EMERGENCIAS MEDICOQUIRRGICAS EN NEONATOS

Lcda. Rosmer Gmez Especialista en Neonatologa

OBJETIVOS
Definir las patologas quirrgicas ms frecuentes en RN Determinar el manejo de los Rn segn la patologa quirrgica que presenten Establecer el cuidado de enfermera para cada patologa quirrgica

PATOLOGAS QUIRRGICAS MS FRECUENTES

PATOLOGAS TORCICAS Y DE LA CAVIDAD ABDOMINAL

FORMACIN DEL DIAFRAGMA Y CAVIDAD TORCICA

Septum Transversum
Lamina gruesa de tejido mesodrmico que ocupa el espacio de la cavidad torcica y el pedculo del saco vitelino

Lagman, S. (2007) Embriologa medica, 10 edicin, p.159

FORMACIN DEL DIAFRAGMA

Deriva de las siguientes estructuras
El septum transversum, que forma su centro tendinoso Las dos membranas pleuroperitoneales Los componentes musculares de las paredes corporales lateral y dorsal El mesenterio del esfago en el cual se desarrollan los pilares del diafragma

Embrin a las 5 semanas

Embrin a las 4 semanas Vista ventral

FORMACIN DEL DIAFRAGMA

Tomado de Lagman, S. (2007) Embriologa medica, 10 edicin, p.160-163

Hernia Diafragmtica

HERNIA DIAFRAGMTICA
Es la penetracin de una o ms vsceras abdominales en el trax, a travs de un orificio normal o anormal del diafragma

Ehrlich PF, Coran AG, eds. Nelson Textbook of Pediatrics. 18th ed. Philadelphia 2007:chap 101

HERNIA DIAFRAGMTICA
Ocurre cuando cualquiera de las cuatro estructuras que conforman el diafragma (el diafragma transversum, membranas pleuroperitoneal, mesenterio dorsal del esfago, y la pared corporal) no crecen ni se fusionan hacia la octava semana despus de la concepcin
Wenstrom, K. Fetal Surgery for Congenital Diaphragmatic Hernia n engl j med 2003 349:1887-1888 - 20

HERNIA DIAFRAGMTICA
Clasificacin
Hernia Posteroexterna de Bochdalek izquierda Hernia Posteroexterna de Bochdalek derecha Hernia retroesternal de Morgagni Hernia del hiato esofgico

HERNIA DIAFRAGMATICA
Defecto en la membrana pleuroperitoneal del diafragma 1: 2000 Derecha Hernia de Bochdaleck 2% mas comn en las hembras Izquierda Hernia de Bochdaleck 85 a 90% mas comn en los varones

Thomas Hansen y col. Avery, G. (2001) Alteracin de la pared torcica y diafragma 7ma Edicin

HERNIA DIAFRAGMTICA
Hernia Posteroexterna de Bochdalek
Ocurre del 85 al 90% Falta de cierre del canal pleuroperitonial embronario Mayor frecuencia del lado izquierdo en varones

HERNIA DIAFRAGMATICA

Tomado de Lagman, S. (2007) Embriologa medica, 10 edicin, p.160-163

D I A G N S T I C O

R A D I O L G I C O

Hernia Posteroexterna de Bochdalek

HERNIA DIAFRAGMATICA

HERNIA DIAFRAGMTICA
Hernia retroesternal de Morgagni

Ocurre de 2 a 6% de los casos Puede estar al lado derecho o en la linea media posterior a la apfisis xifoide

HERNIA DIAFRAGMTICA
HERNIA DEL HIATO ESOFGICO
Parte del estomago se introduce a torax El esofago entra en el abdomen desde el trax por el hiato del diafragma El estomago protruye a travs de este hiato debilitado y produce ardores (pirosis) y dolor torcico

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Hernia Paraesternal
Poco desarrollo de una porcin de las fibras musculares del diafragma

Hernia Esofgica
Debido a un esfago corto congnito. La porcin superior del estomago permanece en el trax

Eventracin del Diafragma

Congnita Puede simular la de una HD Adquirida Parlisis del diafragma

DIAGNOSTICO PRENATAL
Ecografa fetal (a las 15 sem de gestacin)
Vsceras abdominales herniadas Anatoma anormal del abdomen superior Desplazamiento mediastinal hacia el lado contrario a las vsceras herniadas
Adzick NS, Vacantin JP, Lillehei CW, Fetal diaphragmatic hernia: ultrason diagnosis and clinical outcome in 38 cases . J Pediatr Surg 1989;24:654

DIAGNOSTICO PRENATAL
Feto de alto riesgo
Estomago dilatado en trax Una relacin pulmn trax bajo Una relacin pulmn cabeza baja Polihidramnios ( pronostico desfavorable)
Adzick NS, Vacantin JP, Lillehei CW, Fetal diaphragmatic hernia: ultrason diagnosis and clinical outcome in 38 cases . J Pediatr Surg 1989;24:654

HERNIA DIAFRAGMTICA
Diagnstico
Intestino Corazn

Antenatal
Alrededor de 15-20 semanas de gestacin

SIGNOS CLNICOS
Cianosis Insuficiencia respiratoria severa inmediatamente despus del nacimiento Contorno abdominal navicular Ruidos respiratorios estn disminuidos o ausentes Los ruidos cardiacos se auscultan en el trax derecha ( por desplazamiento)

HERNIA DIAFRAGMATICA
Tratamiento

Teraputica Hernia Diafragmtica

La resolucin quirrgica HDC no debe considerarse sino hasta un periodo de estabilidad (48 a 72 horas)

Adams, J. and col. Guidelines for acute care of the neonate 15 edition (2007-08) Texas childrens Hospital p.17

Reparacin de HD en tero

Oclusin traqueal in utero en fetos humanos A y B, oclusin in utero mediante histerotoma y dispositivo plug colocado a travs de la laringe C y D, oclusin in utero utilizando un baln intratraqueal despegable por va broncoscpica y endoscopa intrauterina (fetoscopa)
Dr. Michael Harrison y Craig Albanese, Universidad de California, San Francisco.

Teraputica Hernia Diafragmtica

Estabilizacin respiratoria; intubacin y ventilacin Ventilacin: Modo asistido-controlado o SIMV * Ti : 0,25 PIP: 20 a 25 PEEP: 5 cm Fi02: 100% F vent: 60

Gases arteriales ideales: PC02 <40 torr y pH > 7,45

Adams, J. and col. Guidelines for acute care of the neonate 15 edition (2007-08) Texas childrens Hospital p.17

HERNIA DIAFRAGMTICA
Complicaciones
Anomalias pulmonares vasculares Hipertensin plumonar Anomalias adjuntas

CRITERIOS RADIOLGICOS DE TOULOUKIAN MARKOWITZ

Modificado de: Touloukian R. J Pediatr Surg 1984;19:2525-257

PRONSTICO
Mortalidad por HDC sigue 40 a 50% La supervivencia ha mejorado uso de ECMO y oxido ntrico en caso graves Los neonatos que nunca logran un aumento de Pa02> 100 o de la PaC02<40 tiene peor pronsticos

PRONSTICO A LARGO PLAZO

Insuficiencia respiratoria Reflujo gastroesofgico

Escaso crecimiento
Retraso del neurodesarrollo

Problemas de comportamiento

Section on surgery and the committee on fetus and newborn postdischarge follow-up of infants with congenital diaphragmatic hernia ,pediatrics vol. 121 no. 3 march 2008, pp. 627-632

ACCIONES DE ENFERMERA

Medidas de asepsia y antisepsia Lavado de manos

HERNIA DIAFRAGMATICA
Manejo

CATTER PERCUTNEO

GASTROSQUISIS

GASTROSQUISIS
Hernia del contenido abdominal a travs de
la pared directamente en la cavidad amnitica (es lateral), casi siempre a la derecha del cordn umbilical

Langman embriologa mdica con orientacin clnica. Cavidades corporales, cap II, 10ma edicin, editorial Panamericana

GASTROSQUISIS
Ocurre 1 por cada 10.000 recin nacidos. Probabilidad aumenta en madres con uso de cocana

No se asocia con anomalas cromosmicas

Detectada en tero

TRATAMIENTO
Quirrgico y post natal
Puede requerir ms de una intervencin para corregir

No interrumpir el flujo sanguneo de asas y vseras

ACCIONES DE ENFERMERA

ANTES DE NACER
Precalentar servocuna Precalentar bolsas de solucin salina Precalentar compresas Bolsas silo o hermticas Preparacin de material para RCP Verificar funcionamiento de SAo2 Incubadora de transporte Disponibilidad en UTIN con VM

AL NACER
Prevenir la estimulacon
Ayudar en la recepcin del Rn Cubrir las asas intestinales con compresas hmedas Colocar Bolsa silo Asistir en la intubacin de ser necesario Cateterizar Va Periferica Comenzar esquema de HP Confort trmico Control de SV

POSTERIOR AL NACIMIENTO
Traslado a la UTIN Mantener Confort Trmico Mantener asas intestinales suspendidas BALANCE HDRICO POSITIVO Calcular prdidas insensibles Permeabilizacin va areas Prevenir extubacin Va Perifrica Permeable

POST QUIRRGICO
Manipulacin mnima Confort Trmico Control y reposicin de liquidos Nutricin parenteral Integridad de las vseras Vigilar signos de alarma

BALANCE HDRICO
Prdidas insensibles
Valores normales: 0.5 2.0 ml/kg/hora RNAT: 0.5 ml/Kg/h RNPT: 1.5 2 ml/Kg/h

Basic principles and practical steps in the management of fluid balance in the newborn Gary Hartnoll*Seminars in Neonatology (2003) 8, 307313

AGUA CORPORAL TOTAL

Edad Gestacional (Sem) 24 28 30 32 LEC % 60 57 55 53 LIC % 26 26 28 29 ACT % 86 84 83 82

34 36 A Trmino

51 49 45

30 31 33

81 80 78

Friss- Hansen, b. Ameri. J. Clin. Nutr, En Sola 2.001

BALANCE HDRICO
Prdida por ciruga
Requiere reposicin cada 8- 12h Los lquidos gstricos tienen 50- 60 meq/L cloruro de sodio

Istvan Seri y Evans Avery Gordon 2001

Prdida insensible de agua (PIA)

Peso en gramos PIA promedio (ml/Kg/da)

> 750 -1.000

1.001 - 1.250 1.251 - 1.500 1.501 - 1.750

64
56 38 23

1.751 - 2.000
2.001 - 3.250

20
20

PRDIDAS INSENSIBLES
AUMENTO % Act. fsica o temperatura 2050% Calentador radiante 40100% Fototerapia 30-50% DISMINUIDAS % Incubadora doble pared 30% Cubiertas de la piel 50% Carcasas plsticas 3060% Ventilacin Mecnica 2030%

Lesiones cutneas 30-100%

William Oh y Edward Bell en Avery Gordon 2001.

Aumentadas
Hipertermia (hasta 300%) Ruptura o lesin cutanea: incierto Defectos en piel (gastrosquisis onfalolece): Incierto Calefactor radiante: 50% Fototerapia : 50% Actividad Motora llanto: 50%

Disminuidas
Humedad Alta: 30% Escudo Trmico de plstico 30-70%
Manta plstica: 30-70% Membrana semipermeable: 50%

Agentes Tpicos: 50%

Usher Shaffer

<3 Das < 1000 grs 1000 grs < 2000 grs 100 80 60

>3 Das 140- 160 100- 120 80- 100

Journal of Perinatology 1992

Esquema de Bell Peso

2.000 grs
1501- 2000 grs 1201- 1500 grs 1001- 1200 grs >1000 grs

1- 2 dias
70 cc
80 cc 90 cc 100 cc 110 cc

3 das
80 cc
110 cc 120 cc 130 cc 140 cc

15- 30 das
90- 100 cc/kg/dia
130 cc 130 cc 140 cc 150 cc

ONFALOCELE

ONFALOCELE
Hernia de las viseras abdominales a travs de un anillo umbilical agrandado
Puede incluir otros rganos. Estn cubiertas por amnios

Langman embriologa mdica con orientacin clnica. Cavidades corporales, cap 11, 10ma edicin, editorial Panamericana

ONFALOCELE
Ocurre por la falta de retorno de las asas
intestinales a la cavidad corporal despus de la hernia fisiolgica Entre la 6ta y 10ma semana de gestacin incidencia 2,5 de cada 10.000 nacimientos

Pude estar asociada con malformaciones cromosmicas

DEFECTOS DEL TUBO DIGESTIVO

ATRESIAS ESOFAGICAS Y MALFORMACIONES TRAQUIOESOFGICAS

Langman embriologa mdica con orientacin clnica. Aparato respiratorio, cap I3, 10ma edicin, editorial Panamericana

Langman embriologa mdica con orientacin clnica. Aparato respiratorio, cap I3, 10ma edicin, editorial Panamericana

ATRESIA ESOFGICA
Interrupcin de la luz esofgica con o sin comunicacin con la va area

Ashcraft, ciruga peditrica, atresias esofgicas y malformaciones traquioesofgicas

ATRESIAS
incidencia 1 de cada 3000 a 4500 nacidos
Ms del 90% de los casos una fstula entre la trquea y el esfago distal acompaa la atresia

Ashcraft, ciruga peditrica, atresias esofgicas y malformaciones traquioesofgicas,

Clasificacin Pronstica de Spitz

Grupo I II III Malformacio Peso nes Nacimiento cardacas Mayor 1500 gr. Menor 1500 gr. No o S y S Total 316 83 11 Fallecidos Sobrevida 12 33 9 96% 60% 18%

Menor 1500gr.

Clasificacin Pronstica de Spitz. Spitz LJ. Pediatric Surgical 29:723725,1994

Langman embriologa mdica con orientacin clnica. Aparato respiratorio, cap I3, 10ma edicin, editorial Panamericana

TIPOS DE ATRESIA ESOFFGICA

Clasificacin de Ladd y de Gross
Tipo I Atresia pura
5% de los casos 2da ms frecuente Sin comunicacin de vas areas Abdomen excavado

Tipo II
Del 1 al 3% de los casos Comunicacin Cervical

No hay paso de aire al estomago

Ashcraft, ciruga peditrica, atresias esofgicas y malformaciones traquioesofgicas,

Tipo III
Bolsa esofgica superior ciega

Comunicacin extremo distal esofgico y traquia Dao pulmonar por RG

Distencin abdominal severa hasta perforacin

Tipo IV
Fstulas en ambos cabos esofgicos 2% de los casos

Ashcraft, ciruga peditrica, atresias esofgicas y malformaciones traquioesofgicas,

Tipo V o en H
Esfago permeable Fstula traqueoesofgica (cervical o torcica alta)

Diagnstico
Puede sospecharse en polihidramnios (tipo I)
Al introducir sonda orogstrica en sala de parto

Radiografa toracoabdominal introduciendo una sonda radioopaca en la bolsa superior

REPARACIN QUIRRGICA

ACCIONES DE ENFERMERA

PREPARACIN PREOPERATORIA
Mantenerse en VM y cuidados propios Sonda orogstrica conectada al aspirador o bolsa recolectora Verificar que la sonda no este en contacto directo con la bolsa reservoria Reposicin de liquido segn requerimientos Posicin semi sentada Vigilar signos de descompensacin

Sonda de aspiracin de doble circuito tipo Replogle

Detiene su progreso a los 7 u 8 cm Presin de aspiracin de entre 60 y 80 cm.H2O Lumn para aspirar y otro para irrigar

ANO IMPERFORADO

ANO IMPERFORADO
Implica ausencia u obstruccin del orificio anal por alteracin del desarrollo anorrectal

Puede o no estar ligada a otras malformaciones del tracto

M cruz. Atlas de sndromes Peditricos . Editorial espaxs, publicaciones mdicas. Barcelona 1998

ANO IMPERFORADO

ANO IMPERFORADO

DEFECTOS DEL SNC

MENINGOCELE MIELOMENINGOCELE ESPINA BFIDA

MENINGOCELE
Protrusin de las meninges a travs de un defecto seo en el crneo o la columna vertebral, lo que da origen a la formacin de un quiste visible desde el exterior que esta lleno de lquido cefaloraquideo

MIELOMENINGOCELE
Malformacin congnita del tubo neural, que se caracteriza porque uno o varios arcos vertebrales posteriores no han fusionado correctamente durante la gestacin y la mdula espinal queda sin proteccin sea

ESPINA BFIDA
Malformacin congnita del tubo neural, que se caracteriza porque uno o varios arcos vertebrales posteriores no han fusionado correctamente durante la gestacin y la mdula espinal queda sin proteccin sea

HIDROCEFALIA

HIDROCEFALIA
Trastorno cuya principal caracterstica es la acumulacin excesiva de lquido en el cerebro Dilatacin anormal de los espacios en el cerebro (Ventriculos)

Piensa en todo aquello que tienes y no en lo que te falta

Annimo

BIBLIOGRAFA
H. William Taeusch, Roberta Ballard. Tratado de neonatologa de Avery tomo I, 7ma edic. Edit. Harcourt Cap. 35 Consideraciones relacionadas con la atencin de Enfermera al neonato Sola, A., Rogido, M.(2001).Cuidados especiales del feto y el recin nacido Vol II. Buenos Aires. Cientfica Interamericana M cruz. Atlas de sndromes Peditricos . Editorial espaxs, publicaciones mdicas. Barcelona 1998

Ehrlich PF, Coran AG, eds. Nelson Textbook of Pediatrics. 18th ed. Philadelphia 2007:chap 101 Wenstrom, K. Fetal Surgery for Congenital Diaphragmatic Hernia n engl j med 2003 349:1887-1888 20 Thomas Hansen y col. Avery, G. (2001) Alteracin de la pared torcica y diafragma 7ma Edicin Ashcraft, ciruga peditrica, atresias esofgicas y malformaciones traquioesofgicas Clasificacin Pronstica de Spitz. Spitz LJ. Pediatric Surgical 29:723-725,1994

Langman embriologa mdica con orientacin clnica. Aparato respiratorio, cap I3, 10ma edicin, editorial Panamericana William Oh y Edward Bell en Avery Gordon 2001 Istvan Seri y Evans Avery Gordon 2001

Friss- Hansen, b. Ameri. J. Clin. Nutr, En Sola 2.001

Basic principles and practical steps in the management of fluid balance in the newborn Gary Hartnoll*Seminars in Neonatology (2003) 8, 307313

Section on surgery and the committee on fetus and newborn postdischarge follow-up of infants with congenital diaphragmatic hernia ,pediatrics vol. 121 no. 3 march 2008, pp. 627-632

The Congenital Diaphragmatic Hernia Study Group, Defect Size Determines Survival in Infants With Congenital Diaphragmatic Hernia. PEDIATRICS Vol. 120 No. 3 September 2007, pp. e651-e657
Touloukian R. J Pediatr Surg1984;19:2525-257 Adams, J. and col. Guidelines for acute care of the neonate 15 edition (2007-08) Texas childrens Hospital p.17

Dr. Michael Harrison y Craig Albanese, Universidad de California, San Francisco. Adzick NS, Vacantin JP, Lillehei CW, Fetal diaphragmatic hernia: ultrason diagnosis and clinical outcome in 38 cases . J Pediatr Surg 1989;24:654