UNIVERSIDADE DE BRASLIA PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM BIOTICA

Leitura biotica sobre a insero da famlia no tratamento da pessoa com depresso no contexto do sistema pblico

Roseclr Machado Gabardo Tese de Doutorado

Braslia, DF, abril 2013

UNIVERSIDADE DE BRASLIA PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM BIOTICA

Leitura biotica sobre a insero da famlia no tratamento da pessoa com depresso no contexto do sistema pblico

Roseclr Machado Gabardo

Orientador: Jos Roque Junges

Tese de Doutorado

Braslia, DF, abril 2013

Gabardo, Roseclr Machado Leitura biotica sobre a insero da famlia no tratamento da pessoa com depresso no contexto do sistema pblico/ Roseclr Machado Gabardo. Braslia, 2013. 157p. : il.

Tese de Doutorado. Programa de Ps-Graduao em Biotica. Universidade de Braslia, Braslia.

1. Sade mental. 2. Sofrimento psquico. 3. Depresso. 4. Famlia. 5. Biotica. I. Universidade de Braslia. II. Ttulo.

2013 concedida Universidade de Braslia permisso para reproduzir cpias desta tese e emprestar ou vender tais cpias, somente para propsitos acadmicos e cientficos. A autora reserva outros direitos de publicao e nenhuma parte desta tese de doutorado pode ser reproduzida sem a autorizao por escrito da autora.

UNIVERSIDADE DE BRASLIA PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM BIOTICA

Leitura biotica sobre a insero da famlia no tratamento da pessoa com depresso no contexto do sistema pblico

Roseclr Machado Gabardo Tese de doutorado submetida ao Programa de Ps-Graduao em Biotica da Universidade de Braslia, como parte dos requisitos necessrios para a obteno do Grau de Doutor em Biotica. Aprovado por:

Jos Roque Junges, Dr. (UNISINOS) (Orientador Presidente)

Elias Abdalla Filho, Dr. (IML DF)

Helena Eri Shimizu, Dra. (UnB)

Cludio Fortes Garcia Lorenzo, Dr. (UnB)

Volnei Garrafa, Dr. (UnB)

Miguel ngelo Montagner, Dr. (UnB) (Examinador Suplente)

Braslia, DF, 25 de abril de 2013

Dedico este trabalho querida professora orientadora e amiga Lucilda Selli (in memoriam), que, assim como o professor Roque, me conduziu para o caminho da Biotica.

AGRADECIMENTOS

Ao professor Roque, meu orientador, por me acompanhar na vida acadmica h vrios anos, sempre com tranquilidade e sabedoria. Ao professor Volnei, por no se descuidar daqueles que vm de todos os cantos do Brasil estudar a Biotica. Ao professor Cludio, pela ateno e cordialidade. A todos os professores do Programa de Ps-Graduao em-Biotica. Ao Thiago e ao Wanderson, amigos de todas as horas. A todos os meus colegas do Programa de Ps-Graduao em Biotica. Vanessa e Camila, por tornarem os meus dias em Braslia mais agradveis. Aos funcionrios do Programa de Ps-Graduao em Biotica, pela disponibilidade em ajudar. Em especial, aos participantes da pesquisa, por tornaram possvel o estudo. Aos meus pais, na sua simplicidade, por no me deixaram esmorecer nos momentos mais difceis desta trajetria. Aos meus queridos filhos Daniel, Gabriel e Rafael, por se mostrarem doces, sensveis e companheiros.

Nos lances da depresso, chega-se a um estranho ponto em que impossvel ver a linha entre a prpria teatralidade e a realidade da loucura. Eu descobri duas qualidades de carter conflitantes. Eu sou melodramtico por natureza, no entanto, eu posso sair e parecer normal sob as circunstancias mais anormais. Antonin Artaud escreveu em um de seus desenhos nunca real e sempre verdadeiro, e assim a depresso. Voc sabe que no real, que voc outra pessoa, e ainda assim voc sabe que absolutamente verdadeiro. muito confuso. Andrew Solomon(1)

Pessoas deprimidas no podem liderar uma revoluo porque pessoas deprimidas mal conseguem levantar de suas camas e colocar suas meias e sapatos. Andrew Solomon(1)

RESUMO A partir da Reforma Psiquitrica multiplicou-se a forma de encarar e tratar as pessoas em sofrimento psquico. O tema sade mental no se restringe mais a uma nica disciplina, a psiquiatria. De acordo com essa ideia vem acontecendo intensa discusso, mobilizando vrios campos disciplinares e diferentes atores sociais. A biotica se insere, sempre mais, nesta discusso. Atualmente, a depresso ocupa lugar de destaque entre os sofrimentos mentais. O grande nmero de pessoas com depresso fez com que seja considerada o mal do sculo". Entende-se a famlia como parte fundamental no novo paradigma de tratamento sade/doena mental. Conhecer de que forma as famlias lidam com o sofrimento mental e como esto sendo includas na ateno sade mental so aspectos fundamentais do caminho teraputico. O estudo teve como objetivo geral discutir os conflitos ticos originrios da ateno sade mental do sujeito com depresso e da insero da famlia no tratamento dos mesmos. Utilizou-se o aporte terico e prtico das correntes da biotica que consideram os aspectos sociais, polticos, contextuais do tema sade/doena assim como da Declarao Universal sobre Biotica e Direitos Humanos da UNESCO. Trata-se de pesquisa de abordagem qualitativa. A coleta e anlise dos dados e elaborao dos resultados foram norteadas pela metodologia da Teoria Fundamentada. O estudo foi desenvolvido em um Centro de Ateno Psicossocial e em um Ambulatrio de sade mental, ambos em uma cidade situada na regio central do Estado do Rio Grande do Sul. Os sujeitos de pesquisa foram divididos em dois grupos, um dos usurios e outro dos seus familiares, configurandose em quinze usurios e nove familiares. Ao final das codificaes, os resultados foram agrupados em trs diagramas: Usurio como sujeito em sofrimento psquico; Tratamento fragmentado e centrado no modelo biomdico; e, Famlia suprimida e desassistida no processo teraputico. O sofrimento psquico do usurio expressa-se como perda da autonomia gerando afastamento do convvio social. Sabe-se que a autonomia condio primordial para a garantia da dignidade humana e o exerccio da cidadania. A principal estratgia de tratamento do usurio em depresso o medicamento, fato causado pela fragmentao e pela carncia de uma rede de ateno para a sade mental. A integralidade do tratamento uma exigncia tica da ateno sade mental. Quanto famlia, existe a falta de uma clara poltica de incluso sistemtica da famlia no projeto teraputico do usurio em depresso. Alm disso, ela se fragiliza e "adoece" por no ser acompanhada no seu sofrimento em lidar com o familiar depressivo. Assim, tanto o usurio quanto a sua famlia se encontram num processo de vulnerao social, devido situao que enfrentam. Por isso, a categoria central que emerge dos trs diagramas a vulnerao. Esses resultados foram discutidos de acordo com as diretrizes e princpios da Poltica Nacional de Sade Mental e da Declarao Universal sobre Biotica e Direitos Humanos. A vulnerabilidade, expressa nas situaes de vulnerao que indivduos em depresso enfrentam, um tema central para a biotica. Essa vulnerao ocasiona a perda da autonomia e o isolamento social, atingindo valores ticos fundamentais da cidadania e do convvio social, que so o respeito dignidade humana, a proteo dos direitos humanos e o direito de acesso a meios pautados pela integralidade para lidar e superar o sofrimento psquico como um direto sade. Palavras-Chave: Sade mental; Sofrimento psquico; Depresso; Famlia; Biotica.

ABSTRACT The Psychiatric Reform has multiplied the ways to face and deal with people in psychological distress. The mental health issue is no longer restricted to a single discipline, psychiatry. According to this idea, there is intense discussion going on, mobilizing various disciplines and different social actors. Bioethics always falls most in this discussion. Currently, depression is a major concern among mental sufferings. The large number of people with depression has caused it to be considered the "disease of the century." The family is seen as a fundamental part of the new paradigm of treatment for mental health / illness. Knowing how families deal with mental distress and how they are being included in the mental health care are fundamental aspects in the therapeutic path. The study aimed to discuss the ethical conflicts that originate from the mental health care of the individual with depression and from the family insertion to treat them. We used the theoretical and practical currents of bioethics that consider the social, political, contextual topic of health / illness as well as the Universal Declaration on Bioethics and Human Rights, UNESCO. This is a qualitative research. The collection and analysis of data and preparation of the results were guided by the methodology of Grounded Theory. The study was conducted in a Psychosocial Care Center and in an ambulatory of mental health, both in a city located in the central region of Rio Grande do Sul. The subjects of the research were divided in two groups. One group is composed of 15 users and the other is composed of 9 family members of users. At the end of the encodings, the results were grouped in three diagrams: User as a subject in psychological distress; Treatment fragmented and focused on the biomedical model, and the family suppressed and unattended in the therapeutic process. The psychological suffering of the user is expressed as loss of autonomy, resulting in social estrangement. It is known that autonomy is a precondition for ensuring human dignity and citizenship. The main strategy to treat subjects with depression is the use of drugs, due to the lack and fragmentation of a network of care for mental health. The full treatment is an ethical requirement of mental health care. As for the family, there is a lack of a clear policy for the systematic inclusion of the family in the treatment plan for users with depression. Furthermore, the family is weakened and becomes sick as well for not being accompanied on their suffering in dealing with the depressed family member. As a result, both user and your family become socially vulnerable because of the situation they face. Therefore, the central category that emerged from the three diagrams is vulnerability. These results were discussed in accordance with the guidelines and principles of the National Mental Health and the Universal Declaration of Human Rights and Bioethics. The vulnerability expressed in situations involving individuals who face depression is a central theme for bioethics. This vulnerability leads to the loss of independence and to social isolation, going against fundamental ethical values of citizenship and social life, such as human dignity, protection of human rights, and the right to access to means guided by integrity to handle and overcome psychological distress as a right to health. Keywords: Mental Health; Psychological distress; Depression; Family; Bioethics.

LISTA DE ILUSTRAES Figura 1 Usurio como sujeito em sofrimento psquico ....................................... 108 Figura 2 Tratamento fragmentado e centrado no modelo biomdico ................... 109 Figura 3 Famlia suprimida e desassistida no processo teraputico .................... 112 Figura 4 Modelo de ateno sade mental....................................................... 114

LISTA DE ABREVIATURAS ABVDs ACS AIVDs ASM CAPS CEP CID-10 CRP-RS DSM (II, III, IV) DUBDH ESF EUA HUSM ISRN ISRS NASF NEPS OMS OPAS PNASH/Psiquiatria Atividades Bsicas da Vida Diria Agente Comunitrio de Sade Atividades Instrumentais da Vida Diria Ambulatrio de Sade Mental Centro de Ateno Psicossocial Comit de tica em Pesquisa Classificao Internacional de Doenas Conselho Regional de Psicologia do Rio Grande do Sul Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais Declarao Universal sobre Biotica e Direitos Humanos Estratgia Sade da Famlia Estados Unidos Hospital Universitrio de Santa Maria Inibidores Seletivos de Recaptao da Noradrenalina Inibidores Seletivos de Recaptao da Serotonina Ncleos de Apoio Sade da Famlia Ncleo de Estudos Permanente em Sade Organizao Mundial da Sade Organizao Pan-Americana de Sade Programa Nacional de Avaliao do Sistema Hospital/Psiquiatria PSF SUS TCLE UBS UFSM UnB UNESCO Programa Sade da Famlia Sistema nico de Sade Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Unidade Bsica de Sade Universidade Federal de Santa Maria Universidade de Braslia Organizao das Naes Unidas para a Educao, a Cincia e a Cultura

SUMRIO INTRODUO ......................................................................................................... 11 1 MARCO TERICO ............................................................................................... 18 1.1 ATENO SADE MENTAL .......................................................................... 18 1.2 DEPRESSO: O SOFRIMENTO PSQUICO CONTEMPORNEO ................... 24 1.3 AS FAMLIAS: SUAS CONFIGURAES E ATITUDES DIANTE DAS ENFERMIDADES .............................................................................................. 43 1.4 VULNERABILIDADE / VULNERAO ............................................................... 48 1.5 BIOTICA E SADE MENTAL .......................................................................... 63 2 MTODO .............................................................................................................. 80 2.1 TIPO DE PESQUISA ......................................................................................... 80 2.2 LOCAIS DA PESQUISA ..................................................................................... 81 2.2.1 Centro de Ateno Psicossocial (CAPS II) ...................................................... 82 2.2.2 Ambulatrio de Sade Mental ......................................................................... 82 2.2.3 Hospital Universitrio de Santa Maria ............................................................. 82 2.3 SUJEITOS DA PESQUISA ................................................................................ 83 2.3.1 Perfil dos sujeitos de pesquisa ........................................................................ 84 2.4 COLETA DOS DADOS ...................................................................................... 84 2.4.1 Instrumentos ................................................................................................... 87 2.5 ANLISE DOS DADOS...................................................................................... 88 2.6 ASPECTOS TICOS ......................................................................................... 90 3 RESULTADOS ..................................................................................................... 91 3.1 CODIFICAO INICIAL ..................................................................................... 91 3.2 CODIFICAO FOCAL ..................................................................................... 94 3.3 CODIFICAO AXIAL ..................................................................................... 107 3.4 CODIFICAO TERICA ............................................................................... 114 4 DISCUSSO ....................................................................................................... 116 4.1 USURIO COMO SUJEITO EM SOFRIMENTO PSQUICO ............................ 117 4.2 A FAMLIA SUPRIMIDA E DESASSISTIDA NO PROCESSO TERAPUTICO ............................................................................................... 123 4.3 TRATAMENTO FRAGMENTADO E CENTRADO NO MODELO BIOMDICO .................................................................................................... 127 5 CONSIDERAES FINAIS ................................................................................ 137 REFERNCIAS ..................................................................................................... 140 APNDICES Apndice A Ficha de dados demogrficos .......................................................... 147 Apndice B Roteiro norteador para as observaes ........................................... 148 Apndice C Roteiro norteador das entrevistas com os familiares ........................ 149 Apndice D Roteiro norteador das entrevistas com os usurios.......................... 150 Apndice E Termo de Consentimento Livre e Esclarecido: usurios ................... 151 Apndice F Termo de Consentimento Livre e Esclarecido: familiares ................. 152 Apndice G Termo de Consentimento Livre e Esclarecido: profissionais ............ 153 Apndice H Processo de codificao inicial, focal e axial .................................... 154 Apndice I Diagramas da codificao axial ......................................................... 155 Apndice J Diagrama da emergncia da core category ...................................... 156 ANEXO Anexo A Processo de anlise de projeto de pesquisa ......................................... 157

INTRODUO

Abordar

questes

sobre

sade/doena

envolve

considerar

muitos

aspectos. Atualmente sabe-se que no bastam os conhecimentos mdicos para enfrentar as demandas desse campo. A doena deixou de ser entendida como resultante de uma nica causa e passou a ser reconhecida como um fenmeno causado por mltiplos fatores: ambientais, sociais, econmicos, entre outros. Portanto, para se obter resultados mais satisfatrios no tratamento ou preveno de doenas, faz-se necessrio considerar as vrias reas do conhecimento e os diversos setores envolvidos. As polticas pblicas de sade esto cientes disso, e seus programas procuram abarcar diferentes dimenses e implicar variados segmentos da sociedade envolvidos no processo sade/doena. No que se refere sade mental, vrias medidas vm sendo tomadas, principalmente, na forma de tratamento aos pacientes (sem se referir ao tratamento da doena e sim ao tratamento da pessoa em sofrimento psquico na sociedade). O tema sade mental no se restringe mais a uma nica disciplina, a psiquiatria(2). De acordo com essa ideia vem acontecendo uma discusso intensa mobilizando, cada vez mais, vrios campos disciplinares e diferentes atores sociais. O processo sade/doena mental abrange um leque enorme de sintomas, diagnsticos e classificaes. Dentre eles, existem, ainda, divises, como, por exemplo, as neuroses e as psicoses. De uma maneira ampla, as psicoses so aquelas em que o sujeito perde a noo da realidade e as neuroses, apesar de o sujeito permanecer conectado com a realidade, pode estar incrivelmente impossibilitado de viver o seu cotidiano. Dito isso, ao analisar um

comprometimento psquico, necessrio sempre contextualiz-lo. Isto , para falar de determinada doena, preciso levar em conta a poca, o lugar, o grupo social. Na poca em que Freud cria a psicanlise, a histeria estava em alta; na verdade, se diz que as histricas levaram Freud a descobrir o inconsciente, a psicanlise. Isto em funo dos costumes, da represso vivida pelas mulheres impossibilitadas de manifestar seus desejos. Atualmente, sem a pretenso de fazer uma retrospectiva de doenas e contextos associados, pode-se dizer que o mal estar de nossa poca demarcado pela depresso. As exigncias do mundo contemporneo, as
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demandas que o sujeito se obriga a assumir, as presses por produo, resultados, fazem parte do contexto da emergncia das depresses. A depresso faz parte de um leque de disfunes mentais que abrange o campo da sade/doena mental. Este desequilbrio emocional assume destaque tanto na comunidade cientfica quanto na populao leiga, por seu alto nmero de incidncia. assunto frequente em jornais e revistas 1. No ambiente cientfico, muitos peridicos se ocupam deste tema, o que, certamente, acaba se refletindo nas revistas no especializadas. Os dados, em nmeros, trazidos por estes veculos de comunicao, deixam o leitor alarmado pela alta porcentagem de pessoas com depresso. Segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS), a depresso se tornar, num futuro prximo, a segunda principal causa de morbidade no mundo, estando atrs somente das doenas cardiovasculares(3). O site da OMS e da Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS), no tpico sobre depresso e suicdio, alerta para o elevado nmero de mortes por suicdio entre os jovens, criando, inclusive, o Dia Mundial da Preveno do Suicdio. O suicdio est entre as trs principais causas de morte em pessoas com idades entre 15 e 44 anos. A OMS estima que, em 2020, o nmero desses eventos dever crescer 50% e atingir 1,5 milhes de mortes por ano. O aumento acentuado de suicdio entre os jovens os torna o grupo de maior risco, em um tero dos pases do mundo. A nota destaca, entre as formas de evitar o suicdio, o tratamento de pessoas com transtornos mentais, entre eles, aqueles com depresso(4). Com todos esses dados, percebe-se porque a depresso considerada o mal do sculo. Entender o que a faz ocupar este lugar ultrapassa as barreiras das disciplinas que a estudam sistematicamente, a psicologia e a psiquiatria. O avano tecnolgico na descoberta de medicamentos e o avano nos estudos sobre a mente, no apresentam soluo para o alarmante aumento de pessoas acometidas por esse mal. Trata-se de um mal que impede que as pessoas sigam o ritmo de suas vidas (estudar, trabalhar, se relacionar). Isso significa que o conhecimento clssico, fragmentado e isolado das disciplinas, no d conta de tal problemtica. A cincia, as descobertas tecnolgicas, o saber, no caso da doena mental, levam, muitas vezes, a recomendaes de internao e/ou

Pode-se citar: Folha de So Paulo (2009); revista Filosofia: Cincia e Vida (2010)
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medicalizao, sem um olhar crtico, tico, para a pessoa em sofrimento psquico e as causas da doena. Causas internas (estrutura da pessoa) e externas (contexto social) em que o contexto social gerador e terreno frtil para o desencadeamento de abalos emocionais no decorrer da vida das pessoas. Isso embasa a escolha pela delimitao de tal tema para articul-lo com a biotica, neste estudo. Entende-se a famlia como parte fundamental no novo paradigma de tratamento sade/doena mental. Se antes ela era excluda desse processo, agora tem um papel importante na melhoria da qualidade de vida do familiar doente. Portanto, ocorreu uma mudana quase radical no papel da famlia nas questes de sade mental. A famlia passou de causadora ou propiciadora da doena mental para unidade teraputica. Existem diferentes formas de perceber e lidar com a doena mental nas diferentes famlias e mesmo dentro da mesma famlia(5). O primeiro grupo social a famlia em todas as sociedades humanas, porm, a definio de famlia no universal. Existem diferentes formas das famlias se organizarem, resultando em diferentes arranjos familiares. Isso ocorre por vrias razes, entre elas, Osrio(6) destacou as variveis culturais, ambientais, polticas, religiosas, econmicas, sociais, s quais podem ser acrescentadas as questes emocionais. Sempre existiram diferentes estruturas familiares, tanto em grupos culturais diferentes, quanto dentro do mesmo grupo. Independente de como ela est constituda, Helman(7) destacou que a famlia uma sociedade em miniatura ou, at mesmo, uma pequena tribo, com sua prpria organizao e cultura distintas. Para o autor:
[,,,] o que pode ser chamado de cultura familiar muito semelhante cultura da sociedade mais ampla, embora possa tambm ter suas prprias caractersticas nicas e distintas...As famlias, assim como os grupos culturais maiores, tambm tem sua viso particular de mundo, seus cdigos de comportamento, seus papis de gnero, conceitos de tempo e espao, gria e linguagem prprios, histria, mitos e rituais. Alm disso, possuem tambm seus meios de comunicar sofrimento psicolgico aos outros membros e ao mundo exterior (7:255).

Conhecer de que forma as famlias esto sendo includas no paradigma atual da ateno sade mental pode significar um aspecto importante no processo de insero social das pessoas em sofrimento psquico. Admitir

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efetivamente a famlia como parte importante nas novas estratgias de assistncia sade pode significar um avano na qualidade de vida dos indivduos em sofrimento psquico. Oliveira(8), em estudo realizado, em Belo Horizonte, sobre a continuidade do cuidado em sade mental, de pacientes encaminhados a centros de sade, mostrou que, de 98 pacientes encaminhados a oito centros de sade, 35 no compareceram ao primeiro atendimento; e, resumindo os resultados, apenas 38 continuaram o tratamento. Faz parte de algumas das recomendaes dos pesquisadores o envolvimento das equipes de sade da famlia, no apenas na busca dos pacientes que no comparecem s consultas agendadas, mas tambm, no acompanhamento destes durante todo o seu tratamento. E, como se sabe, a premissa dessas equipes o atendimento famlia como unidade de sade. Pretende-se abordar esses temas atravs de uma leitura da biotica que possa permear cada um deles e o que resulta da articulao dos mesmos. Segundo Lolas(9:83):
[...] o tema da sade mental chega biotica de muitos ngulos: como direito a ter os meios e recurso para adquirir e preserv-la, como assunto de capacidade de juzo individual, como formas de dano reversvel, [...]como necessidade de contrastar os desejos do indivduo com as exigncias da comunidade.

O presente estudo se utiliza do aporte terico e prtico das correntes da biotica que consideram os aspectos sociais, polticos, contextuais do tema sade/doena, assim como da Declarao Universal sobre Biotica e Direitos Humanos (DUBDH)(10). Tais propostas abarcam com propriedade os temas estudados. Tratam-se de temas que se apresentam em realidades intrincadas: sade/doena (mental), depresso, famlia, sujeitos em sofrimento psquico, insero social, profissionais da sade, polticas pblicas de sade. Ainda, cada um destes temas pode se desdobrar em muitos outros. A compreenso desses temas exige uma abordagem que ultrapassa o conhecimento fragmentado em disciplinas isoladas. Portanto, teve-se presente uma perspectiva da biotica que considera o contexto das relaes em que essas temticas estejam inseridas. E que as questes ticas sejam pensadas sob o paradigma da complexidade em

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que estas relaes acontecem e a compreenso que privilegie um conhecimento transdisciplinar. Para Junges(11) pode-se dizer que existe uma tica do conhecimento em que a complexidade e a transdisciplinaridade so uma resposta aos desafios ticos da crise atual do conhecimento cientfico. Estudar a depresso implica reconhecer que ela faz parte de uma rede complexa em que esto entrelaados elementos biolgicos, sociais, culturais, histricos e econmicos. Portanto, o tema merece um olhar sob o prisma da transdisciplinaridade e da complexidade: transcender as fronteiras das disciplinas para criar um campo comum de entendimento do fenmeno e reconhecer que ele envolve muitos elementos. Complexidade refere-se ao enfoque epistemolgico do conhecimento e a transdisciplinaridade refere-se metodologia de abordagem da realidade; ambas dizem respeito necessidade de superar o impasse entre o conhecimento e a realidade(11). Alm disso, como j foi destacado, so temticas que demandam uma inter-relao de atores sociais dos mais diversos segmentos. Nesse sentido, entende-se que deva se estabelecer uma relao dialtica luz da biotica, pois esta, atravs da Declarao Universal sobre Biotica e Direitos Humanos, conforme destacou Garrafa(12),vem intervindo em uma discusso mais ampla que envolve as questes polticas, o que resultar em consequncias positivas e concretas, no sentido de ampliar as discusses ticas em sade, possibilitando condies para que as sociedades humanas alcancem uma qualidade de vida mais justa. Sotolongo(13), em seu texto O tema da complexidade no contexto da biotica, considerou que, para ter um entendimento abrangente e ao mesmo tempo profundo da realidade que se busca conhecer, necessita-se de novos referenciais metodolgicos, em contraste com os referenciais da modernidade. O autor falou da forma de produo de conhecimento na ps-modernidade, dos novos ideais de racionalidade e suas implicaes em mudanas profundas no saber e de como o tema da complexidade est no cerne dos problemas da biotica. Nesse contexto, o autor introduz o tema da reflexibilidade do saber: a nova epistemologia ressalta a necessidade de sempre contextualizar nossos esforos de indagao, de esclarecer as circunstncias a partir das quais se indaga; de levar em considerao aquilo que incide e condiciona a maneira como o sujeito-que-indaga encara sua indagao do objeto-a-ser-indagado. A
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reflexibilidade no saber representa a superao da dicotomia sujeito-objeto, o reconhecimento de que a influncia mtua se d a partir dos contextos da prtica, enfatizando o carter ativo do conhecimento.
A epistemologia clssica (ou de-primeira-ordem) da modernidade, em que fomos formados, enfatiza o papel do objeto de indagao e a aspirao do indagador de alcanar a objetividade pura. Para a epistemologia no clssica ou de-segunda-ordem da qual tributria a biotica global na medida em que enfatiza a articulao entre os valores e o saber e a atitude de responsabilidade dos sujeitos uns em relao aos outros, natureza e ao futuro , o indagador est intimamente envolvido com o objeto da indagao em um contexto especfico que sempre condiciona o processo da indagao. O indagador integra a indagao, como um processo, e esta apresenta as caractersticas da reflexibilidade(13:106).

Sotolongo(13) enfatizou que a biotica, em suas reflexes tericas e em sua prtica, se defronta com situaes variadas referentes vida, e tem relao com emaranhados de mltiplos componentes, [...] verdadeiras redes-em-redes de circunstncias, situaes e fenmenos. Rede-de-redes em que se manifesta uma dialtica muito especfica entre a totalidade (o todo) e suas partes (13:107). Garrafa(14), igualmente, sustentou, e ao colocar os temas como da

interdisciplinaridade,

complexidade

totalidade

concreta

bases

conceituais da biotica, que esta pode responder mais adequadamente aos dilemas sociais. Para o autor, novos elementos conceituais (em contrapartida da biotica principialista anglo-saxnica) permitem anlises e respostas mais apropriadas realidade onde os fatos acontecem e requerem soluo (totalidade concreta). Nesta perspectiva, a problemtica da sade mental necessita de um enfoque sistmico em que a famlia precisa ser includa no processo de assistncia sade mental. A tentativa de superao dos limites apresentados pela forma de conhecimento tradicional, superando enfoques reducionistas (no caso, sobre o sofrimento psquico), deve representar um compromisso dos pesquisadores, pois, conforme salientou Junges(11:18):
As insuficincias e os impasses do conhecimento cientfico so, no fundo, uma questo tica, porque, ao permitir uma viso reducionista ou falseada da realidade, leva a decises equivocadas, principalmente quando esto em jogo seres humanos, seres vivos e realidades ecoambientais.

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Acredita-se que a elucidao de alguns ns crticos presentes na assistncia sade mental pode permitir uma estratgia de interveno psicossocial mais adequada realidade das famlias, dos servios de sade e, principalmente, dos usurios. Nessa elucidao, a contribuio da biotica fundamental para uma reflexo abrangente e transdisciplinar sobre o sofrimento psquico com vistas a uma ao complexa e integral nas prticas da sade mental. Nesse sentido, o estudo teve como objetivo geral discutir os conflitos ticos originrios da ateno sade mental do sujeito com depresso e da insero da famlia no tratamento dos mesmos. Alm disso, buscaram-se como objetivos especficos: identificar o modelo de tratamento da pessoa com depresso; pesquisar o processo de vulnerao social a que essa pessoa submetida; investigar a diminuio de autonomia da pessoa com depresso; conhecer a situao da famlia que tem que lidar com um familiar depressivo; e, contribuir para uma aproximao entre biotica e sade mental.

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1MARCO TERICO

1.1 ATENO DOENA MENTAL

A doena mental tem recebido tratamento diferente atravs dos tempos. Na Idade Mdia, os loucos internados eram somente aqueles que representavam algum risco para a sociedade; fora isso, eles andavam livremente pelas ruas. Os hospitais abrigavam pobres, prostitutas, indivduos perigosos, loucos que ofereciam algum risco, devassos, e serviam para separar os doentes do resto da populao; tinham um sentido de excluso. Possuam uma funo assistencial e de transformao ou redeno espiritual. A partir do sculo XVIII, a loucura passou a ser sistematicamente internada. O hospital dessa poca era lugar de observao e de aparelhagem complexa, lugar de fazer aparecer e produzir realmente a doena, lugar botnico para contemplao das espcies(15). No sculo XIX, o hospital ainda conservava muitas caractersticas do sculo anterior. A obra literria de Machado de Assis, O alienista, retratou com clareza e humor o olhar da psiquiatria e a finalidade do hospital na doena mental. Os pacientes eram internados sistematicamente, as instituies psiquitricas tinham caractersticas de relaes de poder e relao de submisso: paciente/mdico.
Deve-se subjugar todo o carter de certos doentes, quebrar seu orgulho... lugar de diagnstico e classificao, retngulo botnico onde as espcies de doenas so divididas em compartimentos... lugar de disputa, campo institucional onde se trata de vitria e de submisso(15:122).

Goffman(16), igualmente, destacou as caractersticas iatrognicas da internao nas Instituies totais, lugares que possuem carter total simbolizado pela barreira da relao social com o mundo externo e por proibies a sadas que, muitas vezes, esto includas no esquema fsico. Existe uma diviso entre o grande grupo controlado (internados) e uma pequena equipe (supervisores) em que os dirigentes veem os internados como amargos, reservados e no merecedores de confiana, e os internados veem os dirigentes como arbitrrios e mesquinhos. No momento da internao, segundo o autor, acontece uma ruptura no mundo domstico do paciente, ele despido do apoio social estvel, o seu eu
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 mortificado. A barreira que as instituies totais colocam entre o internado e o mundo externo assinala a primeira mutilao do eu. Muitos so os estudos que denunciam e descrevem o tratamento desumanizado com que eram tratados os doentes mentais; o cinema est a, tambm, com filmes incrveis que ilustram tais prticas2. Mas, como a cultura dinmica, e os valores, mesmo que lentamente, passam por transformaes, a ateno a esses sujeitos tambm sofre reavaliaes. No o foco deste estudo enumerar os fatores que levaram a isto, mas, cabe destacar, entre eles, os movimentos em favor dos direitos humanos. Direitos estes que pretendem garantir procedimentos mais humanizados no tratamento doena mental. Alm disso, busca-se, para as pessoas em sofrimento psquico, a melhoria do bemestar psicossocial que, conforme Sawaia citado por Sarriera(17:23), : a liberdade que deixada ao desejo de cada um na organizao de sua vida individual, compreendendo que esse desejo est inexoravelmente ligado ao dos outros e que, portanto, esta ao coletiva. A partir da segunda metade do sculo XX, vm se abrindo debates e se implantando medidas em favor de uma mudana de paradigma no que concerne sade/doena mental. No centro dessa proposta, est a Reforma Psiquitrica, que envolve vrias estratgias para a mudana na ateno sade mental. A proposta perpassa por um amplo leque de programas em que a sociedade chamada, tambm, para discutir e implantar formas mais adequadas de lidar com as pessoas em sofrimento psquico. No se restringe mais somente aos profissionais da rea da sade mental decidir sobre a vida dos pacientes, e sim, inclui tambm o doente, a famlia, a sociedade como um todo. O movimento da Reforma Psiquitrica, cujo modelo serve para todos aqueles que querem mudar a realidade da ateno sade mental, teve incio na Itlia, com Franco Basaglia, no incio da dcada de 1960. Basaglia(18) afirmou que o discurso anti-institucional, antipsiquitrico (antiespecialstico), extrapola o campo de ao da psiquiatria. O questionamento do sistema institucional transcende o domnio da psiquiatria e atinge as estruturas sociais que o sustentam, remetendo a uma crtica da neutralidade cientfica, que atua como sustentculo dos valores dominantes, para depois se tornar crtica e ao poltica.
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Um estranho no ninho, do diretor Milos Forman, lanado em 1975; Bicho de sete cabeas, da diretora Las Bodanzky, de 2000.
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Se um trabalho se funda na realidade e em suas contradies, sem pretender construir um modelo que confirme e codifique as prprias hipteses, traz em si a marca do diletantismo veleidoso relativamente a tudo aquilo que ainda no est includo na norma, e leva ao paradoxo de uma situao dialtica, sempre em movimento (18:9-10).

Passados mais de meio sculo da semente da reforma psiquitrica ter sido plantada, as experincias de Basaglia continuam norteando a reflexo para as aes tcnicas e polticas nesse tema. Em Carta de Nova York: o doente artificial, Basaglia(19) fez uma anlise da realidade que teve a oportunidade de vivenciar nos Estados Unidos: a experincia de um servio psiquitrico inserido na comunidade nascido do programa Kennedy para doentes e deficientes mentais em 1963. Basaglia(19) considerou que as instituies so apenas um dos muitos instrumentos de integrao social; a funo da instituio psiquitrica de manter intactos a sociedade s e seus valores, atravs da excluso dos elementos de distrbio. Se a proposta de uma nova instituio psiquitrica, como o caso da Comunidade Teraputica, acontecer como reviravolta a-dialtica se mantm a tradicional funo institucional. Ou seja, apenas se reproduzir a instituio psiquitrica com novas regras e dogmas. Basaglia(19) considerou que a instituio na qual teve a vivncia (Maimonides Hospital do Brooklin), a negao da realidade manicomial s aparente:
O nivelamento dos papis, a eliminao da violncia, a afirmao dos valores democrticos nas relaes (novos dogmas da psiquiatria comunitria) so apenas uma face da realidade, que deve ser dialtica. Os papis se nivelam na ao; os valores democrticos se afirmam numa luta comum a todos os nveis; a violncia deve ser destruda tambm como possibilidade de suporte para as novas realidades psiquitricas. A negao da dimenso manicomial ocorre sobretudo mediante a destruio da existncia do manicmio por trs do setor (19:154) psiquitrico aberto e comunitrio .

Atravs dessa afirmao, o autor sustentou sua crtica tentativa (sem sucesso) dos norte-americanos de uma nova forma de lidar com a sade mental. Se a organizao comunitria, interna e externa, no consegue criar um suporte suficiente para os doentes mentais do setor do qual est encarregada, o jogo comunitrio s serve sobrevivncia do staff e aos seus problemas psicolgicos. Em sua anlise da experincia, mesmo considerando que necessitaria de outras

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verificaes, Basaglia(19) apontou algumas hipteses das quais algumas sero destacadas a seguir. Uma delas que a artificialidade dessa instituio revelada no no cumprimento concreto de sua funo primria (tratar dos doentes mentais da rea que lhe caberia servir) e na criao, mediante a preveno, de uma nova categoria de enfermos (os emotional patients) entre os marginais-desadaptados, produto direto da postura socioeconmica de base. Dessa forma, abre-se outra questo, relacionada a um novo tipo de marginalidade improdutiva, que s pode ser recuperada se for incorporada a uma nova instituio (dentro do ciclo produtivo), capaz de encontrar nessa marginalidade a justificativa para a prpria existncia. Assim, o sistema econmico produz um novo tipo de desadaptao, que ele recupera, criando em seu nome, uma nova instituio dentro do ciclo produtivo. A preveno, nesse caso, serve para dilatar o campo da doena mais que para reduzi-lo(19:155-156). O autor ponderou, ainda, que a unidade considerada piloto assumiu um significado altamente regressivo, ao criar uma nova categoria de doentes, restringindo o conceito de norma e englobando, no terreno da patologia mental, os desvios, as marginalidades e as desadaptaes dependentes de fatores sociais explcitos. Outra crtica do autor que o espao que antes era de violncia acabou se transformando em espao de tolerncia estril que no serve ao confronto real dos doentes. A instituio se reduz a um terreno anmico, medida que novas orientaes so assumidas como valores absolutos e no dialticos. A partir da avaliao da experincia citada, Basaglia(19) concluiu que as aes de tais comunidades teraputicas podem se configurar em um novo verniz que foi aplicado sobre um velho jogo, cujas manobras e finalidades j so conhecidas. Acrescentou, ainda, que necessrio conservar uma margem dialtica a fim de atender a possibilidade de uma tomada de conscincia real de um processo de mudana para no se cair na armadilha de os termos novos serem usados para encobrir uma realidade velha. A reflexo crtica de Basaglia(19) a partir de sua vivncia abriu infinitas possibilidades de reflexes para orientar as polticas de ateno sade mental na atualidade. E, assim, continuar pensando em aes concretas, que realmente faam a diferena, ou seja, uma mudana efetiva de paradigma.

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A famlia o elo entre o sujeito doente e a sociedade. A famlia a clula bsica da sociedade, portanto, trata-se de um segmento importante nas novas propostas. As novas estratgias propem um caminho inverso no que se refere ao doente mental e famlia; ou seja, antes, no modelo antigo, a famlia era excluda do tratamento do paciente, atualmente ela chamada para ser parte do processo ativo no tratamento, premissa dos Centros de Ateno Psicossocial (CAPS). Antes, alm de ela ser excluda, era tambm responsabilizada pelo surgimento da doena mental e, no momento da internao do paciente, era a hora de afastar esse elemento iatrognico do tratamento; impedindo que a famlia acompanhasse ou visitasse o paciente nos primeiros dias de internao. Porm, agora ela considerada parte principal no que se refere s propostas de reinsero social. Hirdes(20) salientou que o Programa de Reabilitao Psicossocial sempre teve como um dos pressupostos a abordagem no somente centrada no usurio, mas tambm, na famlia deste. Depoimentos de uma pesquisa da autora com profissionais da sade ressaltaram que a famlia tem que estar integrada com as intervenes realizadas pela equipe. A participao da famlia faz com que se estabeleam estratgias de interveno mais abrangentes e consistentes, em que podem ser trabalhadas as dificuldades e necessidades de ambos, familiares e usurios. A expresso reabilitao ou ateno psicossocial muito utilizada no discurso em sade mental empregada, segundo os Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF), do Ministrio da Sade, para indicar que devem ser construdas com as pessoas que sofrem transtornos mentais as oportunidades de exercerem sua cidadania e de atingirem seu potencial de autonomia no territrio em que vivem(21). A poltica de sade mental brasileira(21) instituiu que a rede de ateno sade mental parte integrante do Sistema nico de Sade (SUS), rede organizada de aes e servios pblicos de sade, instituda no Brasil por Lei Federal na dcada de 1990. O SUS regula e organiza em todo o territrio nacional as aes e servios de sade de forma regionalizada e hierarquizada, em nveis de complexidade crescente, tendo direo nica em cada esfera de governo: federal, municipal e estadual. Baseada nessa poltica, a rede de ateno sade mental, em consonncia com a Reforma Psiquitrica, preconiza, entre outras coisas, a adoo de um
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modelo de ateno extra-hospitalar, atravs da reduo de leitos hospitalares e expanso da rede de servios de ateno diria. A rede de sade mental deve ser composta por diversas aes e servios de sade mental: aes de sade mental na Ateno Primria, Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), Ambulatrios de Sade Mental (ASM), Residncias Teraputicas, leitos de ateno integral em sade mental (em CAPS III e em hospital geral), Programa de Volta para Casa, cooperativas de trabalho e gerao de renda, centros de convivncia e cultura, entre outros. Um desses servios, talvez o mais significativo, o oferecido pelos CAPS, que tm por objetivo o acompanhamento clnico e a reinsero social dos usurios, atravs do acesso ao trabalho, lazer, exerccio dos direitos civis e fortalecimento dos laos familiares e comunitrios. Entre as atividades previstas na assistncia aos usurios dos CAPS, esto: visitas domiciliares, atendimento famlia e atividades comunitrias enfocando a integrao do paciente na comunidade e sua insero familiar e social(22). Portanto, pressupe-se que deva existir um caminho estreito entre famlia e os CAPS para um processo eficiente de reinsero social do sujeito em sofrimento psquico. funo, tambm, dos CAPS organizar a rede de ateno s pessoas com transtornos mentais nos municpios. Os CAPS so os articuladores estratgicos dessa rede e da poltica de sade mental num determinado territrio. Alm disso, compete aos CAPS o acolhimento e a ateno s pessoas com transtornos mentais graves e persistentes, procurando preservar e fortalecer os laos sociais do usurio em seu territrio. Um alerta em relao aos CAPS que eles devem ser substitutivos e no complementares ao hospital psiquitrico. O CAPS o ncleo de uma nova clnica, produtora de autonomia, que convida o usurio responsabilizao e ao protagonismo em toda a trajetria do seu tratamento (23). A poltica de sade mental brasileira estabelece ainda que a sade mental deva estar articulada com o programa de sade da famlia. O Programa Sade da Famlia (PSF) est estruturado em equipes de Ateno Bsica e, por sua proximidade com famlias e comunidades, essas equipes se apresentam como um recurso estratgico para o enfrentamento de importantes problemas de sade pblica, inclusive as diversas formas de sofrimento psquico.

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Existe um componente de sofrimento subjetivo associado a toda e qualquer doena, s vezes atuando como entrave adeso a prticas preventivas ou de vida mais saudveis. Poderamos dizer que todo problema de sade tambm e sempre de sade mental, e que toda sade mental tambm e sempre produo de sade. Nesse sentido, ser sempre importante e necessria a articulao da sade mental com a Ateno Bsica(23:33).

No entanto, esta articulao, precisa se configurar efetivamente em realidade. Em muitos casos, as equipes de sade mental no conseguem dar o apoio necessrio s ESF e s Unidades Bsicas de Sade (UBS). Os CAPS, como ordenadores da rede de cuidados, poderiam exercer um papel mais ativo na articulao da sade mental com a ateno bsica. No h comunicao entre os CAPS e as ESF, que ainda so instncias distintas e desarticuladas(24). Na ausncia deste apoio os profissionais das UBS e ESF se sentem despreparados, para lidar com os usurios em sofrimento mental que chegam at eles (25,26). Estas questes impossibilitam a ateno integral ao usurio dificultando a (re)habilitao e a insero social do sujeito em sofrimento psquico. Essa falta de articulao, como foi notado no campo emprico de pesquisa, faz com que os profissionais enviem os seus usurios com depresso mais para o ambulatrio de sade mental, em vez de serem tratados na ESF, ou mesmo no CAPS, desencadeando um processo medicamentoso como ser visto mais adiante.

1.2 DEPRESSO: O SOFRIMENTO PSQUICO CONTEMPORNEO

Os transtornos mentais so muito heterogneos e em particular a depresso rene vrias subdivises. Conforme Versiani(27) a depresso maior da Classificao Internacional de Doenas (CID-10) inclui, desde quadros de profunda depresso at uma pessoa que terminou um namoro h algum tempo, acarretando tristeza, leve insnia, pouco apetite e leve diminuio de capacidade de concentrao. Segundo o Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais (DSM-IV) o Transtorno Depressivo Maior tem como caractersticas principais: duas semanas, no mnimo, de humor deprimido ou perda de interesse ou prazer pela maioria das atividades e, ainda, experimentar pelo menos mais quatro sintomas como alteraes no apetite, sono; diminuio da energia, sentimentos de desvalia ou culpa; dificuldade de concentrao; ideao suicida, entre outros (DSM-IV)(28).
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Conforme a Classificao Internacional de Doenas (CID-10), a depresso divide-se em sintomas leves, moderados e graves. Nos trs tipos a pessoa pode apresentar humor deprimido, perda de prazer, cansao acentuado aps esforos leves; concentrao e ateno reduzidas; autoestima e autoconfiana reduzidas; ideias de culpa e inutilidade; ideias ou atos suicidas; sono perturbado; diminuio do apetite (CID-10)(29). Kaplan, Sadock e Grebb(30) definiram Transtorno Depressivo Maior e Transtorno Bipolar I no mesmo item, dizendo que estes so os dois principais transtornos do humor. A diferena entre eles que no transtorno depressivo maior o sujeito acometido apenas por episdios depressivos, s vezes, chamados de transtorno unipolar. No transtorno bipolar I o sujeito apresenta tanto episdios manacos quanto depressivos. Os autores destacaram que, muitas vezes, esses transtornos so classificados como afetivos, mas, que "a patologia crtica nesses transtornos do humor, o estado emocional interno mais constante de uma pessoa, e no do afeto, a expresso externa do contedo emocional atual"(30:493). Kaplan, Sadock e Grebb(30) descreveram o transtorno depressivo maior (depresso) como perda de energia e interesse, perda do apetite, sentimentos de culpa, dificuldades de concentrao e pensamentos sobre morte e suicdio. Salientaram, ainda, que os transtornos do humor compem um grupo de condies clinicas em que o sujeito perde o senso do controle do humor e tem uma experincia subjetiva de grande sofrimento. Os sintomas causados pela depresso, na maioria das vezes, comprometem o funcionamento interpessoal, social e ocupacional. No Dicionrio de Psicanlise, Chemama(31:42) definiu depresso como: "Modificao profunda do humor, no sentido da tristeza e do sofrimento moral, correlativa de um desinvestimento de qualquer atividade". As definies e classificaes das enfermidades psquicas tm sido alvo de intenso e importante debate. Juntamente com a abordagem terica e prtica que orienta cada profissional na leitura das definies e classificaes que sero prescritos os cuidados ou tratamentos. Ter-se- presente na discusso da ateno sade mental a abordagem que inclui o sujeito como um todo, o sujeito que tem um corpo, inserido em uma cultura em meio a qual constri sua subjetividade e espiritualidade.

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Sabe-se que as tentativas de classificaes e estabelecimento de etiologia para as doenas mentais so antigas e tm dividido ideias de pensadores atravs dos tempos a respeito deste tema. A discusso das causas das doenas mentais serem atribudas ou aos fatores fsicos ou aos fatores sociais/culturais, ou mesmo da juno de ambos no incio da psiquiatra demonstrada por Birman (32). Esta discusso continua inquietando os estudiosos do sofrimento mental. Neste sentido cabe destacar a longa discusso sobre o DSM (II, III, VI), manual de referncia nas classificaes das doenas mentais, e seus efeitos. Apesar do reconhecimento da inegvel utilidade do manual como ferramenta eficaz para os psiquiatras, no auxlio tarefa estatstica, entre outros (33), h crticas sobre suas contradies, imprecises e repercusses(34-38). Para Infante(38:66) o DSM o produto "da formulao de sistemas nosolgicos experimentais fundados numa psicopatologia puramente descritiva e

sintomatolgica onde a participao da causalidade psquica propriamente dita nula". E esta dificuldade de instituir a etiologia das doenas mentais, representa um empecilho para a psiquiatria como uma especialidade mdica(38). Diante disto, salvo raras excees, o DSM abandona as formulaes de doenas que exigem uma etiologia reconhecida preferindo as sndromes descritivas. Em consequncia, a teraputica voltada para a eliminao de sintomas, geralmente buscado por meio de psicofrmacos. Isto desencadeia preocupao nos profissionais da rea da sade mental, no sentido que a indstria farmacutica "fomenta cada vez mais uma psiquiatria empirista que assegura o lanamento e relanamento de drogas paliativas que seguem o ritmo de um mercado consumista (38:66). Na verdade, segundo Infante(38), acontece um sistema de retroalimentao que circula entre a "produo" de sndromes, a fabricao de medicamentos e os consumidores. De acordo com essa ideia, Fendrik e Jerusalinsky(35:6) afirmaram que: "A ligeireza (e impreciso) com que as pessoas so transformadas em anormais diretamente proporcional velocidade com que a psicofarmacologia e a psiquiatria contempornea expandiram seu mercado". A impossibilidade de estabelecer uma etiologia precisa e,

consequentemente, uma definio adequada, abre a possibilidade para alguns abusos e arbitrariedades. Por exemplo, no rol das depresses, so colocadas diversas adversidades da vida cotidiana das pessoas. A impreciso no diagnstico da depresso facilita que qualquer estado de nimo que implique
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desnimo possa ser medicalizado(34,37). O paciente escutado de forma que sua fala possa se encaixar nos itens descritos no DSM-IV dos Transtornos Depressivos. So pinados da fala do sujeito os critrios para a depresso, desconsiderando todo o resto do que dito; ou seja, acontece um desprendimento do social, dessocializao do mal-estar, descontextualizao do sofrimento. Segundo Fendrik e Jerusalinsky(35:10) trata-se de uma "prtica que considera os sinais objetivos como dados inequvocos em contraste com a decifrao e a escuta cuja chave e cdigo se encontram no prprio paciente e no nas siglas ou nas listas de indicadores de um manual". A partir disto, so prescritos medicamentos para combater qualquer tipo de tristeza comum no ciclo da vida. Esta "mecanizao" na etapa diagnstica, presa a um roteiro prvio, consequncia, entre outros fatores, da falta de tempo nas consultas e o aumento da demanda, reclamao constante dos profissionais da sade mental. Fatores estes, que favorecem a excessiva prescrio de medicamentos. Segundo Hernez(37:127) a elevada prescrio:
[...] se reproduz como prtica porque se torna adaptativo aos interesses da indstria e ao funcionamento burocrtico dos sistemas pblicos de sade e suas deficincias, como a falta de tempo para a realizao das consultas, o aumento progressivo da demanda e, porque no, a preeminncia de protocolos e polticas sanitrias que, enquanto personificam a doena e os tratamentos, naturalizam as aflies humanas.

Caponi(34),

avaliando

especificamente

diagnstico

de

depresso,

considerou que possvel identificar motores para modelar pessoas, como, por exemplo, quantificar, criar normas, biologizar, medicalizar. Para a autora, para que a depresso possa se transformar em epidemia do sculo foi necessria a criao de uma rede de pequenas interaes entre sujeitos com frustraes e sofrimentos cotidianos e um aparelho estatstico e mdico cada vez mais sofisticado de classificao de sintomas, de localizao cerebral, entre outros.
Os sistemas atuais de diagnstico e de tratamento contribuem para produzir o tipo de comportamento caracterstico de uma determinada doena. Classificao e diagnstico so categorias historicamente construdas, e essa construo interage com as pessoas e contribui para produzir certos comportamentos que, por sua vez, podem confirmar o diagnstico(34:7).

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Caponi(34) no negou a existncia da depresso e do real sofrimento que ela pode causar e procurou deixar claro que sua preocupao foi tentar compreender as dificuldades epistemolgicas e ticas existentes nessa classificao imprecisa, que permite sua expanso a circunstncias, que em outros contextos no seriam consideradas patolgicas. A autora destacou os critrios diagnsticos, segundo o DSM-IV, para depresso maior, que este exige a presena de cinco (ou mais) dos nove sintomas (perda de interesse, alterao do sono e apetite, fadiga, entre outros) para que se denomine episdio depressivo. Sendo que o tratamento considerado mais eficaz a associao de psicofrmacos, principalmente os chamados Inibidores Seletivos de Recaptao da Serotonina (ISRS), com psicoterapia. Entretanto, ainda que os critrios para estabelecer o diagnstico no se refiram a explicaes etiolgicas, mas, descrio e contagem de sintomas, a teraputica se refere a uma causa biolgica da doena. A questo por quais mecanismos ocorre esse deslocamento que vai do estabelecimento de um diagnstico descritivo e no etiolgico prescrio de uma teraputica que se sustenta em alteraes qumicas de funes cerebrais(34). O marcador biolgico tem um ponto em comum entre diagnstico e tratamento nos estudos etiolgicos clssicos. Porm, considerou a autora, essa testemunha confivel est ausente nas doenas psiquitricas em geral e na depresso, em particular. Portanto, preciso cunhar estratgias explicativas diferentes daquelas que caracterizam os estudos etiolgicos clssicos. Na depresso, a partir do antidepressivo que se buscam as causas biolgicas. Ele permite identificar quais so os mecanismos biolgicos, os receptores neuronais afetados e, ento, se poder instituir a causa orgnica, cerebral, dos padecimentos. Diante da ausncia de um marcador biolgico, Caponi(34) considerou que a etiologia da depresso se reconstri a partir da teraputica; o que permite articular a trama explicativa no o diagnstico ou a explicao causal, mas sim a teraputica. Essa lgica, segundo a autora, favorece a criao de uma frutfera e milionria linha de pesquisa e financiamento com caractersticas prprias. Mesmo que esses estudos se definam como fazendo parte do campo da pesquisa biolgica, assegurando que seus protocolos so iguais aos estudos de qualquer outra doena, no certo afirmar que se trata de pesquisa biolgica. Caponi(34)
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citou Pignarre(39), para introduzir o termo petite biologie, "biologia menor", que como este autor denominou esse tipo de conhecimento; ou seja, conhecimentos que permitem produzir novos psicofrmacos a partir das provocadas pelos frmacos hoje existentes. A biologia menor tem como uma de suas caractersticas a identificao diagnstico-teraputica, pois o medicamento que cumpre o papel de marcador biolgico. A biologia menor imposta pelos pesqui sadores da indstria farmacutica, a fim de aperfeioar e afinar os instrumentos de seleo de novos psicotrpicos, em constantes atualizaes. "A ltima descoberta sempre deve remediar os efeitos colaterais da anterior e anunciar os medicamentos por vir, que reduziro, por sua vez, os efeitos colaterais que aquela apresenta (34:120). Ao mesmo tempo em que a ausncia de um marcador biolgico representa o limite e a dificuldade desse modelo explicativo, abre ilimitadas possibilidades para futuras pesquisas. Dessa forma, a ampla fronteira entre o sofrimento normal e o sofrimento patolgico explorada livremente. Permite explorar o territrio dos comportamentos e das emoes que ainda no foram medicalizadas e participar da redefinio permanente dos problemas mentais(34:143). A petite biologie permite inverter a cadeia causal explicativa atravs da articulao dos motores "medicalizar" e "biologizar", ou seja, a teraputica, o antidepressivo, o que permitiria identificar a causa da doena. A articulao entre diagnstico e teraputica acaba por construir a subjetividade das pessoas, ou seja, uma vez integradas suas vidas, as classificaes modificam o modo como elas observam a si mesmas. As classificaes geram efeitos nos sujeitos: cada classificao, cada diagnstico, implica uma mudana no modo de agir e de expressar sentimentos e emoes das pessoas. Tais consideraes de Caponi(34) levam a chamar a ateno para as questes ticas implicadas na aceitao do diagnstico da depresso.
Certamente existem mltiplas formas de interao entre o sujeito e a classificao: alguns reinterpretaro seu passado a partir do diagnstico de depresso; outros resistiro a aceitar que seu sofrimento passe a ser pensado em termos mdicos; outros aguardaro passivamente uma medicao mais eficaz e com menos efeitos colaterais. Porm, a maior parte dos indivduos diagnosticados com depresso dever participar de um ritual de identificao que os levar a deixar sua prpria histria entre (34:140) parnteses .

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A sociedade inventou um modo de sofrer e enfrentar as frustraes e angstias a medicalizao. Mas, reduzir a pluralidade dos sofrimentos a esse mnimo denominador comum que a depresso limitar a dimenso tica das aes na ateno depresso, limitar as respostas possveis e as formas de resistncia possveis contra esses modos de submisso da subjetividade(34). A problemtica parece apontar para a interpretao e uso que se faz dos manuais de classificao das doenas mentais e do avano cientfico e tecnolgico de que dispe a sade mental. A universalizao dos procedimentos e a hegemonia dos diagnsticos acabam por excluir a subjetividade e uma tendncia a se emancipar do prprio psiquiatra(38). Esta parece ser uma preocupao antiga da psiquiatria, pois h mais de quarenta anos Basaglia(40) escrevia que o problema quando:
[...] o 'cientista' assume uma espcie de passividade diante do fenmeno, que o conduz a resolv-lo por meio de uma rotina tcnica claramente separada daquele - cuja finalidade parece ser discriminar entre aquilo que normal e aquilo que no o . Sua participao nesta operao nula, porque os parmetros sobre os quais a psiquiatria construiu seu sistema o protegem da problematicidade da situao, de modo que nessa relao a dois no existem nem o entrevistador (que no est 'situado') nem o entrevistado (anulado no momento em que foi codificado)(40:62).

A temtica da classificao e tratamento das doenas mentais importa como uma questo essencial no cerne do debate do exerccio da cidadania (ou o respeito a ela) e sade mental. Quais estados e sintomas devem ser considerados doenas ou no e o que isto implica? Conforme vem sendo destacado ao longo deste texto, uma implicao tica importante o uso dos medicamentos. Em relao depresso Healy(41) destacou, em seu artigo Good Science or Good Business?, que, desde o lanamento dos antidepressivos, estes vm sendo utilizados no tratamento de vrias dificuldades psquicas como a sndrome do pnico, fobia social, sndrome do estresse ps-traumtico, transtorno obsessivo-compulsivo e outros problemas vinculados ansiedade. Segundo o autor(41), o rumo do desenvolvimento destes medicamentos foi amplamente determinado por uma situao crtica externa, o desastre da talidomida. A reao pblica aos efeitos de nascena, causados por essa medicao, levou emenda constitucional de 1962 (Food and Drug Act), que limitou o desenvolvimento da droga a doenas evidentes; disponvel para problemas advindos de doenas e
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no de outras fontes. Healy(41) considerou que essa emenda, inicialmente, teve os resultados esperados.
Mas se as drogas eram disponibilizadas apenas para doenas, era possvel a criao de vrias doenas. Isso aconteceu e moldou nossa percepo de como a alienao est sendo conduzida. Na dcada de 1950, pensava-se que apenas cinquenta pessoas a cada um milho tinham depresso. Atualmente, ningum se surpreende ao descobrir que a depresso afeta mais de cem mil pessoas a cada um milho e que ela leva a uma desvantagem econmica e a uma incapacidade mais do que qualquer outro distrbio(41:20).

Para Healy(41) o surgimento dos antidepressivos possibilitou o alargamento dos quadros nosolgicos do sofrimento mental. Por exemplo, a frequncia de transtornos obsessivo-compulsivos aumentou em mil vezes; a sndrome do pnico, termo cunhado na metade de 1960, apareceu nos sistemas de classificao de diagnsticos em 1980, tornou-se um dos termos psiquitricos mais amplamente reconhecidos pelo pblico leigo. E as fobias sociais, invisveis at a dcada de 1990, atualmente parecem afetar a populao em propores epidmicas, levando o lanamento de um medicamento contra a timidez (Paxil) se tornar um acontecimento publicado na mdia.
Essas mudanas provavelmente ocorreram devido a indstria farmacutica em si, por meio da sua habilidade altamente desenvolvida em reunir e disseminar evidencias adequadas aos seus interesses mercadolgicos. Os mtodos que podem ter esse efeito incluem a convocao para conferncias e a publicao e a publicao de relatrios oficiais, o patrocnio de simpsios em reunies de cientistas, e fundos especiais para peridicos. A indstria pode tambm estabelecer e apoiar grupos de pacientes para fazer lobby para conseguir tratamentos. [...]. A indstria educou os mdicos que prescrevem medicamentos e o pblico a reconhecerem muitos outros tipos de caso como depresso(41:20).

O autor escreveu sobre estilos de vida e modelos de doena, levantando questes do que se qualifica como uma doena; e citou exemplos, como a terapia de reposio hormonal, tratamentos para a calvcie, mudanas na pele relacionadas idade, obesidade e outros muitos agentes do estilo de vida passaram a tomar conta do mercado de medicamentos. Assim, se certos estilos de vida so caracterizados como doenas, os indivduos no tm poder de escolha, se quiserem se sentir saudveis.

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Portanto, constata-se que os riscos e benefcios do avano tecnolgico tambm esto presentes na rea da sade mental. Hernez(37) salientou que o desenvolvimento biotecnolgico transformou a indstria farmacutica em uma das atividades mais lucrativas, com crescimentos mdios de benefcios superiores a 15% durante a ltima dcada, uma parte considervel dos quais pode ser atribuda ao xito dos Inibidores Seletivos da Recaptao de Serotonina (ISRS) e dos Inibidores Seletivos da Recaptao de Noradrenalina (ISRN). E que isso gera intensos debates sobre as potencialidades cientficas e os limites ticos de desenhar a personalidade e as emoes, sobre a pertinncia do uso de frmacos para alcanar a felicidade e sobre os usos da psicofarmacologia como meio de controle social e econmico-poltico(37:112). O autor acrescentou que os antidepressivos so, h alguns anos, o terceiro tipo de frmaco mais vendido no mundo, ficando somente atrs dos hipolipemiantes (redutores do colesterol e dos triglicerdeos) e dos antiulcerantes; e geraram, no ano de 2004, um volume de negcios de 20 milhes de dlares. Nos Estados Unidos, foi durante alguns anos o tipo de medicamento mais consumido. Para Hernez(37) a ateno em sade mental nas sociedades de capitalismo avanado mostra um claro desdobramento entre o que ele chamou de biopoltica das psicoses e dos transtornos graves, baseada na conteno neuroqumica mediante os clssicos neurolpticos e suas reformulaes mais recentes; e uma biopoltica das doenas leves, os mal-estares e as adversidades humanas, que est orientada assistncia de amplas camadas da populao. Para ele, a depresso faz parte desta ltima, juntamente com outras adversidades, cujo tratamento base de antidepressivos. O autor(37) falou da evoluo do consumo dos novos antidepressivos e sua popularizao nos diferentes grupos sociais e nos diversos pases de capitalismo avanado, citando como exemplo a Sucia, onde aparece uma progresso no nmero de doses dirias definidas de antidepressivos por mil habitantes ao dia (DHDs), que oscila nos homens entre 4,2, em 1977 e 21,8, em 1997, e nas mulheres entre 8,8 e 42,4, para os mesmos anos. So citados vrios outros pases, destacando a evoluo no aumento de consumo dos antidepressivos e demonstrando que a introduo dos novos antidepressivos no surgiu da mesma forma em todos os pases industrializados, nem nos mesmos ritmos; como, por exemplo, o Japo como uma das excees resultantes da articulao entre os sistemas de sade, das polticas nacionais de
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controle de medicamentos e das concepes sobre as emoes e a subjetividade. Nessa cultura, o significado de tristeza e depresso permeado pela forma de pensar o mundo. Porm, a rendio do Japo aos antidepressivos mais um dos resultados da miscigenao e interculturalidade proporcionados pela globalizao. A subjetividade, moldada pela cultura, sofre influncia direta da

interculturalidade. O que move o mundo globalizado a lgica da mercadoria e do consumo, tendo como figura central o corpo consumidor, paradigma do novo individualismo: o corpo anmalo, decado e deprimido como smbolo da dissintonia com a estrutura social frente ao corpo hipernormalizado, exultante, vital e com capacidade de deciso na sociedade de consumo(37:116). Hernez(37) enfatizou que vive-se uma era da depresso, que vem a demarcar os malestares e desarranjos tpicos da modernidade; e acrescentou, tambm, que os grupos sociais mais afetados pela depresso so mulheres (donas de casa e as de mais idade) incorporando-se, atualmente, outros grupos, de homens desempregados e de adolescentes. O fenmeno da medicalizao em torno do sofrimento psquico tema da Revista do Conselho Regional de Psicologia do Rio Grande do Sul (CRP-RS), de 2012, com o ttulo Patologizao e medicalizao da vida em discusso. Desde o lanamento do DSM III, h um crescente achatamento da psicopatologia ao estudo de sinais e sintomas. E uma busca por marcadores biolgicos dos sintomas psquicos. Com isso, a clnica se reduz a uma mera relao entre sintoma/diagnstico e medicao, esvaziando a dimenso singular do cuidado(42:20). O conceito de transtornos, como so classificadas as doenas mentais, contm em si um vis autoritrio, eticamente condenvel, por sua intencionalidade de prescrio moral, a partir de uma anlise do comportamento mais aceitvel socialmente(42). Outra contribuio, neste sentido, so as reflexes de Kehl(43-45), em que apontou caminhos que envolvem uma leitura social do sofrimento psquico. A autora descreve o terreno propcio para o desencadeamento dos transtornos depressivos, medida que trata da construo da subjetividade, do desamparo do homem moderno, da perda das tradies, perda das verdades. Kehl(43,45) partiu da suposio de que a depresso era um dos sintomas sociais contemporneos, defendendo a ideia da probabilidadede se estender ao aumento atual das depresses como um sintoma social. E trabalhou com a
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hiptese de que as depresses ocupam hoje o lugar de sinalizador do mal-estar na civilizao, que, desde a Idade Mdia at o incio da Modernidade, foi ocupado pela melancolia. Compreendeu, tambm, que considerar as depresses como uma das expresses do sintoma social da atualidade significa supor que os depressivos constituam, em seu silncio e em seu recolhimento, um grupo to incmodo e ruidoso quanto foram s histricas no sculo XIX. Ao situar a atualidade das depresses, a autora considerou que a depresso passou a ocupar o lugar da melancolia das primeiras dcadas do sculo XIX. Depresso o nome contemporneo para os sofrimentos decorrentes da perda do lugar dos sujeitos junto verso imaginria do Outro. O sofrimento decorrente de tais perdas de lugar, no mbito da vida pblica, atinge todas as certezas imaginrias que sustentam o sentimento do ser. O aumento da ocorrncia dos chamados distrbios depressivos, nas ltimas dcadas do sculo XX, indica que se deve indagar sobre o que as depresses tm a nos dizer, a partir do lugar at ento ocupado pelas antigas manifestaes da melancolia, como sintomas das formas contemporneas do mal-estar. Nessa mesma direo, Elliott(46) considerou que o que designado de estado interior de depresso pode ser estado de alienao. Apesar de se dizer relutante em usar este termo entendeu que poderia ser til para expor suas ideias. A alienao (depresso), geralmente, descreve uma incongruncia entre o eu e as estruturas externas de significado, um desajuste entre o modo como se e como se espera que seja, ou ainda uma desarmonia entre a maneira como se est levando a vida e as estruturas de significado que dizem como viver. Trata-se de uma incoerncia entre o indivduo e algo fora dele. Ou, o que Khel(45) chamou de um sujeito em desacordo com o Bem: a condio de que a verdade do sujeito moderno esteja em desacordo com o que seu meio social estabeleceu como sendo o Bem. Elliott(46) descreveu trs formas de alienao. A primeira a que ele chamou de alienao pessoal, sensao de no conformidade com as expectativas sociais de algum em seu contexto particular, a pessoa se sente alienada do papel social que lhe esperado; quando a identidade de algum questionada ou reavaliada, como se est no comeo dos vinte anos e se deve decidir o que fazer da vida ou quando, na meia-idade, se comea a olhar as decises que se toma e no que elas resultaram. A segunda forma de alienao, e que est relacionada primeira, a
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alienao cultural. Sensao de que algo est mudando em sua vida e que voc no sabe mais como lidar com o novo caminho. Um exemplo extremo deste tipo de alienao o de pessoas colonizadas e que foram mudadas de lugar; a implicao uma espcie de desorientao, uma sensao de no saber bem como se adaptar a uma nova cultura. Porm, segundo o autor, a alienao cultural no necessariamente envolve mudana cultural e refere, como exemplo, a alienao americana presente no modo de morar, viver; ou seja, as casas no subrbio, semelhantes, estticas e annimas. Elliott (46:9) citou o romance Independence Day, de Richard Ford:
[...] comprar uma casa traz muita ansiedade devido quela percepo fria, indesejvel, criada na Amrica, de que somos exatamente como o outro idiota, querendo os desejos do outro, desejando a luxuria pobre do outro, tremendo com os medos e as fantasias tolas dos outros, todos ns samos do mesmo molde imutvel [...] terrvel olhar para dentro de si e descobrir que voc no diferente de seu vizinho, que sua vida apenas uma vida ordinria e sua histria to comum que nem vale a pena falar sobre ela.

O autor(46) concluiu que esse panorama j o bastante para que a pessoa pense em antidepressivos. O terceiro tipo de alienao mencionado a alienao existencial que envolve questionar as condies nas quais uma vida construda, questionar seu prprio estilo de vida, questionar seus valores, a essncia da qual voc feito. Isso no somente perceber que seu castelo particular feito de areia, dar-se conta que voc mesmo feito de areia(46:9-10). um tipo de alienao que leva impresso de que no apenas o indivduo no sabe o que fazer de sua vida, mas, ele no sabe quem poderia lhe dizer o que fazer dela. Ento, questionou o autor: o que resta de ns que estamos perdidos? Para Elliott(46) a psiquiatria tem como medida para o sucesso psiquitrico o bem-estar psquico interior; objetivando livrar-se de ansiedades, obsesses, compulses, fobias, e vrias outras barreiras para o bom funcionamento social. A alienao uma reclamao psiquitrica, algo a ser eliminado, uma barreira ao bem estar psquico. Porm, o autor considerou que a psiquiatria no pode dizer nada de til sobre a alienao. Ela se coloca de maneira neutra quanto s estruturas mais amplas de significado, dentro das quais se vive e a partir das quais os indivduos podem estar alienados.

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A ideia de que a depresso seja considerada um sintoma social no torna a questo menos perturbadora e no significa que as pessoas depressivas no devam receber assistncia. Pois Kehl(44:32) salientou que: isso no quer dizer que o depressivo deva ser tratado na clnica como caso social, mas que a experincia clnica pode tambm, seguindo o exemplo de Freud, contribuir para explicar o sofrimento que se expressa atravs dos sintomas da vida social. A autora fez um panorama dos nmeros da depresso e citou o psiquiatra Heinz Lehmann que, em 1970, em um colquio internacional em Nova York, divulgou uma projeo segundo a qual a depresso estaria se tornando a doena mental de maior expanso no planeta, atingindo 3% da populao mundial. Nos Estados Unidos (EUA), estima-se que cerca de 19 milhes de pessoas (3% da populao) sofra de depresso crnica, das quais dois milhes, so de crianas. No Brasil, cerca de 17 milhes de pessoas foram diagnosticadas como depressivas nos primeiros anos do sculo XXI. Os dados indicaram, ainda, que a depresso, nos Estados Unidos, a principal causa de incapacitao em pessoas acima de cinco anos de idade; estima-se que 15% das pessoas deprimidas cometero suicdio; mais alarmante ainda que os suicdios entre jovens e crianas de dez a 14 anos aumentaram 120% entre 1980 e 1990; no ano de 1995, jovens norte-americanos morreram mais por suicdio do que pela soma de cncer, AIDS, pneumonia, derrame, doenas congnitas e doenas cardacas. A autora acrescentou que o tratamento medicamentoso, apenas, no promessa de bem-viver e que esta forma de terapia merece mais ateno(44).
[...] vivemos em uma sociedade que parece essencialmente antidepressiva, tanto no que se refere promoo de estilos de vida e ideais ligados ao prazer, alegria e ao cultivo da sade quanto oferta de novos medicamentos para o combate das depresses. No entanto, essa forma de mal-estar tende a aumentar na proporo direta da oferta de tratamentos medicamentosos(44:50-51).

Kehl(44) considerou que as conquistas cientficas e a promessa de garantir o bem-estar geral fazem com que as pessoas usem e abusem dos antidepressivos.
A aliana entre os ideais de preciso cientfica e de eficincia econmica produz uma verso fantasiosa da vida humana como um investimento no mercado de futuros, cujo sentido depende de se conseguir garantir, de antemo, os ganhos que tal investimento dever render(44:56).

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O tempo deve ser sempre otimizado, no permitindo espao para o erro, favorecendo o sentimento depressivo de desvalorizao da vida. A preocupao com o fim, os meios para alcan-los so desvalorizados, no calculados na corrida pela eficincia, sucesso. Os meios no so vividos na sua essncia, por isso, talvez, muitas vezes, ao alcanar determinado objetivo, fique a sensao de vazio. Nesse mesmo sentido,
(46)

em

relao

ao

uso

dos

medicamentos

antidepressivos, Elliott

sups que parte da preocupao que muitas pessoas

tm com essas drogas, como o Prozac e seus assemelhados, tm menos relao com as drogas em si do que com o entusiasmo com o qual os americanos, em particular, aceitam estes medicamentos:
A razo por que ns o aceitamos [Prozac] (apesar dos mritos da droga em si, que no so de todo, desconsiderveis) uma questo a se pensar: uma indstria farmacutica multimilionria, um entusiasmo nato para a tecnologia, uma tica de individualismo competitivo, um direito (46:12) constitucional pela busca da felicidade .

Porm, continua o autor, junto com esse entusiasmo, est a hiptese de que a psicofarmacologia sozinha no pode dar conta das situaes difceis nas quais as pessoas se encontram e que tais situaes no so algo que pode ser curado, com uma medicina inventada por um indivduo, mas antes por uma mudana no modo de vida. Entretanto, Kehl(44) mostrou outra viso sobre o uso de medicamentos, mencionando que h uma corrente na psiquiatria que exalta o uso dos mesmos. Neste entendimento, no h nenhuma razo para que as medicaes do bemestar sejam ministradas apenas queles que se dizem doentes. Essa corrente defende a ideia de que o avano da psiquiatria consiste em substituir comportamentos indesejveis por outros, mais adequados, no existindo razo para no se oferecer medicamentos tambm s pessoas consideradas normais; e, assim, possibilitar o alcance de um estado de nimo estvel e sem conflitos, uma sade mental melhor que bem. O uso de medicamentos entre crianas e adolescentes para amenizar algum descontrole emocional est cada vez mais comum. Os pais, por no conseguirem lidar com inquietaes dos filhos, acabam recorrendo ao auxlio mdico. Kehl (44) mencionou o jornal Folha de So Paulo, de novembro de 2006, em que reproduz
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reportagem do The New York Times, que apontou para o abuso de medicamentos psiquitricos utilizados por pais de crianas supostamente hiperativas ou depressivas e que, entre 2001 e 2005, cresceu 73% o uso de medicamentos antipsicticos para tratamento de crianas e adolescentes nos EUA. Foi destacada, tambm, a reportagem da revista poca, do dia 5 de junho de 2006, sobre pesquisa, da Associao Americana de Psiquiatria da Infncia e Adolescncia, em que h estimativa de que uma em cada 33 crianas norteamericanas sofra de depresso e que na adolescncia o nmero salta para uma em cada oito. Segundo a autora, a dificuldade dos pais que no suportam que seus filhos estejam expostos aos conflitos e crises inevitveis da vida, e recorrem aos medicamentos para que seus filhos se ajustem rapidamente as exigncias escolares a fim de garantir um futuro promissor. Outro aspecto interessante que destacado pela autora, na emergncia das depresses, a questo das tradies, ou melhor, da perda das tradies. Frequentemente, fala-se do caminho que o sujeito faz em direo busca da individualidade, algo considerado, de certa forma, uma conquista importante. Por outro lado, o preo pago por este processo a sensao de desamparo e de no pertencimento, o que acaba, muitas vezes, desencadeando a depresso. Nesse sentido Kehl(43) considerou que a perda da tradio, a perda da verdade, que se configura na crise tica do homem moderno, consequncia de uma crise maior que abalou as certezas sobre o ser, o bem e a verdade. A autora desenvolveu um raciocnio sobre o que ela chamou de face contempornea do desamparo, gerada a partir de uma perda nas relaes dos homens com o saber e com a verdade.
A partir da Renascena, as civilizaes do Ocidente assistiram a substituio da viso unificada do mundo medieval, por outra, muito mais fragmentada que nos apresenta um mundo em constante mutao, desgarrado do plano divino; um mundo de indivduos particulares vivendo experincias particulares, em pocas e lugares particulares.[...] Essa quebra na unicidade do discurso do Outro trouxe a necessidade de uma auto fundao das escolhas subjetivas que produziu, consequentemente, o apelo a uma rede de interlocutores horizontais, a partir de onde se pudesse enunciar algum tipo de verdade que desse conta do desamparo dos sujeitos modernos, desde o final da Renascena(43:52-53).

De certa forma, nas sociedades tradicionais, eram propiciados modos de pertencimento, de amparo; uma vez que as religies e todas as outras formaes simblicas prprias dessas sociedades tm a funo de conferir aos sujeitos uma
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destinao e uma srie de prticas, que lhes garantissem um lugar no desejo do Outro, atenuadores do desamparo. A tradio aponta para o que esperado de cada um com base no lugar que ocupam desde o nascimento. Porm, onde existe a escolha, a verdade j no uma. E, pode-se dizer, que se intensifica a a angstia de escolher qual verdade seguir, o que acaba se refletindo na face contempornea do desamparo e o que est, muitas vezes, na origem das depresses(43). A concepo de depresso de Kehl(43-45) est de acordo com o que Elliott(46) preferiu chamar de alienao. Para esses autores, a depresso, um sintoma do desamparo social a que esto submetidos os indivduos na sociedade psmoderna, apontando, assim, para os determinantes sociais do sofrimento psquico e a medicalizao dos mesmos. A discusso que vem sendo desenvolvida, portanto, aponta para o elevado consumo de medicamentos, que pode ser considerado um abuso, na rea da sade mental; pois de um lado, est a indstria farmacutica, com alto poder econmico e, consequentemente, enorme capacidade de divulgao e persuaso de seu produto, e, de outro lado, esto os vulnerveis, em relao doena, impreciso diagnstica, e ausncia de alternativas teraputicas. O uso do medicamento deve ser parte das possibilidades teraputicas e no a nica promessa de bem-estar. O sofrimento mental existe, verdadeiro e concreto, como o caso da depresso. Consequentemente, h que se fazer algo, tratar, cuidar. O cuidar em sade mental pode abranger os mais variados tipos de tratamentos, desde recomendao de atividades de lazer at mesmo internao. Isto remete h uma carga profunda de conhecimento, responsabilidade e tica por parte do profissional da sade mental. De acordo com esta premissa, destaca-se o estudo de Valentini et al.(47) que teve por objetivo avaliar o efeito de um treinamento de clnicos da rede de Ateno Bsica para o diagnstico e tratamento da depresso. Os pesquisadores relataram que quase a totalidade dos clnicos admitiu que o ensino recebido na faculdade de medicina no os preparou para fazer o diagnstico de depresso. Alm disso, nenhum mdico afirmou ter o conhecimento necessrio para tratar desse transtorno. Outro achado do estudo foi a dificuldade mencionada por alguns clnicos em distinguir depresso de tristeza. Alm disso, Valentini et al.(47)
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relataram que um motivo importante da dificuldade de fazer o diagnstico da depresso, apontado pelos mdicos, foi a escassez de tempo no atendimento aos pacientes com problemas emocionais. Os pesquisadores consideraram que o estudo indicou que os prejuzos causados pela depresso no sero reduzidos se os mdicos da rede de Ateno Bsica no receberem um treinamento adequado.
Frequentemente esses profissionais da rede de ateno primria sade aprenderam sobre temas relativos psicologia e psicopatologia em situaes clnicas muito distantes da prtica de seu dia-a-dia. [...] Talvez, alm de tentar treinar mdicos, seja o momento de reavaliar o treinamento em psiquiatria, dentro do currculo mdico. Uma maior ligao entre servios psiquitricos e de ateno primria tambm pode facilitar o tratamento, treinando enfermeiras na deteco desses transtornos e ensinando o pblico sobre os sintomas da doena (47:527).

O preparo para a identificao e assistncia dos problemas de sade mental na Estratgia Sade da Famlia fator essencial, na medida em que estudos como o de Bandeira, Freitas e Carvalho Filho(48) constataram que uma porcentagem de 37,8%, de uma amostra de 400 pessoas indicadas por duas equipes de Estratgia Sade da Famlia (ESF) no interior de Minas Gerais, apresentavam sintomas de transtornos mentais no-psicticos. Com o intuito de auxiliar o trabalho na assistncia sade mental na Ateno Bsica, Vieira(49) apontou para algumas solues quanto ao diagnstico/reconhecimento do sofrimento mental na Estratgia Sade da Famlia. Para subsidiar o planejamento da assistncia das pessoas que apresentam transtorno mental nas comunidades, necessrio uma Atitude Epidemiolgica por parte de todos os componentes das Equipes de ESF: agente comunitrio de sade, tcnicos de nvel mdio e superior. O autor destacou que:
[...] a atitude epidemiolgica refere-se ao olhar da equipe de sade, integrada com uma comunidade, visando ao reconhecimento de problemas potenciais de sade mental, que resulta numa atitude de promoo de sade e/ou de reconhecimento, descrio, acolhimento e cuidado s pessoas e famlias em sofrimento (49:23-24).

Muitas vezes, o primeiro contato da equipe de ESF com a comunidade, por suas caractersticas de composio, se faz por meio do Agente Comunitrio de Sade (ACS) que, por ser morador do territrio, convive com os problemas de sade da populao e os reconhece a partir da identificao popular. No campo
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da sade mental, ao mesmo tempo em que isso representa uma facilidade, pode representar tambm numa dificuldade, pois os problemas de sade mental necessitam de uma identificao e posterior descrio e avaliao, pois podem ser de diferentes naturezas e ter variadas apresentaes (insnia, delrio, confuso mental, alcoolismo, irritabilidade, somatizao, depresso, entre outros); diferentemente de outros agravos sade, que podem ser identificados por parmetros aparentemente objetivos (taxas de colesterol, nveis de glicemia entre outros)(49). Reconhecendo as dificuldades e limites para o estabelecimento de diagnstico dos agravos sade mental, Vieira(49) props que a identificao, diferenciao e categorizao desses agravos necessitam: a) partir de uma perspectiva de identificao dos sinais e sintomas; b) proceder a uma diferenciao com outras possveis variveis orgnicas e de desenvolvimento psicossocial; c) incluir tambm uma avaliao da realidade e da subjetividade do paciente. A complexidade diagnstica em sade mental pressupe que haja um acompanhamento interdisciplinar, possibilitado pela estratgia de trabalho da ESF. Pois a ESF tem por estratgia possibilitar o acesso s pessoas no seu ambiente familiar, econmico e sociocultural; isso oportuniza no apenas a classificao dos transtornos, mas, uma compreenso coerente e evolutiva dos problemas de sade mental. Isso proporciona, tambm, um diagnstico precoce para que os problemas sejam solucionados antes que se tornem crnicos, pois a falta de polticas preventivas por parte dos rgos pblicos de sade ajuda a alavancar as estatsticas do sofrimento mental(49). Ento os autores formularam a pertinente pergunta: de quem a responsabilidade de diagnosticar um quadro de sofrimento psquico? E consideraram que, nos limites da reforma psiquitrica, essa responsabilidade repousava no trabalho da equipe de sade mental e a ESF sendo entendida como um dos nveis de ateno indispensvel para o desenvolvimento dessa reforma, a responsabilidade se estende ESF. Os autores defenderam essa ideia argumentando que a naturalizao das necessidades de sade, caracterstica do modelo biomdico no campo da sade mental, remete a uma atitude classificatria do comportamento humano, que fica reduzido a um conjunto de sinais e sintomas psiquitricos. Tal atitude adota as caractersticas diagnsticas psiquitricas contemporneas, descritas no CID-10 e DSM-IV, abstradas de sua
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construo histrica e descontextualizadas, afirmando-as como suficientes para explicar e organizar as prticas de ateno nesse campo. Nesse sentido buscaram resgatar a dimenso clnica na sua necessria composio com as demais dimenses epidemiolgicas e polticas, componentes da avaliao teraputica, admitindo o desafio de que tal proposta demanda na recolocao dos lugares do saber e do poder. Outro argumento que a anamnese e o exame de estado mental, mapeamento das dez funes da atividade mental, devem ser associados com a histria atual e pregressa da possvel doena do paciente. A consulta com enfoque psquico deve acontecer baseada no dilogo, pois, mesmo que todas as atividades de sade se baseiem no dilogo, a peculiaridade do exame do estado mental deve servir como instrumento tecnolgico capaz de operar uma leitura do dilogo com o paciente e transform-lo em diagnstico concreto, independentemente de exame psicolgico, fsico ou laboratorial, ainda que estes possam ser solicitados(49). Portanto, importante se valer das ideias e prticas daqueles que trabalham em consonncia com esses entendimentos do sofrimento psquico e que esto de acordo com as premissas do processo da reforma psiquitrica. Uma proposta de projeto teraputico da sade mental no deve se restringir ao referencial no campo da clnica, a conduta teraputica deve incorporar a pessoa na famlia e na sociedade. Isto , os problemas de sade mental devem fazer parte das estratgias de cuidado da ateno primria que levam em considerao todos os recursos da comunidade, dos servios de sade, alm das unidades bsicas de sade e da dinmica da ESF. O objetivo geral do trabalho de Vieira (49) foi de incrementar a conscincia e a autonomia do paciente no campo do autocuidado e das relaes interpessoais (familiares e sociais) e no somente a eliminao dos sintomas ou a cura da doena. Um projeto que considere os recursos pessoais do usurio (autoconhecimento, autocrtica, situao de trabalho e situao econmica); os recursos familiares (vnculo afetivo, psicossexual e material); os recursos institucionais (ESFs, CAPSs, ambulatrios, pronto atendimento, hospitais); os recursos comunitrios (centros de convivncia, associaes e outros), alm das particularidades clnicas do transtorno mental(49).

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1.3 AS FAMLIAS: SUAS CONFIGURAES E ATITUDES DIANTE DAS ENFERMIDADES

O sentido antropolgico de famlia destaca que, independente de suas configuraes, a famlia exerce um importante papel de personalizao e de socializao dos indivduos, levando a que o foco no esteja no tipo de estrutura familiar, mas, na qualidade das suas inter-relaes. Por isso, a famlia torna-se o lugar do aprendizado das relaes como base para a criao de laos familiares, comunitrios e sociais. Essas relaes esto fundadas no afeto. A nova organizao social concentra-se na ordem emocional, fazendo com que o valor do afeto (produo e circulao de emoes e sentimentos) seja to importante quanto o valor do trabalho, j que este ltimo no mais manual, mas, cerebral(50). Nesse mesmo sentido, Sarti(51) considerou que a famlia no apenas o lugar de fatos biolgicos como o nascimento, a reproduo e a morte, mas, a concretizao da forma como esses fatos bsicos so vividos. Essa forma depende da ordem simblica dada pela cultura(51). A desnaturalizao da famlia foi abordada por Levi-Strauss(52), na obra As estruturas elementares de parentesco, retirando o foco do aspecto biolgico e centrando-o no sistema de parentesco. A famlia passou a ser entendida, no como unidade biolgica de pai, me e filho, mas, identificada como unidade mnima de parentesco. Com isso, os laos de parentesco deixaram de ser um fato biolgico e passaram a ser um fato social, e o fundamento da famlia no estava mais na natureza biolgica, mas, na natureza social do ser humano. Dessa forma, conforme destacou Junges(50), essa desnaturalizao da famlia significou pass-la da ordem instrumental para a ordem simblica, superando a reduo da famlia a mero meio a servio da reproduo biolgica dos seres humanos, porque ela , antes de nada, o lugar da sua introduo simblica na cultura, iniciada justamente pelo sistema de parentesco. Na ideologia capitalista, existe outra instrumentalizao da famlia, quando esta usada, pela publicidade, como unidade econmica de consumo, desconsiderando-a como unidade simblica. Essa viso no instrumental supera a perspectiva da famlia como reproduo biolgica e econmica da fora de trabalho para compreend-la como lugar da reproduo social, pois ela reproduz a cultura ou o modo de vida prprio do grupo social, sendo base da produo social da vida em sociedade.
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Tendo em vista que este estudo pretendeu enfocar a famlia no tratamento da depresso, torna-se importante destacar os diferentes arranjos familiares existentes na contemporaneidade, que fazem parte da realidade das prticas cotidianas dos profissionais da sade. Fazem parte do atendimento da ESF uma diversidade de arranjos familiares, mostrando como as famlias organizam-se nos mais diferentes aspectos, como, por exemplo, famlia de casal homossexual com filhos; famlias extensas e famlias reconstrudas morando no mesmo terreno; idosos vivendo em unio com parceiros mais jovens; e, um tipo mais peculiar de arranjo, que se refere a mulheres com filhos, morando em prostbulos (53). Entende-se que ter presente essa diversidade de configuraes que as famlias vm assumindo tornar mais eficaz o processo de insero das famlias no novo paradigma da ateno sade/doena mental. A busca pelo bem-estar ou estado de sade dos indivduos no pertence apenas aos profissionais da sade, pois, independente de como o grupo familiar est organizado, costuma ter como preocupao central, a sade de seus membros. A famlia, atualmente, acaba assumindo e sendo responsabilizada por qualquer anormalidade, que foge das expectativas de criar filhos fortes, saudveis, preparados para o mercado de trabalho e para viver em comunidade. comum se ouvir dizer que no existe receita para criar os filhos. Melman(5) colocou que os pais nunca esto seguros de como devem agir em relao a seus filhos, sempre esto em dvida se esto agindo corretamente. Isso faz com que apelem para especialistas na tentativa de buscar sentido para suas angstias.
Se essa situao de insegurana e desconforto incide sobre a maioria dos pais, podemos vislumbrar, ento, o que pode suceder quando um filho ou um parente psicotiza. O surgimento de uma doena mental em um membro da famlia agrava drasticamente o quadro de insegurana e desconforto(5:19).

Uma enfermidade como essa representa uma alterao significativa no cotidiano das famlias. O adoecimento mental de um filho abala, frequentemente, de forma intensa, a autoestima dos pais. O filho doente parece representar, para muitos pais, uma denncia das falhas do sistema familiar, que no conduziu com sucesso sua misso de formar os filhos. A ferida no narcisismo dos pais expe

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fragilidades e conflitos, estimulando questionamentos relativos a eventual responsabilidade na origem e desencadeamento do quadro psictico (5). Cada famlia tem sua forma de lidar com a doena mental, e so vrios os sentimentos que emergem dessa situao, como a vergonha, por exemplo. importante destacar que a gravidade do quadro, como observou Melman(5), no necessariamente proporcional intensidade das vivncias destes sentimentos nos familiares. Isso quer dizer que famlias com parente com sintomas mais leves podem sentir mais vergonha do que famlias com parente com sintomas mais intensos da doena mental. Antunes e Queiroz(54), em pesquisa sobre reforma psiquitrica, ofereceram o registro de uma fala em que um componente da equipe de sade mental disse que, ao realizar visitas domiciliares, se deparou com a realidade vivida pelo doente mental com todas as suas cores e complexidades e que isso possibilitou compreender porque determinado paciente no evolui satisfatoriamente. Isso evidencia que a famlia assume um papel relevante no processo de adaptao desse sujeito ao convvio familiar e comunitrio. Porm, no cabe ter uma viso reducionista de famlia adequada ou inadequada para uma evoluo satisfatria, e sim procurar conhecer quais so os recursos dessa famlia (emocionais, materiais), quais so as possibilidades reais de lidar com o familiar doente. A forma de encarar os fatos da vida, e, neste caso, a doena mental, depende, certamente, das questes culturais que norteiam os grupos familiares: os valores, as regras, as crenas, a histria de vida de cada famlia. A capacidade para lidar com um familiar doente implica, tambm, em certas habilidades por parte dos familiares. O que faz com que umas famlias se saiam melhor no enfrentamento da doena mental do que outras? Aqui se pode pensar no conceito de resilincia. Resilincia significa a capacidade que as pessoas, comunidade e os grupos tm de minimizar ou superar as adversidades da vida. Silva(55) destacou que a resilincia relativa, tem bases tanto constitucionais quanto ambientais, variando de acordo com as circunstncias, e se apresenta de forma diferente nos diversos indivduos, nos diversos contextos e nos vrios momentos do ciclo de vida do indivduo ou da famlia. A partir disso, cabe salientar que no somente os profissionais da sade mental devem receber treinamento e esclarecimentos sobre a complexidade da doena mental, mas, tambm, os familiares dos pacientes. Como a famlia est includa no novo paradigma de
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ateno sade/doena mental? O Movimento da Reforma Psiquitrica proporciona a participao de associaes de familiares e de usurios nas discusses sobre polticas na rea da sade mental, o que representa um grande avano. Porm, em alguns casos, os anseios dos usurios diferem dos anseios dos familiares conforme sinalizou Souza(56:935):
As associaes de familiares, no todas, mesmo reconhecendo as incorrees do tratamento do tipo asilar, veem ainda no espao hospitalar o recurso necessrio ao atendimento do doente mental em momentos de crise. Tal posio est relacionada ao fato, segundo os familiares, de ocorrer um grande desgaste para famlia quando advm a crise, alm de existirem riscos de sofrerem agresses do familiar doente. As associaes de usurios creditam aos mecanismos de tratamento de caractersticas no asilares o sucesso da interveno teraputica.

Os familiares gastam muito tempo e energia pensando em como agir. A doena mental em um membro da famlia mobiliza toda a dinmica familiar. Acontece um envolvimento macio no vnculo, as pessoas se envolvem tanto com os problemas que sobra pouco tempo e espao para outros relacionamentos, havendo uma sobrecarga nas relaes, cobrana e exigncias dentro da famlia(5). A Organizao Mundial da Sade(4), em relao ao impacto dos transtornos mentais na famlia, colocou que uma em quatro famlias tem pelo menos um membro que sofre um transtorno mental ou comportamental. E, ainda, que os transtornos mentais e comportamentais exercem considervel desordem sobre os indivduos, as famlias e as comunidades. Alm da carga direta, o documento salientou que preciso levar em conta as oportunidades perdidas, ou seja, as famlias que tm um membro que sofre um distrbio mental fazem diversos ajustes e compromissos que impedem outros familiares de atingir o seu pleno potencial no trabalho, nas relaes sociais e no lazer. As estratgias para envolver a famlia no processo de (re)insero social devem assumir uma viso mais global. A doena mental entendida hoje como multifatorial, ou seja, envolve aspectos sociais, culturais, ambientais, orgnicos, econmicos. O Paradigma Ecolgico que vem sendo utilizado pela Psicologia Comunitria contempla todos os fatores que envolvem os fenmenos psquicos. O meio ecolgico concebido como um conjunto de estruturas concntricas: microssistema, mesossistema, exossistema e macrossistema. Trazendo para este caso, pode-se pensar o microssistema, como a famlia; o mesossistema, a

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comunidade e seus sistemas; o exossistema, como as polticas municipais de sade; e, o macrossistema, seriam as polticas pblicas de sade, os valores e as representaes sociais sobre a doena mental. Sarriera (57) mencionou, dentro dessa perspectiva do Paradigma Ecolgico, o processo de transio ecolgica, referindo-se modificao da posio de uma pessoa no ambiente ecolgico devido mudana de papel ou de ambiente. E que quanto mais a passagem de um microssistema para outro for preparada e desenvolvidos recursos para isso, mais saudvel ser esta transio. Neste sentido, tratando-se da (re)insero social do paciente egresso de instituies psiquitricas, pode-se deduzir que quanto mais preparadas estiverem a famlia e a sociedade para receber esse sujeito, mais fcil ser a sua adaptao. Adaptao, aqui, no sentido ecolgico destacado por Sarriera(57), em que a pessoa procura otimizar e processar recursos prprios e do ambiente. Portanto, um ambiente que favorea o bemestar. Conforme constatam Antunes e Queiroz(54) em sua pesquisa, sobre reforma psiquitrica, reconhecer os aspectos afetivos, sociais e comunitrios fundamental para a superao da doena mental. Lancetti e Amarante(58), ao desenvolver o tpico Sade mental e sade da famlia, o qual faz parte do Tratado de Sade coletiva, ressaltaram a necessidade da interao constante entre os servios de sade mental e a ESF, por entenderem que a famlia e a comunidade se constituem num ambiente prprio para o tratamento de pessoas em sofrimento psquico. Segundo eles, boa parte da populao sofre de algum distrbio mental, trs por cento com gravidade e muitos destes no vo aos servios de sade mental ou de psiquiatria; sendo, s vezes, a forma de interveno da estratgia da famlia mais incisiva e com potencial de efetuar mudanas maiores do que as do CAPS e, com certeza, que do hospital psiquitrico. O CAPS e a equipe volante de sade mental, segundo a experincia dos autores, devem associar-se s equipes de sade da famlia, contribuir com a capacitao e, principalmente, trabalhar juntas. Baseados, especialmente, em experincias na reforma psiquitrica na cidade de Santos, Lancetti e Amarante(58) consideraram que a principal caracterstica dos programas de sade mental, desenvolvidos no mbito da ESF, o envolvimento, a co-responsabilizao dos pacientes e de seus grupos familiares. Alm disso, a parceria entre os profissionais de sade da famlia e de sade mental no para fazer preveno separada da cura, e sim para articular a
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clnica com as necessidades impostas pela epidemiologia. Para os autores: Se h algo a ser prevenido, a internao psiquitrica, o suicdio, homicdio e a violncia familiar e comunitria(58:630). E todas as aes desenvolvidas devem ser pautadas pelo conceito de cidadania, ou seja, conhecer o meio no qual vive o sujeito, as regularidades que manifesta no seu grupo familiar, quais so suas teorias a respeito do desequilbrio psquico, suas potencialidades subjetivas e possibilidades de autonomia. Os autores sugeriram que, em casos mais complicados, profissionais da sade mental e da equipe da sade da famlia podem fazer uma visita inicial famlia e, a partir da, aps discusso do caso, elaborar um programa de sade mental para cada famlia atendida. Dito isso, importante destacar a questo do conceito de famlia adotado pelos profissionais da sade. Lancetti e Amarante(58) salientaram que este um ponto fundamental, pois, muitas vezes, a ideia de famlia que o profissional universitrio tem no condiz com as famlias que conhecer no territrio. Isto pode dificultar o atendimento, j que o profissional pode considerar que o grupo que est conhecendo no uma famlia, por no estar de acordo com o que ele entende por famlia. Reconhecer as diferentes configuraes familiares se torna imprescindvel quando se quer aproximar esses dois campos de atuao, ateno sade mental e estratgia de sade da famlia. Amarante (59) considerou que as transformaes que vm ocorrendo no campo da sade mental e no campo da sade da famlia, no devem se resumir a simples proposta de cobertura familiar, mas sim, como estratgia de promoo de sade e construo de conscincia sanitria em defesa da qualidade de vida.

1.4 VULNERABILIDADE / VULNERAO

O conceito de vulnerabilidade tem sido desenvolvido por vrias reas do conhecimento e o termo pode ser aplicado em diferentes reas do saber. Porm, para esse estudo, foram revisados os conceitos e aplicaes do termo vulnerabilidade, concernentes ao mbito da biotica e da sade. Mesmo dentro destas duas reas, os autores desenvolvem e aprofundam definies e aplicaes diferentes e/ou complementares. Uma das ideias de vulnerabilidade apresentada como princpio, em que a vulnerabilidade parte da vida de todo e qualquer ser humano, ou seja, no
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sentido ontolgico. universal e inerente condio humana estar exposta a sofrer danos(60). De acordo com ideias de Kemp e Rendotrff(60), Patro Neves(61) apresentou os sentidos que a vulnerabilidade tem protagonizado no discurso biotico. Em primeiro lugar, a autora indicou o sentido de vulnerabilidade como

caracterstica/adjetivo. Considerando o contexto de pesquisas biomdicas com seres humanos, vulnerveis so aquelas pessoas ou populaes que se encontram numa situao de exposio agravada a serem feridas, prejudicadas nos seus interesses pelos interesses de outros. Portanto, a qualificao de pessoas e populaes como vulnerveis impe a obrigatoriedade tica da sua defesa e proteo, para que no sejam feridas, maltratadas, abusadas... (61:31). Em segundo lugar, a autora apresentou a vulnerabilidade como condio humana. Aqui a vulnerabilidade tomada como substantivo. Esse conceito de vulnerabilidade tem sua origem no pensamento filosfico europeu. A

vulnerabilidade entra na linguagem filosfica como realidade constitutiva do homem, como condio humana universal da humanidade. A vulnerabilidade, entendida como condio universal da pessoa, consolida-se no vocabulrio da filosofia europeia continental como bem inalienvel do agir do homem, impondo a responsabilidade como norma da ao moral. A vulnerabilidade demonstra o modo de ser do homem, a sua humanidade, e exige um modo especfico de agir na resposta no violenta de cada um ao outro, uma ao responsvel e solidria. Dessa forma, se instaura uma tica de fundamentao antropolgica: o modo como se deve agir procede do modo como se e como se quer ser, sendo a comum vulnerabilidade que instaura um sentido universal do dever na ao humana. Patro Neves(61) considerou que as concepes de vulnerabilidade angloamericana e as concepes europeias so significativamente diferentes, porm, se complementam e se articulam:
[...] de funo adjetivante, qualificadora de alguns grupos e pessoas, a vulnerabilidade passa a ser assumida como substantivo, descrevendo a realidade comum do homem; de caracterstica contingente e provisria passa a condio universal e indelvel; de fator de diferenciao entre populaes e indivduos, passa a fator de igualdade entre todos; da considerao privilegiada do mbito da experimentao humana passase para uma ateno constante tambm no plano da assistncia clinica e das polticas de sade; de uma exigncia de autonomia e da prtica do

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consentimento informado passa-se solicitao da responsabilidade e da solidariedade(61:39).

Por ltimo, a autora desenvolveu o entendimento de vulnerabilidade como princpio tico. Aqui, considerada a possvel juno das duas ideias anteriores, discutindo o artigo 8 da Declarao Universal sobre Biotica e Direitos Humanos da Organizao das Naes Unidas para a Educao, a Cincia e a Cultura (UNESCO), que exprime a obrigatoriedade de respeito pela vulnerabilidade humana e pela integridade pessoal. Nesse artigo afirmou que a vulnerabilidade humana deve ser tomada em considerao, o que corresponde ao seu reconhecimento como trao permanente da condio humana, considerando sua irredutvel finitude e fragilidade como exposio permanente a ser ferida, no podendo jamais ser eliminada; e acrescentou que indivduos e grupos especialmente vulnerveis devem ser protegidos sempre que a inerente vulnerabilidade humana se encontra agravada por circunstncias vrias, devendo aqueles ser adequadamente protegidos (61:40). Da articulao dessas duas concepes resulta a vulnerabilidade como princpio, um dos 15 princpios apresentados pela Declarao. O estatuto de princpio atribudo vulnerabilidade acrescentou a autora, traz-lhe algo de novo: um princpio obriga. Todo princpio exprime uma obrigao, que, como tal, se impe conscincia moral sob a expresso de um dever a ser cumprido. Portanto, o aspecto fundamental da declarao da vulnerabilidade como princpio tico o de formular uma obrigao da ao moral. Apesar dos questionamentos de alguns autores sobre a possibilidade da vulnerabilidade ser concebida como princpio, Patro Neves(61) entendeu que a vulnerabilidade, adotada como princpio, tem implicaes importantes tanto num plano terico e reflexivo, quanto no plano prtico, da ao concreta. E para ilustrar a autora citou como este princpio pode ser til de modo imperioso em temas da biotica como: experimentao humana, prtica clnica e polticas de sade e de investigao biomdica. No primeiro caso,
o princpio da vulnerabilidade obriga ao reconhecimento de que o exerccio da autonomia e o prestar consentimento no eliminam a vulnerabilidade que sutil e disfaradamente, continua e pode ser explorada por meio [...] da apresentao otimista de ensaios clnicos para os quais se procura voluntrios, ou das contrapartidas oferecidas a esses voluntrios, como sejam exames mdicos e assistncia clnica gratuita, ou, ainda, da hiperbolizao dos sucessos biomdicos pela
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comunicao social. [...] criam-se expectativas irrealistas nos doentes e na sociedade em geral, na qual se vai agravando o processo de medicalizao da sociedade. Este coloca na biomedicina a esperana de resoluo de todos os problemas humanos, numa presso insustentvel para a biomedicina e desmotivadora da procura de vias alternativas de resoluo(61:43).

No segundo caso, a prtica clnica, o princpio da vulnerabilidade intima o profissional da sade na sua responsabilidade de estabelecer relaes simtricas com a pessoa doente e impe s instituies zelarem igualmente por todos os cidados. Ou seja, o cuidado deve se estender, inclusive, queles que no possuem poder reivindicativo ou capacidade organizativa, pois existem

associaes de doentes bem influentes, mas, isto no impede que a maioria fique a descoberta. Por ltimo, na esfera das polticas de sade e de investigao biomdica, o princpio da vulnerabilidade determina que as polticas nacionais e internacionais atentem para que a melhoria do bem-estar de alguns no seja alcanada pela explorao da fraqueza de outros, tornando estes ainda mais marginalizados e vulnerveis. A autora(61) concluiu que, a articulao das trs concepes da vulnerabilidade mencionadas em seu texto e, presentes no discurso biotico, contribuem para a sua plena compreenso. E, defendeu que a vulnerabilidade como princpio, excede a tica das liberdades individuais e de direitos que a todos competem, e apregoou o cuidado dos deveres que competem a todos, visando complementaridade entre a tica consolidada dos direitos e a urgente tica dos deveres, constante na responsabilidade do outro e desenvolvida pelo reforo da solidariedade. O texto Vulnerabilidade: um princpio ftil ou til na tica da assistncia sanitria?, de Solbakk(62), trouxe, igualmente, uma discusso relevante sobre o tema, ao considerar quea bibliografia que aborda o princpio da vulnerabilidade reflete uma viso contraditria e de transformaes. Contm crticas ao princpio da vulnerabilidade como demasiadamente vago e geral e que desta forma o conceito perde a fora. Em seu artigo, Solbakk(62) apresentou, no mnimo, duas diferentes concepes de vulnerabilidade no campo da investigao mdica e na assistncia sade. Se utilizando, principalmente, de dois artigos, 8 e 24 da Declarao Universal sobre Biotica e Direitos Humanos (DUBDH), o autor, assim como Patro Neves(61), destacou uma noo de vulnerabilidade que enfatiza a

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vulnerabilidade universal, intrnseca ao ser humano, condio humana por excelncia (corrente desenvolvida pelo grupo europeu de acadmicos) e outra mais restrita, relativa s pessoas e populaes em necessidade de proteo adicional (prevalente nas diretrizes e documentos normativos aplicveis investigao mdica, assistncia sanitria ou biotica e promovida pelos acadmicos anglo-americanos especialistas em biotica). O autor desmembrou o artigo 8o da DUBDH e argumentou que a primeira orao do artigo tratava do estado vulnervel a que est sujeito todo e qualquer ser humano (por sua natureza vulnervel), e a segunda orao concebia a vulnerabilidade circunscrita a determinados indivduos e populaes em particular em condies ainda mais adversas que a populao em geral, vulnerabilidade perdida. Solbakk (62) chamou a ateno, ainda, para o artigo 24o da DUBDH que aborda a ideia de que no s as pessoas podem tornar-se vulnerveis, mas tambm as famlias, os grupos e as comunidades. Igualmente o prembulo da DUBDH faz referncia possibilidade das populaes, em determinadas circunstancias tornarem-se vulnerveis. Essas noes que distinguem formas permanentes de formas variveis de vulnerabilidade requerem dois regimes morais de proteo bem diferenciados (62). A concepo de vulnerabilidade permanente requer um regime baseado nos direitos humanos que aponta para a proteo da vulnerabilidade permanente ou universal (esta requer medidas de proteo de ao negativa do Estado). Este tipo de vulnerabilidade est referido na primeira orao do artigo A vulnerabilidade humana deve ser levada em considerao na aplicao e no avano do conhecimento cientfico, das prticas mdicas e de tecnologias associadas (10). O segundo tipo aponta para o manejo de estados e situaes acidentais de vulnerabilidade, formas de vulnerabilidade que exigem medidas adicionais de proteo, assim como a identificao de pessoas e populaes especficas que necessitam proteo contra as formas de danos e males no contemplados nos regimes de proteo baseados nos direitos humanos (esta requer medidas de proteo afirmativas do Estado). Esta concepo de vulnerabilidade aludida na segunda orao do artigo 8o: Indivduos e grupos de vulnerabilidade especfica devem ser protegidos e a integridade individual de cada um deve ser respeitada(10). Para que o princpio no perca fora prescritiva, o autor questionou, ento, quais as repercusses prticas s concepes de vulnerabilidade. A resposta em
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curto prazo, disse ele, que todas essas concepes podem ser teis quando se trata de identificar em situaes concretas:
Quem pode estar potencialmente exposto a outras formas de dano e de mal; que formas de suscetibilidade e estratos de vulnerabilidade devem tomar-se particularmente em considerao; que variveis contextuais requerem ateno especial; que outras formas de dano e de mal podem estar potencialmente em jogo; que outras medidas de proteo, de ao afirmativa devem adotar-se; quem tem a obrigao de tomar ditas medidas em situaes de vulnerabilidade perdida (62:97).

Ao final da anlise sobre o artigo 8 da DUBDH, destacando as concepes diferentes de vulnerabilidade, o autor concluiu que possvel conceber a vulnerabilidade como um princpio universal, reconhecendo ao mesmo tempo a necessidade de desenvolver uma linguagem de vulnerabilidade capaz de prescrever medidas de proteo segundo o contexto(62:98). Kottow(63) fez uma distino entre vulnerabilidade universal e vulnerabilidade contextual (vulnerao). Primeiramente o autor destacou que a vulnerabilidade prpria ao ser humano tem sido enfatizada pela antropologia biolgica, e que o ser humano est obrigado a realizar o caminho fatal para sobreviver, atravs do desenvolvimento da lngua, cultura e ao. A realizao da existncia humana incerta e, marcada por uma vulnerabilidade antropolgica imersa na secularidade, racionalidade e, progressivamente, na razo instrumental que prove os meios tecnolgicos e cientficos para fortalecer a sobrevivncia e adaptao; por outro lado, sufoca a razo comunicativa cujo norte a emancipao do ser humano.
Perigo, audcia, runa, indicam como a existncia humana aleatria, frgil, vulnervel. No de admirar que o Iluminismo levasse a processos revolucionrios Inglaterra, E.E.U.U., Frana, que enfatizam linguagem dos direitos humanos, fornecendo salvaguardar alguns processos atravs socializao que ensinam as pessoas a viver sob a proteo dos direitos humanos, e proteg-los de ameaas e ataques(63:92).

Porm, para marcar a diferena entre a vulnerabilidade ontolgica e vulnerabilidade situacional, o autor (63) analisou o termo vulnervel, em sua lngua, vulnerable: o sufixo able constitui a forma adjetiva de um verbo para significar a vontade de agir do verbo em questo. Portanto, vulnerveis envolve a capacidade ou potencial de serem afetados por uma ao que viola. Uma vez produzida a violao, a vtima no est mais vulnervel e torna-se comprometida, danificada,
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ferida ou "mulcado" (danificado). Neste sentido, Kottow(63) preferiu o termo vulnerado, em oposio ao termo vulnervel, para se referir aos sujeitos, grupos que j foram atingidos pela ao que os vulnerou, o dano est concretamente instalado. Kottow(63) chamou a ateno para as implicaes na adoo do termo vulnerabilidade como, por exemplo, a unio conceitual entre vulnerabilidade e deficincia de autonomia. Pois, a ideia de vulnerabilidade como um estado deficitrio reduz ou anula a autonomia dos afetados, ideia esta que abre as portas para o paternalismo autoritrio e a explorao. Em contrapartida, vulnerados (j no potencialmente vulnerveis, e sim de fato feridos) so pessoas autnomas, porm, sem condies de exercer a capacidade de tomar decises autnomas. A vulnerabilidade perdida arrebata o indivduo a uma condio de vulnerado, despossudo de empoderamento para contar com os elementos essenciais para viver, seja por pobreza, subjugao, doena, ou pela falta de capacidades. Citando Gert, Culver e Clouser(64), Kottow(63) destacou que, sendo uma atribuio antropolgica, a vulnerabilidade no um guia de ao, tal como requerido para ser considerado um princpio tico em si. O autor entendeu que:
As implicaes ticas que tem o abuso da categoria "vulnerabilidade" indicam que a campanha para apurar a utilizao deste termo no mero exerccio semntico, mas uma necessidade para ordenamento conceitual na linguagem da biotica que visa proteger os pacientes e (63:95) sujeitos de pesquisa .

Arn e Peixoto Jnior(65) trouxeram uma viso mais do ponto de vista filosfico do que prtico, igualmente interessante. Trata-se de reflexo sobre vulnerabilidade, articulando-a com biotica e biopoltica. Apesar de o estudo dos autores enfatizar tal discusso da vulnerao de pessoas ou populaes no mbito das pesquisas com seres humanos, entende-se que a reflexo pode ser estendia para as situaes de vulnerao diversa a que o ser humano possa estar exposta. Principalmente no que concerne qualidade de vida, bem-estar, integridade fsica e/ou psquica. Os autores partiram da ideia de Schramm e Kottow(66) sobre a distino entre vulnerabilidade e suscetibilidade ou vulnerao, considerando este um ponto crucial da reflexo biotica contempornea. Arn e Peixoto Jnior (65) defenderam a necessidade de elucidar tais temas atravs de uma
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contextualizao biopoltica; e se utilizaram, para isto, principalmente, dos conceitos de biopoltica e vida nua, desenvolvidos por Foucault e Agambem, respectivamente. Os autores citaram os modelos de poder de Foucault(15), o poder soberano e o biopoder, e os mecanismos de passagem de um para o outro. No primeiro, representado na frase fazer morrer e deixar viver, o soberano tem o poder de retirar ou se apropriar da vida do sdito. No segundo, prevalece uma incitao e vigilncia da vida, fazer viver e deixar morrer. Um teria dado lugar para o outro na medida em que agora se passa a zelar pela vida. O biopoder se baseia em duas tecnologias especficas. A primeira delas consiste em tcnicas

essencialmente centradas no corpo individual, criada nos sculos XVII e XVIII; e caracterizada por procedimentos que asseguram a sua distribuio espacial e a organizao de sua visibilidade (tcnicas de racionalizao e de economia destinadas a aumentar sua fora til). O conjunto dessas tcnicas demandava uma determinada disciplina. No decorrer do sculo XVIII, surgiu outra tecnologia de poder que no excluiu a primeira, mas que, alm de integrar o corpo, se dirigia, essencialmente, gesto da vida (nascimentos, mortalidade, sade e longevidade). Assim, de uma antomo-poltica do corpo passou-se a uma biopoltica da vida. Mas, em que consistiria essa apreenso da vida pela poltica? Os autores destacaram que, ao trabalhar a questo do poder, Foucault(15) no privilegiou a abordagem jurdica institucional, mas buscou analisar a forma com que o poder penetra nos corpos e produz subjetividades (os micropoderes). Por esse motivo, suas investigaes voltaram-se, fundamentalmente, para as tcnicas polticas e as tecnologias do eu. Porm, mesmo privilegiando o que se convencionou chamar de micropoltica, Foucault afirmou que o estado ocidental moderno integrou, numa proporo sem precedentes, tcnicas de individuao subjetivas e procedimentos de totalizao objetivos. Ele referiu-se a um duplo vnculo constitudo pela individuao e pela simultnea totalizao das estruturas do poder. No entanto, Agambem falou que Foucault no esclareceu o ponto de convergncia dos dois aspectos do poder (modelo da soberania e modelo da biopoltca), continuando uma zona de indeterminao(65). Arn e Peixoto Jnior(65) trouxeram, ainda, os dois sentidos da vida para os gregos: zo e bios. O primeiro, o simples fato de viver, comum a todos os seres
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vivos e o segundo, a forma ou maneira de viver prpria de um indivduo ou de um grupo, um modo particular de viver, a vida qualificada. E era esta que tinha valor para a polis, aquela no passava de uma mera vida reprodutiva no domnio da casa. Destacaram que Agambem afirmou que a entrada da zo na esfera da polis, isto , a politizao da vida nua constitui o evento decisivo da modernidade, que assinala uma transformao radical das categorias poltico-filosficas do pensamento clssico. Apenas uma reflexo que examine a relao entre vida nua e poltica permitiria compreender a produo dessas zonas de indeterminao que integram a modernidade. Esse raciocnio fez com que Agambem se ativesse aos estados totalitrios no sculo XX, onde um corpo biopoltico se constitua como a contribuio original do poder soberano. Ento os autores trouxeram a ideia do estado de exceo, desenvolvido por Agambem em que este era o dispositivo pelo qual o direito integra a vida. E citaram vrios exemplos de estado de exceo desenvolvidos por Agambem, como os campos de concentrao (nazismo e Guantanamo). Essa discusso serve para ponderar que talvez soberania e biopltica no sejam regimes excludentes. A proclamao do estado de exceo, cada vez mais, passou a estar prevista como medida de segurana, e, sobretudo, como defesa da democracia. A tradio dos oprimidos nos ensina que o estado de exceo no qual vivemos tornou-se doravante a regra(65:852-853). Para Arn e Peixoto Jnior(65), atualmente, a degradao da morte s pode ser compreendida por meio da sobreposio dos dois modelos de poder descritos por Foucault. E complementaram que Agambem props uma terceira frmula que apreenderia a especificidade da biopoltica do sculo XX: no mais fazer morrer, nem fazer viver, mas fazer sobreviver(65:854). Nem vida, nem morte, mas apenas produo de sobrevida. Neste contexto, os autores(65) destacaram a emergncia da biotica. E, embasados nas ideias de Volnei Garrafa e Miguel Kottow, referiram-se s teorias bioticas desenvolvidas a partir dos anos 1990, que passaram a problematizar a hegemonia da teoria principialista. Em decorrncia da globalizao econmica, os problemas de excluso social vividos nos pases perifricos, a inacessibilidade de grupos vulnerveis ao desenvolvimento cientfico-tecnolgico e a desigualdade de acesso das pessoas pobres aos bens de consumo indispensveis sobrevivncia passaram a fazer parte da reflexo dos pesquisadores empenhados em uma
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biotica transformadora. Portanto, uma tica baseada em princpios universais no pode ser aplicada, ou simplesmente incorporada num contexto de desigualdade. importante desenvolver, tambm, uma reflexo que possibilite abranger a complexidade das sociedades de Terceiro Mundo. No captulo intitulado por uma poltica da vida, Arn e Peixoto Jnior(65) consideraram que se os dispositivos de poder, nas democracias modernas, conjugam estratgias biopolticas com a emergncia da fora do poder soberano que transforma a vida em vida nua, fato que a biotica deve ser um instrumento de proteo das pessoas vulneradas. E, para fundamentarem essa ideia, trouxeram os estudos de Schramm e Kottow(66) em que a biotica deve ser um instrumento de proteo das pessoas vulneradas, e, que alm de ferramenta para mediar conflitos de interesses e valores, a biotica de proteo deve construir um amparo contra as ameaas vida nua.
Considera-se importante acentuar esse deslocamento, ou dobramento que, para alm do territrio do estado do direito, faa com que a biotica tambm possa penetrar nessa lacuna, nessa terra-de-ningum, nessa zona de indiferenciao, onde soberania e tcnica se misturam, profanando essas fronteiras e problematizando a prpria definio de vulnerabilidade/vulnerao, a partir de uma biopoltica menor(65:856).

Conforme Arn e Peixoto Jnior(65) a precariedade e certa insuficincia da vida precisam ser consideradas condies de extrema importncia num modo de subjetivao singular, em vez de serem instrumentalizadas por um processo de produo de subjetividades que s visa a manuteno do status quo do poder biopoltico dominante. Outra abordagem de vulnerabilidade do mesmo modo til para reflexes e aes ticas nos temas concernentes sade foi desenvolvida por Figueiredo e Ayres(67). Em texto que apresentaram o que eles caracterizaram estudointerveno de reduo de vulnerabilidade de base comunitria, expuseram como pode ser til, na prtica, trabalhar tendo presente trs nveis de vulnerabilidade: vulnerabilidade individual, vulnerabilidade social e vulnerabilidade programtica. A vulnerabilidade individual, que corresponde ao grau e qualidade da informao que os indivduos obtm sobre os problemas de sade, sua elaborao e aplicao na prtica; a vulnerabilidade social que avalia a obteno das informaes, o acesso aos meios de comunicao, a disponibilidade de recursos

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cognitivos e materiais, o poder de participar de decises polticas e em instituies; e a vulnerabilidade programtica que se refere avaliao dos programas para responder ao controle de enfermidades, alm do grau e qualidade de compromisso das instituies, dos recursos, da gerncia e do monitoramento dos programas nos diferentes nveis de ateno. O objetivo do estudo dos autores (67) foi realizar um trabalho comunitrio em uma favela, buscando tratar da preveno, no mbito do cotidiano, das relaes entre homens e mulheres e integrando-a no apenas a temas como sexualidade e DST, em geral, mas tambm, gravidez e contracepo, destacadas preocupaes cotidianas de mulheres e casais. Para isto os autores apresentaram um quadro da vulnerabilidade epidemia de HIV deste grupo populacional relacionada a questes macro polticas, econmicas e socioculturais, que reforam ou diluem o risco individual (questes de gnero, prticas curativas de sade, pobreza). Assim, Figueiredo e Ayres (67:99) destacaram que:
[...] a situao requer a necessidade de estratgias que no se limitem disponibilizao de informao sobre a preveno, com a chamada conscientizao da populao sobre o problema. necessrio trabalhar as pr-disposies culturais e os limites materiais para prticas protegidas (vulnerabilidade socioeconmica), assim como incrementar servios e programas capazes de dar acesso a essas discusses e aos meios preventivos disponveis (vulnerabilidade programtica), para que, no plano de suas atitudes e prticas pessoais (vulnerabilidade individual), essas mulheres possam, de fato, prevenir-se da infeco pelo HIV.

Ter presente esses trs nveis de vulnerabilidade auxilia na estratgia de interveno em prticas de sade, tanto promotoras, quanto preventivas e/ou curativas. Isto pode ser constatado no estudo e interveno dos autores citados em que eles integram atividades com a equipe de profissionais do ambulatrio da comunidade e com a prpria comunidade, atravs de estratgias que atingissem essas populaes de forma mais completa possvel, como, por exemplo, capacitao e avaliao com os profissionais, grupos com segmentos da comunidade (homens, mulheres, adolescentes), eventos com toda a comunidade. Figueiredo e Ayres(67) consideraram que seu estudo possibilitou, atravs da interveno e avaliao dos resultados, averiguar o grau de sucesso e insucesso de aspectos que envolveram a realizao desse projeto, desde a linha de interveno assumida at sua metodologia e tcnicas de execuo. Salientaram a

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importncia, revelada no estudo, de vincular reduo de vulnerabilidade Aids entre mulheres s questes mais amplas de sade sexual e reprodutiva. Ayres(68) salientou que somos compelidos a pensar, no s os espaos e estratgias de interveno, mas tambm, os contextos intersubjetivos nos quais se efetiva a vulnerabilidade a agravos das pessoas com quem se quer trabalhar, considerando que as identidades so intersubjetivamente construdas. Para exemplificar, o autor citou uma populao de jovens pobres, mas, que vivam em uma comunidade onde a preocupao pblica com sua exposio ao HIV seja ativamente expressa em aes de assistncia sade, educao e suporte social de modo geral, estatal ou no, pode estar muito menos vulnervel que outra, de jovens economicamente mais favorecidos, mas, onde a ameaa da epidemia no tenha visibilidade ou resposta poltica. De outro lado, mesmo percebendo que a pobreza um poderoso determinante de vulnerabilidade, preciso considerar que, mesmo em populaes pobres h diferenciais internos de extrema relevncia, como: grau de escolarizao, cultura religiosa, origem tnica, aspectos que, vistos na dinmica conformadora de intersubjetividades, devem sempre ser considerados.
Definir contextos intersubjetivos geradores de vulnerabilidade e, de modo articulado, contextos intersubjetivos favorveis construo de respostas para a reduo dessas vulnerabilidades constitui, portanto, um dos mais novos e decisivos desafios para a preveno (68:19).

Para Ayres(68) comum acontecer de os contextos de interao intersubjetiva permanecerem muito pouco alterados em relao situao em que contraram a doena (considerando a contaminao por HIV), principalmente, se receberam uma ateno sade que se limita ao tratamento medicamentoso, deixando de lado o cuidado com a qualidade de vida, de forma mais ampla. Os espaos de tratamento tambm precisam ser pensados ao mesmo tempo como espaos de preveno. O autor considerou que trabalhar a preveno pode ser uma estratgia mais sensvel para detectar contextos vulnerabilizadores e possibilidades de construo de respostas sociais. Alm disso, imperativo um saber interdisciplinar, uma ao intersetorial e uma retroalimentao de ambas por avaliaes que tomem menos o econmico e o tcnico, em sentido estrito, e mais os valores e os Direitos Humanos como forma de nos perguntarmos e respondermos questo primordial: estamos fazendo a coisa certa? (68:21).
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Snchez e Bertolozzi(69), a fim de responder sobre a pertinncia do conceito de vulnerabilidade para embasar prticas na sade/sade coletiva, fizeram um esboo sobre conceitos de vulnerabilidade, sob a perspectiva de vrios autores. Entre as explanaes dos conceitos de vulnerabilidade, as autoras apresentaram a abordagem desse conceito proposto por Ayres (68) (vulnerabilidade individual, vulnerabilidade social e vulnerabilidade programtica), entendendo que esta abordagem pode ser tomada como referncia tambm para a sade coletiva. Para as autoras, cada um dos nveis de vulnerabilidade pode servir como referncia para decifrar igualmente outros problemas de sade. O enfoque de Ayres para os problemas da Aids pode ser expandido a atuao em sade e gerar reflexes que podem ser teis para a formulao de polticas de sade a partir das necessidades da coletividade(69:321). A perspectiva do conceito de vulnerabilidade proposto por Ayres (68), segundo Snchez e Bertolozzi(69:321), apontou para:
um convite para renovar as prticas de sade como prticas sociais e histricas atravs do trabalho com diferentes setores da sociedade e da transdisciplinaridade. Isso permite o repensar sobre as prticas, de maneira crtica e dinmica, para contribuir na busca de mudanas polticas, culturais, cognitivas e tecnolgicas, que promovam impacto nos perfis epidemiolgicos.

As autoras(69) destacaram que a abordagem de vulnerabilidade de Ayres no nega o modelo biolgico tradicional, pelo contrrio, o reconhece, mas, busca super-lo. O modelo privilegia o plano do coletivo como unidade analtica, e a estrutura marcada por um referencial tico-filosfico que busca a interpretao crtica dos dados. E, alm disso, incorpora o trabalho participante com a populao, de maneira a contribuir para que esta seja sujeito de sua vida. Snchez e Bertolozzi(69) destacaram, atravs das menes dos estudos de Ayres e Figueiredo e Ayres, a importncia de conhecer as necessidades da populao, considerando que a partir dela que se podem encontrar alternativas de interveno s vulnerabilidades. E, trazem um exemplo de utilizao prtica do conceito de vulnerabilidade: um estudo sobre a tuberculose em alunos de uma universidade utilizando o conceito de vulnerabilidade proposto por Ayres, e ancoradas na interpretao da sade-doena como processo social. No mesmo estudo, analisaram a Vulnerabilidade Programtica, com relao unidade de

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sade que era referncia para o grupo de alunos estudados, e verificaram que a dificuldade de acesso ao servio de sade se constituiu como importante marcador de vulnerabilidade. Paz, Santos e Eidt(70) desenvolveram o tema da vulnerabilidade sob as dimenses individual, social e programtica, voltadas para a questo do envelhecimento no contexto da sade. As autoras destacaram que essa abordagem da vulnerabilidade interessante,
pelo fato de ser aplicvel a qualquer dano ou condio de interesse para a sade pblica, superando, portanto, a tradicional abordagem das estratgias de reduo de risco empregada pela epidemiologia, pois a grande pretenso a busca da sntese dos trs planos individual, social e programtico(70:339).

O estudo das autoras(70) teve por finalidade fornecer subsdios para a gesto dos servios de sade e para as aes de preveno e controle de agravos sade, a partir do objetivo identificar os elementos que contribuem para a vulnerabilidade da populao idosa no Brasil. E as dimenses de vulnerabilidade utilizadas visaram subsidiar polticas de preveno de doenas e prticas de cuidado individual e coletivo. Primeiro as autoras(70) discutiram a questo da vulnerabilidade

biolgica/individual no envelhecimento. Destacaram que esta dimenso da vulnerabilidade se refere ao grau e qualidade da informao que esses indivduos dispem sobre sua situao; capacidade de elaborar essas informaes e incorpor-las aos seus repertrios cotidianos; e, ao interesse e s possibilidades efetivas de transformar essas preocupaes em prticas protegidas e protetoras. A vulnerabilidade individual o que a pessoa pensa, faz e quer, e, consequentemente, o que a expe ou no aquisio de um agravo sade; se refere idade, hereditariedade, assim como ao tipo de informao de que a pessoa dispe, e de como a utiliza. As autoras citaram as caractersticas do idoso e as caractersticas do adoecimento dos mesmos. Destacaram a incapacidade funcional dos idosos, mencionando que essas atividades esto relacionadas sua participao social ou manuteno de sua integrao com o meio social que requer uma reorganizao familiar. Essas pessoas podem atingir dependncia severa a partir de incapacidades instaladas nas Atividades

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Instrumentais da Vida Diria (AIVDs), comprometendo outras Atividades Bsicas da Vida Diria (ABVDs). Depois discutiram a questo da vulnerabilidade social do idoso, destacando que esta atribuda ao modo de obteno de informaes e de como o acesso aos meios de comunicao, escolaridade, disponibilidade de recursos materiais(70). Do poder que estes sujeitos tm de influenciar decises polticas, possibilidades de enfrentar barreiras culturais, estar livre de coeres violentas ou de poder defender-se delas. E, tambm, todos os aspectos referentes estrutura, organizao e dinmica familiar. Paz, Santos e Eidt (70) trouxeram os indicadores de vulnerabilidade social em idosos: questes culturais, sociais, econmicas, de sade; viuvez; baixo valor das aposentadorias; dependncia elevada (remete a famlia a uma nova diviso de papis e funes para o exerccio do cuidado, e geralmente esse cuidado realizado por algum familiar, tambm idoso). Em terceiro, lugar as autoras (70) discutiram a questo da vulnerabilidade programtica ateno da pessoa idosa. Esta envolve o acesso e a forma de organizao dos servios de sade. Compreende programas voltados preveno, assistncia e ao controle dos agravos; planejamento e execuo desses programas que ocorrem em nveis nacional, regional ou local, e os seus executores so os governos municipais, estaduais e federais ou, at mesmo, as organizaes no governamentais. A vulnerabilidade programtica concerne aos recursos sociais, de que os idosos precisam para no se exporem aos agravos e se protegerem de seus danos, que sejam disponibilizados de modo efetivo e democrtico. Ou seja, conforme as premissas do SUS: a universalizao do acesso, a integralidade da ateno, a equidade, a descentralizao da gesto, a hierarquizao dos servios e o controle social.
Assim, a implantao desse sistema pressupe a reorganizao das prticas sanitrias e, consequentemente, a transformao do modelo assistencial e da organizao do servio no atendimento sade do idoso [...] e a necessidade de incluir todas as formas de interveno na sociedade [...] tendo como parceiros a famlia, os profissionais e o Estado(70:340-341).

As autoras(70) concluram seu estudo considerando que a dependncia do idoso um processo dinmico e deve ser abordada por meio de programas que

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incluam estratgias de promoo da sade at o estabelecimento de redes de apoio aos cuidados de longa durao na comunidade. Alm disso, a inexistncia de polticas no que se refere aos papis atribudos s famlias e ao apoio social necessita que uma rede de servios oferea ateno integral ao idoso com comprometimento funcional. Isto se apresenta como desafio para a sade pblica, ou seja, subsidiar condies necessrias para a manuteno dos cuidados ao idoso na comunidade e condies da famlia, para que possa se responsabilizar pela assistncia ao mesmo. Consideram ainda que:
Conhecer a vulnerabilidade de grupos populacionais possibilita mobilizar profissionais e populao civil, por meio de um processo educativo construtivista, para transformaes sociais. [...] implementao de polticas pblicas e de aes de preveno de doenas, promoo de sade da populao de forma integral e resolutiva [...] problemas-alvo so as suscetibilidades populacionais, que resultam numa resposta (70:341) social .

O estudo de Paz, Santos e Eidt(70) representa um referencial importante para o presente estudo. As vrias caractersticas do envelhecimento, como a dependncia, por exemplo, e a importncia do envolvimento familiar como elemento para neutralizar a vulnerabilidade so pontos em comum no que concerne depresso. Assim como a participao da sociedade e o compromisso do Estado na ateno depresso. A variabilidade de ideias e incrementos de conceitos desenvolvidos em torno da vulnerabilidade/vulnerao so interessantes e ricos. Sobretudo, porque permite pensar as vrias formas que um indivduo, comunidade, populao podem estar desamparados e terem sua integridade fsica ou psquica ameaadas. imperativo tambm que as ideias desenvolvidas em torno da vulnerabilidade convenham para atitudes para evit-la ou diminu-la.

1.5 BIOTICA E SADE MENTAL Para introduzir a questo da tica em sade cabe lembrar Berlinguer (71), quando disse que a medicina foi a primeira profisso laica a nascer dotada, ao mesmo tempo, de um corpo doutrinal e um cdigo de tica. Isto porque a profisso mdica foi por muito tempo o nico procedimento capaz de influir de

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modo direto, deliberado e intenso sobre aspectos fundamentais da vida humana individual.
Ela precisou, para ser reconhecida e respeitada, estabelecer critrios e regras, criar um sistema de deveres e direitos aceitveis por seus adeptos e ao mesmo tempo compatveis com outros elementos que podem ser definidos na forma de um tringulo que compreende o medico, o paciente e a sociedade. Por isso, a tica mdica antecipou alguns conceitos hoje considerados fundamentais na biotica (71:58).

Porm, o autor(71) avaliou que esta disciplina, considerada arte e cincia, ao mesmo tempo em que alcanou xitos para a sade dos indivduos e da coletividade, a tica mdica sofreu desgastes como, por exemplo, a tecnologia substituindo a relao humana entre o mdico e o paciente. Apesar do autor se referir medicina, entende-se que pode estender suas consideraes para todas as profisses da rea da sade. A biotica teve nos seus incios como mote principal o estabelecimento de uma relao tica entre mdico/profissional da sade e paciente, como se ela fosse um simples alargamento da tica mdica. Atualmente, as definies, os enfoques e os mbitos da biotica so muito mais amplos e abrangentes. Conforme destacou Schramm(72), a biotica pode assumir muitas definies, conforme ao que ela se prope discutir. De uma forma mais ampla, pode-se dizer que ela trata da tica da vida, da qualidade de vida, das questes morais que envolvem o nascer, adoecer e morrer humanos. Assim, os bioeticistas vm tentando, cada vez mais, aproximar a biotica dos temas contemporneos, ou seja, que ela realmente possa ser uma tica aplicada aos dilemas da contemporaneidade. Os autores que se debruaram sobre este tema costumam colocar que ela uma disciplina que tem como bases epistemolgicas a transdisciplinaridade e a teoria da complexidade, entre outras (73). Isto porque os dilemas atuais precisam ser abordados por estes prismas, da complexidade e da transdisciplinaridade, para que sejam minimamente compreendidos. Tradicionalmente, a biotica norteava-se pelo modelo principialista que nasce em funo de problemas ticos da cincia biomdica, tanto em seus aspectos assistenciais como de investigao, que surgiram na segunda metade do sculo XX. Foram se desenvolvendo grupos de trabalho para pensar em solues para tais problemas, culminando em grupos multidisciplinares que se

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dedicaram aos estudos dos problemas morais da prtica mdica assistencial e de investigao. E, principalmente, para a formulao de princpios ticos, ou mais precisamente bioticos(74). A inteno do desenvolvimento destes princpios, conforme destacaram Maliandi e Ther(74), eram de que pudessem ser tomados como ponto de partida para a construo de modelos bioticos e para a sistematizao das regras que deveriam reger a relao mdico-paciente nas prticas mdicas assistenciais e experimentais. Assim, distintos grupos de trabalho se dedicaram tarefa de formular e enunciar esses princpios e inteno de fundamentar moralmente as diferentes aes mdicas. assim que a biotica, ainda sem esse nome, mas, j como disciplina tica aplicada, comeou a se desenvolver nos Estados Unidos, na dcada de 1960, quando telogos e mdicos comearam a buscar,

sistematicamente, solues aos problemas provocados pelas novas tecnologias. A biotica, em sua vertente principialista, reflete sobre problemas concretos que se apresentam no exerccio da medicina (assistencial e de investigao) e demanda de princpios e regras morais para a resoluo desses casos (74). A vertente principialista tem como referncia basilar a obra de Tom Beuchamp e James Childress, Princpios de tica biomdica(75), cuja primeira edio de 1979, com o ttulo original: Principles of biomedical ethics. Obra que se tornou referncia para o estudo dos problemas tico-mdicos. O livro teve vrias edies em que os autores apresentaram algumas inovaes e ampliaes de alguns temas. Beuchamp e Childress(75) dedicaram em seu livro um captulo para cada um dos quatro princpios desenvolvidos por eles: Autonomia, Nomaleficncia, Beneficncia e Justia. Os princpios so apresentados de forma reduzida: 1) Princpio de Autonomia, diz respeito ao reconhecimento do direito de autodeterminao e que cabe ao paciente de ser tratado como um agente moral autnomo com capacidade de se autogovernar e de tomar decises finais em todo o ato concernente a sua sade. Pode ser em sua forma negativa "as aes autnomas no devem ser sujeitas a presses controladoras de outros"(75:143); 2) Princpio de No-Maleficncia, diz que o mdico no deve causar dano ou mal ao paciente; 3) Princpio de Beneficncia, diz que o mdico deve beneficiar o paciente, ou seja, que a ao mdica produza benefcios e que exista um balano adequado entre benefcios e prejuzos; 4) Princpio de Justia, diz respeito

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distribuio de benefcios de forma equnime a todos e ao acesso de todos ateno sade. O sucesso dos princpios na soluo de casos os transformou num "mantra, bastando aplic-los para que aparea a soluo. Alguns crticos do paradigma falaram de uma tirania dos princpios(76,77), porque o principialismo d pouca importncia singularidade do caso e insuficiente ateno s circunstncias concretas, tendo como nico critrio e ponto de partida, o princpio, concebido na sua universalidade abstrata aplicada ao caso particular. O que foi criticado a aplicao mecnica de princpios universais aos casos singulares no raciocnio dedutivo. Essa crtica foi pertinente e foi includa nas edies posteriores da obra clssica do principialismo: Principles of Biomedical Ethics(76,77). A pura aplicao foi substituda pelo conceito de balanceamento, quando dois princpios conflitam em situaes concretas, necessitando uma ponderao que remete s circunstncias concretas. o que acontece, quando exigncias da autonomia e da beneficncia entram em conflito. De um modo especial, a aplicao foi completada pelo conceito de especificao que a tentativa de dar contedo aos princpios, especificando o seu significado, objetivo e alcance, pela singularidade da situao. Nesse caso, se enquadra a necessidade de especificar as implicaes da beneficncia ou da no-maleficncia para uma determinada situao clnica. Portanto, no basta uma aplicao mecnica dos princpios. Impe-se, antes, um levantamento dos elementos particulares que especificam o sentido e o alcance do princpio para a singularidade do caso a ser analisado. Esses elementos configuradores do caso podem ser clnicos e ticos. Depois do levantamento desses dados, o princpio emerge em sua luz, iluminando a soluo e a correspondente norma tem uma aplicao ponderada para chegar deciso(78). Outra apreciao pertinente sobre a biotica principialista desenvolvida na Amrica Latina e tem como um de seus representantes Volnei Garrafa. Garrafa (79) destacou que, apesar da reconhecida convenincia e utilidade da teoria dos quatro princpios, para a anlise de pesquisas clnicas, insuficiente para uma anlise contextualizada de conflitos que exijam flexibilidade para determinada adequao cultural; e, para o enfrentamento de macro problemas bioticos,

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persistentes ou cotidianos, enfrentados pela maioria da populao dos pases latino-americanos com nveis significativos de excluso social. Neste sentido, Garrafa e seus colaboradores desenvolveram a Biotica de Interveno, que faz parte das novas abordagens da biotica que comearam a se desenvolver a partir dos anos 1990 (biotica de proteo, biotica feminista, entre outras). A Biotica de Interveno faz parte das novas perspectivas tericas crticas que trouxeram para a pauta dos debates mundiais aspectos at ento considerados apenas tangencialmente pelas abordagens tradicionais. O processo de construo do arcabouo terico que sustenta a proposta da biotica de interveno tem sua origem nas propostas de pesquisadores da Universidade de Braslia (UnB)(80); e foi formalmente apresentada para a comunidade acadmica durante o VI Congresso Mundial de Biotica, cujo tema foi Biotica, poder e injustia(81). Vertente que se mostra mais capaz em relao biotica tradicional, principialista j mencionada, para desvendar, entender, propor solues e intervir nas questes socioeconmicas e sanitrias coletivas(80). A biotica de interveno assumiu um compromisso com o social, reconhecendo os determinantes sociais no processo sade/doena e, consequentemente, na qualidade de vida das pessoas. Representou uma tentativa de busca contextualizada de respostas morais, adequadas aos problemas especficos de cada regio, isto , considerando as diferenas culturais, econmicas, sociais. A biotica de interveno preconiza uma aliana concreta com o lado historicamente mais frgil da sociedade, os vulnerveis, incorporando em sua agenda os temas sociais, sanitrios e ambientais. Adota ainda uma postura transdisciplinar, pois s assim conseguir a apreenso do todo, ou seja, a percepo da pessoa na sua totalidade, na dimenso biopsicossocial e espiritual, fazendo parte de um ecossistema(80). A biotica de proteo se soma biotica de interveno, ao incluir na discusso biotica conflitos de ordem social e econmica desigualdades, iniquidades e vulnerabilidades. Schramm e Kottow(66) procuraram desenvolver uma possvel tica em sade pblica, mais concernente aos conflitos morais que surgem neste campo, a biotica de proteo. Segundo os autores (66) esta mais adequada aos propsitos de uma tica da sade pblica, permitindo identificar os objetivos e os atores implicados em uma implementao de polticas pblicas
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moralmente corretas e pragmaticamente efetivas. O princpio da proteo foi proposto como o mais adequado para enfrentar os problemas morais relacionados com a sade pblica. Os autores(66) colocaram que o princpio da proteo o fundamento do Estado mnimo que se iniciou no sculo XVIII, assim como o surgimento da sade pblica com o objetivo de preservar a sade dos trabalhadores. Destacaram a proteo como atitude de dar resguardo ou cobertura de necessidades essenciais, ou seja, aquelas que devam ser satisfeitas para que o afetado possa atender a outras necessidades ou outros interesses(66:953). Kottow(82) considerou que a biotica de proteo coletiva e, portanto, o Estado deve assumir esta proteo. No entanto, Kottow(82) destacou, diante das demandas do cidado: estabilidade no trabalho, educao para seus filhos, ateno mdica, entre outros, o Estado tem flutuado desde indiferente (neoliberalismo) a parcialmente protetor (subsdios, coberturas limitadas). Ou, ainda, desenvolvendo uma responsabilidade fragmentada desencadeando excluses, baixos salrios, restries que deixam o cidado em um estado de incerteza e imprevisibilidade. Nas palavras de Schramm(72:718):
A biotica de proteo pode ser considerada como uma caixa de ferramentas tericas e prticas que pretendem compreender a conflituosidade na sade pblica, descrever os conflitos de interesses e de valores envolvidos e tentar resolv-los de forma justa, tendo em conta, portanto, as assimetrias existentes entre quem tem os meios de poder que os capacite a ter uma qualidade de vida pelo menos razovel (indicado pelo termo empowerment ou empoderamento) e quem no os tem.

Aqui, se abordam as premissas da biotica da proteo, no contexto das polticas pblicas de sade mental, pela verificao da eficcia dos programas de ateno sade mental e dos possveis benefcios da incluso da famlia nestes, como fator de proteo. E, ainda, a proteo com enfoque nos recursos humanos, principalmente, em relao ao preparo profissional, mudana de postura, a posturas que ultrapassem a boa inteno, posturas de responsabilidade, em que esteja no cerne dessa responsabilidade o preparo terico e tcnico na ateno sade coletiva e suas especificidades no tratamento da depresso. A pertinncia da biotica de proteo neste tema se aplica por se tratar dos depressivos, da

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parte fraca que tem de ser protegida a partir de polticas de sade pblicas bem estruturadas. Outra conquista importante para a biotica, que pode auxiliar enormemente no campo da sade mental, a Declarao Universal sobre Biotica e Direitos Humanos (DUBDH), de 19 de outubro de 2005. A Declarao engloba em seus artigos questes tradicionais da clnica mdica, mas tambm, questes mais contextualizadas de cunho social e ambiental, configurando-se como referncia e legitimidade para as propostas das bioticas voltadas para questes no campo da sade pblica e da incluso social. A DUBDH um documento com princpios e procedimentos para orientar os Estados na formulao da legislao e polticas no campo da biotica e para orientar decises e prticas de indivduos, grupos, comunidades e instituies(10). A participao de pases latino-americanos na elaborao da Declarao foi fundamental para que o contedo deste documento inclusse os temas da incluso social e da sade pblica como igualdade, justia, equidade, respeito pela diversidade cultural, pluralismo, entre outros (12,75).
A Declarao Universal sobre Biotica e Direitos Humanos redefine a agenda biotica para o sculo XXI, expandindo generosamente seu campo de interpretao, pesquisa e ao. [...] a biotica incursionou pela poltica para incluir as questes sociais em sua agenda. E isso no biopoltica. a biotica intervindo em uma dimenso mais ampla: a poltica. Esse grande passo trar, sem dvida, consequncias positivas e concretas no sentido de ampliar as discusses ticas em sade, proporcionar melhores condies para implementao de medidas de incluso social e favorecer a construo de sistemas sanitrios mais acessveis; criando assim, condio para que as sociedades humanas alcancem uma qualidade de vida mais justa (12:125).

A reformulao da ateno sade mental se encontra em constante processo de construo. Por isso, a biotica por meio das abordagens apontadas acima se configura em referencial importante, na medida em que aponta caminhos na busca de solues de problemas de sade pblica e de ateno mais humanizada e contextualizada aos dilemas referentes ao processo sade/doena mental. Qualquer ingerncia sobre o ser humano, sua vida, sua sade e integridade fsica e mental deve estar pautada em preceitos ticos e morais que imponham respeito pessoa humana e a sua inerente dignidade(80). O novo modelo de ateno aos portadores de sofrimento psquico aponta para um tratamento mais humanizado e democrtico sade mental. Para que esta construo seja efetiva, implica a participao da sociedade em geral. Todos
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devem sentir-se includos nesta arena de discusso, em que se busca uma mudana de paradigma na ateno sade (mental). O debate sobre sade mental sai das quatro paredes da cl nica, dos muros dos hospitais psiquitricos, para ser discutida e tratada na comunidade. Faz parte de um debate coletivo em que, inclusive, os sujeitos em sofrimento psquico participam das discusses sobre o rumo que deve tomar a ateno em sade mental. Conforme destacou Fortes(83) a questo central da desinstitucionalizao uma progressiva devoluo comunidade da responsabilidade em relao aos seus doentes e aos seus conflitos. A sade mental vem estabelecendo discusses, conceitos, propostas de assistncia e tratamento, criao e implementao de polticas pblicas, medidas para assegurar os direitos (humanos) dos sujeitos em sofrimento psquico. A sade mental se configura tema complexo, envolvendo inmeras nuances, como vem sendo assinalado ao longo deste texto. Neste sentido, a biotica torna-se fundamental para nortear as condutas, pois, como afirmou Pinho(84) a biotica e a desinstitucionalizao compartilham os mesmos conceitos fundamentais, quais sejam dignidade, autonomia e justia. Conforme destacou Carter(85), nas questes sobre tica e sade mental, o campo da sade mental caracterizado por uma impressionante diversidade de problemas que refletem as mudanas complexas na sociedade ao longo das ltimas dcadas. E, se esses problemas forem considerados em termos de nvel de diagnstico, disfuno ou desordem, durao dos sintomas ou doenas, ou atitudes sociais sobre conceitos de desvio e de periculosidade, a doena mental um problema de enorme complexidade e caractersticas heterogneas. As questes ticas no so menos complexas, e levantam algumas das mais profundas questes filosficas sobre a mente e o corpo, a natureza do sofrimento, a gama das potencialidades humanas e os conflitos entre as necessidades individuais e sociais. Para Felcio e Pessini(86) a sade mental merece igual ateno na agenda da biotica assim como esto presentes outros temas, como o avano da biotecnologia, o incio e final da vida. Pois a biotica pode ajudar a repensar as certezas e a priorizar os valores da sade mental.

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A reflexo biotica se presta para clarificar as aes empreendidas, no sentido de que fortaleam o mais possvel a dignidade de pacientes e familiares e de qualquer um que se encontre mais fragilizado por dificuldades emocionais. A anlise biotica deve estender-se s discusses e deliberaes sobre os direitos de pessoas em sofrimento mental, inclusive nas instancias polticas e comunitrias, nas quais se organizam usurios, profissionais e familiares(86:204).

A relao ntima e necessria entre biotica e sade mental foi enfatizada por Roura(87) em seu artigo intitulado Sade mental e biotica: uma relao simbitica. O autor salientou que, para que um sistema de cuidado em sade mental integrado ao cuidado de sade geral responda a um imperativo tico de excelncia, aquele deve ser guiado por alguns princpios. Como, por exemplo, que a implantao de sistemas de servios de sade deve ser elaborada junto com uma reviso dinmica e contnua, gerando um debate pblico, tanto sobre os aspectos filosficos e de poltica pblica, quanto sobre os operacionais e econmicos. O efeito devastador que a enfermidade mental pode gerar em um ser humano demanda apoio, solidariedade e cuidado da sociedade. "O cultivo e a manuteno da sade mental no so apenas uma questo de responsabilidade pessoal, mas tambm, responsabilidade social"(87:141). Para Roura(87) a sade mental e a psiquiatria se nutrem da biotica para contribuir na realizao do projeto de vida de cada ser humano. Atuando conjuntamente, psiquiatria e biotica, contribuindo nas diretrizes e princpios ticos que devem nortear a organizao, administrao, operao e

financiamento em um sistema de cuidados de sade (mental e geral), entre outros. Nesse sentido, no h biotica sem sade mental; no h sade mental sem biotica(87:146). Essa retroalimentao entre as duas reas deve ser constante e incessante, a fim de respeitar, garantir e restituir as aspiraes dos sujeitos que sofrem emocionalmente e fortalecer o real exerccio da cidadania. Neste sentido, preciso ter presente uma preocupao comum na interseco biotica e sade mental que a desinstitucionalizao que no pode significar, simplesmente, a passagem do doente mental para fora do hospital, deixando-o aos cuidados de quem puder cuid-lo ou empurrando-o de volta para a famlia(83,84,88). Isto no constitui zelar ou garantir a cidadania destas pessoas e sim o abandono.

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Espera-se, muito mais, o resgate ou estabelecimento da cidadania do doente mental, o respeito a sua singularidade e subjetividade, tornando-o sujeito de seu prprio tratamento sem a ideia de cura como nico horizonte. Espera-se, assim, a autonomia e a reintegrao do sujeito famlia e a sociedade(83:325).

Estas questes esto ligadas diretamente ao planejamento no processo da Reforma Psiquitrica. A falta da construo de uma rede de servios substitutivos ao hospital, suficientes e satisfatrios para dar conta da populao que saiu dos hospitais, acaba por gerar desassistncia(84). A desinstitucionalizao:
deve ser feita de forma gradual, assistida e respeitando as vulnerabilidades de cada pessoa. O que se denominou corretamente de desinstitucionalizao no pode representar, como se observou em (88:5) muitos pases, deshospitalizao como desassistncia .

A construo do novo modelo de ateno sade mental busca a garantia da cidadania, neste sentido o modelo deve estar pautado pela DUBDH, pois j em seu prembulo lembra que a identidade do indivduo deve ser assumida em suas dimenses biolgicas, psicolgicas, sociais, culturais e espirituais. Essa premissa fundamental para iniciar qualquer abordagem concernente ao ser humano. Sabe-se que os princpios da Declarao devem ser considerados como complementares e inter-relacionais, no entanto, no que diz respeito interseco biotica e sade mental destacam-se alguns artigos, como os artigos 5o, 6o, 8o, 9o e 10o. Tais artigos so enfatizados porque seu contedo trata de questes centrais, abordadas por vrios autores, preocupados com um tratamento tico sade mental, como, por exemplo: a situao de vulnerabilidade das pessoas em sofrimento psquico e suas famlias; a perda ou diminuio da autonomia destas pessoas; e, a justia demandada, principalmente, no que concernem as polticas e programas que garantam o acesso a diagnsticos e tratamentos precisos, adequados e efetivos que promovam a integrao social. O artigo 5o trata da autonomia e da responsabilidade individual, afirmando que a autonomia dos indivduos deve ser respeitada na tomada de decises quando essas pessoas podem se tornar responsveis por essas decises. Respeitar a autonomia para Almeida(89) valorizar a considerao sobre as opinies e escolhas, no obstruindo as aes do sujeito autnomo, a menos que sejam prejudiciais a outros. E, desrespeitar a autonomia seria desconsiderar os
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julgamentos do sujeito autnomo, negar a ele a liberdade de agir com base neles ou omitir informaes necessrias para que possa ser feito um julgamento, quando no h razes convincentes para isto. No que concerne sade mental, uma das questes centrais sobre os limites da autonomia dos pacientes psiquitricos, ou, at que ponto o princpio da autonomia deve ser aplicado s pessoas em sofrimento psquico(83,89,90,91). A autonomia envolve a capacidade para decidir. Fortes(83) fez distino entre capacidade e competncia. Capacidade diz respeito ao paciente e a competncia ao profissional. A capacidade tem como foco a interpretao das informaes sobre sua doena, os tratamentos disponveis e seus riscos e benefcios, a credibilidade nas informaes para que seja tomada uma deciso, e, por certo, isto requer alguma habilidade intelectual. A competncia o equivalente clnico da capacidade, ou seja, as habilidades necessrias ao profissional para a tomada de decises vlidas em relao ao tratamento. Ento so levantadas as questes "Devemos considerar se legtimo prover cuidado e proteo a quem um risco para si ou para outros, mesmo quando esta ateno no desejada, ou devemos respeitar a autonomia quando isso possa implicar no aumento da vulnerabilidade destes pacientes?"(83:328). F(91) perguntou se o doente mental sempre pode exercer a sua autonomia ou em determinados momentos isto no possvel? At que ponto a doena mental compromete a capacidade de decidir? Para o autor, o respeito autonomia do paciente no deve se constituir em negligncia para com as pessoas que necessitam de cuidados mdicos. Essas questes so desafios para a psiquiatria. Fortes(83) considerou que as pessoas em sofrimento mental encontram-se, em determinados momentos, em situao especial de vulnerabilidade, precisando, portanto, serem protegidas para preservar o bem maior que a vida da pessoa. Nesta mesma direo Geraldes(90:2) entendeu que:
a doena mental um processo que aniquila ou debilita profundamente a individualidade e a existncia dos que por ela so afetados. Se a isto adicionarmos uma pretensa autonomia, estaremos, sem dvida, contribuindo para piorar definitivamente a qualidade de vida do doente mental.

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A questo que o exerccio da autonomia deve levar em conta a capacidade cognitiva, a conscincia e a razo, pois como pode ser autnomo o sujeito inconsciente ou mentalmente perturbado? Porm, conforme esclareceu Almeida(89), no estar consciente no significa que o sujeito no seja humano, e por isso no deva ser respeitado na sua dignidade. O respeito dignidade no deve depender do estado de conscincia e do pleno uso da razo.
Nessa perspectiva se pode conceber que mesmo aqueles privados do pleno uso da razo possam fazer jus a ela [dignidade humana], sendo, assim, portadores da mesma dignidade essencial, bem como dos mesmos direitos intrnsecos e inalienveis que os demais (89:384).

A sugesto de Geraldes(90) para tentar suprir a dificuldade de autonomia destes pacientes, que "a famlia deve ser mobilizada e incentivada a colaborar com o tratamento e o processo teraputico, no de forma passiva e expectante, mas com atuao participativa e de colaborao" (90:2). Outra proposta para tentar superar tais conflitos exercer uma reflexo constante entre sade mental e liberdade, sade mental e cidadania, doena mental e direitos humanos (91). Braz e Schramm(92) afirmaram que os movimentos presentes em vrios pases em favor dos direitos das pessoas portadoras de desabilidades (como se referem doena mental), declararam que o "maior valor a se garantir a autonomia das pessoas"(92:2039), assim, os autores entenderam que isto implica profundas mudanas nas polticas pblicas e nos servios de sade. Segundo Braz e Schramm(92:2039):
[...] o que vem ao encontro das propostas da reforma psiquitrica no Brasil que consideram essa condio de cidadania sem preconceito, fundamental para que os usurios do sistema psiquitrico possam apresentar reivindicaes sobre como e de que jeito querem ser tratados e em que sociedade querem viver.

No entanto, quando a autonomia no pode ser exercida, Braz e Schramm(92:2039) consideraram que se deve respeitar o princpio da beneficncia ou no maleficncia.
Entretanto, observa-se muito paternalismo nessas relaes. Mesmo quando se preconiza que o doente mental, fora das crises, possa ter autonomia e traar o que se denomina "testamento vital" ou "diretrizes antecipadas" em relao ao que deseja que seja feito em relao a sua

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pessoa em tratamentos ou pesquisa, isso completamente ignorado sob o pressuposto de sua incapacidade.

Assim, entende-se pertinente e atual a afirmao de Geraldes(90) no sentido em que a questo da autonomia na sade mental no se encerra nestas discusses e um tema para a biotica aprofundar, desvendar os obstculos e tentar solucion-los. Outro artigo pertinente ao tema da sade mental o artigo 6o, mais especificamente o primeiro item, que fala do consentimento livre e esclarecido que deve compreender qualquer interveno mdica preventiva, diagnstica e teraputica. Este tema tambm discutido entre os autores interessados em caminhos para a sade mental consonantes com os pressupostos ticos. Tema que est diretamente intrincado com a autonomia, pois para avaliar um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e exercer a autonomia de consentir ou no a um tratamento necessrio considerar a discusso sobre as condies e a capacidade de autonomia das pessoas em sofrimento mental. F(91) destacou a importncia da ampliao da discusso em torno do consentimento informado e de sua prtica no meio mdico. Alm disso, considerou que o consentimento informado deve se estender, inclusive, sobre o uso da medicao em que o paciente, devidamente advertido sobre os riscos e benefcios e consequncias pela no utilizao da medicao, pode optar por fazer ou no fazer uso desta. Outra advertncia do autor para que o consentimento informado no se constitua num ato burocrtico e sim que o paciente participe ativa e continuamente das decises a seu respeito e, que "as avaliaes e decises sejam revistas periodicamente, sempre que a mudana das circunstncias assim o recomende"(91:3). O artigo 8o da Declarao trata da vulnerabilidade humana e da integridade individual e j foi citado neste estudo no tpico sobre vulnerabilidade em que alguns autores analisaram o artigo. Entretanto, aqui o artigo citado para articullo s ideias dos autores que tratam especificamente sobre a vulnerabilidade na sade mental. A reflexo sobre vulnerabilidade em sade mental tambm envolve a autonomia, no sentido em que no to fcil contar com o carter ativo destas pessoas, dado as suas condies especficas no que consiste vulnerabilidade emocional e cognitiva(86).

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Braz e Schramm(92) recolheram na literatura os diferentes tipos de vulnerabilidades descrevendo-os em quatro nveis: todas as pessoas que, pelo fato de estarem vivas, so vulnerveis por poderem ser feridas; os suscetveis, aqueles em situaes de maior risco de serem feridas; os propriamente vulnerados, que j foram de fato atingidos; e, finalmente, os desmedrados, os que no tiveram a oportunidade de desenvolver suas potencialidades. E, entenderam que as pessoas com transtorno mental e os deficientes fazem parte do ltimo grupo, por nunca terem podido se defender de abusos, ficando sem possibilidades para assumir suas vidas. Para Felcio e Pessini(86) o fazer psiquitrico exige reflexo mais cuidadosa sobre o fazer, no que concerne aos temas da biotica como a vulnerabilidade, por exemplo. Na sade mental, a maior vulnerabilidade dos pacientes implica em uma atitude teraputica de mais autoridade na relao com o paciente, o paternalismo, que restringe sua liberdade e responsabilidade para decidir sobre a prpria vida(86:205). Em sade mental, alm das questes que envolvem a teraputica, comumente a recusa dela, a autonomia nas decises tambm abrange os casos em que pessoas perturbadas esto cuidando de filhos pequenos, ou, ainda, pessoas depressivas ou outros sofrimentos psquicos tentam atacarem suas prprias vidas ou de outros. A autora ressaltou a importncia das conquistas no campo da sade mental, em relao ao respeito dos direitos dos pacientes, mas, no deixou de chamar a ateno que, para alm do direito autonomia deve-se considerar a vulnerabilidade presentes nestes casos. Ao deixar de considerar isto poderia correr-se o risco de lanar estes pacientes em maiores perdas e incapacidades(86).
[...] a situao existencial de pessoas marcadas por doenas e transtornos mentais configura-se como uma situao especial de vulnerabilidade. A resposta tica perante a esta situao especfica de vulnerabilidade denomina-se proteo. uma posio que tambm implica na viso de uma sociedade mais inclusiva, de acolhimento alteridade. Assim, para alm dos dilemas e impasses da equao autonomia versus vulnerabilidade, relativos a uma tica autonomista, se quisermos respeitar a dignidade e integridade humana, precisamos (86:216) implementar a tica/biotica de proteo .

O sujeito em sofrimento psquico necessita de proteo de todos os envolvidos em seu cuidado para que possa a partir deste cuidado com
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parmetros ticos e no paternalista consiga mais adiante agir com autntica autonomia(86). Os artigos 10o e 11o da Declarao podem ser apresentados juntos, com relao sade mental. O primeiro trata da igualdade, justia e equidade, pelo qual todos devem ser considerados iguais em termos de dignidade e tratados de forma justa e equitativa. E o outro versa sobre a no discriminao e no estigmatizao: "Nenhum indivduo ou grupo deve ser discriminado ou estigmatizado por qualquer razo, o que constitui violao dignidade humana, aos direitos humanos e liberdades fundamentais"(10). O mote destes artigos faz parte do aporte terico das bioticas de interveno e proteo, descritas anteriormente, no sentido em que buscam o aprimoramento e a concretizao dos direitos humanos, assim como a justia social. Convm especificar os termos igualdade e equidade para pensar de forma concreta suas aplicaes na busca da justia. Igualdade a consequncia desejada da equidade; a igualdade o ponto de chegada da justia social, referencial dos direitos humanos, onde o objetivo futuro o reconhecimento da cidadania; e, equidade o reconhecimento de necessidades diferentes de sujeitos tambm diferentes para atingir objetivos iguais, um dos caminhos da tica aplicada frente a realizao dos direitos humanos universais entre eles o direito a uma vida digna com acesso a sade e demais bens indispensveis a sobrevivncia humana no mundo contemporneo(80). Na sade mental, o respeito pela igualdade, justia e equidade significa o acesso a uma sade de qualidade, a tratamentos eficazes que possibilitem uma vida digna com oportunidades de insero social. No raro na sade mental o no cumprimento das diretrizes da reforma psiquitrica no sentido em que a lei que regulamenta a reforma recomenda que sempre que houver servios alternativos este deve ser usado em detrimento da hospitalizao, exceto em casos de risco para a pessoa ou os outros. Pinho (84) citou um exemplo em que considerou que o princpio da justia foi desrespeitado em que um rapaz, doente mental, vivia acorrentado em casa e quando esse fato foi descoberto pelas autoridades, ele foi encaminhado diretamente para um hospital. A autora ressaltou a incongruncia entre os discursos e as prticas institucionais, mencionando que mesmo existindo um CAPS na regio onde o rapaz vivia acorrentado pela sua famlia, ainda assim foi encaminhado ao hospital. Ela
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considerou

esta

atitude

paternalista,

desprezando

"paradigma

da

desinstitucionalizao e os princpios bioticos nela contidos, pois, mesmo a reforma psiquitrica contemplando, como aspecto fundamental, o direito cidadania"(84:823). Observou-se que esse direito no foi respeitado como prtica social. Almeida(89) articulou os princpios da igualdade, justia e equidade ao princpio da autonomia.
[...] mesmo respeitando a prerrogativa de serem todas as pessoas iguais em direitos, nem todas tm a capacidade de se autodeterminar na mesma medida. [...] algumas pessoas perdem-na [esta capacidade] total ou parcialmente devido a doenas, distrbios mentais [...]. Dado esse diferencial na capacidade de exerccio da cidadania torna-se necessrio considerar, nesses casos, tambm os princpios da justia e equidade, ou seja, indispensvel ter-se em conta que as diferenas relevantes que possam afetar as escolhas devem ser ponderadas para a efetiva aplicao da justia. Deve haver, e, portanto deve-se buscar, uma forma de garantir o direito autodeterminao na ausncia da capacidade para a tomada de deciso(89:386).

A questo da discriminao e estigmatizao so temas atrelados sade/doena mental desde o comeo da classificao da normalidade e nonormalidade, dos loucos e no-loucos. E, pode-se dizer que a discriminao e a estigmatizao desencadeiam todos os outros problemas na sade mental, que acabam resultando na excluso social. Portanto, imperativo que a biotica faa parte, de maneira constante e incisiva, nas reflexes e aes de sade mental. O olhar da biotica clssica, aquela que se tornou conhecida, praticamente em todo o mundo ocidental, a biotica principialista, com a qual costumava ser praticamente a nica forma de abordar as questes ticas que envolvem a sade, se tornou limitada, como, por exemplo, a relao mdico (psiquiatra) / paciente (louco), e o que isto implicava. Estas preocupaes ainda so pertinentes, porm, carecem de ampliao no escopo da biotica no tema da sade mental. As vertentes bioticas que vm sendo desenvolvidas, principalmente na Amrica Latina, se configuram

ferramentas teis a agregar e expandir os princpios clssicos da biotica, nos novos rumos da sade mental. Faz-se premente uma biotica com maior nfase ao princpio da justia e uma viso mais crtica, politizada e interventiva, capaz de contribuir com a discusso, aprimoramento e consolidao dos direitos humanos e da justia social. Portanto, uma biotica comprometida com os direitos humanos
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a fim de assegurar respeito, dignidade e proteo aos vulnerveis. Questes to fundamentais referentes aos sujeitos em sofrimento psquico, que, devido confuso mental que se encontram, muitas vezes, tm esses direitos suprimidos.

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2 MTODO

2.1 TIPO DE PESQUISA

Utilizou-se o estudo qualitativo. A coleta e anlise dos dados e elaborao dos resultados foram norteados pela metodologia da Teoria Fundamentada(93-95). Anselm Strauss um dos fundadores da teoria, e Juliet Corbin e Kathy Charmaz deram continuidade aos seus estudos(93,94). Tarozzi apresentou de forma didtica e atualizada a ideia dos precursores da teoria(95). A teoria fundamentada faz uso de metodologia qualitativa que rene estratgias teis para estudar, compreender fatos, relaes, fenmenos que acontecem nos grupos sociais. Conforme Strauss e Corbin(94) esta metodologia uma verso de anlise qualitativa que oferece um conjunto de procedimentos, essencialmente diretrizes, tcnicas sugeridas, mas, no preceitos. Uma diferena fundamental da teoria fundamentada que seus mtodos favorecem a percepo dos dados sob uma nova perspectiva. Eles so estudados logo no incio, isto , os primeiros dados j so separados, classificados e sintetizados por meio da codificao qualitativa, a fim de estabelecer comparaes com outros segmentos de dados que viro. Tem-se a possibilidade de voltar ao campo da pesquisa e buscar novos dados. A coleta e anlise dos dados acontecem simultaneamente. Da anlise resultam codificaes que so denominadas: codificao inicial, codificao focal, codificao axial e codificao terica. A primeira pode ser realizada palavra, por palavra, linha por linha, pargrafo por pargrafo e serve para gerar categorias e orientar as decises posteriores relativas definio das principais categorias conceituais. Os cdigos iniciais so provisrios, comparativos e fundamentados nos dados e podem induzir a perceber as reas nas quais faltam dados indispensveis. Na segunda fase de codificao, os cdigos so mais direcionados, seletivos e conceituais e exigem a tomada de deciso sobre quais os cdigos iniciais permitem uma compreenso analtica melhor para categorizar os dados de forma incisiva e completa. No linear, podendo levar o pesquisador a voltar aos seus respondentes e analisar os tpicos que possam ter ficado demasiadamente implcitos para serem percebidos de incio. A terceira fase da codificao tem por objetivo relacionar as categorias s subcategorias e questionar o modo como elas esto relacionadas. E a ltima fase, a codificao terica, tem por
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objetivo especificar as relaes possveis entre as categorias que foram desenvolvidas na codificao focalizada. Entrelaam a histria fragmentada. A Codificao terica ou codificao seletiva se refere ao processo analtico de conceituao de dados que acontece em um nvel mais abstrato e o nvel de anlise em que se delineiam e se qualificam as relaes existentes entre as categorias que emergiram da codificao focalizada. Nesta fase a teoria ganha forma, as categorias integram-se e comea a se formar uma teoria coerente interpretativa. Passa-se do plano descritivo para o plano de crescentes abstraes conceituais. No segue uma linearidade e sim avanos e retornos aos dados. Esta fase se caracteriza por: pontuar e interligar as categorias; identificar a categoria central (core category); e, integrar e delimitar a teoria(95). Os cdigos demonstram a forma como os dados so selecionados, separados e classificados para iniciar uma interpretao analtica sobre eles. A codificao aponta para as categorias tericas. Categorias, segundo Strauss e Corbin(94), so agrupamentos de conceitos conforme suas propriedades evidentes, ou seja, conforme suas similaridades e diferenas. Outro instrumento importante para ter em mos no momento de analisar os dados o memorando. Segundo Strauss e Corbin(94) os memorandos, na teoria fundamentada, referem-se a tipos muito especializados de registros escritos, que contm os produtos da anlise ou as direes para o analista; devem ser analticos e conceituais, e no descritivos. Assim como as outras tcnicas da teoria fundamentada, os memorandos acontecem em todas as etapas da pesquisa, ou seja, durante a coleta, a anlise e a codificao dos dados.

2.2 LOCAIS DA PESQUISA

O estudo foi desenvolvido no Centro de Ateno Psicossocial Prado Veppo (CAPS II) e no Ambulatrio de Sade Mental, ambos em Santa Maria RS. Santa Maria uma cidade situada na regio central do Estado do Rio Grande do Sul e, segundo o censo de 2010, possui 261.027 habitantes. Santa Maria destaca-se por ser um polo universitrio e uma referncia educacional do Estado. A cidade destacase, tambm, por possuir uma multiplicidade de servios em sade em todos os nveis: baixa, mdia e alta complexidade.

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2.2.1 Centro de Ateno Psicossocial (CAPS II)

O CAPS II destina-se ao cuidado de adultos em sofrimento psquico. Compe 230 vagas, sendo 35 para tratamento intensivo, 45 semi-intensivo e 150 no intensivos. A equipe composta por duas psiclogas, um psiquiatra, uma enfermeira, um fisioterapeuta, duas tcnicas de enfermagem, duas tcnicas de sade mental, um agente administrativo, um recepcionista e um funcionrio de servios gerais. O horrio de funcionamento das 08:00 s 17:00 horas e tem o acolhimento como porta de entrada para o usurio e seus familiares. Possui grupos operativos de artesanato e de escuta para os usurios e familiares, cada um com seu plano teraputico, decidido em reunio de equipe que acontece uma vez por semana.

2.2.2 Ambulatrio de Sade Mental

O Ambulatrio de Sade Mental (ASM) faz parte da rede de ateno sade mental do municpio de Santa Maria. um servio de mdia complexidade, ou seja, unidade de sade que, atravs de uma equipe especializada, tem como um dos objetivos racionalizar os encaminhamentos para os servios de maior complexidade, reduzindo a procura direta aos atendimentos de urgncia e hospitalares. A equipe composta por quatro mdicos psiquiatras, seis psiclogos, um enfermeiro e um tcnico de enfermagem. Oferece atendimentos clnicos em psiquiatria para adultos, atendimento psicoterpico para adultos e crianas, com transtornos mentais de leve a moderado, alm de grupos teraputicos e operativos. Realiza, tambm, visitas domiciliares de acordo com a necessidade, e a enfermagem realiza um trabalho de acolhimento e triagem no primeiro contato do usurio com o servio.

2.2.3 Hospital Universitrio de Santa Maria

Apesar de o Hospital Universitrio de Santa Maria, RS (HUSM) no ter sido um dos locais da pesquisa, ele est brevemente descrito neste estudo, devido sua participao indireta, atravs das falas dos participantes da pesquisa.

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Desde sua fundao, em 1970, o HUSM referncia em sade para a regio centro do Rio Grande do Sul. Sendo um rgo integrante da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), a instituio atua como hospital-escola, com sua ateno voltada para o desenvolvimento do ensino, da pesquisa e assistncia em sade. Os atendimentos prestados comunidade so realizados nos 291 leitos da Unidade de Internao e 37 leitos da Unidade de Tratamento Intensivo, alm das 53 salas de ambulatrio, 11 salas para atendimento de emergncia, 6 salas do Centro Cirrgico e 2 salas do Centro Obsttrico. No Hospital, so diagnosticadas e tratadas diversas formas de procedimentos em sade. um dos nicos hospitais da regio centro que atende pelo SUS(96).

2.3 SUJEITOS DA PESQUISA Os sujeitos de pesquisa dividem-se em dois grupos: grupo 1, dos usurios do CAPS e do Ambulatrio de Sade Mental; e grupo 2, dos seus familiares. Inicialmente, o projeto da pesquisa previa escolher intencionalmente cinco ou mais usurios e suas respectivas famlias, de cada uma destas Instituies, conforme a necessidade do estudo. O nmero de familiares poderia variar, pois a entrevista poderia acontecer com um familiar apenas, ou com o grupo familiar. Efetivamente, o estudo se configurou com quinze usurios e nove familiares, sendo que em uma destas famlias participaram trs familiares da entrevista (nos outros casos somente um familiar concedeu a entrevista). Onze dos usurios entrevistados so atendidos no ASM e quatro no CAPS II. Quanto aos familiares, oito so de usurios do ASM e um de usurio do CAPS II. A no simetria entre o nmero de entrevistados entre as duas instituies se d devido dinmica existente atualmente na rede de ateno sade mental do municpio. Isto , a maioria das pessoas que procuram os servios de sade e que so reconhecidas como depressivas so encaminhadas para o ASM, um nmero muito pequeno de pessoas nesta situao so encaminhadas ou permanecem no CAPS (no caso de serem acolhidas ali), conforme foi esclarecido anteriormente. medida que se deparava com a dificuldade em encontrar sujeitos que atendessem aos critrios no CAPS (pessoas com diagnstico de depresso), iam sendo realizadas as entrevistas com os usurios do ASM a fim de atender aos objetivos do estudo. As entrevistas encerraram assim que se entendeu que a

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saturao dos dados foi atingida. Conforme a metodologia utilizada, isto foi possvel atravs da amostragem terica. A busca por dados cada vez mais focais permitiram a saturao das categorias e da disposio delas na teoria. Os critrios para a escolha dos pacientes foram: os que frequentam regularmente o CAPS e o Ambulatrio, com diagnstico de depresso, acima de 18 anos de idade e com, no mnimo, um ano de tratamento nestes locais. Os profissionais destas instituies participaram no sentido em que foram observados, juntamente com usurios e familiares, na rotina de suas atividades e, tambm, atravs das conversas informais e esclarecimentos que concediam durante as visitas da pesquisadora nestes lugares.

2.3.1 Perfil dos sujeitos de pesquisa Dos 15 usurios entrevistados, apenas trs so do sexo masculino. A mdia de idade entre as mulheres de 45 anos e entre os homens, de 48 anos. Em relao profisso das mulheres, trs so empregadas domsticas, duas so secretrias e uma trabalha em granja. As demais so donas de casa. Entre os homens, um era pedreiro, outro caminhoneiro e outro executivo. Quanto escolaridade, umas das mulheres tem curso superior, quatro possuem ensino mdio e as demais tm ensino fundamental. Entre os homens, um tem curso tcnico e os outros dois tm ensino fundamental. Dos nove familiares entrevistados, em relao ao parentesco com usurios, trs eram cnjuges, duas mes, um pai, duas irms e uma filha. Em relao ao trabalho dos familiares: dos cnjuges, todos eram aposentados; dos pais uma era aposentada e na outra famlia a me deixou de trabalhar para cuidar da filha, o pai continua trabalhando. A irm dona de casa, e a filha estudante.

2.4 COLETA DOS DADOS Esta etapa, para a metodologia que norteia este estudo, merece ateno especial. Os dados so a matria prima para gerar a teoria. Os mtodos so ferramentas e sozinhos no geram uma pesquisa; o que importa o modo como sero utilizados (trabalhados). Conforme o tipo de pesquisa, algumas ferramentas so mais teis do que outras.

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Neste sentido, a fim de responder com mais preciso s questes de pesquisa o estudo contemplou abordagens combinadas de coleta de dados, observao e entrevistas individuais (com os usurios e a maioria dos familiares) e em grupo (como foi o caso de uma das famlias). Pretendeu-se, com estes mtodos, dar voz aos sujeitos envolvidos neste processo, pessoas com sofrimento psquico e seus familiares; e que essas vozes pudessem ecoar de forma a sensibilizar e nortear o estudo. Em 2010 iniciaram-se os contatos com as instituies que se pretendia incluir no estudo. Primeiro investigou-se quais locais em Santa Maria ofereciam atendimento a pessoas em depresso. Fez-se contato com vrios profissionais e selecionaram-se os dois locais j citados. No CAPS II foram realizadas em torno de trs visitas iniciais, que tiveram o propsito de fazer os acertos para a realizao da pesquisa com os funcionrios da instituio. Para a coleta de dados, observaes e entrevistas, foram realizadas 15 visitas. A coleta dos dados aconteceu de janeiro de 2011 a janeiro de 2012. Durante este perodo, houve troca de coordenao administrativa na instituio e, praticamente, se iniciou um novo acordo sobre a pesquisa (a renovao de autorizaes, por exemplo). Assim que esta questo foi resolvida, iniciaram-se novamente as visitas ao CAPS. Antes de se realizar o convite para as entrevistas com os usurios, conversava-se com os profissionais que os atendiam para saber da possibilidade da entrevista, como por exemplo, se eram depressivos. Depois disto, verificava-se o pronturio para observar os outros critrios de incluso como idade, tempo de tratamento, se no havia outros sintomas que indicassem outros diagnsticos que no a depresso. O passo seguinte era o convite para participar da pesquisa. Houve apenas uma recusa ao convite, entre os usurios. Nas primeiras visitas ao CAPS j se observava a dificuldade de encontrar os sujeitos com o critrio de incluso principal da pesquisa, portador de depresso. A maioria dos usurios sofria de transtornos, considerados pelos profissionais, mais graves. Mesmo assim, durante as visitas conversava-se com os profissionais que atendiam os usurios, pois eles poderiam indicar com mais preciso os sujeitos com o perfil da pesquisa. Alguns convites para participar da pesquisa foram realizados por telefone e, ento, agendada a entrevista. Outros convites aconteceram no CAPS mesmo. Quanto ao mtodo de atendimento dos usurios, um era intensivo e trs semi-intensivos.
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No ASM foram realizadas igualmente, em torno de trs visitas iniciais e 15 para a coleta de dados. A igualdade no nmero de visitas no foi proposital, isto foi constatado no final da coleta dos dados. Neste ambiente, adotou-se o mesmo procedimento, observar a rotina da instituio e conversar com os profissionais, a fim de saber dos possveis usurios que poderiam participar da pesquisa. No Ambulatrio, a secretria selecionava e organizava os pronturios dos usurios que seriam atendidos no dia seguinte. A observao desta rotina facilitou a busca dos sujeitos de pesquisa. Ento, procurava-se entre estes pronturios, os sujeitos com o perfil da pesquisa. Anotavam-se os nomes e no dia seguinte voltava-se ao Ambulatrio para realizar o convite para participar da pesquisa. Caso aceitassem a entrevista poderia ser realizada naquele mesmo dia ou agendada para outro dia e lugar, conforme a preferncia do usurio. O contato com os usurios foi realizado, tambm, por telefone a partir de indicao dos profissionais. Todos os usurios foram entrevistados no ASM, alguns dos familiares destes usurios foram entrevistados no Ambulatrio e outros em suas residncias. O contato com os familiares foi realizado por telefone ou enquanto acompanhavam o familiar ao Ambulatrio. Durante as visitas, conversava-se com os profissionais: psiquiatras,

enfermeiros, psiclogos, secretrios, pessoal da limpeza, assistentes sociais e observava-se a rotina destes servios. As tcnicas de coleta de dados aconteceram alternadamente. Concomitante s visitas ao CAPS e ao ASM foram sendo realizadas as transcries das entrevistas e a anlise das falas a fim de atender metodologia da Teoria Fundamentada nos dados. Foram realizadas, tambm, visitas Prefeitura Municipal de Santa Maria e ao Ncleo de Estudos Permanente em Sade (NEPS), em um total de seis visitas entre os dois lugares. As visitas tiveram o propsito de obter as autorizaes necessrias para a realizao da pesquisa. Os Servios de Sade Mental em Santa Maria so: Ambulatrio de Sade Mental (ASM); Centro de Ateno Psicossocial lcool e Drogas (CAPS AD) Caminhos do Sol; Centro de Ateno Psicossocial Prado Veppo (CAPS II); Centro de Ateno Psicossocial Infantil (CAPS I) O equilibrista; Centro de Ateno Psicossocial lcool e Drogas de 12 a 29 anos de idade (CAPS AD) Companhia do Recomeo; e, HUSM Urgncia e emergncia.

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2.4.1 Instrumentos Ficha de dados demogrficos (da famlia e do paciente): foi utilizada ficha de dados como: idade, sexo, escolaridade, trabalho, renda, n de integrantes da famlia, ... Dirio de campo / observao: o dirio de campo foi utilizado para registro das observaes no campo da pesquisa. As observaes aconteceram no CAPS (rotina dos usurios e equipe de sade mental); no ASM (equipe, familiares e usurios). A observao, neste mtodo, assume destaque importante, pois, alm dos eventos observados constiturem fonte de dados, serviu, tambm, de base para o roteiro das entrevistas. Salienta-se que as observaes ocorreram simultaneamente

(intercaladas) com as entrevistas. Entrevistas: foram realizadas entrevistas com os usurios e seus familiares. As entrevistas aconteceram individualmente com os indivduos em sofrimento psquico e com a maioria dos familiares e em grupo com uma das famlias. Participaram das entrevistas nove familiares escolhidos intencionalmente a partir da seleo dos usurios e 15 usurios. Conseguiu-se entrevistar os familiares de sete usurios. Quanto aos outros familiares, no se conseguiu a entrevista, por questes de disponibilidade de tempo dos mesmos ou por se negarem a conceder a entrevista. Neste ltimo caso, foram trs familiares. Seguindo os preceitos da teoria fundamentada, nas primeiras entrevistas, realizaram-se questes mais abertas, porm, orientadas a partir dos objetivos do estudo e das observaes iniciais. medida que se avanou no estudo, partiu-se para questes focais semiestruturadas a fim de refinar, compreender os dados e preencher lacunas existentes. Como lembrou Charmaz(93), deve-se estar atento para as questes ticas que envolve a pesquisa com seres humanos e que, neste caso, os Comits de tica em Pesquisa (CEPs) exigem dos pesquisadores descries detalhadas de seus instrumentos de pesquisa. A autora(93) apontou para a dificuldade deste detalhamento no mtodo da teoria fundamentada, j que difcil prever todas as questes, pois elas so orientadas conforme as falas dos participantes. Mas, que se devem propor questes suficientemente detalhadas para demonstrar aos avaliadores que no ocorrer nenhum dano aos participantes do estudo.

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2.5 ANLISE DOS DADOS As falas dos participantes, obtidas por meio das entrevistas, foram gravadas e transcritas a fim de serem analisadas, com o objetivo de estudar os conflitos ticos originrios da ateno sade mental do sujeito com depresso e da insero da famlia no tratamento dos mesmos. Conforme preconiza a metodologia utilizada no estudo, a anlise dos dados aconteceu simultaneamente com a coleta dos mesmos. Portanto, a transcrio das gravaes foi realizada logo aps cada entrevista pela prpria pesquisadora. Isto foi importante porque na escuta repetida para as transcries foi surgindo material para os memorandos e se configurando as codificaes iniciais. As entrevistas foram sendo analisadas, juntamente com as observaes registradas no dirio de campo. Para a anlise dos dados, foi organizado um quadro para as codificaes. O quadro foi composto por colunas: na primeira coluna foram sendo colocadas as falas dos participantes e, nas seguintes (simetricamente ao lado das falas), as codificaes (Apndice H). A partir da anlise minuciosa de cada segmento de dados, estes passaram a ser codificados e categorizados. A codificao inicial propriamente dita dos dados foi realizada com as primeiras entrevistas e se deu com pequenos segmentos de falas. Esses segmentos foram meticulosamente analisados e atribudos cdigos que representassem esses segmentos. Para melhor compreenso, citam-se trs exemplos: fala: No, no, s medicao fluxetina e cloropramida, cdigo: O tratamento envolve somente medicao; fala: Desde novembro desde que ela deu alta do hospital a gente j encaminhou tudo n, mas at agora nada, cdigo: Aguardando atendimento na sade mental; fala: ela uma criatura assim super inteligente, ela j fez vrios cursos, mas ela no tem aquele nimo, assim sabe de, de lidar sozinha ela comea e j fica apavorada, cdigo: A doena impossibilitando (limitando) as ativ idades da vida cotidiana. Esta etapa de anlise tambm permitiu o rumo para as entrevistas seguintes, ou seja, orientaram questes mais focalizadas a partir dos pontos levantados pelos participantes. Aps esta etapa, passou-se para a codificao focalizada dos dados a fim de sintetizar e explicar segmentos maiores de dados e decidir quais cdigos iniciais permitiriam melhor compreenso analtica para categorizar os dados de forma incisiva e completa. A codificao focalizada aconteceu com as primeiras entrevistas
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j analisadas e com as entrevistas que foram realizadas na sequncia da coleta de dados com novos sujeitos. A surgiram novos cdigos e foram se desenhando algumas categorias. Os primeiros esboos de categorias agruparam cdigos semelhantes, que pertenciam a assuntos anlogos. Significa dizer que, sob a mesma categoria, foram reunidos temas com as mesmas propriedades e dimenses. Desta anlise, foram esboadas (delineadas) dez categorias que receberam os seguintes nomes: 1) Frequncia das consultas; 2) Cronicidade da depresso; 3) Medicalizao como principal forma de tratamento; 4) Mudando a rotina familiar; 5) Porta de entrada na rede de sade mental; 6) A participao da famlia no tratamento; 7) Aguardando atendimento; 8) Perda da autonomia; 9) Vulnerao social; 10) Diagnstico. Dando sequncia ao mtodo de anlise dos dados, passou-se de forma mais concreta para a codificao axial (de algum modo esta codificao j veio sendo apontada na fase precedente de codificao). Esta fase da anlise dos dados foi ainda mais dinmica que as anteriores. Esta foi a etapa de se fazer conexes entre as categorias, estabelecer semelhanas e diferenas. Para melhor visualizar estas conexes foram elaborados diagramas. Os diagramas foram sendo construdos com a ajuda de cores, utilizadas para destacar os dados. O emprego das cores foi uma alternativa para no correr o risco de negligenciar dados frente ao grande volume dos mesmos. Optou-se por pintar os cdigos que diziam respeito aos dilemas do sujeito em sofrimento psquico da cor laranja; os concernentes as estratgias de tratamento e ateno sade mental, da cor verde; e, os que envolviam as atitudes e sentimentos das famlias, da cor amarela. Desta forma, resultaram trs diagramas (Apndice I). As categorias anteriores foram distribudas nos diagramas. Portanto, foram configurados trs diagramas denominados: Usurio como sujeito em sofrimento psquico; Tratamento fragmentado e centrado no modelo biomdico; e, A famlia suprimida e desassistida no processo teraputico. Estes diagramas foram analisados e, igualmente, estabelecidas as conexes entre eles. As conexes foram realizadas atravs das propriedades e dimenses existentes em cada categoria. Aps, foi sendo configurado um diagrama que abrangeu todos os outros (Apndice J). O confronto das categorias, com a ajuda dos diagramas, permitiu o prximo passo na anlise dos dados, a codificao terica. Assim, definiu-se a categoria central, As faces da vulnerao na ateno sade mental.
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2.7 ASPECTOS TICOS O projeto foi avaliado pelo Comit de tica em Pesquisa (CEP) da Faculdade de Cincias da Sade da UnB, de acordo com os preceitos exigidos da Resoluo 196/96, sob o nmero 171/10 (Anexo A). O papel do CEP na aprovao de um projeto garantir a proteo dos sujeitos da pesquisa. Quanto mais vulnerveis forem esses sujeitos, mais necessrio munir a pesquisa de cuidados de proteo. A pesquisa teve como participantes pessoas fragilizadas: os portadores de depresso e seus familiares. As entrevistas com esses sujeitos e suas famlias e as observaes junto as Instituies que os acolhem, de alguma forma, invadem o cotidiano destas pessoas que provavelmente esto fragilizadas pela doena. Neste sentido, a fim de reduzir ao mximo, possveis riscos, buscou-se a formao de vnculos consistentes com os sujeitos de pesquisa atravs de encontros preliminares e esclarecimentos de todas as dvidas e a garantia de total confidencialidade das informaes, preservando a privacidade das identidades. Procurou-se estabelecer uma relao no hierrquica entre pesquisadora e sujeitos de pesquisa, para que estes se sentissem livres e vontade para responder (ou no) s questes de pesquisa. O ritmo das entrevistas foi pautado pela disposio dos participantes, ou seja, manter a ateno para que as entrevistas no fossem exaustivas ou ir alm do que estavam dispostos a responder. E deixar claro que, a qualquer momento, sem nenhum nus, poderiam retirar-se da pesquisa se assim o desejassem. Foram seguidos os princpios determinados pela Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade, que determina as diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas que envolvem seres humanos. Constaram da pesquisa os Termos de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) com todos os seus requisitos conforme estabelece a Resoluo (Apndices E, F e G).

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3 RESULTADOS Este captulo destinado a apresentar os resultados na forma como eles foram sendo encontrados. Conforme a metodologia utilizada, Teoria Fundamentada nos Dados, os resultados vo se estruturando na sequncia de etapas: codificaes.

3.1 CODIFICAO INICIAL Durante a escuta e transcrio das entrevistas, foram sendo esboados alguns achados da codificao inicial. Na escuta das falas emergiram ideias, que foram sendo registradas nos primeiros memorandos. Os memorandos so registros da anlise dos dados que ajudam a esclarecer e a direcionar as codificaes, assim como identificar quais cdigos devem ser tratados como categoria (93). Ao longo do estudo resultaram quatro memorandos que foram denominados: Memorando de notas tericas e operacionais; Memorando dos usurios; Memorando das famlias; e, Memorando da ateno sade mental. O primeiro rene as notas do estudo referentes entrada no campo de pesquisa, as observaes, as consideraes sobre as entrevistas, as percepes ao longo do estudo e os aspectos que deveriam ser aprofundados. Os memorandos seguintes renem as consideraes sobre os usurios, as famlias e a ateno sade mental, respectivamente. Alm disso, foram sendo acrescentadas as bibliografias que se entenderam pertinentes a estas temticas. Com os primeiros dados transcritos, iniciou-se a codificao inicial. Nesta fase foi realizada uma anlise aberta dos dados, frase por frase, em que os primeiros fenmenos emergentes foram sendo etiquetados (Quadro 1). Mesmo ainda no sendo nomeadas, algumas categorias j foram sendo delineadas e cdigos semelhantes foram sendo agrupados.
Usurio Eu agora j to, tinha assim, eu ficava preocupada, porque assim aos olhos dos outros a gente depressiva parece uma pessoa intil. Familiar A gente tava dormindo, era madrugada, da ela me acordou, me chamou, me pediu ajuda, da eu disse, no ento a gente vai no hospital l, tem planto. Quadro 1 Exemplo da codificao inicial Codificao inicial Preocupando-se com o estigma (com os outros) Codificao inicial Procura por atendimento no planto de psiquiatria do hospital universitrio

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As primeiras entrevistas so longas, com muitas informaes. Analisar essas falas exigiu muito tempo e ateno. Alm disso, eles falaram de seus sofrimentos profundos, as entrevistas, muitas vezes, se confundiam com entrevistas teraputicas em que os usurios buscavam alvio e respostas para seus sofrimentos. Nesta etapa surgiram questes como: o tempo em que as pessoas esto se tratando, o tipo de tratamento que estas pessoas esto recebendo, o afastamento de seus trabalhos, como acontece o acolhimento destas pessoas nos servios, quais so as portas de entrada dos usurios nos servios de sade, o uso de medicao e o efeito dos mesmos na vida destas pessoas, o tipo de participao dos familiares em seus tratamentos, a frequncia com que os usurios so atendidos durante o tratamento, os fatores desencadeantes atribudos ao incio dos sintomas depressivos, seus entendimentos sobre a doena, o preconceito e a estigmatizao em relao doena, os sentimentos em relao depresso, as limitaes materiais e emocionais dos familiares no cuidado a seus familiares depressivos, o tempo de espera para conseguir atendimento nos servios de sade mental, a mudana de rotina na vida dessas pessoas, tanto os usurios como seus familiares. Em relao ao tempo em que as pessoas esto em tratamento, fez-se uma mdia entre os entrevistados e constatou-se um tempo de quatro anos. A escuta e leitura inicial das falas chamou a ateno para o tratamento dispensado aos usurios. A grande maioria deles recebe tratamento medicamentoso como praticamente a nica e/ou principal forma de tratamento. Chamou a ateno, tambm, o grande consumo e variedade de medicamentos. Cada paciente toma de dois a quatro tipos de medicamentos, por dia, para a depresso. Outra questo emergente nas primeiras falas foi o afastamento das pessoas de seus empregos, e que permaneceu at o final das entrevistas. Dos 15 entrevistados, somente trs pessoas se mantm nos empregos, as outras no conseguiram manter-se em suas atividades trabalhistas. Quanto forma como os usurios entram na rede de atendimento sade mental, acontece de maneiras variadas. Porm, uma das maneiras mais comum atravs do HUSM. Isto remete a uma questo fundamental: a lgica contrria de ateno sade preconizada pelo SUS, ou seja, a porta de entrada dos usurios nos servios de sade mental est sendo o servio de alta complexidade (ateno terciria).

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Nesta primeira etapa de codificao dos dados, a participao da famlia no tratamento da depresso de seus familiares em sofrimento psquico apareceu, de forma quase que unnime, a famlia presente no tratamento. Porm, nas prximas etapas se verificou que esta participao restrita, se resume, sobretudo, em torno do controle do uso da medicao. Em relao frequncia com que os usurios so atendidos durante o tratamento os entrevistados que utilizam o ASM, relataram frequentar o ambulatrio de dois em dois meses ou trs em trs meses. J a dinmica de atendimento do CAPS diferente, os usurios entrevistados frequentam de forma intensiva e semiintensiva; todos os dias de segunda a sexta e uma vez por semana, respectivamente. Entretanto, a maioria dos participantes do estudo faz uso do ASM, significando que a maioria tem seu tratamento reduzido medicao e visitas espordicas ao servio de sade mental. Estas visitas, muitas vezes, tm como propsito principal, pegar novas receitas para as medicaes. Os relatos sobre os fatores desencadeantes dos sintomas depressivos tm a ver com situaes decorrentes da experincia humana, perdas, por morte ou separao; doenas; sobrecarga no trabalho; desentendimento com colegas, ..., remetendo aos determinantes sociais da depresso. Uma preocupao por parte dos entrevistados, que aparece na codificao inicial dos dados, a questo do preconceito, da estigmatizao e da no compreenso em relao doena. As falas denotaram a forma como os usurios se sentem enquanto depressivos. Aparece sentimento de inutilidade, como se as pessoas a sua volta os vissem como inteis e incapazes de realizarem tarefas, sentem-se incompreendidos em relao a no conseguirem desempenhar os seus afazeres como antes de serem acometidos pela depresso. Eu ficava preocupada, porque assim aos olhos dos outros a gente depressiva parece uma pessoa intil (usuria). As primeiras famlias entrevistadas demonstraram inquietaes sobre suas possibilidades em assistir seu familiar com depresso. Os familiares relataram suas limitaes materiais e emocionais para lidar com as situaes decorrentes da depresso. Falaram da falta de recursos para se deslocarem at os servios de sade, como por exemplo, nem sempre disporem do dinheiro para pagarem a passagem do nibus ou taxi at o atendimento mais prximo. Em casos de atendimento emergencial e/ou noite, o local mais prximo o HUSM, que fica a
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dez quilmetros de distncia do centro da cidade. Em certos casos tambm h entraves burocrticos, como, por exemplo, no conseguir a medicao nas farmcias do SUS. Outro achado na codificao inicial um fator que est longe de ser raro nos servios de sade: o longo tempo de espera para atendimento e para iniciar um tratamento. Vrios dos entrevistados relataram esperar aproximadamente um ano para conseguir tratamento. O Apndice H mostra o desdobramento da codificao inicial.

3.2 CODIFICAO FOCAL A etapa seguinte da anlise dos dados se configurou na codificao focal. Foram sendo agrupados os cdigos emergentes na codificao inicial que pertenciam ao mesmo assunto e tinham as mesmas caractersticas. Aqui a codificao inicial conduziu as questes para as entrevistas posteriores e uma leitura focalizada das primeiras falas. Foram sendo questionados pontos mais focais conforme as respostas avaliadas na primeira anlise, como, por exemplo: Porque o CAPS envia os pacientes que ali so acolhidos para o ASM? Existe algo de sade mental nas UBS ou ESF? Em que sentido a famlia meio (fator) teraputico? O tratamento (medicalizao) ajuda na reabilitao da autonomia e/ou na (re)insero social, ou seja, a pessoa consegue trabalhar, desenvolver suas tarefas? O tratamento ameniza os sintomas? Alm dos cdigos iniciais apontarem as questes das prximas entrevistas tambm esboaram algumas categorias. Ento, as respostas mais recentes foram examinadas e tambm codificadas. Desta forma foram emergindo as primeiras categorias que foram sendo nomeadas de forma a melhor representar suas propriedades e dimenses. Desta anlise resultaram dez categorias: 1) Frequncia das consultas; 2) Cronicidade da depresso; 3) Medicalizao como principal forma de tratamento;4) Mudando a rotina familiar; 5) Porta de entrada na rede de sade mental; 6) A participao da famlia no tratamento; 7) Aguardando atendimento; 8) Perda da autonomia; 9) Vulnerao social; e, 10) Diagnstico (Apndice H). A seguir as categorias e suas descries.

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Frequncia das consultas Esta categoria rene as falas que tratam da frequncia com que os usurios foram atendidos durante o tratamento para a depresso pela equipe de sade mental. As pessoas atendidas somente pela psiquiatria relataram intervalos de dois e trs meses entre as consultas. A maioria dos entrevistados faz uso somente deste tipo de atendimento. Comumente as consultas psiquitricas, tanto no CAPS como no ASM, tm como caracterstica renovar receitas para os medicamentos

antidepressivos, obter o laudo mdico para apresentar na percia (fins burocrticos) como, por exemplo, o psiquiatra atender o usurio para verificar o seu estado a fim de atestar sobre a possibilidade de continuar em laudo ou voltar a trabalhar: s que eu tenho medo de perder a, o doutor fizer diferente, os atestados [...] eu tenho uma percia [...] eles tinham me dado dois anos de laudo (usurio). Isso faz com que o paciente se centre mais nesta questo do que em esclarecer ou discutir com o mdico sobre sua doena. A maioria dos entrevistados atendida no ASM. Isto, em razo da dinmica existente hoje na rede de ateno sade mental do municpio. As pessoas que procuram o CAPS e so diagnosticadas com sintomas depressivos so encaminhadas para o ASM. Os quatro entrevistados no CAPS so praticamente exceo. Um foi encaminhado ao CAPS pela mdica que o atendia em outro servio de sade e l ficou frequentando semanalmente o grupo de ginstica; outras duas permanecem l pela facilidade de acesso, frequentando, uma vez por semana, o grupo teraputico; a razo de a outra pessoa estar sendo atendida no CAPS o fato de no ter quem fique em casa durante o dia com ela (todos trabalham ou estudam). Os usurios do CAPS relataram estarem satisfeitos com a qualidade do atendimento que recebem. Aqui muito bom, timo aqui, as pessoas tratam a gente bem, e agora eles tem uma nova que a M, ela trata a gente assim sabe, como pessoas assim sabe que, t sempre no meio da gente (usuria). Nas visitas de observao e tentativa de encontrar possveis usurios no CAPS para participar da pesquisa, constatou-se que a instituio est mais voltada para os doentes mentais considerados mais severos, como por exemplo, esquizofrnicos, bipolares, borderlines. Porm, no estatuto do CAPS, a depresso est entre as doenas mentais assistidas. Inclusive, nas primeiras visitas ao CAPS obteve-se uma relao dos pacientes e nela haviam vrios usurios diagnosticados com depresso,
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mas, quando se comeou a seleo dos entrevistados houve dificuldade em encontr-los. Em relao a esta lgica de atendimento retornar-se- mais adiante.

Cronicidade da depresso

Esta categoria se refere ao tempo em que as pessoas esto em tratamento para a depresso e o estado de recuperao das mesmas. Por entender que as pessoas esto sendo tratadas por um longo espao de tempo, em mdia quatro anos, considera-se que o estado depressivo parece se cronificar. Alm disso, mesmo estando em tratamento h muito tempo, as pessoas relataram estarem constantemente em oscilao em relao doena (estar bem/estar mal). A recuperao da pessoa lenta ou inexistente, no acontece. Normalmente os usurios relataram uma recuperao que se arrasta num vai e volta. Faz parecer que depois de a pessoa ser diagnosticada depressiva, passa a ser uma doena crnica, a pessoa no se livra mais dela: faz mais de cinco anos [de tratamento] comeou no Hospital Universitrio, [...] o doutor s me passava o mesmo remdio, no me trocava nunca, depois que eu comecei na doutora C., ela comeou trocar os remdios a, a fazer um teste com um remdio e outro, vem adiantando mais, por fim tinha dias que eu no dormia de noite, virava a noite e eu no dormia, fechava os olhos e no dormia (usurio). Os participantes descreveram o tratamento com variaes entre melhoras e pioras de estados. Mesmo estando em longo tempo em tratamento medicamentoso (nico, na maioria das vezes) e psicoterpico para a depresso, est presente o estado de instabilidade constante em relao doena: ah o tratamento [...], eu t tomando remdio ta indo, t levando, [...] acho que, ta dando certo coisa assim, mas tem horas que eu t bem, mas tem horas que eu, que eu no t bem, eu no sei se, do que deve de ser, a consequncia do remdio... mas tem horas que eu no, no me sinto bem (usurio). A oscilao do estado da doena descrito tambm pelos familiares, so relatos carregados de emoo e angstia: ele tem umas melhoras, mas tm assim umas semanas que volta de novo assim, aquela apatia ele s quer todo tempo na cama, no quer levantar, a eu comeo a insistir pra ele se alimentar, da ele levanta se alimenta, mas caminhar conversar com a gente nada, ele s quer ficar no quarto isolado (familiar).
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Medicalizao como principal forma de tratamento

Outro tema que surge na codificao inicial e se perpetua at o final das entrevistas o elevado uso de medicamentos por parte dos entrevistados. Portanto, designou-se uma categoria que abarca as questes em torno da medicalizao da depresso. Todos os usurios entrevistados, sem exceo, fazem uso de medicamentos antidepressivos. E o que mais importante que, para a maioria deles, a medicao praticamente o nico mtodo de tratamento: s t fazendo o medicamento (usurio). E, as visitas espordicas ao mdico tm por finalidade, praticamente, a reviso do uso dos medicamentos: se os remdios receitados esto fazendo os efeitos desejados, se necessitam mudar o medicamento e/ou acrescentar outros, preenchimento de novas receitas, ... Deste modo, o tratamento acaba se resumindo no uso por tempo indeterminado de psicofrmacos. A questo do alto uso de medicao trazida no s pelos usurios, mas, tambm, por seus familiares: s o ruim assim que muito remdio ela fica muito area com os remdios (familiar). O relato demonstra o lamento, por observar o efeito da medicao em seu familiar depressivo. H situaes que mesmo os usurios consideraram excessivo o uso de medicamentos: agora eu t com eu acho umas nove qualidades de remdio e eu t achando demais. Eu acho que, eu s acho que a gente toma remdio demais pra o tratamento que a gente toma, porque antes a gente no tomava tanto remdio assim(usurio).E o que torna esta questo ainda mais perturbadora que isto no garante o bem estar do sujeito em sofrimento psquico, como demonstra o relato do mesmo usurio: ...eu quero ficar s encerrado no quarto assim, quieto assim, ficar deitado, eu no gosto de me levantar nem pra me alimentar as vez (usurio). Como j foi salientado, a maioria dos entrevistados usurio do ASM e esta instituio como o nome j diz, tem por caracterstica o atendimento ambulatorial. Significa dizer que no so comuns atividades dirias para os pacientes depressivos, como oficinas ou outras, a exemplo dos CAPS. Alm do atendimento psiquitrico, o ambulatrio conta com o servio de psicologia. Psiclogos e estagirios de psicologia realizam atendimento a alguns pacientes atendidos pela psiquiatria. Existem, tambm, grupos teraputicos semanais, coordenados pelas estagirias de psicologia. No entanto, a minoria faz uso destes servios, a maioria
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fica restrita ao atendimento psiquitrico nas condies citadas acima, atendimentos pontuais para receitas, controle de medicao. A questo do uso da medicalizao como praticamente o nico mtodo de tratamento no se restringe a um nvel especfico de ateno sade (primrio, secundrio ou tercirio), prtica comum em todos eles. Uma das entrevistadas que esteve em tratamento em um servio de ateno primria sade, relatou ter sido a medicao seu nico mtodo de tratamento.

Mudando a rotina familiar

A categoria mudando a rotina familiar trata dos dilemas dirios enfrentados pelas famlias que tm um ente em sofrimento psquico. Rene as falas que abordaram as mudanas nas vidas das famlias em torno do familiar depressivo. Muitas vezes, uma pessoa da famlia tem que se afastar do emprego para cuidar do familiar com depresso, o que piora, ainda mais, a situao financeira da famlia. Aparece, tambm, a dificuldade em entender o comportamento do familiar depressivo: a vontade de ficar isolado, no querer participar das atividades da famlia, no querer sair de casa, dormir mal, no querer se alimentar, ... Tudo isto faz com que o resto da famlia se sinta impotente para dar conta da situao criada pela depresso em seu familiar. Mesmo assim, est presente a vontade, por parte dos familiares, de compreender essa desconhecida, de que muito se fala e pouco se sabe a depresso, para poderem ajudar seu familiar a superar o sofrimento psquico. A doena em um dos cnjuges causa mudana na rotina do casal. Principalmente quando o parceiro exige ateno constante. Quem cuida necessita mudar seus hbitos em funo da doena do outro: ah mudou, mudou assim, no totalmente, mas, assim que a gente tem que ter assim mais cuidado pra no deixar ele s em casa, [...] eu sempre tive a vida ativa, trabalhava fora a depois, a me aposentei (familiar). Ter um familiar sofrendo de depresso em casa faz com que a rotina domstica mude completamente. Como foi mencionado, comum uma das pessoas da famlia largar seu emprego para ajudar a cuidar do depressivo. Alm disso, a depresso em casa requer toda uma modificao na dinmica da famlia. Um familiar relat ou estar sempre atento ao quarto do filho, que j tentou suicdio, com receio que ele
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tente algo contra a prpria vida novamente, por isso deixa a porta do quarto dele sempre entreaberta. Outra pessoa relatou ter abandonado todas as suas atividades fora de casa, pois seu familiar depressivo requer ateno por tempo integral. Este o caso de uma pessoa que tem idade avanada, e que deixou de fazer hidroginstica, de participar dos grupos de terceira idade, entre outras atividades, para cuidar do familiar depressivo. A mudana de hbitos significa, muitas vezes,que algum da famlia tem que se subtrair do mundo para dedicar-se, exclusivamente, aos cuidados do familiar doente como ilustra esta fala: ... o ano passado sai completamente [das atividades], agora esse ano j voltei, eu no to aguentando mais essa presso, essa coisa de ficar s em casa, eu senti que eu t precisando voltar (familiar). A necessidade de cuidados por tempo integral sobrecarrega a famlia e com pouco ou nenhum auxlio tcnico, sozinhas no ato de cuidar, se fragiliza, podendo levar, muitas vezes, toda a famlia a adoecer. O mdico de um dos familiares recomendou que esta pessoa voltasse a se cuidar e voltar s suas atividades para manter-se saudvel. Ela percebe que est se afetando muito com o cuidado intenso do familiar depressivo e diz: quem t doente ele no eu, ... eu no posso ficar s em casa (familiar). Codificando a fala desta pessoa percebe-se que sua vida mudou muito aps a depresso do familiar. Alm de incapacitar a pessoa que sofre de depresso, esta doena acaba tolhendo, tambm, quem cuida da pessoa doente. uma doena que exige muita ateno de quem cuida, pois so pessoas que se tornam muito dependentes, inseguras, com pnico, alm de sujeitas ao risco do suicdio: ... e ele se sente inseguro ele de vez em quando ele diz que tem medo de alguma coisa, tem medo que v acontecer alguma coisa, ele tem muito medo ... (familiar). Quem cuida diretamente do familiar depressivo praticamente abandona sua vida, suas atividades. E muito difcil para a pessoa conseguir trocar suas atividades, principalmente quando desassistida, pela equipe de sade, no ato de cuidar de seu familiar em sofrimento mental.

Porta de entrada na rede de sade mental

Esta categoria rene os relatos sobre a forma como os usurios ingressaram nos servios de sade mental, ou seja, qual foi o primeiro acesso que o sujeito em
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depresso e sua famlia encontraram para o alvio dos sintomas. A porta de entrada para o tratamento, ou deteco da depresso, na maioria das vezes o HUSM. Isto acontece pelo fato de as pessoas terem conhecimento somente da psiquiatria do Hospital; ou, porque a crise depressiva ter acontecido noite e a psiquiatria do HUSM ser o nico local de acolhimento; ou, por j estarem internadas no Hospital por outro problema de sade; ou, por dificuldade de encontrar atendimento em servios primrios ou secundrios de sade mental. Os achados apontaram para a facilidade das pessoas em encontrar atendimento emergencial no HUSM, talvez por isso elas recorram frequentemente para o hospital sempre que necessitam de atendimento psquico. No entanto, o Hospital segue os preceitos do SUS, faz o atendimento emergencial e recomenda ao usurio para que procure e realize tratamento perto de sua casa: aquele atendimento rpido assim, inclusive de l [HUSM] eles mandam a gente procurar um, alguma coisa mais perto de casa (familiar). Apenas dois dos sujeitos entrevistados relataram terem passado primeiramente pela UBS, procurando alvio para seu sofrimento. Um procurou a UBS perto de sua casa onde sua famlia conhece os profissionais, entretanto, aps o mdico diagnosticar depresso para seus sintomas, a encaminhou para o ASM. O outro refere ter permanecido oito meses em tratamento para depresso na UBS e no deu certo ento o mdico da Unidade o encaminhou para o CAPS II, estando h quatro meses nesta instituio. As outras formas de entrada nos servios de sade mental so diretamente no CAPS ou no ASM.

A participao da famlia no tratamento

Aqui, trata-se sobre o modo como as famlias se inserem ou so inseridas no tratamento de seu familiar depressivo. Uma das formas mais comuns da famlia participar do tratamento so os cuidados em relao medicao. Tanto os usurios quanto os familiares referem que a pessoa que cuida diretamente do familiar depressivo tem como preocupao bsica o controle dos remdios: para que no esqueam a medicao, a hora de tom-los, para que no faltem, cuidado com os efeitos dos remdios, as recomendaes: Eu acompanho vendo quais os remdios que ela est tomando, lendo as bulas pra ver reaes ou coisas assim, o que pode,

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contraindicaes ou coisa do tipo e observo como ela mudou durante o tratamento como era (familiar). Para alguns familiares o tratamento do familiar depressivo se resume ao uso frequente de medicamentos. Como o caso deste cnjuge que diz que para que sua parceira fique bem, deveria tomar a medicao sempre, sem parar, e, compara o sofrimento da esposa com o seu problema fsico, salientando que se ele toma a medicao para seus problemas e melhora, ela deveria fazer o mesmo: ... se tomar [os remdios] acho que at ..., eu vejo por mim, eu tenho [cita a enfermidade] ento eu tenho que t sempre tomando um remedinho, um de manh e um de noite, me cuido se eu tenho que tomar eu vou tomar (familiar). Outra forma da famlia participar acompanhando nas consultas no ASM ou no CAPS. Os familiares relataram acompanhar seus familiares em depresso, principalmente nas primeiras consultas, e/ou nos momentos em que os sujeitos esto muito fragilizados pela doena: , como eu t bem eu venho sozinha, mas, no incio o pai veio comigo, a me, ele me acompanhava (usurio). Um dos familiares relatou participar das atividades do CAPS. Porm, a participao acontecia por conta prpria, ou seja, ela procurava se inserir nas atividades, como, por exemplo, ajudar na horta, nos trabalhos manuais no ficava sentada, eu ajudava n (familiar). Esta fala demonstrou que no havia uma atividade especfica e sistematizada para os familiares. A famlia se insere no tratamento acompanhando nas consultas, no uso da medicao, por iniciativa prpria. No se percebeu a equipe de sade mental chamando a famlia para o tratamento. No se observou uma poltica clara de incluso sistemtica da famlia no projeto teraputico de seu familiar. Alm disso, ela se fragiliza e "adoece" por no ser acompanhada no seu sofrimento em lidar com o familiar depressivo. Quase que invariavelmente no momento da dor, do vazio, dos acontecimentos em volta no fazer sentido, a famlia o que de real segura o sujeito, como, por exemplo, este usurio que fala da importncia da famlia e do tratamento no ASM: ento a minha famlia dum lado e eles do outro tm deixado bem mais leve a minha carga (usurio). A famlia, por sua vez, ratifica esta ideia como, no caso desta me que destaca a importncia de ter algum que ajude a tirar a pessoa da depresso: precisam de que tenha algum que ajude a sair disso, porque muito triste uma depresso (familiar). Os familiares demonstraram esforos para lidar com o
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depressivo: procurar manter o pensamento sem se deixar abater pela depresso (familiar). Em alguns casos, mesmo as famlias no conhecendo muito sobre a doena, procuraram formas para lidar com as crises depressivas: mas eles percebem j, mais ou menos acho que sabem n, da tipo eles respeitam isso assim, eles mais ou menos acho que sabem, como eles podem saber mais, o que fazer para eles saberem mais (usuria). Porm, a participao da famlia, na maioria das vezes, parece se restringir a uma extenso do consultrio, ou seja, os cuidados com as datas e horrios das consultas, para que no falte a medicao, para que o familiar no deixe de tomar a medicao, na busca de receitas quando o usurio no pode faz-lo, entre outros. A famlia se mostrou zelosa nestes cuidados no medindo esforos. Mesmo assim se sente frustrada por no conseguir, na maioria das vezes, aliviar o sofrimento de seu familiar doente: eu me sinto mal porque eu no gosto de ver, ela sendo uma pessoa e de repente do nada ca assim [...] eu no consigo ajudar, me sinto mal por isso (familiar). H um limite intransponvel da famlia no auxlio ao familiar depressivo, mesmo assim, se percebeu a disposio em relao ao colaborar, no que for necessrio, para alcanar o bem estar de seus familiares com depresso e entender a doena. O apoio da famlia fundamental para que o portador de sofrimento psquico possa ser assistido por uma equipe de profissionais e continuar no convvio familiar. Isto foi observado no caso de uma usuria que, pelo fato do marido ter percebido que ela no estava bem, quando ele foi levar o material de higiene para ela no hospital onde ela ficaria internada, e, acabou a levando para casa assumindo a responsabilidade de cuidar dela. Isto fez com que ela pudesse permanecer em casa com ele e com as filhas. Enquanto o marido e os filhos seguem suas atividades de trabalho e escola, ela est no CAPS. O atendimento intensivo no CAPS no sobrecarrega a famlia, todos se mantm em suas atividades e compartilham os momentos de lazer: o meu cunhado que, eu tenho um cunhado que solteiro, ele disse assim como que o A. conseguiu; eu disse decerto porque gosta de mim, tenta sair comigo, me levar, ele gosta muito de viajar, me leva junto, mesmo eu doente assim como eu tava meio bobalhona, me levava junto, a famlia a coisa mais importante na vida da gente, os filhos tudo (usuria). Ela no se sente excluda e se sente satisfeita com o atendimento no CAPS e em relao
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participao, ao apoio da famlia em seu tratamento: ele disse agora s tu A. tu precisa de mim eu tenho (tento) ficar contigo, eu acho que, eu s to viva assim sabe, por causa deles, seno eu j tinha... (usuria). O esposo incentiva para que ela continue fazendo as atividades que fazia antes de sofrer de depresso, e a acompanha sempre nestas atividades: ele quer que eu v, que eu tenha aquele compromisso, ele quer que eu tenha responsabilidade, porque antigamente era tudo eu sabe, ento ele no me tirou aquilo totalmente [...] nunca me tirou aquela coisa assim sabe de eu no ser a dona da casa (usuria).

Aguardando atendimento

Esta categoria versa sobre a carncia de servios de sade mental e, consequentemente, das filas de espera que as pessoas em sofrimento psquico enfrentam at serem atendidas. As pessoas que procuram os servios de sade at conseguem com certa facilidade serem acolhidos. Faz parte do acolhimento a recepo, a escuta das queixas por um dos profissionais da sade (enfermeiro, psiclogo), o preenchimento de um formulrio com os dados do usurio e um possvel diagnstico (natureza das queixas). A fluidez do acolhimento faz parte tanto do CAPS quanto do ASM e das UBS, conforme os relatos dos usurios. Portanto, o servio de acolhimento funciona com eficincia, porm, aps o acolhimento e um parecer que recomende algum tipo de ateno na sade mental, o usurio tem que aguardar um longo tempo at ser chamado para receber o devido tratamento: fui no postinho o doutor me disse que era uma depresso depois eles marcaram na sade mental, depois de tempo n, depois de um ano, sempre tomando remdio (usuria); Desde, novembro desde que ela deu alta do hospital a gente j encaminhou tudo n, mas at agora nada n, a gente no obteve resposta [...] tem que entrar numa fila de espera e s ali que tem psiquiatria (familiar). As pessoas que so acolhidas no CAPS II e so diagnosticadas com depresso, so encaminhadas para o ASM. Raras vezes estas pessoas permanecem no CAPS. O motivo explicitado que o CAPS est mais para usurios com transtornos mais severos como, por exemplo, os com diagnstico de esquizofrenia do que os com diagnsticos considerados mais leves, como entendida a depresso.

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Acontecem alguns casos em que a pessoa tem que dar um jeito enquanto aguarda atendimento nos servios de sade mental. Os profissionais da sade sensibilizados com o dilema do usurio que necessita de assistncia, e no encontra com facilidade, acaba por dar soluo de forma isolada e provisria at que o usurio seja assistido de forma adequada nos servios de sade mental, por equipe multidisciplinar, (no significa que isto acaba acontecendo tambm): Uns dois anos mais ou menos, da a doutora [psiquiatra] comeou a me assistir pelo [plano de sade], eu pagava a diferena na consulta l, e eu digo assim eu acho muito demorado, muito demorado e dessa maneira aqui muita espera, se a pessoa tem... a pessoa no aguenta...; relato de um usurio lamentando o grande nmero de pessoas na fila de espera para atendimento no ASM e considerando a espera pelo primeiro atendimento muito demorada: a pessoa pode no aguentar esperar tanto [...] eu no tinha como suportar (usurio). Alguns dos entrevistados referem terem utilizado, determinadas vezes, os servios oferecidos pelas clnicas de estgio das faculdades de psicologia. Entretanto, tambm nestes lugares as pessoas tm que enfrentar filas de espera para atendimento psicolgico. tem que entrar numa fila de espera e s ali que tem psiquiatria, na [instituio de ensino], por exemplo, a B andou com uma pessoa da psicologia, bem interessante tu paga 5 reais s por ms, mas tambm tu tem que entrar numa fila (familiar).

Perda da autonomia Esta categoria foi desenvolvida com o intuito de reunir os relatos em torno do comprometimento causado pela depresso. A depresso afeta no somente a vida particular do sujeito, no mbito biolgico, na rotina familiar, mas, tambm compromete a existncia do sujeito, enquanto integrante de uma coletividade com todos os seus encargos, compromissos e reconhecimentos. O sofrimento psquico faz com os usurios percam a capacidade de autonomia. Na maioria dos casos, a depresso afastou o sujeito dos seus afazeres, do trabalho e dificulta as tarefas dirias, dele e da famlia: Da ela diz assim, porque tu no me chamou para fazer a comida, porque tu no me chamou para ficar com a nen, porque eu prefiro que tu esteja dormindo, que eu acho que tu t mais tranquila (familiar).

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Os achados apontaram para o alto nmero de pessoas que tm de deixar de trabalhar em funo da depresso. Chefes de famlia (mulheres e homens) se afastaram ou so afastados do trabalho pela depresso. A depresso uma doena incapacitante, afeta integralmente todo o ser. A adaptao vida social se torna difcil ou pelos sintomas ou mesmo pelos efeitos da medicao (sono, distrao): tomo mais ele [o remdio] de noite, porque, ele me deixa muito sonolento, meio travado [...]. O que ainda permanece de eu de repente assim perder a vontade de sair [...] j aconteceu vrias vezes de eu t pronto pra ir academia e chegar no porto e voltar e no conseguir sair (usurio). Os relatos demonstram a perda da capacidade de se autodeterminarem e a dependncia completa da famlia. A vulnerabilidade do usurio se expressa na dificuldade em superar os empecilhos impostos pela enfermidade para que a pessoa possa desenvolver algum tipo de atividade: ela uma criatura assim super inteligente, ela j fez vrios cursos, mas ela no tem aquele nimo, assim sabe de, de lidar sozinha, ela comea e j fica apavorada e da, e j no consegue mais (familiar). O abandono do emprego e das atividades cotidianas colabora para que estes sujeitos tenham sua autoestima abalada.

Vulnerao social

Diretamente vinculada categoria anterior, esta se refere ao convvio social e a como os sujeitos se sentem enquanto sujeitos portadores de um sofrimento mental. Muitos se descreveram como pessoa ativa, alegre, divertida, antes da depresso. Os familiares ratificaram as falas dos usurios na descrio de seus familiares doentes como o caso desta esposa que descreveu o marido antes e depois da depresso: e ele era muito ativo e agora todo esse tempo desde o ano passado ele muito aptico completamente diferente (familiar). As falas remetem a uma espcie de aprisionamento causado pela doena, incapacitao provocada pela doena e ao esforo da pessoa para superar esse estado: eu ficava preocupada, porque assim, aos olhos dos outros a gente depressiva parece uma pessoa intil (usuria). Os relatos dos usurios remetem ideia de que so vistos como se no conseguissem reagir doena por falta de vontade prpria: ... a gente se sente intil, a gente fazia e no pode fazer, no tem segurana se vai fazer se tocar de
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fazer acha que no vai dar certo ento fica tudo assim n, e tem pessoas que s vezes no entende, a gente t dum jeito coisa assim a pessoa acha que a gente t se fazendo que a gente t bem tem que fazer assim como fazia antes (usurio). Est presente nas falas o sentimento de apavoramento, fragilidade, suscetibilidade frente doena: ah eu me sinto apavorado, eu no tinha isso a antes, eu era so, s vezes uma dor de barriga coisa assim... e eu era de no chorar coisa assim como eu tava explicando pro doutor (psiclogo) e agora no qualquer coisinha me abala (usurio). O relato representa um abalo exacerbado diante dos fatos cotidianos. Alm disso, a situao de depresso remete os sujeitos a uma condio de infantilizao, constatada na necessidade constante de amparo, no estado de vulnerabilidade e na necessidade de que algum diga o que fazer: acompanhava ele, at viajar [...] eu fui tambm com ele (familiar). Outra questo que se apresentou na situao de depresso o tempo. Os participantes costumam comparara rotina atual e antes da depresso. Agora, dizem eles, parece que o tempo no passa. Est presente nas falas o sentimento de inadequao, sentimento de como se as coisas no andassem pra eles: parece que as coisas no, no andam pra mim s vezes [...] e quando eu trabalhava, fazia as coisas l em [cidade] eu tinha freguesia tudo l, o tempo passava, e aqui eu no, parece que o dia no passa pra mim (usurio).

Diagnstico

Esta categoria reuniu propriedades que tratavam da forma como realizado o diagnstico, por quem (profissional), em que contexto, os critrios que envolvem o diagnstico e a necessidade de formalizar um diagnstico. Uma usuria relatou que foi diagnosticada com depresso no posto de sade que procurou quando se sentiu mal (dor nas pernas, ...). O mdico a medicou e a encaminhou para o ASM. Apesar de ter dvidas de seu diagnstico o usurio no costuma questionar o diagnstico realizado pelo mdico: No postinho o doutor me disse que era depresso, depois eles marcaram na sade mental [...] mas acho que as vez no tenho [depresso] [...] no sei, eu vejo as coisas diferente [...] eu tenho tanta fora que as vezes eu acho que eu no tenho depresso (usuria).

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Por outro lado, para o sujeito obter auxlio doena, deve constar no laudo (atestado), um nmero correspondente ao transtorno que acomete o sujeito, ou seja, o sujeito deve se encaixar em algum destes nmeros.

3.3 CODIFICAO AXIAL

Esta fase da anlise dos dados foi ainda mais dinmica. Foram confeccionados diagramas mais elucidativos dos dados (Figuras 1, 2 e 3). Os diagramas tiveram o objetivo de facilitar a comparao e o confronto entre as categorias. A partir do exame dos diagramas foram analisados e estabelecidas s conexes entre eles. As conexes foram realizadas atravs das semelhanas e diferenas das

caractersticas existentes em cada categoria. Aps, foi sendo configurado um diagrama que abrangeu todos os outros (Figura 4). Deste emergiu o que veio a se tornar a categoria central vulnerabilidade, que mais adiante recebeu o nome de As faces da vulnerao na ateno sade mental. Ainda nesta fase da codificao axial os dados codificados foram sendo classificados por cores. Nas codificaes percebeu-se que os cdigos e as categorias que estavam emergindo giravam em torno de trs temas: a) Os conflitos e dificuldades que a depresso implica na vida dos usurios; b) As questes que dizem respeito ao processo que envolve a ateno (tratamento) das pessoas que sofrem de depresso; e, c) Os dilemas das famlias no enfrentamento do sofrimento psquico de seus familiares. Os temas referentes ao mesmo assunto recebiam cores iguais. Cada grupo destes recebeu uma cor diferente, o primeiro recebeu a cor laranja, o segundo, a cor verde e o terceiro, a cor amarela (Apndice H). A partir disto e das conexes permitidas atravs da codificao axial foi possvel visualizar o todo com mais nitidez. Assim, observou-se que estas categorias poderiam ser incorporadas conforme os trs grupos descritos acima. Os trs grupos de dados se tornaram macro categorias que receberam o mesmo nome dos diagramas, isto : 1) Usurio como sujeito em sofrimento psquico; 2) Tratamento fragmentado e centrado no modelo biomdico; e, 3) A famlia suprimida e desassistida no processo teraputico (Apndice I). A seguir so descritas as macro categorias e no incio de cada uma delas est exposto o diagrama que a representa (Figuras1 a 3).

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1 Usurio como sujeito em sofrimento psquico

Figura 1 Usurio como sujeito em sofrimento psquico

Neste grupo de categorias foram arranjados os assuntos concernentes s especificidades da vida do sujeito convivendo com a depresso. Aqui est presente a questo da valorizao social em que se encontra o sujeito deprimido. Na verdade, o sentimento de desvalorizao social por parte destes sujeitos, pois uma das primeiras coisas que acontece quando a pessoa entra em depresso ter que abandonar o emprego. Isto acontece por iniciativa do prprio sujeito que fica desmotivado a sair de casa ou em funo do tratamento que, muitas vezes, impossibilita conciliar com o emprego. O sujeito se sente to imensamente fragilizado que no consegue enfrentar as situaes do mundo do trabalho. Alm disso, o tratamento, na maioria das vezes, o alto uso de medicamentos, incapacita a pessoa para exercer suas tarefas. Assim, acaba abandonando o emprego por tempo indeterminado, muitas vezes, levando-o a fazer parte do quadro de incapacitados para o trabalho, os encostados nos servios de previdncia. No surpreende que tal situao leve ao sentimento de inutilidade, presente nas falas dos entrevistados.

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No fazer parte do mundo do trabalho gera o sentimento de estar fora da engrenagem social, margem do sistema produtivo. Provavelmente, a situao descrita , em boa parte, responsvel pelo isolamento com que os sujeitos se sentem acometidos. As falas remetem ao estigma em que se veem capturados estes sujeitos. O olhar da sociedade (dos outros) recai sobre eles de forma a se sentirem inteis, incapazes, e margem da dinmica social. Situaes que reforam, cada vez mais, a dependncia total da famlia, se formando um sistema de retroalimentao em que desvalorizao social, estigma e preconceito retroalimentam a dependncia do sujeito na famlia. Questes estas que revelam a vulnerao social vivida pelo sujeito em depresso. Este panorama favorece que se configure um quadro de cronificao da depresso. Os sujeitos permanecem enredados nesta dinmica em torno da depresso e do que isto acarreta. A incapacitao e o consequente afastamento das atividades um dos fatores que propiciam a baixa autoestima, assim como o preconceito e o estigma. Agregados ao tratamento insuficiente em ralao ao favorecimento da reinsero social, a recuperao deste sujeito fica ainda mais difcil.

2 Tratamento fragmentado e centrado no modelo biomdico

Medicalizao

Figura 2 Tratamento fragmentado e centrado no modelo biomdico

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Este grupo rene as categorias cujos temas tratam das caractersticas que envolvem a ateno sade mental, atualmente, no municpio estudado. constante nos relatos os usurios mencionarem que tiveram seu primeiro atendimento no Hospital Universitrio de Santa Maria, ou seja, a sua trajetria na sade mental se inicia em um servio tercirio de sade. A partir dali so recomendados a procurarem as unidades de sade perto de suas residncias. O servio de sade mental do HUSM tem como caracterstica o atendimento emergencial, e/ou internaes em casos agudos de sofrimento mental. O HUSM, dentro da rede de ateno sade mental, representa o ltimo estgio na rede, ou seja, para l so encaminhados os usurios que necessitam de internao por se encontrarem em estado agudo de sofrimento psquico, crises mais profundas. O usurio consegue com certa facilidade ser atendido no HUSM, mas, isto no acontece quando procura tratamento integral e efetivo como preconiza a ateno sade mental. O intervalo de espera entre a procura por atendimento pelo usurio at ser efetivamente includo em tratamento longo. O tempo de espera para acolhimento , de certa forma, rpido. Assim que a pessoa procura ajuda em um sistema de sade mental ela acolhida por um profissional de sade mental que registra o atendimento em uma ficha de acolhimento. Depois disso ento a pessoa passa a aguardar para o atendimento propriamente dito. A pessoa que faz o acolhimento designa o prximo passo que , geralmente, o atendimento pelo psiquiatra. No ASM o tratamento se resume no atendimento pelo psiquiatra e as prescries de medicamentos. No CAPS o tratamento dos entrevistados envolve grupos, oficinas e atendimento psiquitrico; os participantes do estudo atendidos pelo CAPS fazem uso de assistncia de forma intensiva e semi-intensiva. A questo da frequncia com que os usurios so atendidos depende do local do tratamento. No CAPS os usurios que fazem parte do sistema intensivo de assistncia vo diariamente instituio e participam de algum tipo de atividade como, por exemplo, oficinas, ginstica, grupos teraputicos. Os que fazem parte do sistema semi-intensivo vo ao CAPS uma vez por semana participar de grupos ou oficinas. Os usurios do CAPS tm consultas com o psiquiatra, conforme a necessidade demandada por eles ou conforme a avaliao dos profissionais. No entanto, os usurios que so atendidos no ASM frequentam a instituio esporadicamente, com intervalos de dois ou trs meses. E estas visitas ao ASM tm por objetivo a consulta com o psiquiatra e giram em torno da medicao (receitas).
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Apenas a minoria deles participa de grupos teraputicos semanais. Os grupos teraputicos abertos acontecem duas vezes por semana (cada dia da semana para um grupo de pessoas) e so coordenados por estagirios de psicologia. Como a grande maioria das pessoas que sofrem de depresso assistida pelo ASM, significa que a maioria deles recebe ateno dos servios de sade mental bimestralmente ou trimestralmente. O que torna esta constatao ainda mais perturbadora que esta ida espordica ao ambulatrio tem por finalidade pegar a receita. Ento acaba que a maioria tem a medicao como nico tratamento. Frente complexidade da depresso o profissional acaba por receitar vrias qualidades de medicao, conforme se constatou nas falas dos entrevistados. A medicalizao acaba sendo uma das nicas alternativas de esperana de alvio dos sintomas. Quando questionados sobre outras formas de tratamento a resposta mais comum foi: no eu t s com os antidepressivos (usurio). Constata-se que assim como os sintomas depressivos restringem os sujeitos de suas atividades cotidianas o excesso de medicao tambm provoca limitaes ao sujeito. Ao mesmo tempo em que atribuem medicao uma ajuda importante para suportarem os sintomas da depresso, tambm criticam o excessivo uso e quantidade das mesmas: s o ruim assim que muito remdio, ela fica muito area com os remdios [...], esses tempo ela teve uma percia do benefcio, eu fui com ela e ela no lembrava no outro dia que ela tinha ido por causa dos remdios, tem vezes que no faz diferena algumas, mas tem vezes que afeta bem ela, no sei por que o tratamento, mas isso (familiar). Um aspecto que se tornou relevante ao longo do estudo e talvez devesse estar na ponta deste grupo de subcategorias a questo do diagnstico. Optou-se por manter a ordem em que os cdigos foram se estruturando. Entretanto, serve tambm como forma para encerrar este grupo de categorias que se refere ateno sade mental e instigar uma reflexo. Os relatos fazem pensar sobre a forma e os critrios de realizao do diagnstico. Muitas vezes, j no relatrio de acolhimento se observa o registro dos sintomas que caracterizam a depresso, e junto vem parte de uma histria da vida da pessoa, algum episdio, alguma perda que parece justificar tais sintomas. As entrevistas igualmente corroboram tal fato, logo nas primeiras perguntas o usurio confirmou seu diagnstico de depresso e depois referiu episdios que causaram profundos sofrimentos. Pode-se constatar
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que os diagnsticos foram realizados por clnicos gerais, psiclogos e psiquiatras. Pode-se observar, tambm, que ao passar de um profissional para outro ou de uma instituio para outra o diagnstico permanece praticamente inalterado.

3 A famlia suprimida e desassistida no processo teraputico

Figura 3 Famlia suprimida e desassistida no processo teraputico

Este grupo reuniu as categorias que abordam os assuntos do envolvimento da famlia no tratamento de seu familiar depressivo e as questes em torno disto. No que concerne famlia, observou-se que praticamente inevitvel a mudana na rotina familiar, em funo dos cuidados com o familiar doente. As famlias relatam as formas como elas se reorganizam para atender s necessidades de quem tem um depressivo em casa. O cuidado do familiar em depresso exige tempo integral e normalmente "eleito" um dos familiares para esta tarefa. Por isso, comum alguns terem que deixar seus empregos. A diminuio da remunerao de um dos membros da famlia, somada aos gastos com o tratamento (medicao, locomoo), acaba dificultando ainda mais as condies materiais/financeiras de algumas famlias. Esta reorganizao, em alguns casos, tem um custo elevado, resultando na anulao de quem cuida. Pessoas que eram ativas tm que abandonar suas atividades para cuidar do familiar doente. Pois dificilmente acontece de haver uma distribuio igual dos cuidados entre as pessoas da famlia.

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Acontece, tambm, de os familiares se sentirem impotentes frente ao sofrimento do familiar depressivo e em alguns casos a famlia adoece: Eu no consigo ajudar, me sinto mal por isso pena que no d pra fazer mais [...] alguma coisa que ajudasse ela a se livrar de vez da depresso (familiar). A vulnerabilidade da famlia se agrava no desamparo das mesmas por parte da equipe de sade como o caso, por exemplo, de uma me que interroga o mdico da filha sobre o que fazer e ele lhe responde que ela quem deve saber cuidar de seus problemas. Os familiares sofrem ao ver um ente querido, s vezes, totalmente diferente do que era, do que costumava ser. Passa a ser algum vulnervel, infantilizado, fbico, incapaz. Frente ao desconhecimento da doena h um sentimento de abandono por parte dos familiares por no saber a quem recorrer para obter respostas para suas dvidas sobre a doena. Sentem falta de esclarecimentos, de como lidar com o familiar depressivo. Diante deste quadro a famlia se encontra em situao de vulnerao, a famlia adoece. Outra constatao que a participao da famlia no tratamento acontece de forma intuitiva, particular de cada famlia. No se verificou uma poltica de integrao da famlia no tratamento das pessoas em sofrimento psquico. frequente, referirem cuidados com a medicao (horrios, efeitos, reposio) e com o acompanhamento nas consultas mdicas, por iniciativa prpria. Alm do cuidado dirio na alimentao e para no se ferirem. A maioria refere no saber quase nada sobre a depresso e os que dizem saber, ou estarem informados, buscaram as informaes por conta prpria. Alm disso, esta fase da anlise solidificou o que vinha se delineando como a categoria central (core category). Um diagrama com as trs categorias com ramificaes em subcategorias tornou visvel uma varivel que estava presente em todas elas, a vulnerabilidade (Apndice J). Esta varivel funcionou como um elo entre as categorias, ou seja, o conceito organizador do estudo, permitindo uma leitura integrada dos contedos expressos nas categorias. A core category, que havia sido denominada inicialmente de As faces da vulnerao agora mais consistente, passa a se chamar As faces da vulnerao na ateno sade mental.

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3.4 CODIFICAO TERICA Esta etapa, tambm chamada codificao seletiva, tem por finalidade entrelaar a narrativa de certa forma at ento fragmentada. Com a codificao terica buscou-se obter um enlace dos cdigos focais, uma integrao entre eles. Aqui os cdigos tericos servem para conceituar o modo como os cdigos fundamentais esto relacionados e tambm transformam a histria analtica para uma orientao terica. Por meio da identificao da core category, As faces da vulnerao na ateno sade mental, conceito que perpassa por todas as categorias, se chega integrao de todas elas, o que vai possibilitar a discusso da temtica da assistncia ao sujeito em depresso e sua famlia (Figura 4).

Figura 4 Modelo de ateno sade mental

A vulnerabilidade est presente quando os usurios falam de sua fragilidade para lidar com atividades cotidianas, destitudos de sua autonomia. Quando no conseguem trabalhar ou se locomover por conta prpria.
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A vulnerabilidade nos servios de sade mental foi identificada atravs da constatao de estratgias pouco consistentes na ateno sade mental e na fragmentao da rede de sade. A assistncia sade mental acontece de forma pontual e isolada. Apesar dos esforos, a assistncia no funciona em rede. O sistema primrio de assistncia nesta rea praticamente inexistente Devido forma como se estruturam atualmente os servios de sade mental, isto , isolada, fragmentada e de um modelo que tem dificuldades de se afastar do modelo biologizante, o diagnstico igualmente representa uma forma de vulnerao. Parece que os diagnsticos so realizados de forma apressada, superficial. Isto acaba se refletindo no uso da medicao, que, conforme j foi mencionado, utilizada de modo excessivo. Em consequncia, devido aos efeitos da medicao, a vulnerao acaba por aumentar. Em relao s famlias, a vulnerao foi identificada quando elas se declararam impotentes para lidar com seus familiares em depresso; nas suas inquietaes frente ao desconhecimento sobre a doena; na forma como elas tm que enfrentar sozinhas o desconhecido. A vulnerao da famlia aumentada diante da ausncia de programas e de estratgias de insero da famlia na ateno depresso. O tema da vulnerao ir permear toda a discusso do estudo.

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4 DISCUSSO

Movimento social e disciplina, a biotica ocupa lugar particular entre as ticas aplicadas. Apesar de sua recente criao, a biotica tem produzido intensas reflexes e larga produo terica a fim de promover, cada vez mais, aes e atitudes coerentes com uma vida qualificada. Em uma vida de qualidade est intrnseca a ideia de dignidade humana, e esta vai muito alm da segurana da sobrevivncia dos seres humanos, tem um compromisso com a garantia da cidadania dos sujeitos. A constante luta pela cidadania gira em torno de dois pontos: que ela no seja violada e que seja uma conquista de todos, sem exceo. So pontos intrincados, mas, diferentes, pois grupos ou pessoas que nunca gozaram da cidadania, no tm como perder algo que nunca tiveram. Como, por exemplo, grande parte dos doentes mentais. Pessoas no possuidoras de direitos, por no ter conscincia deles, nem exigir sua efetividade e no participar, direta ou indiretamente, das discusses em que suas vidas esto implicadas, a tomada de conscincia e a efetivao dos seus direitos tornam-se aspectos fundamentais para a vivncia da cidadania. A biotica, tendo como premissa bsica a sua aplicabilidade em situaes concretas de falta de cidadania, se constitui em referencial indispensvel no enfrentamento vulnerao das pessoas em sofrimento mental, para intervir e proteger a sua dignidade. So sujeitos concretos, em contextos especficos que necessitam de solues reais e contextualizadas para seus problemas. As bioticas de cunho social e poltico, desenvolvidas na Amrica Latina, como o caso da biotica de interveno e biotica de proteo, que se expressam na Declarao Universal sobre Biotica e Direitos Humanos(10) servir de norte para a discusso de uma biotica para a sade mental. A Poltica Nacional de Sade mental tambm oferecer elementos para essa discusso(23,97). A promoo e proteo da dignidade e direitos humanos so temas centrais na assistncia em sade mental que se quer alcanar. Neste sentido, a discusso procura teorizar sobre as questes de vulnerao a que esto expostos os usurios, suas famlias e os servios de ateno sade mental. Para isto os resultados so discutidos a partir das trs macro-categorias emergentes no estudo: Usurio como sujeito em sofrimento psquico; A famlia

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suprimida no processo teraputico e Tratamento fragmentado e centrado no modelo biomdico. 4.1 USURIO COMO SUJEITO EM SOFRIMENTO PSQUICO

A depresso, assim como o sofrimento psquico em geral, transtorna a vida e modifica o cotidiano das pessoas, afastando-as do convvio social. O estudo demonstrou que quase a totalidade dos adultos afetados pela depresso acaba se afastando de seus trabalhos. Deixam suas atividades de lazer. At mesmo as tarefas mais elementares do cotidiano passam a ser descuidadas, sentem-se impotentes. Nas palavras de Jorge e Pinto(98:338) "o processo de adoecimento propicia uma ruptura na existncia de expectativas vitais e de convvio social. O parente adoecido parece morrer aos poucos e socialmente...". Estar fora do mundo do trabalho e das atividades de lazer, mal conseguindo interagir com a famlia, tornam-se fatores que remetem o sujeito a uma vulnerao social. A depresso provoca a perda da autonomia do sujeito que acaba se afastando do convvio social. A incapacitao provocada pela doena leva a uma forma de aprisionamento, no s do depressivo, mas, muitas vezes, de toda a famlia, conforme indicaram alguns relatos. A pessoa se encontra em um estado fortemente fragilizado, necessitando ser amparada constantemente pelos familiares. Isto se evidencia na necessidade do acompanhamento s consultas, conforme se verificou nas observaes dos locais de estudo, e atravs das falas dos familiares e usurios. Os usurios entrevistados esto em mdia h quatro anos em tratamento para a depresso. comum o sentimento de inutilidade por no reagirem como "deveriam". A dependncia praticamente total, as pessoas perderam a capacidade de se autogovernar, deixaram de serem sujeitos autnomos. Isolamento, distanciamento das relaes afetivas, excluso social e dificuldade em mobilizar o prprio desejo so caractersticas dos sujeitos com um longo histrico de sofrimento psquico (5). Faz parte, tambm, a sensao de estagnao e de inadequao, como se o tempo no passasse para estas pessoas. As falas sobre a estagnao do tempo so consonantes com a questo sobre o tempo do depressivo destacada por Kehl (44), isto , como se o tempo para a pessoa depressiva passasse de forma diferente do que para as pessoas em sua volta. Famlia e sujeito depressivo so enredados pela

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desestabilizao provocada pela doena, desestruturando o cotidiano da vida. Ambos esto vulnerados e so suscetveis vulnerao. Conforme se verificou no campo de estudo, devido s listas de espera por atendimento ou pelo fato de no saber ao certo para onde se dirigir em casos de sofrimento mental de um familiar, constata-se que a rede ainda no alcanou um patamar satisfatrio. Enquanto esperam por atendimento as pessoas permanecem desassistidas por longo tempo. Quanto a essa realidade necessrio ter presente que um dos preceitos da construo do novo modelo de assistncia sade mental a

desinstitucionalizao. Esse movimento prev a construo de uma rede de ateno que d conta das pessoas que necessitam de atendimento psquico. A desinstitucionalizao tem, como uma de suas prerrogativas, promover a participao dos usurios dos servios de sade mental e de seus familiares nas tomadas de decises na poltica de sade mental, juntamente com os profissionais, gestores, e a comunidade em geral. Desta forma, destaca-se a III Conferncia de Sade Mental como evento basilar para essa conquista da poltica de sade mental brasileira. A significativa participao de representantes de usurios, familiares e trabalhadores no evento, forneceu subsdios tericos e polticos para tais polticas. As conferncias de sade mental so realizadas em nvel municipal, estadual, culminando no encontro nacional de delegados escolhidos nos mbitos municipais e estaduais se constituindo em eventos essenciais na democratizao da sade mental. At o momento foram realizados quatro destes eventos. A busca constante pela participao de todos trata-se de uma forma de garantir que os direitos dos usurios sejam respeitados e, consequentemente, garantir a coresponsabilizao no seu tratamento. Caminho que vem sendo traado, mas, nada fcil de ser percorrido. Isto demanda esforo de todos os segmentos envolvidos, considerando as dificuldades inerentes a cada um deles. Porm, as dificuldades enfrentadas pelos usurios e seus familiares so ainda maiores, pois se encontram vulnerados pelo desequilbrio mental sofrido na famlia. Assim, como esses usurios e suas famlias podem ser agentes participativos dos rumos para sua sade? Entende-se a necessidade da efetivao das polticas pblicas j existentes para enfrentar situao de vulnerao dos usurios e suas famlias. A participao e responsabilizao pelo tratamento, ou a discusso em vista de um tratamento mais adequado requer autonomia, tanto do paciente quanto de sua
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famlia, diretamente implicada nos rumos e destino do seu familiar doente. A Declarao Universal sobre Biotica e Direitos Humanos(10) tem como um de seus focos principais o tema da autonomia e sua aplicao a situaes de sua diminuio e perda devido s situaes de vulnerao de pessoas ou grupos. A autonomia deve ser respeitada sempre que o indivduo possa ser responsvel por suas decises, caso contrrio medidas de proteo devem ser tomadas, em favor do sujeito que est sem condies de exerc-la(10). Acredita-se que o sujeito em sofrimento psquico e sua famlia podem autodeterminar-se e decidir responsavelmente sobre sua situao, se forem tomadas medidas no sentido de fornecer informaes sobre a depresso, o adoecer psquico e os respectivos tratamentos para que os envolvidos saibam como lidar nas situaes. Conforme se observou no campo de estudo a incapacidade provocada pela depresso se equivale a qualquer outra doena mental que comprometa seriamente o estado mental e cognitivo do sujeito. Pois, neste caso os pacientes esto totalmente fragilizados e imersos num mundo parte, no qual mal conseguem resolver suas demandas cotidianas, tendo dificuldades para superar as barreiras impostas pela enfermidade, includo aqui o prprio uso da medicao. A maioria dos usurios perdeu sua autonomia ou a tem de forma diminuda. Tal constatao se verifica nas situaes em que os usurios demonstraram necessidade de amparo constante de um familiar, e so incapazes de tomar decises, tendo que pedir que o familiar o faa por eles. Os sujeitos em depresso no conseguem decidir sobre questes que j faziam parte de seu cotidiano, quanto mais tomar decises sobre algo novo que pode mudar completamente suas vidas como o caso de ter que decidir sobre um tratamento mental. As decises e consideraes sobre tratamentos possveis devem ser expostas de maneira clara e de fcil entendimento para os usurios e seus familiares. Esta prerrogativa pode ser concretizada, atravs do uso do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), contemplado nos artigos 6 e 7 da Declarao Universal sobre Biotica e Direitos Humanos (10). O primeiro menciona que qualquer interveno mdica s deve ser realizada com o consentimento prvio, livre e esclarecido da pessoa em questo e com base em informao adequada. O seguinte artigo complementa o anterior referindo que em casos de pessoas incapazes de exprimir seu consentimento, a autorizao para uma prtica mdica deve ser obtida em conformidade com o superior interesse da pessoa e que ela possa participar o mais possvel no processo de deciso a respeito de seu
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consentimento ou da retirada dele(10). O termo de consentimento para ter valor tico precisa ultrapassar as barreiras da formalidade e se constituir em elemento de parceria entre os envolvidos(91). Alm disso, a teraputica deve ser discutida e reavaliada constantemente ao longo do tratamento. Mas ser que isto possvel com consultas espordicas e tempo limitado? Com um longo intervalo entre as consultas no difcil de imaginar a dificuldade de se estabelecer um vnculo suficientemente satisfatrio, para que os profissionais, pacientes e familiares sintamse vontade, confiantes e seguros para estabelecerem discusses aprofundadas sobre o destino do tratamento do usurio. Neste sentido, usurios e suas famlias encontram-se vulnerados no momento em que no decidem sobre sua sade, no tm todos os subsdios para decidir. Eles sentem-se destitudos do saber sobre sua doena, passando para os profissionais da sade a responsabilidade de seu tratamento quando dizem "ele o mdico, ele deve saber". Essas verbalizaes dos usurios esto de acordo com a literatura, ao considerar que a maior vulnerabilidade em sade mental diz respeito teraputica, ao paternalismo mdico e dificuldade e responsabilidade para decidir sobre a prpria vida(86). Outro achado importante, anterior e intrinsecamente atrelado ao tratamento do sujeito em sofrimento mental diz respeito ao diagnstico. Esta etapa merece discusso parte, pois o diagnstico determina a teraputica que ser dispensada ao usurio. Verifica-se, em alguns casos, certa rapidez na concluso diagnstica. Sob que critrios e contextos o usurio entendido como depressivo? Sabe-se o quanto varivel o estado de humor e dependente da situao de vida que a pessoa est passando(27). Em muitos casos, j na primeira entrevista o usurio diagnosticado como depressivo. Essa questo configura-se como problema tico, visto que interfere na produo da subjetividade da pessoa em sofrimento mental. Uma vez diagnosticado, o sujeito passa a incorporar seu diagnstico e passa a se descrever como tal, "sou depressivo", no como um estado transitrio e sim como algo incorporado a sua personalidade. O sujeito passa a ser "enquadrado" em um transtorno, conforme se observou que em muitos casos, por exigncia burocrtica para que o usurio possa receber algum auxlio necessrio atribuir-lhe um transtorno com seu respectivo nmero. O problema no reside no diagnstico em si e sim no que Basaglia(40) chamou de etiquetamento, ao analisar o problema do diagnstico, restringindo as possibilidades de ao. Para o autor: "to logo
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formulado o diagnstico, o homem desaparecer de seus olhos [do mdico], pois estar definitivamente codificado num papel que lhe sanciona, sobretudo, um novo status social"(40:62). Portanto, o mote da discusso tica deve ser a acuidade/responsabilidade no momento de se estabelecer determinado diagnstico, porque este ter

consequncias sobre como a pessoa em sofrimento psquico se subjetivar dali em diante. No caso do sofrimento psquico o diagnstico se torna tarefa complexa e imprecisa(49). Na depresso, em particular, apesar das propostas patrocinadas pela indstria farmacutica, no existe uma etiologia definitiva; biologicamente no existe um marcador, o que leva, muitas vezes, a classificar tristezas e infortnios da vida como depresso(34). Nesta perspectiva, a inventividade de uma organizao interativa entre um aparelhamento estatstico mdico cada vez mais sofisticado e sujeitos com frustraes e sofrimentos cotidianos, faz com que a depresso seja considerada a epidemia do sculo(34). Infante(38) considera que atualmente, a pessoa que procura atendimento psiquitrico possivelmente receber diagnstico de personalidade bipolar, sndrome do pnico, depresso, Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC); se for criana, de hiperatividade, dficit de ateno. Na atualidade, a psiquiatria goza de certo sucesso, se tornando um enigma que merece reflexo. " uma psiquiatria para um mundo globalizado. Universalizao dos procedimentos, hegemonia nos diagnsticos obtidos, e no poderia ser de outro modo, com a excluso da subjetividade"(38:63). Outra questo relevante emergente no estudo se refere medicalizao dos usurios, tema que discutido tambm e de forma mais ampla no tpico concernente ao tratamento aos usurios. Invariavelmente, todos os usurios fazem uso de antidepressivos. Ainda mais, os usurios raramente fazem uso de apenas uma medicao, comum relatarem o uso de vrios tipos de medicamentos. A inquietao em torno da medicalizao deve-se, sobretudo, por esta no ser garantia de bem-estar aos que a ela recorrem (ou so impelidos a recorrer), conforme demonstrou o estudo. Ao contrrio, verifica-se uma perpetuao da depresso causando um efeito alienante, no sentido de no conseguirem manter suas atividades dirias, permanecendo dependentes de suas famlias. O estado depressivo se cronifica. Situao que absorve toda a famlia. Uma vez deprimida a pessoa e sua famlia passam a conviver indefinidamente com a presena desse transtorno e o que isso acarreta.
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Quanto mais aqueles que sofrem depositam nos efeitos dessubjetivantes da medicao sua esperana de cura, mais se afastam da possibilidade de retomar uma via singular de compromisso com o desejo. Quanto mais aderem ao cortejo triunfante dos vencedores, representados pelo furor sanandi da indstria farmacutica que promete a imediata eliminao do mal-estar como se fosse esta a direo da cura (ou o segredo da felicidade), mais ficam sujeitos acedia, a indolncia melanclica do corao (45:132).

Portanto, a promessa de bem-estar no se concretiza se esta for buscada apenas nos medicamentos. As pessoas continuam sem condies de viver uma vida em sua integralidade. A insero social da pessoa em sofrimento psquico est diretamente associada sua assistncia na comunidade, no territrio(59). Territrio conforme a premissa do Ministrio da Sade(21) a designao no apenas de uma rea geogrfica, mas das pessoas, das instituies, das redes e dos cenrios nos quais se d a vida comunitria. Trabalhar no territrio equivale trabalhar com os componentes, saberes e foras concretas da comunidade que propem solues, apresentam demandas e que podem construir objetivos comuns. Trabalhar no territrio significa, assim, resgatar todos os saberes e potencialidades dos recursos da comunidade, construindo coletivamente as solues, a multiplicidade de trocas entre as pessoas e os cuidados em sade mental. a ideia do territrio, como organizador da rede de ateno sade mental, que deve orientar as aes de todos os seus equipamentos(97). As visitas espordicas ao psiquiatra acabam dificultando a formao do vnculo to necessrio para que o sujeito (e seus familiares) possa falar de seu sofrimento ao terapeuta e assim alcanar alvio para suas angstias. Lancetti (99), em a Clnica Peripattica, falou da importncia desses vnculos na identificao de problemas de sade mental. Neste sentido o autor destacou a importncia do trabalho dos Agentes Comunitrios de Sade (ACS) para o fortalecimento dos vnculos entre equipe de sade e usurios (famlias). O autor relatou alguns casos em que as aes de ACS foram decisivas para a soluo de eventos de sade mental na comunidade. A estratgia de sade da famlia tem nos ACS a figura que faz o elo entre comunidade e equipe, justamente por esta pessoa fazer parte da prpria comunidade e assim, partilhar da mesma linguagem, mesma cultura. Isto importante, inclusive, para a identificao de casos de sofrimento psquico, pois,
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acompanhando as doenas em geral tem sempre um sofrimento subjetivo, que impede, muitas vezes, que o sujeito leve adiante um tratamento.
Poderamos dizer que todo problema de sade tambm e sempre de sade mental, e que toda sade mental tambm e sempre produo de sade. Nesse sentido, ser sempre importante e necessria a articulao da sade mental com a Ateno Bsica(97:33).

4.2 A FAMLIA SUPRIMIDA E DESASSISTIDA NO PROCESSO TERAPUTICO

Conforme os achados de pesquisa, a famlia est desassistida e no includa, sistematicamente, na assistncia sade de seus familiares. A desassistncia pode ser observada quando os familiares relataram no receberem orientaes e esclarecimentos dos profissionais sobre como lidar com a depresso. A questo dos familiares no serem orientados sobre a doena mental est presente em estudos realizados sobre sade mental e Ateno Bsica, e os autores atriburam isto falta de preparo dos profissionais das UBS e ESF para trabalhar na sade mental(25,26). A isso se acrescenta, tambm, a dificuldade de articulao dos CAPS com as UBS e as ESF, dificultando o apoio daquele em relao a estas(13). Outro aspecto importante a considerar o modo como entendido e acompanhado pelos profissionais da sade o processo de adoecer na famlia. Em torno da depresso, a famlia convocada a se organizar. A rotina familiar sofre mudanas. Mudanas como, por exemplo, um dos componentes da famlia ter que largar o emprego para cuidar do familiar depressivo; ou a anulao de algum da famlia que passa a viver a "vida" do depressivo, deixando suas atividades e desejos subtrados. O cuidado por tempo integral, que exige muitas vezes o familiar "doente", e a falta de auxlio sobre como agir para tentar melhorar o estado deste familiar, acaba por levar a famlia a adoecer. Conforme destacou Melman(5) as experincias em torno da doena mental requerem investimento e envolvimento macios no vnculo familiar/"doente". Para o autor: "Os sujeitos se preocupam tanto em resolver os problemas que sobra pouco tempo e espao para outros relacionamentos, havendo uma sobrecarga nas relaes de cobrana e exigncia dentro da famlia"(5:37). O estudo evidenciou que a famlia se mostra zelosa em torno do familiar depressivo, atenta ao uso da medicao para que no falte e/ou que no deixe de

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toma-la e acompanhando o familiar nas consultas. Maridos, esposas, mes e filhos, apesar do empenho em ajudar, se mostram frustrados por no conseguirem mudar o estado de seu familiar doente. Esta questo merece ser considerada j que:
A dimenso subjetiva de cada elemento familiar proporciona os limites e possibilidades teraputicas, pois o nvel de entendimento e envolvimento com o processo de adoecimento, muitas vezes, no est claro para todos os familiares, e a tenso resultante desta desarmonia pode acarretar uma fragilidade nas aes necessrias adaptao psicossocial do ser em sofrimento(98:335-336).

A vulnerabilidade da famlia se agrava no sentimento de abandono das mesmas por parte da equipe de sade, quando relataram no obter respostas para suas dvidas sobre os sintomas e comportamentos de seus familiares em sofrimento mental. Talvez a dificuldade em ouvir a famlia seja uma herana da culpabilidade atribuda tradicionalmente famlia pelo adoecimento de seu familiar (5,20), o que resulta em experincia frustrante, confusa e humilhante para quem convive com o adoecimento psquico(98). Portanto, juntamente questo da insero da famlia no tratamento, conforme preconiza a poltica de sade mental, est presente a questo da necessria ateno que precisa ser dada a prpria famlia do depressivo. Qual o olhar dos profissionais para a famlia do usurio? Conforme o estudo, no se percebe uma poltica explcita no acompanhamento famlia por parte da equipe de sade mental. Para que a participao da famlia no tratamento deixe de ser simplesmente o fornecimento de medicamentos e acompanhamento nas consultas e que seja promotora, junto equipe de sade mental, de cidadania e insero social do seu familiar depressivo fundamental que a famlia seja inserida no projeto teraputico assistencial em sade mental. Isto , "discutir o adoecimento mental no contexto assistencial e a representao deste para com os familiares, em relao ao modo de participar do cuidado integral e resolutivo na rede de servios e sociedade"(98:336). Para isto, torna-se crucial que o apoio famlia perpasse o projeto teraputico de forma plena j que o programa de reabilitao psicossocial teve sempre como um de seus desgnios a abordagem centrada na famlia do usurio (20). A doena mental acaba enredando no s o "doente", mas, todos os envolvidos: familiares, profissionais, amigos. Por isso essencial no trabalho de reabilitao psicossocial ser entendido como um processo que vise desenvolver novas atitudes e comportamentos no s nos pacientes, mas tambm, em seus

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familiares e nos profissionais a fim de produzir "movimentos inovadores de produo de trocas afetivas e de sociabilidade"(5:84). A famlia ainda pouco valorizada como parceira na ateno sade mental. Constataram-se famlias passivas em relao insero teraputica, e suportando a carga que representa um paciente depressivo. Mobilizar e incentivar a famlia a cooperar de forma ativa no processo teraputico pode diminuir a dificuldade enfrentada pela falta de autonomia do usurio e fazer com que a famlia se sinta mais fortalecida para enfrentar as demandas do familiar em sofrimento psquico. Usurio e famlia dependem de um sistema de assistncia sade mental slido e bem definido. E este deve traar caminhos consistentes de

responsabilizao mtuos. Acredita-se que assim possam ser superadas as vulnerabilidades em sade mental, em relao ao indivduo, sua famlia e aos programas de sade mental, ou seja, as trs instncias de vulnerabilidade discutidas por Ayres(68), a vulnerabilidade individual, a social e a programtica. Pois, para que sujeito e famlia se tornem corresponsveis juntamente com os profissionais no tratamento sade mental necessrio que estes sejam empoderados atravs de informaes suficientes; a comunicao entre equipe de sade mental e sujeito/famlia tem que fluir de forma que os dois lados conheam-se suficientemente para traarem planos individualizados de tratamento para cada usurio e sua famlia(58). A vulnerao da famlia e de seu familiar depressivo s poder ser amenizada na medida em que se sentirem amparados em seu sofrimento. Grupos particularmente vulnerveis, ou em situao de vulnerabilidade, como so os casos dos usurios com sofrimento psquico e suas famlias, devem ser particularmente protegidos conforme prega o artigo 8 da Declarao Universal de Biotica e Direitos Humanos(10). Existem vrias formas e sugestes para as famlias e sociedade possam ser inseridas na assistncia sade mental. Amarante(59:8) considerou que as estratgias em torno da reforma psiquitrica a tornam um processo social complexo, "mas que a complexidade est em construir outras formas e respostas para que a sociedade possa lidar solidria e inclusivamente com os sujeitos em sofrimento psquico". O autor acrescentou que no basta a criao de CAPS, mas que so necessrias outras estratgias e dispositivos, sugerindo a criao de atividades como: centros de convivncia para trocas sociais; clubes com a participao dos

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usurios, tcnicos e familiares; cooperativas de trabalho para gerao de renda; times de futebol, bandas de msica, grupos de teatro, entre outros. Entretanto, tais atividades devem se configurar como meios em vista do fim que a reabilitao e ressocializao do sujeito. Isso significa, para Saraceno(100), que o sujeito necessita ser inserido no mundo da sua casa, do seu trabalho e da sua rede social, tornando a reabilitao, uma necessidade e uma exigncia tica. O trabalho em sade mental, ao invs de querer traar modelos estticos com novas normas e dogmas, deve configurar-se numa dialtica constante, sempre em movimento. Pois o "manicmio" pode estar presente mesmo em uma comunidade aberta(18). A famlia exerce papel fundamental no processo de desconstruo do manicmio institudo tanto fisicamente quanto idealmente. Somente com o apoio da famlia que a voz de quem sofre mentalmente poder ser ouvida, para alm do mbito familiar. A famlia o elo entre o sujeito e a comunidade (20). Uma conduta tica s pode nomear a famlia e seu ente doente corresponsveis no projeto teraputico se estes tiverem suporte para lidar e tomar decises acerca da sade de seu familiar. O Ministrio da Sade(22) dispe que entre as funes do CAPS esto visitas domiciliares, atendimento famlia e atividades comunitrias, focalizando a integrao do paciente na comunidade e sua insero social e familiar. Nesta mesma direo, os Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF/MS)(21), enfatizaram que devem ser construdas oportunidades com os sujeitos em sofrimento psquico para exercerem sua cidadania no lugar em que vivem. Diretrizes bem definidas de incluso da famlia nas aes de sade mental. Um programa que empenhe esforos para desenvolver e aplicar medidas que incluam concreta e sistematicamente a famlia nas polticas de ateno sade mental garantir uma assistncia de acordo com as premissas de um modelo assistencial abrangente, de incluso dos usurios e suas famlias. Um programa de sade pblica sustentvel significa proteger a quem se destina o programa(66). O cumprimento das diretrizes preconizadas pela reforma psiquitrica e asseguradas pelas polticas pblicas de sade mental uma questo de justia social. A justia social a concretizao de uma rede de sade mental tanto na materializao dos dispositivos, CAPS e UBS, quanto nas normas de

encaminhamentos dos usurios. Longas filas de espera e encaminhamentos desconexos acabam por perpetuar o sofrimento de toda a famlia. Respeitar a

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dignidade humana o compromisso com a realizao de medidas para o alvio deste sofrimento. Portanto, a insero da famlia no projeto teraputico deve ser assumida na prtica, no cotidiano das atividades em sade mental. Devem ser superados medos, tenses, preconceitos em relao viso do papel da famlia no adoecimento mental(5), bem como removidos entraves que impossibilitam a mtua compreenso, equipe e famlia/usurio do sofrimento psquico, para que juntos possam promover a sade (mental). Considera-se que o alcance de tais prerrogativas, de incluir a famlia no projeto teraputico, faz parte da superao da vulnerabilidade programtica (68) para atingir uma assistncia que realmente alcance dois fatores centrais para a sade mental: a reabilitao da autonomia, aspecto fundamental para o gerenciamento da prpria vida e a reinsero social, das pessoas que se afastaram do convvio social, de seus trabalhos, de seus desejos, aspecto essencial de uma vida plena com dignidade. Uma assistncia eticamente comprometida com os direitos humanos do sujeito em sofrimento mental dever ampar-lo frente vulnerao provocada pela doena.

4.3 TRATAMENTO FRAGMENTADO E CENTRADO NO MODELO BIOMDICO

Por mais que se tenha avanado na busca por tratamentos mais humanizados e coerentes com a reforma psiquitrica ainda so enfrentadas situaes persistentes no mbito da sade mental. Os documentos resultantes de debates em torno da ateno sade mental e as polticas de sade mental, elaboradas ao longo da luta em torno destes movimentos, progrediram mais que as aes e prticas em torno do tema, o que no um caso isolado, pois a implantao de prticas comumente a maior dificuldade dos setores. Quando se refere humanizao em sade mental, no se est falando somente nos tratamentos que so dispensados aos pacientes, como, por exemplo, maus tratos fsicos, morais ou psquicos, mas tambm, o acesso aos servios de sade, a qualidade destes servios, entre outros. Apesar do estabelecimento de polticas intensas de desmanicomializao, se verificou, no estudo, que na prtica os caminhos percorridos pelos usurios na rede de sade mental so os mais variados. comum, por exemplo, o acesso pela unidade de psiquiatria do Hospital Universitrio de Santa Maria, independentemente, se, tratam-se de pacientes em crise ou no. Sabe-se, conforme as premissas da
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desinstitucionalizao que o hospital o ltimo dispositivo dentro da rede de ateno sade reservado para casos muito graves. Ento, por que ainda persiste a no sistematizao hierarquizada na trajetria dos usurios na procura por atendimento? Na falta de dispositivos mais adequados para o acolhimento, como prev a poltica nacional de sade mental, as pessoas peregrinam por caminhos incertos procura de alvio para seus sintomas. Conforme prev o Ministrio da Sade, em locais onde existem CAPS, funo destes organizar a rede de ateno s pessoas com transtornos mentais, devendo ser este o articulador estratgico da rede e da poltica de sade mental(97). Apesar de ser frequente o procedimento das pessoas procurarem o Hospital e encontrarem com certa facilidade acolhimento, este segue os princpios do SUS, isto , depois do atendimento emergencial orienta que estes usurios procurem atendimento em servios na sua comunidade (territrio). Trata-se de atendimento breve, somente para alvio momentneo dos sintomas. A atitude adotada pelo Hospital demonstrou estarem de acordo com o procedimento de atendimento em rede, conforme se observou no presente estudo. Ou seja, esto cientes que fazem parte de uma organizao, como um dispositivo entre vrios outros, para auxiliar as pessoas em sofrimento psquico. Na rede de ateno sade mental, o hospital configura-se como ltimo dispositivo. Porm, no basta que os hospitais estejam conscientes de seu papel na rede para que a assistncia em rede funcione, pois os motivos que levam as pessoas a procurarem o hospital so os mais variados, segundo os relatos dos entrevistados. Um dos motivos pelos quais os usurios ingressam na rede de ateno pelo Hospital se deve ao fato da fraca linha de conexo entre os servios em sade mental. Diante disso, o hospital ainda o referencial mais forte para as pessoas com algum sofrimento psquico, pois sabem que recebero o alvio dos seus sintomas. Esse fator promove a cultura hospitalocntrica, dificultando sua superao e desenraizamento. Outro motivo da procura pelo hospital diz respeito ao horrio. Muitas vezes, os usurios precisam ser atendidos durante a noite e o hospital o nico local com o qual podem contar. Alm disso, encontram maior facilidade de acesso e de atendimento no Hospital do que na ateno primria, UBS, CAPS, ASM. Os CAPS com atendimento 24 horas esto previstos para as grandes metrpoles. As cidades de mdio porte, como o caso deste estudo, ainda dependem do atendimento noturno dos hospitais. Isso, de certa forma, acaba por fragmentar a rede de ateno sade mental. A fragmentao
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acontece na medida em que o usurio no encontra facilmente atendimento em outros dispositivos da rede de ateno sade mental. Desde 2002 foi implantado, como poltica do SUS, o Programa Nacional de Avaliao do Sistema Hospital/Psiquiatria (PNASH/Psiquiatria) a fim de incrementar a reestruturao assistncia em sade mental. Este Programa avalia sistemtica e anualmente, a estrutura fsica do hospital, a dinmica de funcionamento dos fluxos hospitalares, os processos e recursos teraputicos e a adequao e insero dos hospitais rede de ateno em sade mental em seu territrio (97). O dispositivo que se pode destacar deste Programa que ele exerce a funo de desencadeador da reorganizao da rede de sade mental, diante do gradativo fechamento de leitos psiquitricos e da consequente expanso progressiva da rede extra-hospitalar como os CAPS, Ambulatrios, Centros de Convivncia, entre outros. A poltica de sade mental brasileira, na atualidade, se constri a partir das premissas da reforma psiquitrica. Neste sentido, a Lei Federal 10.216, de 2001, representou um marco importante nas propostas de uma nova ateno sade mental. Redirecionou a assistncia em sade mental, priorizando o oferecimento de tratamento em servios de base comunitria, dando um novo impulso e ritmo para o processo da reforma psiquitrica no Brasil. O processo de uma nova ateno sade mental caracteriza-se pela transio de um modelo de assistncia, centrado no hospital, para um modelo de ateno comunitrio. Portanto, deve ocorrer concomitantemente reduo progressiva e programada dos leitos psiquitricos, a construo de uma rede de cuidado na ateno sade mental substitutiva ao hospital(97). Esta rede constituda de estruturas formais como os CAPS, ambulatrios, ESF e, tambm, de estruturas informais como grupos de mes, centros comunitrios, grupo de idosos, entre outros(49). A Unidade Bsica de Sade se configura ainda como um lugar pouco representativo na rede de ateno sade mental. O que faz com que algumas pessoas mesmo assim procurem a UBS a proximidade no s geogrfica, mas tambm pessoal, como demonstrou o estudo. Porm, nos casos em que o usurio procura a UBS, lhe logo recomendado procurar outros servios de sade mental. Por mais que em alguns casos o usurio permanea por algum tempo em tratamento na Unidade, acaba sendo encaminhado para o CAPS, Ambulatrio ou outros. Os encaminhamentos, conforme demonstrou o estudo, no so por motivos de crise. A procura por atendimento na UBS, apesar de ser praticamente exceo,
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segundo os relatos, demonstra o aspecto positivo da ateno bsica sade: ser porta de entrada do sistema, ser acolhido em sua necessidade em sade, mas torna-se um atendimento sem continuidade e sem consistncia. Usurios que poderiam se beneficiar sendo atendidos em UBS, em sua comunidade, acabam se deslocando para outros servios, na maioria das vezes, bem mais distantes de suas residncias. Alm da dificuldade de locomoo destes usurios, este procedimento acaba por aumentar as filas de espera por atendimento e/ou por superlotar outros servios de ateno sade mental (secundrios ou tercirios). Cabe interrogar-se sobre o que faz as unidades enviar os usurios para outros servios. Entre as prerrogativas da Poltica Nacional de Sade Mental(97) est que a ateno sade deve estar articulada com a Estratgia Sade da Famlia, ideia compartilhada por aqueles que trabalham para uma nova sade mental(49,58,98). Esta prerrogativa se justifica pelas prprias caractersticas da estratgia: fazer parte da comunidade, estar prximo das famlias e ser um servio de ateno bsica. As equipes, portanto, deveriam representar um recurso para a sustentao ao enfrentamento de problemas de sade mental. Porm, como j foi abordado, ainda no se alcanou consonncia entre as aes reais e as premissas estabelecidas pela poltica pblica de sade mental. Para alcanar a almejada e imprescindvel mudana no modelo assistencial sade mental imperativo que o conceito de rede faa parte do vocabulrio e das prticas desta assistncia. Entretanto, conforme j mencionado, esta rede maior do que o conjunto dos servios de sade mental do municpio. Uma rede se conforma na medida em que so permanentemente articuladas outras instituies, associaes, cooperativas, em variados espaos das cidades. A rede de ateno sade mental do SUS define-se como de base comunitria. , portanto, fundamental para a construo desta rede a presena de um movimento permanente, direcionado para os outros espaos da cidade, em busca da emancipao das pessoas com transtornos mentais(20,97). O funcionamento de um trabalho em rede crucial para a concretizao da ateno sade mental que se quer atualmente. Porm, ao contrrio do que se pode pensar, para alcan-lo necessrio muito mais que boa vontade. Para que as UBS ou ESF consigam prestar um servio eficaz, necessitam de apoio de outros servios. Neste caso, a Poltica Nacional de Sade Mental prev que o CAPS, articulador principal da rede, e as equipes de sade mental devem prestar apoio
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matricial s UBS e ESF. O apoio matricial consiste em um arranjo organizacional que viabiliza o suporte tcnico para as equipes responsveis pelo desenvolvimento de aes bsicas de sade. Isto pode acontecer atravs de discusses conjuntas de casos, intervenes conjuntas junto s famlias e comunidades, em atendimentos conjuntos e de forma mais abrangente como supervises e capacitaes. A responsabilizao compartilhada dos casos elimina a lgica do encaminhamento, na medida em que aumenta a capacidade resolutiva de problemas de sade pela equipe na comunidade em que a problemtica acontece(97). Equipes de sade mental dos CAPS, estticas, isoladas da comunidade e de outros servios dos quais fazem parte, dificilmente iro avanar para o trabalho em rede. O relato de Basaglia(19) sobre sua experincia nos EUA em uma Comunidade Teraputica e sua critica ao modo como ela est organizada, serve para se refletir sobre as experincias que so desenvolvidas atualmente na realidade local, nos servios de sade mental. At que ponto os CAPS no esto reproduzindo os antigos modelos, de perpetuar, por exemplo, a excluso, a alienao,

principalmente, quando no conseguem manter o sujeito integrado na comunidade. Na realidade estudada, o apoio (matricial) foi iniciado em 2007-2008, porm, no teve continuidade. A Comisso de Sade Mental, um grupo de representantes das universidades (um de cada instituio), dos CAPS, dos Centros de Referncia Especializado de Assistncia Social (CREAS), entre outras instituies interessadas nas reflexes e prticas na sade mental, reuniam-se em grupos e desenvolviam um trabalho junto s UBS. O trabalho envolvia seminrios, esclarecimento de dvidas, discusso de casos nos locais onde estavam inseridas as equipes, entre outros. Infelizmente, foi interrompido e apesar de esforos desta comisso para dar sequncia a este trabalho, isso ainda no aconteceu. Utilizando os conceitos de Ayres(68) pode-se considerar que est presente a vulnerabilidade programtica, aquela em que os programas no conseguem ser efetivos em suas aes, criando situaes de vulnerao pelo modo como se organizam. Esse fator remonta questo da precariedade dos servios e recursos humanos na sade a demanda supera a oferta problema presente em praticamente todo o sistema de sade dos pases da Amrica Latina. O sofrimento psquico que, em muitos casos, pode ser entendido tambm como alienao, como refere Elliott(46), poderia ser pensado e trabalhado pela ateno bsica, levando em considerao a forma de vida das pessoas, o convvio familiar e comunitrio, enfim,
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tentando resolver as dificuldades junto com a comunidade e a famlia (5,49,58,98). Assim a comunidade e a famlia, atravs das UBS, empoderam-se para lidar com tais questes. Para isso, o trabalho em rede, a articulao dos vrios servios, fundamental para a constituio de um conjunto vivo e concreto de referncias capazes de acolher a pessoa em sofrimento mental. A falta de cumprimento destas polticas, ou seja, a impossibilidade de as pessoas serem assistidas em suas comunidades a razo da fragmentao desta assistncia. A frequncia dos atendimentos s pessoas em sofrimento psquico, acontecendo de trs em trs meses, como a realidade da maioria dos participantes do estudo, no condiz com a assistncia adequada sade mental. Alm disso, trata-se de atendimento mdico para anlise do quadro, verificao da adequao da medicao e emisso de novas receitas. Portanto, o que est acontecendo a continuidade do modelo biologizante sade mental. Basaglia(19) j alertava para a dificuldade de mudar o modelo de assistncia sade mental e o cuidado que se deve ter para no passar um puro verniz em cima de velhos esquemas e prticas. Talvez por isso ele tenha dito que preciso usar de revoluo para mudar o que est to arraigadamente institudo. Outro aspecto referente s polticas e programas de sade mental a questo da espera por atendimento. Na realidade estudada, reflexo da assistncia em sade em geral, as pessoas ficam em listas de espera para atendimento por um longo perodo. Sem dvida, esta questo est relacionada s questes anteriormente mencionadas: a fragmentao de um servio em rede e ateno de forma descontnua aos sujeitos em sofrimento psquico. Os usurios que procuram o CAPS, aps serem avaliados e caracterizados como depressivos, so, na maioria das vezes, encaminhados para o Ambulatrio de Sade Mental. As diretrizes do CAPS preconizam atendimento inclusive para pessoas depressivas, porm, a prtica comum no lugar do estudo, de encaminhar estas pessoas para outro atendimento. O motivo dado que o CAPS tem que dar conta dos usurios mais graves, ou seja, os casos de psicoses. Esta prtica acaba por deixar os depressivos, de certa forma, desassistidos, ou com assistncia precria. Isto pode desencadear no mnimo dois problemas. Um deles a questo da cronificao da depresso. Talvez por no existir uma ateno integral, sistemtica e baseada em novos padres de assistncia, o estado de sofrimento mental se perpetue sem perspectiva de alvio dos sintomas (101). Em
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outras palavras, o atendimento espordico, de tempos em tempos, por um profissional o psiquiatra demonstra que os usurios sentem-se fragilizados ao invs de conseguirem tomar as rdeas de suas vidas novamente. Talvez por ser, a depresso, considerada mais leve seja relegada a tratamentos ambulatoriais. Outro problema que pode resultar dessa prtica a inconsistncia da avaliao do estado da pessoa que procura o servio. Sendo ela encaminhada para outra instituio, acaba no acontecendo um acompanhamento desta avaliao. Poderia acontecer de a pessoa estar passando por um momento difcil, uma tristeza passageira que no se caracterize como uma depresso. No tendo uma ateno cuidadosa pode se perpetuar um diagnstico incongruente, equivocado(34). Conforme destacado anteriormente, a etapa diagnstica merece ateno e discusso, envoltas por parmetros ticos. O diagnstico determina a ateno que se dar ao "diagnosticado". E mais, produzir o comportamento conforme a "doena" estabelecida(34). Hoje, as pessoas so diagnosticadas depressivas nas UBS, nos CAPS, nos hospitais. Neste sentido, torna-se importante saber como esto preparados os profissionais destes diferentes segmentos da rea da sade mental para realizar tal etapa da ateno sade mental. J se sabe, conforme demonstra o estudo de Valentini et al.(47) que em muitas unidades bsicas de sade, os profissionais se sentem despreparados para realizar diagnsticos de depresso, no conseguindo, por exemplo, distingui-la de tristeza. Uma interveno iatrognica pode acarretar resultados irreversveis. Por outro lado, se a pessoa realmente est em transtorno depressivo, a ateno espordica, como acontece em ambulatrios, pode afastar a perspectiva de recuperao deste sujeito. Fator que corrobora ainda o modelo biomdico no tratamento pessoa em sofrimento mental a atitude em relao medicao. A medicalizao do sofrimento psquico merece ser cuidadosamente analisada, principalmente, quando praticamente se torna a nica alternativa teraputica oferecida pelos servios de sade, conforme j foi destacado pelo estudo. A classificao em forma de transtornos, presente nos Manuais de Diagnstico e Estatstica dos Transtornos Mentais, serve de entrave a qualquer tentativa de abordagem meta-psicolgica desta forma epidmica de sofrimento psquico que a depresso(45). Kehl(45) se pergunta: "Com quantos "transtornos se faz uma depresso?"

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Nos manuais estatsticos de sade mental (DSM IV, CID 10)(28,29) esto descritos todos os comportamentos e sentimentos considerados "anormais" e considerados como transtornos. Concomitantes aos esforos de classificao dos transtornos esto as propostas mdico-farmacuticas para trazer "normalidade" aqueles que se desviaram da norma.
psiquiatrizao dos atos e das aes tambm corresponde a tentativa farmacutica de psicofarmacologizar a prpria vida, o que equivale a postular que cada ato da vida de um sujeito possvel de ser medicado ou medicalizado, sendo este um programa ao qual a psiquiatria oferece todo o seu empenho(102:182).

A desinstitucionalizao visa alm de o tratamento psquico sair dos muros dos asilos e hospitais psiquitricos, de modo que as decises em torno do assunto sejam discutidas abertamente, tambm fora da clausura das instituies. Mas, esta busca corre o risco de se perder pelo caminho. Ainda no se conseguiu a "derrubada dos muros" e j se tem outro tipo de institucionalizao, a medicalizao do sofrimento psquico. Os psicofrmacos se tornaram uma verdadeira instituio em torno da sade mental. O esforo em sair do tratamento alienante dos asilos encontra um entrave to ou mais poderoso que os seus muros, pois a alienao no est mais restrita aos muros, mas, modelagem da subjetividade(34). A indstria farmacutica, juntamente com as tecnologias, os saberes e fazeres em torno da sade, faz parte do que Saforcada(103) denominou "mercado da enfermidade", que, segundo ele uma caracterstica dos pases da Amrica Latina. Portanto, se faz pertinente o alerta de F(91) em que o TCLE tem que deixar de ser um instrumento somente burocrtico devendo, alm de obter consentimento para o tratamento, informar das implicaes do mesmo sobre o uso ou no de medicamentos, seus riscos e benefcios. A previso da OMS de que a depresso ser a segunda doena de maior prevalncia no mundo. Tendo em vista o galopante avano da indstria farmacutica estar disponvel um "rico" arsenal de medicamentos com promessas sedutoras para combater tal epidemia. Questes que merecem ser amplamente analisadas e discutidas com responsabilidade, elemento constitutivo da tica. E, vale lembrar que a DUBDH(10) destacou a biotica como exercendo papel predominante nas escolhas a serem feitas sobre o desenvolvimento cientfico e tecnolgico da cincia.

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Portanto, os fatores mencionados, a fragmentao do servio em rede e a descontinuidade na ateno aos sujeitos em depresso, so questes que envolvem programas e organizaes em torno da sade mental. Temas que esto presentes na viso de vulnerabilidade de Ayres (68). O autor denominou vulnerabilidade programtica como aquela referente inconsistncia na qualidade do compromisso das instituies, dos recursos e do monitoramento dos programas de ateno sade. Considera-se que a questo central a que esto expostos os sujeitos em sofrimento psquico e suas famlias diz respeito vulnerabilidade programtica. Pois, pontos chave como a elaborao, a implantao e o cumprimento de programas de sade mental, precisam estar em coerncia com o atual modelo de assistncia sade. Por isso, imperativo a realizao frequente e sistemtica de avaliao destes programas. Entende-se que a no integralidade nos cuidados sade/doena (mental) perpetua o modelo biomdico, centrado na doena e no no sujeito como um todo. Conforme j foi mencionado, a poltica da sade mental vem sendo traada e incrementada desde o incio da reforma psiquitrica, contudo, a inconsistncia de sua implementao nas prticas dirias produz a vulnerabilidade programtica. Essa vulnerabilidade est intrinsecamente ligada s outras duas dimenses de vulnerabilidade destacadas por Ayres(68) a social e a individual. Constataes, verificadas no estudo, mostram que os sujeitos (usurios e suas famlias) encontram-se vulnerados na medida em que, sem recursos necessrios (humanos, materiais, sociais, informaes suficientes) no conseguem lidar com o seu estado de enfermidade psquica. Essa questo remete para a responsabilidade social do poder pblico em relao sade dos cidados, contemplada pelo artigo 14 da Declarao Universal de Biotica e Direitos Humanos. Pois a promoo da sade precisa ser objetivo fundamental dos governos, envolvendo todos os setores da sociedade, para que a populao possa gozar da melhor sade alcanvel, o que se constitui como um dos direitos fundamentais de qualquer ser humano(10). Portanto, se faz premente uma assistncia integral em sade mental, pois a integralidade no cuidado uma exigncia tica. Necessita-se a reflexo e ao de uma tica aplicada, que concretamente possa apontar caminhos para a superao de tais elementos de vulnerao. A biotica convidada a ajudar os diferentes
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atores implicados no cuidado das pessoas com depresso a ampliarem a discusso em torno dos ns crticos persistentes nas prticas e na organizao da sade mental.

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5 CONSIDERAES FINAIS

A descontinuidade e a fragmentao dos servios de sade mental, como se verificou no local de estudo, configuram-se como um dos ns crticos do modelo que impede uma assistncia satisfatria e integral sade mental. Esses ns acabam desencadeando danos, muitas vezes, permanentes, na vida das pessoas em sofrimento mental e de suas famlias. A biotica aplicada sade mental pode ajudar a discutir e a equacionar esses entraves concernentes administrao e organizao dos servios, que produzem vulnerabilidade programtica no mbito da sade. As polticas em sade mental so conquistas importantes, alcanadas atravs dos esforos de todos aqueles imersos no campo do acompanhamento de pessoas com sofrimento psquico. Mas, o cotidiano das prticas ainda deixa a desejar, frustrando os profissionais, os usurios e suas famlias. As prticas em sade no conseguem acompanhar o avano das polticas. Os dispositivos alternativos ao modelo antigo podem cair na armadilha" do tradicional, porque no existem discusses e pactuaes no ambiente de trabalho para a transformao das prticas e dos saberes. As atividades so executadas, no dia a dia pelos profissionais, de uma maneira mecnica, pois, na maioria das vezes, no participam das discusses e formulaes das polticas, tomando conhecimento delas atravs de documentos dos quais emanam diretrizes vistas como algo vindo de fora do ambiente de trabalho, dificultando a plena absoro do contedo dessas polticas. Foi possvel constatar, atravs dos resultados e da bibliografia existente sobre o assunto, que no basta criar dispositivos alternativos ao modelo biomdico, so necessrias prticas condizentes com as propostas destes novos dispositivos. Neste sentido, considera-se que a descontinuidade e a fragmentao na assistncia so o resultado da desarticulao da rede de sade mental. A ausncia de efetiva comunicao entre os servios resulta em encaminhamentos, muitas vezes, desnecessrios e sobrecarga em alguns destes servios. Essas questes dificultam a mudana do paradigma de cuidados na sade mental, facilitando a reproduo do modelo biomdico. O sinal mais contundente da presena desse modelo o tratamento medicamentoso como principal caminho e terapia na soluo para o sofrimento mental da maioria dos usurios entrevistados. O cuidado centrado no paradigma biolgico no condiz com formato de rede idealizado pela Reforma Psiquitrica, pois no propicia a reabilitao da autonomia e, tampouco, promove a
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insero social do sujeito. O sujeito continua dependente da medicao, dos familiares, e afastado do convvio social. A articulao das equipes de sade, constitutivas dos CAPS, com as UBS e ESF a proposta mais vigorosa que se apresenta integralidade dos cuidados em sade mental. Pois a desarticulao da rede de cuidados tem tambm como consequncia, alm da j citada sobrecarga, profissionais da ateno bsica com dificuldades de detectar e tratar pessoas em sofrimento mental na sua comunidade e territrio. A rede da sade mental precisa ser fortalecida, porque os dados demonstraram que um nmero sempre mais significativo de pessoas sofre psiquicamente. A depresso, em particular, faz parte de um leque de enfermidades mentais que incapacita drasticamente os sujeitos para a vida cotidiana e a insero social. O estudo verificou pessoas concretamente vulneradas, incapacitadas de viver uma vida plena com dignidade, porque perderam a sua autonomia ou ela est diminuda, necessitando de um acompanhamento permanente. Trata-se de pessoas cujo projeto de vida foi interrompido por tempo indeterminado devido a sua situao de vulnerao. Neste sentido, importante ter presente as dimenses de

vulnerabilidade programtica, social e individual que so indissociveis. A primeira est presente na inconsistncia da execuo da rede de cuidados que no consegue atender s necessidades da pessoa em sofrimento mental. Em funo disso, o encargo dos cuidados fica praticamente com a famlia, que sofre uma reorganizao do seu cotidiano em funo do familiar depressivo criando vulnerabilidade social. Por ltimo, e de forma mais dramtica, essas dimenses da vulnerabilidade se expressam no indivduo que se encontra psiquicamente vulnerado em sua identidade. Essa situao repercute fortemente sobre a autonomia do depressivo que fica prejudicada, tornando-se uma das questes centrais na sade mental, um desafio tico por ser o foco da preocupao teraputica. Essa diminuio da autonomia est aliada com o progressivo isolamento social. O caminho da insero social requer a criao de situaes que possibilitem compromissos e trocas no convvio social. O requisito primordial para essa reinsero ser um sujeito autnomo no seu ambiente de sociabilidade. Portanto, a insero social requer o fortalecimento da autonomia destes sujeitos, no seu meio de convivncia social.

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A famlia igualmente sofre os efeitos da desarticulao nos cuidados, presentes no modelo de ateno sade mental do local de estudo, so famlias desassistidas lidando com seu familiar doente. O usurio e sua famlia se encontram em situao de vulnerao provocada pela depresso. As famlias passam a ter suas vidas submetidas aos preceitos delineados por esse elemento que ter um familiar depressivo. "Adoecer" no algo que acontece isoladamente, a famlia se desorganiza, "adoece". Para que a famlia possa fazer parte do programa de tratamento, ela precisa ser assistida. Para isso necessrio conhecer a famlia, suas necessidades e recursos para lidar com o familiar depressivo, nos diferentes aspectos implicados. Nessa perspectiva, compartilhar saberes e discutir juntos, profissionais, usurio e famlia, abre possibilidades na busca de qualidade de vida, tanto para o usurio com sofrimento mental quanto para sua famlia. A partir disto, entende-se que a famlia ter condies mais favorveis de fazer parte do tratamento, quando tiver mais confiana e autonomia para lidar e cuidar do seu familiar depressivo. Assistir as famlias e pens-las como parte do tratamento pode desencadear o envolvimento exitoso da prpria sociedade e todos os seus setores no apoio sade dos sujeitos. A sociedade formada por famlias e a base da sade a famlia que, sem dvida, por isso, um dos principais fatores de preocupao de toda e qualquer sociedade. Discutir a efetiva participao da famlia no modelo de assistncia pode colaborar para uma necessria articulao da rede de sade mental. A biotica procura ampliar, cada vez mais, seu campo de abrangncia para proteger e intervir em favor da dignidade das pessoas vulneradas em sua vida e ambiente. A autonomia um dos princpios primordiais da dignidade humana e um desafio tico no cuidado de pessoas com depresso, porque ela encontra-se diminuda. Mas, necessrio ter presente que impossibilidade de uma autonomia plena no significa a ausncia de um sujeito singular, que produz a sua subjetividade, nem que esta autonomia no possa e deva ser respeitada e promovida, como base para a conscincia da dignidade. Neste sentido, a aproximao contnua da biotica com a sade mental condio e compromisso para o respeito dignidade e proteo dos direitos humanos, daqueles que se encontram vulnerados em seu bem estar psquico.

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APNDICE A FICHA DE DADOS DEMOGRFICOS

Nome: Grau de parentesco do familiar com depresso: Idade:

Escolaridade:

Profisso:

Renda: Nmero de integrantes da famlia (que coabitam): Quem o responsvel pela famlia:

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APNDICE B ROTEIRO NORTEADOR PARA AS OBSERVAES:

Baseando-se na metodologia da teoria fundamentada, em que a coleta de dados aberta e existe sempre a necessidade de voltar ao campo de pesquisa com novas questes, surgidas no andamento do estudo, as questes para observao e entrevistas, foram questes iniciais aprofundadas conforme o surgimento dos dados.

A rotina dos profissionais (enfermeiros, psiclogos, psiquiatras, assistentes sociais, 1 tcnicos em geral, administradores, recepcionista, trabalhadores dos servios gerais) na ateno aos usurios diagnosticados com depresso que procuram os servios. 2 3 4 5 6 Como funcionam as atividades que envolvem os usurios com depresso. A interao entre familiares e profissionais das instituies estudadas. O alcance (acesso) que os familiares tm s informaes e conhecimento sobre a doena (depresso), sobretudo sobre a situao de seu familiar doente. A relao entre familiares e o paciente na instituio. Quem (familiar) e se algum acompanha o usurio ao CAPS ou ambulatrio de sade mental. A participao e envolvimento dos familiares no tratamento de seus familiares com 7 depresso: visitas ao CAPS ou Ambulatrio de sade mental; participao nas atividades promovidas pelos servios (grupos de familiares, passeios, etc.)

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APNDICE C ROTEIRO NORTEADOR DAS ENTREVISTAS COM OS FAMILIARES

Conforme combinamos gostaria de conversar contigo sobre a rotina diria de vocs. 1 2 Qual o grau de parentesco de vocs com ________________? Como vocs descrevem o (a), como ele (a) ? (como os entrevistados veem o familiar doente). Como e quando vocs perceberam sintomas da depresso no (a), por que vocs 3 acham que isto aconteceu? (investigar os motivos atribudos ao desencadeamento da doena). 4 O que vocs sabem sobre esta doena? _________________ j foi internado para tratamento em razo da depresso? 5 (Se sim) Como era a rotina familiar enquanto o (a) ________________estava internado? (Se sim) O que mudou com a volta do (a) __________________para casa? 6 7 8 9 10 11 _________________ necessita de cuidados especiais? (se sim) Quais? Quem cuida (ou lida mais diretamente) do (a) __________________? Ele (ela) ajuda nas tarefas domsticas? Quem o mais prximo ao (quem tem mais afinidade) _________________? Como o convvio do (a) ______________ na famlia? E na comunidade? Quais as maiores dificuldades encontradas no dia-a-dia em lidar com esta situao? Quais os servios existentes (ambulatrios, UBS, CAPS, emergncia psiquitrica em 12 hospital geral, etc) que vocs podem contar para o auxlio na ateno ao _________________? 13 14 Vocs encontram auxlio com facilidade quando precisam? Com que frequncia vocs visitam o CAPS (ou Ambulatrio de Sade Mental)? Algum acompanha o (a) _________________ ao CAPS ou ao (ASM)? Existem atividades para os familiares dos usurios no CAPS (ou ASM)? (se sim) Vocs participam das atividades?

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APNDICE D ROTEIRO NORTEADOR DAS ENTREVISTAS COM OS USURIOS

Como ele(a) se sente em relao experincia que esta vivendo, a depresso (falar livremente) Como ele(a) descreveria o atendimento no CAPS (ou no Ambulatrio de Sade Mental). Como ele(a) descreve de que forma a famlia lida com o sofrimento dele (a), a depresso. Ele(a) considera que a famlia participa no tratamento e se isto ajuda ou no para que se sinta melhor.

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APNDICE E TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO: USURIOS

Esse estudo pretende estudar os conflitos ticos originrios da ateno sade mental das pessoas com depresso e da insero da famlia no tratamento destas pessoas. Um tratamento que inclua a famlia pode representar uma ajuda no restabelecimento da pessoa que sofre de depresso. Para isso, voc ser entrevistado sobre a sua doena, o seu tratamento e a sua famlia e essa conversa ser gravada e posteriormente transcrita para ser analisada. Trata-se de entrevista aberta em que ser seguido um roteiro com questes norteadoras para a entrevista. Voc est sendo convidado para participar desse estudo. Voc totalmente livre para aceitar o convite. Sua negao em participar no ter nenhuma implicao em seu tratamento. Voc pode retirar-se da pesquisa em qualquer momento e pode solicitar os esclarecimentos que quiser. Na publicao dos resultados o seu nome nunca ir aparecer, preservando sempre a sua identidade. Esse documento ser assinado em duas vias. Pela minha assinatura nesse documento declaro que estou disposto a participar.

Assinatura do usurio

Assinatura do pesquisador responsvel pela pesquisa.

Data

Pesquisadora: Roseclr Machado Gabardo Orientador: Jos Roque Junges Universidade de Braslia UnB Telefone da pesquisadora: (55) 81112935 Endereo: Ernesto Beck 1520, Santa Maria RS, CEP 97020-140 Telefone do Comit de tica em Pesquisa da UnB: (61) 31071947

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APNDICE F TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO: FAMILIARES

Esse estudo pretende estudar os conflitos ticos originrios da ateno sade mental da pessoa com depresso e da insero da famlia no tratamento desta pessoa. Um tratamento que inclua a famlia pode representar uma ajuda no restabelecimento da pessoa que sofre de depresso. Para isso, voc ser entrevistado sobre o seu familiar doente e o tratamento dele e essa conversa ser gravada e posteriormente transcrita para ser analisada. Trata-se de entrevista aberta em que ser seguido um roteiro com questes norteadoras para a entrevista. Voc est sendo convidado para participar desse estudo. Voc totalmente livre para aceitar o convite. Sua negao em participar no ter nenhuma implicao no tratamento de seu familiar. Voc pode retirar-se da pesquisa em qualquer momento e pode solicitar os esclarecimentos que quiser. Na publicao dos resultados o seu nome nunca ir aparecer, preservando sempre a sua identidade. Esse documento ser assinado em duas vias. Pela minha assinatura nesse documento declaro que estou disposto a participar.

Assinatura do familiar

Assinatura do pesquisador responsvel pela pesquisa.

Data

Pesquisadora: Roseclr Machado Gabardo Orientador: Jos Roque Junges Universidade de Braslia UnB Telefone da pesquisadora: (55) 81112935 Endereo: Ernesto Beck 1520, Santa Maria RS, CEP 97020-140 Telefone do Comit de tica em Pesquisa da UnB: (61) 31071947

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APNDICE G TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO: PROFISSIONAIS

Esse estudo pretende estudar os conflitos ticos originrios da ateno sade mental da pessoa em depresso e da insero da famlia no tratamento desta pessoa. Um tratamento que inclua a famlia pode representar uma ajuda no restabelecimento da pessoa que sofre de depresso. Para isso, os usurios desta Instituio e seus familiares sero entrevistados e observados em suas atividades neste local, consequentemente, voc estar sendo observado tambm. Trata-se de entrevista aberta com os usurios e familiares em que ser seguido um roteiro com questes norteadoras para a entrevista. Voc est sendo convidado para participar desse estudo. Voc totalmente livre para aceitar o convite. Sua negao em participar no ter nenhuma implicao no seu trabalho. Voc pode retirar-se da pesquisa em qualquer momento e pode solicitar os esclarecimentos que quiser. Na publicao dos resultados o seu nome nunca ir aparecer, preservando sempre a sua identidade. Esse documento ser assinado em duas vias. Pela minha assinatura nesse documento declaro que estou disposto a participar.

Assinatura do profissional

Assinatura do pesquisador responsvel pela pesquisa.

Data

Pesquisadora: Roseclr Machado Gabardo Orientador: Jos Roque Junges Universidade de Braslia UnB Telefone da pesquisadora: (55) 81112935 Endereo: Ernesto Beck 1520, Santa Maria RS, CEP 97020-140 Telefone do Comit de tica em Pesquisa da UnB: (61) 31071947

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APNDICE H PROCESSO DE CODIFICAO INICIAL, FOCAL E AXIAL

Este esquema compe falas de diferentes entrevistas para exemplificar como foi realizado o processo de codificao.
Fala do Usurio (U) ou familiar (F) U: venho de trs em trs meses U: ... mas tm horas que eu estou bem, mas tm horas que eu, que eu no estou bem, eu no sei do que deve ser, a consequncia do remdio, mas tm horas que eu no, no me sinto bem. U: Eu estou com medicao antidepressiva... s com os antidepressivos F: Mudou, mudou assim, no totalmente, mas assim, que a gente tem que ter assim mais cuidado pra no deixar ele s em casa... F: Ns fomos no hospital universitrio que tem um planto 24 horas de psiquiatria da a gente foi pra l... F: No, tudo, que eu sei por, como que eu vou te dizer assim esclarecimento meu, eu que me interesso ... eu leio, escuto, leio jornal, revista, tudo isso me chama a ateno, mas a gente no, no recebe esclarecimentos... F: tem que entrar numa fila de espera e s ali que tem psiquiatria... F: Eu acho que mais ou menos uns trs anos aqui. Em tudo que ela, saia eu estava sempre junto, viajar, tudo, ...eu saia tambm junto... U: ... agora, estando parado se lembra de tudo, tudo que a gente fazia antes... a gente se sente intil, a gente fazia e no pode fazer, no tem segurana se vai fazer se tocar de fazer acha que no vai dar certo. U: Cinco eu acho, quatro ou cinco anos U: Fui no postinho o doutor me disse que era uma depresso depois eles marcaram na sade mental, depois de tempo, depois de um ano, sempre tomando remdio. Codificao inicial Frequncia da consulta Descrevendo o tratamento com altos e baixos. Codificao focal Frequncia das consultas Cronicidade da depresso Codificao axial Tratamento Usurio/ tratamento

Apenas tratamento medicamentoso

A doena do familiar causa mudana na rotina da famlia Procura por atendimento no planto de psiquiatria do HUSM Tudo o que sabe sobre depresso por conta prpria, por interesse prprio. No recebe esclarecimentos sobre a depresso nos servios Fila de espera para atendimento no ASM. Acompanhando o familiar depressivo em tudo. Sentindo-se inseguro em desempenhar determinadas atividades

Medicalizao como principal forma de tratamento Mudando a rotina familiar

Tratamento

Famlia

Porta de entrada na rede de sade mental A participao da famlia no tratamento

Tratamento

Famlia

Aguardando atendimento Perda da autonomia

Tratamento

Usurio

Vulnerao social

Indivduo

Tempo de tratamento Iniciou o tratamento na UBS Diagnstico de depresso

Cronicidade da depresso Porta de entrada na rede de sade mental Diagnstico

Tratamento/usurio

Tratamento

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APNDICE I DIAGRAMAS DA CODIFICAO AXIAL

Codificao axial

Diagrama

Usurio como sujeito em sofrimento psquico

Tratamento fragmentado e centrado no modelo biomdico

A famlia suprimida e desassistida no processo teraputico

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APNDICE J DIAGRAMA DA EMERGNCIA DA CORE CATEGORY

AS FACES DA VULNERAO NA ATENO SADE MENTAL Diagrama: Modelo de ateno sade mental

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ANEXO A PROCESSO DE ANLISE DE PROJETO DE PESQUISA

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