso ou febre maior que 37,5C?
Se a paciente apresenta defesa muscular ou dor, de intensidade forte ou moderada, descompresso brusca, ao exame abdominal, ou febre maior que 37,5C, dever ser encaminhada para servio de referncia a fim de possibilitar o seu diagnstico, tratamento e seguimento de forma imediata e adequada.
Suspeita de DIP: dor mobilizao do colo e dor palpao de anexos?
Quando, ao exame clnico-ginecolgico, houver presena de discreta defesa muscular ou dor descompresso e/ou mobilizao do colo, deve-se iniciar o tratamento para DIP. Havendo condies para realizar o diagnstico, tratamento e seguimento da paciente em nvel ambulatorial, esse poder ser realizado conforme esquema sugerido a seguir. As unidades bsicas de sade que no permitem a realizao do exposto acima devem referir a usuria imediatamente.
Mucopus endocervical ou colo frivel ou critrios de risco?
Aps a limpeza do colo uterino, se for observado mucopus endocervical ou friabilidade, configura-se o quadro de cervicite mucopurulenta. No sendo identificados esses dois sinais, mas os critrios de risco positivo, conforme orientado acima, estabelece-se o diagnstico presuntivo de endocervicite, devendo-se seguir, nesses casos, o fluxograma de Corrimentos Vaginais (apresentado anteriormente), com o objetivo de preservar a sade reprodutiva da paciente. Em caso negativo, outras possveis causas da dor ou desconforto plvicos devem ser investigadas: infeces do trato urinrio, endometriose, varizes
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plvicas, aderncias plvicas, tumores plvicos, alteraes gastro-intestinais (verminoses, constipao intestinal, doenas da vescula).
Nesses casos, encaminhar, se necessrio, ao especialista.
Iniciar tratamento para DIP e marcar retorno para avaliao aps trs dias ou antes, se necessrio
Esse quadro de ao indica que, ao se iniciar o tratamento para DIP no ambulatrio, deve-se recomendar paciente o retorno para avaliao aps trs dias, ou antes, se no houver melhora ou se houver piora do quadro. Se a paciente for usuria de DIU, esse deve ser retirado. Algumas medidas gerais devem ser recomendadas, tais como: repouso, abstinncia sexual e o tratamento sintomtico com analgsicos, antitrmicos e antiinflamatrios no-hormonais.
Tratamento para DIP:
Tratamento de DIP leve, sem sinais de peritonismo importante ou febre (tratamento ambulatorial):
Doxiciclina Metronidazol 100 mg, VO ESQUEMA Ceftriaxona 250 mg, 500 mg, VO, de mais de 12/12 mais IM, dose nica 12/12 horas, por 1 horas, por 14 dias 14 dias Ofloxacina 400 mg, VO de 12/12 horas ESQUEMA por 14 dias 2 Ou Ciprofloxacina 500 mg 12/12horas por 14 dias. Doxiciclina Metronidazol 100 mg, VO 500 mg, VO de mais de 12/12 mais 12/12 horas, por horas por 14 dias 14 dias
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Houve melhora no quadro?
Se, ao retornar, a paciente estiver apresentando melhora do quadro, o tratamento institudo deve ser mantido, segundo o mesmo esquema, recomendando-se sempre a necessidade de completar o tratamento, mesmo que j tenha havido grande melhora. No havendo melhora, ou havendo piora do quadro, a paciente deve ser encaminhada para tratamento hospitalar com antibitico endovenoso.
Aconselhar, oferecer VDRL, Sorologia para hepatite B e C e anti-HIV, buscar parceiro(s), notificar e agendar retorno. Esse quadro de ao indica:
A associao de mais de uma DST muito freqente. Conversar com a paciente sobre a importncia de se realizar sorologias para sfilis e hepatites. Considerar a associao entre as DST e a infeco pelo HIV. Aconselhar a paciente e oferecer-lhe a realizao de sorologia anti-HIV.
Como orientao mnima:
Concluir o tratamento, mesmo se os sintomas ou sinais tiverem desaparecido; Iinterromper as relaes sexuais at a concluso do tratamento e o desaparecimento dos sintomas; Aps a cura, usar preservativo em todas as relaes sexuais ou adotar outras formas de sexo mais seguro; Oferecer preservativos paciente, orientando sobre a tcnica de seu uso; Recomendar paciente que retorne ao servio de sade se voltar a ter problemas genitais;
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Encorajar a paciente a comunicar sobre a sua doena a todos os seus parceiros sexuais dos ltimos dois meses, para que possam ser atendidos e tratados; Fornecer paciente cartes de convocao para parceiros, devidamente preenchidos. Essa medida fundamental para se romper a cadeia de transmisso e para evitar a reinfeco; No havendo suspeita de DIP, e afastada a possibilidade de cervicite, essa recomendao no se aplica; Notificar o caso no formulrio apropriado; Agendar o retorno para conhecimento de resultados dos exames laboratoriais, controle de cura e coleta de material para citologia onctica (Papanicolaou), quando houver indicao (seguir as normas e diretrizes do Programa de Preveno do Cncer Crvico-uterino).
3.2.5 iNFEcO PElO PaPilOmaVrUS HUmaNO (HPV)

cONcEitO:
Doena infecciosa, de transmisso freqentemente sexual, tambm conhecida como condiloma acuminado, verruga genital ou crista de galo.
agENtE EtiOlgicO:
O Papilomavrus humano (HPV) um DNA-vrus no cultivvel do grupo papovavrus. Atualmente so conhecidos mais de 70 tipos, 20 dos quais podem infectar o trato genital. Esto divididos em trs grupos, de acordo com seu potencial de oncogenicidade. Os tipos de alto risco oncognico, quando associados a outros co-fatores,
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tem relao com o desenvolvimento das neoplasias intra-epiteliais e do cncer invasor do colo uterino, da vulva, da vagina e da regio anal. aSSocIao de SubTIPoS HPv e doenaS neoPlSIcaS e SeuS PrecurSoreS: TIPOS DE HPV ASSOCIAO COM LESES CERVICAIS
CLASSIFICAO
Baixo risco: Esto associados s infeces benignas do trato genital como o condiloma acuminado ou plano e neoplasias intraepiteliais de baixo grau. 6, 11, 42, Esto presentes na maioria das infeces 43 e 44 clinicamente aparentes (verrugas genitais visveis) e podem aparecer na vulva, no colo uterino, na vagina, no pnis, no escroto, na uretra e no nus. 31, 33, 35, 39, Alto risco: Possuem uma alta correlao 51, 52, com as neoplasias intraepiteliais de alto 58, 59 e 68 grau e carcinomas do colo uterino, da vulva, do nus e do pnis (raro). 16,18, 45, 46, 56,
20,2% em NIC de baixo grau, praticamente inexistentes em carcinomas invasores
23,8% em NIC de alto grau, mas em apenas 10,5% dos carcinomas invasores 47,1% em NIC de alto grau ou carcinoma invasor 6,5% em NIC de alto grau e 26,8 em Ca invasor
QUaDrO clNicO:
Na forma clnica condilomatosa as leses podem ser nicas ou mltiplas, restritas ou difusas e de tamanho varivel, localizando-se, mais freqentemente, no homem, na glande, no sulco blano-prepucial e na regio perianal, e na mulher, na vulva, no perneo, na regio perianal, na vagina e no colo. Menos freqente-
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mente podem estar presentes em reas extragenitais como conjuntivas, mucosa nasal, oral e larngea. Dependendo do tamanho e localizao anatmica, podem ser dolorosos, friveis e/ou pruriginosos. Os tipos 6 e 11 raramente se associam com carcinoma invasivo de clulas escamosas, que so mais associados aos condilomas (leses clnicas). Os tipos 16, 18, 31, 33, 35, 45, 51, 52, 56 e 58 so encontrados ocasionalmente na forma clnica da infeco (verrugas genitais). Tm sido associados com leses externas (vulva, pnis e nus), neoplasias intra-epiteliais ou invasivas do colo uterino e vagina. Quando na genitlia externa, esto associados a carcinoma in situ de clulas escamosas, Papulose Bowenide, Eritroplasia de Queyrat e Doena de Bowen da genitlia. Pacientes que tm verrugas genitais podem estar infectados simultaneamente com vrios tipos de HPV.
DiagNSticO:
O diagnstico do condiloma basicamente clnico, podendo ser confirmado por bipsia. A bipsia est indicada quando:
Existir dvida diagnstica ou suspeita de neoplasia (leses pigmentadas, endurecidas, fixas ou ulceradas); As leses no responderem ao tratamento convencional; As leses aumentarem de tamanho durante ou aps o tratamento; Paciente for imunodeficiente; As leses cervicais, subclnicas, so geralmente detectadas pela citologia onctica, devendo ser avaliadas pela colposcopia, teste de Schiller (iodo) e bipsias dirigidas.
O diagnstico definitivo da infeco pelo HPV feito pela identificao da presena do DNA viral por meio de testes de hibridizao molecular (hibridizao
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in situ, PCR, Captura Hbrida II). Existem testes que identificam vrios tipos de HPV, mas no est claro seu valor na prtica clnica e as decises quanto a condutas clnicas no devem ser feitas com base nesses testes, mas sim baseadas nas alteraes celulares observadas pela colpocitologia oncolgica. Assim no recomendvel, na rotina, o rastreio de infeco subclnica pelo HPV.
tratamENtO:
O objetivo principal do tratamento da infeco pelo HPV a remoo das verrugas sintomticas, levando a perodos livres de leses em muitos pacientes. Nenhuma evidncia indica que os tratamentos disponveis erradicam ou afetam a histria da infeco natural do HPV. Se deixados sem tratamento, os condilomas podem desaparecer, permanecerem inalterados, ou aumentar em tamanho ou nmero. Os tratamentos disponveis para condilomas so: cido tricloroactico (ATA), crioterapia, eletrocoagulao, podofilina, e exrese cirrgica. Fatores que podem influenciar a escolha do tratamento so: tamanho, nmero e local da leso, alm de sua morfologia e preferncia do paciente, custos, disponibilidade de recursos, convenincia, efeitos adversos e a experincia do profissional de sade. Em geral, verrugas localizadas em superfcies midas e/ou nas reas intertriginosas respondem melhor a teraputica tpica (ATA, podofilina) que as em superfcies secas. Deve-se mudar de opo teraputica quando um paciente no melhorar substancialmente depois de trs aplicaes ou se as verrugas no desaparecerem aps seis sesses.
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OPES tEraPUticaS:
Podofilina 10-25% em soluo alcolica ou em tintura de Benjoim:
A podofilina contm uma srie de substncias com ao antimittica. Alm da irritao local, sua absoro em grandes quantidades pode ser txica para o corao, rins e sistema nervoso. Nunca usar durante a gravidez. Aplicar em cada verruga e deixar secar. Repetir semanalmente, se necessrio. Recomenda-se autilizao de at 0,5 ml em cada aplicao ou a limitao da rea tratada a 10 cm2 por sesso. Outros sugerem que a soluo seja retirada por lavagem em 1-4 horas depois da aplicao.
cido tricloroactico (ATA) a 80-90% em soluo alcolica:
O ATA um agente custico que promove destruio dos condilomas pela coagulao qumica de seu contedo protico. Aplicar pequena quantidade somente nos condilomas e deixar secar, aps o que a leso ficar branca. Deve ser aplicada com cuidado, deixando secar antes mesmo do paciente mudar sua posio para que a soluo no se espalhe. Se a dor for intensa, o cido pode ser neutralizado com sabo ou bicarbonato de sdio ou talco. Repetir semanalmente se necessrio. Esse mtodo poder ser usado durante a gestao, quando a rea lesionada no for muito extensa. Do contrrio, dever ser associado a exrese cirrgica.
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Eletrocauterizao ou Eletrocoagulao ou Eletrofulgurao:
Utiliza um eletrocautrio para remover ou fulgurar leses isoladas. Exige equipamento especfico e anestesia local. No se aplica nas leses vaginais, cervicais e anais, visto que o controle da profundidade do efeito difcil, podendo levar necrose tecidual extensa e estenose em estruturas tubulares, como canal anal e vagina. Sempre deve ser realizado aps anestesia local.
Criocauterizao ou Crioterapia ou Criocoagulao:
Promove a destruio trmica por dispositivos metlicos resfriados por CO2 (criocautrios), atravs de equipamento especfico e elimina as verrugas por induzir citlise trmica. til quando h poucas leses ou leses muito ceratinizadas. Podem ser necessrias mais de uma sesso teraputica, respeitando um intervalo de uma a duas semanas. Raramente necessita anestesia. Pode facilitar o tratamento se houver muitas leses ou uma extensa rea envolvida.
Exrese cirrgica:
mtodo apropriado para o tratamento de poucas leses quando desejvel exame histopatolgico do espcime. Os condilomas podem ser retirados por meio de uma inciso tangencial com tesoura delicada, bisturi ou cureta. A hemostasia pode ser obtida por eletrocoagulao. Normalmente a sutura no necessria. Esse mtodo traz maiores benefcios aos pacientes que tenham grande nmero de leses ou extensa rea acometida, ou ainda, em casos resistentes a outras formas de tratamento.
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Na presena de leso vegetante no colo uterino, deve-se excluir a possibilidade de tratar-se de uma neoplasia intra-epitelial antes de iniciar o tratamento. Essas pacientes devem ser referidas a um servio de colposcopia para diagnstico diferencial e tratamento.
SEgUimENtO:
Aps o desaparecimento dos condilomas, no necessrio controle. Os pacientes devem ser notificados das possibilidades de recorrncia, que freqentemente ocorre nos trs primeiros meses. As mulheres devem ser aconselhadas quanto necessidade de submeteremse ao rastreio de doenas pr-invasivas do colo uterino. A presena de condilomas genitais sem leso macroscpica cervical ou suspeita colpocitolgica (Papanicolaou) de leso pr-invasiva, ou teste de Schiller (+) no indicao para colposcopia. As mulheres tratadas por leses cervicais devem ser seguidas de rotina, aps tratamento, pelo exame ginecolgico com cido actico 2%, teste de Schiller e citologia oncolgica a cada trs meses, por seis meses; em seguida, a cada seis meses, por 12 meses e, aps esse perodo, anualmente, se no houver recorrncia.
cONDUta Para OS ParcEirOS SExUaiS:
Os parceiros sexuais de pacientes com condilomas devem ser buscados, uma vez que podero se beneficiar de exame clnico para avaliao da presena de condilomas no suspeitados, ou de outras DST, e pela avaliao de leses subclnicas como NIP (Neoplasia Intraepitelial Peniana).
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Eventualmente, podem ser transmissores de condiloma para novas parcerias sexuais. Como o tratamento de condilomas no elimina o HPV, os pacientes e seus parceiros devem ser cientificados de que podem ser infectantes, mesmo na ausncia de leses visveis. O uso de preservativos pode reduzir o risco de transmisso para parceiros noinfectados. No se recomenda a triagem de leses por HPV nos homens quando as parceiras forem diagnosticadas apenas por leses citolgicas ou subclnicas.
gEStaNtES:
Na gestao, as leses condilomatosas podero atingir grandes propores, seja pelo aumento da vascularizao seja pelas alteraes hormonais e imunolgicas que ocorrem nesse perodo. Como as leses durante a gestao podem proliferar e tornarem-se friveis, muitos especialistas indicam a sua remoo, se possvel, na primeira metade da gestao. Os tipos 6 e 11 podem causar papilomatose laringeal em recm-nascidos e crianas, mas uma situao clnica muito rara. No se sabe, at o momento, se a via de transmisso transplacentria, perinatal ou ps-natal. No h nenhuma sugesto de que a operao cesareana tenha algum valor preventivo. Portanto, no deve ser realizada para preveno da transmisso do HPV para o recm-nascido. Apenas quando o tamanho e localizao das leses esto causando obstruo do canal de parto, ou quando o parto vaginal possa ocasionar sangramento excessivo, a operao cesariana dever ser indicada.
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A escolha do tratamento baseia-se no tamanho e nmero das leses:
Nunca usar Podofilina durante qualquer fase da gravidez. Leses pequenas, isoladas e externas: eletro ou criocauterizao em qualquer fase. Leses condilomatosas grandes (excluindo colo uterino e vagina): resseco com eletrocautrio ou cirurgia de alta freqncia ou exrese por ala diatrmica ou LEEP (Loop Excison Electrosurgical Procedure), em qualquer fase da gravidez. Esse procedimento exige profissional habilitado, visto que pode provocar sangramento importante e deve restringir-se leso propriamente dita. Leses pequenas, colo, vagina e vulva: eletro ou criocauterizao, a partir do segundo trimestre. Mulheres com condilomatose durante a gravidez devero ser seguidas com citologia oncolgica aps o parto. Leses subclnicas intra-epiteliais no devem ser tratadas na gravidez. Em casos excepcionais, quando h suspeita de cncer invasor, impe-se diagnstico por bipsia.
iNFEcO SUbclNica PElO HPV Na gENitlia (SEm lESO macrOScPica):
A infeco subclnica pelo HPV mais freqente do que as leses macroscpicas, tanto em homens quanto em mulheres. O diagnstico, quase sempre, ocorre de forma indireta pela observao de reas que se tornam brancas aps aplicao do cido actico sob viso colposcpica ou outras tcnicas de magnificao, e que, biopsiadas, apresentam alteraes citolgicas compatveis com infeco pelo HPV.
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Podem ser encontradas em qualquer local da genitlia masculina ou feminina. Todavia, a aplicao de tcnicas de magnificao e uso do cido actico exclusivamente para rastreio da infeco subclnica pelo HPV no recomendvel. A reao ao cido actico no um indicador especfico da infeco pelo HPV e, dessa forma, muitos testes falso-positivos podem ser encontrados em populaes de baixo risco. Na ausncia de neoplasia intra-epitelial, no recomendvel tratar as leses subclnicas pelo HPV diagnosticadas por colpocitologia, colposcopia, bipsia, testes com cido actico ou testes de identificao do DNA viral. Freqentemente, seu diagnstico questionvel, e nenhuma terapia foi capaz de erradicar o vrus. O HPV foi identificado em reas adjacentes a neoplasias intra-epiteliais tratadas por laser e vaporizadas, com o objetivo de eliminar a infeco. Na presena de neoplasia intra-epitelial, o paciente deve ser referido a servio especializado e o tratamento ser feito em funo do grau da doena. No existe um teste simples e prtico para detectar a infeco subclnica pelo HPV. O uso de preservativos pode reduzir a chance de transmisso do HPV para parceiros provavelmente no-infectados (novos parceiros). No se sabe se a contagiosidade dessa forma de infeco similar a das leses exofticas. Pessoas imunossuprimidas (ex: HIV, transplantados) podem no responder ao tratamento para o HPV como as imunocompetentes e podem acontecer recidivas mais freqentes. Como o carcinoma escamoso pode surgir mais freqentemente em imunossuprimidos, valoriza-se a bipsia de leses nesse grupo. O tratamento deve basear-se nos mesmos princpios referidos para os HIV negativos. Pessoas com leses intra-epiteliais de alto grau (High Grade Squamous Intraepithelial Lesion - HSIL) ou displasias moderada ou acentuada, ou carcinoma in situ
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NIC II ou NIC III, devem ser referidos a servio especializado para confirmao diagnstica, para afastar possibilidade de carcinoma invasivo e realizao de tratamento especializado. O risco dessas leses progredirem para carcinoma invasivo em pacientes imunocompetentes, aps tratamento efetivo, reduz-se significativamente.
raStrEiO DE cNcEr crVicO-UtEriNO Em mUlHErES QUE tm OU tiVEram DSt :
Mulheres com histria ou portadoras de DST apresentam risco maior para cncer crvico-uterino e para outros fatores que aumentam esse risco, como a infeco pelo HPV. Estudos de prevalncia mostram que as leses precursoras do cncer crvico-uterino so cinco vezes mais freqentes em mulheres portadoras de DST do que naquelas que procuram outros servios mdicos, por exemplo, para planejamento familiar. O consenso brasileiro recomenda a realizao da colpocitologia a cada trs anos, aps duas colpocitologias consecutivas negativas, com intervalo de um ano em mulheres sexualmente ativas. razovel que mulheres portadoras de DST sejam submetidas colpocitologia mais freqentemente pelo seu maior risco de serem portadoras de cncer crvico-uterino ou de seus precursores. Essa recomendao reforada por dados obtidos em inquritos que mostraram que essas mulheres no compreendem a real importncia da colpocitologia e que, muitas vezes, acreditavam terem sido submetidas a esse exame quando haviam sido apenas submetidas ao exame ginecolgico (toque bimanual).
rEcOmENDaES:
Ao atender a portadora de DST, o profissional de sade deve perguntar sobre o resultado de sua ltima colpocitologia e a poca em que foi realizada. Se a
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paciente portadora de DST no se submeteu a uma colpocitologia nos ltimos 12 meses:
A coleta dever ser realizada to logo a DST seja controlada; Se a DST uma infeco pelo HPV, a coleta deve fazer parte do exame ginecolgico; A coleta deve ser feita quando a paciente no souber informar quanto ao resultado do teste, seja por desinformao seja por no ter buscado seu resultado. Se possvel, fornecer cpia ou transcrio do resultado desse teste prpria paciente para que faa parte de seus documentos mdicos.
SEgUimENtO:
Profissionais de sade devem preferir laboratrios de citopatologia que utilizem o Sistema Bethesda de classificao. Se o resultado da colpocitologia for anormal, a paciente deve ser referida para colposcopia. Em casos que a colpocitologia conclui pela presena de LSIL ou atipias de significado indeterminado em clulas escamosas ( Atypical Squamous Cells of Undeterminated Significance ASCUS), a indicao da colposcopia pode ser postergada, especialmente quando existir processo inflamatrio associado ou o citopatologista sugere que as atipias esto provavelmente relacionadas a processo reacional. Esses casos podem incluir processos inflamatrios, reacionais, LSIL ou, menos freqentemente, HSIL e uma conduta adequada seria tratar possveis processos inflamatrios associados e repetir a colpocitologia a cada quatro a seis meses, por dois anos, at que o resultado de trs exames consecutivos sejam negativos. Caso persistam atipias, ou seja, sugerida presena de leso mais grave, somente ento deve ser indicada a colposcopia e a bipsia dirigida. Os casos que
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persistem com atipias tm maior probabilidade de serem portadores de leses precursoras do cncer crvico-uterino. Os demais representam falso-positivos do teste inicial ou casos em que pode ter havido remisso espontnea.
OUtraS cONSiDEraES imPOrtaNtES:
A colpocitologia no um teste efetivo para rastreamento de DST; Se a mulher estiver em perodo menstrual, a coleta da colpocitologia deve ser adiada e a mesma aconselhada a submeter-se ao exame to logo seja possvel; A presena de colpites, corrimentos ou colpocervicites pode comprometer a interpretao da colpocitologia. Nesses casos, a mulher deve ser tratada especificamente e retornar para coleta. Se for improvvel o seu retorno, a oportunidade da coleta no deve ser desperdiada. Nesse caso, o excesso de secreo pode ser retirado com algodo ou gaze, embebidos em soro fisiolgico; Deve-se observar que numa investigao de DST, quando sero colhidos espcimes para diagnstico bacteriolgico, o material para colpocitologia deve ser colhido por ltimo; Uma mulher portadora de condilomas no necessita de coletas mais freqentes de colpocitologia do que as demais, salvo nos casos comentados acima de anomalias ao diagnstico citolgico e em pacientes imunossuprimidas; Mulheres histerectomizadas no demandam rastreio rotineiro de cncer crvico-uterino, a menos que a histerectomia tenha sido subtotal ou realizada por cncer cervical ou seus precursores. Nessas situaes, a mulher deve ser aconselhada a manter seu controle no servio especializado que realizou a cirurgia;
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Profissionais de sade capacitados e servios que adotem medidas para assegurar uma boa amostra colpocitolgica obtm poucos esfregaos insatisfatrios. Essas medidas incluem: identificao adequada da(s) lmina(s), com iniciais da paciente e seu registro na Unidade de Sade e, na embalagem, nome completo, registro, data da coleta e nome do profissional que colheu a amostra; coleta ecto e endocervical; uso de escova endocervical; fixao logo aps a realizao do esfregao; Apesar de identificarem os tipos de HPV de alto risco para cncer crvicouterino, os testes para sua identificao tm discutida aplicao clnica e no so recomendados.
SitUaES ESPEciaiS:
Coleta durante a gravidez:
Mulheres grvidas devem submeter-se como as demais ao exame colpocitolgico, excluindo a coleta endocervical como parte da rotina pr-natal.
Mulheres infectadas pelo HIV:
H maior prevalncia de NIC em portadoras do HIV, com tempos muito curtos (meses) de progresso para leses pr-invasivas graves e recidivas frequentes. Quando houver atipias na colpocitologia, encaminhar para servio especializado, para investigao colposcopia e bipsia dirigida, quando indicado, e tratadas como recomendado. Para rastreio de cncer crvico-uterino e de seus precursores em portadora do HIV, deve-se obter histria ginecolgica prvia sobre doenas do colo uterino; fazer a colpocitologia aps o diagnstico inicial do HIV e, caso negativo, deve-se repeti-la seis meses depois.
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Mantida a ausncia de evidncias de NIC, repetir a colpocitologia anualmente. Somente as portadoras de atipias colpocitologia devem ser referidas para colposcopia e bipsia dirigida.
Considerando a elevada prevalncia de NIC em portadoras do HIV (at 10 vezes maior), algumas mulheres portadoras de NIC podem ser portadoras do HIV ainda sem diagnstico. Dado o benefcio que essas mulheres tero pelo diagnstico sorolgico da presena do HIV, esse teste deve ser oferecido aps aconselhamento a todas as portadoras de HSIL (displasias moderadas, acentuada e carcinoma, NIC II ou III).
3.2.6 HEPatitES b E c As hepatites virais so doenas provocadas por diferentes agentes etiolgicos, com tropismo primrio pelo tecido heptico. A transmisso do vrus da hepatite B (HBV) se faz por via parenteral, e, sobretudo, sexual, sendo considerada DST. A transmisso vertical (materno-infantil) tambm causa freqente de disseminao do vrus, com chance de cronificao de cerca de 70 a 90%. Cerca de 20 a 25% dos casos crnicos com replicao viral evoluem para doena heptica avanada (cirrose). A transmisso da hepatite C ocorre principalmente por via parenteral. Em percentual significativo de casos no possvel identificar a via de infeco. So consideradas populaes de risco acrescido para a infeco pelo HCV por via parenteral: indivduos que receberam transfuso de sangue e/ou hemoderivados antes de 1993, usurios de drogas intravenosas ou usurios de cocana inalada que compartilham os equipamentos de uso, pessoas com tatuagem, piercing ou que apresentem outras formas de exposio percutnea. A transmisso sexual pouco freqente (risco de 2 a 6% para parceiros estveis) e ocorre principalmente em pessoas com mltiplos parceiros e prtica sexual
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de risco (sem uso de preservativo), sendo que a coexistncia de alguma DST inclusive o HIV constitui-se em um importante facilitador dessa transmisso. A transmisso da hepatite C de me para filho (vertical) ocorre em 3-5% dos casos. Aps contato com o HCV a chance de cronificao da infeco de 70 a 85% dos casos, sendo que, em mdia, um quarto a um tero deles evolui para formas histolgicas graves no perodo de 20 anos. O restante evolui de forma mais lenta e talvez nunca desenvolva hepatopatia grave.
imUNiZaO:
VACINA CONTRA HEPATITE B: A vacina contra hepatite B est disponvel no SUS para as seguintes situaes: Menores de um ano de idade, a partir do nascimento, preferencialmente nas primeiras 12 horas aps o parto; crianas e adolescentes entre 1 a 19 anos de idade; doadores regulares de sangue; portadores de hepatite C; usurios de hemodilise; politransfundidos; hemoflicos; talassmicos; profissionais de sade; populaes indgenas (todas as faixas etrias); comunicantes domiciliares de portadores do vrus da hepatite B; portadores de neoplasias; pessoas reclusas (presdios, hospitais psiquitricos, instituies de menores, foras armadas, etc); populao de assentamentos e acampamentos; homens que praticam sexo com homens; profissionais do sexo e portadores de DST at 30 anos de idade. A imunizao contra a hepatite B realizada em trs doses, com intervalo de um ms entre a primeira e a segunda dose e de seis meses entre a primeira e a terceira dose (0, 1 e 6 meses) e pode ser administrada em qualquer idade e simultaneamente com outras vacinas do calendrio bsico.
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IMUNOGLOBULINA HUMANA ANTI-HEPATITE TIPO B: A imunoglobulina humana anti-hepatite tipo B (IGHAB), disponvel nos CRIEs, indicada para pessoas no-vacinadas aps exposio ao vrus da hepatite B nas seguintes situaes:
Vtimas de abuso sexual; Comunicantes sexuais de caso agudo de hepatite B; Vtimas de exposio sangnea (acidente prfuro-cortante ou exposio de mucosas), quando o caso-fonte for portador do HBV ou de alto risco; Recm-nascidos de me sabidamente portadora do HBV.
Pacientes que receberam a IGHAB devem iniciar ou completar o esquema de imunizao contra a hepatite B. OBS: mais informaes sobre as hepatites virais podero ser encontradas na Linha-guia Estadual das Hepatites.
3.3 A PROFILAXIA DAS DST NA VIOLNCIA SEXUAL O abuso sexual est ligado a problemas de sade pblica e reprodutiv, tais como doenas sexualmente transmissveis e gravidez indesejada, alm das disfunes sexuais que podem produzir. A violncia sexual praticada durante a gravidez representa fator de risco para sade da mulher e do feto, por aumentar a possibilidade de complicaes obsttricas, abortamento e recm-nascidos de baixo peso. As infeces de transmisso sexual, adquiridas durante o estupro, quando no tratadas, podem levar a quadros de doena inflamatria plvica e esterilidade; dentre essas pode estar a infeco pelo HIV.
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O atendimento vtima de estupro complexo, necessitando idealmente de cuidados de uma equipe multidisciplinar familiarizada com casos similares. As vtimas de estupro necessitam de diagnstico e acompanhamento cuidadosos para uma multiplicidade de condies clnicas, incluindo apoio psicolgico, amparo forense, preveno da gravidez indesejada e profilaxia das DST. Os pacientes devem ser informados sobre os efeitos fsicos e psicolgicos do abuso sexual e da necessidade de:
Profilaxia da gravidez (nos casos de coito desprotegido para mulheres em perodo frtil); Incio da antibioticoprofilaxia para DST; Coleta imediata de sangue para sorologia para sfilis, HIV, hepatite B e C (para conhecimento do estado sorolgico no momento do atendimento para posterior comparao); e Agendamento do retorno para acompanhamento psicolgico e realizao de sorologia para sfilis (aps 30 dias) e para o HIV (aps no mnimo 3 meses). Vacina para hepatite B . Profilaxia do HIV.
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QUADRO 1 PROFILAXIA DAS DST (NO-VIRAIS EM ADULTOS E ADOLESCENTES COM MAIS DE 45 KG Peniicilina Benzatina: 2,4 Milhes UI, IM, dose nica Profilaxia da Sfilis: aplicar 1,2 Milhes UI, em cada ndega Ciprofloxacina/Ofloxa: 500/400 Mg, VO, dose nica Azitromicina: 1 G, VO, dose nica. Profilaxia da Clamdia e Cancro Mole: Matronidazol: 2 G, VO, dose nica. QUADRO 2 PROFILAXIA DAS DST NO-VIRAIS EM GESTANTES, CRIANAS E ADOLESCENTES COM MAIS DE 45 KG Peniicilina Benzatina: IM, dose nica; Gestantes: 2,4 Milhes UI (1,2 milhes em cada ndega); Crianas e adolescentes: 50 MIL/UI/Kg (dose mxima: 2,4 milhes UI) Ceftriaxona: IM, dose nica; Gestantes: 250 Mg; Crianas e Adolescentes: 125 Mg. Azitromicina: VO; Gestantes: Ver Quadro 5, 1 G; Crianas e Adolescentes: 20 Mg/Kg, dose mxima 1g. Metronidazol: VO; Gestantes: 250 Mg, 3 vezes/dia, 7 dias; Crianas e adolescentes: 15 Mg/Kg/Dia (8/8 hs, por 7 dias, mximo de 2 g).
O uso da ofloxacina contra-indicado em crianas e adolescentes com peso menor que 45 Kg. Em grvidas se contra-indicam tianfenicol e quinolonas.
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Em indivduos com histria comprovada de hipersensibilidade aos medicamentos de primeira escolha, especialmente penicilina, podero ser substitudas por alternativas em caso de contra-indicao, conforme o quadro. QUADRO 3 ALTERNATIVAS PARA A PROFILAXIA das DST NO-VIRAIS PROFILAXIA Penicilina Benzatina (sfilis) GESTANTES Estearato de Eritromicina 500 mg VO cada 6 horas durante 15 dias Ceftriaxona 250mg IM dose nica CRIANAS E ADOLESCENTES Estearato de Eritromicina 50 mg/Kg/dia VO cada 6 horas por 15 dias Ceftriaxona 125 mg IM dose nica ADULTOS Estearato de Eritromicina 500 mg VO cada 6 horas durante 15 dias Ceftriaxona 250 mg IM dose nica Tianfenicol 2,5 g VO dose nica Amoxicilina 500 mg VO cada 8 horas durante 7 dias Ceftriaxona 250 mg IM dose nica
Ofloxacina (gonorria)
Azitromicina (clamidase)
Estearato de Eritromicina 500 mg VO cada 6 horas durente 7 dias
Estearato de Eritromicina 50 mg/Kg/dia VO cada 6 horas por 10 a 14 dias
Azitromicina (cancro mole)
Ceftriaxona Ceftriaxona 250 mg IM dose 125 mg IM dose nica, ou Estearato nica de Eritromicina 500 mg VO cada 6 horas durante 7 dias
Metronidazol Secnidazol ou Secnidazol (tricomonase) tinidazol 10mg/kg VO dose 2,0 g VO dose nica nica
Secnidazol ou Tinidazol 2,0 g VO dose nica
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3.3.1 PrOFilaxia Da HEPatitE b: Os indivduos em situao de violncia sexual tambm devem receber Imunoglobulina hiperimune para hepatite B (IGHAHB), 0,06 ml/kg, IM, dose nica, em extremidade diferente da vacina e, se a dose da vacina ultrapassar 5ml, deve-se dividir a aplicao em duas reas corporais diferentes. A IGHAHB pode ser administrada at, no mximo, 14 dias aps a violncia sexual, embora se recomende o uso nas primeiras 48 horas. A IGHAHB est disponvel nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais CRIEs. A vacina para hepatite B deve ser aplicada no msculo deltide ou na regio do vasto lateral da coxa. O Programa Nacional de Imunizaes e o Programa Nacional de Hepatites Virais recomendam o uso de IGHAHB em todos as mulheres em situao de violncia sexual no imunizadas ou com esquema vacinal incompleto. Cabe lembrar que para a hepatite C no existem alternativas de imunoprofilaxia. A gravidez, em qualquer idade gestacional, no contra-indica a imunizao para a hepatite B e nem a oferta de IGHAHB. No devero receber a imunoprofilaxia para hepatite B casos de violncia sexual em que o indivduo apresente exposio crnica e repetida com mesmo agressor, situao freqente em casos de violncia sexual intrafamiliar. No devero receber a imunoprofilaxia para hepatite B os indivduos cujo agressor seja sabidamente vacinado ou quando ocorrer uso de preservativo, masculino ou feminino, durante o crime. Como a vacinao para hepatite B j est includa no calendrio vacinal, dever ser considerada a vacinao das crianas no-vacinadas previamente.
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3.3.2 PrOFilaxia Da iNFEcO PElO HiV: A realizao do teste anti-HIV no agressor deve ser feita sempre que possvel, mesmo aps o incio da quimioprofilaxia, com o objetivo de suspender a medicao anti-retroviral se o resultado for negativo. Tambm o uso de teste rpido pode ser indicado para a tomada de deciso teraputica, quando a condio sorolgica do agressor desconhecida, mas o mesmo identificvel e existe tempo para sua avaliao em menos de 72 horas da violncia. Nos casos em que o agressor sabidamente HIV positivo e est em tratamento com uso de anti-retrovirais, a deciso do tipo de combinao de medicamentos para profilaxia dever ser individualizada, idealmente sob orientao de um infectologista. Os esquemas habituais de uso do AZT (zidovudina) + uma ou duas drogas so recomendados nestes casos. A prescrio da quimioprofilaxia ps-exposio sexual ao HIV exige avaliao cuidadosa quanto ao tipo e grau de risco de ato violento, bem como o tempo decorrido at a chegada da pessoa agredida ao servio de referncia aps o crime. A deciso final deve considerar a motivao e o desejo da vtima de se submeter ao tratamento. A profilaxia do HIV, com o uso de anti-retrovirais, deve ser iniciada no menor prazo possvel, com limite de 72 horas da violncia sexual. Os medicamentos devem ser mantidos, sem interrupo, por quatro semanas consecutivas. O prazo de 72 horas no deve ser ultrapassado, mesmo em situaes de mltiplos e elevados fatores de risco e agravo de exposio ao HIV.
PrOFilaxia DO HiV Em mUlHErES aDUltaS E aDOlEScENtES:
Recomenda-se usar a associao da zidovudina (AZT) 300mg e lamivudina (3TC) 150 mg (inibidores da transcriptase reversa), 1 comprimido a cada 12 horas, preferentemente combinados na mesma formulao. A terceira droga, nel-
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finavir (NFV) 750 mg ou indinavir (IDV) 800 mg (inibidores da protease), deve ser administrada a cada 8 horas, por 30 dias. O indinavir pode ser, eventualmente, associado com um quarto medicamento, o ritonavir (RTV), como adjuvante farmacolgico. Neste caso, usa-se indinavir (IDV) 800 mg + ritonavir (RTV) 100200 mg a cada 12 horas com ou sem alimento. Entretanto, o ritonavir interage de forma importante com o metronidazol e seus substitutos, utilizados como parte da profilaxia de DST no virais. Deve-se preferir o nelfinavir, sempre que possvel, ou suspender o metronidazol quando o ritonavir for indispensvel. Em gestantes o esquema preferencial deve considerar a associao de AZT, 3TC e NFV nas mesmas doses acima indicadas. No se recomenda o uso da nevirapina ou de outros anlogos no-nucleosdeos.
PrOFilaxia DO HiV Em criaNaS
Para as crianas recomenda-se a associao de AZT e 3TC, com a possibilidade de escolha da terceira droga entre o NFV e o RTV, todas disponveis. A dose de AZT de 90 a 180 mg/m cada 8 horas (mximo de 600 mg/dia). Para o 3TC a dose de 4 mg/Kg cada 12 horas (mximo de 150 mg cada 12 horas). O NFV deve ser usado na dose de 30 mg/Kg cada 8 horas (dose mxima de 750 mg cada 8 horas). Por fim, o RTV usado de 350 a 400 mg/m cada 12 horas (dose mxima de 600 mg cada 12 horas). Mais informaes podem ser obtidas na Norma Tcnica de Preveno e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violncia Sexual contra Mulheres e Adolescentes, no site www.aids.gov.br/biblioteca, do Ministrio da Sade.
3.4 O MANEJO CLNICO DO HIV/AIDS A infeco pelo HIV, aps fase aguda, passa por um perodo de latncia clnica, frequentemente, chegando a dez anos de forma assintomtica, antes de surgi-
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rem os primeiros sintomas e evoluir para a aids, mas desde o incio est instalada a capacidade de transmisso do vrus. Esse o principal fator que determina a importncia da deteco precoce da infeco. A evoluo natural da infeco pelo HIV caracteriza-se por intensa e contnua replicao viral em diversos compartimentos celulares e anatmicos, que resulta, principalmente, na destruio e disfuno de linfcitos T que expressam o antgeno de membrana CD4 (linfcitos T-CD4+) e de outras clulas do sistema imune. A depleo progressiva dos linfcitos T-CD4+, em conjunto com outras alteraes quantitativas e qualitativas do sistema imune, leva imunodeficincia, que em sua forma mais grave manifesta-se pelo surgimento de infeces oportunistas e neoplasias que caracterizam aids. A mxima e contnua supresso da replicao viral, portanto, desejvel para a reduo ou reverso do dano imunolgico. Partindo desse princpio, o principal objetivo da terapia anti-retroviral retardar a progresso da imunodeficincia e/ ou restaurar, o quanto possvel, a imunidade, ampliando o tempo e a qualidade de vida do indivduo infectado. Com a distribuio gratuita de anti-retrovirais e a disponibilizao de exames preconizados (quantificao de carga viral e contagem de linfcitos T CD4+) para a avaliao contnua durante o acompanhamento das PVHA (cuja demanda, no Esprito Santo, tem sido adequadamente solicitada e atendida), a aids vem sendo conceituada como uma doena crnica, uma vez que a mortalidade teve alta queda e a sobrevida, com qualidade, foi bastante ampliada.
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maNiFEStaES clNicaS DE imUNODEFiciNcia Em PaciENtES cOm DiagNSticO DE iNFEcO PElO HiV:
Evidncias de imunodeficincia
9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9
Perda de peso corporal > 10%. Diarria crnica sem etiologia definida, com durao de mais de um ms. Febre (intermitente ou constante), sem etiologia definida, por mais de um ms. Candidase oral e/ou candidase vaginal recorrente. Leucoplasia pilosa oral. Herpes zoster. Infeces recorrentes do trato respiratrio (pneumonia, sinusite). Evidncias de imunodeficincia grave: Candidase do esfago, traquia, brnquios ou pulmes. Criptococose extrapulmonar. Criptosporidase com diarria persistente, por mais de um ms. Doena por citomegalovrus de um rgo que no seja o fgado, o bao ou os linfonodos. Histoplasmose extrapulmonar ou disseminada. Infeco pelo vrus herpes simples, com acometimento mucocutneo, por mais de um ms, ou visceral de qualquer durao. Isosporase com diarria persistente, por mais de um ms. Leishmaniose visceral em adulto. Leucoencefalopatia multifocal progressiva. Linfoma primrio do crebro. Micobacteriose atpica disseminada. Outros linfomas no-Hodgkin de clulas B. Pneumonia por Pneumocystis carinii. Reativao da doena de Chagas. Sarcoma de Kaposi. Sepse recorrente por salmonela (no-tifide). Toxoplasmose cerebral. Tuberculose extrapulmonar ou disseminada.
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recoMendaeS Para InIcIar TeraPIa anTI-reTrovIral eM adulToS e adoleScenTeS InFecTadoS Pelo HIv:
Assintomticos sem contagem de linfcitos T-CD4+ Assintomticos com CD4 > 350 clulas/mm3 Assintomticos com CD4 entre 200 e 350 clulas/mm3 Assintomticos com CD4 <200 clulas/mm3 Sintomticos No tratar No tratar / monitorar carga viral e linfcitos T-CD4 Considerar tratamento / monitorar carga viral e linfcitos T-CD4 Tratar + quimioprofilaxia para I.O. (*) Tratar + quimioprofilaxia para I.O. (*)
Fonte das Tabelas: Consenso para terapia anti-retroviral em adultos e adolescentes infectados pelo HIV (PN DST/aids-MS) (*) IO = infeces oportunistas; nesse caso, pneumonia por P. carinii e toxoplasmose.
O Consenso sobre a Terapia Anti-retroviral para Adultos e Adolescentes infectados pelo HIV pode ser acessado atravs do site www.aids.gov.br/biblioteca para orientar toda a conduta validada para acompanhamento das PVHA (Pessoas Vivendo com HIV/aids), abrangendo diagnstico, quando e porque iniciar terapia, exames preconizados e recomendaes diversas.
3.4.1 O HiV E a aiDS Em criaNaS Mltiplos so os fatores que contribuem para os diferentes padres de progresso da doena em crianas, incluindo poca da infeco, carga viral no estado de equilbrio, gentipo e fentipo viral, resposta imune e constituio gentica individual. Portanto, acompanhamento clnico, avaliao imunolgica (pela contagem de linfcitos T auxiliares, LT-CD4+) e virolgica (pela amplificao do RNA das partculas virais circulantes, ou carga viral) seriados so fundamentais para avaliar o prognstico, orientar decises teraputicas e monitorar a eficcia do tratamento.
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As crianas nascidas de mes infectadas pelo HIV devero ser atendidas em unidades especializadas, pelo menos at a definio de seu diagnstico. Aquelas que se revelarem infectadas devero permanecer em atendimento nessas unidades, ao passo que as no-infectadas podero ser encaminhadas para acompanhamento em unidades bsicas de sade. O acompanhamento deve ser mensal nos primeiros seis meses e no mnimo, trimestral a partir do segundo semestre de vida. importante destacar que as crianas nascidas de mes infectadas pelo HIV tambm podem ter maior risco de exposio a outros agentes infecciosos:
Durante o perodo intra-uterino e perinatal (Treponema pallidum, vrus das Hepatites B e C, vrus HTLV-I, vrus do Herpes Simples, Citomegalovrus, Toxoplasma gondii e Mycobacterium tuberculosis). Ps-natal (exposio aos anti-retrovirais e possveis repercusses sistmicas da infeco pelo HIV).
Os mtodos diagnsticos para tais agentes devem considerar o contexto do ncleo familiar, sobretudo aqueles referentes me biolgica. Por isso, h um roteiro de exames laboratoriais para monitoramento de efeitos adversos e recomendvel que, durante o seu acompanhamento, as crianas recebam todas as vacinas do calendrio oficial. 3.4.1.1 DIAGNSTICO DA INFECO PELO HIV EM CRIANAS
criaNa PrOVaVElmENtE iNFEctaDa:
Considera-se infectada a criana que apresentar resultado positivo em duas amostras testadas pelos seguintes mtodos:
Cultivo de vrus;
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Quantificao de RNA viral plasmtico; Deteco do DNA pr-viral; Antigenemia p24 aps dissociao cida de imunocomplexos.
Esses testes devero ser realizados aps duas semanas de vida e em crianas com idade igual ou maior que 18 meses o diagnstico ser confirmado por meio de dois resultados reagentes em duas amostras de sangue coletadas em momentos diferentes, para realizao de testes sorolgicos de triagem para deteco de HIV-1 e HIV-2 e pelo menos um teste confirmatrio, de acordo com a Portaria n.o 59/03, do Ministrio da Sade.
criaNa PrOVaVElmENtE NO-iNFEctaDa:
Idade menor que 18 meses: duas amostras negativas, por meio dos seguintes mtodos:
Cultivo do vrus e deteco de RNA ou DNA viral, entre dois e seis meses, sendo uma delas aps o quarto ms de vida.
Idade igual ou maior que 18 meses:
Uma amostra negativa em testes de deteco para anticorpos anti-HIV, utilizando fluxograma do Ministrio da Sade.
Observao: Os critrios acima aplicam-se s crianas que no estejam sendo amamentadas pela me HIV-positiva. A amamentao, em qualquer perodo, considerada como nova exposio ao HIV e, se ela acontecer, a criana deve ser submetida a nova rotina diagnstica.
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alGorITMo Para uSo de TeSTeS de QuanTIFIcao de rna, vISando deTeco da InFeco Pelo HIv eM crIanaS coM Idade enTre doIS MeSeS e doIS anoS, naScIdaS de MeS HIv+:
* (1) manter o acompanhamento clnico; (2) este resultado sugere falso-positivo, demanda nova determinao em 4 semanas; (3) avaliar a necessidade de iniciar tratamento; e (4) garantir a qualidade do procedimento- nova amostra no menor tempo possvel.
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a rEVElaO DO DiagNSticO:
A equipe deve valorizar a escolha do momento e a forma de revelao do diagnstico famlia e/ou prpria criana (quando maior), considerando o contexto familiar.
a tEraPia aNti-rEtrOViral:
O incio de terapia anti-retroviral em crianas infectadas, de acordo com a classificao do CDC/1994, est relacionado a fatores clnicos e imunolgicos. O Consenso sobre a Terapia Anti-retroviral para Crianas infectados pelo HIV pode ser acessado atravs do site www.aids.gov.br/biblioteca para orientar toda a conduta validada para acompanhamento de crianas, abrangendo diagnstico, quando e porque iniciar terapia, exames e vacinao preconizados e recomendaes diversas.
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ANEXOS
ANEXO 1 - SERVIOS QUALIFICADOS PARA A ASSISTNCIA EM BIOSSEGURANA

MUNICPIO Aracruz Barra de So Francisco Colatina Linhares So Jos do Calado So Mateus Serra Vila Velha 1. 2. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 11. Vitria Hospital Dra. Rita Hospital Evanglico Hospital Slvio vidos Hospital Talma Drumond Pestana Hospital So Jos do Calado Hospital Roberto Silvares Hospital Dr. Drio Silva Hospital Antnio Bezerra de Farias Hospital So Lucas - Forte So Joo INSTITUIO Hospital e Maternidade So Camilo
Cachoeiro de Itapemirim 3.
10. Hospital da Polcia Militar Bento Ferreira 12. Hospital Infantil Nossa Senhora da Glria Praia do Canto 13. HUCAM - Hospital Cassiano Antnio de Moraes 14. Centro de Referncia DST/Aids/PMV- Parque Moscoso 15. Santa Casa de Misericrdia - Vila Rubim
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ANEXO 2 - SERVIOS DE ASSISTNCIA EM HIV/AIDS E OUTRAS DST- SAE

cOOrDENaO EStaDUal, labOratriOS E SErViOS DE rEFErNciaS DE DSt / aiDS / HEPatitES E tUbErcUlOSE DO EStaDO DO ESPritO SaNtO
Coordenao Estadual de DST / Aids Coordenadora: Dra. Sandra Fagundes Moreira Silva Av. Marechal Mascarenhas de Morais (Beira Mar), 2025, 3 andar, Bento Ferreira - Vitria-ES - 29.052-121 Tel.: (27) 3137-2415 / 3137-2477 Departamento de Assistncia Farmacutica (DAF / SESA) - Almoxarifado Central Farmacutico Farmacutica: Rosana Devens Tels.: (27) 3137-2326 / 3382-5074 / 3382-5073 Centro de Referncia de Imunobiolgicos Especiais Hospital Infantil Nossa Senhora da Glria (Ambulatrio II) Coordenadoras: Dra. Ana Paula B. Neves Enfermeira: Josefa Batista Tel.: (27) 3137-2401 Laboratrio Central - LACEN / SESA Gerente do LACEN: Farm. Regina Terro Coord. Imunologia (testes HIV): Bioqumica Maria Magdalena Matielo Motta Coordenador de Testes CD4 / CD8 e Carga Viral do HIV: Bioq. Luis Carlos de O. Martins Coordenadora de Testes Hepatites: Bioq. Marcela Camata Santana Tel.: (27) 3382-5041 / 3382-5059 / 3382-5042 / 33825064
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Ncleo de Doenas Infecciosas - NDI / UFES Exames de Genotipagem HIV e Hepatite C, Carga Viral, CD4 / CD8 Coordenador Geral: Dr. Reynaldo Dietze Coord. de Imunogentica: Dr. Rodrigo R. Rodrigues Tel.: (27) 2122-7210 - FAX: (27) 3335-7206
cENtrO DE rEFErNcia EStaDUal DE DSt
Santa Casa de Misericrdia de Vitria Ambulatrio de Dermatologia - Dr. Joo Baslio Ambulatrio de Ginecologia - Dr. Antnio Chamb Filho Rua Dr. Joo dos Santos Neves, 143 - Vila Rubim Centro - Vitria-ES - CEP 29.020-020 Tel.: (27) 3322.0074 R. 239 e 242 Hospital das Clnicas Servio de Dermatologia: Dra. Patrcia Deps Servio de Ginecologia: Dra. Helena Barroso Reis Hospital das Clnicas (HUCAM) Av. Marechal Campos, s/n - Vitria-ES Tel.: (27) 3335-7304
cENtrOS DE rEFErNcia EStaDUal DE HEPatitES
Coordenador Estadual de Hepatites: Dr. Moacir Soprani Hospital das Clnicas (HUCAM) Av. Marechal Campos, s/n - Vitria-ES Dr. Carlos Sandoval Gonalves Casa 03 Tel.: (27) 3335-7304
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Dra. Tnia Reuter Casa 05: 2 e 4 feiras, 13 s 17:00 h Tel.: (27) 3335-7188 SAE Cachoeiro de Itapemirim - Referncia Regional Centro de Referncia de Infectologia e Abel Santana Rua tila de Almeida Miranda, s/n BNH de Cima - Cachoeiro do Itapemirim - CEP.: 29313-200 Tel.: (28) 3200-5200 / 3155-5387 SAE Colatina - Referncia Regional Rua Aroldo Antolini, s/n - Esplanada Colatina - ES CEP.: 29.700-060 Tel.: (27) 3177-7113 / 3721-1531 Hospital Infantil N.S. Glria SAE / HIV / Aids e Hepatites: Crianas e Adolescentes Ambulatrio 01 - Alameda Mary Ubirajara, 205 Santa Lcia - Vitria-ES - CEP 29.056-030 Tel.: (27) 3315-7850 / 3315-8969 / Fax: 3137-2412 Santa Casa de Misericrdia de Vitria Dr. Lauro Ferreira Pinto Neto SAE / HIV / Aids e HEPATITES Rua Dr. Joo dos Santos Neves, 143 Vila Rubim - Vitria-ES - CEP: 29.020-020 Tel: (27) 3233-1422 / 3322-0074 R 239 e 242
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SAE Linhares - Referncia Regional Rua Joo Felipe Calmom, s/n, Centro - Linhares-ES CEP.: 29.907-450 Tel.: (27) 3372-2132 / 3372-1696
cENtrO DE rEFErNcia EStaDUal DE tUbErcUlOSE
Dr. Valdrio Dettoni Av. Marechal Campos, s/n - Casa 05 HUCAM (Hospital das Clnicas) Vitria-ES Tel.: 3335-7108
cENtrOS DE rEFErNcia DE mbitO mUNiciPal, rEgiONal E/OU EStaDUal Para a PrEVENO, tEStagEm E aSSiStNcia ESPEcialiZaDa (SaE) Em HiV / aiDS E OUtraS DSt
(Atendimento mdico, de enfermagem, psicolgico e social, com laboratrios para realizao de testes anti-HIV, sfilis, hepatites e demais exames de aids e outras DST) ALEGRE Referncia Municipal em DST e Testagem Anti-HIV, Sfilis e Hepatites Av. Dr Olvio Correia Pedrosa, s/n Colina Alegre-ES - CEP.: 29500-000 Tel.: (28) 3552-1403
ANCHIETA Referncia Municipal em DST e Testagem Anti-HIV,Sfilis e Hepatites Av. Zumira Rosa Antunes, s/n - Centro - Anchieta - ES - CEP 29.230-000 Tel.: (28) 3536.3282
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ARACRUZ Referncia Municipal em DST, Testagem Anti-HIV,Sfilis e Hepatites e SAE Adulto Rua Padre Luiz Parenze, s/n - Vila Rica Aracruz - CEP.:29.194-106 Tel.: (27) 3256-6182 / 3256-3000
BAIXO GUANDU Referncia Municipal em DST e Testagem Anti-HIV,Sfilis e Hepatites R. lvaro Rodrigues da Mata, 281 - Centro Baixo Guandu / ES - 29.730-000 Tel.: (27) 3732-4486 / 3732-8190
BARRA DE SO FRANCISCO Referncia Municipal em DST e Testagem Anti-HIV,Sfilis e Hepatites Rua Djalma Borges, s/n - Barra de So Francisco - ES - CEP.: 29.800-000 Tel.: (27) 3756-1211 / 3756-1582 / 3756-1277
CACHOEIRO DE ITAPEMIRIM Referncia Regional em DST, Testagem Anti-HIV,Sfilis e Hepatites, SAE, Hospital / Dia e Internao SAE Peditrico - Hospital Evanglico - Rua Anacleto Ramos, 545 Ferrovirios Cachoeiro de Itapemirim. SAE Adulto - Centro de Referncia de Infectologia e Abel Santana / Ambulatrio Rua tila de Almeida Miranda, s/n - BNH de Cima Cachoeiro do Itapemirim- ES CEP.: 29.313-200 Tel.: (28) 3200-5200 / 3155-5387
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CARIACICA Referncia Municipal em DST, Testagem Anti-HIV, Sfilis e Hepatites e SAE Adulto Rua Luciano Lubi, 21 - Campo Grande Cariacica - ES - CEP.: 29.146-100 Tel.: (27) 3346-6524 / 3346-6525
CASTELO Referncia Municipal em DST e Testagem Anti-HIV, Sfilis e Hepatites Av. Nossa Senhora da Penha, 574 - Bairro Nossa Senhora Aparecida Castelo ES - CEP.:29.360-000 Tel.: (28) 3542-6334
COLATINA Referncia Regional em DST, Testagem Anti-HIV, Sfilis e Hepatites, Internao, Hospital / Dia e SAE Adulto e Peditrico Rua lvaro Antolini, s/n - Esplanada - Colatina - 29700-060 Tel.: (27)-3177-7113 / 3721-1531 Hospital Estadual Slvio vidos Rua Cassiano Castelo, n 307, Centro, Colatina -ES Tel.: (27) 3177-7929
DOMINGOS MARTINS Referncia Municipal em DST e Testagem Anti-HIV, Sfilis e Hepatites Av Presidente Vargas, n 865, Centro (no Posto de Sade) Domingos Martins ES - CEP. :29.260-000 Tel.: (27) 3868-3412
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GUARAPARI Referncia Municipal em DST, Testagem Anti-HIV,Sfilis e Hepatites e SAE Adulto US Arnaldo Magalhes Neto - Av. Jones Santos Neves, s/n - Centro Guarapari - CEP. : 29.215-020 Tel.: (27) 3262-8623 / 3262-8623
GUAU Referncia Regional em DST, Testagem Anti-HIV, Sfilis e Hepatites e SAE Adulto Praa da Matriz, 223 - Centro - Guau - ES - CEP.: 29.560-000 Tel.: (28) 3553-4681
JOO NEIVA Referncia Municipal em DST e Testagem Anti-HIV, Sfilis e Hepatites Unidade Sanitria de Joo Neiva Rua Sarcinelli Antnio, s/n - Centro - Joo Neiva, ES - CEP.:29.680-000 Tel.: (27) 3258-2873
LINHARES Referncia Regional em DST, Testagem Anti-HIV, Sfilis e Hepatites e SAE Adulto Rua Joo Felipe Calmon, s/n - Centro - Linhares - 29907-450 Tel.: (27) 3372-2132 / 3372-1696 / 209 Internao e Hospital / Dia Hospital Geral Estadual de Linhares Av. Prudente de Moraes, s/n - Linhares Tel.: (27) 3372-3101
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MARATAZES Referncia Municipal em DST, Testagem Anti-HIV, Sfilis e Hepatites Rua Oswaldo Alves, s/n - Edifcio Lisboa - Apto 103 - Cidade Nova - Pima - ES Tel.: (28) 3532-1876
NOVA VENCIA Referncia Municipal em DST, Testagem Anti-HIV, Sfilis e Hepatites Rua Ibira, 26, Bairro Margarete, Nova Vencia - ES - CEP.: 29.830-000 Tel.: (27) 3772-6884
RIO BANANAL Referncia Municipal em DST, Testagem Anti-HIV, Sfilis e Hepatites e SAE Adulto Rua Joo Cipriano, 520 Centro Rio Bananal ES 29.920-000 Tel.: (27) 3265-2047 / 3265-1101
SO GABRIEL DA PALHA Referncia Municipal em DST, Testagem Anti-HIV, Sfilis e Hepatites Rua Senador Atlio Vivacqua, 294- Bairro Jardim da Infncia So Gabriel da Palha - ES - 29.780-000 Tel.: (27) 3727-0130
SO MATEUS Referncia Regional em DST, Testagem Anti-HIV, Sfilis e Hepatites e SAE Rua Manoel Andrade, 433 - Centro So Mateus - ES - 29930-000 Tel.: (27) 3767-4165
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SAE Adulto e SAE Peditrico Av. Jos Tose, Boa Vista, 2552 - So Mateus - 29930-000 Tel.: (27) 3767-4165 Internao e Hospital / Dia Hospital Roberto Silvares - Rod. Otovarino, KM 02 - So Mateus- ES Tel.: (27) 3767-1510
SERRA Referncia Regional em DST, Testagem Anti-HIV, Sfilis e Hepatites e SAE Rua So Jos, 199 - Sala 27, 28, 29, 36, 37, 39,40 - Jardim Limoeiro Serra - ES - CEP.: 29164-220 Tel.: (27) 3338-6757 / 3338-7010 SAE Adulto e SAE Peditrico Rua So Jos, s/n - Sala 34 a 37 - Jardim Limoeiro - Serra - 29165-230 Tel.: (27) 3338-7010 Internao e Hospital / Dia - Serra Hospital Dr. Drio Silva - Rua Eudes Scherrer, s/n Parque das Laranjeiras Serra-ES CEP.: 29.165-240 Tel.: (27) 3138-8904
SOORETAMA Referncia Municipal em DST, Testagem Anti-HIV, Sfilis e Hepatites e SAE Adulto Rua Henrique Alves Paixo, 416 - Sooretama ES CEP.: 29.927- 000 Tel.: (27) 3273-1015 / 1294
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VENDA NOVA DO IMIGRANTE Referncia Municipal em DST e Testagem Anti-HIV, Sfilis e Hepatites Av. Lourenzo Zandonadi, 840 - Vila Betania - CEP.: 29.375-000 Tel.: (28) 3546-2286 / 3546-3931
VIANA Referncia Municipal em DST, Testagem Anti-HIV, Sfilis e Hepatites e SAE Adulto Rua Levino Chacn, sn, Centro, Viana - ES CEP.: 29.135-000 Tel.: (27) 3255-1621
VILA VELHA Referncia Regional em DST, Testagem Anti-HIV, Sfilis e Hepatites e SAE Adulto Rua Da Saudade s/n - Jardim Colorado - Vila Velha - ES 29104-700 Tel.: (27) 3388-4149 / 3388-4142 SAE Adulto - Unidade de Sade - Av. A, s/n - Vila Nova - Vila Velha - CEP. : 29104-020 Tel.: (27) 3188-4149 / 3388-1313
VITRIA Referncia Regional em DST, Testagem Anti-HIV, Sfilis e Hepatites e SAE Adulto Centro de Referncia. DST / Aids -PMV - Rua Caramuru, 10 - Centro Vitria - ES - CEP.: 29.015-020 Tel.: (27) 3132-5009 / 3132-5008 / 3132-5107
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Referncia Estadual em DST, Testagem Anti-HIV, Sfilis e Hepatites e ADTAssistncia Domiciliar Teraputica Hospital das Clnicas (HUCAM) -Av. Marechal Campos, s/n - Marupe Vitria - ES - CEP.: 29.040-091 Tel.: (27) 3335-7199 / 3137-2431
rEFErNcia EStaDUal SaE aDUltO, iNtErNaO E HOSPital / Dia
Hospital das Clnicas- HUCAM - Casa 5 Av Marechal Campos, s/n - Marupe - Vitria-ES 29040-091 Tel.: (27) 3335-7188 Hospital Santa Casa de Misercrdia - Ambulatrio de Clnica Mdica II Rua Dr. Jonas dos Santos Neves, 143 - Centro -Vitria - ES CEP.: 29020-020 Tel.: (27) 3322-0074 / 3222-8370 Hospital da Polcia Militar (HPM) Av Joubert de Barros, 555 - Bento Ferreira Vitria - ES - CEP. 29.050-720 Tel.: 3137-1745 / 3137-1743
rEFErNcia EStaDUal SaE PEDitricO, iNtErNaO E HOSPital / Dia
Hospital Infantil Nossa Senhora da Glria Alameda Mary Ubirajara, 205 - Santa Lcia - Vitria - ES CEP.: 29.056-030 Tel.: (27) 3315-7850 / 3315-8969 / 3137-2412 (Fax) Hospital Santa Casa de Misercrdia - Ambulatrio de Clnica Mdica II Rua Dr. Jonas dos Santos Neves, 143 - Centro - Vitria-ES - CEP.: 29020-020 Tel.: (27) 3322-0074 / 3233-1422
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OrgaNiZaES NO-gOVErNamENtaiS - ONgS / aiDS DO EStaDO DO ESPritO SaNtO
Comunidade Catlica Epifania / Casa Sagrada Famlia Rua Graciano Neves, 516 - Centro - Vitria - ES CEP: 29.015-330 Tel.: (27) 3322-4640 E-mail: sagradafamilia@epifania.org.br e casfi@ig.com.br Responsvel: Doris Pereira de Almeida rea de atuao: Assistncia rea de Abrangncia: Estado do ES (Atuao principal na regio da Grande Vitria) Pblico-alvo: Crianas e adolescentes que vivem com HIV / Aids Grupo de Apoio aos Doentes de Aids.
Solidrios pela Vida - GAASV Rua Nilton Ribeiro Rosa, n 07 - Otto Marins Cachoeiro de Itapemirim - ES CEP: 29.301-680 Tel.: (28) 3517-8113 E-mail:gaasv@yahoo.com.br Responsvel: Adriana Pessim de Oliveira Fernandes rea de Atuao: Assistncia e Preveno. rea de Abrangncia: Sul do Estado (o GAASV a nica instituio da regio a atuar na rea de preveno s aids) Pblico-alvo: PVHA Adulto (assistncia) Populaes especficas e geral (preveno)
Centro de Apoio ao Cidado - CAC Rua Pedro Alvares Cabral, n340 - N. Senhora de Ftima Serra-ES - CEP: 29.160-772 Tel.: (27) 3337-1538 / 3238-0642
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Associao Monte Sinai / Casa Servo De Deus Rua Mximo Meriguetti, 21 - Lagoa Funda Tel.: (27) 3261-3755 / 8182-8249 / 3361-1832 Fax: 3362-6432 E-mail: servodedeushiv@servodedeushiv.org.br e helia.mara@terra.com.br Responsvel: Hlia Mara de Deus rea de atuao: Casa de apoio dia, assistncia, educao e preveno. rea de Abrangncia: Guarapari e entorno Pblico-alvo: PVHA Adulto (assistncia) Populaes especficas e geral (preveno)
Projeto Vida, Solidariedade ao Soro Positivo Av. Antnio Lopes Meron, n 1974 - Araas - Linhares / ES - CEP: 29.901-398 Tel.: (27) 3371-5459 / 3371-5440
Associao Capixaba de Reduo de Danos - ACARD Rua da Alfndega, 22, Ed. Sarkis, sala 406 - Centro Vitria-ES - CEP: 29.010-090 Tel.: (27) 3233-0029 Responsvel: Anamaria Pimentel rea de Atuao: Preveno rea de Abrangncia: Estado todo (predominantemente rea da Grande Vitria) Pblico-alvo: Populaes especficas (incluindo UD, UDI, Profissionais do sexo masculino e feminino, entre outros)
Casa da Esperana e Casa Vida Rua Dom Pedro I, n648 - Marupe Vitria-ES - CEP: 29.043-690 Tel.: (27) 3325-9265 / 3325-9266
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Sindicato das Minorias Sexualmente Discriminadas do Esprito Santo Rua Sete, N 67 - Tabajara - Cariacica / ES - CEP: 29.140-000 Tel.: (27) 3236-5933 / 9970-3386
Movimento de Apoio Humano ao Portador de HIV / Aids - MAHP Rua Joaquim Fonseca, 40 - MUQUIABA GUARAPARI - ES - CEP: 29.215-060 Tel.: (27) 3361-4199 / 3361-4402 / 9983-5251
Casa de Apoio Campo Grande Rua: Jos Severino, N 20 - Vera Cruz - Cariacica, ES - Cep: 29146-791 Tel: (27) 3343-6293 / 3396-6843 E- mail: social@casadeapoiocg.org.br / felecom@casadeapoiocg.org.br Responsvel: Samuel Pereira Pinto rea de Atuao: Assistncia e Preveno rea de Abrangncia: Regio da Grande Vitria Assistentes Sociais: Gina Gorete Mezadre / Kamilla de Souza Marques Pblico-alvo: PVHA Adulto
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ANEXO 3 LEI ESTADUAL N 6769/01 QUE VERSA SOBRE A DISPONIBILIZAO DE SERINGAS DESCARTVEIS E OUTROS INSUMOS PARA USURIOS DE DROGAS
O Governador do Estado do Esprito Santo Dispe sobre a distribuio de seringas descartveis aos usurios de drogas e fornecimento de preservativos por hotis, motis e estabelecimentos similares e d outras providncias.
1. Fao saber que a Assemblia Legislativa decretou e eu sanciono a seguinte Lei: Art. 1 - Fica a Secretaria de Estado da Sade autorizada a adquirir e distribuir seringas descartveis aos usurios de drogas endovenosas com objetivo de reduzira transmisso do vrus da aids por via sangunea no Esprito Santo. Pargrafo nico A aquisio de seringas ser feita atravs do projeto espcfico de convnio com o Ministrio da Sade e as mesmas sero distribudas pelos Servios de Referncia em DST/aids, cadastrados junto Secretaria de Estado da Sade. Art. 2 - Os proprietrios de hotis, motis e estabelecimentos similares, localizados no estado do Esprito Santo ficam obrigados a fornecer a seus usurios, gratuitamente, preservativos destinados ao controle das doenas sexualmente transmissveis. Pargrafo nico Os preservativos e o material informativo sobre DST/aids devero ser colocados disposio dos usurios nos apartamentos e em locais que sejam facilmente visualizados. Art. 3 - A fiscalizao do disposto nesta Lei caber Secretaria de Estado da Sade, atravs da Vigilncia Sanitria, assegurando o anonimato aos usurios que procurarem o servio. Art. 4 - facultado Secretaria de Estado da Sade celebrar convnios com Municpios, Universidades e Organizaes No-Governamentais, visando o acompanhamento, execuo e avaliao desta Lei. Art. 5 - O Poder Executivo desenvolver campanhas pblicas macias de preveno aids no Estado. Art. 6 - O Poder Executivo regulamentar a presente Lei, no prazo de 60 (sessenta) dias, a contar da data de sua publicao. Art. 7 As despesas com a execuo da presente Lei correro por conta de dotaes oramentrias prprias, suplementadas, se necessrio. Art. 8 - Esta Lei entrar em vigor na data de sua publicao.
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Art. 9 - Revogam-se as disposies em contrrio. Ordeno, portanto, a todas as autoridades que a cumpram e a faam cumprir como nela se contm. O Secretrio de Estado da Justia faa public-la, imprimir e correr. Palcio Anchieta, em Vitria, 25 de setembro de 2001 Jos Igncio Ferreira Governador do Estado Edson Ribeiro do Carmo Secretrio de Estado da Justia Nilton Gomes de Oliveira Secretrio de Estado da Sade
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ANEXO 4 - RESOLUO DA BIPARTITE N 266/07 QUE VERSA SOBRE PACTUAO DE PRESERVATIVOS E MEDICAMENTOS ENTRE ESTADO E MUNICPIOS
A Resoluo N 266/07 da Comisso Intergestores Bipartite aprova: a) b) A aquisio de preservativos na proporo de 80% - Ministrio da Sade, 10%- Estado e 10% - Municpios; A aquisio de medicamentos de alto e baixo custo em DST e Infeces Oportunista em aids, com a seguinte distribuio de responsabilidade para Estado e Municpios do Esprito Santo, conforme Anexo I e II.
aneXo I Medicamentos de Alto custo em DST e Infeces Oportunistas a cargo da SESA ES:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 Aciclovir 200 mg comp cido folnico 15 mg comp Amoxacilina + clavulanato (500+125) cps Azitromicina 500 mg comp Benzafibrato 200 mg comp Cabergolina 0,5 mg comp Ciprofloxacina 250 mg comp Ciprofloxacina 500 mg comp Clindamicina 300 mg comp Cloroquina 250 mg comp (difosfato) Doxicilina 100 mg comp Espiramicina 500 mg comp Fluconazol 100 mg caps Fluconazol 150 mg caps Ganciclovir 250 mg bolsa (sistema fechado) Ganciclovir 500 mg bolsa (sistema fechado) Itraconazol 100 mg cps Pentamidina 300 mg frasco Pirimetamina 25 mg comp Pravastatina 20 mg comprimido Primaquina 15 mg comprimido Sulfa + TMP (200+40) susp Sulfa + TMP (400+80) comp Sulfadiazina 500 mg comp Testosterona cipionato 100 mg/ml F/A Valaciclovir 500 mg comp Valganciclovir 500 mg comp
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aneXo II Medicamento de baixo custo a cargo dos municpios com PAM:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 Aciclovir 200 mg comp cido ascrbico 200 mg/ml gotas cido folnico 15 mg comp cido Tricloroactico Amoxacilina 500 mg cps Amoxacilina 250 mg susp Azitromicina 500 mg comp Azitromicina 40 mg/ml susp.oral Ceftriaxona 500 mg F/A Ceftriaxona 1g F/A Doxicilina 100 mg comp Eritromicina 500 mg (estearato) Fluconazol 150 mg caps Metronidazol 250 mg comp Miconazol creme vaginal Miconazol gel oral Nistatina suspenso Nitrato de prata 1% Penicilina G Benzatina 1.200.000 UI Penicilina G Procana 400.000 UI Pirimetamina 25 mg comp Polivitamnico comp Polivitamnico gotas Sulfadiazina 500 mg comp Sulfa + TMP (200+40) susp Sulfa + TMP (400+80) comp Sulfato ferroso comprimidos Sulfato ferroso gotas
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ANEXO 5 PORTARIA N 59/GM/MS DE 30 DE JANEIRO DE 2003 QUE TRATA DA COMPOSIO E ORGANIZAO DA REDE LABORATORIAL PARA AS DST/AIDS
O Ministro de Estado da Sade, interino, no uso de suas atribuies, e considerando a necessidade de definir e normatizar a sub-rede de laboratrios do Programa Nacional de DST e aids, que realizam testes sorolgicos para a deteco de anticorpos anti-HIV, integrante da Rede Nacional de Laboratrios Clnicos, em conformidade com a Portaria N o 15, de 03 de janeiro de 2002; a necessidade de implantar um programa que tem por objetivo o controle da qualidade analtica do diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV; a necessidade de padronizar o conjunto de procedimentos seqenciados para deteco de anticorpos anti-HIV com o objetivo de realizar o diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV em indivduos com idade acima de 02 (dois) anos, resolve: CAPTULO I Da composio e organizao da sub-rede Art. 1 - A sub-rede de laboratrios do Programa Nacional de DST e aids, no que concerne ao diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV, ser composta por todos os laboratrios, pblicos e conveniados ao SUS, que realizam testes sorolgicos para a deteco de anticorpos anti-HIV e de antgenos do HIV, organizados hierarquicamente, de acordo com a esfera de gesto do SUS qual pertencem. Art. 2 - Cabe Coordenao Nacional de Doenas Sexualmente Transmissveis e aids do Ministrio da Sade (CN-DST/Aids/MS) a responsabilidade pela coordenao nacional das atividades da subrede de laboratrios que realizam testes sorolgicos para o diagnstico da infeco pelo HIV. Art. 3 - Cabe aos Laboratrios Centrais de Sade Pblica (LACEN), ora denominados de Laboratrios de Referncia Estadual (LRE), a responsabilidade pela coordenao estadual das atividades da sub-rede de laboratrios que realizam testes sorolgicos para o diagnstico da infeco pelo HIV, em conformidade com o Plano Diretor de Regionalizao (PDR) do estado, segundo a NOAS/02. Art. 4 - Cabe aos Laboratrios de Referncia Municipal (LRM), a responsabilidade pela coordenao dos laboratrios locais que realizam testes sorolgicos para o diagnstico da infeco pelo HIV, no mbito de sua atuao e segundo a sua situao no PDR do estado. Art. 5 - Sero considerados Laboratrios Locais (LL), os laboratrios pblicos, universitrios, hospitalares, filantrpicos e conveniados ao SUS. Art 6 - As seguintes instituies so designadas como Centros Colaboradores (CC) da CNDST/Aids/MS: I - Departamento de Imunologia/Instituto Oswaldo Cruz/Fundao Oswaldo Cruz II - Departamento de Reativos/Bio-Manguinhos/Fundao Oswaldo Cruz III - Laboratrio Avanado de Sade Pblica/IPGM/Fundao Oswaldo Cruz
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IV - Departamento de Doenas Infecto-Parasitrias/Escola Paulista de Medicina V - Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Sade//Fundao Oswaldo Cruz VI - Seo de Sorologia/Diviso de Biologia Mdica/Instituto Adolfo Lutz Art 7- A CN-DST/Aids/MS ser assessorada por um comit para tratar de assuntos relativos ao diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV. CAPTULO II Das atribuies Art. 8 -Cabe CN-DST/Aids/MS as seguintes atribuies: I - Coordenar tecnicamente, avaliar e supervisionar as atividades da sub-rede de laboratrios que realizam testes sorolgicos para o diagnstico da infeco pelo HIV, em especial os centros colaboradores e laboratrios de referncia estadual; II - Normalizar procedimentos e padronizar as tcnicas de diagnstico implementadas no Pas; III - Coordenar, promover e financiar pesquisas e desenvolvimento tecnolgico, de forma articulada com a rea competente no Ministrio da Sade, sociedades tcnico-cientficas e com centros de pesquisa e desenvolvimento que atuam em reas crticas de interesse; IV - Promover capacitao de recursos humanos em reas de interesse ao desenvolvimento da credibilidade e confiabilidade laboratorial em conjunto com a rea de capacitao do Ministrio da Sade, em parcerias com os centros colaboradores, laboratrios integrantes da sub-rede e com centros formadores de recursos humanos com competncias especficas de interesse, visando realizao e melhoria da qualidade do diagnstico laboratorial; V - Participar de intercmbio e acordos nacionais e internacionais, visando promover a melhoria da sub-rede, e VI - Gerenciar e disponibilizar, aos laboratrios pblicos da subrede, o Programa de Avaliao Externa de Qualidade dos Testes para Deteco de Anticorpos anti-HIV. Art. 9 - Cabe aos CC as seguintes atribuies: I - Assessorar a CN-DST/Aids/MS na padronizao de tcnicas relativas s atividades laboratoriais; II - Colaborar no desenvolvimento cientfico e tecnolgico das unidades da rede, bem como na capacitao de recursos humanos; III - Realizar procedimentos laboratoriais de alta complexidade para a complementao diagnstica e para o controle da qualidade analtica; IV - Desenvolver estudos, pesquisas e atividades de ensino de interesse da CN-DST/Aids; V - Assessorar tecnicamente os LRE; e VI - colaborar com o Programa de Avaliao Externa da Qualidade dos testes para deteco de anticorpos anti-HIV, gerenciado pela CN-DST/Aids/MS. Art. 10. Cabe aos LRE as seguintes atribuies: I - Designar, observada a legislao especfica vigente, os laboratrios que sero integrados rede estadual conforme o PDR do estado, definindo as atribuies dos laboratrios regionais, informando CN-DST/Aids;
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Coordenar tecnicamente, avaliar e supervisionar as atividades da sub-rede de laboratrios que realizam testes sorolgicos para o diagnstico da infeco pelo HIV no mbito estadual; III - Supervisionar e assessorar os laboratrios regionais da rede estadual e LRM; IV - Realizar, quando pertinente ou de forma suplementar, os testes sorolgicos para o diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV, aos quais se refere o artigo 1 desta Portaria e conforme disposto no anexo II; V - Encaminhar aos CC amostras inconclusivas para a finalizao do diagnstico, quando esgotados todos os recursos disponveis; VI - Realizar procedimentos laboratoriais de maior complexidade para complementao de diagnstico; VII - Promover a capacitao de recursos humanos da rede de laboratrios; VIII - Colocar disposio da CN-DST/Aids, por meio de relatrios peridicos, as informaes referentes s atividades laboratoriais, e IX - Coordenar o Programa de Controle da Qualidade Analtica do Diagnstico Laboratorial da Infeco pelo HIV, conforme disposto no Anexo I, no mbito de sua atuao. Art. 11. Cabe aos LRM as seguintes atribuies: I - Designar os laboratrios que sero integrados rede municipal, observada a legislao especfica vigente segundo a situao do municpio no PDR do estado, informando ao LRE; II - Coordenar tecnicamente, avaliar e supervisionar as atividades da sub-rede de laboratrios que realizam testes sorolgicos para o diagnstico da infeco pelo HIV no mbito de sua atuao; III - Realizar os testes sorolgicos para o diagnstico da infeo pelo HIV aos quais se refere o artigo 1 desta Portaria e, conforme disposto no Anexo II; IV - Supervisionar e assessorar a rede de laboratrios locais; V - Promover a capacitao de recursos humanos da rede de laboratrios locais; VI Encaminhar ao LRE amostras inconclusivas, quando esgotados os recursos disponveis; e VII - Colocar disposio do LRE as informaes referentes s atividades laboratoriais quando solicitadas. Art. 12. Cabe aos LL as seguintes atribuies: I - Realizar os testes sorolgicos para o diagnstico da infeo pelo HIV aos quais se refere o artigo 1 desta Portaria, conforme disposto no Anexo II; II - Encaminhar ao respectivo LRM ou, quando estes no existirem, ao LRE as amostras inconclusivas para a complementao diagnstica; e III - Colocar disposio do LRM, ou LRE, as informaes referentes s atividades laboratoriais, quando solicitadas. CAPTULO III Do Controle da Qualidade Analtica Art.13. Cabe CN-DST/Aids/MS a responsabilidade pela coordenao nacional e estruturao do Programa de Controle da Qualidade Analtica do Diagnstico Laboratorial da Infeco pelo HIV, de acordo com as etapas e diretrizes estabelecidas no Anexo I desta Portaria.
II -
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Art 14. Cabe aos LRE a implantao e a implementao do Programa de Controle da Qualidade Analtica do Diagnstico Laboratorial da Infeco pelo HIV, de acordo com as etapas e diretrizes estabelecidas no Anexo I desta Portaria. Art 15. Fica instituda a obrigatoriedade da participao dos laboratrios pblicos e conveniados ao SUS no Programa de Controle da Qualidade Analtica do Diagnstico Laboratorial da Infeco pelo HIV, de acordo com as etapas e diretrizes estabelecidas no Anexo I desta Portaria, e sob a coordenao nacional da CNDST/Aids/MS. Art 16. Determina que a rea competente do Ministrio da Sade normatize os procedimentos relacionados aos testes para deteco de anticorpos anti-HIV em estabelecimentos de sade, conforme as categorias estabelecidas no Anexo I desta Portaria. CAPTULO IV Do Conjunto de Procedimentos para deteco de anticorpos antiHIV Art. 17. Fica institudo para todos os laboratrios pblicos e privados que realizam os testes sorolgicos para deteco de anticorpos anti-HIV, integrantes ou no da sub-rede de laboratrios do Programa Nacional de DST e aids, o conjunto de procedimentos para deteco de anticorpos anti-HIV em indivduos com idade acima de 02 (dois) anos, estabelecido no Anexo II desta Portaria. CAPTULO V Disposies Finais Art. 18. Fica revogado o artigo terceiro da Portaria 488/SVS/MS, de 17 de junho de 1998, no que diz respeito a realizao do testes para deteco de anticorpos anti-HIV para o diagnstico sorolgico da infeco pelo HIV em laboratrios de anlises clnicas, pblicos, conveniados e privados. Art. 19. A Portaria 488/SVS/MS fica mantida na sua integralidade em relao aos laboratrios de triagem sorolgica de doadores de sangue. Art. 20. Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao. GASTO WAGNER DE SOUSA CAMPOS aneXo I PROGRAMA DE CONTROLE DA QUALIDADE ANALTICA DO DIAGNSTICO LABORATORIAL DA INFECO PELO HIV No contexto desta Portaria so assumidas as seguintes definies: Laboratrio habilitado: laboratrio pblico ou conveniado com o SUS, que possui autorizao / licena formal de funcionamento outorgada pelo Sistema de Vigilncia Sanitria, em qualquer esfera de execuo. Laboratrio credenciado: laboratrio de ensaios clnicos que possuem credenciamento dado pelo INMETRO segundo a Norma NITDICLA 083 ou qualquer outra norma que a substitua no futuro.
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Comparaes interlaboratoriais: organizao, desempenho e avaliao de ensaios em alquotas diferentes da mesma amostra por dois ou mais laboratrios, de acordo com condies pr-determinadas. O Programa de Controle da Qualidade Analtica do Diagnstico Laboratorial da Infeco pelo HIV est fundamentado no reconhecimento pela CN-DST/Aids do cumprimento sucessivo de duas etapas na implantao da garantia da qualidade analtica pelos laboratrios integrantes da sub-rede. O reconhecimento feito por meio da emisso de um Selo de Qualidade, outorgado pelo Ministrio da Sade aps ser comprovado o cumprimento dos requisitos referentes a cada uma das etapas descritas abaixo pelo laboratrio de referncia estadual (LRE). A comprovao do cumprimento desses requisitos, por parte dos LRE, ser realizada pela CN-DST/Aids. A sub-rede de laboratrios do Programa Nacional de DST e Aids no que concerne ao diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV ser constituda por todos os laboratrios pblicos ou conveniados cadastrados no Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade. A participao no Programa dar-se- por meio da solicitao dos laboratrios cadastrados ao Laboratrio de Referncia Estadual, o que dever ser feito em um prazo de at 180 dias aps a publicao desta Portaria, ocasio em que dever ser comprovada a participao do laboratrio em pelo menos um estudo de comparao interlaboratorial. Os laboratrios inscritos neste Programa tero prazo de 01 (um) ano para agendar a avaliao tcnica a ser realizada pelo Laboratrio de Referncia Estadual, com o objetivo de outorgar o Selo de Qualidade compatvel com o resultado da avaliao. A) NVEL BSICO: O Selo Nvel Bsico ser outorgado ao laboratrio que cumprir os requisitos iniciais do controle da qualidade analtica do diagnstico laboratorial da infeo pelo HIV, abaixo relacionados: A.1) ter treinado, pelo menos, dois funcionrios do laboratrio, em aspectos de gesto da qualidade e componentes tericos e prticos referentes execuo dos testes de diagnstico sorolgico da infeco pelo HIV. O gestor nacional e os gestores estaduais e municipais oferecero treinamentos especficos para esta finalidade; A.2) implementar procedimentos de biossegurana e de gerenciamento de descarte de resduos de acordo com a legislao vigente no seu mbito de atuao; A.3) ter participado de estudos de comparaes inter-laboratoriais e realizado, rotineiramente, pelo menos uma das seguintes atividades: 9 retestar as amostras estocadas; 9 introduzir amostras cegas, com reatividade conhecida, na rotina laboratorial; 9 elaborar grficos de controle para cada conjunto de diagnstico com resultados de amostras de referncia interna (por ex. padro laboratorial preparado a partir de amostras com reatividade conhecida); 9 realizar ensaios replicados utilizando-se os mesmos mtodos e reagentes ou mtodos / reagentes diferentes;
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A.4) ter realizado pelo menos, uma auditoria interna, registrando adequadamente as no conformidades detectadas e as correspondentes aes corretivas. A.5) ter elaborado e aprovado, procedimentos documentados para o gerenciamento das atividades pr-analticas, analticas e ps-analticas. B) NVEL AVANADO: O Selo Nvel Avanado ser outorgado ao laboratrio que evidenciar o cumprimento dos seguintes requisitos: B.1) ter capacitado a totalidade do pessoal envolvido em aspectos de gesto da qualidade e componentes tericos e prticos referentes execuo dos testes de diagnstico sorolgico da infeco pelo HIV; B.2) ter implementado pelo menos, trs das atividades relacionadas no item A.3 da Etapa I sendo uma delas, obrigatoriamente, a participao em estudos de comparaes inter-laboratoriais; B.3) ter um programa de manuteno preventiva dos equipamentos, e B.4) ter implementado aes de gesto da qualidade, incluindo, pelo menos, auditorias internas, reunies de anlise crtica e registro de no conformidades. Os laboratrios da sub-rede tero o prazo de 01 (um) ano para se qualificarem em um dos nveis de qualidade e o prazo mximo de 2 (dois) anos para se qualificarem no Nvel Avanado. Os referidos prazos sero contados a partir da publicao desta Portaria. A CNDST/Aids poder recomendar rea competente do Ministrio da Sade, o descredenciamento dos laboratrios que no conclurem estas etapas. O no cumprimento dessas etapas, no prazo especificado, implicar na excluso do laboratrio da sub-rede. O Selo de Gesto Avanada ser renovado anualmente, a medida em que o laboratrio continuar evidenciando o cumprimento dos requisitos estabelecidos, sendo o mesmo comprovado pela CNDST/Aids, por anlise da documentao e/ou de visitas por avaliadores da qualidade especificamente treinados para tal fim. Todos os laboratrios cujos ensaios para o diagnstico da infeco pelo HIV tenham sido credenciados pelo INMETRO segundo a Norma NIT-DICLA-083 e que assim o desejarem, recebero o Selo de Nvel Avanado. aneXo II PROCEDIMENTOS SEQENCIADOS PARA DETECO DE ANTICORPOS ANTI-HIV EM INDIVDUOS COM IDADE ACIMA DE DOIS ANOS Com o objetivo de realizar a deteco de anticorpos anti-HIV para o diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV, exigido o cumprimento rigoroso dos procedimentos seqenciados, agrupados em trs etapas: Etapa I - Triagem Sorolgica Etapa II - Confirmao Sorolgica por meio da realizao de um segundo imunoensaio em paralelo ao teste de Imunofluorescncia Indireta para o HIV-1 (IFI/HIV-1) ou ao teste de Imunoblot para HIV.
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Etapa III - Confirmao Sorolgica por meio da realizao do teste de Western blot para HIV-1 (WB/HIV-1). Todos os conjuntos de diagnstico utilizados devero estar obrigatoriamente registrados no Ministrio da Sade. ETAPA I - TRIAGEM SOROLGICA Todos os laboratrios que realizam testes para deteco de anticorpos anti-HIV para o diagnstico laboratorial devero adotar, obrigatoriamente, a realizao de um imunoensaio, nesta primeira etapa de testes de qualquer amostra de soro ou plasma. O imunoensaio utilizado no poder ser de avaliao rpida (teste rpido) e dever ser capaz de detectar anticorpos anti-HIV-1 e anti-HIV-2. A) as amostras no-reagentes, tero seu resultado definido como Amostra Negativa para HIV; B) as amostras reagentes ou inconclusivas devem ser submetidas: B.1) ao segundo imunoensaio em paralelo ao teste de Imunofluorescncia Indireta para HIV-1 ou ao teste de Imunoblot para HIV. O segundo imunoensaio dever ter princpio metodolgico e/ou antgenos distintos do primeiro imunoensaio utilizado. B.2) diretamente ao teste de Western blot . As etapas subseqentes, II e III, destinam-se confirmao do diagnstico sorolgico. ETAPA II - CONFIRMAO SOROLGICA POR MEIO DE UM SEGUNDO IMUNOENSAIO EM PARALELO AO TESTE DE IMUNOFLUORESCNCIA INDIRETA (IFI) PARA O HIV-1 OU AO TESTE DE IMUNOBLOT PARA HIV. O Ministrio da Sade colocar a disposio dos laboratrios pblicos o ensaio confirmatrio de Imunofluorescncia Indireta. Os laboratrios que no dispuserem deste teste devero realizar o teste de Imunoblot ou o teste de Western blot . Para interpretao do teste de Imunoblot devero ser observados os critrios adotados pelo fabricante do conjunto de diagnstico. A) As amostras no-reagentes no segundo imunoensaio e negativas nos testes de Imunofluorescncia Indireta ou de Imunoblot tero seu resultado definido como Amostra Negativa para HIV-1 , ou Amostra Negativa para HIV , respectivamente, de acordo com o ensaio realizado. B) As amostras reagentes no segundo imunoensaio e positivas nos testes de Imunofluorescncia Indireta ou de Imunoblot tero seu resultado definido como Amostra Positiva para HIV-1 ou Amostra Positiva para HIV , respectivamente, de acordo com o ensaio realizado. obrigatria a coleta de uma segunda amostra para repetir a Etapa I visando a confirmar a positividade da primeira amostra. C) As amostras no-reagentes ou inconclusivas no segundo imunoensaio e positivas ou indeterminadas nos testes de Imunofluorescncia Indireta ou de Imunoblot devero ser submetidas ao teste Western blot (etapa III). D) As amostras reagentes ou inconclusivas no segundo imunoensaio e negativas ou indeterminadas nos testes de Imunofluorescncia Indireta ou de Imunoblot, devero ser submetidas ao teste Western blot (etapa III).
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ETAPA III - CONFIRMAO SOROLGICA PELO TESTE WESTERN BLOT (WB) Para interpretao do teste Western blot, devero ser observados os seguintes critrios: Amostra no-reagente : ausncia de bandas Amostra reagente: presena de, no mnimo, 2 (duas) bandas dentre as: gp 160/120; gp 41; p24. 9 Amostra indeterminada: qualquer outro padro de bandas diferente dos descritos anteriormente.
9 9
A)
B)
C)
As amostras negativas tero seu resultado definido como Amostra Negativa para HIV-1 e podero ser submetidas investigao de soroconverso ou pesquisa de anticorpos anti-HIV2. Amostras positivas no teste Western blot tero seu resultado definido como Amostra Positiva para HIV-1 . obrigatria a coleta de uma segunda amostra para repetir a Etapa I visando a confirmar a positividade da primeira amostra. As amostras indeterminadas tero seu resultado definido como Amostra Indeterminada para HIV-1 e podero ser submetidas investigao de soroconverso ou pesquisa de anticorpos anti-HIV2.
RECOMENDAES: Investigao de soroconverso: Para investigao de anticorpos, recomenda-se proceder a coleta de uma segunda amostra 30 dias aps a emisso do resultado da primeira amostra e repetir o conjunto de procedimentos seqenciados descritos nesta Portaria. Pode-se tambm utilizar outros testes baseados na deteco de antgenos ou de cido nuclico. O resultado definitivo da infeco deve ser baseado na soroconverso completa. Investigao de HIV-2 Aps a realizao de todas as etapas obrigatrias e tambm recomendadas para a deteco de anticorpos anti-HIV-1, em amostras com resultado indeterminado, recomenda-se realizar a investigao de HIV-2 quando os dados epidemiolgicos forem sugestivos de infeco por este vrus ou se os dados clnicos forem compatveis com a infeco HIV/aids. OBSERVAES: 1) As amostras com resultado definido como positivo devero ter o resultado da primeira amostra liberado com a ressalva, por escrito, de que se trata de um resultado parcial e que somente ser considerado como definitivo aps a anlise da segunda amostra. 2) Para amostras com resultado definido como positivo ser obrigatrio proceder a coleta de uma segunda amostra e repetir da etapa de triagem sorolgica descrita acima, para confirmar a positividade da primeira amostra, preferencialmente em um intervalo de at 30 dias aps a emisso do resultado referente primeira amostra. Caso o resultado do teste dessa segunda amostra seja no-reagente ou inconclusivo, devero ser cumpridas todas as etapas do conjunto de procedimentos seqenciados. Em caso de resultados conclusivos discordantes na primeira e segunda amostra, dever ser coletada uma terceira amostra e realizados todos os testes para a concluso do diagnstico.
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3)
4)
5)
Sempre que os resultados da segunda amostra forem diferentes dos obtidos com a primeira amostra, ser preciso considerar a possibilidade de ter havido troca de amostras ou algum erro inerente aos procedimentos de realizao dos testes. O laboratrio que emitiu o primeiro laudo dever realizar a anlise da segunda amostra para a confirmao da positividade da primeira amostra. No caso de recusa por parte da pessoa a que se refere o primeiro laudo em permitir a coleta da segunda amostra, dever ela firmar Termo de Responsabilidade indicando os motivos da recusa. A deteco de anticorpos anti-HIV em crianas com idade inferior a dois anos no caracteriza infeco devido transferncia dos anticorpos maternos anti-HIV atravs da placenta, sendo necessria a realizao de outros testes complementares para a confirmao do diagnstico. Devero constar dos laudos laboratoriais do diagnstico sorolgico da infeco pelo HIV: as metodologias e os antgenos virais utilizados em cada imunoensaio, e a seguinte informao: O Diagnstico Sorolgico da infeco pelo HIV somente poder ser confirmado aps a anlise de no mnimo 02 (duas) amostras de sangue coletadas em momentos diferentes.
6)
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ANEXO 6 - PORTARIA N 176-N DE 18 DE NOVEMBRO DE 1999 QUE TRATA DA OFERTA DO TESTE ANTI-HIV NO PR- NATAL
O SECRETRIO DE ESTADO DA SADE, no uso da atribuio que lhe confere o art. 15 inciso I do Decreto n 196-N, de 15/12/71; e Considerando a necessidade de adotar medidas estratgicas visando a reduo da transmisso vertical do HIV de gestantes para seus conceptos; Considerando ser o pr-natal uma ao bsica de nvel primrio; Considerando que o plano operativo anual da aids(POAI II) do Ministrio da Sade tem como principal objetivo a realizao da totalidade de testes anti HIV nas gestantes atendidas na rede pblica de sade e que toda grvida HIV positivo use AZT na gestao, parto e seu recm-nascido; Considerando a necessidade de instituir condies e obrigaes para dar cumprimento s Portarias ns 2.334, de 04/12/96 e 874, de 03/07/97, expedidas pelo Ministrio da Sade; Considerando a Lei Estadual n 123, de 28 de outubro de 1.999, R E S O L V E: Art. 1- Tornar obrigatrio aos laboratrios da rede Municipal, Hospitais Pblicos e Conveniados ao Sistema nico de Sade que ofertam os servios de pr-natal, a aquisio e realizao dos testes anti HIV, com o objetivo de realizar o diagnstico precoce da infeco e inibir a transmisso vertical do vrus. Pargrafo nico. Ao Laboratrio Central do Instituto Estadual de Sade Pblica compete a realizao dos testes confirmatrios dos diagnsticos dos exames HIV positivo. Art. 2- O cumprimento do estabelecido na presente Portaria orientar-se- pelo Fluxograma de Condutas Teraputicas em HIV/DST constante do anexo, como forma de assegurar s gestantes portadoras do vrus e aos seus conceptos a utilizao do medicamento AZT. Art. 3- O atendimento aos objetivos gerais para a reduo da transmisso vertical do vrus exige a adoo de medidas operacionais pelo Estado e Municipios, em especial: I disponibilizar os testes anti-HIV para todas as gestantes atendidas na rede pblica, independentemente da situao de risco da mulher para a infeco pelo vrus; II prover a realizao de seminrios semestrais direcionados aos profissionais de sade que prestam assistncia no pr-natal, no parto e aos recm-nascidos; III viabilizar a divulgao por qualquer meio a todos os ginecologistas e obstetras do Estado do Esprito Santo a necessidade de realizar o teste anti-HIV no pr-natal; IV disponibilizar o AZT oral para os servios de pr-natal e o injetvel e xarope para as maternidades cadastradas; V realizar cursos de capacitao sobre abordagem gestante HIV positiva para equipes de servios de pr-natal e maternidades do Estado do Esprito Santo; VI prestar assistncia especializada s gestantes portadoras do vrus durante o pr-natal e o parto, mediante treinamento de profissionais de sade da rede pblica nos servios do Centro de Referncia de DST/aids da PMV e do HUCAM;
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VII adotar as providncias necessrias para criar um servio de referncia em cada maternidade cadastrada para o atendimento das gestantes portadoras do vrus; VIII prestar as devidas informaes, com ampla divulgao, s gestantes do Estado do Esprito Santo sobre o seu direito da realizao do teste na gravidez, com sua autonomia assegurada, com pr e ps aconselhamento; IX assegurar s gestantes infectadas pelo HIV a orientao para no amamentarem os recmnascidos, garantindo-lhes o fornecimento do leite em p. Art. 4- A adoo das medidas implementadas visam garantir o atendimento especifico s gestantes portadoras de HIV nas Unidades de Sade, Hospitais e Maternidades que integram a rede pblica estadual e municipal, bem como quelas conveniadas ao Sistema nico da Sade, com a qualificao de profissionais na execuo dos servios no pr-natal. Art. 5- Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao, revogando-se as disposies em contrrio. Vitria, 18 de novembro de 1.999. JOO FELCIO SCRDUA SECRETRIO DE ESTADO DA SADE
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ANEXO 7 PORTARIA N 34/SVS/MS DE 28 DE JULHO DE 2005 QUE REGULAMENTA O USO DE TESTE RPIDO ANTI-HIV EM SITUAES ESPECIAIS
O SECRETRIO DE VIGILNCIA EM SUDE, no uso das atribuies que lhe confere o Art.36 do Decreto n. 4.726, de 9 de junho de 2003, e considerando Que o conhecimento do status sorolgico da infeco pelo HIV e a precocidade do diagnstico torna possvel adoo de medidas que possibilitam a interrupo da cadeia de transmisso,alm de permitir uma ateno adequada para os indivduos infectados; Que, em alguns locais do pas, h a ausncia de uma rede de laboratrios que permita um atendimento eficiente e integral da demanda de testes anti-HIV existente; Que o Ministrio da Sade promoveu uma avaliao do uso dos testes rpidos, que validou o seu uso para o diagnstico da infeco do HIV; e A necessidade de buscar alternativas para a ampliao do acesso ao diagnstico da infeco pelo HIV, em atendimento aos princpios da eqidade e da integralidade da assistncia, bem como da universalidade de acesso aos servios de sade do Sistema nico de Sade, resolve: Art. 1 - Regulamentar a realizao de testes rpidos para diagnstico de infeco pelo HIV em servios de sade e maternidades, como estratgia de ampliao do acesso ao diagnstico da infeco pelo HIV. Art. 2 - O diagnstico da infeco pelo HIV poder ser realizado em servios de sade localizados em reas de difcil acesso e maternidades, em parturientes que no tenham sido testadas para o anti-HIV no pr-natal. Pargrafo nico. Nos demais casos em que haja necessidade da implantao dessa estratgia, de acordo com a definio da Secretaria de Vigilncia em Sade - SVS/MS, utilizar-se- os testes rpidos para deteco de anticorpos anti-HIV. Art. 3 - O procedimento de realizao dos testes rpidos somente poder ser feito de acordo com normatizao definida pela SVS/MS, a partir do resultado do estudo de avaliao dos referidos testes, conforme disposto no Anexo desta portaria. Pargrafo nico. Os procedimentos seqenciados de que trata o Anexo desta Portaria, somente podero ser aplicados em servios de sade e de acordo com cronograma de implantao estabelecido pela SVS/MS. Art. 4 - Os testes rpidos para o diagnstico da infeco pelo HIV sero realizado exclusivamente por profissionais de sade capacitados, segundo programa de treinamento a ser definido pela SVS/MS. Art. 5 - O diagnstico da infeco pelo HIV utilizando-se testes rpidos somente poder ser utilizado em indivduos com idade acima de 18 (dezoito) meses. Art. 6 - Todos os laboratrios pblicos, privados e conveniados que realizam testes para deteco de anticorpos anti-HIV devero seguir, obrigatoriamente, o disposto na Portaria n. 59/ GM, de 28 de janeiro de 2003.
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Art. 7 - As instituies privadas podero realizar os testes rpidos com recursos prprios, desde que: I. Adquiram os testes definidos pela SVS/MS; II. Desenvolvam programa de treinamento para a realizao dos testes rpidos, que dever ser submetido para apreciao e aprovao da SVS/MS; e III. Atendam ao disposto no Anexo desta Portaria. Art. 8 - O Ministrio da Sade, por meio da SVS, responsabilizar- se- pela aquisio e distribuio dos testes rpidos aos servios de sade e maternidades pblicas, onde achar pertinente a aplicao destes. 1 Os testes rpidos devero ser submetidos a uma anlise de controle no Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Sade - INCQS/FIOCRUZ, antes da concluso do processo licitatrio para a sua aquisio. 2 A aquisio ser efetivada aps atender: a) aprovao do INCQS/FIOCRUZ; e b) registro no Ministrio da Sade. Art. 9 - Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao. JARBAS BARBOSA DA SILVA JNIOR aneXo PROCEDIMENTOS SEQENCIADOS PARA REALIZAO DO DIAGNSTICO DA INFECO PELO HIV UTILIZANDO-SE TESTES RPIDOS EM INDIVDUOS COM IDADE ACIMA DE 18 MESES Com o objetivo de realizar o diagnstico da infeco pelo HIV, utilizando-se os testes rpidos, exigido o cumprimento rigoroso dos procedimentos seqenciados de acordo com o seguinte algoritmo:
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Todos os conjuntos de diagnstico utilizados devero estar obrigatoriamente registrados no Ministrio da Sade e devero ter sido submetidos a uma anlise de controle. Os servios de sade que realizam testes rpidos para o diagnstico da infeco pelo HIV devero adotar, obrigatoriamente, a realizao de dois testes - T1 e T2 - em paralelo, nesta primeira etapa de testes de qualquer amostra de sangue total, soro ou plasma. Os dois primeiros imunoensaios devero apresentar valores de sensibilidade de 100% na anlise de controle a ser realizada no INCQS/FIOCRUZ. a) As amostras negativas nos dois testes rpidos tero seu resultado definido como Amostra negativa para HIV; b) As amostras que apresentarem resultados positivos nos dois testes rpidos tero seu resultado definido como Amostra positiva para HIV; Em caso de resultados discordantes nos dois primeiros ensaios, a amostra dever ser submetida a um terceiro teste rpido - T3, que dever apresentar valor igual ou superior a 99,5% de especificidade na anlise de controle a ser realizada no INCQS. a) Quando o terceiro teste apresentar resultado positivo, a amostra ser considerada positiva para HIV; b) Quando o terceiro teste apresentar resultado negativo, a amostra ser considerada negativa para o HIV. Nesse caso, recomenda-se proceder coleta de uma segunda amostra, 30 dias aps a emisso do resultado da primeira amostra e repetir todo o conjunto de procedimentos seqenciados. OBSERVAES 1. A deteco de anticorpos anti-HIV em crianas com idade inferior a 18 meses no caracteriza infeco, devido transferncia dos anticorpos maternos anti-HIV atravs da placenta, sendo necessria a realizao de outros testes complementares para a confirmao do diagnstico. Devero constar dos laudos do diagnstico da infeco pelo HIV o nome do ensaio e as metodologias de cada conjunto de diagnstico. Todos os conjuntos de diagnstico devero ser capazes de detectar anticorpos anti-HIV-1 e anti-HIV-2.
2. 3.
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ANEXO 08 PORTARIA 766/04 QUE TRATA DO TESTE RPIDO PARA HIV E SFILIS NOS PROCEDIMENTOS SIA/SUS
PORTARIA N 766 DE 21 DE DEZEMBRO DE 2004 O Secretrio de Ateno Sade, no uso de suas atribuies, Considerando a Portaria GM/MS n 569, de 1 de junho de 2000, que institui o Programa de Humanizao no Pr-natal e Nascimento, no mbito do Sistema nico de Sade - SUS; Considerando que o risco de acometimento fetal pela sfilis varia de 70% a 100%, dependendo da fase da infeco na gestante e do trimestre da gestao; Considerando a alta incidncia ainda de sfilis congnita, e Considerando a necessidade de constante adequao e atualizao na Tabela de Procedimentos do Sistema de Informaes Hospitalar do Sistema nico de Sade (SIA/SIH/SUS), resolve: Art. 1 - Expandir para todos os estabelecimentos hospitalares integrantes do SUS, conforme dispe a Portaria GM/MS n 569, de 1 de junho de 2000, a realizao do exame VDRL (cdigo 17.034.02-7) para todas as parturientes internadas, com registro obrigatrio deste procedimento nas AIH de partos. Pargrafo nico O resultado do exame de VDRL dever ser anexado no pronturio da paciente. Art. 2 - Determinar que caber ao Departamento de Informao e Informtica do SUS DATASUS/MS disponibilizar aos gestores estaduais/municipais, relatrio que permita identificar a realizao do exame VDRL. Art. 3 - Excluir o procedimento de cdigo 07.051.02-6 - TESTES RPIDOS PARA TRIAGEM DE SFILIS E/OU HIV (por teste) constante da Tabela do SIA/SUS. Art. 4 - Incluir, na tabela do SIA/SUS, os procedimentos na forma a seguir descrita: 07.051.05 0 Teste Rpido para triagem de Infeco pelo HIV. Consiste em teste cuja realizao no necessita de infra-estrutura laboratorial, sua utilizao dirigida para servios de atendimento a gestante, recm-nato e profissionais da rea de sade com exposio ocupacional ao HIV. Nvel de Hierarquia 02, 03, 04, 05, 06, 07, 08. Servio/Classificao 000/000 Atividade Profissional 01, 15, 22, 29, 36, 59, 60, 63, 66, 69, 73, 90, 91, 92, 93. Tipo de Prestador 30, 40, 50. 50, 51, 52, 53, 54, 55, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, Faixa Etria 72. Grupo de Atendimento 02, 12, 18, 27, 28, 29, 99. Complexidade Mdia Complexidade M2 Tipo de Financiamento Teto Financeiro da Assistncia Valor Total R$10,00
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07.051.06-9 Teste Rpido para diagnstico da Sfilis. Consiste em teste cuja realizao no necessita de infra-estrutura laboratorial, sua utilizao dirigida para servios de atendimento a gestante. Nvel de Hierarquia Servio/Classificao Atividade Profissional Tipo de Prestador Faixa Etria Complexidade Valor Total 02, 03, 04, 05, 06, 07, 08. 000/000 01, 15, 22, 29, 36, 59, 60, 63, 66, 69, 73, 90, 91, 92, 93. 30, 40, 50. 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69. Mdia Complexidade M2 R$10,00
Grupo de Atendimento 02, 11, 27, 28, 29, 99. Tipo de Financiamento Teto Financeiro da Assistncia
Art. 5 - Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao, com efeitos a partir da competncia janeiro de 2005. JORGE SOLLA Secretrio SVS/MS
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ANEXO 9 PORTARIA N 05/SVS/MS DE 21 DE FEVEREIRO DE 2006 QUE TRATA DOS AGRAVOS DE NOTIFICAO COMPULSRIA
Inclui doenas na relao nacional de notificao compulsria e doenas de notificao imediata, relao dos resultados laboratoriais que devem ser notificados pelos Laboratrios de Referncia Nacional ou Regional e normas para notificao de casos. O SECRETRIO DE VIGILNCIA EM SADE, no uso das atribuies que lhe confere o Art. 36 do Decreto n. 4.726, de 9 de junho de 2003 e, considerando o disposto no Art. 4 da Portaria n. 2.325, de 8 de dezembro de 2003, resolve: Art. 1 Adotar a Lista Nacional de Doenas e Agravos de Notificao Compulsria, constante do Anexo I desta Portaria, incluindo-se a notificao de casos suspeitos ou confirmados de influenza humana por novo subtipo. Art. 2 A ocorrncia de agravo inusitado, caracterizado como a ocorrncia de casos ou bitos de doena de origem desconhecida oualterao no padro epidemiolgico de doena conhecida, independente de constar na Lista Nacional de Doenas e Agravos de Notificao Compulsria, dever tambm ser notificada s autoridades sanitrias. Art. 3 As doenas e agravos relacionados no Anexo II desta Portaria, para todo territrio nacional, devem ser notificados, imediatamente, as Secretarias Estaduais de Sade, e estas devero informar, tambm de forma imediata, Secretaria de Vigilncia em Sade - SVS/MS. Pargrafo nico: A notificao imediata dever ser realizada por um dos seguintes meios de comunicao: Servio de notificao eletrnica de emergncias epidemiolgicas (e-notifica), por meio de mensagem de correio eletrnico enviada ao endereo notifica@saude.gov.br ou, diretamente pelo stio eletrnico da Secretaria de Vigilncia em Sade, no endereo www. saude. gov. br/ svs; Servio telefnico de notificao de emergncias epidemiolgicas, 24 horas (DisqueNotifica) por meio de ligao para o nmero nacional que ser divulgado pela Secretaria de Vigilncia em Sade - SVS/MS, sendo este servio destinado aos profissionais de sade cujo Municpio ou Estado no possuam servio telefnico em regime de planto para recebimento das notificaes imediatas.
I.
II.
Art. 4 Os agravos de notificao imediata, constantes do Anexo II desta Portaria, devem ser notificados em, no mximo, 24 horas a partir do momento da suspeita inicial. Pargrafo nico. A notificao imediata no substitui a necessidade de registro posterior das notificaes em conformidade com o fluxo, a periodicidade e os instrumentos utilizados pelo Sistema de Informao de Agravos de Notificao - SINAN. Art. 5 Os profissionais de sade no exerccio da profisso, bem como os responsveis por organizaes e estabelecimentos pblicos e particulares de sade e ensino, em conformidade com a Lei n. 6259 de 30 de outubro de 1975, so obrigados a comunicar aos gestores do Sistema nico de Sade - SUS a ocorrncia de casos suspeitos ou confirmados das doenas relacionadas nos anexo I, II e III desta Portaria.
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Pargrafo nico. O no cumprimento desta obrigatoriedade ser comunicado aos conselhos de entidades de Classe e ao Ministrio Pblico para que sejam tomadas as medidas cabveis. Art. 6. Os resultados dos exames laboratoriais das doenas de notificao imediata relacionadas no Anexo III desta Portaria devem ser notificados, pelos laboratrios de referncia nacional, regional e laboratrios centrais de sade pblica de cada Unidade Federada, concomitantemente s Secretarias Estaduais de Sade, Secretarias Municipais de Sade e a SVS/ MS, conforme estabelecido no Art. 3 desta Portaria. Art. 7. A definio de caso para cada doena relacionada no Anexo I desta Portaria, obedecer padronizao definida pela SVS/MS. Art. 8 vedada a excluso de doenas e agravos componentes da Lista Nacional de Doenas de Notificao Compulsria pelos gestores municipais e estaduais do SUS. Art. 9 Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao. Art. 10 Fica revogada a Portaria n. 33/SVS, de 14 de julho de 2005, publicada no DOU n . 135, Seo 1, pg. 111, de 15 de julho de 2005. JARBAS BARBOSA DA SILVA JNIOR] aneXo I Lista Nacional de Doenas e Agravos de Notificao Compulsria I. Botulismo II. Carbnculo ou Antraz III. Clera IV. Coqueluche V. Dengue VI. Difteria VII. Doena de Creutzfeldt - Jacob VIII. Doenas de Chagas (casos agudos) IX. Doena Meningoccica e outras Meningites X.Esquistossomose (em rea no endmica) XI. Eventos Adversos Ps-Vacinao XII.Febre Amarela XIII. Febre do Nilo Ocidental XIV. Febre Maculosa XV. Febre Tifide XVI. Hansenase XVII. Hantavirose XVIII. Hepatites Virais XIX. Infeco pelo vrus da imunodeficincia humana - HIV em gestantes e crianas expostas ao risco de transmisso vertical XX. Influenza humana por novo subtipo (pandmico) XXI. Leishmaniose Tegumentar Americana XXII. Leishmaniose Visceral XXIII.Leptospirose XXIV. Malria XXV. Meningite por Haemophilus influenzae XXVI. Peste XXVII.Poliomielite XXVIII.Paralisia Flcida Aguda XXIX.Raiva Humana XXX.Rubola XXXI.Sndrome da Rubola Congnita XXXII. Sarampo XXXIII. Sfilis Congnita XXXIV. Sfilis em gestante XXXV. Sndrome da Imunodeficincia Adquirida - AIDS
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XXXVI. Sndrome Febril ctero-hemorrgica Aguda XXXVII. Sndrome Respiratria Aguda Grave XXXVIII. Ttano aneXo II Doenas e Agravos de notificao imediata I. Caso suspeito ou confirmado de: a) Botulismo b) Carbnculo ou Antraz c) Clera d) Febre Amarela e) Febre do Nilo Ocidental f) Hantaviroses g) Influenza humana por novo subtipo (pandmico) h) Peste i) Poliomielite j) Raiva Humana l) Sarampo, em indivduo com histria de viagem ao exterior nos ltimos 30 (trinta) dias ou de contato, no mesmo perodo, com algum que viajou ao exterior m) Sndrome Febril ctero-hemorrgica Aguda n) Sndrome Respiratria Aguda Grave aneXo III
XXXIX. Tularemia XL. Tuberculose XLI. Varola
o) Varola p) Tularemia II. Caso confirmado de: a) Ttano Neonatal III. Surto ou agregao de casos ou de bitos por: a) Agravos inusitados b) Difteria c) Doena de Chagas Aguda d) Doena Meningoccica e) Influenza Humana IV. Epizootias e/ou morte de animais que podem preceder a ocorrncia de doenas em humanos: a) Epizootias em primatas no humanos b) Outras epizootias de importncia epidemiolgica
Resultados laboratoriais devem ser notificados de forma imediata pelos Laboratrios de Sade Pblica dos Estados (LACEN) e Laboratrios de Referncia Nacional ou Regional I. Resultado de amostra individual por: a) Botulismo l) Sarampo b) Carbnculo ou Antraz m) Sndrome Respiratria Aguda Grave c) Clera n) Varola d) Febre Amarela o) Tularemia e) Febre do Nilo Ocidental II. Resultado de amostras procedentes de investigao de surtos: f) Hantavirose a) Agravos inusitados g) Influenza humana por novo subtipo (pandmico) b) Doena de Chagas Aguda h) Peste c) Difteria i) Poliomielite d) Doena Meningoccica j) Raiva Humana e) Influenza Humana
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ANEXO 10 - PORTARIA N 156/GM DE 19 DE JANEIRO DE 2006 QUE TRATA DO USO DA PENICILINA

Dispe sobre o uso da penicilina na ateno bsica sade e nas demais unidades do Sistema nico de Sade (SUS). O MINISTRO DE ESTADO DA SADE, no uso de suas atribuies, e Considerando que, no Brasil, a sfilis congnita ainda se constitui grave problema de sade pblica em todas as regies do Pas, com um diagnstico esperado de aproximadamente 13.000 casos novos a cada ano; Considerando a ocorrncia de aborto espontneo, natimorto e morte perinatal em 40% de crianas infectadas a partir de mes no tratadas; Considerando que o Pas signatrio da resoluo CE 116.R3, da Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS), de junho de 1995, que recomenda a eliminao da sfilis congnita nas Amricas; Considerando que a droga recomendada para o tratamento da sfilis a penicilina, sendo a nica droga capaz de atravessar a barreira placentria e, conseqentemente, beneficiar o feto protegendo da sfilis congnita; e Considerando que as reaes anafilticas graves aps o uso da penicilina so raras, ocorrendo entre 0,5 a 1/100.000, R E S O L V E: Art. 1 Determinar a utilizao da penicilina nas unidades bsicas de sade, e nas demais unidades do Sistema nico de Sade (SUS), para situaes em que seu uso se impe, segundo esquemas padronizados pela Secretaria de Vigilncia em Sade. Art. 2 Aprovar, na forma do Anexo a esta Portaria, a norma referente aos esquemas teraputicos para situaes em que o uso da penicilina se impe, os procedimentos a serem tomados, materiais necessrios e os sinais e sintomas de anafilaxia. Art. 3 Determinar que compete Secretaria de Vigilncia em Sade a adotar de medidas tcnicas e administrativas necessrias ao fiel cumprimento desta Portaria. Art. 4 Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao. SARAIVA FELIPE ANEXO - O USO DA PENICILINA NA ATENO BSICA SADE E DEMAIS UNIDADES DO SISTEMA NICO DE SADE 1. Patologias com esquemas teraputicos padronizados para o uso da penicilina. a) Sfilis: Estadiamento Sfilis primria Esquema Teraputico Penicilina G Benzatina 1 Srie* Dose Total: 2.400.000 UI IM Intervalo entre as sries Dose nica
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Sfilis secundria ou latente com menos de 1 ano de evoluo Sfilis terciria ou com mais de um ano de evoluo ou com durao ignorada Neurossfilis a)
Penicilina G Benzatina 2 1 semana Sries Dose Total: 4.800.000 Penicilina G Benzatina 3 1 semana Sries Dose Total: 7.200.000 UI MI Penicilina G Cristalina aquosa 4/4h diariamente por 10 dias 18 a 24 milhes de UI por dia
Sfilis Congnita: se houver alteraes clnicas e/ou sorolgicas e/ou radiolgicas e/ou hematolgicas: penicilina G cristalina 50.000 UI/kg/dose, EV, 12/12 horas (nos primeiros 7 dias de vida) e 8/8 horas (aps 7 dias de vida), durante 10 dias; ou penicilina G procana 50.000 UI/kg, dose nica diria, IM durante 10 dias; se houver alteraes liquricas: penicilina G cristalina 50.000 UI/Kg/dose, EV, 12/12 horas (nos primeiro 7 dias de vida) e 8/8 horas (aps 7 dias de vida), durante 10 dias; se no houver alteraes clnicas, radiolgicas hematolgicas e/ou liquricas e a sorologia for negativa: penicilina G benzatina - 50.000 UI/Kg IM dose nica. Febre Reumtica a dose recomendada de penicilina G benzatina de 600.000 UI para crianas com menos de 25 Kg e 1.200.000 para os pacientes com 25Kg ou mais. Para profilaxia primria (erradicao do estreptococo) recomenda-se uma nica aplicao e para a profilaxia secundria (para evitar novos surtos de febre reumtica), uma aplicao a cada 21 dias; So ainda indicaes para o uso isolado da penicilina: I. infeces do trato respiratrio superior (amidalites, faringites, otites etc.); II. infeces de tecidos moles (erisipela, impetigo); III. pneumonias por Streptococcus peneumoniae sensveis; IV. endocardite bacteriana por Strptococcus viridians; V. gangrena gasosa; VI. difteria; VII. actinomicose e antraz; VIII. ps esplenectomia (por 3 anos). Reaes de Hipersensibilidade ao uso da Penicilina: em geral essas reaes dependem do uso prvio (sensibilizao) da medicao. As reaes de hipersensibilidade s penicilinas podem ser divididas em: a) reaes imediatas: ocorrem em at 20 minutos aps a administrao de penicilina por via parenteral e, em at 1 hora, quando por via oral. O sinais e sintomas traduzem-se por urticria, prurido difuso, rubor cutneo e, em menor freqncia, as mais graves como, edema larngeo, arritmia cardaca e choque. So reaes mediadas por IgE e, em cerca de 95% dos casos, dirigidas contra os determinantes antignicos principais da penicilina.
b)
c)
2.
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b)
c)
reaes tardias: so as mais comuns, ocorrem aps 72 horas e observam-se erupes cutneas benignas, mobiliformes e de boa evoluo, menos freqentes so as reaes no cutneas como febre, doena do soro-smile, anemia hemoltica imune, trombocitopenia, nefrite intersticial aguda, infiltrado pulmonar com eosinofilia e vasculite de hipersensibilidade. aps a dose teraputica inicial da penicilina, na sfilis recente, poder surgir a reao febril de Jarisch-Herxheimer, com exacerbao das leses cutneas e evoluo espontnea em 12 a 48 horas. Geralmente exige apenas cuidado sintomtico e no se justifica a interrupo do esquema teraputico. Essa reao no significa hipersensibilidade droga, todo paciente com sfilis submetido teraputica penicilnica deve ser alertado quanto possibilidade de desenvolver tal reao.
3.
Tratamento das Reaes de Hipersensibilidade Penicilina: a anafilaxia uma emergncia mdica aguda que requer a instituio de um tratamento adequado. O sucesso do tratamento, bem como a preveno de complicaes mais graves, depende fundamentalmente do reconhecimento precoce dos sinais e sintomas que caracterizam o quadro clnico e da rpida implementao e execuo de medidas teraputicas apropriadas. Aps a injeo de penicilina, o paciente deve permanecer sob observao por pelo menos trinta minutos. Os portadores de doena cardaca congestiva e os portadores de doena arterioesclertica coronariana apresentam risco de reaes anafilticas mais graves (disritmias, diminuio das foras de contrao ventricular e infarto agudo do miocrdio) e para utilizar penicilinas injetveis devem ser encaminhados para servios de referncias.
4.
Aspectos Gerais do Tratamento da Anafilaxia o tratamento direcionado para trs importantes manifestaes: a) manifestaes cutneas (angioedema, urticrias); b) dificuldades respiratrias (estridor, laringoedema, laringo-espasmo e broncoespasmo); e c) hipotenso. A epinefrina (adrenalina) a droga mais importante para o manejo da anafilaxia e deve ser administrada por via intramuscular. A droga deve ser administrada para todos os pacientes com manifestaes sistmicas de anafilaxia, tais como dificuldade respiratria e hipotenso.
4.1 Tratamento principal: a) a soluo de epinefrina (adrenalina) 1: 1.000 deve ser administrada na dose de 0,3 a 0,5 ml (adultos) e 0,01 ml/Kg at no mximo 0,3 ml (crianas), via intramuscular, com intervalo de 15 a 20 minutos entre as doses (mximo de 3 doses); prometazina injetvel: 0,25 a 1,00 mg/Kg a cada 12 horas, IM ou EV (diluir a 25 mg/min). Os anti-histamnicos, antagonistas H1 e H2 tm papel adjuvante no tratamento da anafilaxia, especialmente quando esto presentes: hipotenso, distrbios cardacos, obstruo de vias areas superiores, urticria, angioedema e hipersecreo brnquica. Os corticosterides podem produzir o risco de recorrncia ou de prolongamento da anafilaxia. Suprimem a progresso da urticria e do angioedema associados anafilaxia, mas o estabelecimento da ao se d aps 4 a 6 horas da primeira dose; e
b)
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c)
Utiliza-se a hidrocortisona 5 a 10 mg/Kg/dose IM ou EV (infuso), preferencialmente de 30 segundos (100mg) a 10 minutos (500 mg) a cada 6 horas. A dose mdia para adulto de 500 mg. Outra opo o succinato de metilprednisosna IM ou EV (dose de ataque de 2mg/Kg IM ou EV e manuteno 0,8 a 1,0 mg/Kg/dia IM ou VE a cada 6 horas). fundamental monitorar os sinais vitais (freqncia cardaca, presso arterial, pulso e freqncia respiratria) e manter o paciente aquecido.
4.2. Tratamento de Suporte se o paciente apresentar hipotenso deve ser colocado em posio deitada com as pernas elevadas. Caso o problema dominante seja dificuldade respiratria, deve ser assegurada uma adequada oxigenao mantendo o paciente em decbito dorsal, com o pescoo em extenso. Deve ser administrado oxignio mido por mscara (100% - 4 a 6 L/min), com a finalidade de manter boa oxigenao tissular, prevenindo assim a fibrilao ventricular e o sofrimento cerebral, se houver sintomas de asma, deve ser utilizada soluo de Cloreto de Sdio 0,9% (3ml) e Fenoterol (soluo para inalao 0,5 1 gota/5Kg de peso, mximo de 8 gotas), repetir at duas vezes, com intervalo de 20 a 30 minutos. A epinefrina por nebulizao (epinefrina 1:1000, 2,5 a 5ml em adulto ou 0,1mg/Kg em crianas diludos para nebulizao) uma alternativa epinefrina intramuscular em edema larngeo leve a moderado. Se os medicamentos da teraputica inicial no forem efetivos para o choque, fluidos intravenosos devem ser utilizados para restaurar a perda de lquido para o espao extra vascular: Cloreto de Sdio 0,9% ou Ringer Lactato IV 1000 2000ml. 5. Materiais para atendimento anafilaxia: toda Unidade Bsica de Sade (UBS) dever contar com os seguintes materiais/equipamentos e medicamentos para o atendimento anafilaxia: a) pessoal/materiais/equipamentos: a.1) equipe para administrao de solues parenterais; a.2) agulhas hipodrmicas e descartveis; a.3) seringas; a.4) mscara plstica para a administrao de oxignio mido; e a.5) cilindro de oxignio, com vlvula e manmetro em local de fcil visualizao com sada para fluxmetro e umidificador. b) medicamentos: b.1) soluo de epinefrina aquosa 1:1000 (ampola = 1ml = 1mg); b.2) prometazina (ampola = 2ml = 50mg); b.3) oxignio; b.4) fenoterol soluo 0,5%; b.5) soluo de cloreto de sdio 0,9% (soluo salina fisiolgica, soro fisiolgico frasco de 250 e 500ml); 6. Medidas Gerais: toda reao leve penicilina deve ser manejada pelos servios de ateno bsica que devem dispor de pessoal capacitado para o diagnstico, tratamento, bem como de material necessrio a sua abordagem. Os casos mais graves de anafilaxia penicilina devero ser diagnosticados pelas unidades de sade da Ateno Bsica, que aps as medidas iniciais, devero ser encaminhados para os servios de referncia estabelecidos.
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ANEXO 11 FORMULRIO DE ENCAMINHAMENTO DA GESTANTE HIV+ AO SERVIO DE REFERNCIA PARA O PARTO

Orientaes para a Assistncia Obsttrica durante o Parto A gestante................................................................................................................................ faz uso de AZT por via oral com o objetivo de reduzir a transmisso vertical do HIV. Caso a paciente entre em trabalho de parto dever ser iniciado imediatamente a administrao de AZT injetvel, em infuso contnua na dose de 2 mg/Kg/hora na 1 hora e depois 1 mg/kg/hora at o final do parto. A soluo deve ser preparada na proporo de 4 partes de soro glicosado 5% para uma de AZT. Cada frasco de AZT tem 20 ml na concentrao de 10 mg/ml. Se o AZT injetvel no estiver disponvel, no nicio do trabalho de parto a gestante dever ingerir uma dose de 400 mg de AZT (4 comprimidos de 100 mg) e depois manter com 2 comprimidos a cada 4 horas at o final do trabalho de parto. O beb dever receber AZT por via oral (soluo oral: 10 mg/ml) na dose 2 mg/Kg a cada 6 horas, iniciando dentro das primeiras 8 horas de nascido.
A Precaues Universais: Luvas, aventais de proteo para os olhos devem ser usados durante o parto de todas pacientes; necessrio extremo cuidado para evitar acidentes com agulhas e deve estar disponvel um recipiente seguro para colocar agulhas e escalpes.
B Evitar procedimentos invasivos, tais como monitorizao eletrnica do beb com scalp, coleta de sangue intra-uterino (cordocentese), amniocentese, etc. C Realizar exames plvicos, apenas os criteriosamente indispensveis para avaliao do trabalho de parto. D Evitar ruptura artificialmente de membranas (amniotomia) E Em caso de ruptura espontnea de membranas, procurar abreviar o tempo do trabalho de parto evitando um tempo de bolso rta acima de 4 horas. F EM todos os casos evitar trabalho de parto prolongado, empregando ocitcitos, respeitadas as contra-indicaes. O papel da cesrea, como recurso para atingir esse objetivo no est estabelecido, como de resto no evidente o benefcio desta em relao ao parto transplvico, recomendando-se que sua indicao seja puramente obsttrica. G Sempre que possvel evitar episiotomia e manobra de clisteler. H Realizar clampagem imediata do cordo umbilical. J Limpar os bebs das secrees maternas imediatamente aps o parto, com gua e sabo. L Contra-indicar o aleitamento materno e, sempre que possvel, fornecer me leite artificial para o seu filho, com orientao para seu preparo adequado. Em caso de dvida contactar Dr(a)......................................................................................................... ................................................................................... Tel.:........................................................................
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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
AYRES, Jos Ricardo de C. Mesquita; JNIOR, Ivan Frana; CALAZANS, Gabriela Junqueira; FILHO, Haroldo Csar Saletti. O conceito de vulnerabilidade e as prticas de sade: novas perspectivas e desafios. So Paulo,1998. BRASIL. Lei n 8142, de 28 de dezembro de 1990. Dispe sobre a participao da comunidade na gesto do SUS e sobre as transferncias governamentais de recursos financeiros e d outras providncias. CAMPOS, Francisco Carlos Cardoso. Gesto intergovernamental e financiamento do sistema nico de sade: apontamentos para os gestores municipais. Gesto Municipal de Sade: texto bsico do tema financiamento em sade para o gestor municipal. ESPRITO SANTO. Secretaria Estadual de Sade. Plano Diretor de Regionalizao- PDR. Vitria, 2003. GALVO, Jane. 1980-2001:uma cronologia da epidemia de HIV/aids no Brasil e no mundo. Polticas Pblicas, v.2, Rio de Janeiro:ABIA- Associao Brasileira Interdisciplinar da aids, 2002. MENDES, Eugnio Vilaa. A modelagem da gesto descentralizada do SUS no Esprito Santo. Texto elaborado para a prestao de consultoria SESA-ES. Vitria, 2004.
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MINISTRIO DA SADE. Polticas de educao e desenvolvimento para o SUS: caminhos para a educao permanente em sade. Braslia, 2003. MINISTRIO DA SADE. Aconselhamento em DST/HIV/aids para a ateno bsica . Braslia, 2003. MINISTRIO DA SADE. Programa Nacional de DST e aids (PN). Critrios de definio de casos de aids em adultos e crianas. Srie Manuais n 60. Braslia, 2004. MINISTRIO DA SADE. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e aids (PN). Doenas Sexualmente Transmissveis-Manual de Bolso. Braslia, 2005. MINISTRIO DA SADE. Programa Nacional de DST e aids (PN). Estimativas de casos novos sintomticos de DST. Braslia, 2003. MINISTRIO DA SADE. Programa Nacional de DST e aids (PN). Poltica nacional de DST e aids: princpios, diretrizes e estratgias. Braslia, 1999. MINISTRIO DA SADE. Programa Nacional de DST e aids (PN). Recomendaes para a Profilaxia da Transmisso Vertical do HIV e terapia Anti-Retroviral em Gestantes-Consenso Srie Manuais n 46. Braslia, 2007. MINISTRIO DA SADE. Programa Nacional de DST e aids (PN). Recomendaes para Terapia Anti-Retroviral em Adultos e Adolescentes Infectados pelo HIV- Normas e manuais Tcnicos. Srie manuais n 2. Braslia-DF, 2007. MINISTRIO DA SADE. Programa Nacional de DST e aids (PN). Guia de Tratamento Clnico da Infeco pelo HIV em Pediatria- Srie A. Normas e Manuais Tcnicos. 3 ed. Braslia-DF, 2007. MINISTRIO DA SADE. Programa Nacional de DST e aids (PN). Vigilncia do HIV no Brasil:Novas Diretrizes, Braslia, 2002. MINISTRIO DA SADE. Programa Nacional de DST e aids (PN). Exposio ocupacional a material biolgico: hepatite e HIV-manual de condutas. Braslia, 1999. Obs.: As referncias bibliogrficas e outras bibliografias no citadas, referentes ao HIV/aids e outras DST e produzidas pelo Programa Nacional de DST e Aids Ministrio da Sade, podem ser encontradas no site www.aids.gov.br.
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AGRADECIMENTOS
unca se conheceu tanto em to pouco tempo sobre um vrus como no caso do HIV. Sabemos como fazer a preveno e temos medicamentos que podem ampliar a expectativa e a qualidade de vida das pessoas que vivem com o HIV ou a aids. Entretanto, ainda estamos aprendendo a lutar contra o preconceito e a discriminao. A todos aqueles que no passado, presente e futuro foram ou sero pequenos ou grandes heris do combate ao HIV/aids e ao preconceito que ainda assombra os que vivem com o vrus HIV ou a aids.
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EQUIPE RESPONSVEL
Joanna DArc Victoria Barros De Jaegher

ncleo eSPecIal de norMalIZao
Simone Jogaib Daher

ncleo eSPecIal de ePIdeMIoloGIa
coordenao: Clia Mara Pauletti Lcia Helena de Lima Melo Notier Lelis Menezes Regina Lcia Alves Ribeiro Rosimery Gava Menezes Rozangela Locateli Armini Walmir Fiorotti conSulTora: Maria Emi Shimazaki
Sandra Fagundes Moreira-silva

ProGraMa eSTadual de dST e aIdS
valIdadoreS Alessandra Luzia da Gama Cotta Bela Feiman Sapierten Silva Carmen Cristina de Arajo Seara Clia Mara Pauletti Giovanna Sarcinelli Motta Helaine Fagundes Bragana Torres Marco Bruno Burruni Maria da Conceio Lavagnoli Thiago Drumond Moraes ouTroS valIdadoreS
caTeGorIa ProFISSIonal Psicloga e Coordenadora Municipal de DST e aids de Alegre Assistente Social e Coordenadora Municipal de DST e aids de So Mateus Contadora e Tcnica da Coordenao Municipal de DST e aids Guarapari Assistente Social e Tcnica da Coordenao Estadual de DST e Aids/Sesa-Es Psicloga e Coordenadora Municipal de DST e Aids de Vila Velha Enfermeira e Coordenadora Municipal de DST e Aids de Cachoeiro de Itapemirim Mdico Ginecologista e Coordenador Municipal de DST e Aids de Guarapari Professora e Tcnica da Coordenao Municipal de DST e Aids de Colatina Psiclogo e Tcnico da Coordenao Municipal de DST e Aids de Vitria
Internos/SeSa-eS GEVS- Gerncia de Vigilncia em Sade Equipe Estadual de Hansenase Equipe Estadual do Ncleo de Vigilncia Ambiental Equipe Estadual da Ateno Primria Coordenao do LACEN-ES
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externos Cmara Tcnica Estadual Normativa da Aids-ES SIES-Sociedade de Infectologia do ES SOESPE-Sociedade Espiritossantense de Pediatria SOGOES-Sociedade de Ginecologia e Obstetrcia do ES CRM ES-Conselho Regional de Medicina do ES
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Paulo Hartung

Governador do eSTado do eSPrITo SanTo

Francisco Jos Dias da Silva

Luiz Cludio Oliveira da Silva

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DIRETRIZES PARA A ATENO SADE EM HIV/AIDS E OUTRAS DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS

1 Edio SECRETARIA DE ESTADO DA SADE DO ESPRITO SANTO Vitria, 2008.

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TRAJETRIA DO HIV/AIDS E DAS AES PARA O SEU COMBATE NO PAS

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Reduzir a incidncia de infeco pelo HIV/aids e por outras DST

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I. GESTO DA ATENO SADE EM HIV/AIDS E OUTRAS DST

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A COMPETNCIA DA UNIDADE BSICA DE SADE UBS E DAS EQUIPES DE SADE DA FAMLIA

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ACOLHIMENTO MEDIDAS PREVENTIVAS

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Quadro de aeS de coMPeTncIa da unIdade de Sade de reFerncIa MunIcIPal RESPONSABILIDADES ATIVIDADES

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DIAGNSTICO, ACONSELHAMENTO E TRATAMENTO DA SFILIS E HIV EM GESTANTE

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*PVHA Pessoas vivendo com HIV/aids.

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A COMPETNCIA DO SERVIO DE ASSISTNCIA ESPECIALIZADA DE REFERNCIA SAE

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FluXoGraMa da aSSISTncIa eM HIv/aIdS e ouTraS dST

HIV+ e GESTANTE HIV+

PS-ACONSELHAMENTO APOIO PSICOLGICO