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culo especial Art

n PRISMA: una propuesta para mejorar la publicacio n de revisiones Declaracio ticas y metaana lisis sistema
PRISMA declaration: A proposal to improve the publication of systematic reviews and meta-analyses
tia a,b,,~ y Xavier Bonll a,b,c Gerard Urru
a

nica i Salut Pu blica, Centro Cochrane Iberoamericano, Hospital de la Sant Creu i Sant Pau, Barcelona, Espan a Servei dEpidemiologia Cl a y Salud Pu blica, Barcelona, Espan a CIBER Epidemiolog c  a Medicina Preventiva, Departamento de Pediatria, Obstetricia y Ginecologia, Universitat Autonoma de Barcelona, Barcelona, Espan
b

N D E L A R T INFORMACIO ICULO

culo: Historia del art Recibido el 3 de diciembre de 2009 Aceptado el 12 de enero de 2010 On-line el 5 de marzo de 2010

n QUOROM Precedente de la declaracio s de 3 an la o 1999, despue os de trabajo, se publico En el an n QUOROM, cuyo objetivo era establecer unas normas declaracio n de los metaana lisis de para mejorar la calidad de la presentacio nicos aleatorizados1. Se publico un comentario de este ensayos cl co sobre listas de comprobacio n para documento en un monogra dicas en Medicina autores, revisores y editores de revistas me nica2. Cl n Quality Of Reporting Of MetaEn resumen, la declaracio n estructuanalysis (QUOROM) incluye una lista de comprobacio tems que los autores de un metaana lisis, y tambie n rada con 18 an considerar a la hora de publicar los editores de revistas, deber culo en una revista me dica. Adema s, su trabajo en forma de art incluye un diagrama de ujo que describe todo el proceso, desde n inicial de los estudios potencialmente relevantes la identicacio n denitiva de e stos. La nalidad de QUOROM era hasta la seleccio animar a los autores a que proporcionaran toda aquella informa n que resulta esencial para interpretar y utilizar adecuadacio lisis. mente los resultados de un metaana Numerosos estudios realizados con posterioridad a la publica n de QUOROM han mostrado que la calidad de los metaana lisis cio dicas todav a es deciente. A pesar de publicados en revistas me esto, y a diferencia de otras iniciativas similares como CONSORT nicos), la declaracio n QUOROM no parece (dirigida a ensayos cl
Autor para correspondencia.

n por parte de los haber logrado el mismo grado de aceptacio dicas, aun cuando el nu mero de editores de revistas biome ticas y metaana lisis que se publican anualmenrevisiones sistema mero creciente (se estima en 2.500 te es muy elevado y en nu s)3. Una de las causas solamente las revisiones publicadas en ingle xito de QUOROM podr a ser que se han realizado de este menor e a de la pocos estudios que demuestren su impacto en la mejor lisis despue s de su publicacio n o de su calidad de los metaana n como criterio editorial de las revistas biome dicas4. inclusio n, el grupo de trabajo QUOROM En el momento de su publicacio la necesidad de una revisio n y una actualizacio n perio dica establecio de las directrices conforme a la nueva evidencia publicada, y que a comportar mantener, eliminar o an tems a la lista adir nuevos pod n inicial. Como resultado, en julio de 2009 se publico de comprobacio n PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic la declaracio n y ampliacio n de reviews and Meta-Analyses), una actualizacio QUOROM.

n PRISMA Declaracio n PRISMA5 viene A diferencia de QUOROM, la declaracio ada de un extenso documento donde se detalla la acompan n o la justicacio n de cada uno de los 27 tems explicacio como el proceso de elaboracio n de estas propuestos, as gico de este documento, directrices6. Reejo del objetivo pedago n ma s se incluyen 7 cuadros que proporcionan una explicacio a y la detallada de ciertos aspectos clave sobre la metodolog n de revisiones sistema ticas (terminolog a, formulacio n conduccio n, identicacio n de los estudios y de la pregunta de investigacio n de datos, calidad de los estudios y riesgo de sesgo, extraccio

nico: gurrutia@santpau.cat (G. Urru tia). Correo electro ~ adscrito al Programa de Doctorado en Salud Pu blica y Este autor esta  a de la Investigacio n Biome dica de la Universitat Autonoma Metodolog de Barcelona.

a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ - see front matter & 2009 Elsevier Espan doi:10.1016/j.medcli.2010.01.015

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ndo combinar datos, metaana lisis y ana lisis de la consistencia, cua n selectiva de estudios o resultados). y sesgo de publicacio alan sus autores, PRISMA incorpora varios aspectos Como sen gicos novedosos relacionados con la conceptuales y metodolo a de las revisiones sistema ticas que han emergido en metodolog ltimos an odo en el que ha habido una importante os, per los u n de revisiones y de investigacio n sobre e stas. Uno de produccio a utilizada para describir una ellos es el uso de la terminolog n sistema tica y un metaana lisis, hasta la fecha algo confusa revisio e inconsistente. Los autores de PRISMA han adoptado las n Cochrane7. Segu n e sta, el deniciones de la Colaboracio lisis (s ntesis cuantitativa de resultados) ser a solamente metaana s una parte, deseable pero no siempre posible, de un proceso ma amplio consistente en diversos pasos sucesivos que deben ser citos y reproducibles, conocido como revisio n sistema tica. expl s amplia que su Por otro lado, PRISMA tiene una aplicabilidad ma predecesor QUOROM, ya que no se limita solamente a los lisis de ensayos cl nicos aleatorizados, sino que tambie n metaana til para las revisiones de otro tipo de estudios. La primera es u consecuencia de estos cambios se reeja en el nombre de PRISMA: n de revisiones sistema ticas y )ydirectrices para la publicacio lisis de estudios que evalu an intervenciones sanitarias*. metaana n y la publicacio n de PRISMA ha alar que la elaboracio Cabe sen n y la modicacio n coincidido en el tiempo con la actualizacio sustancial del Cochrane Handbook for Systematic Reviews of n 5 (Manual del Revisor Cochrane), cuya Interventions, versio nalidad principal es ayudar a los autores de revisiones Cochrane ticos y expl citos en el desarrollo de e stas8. No en a ser sistema n vano muchos de los 29 autores del grupo de trabajo PRISMA esta n involucrados como asesores metodolo gicos de la Colatambie n Cochrane. Por esta razo n, el Manual del Revisor Cochrane boracio incorpora muchos de los mismos cambios propuestos en PRISMA.

Aspectos conceptuales novedosos introducidos en PRISMA Los autores de PRISMA identican 4 aspectos conceptuales n de nuevos tems a la lista de novedosos que conllevan la adicio n: comprobacio cter iterativo del proceso de desarrollo de una revisio n 1. El cara tica. La conduccio n de una revisio n sistema tica es un sistema proceso complejo que implica numerosos juicios y decisiones por parte de los autores. Con el n de minimizar el riesgo de n, estos juicios y decisiones no sesgo en el proceso de la revisio an estar inuidos por los resultados de los estudios deber n. El conocimiento anticipado que los incluidos en la revisio autores puedan tener de los resultados de los estudios a, por ejemplo, inuir en la potencialmente elegibles podr n trata de responder, en los criterios de pregunta que la revisio n de los estudios, en la eleccio n de las comparaciones seleccio que se van a analizar o en los resultados que se van a reportar n. Dada la naturaleza retrospectiva de las en la revisio todos que utilice la revisiones, es muy importante que los me n se establezcan y se documenten a priori. La publicarevisio n previa del protocolo, tal como ocurre en las revisiones cio Cochrane, reduce el impacto de los sesgos inherentes al autor y todos y del promueve la transparencia acerca de los me s de evitar revisiones redundantes. proceso, adema La existencia de un protocolo no excluye que pueda haber n razones justicadas para modicar el protocolo de revisio original. En este caso, es importante garantizar que los cambios n de estudios previamente seleccio(por ejemplo, la exclusio mo afectara n a nados) no se han tomado a posteriori al saber co los resultados. Tales decisiones son muy susceptibles de introducir sesgos y deben evitarse.

apuntadas, es importante que se Por todas las razones hasta aqu a un protocolo previo a la revisio n y que se hagan detalle si exist citos los cambios introducidos, as como su justicacio n. expl es posible juzgar si tales cambios a posteriori fueron Solo as an introducir algu n tipo de sesgo. apropiados o no y si podr n y la publicacio n de un estudio de investigacio n 2. La conduccio n es menos son conceptos distintos. Aunque esta distincio n sistema tica que en el caso de un evidente para una revisio n y la conduccio n de una estudio primario, la publicacio n sistema tica esta n muy entrelazadas. Por ejemplo, no revisio n del riesgo de comunicar si se ha realizado o no la evaluacio n es sen al de una sesgo de los estudios incluidos en una revisio n deciente dada la importancia de este aspecto en conduccio n. el proceso de la revisio n del riesgo de sesgo al nivel de los estudios o de los 3. Evaluacio n puede arrojar resultados. El grado en que una revisio n conclusiones ables sobre los efectos de una intervencio depende de la validez de los datos y los resultados de los n. As , por ejemplo, un estudios incluidos en la revisio lisis de estudios con poca validez interna producira metaana n de la validez osos. Por esto, la evaluacio unos resultados engan de los estudios incluidos es un componente esencial de una n y debe considerarse en los ana lisis, la interpretacio n y revisio sta. las conclusiones de e n QUOROM, y tambie n las versiones previas del La declaracio an a este importante Manual del Revisor Cochrane, se refer n de la calidad*. No obstante, hoy aspecto como a la )evaluacio rmino )calidad* para hablar de se recomienda evitar el te n )riesgo de sesgo*, ya que el primero se reere a la valoracio punto el estudio se ha llevado a cabo segu n los de hasta que ndares posibles, lo que no implica necesariamente mejores esta que se haya evitado el riesgo de sesgo en los resultados. Por ejemplo, el mejor estudio posible bajo determinadas circunstancias puede tener un importante riesgo de sesgo. El aspecto n es preguntarse hasta que punto los clave en una revisio resultados de los estudios incluidos pueden tener credibilidad, n del )riesgo de sesgo* aborda esta de modo que la evaluacio n. Adema s, la valoracio n de la calidad del misma cuestio condicionada por la calidad del reporte y la estudio esta n detallada acerca de los me todos, disponibilidad de informacio n de la que no siempre se dispone. informacio De entre las numerosas opciones existentes para valorar el riesgo de sesgo, los autores de PRISMA promueven un sistema basado n de diversos componentes clave del disen o y la en la evaluacio n de los estudios para los que existen so lidas evidencias ejecucio ricas acerca de su relacio n con el sesgo, como es el caso del emp n Cochrane9. nuevo sistema adoptado por la Colaboracio La evaluacion rigurosa del riesgo de sesgo requiere tanto de una n al nivel de los estudios (por ejemplo, evaluar aspectos evaluacio ricos del disen n de la secuencia o, como la ocultacio gene n de los aleatorizada) como, en algunas ocasiones, tambie resultados (abilidad y validez de los datos para cada resultado co a partir de los me todos utilizados para su medicio n en espec cada estudio individual). La calidad de la evidencia puede diferir entre resultados, aun dentro de un mismo estudio. Por ejemplo, algunas variables de resultado pueden haberse registrado de manera muy cuidadosa y exhaustiva, mientras que otras no tanto. n debe referirse para permitir una evaluacio n Esta informacio cita de hasta que punto la estimacio n del efecto es correcta. expl n. Las 4. Importancia de los sesgos relacionados con la publicacio ticas deben tratar de incorporar informacio n revisiones sistema de todos los estudios que sean relevantes para el tema de la n. No obstante, la ausencia de informacio n de algunos revisio n. Este estudios puede cuestionar la validez de la revisio problema puede ocurrir cuando no se publican estudios n) o porque la informacio n completos (sesgo de publicacio

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publicada es incompleta o inexacta (por ejemplo, el informe n de estudios selectivo de resultados). Tanto en un caso (omisio completos, habitualmente por causa de unos resultados no n de resultados dentro de un favorables) como en otro (omisio rica que demuestra estudio individual) existe evidencia emp n con el sesgo al estar basada la revisio n en una su relacio n muestra sesgada y no representativa de toda la informacio existente (publicada o no). Por todas estas razones, los autores n deben llevar a cabo estrategias para detectar de una revisio como investigar su posible relacio n estos posibles sesgos, as n y la precisio n de la estimacio n. con el efecto de la intervencio

Diferencias principales entre QUOROM y PRISMA n PRISMA diere en varios La nueva lista de comprobacio aspectos con respecto a QUOROM. En primer lugar, PRISMA presenta tems (tabla 1) frente a los 18 tems de QUOROM. un total de 27

tems se han incorporado de nuevo a la lista, mientras que Algunos tems ya presentes en otros resultan del desdoblamiento de s, algunos tems esta n interrelacionados para QUOROM. Adema n sistema tica por mejorar la consistencia en el informe de la revisio parte de los autores. s relevantes introducidos en la lista de Los cambios ma n de PRISMA se presentan en la tabla 2. comprobacio n se ha modicado, y este nuevo El diagrama de ujo tambie s detallado e informativo (g. 1). El diagrama de PRISMA es ma a de los ensayos cl nicos aleatorizados diagrama de QUOROM part potencialmente relevantes sometidos a cribado y terminaba con n u til para cada los ensayos que proporcionan informacio lisis, mientras que el de PRISMA parte resultado en el metaana desde el inicio mismo del proceso (los registros o las citas squedas realizadas en cada una de las identicados en las bu a por diferentes bases de datos u otras fuentes utilizadas), continu mero total de registros o citas u nicas una vez eliminados el nu los duplicados y termina con los estudios individuales incluidos

Tabla 1 n de los tems para incluir en la publicacio n de una revisio n sistema tica (con o sin metaana lisis). La declaracio n PRISMA Lista de comprobacio n/tema Seccio tulo T tulo T Resumen Resumen estructurado mero Nu Item

1 2

n como revisio n sistema tica, metaana lisis o ambos Identicar la publicacio n corresponda: antecedentes; objetivos; Facilitar un resumen estructurado que incluya, segu fuente de los datos; criterios de elegibilidad de los estudios, participantes e intervenciones; n de los estudios y me todos de s ntesis; resultados; limitaciones; conclusiones e evaluacio mero de registro de la revisio n sistema tica implicaciones de los hallazgos principales; nu n de la revisio n en el contexto de lo que ya se conoce sobre el tema Describir la justicacio cita las preguntas que se desea contestar en relacio n con los Plantear de forma expl o de los estudios participantes, las intervenciones, las comparaciones, los resultados y el disen (PICOS) n al que se pueda acceder (por ej., direccio n web) y, si Indicar si existe un protocolo de revisio disponible, la informacio n sobre el registro, incluyendo su nu mero de registro esta sticas de los estudios (por ej., PICOS, duracio n del seguimiento) y de las Especicar las caracter sticas (por ej., an n) utilizadas como os abarcados, idiomas o estatus de publicacio caracter n criterios de elegibilidad y su justicacio n (por ej., bases de datos y per odos de bu squeda, Describir todas las fuentes de informacio squeda y la fecha contacto con los autores para identicar estudios adicionales, etc.) en la bu ltima bu squeda realizada de la u squeda electro nica en, al menos, una base de datos, Presentar la estrategia completa de bu mites utilizados, de tal forma que pueda ser reproducible incluyendo los l n de los estudios (por ej., el cribado y la elegibilidad incluidos Especicar el proceso de seleccio n sistema tica y, cuando sea pertinente, incluidos en el metaana lisis) en la revisio todos para la extraccio n de datos de las publicaciones (por ej., formularios Describir los me pilotado, por duplicado y de forma independiente) y cualquier proceso para obtener y conrmar datos por parte de los investigadores Listar y denir todas las variables para las que se buscaron datos (por ej., PICOS, fuente de n) y cualquier asuncio n y simplicacio n que se hayan hecho nanciacio todos utilizados para evaluar el riesgo de sesgo en los estudios individuales Describir los me al nivel de los estudios o de los resultados) y co mo esta informacio n (especicar si se realizo ntesis de datos se ha utilizado en la s n de riesgos o diferencia de Especicar las principales medidas de resumen (por ej., razo medias) todos para manejar los datos y combinar resultados de los estudios, cuando Describir los me tem 2) para cada metaana lisis esto es posible, incluyendo medidas de consistencia (por ej., n del riesgo de sesgo que pueda afectar la evidencia Especicar cualquier evaluacio n o comunicacio n selectiva) acumulativa (por ej., sesgo de publicacio todos adicionales de ana lisis (por ej., ana lisis de sensibilidad o de subgrupos, Describir los me n), en el caso de que se hiciera, indicar cua les fueron preespecicados metarregresio mero de estudios cribados, evaluados para su elegibilidad e incluidos en la Facilitar el nu n, y detallar las razones para su exclusio n en cada etapa, idealmente mediante un revisio diagrama de ujo sticas para las que se extrajeron los datos (por ej., Para cada estudio presentar las caracter n del seguimiento) y proporcionar las citas bibliogra cas o, PICOS y duracio taman

n Introduccio n Justicacio Objetivos

3 4

todos Me Protocolo y registro Criterios de elegibilidad

5 6

n Fuentes de informacio

squeda Bu n de los estudios Seleccio n de datos Proceso de extraccio

8 9 10

Lista de datos Riesgo de sesgo en los estudios individuales

11 12

Medidas de resumen ntesis de resultados S Riesgo de sesgo entre los estudios lisis adicionales Ana Resultados n de estudios Seleccio

13 14 15 16

17

sticas de los estudios Caracter

18

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n ) Tabla 1 (continuacio n/tema Seccio Riesgo de sesgo en los estudios Resultados de los estudios individuales mero Nu 19 20 Item disponible, cualquier Presentar datos sobre el riesgo de sesgo en cada estudio y, si esta n del sesgo en los resultados (ver tem 12) evaluacio os), presentar: a) el dato Para cada resultado considerado en cada estudio (benecios o dan n y b) la estimacio n del efecto con su intervalo de resumen para cada grupo de intervencio ca mediante un diagrama de bosque (forest plot) conanza, idealmente de forma gra lisis realizados, incluyendo los intervalos de Presentar los resultados de todos los metaana conanza y las medidas de consistencia n del riesgo de sesgo entre los estudios (ver Presentar los resultados de cualquier evaluacio tem 15) lisis adicional, en el caso de que se hayan realizado Facilitar los resultados de cualquier ana lisis de sensibilidad o de subgrupos, metarregresio n [ver tem 16]) (por ej., ana Resumir los hallazgos principales, incluyendo la fortaleza de las evidencias para cada resultado principal; considerar su relevancia para grupos clave (por ej., proveedores de cuidados, usuarios y decisores en salud) Discutir las limitaciones de los estudios y de los resultados (por ej., riesgo de sesgo) y de la n (por ej., obtencio n incompleta de los estudios identicados o comunicacio n revisio selectiva) n general de los resultados en el contexto de otras evidencias, Proporcionar una interpretacio como las implicaciones para la futura investigacio n as n de la revisio n sistema tica y otro tipo de apoyos (por ej., Describir las fuentes de nanciacio como el rol de los nanciadores en la revisio n sistema tica aporte de los datos), as

ntesis de los resultados S Riesgo de sesgo entre los estudios lisis adicionales Ana n Discusio Resumen de la evidencia

21 22 23

24

Limitaciones

25

Conclusiones n Financiacio n Financiacio

26

27

PICOS: se trata de un acro nimo formado por: P: participants; I: interventions; C: comparisons; O: outcomes; S: study design.

Tabla 2 s relevantes introducidos en la lista de comprobacio n de PRISMA Cambios ma n/tema Seccio tulo T tem I Comentario n de la publicacio n como revisio n sistema tica, metaana lisis o PRISMA solicita la identicacio a exclusivamente a metaana lisis de ensayos ambos, mientras que QUOROM se refer nicos cl Tanto QUOROM como PRISMA solicitan a los autores un resumen estructurado, pero hace recomendaciones PRISMA no especica su formato, aunque s tem (4) se focaliza en la pregunta expl cita que aborda la revisio n utilizando el Este nuevo n de los participantes, las intervenciones, las comparaciones y las formato PICO (descripcio n sistema tica), as como el tipo de estudio (disen o);este medidas de resultado de la revisio tem esta interrelacionado con los tems 6, 11 y 18 tem (5) solicita al autor que explique si un protocolo precedio la revisio n y, en Este nuevo mo puede accederse a e ste tal caso, co tem sobre la )bu squeda* de QUOROM en 2 tems: a) fuentes de PRISMA desdobla el n ( tem 7) y b) bu squeda ( tem 8). Aunque la estrategia de bu squeda se reporta informacio ste solicita a los autores que proporcionen la tanto en QUOROM como en PRISMA, e n completa de, al menos, una estrategia de bu squeda electro nica ( tem 8), sin descripcio sta no es posible reproducir la bu squeda e tem aparec a como )evaluacio n de la calidad*. Ahora, este tem (12) se En QUOROM este n del riesgo de sesgo dentro de cada estudio incluido en la revisio n. focaliza en la evaluacio s, este tem esta interrelacionado con otro nuevo tem incorporado en PRISMA: la Adema n de esta informacio n en los resultados ( tem 19). comunicacio n se introduce el nuevo concepto de evaluacio n del sesgo al nivel de los resultados Tambie

Resumen n Introduccio Objetivo

todos Me todos Me

Protocolo squeda Bu

todos Me

n del riesgo desesgo Evaluacio en los estudios incluidos

PRISMA: Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses.

ntesis cualitativa (revisio n sistema tica) y cuantitativa en la s lisis). PRISMA tambie n establece la diferencia en cada (metaana etapa del proceso entre los registros o las referencias cas (resultado de aplicar las estrategias de bu squeda bibliogra nica en las bases bibliogra cas), los art culos a texto electro culos que deben obtenerse a texto completo para completo (art decidir con seguridad acerca de su elegibilidad o no) y los estudios individuales (estudios que cumplen los criterios de elegibilidad n y que pueden corresponderse con una o ma s de la revisio culos). publicaciones o art En cuanto a las expectativas para el futuro, PRISMA se ha concebido como una herramienta para contribuir a mejorar la n de revisiones claridad y la transparencia en la publicacio ticas. Por el contrario, PRISMA no se ha formulado como sistema

un instrumento para valorar la calidad de las revisiones y no a utilizarse como tal. deber alan, seguir las recomendaciones de la Como los autores sen n PRISMA puede suponer aumentar la lista de comprobacio n de la publicacio n de una revisio n sistema tica, lo que extensio puede colisionar con las normas editoriales de algunas revistas. No obstante, las ventajas de proporcionar a los lectores informa n completa, clara y transparente superan los inconvenientes de cio s extenso. tener que leer un texto algo ma dicas van a adoptar la declaracio n PRISMA, Si las revistas biome a tal como ya lo fueron otras propuestas como CONSORT, deber existir evidencia que demuestre que PRISMA realmente mejora ticas la claridad y la transparencia de las revisiones sistema n de evaluar publicadas. Los autores de PRISMA tienen la intencio

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Nmero de registros o citas identificados en las bsquedas

Nmero de registros o citas adicionales identificados en otras fuentes

Nmero total de registros o citas duplicadas eliminadas

Nmero total de registros o citas nicas cribadas

Nmero total de registros o citas eliminadas

Nmero total de artculos a texto completo analizados para decidir su elegibilidad

Nmero total de artculos a texto completo excluidos, y razon es de su exclusin

Nmero total de estudios incluidos en la sntesis cualitativa de la revisin sistemtica

an en que PRISMA tendra una revisio n y una Los autores conf n ma s frecuentes, as como tambie n una mejor actualizacio n que la que tuvo en su momento QUOROM. Este implementacio mero creciente de revisiones optimismo se basa en el nu ticas publicadas y su utilizacio n, tambie n creciente, por sistema parte de los proveedores, los decisores y los gestores en salud para nicas, sanitarias y de investigacio n. fundamentar las decisiones cl n basan su optimismo en los benecios esperados del Tambie desarrollo de la Red EQUATOR (Enhancing the QUAlity and Transparency Of health Research), cuyo objetivo es ayudar a individuos y a grupos interesados en el desarrollo de futuras n) dirigidas a mejorar la calidad de las directrices (o su traduccio publicaciones en ciencias de la salud10,11. La red dispone de una web donde se facilita el acceso a los recursos (http://www.equator-network.org/). xito de PRISMA esta por verse, y dependera de la medida en El e dicas y los grupos editoriales la adopten y la que las revistas biome incluyan en las )Instrucciones para autores*, donde se establezca un link con la web de PRISMA, y realicen acciones editoriales para n de los lectores y los potenciales autores de llamar la atencio revisiones acerca de su importancia.

Conicto de intereses n conicto de intereses. Los autores declaran no tener ningu

Nmero total de estudios incluidos en la sntesis cuantitativa de la revisin sistemtica

n a trave s de las diferentes fases de Figura 1. Diagrama de ujo de la informacio n sistema tica. una revisio

a Bibliograf
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n) y los posibles los benecios (calidad mejorada de la publicacio n del texto) de PRISMA y efectos adversos (aumento de la extensio animan a otros a hacer lo mismo. Una de las limitaciones apuntadas por los autores de PRISMA una revisio n sistema tica previa para la es que no se realizo n de la lista de comprobacio n. No obstante, PRISMA se confeccio sobre la base de las evidencias disponibles siempre que desarrollo tems para los que fue posible. Solo se incluyeron en el listado n entre su omisio n y el riesgo de hubiera evidencia de una relacio sesgo, o bien que existiera amplio consenso acerca de su n. necesidad para evaluar la abilidad de una revisio Con el n de mantener PRISMA actualizado y basado en la n una revisio n perio dica de la evidencia, los autores realizara dica metodolo gica. Por ejemplo, no existen evidenliteratura me tems, como por ejemplo, si el cias publicadas para apoyar algunos n y la entrenamiento previo contribuye a mejorar la precisio n de los datos. Por esto, se espera que abilidad en la extraccio e de catalizador de futuros estudios que generen la PRISMA actu evidencia que pueda incorporarse en futuras actualizaciones del n. listado de comprobacio