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Protocolo de Paciente Psiquitrico con Episodio de Agitacin Psicomotora en la Red Local de Urgencia (RLU) del Servicio de Salud OHiggins (SSO)

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PROTOCOLO DE PACIENTE PSIQUITRICO CON EPISODIO DE AGITACIN PSICOMOTORA EN LA RED LOCAL DE URGENCIA (RLU) DEL SERVICIO DE SALUD OHIGGINS (SSO)
Elaborado por:
1. Dr. Sergio Zamorano Ortiz, Urgencia HRR 2. Dr. Patricio Ligh Gutirrez, Urgencia H. Rengo. 3. Alejandro Alvear E. y Maribel Macas Alcvar, Enfermeros Supervisores Urgencia, HRR y H. Rengo

Revisado por: Dr. Michael Casson Marquez

Aprobado por: CIRA Resolucin Exenta N 3322 26 de Octubre 2011

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OBJETIVO GENERAL:
Controlar episodios de violencia inmanejable junto con la prdida del juicio y el sentido de la realidad.

OBJETIVO ESPECFICO
Lograr contener al paciente psiquitrico evitando la auto y heteroagresin durante su fase de agitacin psicomotora.

ALCANCE:
Debe ser conocido y aplicado por todo el personal de salud involucrado en la Atencin Integral de Urgencia, en cualquier punto del proceso de atencin incluyendo: Mdicos especialistas y no especialistas de Sistema de Atencin Primaria de Urgencia (SAPU), Servicio de Urgencia Rural (SUR), Sistema de Atencin Medica de Urgencia (SAMU) y sistemas de rescates, Unidades de Emergencia Hospitalaria (UEH) , Unidades de Paciente Critico (UCI/UTI), Servicios de Medicina , Geriatra, Neurologa, Neurociruga y Rehabilitacin. Enfermeras(o) del SAPU, SUR, SAMU, Sistemas de Rescate, UEH, UCI /UTI, servicios de medicina, geriatra, neurologa, neurociruga y rehabilitacin. Tcnico paramdico del SAPU, SUR, SAMU, sistemas de rescate, UEH, UCI /UTI, servicios de medicina, geriatra, neurologa, neurociruga y rehabilitacin. Administradores y responsables de implementar las polticas y programas de salud a nivel local.

DEFINICIONES:
Contencin: Es un proceso en el cual, de modo incremental, se aplican una serie de procedimientos con la finalidad planteada. En orden de aplicacin y dependiendo de las circunstancias que afectan a la persona, existen los siguientes tipos de contencin: Contencin fsica: es un procedimiento que se realiza por indicacin mdica o excepcionalmente de Enfermera, en cuyo caso la indicacin deber ser confirmada a la brevedad por el facultativo que corresponda. Contencin Emocional: Se deber primero escuchar, persuadir, confianza del paciente. tranquilizar y estimular la

Contencin Ambiental: Se debe aplacar, control de los estmulos visuales y auditivos y desplazamiento. Contencin Farmacolgica: Esta es la fase invasiva, donde se procede a administrar medicamentos, se evala los sntomas antes de continuar con la administracin de tratamiento.

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Contencin Mecnica O Fsica: Es la aplicacin de elementos mecnicos (Correas de contencin) para evitar auto y heteroagresiones, que tienden a la limitacin o privacin de movimiento o desplazamiento.

RESPONSABLES
El Mdico es el responsable directo, no estando ste la enfermera puede aplicar contenciones en pacientes con agitaciones psicomotoras en las cuales haya hetero y/o auto agresin.

DESARROLLO
Quien realiza la contencin es el Tcnico Paramdico con la colaboracin de Auxiliares, que cumplen rol de ayudanta en esta tcnica. De inmediato debe ser informado al profesional de Enfermera de su servicio, o al profesional Residente. En la ejecucin deben actuar 5 personas como mnimo. 1. Un Mdico (idealmente un Psiquiatra), que evale la situacin y determine el tipo de contencin necesaria). 2. Una enfermera/o que dirija la ejecucin de las medidas determinadas y aplique el tratamiento si est indicado. 3. Un Auxiliar Paramdico para sujecin de miembros superiores 4. Un Auxiliar Paramdico para sujecin de miembros inferiores 5. En caso de ser necesario (pacientes intoxicados por droga o EQZ crisis severas) un Auxiliar Paramdico para sujecin de cabeza y boca.

A quienes se aplica la contencin? Se aplicar segn necesidad en caso de prdida de la capacidad de autocontrol del paciente, con riesgo a provocarse lesiones o causarla a terceros, siempre de acuerdo a la Escala de Intensidad de la agitacin psicomotora y el respectivo flujograma (anexos 1 y 2). Perfil de pacientes en los que se puede ocurrir agitacin psicomotora. Desajustes conductuales severos asociados a Esquizofrenia, Depresin mayor con sntomas psicticos Bipolaridad Trastornos de personalidad con o sin sntomas psicticos Pacientes intoxicados con alcohol y droga Patologas duales

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Pacientes con Dao Orgnico Cerebral y compromiso de conciencia

Consideraciones Especiales El Lugar: donde se realizar la contencin deber estar libre de objetos cortantes, se debern retirar del escritorio todo insumo que puedan ser arrojado, tales como floreros, corcheteras, perforadoras, libros, etc.). El mobiliario deber estar fijado al piso y reducido. PROCEDIMIENTO Con el objeto de evitar daos y complicaciones tanto al paciente como a los funcionarios se debern tomar las siguientes medidas: a. Iniciar manejo verbal y ambiental con el objeto de persuadir el incremento de la conducta agresiva, manteniendo en todo momento el respeto, tranquila y actitud conciliadora con el paciente. No actuar en un espacio abierto; llevar al paciente a un lugar aislado que permita una rpida reduccin si fuese necesario. Comunicar la situacin de inmediato al resto de los integrantes del equipo. No enfrentar solo al paciente hasta lograr empata, y que acepte la ayuda. Una persona del equipo ser la que negociar y la que dirigir la conversacin, los dems integrantes del equipo debern estar atentos ante actitudes imprevistas por parte del paciente. No mostrarse agresivo ni fsicamente ni verbalmente. No responder a los insultos o provocaciones No se debe por ningn motivo golpear al paciente. Debern retirarse los lentes pticos y otros elementos susceptibles de sujeccin. Iniciar manejo verbal y ambiental con objeto de persuadir el incremento de la conducta agresiva, manteniendo en todo momento el respeto tranquilidad y actitud conciliadora Si el cuadro agudo no cede con las medidas antes descritas, el mdico o en su defecto el enfermero de turno evaluar la situacin de riesgo para el paciente, los internos y el personal, procediendo a la administracin de frmacos indicados por el mdico de acuerdo a protocolo. Si las caractersticas propias de la agitacin psicomotora progresan a lmites inmanejables con las medidas convencionales previamente aplicadas, se proceder a la reduccin fsica y simultneamente a emplear medidas de contencin mecnica que permitan controlar exitosamente al paciente, con las menores consecuencias negativas.

b. c. d. e.

f. g. h. i. j. k.

l.

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INTERVENCIN FARMACOLGICA La Tranquilizacin Rpida (T.R.) consiste en la administracin de un medicamento neurolptico (haloperidol u otro a dosis equivalente) cada 30 a 60 minutos, para tratar estados de agitacin de nivel medio o alto, psicosis, tensin extrema, hiperactividad, ansiedad hasta lograr la sedacin del paciente. La mayora de las personas responde entre 30 a 60 minutos. La Tranquilizacin Rpida no es un tratamiento completo, sino el complemento de la intervencin verbal y una parte del tratamiento clnico integral que resguarde los derechos y dignidad del paciente. Contraindicaciones: La T.R. est contraindicada en pacientes con intoxicacin anticolinrgica (ej. Amitriptilina), que se evidencia por pupilas midriticas y poco reactivas. En el siguiente cuadro, se describen los perfiles de accin ms comunes en pacientes psiquitricos en estados de agitacin psicomotora de acuerdo a las siguientes distinciones diagnsticas, cuando se ha podido pesquisar su etiologa. Etiologa segn diagnstico Intervencin farmacolgica Tranquilizacin Rpida (T.R.) Esquizofrenia Mana o Depresin Psictica Delirium u otros Diazepam 10 a 20 mg. EV lento diluido en 10 cc. de Agua bidestilada Haldol amp. 5 mg. + Lorazepam amp. 4 mg. IM o EV (segn gravedad)

Diazepam 5 a 10 mg. Oral o EV Trastorno de personalidad Lorazepam 2 a 4 mg. Oral o EV o IM Crisis de pnico

Sindrome privacin OH u otras drogas

Benzodiazepinas

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Diazepam o Clordiazepxido o Lorazepam Si no responde usar T.R.

En adultos mayores usar la mitad de las dosis recomendadas. La clorpormazina es un neurolptico de baja potencia antipsictica, alternativo al uso de haloperidol (alta potencia antipsictica), la dosis equivalente es: CPZ 100 mg. = HALDOL 2 mg. La Clorpromazina no se recomienda en pacientes con DELIRIUM porque su potente efecto anticolinrgico agrava el delirium. La Clorpromazina tiene un potente efecto HIPOTENSOR por lo que su uso no se aconseja en CARDIPATAS o pacientes intoxicados con ALCOHOL. La Clorpromazina baja el umbral convulsivante por tanto no se recomienda su uso en pacientes epilpticos. USO DE CORREAS DE SUJECCIN COMO CONTENER: Si el paciente est agitado, lo ideal es que la contencin sea ejecutada por 3 o 4 funcionarios: Una afirma sobre las rodillas del paciente. Otra, los hombros y una mano. Los otros dos proceden a colocar la contencin al paciente. TCNICA DEL USO DE CORREAS: Zonas de contencin: muecas y tobillos. Se contiene en forma cruzada, es decir, mueca con tobillo del lado contrario. Por ningn motivo se debe contener muecas o tobillos del mismo lado. Tambin debe evitarse la contencin de ambas extremidades (slo muecas o slo tobillos), a menos que el paciente se contenga por autoagresin, en tal caso debe contenerse adems un tobillo. Existen otras modalidades, como: Contencin de las 4 extremidades

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Contencin de 3 extremidades Contencin cruzada. FIJACIN a) La distancia de la cinta, entre cama y extremidad depende del objetivo de la contencin. Si es por agitacin o autoagresin, la distancia es ms corta. Si es por proteccin la distancia es ms larga. b) Fijar la cinta con la tuerca y la llave correspondiente. c) Comprobar que est firme pero que ello no impida la circulacin sangunea; esto se comprueba colocando un dedo entre la cinta y la piel del paciente. d) Colocar anillo de apsitos como proteccin en la mueca del paciente. DURACIN DE LA CONTENCIN a) b) c) El tiempo que el paciente permanezca contenido debe ser el menor posible. Debe ser evaluado hasta llegar a la descontencin. Debe registrarse en la Ficha Clnica del paciente todo el procedimiento de la contencin.

PRECAUCIONES Y CUIDADOS DE ENFERMERA EN CONTENCIONES FSICAS 123456Observacin del paciente por lo menos cada 30 minutos: buscar signos de compresin o lesin, en tal caso cambiar de lado la contencin. Prohibir que el paciente tenga a su alcance fsforos, cigarrillos o elementos de contusin. Satisfacer necesidades bsicas de hidratacin, alimentacin, eliminacin, etc. Previo a retirar contencin debe ser evaluado por el Profesional de Enfermera. Las correas de contencin y su llave deben quedar en la Clnica, en lugar visible y de fcil acceso. Deben ser entregados en los cambios de turnos. El lavado de las correas es ideal que sea efectuado en el Servicio, ya que su durabilidad ser mayor.

COMPLICACIONES Pueden ocurrir lesiones traumticas, erosiones, excoriaciones, etc., las que debern chequearse activamente, consignarse de inmediato, si se constata su existencia, y aplicar - en mnimo plazo las medidas de reparacin y tratamiento pertinente. Efectos adversos extrapiramidales (EAE): Se presentan con neurolpticos de alta potencia como el Haloperidol y en el 10% de los pacientes que usan la Tranquilizacin Rpida (T.R.) en las siguientes 24 horas. Los efectos extrapiramidales

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no estn relacionados con las dosis y pueden ocurrir despus de un da. Las complicaciones ms comunes son la Distona Aguda y la Acatisia. Tratamiento de la Distona Aguda y Acatisia en la urgencia: Diazepam 5 a 10 mg. EV o Lorazepam 2 a 4 mg. (0.05 mg./kg.) EV o IM Idealmente AKINETON 2 mg. Intramuscular cada 30 minutos hasta un mximo de 8 mg./da.

REGISTROS:
Correccin N Fecha Descripcin de la modificacin Publicado en N Documento

INDICADORES DE PROCESO
N de pacientes con manejo de Agitacin Psicomotora en los establecimientos de la RUL con cumplimiento de protocolo X100 N total de pacientes con Agitacin Psicomotora en los establecimientos de la RUL

REFERENCIAS

REVISION Y CONTROL DE CAMBIOS.

Fecha Tipo Aprobacin

DISTRIBUCION.

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FLUJOGRAMA.

ANEXOS:

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Escala Intensidad de Agitacin Psicomotora

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VALORACIN INTENSIDAD AGITACIN PSICOMOTORA Igual o menor a 10 puntos Agitacin (Nivel Bajo) Cualquiera de los item 1,2,3,4 5

Entre 10 y 20 puntos Agresividad (Nivel Medio) Cualquiera de los item 6 , 7, 8, 9 , 10, 11 12

Ms de 20 puntos Violencia Nivel Alto) Cualquiera de los item 13, 14, 15 16