Blood Pressure, 2011; 20: 239243 Articulo original

Infarma healcare. Comparacin del Alprazolam contra Captopril en niveles de presin arterial: Un ensayo controlado aleatorizado.
SERKAN YILMAZ, MURAT PEKDEMIR, MIT TURAL & MECIT UYGUN Department of Emergency Medicine and Department of Psychiatry, Faculty of Medicine, Kocaeli University, Turkey. Resumen: Objetivo: La ansiedad es una causa importante de aumento en la presin arterial (PA). Sin embargo, el papel de la disminucin de los niveles de ansiedad en esta situacin es todava controvertida. En este estudio, se investig la relacin de la ansiedad con la presin arterial y el efecto del tratamiento ansioltico en la presin arterial (PA). Mtodos. En el Departamento de emergencia (DE), los pacientes con una presin arterial (PA) inicial sistlica (PAS) 160 mmHg o presin arterial diastlica (PAD) 100 mmHg, pero sin dao orgnico fueron abordados para su inclusin en el estudio. En aquellos que otorgaron consentimiento para participar, se midieron los niveles de ansiedad utilizando el ndice de State-Trait Anxiety index (STAI) y la Visual Analog Scale for Anxiety (VAS-A). Los pacientes fueron asignados al azar para recibir tratamiento oral de Alprazolam 0,5 mg o 25 mg de captopril. La PA y los niveles de ansiedad se midieron al inicio y a la 1 y 2 h despus de la administracin de la medicacin del estudio. Resultados. De 133 pacientes que cumplan los criterios de inclusin, 53 pacientes aceptaron participar. De ellos, 27 pacientes (50,9%) recibieron captopril y 26 pacientes (49,1%) recibieron Alprazolam. La mayora de los pacientes tena un alto nivel caracterstico (96,2%, n = 51) y estado de ansiedad (81,1%, n = 43). La PAS media y EVAA evaluada en ambos grupos de pacientes se redujo significativamente en 2 h, sin diferencia significativa entre los dos grupos. Se encontr una asociacin significativa entre la PAS y las puntuaciones de VAS-A (F (2,50)= 6,27 p= 0.004). Conclusin: Existe una asociacin significativa entre el nivel de la presin arterial y la ansiedad en pacientes hipertensos del DE. Alprazolam es tan eficaz como captopril en la reduccin de la PA en pacientes de DE con una PAS inicial >160 mmHg. Palabras claves: Alprazolam; anxiety; captopril; emergency department; high blood pressure Introduccin: Muchos pacientes acuden al departamento de emergencias (DE) con la presin arterial alta (PA), pero slo una pequea proporcin de ellos requerirn tratamiento antihipertensivo emergente. El objetivo primario del mdico de urgencias es determinar qu pacientes con hipertensin aguda estn exhibiendo sntomas de lesin en rganos diana. Por el contrario, los pacientes con PA elevada (PA sistlica, PAS > 200 mmHg o diastlica, PAD >120 mmHg), sin sntomas, y cuyos niveles de PA siguiendo altos en pacientes del departamento de emergencia, estos pacientes deben comenzar el tratamiento antihipertensivo en forma ambulatoria con un seguimiento cercano (1). La causa de la hipertensin no se conoce en muchos pacientes , pero incluye , feocromocitoma estenosis de la arteria renal , dolor grave, enfermedad cerebrovascular, insuficiencia renal aguda , los medicamentos y las drogas

ilegales, el abandono del tratamiento antihipertensivo , y ataque de pnico o ansiedad fbica (2, 3) . En ansiedad se sabe para accionar la descarga simptica que puede conducir a presin arterial elevada (2). La ansiedad es conocida por activar la descarga simptica que puede conducir a un aumento en la presin, adems de la presin arterial elevada, tambin probablemente contribuye a la hipertrofia del ventrculo izquierdo y para las anormalidades metablicas que comnmente asociados de la resistencia a la insulina y la hiperlipidemia. Los mecanismos de aumento de riesgo cardaco a largo plazo atribuibles al estrs mental y la enfermedad psiquitrica no estn del todo claras, pero la activacin del sistema nervioso simptico parece ser de importancia primordial (4). Un meta-anlisis de 2024 pacientes que recibieron tratamiento psicosocial vs 1.156 sujetos de control encontr que los pacientes psicosocial tratados mostraron una mayor reduccin de la angustia psicolgica, PAS, ritmo cardiaco y los niveles de colesterol (5) Otro meta-anlisis de 37 estudios encontr que los programas psicoeducativos (educacin para la salud y el manejo del estrs) en pacientes con enfermedad coronaria produjeron baja en la PA, mortalidad cardiaca y la recurrencia de infarto de miocardio (6). Aunque los estudios anteriores a largo plazo han encontrado un tratamiento para la ansiedad tiene beneficios cardiovasculares, los estudios sobre los niveles de ansiedad y de control de PA aguda en pacientes del DE han sido pocos. En un estudio de 36 pacientes, el diazepam fue tan eficaz como captopril en el tratamiento de un episodio de hipertensin, pero los niveles de ansiedad no se midieron (3). Si se determina que el tratamiento ansioltico en pacientes seleccionados con hipertensin grave es encontrado efectivo y sin efectos secundarios graves, nuestro enfoque para el tratamiento de estos pacientes a corto o largo plazo podra necesitar alteraciones. Los pacientes con puntuaciones altas de ansiedad pueden beneficiarse ms de los ansiolticos que de los antihipertensivos. El presente estudio investig la relacin entre la ansiedad y la PA y compar los efectos del Alprazolam vs captopril en forma aguda disminucin de la PA y los niveles de ansiedad en los pacientes del DE. Mtodos Diseo del estudio: Es un ensayo de ciego, prospectivo, aleatorizado, caso clnico controlado compar Alprazolam oral con captopril en el tratamiento de la presin arterial elevada en pacientes del DE sin dao orgnico. El diseo y la implementacin del estudio fueron aprobados por nuestro comit de tica de la universidad. mbito del estudio: Los participantes del estudio fueron reclutados en el DE de un hospital universitario con un censo anual de aproximadamente 40,000 visitas adultos. A todos los sujetos se les previo con el consentimiento informado por escrito. Seleccin de los participantes: Pacientes del DE consecutivos mayores de 18 aos que tenan una PAS inicial 160 o PAD 100 mmHg y presin arterial alta se repiten despus de un perodo de descanso de 10 minutos se acercaron para participar en el estudio (7). Los criterios de exclusin: Incluyeron antecedentes de hipertensin secundaria, la hipertensin maligna, insuficiencia cardiaca izquierda aguda, insuficiencia renal crnica, sndrome coronario agudo, diseccin aortica, evento cerebrovascular, condiciones que requieren el uso analgsico, alergia a captopril o el Alprazolam y el embarazo. Los datos de los pacientes con dao orgnico, segn lo determinado por la historia, el examen fsico, electrocardiograma, creatinina srica, electrolitos, anlisis de orina y el fondo de ojo, se excluyeron del anlisis.

Intervenciones Los autores generaron la secuencia de asignacin utilizando una tabla de nmeros al azar antes del estudio. Los participantes recibieron informacin sobre el estudio. Los pacientes fueron reclutados y asignados a un grupo de estudio de acuerdo con la tabla establecida previamente por un residente principal. Despus del reconocimiento inicial de PA y las evaluaciones psicomtricas, como se describe a continuacin, los pacientes recibieron (pacientes ciegos, el personal mdico no cegados) 0,5 mg Alprazolam (Xanax , Eczac ba s I A.S., I stanbul, T rkiye) or 25 mg captopril (Kaptoril , Deva A.S., I . stanbul, T rkiye). Evaluaciones y mediciones Medicin de la PA. JNC-7 recomendaciones (7) para la medicin de la PA precisa en la oficina se utilizaron para medir la PA no invasiva (mtodo oscilomtrico) con un instrumento calibrado y validado (Vista monitor, Draeger Medical Systems, Inc., Danvers, MA, EE.UU.). Antes de mediciones de la PA, los pacientes estaban sentados en silencio por lo menos durante 5 minutos en una silla, con los pies en el suelo y el brazo apoyado al nivel del corazn. La segunda medida de la PA se realiz despus de 10 min. Medicin de la presin arterial se repite a 1 y 2 h despus de la administracin de la medicacin del estudio. Evaluaciones psicomtricas. The State Trait Anxiety Inventory (STAI) se utiliz para medir los niveles de ansiedad de los pacientes en ambos grupos al inicio del estudio y de 1 y 2 horas despus de la administracin de medicamentos. El STAI tiene dos subescalas, 40 preguntas y utiliza una escala Likert de 4 puntos para las respuestas (8). Una de las subescalas tiene como objetivo medir el nivel actual de ansiedad (STAI-S, el estado de ansiedad), la otra subescala mide el nivel caracterstico de la ansiedad duradera (characteristic or enduring level of anxiety STAI-T, trait anxiety) Esta prueba tiene una excelente validez (niveles de hasta r =0.80), fiabilidad (r = 0.77) y la

consistencia interna (0,89 para la ansiedad estado, 0,91 para la ansiedad rasgo). La fiabilidad y validez de la versin turca de la prueba se ha establecido previamente (9). Un corte de la puntuacin de 39 - 40 se consider un estado anormal de la ansiedad (9, 10). Adems, se utiliz un 100 mm escala analgica (characteristic or enduring level of anxiety (STAI-T, trait anxiety) al inicio del estudio, y 1 y 2 horas despus de la administracin de medicamentos. Resultados Las principales medidas de resultado fueron la presin arterial y los niveles de ansiedad, medido a 1 y 2 horas despus de la administracin de la medicacin del estudio. La medida de resultado secundaria fue la asociacin entre la ansiedad y PA en el transcurso del estudio. Anlisis de los datos Todos los anlisis estadsticos se realizaron con el programa SPSS versin 16.0 para Windows (SPSS Inc., Chicago, EE.UU.). La prueba de Shapiro - Wilk se utiliz para evaluar si los datos se distribuyen normalmente. Variables sociodemogrficas fueron evaluados, ya sea con muestras independientes t-Test para las variables continuas o prueba de CHI-cuadrado. Corregido de Yates CHI-cuadrado se utiliz para todas las otras 2 _ 2 tablas. Despus de la prueba Boxs M para la igualdad de las matrices de covarianza y la prueba de esfericidad Mauchlys test, un anlisis de medidas repetidas de la varianza (ANOVA). Consecutivo Las mediciones de PA para explorar las diferencias en el patrn y la magnitud entre los grupos de Alprazolam y captopril. Si la especificidad no podra ser asumida, el anlisis multivariante de la varianza (MANOVA) enfoque se utiliz para probar la significancia de los valores de F. Despus de una prueba F global significativo, ANOVA univariante con efecto invernadero - y luego se realiz el ajuste Geisser. Adems, una medida repetida de anlisis de covarianza (ANCOVA) con los mismos procedimientos estadsticos se ha mencionado anteriormente se llev a cabo para evaluar el efecto de la lnea de base STAI anota como covariables en el cambio de la presin arterial. El nivel significancia se fij en 0,05. Como una medida del tamao del efecto, parcial ETA cuadrada (2) fue tambin reportada en los principales ANOVAs. Caractersticas de los sujetos de estudio El reclutamiento de pacientes y el flujo en el estudio se muestran en la Figura 1. Demografa, caractersticas clnicas de los pacientes y las comparaciones se muestran en la Tabla I. De los 53 pacientes que otorgan su consentimiento para participar en el estudio, 27 eran hombres (50,9 %); 27 pacientes (50,9 %) recibieron captopril y 26 pacientes (49,1 %) recibidos Alprazolam. Los grupos de tratamiento no fueron significativamente diferentes en el gnero, la edad y la historia de trastorno psiquitrico o hipertensin. Todos los pacientes tenan una alta PAS pero 44 pacientes (83 %) tenan concomitantemente alta DPA. Sin embargo, la lnea de base PAS fue significativamente mayor en el grupo con captopril (para el grupo Alprazolam, 187.46 18.34; para el grupo de Captopril, 199,85 20.72; t = - 2.30, DF= 51, p= 0.025), pero los valores de referencia de la DPA dos grupos fueron similares (por grupo Alprazolam, 106.81 12.74, para el grupo de Captopril, 108.30 12,63; t = -0.43 , DF = 51 , p= 0.67 ). Como medida por la prueba STAI, el rasgo de ansiedad estuvo presente (una puntuacin de ms de 40) en el 96,2 % (n = 51) de los pacientes y el 81,1 % (n = 43) tenan el estado de ansiedad (puntuacin sobre 40). El estado y el rasgo de las puntuaciones medias de ansiedad no fueron significativamente diferentes entre los grupos de tratamiento sin embargo, VAS -A de referencia las puntuaciones de los dos grupos fueron significativamente diferentes (Tabla I).

Tabla I. Datos demogrficos e histricos, y los niveles de ansiedad basales de 53 pacientes consecutivos con servicio de urgencias la presin arterial sistlica > 160 mmHg.

VAS-A, visual analogue scale for anxiety; STAI-S, State-Trait Anxiety Index, state anxiety; STAI-T, trait anxiety. El efecto del tratamiento sobre la PA Desde la prueba de Mauchly indica que el supuesto de esfericidad se haba violado los principales efectos de la PA ( x2= 7.68, df = 2, p= 0.021), se utiliz el enfoque MANOVA despus de la prueba BOX's M ( Caja M = 24.38, df1= 21, df2 = 9535.83, p= 0.442) para evaluar el efecto de los frmacos sobre la presin arterial y VAS- a . No se encontr asociacin significativa entre el cambio de la presin arterial y la lnea base STAI -T (F(1.43, 71.29 ) = 0.28 , p= 0.933 ) o STAI - S (F(1.43 , 71.29 ) = 1.028, p = 0.341) las puntuaciones . Como se muestra en la Figura 2 , PAS se redujo significativamente desde la lnea base en los grupos tanto Alprazolam y captopril ( F ( 1,42 , 72,46 ) = 113.41, p < 0.0005, n 2=0.69), pero el cambio medio en la PAS no fue significativamente diferente entre los dos grupos ( F( 1.42 , 72.46 ) = 0.36 , p = 0.626, n 2= 0.007) . PAS fue significativamente correlacionado significativamente con las puntuaciones VAS-A (F (2,51)=5.00, p= 0.010). Ambos grupos tuvieron una reduccin significativa desde el inicio en VASA ( (1.84, 93.87)= 86.18, p< 0.0005, n2_ 0.63), con las VAS A-resultados por la disminucin en el grupo Alprazolam ms que en el grupo Captopril (F (1.84,93.87) = 9.67, p= 0.0005, n2=0.159). En contraste el anlisis MANOVA no encontr diferencias en el cambio de la puntuacin de VAS entre la lnea de base y mediciones en la primera hora (F (1, 51)= 2.70, p= 0.107), pero una medicin significativa en la segunda hora entre los grupos de tratamiento a favor de alprazolam (F(1, 51)= 9.89, p= 0.003).

Figura 2. La media sistlica (PAS) y la presin arterial diastlica (PAD) (mmHg) y la media de la escala analgica visual para la ansiedad (VAS-A, en una escala de 0-100 mm) resultados en 53 pacientes de urgencias consecutivos con PAS>160 mm de Hg, antes y 1 y 2 h despus de una dosis nica por va oral de Alprazolam o Captopril.

Discusin Hemos encontrado que los pacientes con PA elevada en el DE, pero no lesin de rganos diana y tienen altos niveles de ansiedad, y cuando se alivia la ansiedad la PA cae en consecuencia. La Pa cae de una manera similar si se usa un agente ansioltico o antihipertensivo, pero la ansiedad se alivia ms eficazmente con Alprazolam. La ansiedad, que incluyen ataques de pnico y la hiperventilacin, se ha demostrado que aumenta la presin arterial (2,10). Hasta un 18% de los pacientes con trastorno de ansiedad tienen hipertensin de acuerdo a los estudios realizados en psiquiatra y/o en las unidades de atencin primaria de salud (11). Sin embargo, la asociacin entre los problemas de ansiedad y mdicos que no se han estudiado en pacientes con disfuncin erctil. La mayora de nuestros pacientes tenan altos niveles de estado y caracterices de ansiedad al presentarse en el DE. El efecto de los ansiolticos sobre la presin arterial ha sido investigado en unos pocos estudios anteriores. Grossman et al. (3) en comparacin con Diazepam oral y Captopril sublingual sin medir los niveles de ansiedad en los pacientes del DE con PA elevada, y encontraron que ambos agentes fueron igualmente eficaces en la reduccin de PA. En contraste con el estudio, se midi la ansiedad tanto con el test STAI y VAS-A. Adems, se utiliz el Alprazolam debido a su inicio de accin ms rpido y una duracin ms corta de la actividad en comparacin con el Diazepam. Estas caractersticas hacen que sea un

agente ms apropiado para su uso en la disfuncin erctil, y se obtuvieron resultados similares a los del estudio mencionado. Para reducir VAS-A marca podra estar relacionado con un efecto placebo o un proceso fisiopatolgico. Con base en los resultados de nuestro estudio con un pequeo nmero de pacientes, se necesitan estudios con ms pacientes hipertensos con el fin de recomendar el uso de ansiolticos de serie tratamiento. Limitacin El tamao del efecto del estudio fue alta para las comparaciones generales, pero el tamao del efecto de anlisis de subgrupos de la PA fue baja. Nuestros resultados representan los de una sola institucin, por lo que nuestro estudio debe repetirse en otros establecimientos de salud. Las entrevistas con los pacientes para fines de diagnstico y mediciones detalladas psiquitricos podran mejorar las interpretaciones de los futuros hallazgos en el estudio de la relacin entre PA y la ansiedad. Conclusin Los pacientes que se presentan a urgencias con elevaciones moderadas en PA son frecuentemente ansioso. Captopril oral y Alprazolam bajan la PA en grado similar en estos pacientes, pero Alprazolam reduce la ansiedad en un grado mayor que el captopril. Otros estudios con placebo y los grupos de tratamiento podrn ayudar a clarificar las opciones de manejo mdico de estos pacientes. Conflicto de intereses: Ninguno de declarar

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