ACTUALIZACION DE DATOS Y AUTORIZACIONES DATOS GENERALES: NOMBRE/RAZON SOCIAL C.C.

o NIT DE SUCURSAL 12 CLAVE 31215 PAGARE 4071343000

NOMBRE REPRESENTANTE LEGAL (solo para personas juridicas) C.C. DIRECCION OFICINA CIUDAD TELEFONO FAX DE

DIRECCION RESIDENCIA (Solo para personas naturales): CIUDAD CELULAR NOMBRE REFERENCIA FAMILIAR SOLO PARA TAXIS: MOVIL NOMBRE CONDUCTOR EMPRESA TAXIS TELEFONO TELEFONO (E-MAIL) TELEFONO PLACA

Manifiesto expresamente que tanto la informacion que aparece relacionada anteriormente como la registrada en la(s) poliza(s) pueden ser utilizadas para todas las comunicaciones (ya sea para revocacion, terminacion o cualesquiera otra notificacion), que se deba efectuar en asuntos relacionados con la poliza o polizas de seguros en las que figure como tomador, asegurado o beneficiario en LIBERTY SEGUROS S.A. y LIBERTY SEGUROS DE VIDA S.A. Igualmente la informacion puede ser utilizada para cualquier efecto relacionado con la financiacion de primas que provenga de LA LIBERTAD COMPANIA DE INVERSIONES Y SERVICIOS S.A. y/o a SERVIEFECTIVO S.A. Autorizo de manera permanente e irrevocable a Liberty Seguros S.A., Liberty Seguros de Vida S.A.,La Libertad CompaNia de Inversiones y Servicios S.A. o a quien represente sus derechos, para que con fines estadisticos, de control, supervision y de informacion comercial a otras entidades, procese, reporte, conserve, consulte, suministre o actualice cualquier informacion de caracter financiero, comercial, credito y personal desde el momento de la solicitud de seguro o vinculacion, la solitud de financiacion de primas de seguro o el inicio de la misma, el inicio de obligaciones pecunarias contraidas con Liberty Seguros S.A. o Liberty Seguros de Vida S.A. o La Libertad CompaNia de Inversiones y Servicios S.A., a las centrales de informacion o bases de datos debidamente constituidas que estime conveniente, en los terminos y durante el tiempo que los sistemas de bases de datos, las normas y las autoridades lo establezcan. La consecuencia de esta autorizacion sera la inclusion de mi informacion en las mencionadas bases de datos y por tanto las entidades del sector financiero, asegurador o de cualquier otro sector afiliadas a dichas centrales conoceran mi comportamiento presente y pasado relacionado con mis obligaciones financieras, comerciales, crediticias y personales o cualquier otro dato personal o economico que estime pertinente. REVOCACION DE SEGURO En el caso de mora en el pago de una o mas cuotas de la financiacion que me ha otorgado LIBERTY SEGUROS S.A. y/o LIBERTY SEGUROS DE VIDA S.A., y/o LA LIBERTAD COMPANIA DE INVERSIONES Y SERVICIOS S.A y/o SERVIEFECTIVO S.A.,para efectuar el pago de la prima de la poliza de seguros que he tomado de manera expresa e irrevocable en ejercicio de lo establecido en el articulo 1071 del Codigo de Comercio y en mi condicion de Asegurado manifiesto mi decision de REVOCAR, en la fecha en que se determine la mora en el pago de la referida financiacion, la poliza de seguro citada. FIRMA: C.C. o NIT No.: