Captulo VI

Gestin de la imagen mdica digital

Albert Martnez
Miguel Chavarra
r
Resumen
En los ltimos aos, en las organizaciones sanitarias se est producien-
do una expansin de los departamentos de diagnstico por imagen.
Las tecnologas de la informacin y de las comunicaciones estn permi-
tiondo dicha oxpansin modianto la incorporacin dol RlS (Radiological
Information System) y el PACS (Picture Archiving and Communication
System) a los departamentos de diagnstico por la imagen.
los sistomas RlS y PACS otrocon soporto a las actividados roaliza-
das en el departamento de diagnstico por la imagen desde la citacin,
la realizacin de los exmenes, el almacenamiento de los estudios y el
diagnstico e informado de ellos. Los benecios de la implantacin de
un sistema de imagen mdica digital son diversos, tanto para la organi-
zacin, por el ahorro de costes y la optimizacin de los recursos, como
para el paciente, pues, entre otros, no se le repite ningn examen por
causas de extravo de los estudios o por la solicitud mltiple de un mis-
mo estudio con la consiguiente reduccin de la exposicin a las radia-
cionos ionizantos. Para ol ospocialista on imagon mdica, los sistomas RlS
y PACS implican un cambio sustancial en sus procedimientos de trabajo
y le brindan benecios relacionados con la capacidad de manejo de las
imgenes mdicas mediante herramientas especializadas, as como la
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posibilidad de aplicar a los estudios la funcin de postprocesado y, de
esta manera, visualizar los exmenes de manera multidimensional. Los
sistemas de imagen digital han comenzado a implantarse en los departa-
mentos de radiologa o de diagnstico por la imagen aunque su alcance
se extiende a cualquier imagen mdica en formato digital que se pueda
generar en la organizacin sanitaria.
La tecnologa RIS y PACS
El RlS os un sistoma do intormacin guo otroco soporto a las taroas do
gestin de la demanda de pacientes de un departamento de diagnstico
por la imagen, que incluye la citacin de exmenes de imagen mdica,
la planicacin de los dispositivos de imagen mdica o modalidades, la
gestin de la actividad, as como el diagnstico e informado de los ex-
monos (Huang, 2010). El RlS puodo sor un compononto o sulsistoma dol
HIS (Hospital Information System) o puede ser un sistema autnomo. El
RlS puodo ostar intogrado con ol HlS modianto ol protocolo Hl (Hoalth
Level 7) en el caso de que no forme parte de este y sea un sistema aut-
nomo. Por otra parte, el PACS se ocupa de la gestin de la imagen mdi-
ca que incluye la captacin, almacenamiento y posterior distribucin de
las imgenes para la realizacin de los informes (Haramati, 2000).
RIS
El RlS os ol sistoma norvioso do un dopartamonto do diagnstico por la
imagen (Dreyer, Hirschorn y Thrall, 2006). Tambin suele decirse que el
RlS dirigo ol vorkov o ujo do tralajo dol dopartamonto do diagnstico
por la imagen, puesto que las tareas y actividades del departamento son
realizadas, de alguna manera, con ayuda de este sistema informtico.
Junto con las tuncionos clnicas dol RlS, ol sistoma tamlin puodo
gestionar la facturacin de los exmenes realizados y ayudar en la tarea
de explotacin de datos para analizar la eciencia de los estudios de
imagen y evaluar la calidad de las solicitudes, entre otros.
la citacin os ol punto do ontrada dol pacionto on ol RlS, si oxisto
un gestor de citas ser este quien realice la tarea de la citacin. El pro-
ceso de citacin recoge la informacin clnica necesaria para determi-
nar qu examen o tipo de prueba se le tiene que realizar al paciente.
Tambin es el momento de identicar al paciente y capturar sus datos
demogrcos. La identicacin del paciente se convierte en un elemento
esencial, pues ser el nexo de la informacin del paciente, aun estando
distribuida en sistemas diferentes.
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Los datos de la cita del paciente, tanto clnicos como administrati-
vos, van a ser muy importantes en el proceso de realizacin de las prue-
bas de imagen. Por una parte, van a ser transferidos al PACS para indi-
carle que posteriormente las modalidades le enviarn imgenes mdicas
que debern ser asociadas a un paciente y a una prueba. Tambin sern
utilizados por los tcnicos que van a llevar a cabo las pruebas, quienes
tendrn acceso a la informacin del paciente y al tipo de prueba. Una
voz practicada la pruola, ol tcnico intormar al RlS guo la pruola ha
sido realizada y se enviarn las imgenes al PACS.
Una vez que las imgenes del examen radiolgico se encuentran
almacenadas adecuadamente en el PACS, ya estn disponibles para ser
informadas. En este momento el especialista en diagnstico por la ima-
gen interpretar y elaborar el informe de los posibles hallazgos signi-
cativos que pudiera encontrar en el estudio. Esta tarea de informado de
los oxmonos so roaliza on ol RlS y os trocuonto guo so utilicon progra-
mas especializados para el reconocimiento de voz. De esta manera, el
especialista en diagnstico por la imagen escribe directamente el informe
o lo dicta mediante un programa informtico que transcribe el texto de
torma automtica al RlS (vase el diagrama VI.1).
r Diagrama VI.1 r
Integracin de sistemas y equipos para la gestin de la imagen mdica
Fuente: Elaboracin propia.
SAN
Estudios online
Estaciones de diagnstico
Captacin de imgenes
Almacenamiento
Visualizacin
de estudios
Modalidades
Consulta de resultados
Cintas DLT
Respaldo
Servicio de diagnstico por imagen
RIS
HCE
HIS / Gestor
de citas
Acceso
Web
Gestor de
peticiones
PACS
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Una vez que el informe est rmado por el radilogo se integra en
la historia clnica electrnica del paciente y queda a disposicin de los
mdicos, quienes accedern a este estudio y a su informe a travs de los
puestos de acceso informtico de la red asistencial del centro sanitario.
PACS
Un PACS (Picture Archiving and Communication System) se compone de
tres subsistemas conectados mediante redes informticas y gobernados
por sottvaro ospocializado: captacin do imgonos mdicas, almacona-
miento en estructuras de archivo y visualizacin de los estudios de ima-
gen en las estaciones de trabajo (Huang, 2010).
Captacin de imgenes mdicas
La captacin de imgenes mdicas es la actividad mediante la cual
una modalidad diagnstica interacta con el PACS con el objetivo de en-
viarle el examen plenamente identicado y libre de errores.
Una modalidad se asocia con los mtodos mediante los cuales se
obtienen las imgenes diagnsticas. Estos procedimientos dependen tan-
to dol tonmono tsico on ol guo so lasan (ultrasonidos, RX, rosonancia
magntica, emisin de fotones) como del preproceso utilizado (angio-
grafa por sustraccin digital, tomografa computarizada o digitalizacin
de pelcula, entre otros) (Chavarra y Lloret, 2004).
Tambin se puede decir que las modalidades diagnsticas son los
dispositivos donde se llevan a cabo las exploraciones de imagen mdica.
Ejemplos de modalidades diagnsticas son los dispositivos de resonancia
magntica (RV), tomograta axial computarizada (TC), modicina nucloar
(MN) y ultrasonidos (US), entre otros.
Para que las imgenes puedan ser utilizadas en el PACS deben en-
contrarse en formato digital. Para ello, o bien se adquieren directamente
en ese formato (modalidades digitales), o bien, si se trata de modalidades
analgicas, deben someterse a un proceso que las digitalice. Se habla
entonces de imgenes digitales como aquellas que han sido capturadas
desde una modalidad digital mientras que las imgenes digitalizadas son
aquellas que han sido transformadas mediante un proceso de digitali-
zacin. En cualquier caso, ambos tipos de imgenes son tratadas igual-
mente por el PACS. Cada vez hay ms modalidades que proporcionan
las imgenes directamente en formato digital como son la resonancia
magntica, la angiografa por sustraccin digital o la tomografa axial
computarizada. Por otra parte, la modalidad analgica por excelencia
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es la radiologa convencional que proporciona las imgenes en placas
radiogrcas estndar (Chavarra y Lloret, 2004).
Los mtodos para digitalizar imgenes provenientes de modalida-
des analgicas son diversos. Por una parte, si se dispone de imgenes
en formato placa radiolgica la manera de digitalizarlas ser mediante
la utilizacin de un escner de placas. En este caso, se insertan las pla-
cas radiolgicas en el escner de tecnologa CCD (dispositivo de carga
acoplada) las cuales sern convertidas a formato digital mediante un
proceso de iluminacin uniforme que recorrer la supercie de la placa.
Por otra parte, si se dispone de una modalidad que genera imagen
en movimiento o video y no tiene posibilidad de conexin digital directa,
la manera de digitalizar la imagen de video ser mediante los capturado-
res de video (frame grabber). Para ello, la salida analgica de video de la
modalidad se conecta a un ordenador que reproducir el video generado
por dicha modalidad y permitir capturar las imgenes de inters clnico
para posteriormente ser almacenadas en el PACS (Li y otros, 2003).
De la misma forma, para la obtencin de imgenes en formato
digital a partir de la radiologa convencional de forma directa, lo que
signica que no es necesario el revelado de la placa radiolgica, se dis-
pono do dos tocnologas: la radiograta computarizada o CR (Computod
Radiography) y la radiograta digital dirocta o DR (Digital Radiography).
En la tocnologa CR la imagon so gonora a partir do unas placas ospocia-
les de fsforo reutilizables que se encuentran dentro de un chasis similar
al de la radiografa convencional. Cuando reciben la energa de los rayos
X, estas placas cambian su estado. Despus sern insertadas en unos dis-
positivos que interpretarn y construirn la imagen digital a partir de la
informacin existente en las placas de fsforo (Seeram, 2011). En el caso
do la radiograta digital dirocta DR so utilizan unos rocoptoros digitalos
que transforman la energa de los rayos X en seales completamente
digitales. Hay que sealar que la gran expansin y generalizacin de los
PACS se produce cuando se digitaliza la radiologa convencional, tanto
modianto ol uso do la radiograta computarizada CR como do la radiogra-
ta digital dirocta DR (Chavarra y llorot, 2004).
La calidad de una imagen digital se mide por tres parmetros: reso-
lucin espacial, densidad y ratio seal-ruido (Huang, 2010). La resolucin
espacial se relaciona con el nmero de pixeles, o puntos que forman una
imagen, por pulgada o centmetro. Por otra parte, la densidad indica el
nmero de valores posibles utilizados para representar un punto o pxel.
De esta manera, una imagen viene denida por tres valores donde los
dos primeros correspondern a la resolucin espacial y el tercer valor
indicar la densidad o el nmero de bits por cada pxel. Por ejemplo, una
imagen procedente de un tomgrafo computarizado (TC) podra venir
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denida por 512x512x12, lo que se interpreta como que la resolucin es
de 512x512 puntos por pulgada y que cada pxel o punto viene codica-
do por 12 bits, o lo que es lo mismo, cada pxel o punto de la pantalla
tiene 2
12
=4.096 valoros posillos.
Para obtener imgenes con calidad diagnstica, las necesidades de
resolucin y densidad son diferentes y dependen de la modalidad y el
tipo de imagen. La densidad puede variar desde los ocho bits de una
angiografa digital por sustraccin (DSA), que se corresponde con 256 ni-
veles de gris, hasta los 24 bits de una imagen de ultrasonidos True Color,
que se corresponde con 16.777.216 colores posibles. A mayor resolucin
y densidad se necesitar un mayor tamao de las imgenes digitales.
Se suelen emplear tcnicas de compresin de imagen para reducir las
necesidades de almacenamiento y es comn hablar de compresin sin
prdidas con factores de 2:1 o 3:1 y tambin de compresin con prdidas
que llega a factores de 10:1.
Asimismo, para cada modalidad se necesita un nmero de imge-
nes diferente por cada estudio o examen. El volumen de informacin en
un sistema de PACS suele venir medido en la magnitud de los terabytes
27
.
En el cuadro VI.I se reejan los tipos de imagen por modalidad y el ta-
mao asociado (Huang, 2010).

27
1 Terabyte = 10
12
bytes
Modalidad Bits/imagen N imgenes Tamao/
/examen examen
(Megabytes)
Medicina nuclear (MN) 128x128x12 30-60 1-2
Placa radiolgica digitalizada 2048x2048x12 1 8
Radiografa computarizada (RC) 2048x2048x12 1 8
Mamografa digital 4000x5000x12 4 160
Tomografa computarizada (TC) 512x512x12 10-1000 a partir de 5
Resonancia magntica (RM) 256x256x12 100-1000 a partir de 2,5
Fuente: Huang, 2010.
r Cuadro VI.1 r
Resolucin y tamao de imagen mdica por modalidad
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Almacenamiento
El almacenamiento es uno de los elementos fundamentales de un
sistema PACS. Las imgenes deben almacenarse y estar a disposicin de
quien las solicite en cualquier momento. Debido a los grandes volme-
nes de informacin que deben gestionarse, el sistema de almacenamien-
to debe caracterizarse por su seguridad, rapidez y abilidad.
Hasta hace poco tiempo se distingua entre memoria primaria y me-
moria secundaria. La memoria primaria se caracterizaba por su rapidez
en el acceso a las imgenes y su tamao limitado, mientras que la secun-
daria posea una menor velocidad de acceso y se utilizaba para almace-
nar los estudios de la memoria primaria con cierta antigedad. La razn
principal para distinguir entre ambas era el coste de la infraestructura de
almacenamiento, siendo la primaria ms cara que la secundaria. Actual-
mente, los costes de los dispositivos de almacenamiento han disminuido
de manera considerable. Debido a ello, ya no se suele diferenciar entre
memoria primaria y secundaria y se utiliza una nica memoria para el
almacenamiento de los estudios de imagen.
La tendencia actual en la tecnologa de almacenamiento en los PACS
os la utilizacin do una SAN (Storago Aroa Notvork). Esta os un roposi-
torio de datos centralizado que puede ser utilizado por distintos servido-
res o procesos para la gestin de datos. Los discos de una SAN suelen
congurarso con la tocnologa RAlD (Rodundant Array ot lndopondont
Disks) que ofrecen mayor integridad y tolerancia a fallos, as como mejor
rendimiento. Mediante la aplicacin de esta tecnologa, en caso que se
estropee un disco no hay prdida de datos, ya que el sistema tiene capa-
cidad para regenerar los datos almacenados en el disco que ha fallado.
Para las copias a largo plazo se suelen utilizar cintas magnticas del
tipo DlT o lTO gostionadas por una lilrora o jukolox. Existon varios
tipos de cintas DLT que pueden llegar a almacenar cada una de ellas
ciontos do Gigalytos. El accoso a la intormacin do ostas cintas os muy
lento por lo que no se recomienda su uso para el acceso directo a las
imgenes. Es la solucin que se utiliza para las copias de seguridad.
Actualmente, tambin existe la posibilidad de almacenar las imge-
nes utilizando el almacenamiento de un proveedor externo. Es lo que se
conoce como guardar las imgenes en la nube (cloud computing).
Visualizacin de los estudios de imagen
la ostacin do tralajo (display vorkstation) pormito al ospocialista
en diagnstico por la imagen disponer de los estudios para su interpreta-
cin y postorior intormado. Esta ostacin do tralajo accodor al RlS para
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obtener la informacin del estudio y al PACS para conseguir las imgenes
asociadas a dicho estudio (Boochever, 2004).
Una estacin de trabajo se caracteriza principalmente por cuatro
componontos hardvaro: un ordonador, una tarjota grca, una o ms
pantallas y dispositivos de almacenamiento local. La estacin de trabajo
estar conectada a la red de datos para el acceso a los estudios almace-
nados en el PACS. El ordenador y la tarjeta grca son los responsables
de transformar las imgenes que provienen del PACS para visualizarla
en las pantallas. Las caractersticas de las tarjetas grcas inuirn enor-
memente en la calidad de la imagen que se muestre a la pantalla as
como en la rapidez con que puedan manejarse las imgenes cuando
estn en la estacin de trabajo. Los dispositivos de almacenamiento lo-
cal son utilizados para guardar los estudios en la estacin de trabajo en
caso que sea necesario.
Para la visualizacin de las imgenes se utilizan monitores con ca-
ractersticas especiales. Actualmente, la tecnologa de tubo de rayos ca-
tdicos (CRT) ost siondo sustituida por las pantallas do cristal lguido
(lCD). las vontajas principalos do lCD solro CRT son mayor luminosi-
dad, menor consumo, menor peso y menor tamao. Por otra parte, los
monitoros CRT consiguon una mayor consistoncia on ol color. las carac-
tersticas que denen la adecuacin de un monitor, aparte del tamao
medido en pulgadas, son la resolucin, la luminosidad y el contraste.
La resolucin viene especicada en nmero de puntos o pixeles
del monitor. El rea de visualizacin de un monitor se compone de una
matriz de puntos, llamados pxel (picture x element). As, se habla de
monitores de 2 megapixeles o de 5 megapixeles, lo que signica que el
monitor puede mostrar 2 millones de pixeles o 5 millones de pixeles.
Una resolucin de 2 megapixeles se corresponde con 1600x1200 puntos
en el monitor. Para que se pueda aprovechar toda la resolucin del mo-
nitor la tarjeta grca debe tener caractersticas sucientes para mostrar,
al menos, la resolucin del monitor. La necesidad de utilizar monitores
con ms o menos resolucin depender del tipo de estudios; en el caso
de las mamografas se necesitan monitores con una resolucin de 5 me-
gapixeles.
Por otra parte, la luminosidad mide el brillo que es capaz de mos-
trar el monitor. El contraste depende no solo de la luminosidad de la
imagen sino tambin de la intensidad de luz ambiente.
Estaciones de trabajo en imagen mdica
Las estaciones de trabajo utilizadas para gestionar la imagen mdica
pueden clasicarse en seis grupos (Huang, 2010): diagnstico, revisin,
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anlisis, digitalizacin e impresin, docencia interactiva y estaciones para
la invostigacin. Gonoralmonto hay ostacionos do diagnstico y ostacio-
nes de digitalizacin e impresin, las que se describen a continuacin.
Adems, se hace referencia a unas estaciones especiales que han apare-
cido en los ltimos aos que son las estaciones de postprocesado.
Las estaciones diagnsticas son utilizadas por los especialistas en
diagnstico por la imagen para informar los estudios. Este tipo de esta-
ciones debe caracterizarse por disponer de la mejor calidad de imagen
existente, con la mayor rapidez posible en un entorno amigable y de
fcil de uso. Las estaciones diagnsticas requieren de un sistema de re-
conocimiento de voz para ayudar al especialista a informar los hallazgos.
La resolucin necesaria de las pantallas en las estaciones diagnsticas
vendr dada, como se ha mencionado antes, por el tipo de estudios que
dolon diagnosticarso. Gonoralmonto, una ostacin do tralajo diagnstica
tendr, al menos, dos monitores de alta resolucin para visualizar las
imgonos y un monitor convoncional para ol accoso al sistoma RlS (Car-
tor y Voalo, 2010).
Las estaciones para la digitalizacin e impresin se utilizan para
digitalizar placas radiolgicas y para imprimir las imgenes en el soporte
placa. Asociados a estas estaciones habr escneres para la digitalizacin
e impresoras de placas para la impresin. Aunque el hospital haya entra-
do de lleno en la imagen digital, eliminando completamente el soporte
placa, este tipo de estaciones sern necesarias para intercambiar informa-
cin con el exterior; por ejemplo, para incluir en el PACS algn estudio
en formato placa que se haya realizado fuera del hospital, as como para
incorporar estudios de inters del archivo histrico o para imprimir el es-
tudio en soporte placa cuyo destino es un entorno sanitario que todava
utiliza la placa radiolgica.
Durante los ltimos aos la tecnologa de la imagen multidimen-
sional ha crecido de manera exponencial. Este avance trae consigo dos
consecuencias: la generacin de cientos o miles de imgenes por estudio
y la necesidad de visualizar estos estudios de manera multidimensional,
en tres dimensiones (3D) o en cuatro dimensiones (4D). Las estaciones
de trabajo de postprocesado deben incluir herramientas y funciones que
permitan manejar adecuadamente las reconstrucciones multidimensiona-
les. Algunos de los mtodos utilizados por estas estaciones son la recons-
truccin multiplanar (VPR), la proyoccin do mxima intonsidad (VlP),
visualizacin do suporcios (SSD) y ol rondorizado do volmonos (VR)
(Huang, 2010). Estas ostacionos do tralajo tionon instalado un sottvaro
especial que permite el modelado multidimensional.
Las funciones o herramientas esenciales que se pueden encontrar
en una estacin de trabajo son, entre otras:
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Zoom y scroll, horramiontas guo pormiton contrar la rogin do
inters de la imagen en el monitor.
Control do lrillo y contrasto.
Rovorsin do la imagon, guo pormito intorcamliar ol valor do los
pixeles de una imagen.
Vodicin do distancias, ngulos y roas.
Eliminacin do los tondos, guo pormito rosaltar y aislar los olo-
mentos de inters.
Distribucin de las imgenes
La implantacin de un sistema PACS permite reducir drsticamente
el uso de la placa radiolgica como soporte para la imagen mdica. Sin
embargo, eliminar la placa tiene consecuencias importantes en la manera
cmo se distribuyen los estudios en el hospital. Puesto que el objetivo
de cualquier departamento de diagnstico por la imagen es entregar
los estudios debidamente informados y con los criterios de puntualidad
acordados a los facultativos especialistas que los han solicitado, se ne-
cesita una nueva manera de distribuir las imgenes digitales para que
puodan sor accodidas por ol porsonal asistoncial. la vol os la tocnologa
que se utiliza para distribuir las imgenes del PACS a todos los interesa-
dos de una manera coste-efectiva. De este modo se puede acceder a los
estudios de imagen y los informes asociados desde un puesto de trabajo
de la organizacin sanitaria o desde un equipo remoto a travs de la
red Internet por medio de un ordenador convencional sin necesidad de
instalar ningn programa especializado. Aunque depende del fabricante
del PACS, para que un equipo informtico pueda acceder a los estudios
dol PACS a travs do la vol os halitual guo so instalo, una sola voz y do
manora automtica, un compononto sottvaro on ol navogador la primora
vez que se accede.
Para la distribucin de las imgenes almacenadas en el PACS es
nocosario un sorvidor vol. Cuando un oguipo clionto solicito un ostudio
do imgonos al sorvidor vol, osto so oncargar do roalizar una consulta
al PACS y as entregar las imgenes solicitadas. Es habitual que la calidad
de las imgenes se ajuste a las caractersticas del equipo informtico
dosdo ol cual so accodo a travs do la vol. Por ollo, gonoralmonto, la
calidad do las imgonos on los accosos a travs do la vol os monor a la
que se obtiene si se accede desde una estacin de trabajo que disponga
de tarjetas grcas especiales y monitores de alta resolucin. Un servidor
vol utilizado para la distrilucin do las imgonos roalizar las siguiontos
funciones especcas:
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lntorprotar las poticionos dosdo ol navogador on tormato HTVl o
Java y convortirlas on los ostndaros DlCOV y Hl.
Soportar los modos do oporacin DlCOV para la poticin y ro-
cuperacin de las imgenes del PACS.
Proporcionar tuncionos do transtormacin dol tormato do las
imgonos do DlCOV a JPG para sor mostradas on ol navogador
vol.
Adems, las herramientas que se implementan en los programas in-
formticos de las estaciones son ms potentes que las existentes cuando
so accodo a las imgonos modianto una intortaz vol. Por ostas razonos,
las estaciones de trabajo estn destinadas a los especialistas de diagns-
tico por la imagen que necesitan diagnosticar e informar los estudios. En
tanto, la accosililidad al PACS modianto ol navogador vol ost oriontada
a facilitar el acceso por parte de los facultativos especialistas que han
solicitado los estudios y que necesitan consultar las imgenes y, princi-
palmente, el informe asociado a dicho estudio.
Estndares HL7, DICOM, IHE
La comunicacin entre los sistemas de informacin y los dispositivos de
diagnstico en un entorno sanitario se realiza mediante protocolos es-
tandarizados. En el mbito del diagnstico por la imagen se utilizan los
protocolos DlCOV (Digital lmaging and Communication in Vodicino) y
HL7 (Health Level 7) para permitir la adecuada comunicacin entre todos
los sistomas utilizados: HlS, gostor do poticionos, RlS, PACS y las moda-
lidades diagnsticas, entre otros. Adems, existe un modelo orientado
a los ujos de trabajo que ayuda a la integracin de los sistemas. Este
modelo es conocido como IHE (Integrating the Healthcare Enterprise)
(Dreyer, 2000).
DlCOV
28
es un protocolo de comunicacin que se utiliza en los
ontornos sanitarios. luo promovido por ACR-NEVA (Amorican Collogo
ot Radiology-National Eloctrical Vanutacturors Association) on 1985 y
marc el comienzo de la utilizacin de la imagen mdica de manera
normalizada en las organizaciones sanitarias. Este protocolo facilita la
interoperabilidad entre dispositivos de imagen mdica de diversos fa-
bricantes, permitiendo el envo y recepcin de imgenes mdicas con
procedimientos estandarizados e independientes de la marca y modelo
do las modalidados y dol PACS. DlCOV dono la capa do comunicacin

28
http://medical.nema.org/
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para intercambiar mensajes, la sintaxis y la semntica de los comandos,
as como el formato de almacenamiento de los archivos. Este protocolo
es el estndar utilizado por los dispositivos diagnsticos o modalidades y
el PACS para intercambiar imgenes y su informacin asociada.
Un dispositivo de imagen mdica debe incorporar el protocolo DI-
COV para comunicarso con ol PACS. Por ollo, al adguirir un dispositivo
de imagen mdica es necesario asegurarse que incorpora las licencias
nocosarias do sorvicios DlCOV, y guo ostas soan compatillos con ol
PACS. Asimismo, y debido a la elevada interaccin que se requiere entre
ellos, la colaboracin entre los proveedores de PACS y los proveedores
de las modalidades diagnsticas se convierte en un elemento esencial
para el ptimo funcionamiento de un sistema de imagen mdica.
Otro protocolo importanto utilizado on los ontornos sanitarios os
HL7
29
. luo prosontado on 198 y promovido por los provoodoros do las
organizaciones sanitarias que meses antes haban constituido un comit
para estandarizar el intercambio de datos entre aplicaciones informticas
hospitalarias. HL7 constituye un marco de referencia para el intercambio,
integracin, comparticin y recuperacin de informacin sanitaria en for-
mato electrnico que d soporte a la prctica clnica y a la gestin de
servicios sanitarios. Mediante este estndar, la informacin administrativa
y clnica del paciente puede ser intercambiada de manera automtica,
sin intervencin directa de una persona, entre sistemas como el HIS, el
gostor do poticionos, ol RlS o ol PACS.
IHE
30
os una iniciativa conjunta ontro RSNA
31
(Radiological Socioty
of North America) y HIMSS
32
(Healthcare Information and Management
Systems Society) en la que participan diversas organizaciones sanitarias y
proveedores de tecnologa con el objetivo de mejorar la integracin entre
dispositivos diagnsticos y sistemas de informacin sanitarios, mediante
ol uso normalizado do DlCOV y Hl. lHE so orionta hacia la rosolucin
do conictos do intorprotacin on la implantacin do DlCOV y Hl. Para
ello, primero identica problemas de integracin en la administracin
de los procesos, los ujos de trabajo y los accesos a la informacin, as
como en la infraestructura utilizada. Luego, IHE selecciona estndares
para cubrir las necesidades de integracin y los detalles de implementa-
cin son documentados en IHE. De esta manera, cuando un fabricante
desarrolla sus productos acorde a IHE la integracin de la informacin
en el entorno sanitario ser menos compleja.

29
http://www.hl7.org/

30
http://www.ihe.net/

31
http://www.rsna.org/

32
http://www.himss.org/
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165
Aspectos asistenciales
Nuevos ujos de trabajo
La implantacin de un PACS conlleva diversos benecios potencia-
les. Entre ellos destacan la mejora de la productividad y la optimizacin
de los ujos de trabajo debido a la eliminacin de la placa radiolgica y
de la documentacin en formato papel asociada. Adems de la optimi-
zacin en las tareas de produccin de imgenes mdicas, el PACS aporta
ventajas adicionales relativas al almacenamiento de las placas. En un
contexto sanitario donde se ha eliminado la placa radiolgica (lmless)
no se requiere el uso de un espacio fsico para el almacenamiento de
las placas y de la documentacin, ni tampoco es necesario que dichas
placas se trasladen a los lugares donde el paciente debe ser atendido. Los
estudios de imagen estn disponibles electrnicamente y son accesibles
desde cualquier puesto de la red (Huang, 2010).
La sustitucin de la placa radiolgica por la imagen digital no siem-
pre se realiza sin dicultad. Es necesario un cambio cultural considera-
ble, el que debe aplicarse no solo en el departamento de diagnstico por
la imagen sino en toda la organizacin sanitaria. Una de las claves para
facilitar este cambio es destacar la posibilidad de disponer, en cualquier
momento y desde cualquier ubicacin, del historial radiolgico de cual-
quier paciente, de manera completa e inmediata.
En un contexto de imagen digital los cambios en los ujos de tra-
bajo se resumen en tres aspectos principales: automatizacin, integra-
cin y simplicacin. La automatizacin se produce por la sustitucin
de las tareas manuales por otras realizadas con ayuda de un sistema de
informacin; por ejemplo, la citacin de los pacientes o el envo de la
lista de trabajo a las modalidades lo que evita que los tcnicos tengan
que escribir los datos demogrcos de un paciente antes de realizar la
prueba. La integracin implica utilizar el dato nico de identicacin de
pacientes mediante el intercambio de informacin entre sistemas. La sim-
plicacin se centra en convertir tareas complejas que puedan consumir
mucho tiempo en otras ms optimizadas; un ejemplo de esto es cuando
el especialista en diagnstico por la imagen accede a estudios anteriores
del paciente para compararlos con el estudio actual para as hacer un
mejor diagnstico.
A continuacin se muestra, a grandes rasgos, cul podra ser el ujo
de trabajo utilizando un contexto de imagen digital:
El pacionto so rogistra on ol HlS. la pruola radiolgica os solici-
tada por el gestor de peticiones y citada en el gestor de citas, o
on ol RlS si no so dispono do osto.
Cap|tu|o \l Gest|on de |a |magen med|ca d|g|ta|
166
CEPAL
RlS onva los datos domogrcos nocosarios dol pacionto on tor-
mato HL7 al PACS, el cual est preparado para recibir las imge-
nes del estudio.
El pacionto lloga a la modalidad guo rocilo la lista do tralajo o
vorklist dosdo ol RlS.
los tcnicos adguioron las imgonos on la modalidad y so onvan
on tormato DlCOV al PACS. El ostudio ya ost disponillo para
ser informado desde una estacin de diagnstico o para ser ac-
codido dosdo una ostacin vol.
El ospocialista on diagnstico por la imagon accodo a las imgo-
nos dol PACS dosdo su ostacin do diagnstico a travs do RlS.
Luego, dicta su informe mediante una aplicacin de reconoci-
miento de voz o lo escribe manualmente. A partir de este mo-
mento, el informe estar disponible junto con las imgenes del
estudio para el personal asistencial que los necesite.
Telerradiologa
La telerradiologa es la transmisin electrnica de estudios de ima-
gen mdica de un lugar a otro con el propsito de interpretar y/o con-
sultar dichos estudios. De esta manera, las imgenes mdicas pueden
ser accedidas simultneamente desde distintas ubicaciones. Utilizada de
manera apropiada, la telerradiologa puede mejorar la interpretacin de
los estudios y, en consecuencia, mejorar la atencin al paciente (Caffery
y Manthey, 2004).
Uno de los componentes esenciales en la telerradiologa son las
lneas de comunicacin utilizadas para transmitir las imgenes desde
donde se realiza su adquisicin, directamente desde la modalidad o
desde el PACS, hasta el lugar donde se van a recuperar para su con-
sulta o diagnstico. Dado que las imgenes mdicas suelen tener un
tamao considerable, la velocidad de las lneas de comunicacin es
un factor esencial a tener en cuenta. Asociada a esta velocidad est
la compresin de los estudios de imagen: a mayor compresin menor
tiompo do transmisin. Otra caractorstica guo so lo oxigo a las lnoas
de comunicacin es la seguridad de la transmisin con el objetivo de
preservar la condencialidad de los datos, su autenticidad y su integri-
dad (Struber y Tichon, 2003).
La telerradiologa persigue los siguientes objetivos:
Proporcionar sorvicios do consulta o intorprotacin do los ostu-
dios de imagen mdica, como es la segunda opinin mdica.
Manual de salud electrnica para directivos de servicios y sistemas de salud
167
Tonor disponillos intormos do diagnstico por la imagon sin la
necesidad de tener un facultativo de diagnstico por la imagen
presente fsicamente.
Vojorar la tormacin on diagnstico por la imagon.
Otrocor soporto a la tolomodicina.
Coste-benecio y retorno de la inversin
La implantacin de un PACS conlleva la transformacin de la organiza-
cin sanitaria. Los benecios obtenidos pueden ser tanto tangibles como
intangibles. Los tangibles son aquellos que se pueden medir en trminos
de reduccin de costos y que en un proyecto de implantacin de un
PACS son los siguientes:
Eliminacin do las placas radiolgicas (ol soporto tsico) lo guo
implica una reduccin considerable de costes en el departamen-
to de diagnstico por la imagen.
Espacio do almaconamionto.
Dosaparicin do la oporativa con las placas radiolgicas, guo in-
cluye las mquinas reveladoras, los lquidos utilizados, as como
el tiempo necesario para revelar una placa radiolgica. Tambin
se incluye el tiempo optimizado de los especialistas en diagns-
tico por la imagen, tcnicos y personal administrativo.
Roduccin dol porsonal oncargado do trasladar las placas radio-
lgicas en las ubicaciones donde deba ser atendido el paciente.
Ropoticin do oxmonos.
Los benecios intangibles son ms difciles de reconocer e identi-
car. El PACS ofrece a cualquier servicio clnico benecios sustanciales
ayudndole a mejorar la eciencia del proceso asistencial. Esto se debe a
la posibilidad de disponer de los estudios de imagen mdica cuando se
requieran, en el lugar oportuno y en el formato adecuado. Por ello, per-
mite aumentar la cooperacin y la interaccin entre los servicios clnicos
(Ayal y Seidmann, 2007). Estos benecios intangibles son apreciables a
largo plazo.
El futuro de la imagen mdica
El PACS es una tecnologa que se puede considerar madura. El PACS
est preparado para almacenar cualquier imagen mdica que se genere
Cap|tu|o \l Gest|on de |a |magen med|ca d|g|ta|
168
CEPAL
dentro de una organizacin sanitaria, adems de las imgenes provenien-
tes de los servicios de radiodiagnstico. Como consecuencia de ello, se
almacenan imgenes generadas en los electrocardigrafos y ecgrafos
que se utilizan en diversos servicios clnicos dentro de la organizacin,
las imgenes endoscpicas y otros (Yu y Wang, 2010).
Adems de ampliar el nmero de modalidades, la tendencia en la
imagen mdica incluye la utilizacin de herramientas informticas ms
especializadas que permitan manejar las imgenes de manera que reco-
nozcan las distintas zonas de una imagen mdica y puedan, mediante la
comparacin con patrones patolgicos, ofrecer una ayuda al diagnstico.
Tambin es importante destacar la especializacin de las herramientas
de modelado 3D y 4D que permitirn una recreacin virtual de rganos
y partes anatmicas, lo que ayudar considerablemente a diagnosticar
los exmenes y a planicar tratamientos quirrgicos e intervencionistas.
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