REFERENCIAO E TRATAMENTO DA

INFLAMAO OCULAR
13 de Julho de 2013 Lus Figueira
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Quem ? Quando ?
Porqu ?
E eu com isso ... ?
Imunopatologia Ocular
UVETE ANTERIOR
Imunopatologia Ocular
Uvete anterior

Corticide tpico 4x/ dia, titulado em 2 semanas !!!

Associao de corticide + antibitico + antivrico + antifngico +

anti-histamnico + ............................ + ........................... + ..........................

Esquecimento da pomada de corticide nocturno

Corticide oral na primeira abordagem

Erros clssicos ...
Imunopatologia Ocular
Uvete anterior
Eccia anti-inamatria de diferentes regimes de acetato de
prednisolona 1% tpica
(adaptado de Leibowitz & Kupferman, 1980; Watson & Pavesio, 2012
Eccia anti-inamatria de diferentes regimes de acetato de
prednisolona 1% tpica
adaptado de Leibowitz & Kupferman, 1980; Watson & Pavesio, 2012
Eccia anti-inamatria de diferentes regimes de acetato de
adaptado de Leibowitz & Kupferman, 1980; Watson & Pavesio, 2012)
Regime N total de
doses dirias
Diminuio na
inamao
corneana (%)
1 gota de 4 em 4 horas 6 11
1 gota de 2 em 2 horas 10 30
1 gota de hora em hora 18 51
1 gota cada 30 minutos 34 61
1 gota cada 15 minutos 66 68
1 gota cada minuto por 5 minutos, a
cada hora
90 72
Imunopatologia Ocular
Uvete anterior

Tratar TODOS os casos por um perodo

mnimo de 6 semanas:

Prednisolona ou dexametasona colrio 1/ 1 h (3 dias), 2/ 2

horas at 2 semanas, 5x/ dia at 3 semanas, reduzindo em 1
gota/ dia por semana at s 6 semanas

Prednisolona pomada ao deitar (2 a 4 semanas)

Ciclopentolato 12/ 12 h ou atropina 1x/ dia (2 a 4 semanas)

associado a fenilefrina colrio 8/ 8 h (1 semana)
Como tratar afinal ?
Imunopatologia Ocular
Uvete anterior
Adjuvantes:

Dexametasona inj. subconjuntival SE edema da crnea, Tyndall

plasmide, hipopion ou reaco brinide marcada na cmara anterior

AINE tpico a partir das 3 semanas com a titulao do corticide

tpico

Timolol/ brimonidina/ dorzolamida ou brinzolamida colrio SE

hipertenso ocular
Como tratar afinal ?
Imunopatologia Ocular
Uvete anterior
Sim !

Reavaliar de acordo com evoluo clnica e obrigatoriamente

s 6 semanas

Se uvete recorrente, no interromper completamente o

corticide tpico (manter no mnimo 1 gota/ dia)

Referenciar consulta de Imunopatologia os casos de uvete

anterior granulomatosa ou bilateral, bem como as crianas
H regras de ouro ?
Imunopatologia Ocular
UVETE INTERMDIA
Imunopatologia Ocular
Uvete intermdia

Considerar uvete intermdia o spill-over de clulas de uma uvete

anterior

Classicar qualquer organizao do vtreo como vitrite

Tratar apenas com corticides tpicos

Corticide oral sem excluso de infeco !!

Erros clssicos ...
Imunopatologia Ocular
Uvete intermdia
Imunopatologia Ocular
Uvete intermdia
Tratar TODOS os casos com o protocolo de uvete
anterior, mais:

Dexametasona inj. subconjuntival

SE bilateral grave e causa infecciosa excluda, prednisolona oral

1 mg/ kg/ dia e protector gstrico
Como tratar afinal ?
Imunopatologia Ocular
Uvete intermdia
Pois claro !

Ecograa modo B se fundo ocular invisualizvel

Procurar vasculite perifrica e snowbanking

Ateno ao edema macular !!

Reavaliar a cada 5 - 7 dias

Referenciar consulta de Imunopatologia

H regras de ouro ?
Imunopatologia Ocular
UVETE POSTERIOR E
PANUVETE
Imunopatologia Ocular

Esquecer que as causas infecciosas so mais comuns

Esquecer que a toxoplasmose a mais comum dessas causas

Iniciar corticoterapia sistmica cedo demais !!

Iniciar corticoterapia sistmica tarde demais ....

Achar que os imunomoduladores so para os internistas e outros

mdicos a srio
Erros clssicos ...
Uvete posterior e panuvete
Entre as mscaras da inflamao ocular ...
TUBERCULOSE
Imunopatologia Ocular
Uvete posterior e panuvete
Tratar a inamao do segmento anterior associada, mais:
-
Fazer estudo etiolgico to breve quanto possvel
-
O tratamento orientado para a causa
Se suspeita clnica de ENDOFTALMITE:
-
Injeces intravtreas de vancomicina + ceftazidima
-
Vancomicina + ceftazidima i.v. + corticoterapia sistmica
Como tratar afinal ?
Imunopatologia Ocular
Uvete posterior e panuvete
Se h !
-
Ecograa modo B se fundo ocular invisualizvel
-
Nunca introduzir corticoterapia sistmica sem
diagnstico etiolgico
-
Internar ou referenciar com urgncia consulta
de Imunopatologia
H regras de ouro ?
Imunopatologia Ocular
ESCLERITE
Imunopatologia Ocular
EPISCLERITE
Simples
Nodular
Anterior
Posterior
Difusa
Nodular
Necrotizante
Vaso-oclusiva
Granulomatosa
Esclerite necrotizante
induzida por cirurgia
(SINS)
Scleromalacia
perforans
ESCLERITE
Imunopatologia Ocular

Diagnosticar uma episclerite dolorosa

No compreender o teste da fenilefrina

Fazer injeco subconjuntival de corticide

No procurar uma doena sistmica

Erros clssicos ...
Esclerite
Imunopatologia Ocular
Estadiamento da esclerite
(adaptado de McClusky & Wakeeld, 1988; Watson & Pavesio, 2012
Estadiamento da esclerite
adaptado de McClusky & Wakeeld, 1988; Watson & Pavesio, 2012 adaptado de McClusky & Wakeeld, 1988; Watson & Pavesio, 2012)
Localizao Unilateral 1
Bilateral 3
Dor 0-4 + 0-4
Ndulos nico 2
Mltiplos 4
Necrose escleral Ausente/
quiescente
0
Presente 2
Progressiva 4
Acuidade visual Inicial ! 6/18,
ou reduo " 2
linhas
1
Tyndall 0-4 + 0-4
Presso intra-ocular > 22 mmHg 1
Vitrite 0-4 + 0-4
Descolamento da retina Ausente 0
Presente 4
Imunopatologia Ocular
Esclerite
Em TODOS os casos:

Ibuprofeno oral 600 mg 8/ 8 h ou naproxeno oral 500 mg 12/ 12 h

mais protector gstrico

AINE tpico

Prednisolona ou dexametasona colrio 2/ 2 horas por 5 dias,

titulado a cada 5 dias at atingir 1 gota/ dia

Se inamao do segmento anterior associada, tratar de acordo

com o protocolo de uvete anterior
Como tratar afinal ?
Imunopatologia Ocular
Esclerite
Nem mais ...

Nunca realizar inj. subconjuntival de corticide

Nunca introduzir corticoterapia sistmica sem diagnstico

etiolgico

Ecograa modo B se hipoviso, edema da papila, pregas

coroideias, descolamento exsudativo da retina ou leso
coriorretiniana ... ou talvez sempre !!

Referenciar consulta de Imunopatologia

H regras de ouro ?
Imunopatologia Ocular
ESTUDO ETIOLGICO
Imunopatologia Ocular
Estudo etiolgico
Quem estudar afinal ?
Probabilidade de causa secundria:

Uvete anterior bilateral ou recorrente

Uvete anterior granulomatosa

Todas as uvetes intermdias

Todas as uvetes posteriores, inc. vasculites

Todas as esclerites
Imunopatologia Ocular
Estudo etiolgico
Quem estudar afinal ?
Populaes de risco:

Crianas

Imunodeprimidos

Exposies ambientais/ ocupacionais

.............
Imunopatologia Ocular
Estudo etiolgico
Imunopatologia Ocular
Estudo etiolgico
Estudo de base para TODOS os doentes:

Rx trax (face)

Hemograma, ionograma, bioqumica sumria

ECA

TPHA + VDRL

Prova de Mantoux (a realizar no Centro de

Sade ou no CDP) + IGRA (rea endmica)
Treponema pallidum
Que exames pedir ?
Imunopatologia Ocular

R/
Prova de Mantoux
Porto, 04 de Maro de 2011
Nome do Mdico, OM XXXXX
Oftalmologia
Nome Completo do Doente
Mantoux ... ?
Imunopatologia Ocular
Estudo etiolgico
Em situaes especcas

S e UVE TE HI PE RTE NS I VA,

acrescentar:

HSV 1

HSV 2

VZV

Toxoplasmose
E que mais ?
Imunopatologia Ocular
Estudo etiolgico
Em situaes especcas

Se ESCLERITE ou VASCULITE,
acrescentar:

VS

PCR

ANCA

ANA

FR

cido rico

HSV 1

HSV 2

VZV
E que mais ?
Imunopatologia Ocular
Estudo etiolgico
Em situaes especcas

S e UVE TE I NTERMDI A,
ponderar:

Bartonella

Borrelia

Brucella

Toxocara

HCV

HTLV-1
E que mais ?
Imunopatologia Ocular
Estudo etiolgico
Em situaes especcas

S e c o n t e x t o e p i d e mi o l g i c o
(toxicodependncia, contactos sexuais de risco,
indigentes, etc.), ponderar:

HIV

HBV

HCV

Nota: o diagnstico de uma doena infecciosa

(ex. slis, tuberculose) obriga a realizar sempre
estas serologias
E que mais ?
Imunopatologia Ocular
TRATAMENTO
DESMISTIFICADO
O que nos devemos perguntar
sempre ?
Imunopatologia Ocular
Tratamento

Qual a AMEAA ?

A que RITMO est a progredir ?

O doente IMUNOCOMPETENTE ?

Pode isto ser uma MASCARADA ?

4 perguntas obrigatrias
Imunopatologia Ocular
EXAME PRAZO DE RESPOSTA
Exame directo (Gram) 30 min a 7H
Exame directo (Ziehl Neelsen) 90 min a 7H
Exame directo (Auramina) At 5 dias
Exame cultural 6 a 10 dias
Leptospira (PCR) At 3 dias
Mycobacterium (Cultura) At 65 dias
Mycobacterium (PCR) At 3 dias
Borrelia (ELISA) At 7 dias
Borrelia (WB) At 21 dias
Brucella (ELISA) At 15 dias
FTA-ABS At 7 dias
VDRL At 3 dias
TPHA At 7 dias
Slis (ELISA) At 7 dias
Antigenemia CMV 5H a 3 dias
CMV / HSV / VZV (PCR) 12H a 4 dias
CMV / HSV / VZV (ELISA) At 7 dias
Toxocara canis (WB) At 30 dias
Cortesia Dr. Vasco Miranda
Imunopatologia Ocular
Galor A, et al. Adverse effects of smoking on patients with ocular inammation. Br J Ophthalmol. 2010 Jul;94(7):848-53.
Tratamento
Imunopatologia Ocular
TRATAMENTO
DESMISTIFICADO
Corticosterides
Imunopatologia Ocular
Corticoterapia - at quando ?
Corticoterapia na doena inamatria ocular
Basilar nas uvetes no infecciosas
nicos agentes aprovados pela FDA !
Qual a via de admnistrao ?
Monoterapia ?
Quando iniciar imunomodulao ?
Imunopatologia Ocular
Corticoterapia - at quando ?
Mecanismos de aco
Potncia comparativa:
dexametasona 25x > uocinolona 20x >
> triamcinolona 5x > cortisol
Eq. 7.5-10 mg prednisolona oral ! cortisol
Imunopatologia Ocular
Corticosteroid Comparison Chart
Potency relative to
Hydrocortisone
Half-Life
Equivalent
Glucocorticoid
Dose (mg)
Anti-
Inflammatory
Mineral-
Corticoid
Plasma
(minutes)
Duration
of
Action
(hours)
Short Acting
Hydrocortisone
(Cortef, Cortisol)
20 1 1 90 8-12
Cortisone Acetate 25 0.8 0.8 30 8-12
Intermediate Acting
Prednisone 5 4 0.8 60 12-36
Prednisolone 5 4 0.8 200 12-36
Triamcinolone 4 5 0 300 12-36
Methylprednisolone 4 5 0.5 180 12-36
Long Acting
Dexamethasone 0.75 30 0 200 36-54
Betamethasone .6 30 0 300 36-54
Mineralocorticoid
Fludrocortisone 0 15 150 240 24-36
Aldosterone 0 0 400 + 20 - -
Reference: Adrenal Cortical Steroids. In Drug Facts and Comparisons. 5th ed. St. Louis,
Facts and Comparisons, Inc.:122-128, 1997
Commonly Prescribed Replacement Steroid Equivalents
Prednisone Cortisone Dexamethasone Hydrocortisone (Cortef)
5 mg = 25 mg = 0.75 mg = 20 mg
Imunopatologia Ocular
Corticoterapia - at quando ?
Administrao de CCT - Via tpica
Diuprednato
Acetato de prednisolona
Fosfato de prednisolona
Fosfato de dexametasona
Rimexolona
Fluorometolona
Loteprednol
Imunopatologia Ocular
Corticoterapia - at quando ?
Administrao de CCT - Via periocular
Triamcinolona
Dexametasona
...
Imunopatologia Ocular
Corticoterapia - at quando ?
Administrao de CCT - Via oral
Prednisolona
objectivo "7.5-10 mg/ dia !
Deazacorte
...
Imunopatologia Ocular
Corticoterapia - at quando ?
Administrao de CCT - Via intra-ocular
Dexametasona sem preservantes
Triamcinolona sem preservantes
Implantes:
uocinolona
triamcinolona
dexametasona
...
Imunopatologia Ocular
Corticoterapia - at quando ?
Dispositivos de libertao sustentada
Implantes no
biodegradveis
Frmaco Implantao
Durao de
aco
Indicao
Retisert Fluocinolona
Cirrgica no
vtreo
3 anos
Uvete
posterior no
infecciosa
Iluvien Fluocinolona
Injectvel no
vtreo
# 1 ano
EM diabtico
(fase 3)
Imunopatologia Ocular
Corticoterapia - at quando ?
Dispositivos de libertao sustentada
Implantes
biodegradveis
Frmaco Implantao
Durao de
aco
Indicao
Ozurdex Dexametasona Vtreo 4 - 6 meses
Ocluso venosa
Uvete
posterior no
infecciosa
Polmero em
disco intra-
escleral
Triamcinolona
Cirrgica em
ap escleral
at 4 meses
(estudos pr-
clnicos apenas)
Imunopatologia Ocular
Corticoterapia - at quando ?
Administrao de CCT - Outras vias
Intravenosa:
metilprednisolona
hidrocortisona
Iontoforese
...
Imunopatologia Ocular
Imunopatologia Ocular
Corticoterapia - at quando ?
N Engl J Med 353;16, October 2005
Imunopatologia Ocular
Corticoterapia - at quando ?
Toxicidade ocular
CATARATA
Perturbao osmtica e metablica, stress oxidativo
Triamcinolona - 20% aos 4 meses
Dexametasona - 7% aos 6 meses
Fluocinolona - 89% aos 24 meses
GLAUCOMA
$ sntese miocilina, endotelina-1, % fagocitose
$ PIO s 4 semanas
Triamcinolona - 43% $ PIO (4 meses)
Dexametasona - 16% $ PIO (6 meses)
Fluocinolona - 62% $ PIO (24 meses)
Imunopatologia Ocular
Corticoterapia - at quando ?
Toxicidade sempre se por longos perodos
mesmo eq. prednisolona "7,5 mg/ dia !
Geralmente no curativos - remisso ?
Atraso na introduo de imunomodulao - sequelas !
Problemas ...
Entre as mscaras da inflamao ocular ...
TUBERCULOSE
Entre as mscaras da inflamao ocular ...
TUBERCULOSE
Imunopatologia Ocular
TRATAMENTO
DESMISTIFICADO
Imunomoduladores
Imunopatologia Ocular
Imunossupresso
Supresso inespecca do sistema imunolgico
Imunodecincias, VIH
CCT, citotxicos
Imunomodulao
Modulao selectiva do sistema imunolgico (humoral, linf. B,
linf. T, etc.)
Imunomoduladores ...
Agentes poupadores de CCT
Imunopatologia Ocular
Agentes poupadores de CCT
1 primum non nocere
2 Extinguir a inamao !
3 Procurar remisso livre de CCT
Remisso ?
Imunopatologia Ocular
Agentes poupadores de CCT
Remisso sem CCT o objectivo !
Uvete uma doena sistmica
Lies da Reumatologia ... tolerncia zero !
Evidncia - segurana e eccia dos imunomoduladores na
inamao ocular
apesar de uso off-label ...
Quando iniciar estes frmacos ?
Imunopatologia Ocular
Agentes poupadores de CCT
Uvetes com certas associaes sistmicas requerem
tratamento imediato com imunomoduladores !
Granulomatose de Wegener
Poliarterite nodosa
Doena de Behet com vasculite retiniana
LES com vasculite retiniana
Policondrite recidivante com esclerite
Artrite reumatide com PUK ou esclerite necrotizante
Imunopatologia Ocular
Agentes poupadores de CCT
Uvetes com mau prognstico se tratadas com CCT em
monoterapia ! associar imunomoduladores !
Oftalmia simptica
Vogt-Koyanagi-Harada
Birdshot
Coroidite multifocal e panuvete
Coroidite serpiginosa
Pengide cicatricial ocular
Imunopatologia Ocular
Agentes poupadores de CCT
Uvetes crnicas e recorrentes dependentes de CCT !
considerar imunomoduladores !
Artrite idioptica juvenil
Nefrite tubulointersticial e uvete (TINU)
Sarcoidose
Uvete intermdia ...
Uvete posterior no infecciosa ...
Vasculite retiniana ...
Imunopatologia Ocular
Agentes poupadores de CCT
- Antimetabolitos
azatioprina, metotrexato, micofenolato ...
- Inibidores das clulas T
ciclosporina, tacrolimus ...
- Agentes alquilantes
ciclofosfamida, clorambucil ...
- Biolgicos
anti-TNF (iniximab, adalimumab, etanercept ...)
anti-IL2 (daclizumab ...)
anti-CD20 (rituximab ...)
.........
Imunopatologia Ocular
Agentes poupadores de CCT
Kempen JH. Methods for identifying long-term adverse effects of treatment in patients with eye diseases: the Systemic
Immunosuppressive Therapy for Eye Diseases (SITE) Cohort Study. Ophthalmic Epidemiol. 2008 Jan-Feb;15(1):47-55.
Imunopatologia Ocular
Agentes poupadores de CCT
Tratamento da inamao ocular
Inamao ocular causa importante de perda visual e
morbilidade associada
% agresso imune crucial para prevenir a cegueira
Segurana dos imunomoduladores superior da CCT em
alta dose, ou a longo prazo
Toxicidade a curto prazo relevante !
Dvidas sobre efeitos adversos a longo prazo ... Cancro ?
Imunopatologia Ocular
Agentes poupadores de CCT
Se 2 anos em remisso, sem CCT mas com imunomoduladores:
possibilidade de desmame sem recorrncia da inamao !
Se 5 anos em remisso, sem medicao = CURA
Cura ... ?
Imunopatologia Ocular
Imunopatologia Ocular
Agentes poupadores de CCT
Monitorizao horizontal para detectar recorrncias
Maioria das reaces adversas no 1 ano !
Toxicidade geralmente reversvel !
E depois ?
Imunopatologia Ocular
Kempen JH. Methods for identifying long-term adverse effects of treatment in patients with eye diseases: the Systemic
Immunosuppressive Therapy for Eye Diseases (SITE) Cohort Study. Ophthalmic Epidemiol. 2008 Jan-Feb;15(1):47-55.
Imunopatologia Ocular
Kempen JH. Methods for identifying long-term adverse effects of treatment in patients with eye diseases: the Systemic
Immunosuppressive Therapy for Eye Diseases (SITE) Cohort Study. Ophthalmic Epidemiol. 2008 Jan-Feb;15(1):47-55.
Imunopatologia Ocular