Sndrome Climaterico

DEFINICIN
El climaterio (perimenopausia, transicin menopusica) es la etapa de transicin que ocurre entre la madurez reproductiva y la prdida de la funcin ovrica. Se caracteriza por una deficiencia de estrgenos. Esta etapa incluye el periodo cuando comienzan las manifestaciones endocrinolgicas, biolgicas y/o clnicas, indicativas de que se aproxima la menopausia y como mnimo hasta el primer ao que sigue a la menopausia. El sndrome climatrico es el conjunto de sntomas que aparecen en la mujer con la disminucin importante y el posterior cese de la actividad estrognica.Aspectos clnicos y diagnsticos del Sndrome Climatrico (SC) La menopausia es el ltimo periodo, que marca el cese (espontneo o artificial) de la funcin normal y cclica del ovario. Se le determina cuando se observa el cese de las menstruaciones por un espacio mayor de un ao, consecuencia de la prdida de la funcin ovrica. Se correlaciona con la disminucin de la secrecin de estrgenos, por prdida de la funcin folicular. El momento de su presentacin est determinado genticamente y ocurre, en promedio, entre los 45 y 55 aos; ocurre antes en la mujer nulpara, fumadora, que habita en la altura y en aquellas que han sido sometidas a histerectoma. La posmenopausia es el periodo que se inicia un ao luego de la menopausia, en el cual persiste el dficit estrognico y se acompaa de un incremento de los trastornos mdicos relacionados a la edad -osteoporosis y enfermedades cardiovasculares- y a la deficiencia de estrgenos. Las mujeres mayores de 45 aos que presentan o presentarn algn grado de dficit estrognico en corto plazo comprenden un gran grupo poblacional. Segn el censo nacional del ao 2005, la poblacin nacional fue de 27 millones de habitantes, las mujeres mayores de 45 aos representaron ms de 2 700 000. Por tal motivo, es necesario comprender los cambios en esta etapa de la vida de la mujer, de manera de propiciar las mejores estrategias de prevencin y tratamiento de las manifestaciones clnicas para este grupo de personas. Se estima, Durante el ciclo menstrual normal, el ovario produce una secuencia de hormonas para que ocurra el sangrado menstrual. Esta secuencia es inducida por las gonodotropinas de la hipfisis. Bajo la influencia de la hormona luteinizante (LH), - El colesterol es convertido en la teca del folculo ovrico en pregnenolona; ella es el sustrato para todas las hormonas sexuales del ovario y, bajo la influencia de enzimas, en la teca, granulosa y las clulas luteales se producen estrgenos, andrgenos y progestgenos. - La produccin de estas hormonas sexuales depende de la presencia de ovocitos viables, de un estroma ovrico normal y de la produccin de FSH y LH en cantidades suficientes. - Existen una variedad de estrgenos naturales; los ms importantes son el estradiol, la estrona y el estriol. La estrona es producida a partir de la androstenediona, en tanto que el estradiol es un derivado de la testosterona. En ambos procesos, interviene un sistema enzimtico irreversible dependiente de la aromatasa. Sin embargo, entre ellas existe un mecanismo de reconversin dependiente de la enzima 17 hidroxiesteroide deshidrogenasa, cuyo equilibrio se inclina a producir ms estradiol. Los ESTRGENOS tienen efectos muy diversos. En el ovario, estimulan la sntesis de receptores para la hormona folculo estimulante (FSH), de modo que contribuyen al desarrollo y crecimiento de los folculos. En el endometrio, inducen a la proliferacin del epitelio y el crecimiento de la capa esponjosa y compacta, favoreciendo el desarrollo de glndulas, de los vasos sanguneosy del tejido estromal. En el miometrio, promueven la sntesis de protenas, la hiperplasia y la hipertrofia del msculo uterino, tambin incrementan la produccin de actinomiosina y de las contracciones uterinas. En las trompas de Falopio, producen proliferacin del epitelio y aparecen clulas vibrtiles que contribuyen a conducir al vulo. Cuello uterino, hacen producir a las glndulas mucosas un moco filante, con alto contenido de agua, y dilata el conducto endocervical. En la

EPIDEMIOLOGIA

FISIOPATOLOGIA

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vagina, prolifera el epitelio, con descamacin de las clulas superficiales y acumulacin de glicgeno en el epitelio. Los labios mayores y menores se vuelven turgentes y elsticos. Glndula mamaria, estimulan la proliferacin de los conductos glandulares, el desarrollo del estroma, la acumulacin de tejido adiposo, aumentan la pigmentacin de los pezones y activan el epitelio acinar, para que pueda responder a la progesterona y prolactina. En la hipfisis, los estrgenos ejercen un mecanismo de retroalimentacin negativa sobre la sntesis de hormona folculo estimulante, mientras que tiene una accin positiva sobre la produccin de hormona luteinizante. Los estrgenos tambin participan en muchos procesos metablicos, como la retencin de agua y sodio en los tejidos; producen hiperglicemia, hipercetonemia, elevan el colesterol HDL, reducen los triglicridos. Sistema vascular, estimulan la circulacin perifrica, producen hemodilucin por retencin hdrica y dismuyen la hemoglobina y el nmero de eritrocitos. En los huesos, estimulan la fijacin y mineralizacin de la matriz sea, promueven el depsito de calcio, estimulan el cierre de las epfisis. Tienen accin trfica sobre la piel, favoreciendo el desarrollo de las fibras elsticas. En el sistema nervioso central, las acciones son muy complejas, activan la catecolaminas, los catecolestrgenos, dopamina, noradrenalina y endorfinas.

En cuanto a los PROGESTGENOS, Endometrio, desencadena la fase secretora, que facilita la nidacin ovular. Tambin, inhibe la contractibilidad uterina, cierra el canal endocervical, modifica el moco cervical, tornndolo ms espeso y viscoso. En las trompas de Falopio, estimulan los movimientos centrpetos, que contribuyen al desplazamiento del vulo hacia el tero. En la glndula mamaria, inducen la proliferacin de los acinos glandulares. A nivel central, tienen un efecto de retroalimentacin negativo sobre la produccin de la hormona luteinizante, inducen incremento de la temperatura corporal. Efecto anablico, aumentando el depsito tisular de los lpidos y carbohidratos, estimulan la sntesis de protenas y disminuyen la retencin de sodio y agua en los tejidos. Los ANDRGENOS, en la mujer, tienen una accin antagnica con los estrgenos, cuya importancia depende de los niveles circulantes de ambas hormonas. Antes de la menopausia, carecen de valor clnico importante, mientras cuando descienden los estrgenos en la posmenopausia, inducen cierto grado de masculinizacin, que se manifiesta en la atrofia de los labios mayores y menores, el crecimiento del cltoris, la aparicin de vello, cambios de la tonalidad de la voz. A nivel metablico, estimulan la sntesis proteica, la elevacin del glucgeno heptico, disminuyen la cetognesis e incrementan la retencin de agua y sodio CLIMATERIO La prdida de la funcin ovrica suele ser un proceso gradual, que se produce en varios aos, en promedio dura entre 4 a 6 aos; en esta etapa, la funcin ovrica va fluctuando, aumentando o disminuyendo. Al inicio del climaterio se produce una disminucin de los niveles de inhibina, lo que resulta en un aumento de la FSH, con niveles de estradiol normal o ligeramente disminuidos. Estos cambios dan lugar a un acortamiento de la fase folicular y a ciclos menstruales cortos o prolongados. Se produce un descenso de los niveles de estradiol y la maduracin folicular se vuelve irregular, presentando ciclos ovulatorios y anovulatorios. Cuando en los ciclos anovulatorios no se produce progesterona, existe un hipertrogenismo relativo que puede ocasionar

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hipermenorrea y/o hiperplasia del endometrio. Durante el climaterio, los folculos ovricos se vuelven resistentes a la estimulacin de la FSH, en tanto que las concentraciones de estradiol se conservan relativamente normales. Este grado de resistencia ovrica a la estimulacin puede explicar los bochornos que experimentan algunas mujeres, a pesar de los valores normales de estradiol. Ello sugiere que los bochornos pueden deberse a liberaciones de gonadotropina relacionadas con las concentraciones bajas de estradiol o cifras bajas de otras hormonas ovricas, como la inhibina. En el climaterio, en las mujeres que menstran y que muestran una cifra de FSH mayor de 10 UI/L en el da tres del ciclo, sugiere una resistencia ovrica relativa, incluso si los valores de estrgenos se encuentran dentro de los lmites normales. Esto se plantea que es debido a la disminucin de la produccin de inhibina por los folculos. Las dos gonadotropinas, FSH y LH, son producidas por la glndula anterior de la hipfisis. Cuando los niveles de estrgenos son bajos, los ncleos arcuato y paraventricular del hipotlamo son estimulados a producir hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) en la circulacin portal de la hipfisis; ello estimula la liberacin de FSH y LH. El mecanismo responsable de la liberacin pulstil de GnRH se plantea que tambin es responsable de la provocacin de bochornos. MENOPAUSIA Y POSMENOPAUSIA La menopausia espontnea o natural es consecuencia de la atresia folicular o del agotamiento folicular, de tal modo que no existen folculos ovricos que puedan responder a las gonadotropinas; por tal motivo, el ovario pierde su funcin cclica, desaparece la ovulacin y se termina la etapa reproductiva de la mujer. En este periodo, los niveles de estradiol son muy bajos, se produce un gran aumento de la FSH, en menor medida de la LH, de tal forma que el cociente FSH/LH se invierte y es > 1. Los valores de FSH por encima de 40 UI/L son compatibles con la interrupcin completa de la funcin ovrica. Los estrgenos secretados por los ovarios despus de la menopausia son insignificantes; sin embargo, todas las mujeres siguen teniendo concentraciones perceptibles de estradiol y estrona. La estrona es el estrgeno ms importante en la posmenopausia; se produce por la conversin perifrica de la androstenediona ( producida en la corteza suprarrenal y en el ovario), el cual se aromatiza en estrgenos, principalmente en el tejido adiposo. La estrona puede ser capaz de mantener la vagina, la piel, el hueso y en algunos casos reducir la incidencia de bochornos. Si bien el estrgeno de cierto modo puede ser beneficioso, sin embargo, al no existir oposicin de progestgenos (por la falta de ovulacin y desarrollo del cuerpo lteo), puede aumentar la incidencia de hiperplasia y cncer de endometrio. Las obesas suelen tener una alta concentracin de estrgenos circulantes; por tal motivo, estn en peligro de sufrir cncer de endometrio. En contraste, las mujeres delgadas experimentan disminucin de los estrgenos circulantes, estando ms expuestas a la osteoporosis. En cuanto a los andrgenos, antes de la menopausia el ovario produce cerca de 50% de la androstediona y 25% de la testosterona circulante. Despus de la menopausia, disminuye la produccin total de andrgenos, sobre todo por la cada de la produccin ovrica. Sin embargo, tambin disminuye la produccin en la suprarrenal. An cuando en la mujer posmenopusica se producen menos andrgenos, ellos se vuelven ms activos, debido a la falta de oposicin de los estrgenos. La menopausia, en general, es diagnosticada en forma retrospectiva, luego de ocurrida la amenorrea por un ao, observndose adicionalmente los signos de hipoestrogenismo y, cuando fuera necesario, confirmndose con el aumento de la hormona estimulante del folculo (FSH > 40 UI/L). La identificacin de los componentes del sndrome climatrico, tanto genitales como extragenitales, puede resultar compleja, especialmente en su fase inicial (40 a 45 aos), durante la cual sus manifestaciones pueden permanecer latentes o ser muy sintomticas o en muchos casos ser muy difcil de diferenciarlos del componente ansioso depresivo que suele acompaar a este grupo de personas. La deficiencia de estrgenos que caracteriza al climaterio y la menopausia es el principal responsable de los signos y sntomas inmediatos y tardos. El 84% de las mujeres tiene al menos uno de los sntomas clsicos durante el climaterio o posteriormente; el 45% considera que los sntomas son

CUADRO CLINICO

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Importantes SntomaS vaSomotoreS. Bochorno, sudoracin Periodos transitorios y recurrentes de enrojecimiento facial, que pueden extenderse al cuello, a los hombros y a la parte superior del trax, asociados a sudoracin y sensacin de calor (que puede ser con elevacin de temperatura de 1 a 2 grados), que se acompaan a menudo de palpitaciones y sensacin de ansiedad. En ocasiones, van seguidos de escalofros; pueden perturbar el sueo. Ocurre en promedio de 5 a 10 episodios por da. Despus de la menopausia quirrgica, los episodios suelen ser ms frecuentes e intensos Sntomas Genitourinarios. Hemorragia anormal, Alteracin menstrual, Sangrado posmenopusico, Sequedad vaginal, dispareunia, molestias urinarias, distopia genital, infertilidad. Alteraciones menstruales (polimenorrea, hipomenorrea, hipermenorrea, oligomenorrea). La vejiga y la vagina son rganos muy sensibles a los estrgenos; su deficiencia produce atrofia en ambos tejidos. En la vagina, se manifiesta con adelgazamiento, sequedad, prurito, dolor y dispareunia; en la vejiga y uretra, se manifiesta por disuria, poliaquiuria, urgencia urinaria, nicturia y algunas veces incontinencia urinaria; infecciones urinarias. La atrofia vaginal es un trastorno tardo de la deficiencia de estrgenos Prdida de elasticidad de los tejidos del piso plvico se traduce en distopia genital (histerocele, cistocele, enterocele, rectocele). Reduccin del tamao del tero, del endometrio y de los ovarios Sntomas Cardiovasculares. Palpitaciones Dolor precordial, Disnea Enfermedad coronaria Arteriopata coronaria y la enfermedad vascular cerebral La hipertensin, Se eleva el colesterol de densidad baja (LDL) y disminuye el colesterol de densidad alta (HDL); esto favorece la formacin de las placas De ateroma y la progresin de la ateroesclerosis coronaria Sntomas Osteomusculares. Dolor osteomuscular, Lumbalgia, Osteopenia Osteoporosis Cansancio y agotamiento muscular.

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Neuropsiquitricos. Cefalea, Depresin Insomnio Alteracin De Conciencia, Alteracin De Memoria, Vrtigo, Ansiedad, Irritabilidad, Disminucin De La Libido. Se Ha Planteado Que Las Hormonas Como Los Estrgenos, La Progesterona Y La Testosterona, Tienen Influencia En El Cerebro, activando Procesos Complejos A Travs De Los Neurotransmisores. La Deficiencia De Estrgenos Va A Alterar Los Niveles De Catecolaminas (Dopamina Y Norepinefrina), Acetilcolina Y Monoamino Oxidasa, A Nivel Del Sistema Nervioso Central, Y Con ello condicionar las alteraciones del humor, del estado de nimo, la memoria, as como de la libido Modificaciones en la piel. Adelgazamiento, Sequedad, Arrugas: la epidermis se adelgaza, aumenta la prdida de agua y disminuye el nmero de vasos sanguneos Al disminuir las fibras colgenas y elsticas en la piel, esta se vuelve fina y frgil, perdiendo elasticidad y firmeza; Prdida de cabello, del vello axilar y pubiano. Sin embargo, debido al predominio relativo de andrgenos, estos pueden ser reemplazados por pelos ms gruesos. Clnico: El diagnstico es fundamentalmente clnico. Laboratorio La elevacin ligera de la concentracin de FSH (a partir de los 35 aos). En mujeres en edad reproductiva, en fase folicular temprana, la concentracin de FSH con dos desviaciones estndar es un marcador de transicin a la menopausia. La concentracin de hormona luteinizante permanece normal al inicio, pero se eleva conforme la secrecin de esteroides ovricos disminuye y, en consecuencia, aumenta la de hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH). El incremento selectivo de FSH inicial se origina, probablemente, por la menor produccin de inhibina por las clulas de la granulosa (que retroalimenta negativamente al hipotlamo-hipfisis) o a cambios en la secrecin de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH). La FSH y LH permanecen crnicamente elevadas (estadio hipergonadotrpico propio de la posmenopausia). Hay aumento de 10 a 20 veces de FSH y de tres a cinco veces en LH, mientras que el estradiol cae por debajo de 50 pg/ml).

DIAGNOSTICO

En cuanto a los esteroides ovricos, el estradiol que se produce despus de la insuficiencia ovrica (la estrona y el estradiol permanecen altos por un ao y luego disminuyen gradualmente) procede de la conversin perifrica de estrona, que es el estrgeno dominante despus de la menopausia. La estrona se produce, a su vez, por conversin perifrica de la androstenediona suprarrenal, por la enzima aromatasa localizada en el tejido adiposo de la glndula mamaria, el cerebro, el msculo e hgado. Tambin disminuyen los andrgenos (androstenediona, testosterona, dehidroepiandrosterona), pero en proporcin menor a los estrgenos, debido al proceso de envejecimiento normal (adrenopausia).

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En caso de trastornos menstruales que impliquen menstruaciones abundantes, est indicada la realizacin de biometra hemti ca. La elevacin de la FSH es uno de los primeros signos (a partir de los 35 aos) de esta conclu sin de la funcin gonadal en la mujer y precede, incluso, a la menopausia, y es secundaria a la disminucin de la secrecin de inhibina folicular (que retroalimenta negativamente al hipotlamohipfisis) o a cambios en la secrecin de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH). La progesterona disminuye y la estrona y el estradiol permanecen altos por un ao y luego disminuyen gradualmente. Ultrasonido Indicado en sangrado uterino posmenopusico o en climaterio con sangrado anormal. Preferible el ultrasonido transvaginal, porque la resolucin es mucho mejor. Medicin del grosor endometrial, que no deber ser mayor a 5 mm. El grosor endometrial puede variar (el promedio en mujeres con endometrio normal es de 3.4 1.2 mm, de 9.7 2.5 mm en mujeres con hiperplasia y de 18.2 6.2 mm en pacientes con carcinoma). Biopsia de endometrio til en la mujer perimenopusica con trastornos menstruales, sobre todo por exceso, o bien, en la que se plantea administrar terapia hormonal sustitutiva, en la que tiene sangrado posmenopusico y la que tiene factores de riesgo para carcinoma o endometrio engrosado detectado por ultrasonido trasvaginal.

TRATAMIENTO

Tratamiento Hormonal Factores a considerar antes de iniciar la TRH. Edad, edad a la menopausia, causa de la menopausia, tiempo desde la menopausia, uso de hormonales, vas de administracin, dosis y enfermedades durante la TRH, antecedentes de cncer crvico-uterino o mamario. En caso de sntomas vaginales se recomienda el uso de estrgenos vaginales. Antes de iniciar la TRH se realizar una historia clnica completa, una revisin mamaria, Papanicolaou, mastografa (un ao previo al inicio del tratamiento) y considerar densitometra en casos especiales. Tiempo de inicio. Las mujeres mayores de 60 aos que no tuvieron sntomas de sndrome climatrico no deben iniciar el reemp lazo por alto riesgo de enfermedad cardiovascular, enfermedad vascular cerebral y cncer de mama entre otros. Individualizar tratamiento. En cada paciente se debe evaluar los riesgos y beneficios de la terapia para decidir tiempo y d escontinuacin de los hormonales. Estrgenos. Siempre se debe utilizar la dosis mnima efectiva con una dosis baja de progestgenos. Se recomiendan 0.3 mg y 0.625 mg/da de estrgenos conjugados, 0.5 mg de 17 beta-estradiol micronizado va oral y de 0.014 a 0.025 mg de 17 beta-estradiol en parche transdrmico. Algunas mujeres requieren de estrgenos locales para el tratamiento de los sntomas vaginales persistentes. Progestgeno. Siempre emplear progestgeno en combinacin con estrgenos en mujeres con tero intacto para disminuir el rie sgo de cncer de

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endometrio. Las que ya no tienen tero, no requieren progesterona. No se requiere progesterona, en general, cuando se emplea la terapia estrognica a dosis bajas para tratar la atrofia vaginal. En el tratamiento de sntomas vasomotores con estrgenos a dosis bajas, se puede utilizar progesterona para mejorar la eficacia del medicamento. La dosis de progestgeno vara, pero una dosis recomendable de inicio es 1.5 mg de acetato de medroxiprogesterona, 0.1 mg de acetato de noretindrona, 0.5 mg de drospirenona o 50 a 100 mg de progesterona micronizada.