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ARTIGO ORIGINAL

Helena Fonseca

Abordagem sistmica em sade dos adolescentes e suas famlias

No corao da terapia sistmica reside a suposio de que os seres humanos, na sua interao uns com os outros, fazem convites para se juntarem numa dana de adaptao mtua. Jones, 1998

INTRODUO
Podemos definir as grandes alteraes que ocorrem na adolescncia em trs nveis: mudanas ao nvel do corpo; alterao nas relaes com os pares; modificao do modelo relacional com os pais. A construo psicolgica do adolescente tem em conta a sua histria pessoal e as suas novas competncias sexuais, cognitivas e sociais. O meio familiar, tal como o social, permite fazer a ponte entre os espaos psquico e somtico, que so indissociveis. O que acontecer num subsistema no qual o adolescente esteja envolvido perturbar o que acontecer nos outros. O conhecimento dos marcos do desenvolvimento psicolgico e o estudo das teorias sistmicas tm ajudado muito a entender a dinmica da relao do adolescente com os vrios subsistemas em que se move. As tarefas da adolescncia podero ser facilitadas ou, pelo contrrio, dificultadas pelo sistema familiar. A famlia um sistema aberto em constante interao com o meio. As diferentes fases do ciclo de vida implicam a realizao de tarefas prprias, havendo necessidade de reestruturao do sistema para desempenh-las. A estrutura familiar tem essencialmente duas vertentes: uma homeosttica, favorecedora da permanncia e da continuidade, e outra transforma-

Pediatra; terapeuta familiar; coordenadora da Unidade de Adolescentes do Servio de Pediatria do Hospital de Santa Maria, Lisboa, Portugal; assistente convidada da Faculdade de Medicina de Lisboa; vice-presidente da International Association for Adolescent Health (IAAH).

dora, que consiste na capacidade que tem a famlia de viver as crises adaptativas e reencontrar um novo equilbrio. Assim, poderemos entender a crise como algo que no , em si mesmo, necessariamente patolgico. A cristalizao do sintoma, isso sim, que poder ser sinal de patologia. Numa famlia com adolescentes assiste-se a uma mudana na relao pais/filhos, a um aumento da flexibilidade das fronteiras familiares, a uma nova focagem na vivncia do casal. Trata-se habitualmente de um perodo da vida profissional muito exigente para os pais. H tambm um deslocamento progressivo das preocupaes da famlia para as geraes mais velhas e, na fase final, assiste-se a uma preparao para a sada dos filhos, dando origem chamada sndrome do ninho vazio. Atualmente a tendncia de que esta sada se d mais tarde, comparativamente ao que acontecia na gerao dos pais. Por outro lado, com o emergir das novas formas de famlia, o seu conceito transformou-se em algo bem mais abrangente, obrigando a um reenquadramento social. Est descrito que nos perodos de transio entre as diferentes fases do ciclo de vida que mais freqentemente surgem sinais de mal-estar e que o sistema familiar, reconhecendo a sua dificuldade de mudana, pode pedir ajuda. A fase do ciclo de vida familiar caracterizada pela adolescncia dos filhos reconhecidamente um perodo de grande vulnerabilidade para o sistema. O adolescente, quando recorre aos servios de sade, pode ser o portador do sintoma da famlia, o elemento que leva a famlia a pedir ajuda. essencial enquadrar o sintoma no contexto familiar para ajudar a modific-lo. Quantas vezes no coincide a adolescncia dos filhos com uma fase mais cinzenta da vida em que os pais questionam a sua
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relao enquanto casal? Poder ento lhes ser mais fcil procurar ajuda atravs do filho adolescente (que poder at estar tendo uma adolescncia perfeitamente normal!), em vez de pedi-la diretamente para si prprios!

QUAL DANA DE ADAPTAO MTUA... (RELATO DE UMA TERAPIA FAMILIAR)

Ricardo tem 17 anos e filho nico. Os pais, na quarta dcada da vida, tm bom relacionamento entre si. O pai trabalha numa empresa de informtica e a me secretria. Vivem os trs em Lisboa. Ricardo freqenta o 11 ano pela segunda vez numa escola secundria prxima de casa. O motivo da vinda consulta foi claramente expresso pelos pais logo no nosso primeiro encontro: A vida tornou-se um inferno!. Segundo eles, Ricardo fora uma criana que nunca dera grandes problemas at cerca de dois anos antes, quando comeou a se desinteressar pelos estudos, a no respeitar minimamente as regras de casa e a andar com companhias que no eram do agrado dos pais. Tentei que especificassem um pouco melhor. Ricardo, at o 9 ano, tinha sido um aluno razovel. Teve grandes dvidas em relao a que agrupamento escolher, tendo-se finalmente decidido, no muito convencido, pelo agrupamento de artes. No dcimo ano iniciou um percurso de desinteresse escolar progressivo; faltava freqentemente escola, mentindo sobre isso aos pais, passava os dias em jogos no computador, no respeitava as horas de chegada a casa previamente acordadas. Deitava-se invariavelmente to tarde, que no dia seguinte no era capaz de se levantar, sempre faltando ao primeiro tempo. Os pais ensaiaram vrios modos de interagir com o filho, dialogando, negociando, mas nada parecia dar resultado. Passou para o 11 ano reprovado em uma disciplina, e esse ano correu ainda pior. Comeou a ir a discotecas s sextas e aos sbados noite e a regressar a altas horas da madrugada. Combinava que vinha s 4 horas e chegava s 8 horas da manh. Os pais iniciaram ento um sistema de multas em que a semanada era diminuda ou pura e simplesmente retirada, ou ento proibiam-no de sair no fim de semana seguinte. Nenhuma dessas medidas adiantou.
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Ricardo saa assim mesmo. Da primeira vez saiu de casa depois de os pais j estarem dormindo e tocou porta no dia seguinte de manh como se nada tivesse acontecido. Teve um castigo que resultou em nova retaliao. Deixou de ir escola durante uma semana e ameaou afirmando que, se o castigo continuasse, deixaria de vez de freqentar a escola. Os pais, considerando a escola um ambiente protetor e com medo de que, no indo, Ricardo ficasse com o tempo excessivamente livre para se relacionar com as tais ms companhias, suspenderam o castigo. Em determinada ocasio, a me comeou a esconder os acontecimentos mais graves do pai no sentido de o proteger. Disse que chegou a temer pela sua sade, pois ele ficava completamente perturbado com os disparates de Ricardo. Enquanto os pais falavam, Ricardo alternava um ar de desafio com algum grau de embarao. Quando pedimos o seu relato da situao, afirmou ser verdade o que os pais tinham dito, que no gostava de estudar, mas que achava que eles o controlavam demais. Na primeira entrevista comeamos com a fase de acolhimento, na qual foi dado tempo a cada membro da famlia para que se apresentasse; seguiram-se a fase de exposio do problema, a de interao, em que foi possvel perceber como estavam definidos os nveis de poder, e, finalmente, a de definio de objetivos, quando se fez um contrato teraputico. Apercebemo-nos de que aqueles pais estavam exaustos. Percebia-se que adoravam o filho, mas que estavam profundamente magoados e desiludidos com ele. E, sobretudo, achavam que j tinham ensaiado tudo e que nada resultava. A sensao de aparente no-soluo, a simetria de atuao por parte dos pais e do Ricardo, a necessidade de evitar mais problemas do filho fizeram com que, no final desta sesso, a nossa prescrio fosse pedir que, at a sesso seguinte, no fizessem nada diferente do que tinham feito at aquela data. Propusemos que, at l, imaginassem como se podia, numa dada situao, lidar com ela de modo diferente, no-previsvel. Pedimos para que no o fizessem para j, que ensaiassem apenas dentro das suas cabeas. Na sesso seguinte foi o pai quem tomou primeiro a palavra: Neste momento, parece-me que
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o Ricardo no pertence sequer nossa famlia, chega em casa na hora de jantar, senta-se mesa e, quando ainda estamos comeando, ele j acabou, levanta-se e vai ver televiso ou jogar no computador. E quando lhe dizemos: No vais nada te levantar, ficas a at acabarmos de comer, parece que enlouquece. Um destes dias, disse-lhe: Ouvi dizer que andas faltando s aulas. E Ricardo respondeu: No ando nada. Andas sim, senhor, telefonaram-me da escola perguntando se estavas doente. Est bem, faltei s aulas, e depois? No tem nada a ver com isso. comigo ou no ? E o que andaste fazendo? Nada. Mas eu quero saber onde estiveste, com quem e fazendo o qu. No se falta s aulas por nada. No estive em lado nenhum, com ningum, nem fazendo nada. Vou conversar sobre isto com a tua me e pr-te de castigo. Grande coisa, podem pr-me de castigo vontade. . Perguntamos a Ricardo o que ele gostaria de ver mudado na famlia, tendo em conta, evidentemente, o seu ponto de vista. Respondeu que gostaria que no houvesse tantas discusses. Continuamos: A impresso com que ficamos da ltima sesso foi de que o Ricardo adquiriu uma posio muito poderosa na famlia. Achamos que o modo que ele encontrou para manter esse poder foi atravs de, sempre que os pais dizem no, perguntar por que e, apesar das suas explicaes, nunca obedecer. De fato, os pais estavam sempre desejosos de explicar tudo. Eram ambos muito racionais. Provinham de famlias assaz rgidas e tiveram sempre o desejo de educar o filho num esprito de dilogo. E era a que estava o grande trunfo de Ricardo. Ao envolv-los numa discusso e persistir na sua teimosia, eles desistiam em puro desespero e acabavam por deixar Ricardo fazer o que lhe apetecia. Ricardo tinha o poder de os deixar completamente sem saber o que pensar e fazer. Podiam comear dizendo no, mas Ricardo sabia exatamente o que fazer para transformar esse no em sim. Nessa sesso utilizamos, na tentativa de melhor organizar a informao, o questionamento circular. Perguntamos me, por exemplo, o que ela achava que o pai gostaria de dizer a Ricardo e que nunca tivesse dito. Dissemos ento a Ricardo que, do nosso ponto de vista, era estpido desistir desse poder que tinha conseguido com tanta eficcia. Fizemo-lo, no entanto, ver que esse poder tinha um preo muito
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elevado, posto que tinha de mostrar sempre uma grande raiva e, no extremo, se calhar, teria de ser institucionalizado. Poderia, porm, habituar-se a isso e at no se importar. Acrescentamos que aquilo que nos restava fazer era ajudar os pais a se habituarem com essa idia e que, para tal, no precisvamos da presena dele na sesso, pelo que o convidvamos a sair. A prescrio do sintoma (a que Palazzoli denominou de prescrio paradoxal) e o absurdo do pedido para que sasse (ento eu, que sou o paciente, sou dispensado, no fao falta?) fizeram com que ficasse atnito e sasse aps ligeira hesitao. Logo que Ricardo saiu, dirigimo-nos aos pais e perguntamos se tinham conseguido pensar em maneiras diferentes de lidar com a situao. A me manifestou rapidamente a sua impotncia: No consigo pensar em nada, no sei o que fazer. O pai disse que tinha oscilado entre tentar ser razovel com Ricardo e, nas situaes mais extremas, mostrar-lhe fora. Admitiu, no entanto, que ambas as tcnicas tinham falhado. Ricardo revelava sempre ter mais fora. Combinamos ento que mudaramos a atitude de fora para fraqueza, ou seja, os pais iriam aparentar muito cansao, no conseguindo fazer as coisas eficazmente como antes. Iriam deixar de aparecer na geladeira os alimentos da preferncia de Ricardo e que habitualmente estavam disponveis; a me por vezes ia esquecer-se de fazer o jantar; se Ricardo lhes pedisse para recarregar o celular, os pais diriam que no sabiam onde tinham deixado o carto do banco; etc. Deixariam tambm de discutir com Ricardo. A nossa estratgia de interveno baseada nesta tcnica de sabotagem benigna teve como objetivo induzir a confuso de papis. Utilizou-se tambm a conotao positiva em que se redefiniu de forma positiva o comportamento sintomtico. Recorremos ainda a uma metfora nessa sesso. Contamos uma histria para que os pais se identificassem com ela, pretendendo que tivessem uma viso alternativa da conseqncia dos comportamentos de Ricardo. No final da sesso, tornamos bem explcito que acreditvamos fortemente nas potencialidades da famlia. Na sesso seguinte, os pais mostravam um estado de esprito mais positivo. Contaram que
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Ricardo, perante esta mudana de estratgia, tinha ficado completamente frustrado. Ao ter de se questionar sobre o que se estaria passando, sem compreender, deve ter imaginado que os pais no eram to poderosos assim. Foi necessrio que eles se mostrassem simultaneamente menos compreensivos e menos poderosos para que Ricardo se mostrasse tambm menos seguro e poderoso. Na ausncia de Ricardo, utilizou-se nessa sesso, e nas seguintes, a metodologia da cadeira vazia, com a inteno de exteriorizar o problema. A terapia manteve-se durante mais trs sesses neste tipo de registro. Ensaiamos expandir o sintoma, na perspectiva de o problema levado para a terapia no ser o nico da famlia, deixando assim de estar to centrado em Ricardo. Whitaker descreve, na sua terapia experimental-simblica, as batalhas pela estrutura e pela iniciativa por ns aqui utilizadas. Foi efetivamente com esta ltima que conseguimos estabelecer a aliana teraputica. Para Whitaker, uma famlia saudvel, enquanto organismo social aberto, dinmica, h clara separao de geraes, podem-se viver triangulaes e coalizes, mas tem capacidade para utilizar as crises como forma de crescer. Segundo este autor: Todos os mecanismos que consideramos patolgicos e que so indicadores de famlias no-saudveis so encontrados em todas as famlias ditas normais. A diferena est na intensidade, na rigidez e no momento de aparecimento dos problemas. Numa das sesses combinamos que, sempre que Ricardo fosse mal-educado com a me, o pai dar-lhe-ia dois euros, sem dizer nada, e se o Ricardo perguntasse o porqu, ele no responderia e simplesmente deixaria ficar os dois euros. Os pais deixaram, assim, de discutir com Ricardo. Respondiam s perguntas/exigncias com frases do tipo vamos pensar nisso, logo se v, ou ento mostravam um ar desamparado, perdido, no chegando a dar qualquer resposta. A prescrio paradoxal induziu no Ricardo uma perplexidade imensa. Segundo os pais, Ricardo comeou a aparentar no ter a certeza de nada, muito menos dele prprio. sexta sesso, o pai disse que parecia que tinha o filho que sempre conhecera de volta. Falamos ento das recadas e do perigo de voltar ao padro de relacionamento antigo. Era notrio que os pais se tinham tornado mais confiantes na sua capaciAdolescncia & Sade

dade de lidar com a situao e tambm mais unidos no modo de atuar em face do comportamento do filho. Quanto a Ricardo, parecia que tinha necessidade dessas dvidas e de insegurana para encontrar o seu caminho. A abordagem estrutural entende a famlia enquanto um sistema aberto em transformao. A famlia existe para o indivduo e este existe para a famlia, qual tem de se adaptar, deparando-se freqentemente com dificuldades. Se analisarmos a famlia de Ricardo sob uma perspectiva estrutural, percebemos que h trs subsistemas presentes: o conjugal, o parental e o filial. Os padres transacionais tm a ver com as fronteiras de um subsistema, as regras que definem quem participa e do que participa. Olhando para esse mapa estrutural, o que se pretende a mudana para um sistema funcional. Era importante, tanto para os pais como para Ricardo, lidar melhor com o estresse. As estratgias de interveno passaram por um desafio ao sintoma, com efetivao de padres, focalizao e intensificao. Num segundo tempo, houve um desafio estrutura com delimitao de fronteiras, desequilbrio e complementaridade, no sentido de diminuir o emaranhamento. Tentamos assim restabelecer os canais de comunicao, a dana com a famlia de que falava Minuchin. O desafio realidade familiar consistiu na reformulao de sua construo, utilizando as foras da famlia e os paradoxos. O terapeuta uniu-se famlia numa posio de liderana, com o objetivo de promover a mudana. Iniciou-se uma terapia por etapas em que a prioridade foi estabelecer fronteiras entre as geraes. Foi utilizada a teoria da mudana, segundo a escola estratgica (Haley, Palazzoli), tendo-se trabalhado aquilo que Haley designou de tringulo perverso. Havia efetivamente trs pessoas com diferentes nveis de poder. A me fazia notoriamente duas coalizes transgeracionais, ora associando-se ao pai para combater os comportamentos de Ricardo, ora aliando-se a Ricardo para proteger o pai.

A ABORDAGEM SISTMICA EM SADE DOS ADOLESCENTES (REPENSANDO UM NOVO PARADIGMA)

Alguns pais, durante a adolescncia dos filhos, passam por fases verdadeiramente difceis.
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Torna-se urgente apoi-los para que se sintam menos perdidos e menos sozinhos nas suas vivncias. Quando vejo pais muito desesperados, costumo propor que faam um e sforo de memria e tentem relembrar-se das suas prprias adolescncias. Ajudo-os tambm a refletir sobre esta travessia do deserto, este terreno movedio em que o adolescente se move, com alguns avanos e muitos recuos. Muitas vezes para se libertar dessa angstia e do sofrimento que estes recuos lhe causam que descarrega nos pais a sua agressividade. Urge descobrir espaos em que a partilha destas experincias seja possvel e onde os pais possam encontrar algum suporte. Tambm se aprende a ser me ou pai de um adolescente! Na fase intermdia da adolescncia, a presso do grupo grande, constituindo muitas vezes motivo de preocupao para os pais. Aquilo que habitualmente intitulamos de grupo de pares , na adolescncia, um grupo de jovens de idades semelhantes, com interesses e necessidades tambm semelhantes, cujos membros preferem passar mais tempo uns com os outros do que com as suas respectivas famlias. No grupo de pares, o adolescente como que dilui a sua identidade, veste-se, fala e comporta-se como os do grupo. Aqui ganha segurana custa de ter comportamentos semelhantes aos dos outros. Ao ser integrado pelo grupo, refora tambm a sua auto-estima. Os pais tendem a ver o grupo de pares como algo ameaador, como uma influncia negativa na vida do adolescente. Em alguns casos talvez o seja, mas ele constitui, sobretudo, uma entidade na qual o adolescente pode ensaiar diferentes maneiras de ser adulto at descobrir a sua prpria maneira, aquela com que se sente confortvel. A maioria dos estudos aponta para o fato de o adolescente se juntar a um determinado grupo porque esse grupo preenche as suas necessidades e interesses. Era isso que se passava com Ricardo. Ao contrrio do que habitualmente se pensa, o adolescente no vai escolher um grupo que o force a fazer o que no se sinta inclinado a fazer. Assim, se, por exemplo, o adolescente tem necessidade de participar de condutas de experimentao que envolvam risco, ir procurar pares que pensem de modo semelhante para conseguir obter suporte do grupo. Sob esta tica, ser complicado apontar o dedo ao grupo como responsvel por condutas
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que no apreciamos nos nossos filhos. Quem ter nascido primeiro, o ovo ou a galinha? A necessidade de individuao em relao famlia de origem, que muitas vezes se revela atravs da contestao constante, tanto mais patente quanto mais difcil est sendo a separao. As opinies dos pais so incessantemente questionadas e postas em causa. Se, por exemplo, os pais querem ir igreja, o adolescente desta idade poder dizer que no acredita em Deus e que no v qualquer interesse em participar daquelas cerimnias sem sentido. O que o adolescente pretende com esta atitude , sobretudo, ver como os pais reagem a este desafio e defendem as suas convices. Algo semelhante se passa com as convices polticas ou mesmo com a escolha das roupas. H, no entanto, uma ambivalncia por parte do adolescente entre o desejo de contestar e ter um lugar no mundo dos adultos e a necessidade de se sentir protegido sempre que surgirem dificuldades. A criana pequena fica feliz se a alimentarmos, se cuidarmos dela e lhe dermos carinho. Na infncia, a sua representao dos pais uma referncia absoluta. Na adolescncia inicia-se um percurso em que a separao das figuras parentais um acontecimento essencial para a construo da identidade. No entanto a necessidade de autonomia que caracteriza a adolescncia pode ser geradora de conflitos familiares, indo necessariamente desencadear mudanas no interior da famlia, com alterao de regras e descoberta, de parte a parte, de novas formas de comunicao. As dificuldades de comunicao esto na base de muitos dos conflitos que surgem tipicamente neste perodo. Freqentemente h tambm dificuldade em se negociar regras. Coisas simples, como, por exemplo, as sadas e as horas de chegar a casa ou a quantia da mesada. De que modo a famlia pode ser um fator protetor para o desenvolvimento do adolescente? Promovendo a auto-estima, abolindo o discurso negativista, deixando que os sentimentos se expressem, para permitir e dar espao para que o adolescente descubra qual o tipo de adulto que gosta para si. Se a uma reao agressiva do adolescente respondermos tambm de modo agressivo, gerar-se- um ciclo difcil de se quebrar. Se, por
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outro lado, h demasiada tolerncia, sem definio de regras e limites, o adolescente v-se privado de linhas orientadoras, o que ir prejudicar o seu desenvolvimento. Se o adulto conseguir no abdicar das suas responsabilidades parentais e procurar manter uma tolerncia firme, o adolescente sair beneficiado desta regulao. Muitas vezes, o tcnico de sade revela alguma dificuldade em passar de uma tica individual para uma familiar. H situaes difceis em Medicina de Adolescentes em que a passagem de uma tica para a outra permite a adoo de modelos menos clssicos de interveno, por vezes com bastante eficcia. Uma entrevista clnica bem conduzida nos ir permitir perceber com quem o adolescente vive, como so as relaes no seio da famlia, com quem estabelece relaes preferenciais, com quem tem relaes particularmente conflituosas, com quem se habituou a contar quando tem um problema. Segundo o modelo que utilizamos, em seguida procede-se delineao do problema, anlise das solues j tentadas, definio da mudana concreta a se efetuar e formulao e aplicao de um plano para obter a mudana. Pretende-se assim ajudar a famlia a entrar nesta nova fase do ciclo de vida e ajudar o adolescente a realizar, atravs da modificao das relaes com os pais e os pares, uma das tarefas centrais da adolescncia, que a autonomia. Em termos de preveno primria temos essencialmente dois objetivos: ajudar a famlia a entrar numa fase nova do ciclo de vida;

auxiliar o adolescente a realizar as tarefas da adolescncia. Em termos de preveno secundria temos por objetivos: fazer a deteco precoce de quadros psicopatolgicos; proceder a um encaminhamento e um seguimento adequados. um desafio para todos ns sermos capazes de construir um modelo de sade mais flexvel e malevel em que o relacionamento com a equipe seja construdo em funo das necessidades reais do adolescente e da famlia. Urge descobrir abordagens inovadoras que nos permitam ir ao encontro das reais necessidades das famlias! Pretendemos demonstrar como existe uma aplicabilidade exemplar, no mbito da sade dos adolescentes, da abordagem sistmica, a qual pode e deve desempenhar uma mais-valia nesta rea, introduzindo uma palavra inovadora na inter-relao do profissional de sade com os vrios subsistemas em que o adolescente se move. Para que possa ser uma realidade, h que se realizar capacitaes profissionais, nomeadamente da rea da sade, bem como melhorar as condies de trabalho para que haja a possibilidade de pr em prtica as tcnicas de interveno sistmica. Acreditamos que, em mdio prazo, uma anlise do custo/benefcio, to cara a quem nos governa nos tempos atuais, ir mostrar claramente as vantagens deste tipo de abordagem. Neste, como em tantos outros domnios, h ainda um longo caminho a percorrer. Ento vamos em frente, auxiliando os adolescentes e suas famlias!

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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