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CASO COMPLEXO 10 Natasha Fundamentao Terica: Dispepsia

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Dispepsia Vincius Fontanesi Blum Os sintomas relacionados ao trato digestivo representam uma das queixas mais comuns na prtica clnica diria. Na Inglaterra, correspondem a cerca de 8% das consultas mdicas em Ateno Primria e a 11% da demanda espontnea de novas consultas. Dados da dcada de 1980 mostram que, a cada ano, 70 de cada mil consultas so por causa de dispepsia, representando 71% das consultas em gastroenterologia. A dispepsia definida como um distrbio da digesto caracterizado por um conjunto de sintomas relacionados ao trato gastrointestinal superior, como dor, queimao ou desconforto na regio superior do abdmen, que podem estar associados a saciedade precoce, empachamento ps-prandial, nuseas, vmitos, timpanismo, sensao de distenso abdominal, cujo aparecimento ou piora pode ou no estar relacionado alimentao ou ao estresse. O aparecimento da dispepsia ou sintomas disppticos pode estar associado a vrios distrbios do trato gastrointestinal superior, como doena ulcerosa pptica, doena do refluxo gastrointestinal, gastrites, neoplasias do trato gastrointestinal superior, doena do trato biliar e dispepsia funcional. Dispepsia funcional ou dispepsia no ulcerosa ou sndrome dispptica uma desordem heterognea caracterizada por perodos de abrandamentos e exacerbaes, e seu diagnstico em geral empregado quando, em uma avaliao completa em um paciente que apresenta dispepsia, no se consegue identificar a causa para os seus sintomas. O mecanismo fisiopatolgico ainda desconhecido e o tratamento ainda no totalmente estabelecido. Em estudo realizado em Minnesota com 1.021 indivduos, durante o ano de 1992, registrou-se prevalncia de 26% de dispepsia frequente. Outros estudos realizados em pases desenvolvidos apresentaram resultados semelhantes. Em 1994, na Dinamarca, detectou-se uma incidncia anual de cerca de 25% de dispepsia e de 5% de dispepsia frequente. A prevalncia de dispepsia no Reino Unido, em 1994, atingia a taxa de 40% em indivduos acima de 16 anos. Prevalncias baixas como 7,9% em Singapura, em 1990, tambm tm sido relatadas. No h dados relativos prevalncia da patologia no Brasil. Estudos de base populacional sobre o tema so raros e, em geral, com problemas metodolgicos. Soma-se a isso o fato de que os critrios diagnsticos de dispepsia no so uniformes, embora a maioria dos autores utilize aproximaes dos critrios descritos durante o primeiro congresso mundial sobre doenas funcionais do aparelho digestivo, conhecidos como Critrios de Roma.

23% ~ 28,6%

19%~27,5% (14,7%) 45% 60,1% 30,4%

18%~27,8% (17%~23,8%)

24%~39,2% (62%)

38%~41% (23,8%)

7,9%

Figura 1 Prevalncias globais de dispepsia no investigada e de dispepsia funcional

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Um estudo de base populacional realizado na cidade de Pelotas identificou prevalncia de 44% na populao adulta maior de 20 anos. A dispepsia uma queixa clnica frequente em servios de Ateno Primria Sade. No diagnstico de demanda de 1999 de um Servio de Sade Comunitria, os motivos de consulta classificados dentro do grupo do sistema digestivo, incluindo dispepsia, corresponderam a 13% do total, representando o terceiro grupo mais frequente. A prevalncia de Helicobacter pylori em grandes centros urbanos brasileiros fica entre 62% e 81%. Entretanto, o papel etiolgico da infeco por Helicobacter pylori na dispepsia ainda no est esclarecido. Dispepsia funcional uma desordem gastrointestinal muito comum observada na populao geral, nos ambulatrios de clnica mdica geral e nos ambulatrios de especialidade; causa muito comum de vrios tratamentos, de diversos exames laboratoriais e inclusive de internao hospitalar. A dispepsia funcional tambm est associada ao uso de vrios medicamentos, automedicao, absentesmo e perda de produtividade. Apesar de os mecanismos fisiopatolgicos no estarem totalmente esclarecidos, diferenas relacionadas ao gnero foram observadas em vrios estudos. Algumas investigaes mostraram que h uma diferena na esfera psicossocial das mulheres com dispepsia, tanto relacionadas sensao de bem-estar como com associao histria de abuso na infncia ou adolescncia, quando comparadas com homens com sintomas de dispepsia funcional. Diferenas relacionadas ao gnero tambm foram observadas em alguns estudos tanto de prevalncia dos sintomas quanto em funo motora proximal e esvaziamento gstrico anormal na dispepsia funcional. Embora vrias definies sejam usadas para descrever dispepsia funcional, a mais comum, de acordo com os consensos Roma II e Roma III (Tabela 1), aquela de dor, queimao ou desconforto crnico ou recorrente com sensao subjetiva desagradvel, que pode estar associada a saciedade precoce, empachamento ps-prandial, nuseas, vmitos, timpanismo, distenso abdominal, localizados no abdmen superior, com a ausncia de provvel doena orgnica que justifique os sintomas e ausncia de evidncias de que os sintomas melhorem ou estejam associados a alteraes no ritmo ou nas caractersticas das evacuaes intestinais. Alm disso, os sintomas apresentam durao mnima de 3 meses (12 semanas), sendo contnuos ou intermitentes, com no mnimo 6 a 12 meses anteriores de histria de acordo com os consensos Roma II e III. Roma II Roma III Apresentao dos sintomas por pelo menos 12 Apresentao dos sintomas por pelo menos trs horas, contnuos ou intermitentes, nos 12 meses meses, contnuos ou intermitentes, com um anteriores: mnimo de seis meses de durao: 1. Sintomas recorrentes ou persistentes (dor ou 1. Um ou mais dos seguintes sintomas: desconforto que ocorre no abdmen superior); a. Empachamento ps-parandial; 2. Nenhuma evidncia de doena orgnica b. Saciedade precoce; (incluindo a endoscopia digestiva alta) que c. Dor epigstrica; justifica os sintomas; e d. Queimao gstrica; e 3. Nenhuma evidncia de que os sintomas 2. Nenhuma evidncia de doena orgnica melhoram ou esto associados a alteraes (incluindo a endoscopia digestiva alta) que frequentes ou do padro do hbito intestinal. justifica os sintomas.
Tabela 1

De acordo com o consenso Roma III, os principais sintomas observados na dispepsia funcional so: empachamento ps-prandial, saciedade precoce, dor epigstrica e queimao epigstrica e, em uma investigao em 438 pacientes com diagnstico de dispepsia funcional, o sintoma de empachamento ps-

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prandial foi observado em 87,6%, saciedade precoce em 59,9%, dor epigstrica em 62% e queimao epigstrica em 50,1%. Devemos ressaltar que a dispepsia funcional definida pelos sintomas citados, aps a excluso de leso estrutural endoscopia digestiva alta ou radiografia contrastada. Muitos mecanismos fisiopatolgicos vm sendo atribudos aos quadros de dispepsia funcional como distrbios na acomodao gstrica ou relaxamento receptivo, hipersensibilidade distenso gstrica, sensibilidade duodenal alterada a lipdios ou cidos, motilidade duodenojenunal anormal, suscetibilidade familiar, alteraes da funo neuro-hormonal, disfuno autonmica, hipersensibilidade visceral a cido ou distenso mecnica, infeco por Helicobacter pylori, infeces do trato gastrointestinal, comorbidade psicossocial e estresse. O papel da infeco do trato gastrointestinal por H. pylori na fisiopatologia dos sintomas na dispepsia funcional ainda no est bem esclarecido. Apesar de controverso, alguns autores tm recomendado prescrever medicamentos para a erradicao do H. pylori em pacientes com dispepsia mesmo na ausncia de sintomas de alarme. Diante do paciente com queixa clnica de dispepsia (antes de sabermos se se trata de um caso funcional ou no), importante a identificao de sinais de alarme indicativos de doena orgnica grave, como lcera pptica e cncer gstrico. Os principais sinais/sintomas de alarme so: Sangramento gastrointestinal agudo/crnico (melena/ hematmese); Perda de peso involuntria progressiva; Disfagia progressiva; Vmitos persistentes; Anemia por deficincia de ferro; Massa epigstrica; Doena pptica ulcerosa prvia; Histria familiar de cncer gstrico. Da mesma forma, importante identificar o uso de medicamentos que possam ser responsveis pelos sintomas disppticos. Os principais medicamentos relacionados so anti-inflamatrios no hormonais, antagonista do clcio, nitratos, teofilina, bifosfonatos e corticoesteroides. Dispepsia Abordagem na Ateno Primria A endoscopia digestiva alta, por ser o mtodo de escolha para o diagnstico definitivo das leses orgnicas, est indicada na abordagem inicial de pacientes com dispepsia na presena de um ou mais dos sintomas de alarme citados anteriormente. Dentre esses sintomas, a presena de disfagia ou perda de peso significativa so os mais importantes para a suspeita de presena de cncer gstrico, devendo-se obter o exame com urgncia. Entretanto, apenas 10% dos pacientes com dispepsia em Ateno Primria tero presena de um ou mais sinais de alarme. A endoscopia tambm est indicada em pacientes com dispepsia de incio recente e idade 55 anos, em decorrncia do risco aumentado de cncer gstrico. Em pacientes com mais de 55 anos, a abordagem inicial da dispepsia ainda controversa quanto s trs principais abordagens testadas: supresso cida com inibidores da bomba de prton, teste respiratrio para presena de infeco por Helicobacter pylori e posterior tratamento dos casos positivos (testar-e-tratar) ou endoscopia digestiva alta com posterior tratamento das afeces diagnosticadas no procedimento. So indispensveis o aconselhamento do paciente e a identificao e suspenso, quando possvel, de medicamentos de uso habitual que possam ser responsveis pelos sintomas disppticos (anti-inflamatrios,

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antagonista do clcio, nitratos, teofilina, bifosfonatos, corticoesteroides). O aconselhamento inclui alimentao saudvel, reduo de peso e suspenso de tabagismo para todos os pacientes. Orientar o paciente para evitar outros hbitos (uso de lcool, caf, chocolate ou outros) que ele mesmo atribui como fatores precipitantes da dispepsia pode promover resultados positivos. Alm disso, tambm importante informar e esclarecer o paciente quanto grande probabilidade da origem benigna dos sintomas disppticos na ausncia de sinais de alarme e/ou de idade inferior a 55 anos. Alm disso, conforme reviso sistemtica bastante consistente, comparando as trs abordagens principais, supresso cida, endoscopia ou testar-e-tratar, a realizao de endoscopia no manejo inicial de dispepsia no investigada no tem efetividade clnica superior supresso cida, mas ligeiramente mais efetiva que testar-e-tratar para o Helicobacter pylori. A diretriz que apoia essa recomendao relata que os sintomas de dispepsia, isoladamente ou agrupados, tm baixo poder preditivo para auxiliar na triagem de pacientes que se beneficiariam de endoscopia, a fim de detectar a presena de lcera pptica. Dessa forma, os estudos so concordantes quanto ao menor custo-efetividade da endoscopia quando comparada supresso cida, estratgia que reduz a necessidade de endoscopia. Ressaltamos ainda que os estudos acerca de efetividade do mtodo testar-e-tratar no foram realizados no contexto da Ateno Primria, o que traz alguma incerteza quanto efetividade superior da opo testar-e-tratar sobre a supresso cida. Alm disso, os testes para deteco da infeco pelo Helicobacter pylori (teste respiratrio com ureia marcada) so pouco disponveis em nosso meio. Atualmente, a melhor abordagem inicial em termos de efetividade de pacientes com dispepsia realizar supresso cida com o uso de inibidores da bomba de prtons (primeira opo) ou antagonistas H2. Ainda faltam estudos consistentes para se afirmar que o uso de drogas pr-cinticas seria de fato benfico em pacientes com dispepsia no investigada. Se aps 4-6 semanas de uso de inibidores da bomba de prtons no houver melhora dos sintomas disppticos, recomendada a estratgia testar-e-tratar para Helicobacter pylori. Essa deciso embasada por diversos estudos que demonstraram maior efetividade da abordagem testar-e-tratar sobre a endoscopia. Assim, devido evidncia de superioridade da opo testar-e-tratar sobre a endoscopia, esta deveria ser a estratgia de escolha. Entretanto, as duas melhores formas de deteco do Helicobacter pylori esto pouco disponveis em nosso meio (teste respiratrio com ureia marcada e sorologia). Assim, a alternativa seria tratar a infeco no manejo de pacientes disppticos no investigados, mesmo sem realizao dos testes, embora um em cada cinco pacientes tratados sofrer a exposio desnecessria a antibiticos. Se aps o tratamento com esquema medicamentoso adequado para Helicobacter pylori houver recorrncia dos sintomas dentro de um prazo de 12 meses de seguimento, estar indicada a realizao de endoscopia digestiva alta para descartar possvel causa estrutural para os sintomas referidos pelos pacientes. Apesar de os mecanismos fisiopatolgicos e a causa no estarem totalmente estabelecidos, parece haver algumas caractersticas especficas relacionadas ao gnero na dispepsia funcional. Embora vrios estudos amplos e bem controlados tenham sido realizados, nenhuma teraputica isoladamente ou em conjunto parece ser totalmente eficaz no controle da dispepsia funcional. Vrios medicamentos com o objetivo de aliviar os sintomas, como supresso da secreo cida, drogas prcinticas, erradicao de H. pylori e o uso de antidepressivos, associados ou no, tm sido empregados. Alm disso, no h estudos epidemiolgicos detalhados sobre a incidncia, a prevalncia, a forma de apresentao e os sintomas causados pela dispepsia funcional na infeco por H. pylori, bem como alteraes nos sintomas aps a erradicao da bactria no nosso meio, de forma que estudos detalhados para determinar as alteraes nos sintomas e na qualidade de vida dos pacientes que foram submetidos ao tratamento para erradicao de H. pylori precisam ser feitos.

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Resumidamente, a abordagem inicial de pacientes com dispepsia recomendada : Encaminh-los para endoscopia digestiva alta na presena de sinais de alarme (sangramento gastrointestinal agudo/crnico, perda de peso involuntria, disfagia, vmitos persistentes, anemia por deficincia de ferro, massa epigstrica, doena pptica ulcerosa prvia, histria familiar de cncer gstrico ou idade maior que 55 anos); Aconselh-los a seguir uma alimentao saudvel, reduzir o peso e suspender o fumo; Identificar e suspender, se possvel, medicamentos de uso habitual que possam provocar sintomas disppticos (anti-inflamatrios, antagonista do clcio, nitratos, teofilina, bifosfonatos, corticoesteroides); Tratar por 4-6 semanas com inibidor da bomba de prtons; Tratar empiricamente a infeco por Helicobacter pylori se no houver melhora aps 4-6 semanas de uso de inibidores da bomba de prtons, ou houver recorrncia dos sintomas em 12 meses; Encaminhar paciente para endoscopia digestiva alta se no houver melhora, ou recorrncia dos sintomas em 12 meses, aps tratamento para infeco por Helicobacter pylori.

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Figura 2 Algoritmo de abordagem da dispepsia

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