Formulario Unico Trastorno Espectro Autista 2010

Ley 20.
201 Decreto 170/2009 Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales
FORMULARIO NICO SNTESIS

EVALUACIN DE INGRESO TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA Este Formulario debe ser llenado por el profesional responsable del proceso de evaluacin integral del estudiante. (Complete con letra legible o marque con una equis (X) segn corresponda)
I. DATOS DE IDENTIFICACIN A. DEL ESTUDIANTE
Nombres y Apellidos
F
Sexo
RUN
Fecha nacimiento (dd/mm/aaaa)
Edad (en aos y meses)
Nacionalidad
Va de comunicacin: Oral lengua de seas otra
Direccin del estudiante (calle, block, N)
Comuna
Ciudad
Regin
Madre/Padre/Tutor/Alumno(a) responsable:
Fono contacto Grado de dominio por el o la estudiante: comprende habla lee escribe
E-mail contacto Grado dominio del castellano: comprende habla Escuela Especial lee escribe
Lengua(s) de uso habitual en la familia, distinta al castellano
Asiste a un establecimiento educacional
Modalidad educativa: Escuela comn Programa Integracin Escolar (PIE) Otra (especificar)
SI
NO
SI
NO
Curso / Nivel educativo
Alumno/a prioritario (Ley SEP)
(Indique motivo)
ltimo curso efectuado (ao)
B. DEL ESTABLECIMIENTO
Nombre del Establecimiento
Tipo dependencia
RBD
Direccin (calle, N)
Comuna
Ciudad Firma
Regin
Nombre Director
Fono / E-mail contacto
Seale quien solicit la evaluacin diagnstica integral (la escuela, el servicio de salud, la familia, otro. Especifique
Fecha
Fecha consentimiento familia
C. DE LOS PROFESIONALES
a) Profesional responsable del proceso de evaluacin integral del estudiante.
Nombres y Apellidos
RUT
Profesin/ Especialidad
Cargo Firma profesional
Fono contacto
E-mail contacto
Fecha
b)
Profesionales que han participado en el proceso de evaluacin integral del estudiante, que declaran no ser inhbiles de acuerdo a lo dispuesto en el artculo 9 del DFL/1998 del Ministerio de Educacin.
Nombres y Apellidos
Registro profesional Mineduc
Fecha de evaluacin
Procedencia (sistema salud, particular, escuela, otro)
Nombres y Apellidos
Registro profesional Mineduc
Fecha de evaluacin
Procedencia (sistema salud, particular, escuela, otro)
II. DIAGNSTICO
Marque con una equis (X) el o los diagnstico(s) emitido(s) para el/la estudiante
Trastorno del Espectro Autista Trastorno de Asperger Trastorno generalizado del desarrollo no especificado
Fecha emisin del ltimo diagnstico mdico
LOS DATOS DE ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIN O USO INDEBIDO SER PENADO POR LA LEY
Ley 20.201 Decreto 170/2009 Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales

EVALUACIN DE INGRESO TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA
SNTESIS DE LA EVALUACIN DIAGNSTICA DE NEE a) EVALUACIN MDICA
Fecha realizacin Fecha prximo control Registre la informacin relevante respecto de la valoracin general de salud del estudiante, tal como: estado nutricional, enfermedades crnicas, obesidad, alergias, tabaquismo, ingesta de substancias, etc., y de las evaluaciones mdicas especializadas realizadas para el diagnstico de una discapacidad o trastorno. Seale la incidencia de stas en el aprendizaje del alumno o alumna e indicaciones dadas.
Consigne especialidad mdica y fecha en que se recomienda reevaluar al estudiante en algn rea especfica.
b)
EVALUACIN DE OTRAS ESPECIALIDADES (fonoaudilogo, psiclogo, otro)
Registre informacin relevante del diagnstico emitido por el o los especialistas.
Consigne especialidad y fecha en que se recomienda reevaluar al estudiante.
c) EVALUACIN PEDAGGICA Y PSICOPEDAGGICA - Trayectoria escolar del estudiante:

Edad en que ingres Asisti a jardn Si N Ha repetido curso(s) Curso(s) que ha Si No al sistema escolar infantil o repetido N de colegios en que Modalidad de enseanza: Motivo de los ha estudiado Regular Especial Tcnica Otra cambios Aspectos destacados en su historia educativa (Seale aspectos positivos de: su conducta, rendimiento, participacin, relaciones sociales, etc., y las barreras o dificultades que ha debido enfrentar el/la estudiante en el contexto escolar y familiar)
- Situacin escolar actual Curso / Nivel actual
Dificultad de Si N Dificultad para participar aprendizaje o en el aula Asiste regularmente a Si No Asiste con agrado a Si N Cuenta con apoyo de su clases la escuela o familia OBSERVACIONES ( Seale otros aspectos que considere importantes)
Si Si
No No
Presenta conductas disruptivas Se relaciona con sus pares
Si Si
No No

III. EVALUACIN ESPECFICA O ESPECIALIZADA 1. REA INTERACCIN SOCIAL Seale fuentes de informacin e instrumentos de evaluacin utilizados: Anamnesis Entrevista a la familia Observacin Aplicacin de instrumento (cules): Describa el comportamiento del o la estudiante en esta rea: (considerando por ejemplo si es pasivo, si se asla, si es activo pero extrao, excesivamente formal, si muestra movimientos estereotipados, fijaciones anmalas con algunos objetos, rechaza contacto fsico como ser tocado y besado, entre otros)
APOYOS SUGERIDOS En el aula Requiere: Actividades que favorezcan el trabajo colaborativo Ambientes organizados, estructurados y predecibles. Actividades en donde se favorezca el aprendizaje y uso de normas sociales Otros (seale)
2. REA LENGUAJE Y COMUNICACIN Seale fuentes de informacin e instrumentos de evaluacin utilizados: Anamnesis Entrevista a la familia Observacin Aplicacin de instrumento (cules): Describa su comunicacin verbal y no verbal (por ejemplo: presencia de ecolalia, perseveraciones, inversin pronominal, presencia de gestos que acompaan la conversacin, entonacin anormal, dificultades para iniciar y mantener una conversacin, entre otras)
Describa como el estudiante se desempea en el nivel semntico - pragmtico (por ejemplo: capacidad de utilizar y comprender palabras, frases y oraciones, incluyendo conceptos abstractos, capacidad prctica de uso de la lengua en un entorno social)

Se expresa preferentemente a travs de: Lengua oral Gestos y sonidos Tablero de comunicacin con Gestos smbolos pictogrficos Lengua oral y gestos Recibe informacin preferentemente por va: Auditiva Auditiva con apoyo visual Otro:
Lengua oral y Lengua de Seas Chilena Escritura Otro:
Detalle brevemente su nivel de desempeo comunicativo (expresivo y receptivo):
Su comunicacin escrita es preferentemente a travs de: Smbolos pictogrficos Fichas con palabras Escritura convencional Fotos o imgenes Otro:
Fichas con letras
Detalle brevemente su nivel de desempeo en el mbito de la comunicacin escrita:
APOYOS SUGERIDOS En el aula requiere: Que el docente maneje los sistemas de apoyo a la comunicacin utilizada por el estudiante (especificar: ) Experiencias de aprendizaje que consideren la etapa y forma de comunicacin que presenta el estudiante Trabajo articulado con la familia para favorecer este mbito
Otros (seale)
3. REA COGNITIVA Seale fuentes de informacin e instrumentos de evaluacin utilizados: Anamnesis Entrevista a la familia Observacin Aplicacin de instrumento (cules): Describa brevemente como el estudiante manifiesta la flexibilidad cognitiva e intereses (rituales simples, rituales complejos, tipos de inters, entre otros) :
Describa brevemente como el estudiante manifiesta el sentido de la actividad (conductas sin propsito, actividades funcionales muy breves, entre otras)

Describa brevemente como el estudiante manifiesta su capacidad de imaginacin (actividad imaginativa, juego simblico, distincin entre ficcin y realidad, entre otras)
Seale el estilo de aprendizaje que utiliza el estudiante:
Seale las vas preferentes por las cuales explora el medio: Visual con ayuda Auditiva auditiva Visual Visual con ayuda tctil Tctil Tctil con ayuda visual Visual con apoyo auditivo Auditiva con ayuda visual Otro(s): Nivel de desarrollo de habilidades cognitivas: Nomina Clasifica Describe Compara Retiene y reproduce Asocia informacin Otro (seale):
Tctil con ayuda auditiva Tctil con ayuda visual y auditiva Visual con ayudas tctil y auditiva Tctil, olfativa, gustativa
Interpreta Transfiere o generaliza lo aprendido a otras situaciones
APOYOS SUGERIDOS En el aula Requiere: Experiencias de aprendizaje que utilicen diversas vas sensoriales Adecuacin en la cantidad y extensin de informacin que se entrega Abundante material concreto Otorgar mayor tiempo de espera de respuesta Otro (seale)
4. PROCESAMIENTO SENSORIAL Seale fuentes de informacin e instrumentos de evaluacin utilizados: Anamnesis Entrevista a la familia Observacin Aplicacin de instrumento (cules): Describa brevemente las principales caractersticas del Procesamiento Sensorial: Hipersensibilidad a: Hiposensibilidad a:

Otro(s):
rea Tctil Describa el comportamiento del o la estudiante en esta rea: (considerando por ejemplo si le molestan las etiquetas de ropa, andar descalzo,
tocar algunos objetos o texturas, no reaccin al ser tocado, dificultad para tolerar texturas y temperaturas en los alimentos, entre otros.)
rea visual Describa el comportamiento del o la estudiante en esta rea: (considerando por ejemplo: agudeza extrema en detalles de los objetos, luces, sobrerreaccin a la luz y/o colores, evita el contacto visual, entre otros)
rea auditiva Describa el comportamiento del o la estudiante en esta rea: (considerando por ejemplo su nivel de tolerancia frente a ruidos fuertes y/o msica
fuerte, timbres o campanas, no responder al ser llamado, hacer ruidos fuertes con la boca, entre otros.)
rea gustativa y olfativa Describa el comportamiento del o la estudiante en esta rea: (considerando por ejemplo bsqueda o rechazo frente a olores fuertes, apetencia o
rechazo por algn tipo de sabores en especial, otros.)
Propiocepcin Describa el comportamiento del o la estudiante en esta rea: (considerando por ejemplo si camina en puntillas, si se arrastra, se cuelga, trepa,
conductas de autoagresin, presencia de bajo tono o hiperactividad, entre otros.)
rea vestibular

EVALUACIN DE INGRESO TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA Describa el comportamiento del o la estudiante en esta rea: (considerando por ejemplo si se mece, gira, rocking con la cabeza, salta, si parece temeroso y/o ansioso al perder los pies contacto con el suelo, o cuando queda boca abajo, entre otros.)
PROCESAMIENTO SENSORIAL / APOYOS SUGERIDOS En el aula Requiere: Materiales que consideren el procesamiento sensorial individual que presenta el estudiante. Materiales que permitan al estudiante proveerse de sensaciones que necesita (pelota teraputica, cojn semi-inflado, cama elstica, entre otros) Materiales o espacios que permitan autorregularse (cojines pesados, semioscuridad, tapones, entre otros) Adaptar o modificar actividad al nivel de tolerancia del estudiante (por ejemplo disminuir altura en salto, uso de herramienta para manipular greda o masa, entre otros) Otro (seale)
5. REA MOTORA Seale fuentes de informacin e instrumentos de evaluacin utilizados: Anamnesis Entrevista a la familia Observacin Aplicacin de instrumento (cules):
Describa el comportamiento del o la estudiante en esta rea : (por ejemplo, si se observan dispaxias motoras, retraso del desarrollo psicomotor, disarmona psicomotora, fortalezas en este aspecto, entre otras)
APOYOS SUGERIDOS En el aula Requiere: Equipamiento que aumente estabilidad postural en silla Adaptadores en lpiz para mejorar prensin (cul adaptador: ) Aumentar oportunidad de interactuar con sensaciones necesarias para estimular coordinacin motora (ejemplo: fuerza, estabilidad articular proximal, discriminacin cutnea, entre otros) Otro (seale)

6. REA ACADMICA FUNCIONAL

Subsectores o mbitos de Aprendizaje Seale los aprendizajes ms relevantes logrados por el/la estudiante (lo que sabe y es capaz de hacer)
Lenguaje y
comunicacin
Matemticas Ciencias Artes Otro(s)

(en el caso de la Educacin Bsica)

Formacin Personal y Social Comunicacin Relacin con el medio natural y cultural Otro(s)
(en el caso de la Educacin Parvularia)
EVALUACIN DE INGRESO TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA Registre las dificultades ms importantes que presenta en el aprendizaje escolar.

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7. REA DE DESEMPEO PERSONAL Y SOCIAL

reas del Desempeo Personal y Social: Seale la intensidad de los apoyos que requiere el o la estudiante en las diferentes reas: I: Intermitente (naturaleza episdica) L: Limitado (apoyo intensivo por tiempo limitado) E: Extenso (en varios contextos y a la largo plazo) G: Generalizado (constante en distintos entornos, con elevada intensidad y a travs de la vida)
Autocuidado Vida Domstica Habilidades Sociales Utilizacin de la Comunidad Autodireccin Salud y Seguridad Habilidades Acadmicas Funcionales Ocio y Tiempo Libre
Describa de manera general los tipos de apoyos que se requiere implementar para favorecer el aprendizaje y la participacin del/la estudiante en los diferentes contextos (considerando las reas de desempeo personal y social)
Aula:
Establecimiento:
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Hogar:
Comunidad :

IV. CONTEXTO FAMILIAR Y SOCIAL DEL ALUMNO/A

El contexto familiar facilita dificulta su aprendizaje su participacin la entrega de apoyos El entorno socio-cultural facilita dificulta su aprendizaje su participacin la entrega de apoyos Seale las herramientas con las que cuenta la familia para apoyar al estudiante
Seale los apoyos que requiere la familia para ayudar al estudiante a progresar en sus dificultad
PRUEBAS/PROCEDIMIENTOS APLICADOS: Deteccin precoz: M-CHAT: (Checklist for Autism in Toddlers) Robins, Fein, y Barton, 2001 PDDST( Pervasive Developmental Disorder Screening Test) Bryna Siege, 2001 Protocolos estandarizados: ADI-R (1994). Autism Diagnostic Interview-Revised CARS (1994). Childhood Autism Rating Scale PEP-3 (2005 Schopler) ADOS-G (2000). Autism Diagnostic Observation Schedule GARS (1995). Gilliam Autism Rating Scale IDEA (1997) Angel Riverie Otro (especifique):
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Otro (especifique):
Recuerde que toda la informacin recopilada debe ser complementada y profundizada en el contexto de la elaboracin del Plan Educativo Individual

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201 Decreto 170/2009 Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales

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I. DATOS DE IDENTIFICACIN A. DEL ESTUDIANTE

Fecha nacimiento (dd/mm/aaaa)

Edad (en aos y meses)

Va de comunicacin: Oral lengua de seas otra

Direccin del estudiante (calle, block, N)

Lengua(s) de uso habitual en la familia, distinta al castellano

Asiste a un establecimiento educacional

Curso / Nivel educativo

Alumno/a prioritario (Ley SEP)

ltimo curso efectuado (ao)

Nombre del Establecimiento

Fono / E-mail contacto

Fecha consentimiento familia

Cargo Firma profesional

Registro profesional Mineduc

Procedencia (sistema salud, particular, escuela, otro)

Fono / E-mail contacto

Registro profesional Mineduc

Procedencia (sistema salud, particular, escuela, otro)

Fono / E-mail contacto

Fecha emisin del ltimo diagnstico mdico

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SNTESIS DE LA EVALUACIN DIAGNSTICA DE NEE a) EVALUACIN MDICA

EVALUACIN DE OTRAS ESPECIALIDADES (fonoaudilogo, psiclogo, otro)

Registre informacin relevante del diagnstico emitido por el o los especialistas.

Consigne especialidad y fecha en que se recomienda reevaluar al estudiante.

c) EVALUACIN PEDAGGICA Y PSICOPEDAGGICA - Trayectoria escolar del estudiante:

- Situacin escolar actual Curso / Nivel actual

Presenta conductas disruptivas Se relaciona con sus pares

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Lengua oral y Lengua de Seas Chilena Escritura Otro:

Detalle brevemente su nivel de desempeo comunicativo (expresivo y receptivo):

Fichas con letras

Detalle brevemente su nivel de desempeo en el mbito de la comunicacin escrita:

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Seale el estilo de aprendizaje que utiliza el estudiante:

Interpreta Transfiere o generaliza lo aprendido a otras situaciones

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6. REA ACADMICA FUNCIONAL

Matemticas Ciencias Artes Otro(s)

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7. REA DE DESEMPEO PERSONAL Y SOCIAL

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IV. CONTEXTO FAMILIAR Y SOCIAL DEL ALUMNO/A

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