Rev Bras Anestesiol.

2013;63(4):369-371

REVISTA BRASILEIRA DE ANESTESIOLOGIA

INFORMAES CIENTFICAS

Ofcial Publication of the Brazilian Society of Anesthesiology www.sba.com.br

Anestesia para Cesariana em Paciente com Sndrome de Guillain-Barr: Relato de Caso

Daniel Volquind* , Roberto Taboada Fellini 2, Giana Lucho Rose 2, Gabriel Pedro Tarso
3

1. Ttulo Superior em Anestesiologia (TSA); Professor da Universidade de Caxias do Sul; Anestesiologista da CAN-Clnica de Anestesiologia de Caxias do Sul, RS, Brasil 2. Anestesiologista da CAN - Clnica de Anestesiologia de Caxias do Sul, RS, Brasil 3. Acadmico do 8 Semestre do curso de medicina da Universidade de Caxias do Sul, RS, Brasil Recebido da Universidade de Caxias do Sul (UCS), Rio Grande do Sul, Brasil. Submetido em 14 de maio de 2012. Aprovado para publicao em 25 de junho de 2012.

Unitermos: ANESTESIA, Obsttrica; CIRURGIA, Cesrea; Sndrome de GuillainBarr.

Resumo Justicativa e objetivos: A Sndrome de Guillain-Barr durante a gestao considerada uma complicao neurolgica rara e o manejo anestsico para a cesariana nessas pacientes ainda no consenso na literatura. O objetivo deste artigo relatar o caso de uma paciente gestante portadora da Sndrome de Guillain-Barr submetida cesariana. Relato do caso: Paciente feminina, 22 anos, com 35 semanas e cinco dias de idade gestacional, submetida cesariana, internada relatando diminuio de fora e parestesias em membros inferiores. O exame do lquor apresentou elevao de protenas (304 mg.dL-1) sem aumento da celularidade. A tcnica anestsica empregada foi a anestesia geral, induzida com propofol 1,5 mg.kg-1 e mantida com sevourano 2% em oxignio e fentanil 3 g.kg-1. O procedimento transcorreu sem complicaes, tanto para a gestante quanto para o concepto. A paciente obteve alta no dcimo dia de internao, aps melhora progressiva do quadro neurolgico. Concluses: A tcnica anestsica a ser empregada em gestantes portadoras da Sndrome de Guillain-Barr que necessitam fazer cesariana permanece como escolha do anestesiologista, que deve ser guiado pelo quadro clnico e pelas comorbidades de cada paciente.
2013 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

Introduo
A Sndrome de Guillain-Barr (SGB) uma polineuropatia aguda, desmielinizante e inamatria caracterizada por perda de fora progressiva, arreexia e paralisia cida ascendente 1-4.

A incidncia da SGB na populao geral de 0,75-2 /100.000 por ano. No entanto, durante a gestao apresentase como uma complicao neurolgica rara associada a uma incidncia aumentada de insucincia respiratria (35%) e a um aumento na mortalidade materna (10-13%) 2.

*Correspondncia para: Rua Doutor Jos Aloysio Brugger, 992/402, Caxias do Sul, RS, Brasil. CEP: 95050-150. E-mail: danielvolquind@gmail.com ISSN/$ - see front metter 2013 Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Published by Elsevier Editora Ltda. All rights reserved. doi: 10.1016/j.bjan.2012.06.002

370

D. Volquind et al.

O diagnstico da SGB baseado na apresentao clnica, nos exames laboratoriais e na eletroneuromiograa. O manejo anestsico para cesariana em pacientes com SGB no apresenta consenso na literatura, fato que motivou a apresentao deste caso clnico.

A paciente cou internada na enfermaria de neurologia, na qual apresentou melhoria progressiva dos sintomas da SGB e obteve alta hospitalar aps 10 dias de internao.

Discusso
A SGB na populao gestante apresenta incidncia similar da populao geral, 1,7/100.000 por ano. No entanto, uma complicao considerada grave, por causa das complicaes que pode trazer ao binmio materno-fetal 5,6. Embora seja precedida, na maioria das vezes, por um quadro infeccioso viral, no caso apresentado o incio foi insidioso e aps um episdio de infeco bacteriana do trato urinrio, que havia sido tratada adequadamente com terapia antibitica, o que a difere epidemiologicamente da literatura 4. A suspeita diagnstica neste caso foi conrmada por meio da anlise do lquor, que apresentou uma dissociao entre o nvel de protenas e a citologia liqurica 7. A eletroneuromiograa no foi feita por causa de o diagnstico ter sido conrmado por outros mtodos. O tratamento da SGB em pacientes gestantes ou no gestantes predominantemente sintomtico. Em pacientes no gestantes, a realizao de plasmaferese ou o uso de imunoglobulinas acelera a recuperao 7. Embora descrito na literatura, o uso dessas teraputicas em gestantes ainda no apresenta nvel de evidncias adequado para ser indicado nesse caso. O manejo obsttrico da gestante com SGB no apresenta diferenas em relao ao de outras gestantes, uma vez que a dinmica uterina mantida e o parto vaginal pode ser feito sem intercorrncias 8. A indicao de interrupo da gestao pela equipe obsttrica, por meio de parto cesreo, ocorreu por causa da presena da doena neurolgica. A discusso a respeito da tcnica anestsica a ser usada para cesariana na vigncia de um episdio de SGB no apresenta consenso na literatura. As tcnicas de anestesia regional (subaracnoidea ou peridural) e a anestesia geral so usadas por diversos autores. A escolha da tcnica de analgesia de parto e de anestesia para cesariana nas gestantes com SGB deve ser cuidadosamente avaliada por causa de ambas apresentarem um potencial de risco elevado nessa populao 1. O risco potencial da anestesia regional em pacientes com doenas neurolgicas no pode ser sublimado. Steiner et al. relataram a ocorrncia de SGB uma a duas semanas aps fazerem anestesia peridural em duas pacientes submetidas a cirurgia geral e uma paciente submetida a cesariana 9. Uma relao de nexo causal entre a anestesia feita nessas pacientes e a SGB no pode ser estabelecida, pois outros relatos mostraram o desenvolvimento de SGB em pacientes submetidas a procedimentos cirrgicos sob anestesia geral. Especicamente na populao gestante com SGB, a realizao de anestesia peridural ou subaracnoidea, tanto para analgesia de parto quanto para cesariana, no apresentou intercorrncias, com boa tolerabilidade pelas pacientes, como relatado por Brooks et al. 8 e MacGrady 10. No entanto, os pacientes com SGB apresentam uma sensibilidade maior aos anestsicos locais, o que pode causar uma instalao do bloqueio simptico em uma extenso maior do que a esperada, com repercusses hemodinmicas (hipotenso, bradicardia e colapso do sistema cardiovascular)

Relato de caso
Paciente feminina, branca, 22 anos, tabagista, obesa, com 35 semanas e cinco dias de idade gestacional, histria prvia de infeco do trato urinrio, internada relatando queixa de diminuio de fora nos membros inferiores, fato que provocou queda da prpria altura trs dias antes da internao. A paciente referia parestesias em membros inferiores. Durante o exame neurolgico apresentou arreexia bilateral, reexo cutneo plantar abolido e perda de fora em ambos os membros inferiores. A ressonncia magntica de encfalo e coluna vertebral foi inconclusiva. O exame de lquor apresentou aspecto lmpido, incolor, glicose 69 mg.dL-1 (45-80 mg.dL-1), protenas 304 mg.dL-1 (15-50 mg.dL-1) e ausncia de alteraes bioqumicas ou relacionadas celularidade. No apresentou alteraes hematimtricas, bioqumicas ou da coagulao investigao laboratorial. Ao exame obsttrico apresentava oligodrmnio sem histria de perdas vaginais, batimentos cardacos fetais sem alteraes e prdromos de trabalho de parto. A investigao neurolgica diagnosticou a SGB e foi indicada a interrupo da gestao por meio de parto cesrio e iniciada prolaxia para eventos tromboemblicos com heparina de baixo peso molecular na dose de 40 mg via subcutnea. A paciente foi monitorada com eletrocardiograma nas derivaes DII e V5, saturao perifrica de oxignio (SpO2) e presso arterial no invasiva. Aps venclise com dispositivo intravenoso calibre 18G, foi infundida soluo siolgica de cloreto de sdio a 0,9% 10 mL.kg-1 de peso antes da induo anestsica. A tcnica anestsica escolhida foi a anestesia geral. Aps pr-oxigenao, administraram-se propofol 1,5 mg.kg-1 e fentanil 3 g.kg-1. Em relao ao manejo da via area, procedeuse intubao traqueal em sequncia rpida, manobra de Sellick, cnula n 7,0 mm, sem intercorrncias. Aps a retirada do concepto e clampeamento do cordo umbilical, iniciou-se o uso de sevourano na concentrao de 2% e complementao endovenosa de 2 g.kg-1 de fentanil. Foram administrados tambm dipirona 50 mg.kg-1 IV, cetoprofeno 100 mg IV, cefazolina 2 g IV e ocitocina 15 Ui IV diluda em 1.000 mL de SF 0,9%. A paciente apresentou estabilidade hemodinmica durante o procedimento, no necessitou de frmacos vasoativos e reassumiu a ventilao espontnea com volume e frequncia respiratria adequadas no m do procedimento. A extubao foi realizada com a paciente desperta e colaborativa, sem apresentar intercorrncias. O concepto no apresentou alteraes ao nascimento e obteve ndice de Apgar em 8 no primeiro minuto e 10 ao quinto minuto. Aps o procedimento cirrgico, a paciente foi levada para sala de recuperao ps-anestsica com o uso de oxignio via cateter nasal (2 L.min-1), SpO2 de 100% e presso arterial dentro dos limites da normalidade. Quanto ao quadro clnico neurolgico, no houve modicaes em relao ao pr-operatrio.

Anestesia para Cesariana em Paciente com Sndrome de Guillain-Barr: Relato de Caso

371

inesperadas 11. Brooks et al. sugerem a administrao cautelosa de anestsico local atravs de cateter peridural para estabelecer o nvel desejado de bloqueio para feitura de cesariana em pacientes com SGB e o uso de frmacos simpaticomimticos de ao direta para correo de hipotenso, j que a resposta aos frmacos de ao indireta imprevisvel nesses casos 8. A complicao no anestsica mais prevalente na gestante com SGB o tromboembolismo pulmonar, o qual contribui para a elevada mortalidade materna. A prolaxia com heparina de baixo peso molecular conduta de emergncia e foi adequadamente adotada no caso em questo 5,6. A escolha da anestesia geral foi baseada no uso de heparina de baixo peso molecular pela paciente e tambm pelo quadro clnico, uma vez que a piora dos sintomas neurolgicos da paciente no perodo perioperatrio, caso ocorresse alguma intercorrncia relacionada anestesia regional, dicultaria sua avaliao posterior. A gestante apresentava alteraes siolgicas relacionadas gestao, dentre elas a diculdade do manejo da via area 12. Mesmo observando a premncia do jejum properatrio, a induo da anestesia foi realizada atendendo aos preceitos da via area da paciente com estmago cheio. avaliao clnica, a via area da paciente no apresentava fatores preditivos de via area difcil. O manejo da via area foi realizado sob a manobra de Sellick sem intercorrncias. Embora seja muito controverso, o no uso de frmacos bloqueadores neuromusculares no processo de intubao foi levado em conta em relao SGB. O bloqueador neuromuscular despolarizante succinilcolina seria o frmaco de escolha para o manejo da via area em sequncia rpida, mas a possibilidade de ocorrncia de hipercalemia, com consequente parada cardiorrespiratria, por causa da paralisia muscular cida nessa paciente, o contraindicou 13. O uso de bloqueadores neuromusculares no despolarizantes nos pacientes com SGB apresenta o risco de bloqueio prolongado com a necessidade de assistncia ventilatria no ps-operatrio e no dispomos de embasamento na literatura para o uso de sugammadex nas pacientes com SGB 14. O uso de frmacos anestsicos inalatrios no apresenta repercusses clnicas relacionadas siopatologia da SGB. No entanto, a administrao deve levar em conta as possveis alteraes autonmicas que podem acompanhar essa patologia, para que sejam evitadas repercusses hemodinmicas nessas pacientes 13.

Frmacos analgsicos opioides tambm no trazem interferncias na siopatologia da SGB e seu uso deve ser determinado pelas condies clnicas da gestante e pelas repercusses sobre o concepto. Em concluso, a tcnica anestsica a ser empregada em gestantes portadoras da Sndrome de Guillain-Barr que necessitam fazer cesariana permanece como escolha do anestesiologista, que deve ser guiado pelo quadro clnico e pelas comorbidades de cada paciente.

Referncias
1. 2. Chan LYS, Tsui MHY, Leung TN - Guillain-Barr Syndrome in pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand. 2004;83:319-325. Kocabas S, Karaman S, Firat V et al. - Anesthetic management of Guillain-Barr Syndrome in pregnancy. J Clin Anesthesiol. 2007;19:299-302. Kller H, Kieser BC, Jander S et al. - Chronic inammatory demyelinating polyneuropathy. NEJM. 2005;352:1143-1156. Hahn AF - Guillain-Barr Syndrome. Lancet. 1998;352:635641. Da Silva FC, Paula GM, Automari CVSE et al. - Guillain-Barr Syndrome in pregnancy: early diagnosis and treatment is essential for a favorable outcome. Gynecol Obstet Invest. 2009;67:236-237. Mas MM, Morn E, Mario M - Inicio de un Sndrome de Guillain-Barr durante la gestacin. Clin Invest Gin Obst. 2011;246:1-3. Fait G, Gull I, Kupferminc M et al. - Intravenous immune globulins in Guillain-Barr Syndrome in pregnancy. J Obstet Gynaecol 1998:18;78-79. Brooks H, Christian AS, May AE - Pregnangy, anaesthesia, and Guillain-Barr Syndrome. Anaesthesia. 2000;55:894-898. Steiner I, Argov Z, Cahan C et al. - Guillain-Barr Syndrome after epidural anaesthesia: direct nerve root damage may trigger disease. Neurology. 1985;35:1473-1475. McGrady EM - Management of labour and delivery in a patient with Guillain-Barr Syndrome. Anaesthesia. 1987;42:899. Perel A, Reches A, Davidson JT - Anaesthesia in the Guillain-Barr Syndrome. Anaesthesia. 1977;32:257-260. Djabatey EA, Barclay PM - Difcult and failed intubation in 3.430 obstetric general anaesthetics. Anaesthesia. 2009;64:11681171. Mattingly JE, DAlessio J, Ramanathan J - Effects of obstetric analgesics and anesthetics on the neonate. A review. Pediatr Drugs. 2003;5:615-627. Yang LPH, Keam SJ - Sugammadex: a review of its use in anaesthetic practice. Drugs. 2009;69:919-942.

3. 4. 5.

6.

7.

8. 9.

10. 11. 12.

13.

14.