CASO 1 PACIENTE FEMENINO DE 65 AOS DE EDAD, CON DIAGNOSTICO DE ESTENOSIS MITRAL TRATADA QUIRURGICAMENTE CON REEMPLAZO VALVULAR.

TRES SEMANAS DESPUES DE LA INTERVENCION, PRESENTA A LO LARGO DEL SITIO DE LA INCISION DEL TORAX, DOLOR Y SECRECION AMARILLENTA ACOMPAADO DE FIEBRE 1- Datos signos o sntomas relevantes para establecer el diagnostico presuntivo Los Sntomas relevantes son fiebre y dolor, signos de secrecin amarillenta. 2- Impresin Diagnostica La paciente presenta, posiblemente debido a ineficientes medidas de antisepsia en la intervencin quirrgica, una infeccin cutnea post operatoria. 3- Indicar los posibles agentes causales (por orden de frecuencia) En primer lugar, a pesar de la poca frecuencia puede ser causado por Staphylococcus epidermidis, porque esta es ms comn en infecciones por catteres e implantes. En este caso, a la paciente se le practico una ciruga que involucraba un reemplazo valvular, promoviendo as la infeccin hospitalaria a causa de dicha bacteria. La mayora de las infecciones intrahospitalarias por heridas quirrgicas viene dada por el Staphylococcus aureus. 4-Patogenia de la enfermedad a) Habitad del agente causal: forma parte de la flora normal de la piel y las mucosas, y suele estar en instrumentos quirrgicos, por fallas en los mecanismos de asepsia. b) Entrada, colonizacin y adherencia: la colonizacin de la bacteria puede darse por diversas causas entre ellas ausencia del mecanismo de barrera que ofrece la piel, una ciruga potencialmente contaminada o infectada, fallas en la asepsia del quirfano y de los instrumentos y mal manejo de las curas de las heridas. El Staphylococcus epidermidis tiene gran capacidad de invasin multiplicacin y diseminacin, crece muy rpido, su pico de crecimiento es a 37 C. y son relativamente resistentes al calor; la adhesin es permitida por el glucocalix. c) Toxicidad: viene dada por una gruesa capa de peptidoglicano con acido teicoico, la protena A y una capsula, todos muy antignicos, antifagociticos, lo que promueve la activacin del sistema de complemento, que promueve el proceso inflamatorio y la fiebre. Adems produce diversas enzimas y toxinas que facilitan su diseminacin, y a su vez son factores de patogenicidad, tales como la coagulasa, catalasa, hialuronidasa, hemolisinas entre otras. d) Evasion de las defensas: viene dada por la capsula, la gruesa capa de peptidoglicano, el acido teicoico y la protena A. El sistema inmunolgico, genera anticuerpos especficos contra estos antgenos, con respuesta primaria y secundaria, y tambin a travs del sistema de complemento e) Explicacion de signos y sntomas: La fiebre es causada por la activacin del sistema de complemento, y tambin por la activacin de los macrfagos y linfocitos T, que al estar en presencia de estos antgenos, liberan citoquinas cobre todo interleucina-1 altamente pirgena. Otras citoquinas liberadas promueven el proceso inflamatorio a travs de la quimiotaxis, y la desgranulacion de los granulocitos

liberando mediadores inflamatorios como histamina, leucotrienos, prostaglandilas, heparina entre otras. La acumulacin de neutrofilos con sustancia fagocitada en su interior es lo que forma la secrecin purulenta (pus) en la zona afectada. 5-Diagnostico Microbiolgico para este caso clnico a) Toma de la muestra: toma de secrecin purulenta con un hisopado del rea de la lesin. b) Transporte: debe entregarse la muestra lo antes posible, puede estar refrigerada en el trayecto c) Examen Directo: examen en fresco entre lmina y laminilla con solucin fisiologica d) Cultivo y aislamiento: Agar manitol salado (Chapman), Tincion Gram e) Identificacion: cocos agrupados, Grampositivos, coagulasa-positivos, fermenta el manitol. f) Pruebas de Susceptibilidad: Realizacin de un antibiograma, el S. aureus crea resistencia de forma rpida hacia los antibiticos como las penicilinas y las cefalosporinas. g) Otras Pruebas Diagnosticas: Hematologia para descartar sepsis, y para su identificacin a travs de los anticuerpos generados contra los factores de patogenicidad del S. epidermidis

CASO 2 PACIENTE MASCULINO DE 27 AOS DE EDAD, JUGADOR PROFESIONAL DE BALONCESTO QUIEN SUFRE CAIDA APARATOSA AL ALCANZAR UN REBOTE. INGRESA AL HOSPITAL PARA RESOLUCION DE RUPTURA DE LIGAMENTO A NIVEL DE RODILLA IZQUIERDA. AL QUINTO DIA DE POST-OPERATORIO PRESENTA FIEBRE DE 39.1 c Y SIGNOS DE INFLAMACION CON SECRECION 1- Datos signos o sntomas relevantes para establecer el diagnostico presuntivo

Los Sntomas relevantes son fiebre de 31.9, signos de secrecin e inflamacin, indicativo de una infeccin. 2- Impresin Diagnostica El paciente presenta, posiblemente debido a ineficientes medidas de antisepsia en la intervencin quirrgica, una infeccin. 3- Indicar los posibles agentes causales (por orden de frecuencia) Staphylococcus aureus (Gram positivo, agente causal de la mayora de las infecciones heridas postoperatorias 4- Patogenia de la enfermedad a) Habitad del agente causal: El Staphylococcus aureus est presente como flora habitual en el 10~20% de las personas sanas y en el 50~60% como flora microbitica transitoria en personas, localizndose en piel, mucosa nasal y vagina. b) Entrada, colonizacin y adherencia: La piel intacta y sus cidos grasos confieren una barrera protectora innata. Al realizarse una incisin operatoria, se pierde la solucin de continuidad de esta barrera, lo que le permite al germen penetrar fcilmente y multiplicndose rpidamente en un ambiente favorable (Colonizacin). La mayora de las cepas patgenas del Staphylococcus poseen una protena estructural de adherencia a nivel de la matriz celular que se une a un factor de adherencia protenica del colgeno (Capa gruesa de pptidoglicanos) que le permite adherirse fcilmente a casi cualquier superficie del husped y por tanto facilita la Colonizacin. c) Toxicidad: Los Staphylococcus aureus son uno de los grmenes que producen mayor cantidad de enzimas cuya funcin es facilitar y acelerar la multiplicacin y diseminacin. Estas enzimas son: Catalasas, Coagulasas, Hialuranidasas, Estafilocinasa, Proteinasas, lipasas, fosfatasas, entre otros. Los Staphylococcus aureus son microorganismos de alta patogenicidad y producen una serie de toxinas muy potentes como lo son: Hemolisina A, toxina b, delta, y, d, Leucocidina o protena de Panton Valantine, Toxinas pirgenas, eritrognicas, exfoliatriz, Entero toxinas y Toxina-1 del sndrome de shock txico estafilococcico (TSST-1). d) Evasion de las defensas: La mayora de las cepas patgenas del Staphylococcus poseen una cpsula polisacrida que dificulta la fagocitosis por parte de los macrfagos y polimorfonucleares. e) Explicacion de signos y sntomas: Los Staphylococcus tienen gran capacidad quimiotctica y atraen agentes de defensa natural como macrfagos, polimorfonucleares que interactan liberando numerosas citoquinas entre ellas: la Il-1 que produce fiebre y las Il-6 sntomas asociado a esta. Los polimorfonucleares pueden digerir algunos Staphylococcus liberando lisozima que producen lisis del Staphylococcus y de ellos mismos generando la secrecin purulenta que contamina la herida 5-Diagnostico Microbiolgico para este caso clnico Toma de la muestra: si la lesin es abierta (presencia de pus) se limpia la zona con solucin fisiolgica estril y luego se toma con un hisopo estril. Transporte: Debe ser enviada lo ms rpido posible al laboratorio para su procesamiento.

Examen directo de la muestra. Una parte de la muestra se extiende sobre una laminilla y se colorea con tincin de gram. Cultivo y aislamiento. Otra parte de la muestra se somete a cultivo en medios especiales (agarsangre). Identificacin. Los Staphylococcus son grmenes Gram positivos que se agrupan en racimos. Pruebas de susceptibilidad. Debe realizarse un antibiograma para determinar la sensibilidad del germen a ciertos antibiticos.

CASO 3 PACIENTE MASCULINO DE 25 AOS DE EDAD, QUIEN INGRESA AL HOSPITAL PARA RESOLUCION QUIRURGICA DE HERNIA INGUINAL DERECHA. AL SEGUNDO DIA DE POSTOPERATORIO PRESENTO FIEBRE DE 39.2 C Y SIGNOS DE INFLAMACION CON SECRECION 1- Datos signos o sntomas relevantes para establecer el diagnostico presuntivo Los Sntomas relevantes son fiebre de 39.2, signos de secrecin e inflamacin, indicativo de una infeccin. 2- Impresin Diagnostica El paciente presenta, posiblemente debido a ineficientes medidas de antisepsia en la intervencin quirrgica, una infeccin cutnea post operatoria. 3- Indicar los posibles agentes causales (por orden de frecuencia) Staphylococcus aureus agente causal de la mayora de las infecciones heridas post-operatorias. En segundo lugar con muchas menos frecuencia puede ser causado por Staphylococcus epidermidis, aunque esta es ms comn en infecciones por catteres e implantes. 4- Patogenia de la enfermedad a) Habitad del agente causal: forma parte de la flora normal de la piel y las mucosas, y suele estar en instrumentos quirrgicos, por fallas en los mecanismos de asepsia. b) Entrada, colonizacin y adherencia: El Staphylococcus aureus tiene gran capacidad de invasin multiplicacin y diseminacin, crece muy rpido, su pico de crecimiento es a 37 C. y son relativamente resistentes al calor; la adhesin es permitida por polmeros de acido teicoico en su pared, ya que tiene ausencia de glucocalix, el cual si posee el Staphylococcus epidermidis. c) Toxicidad: Los Staphylococcus aureus son uno de los grmenes que producen mayor cantidad de enzimas cuya funcin es facilitar y acelerar la multiplicacin y diseminacin. Tienen una gruesa capa de peptidoglicano con acido teicoico, la protena A y una capsula, todos muy antignicos, antifagociticos, lo que promueve la activacin del sistema de complemento, que promueve el proceso inflamatorio y la fiebre. Adems produce diversas enzimas y toxinas que facilitan su diseminacin, y a su vez son factores de patogenicidad, tales como la coagulasa, catalasa, hialuronidasa, hemolisinas entre otras. d) Evasion de las defensas: La mayora de las cepas patgenas del Staphylococcus poseen una cpsula polisacrida que dificulta la fagocitosis por parte de los macrfagos y polimorfonucleares. e) Explicacion de signos y sntomas: La fiebre es causada por la activacin del sistema de complemento, y tambin por la activacin de los macrfagos y linfocitos T, que al estar en presencia de estos antgenos, liberan citoquinas cobre todo interleucina-1 altamente pirgena. Otras citoquinas liberadas

promueven el proceso inflamatorio a travs de la quimiotaxis, y la desgranulacion de los granulocitos liberando mediadores inflamatorios como histamina, leucotrienos, prostaglandilas, heparina entre otras. La acumulacin de neutrofilos con sustancia fagocitada en su interior es lo que forma la secrecin purulenta (pus) en la zona afectada. 5-Diagnostico Microbiolgico para este caso clnico a) Toma de la muestra: toma de secrecin purulenta con un hisopado del rea de la lesin. b) Transporte: debe entregarse la muestra lo antes posible, puede estar refrigerada en el trayecto c) Examen Directo: examen en fresco entre lmina y laminilla con solucin fisiologica d) Cultivo y aislamiento: Agar manitol salado (Chapman), Tincion Gram e) Identificacion: cocos agrupados, Grampositivos, coagulasa-positivos, fermenta el manitol. f) Pruebas de Susceptibilidad: Realizacin de un antibiograma, el S. aureus crea resistencia de forma rpida hacia los antibiticos como las penicilinas y las cefalosporinas. g) Otras Pruebas Diagnosticas: Hematologia para descartar sepsis, y para su identificacin a travs de los anticuerpos generados contra los factores de patogenicidad del S. aureus CASO 4 PACIENTE FEMENINO DE 30 AOS DE EDAD, QUIEN INGRESA AL HOSPITAL PARA PRACTICAR CESREA ELECTIVA. A LOS 3 DAS DE POST-OPERATORIO PRESENT FIEBRE DE 39.3 C Y SIGNOS DE INFLAMACIN CON SECRECIN AMARILENTA A NIVEL DE LA HERIDA OPERATORIA. 1- Datos signos o sntomas relevantes para establecer el diagnostico presuntivo Como datos relevantes encontramos que la paciente presenta fiebre 39,3C, signos de inflamacin y secrecin purulenta luego de 3 das de haber sido intervenida quirrgicamente. 2- Impresin Diagnostica Segn los datos que se refieren en el caso podramos generar como hiptesis que la paciente presenta un cuadro infeccioso por algn microorganismo, posiblemente debido a ineficientes medidas de antisepsia en la intervencin quirrgica. Es posible alguna falla en las medidas de asepsia en el caso de que no se haya hecho una adecuada limpieza del rea operatoria o as mismo con el material e instrumental que pudo haber estado contaminado. Tambin se podra explicar dicha infeccin en el caso de personal portador de algn microorganismo que pudiera contaminar a la paciente durante la operacin. 3- Indicar los posibles agentes causales (por orden de frecuencia) El agente causal ms frecuente en infecciones post-operatorias viene dado por la familia de Estafilococos (Staphylococcus). Entre ellos el Staphylococcus aureus es el patgeno de mayor incidencia, puesto que otros Staphylococcus no suelen ser patgenos y se encuentran en la flora bacteriana normal como el caso del Staphylococcus epidermidis. En ste caso debido a la presencia de supuracin se descarta este ltimo microorganismo, ya que cuando infecta no produce secreciones purulentas. Siendo as la supuracin caracterstica del Staphylococcus aureus. 4- Patogenia de la enfermedad

El principal problema del paciente es la secrecin amarillenta (supuracin), luego tomando en cuenta la condicin de madre de la paciente, hay que considerar el hecho de que se encuentra en perodo de lactancia y esto pudiera ocasionarle problemas al beb ya que podra transmitirle la infeccin. Y por ltimo tambin es un problema para la paciente la inflamacin, que viene siempre acompaada de dolor, edema, enrojecimiento o rubor y calor, y la fiebre por el malestar general. Las causas del problema vienen dadas por la patogenicidad del Staphylococcus aureus quien por medio de peptidoglucano y protena A, y ciertas toxinas y enzimas es capaz de colonizar al husped y desencadenar la serie de sntomas que se presentan en el caso. Sumndole a esto la deficiencia en las medidas de asepsia y antisepsia antes mencionada se explica el problema. 5-Diagnostico Microbiolgico para este caso clnico Es importante realizar como pruebas diagnsticas un Frotis y tincin de Gram para corroborar que se trate de una bacteria Gram positiva (Staphylococcus aureus). Un cultivo y antibiograma, especficamente un cultivo de Agar en Sal y Manitol para asegurarnos de que se trate del microorganismo que hemos diagnosticado con anterioridad. Y por ltimo un examen de hematologa para descartar posibles complicaciones de septicemia o sepsis. Para tener un mayor entendimiento del proceso patolgico, debiera hacerse nfasis en la patogenia y virulencia del agente as como los mecanismos de infeccin mediado por sus distintas toxinas y enzimas. Para as manejar luego las formas de diagnstico, tratamiento y prevencin con una comprensin completa y fundamentada del tema.