A Fonoaudiologia como Terapia de Suporte ao Planejamento da Prtese Sobre Implante

Maria Theresa A. de C. Kalil (I) Marcos da Veiga Kalil (2) Paulo Fernando Aragon de Macedo(3)

Resumo O objetivo dos autores foi realizar uma reviso de literatura visando estudar os aspectos multiprofissionais da relao entre a disfuno miofuncional e a prtese, seus fatores intrnsecos e correlaes com implantes osteointegrados. Palavras-Chave Deglutio atpica; implantes osteointegrados; fonoaudiologia; terapia de suporte. KeyWords Deviate Swallow; osteointegrat implants ; fonology; suport therapy Abstract The purpose of the authors was to realize a literature revision intending to know the multiprofessionals aspects associated with miofunctional disturbs and the protesis, their inherent agents and correlations with osseointegrated implants. Introduo A Deglutio Atpica como causa de interferncia e alterao na posio dentri um fato que a Ortodontia desde cedo aprendeu a lidar. Podendo ser considerado, como uma determinante varivel da ocluso em desequilbrio. Sendo assim, com relao a reabilitaes, bucais extensas, onde encontramos perdas dentrias em grande nmero, a deglutio atpica ou adaptada pode estar presente ou estar instalada. Fato este que poderia exigir um planejamento diferenciado para cada paciente no que concerne a terapias de suporte, com a preventiva avaliao fonoaudiolgica evitando um possvel estresse destas estruturas protticamente reabilitadas. Reviso de Literatura Diferentes especialidades na prtica odontolgica se voltaram para a necessidade de um correto equilbrio da musculatura oro-facial (KALIL, 1993) (MAZZETTO, 1997) -(MONTENEGRO, 1996) (OKESON,J.P.1998)( SERSON, 1989 ); Em 1952, POSSELT verificou que somente pouco mais de 10% da populao apresenta uma completa harmonia entre os dentes e a articulao temporomandibular significando que os restantes 90% se encontram em uma posio diferente da desejada. Sendo que o conhecimento anatmico e do crescimento facial fatores importante no tratamento para toda e qualquer teraputica odontolgica. (CPELLI Jr, 2000) ( McMINN, 1983 ). SHILLIMBURG, 1983 por este motivo considera que na ocluso normal exista uma funo

reflexa do sistema neuromuscular que far com que a mandbula se movimente, evitando os contatos prematuros. E que alguma hipertonicidade muscular ser produzida, mas geralmente limitada pela capacidade adaptativa pessoal. A capacidade adaptativa de frequentemente pode estar influenciada pelos efeitos de uma tenso emocional acarretando uma passagem do estado adaptativo para um quadro patolgico. Passando a um quadro tpico de dor de cabea, dor muscular localizada e o aparecimento de hbitos de estresse oclusal. Produzindo ainda maior destruio e disfuno oclusal. (SHILLIMBURG, 1987). A realizao de uma reabilitao oral requer o estabelecimento de uma terapeutica em que os aspectos fisiolgicos devem ser observados e conhecidos (RUBN & RUBN, 1996 ). Por outro lado, os aspectos anatmicos tambm devem ser avaliados para este fim j que novas condies em pacientes edentados sero encontradas (McMinn,R.M.H.et al). Como por exemplo, na perda em altura do osso alveolar aps a exodontia,j que nestas condies uma desproporo entre o tamanho normal da lingua e a altura dos maxilares reabsorvidos, verifcada. ( MISCH, 1995). LINDQUIST, 1988 acompanharam por seis meses portadores de prtese fixa inferior verificou que quanto maiores as reas em extremo livre maior a reabsoro ssea, quando comparadas com a pequena perda ssea perimplantar esperada em mdia de 0,5 mm no primeiro ano, chegando a 0,6 - 0,8 mm anualmente em condies normais. J a desordem muscular segundo PUNLLINGER, 1981, seria responsvel pelos sintomas em 30% a 33% dos casos de Disfuno Temporo Maxilar, fazendo parte de seus fatores etiolgicos. Neste caso, a atuao multiprofissional se faz necessrio para diminuio dos fatores de risco, complicaes e fracassos viabilizando a esquematizao de um plano de tratamento integrado (MONDELLI, 1984) ( PINTO, 2000). Quanto aos fatores pelos quais acontecem as fraturas dentrias eles vem sendo estudados de forma mais objetiva. Por exemplo, BELL,J .G. et al. , 1982 evidenciaram de forma clara o mecanismo pelo qual as fraturas dentrias acontecem, sendo a ao continuada das cargas funcionais normais, flexionando os dentes enfraquecidos, um agente decisivo. Entretanto, as alteraes ocorridas nos dentes tratados endodnticamente pela desvitalizao dentria e a consequente eliminao dos mecanosreceptores pulpares modificariam o limiar de excitabilidade do elemento dentrio, ( RANDOW, 1986) ( SAUPE, 1996 ). ROSEMBERG, 1992 cita algumas complicaes para o tratamento prottico periodontal no planejamento final como a ausncia de uma ocluso estvel, frequentemente com dificuldades na mastigao e portanto, deglutio. Podendo ainda funcionar como um agente traumtico pertubador da cicatrizao ( CESCHIN, 1984). A cefalia ou dor facial pode ser associada a distrbios de crnio, pescoo, olhos, ouvidos, nariz, seios paranasais, dentes, boca ou outras estruturas da face ou crnio. Notadamente as disfunes crnio faciais, precipitando diminuio da amplitude dos movimentos, rudos e dor. outro fator que demonstra a estreita inter-relao entre as diferentes reas profissionais e a necessidade de um conhecimento extenso a busca de uma teraputica eficaz. Forando a um equilbrio precioso e complexo entre cabea e pescoo (RAFFAELLI Jr.,1997). TAMAKI, 1982 considera que os retentores ou pilares das prteses sofrem a carga prottica de maneira direta, servindo para fixao dos aparelhos fixos ou mveis. Citando que devemos observar o equilbrio biolgico dos mesmos, viabilizando uma ocluso equilibrada, restaurando em parte ou totalmente o aparelho mastigatrio e tambm, dos tecidos vizinhos. Segundo MOLLO Jr., et al, 1996 avaliando as alteraes da prtese total verificaram que no desenvolvimento de uma reabilitao oral, o restabelecimento das relaes inter-maxilares constituem fatores importantes para que o sucesso ao final do trabalho seja alcanado. Sendo que a perda dos dentes naturais podem levar a mandbula a adotar posies excntrias, incompatveis

como ponto de referncia para estabelecer uma ocluso satlsfatria. Em 1996, MONTENEGRO avaliando as diversas tcnicas utilizadas para determinao da reabsoro ssea causada por prteses parciais removveis classe 1 de Kennedy, verificou que todo o sistema mastigatrio est envolvido na triturao e ingesto dos alimentos. A perda de qualquer estrutura dentria impe modificaes no funcionamento de todo o sistema, necessitando de profissionais com conhecimentos abrangentes, os quais possam criar condies que permitam o restabelecimento das estruturas perdidas, para que o paciente retorne ao estado de normalidade. POMILIO, 1996 estudando as alteraes dimensionais da prtese total durante o processo de incluso. Verificou que os objetivos principais para um restabelecimento da funo e forma do aparelho mastigatrio / fonador, o restabelecimento de suas funes bsicas de mastigao, deglutio, fonao e esttica. Em consonncia com MISCH, 1995 que considera que os pacientes de idade avanada com perdas, dentrias extensas carecero de ajuda para adaptar a habilidade motora as novas condies. O esquema do tringulo de fora muscular na deglutio normal atuando sobre a dentio utilizado por GERLINER,D ., 1974 demonstra que preciso que haja um equilbrio miofuncional. Os msculos masseteres e bucinadores movem-se lateralmente em direo a dentio. A lngua, que o msculo principal, dirigida contra o palato duro ou o rebordo logo abaixo aos incisivos inferiores, que so as partes do complexo orofacial designadas para suportar o estresse ou uma grande quantidade de presso anterior ( fig.1) Simultaneamente os lbios (msculos orbiculares dos lbios) exercem fora posterior contra a arcada dentria superior. O msculo mentalis fica inativo sendo assim a ao muscular padro de deglutio normal ou maduro. No h nenhuma tora anterior contra a dentio. Fig.1 -Mostra a posio correta da lngua na rea prpria para para suportar o estresse ou uma grande quantidade de presso anterior, no maxilar, superior.

O selamento dos lbios provoca uma presso intra oral negativa ou antagnica. O levantamento da lngua e sua angulao posterior permite que o bolo alimentar se "projete" para dentro do trato digestivo com mnimo ou nenhuma presso anterior contra a arcada dentria. J no modelo de deglutio anormal temos uma configurao de estresse completamente atpico. Pois a lngua se projeta em reas no designadas para suportar o estresse ou uma grande quantidade de presso anterior (Fig.2) Fig.2 -Mostra que a lngua, se projeta em reas no designadas para suportar o estresse ou uma grande quantidade de presso anterior.

Segundo STRAUB, 1942 deglutimos cerca de 2000 vezes a cada 24 horas, Aproximadamente 2 vezes por minuto quando acordado e 1 vez por minuto quando dormimos. E juntamente com SWINEHART, 1942 concluram que a presso atpica da lngua seria a causa primria da m ocluso do tipo mordida aberta, e que o trabalho de readaptao miofuncional corrigiria esta condio. As causas destas malocluses por outro lado, so considerados por SINCLAIR e LITTLE, 1985 originadas de fatores multifatoriais, parte habitual e parte hereditria. Em 1974, GARLINER observou que as teraputicas ortodnticas precedidas ou acompanhadas de teraputica fonoaudiolgicas oferecem melhores resultados comparadas as anteriores, quando no se executavam estas como rotina. Descreve a deglutio atpica como a movimentao lateral e anterior da lingua em direo a dentio. A lngua, que o msculo principal da deglutio, deve no entanto, ser dirigida contra o palato duro que por sua vez a parte do complexo orofacial designada para suportar o stress ou uma grande quantidade de presso anterior. Simultaneamente os lbios (msculos orbiculares dos lbios) exercem fora posterior contra a arcada dentria superior. O msculo mentalis fica inativo. Ficando portanto claro, que a presso atpica da lngua contra a arcada dentria ao invs de ir contra o palato duro poder causar srios problemas de ocluso. Se a arcada dentria est no caminho da lngua em sua movimentao anterior (Deglutio Atpica), esta lngua poder atuar diretamente sobre esta arcada empurrando-a e causando problemas. Com relao a reabilitaes orais extensas sobre dentes naturais ou ainda sobre a adaptao de prteses totais, consideramos a terapia miofuncional como um grande aporte ao adequado planejamento das mesmas. Pois o hbito incorreto da deglutio pela interferncia da lngua, principalmente no primeiro caso aumentaria frequentemente em algumas vezes a potncia das foras no ato final da mastigao, o que por sua durao poderia sobrecarregar este periodonto de sustentao alm de seu limiar de resistncia, notadamente quando este periodonto est doente ( GARLINER, 1974) ( ROSEMBERG, 1992). Discusso fato notrio que foras horizontais e de torque so significativamente maiores em dentes de suporte de retentores de aparelhos protticos parciais fixos ou removveis do que para restauraes individuais ( SHILLIMBURG, 1983). Hoje j bem conhecida a inter-relao equilbrio miofuncional e ATM, no que se refere aos fatores iniciadores, predisponentes e perpetuadores das Disfunes Temporo-mandibulares como terapia de suporte. No entanto, apesar de 90% da populao no ter uma perfeita relao entre os dentes e a articulao temporomandibular, no observada a mesma casustica no diagnstico das sndromes de ATM. Isto porque, os fatores adaptativos e individuais estariam agindo de forma a adaptar a funo ( deglutio adaptada) ( McMINN, 1983 ). Por este motivo, CAPELLI Jr , 2000 considera que apesar do conhecimento sobre o crescimento facial ser um fator importante no tratamento ortodntico estes esto sujeitos a resposta individual do paciente perfeitamente tratados pela terapia fonoaudiolgica de suporte. As perdas dentrias com alterao ou no da dimenso vertical proporcionam uma perda ssea progressiva que por si s acarretaria uma desordem muscular, sem falar no desequilbrio dentrio se no forem substitudas. J nos casos em que a reabilitao oclusal prescinde deste

elemento dentrio como no caso das reabilitaes em dentio reduzidas (OW ALL, 1997 ) ainda assim, se faria necessrio uma avaliao fonoaudiolgica da posio da lngua no momento da deglutio aps a reabilitao bucal em carter adaptativo ( POMILIO, 1996 ). A semelhana dos implantes com os dentes tratados endodonticamente no que refere a ausncia da funo dos mecanosreceptores pulpares para limitarem os esforos mastigatrios. Exigem um cuidado a mais quando do plano de tratamento, visto que alm disso no possuem ligamento periodontal ou uma caracterstica resiliente protetora. Sendo assim, as foras mastigatrias alm de poderem ser excessivas, no teriam o agente limitante protetor, resultando na sobrecarga das articulaes temporomandibulares. Para tal, alm de uma perfeita reabilitao oclusal, se faria necessrio adequar as funes correlatas de mastigao e deglutio em terapia de suporte fonoaudiolgica.(GARLINER, 1974 ). Ou ento sobrecarregar os pilares das prteses implanto-suportadas acelerando os processos reabsorvveis peri-implantares. (LINDQUIST, 1988) (TAMAKI, 1982). O desequilbrio da musculatura, oro-facial, (MAZZETTO, 1997) ( MONTENEGRO, 1996 ), (OKESON, J .P.1998) podendo levar ainda a mandbula a adotar posies excntricas, incompatveis como ponto de referncia para estabelecer uma ocluso satisfatria ( MOLLO Ir., 1996). A realizao de uma reabilitao oral requer o estabelecimento de uma terapeutica em que os diferentes aspectos fisiolgicos devem ser observados (KAY ,H.B .et al 1992), (RUBN & RUBN, 1996 ). Como por exemplo a anlise da capacidade mastigatria como princpio de planejamento e estratgia na sequncia de tratamento ( OWALL, 1997 ). Com relao a reabilitaes orais extensas sobre dentes naturais ou ainda sobre a adaptao de prteses totais, consideramos a terapia miofuncional como um grande aporte ao adequado planejamento das mesmas. Esta indicao se justificaria, pois o hbito incorreto da deglutio pela presso sistemtica e atpica da lngua pode aumentar em algumas vezes a potncia das foras no ato final da mastigao e deglutio. E por sua vez, por sua frequncia e durao, poderia sobrecarregar tambm as estruturas implanto-suportadas assim como o faz nos dentes naturais alm de seu limiar de resistncia (STRAUB, 1942 ). Concluses Podemos concluir atravs do anteriormente exposto que: 1. a deglutio atpica ou adaptada pode ser considerada um fator de risco para a execuo de prteses extensas, 2. a necessidade de um trabalho conjugado entre a Fonoaudiologia e a Implantodontia se faz necessrio como terapia de suporte em prteses extensas. 3. uma avaliao multi-profissional deve fazer parte do plano de tratamento para execuo de prtese sobre implantes, 4. maiores estudos devem ser realizados para avaliar em que casos no se faz necessrio uma avaliao miofuncional.

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(1) Especialista em Psicomotricidade e Docncia Superior- Professora convidada da Disciplina Optativa de Iniciao em Fonoaudiologia da UFF e Coordenadora do Grupo de Estudos Fonoaudiolgicos (2) Especialista em Psicomotricidade e Docncia Superior- Coordenador da Disciplina Optativa de Iniciao em Fonoaudiologia da UFF, (3) Especialista em Psicomotricidade e Docncia Superior- Professor Coordenador Tcnico da Disciplina Optatlva de Fonoaudiologia da UFF.