HEMOPTISE ALTERNATIVAS TERAPUTICAS

Introduo Nilton H. Gomes Hemoptise definida como expectorao de sangue, podendo variar de raias de sangue vivo no escarro at a eliminao de grandes volumes de sangue. A hemoptise macia corresponde eliminao de 200-1000ml/24h. Uma vez que o espao morto anatmico das grandes vias areas de 100-200 ml, a definio mais adequada de hemoptise macia aquele volume que pode causar risco de vida em virtude da obstruo da via area por sangue. Evidentemente, em pacientes com reserva pulmonar comprometida, volumes menores podem determinar risco iminente de vida. A gravidade do quadro e mesmo a morte,so determinadas pela asfixia por inundao da via area e no por choque hemorrgico.

ETIOLOGIA O pulmo a fonte do sangramento, excluindo-se o nasofaringe e o trato gastrointestinal. A incidncia depende da populao estudada, mas na maioria dos pacientes o sangramento secundrio a doenas benignas, inflamatrias/infecciosas. Causas hemoptise - quadro I. Nas doenas pulmonares, no importa a causa, a circulao sistmica aumenta para corrigir o equilbrio loco-regional de ventilao/perfuso. Da a origem da hemorragia ser a eroso ou ruptura na circulao brnquica em 90% dos casos, seja por inflamao ou necrose, com maior propenso a sangramentos macios devido a sua presso sistmica. Nas hemoptises oriundas da circulao pulmonar (<5%), o sangramento no severo ,uma vez que os espaos alveolares podem acomodar um grande volume de sangue. Manifesta-se com sangramento moderado, anemia e o RX mostrando infiltrado pulmonar. Hemoptise macia- Freqncia- quadro 2. de

HISTRIA E EXAME FSICO A histria pode determinar a existncia de doena pr-existente(p. ex. tuberculose, carcinoma brnquico), durao e volume aproximado do sangramento e nmero de episdios semelhantes. Muitas vezes o paciente informa com preciso o lado do sangramento. O exame fsico poucas vezes ajuda no estabelecimento da causa do sangramento.

ESTUDO RADIOLGICO O radiograma de trax pode determinar com preciso a causa e a localizao do stio do sangramento. No entanto, o RX de trax pode ser normal se todo o sangue foi efetivamente expectorado. Nesta situao, a tomografia computadorizada pode igualmente no ser informativa. Evidncias de infeco (particularmente apical) ou de tumor podem ser diagnsticas, mas opacidades devidas a aspirao freqentemente confundem a avaliao das imagens radiolgicas. Por isto, radiografias seriadas permitem separar aspirao de doena. Entretanto, as mudanas de posio de opacidades basais bilaterais muitas vezes refletem apenas conseqncia gravitacional dos cogulos (decbito). A tomografia computadorizada(TC) de alta definio (cortes de 3mm) demonstra a maioria das causas de hemoptise macia, embora o exato stio do sangramento, bem como a extenso da doena possa ser mascarada pela aspirao sangunea. Alm do mais, os pacientes julgados como difceispara broncoscopia devido disfuno respiratria, sero muito inadequados para TC (dificuldade de apneia).

CAUSAS DE HEMOPTISE /HEMORRAGIA ALVEOLAR (QUADRO 1) INFECES -Micobacterioses -Fungos (micetoma) -Abscesso pulmonar -Pneumonia necrotisante IATROGENIA -Swan-Ganz -Broncoscopia -Bipsia trans-brnquica -Aspirao trans traqueal PARASITAS -Cisto hidtico -Paragonimiase TRAUMA -Contuso/penetrante -Fstula traqueo-arterial NEOPLASIAS -Tumor carcinide -Carcinoma brnquico -Metstases pulmonares -Sarcoma HEMOPTISE EM CRIANAS -Aspirao de corpo estranho -Anomalias vasculares VASCULAR - Embolia/infarto pulmonar -Estenose mitral -Fstula arteriobrnquica -Malformaes arteriovenosas

-Telangectasias brnquicas -Insuficincia cardaca esquerda COAGULOPATIA Anticoagulao Disfuno plaquetria Hemofilia Coagulao intravascular disseminada Doena de Von Willebrand

VASCULITE Granulomatose de Wegner Doena de Behcet

PULMONAR Bronquiectasias/fibrose cstica Bronquite crnica Enfisema bolhoso

MISCELNEA FALSAS Epistaxe Hematmese Linfangioleiomiomatose Catamenial (endometriose) Pneumoconiose Broncolitase Idioptica Stents brnquicos/vasculares

HEMOPTISE MACIA- FREQUNCIA (QUADRO 2)

Tuberculose Bronquiectasia Aspergiloma Carcinoma brnquico Fibrose cstica Miscelnea 20-50% 10-30% 10% 5-10% 5% >5%

MANEJO DO PACIENTE COM HEMOPTISE MACIA ( Algoritmo) O manejo inadequado do paciente com hemoptise aguda, severa, tem alta mortalidade (acima de 80%). Estes mesmos pacientes, aparentemente estabilizados podem piorar rpida e fatalmente. Os pontos cardeais para o sucesso no manejo destes pacientes so: a) Tratamento clnico de UTI; b) Localizao imediata da fonte de sangramento - broncoscopia; c) Paliao com melhora clnica para permitir cirurgia eletiva; d) Resseco cirrgica no paciente estvel com boas condies;

Antibiticos

AVALIAO CLNICA MELHORA CARDIO-RESPIRATRIA: Lquidos IV, oxignio BRONCOSCOPIA ( rgida de preferncia) Toalete brnquica Stio de sangramento no identificado Stio de sangramento identificado Corrigir distrbios de coagulao Reverter anticoagulao

ALGORITMO HEMOPTISE

Cirurgia Se a cirurgia de alto risco Arteriografia Procedimentos endo-brnquicos Sangramento localizado

Considerar

TC

Sangramento no localizado

Cirurgia eletiva

Embolizao

Conduta conservadora

Tratamento clnico em UTI: Repouso no leito- o paciente deve ser mantido em decbito lateral com

o lado sangrante pendente, reduzindo a tosse e tambm prevenindo a aspirao e a asfixia. Acesso venoso central permite corrigir alteraes hemodinmicas com sangue ou, na sua falta, com expansores plasmticos ou soluo salina. O hematcrito deve ser mantido em torno de 30%, mas a reposio sangunea deve evitar restabelecer os nveis pressricos, o que poderia promover o re-sangramento. Suspender anticoagulao/corrigir coagulopatia Monitorao dos gases arteriais- com suplementao de O2 se PaO2<60 mmHg. Sedao com diazepinicos- diminui a ansiedade e evita a elevao da presso arterial e o sangramento. Codena- em pequenas doses pode ser usada para diminuir a tosse excessiva, que agrava ou estimula a hemoptise. Antibiticos- devem ser usados na profilaxia da pneumonia e da sepse, resultantes da aspirao de sangue, evitando futuros sangramentos . Na

tuberculose ativa os tuberculostticos promovem a regresso da leso e do sangramento.

Localizao do stio de sangramento (broncoscopia) o mtodo mais eficiente para identificar a fonte de sangramento e deve ser realizado na vigncia do sangramento, especialmente em pacientes cujo RX mostra doena bilateral. Deve-se comear com o broncoscpio rgido, propiciando uma toalete brnquica mais efetiva. Sob sedao o paciente colocado em Trendelenburg, com o lado sangrante em posio pendente, e o tubo rgido permitir a retirada dos cogulos e a manuteno de uma ventilao adequada. Se o sangramento vem da periferia ou dos lobos superiores, o broncofibroscpio pode ser passado atravs do broncoscpio rgido, levando a localizao precisa do stio de hemorragia e permitindo o tratamento adequado.

Paliao-controle endobrnquico - Irrigao brnquica com soro gelado A camada muscular das artrias

brnquicas idntica a dos vasos perifricos e reponde ao frio com vasoconstrio. Sob broncoscopia rgida quotas de 50ml so injetadas no lado sangrante e deixados em contato por 15 segundos, aspirando-se rapidamente e alternando com perodos de ventilao e de irrigao ( mais de 1L de soro fisiolgico pode ser usado). -Instilao tpica de epinefrina (1:20.000) ou de soluo de trombina-fibrinognioaplicados endoscopicamente, no tem resultados comprovados em hemoptise macia e no so de uso difundido. Tamponamento brnquico- qualquer mtodo de isolamento pulmonar deve ser precedido pela broncoscopia rgida, retirando-se os cogulos aspirados e garantindo que ao menos o lado sadio ventile adequadamente, principalmente se a teraputica for a resseco pulmonar. Sangramento do pulmo direito: a intubao seletiva do pulmo esquerdo o protege do sangramento do lado direito (figura 1). Sangramento do pulmo esquerdo: a estratgia para evitar a obstruo do brnquio do lobo superior direito, um cateter de Fogarty (14 French/100cm) posicionado por broncoscopia no

brnquio fonte esquerdo e o tubo traqueal fica na posio habitual, garantindo ventilao do pulmo no afetado (figura2)

Intubao com tubo de duplo lmen- uma alternativa que deve ser tentada apenas por pessoal experiente, evitando srias conseqncias decorrentes do mau posicionamento(

aspirao/bito)(figura 3).

Colocao seletiva do cateter de Fogarty cateteres de 4-7 Fr podem ser colocados atravs do canal do broncofibroscpio. Em nosso meio no dispomos de cateteres com vlvula removvel, o que permitiria deixa-los por mais tempo para manter o tamponamento no stio de sangramento(figura 4).-

Tamponamento

broncoscpico-

no

tendo

cessado

sangramento, brnquios lobares, segmentares ou sub segmentares podem ser arrolhados com retalhos de celulose oxidada (Surgicel) de 30x40mm. Colocados seletivamente atravs do canal de instrumentao do brocofibroscpio, em quantidade varivel de 4 at 10 fragmentos.Por suas propriedades custicas, este material reage com o sangue e forma um cogulo artificial,substrato para a coagulao subsequente. Suas propriedades cidas lhe conferem capacidade bactericida e diminuem o risco de infeco e/ou pneumonite obstrutiva(figura 5).

Figura 5

Controle radiolgico Nos pacientes com hemoptise macia a teraputica ideal a resseco do parnquima pulmonar comprometido. Muitos deles tem doena difusa bilateral ou esto em ms condies e a cirurgia dever ser adiada, priorizando o controle da hemorragia e a melhora das suas condies clnicas. A broncoscopia e a arteriografia brnquica permitem identificar o local do sangramento. Nos pacientes com hemoptise comum a neoformao vascular do plexo arterial brnquico; ramos da aorta torcica ao nvel de T5 ou T6 desenvolvem um shunt sistmico-pulmonar. Atravs de aderncias parietais artrias sistmicas tambm penetram no pulmo.

Os achados da arteriografia brnquica so: hiper-vascularizao regional por hipertrofia do plexo arterial brnquico, aneurisma de artria brnquica, anastomose de artrias brnquicas com as artrias pulmonares e neovascularizao brnquica (neoplasia). As artrias brnquicas comprometidas podem nascer de um tronco comum com as aterias da irrigao medular, exigindo extremo cuidado na execuo da embolizao destes vasos,evitando-se a complicao mais temvel que a leso medular, temporria ou definitiva. Quando o stio do sangramento obscuro, cateterizam-se as artrias brnquicas direita e esquerda. Complicaes como dano da irrigao medular e leso de outros vasos por refluxo de contraste com agente embolizante so evitadas com o emprego de tcnica acurada de posicionamento do cateter e de injeo atravs de cateteres com balonetes que no obstruam mais do que 80% do vaso. A resposta embolizao brnquica dramtica e imediata, permitindo que pacientes sem condies clnicas at ento, passem a ter chance de se beneficiar do tratamento cirrgico definitivo com risco muito diminudo. A re-canalizao pode ocorrer entre 2 a 7 meses, sendo maior o risco nos pacientes com leses cavitrias ou necrose pulmonar ( abscesso, pneumonia necrotisante) que, uma vez estabilizados, devem submeter-se a resseco pulmonar.

Manejo cirrgico Existem poucas oportunidades de drenagem per-cutnea de urgncia,com ou sem instilao de drogas antifngicas, nas leses cavitrias do pulmo. A cavernostomia est indicada nos pacientes sem condies clnicas para resseco pulmonar, na maioria portadores de aspergilomas intracavitrios e, recentemente, alguns casos de aspergilose invasiva localizada em pacientes imunodeprimidos. Com a retirada da bola fngica cessa o sangramento e, se houver condies clnicas e anatmicas, a resseco realizada num segundo tempo. Mantida a impossibilidade de resseco pulmonar, oblitera-se a cavidade com rotao de retalho muscular pediculado da parede torcica. Frente a pacientes com sangramento no controlado por mtodos conservadores, na indisponibilidade de arteriografia com embolizao da artria brnquica e com um banco de sangue impossibilitado para a reposio das grandes perdas sanguneas previstas com o

ato cirrgico, a excluso fisilgica do pulmo/lobo afetado pode ser a nica medida salvadora possvel. A abordagem feita por toracotomia Anterolateral, mais rpida que

a toracotomia posterolateral, que dispensa grandes liberaes e proporciona fcil controle do hilo pulmonar. A artria pulmonar ligada por via extra ou intrapericrdica, enquanto que as veias pulmonares no so ligadas. O brnquio fonte seccionado e apenas a poro proximal suturada, j a parte distal mantida aberta, e com cateter de irrigao com antibiticos por uma ou at duas semanas para controle de supurao, como se v em bronquiectasias. Os dois drenos pleurais so mantidos enquanto durar a irrigao do cto brnquico distal. No caso de sangramento confinado a um lobo, ligam-se os seus ramos arteriais, secciona-se o brnquio e sutura-se o cto proximal, mas deixa-se aberta a boca distal que ser tambm cateterizada para irrigao com soluo antibitica, caso haja supurao. Alguns pacientes continuam fora de possibilidade cirrgica: pacientes com baixa reserva pulmonar/cardaca ou com doena difusa como pneumonia necrotizante bilateral, ou com ditese hemorrgica incorrigvel. Nos pacientes com cncer irressecvel, a radioterapia provoca trombose vascular e edema perivascular, levando a ocluso vascular e controle da hemoptise. A mortalidade est relacionada com o volume de sangue expectorado, a frequncia de sangramento, o volume de sangue retido nos pulmes e das condies funcionais prvias, independente da etiologia do sangramento. A mortalidade de 58% quando o sangramento excede 1000ml/24h. Nos pacientes com neoplasias malignas a mortalidade de 59% se eleva at 80% se o sangramento exceder 1000ml/24h. Quando o sangramento controlado e paciente estabilizado com melhora das condies cardio-respiratrias a mortalidade cirrgica fica ao redor de 20%. Em pacientes com hemoptise macia, bem avaliados/estabilizados, o melhor prognstico do grupo com bronquiectasias, abscesso pulmonar e sequelas de pneumonia necrotizante, com motalidade de 1% de algumas sries.

Resumo 1) A hemoptise macia tem alta mortalidade. 2) Os pacientes podem piorar rapidamente e morrer por obstruo, antes de se conseguir o controle da hemorragia. 3) A broncoscopia rgida o meio mais seguro para a localizao e o controle do sangramento. 4) Os mtodos endobrnquicos de controle e a arteriografia/embolizao das artrias brnquicas devem ser considerados solues temporrias. 5) A remoo da causa oferece a melhor chance de cura.

Referncias:

-Colt HG, Clausen JL,. Hemoptysis. In: Bordow,RA et al. Manual of clinical Problems in Pulmonary Medicine. Lippincott Williams and Wilkins. Philadelphia, 2001. 5th Edition, pg 72. -Dhaliwal RS et al. Role of physiological lung exclusion in difficult lung resections for massive hemoptysis and other problems. Europ Journ of Cardio-Thorac Surg 20 (20 01) 2529. -Gomes NH, Pinto JAF. In: Manual de Pneumologia SBPT Braslia 2002, pgs 119123. -Guimares CA, Massive Hemoptysis. In Pearson FG et al. Thoracic Surgery. Churchil Livingstone, New York. 2st Edition, 2002 -Hsiao E, et al: Utility of Fiberpoptic Bronchoscopy Before Bronchial Artery Embolization For Massive Hemoptysis. AJR 2001; 177: 861-867. -Jougon J, et al. Massive Hemoptysis: What a place for medical and surgical treatment. Europ Journ Cadio-Thorac Surg 22(2002) 345-51. -Lordan JL, et al. The pulmonary physician in critical care: Assessment and Management of massive haemoptysis. Thorax 2003; 58:814-19. -Maguire MF, et al. Catastrophic haemoptysis during rigid bronchoscopy: a discussion of treatment options to salvage patients duting catastrophic haemoptysis at rigid bronchoscopy. Interative Cariovasc and Thorac Surg 3(2004) 222-225. -Kittle CF. The Management of Massive Hemoptysis. In: Current Controversies In Thoracic Surgery. WB Saunders Co., Philadelphia, 1st Edition, 1986, pg 253. -Patel U, et al. Management of massive haemoptysis. Britsh Journ of Hosp Medicin, 1994, Vol 52, No 2/3, 74-78. -Uflaker R, et al. Bronchial artery embolisation in the management of haemoptysis: technical aspects and long term results. Radiology 1985; (157) 63-44. -Valipour A, et al. Bronchoscopy-guided Topical Hemostatic Tamponade Therapy for the management of Life-threatening Hemoptysis. Chest 2005: 127: 2113-2118.

-Karmy-Jones R,, et al.: Role of bronchoscopy in massive hemotysis. Chest Surg Clin Noth Am 2001; 11: 873-906.