ENTRENAMIENTO COGNITIVO Y MANTENIMIENTO DE LA MEMORIA

1. Introduccin 2. La memoria: conceptos previos 3. Memoria y envejecimiento 4. Los programas de entrenamiento cognitivo 4.1. 4.2. Objetivos Aspectos a tener en cuenta en la elaboracin de un programa de entrenamiento cognitivo 4.2.1. Empleo de un modelo multifactorial 4.2.2. Aplicacin grupal vs. Individual 4.2.3. Organizacin de las sesiones 4.2.4. Tipo de usuarios de un programa de entrenamiento cognitivo 4.2.5. Condiciones que debe reunir un monitor que imparta este tipo de programas 5. Contenidos del programa de entrenamiento cognitivo multifactorial 5.1. 5.2. 5.3. Funcin de registro La organizacin y la fijacin El recuerdo y la evocacin

6. Programas de entrenamiento cognitivo

1. INTRODUCCIN
Nuestra memoria tiende a alterarse si no se utiliza. Los trastornos de la memoria son corrientes a partir de una cierta edad, especialmente cuando la memoria deja de ejercitarse regularmente, como es el caso de algunas personas que jubiladas a una edad todava joven, abandonan una gran parte de las actividades profesionales relacionadas con la memoria y sta va alterndose segn avanza la edad. Por otra parte, algunos procesos patolgicos como el inicio de algn tipo de demencia senil o trastornos depresivos en personas de edad avanzada, pueden afectar de forma sustancial a la memoria, dando lugar a una prdida considerable de la misma. As pues, ante deterioros correlacionados con la edad o en fases precoces de demencia, es el momento ms adecuado de comenzar la prevencin, y sobre todo la estimulacin o rehabilitacin de la misma.

2. LA MEMORIA: CONCEPTOS PREVIOS

Previamente a describir cul es el proceso para desarrollar un Programa de Entrenamiento Cognitivo, creemos til proponer alguna definicin sobre la memoria y su funcionamiento. Ello nos va a permitir poder programar estrategias adecuadas para la activacin cerebral y el entrenamiento de la memoria. Acua y Risiga (1997) definen la memoria como la facultad o la capacidad encargada de registrar la informacin, fijarla y restituirla. Se trata de un proceso complejo en el que muchos componentes actan interconectados entre s, como consecuencia de un estmulo o conjunto de estmulos.

Por su parte, Rumelhart, McClelland et al. (1986) apuntan que actualmente, desde la Psicologa cognitiva, la memoria no es slo almacn de datos que sirve para reconocer

y recordar percepciones, emociones personales y hechos pasados, sino que es el mecanismo cognitivo que permite la construccin de significados, resolucin de problemas y toma de decisiones. Sin la memoria, no seramos capaces de ver, or, pensar, ni tendramos identidad propia. Respecto de los tipos de memoria, existen muchas teoras, comenzando por aquellas que sostienen que no hay una sola, sino varias memorias. As, de entre los diferentes puntos de vista y disciplinas, que han estudiado la memoria, vamos a centrarnos en el modelo que desde el campo de la psicologa, propusieron Atkinson y Shiffrin (1968), conocido como el Modelo Multialmacn. Este modelo distingue tres tipos de memoria diferenciados entre s por caractersticas tales como la capacidad del almacn (la cual puede ser limitada o ilimitada), la duracin temporal (tiempo que permanece la informacin en ese compartimento de memoria) o el tipo de codificacin de los elementos. Los tres sistemas de memoria que proponen estos autores seran: 1) memoria sensorial: constituye el primer almacn de informacin, considerado como el que registra y almacena durante un tiempo estimado en milisegundos los estmulos provenientes de los diferentes sentidos corporales. El tipo de informacin que se almacena en esta fase se plasma de manera literal a como ha sido percibido el estmulo/s externo/s. Igualmente, la informacin desaparece si no se pone en funcionamiento los otros sistemas que presentamos a continuacin. 2) memoria a corto plazo: o memoria de trabajo. Es transitoria y dura pocos minutos, a veces, solo segundos. Normalmente puede almacenar entre 5 y 7 elementos, nmero de unidades que el sujeto puede llegar a recordar con slo una presentacin del estmulo. El hecho de que la capacidad de este almacn sea limitada tiene como objetivo no saturar el sistema, teniendo nicamente acceso al siguiente almacn, aquella informacin a la que se presta atencin o es relevante para la persona. Cuando no se produce de esta forma, la informacin se desvanece. Este almacn tambin es denominado memoria de trabajo en la medida en que mantiene la informacin de manera activa, emplendola de forma consciente para

solucionar problemas y demandas externas. Del mismo modo, trabaja igualmente con la informacin proveniente de la MLP, es decir, aquella que ya tenamos almacenada de manera previa. En esta fase, el olvido se produce por: -el transcurso de tiempo transcurrido entre que se recibe la informacin y se intenta evocarla -la ausencia de repaso o repeticin de dicha informacin -posibles interferencias (internas o externas) 3) memoria a largo plazo: permite la evocacin de las diferentes informaciones almacenadas. Se la considera permanente y su duracin puede ser de das, meses o aos. Implica operaciones ms complejas y una bsqueda consciente de significados. En este almacn podemos distinguir entre informacin disponible y accesible. Si bien dicha informacin est siempre disponible, no siempre es accesible en un momento dado. Tipos de memoria a largo plazo: -memoria procedimental o implcita: sera una memoria de aprendizaje de habilidades motoras, de accin. Se relaciona con la memoria del saber cmo2 se hace algo. Se ha comprobado que este tipo de memoria se conserva an en personas con grave deterioro cognitivo. -memoria declarativa o explcita: tiene que ver con conocimientos,

representados por palabras (a diferencia de la anterior, representada por medio de acciones). Segn Tulving (1972), en dicha memoria coexisten dos sistemas diferentes de almacenamiento: la memoria episdica, que permite el registro y el recuerdo de hechos o datos autobiogrficos. El almacenamiento de la informacin en este tipo de memoria est estrechamente relacionado con el estado emocional en el que se encontraba el sujeto en el momento de asimilar dicha informacin. la memoria semntica, se encuentra relacionada con el conocimiento de palabras, conceptos y conocimientos generales. La organizacin de esta memoria es conceptual, atendiendo al significado y relacionando unos

conceptos con otros, de manera que no es posible extraer informacin que previamente no ha sido almacenada, a travs de la combinacin de unos conceptos con otros.

En estrecha relacin con el modelo multialmacn de memoria, propuesto por Atkinson y Shiffrin (1968) podemos encontrar otra clasificacin de las diferentes fases por las que atraviesa el proceso de recuerdo, segn Montejo y cols. (1993). Estas seran: -fase inicial de adquisicin o de aprendizaje: es el momento en que se capta o recibe la informacin. Los procesos bsicos que van a influir en esta fase son la atencin y la percepcin. -fase de retencin, en la cual se almacena el material. Constituye la fase en la cual se consolida la informacin. -fase final de recuerdo o evocacin: momento en el cual se extrae el material que se quiere recordar

Cada una de estas fases puede verse afectada por diversos factores, que pueden repercutir a su vez en el proceso global de recordar. A continuacin, vamos a describir algunos de estos factores: 1) fase de adquisicin: de entre los diferentes factores que pueden influir en esta fase, Valle Arroyo (1992) apunta los siguientes: -nivel de conocimientos, en especial el grado de organizacin de los mismos -tipo de actividad: principalmente: atencin: selecciona de entre todos los estmulos que rodean al sujeto cules y qu aspectos concretos debe procesar, de tal forma que lo no atendido no va a ser recordado el repaso: las actividades de repaso correlacionan con el nivel de recuerdo, esto es, a ms repaso mayor recuerdo

la elaboracin del material: el procesamiento o estrategias de codificacin semntica producen ms recuerdo, independientemente de que el tiempo que se precise para elaborar sea menor o mayor. As por ejemplo, la elaboracin o comprensin del significado de una determinada fase, mejora considerablemente el rendimiento para recordar, adems de llevar un menor tiempo. Caractersticas del material: materiales desorganizados, sin sentido o sin significado, precisan un mayor tiempo para ser retenidos. Del mismo modo, estmulos visuales o imgenes (caras, dibujos) poseen una mayor capacidad para ser recordados que e material lingstico.

2) fase de retencin: en esta fase pueden tener influencia factores tales como: -el tiempo que transcurre entre el momento de registrar la informacin y el recuerdo de la misma. Se supone que a ms tiempo menor recuerdo, aunque no siempre se produce de esta forma. -el tipo de actividad realizada despus de registrar la informacin: si la actividad es parecida, aparecern mayor nmero de interferencias para registrar el material que si se realiza una actividad diferente o de contenido distinto Todas las actividades que organizan el material favorecern el recuerdo (dar coherencia al material, buscar relaciones entre el material nuevo y el ya conocido, ).

3) fase de recuerdo: para el estudio de las variables que influyen en la fase de evocacin de la informacin registrada existen dos mtodos: -el recuerdo consiste en extraer la informacin y reproducir los aspectos de la experiencia aprendida. Este recuerdo es ms eficaz si se proporcionan determinadas pistas. -el reconocimiento es volver a conocer, no es necesario recurrir a la memoria, puesto que el material est presente y nicamente se tratara de identificarlo.

En las tareas que implican reconocimiento, se obtienen mejores resultados que en las de recuerdo libre.

Sin lugar a dudas, quiz el factor de mayor importancia que puede repercutir sobre la evocacin de una determinada informacin se relaciona con la dependencia contextual, esto es, la relacin entre el contexto y las circunstancias en las que se quiere recordar. En definitiva, la fase de recuerdo va a estar influida por los factores espacio-temporales que nos sitan en el contexto.

3. MEMORIA Y ENVEJECIMIENTO
En la actualidad, tal y como apunta Crook (1989) hay material suficiente para afirmar que con la edad hay una disminucin de la habilidad para realizar tareas que dependen del aprendizaje y la memoria. Concretamente, es a los 50 aos cuando se observa en la mayora de la poblacin un declinar de las funciones intelectuales, aunque no en todas las reas como veremos ms adelante. Algunos autores hablan de que existe un deterioro en la llamada inteligencia fluida que sirve para buscar soluciones nuevas y complejas, mientras que se mantiene la inteligencia cristalizada, que opera fundamentalmente con elementos que provienen del aprendizaje y la cultura. Sin embargo, y dada la heterogeneidad del individuo, existe otra serie de factores tales como el nivel de educacin recibido, la actividad laboral desarrollada a lo largo de la vida, los cuales pueden tener mayor importancia incluso que el propio acontecer biolgico.

Siguiendo el modelo anteriormente expuesto de Atkinson y Shiffrin (1968), podemos sealar los diferentes cambios producidos en los distintos almacenes de memoria, como consecuencia de la edad:

-memoria sensorial: si bien, con la edad comienzan a manifestarse dficits en los rganos sensoriales, especialmente en la vista y odo, y por tanto tambin en la percepcin, no se han observado tales prdidas en la memoria visual. -memoria a corto plazo: las personas de mayor edad presentan problemas en esta fase cuando se trata de atender a varios estmulos que se producen de forma simultnea (atencin dividida). Igualmente, presentan peores resultados cuando se necesita rapidez en tareas de recuerdo y cuando se les proporciona la informacin de manera rpida para que se traten de retenerla. Se han encontrado tambin dificultades en las personas de ms edad, cuando hay que emplear estrategias de organizacin y codificacin de la informacin. -memoria a largo plazo: no existen diferencias entre personas mayores con grupos de edad ms jvenes, cuando se trata de recordar informacin remota (hechos que sucedieron hace mucho tiempo). Sin embargo, las personas de ms edad presentan mayores problemas en el recuerdo de material reciente. Igualmente, presentan problemas en el reconocimiento de caras, citas, nombres,

En definitiva, al investigar los procesos de memoria, se ha observado que en la fase de adquisicin de la informacin, las personas de edad no utilizan medios de codificacin adecuados, ni emplean pistas verbales o visuales para recuperar la informacin (Parkin, 1987). Sin embargo, cuando se les dan materiales organizados o pautas para organizarlo, el rendimiento mejora. En relacin con los olvidos ms frecuentes que presentan las personas mayores, Israel (1988) recoge las principales quejas formuladas por los usuarios de su clnica. La frecuencia de los mismos en orden decreciente es la que a continuacin se presenta:

NORMALIDAD 100% olvidan los nombres propios

95% olvidan las llaves, gafas 90% se olvidan de tomar los medicamentos 87% se olvidan a medio camino del porqu van a un lugar determinado 85% se olvidan de apagar el gas, de sacar la ropa de la lavadora, de la hora de una cita 80% se olvidan ciertas compras u obligaciones 78% se olvidan de llevar las cosas necesarias cuando se van de viaje 75% se olvidan de si han pagado las facturas 72% se olvidan de si los reembolsos que esperan les han sido efectuados 71% se olvidan de sacar los alimentos del congelador 70% se olvidan de servir todos los platos que han preparado cuando tienen invitados a comer 66% se olvidan del nombre y edad de los nios 60% se olvidan del nombre de los amigos y conocidos 54% se olvidan del autor de un libro o una pelcula 51% se olvidan de colgar el telfono cuando lo han descolgado antes 50% se olvidan de los aniversarios 50% se olvidan de acudir a las citas 25% se olvidan del da de la semana o la fecha 10% se olvidan del sitio al que van una vez estn en el coche, en el tren en el autobs o en el metro PATOLGICO

Las quejas ms frecuentes en los individuos normales son las que se encuentran con mayor frecuencia en los casos patolgicos. Como hemos sealado anteriormente, con la edad se produce una disminucin del rendimiento cognitivo de la persona, originado quiz por determinadas transformaciones que van apareciendo en el cerebro humano. Concretamente, a nivel de memoria, esta prdida ha recibido varias acepciones como la apuntada por Kral (1958) quien la defini como prdida de memoria benigna de la senescencia (olvido de nombres, fechas, sin que el cuadro clnico progresara hacia ninguna clase de deterioro.

En 1986, el Instituto Nacional de Salud Mental de EEUU cre un grupo de trabajo para definir el cuadro y unificar los criterios de investigacin. Este grupo propuso el nombre de prdida de memoria asociada a la edad (PMAE). Este mismo ao, Crook estableci los criterios diagnsticos que sirven para incluir o excluir a las personas con prdidas de memoria asociadas a la edad: 1. Criterios de inclusin a) hombres y mujeres mayores de 50 aos b) quejas de prdida de memoria en problemas de la vida diaria, como dificultad para: -recordar nombres de personas -recordar el lugar de algunos objetos -recordar cosas para comprar o tareas para hacer -recordar nmeros de telfono o direcciones -evocar informacin rpidamente o despus de una pausa. La prdida debe ser descrita como gradual, sin empeoramiento repentino en los ltimos meses. c) ejecucin de memoria: una desviacin estndar por debajo de la media establecida para adultos jvenes en un test estandarizado de memoria secundaria (memoria reciente) con datos normativos. Ejemplos de algunas pruebas especficas con puntos de corte adecuados, aunque otras pruebas con datos normativos son igualmente apropiadas: -test de retencin visual de Benton: 7 o menos -subtest de memoria lgica del WMS: 6 o menos -subtest de aprendizaje asociativo del WMS (Wechsler Memory Scale): 6 o menos d) evidencia de funcin intelectual adecuada segn se determina por una puntuacin de al menos 9 (puntuacin directa al menos 32) en el subtest de vocabulario del WAIS e) ausencia de demencia determinada por puntuacin 24 o ms en el MMSE. Muchos investigadores han escogido un punto de corte de 27 en vez de 24 para excluir casos dudosos de demencia.

2. Criterios de exclusin: a) evidencia de delirium, confusin u otro trastorno de la conciencia b) cualquier trastorno neurolgico que pueda producir deterioro cognitivo valorado por la historia, exploracin neurolgica clnica y, si estuviera indicado, exploracin neuroradiolgica, como enfermedad de Alzheimer, Parkinson, lesiones cerebrales locales, accidente cerebrovascular agudo, hidrocefalia a presin normal. c) historia de enfermedad infecciosa o inflamatoria en el cerebro, incluidas las vricas, las causadas por hongos y la sfilis d) evidencia de una enfermedad cerebro vascualar valorada por una puntuacin de 4 o ms en la escala de isquemia de Hachinski (versin modificada) o exploracin neuroradiolgica e) historia de lesiones menores repetidas en la cabeza, tales como en el boxeo, o una lesin que produzca un periodo de inconsciencia de una o ms horas f) diagnstico psiquitrico actual de depresin, mana u otro trastorno psiquitrico mayor segn el DSM-III-R g) historia actual de alcoholismo o drogadiccin h) evidencia de depresin determinada por una puntuacin de 13 o ms en la escala de depresin de Hamilton i) cualquier trastorno mdico que produzca deterioro cognitivo, incluidas las enfermedades renales, respiratorias, cardiacas, hepticas; diabetes mellitus, excepto si esta est controlada por dieta o hipoglucemiantes orales; trastornos endocrinos, metablicos o hematolgicos y cncer que no est en remisin en los ltimos 2 aos.

El diagnstico debera estar basado en una historia mdica completa, examen clnico, incluido ECG y pruebas de laboratorio apropiadas.

Es interesante sealar como conclusin la dificultad existente a la hora de diferenciar clnicamente entre una prdida de memoria asociada a la edad y los estadios precoces de la enfermedad de Alzheimer. Una vez definidos estos criterios adjuntamos la siguiente tabla que recoge la prevalencia de la prdida de memoria asociada a la edad, a partir de la interpretacin de unos datos de archivo realizada por Larrabee y Crook III (1994). Dichos datos fueron extrados de los resultados obtenidos por diferentes sujetos sanos en 15 tests (7 de ellos tipos estndar: Wechsler de memoria, Benton, y 8 tests de tareas de memoria cotidiana simuladas por ordenador).

100 80 60 40 20 0 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80 y m s EDAD

Hasta ahora hemos tratado bsicamente las principales prdidas de memoria que suelen aparecer conforme avanza la edad de las personas. Sin embargo sera tambin conveniente sealar aquellas reas que se preservan con el paso de los aos. Acua y Risiga (1997) sealan las siguientes: -el vocabulario, que incluso puede desarrollarse -la fonologa (pronunciacin) -la sintaxis (construccin de frases) -el lenguaje escrito -la organizacin visual: no tienen problema para designar objetos conocidos o para localizar lugares en un mapa -la memoria implcita

Estas mismas autoras apuntan algunos de los factores que pueden tener repercusin en el funcionamiento de la memoria de las personas mayores (aqu se excluyen las patologas orgnicas): -depresin -ansiedad -estrs -aislamiento (ausencia de estmulos sensoriales y afectivos) -falta de confianza en s mismo -alcohol, tabaquismo, drogas

Finalmente, Acua y Risiga (1997) hacen referencia a algunas de las condiciones bsicas para el buen funcionamiento de la memoria: -integridad del sistema nervioso -buen estado fsico -buena calidad del poder de atencin -posibilidades cognitivas de organizacin y de juicio -entorno adecuado, rico en estmulos y afecto -motivacin -influye en gran medida en la adquisicin anterior (no se reconoce ms que lo que ya ha sido conocido y no se memoriza sino en funcin de referentes ya establecidos)

4. LOS PROGRAMAS DE ENTRENAMIENTO COGNITIVO

El principal aspecto que hay que tener en cuenta a la hora de desarrollar un programa de entrenamiento cognitivo es que a travs de los mismos se pretende

reactivar y mantener la memoria de la persona y no curar. En ningn caso se busca la restitucin de la memoria de los amnsicos, los afectados por demencias seniles o los pacientes que padecen sndromes neurolgicos graves. En una revisin llevada a cabo por Montejo y cols. (1993) se hace referencia a algunos de los principales programas de entrenamiento cognitivo que se han desarrollado en los ltimos aos, los cuales tratan de mejorar problemas especficos de memoria en personas mayores. El siguiente cuadro recoge algunos de estos programas:
AUTORES Stengel Viena SI SI SI SI SI

Israel CONTENIDOS Relajacin Atencin Visualizacin Percepcin Asociacin Categorizacin Lenguaje

Ayudas externas

Yesavage Stanford SI SI SI SI SI

Le Poncin Francia SI SI SI SI

Wilson Oxford SI SI

U.A. Madrid SI SI SI SI SI

Grenoble SI SI SI SI SI SI

SI SI

SI

4.1. OBJETIVOS
Los objetivos que pretende cumplir un programa de entrenamiento de memoria seran bsicamente los siguientes: -preservar la autonoma, enseando a los sujetos a utilizar sus recursos para valerse por s mismos y no depender de otros -dar a conocer el funcionamiento bsico de la memoria -favorecer la creacin de actitudes nuevas, potenciar una atencin ms controlada y aumentar su receptividad

-estimular otros procesos bsicos cognitivos como la percepcin, lenguaje, capacidad de razonamiento, -tratar de eliminar las actitudes y estereotipos negativos sobre la irreversibilidad de las alteraciones o el dficit de memoria -aprender a utilizar estrategias que permitan compensar los efectos e los trastornos de memoria, utilizando lo que existe para paliar lo que falta -reducir la ansiedad y el estrs generado por la aparicin de los primeros trastornos, reforzando con ello la autoestima y la confianza en s mismo -favorecer la comunicacin entre los participantes del programa, as como la implicacin y participacin de los mismos en otro tipo de actividades que se desarrollen en la comunidad Sin lugar a dudas, el ltimo y ms importante de los objetivos que se proponen sera promover la transferencia de los conocimientos y hbitos adquiridos en el entrenamiento a la vida diaria. Fernndez Ballesteros (1992) establece a su vez que todo programa de entrenamiento cognitivo tiene como fin paliar e intentar resolver cuatro problemas de la memoria que suelen presentarse en las personas mayores: 1. La queja ms comn de las personas mayores es el olvido de acciones que ocurren cotidianamente, es la automatizacin de las acciones. Para su intervencin se proponen una serie de ejercicios que optiman la atencin en las tareas, en las que se producen disfunciones, reconvirtiendo en voluntarias las acciones automatizadas e incrementando la toma de conciencia de las operaciones que exige un buen recuerdo. 2. Incapacidad para recordar nueva informacin, nombres de palabras, listas de palabras, as como hechos recientes. La intervencin en este caso estara centrada en el aprendizaje de estrategias nmemotcnicas, que ayuda a afrontar esta posible incapacidad. 3. Los problemas relacionados con la distraccin, mala concentracin y

ensimismamiento. La evidencia emprica nos descubre que las personas mayores son ms susceptibles a la interferencia emocional. La intervencin en este caso estara orientada a animar al sujeto a que, en conversaciones o en su relacin con los dems, tome un papel ms activo para mejorar la atencin y la retencin.

4. Los participantes del programa deben conocer que factores de orden emocional (factores ansiosos y depresivos) son los que pueden propiciar y mantener los problemas de la memoria. La intervencin en los trastornos emocionales como son ansiedad y depresin no es el objetivo de este programa, pero el simple hecho de fomentar nuevas relaciones sociales en los participantes del grupo ya es un paso para evitar el aislamiento y la soledad que la mayora de las veces son causas de trastornos emocionales.

4.2. ASPECTOS A TENER EN CUENTA EN LA ELABORACIN DE UN PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO COGNITIVO

4.2.1. EMPLEO DE UN MODELO MULTIFACTORIAL
Un primer aspecto a tener en cuenta es la recomendacin que realiza Backman (1990) en relacin a la utilizacin de un mtodo multifactorial para la elaboracin de este tipo de programas. Dicho mtodo entrena habilidades diversas, tales como la atencin, imaginacin visual, codificacin, mejorando con ello varios componentes del sistema cognitivo. De esta manera se establecen nuevas interrelaciones entre ellos, pues la eficacia de una operacin cognitiva puede depender de la activacin y cooperacin de diversos procesos.

4.2.2. APLICACIN GRUPAL VS. INDIVIDUAL

Acua y Risiga (1997) apuntan que el trabajo grupal es ms conveninte por las ventajas complementarias que aporta: -refuerzo de los efectos del programa debido a la interaccin y a la participacin conjunta de todos los participantes -apoyo afectivo

-socializacin Para un mejor seguimiento de cada uno de los participantes los grupos deben ser pequeos, de 4 a 8 participantes. Sin embargo, puede alcanzarse un mximo de 15 participantes en el programa, teniendo en cuenta que para este tipo de casos sera connivente la presencia de ms de un monitor, para con ello poder atender de manera ms personalizada las posibles necesidades de cada uno de los integrantes del grupo. Segn Montejo y cols. (1993) la mayor parte de autores que realizan un programa de entrenamiento cognitivo aconsejan el trabajo en grupo (en torno a las 12 personas). Autores como Wilson y Moffat (1992) consideran que esta situacin favorece un incremento del rendimiento, tanto por abarcar un mayor nmero de personas como porque a travs de los mecanismos de la dinmica grupal se incide en factores afectivos como ansiedad, autoestima y estereotipos que influyen directamente en los trastornos mnsicos. Hay pacientes a quienes, por el tipo de problemas que presentan, solo es posible administrar el programa de forma individual en una primera etapa, pero es altamente aconsejable integrarlos en un grupo en cuanto se den las condiciones para ello. Otro criterio a tener en cuenta sera el formar grupos que en lo posible no estn integrados por mayora de pacientes de bajo nivel cognitivo, debido a la atencin personalizada que exigen sino que se alternen con otros con menor deterioro o en caso contrario contar como hemos apuntado anteriormente con ms de un monitor.

4.2.3. ORGANIZACIN DE LAS SESIONES

Tal y como seala Israel (1988) los programas de entrenamiento cognitivo deben ser elaborados a la medida y no de manera estandarizada. Las sesiones deben organizarse en funcin de unos objetivos precisos. Cada sesin, centrada alrededor de un tema, se estructura de modo que se alterne el trabajo de grupo y los ejercicios individuales. El monitor debe disponer del material necesario. Los participantes tendrn a su disposicin hojas de respuesta de cada ejercicio que podrn conservar.

Deber establecerse una progresin didctica durante y entre las diferentes sesiones. Los ejercicios no se adjudicarn al azar, sino segn un orden establecido. Cada ejercicio prepara para el siguiente. Por ejemplo, los ejercicios de atencin deben realizarse antes de los de estructuracin, los de percepcin visual antes de los de representacin mental, las tcnicas de asociaciones antes de la mnemotcnica, la cronologa antes de las operaciones inversas. En cuanto a la duracin del programa, Acua y Risiga (1997) sealan que la misma depende del tipo de integrantes del grupo, as como del grado de fatigabilidad de los mismos. Estos mismos autores sealan que lo habitual es desarrollar una sesin por semana de una hora y media de duracin, pudiendo aumentar el nmero de sesiones en funcin de las posibilidades y motivacin de los participantes. Israel (1988) propone igualmente la realizacin del programa al ritmo de una sesin por semana, durante cuatro a ocho semanas, o bien en doce o diecisis sesiones repartidas de otro modo. Al igual que las anteriores autoras, Israel seala que cada sesin debe durar, por trmino medio, una hora y media. Segn el tiempo empleado puede prolongarse con una sesin anexa de ejercicios a realizar en el domicilio por aquellos que lo deseen. Montejo y cols. (1999), quienes desarrollaron un estudio sobre la eficacia de un entrenamiento de memoria en diferentes Centros de Salud de Madrid para personas mayores de 60 aos, llevaron a cabo dicho programa en 11 sesiones de hora y media de duracin cada una. De estas, nueve fueron realizadas a lo largo de tres semanas, desarrollndose las dos restantes despus de seis meses finalizado el programa, con el objetivo de hacer un seguimiento que pudiera determinar la eficacia del mismo. Por nuestra parte, consideramos oportuno que un programa de entrenamiento cognitivo multifactorial no tenga una duracin inferior a las 16 horas. Proponemos igualmente la realizacin de las mismas al ritmo de 2 sesiones por semana, siendo la duracin de cada una de ellas de 2 horas. Ello nos va a permitir una mayor interaccin

con los integrantes del grupo, as como poder dedicar tiempo no slo a la realizacin de los ejercicios propuestos, sino tambin a comentar las posibles aplicaciones que los mismos pueden tener en las actividades de la vida diaria. En cuanto a la preparacin de las sesiones debemos tener en cuenta los siguientes aspectos: 1. Es importante disponer de una carpeta o cuaderno, que nos permita realizar a lo largo de las sesiones un control de asistencia, adems de recoger observaciones a nivel individual, en relacin a las pruebas objetivas que se cumplimenten, rendimientos, dificultades, avances, Esta misma carpeta incluir tambin la lista de actividades a desarrollar en cada sesin, as como las observaciones de lo acontecido en las mismas. 2. A la hora de seleccionar los materiales, habr que tener en cuenta el tiempo del que se dispone en cada sesin, las caractersticas del grupo, as como las funciones que se van a entrenar de manera especfica. 3. Resulta interesante disponer de un material adicional por si en algn caso hay que desechar un ejercicio determinado, o bien, por si se comete un error de clculo de tiempo en la planificacin de la sesin.

Acua y Risiga (1997) proponen una serie de aspectos a tener en cuenta a la hora de desarrollar cada una de las sesiones: -estimular la motivacin -estimular la comunicacin -tener en cuenta los gustos, los intereses y las particularidades de cada integrante (las personas recuerdan ms cuando entran en juego el afecto y lo placentero) -estimular la creatividad y la imaginacin de los participantes, solicitndoles cuando sea posible que den sus propios ejemplos en los ejercicios -realizar una sntesis por parte de los participantes de los aspectos trabajados en cada sesin -que expresen su gusto-disgusto por cada tarea realizada -debe promoverse el humor como motivante de todas las sesiones

-no trabajar con excesivos ejercicios, prestar atencin a la fatiga

Estas mismas autoras sealan tambin elementos a tener en cuenta a la hora de poner en prctica los diferentes ejercicios: -explicar los objetivos del ejercicio y su relacin con la memoria -enunciar con claridad las consignas -asegurarse de la comprensin de las mismas por parte de todos los integrantes del grupo. Deben tener a mano el material que van a utilizar para cada uno de los ejercicios -aprovechar cada ejercicio para desarrollar el mximo de funciones, cuidando de no cansar o aburrir a los participantes -tener sumo cuidado en respetar los tiempos individuales -en caso de presentarse dificultades en la evocacin, el monitor debe proporcionar pistas que favorezcan el recuerdo -al finalizar cada ejercicio solicitar a los participantes que sealen la aplicacin que el mismo tiene en la vida diaria. Si es necesario, el monitor completar la lista -no pasar nunca a otros ejercicios antes de haber sido realizados correctamente por todos -aprovechar toda reminiscencia espontnea, utilizarla como referente

4.2.4. TIPO DE USUARIOS DE UN PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO COGNITIVO

En cuanto al tipo de usuarios que se pueden beneficiar de este tipo de programas el mtodo que proponemos est recomendado para ser aplicado en grupos de personas mayores con problemas de memoria asociados a la edad, as como a personas de edad avanzada con algn tipo de deterioro cognitivo leve. En personas con un deterioro cognitivo mayor se puede realizar otro tipo de estimulacin cognitiva que requerira de otro tipo de planificacin.

4.2.5. CONDICIONES QUE DEBE REUNIR UN MONITOR QUE IMPARTA ESTE TIPO DE PROGRAMAS
Acua y Risiga (1997) define algunas de las caractersticas que debe reunir el personal que imparta este tipo de programas: -formacin psicogeritrica -experiencia en el trato con adultos mayores -poseer la facultad de ver y escuchar a los pacientes -inters por la tarea -creatividad -flexibilidad (pero no improvisacin) -paciencia Israel (1988) seala que todo monitor debe interesar, instruir, ensear, estimular y motivar a los participantes, pero tambin evitar el fracaso cuidadnos de no proponer ejercicios demasiado difciles o inadaptados a sus posibilidades. Esta es la razn por la que su formacin es indispensable. Es necesario que se encuentre ya familiarizado con los ancianos y tenga una profunda experiencia clnica y psicolgica.

Esta misma autora seala que el papel del monitor se ejerce frente al grupo a dos niveles: -un nivel pedaggico, utilizando como soporte los ejercicios, realizndolos y analizndolos en comn, con la intencin de profundizar en el conocimiento de los mecanismos subyacentes reforzando as la confianza en s mismo gracias a un mejor dominio de la tarea requerida -sobre la dinmica de grupo, esforzndose en modificar las actitudes, a fin de desdramatizar los trastornos presentados y mejorar la propia estima, a pesar de las dificultades constatadas. El monitor deber ser consciente en todo momento de los aspectos positivos y negativos de esta dinmica de grupo a fin de dirigirla.

5.

CONTENIDOS

DEL

PROGRAMA

DE

ENTRENAMIENTO MULTIFACTORIAL

COGNITIVO

Siguiendo el mtodo propuesto por Israel (1988) el programa de entrenamiento cognitivo estara basado en la prctica de ejercicios que pusieran en juego el conjunto de funciones que intervienen en la memoria. Si bien las tres funciones de la memoria intervienen siempre, hay una de ellas que va a predominar segn el tipo de ejercicio.

5.1. FUNCIN DE REGISTRO

Hace referencia a la agudeza perceptiva y a la extensin del campo de comprensin del sujeto todava denominado umbral mnsico. Es importante sealar que aquello que no se percibe no puede memorizarse. Por otra parte, si sobrepasamos nuestra capacidad de registro, ciertos datos no podrn grabarse correctamente. Un exceso de datos podr tambin ser causa de confusin. De esta manera el registro puede ser mejorado mediante ejercicios que favorezcan la estimulacin sensorial y la atencin voluntaria: estimulacin sensorial: la memoria es ante todo alimentada por nuestros sentidos. Nosotros percibimos el mundo exterior antes de analizarlo con nuestro intelecto. La sensacin precede siempre al razonamiento. Sensaciones como mirar, escuchar, gustar, sentir y tocar refuerzan pues la memoria. Los ejercicios de estimulacin sensorial permiten activar la agudeza sensorial como medio de comunicacin con el entorno, y en particular, establecer referencias sensoriales que faciliten la retencin y posterior recuerdo de las informaciones. atencin voluntaria: los ejercicios de atencin permiten orientar la percepcin y luchar contra las interferencias que repercuten de forma negativa en el registro y la comunicacin.

La atencin voluntaria requiere de una participacin activa por parte de los sujetos. Se memoriza tanto mejor cuanto ms atento se est al momento del registro. Se requiere alternativamente la atencin selectiva y la atencin-concentracin. Su misin es favorecer la toma de conciencia de la realidad y evitar el recurso de los automatismos. Los ejercicios realizados deben permitir a los participantes aprender a concentrarse, a escuchar mejor los textos, as como a ejecutar correctamente las instrucciones.

5.2. LA ORGANIZACIN Y LA FIJACIN

Organizar las informaciones consiste en ordenar el conjunto de percepciones que recibe el sujeto tanto del interior como del exterior. La organizacin puede establecerse sobre un modelo racional o irracional, basarse en la experiencia o en el lenguaje: estructuracin intelectual y organizacin racional: en general se distinguen dos tipos de organizacin lgica, la organizacin categrica y la organizacin jerrquica. La primera consiste en ordenar diferentes elementos en categoras, alrededor de un criterio comn. La segunda opera los reagrupamientos segn un modo jerrquico. Ambas permiten economizar la memoria y alargar el umbral mnsico. Tal y como seala Israel (1988) el enfoque racional es forzosamente tributario de la educacin recibida. Pero los medios de organizacin no son exclusivamente lgicos. La lgica no es ms que un medio de comprensin que ofrece la ventaja de uniformizar el pensamiento de diferentes personas. Los ejercicios de estructuracin intelectual contribuyen pues a reforzar los mecanismos operadores e igualmente permiten al participante adaptarse mejor y dominar las situaciones nuevas de la vida diaria. asociaciones u organizacin irracional: la organizacin irracional dependen de las experiencias y del desarrollo propio de cada persona. Puede establecerse por asociaciones, es decir, operaciones mentales relacionadas entre s, hechos, sensaciones, palabras, imgenes, sonidos, ideas sin lgica aparente. La imaginacin puede desempear entonces un papel primordial. Si la evocacin por asociaciones a partir de un elemento inductor es un acto pasivo, la creacin de asociaciones es, en cuanto a ella, una actitud voluntaria.

Los ejercicios en este caso irn orientados a la construccin de representaciones y de imgenes mentales especficas a cada uno. El hecho de transformar en imgenes lo que se quiere memorizar garantiza una mejor retencin pues generalmente se retiene mejor la imagen que las palabras o sonidos. Estas imgenes son construcciones personalizadas, que constituyen un cdigo de referencia para el recuerdo. Ideas abstractas transformadas en imgenes son as ms fcilmente memorizadas. Se tratara en definitiva de imaginar y de visualizar para retener y evocar mejor. Es el registro el momento ms aconsejable para introducir estos modos de organizacin. estructuracin por el lenguaje: el conocimiento de los mecanismos implicados en el lenguaje adquirido a travs de los aos permite dominar mejor las asociaciones y en ltima instancia facilitar el recuerdo. Todo entrenamiento es fugaz sin repeticin. Organizar informaciones repitindolas constituye el medio ms eficaz para consolidar el registro.

5.3. EL RECUERDO Y LA EVOCACIN

La principal dificultad despus de los 50 aos residen en la evocacin de la informacin. El caso ms frecuente es el fenmeno conocido como tip of tongue (tengo la palabra en la punta de la lengua). Se ha comprobado que si estos sujetos reciben ayuda, acaban por recordar la informacin. Se acuerdan pero no lo tienen presente. Para recuperar una determinada informacin ya almacenada debemos primeramente buscarla y localizarla para posteriormente extraerla, es decir, sacarla a la superficie de la memoria. Estos pasos pueden reforzarse mediante un entrenamiento que desarrolle el concepto de referencias y posteriormente el de integracin asociativa: referencia espacial: tal y como seala Israel (1988) toda orientacin reposa sobre referencias susceptibles de ser visualizadas, primero por su percepcin y despus pro su representacin.

Las referencias espaciales estn destinadas a desarrollar el sentido de la orientacin. La necesidad de establecer referencias espaciales mediante una sucesin de puntos de referencia es necesaria para situarse en el espacio. Los ejercicios van encaminados a estructurar los espacios y a imaginar objetos en dos o ms dimensiones. referencia temporal: mediante ejercicios de orientacin temporal el sujeto debe ser capaz de localizar mentalmente hechos o situaciones en distintos tiempos. Es importante desarrollar el concepto de cronologa para situar un acontecimiento en el tiempo. Dicho concepto puede desarrollarse a travs de materiales a base de imgenes no verbales que el sujeto ordenar siguiendo una determinada secuencia temporal. integracin asociativa: consiste en seleccionar una informacin para poder seguidamente evocarla. Consiste en traer a la superficie de la memoria un dato enterrado y reconocido a travs de una sucesin de asociaciones y de pistas. Tal y como seala Israel constituye un acto meditado, voluntario y consciente. Mediante ejercicios de fluidez verbal el sujeto debe ser capaz de recordar palabras pronunciadas o escritas. Estos ejercidos tratan de medir el vocabulario activo que una persona puede recordar en base a determinadas pistas que se le proponen.