"A Tcnica Lang"

Obteno de tima esttica em restauraes de implantes anteriores atravs da instalao imediata de provisrio no segundo tempo cirrgico
R. Dean Lang., D.D.S.* Traduo: Marcelo Corra Manso, C.D.** Os implantes foram originalmente introduzidos para suprir as necessidades dos rebordos completamente edntulos e seus aparelhos fixos ou fixos/removveis. No entanto, como o crescente nmero de praticantes fez com que se aceitasse os implantes como um tratamento previsvel, o campo de sua aplicao est em crescimento. A populao de pelo menos 17 a 20 milhes de pessoas parcialmente desdentadas nos Estados Unidos, pode agora representar o maior nmero de candidatos a implantao. Esses nmeros, somados as altas taxas de sucesso e previsibilidade dos implantes unitrios, sugerem que esses implantes sero uma crescente e significativa poro da prtica implantolgica futura. Muitos dos implantes unitrios necessrios sero na mandbula e maxila anterior e exigiro uma esttica concorrente com outros avanos da odontologia moderna como as facetas e as tcnicas adesivas. A prtese sobre um implante unitrio anterior um procedimento extremamente desafiador e requer um planejamento prvio, preparao judiciosa do leito e uma seleo apropriada do abutment. Esse artigo rev o "estado da arte" nos procedimentos cirrgicos e restauradores para obteno de uma tima esttica com implantes anteriores. Em particular, ele enfoca uma tcnica que torna desnecessrio o uso de um cicatrizador "standard". Em seu lugar, um abutment anatmico individualizado para o paciente (Steri-oss, Yorba Linda, California) instalado no momento da cirurgia de segundo estgio, acompanhado de um provisrio imediato. Esses passos permitem uma avaliao preliminar dos contornos teciduais, permitindo que eles cicatrizem em volta de uma forma anatmicamente correta. O resultado um perfil de emergncia mais natural para a restaurao final AVALIAO PR- OPERATRIA A esttica ideal alcanada quando o contorno do osso alveolar e o implante posicionado corretamente permitem forma, cor e perfil de emergncia da restaurao unindo, e imperceptivelmente com os tecidos gengivais e dentes adjacentes(1). O primeiro passo para isso atravs da avaliao pr-operatria. As observaes no paciente devem incluir ateno visando sanar os seguintes questionamentos :

1. Quanto o lbio superior se move? Qual a linha mxima de sorriso X a posio labial em 2.
repouso e em conversao? Ser que a restaurao do implante ser similarmente proporcional ao dente contra-lateral. Ser necessrio desgastes interdentais ("stripping") e/ou um pequeno movimento ortodntico dos dentes adjacentes para alcanar-se esse resultado?

3. Qual o perfil de emergncia dos dentes contra-laterais? 4. Existe alguma retrao gengival na regio a ser implantada? A gengiva inserida apresentase saudvel?

5. Qual a extenso da coroa do dente adjacente e a relao coroa/raiz para a restaurao

de implante proposta?

6. Que tipo de altura e contorno pode ser esperado da crista ssea ? 7. Qual a forma e condio da papila interdental e espaos imediatamente adjacente a
regio a ser implantada?

8. Quanto de espao interadicular est disponvel? Um mnimo de 01 a 02 mm de osso

recomendado entre o implante e as razes dos dentes adjacentes.

9. Qual o prognstico dos dentes adjacentes a regio planejada para implantao?

necessrio que se institua algum tratamento antes que o implante seja inserido?

10. Como a funo ser afetada pela insero do implante? Muitos desses itens sero
melhores avaliados usando-se uma combinao de instrumentos de diagnstico. Esses incluem Rx periapicais, tomadas panormicas, tomografias, TC scans, modelos de estudo e enceramentos, e ambos os exames intra e extra-orais. PREPARAO DO LEITO RECEPTOR DO IMPLANTE Varias tcnicas podem ser empregadas para manter e melhorar a regio a ser implantada. Alm do mais, aumentos e refinamentos do contorno da crista podem ocorrer em muitos diferentes pontos durante o tratamento com implante. A primeira oportunidade aparece no momento da remoo do dente. Durante a extrao, o cirurgio avalia o local e determina quando enxerto e/ou colocao do implante devem ser feitas imediatamente (com o devido consentimento) ou postergado at alguma cicatrizao ter ocorrido (2). Em todos os casos, o retalho tecidual deve ser retrado o mnimo possvel durante a extrao para minimizar a perda ssea. Da mesma forma, timo que se evite a remoo de qualquer tipo de osso junto com o dente extrado; o uso de uma alavanca pode ajudar significativamente para a liberao da raiz dentria (3). Se algum osso necessitar ser sacrificado para facilitar a extrao, recomendado que se faa pelas superfcies interproximais ou palatina / lingual (nunca pela vestibular) (4). Qualquer sinal de infeco na regio da extrao vai requerer adiamento tanto do procedimento de enxerto como da implantao, at que o tratamento da mesma seja concluido. No entanto, se no h infeco presente e o paciente perdeu significante quantidade de osso, pode-se proceder imediatamente com a enxertia de algum tipo de material reabsorvvel (5). Quando no h infeco presente e o osso apical da regio extrada adequado para assegurar estabilizao, a insero imediata do implante uma soluo vivel. Esse procedimento no s preserva a espessura e altura do rebordo, mas tambm reduz o nmero de cirurgias necessrias e o consequente tempo total de tratamento. Se no h infeco presente e a perda ssea foi significativa, uma outra opo para o cirurgio a de postergar a enxertia e insero do implante para 04 a 06 semanas, Isso permite que os tecidos moles cicatrizem e regenerem suficientemente para assegurar cobertura adequada com sutura primria quando o implante for colocado. O segundo estado geral em que o aumento do rebordo considerado, quando o dente ou dentes foram removidos antes do planejamento do tratamento implantodntico. Nesses casos,

tcnicas de preservao da crista podem no ter sido utilizadas ou apenas parcialmente sucedidas, resultando na reabsoro da crista e/ou colapso da parede ssea vestibular. A enxertia poder ento ser necessria antes da insero do implante. Opes de materiais nesses casos incluem enxertos autgenos "onlay", enxertos em sanduiche, tecido mole, composto sseo com membrana, ou apenas a membrana sozinha. A colocao do implante ento postergada para 03 a 04 meses,enquanto o enxerto comea a sofrer fenmenos de reabsoro e remodelamento (6). A terceira oportunidade para o aumento da crista ssea, comea no momento da colocao do implante. O cirurgio pode descobrir nesse ponto que o osso disponvel insuficiente para cobrir completamente a parte coronria do implante ou que a espessura da crista necessita aumento. Fenestraes labiais e descncias tambm podem ocorrer sendo timo o uso de algum tipo de membrana (7). A quarta e ltima oportunidade em que a enxertia deve ser considerada no segundo estgio cirrgico a reexposio. Se uma coroa provisria para uso imediato foi planejada, este o momento ideal para refinar o contorno da crista alveolar, a eminncia radicular, e o perfil de emergncia da crista. Muito embora, mais enxertias possam ser consideradas, mesmo depois dos procedimentos restauradores definitivos terem sido realizados, o autor contra essa recomendao. Nesse ponto, os pacientes ficam invariavelmente descontentes com a ideia de mais uma cirurgia e relutam para o seu consentimento. Alm do mais, a necessidade de enxertar aps a reabilitao final pode ser incompatvel com o uso de provisrios imediatos. A COLOCAO DO IMPLANTE Apesar da presena de morfologia ssea adequada, o posicionamento e angulao do implante tambm so determinantes "chaves" para a criao de um perfil de emergncia ideal. As etapas a seguir devem ajudar a assegurar o sucesso:

1. A inciso inicial deve ser realizada na superfcie lingual ou palatina da crista alveolar em
poro queratinizada de gengiva inserida (8). Isto especialmente importante quando da colocao de implantes com hexgono externo que possuam parafusos oclusores. Se a inciso feita dessa maneira e porventura no consigamos um recobrimento completo do implante durante o primeiro estgio de cicatrizao, pelo menos asseguramos que uma quantidade adequada de tecido gengival no aspecto vestibular estar presente, podendo ser manipulado no momento do segundo tempo cirrgico. O local ideal para colocao do implante deve seguir o longo eixo das razes dos dentes naturais. Nas implantaes imediatas ps-extraes, isso facilmente conseguido. Em outros casos, o cirurgio pode se guiar aproximadamente pelo longo eixo dos dentes adjacentes. Um implante colocado dessa maneira normalmente ter seu longo eixo (uma linha imaginria que passa longitudinalmente pelo centro do parafuso) localizado no tero labio-incisal do espao de um dente (9) (Figura 2). Em contraste, se posicionarmos um implante maxilar anterior de tal forma que seu centro se localize na regio de cngulo, correremos o risco de afinarmos ou perfurarmos apicalmente a tbua ssea vestibular. Tambm frequente, resultados apresentando sobre contornos bucais (ridge lap, over laps...) que esto longe do ideal; tanto no aspecto esttico como nas perspectivas periodontais.

2.

3. A posio mesio-distal do implante deve ser no centro do espao disponvel, com a

exceo de diastemas pr programados. Nesses casos, o implante centrado na regio da coroa programada. Quando existem mltiplos implantes anteriores, cada implante centralizado na posio de cada futura coroa programada.

4. O implante deve ser colocado o mais vestibular que a crista ssea permitir. importante
salientar que se durante uma perfurao piloto (broca-piloto) ocorrer uma aproximao de 2 a 3 mm da crista vestibular, apenas 1 mm de osso restar aps a passagem da ltima broca. Quando a espessura do rebordo sseo dita a necessidade de ostetomos, a perfurao piloto pode ser feita 1 a 2 mm da crista vestibular .

5. O implante deve receber um procedimento de "counter-sink" de tal forma que fique entre 3
a 4 mm abaixo da juno amelo-cementria do dente vizinho (10) -(Fig.3). Nos casos de recesso gengival, o posicionamento dever ser de 2-4mm abaixo da crista gengival. Isto permite um desenvolvimento gradual do perfil de emergncia entre a coroa e os tecidos moles. Esse procedimento tambm permite que a porcelana se extenda subgengivalmente o suficiente para prevenir descoloraes e acinzamento da fina e normalmente translcida camada perifrica de tecido mole. O ABUTMENT INDIVIDUALIZADO PARA O SEGUNDO ESTGIO Tradicionalmente, as restauraes sobre implantes comeam na linha gengival, onde a coroa de porcelana penetra abruptamente dentro de um sulco delgado criado por um cicatrizador tambm delicado, um sistema funcional porm de aspecto artificial. Nos ltimos anos, no entanto, os componentes restauradores se desenvolveram -"The Anatomic Abutment System (Steri-Oss, Yorba-Linda, California.)", o sistema U.C.L.A., o "Bio- Esthetics" de ltima gerao (pea nica) -compensaram a diferena entre o dimetro das raizes dos dentes naturais e a dos implantes endo-sseos, promovendo o desenvolvimento de um perfil de emergncia mais natural e contornos gengivais normais. A tcnica proposta aqui, utiliza o "Anatomic Abutment" porm em um momento mais cedo do que o tpico, quando o implante reexposto. Nenhum cicatrizador especfico utilizado, mas sim, o "Anatomic Abutment" que foi apropriadamente modificado para colocao imediata com encaixe de uma coroa provisria. Este procedimento permite que os tecidos se modelem precisamente ao contorno e volume que a restaurao final ter, permitindo ajustes e refinamentos no perfil de emergncia, antes que a restaurao definitiva seja instalada. O uso desta tcnica requer que a posio do implante seja precisamente registrada no momento de sua insero cirrgica, o que podemos conseguir com um dos dois mtodos a seguir: O mais simples requer um registro do "mount" ou do copping de transferncia atravs de uma resina acrlica fotopolimerizvel (figura 4). Esse processo leva menos de 01 minuto e pode ser transferido quando for mais conveniente para o cirurgio. Naquelas situaes em que esse procedimento se torna inapropriado ou difcil, a segunda hiptese realizar-se uma moldagem com o registro da posio do implante. Uma vez que a posio do implante foi registrada, os tecidos so suturados e aguarda-se a cicatrizao que geralmente so 06 meses para maxila e 04 meses para mandbula. Durante esse perodo, o "Anatomic Abutment" selecionado. Ele feito em titneo para assegurar a biocompatibilidade e resistncia e apresentado em 03 alturas de base (0.0, 0.5 e 1mm) e tres bainhas. A altura da base selecionada de modo a permitir que o limite cervical fique ao final do preparo entre 1,5 a 2,0 mm abaixo do nvel gengival. Uma vez selecionado, o laboratrio modificao de acordo com as orientaes do fabricante. Aps o "Anatomic Abutment" ter sido individualizado para o caso, o laboratrio tambm prepara a coroa provisria trabalhando diretamente sobre o abutment.. Afim de reduzir a possibilidade de acmulo de placa e irritao da gengiva durante a cicatrizao, esta coroa deve ser fabricada de um material bastante denso, no poroso e altamente polido. Para evitar-se compresso ou necrose das papilas vizinhas, um cuidado redobrado deve ser tomado para confeco dos vos

interproximais para acomodao das mesmas. O perfil e contorno vestibular devem se assemelhar o mximo possvel com a emergncia natural ou ento o tecido gengival ter uma tendncia para migrar apicalmente.

Fig. 1 - Uma inciso realizada palatalmente preserva o tecido gengival para a vestibular Fig. 2 - Uma broca-piloto na posio demonstra a angulao ideal para a colocao do implante

Fig. 2a - Uma broca-piloto na posio demonstra a angulao ideal para a colocao do implante Fig. 3 - A cabea do implante recebe um "counter-sink" de 2-3 mm abaixo da juno amelocentenria dos dentes adjacentes.

Fig. 4 - Um fixador cirrgico colado ao montador do implante Fig. 5 - Uma inciso curvilnea promove uma melhor adaptao gengival.

Fig. 6A - O perfil lateral da restaurao do implante demonstra uma altura natural do contorno Fig. 6B - O perfil lateral da restaurao do implante demonstra uma altura natural do contorno.

Fig. 7A - rea edntula antes da restaurao

Fig. 7B - A restaurao final na mesma rea mostrando-se imperceptvel com os dentes e tecidos adjacentes INSTALAO DO "ANATOMIC ABUTMENT" COM PROVISRIO E A RESTAURAO DEFINITIVA Aps a osseoiritegrao inicial do implante ter ocorrido, uma inciso curvilnea realizada nos ngulos palatinos ou linguais dos dentes adjacentes (Figura 5), afim de assegurar o reposicionamento de tecido com adequada vascularizao e queratinizao. Com o retalho afastado de modo a permitir uma boa visualizao, instala-se o "Anatomic Abutment" individualizado com fcil acoplamento e sem interposio tecidual. Com o abutment instalado, realiza-se seu aparafusamento com torque de 35 N, coloca-se o provisrio e os tecidos moles de suporte so sobrepostos. Nesse momento, o cirurgio pode identificar reas que necessitem de um aumento adicional para permitir alcanar-se um melhor perfil de emergncia natural e eminncia radicular.Devido a sua estabilidade, as hidroxiapatitas no reabsorvveis so a escolha preferida para qualquer enxertia nesse ponto do trabalho. O retalho, se necessrio, posicionado coronalmente e os tecidos comeam a cicatrizar com um perfil de emergncia muito prximo daquele do dente natural (Figura 6). Outra vantagem da colocao imediata do provisrio no segundo tempo cirrgico, um melhor suporte e manuteno da papila dental assim como dos tecidos moles reposicionados do aspecto palatino/lingual. A tcnica tambm permite a carga progressiva reduzindo a perda ssea na crista que normalmente ocorre no perodo inicial de carga. Aps a colocao do provisrio no segundo tempo, devemos esperar entre 06 a 08 semanas para permitir a devida cicatrizao e retrao dos tecidos. Pequenas cirurgias gengivais podem ser realizadas no final desse perodo afim de maximizar a esttica final. As moldagens ento podem ser tomadas e levadas para a construo de um modelo com os tecidos moles. A restaurao final realizada de tal forma que possa ser ou cementvel ou aparafusvel (utilizando-se um retentor de parafuso na lingual), dependendo da preferncia pessoal do protesista (11,12) (Figura 7A e 7B). DISCUSSO E CONCLUSO Implantes unitrios anteriores sero uma importante e crescente parte da implantodontia futura. A colocao e restaurao desses implantes vislumbra inmeros desafios. Entretanto, o planejamento prvio, preparo judicioso, a tcnica cirrgica precisa e a seleo apropriada do abutment, todos trabalham para aumentar a previsibilidade e obteno de uma tima esttica. Este artigo d uma particular ateno para a tcnica de registrar a posio do implante no momento da cirurgia afim de possibilitar a instalao imediata do provisrio no momento do segundo tempo cirrgico. Como nenhuma tcnica pode garantir resultados perfeitos todas as vezes, a instalao imediata de provisrios permite a avaliao da forma dos tecidos moles nos vrios estgios durante o perodo de cicatrizao. Pequenas modificaes podem ser realizadas a qualquer momento buscando-se resultados mais consistentes, previsveis e estticos. REFERNCIAS 1. Patrick, DR; Dorfman, WM: Achieving anterior aesthetics with an anti-rotational abutment. PP&A 1992; 4 (6) : 13-16. 2. Lazzara R: Immediate implant placement into extraction sites: Surgical and restorative advantages. Int J of Perjodontal Rest Dent 1989;9:333-344.

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