Manual de Normas y Procedimientos PAI

P R E S E N T A C I N
La prctica y aplicacin de vacunas seguras en el pas, aunadas a la certificacin de la erradicacin de la poliomielitis de la Regin de las Amricas y en Nicaragua en 1994, nos dan la seguridad para asumir que estamos listos para enfrentar los nuevos retos que nos ponen en camino de erradicar al sarampin, eliminar como problema de salud pblica al ttanos neonatal y controlar otras enfermedades tales como la difteria, tos ferina y ttanos, la rubola y rubola congnita, la parotiditis, la hepatitis B y las meningitis y neumonas causadas por infecciones invasivas de Haemophilus influenzae tipo b. Consideramos propicia la ocasin para hacer un merecido reconocimiento a todos los trabajadores del sector salud, tanto pblico como privado, por los logros obtenidos en las ltimas dos dcadas, es decir, desde la puesta en marcha del Programa Ampliado de Inmunizacin en Nicaragua. Con profunda satisfaccin identificamos que hemos marchado en forma paralela con los nuevos avances tecnolgicos de que dispone el mundo, gracias a la colaboracin de importantes organismos de cooperacin externa como: las Organizaciones Panamericana y Mundial de la Salud, el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia, la Agencia Internacional de Desarrollo de los Estados Unidos, el Banco Internacional de Desarrollo, el Gran Ducado de Luxemburgo y el Gobierno del Japn entre otros, los cuales no han escatimado esfuerzos para ofrecernos su ayuda. Para todos ellos, para el personal de salud y para la comunidad organizada que participa activamente en el logro de las metas propuestas, les ofrecemos el presente Manual de Normas y Procedimientos del PAI 2001, las cuales conforman las bases legales del programa, son de orden pblico y privado, de inters nacional y cuya prctica tiene carcter de obligatoriedad para todos los trabajadores del sector.
Lic. Maringeles Argello Robelo Ministra de Salud
Manual de Normas y Procedimientos Programa Ampliado de Inmunizaciones
El presente Manual ha sido elaborado con el apoyo tcnico y financiero de la Organizacin Panamericana y Mundial de la Salud a travs de su Representacin en Nicaragua. Este Manual es objeto de evaluacin continua. Las observaciones y sugerencias de las instituciones y las personas que participan en la operacin del Programa Nacional de Inmunizaciones y los sistemas de vigilancia correspondientes son tomadas en cuenta para su actualizacin. Para cualquier comunicacin referente al contenido, dirjase a la Direccin de Inmunizaciones del MINSA. Este versin es fruto de la revisin de documentacin previa y las reuniones de anlisis y discusin con el Comit Nacional de Prcticas de Inmunizacin (CNPI), los Responsables del PAI en los SILAIS, Direcciones de Zoonosis y Vigilancia Epidemiolgica, el Centro Nacional de Diagnstico y Referencia, el apoyo de la Sociedad Nicaragense de Pediatra, la Facultad de Medicina de la UNAN Managua y el de la Asociacin Nacional de Enfermeras, entre otros, as como las sugerencias y lineamientos del Programa de Vacunas e Inmunizaciones de la OPS y las recomendaciones del Grupo Tcnico Asesor (TAG).
GLOSARIO DE TRMINOS
AID BID BCG cc CLM CNDR CNPI CNVRC DICT50 dT DT DPT DPTw-Hb + Hib EFE EMG EPV Hib IgA IgG IgM INCAP JNS LCR Lf mcg ml MMR MEF MINSA OPS/OMS PAI PCR PEES PFA RM rpm Agencia para el Desarrollo Internacional de la Embajada de los Estados Unidos Banco Internacional de Desarrollo Bacilo de Calmette y Gurin (Vacuna para prevenir la tuberculosis) Centmetro cbico Programa de cmputo para la Gerencia de Materiales y Logstica del PAI Centro Nacional de Diagnstico y Referencia Comit Nacional de Prcticas de Inmunizaciones Comit Nacional para la Vigilancia de Rubola Congnita Dosis infectiva en cultivo de tejido, que infecta al 50% de las clulas Toxoide diftrico tetnico, presentacin para adulto (Vacuna para prevenir la difteria y ttanos) Toxoide diftrico tetnico, presentacin infantil (Vacuna para prevenir la difteria y ttanos) Vacuna triple bacteriana (Vacuna para prevenir la difteria, tos ferina y ttanos) Vacuna pentavalente (Vacuna para prevenir la difteria, tos ferina, ttanos, hepatitis B e infecciones invasivas por Haemophilus influenzae tipo b), la w indica que el componente pertussis contiene clulas completas Enfermedad febril exantemtica Electromiografa Enfermedades prevenibles por vacunacin Haemophilus influenzae tipo b Inmunoglobulina A Inmunoglobulina G Inmunoglobulina M Instituto de Nutricin de Centro Amrica y Panam Jornada Nacional de Salud Lquido cfalo-raquideo Unidades de fluoculacin Microgramos mililitros Siglas en ingls de la Vacuna triple viral (Vacuna para prevenir el sarampin, rubola y parotiditis) Mujeres en edad frtil Ministerio de Salud de Nicaragua Organizacin Panamericana de la Salud / Organizacin Mundial de la Salud Programa Ampliado de Inmunizaciones Reaccin en cadena de las polimerasas Panencefalitis esclerosante subaguda Parlisis flcida aguda Resonancia magntica Revoluciones por minuto
SILAIS Spn SRC SRP TAC TAG TNN UI UNAN UNICEF VIH VCN VPI VPO
Sistemas Locales de Atencin Integral a la Salud Streptococcus pneumoniae Sndrome de rubola congnita Vacuna triple viral (Vacuna para prevenir el sarampin, rubola y parotiditis) Tomografa axial computarizada Grupo Tcnico Asesor sobre Enfermedades Prevenibles por Vacunacin Ttanos neonatal Unidades internacionales Universidad Nacional Autnoma de Nicaragua Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia Virus de la Inmunodeficiencia Humana Velocidad de conduccin nerviosa Vacuna antipoliomieltica inyectable, cepa Salk (Vacuna para prevenir la poliomielitis) Vacuna antipoliomieltica oral, cepa Sabin (Vacuna para prevenir la poliomielitis)
NDICE
1. 2. 3. 3.1 3.2 3.3 4. 5. 5.1 5.2 6. 6.1 6.2 6.3 7. 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 8. 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 8.7 8.8 8.9 8.10 8.11 8.12 8.13
INTRODUCCIN. RESEA HISTRICA DEL PAI EN LA REGIN. OBJETIVOS Y METAS DEL PAI EN NICARAGUA. Objetivo General. Objetivos Especficos. Metas del PAI CONCEPTOS BSICOS DE INMUNIDAD. LAS VACUNAS DEL PAI. Grupos de vacunas Generalidades de las vacunas. PRCTICAS, ADMINISTRACIN Y APLICACIN DE VACUNAS. La prctica de vacunas seguras. Normas para el uso de frascos abiertos de vacunas. Equipo mnimo necesario para la administracin de vacunas. PROCEDIMIENTOS PARA LAS PRCTICAS DE VACUNACIN. Aplicacin de la vacuna antituberculosa, BCG. Administracin de la vacuna antipoliomieltica oral. Aplicacin de la vacuna pentavalente. Aplicacin de las vacunas DPT, dT adulto y DT infantil. Aplicacin de la vacuna SRP y la antisarampionosa. NORMAS NACIONALES DE INMUNIZACIN. Esquema Nacional de Vacunacin del PAI Nicaragua-2000 Vacuna antituberculosa, BCG. Vacuna antipoliomieltica Oral (VPO) Vacuna contra la difteria, tos ferina y ttanos (DPT). Vacuna dT adulto y DT infantil (difteria y ttanos). Vacuna pentavalente (DPTw HB + Hib) Vacuna antisarampionosa Vacuna SRP, MMR o triple viral. Vacuna contra la hepatitis B Vacuna contra la fiebre amarilla. Vacuna contra la rabia en humanos, tipo Fuenzalida. Vacuna de clulas diploides contra la rabia en humanos. Inmunoglobulina tetnica humana
1 3 5 5 5 5 7 9 9 10 11 11 13 15 17 17 19 20 22 24 27 28 29 30 31 32 34 36 37 38 39 41 43 44
9. 10. 10.1 10.1.1 10.1.2 10.1.3 10.2 11. 11.1 11.2 12. 12.1 12.2 12.3 12.4 13. 13.1 13.2 13.3 13.4 13.5 13.6 13.7 13.8 13.9 13.10 14. 14.1 14.2
REACCIONES ADVERSAS EN LAS PRCTICAS DE VACUNACIN. LA CADENA DE FRO. La Cadena de Fro Fija Recomendaciones para el cuidado y mantenimiento de un refrigerador/congelador tipo horizontal. Recomendaciones para el cuidado y mantenimiento de un refrigerador y congelador de tipo solar (SunFrost RFVB 13 A). Algunas recomendaciones bsicas para prolongar la vida de su refrigerador solar. La cadena de fro mvil SISTEMA DE GERENCIA Y SUMINISTROS DEL PAI (CLM). El CLM y sus usuarios Algunas recomendaciones de inters para el personal que labora en el PAI. SISTEMA DE INFORMACIN DEL PAI. Informacin bsica del PAI. Instrumentos para la recopilacin y registro de los datos de vacunacin. Procesamiento de los datos de vacunacin segn niveles. Indicadores generales del sistema de informacin del PAI. NORMAS BSICAS DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DE LAS ENFERMEDADES PREVENIBLES POR VACUNAS. Normas de vigilancia de las parlisis flcidas agudas (PFA), para la identificacin de Poliomielitis. Normas de vigilancia del Sarampin y la Rubola Normas de vigilancia para el Sndrome de Rubola Congnita (SRC). Normas para la vigilancia de Ttanos y Ttanos Neonatal (TNN). Normas de vigilancia de la Tos Ferina Normas de vigilancia de la Difteria. Normas de vigilancia de Meningitis Bacterianas, causadas por Haemophilus influenzae tipo b (Hib) y Streptococcus pneumoniae (Spn). Normas de vigilancia de Neumonas Bacterianas, causadas por Haemophilus influenzae tipo b (Hib) y Streptococcus pneumoniae (Spn). Gua simplificada para la vigilancia de las enfermedades prevenibles por vacunas. Bsqueda Activa de Casos de Enfermedades Prevenibles por Vacunas.
47 53 54 59 60 61 62 65 65 69 71 71 71 74 75 77 78 85 92 101 104 109 114 119 123 125
NORMAS DEL LABORATORIO PARA LA TOMA Y MANEJO DE MUESTRAS DE LAS ENFERMEDADES PREVENIBLES POR VACUNAS. 131 Aspectos generales en el manejo de las muestras 131 Toma y manejo de muestras para el diagnstico de Poliomielitis 133
14.2.1 14.2.2 14.3 14.4 14.5 14.6 15. 15.1 15.2 15.3 15.4 15.5 15.6 16.
Examen en heces Examen en tejido nervioso, msculo y contenido de intestinos Toma y manejo de muestras para el diagnstico de Sarampin, Rubola y el Sndrome de Rubola Congnita (SRC) Toma y manejo de muestras para el diagnstico de Tos ferina Toma y manejo de muestras para el diagnstico de Difteria Procesamiento de muestras para el diagnstico de Meningitis y Neumonas por Haemophilus influenzae tipo b y Streptococcus pneumoniae. INDICADORES DE EVALUACIN DEL PAI Indicadores generales de evaluacin del PAI Indicadores para la vigilancia de las PFA de los menores de 15 aos de edad Indicadores de vigilancia de los casos sospechosos de Sarampin/Rubola. Indicadores de vigilancia de los casos de Ttanos Neonatal. Indicadores de vigilancia de los casos de Meningitis por Hib y Spn. Indicadores de vigilancia de los casos de Neumona por Hib o Spn. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
133 133 135 139 140 141 143 144 148 150 153 155 159 161
MANUAL DE NORMAS Y PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONES

1. INTRODUCCIN.
La prctica de la aplicacin de vacunas en Nicaragua data de la dcada de los 60`s, tal como ocurri en la mayor parte de los pases del Istmo Centroamericano, stas eran administradas a la poblacin infantil por demanda espontnea, aunque tambin se practicaba la estrategia de colocar puestos de vacunacin. Sin embargo, con el xito en la campaa de erradicacin de la viruela a nivel mundial en el ao 1977, la Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud (OPS/OMS) recomend integrar el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) a los servicios de salud en forma estratgica y planificada ya que las enfermedades prevenibles por vacunas (EPV) en esa poca, diezmaban en forma impactante a la niez del mundo. Ante esta situacin, el Ministerio de Salud de Nicaragua (MINSA) atendi al llamado y durante el ao 1980, el PAI inici operaciones, seguidamente el personal responsable del mismo elabor un Manual Operativo del Programa de Control de Enfermedades Prevenibles, como gua necesaria para que todo el personal de salud realizara su trabajo en base a las normas establecidas. La ltima edicin de este documento data del ao 1990, sin embargo, este no presenta las normas actualizadas, sino ms bien fue una reimpresin del documento primario editado en 1980. Cabe sealar que a pesar de esa situacin, el personal de salud, conoce las nuevas prcticas de inmunizacin, as como las normas bsicas de la cadena de fro, pues existen documentos editados por el Ministerio a travs de la Direccin de Inmunizaciones que dan fe de esto. Otros datos de importancia que corroboran el impacto positivo del PAI en el pas, son las coberturas de vacunacin alcanzadas en los nios y nias menores de un ao de edad en diferentes dcadas, as tenemos que a principios del ao 1980 las mismas solo registraban los siguientes porcentajes: BCG 33%, Antipoliomieltica 20%, DPT y Antisarampin 15%; en tanto que para el ao 2000 las coberturas alcanzadas fueron: BCG 100%, Antipoliomieltica 93%, DPT/Pentavalente 93% y con la SRP 100% (esta ltima en el grupo de nios de un ao de edad). El impacto causado por este logro se refleja claramente ya que en el pas no ocurren casos de poliomielitis desde 1981 y en el ao 1994 todos los pases de las Amricas, entre ellos Nicaragua, certifican la Erradicacin del Poliovirus Salvaje. Los ltimos casos de difteria ocurrieron en 1987; el virus del sarampin est en vas de erradicacin, adems, estamos en el umbral de alcanzar la meta de eliminar el ttanos neonatal (TNN) como problema de salud pblica.
Ministerio de Salud de Nicaragua Organizacin Panamericana de la Salud
Para el nuevo milenio, el MINSA a travs de la Direccin de Inmunizaciones, y con la participacin tcnica de la OPS/OMS en el pas, la colaboracin del Comit Nacional de Prcticas de Inmunizacin (CNPI), los Responsables del PAI en los Sistemas Locales de Atencin Integral a la Salud (SILAIS), Direcciones de Zoonosis y Vigilancia Epidemiolgica, el Centro Nacional de Diagnstico y Referencia (CNDR), el apoyo de la Sociedad Nicaragense de Pediatra, la Facultad de Medicina de la UNAN Managua y el de la Asociacin Nacional de Enfermeras, evalan y revisan este nuevo Manual de Normas y Procedimientos del PAI-2001, con el propsito de que todos los trabajadores del sector salud, tanto pblico como privado, cuenten con un documento debidamente actualizado que oriente en forma correcta y efectiva hacia la prctica de las inmunizaciones con vacunas seguras en todo el territorio nacional. El presente Manual incluye las recomendaciones y sugerencias surgidas en la XIV Reunin del TAG, en octubre del ao 2000. Tambin proponemos, que a la luz de los nuevos avances tecnolgicos este Manual sea revisado cada ao en el contexto de la Ley General de Salud, con base legal, de orden pblico e inters nacional, cumpliendo de esta forma con los compromisos internacionales del sector. El formado de la norma, con hojas intercambiables y articulado, permitir la actualizacin permanente de su contenido, de acuerdo con los nuevos conocimientos cientficos y las aportaciones del personal de salud. As mismo, el MINSA con apoyo de las agencias donantes, asegurarn que en cada unidad de salud se cuente con un ejemplar, el cual debe estar en inventario dentro de la propiedad de la institucin. El presente Manual puede ser reproducido parcial o totalmente, a condicin de que se cite la fuente.
2. RESEA HISTRICA DEL PAI EN LA REGIN
El PAI fue aprobado por la Asamblea Mundial de la Salud en mayo de 1974 y mediante la Resolucin CD 25.27 del Consejo Directivo de la OPS/OMS1 fueron respaldadas sus metas en septiembre de 1977, como medida para intensificar la lucha contra las enfermedades inmunoprevenibles que afectaban con mayor frecuencia a la niez del mundo. En su inicio, el PAI estaba dirigido fundamentalmente al grupo de nios y nias menores de cinco aos y en especial a los menores de un ao, as como a las embarazadas. Su propsito era disminuir la morbilidad y la mortalidad de EPV tales como: poliomielitis, difteria, tos ferina, ttanos, sarampin y tuberculosis. La principal estrategia recomendada era la vacunacin simultnea y permanente. Inmediatamente despus de que el programa fuera adoptado por los pases, la Jefatura del PAI de la OPS con sede en Washington, D.C., realiz ingentes esfuerzos para facilitar a las naciones el pago de las vacunas en la moneda local y a precio mucho ms bajo de lo usual, ya que, al licitar los biolgicos en grandes cantidades (para todos los pases de la Regin de las Amricas) se redujeron los costos. De esta manera se crea el Fondo Rotatorio del PAI, como mecanismo funcional que permite que los pases miembros cuenten con este importante servicio. Otro tanto ocurri con el fortalecimiento de la Cadena de Fro y la capacitacin tcnica de los gerentes nacionales del programa en este campo. Tambin se fortaleci la enseanza gerencial y administrativa del PAI, para que los responsables del mismo multiplicaran esa capacitacin en los diferentes niveles de sus pases respectivos. Con los cambios epidemiolgicos sucedidos a travs de los aos y debido al logro de altas coberturas de vacunacin en los grupos blanco, as como el impacto logrado en la morbilidad y mortalidad de las enfermedades inmunoprevenibles, cambia en forma radical el objetivo del programa, el cual en su inicio era el de "disminuir la morbilidad y mortalidad de las enfermedades prevenibles por vacunas", por el de controlar, eliminar y/o erradicar a las mismas. La gran experiencia adquirida con la certificacin de la erradicacin de la poliomielitis de la Regin de las Amricas en 1994, ha puesto a los pases en condiciones favorables para aceberar que se puede lograr otro tanto con otras enfermedades como: sarampin, rubola y rubola congnita. Las anteriores propuestas son posibles dada la incorporacin del uso de nuevas vacunas combinadas tales como la vacuna contra el sarampin, rubola y parotiditis (SRP o MMR), en lugar de las vacunas individuales para cada enfermedad, por lo que tambin se le denomina "triple viral"; o la Hepatitis B con Hib, que combinadas con la DPT, conforman la vacuna pentavalente.
1 Informe Anual del Director (1976), documento oficial No. 165 OPS.
3. OBJETIVOS Y METAS DEL PAI EN NICARAGUA
3.1 Objetivo General Mantener el control, eliminar y/o erradicar algunas EPV: poliomielitis, difteria, tos ferina, ttanos en todas sus formas y en particular el ttanos neonatal, formas graves de tuberculosis (miliar y menngea), sarampin, parotiditis, rubola, rubola congnita, hepatitis B, meningitis y neumonas por Hib. 3.2 Objetivos Especficos. Vacunar al 100% de los nios y nias menores de un ao de edad con la antipoliomieltica oral (VPO), BCG y la pentavalente. Vacunar al 100% de los nios y nias de un ao de edad con la vacuna SRP. Lograr el 100% de coberturas de vacunacin acumuladas en los ltimos cinco aos con dT2 (dos dosis de toxoide diftrico tetnico para adulto) en el grupo de las mujeres en edad frtil (MEF), entre 15 y 49 aos de edad, segn municipio y en especial aquellos clasificados como de alto riesgo para ttanos neonatal. Analizar las necesidades de vacunacin en adolescentes, adultos y grupos de riesgo con vacunas especficas. Reforzar el sistema de vigilancia epidemiolgica de todas las EPV, con apoyo de la red nacional de laboratorios. 3.3 Metas del PAI Mantener la erradicacin de la poliomielitis en todo el pas. Consolidar la erradicacin del sarampin en Nicaragua para el ao 2000. Consolidar la eliminacin del ttanos neonatal como problema de salud pblica en todo el pas para el ao 2000. Promover una vigilancia epidemiolgica activa de las meningitis y neumonas bacterianas, as como del Sndrome de Rubola Congnita (SRC) en al menos tres hospitales centinelas. Lograr mantener en cero las tasas de morbilidad y mortalidad por difteria y por tos ferina en todo el territorio nacional.
4. CONCEPTOS BSICOS DE INMUNIDAD

Inmunidad es la propiedad que tiene el organismo humano para crear resistencia contra los agentes infecciosos causantes de enfermedades. Esta puede ser natural o adquirida (ver Diagrama N 1) a) La inmunidad natural, de especie, racial o gentica, es aquella en la que la persona no es susceptible a ciertas enfermedades. Para un mejor entendimiento de lo que significa la inmunidad natural, de especie, de raza o gentica, anotamos el siguiente ejemplo: Un nmero importante de gallinas son afectadas cada ao por una enfermedad conocida como "New Castle" y la mayor parte de stas mueren. Sin embargo, las personas que cuidan de estas aves no se enferman, es decir que el ser humano tiene una inmunidad de especie, o sea que genticamente esa enfermedad no afecta al hombre. b) La inmunidad adquirida se obtiene por contacto directo o indirecto con el agente causante de enfermedad. Existen dos mecanismos para que ocurra en el organismo este tipo de inmunidad a saber: inmunidad adquirida activa e inmunidad adquirida pasiva. - La inmunidad adquirida de forma activa es aquella en la que el individuo genera sus propios anticuerpos, y la puede obtener la persona de manera natural, como por ejemplo: cuando ha sufrido la infeccin como tal, ya sea en forma clnica o sub-clnica, o bien, de manera artificial cuando la obtiene a travs de la aplicacin de vacunas. - La inmunidad adquirida de forma pasiva es inducida por la obtencin de anticuerpos formados en otro husped contra un agente infeccioso especfico. Este tipo de inmunidad la adquiere la persona de manera natural, como por ejemplo aquella que la madre le confiere al feto a travs de la placenta o por anticuerpos ingeridos por el nio o nia al ser alimentados con leche materna. Pero tambin la adquiere de forma artificial y pasiva cuando se le inyecta a la persona algn suero para neutralizar las toxinas de enfermedades tales como difteria o ttanos. Otra manera de adquirir inmunidad de forma artificial y pasiva es cuando se le aplica al individuo gammaglobulina especfica para prevenir el cuadro clnico de cierto tipo de enfermedades virales, como es el caso del sarampin o la hepatitis infecciosa. Es importante sealar que algunos factores interfieren con el proceso de vacunacin, tal es el caso de la edad del individuo, pues existen diferentes fuentes bibliogrficas que refieren incompetencia inmunolgica del recin nacido a algunos biolgicos y se ha observado que al aplicarles alguna vacuna la respuesta inmunitaria es menor.
Tambin ocurre que la madre confiere al feto a travs de la placenta anticuerpos IgG; sin embargo, en algunos casos protegen al infante contra la enfermedad especfica y al mismo tiempo interfiere en la vacunacin, ya que la existencia de anticuerpos maternos bloquean la accin del antgeno vacunal, no produciendo la respuesta inmunitaria deseada. Estos anticuerpos se mantienen por semanas y hasta entre seis a doce meses, segn la enfermedad de que se trate. Es por la razn anterior que se recomendaba la aplicacin de la vacuna contra el sarampin a partir de los nueve meses de edad del menor, con el propsito de evitar la interferencia de los anticuerpos maternos con la vacuna aplicada. Sin embargo, en la actualidad y dadas las altas coberturas de vacunacin logradas en el pas con la vacuna antisarampionosa, as como la ausencia de la circulacin del virus, se establece la norma de aplicar la SRP o triple viral a partir de los doce meses de vida.
DIAGRAMA N 1 CONCEPTO DE INMUNIDAD
5. LAS VACUNAS DEL PAI.

Las vacunas en general son substancias elaboradas a base de distintos componentes: 1) el antgeno, es decir, los grmenes, bacterias o virus causantes de enfermedades o sus productos (toxinas) [excepto las elaboradas por ingeniera gentica], los cuales son desarrollados con procedimientos especiales para que pierdan su poder de enfermar pero conserven su capacidad de producir una respuesta inmunolgica, 2) excipiente o el lquido en que est suspendida (excepto las vacunas liofilizadas, en las cuales se dispone del diluyente por separado), 3) preservantes, estabilizadores y antibiticos, y 4) adyuvantes. 5.1 Grupos de vacunas Las vacunas pueden ser clasificadas de diversas formas, una de las ms utilizadas es: DIAGRAMA N 2 GRUPOS DE VACUNAS
5.2 Generalidades de las vacunas. Es importante sealar que la respuesta del organismo a la vacuna depende de varios factores, entre ellos: la calidad y viabilidad de la vacuna, tcnica correcta en su administracin (oral o inyectable), edad y estado general del individuo que la recibe. En Nicaragua se tienen vacunas disponibles para prevenir diferentes enfermedades: BCG, para prevenir formas graves de tuberculosis (miliar y meningea). Antipoliomieltica oral, conocida tambin como VPO, para prevenir la poliomielitis Pentavalente, para prevenir la difteria, tos ferina, ttanos, hepatitis B y las meningitis y neumonas causadas por el Hib. DPT, para prevenir la difteria, tos ferina y ttanos. SRP, conocida tambin como MMR o triple viral, para prevenir el sarampin, la rubola y la parotiditis (paperas o topa). dT o DT para prevenir la difteria y el ttanos en dosis para adultos y nios, respectivamente.
Con el propsito de proteger al personal de salud expuesto al riesgo constante de adquirir diferentes tipos de enfermedades, el Gobierno Nacional ha puesto a disposicin del sector la vacuna contra la hepatitis B. El MINSA tiene adems vacunas adicionales para la poblacin en grupos especficos, como por ejemplo: la antirrbica para uso humano, la cual se le aplica al personal de alto riesgo para la enfermedad como personal de higiene y epidemiologa, mdicos veterinarios o estudiantes de veterinaria, personal de laboratorio que manipulan animales con rabia o muestras de tejido de stos para exmenes de laboratorio, y tcnicos de campo responsables de la captura de quirpteros. Otro antgeno que est disposicin del pblico en general, es la vacuna contra la fiebre amarilla, la cual es aplicada a las personas que viajan a pases donde solicitan certificacin de que el individuo est protegido contra la enfermedad. sta se puede administrar a las personas desde los 12 meses de edad. Adicional a todo lo anterior y con el propsito de neutralizar el veneno por mordedura de serpientes, el Programa de Zoonosis tiene en existencia suero antiofdico polivalente, el cual es controlado y distribuido a los SILAIS, para luego ser aplicado a los usuarios bajo prescripcin mdica. Para la aplicacin de vacunas seguras de que dispone el pas, tanto en salud pblica como a nivel privado, se requiere que el personal de salud que realiza esta prctica conozca el equipo bsico y los procedimientos tcnicos que se utilizan para tal efecto.
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6. PRCTICAS, ADMINISTRACIN Y APLICACIN DE LAS VACUNAS

En este punto, es importante que el personal de salud conozca que, a nivel mundial, se aplican aproximadamente 12 billones de inyecciones al ao y que por cada vacuna aplicada por va parenteral veinte inyecciones son dirigidas al aspecto curativo (administracin de antibiticos, complejos vitamnicos, para el dolor, etc.). En Nicaragua se aplican ms de tres millones y medio de vacunas inyectables a la poblacin en general cada ao, lo que representa aproximadamente el 10% del total de inyecciones que son administradas por el personal de salud a todos los niveles. Hasta hace pocos aos, la reutilizacin de jeringas descartables era un hecho comn, sobre todo en pases en vas de desarrollo. Utilizando un modelo matemtico, un estudio revela que la prctica de volver a utilizar jeringas descartables, puede ser la causa de que de 8 hasta 16 millones de usuarios de inyecciones pudieron haber adquirido el virus de la hepatitis B, de 2.3 hasta 4.5 millones pudieron ser contagiados con la hepatitis C y de 80,000 hasta 160,000 pudieron contraer el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH). De manera que, aunque el PAI trajo consigo la prctica de aplicacin de vacunas con jeringas descartables, esto no asegura que muchas personas todava no estn conscientes del peligro potencial que significa la reutilizacin de las mismas. En Nicaragua todas las instituciones de salud cuentan con jeringas descartables en cantidad suficiente para la aplicacin de vacunas y aunado a esto, la adquisicin de las nuevas jeringas "autodestructibles" ponen al pas a la vanguardia para disminuir el riesgo de infecciones. 6.1 La prctica de vacunas seguras. Es importante sealar que el trmino "vacunas seguras", no significa solamente el uso de jeringas descartables y/o autodestructibles, sino que existen otras actividades bsicas que debemos considerar en la aplicacin de cualquier biolgico, tales como: a) Lavarse las manos con agua y jabn antes de la prctica de administracin de vacunas y cada vez que lo considere necesario. De all que, en todo lugar donde se aplican vacunas debe estar instalado un lavamanos y cuando se realizan jornadas en el campo, tener un platn o un pichel con agua y jabn suficiente para cumplir con este principio bsico de asepcia. b) Asegurarse que la vacuna a utilizar ha estado conservada a temperaturas entre +2C a +8C hasta el momento de su aplicacin. c) Verificar el nombre y la viabilidad de la vacuna y el diluyente que va a aplicar, leyendo en la caja o en la etiqueta que est adherida a la misma, la fecha de vencimiento de sta, segn el tipo de biolgico.
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d) Tener cuidado de identificar si los paquetes estriles en que vienen las jeringas y agujas descartables o autodestructibles tienen perforaciones o la fecha de caducidad indica que estn vencidas, si esto ocurre deseche de inmediato la misma. e) Utilizar una jeringa descartable y/o "autodestructible" con su respectiva aguja para preparar y aplicar a cada usuario el tipo de vacuna que le corresponde y una vez utilizadas colocarlas en la caja de seguridad correspondiente, sin tapar la aguja, para su posterior destruccin. Cabe sealar que las cajas de cartn donde se depositan las jeringas y agujas descartables y/o autodestructibles son especiales para tal efecto y las mismas las proporciona la Direccin de Inmunizaciones del MINSA. f) Asegurarse de destruir todas las jeringas, agujas y frascos de vacuna que utiliz al finalizar cada jornada de vacunacin, las cuales ha colocado en las cajas especiales para tal efecto y proceder como sigue: Si se trata de una institucin de salud ubicada en una rea urbana, se deber tener un barril especfico para este procedimiento, al cual se le instalar una parrilla de hierro. Tambin se le harn unas perforaciones al barril de manera que no se concentre el humo. Si se trata de una institucin de salud ubicada en un rea rural, tambin se utilizar un barril como en el caso anterior, solo que de ste se enterrar una parte en el suelo a una profundidad aproximada de 20 cm, con el propsito de que quede bien fijo. Seguidamente se colocarn en la parrilla del barril la o las cajas donde ha colectado las jeringas, agujas y frascos ya utilizados y se le prender fuego, teniendo cuidado de que todo el material quede bien incinerado (ver Foto N 1).
Foto N 1 Un barril puede servir para destruir, mediante incineracin, frascos, jeringas y agujas descartables y/o autodestructibles.
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6.2 Normas para el uso de frascos abiertos de vacunas. Como parte del uso de vacunas seguras dentro del PAI y dado que, el personal de salud realiza prcticas de vacunacin modernas que conjugan la experiencia en la administracin de las mismas, la OMS realiz una revisin de las normas para el uso de frascos abiertos de vacunas multidosis. Esta nueva poltica est avalada por una serie de estudios de campo en diversos pases que permitieron verificar que la potencia e inocuidad de las vacunas VPO, DPT, dT y DT se mantienen, siempre y cuando los frascos se manipulen en forma adecuada y se mantengan en condiciones de red de fro correctas. Las normas que a continuacin se detallan, estn hechas con el propsito de asegurar que las vacunas que se van a aplicar conserven siempre su potencia y seguridad considerando lo siguiente: a) La mayora de las vacunas congeladas en seco (liofilizadas) no contienen preservativos, por lo que una vez que han sido reconstituidas se deben utilizar slo durante las ocho horas subsiguientes a su preparacin. Esto es con el propsito de asegurar que le estamos aplicando al usuario vacunas que conservan su potencia. Los frascos multidosis de VPO, DPT, dT y DT de los cuales se haya extrado una o ms dosis durante una sesin de vacunacin, pueden usarse en sesiones subsiguientes hasta por dos semanas, siempre que cumplan todas las condiciones siguientes: Que no haya pasado la fecha de vencimiento Que las vacunas se mantengan en condiciones de red de fro apropiadas Que no se haya sumergido en agua el tapn de hule del frasco Que se hayan empleado tcnicas aspticas para extraer todas las dosis Nota: Esta nueva poltica solo se aplica a los frascos de vacuna utilizados dentro de las unidades de salud, esto significa que los frascos de vacuna abiertos durante trabajo de campo (Jornadas, bloqueos, etc.) no podrn usarse en sesiones subsiguientes ni regresar a las refrigeradoras. c) Otra cualidad de la vacuna para considerarla como "segura", es el cuidado de no contaminarla en su manipulacin, como por ejemplo: el tocar la aguja o el patn con los dedos, la introduccin repetida de la aguja en el tapn de la vacuna y la mala prctica de dejar la misma en ste por el tiempo que dura la jornada de trabajo. Tambin influye el efecto bactericida o viricida que tienen los preservativos dentro del frasco que contiene la vacuna. Existen referencias bibliogrficas donde se identifica que muchas de las muertes debidas a sndrome de choque txico son el resultado de aplicacin de vacunas de virus vivos reconstituidas, guardadas por largos perodos y aplicadas al usuario.
b)
d)
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e) f)
Las vacunas obtenidas tanto a travs de la OPS/OMS como por UNICEF, cuentan con el control de calidad que se requiere para asegurar su potencia y seguridad. Otro aspecto importante a considerar es la destruccin de frascos abiertos de vacunas, o de aquellos que aunque cerrados, ha caducado su fecha de expiracin, o que han sido expuestas al calor o fro excesivo y la cantidad de vacunas afectadas no justifica que se le practique prueba de viabilidad. La incineracin es el procedimiento adecuado para la destruccin de los frascos de vacunas que llenen los requisitos anteriores, pudindose utilizar el mismo barril en el que se incineran las cajas que contienen jeringas y agujas para su descarte. Para las instituciones de salud que no cuenten con barriles para incinerar este material, se debe considerar tanto para las jeringas y agujas como para los frascos de vacunas a descartar, enterrarlas en un hoyo profundo (de aproximadamente 85 cm).
g)
h)
Cuadro N 1 Tiempo de utilizacin para los frascos abiertos de vacunas Tipo de vacuna BCG, Antisarampin, MMR y la Antifiebre amarilla Pentavalente (DPTw HB + Hib) Lmite de tiempo en que deben ser utilizadas. 8 (ocho) horas o al trmino de la sesin, lo que ocurra primero De inmediato, si por cualquier razn no se aplica debe desecharse
Antipolio, DPT, dT adulto y DT infantil. 2 (dos) semanas, si es utilizada dentro de la unidad de salud; si se usa en actividades de campo debe descartarse al final de la sesin
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6.3 Equipo mnimo necesario para la administracin de vacunas. Papel para colocar un campo limpio en el rea de trabajo. Uno o varios termos porta vacunas con sus respectivos paquetes fros, tanto para colocar en los termos como para utilizarlos como repuesto en caso de que se prolongue la actividad. Vacunas en cantidad suficiente y de acuerdo a la poblacin a vacunar. Jeringas y agujas descartables (de uso para las vacunas que vienen en presentacin de dosis mltiple) y jeringas autodestructibles (stas se usan principalmente para la aplicacin de toxoides) dependiendo del tipo de vacuna que vaya a aplicar. Cajas de cartn especiales para colectar y despus incinerar las jeringas utilizadas, tanto las descartables como las "autodestructibles" ya que de esta manera tenemos la certeza de que estamos aplicando inyecciones seguras y que adems estamos asegurando que tanto el personal que aplica las inyecciones como el paciente que las recibe, estn libres de riesgo de contaminacin. Cuando la presentacin de la vacuna antipoliomieltica tipo oral sea en frascos de vidrio, tambin se requerirn goteros en cantidad suficiente para la administracin de la misma. Algodn, agua hervida para limpiar el rea de aplicacin del biolgico, tarjetas de vacunacin, cuaderno de seguimiento del nio o la nia vacunados, formularios para el registro de los datos de vacunacin, lpices de punta de grafito y lapiceros entre otros. Bolsas plsticas o de papel para desechos, tanto para ser utilizadas en la unidad de salud como para las giras de campo.
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7. PROCEDIMIENTOS PARA LAS PRCTICAS DE VACUNACIN
Establezca una relacin cordial con el usuario(a) y/o con el acompaante del mismo y solictele la tarjeta de vacunacin, a fin de identificar el tipo de vacuna y el nmero de dosis que le corresponde de acuerdo a su edad. En algunas ocasiones contamos con personal que realiza este trabajo (personal auxiliar debidamente capacitado). A continuacin hacemos una lista de los procedimientos utilizados para la administracin de los diferentes tipos de vacuna. 7.1 Aplicacin de la vacuna BCG. Esta vacuna se aplica a todo recin nacido independientemente que nazca o no en un medio hospitalario. La misma est indicada tambin para todo nio o nia menor de cinco aos de edad que no presente la cicatriz correspondiente en el brazo izquierdo. La presentacin de la vacuna BCG que ms se utiliza en el pas es la de 10 dosis, la cual viene con su propio diluyente y se prepara como sigue: a) Para evitar heridas en las manos proteja tanto la ampolla del solvente como la de la vacuna con una mota de algodn y desprenda por el cuello la parte superior de las mismas en forma separada. b) Aspire 1 ml de la solucin estril (diluyente) con una jeringa y aguja descartables de 2 ml y vace el contenido en la ampolla que contiene la vacuna, dejando caer suavemente el diluyente por la pared del frasco de tal forma que no haga espuma, moviendo la ampolla en forma rotativa. Cabe sealar que, una vez reconstituido el producto solo se puede utilizar dentro de las ocho horas subsiguientes a su preparacin, cuidando de mantenerla siempre a temperatura entre +2C y +8C y protegindola de la luz. c) Con la jeringa milimetrada de 1 ml con aguja N 25G X 5/8 se debe aspirar 0.05 ml (media dcima de ml). Esta dosis se aplica a todos los nios y nias menores de un ao de edad, pues a los mayores de un ao y hasta los cinco aos, la dosis a aplicar es de 0.1 ml (una dcima de ml). d) Aplicar esta dosis al usuario por va intradrmica, en la insercin del msculo deltoides del brazo izquierdo, teniendo sumo cuidado de que el bisel de la aguja est hacia arriba, con el propsito de que la introduccin sea bien superficial (entre la dermis y la epidermis) y se logre una tcnica correcta que evite la adenitis supurativa (ver Fotos N 2 y 3 en la pgina siguiente).
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e)
Terminada la tcnica de aplicacin de la vacuna BCG, es muy importante que el personal de salud que administr la misma, oriente ampliamente al acompaante del usuario (generalmente es la madre del o la menor), que en el recin nacido la cicatrizacin de la vacuna puede tardar entre 4 y 6 semanas despus de su aplicacin, pero que en los nios y nias ms grandes, debido a que se pueden rascar y/o quitar la costra que se forma, les tarda en cicatrizar hasta 3 meses. Esto es con el propsito de que si se tarda en cicatrizar, la madre no piense que es producto de una infeccin local.
f)
Tambin puede ocurrir que la tcnica de aplicacin no fue adecuada y pasado el tiempo que se considera "normal" para la cicatrizacin de esta vacuna, en el lugar de aplicacin se puede formar una ulceracin supurativa. En estos casos se debe referir al mdico, porque lo ms probable es que ste le prescriba tratamiento quimioprofilctico.
Foto N 2 La BCG se aplica va intradrmica en la insercin del msculo deltoides del brazo izquierdo, teniendo cuidado que el bisel de la aguja est hacia arriba para que el lquido que contiene la vacuna quede bien superficial (entre la dermis y la epidermis).
Foto N 3 Note el pequeo ndulo blanquecido que se ha formado en la piel del recin nacido, lo que denota que la vacuna fue aplicada con buena tcnica. De sta manera se evita la formacin de adenitis supurativa.
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7.2 Administracin de la vacuna antipolio oral. a) La vacuna antipolio tipo oral es muy fcil de administrar pues cualquier persona debidamente capacitada (aunque no se trate de personal de salud) puede colaborar para su aplicacin. La que est en uso en el pas, viene en presentacin de 10 dosis en empaques de plstico cuya punta sirve como gotero, el cual viene con un protector que se enrosca por el cuello del empaque. Esta vacuna est indicada desde los dos meses de edad del nio o la nia a los cuales se les administra por va oral (ver Foto N 4), procediendo como sigue: - Coloque al nio recostado sobre los brazos del acompaante. - Desenrosque el protector de la vacuna, deje caer en la parte posterior de la lengua del menor de dos a tres gotas de la vacuna (dependiendo de la dosis indicada por la casa productora de la misma). - Evite a toda costa que el gotero toque la boca del menor, a fin de que no quede contaminado para la administracin a otro usuario. - Observe de cerca la posicin del nio o nia los cuales debern estar boca arriba en todo momento y asegrese de que no hayan botado o vomitado la vacuna; sostenga la cabeza hasta que haya tragado la vacuna. - Enrosque nuevamente el protector del gotero y devuelva el empaque de la vacuna al termo portavacunas. De acuerdo a las nuevas polticas de la OPS/OMS este biolgico puede ser utilizado hasta por dos semanas, siempre y cuando est dentro de la unidad de salud y se observen adecuadamente las normas de asepcia y cadena de fro.
b)
Foto N 4 La vacuna antipoliomieltica se administra por va oral.
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7.3 Aplicacin de la vacuna Pentavalente. Nicaragua es pionera para la aplicacin de la vacuna Pentavalente en el Istmo Centroamericano, su uso viene a disminuir el nmero de inyecciones que hasta 1999 an se le aplicaban a los nias y nios del pas. El sitio de aplicacin reduce el riesgo de lesin al nervio citico, se requieren menos visitas por parte de los padres a las unidades de salud, facilita el almacenaje, registro, aplicacin y seguimiento al usuario y, sobre todo, favorece el esquema bsico completo y oportuno. La Direccin de Inmunizaciones del MINSA ha tenido sumo cuidado de, previo a la introduccin de la vacuna y an durante el uso de la misma, extender la capacitacin de su preparacin y uso a todo el personal de salud del PAI. Sin embargo, con el propsito de que el personal nuevo cuente con una gua, presentamos el procedimiento para la preparacin y aplicacin de esta vacuna. a) Utilice una jeringa de 1 cc con aguja N 22 23 G X 1 1/4. Rompa el sobre de la jeringa y manipule el mbolo por la cabeza, dndole una suave giro a la aguja hasta que sta quede firme. b) Mantenga la aguja con el protector hasta el momento de su utilizacin. c) Verifique si la aguja no est obstruida, tomando la jeringa por el centro del cuerpo con una mano y con la otra manipular la cabeza del mbolo, retirando y regresando suavemente el mismo. Si identifica que la aguja est tapada, deschela y abra un paquete nuevo (este procedimiento no aplica para las jeringas autodestructibles). d) Agitar suavemente el frasco que contiene la vacuna Tritanrix-HbTM (DPTw + HB), cargar la jeringa con 0.5 cc de aire e inyectarlo al frasco de la vacuna y seguidamente aspirar todo el contenido de la misma. e) Retire la aguja del frasco de la vacuna Tritanrix-HbTM (DPTw + HB) y de inmediato introduzca lentamente el contenido de este antgeno, deslizando por la pared del frasco que contiene la vacuna HiberixTM (Hib) para as reconstituir la misma; agite suavemente en forma circular, evitando que haga espuma. f) Con la misma jeringa y aguja retire el lquido de la vacuna reconstituida y, si se dispone de agujas descartables adicionales, cambie la aguja y utilice una nueva para la aplicacin final del biolgico al usuario. g) Esta vacuna est indicada para los nios y nias desde los dos meses de vida y se aplica en la cara anterolateral del tercio medio del muslo, como sigue:
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Limpie el rea indicada con una torunda de algodn ligeramente humedecida con agua hervida y deje secar. Con la mano dominante se manipula la jeringa que contiene la vacuna y con la otra mano se toma el muslo por la parte posterior (esto permite fijar el muslo y hacer que sobresalga la masa muscular). Tomar la jeringa por el cuerpo como si fuera un lpiz e introduzca la aguja profunda en un ngulo de 90, evitando dirigirla hacia el hueso (ver foto No. 5) Retirar suavemente el mbolo de la jeringa para verificar si sale sangre, si no sale, se introduce la vacuna lentamente a fin de que la presin de la introduccin de la substancia, no ropa los vasos sanguneos. Retirar la aguja y ejercer presin en el lugar de la inyeccin con una torunda seca y no dar masaje, pues el hacerlo puede romper los vasos sanguneos.
- Orientar ampliamente a la madre acerca de las posibles reacciones tales como: enrojecimiento en el lugar de la aplicacin (para esto indicarle que se le coloquen paos de agua fra) y/o fiebre la cual puede ceder si se le administra acetaminofn para nios. Recordarle que en la visita subsiguiente si hubiera presentado alguna reaccin a la vacuna lo debe reportar y si la reaccin es considerada como grave, el reporte debe ser inmediato.
Foto N 5 Para facilitar la aplicacin de la vacuna Pentavalente, se debe presionar levemente la masa muscular con una mano para resaltar el msculo e insertar la aguja a 90 respecto al fmur, evitando dirigirla hacia el hueso. El uso de esta tcnica evita el riesgo de lesiones traumticas del nervio citico.
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7.4 Aplicacin de las vacunas DPT, dT adulto y DT infantil. Actualmente la vacuna DPT solo se utiliza como dosis nica de refuerzo de la vacuna pentavalente y est indicada para todo nio o nia un ao despus de la tercera dosis de pentavalente (siempre y cuando haya iniciado la deambulacin) pero antes de los 6 aos de edad. Tambin se le aplica a quienes iniciaron su esquema con vacuna DPT. Esta vacuna tiene la ventaja de que no requiere ser reconstituida, por lo que solo se utiliza una jeringa autodestructible para su aplicacin. A continuacin se describe el procedimiento para la aplicacin de la vacuna. a) b) c) Rompa el sobre que contiene la jeringa autodestructible y retire el protector de la aguja fijando la misma con un suave giro a fin de asegurar de que sta quede firme. Retire el sello de proteccin del frasco que contiene la vacuna (esto no incluye retirar el anillo metlico ni el tapn de hule). Levantando el frasco de la vacuna en forma invertida introduzca la aguja en el tapn de hule con el propsito de aspirar 0.5 cc del contenido del biolgico; baje el frasco, retire la aguja y coloque el protector a la misma. Proceda a la aplicacin de la vacuna como sigue: - Limpie el rea indicada con una torunda de algodn ligeramente humedecida con agua hervida y dejar secar. - Con la mano dominante se manipula la jeringa que contiene la vacuna y con la otra mano se toma el muslo por la parte posterior (esto permite fijar el muslo y hacer que sobresalga la masa muscular). - Tome la jeringa por el cuerpo como si fuera un lpiz e introduzca la aguja profunda en un ngulo recto de 90, evitando dirigirla hacia el hueso. - Retire suavemente el mbolo de la jeringa para verificar si sale sangre, si no sale, se introduce la vacuna lentamente a fin de que la presin de la introduccin de la sustancia, no rompa los vasos sanguneos. - Retire la aguja y ejerza presin en el lugar de la inyeccin con una torunda seca y no dar masaje, pues el hacerlo puede romper los vasos sanguneos, debido a la expansin brusca del lquido de la vacuna en el sitio de aplicacin (ver fotos de la 6 a la 8)
d)
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- Oriente ampliamente a la madre acerca de las posibles reacciones tales como: enrojecimiento en el lugar de la aplicacin (para esto indicarle que se le coloquen paos de agua fra) y/o fiebre la cual puede ceder si se le administra acetaminofn para nios. Recordarle que en la visita subsiguiente si hubiera presentado alguna reaccin a la vacuna lo debe reportar y que si la reaccin es grave se debe reportar de inmediato.
Foto N 6.- La aplicacin de la vacuna DPT est indicada slo como refuerzo de la vacuna pentavalente.
Foto N 7.- Es de suma importancia aplicarle el dT adulto a la embarazada, ya que esto asegura la ausencia del ttanos neonatal en el recin nacido.
Foto N 8.- El toxoide diftrico y tetnico (dT adulto), se le aplica a los escolares entre 10 y 14 aos de edad.
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7.5 Aplicacin de la vacuna SRP y la antisarampionosa. Desde 1998 se sustituye la vacuna antisarampionosa por SRP (MMR o triple viral), con el propsito de fortalecer las actividades de erradicacin del sarampin para el ao 2000, lo que traer a mediano plazo el control de la rubola y la parotiditis. Su aplicacin est indicada por el momento para los nios de un ao de edad. Como parte del programa de erradicacin del sarampin, el MINSA realiza actividades especiales, como las Fases de Seguimiento y vacunacin en grupos de riesgo, por lo que en ocasiones se utiliza la vacuna antisarampionosa nicamente. Tanto la vacuna SRP como la antisarampionosa son liofilizadas, la SRP viene en presentacin de dosis nica y la antisarampionosa en presentacin de dosis mltiples (10 dosis). De acuerdo con las nuevas polticas de la OPS/OMS para el manejo de frascos multidosis abiertos, las vacunas liofilizadas solo pueden usarse durante las seis horas siguientes de haber sido destapados. Para su adecuada aplicacin siga las siguientes instrucciones: a) b) c) d) Retire el sello de proteccin del frasco que contiene el polvo de la vacuna. Para abrir la ampolleta del solvente rompa sta por el cuello y separe la parte superior de la ampolla, utilizando una torunda seca de algodn para evitar heridas. Con una jeringa descartable, aspire el contenido del diluyente correspondiente (0.5 cc para la SRP y 5 cc para el frasco multidosis de antisarampin). Introduzca la aguja en el hule del tapn de la vacuna para vaciar su contenido lentamente por la pared del frasco. Mueva el frasco con movimientos de rotacin evitando formar espuma, de esta manera estar lista la vacuna para ser aplicada. Tome la misma jeringa descartable y crguela con 0.5 cc de la vacuna. Determine el rea a inyectar, de preferencia en la parte superior del brazo (rea del deltoides) y limpie sta con una torunda de algodn mojada con agua hervida. Fije la piel formando un pliegue e introduzca la aguja, subcutnea, en un ngulo menor a 45. Aspire levemente para verificar si sale sangre, si no es as, aplique la vacuna lentamente, retirando posteriormente la aguja y presionando el rea sin dar masaje (ver Foto No. 9)
e) f) g) h)
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Foto N 9 Tanto la vacuna SRP como la antisarampionosa se aplican por va subcutnea.
Foto N 10 Enfermera aplicando la vacuna contra la Hepatitis B a una funcionaria del Ministerio de Salud.
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8. NORMAS NACIONALES DE INMUNIZACIN
El personal que ejecuta las actividades de vacunacin, debe estar ampliamente ilustrado acerca de las normas nacionales de inmunizacin vigentes en el pas. Esto incluye el conocimiento del tipo de biolgico que va a aplicar, la composicin y conservacin de stos, las indicaciones, la dosis a administrar segn tipo, las contraindicaciones de las mismas, as como las principales recomendaciones que se debe dar al usuario de la vacuna y/o al acompaante del mismo si se trata de un menor, acerca de los principales beneficios de la vacuna a aplicar, de las posibles reacciones de la misma, as como qu hacer ante la presencia de stas. Es importante sealar que la prctica de las normas de inmunizacin, tanto por parte del nivel pblico como del privado, tienen carcter de obligatoriedad en todo el territorio nacional y la omisin de las mismas anteponiendo otras prcticas, seran motivo de sanciones de tipo legal. En la pgina siguiente se detalla el esquema nacional de vacunacin vigente en el pas, el cual ha sido difundido ampliamente a todos los niveles por parte de la Direccin de Inmunizaciones del MINSA. Seguidamente se hace la descripcin de todas y cada una de las vacunas y sueros disponibles en Nicaragua, que actualmente estn en uso.
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8.1 Esquema Nacional de Vacunacin PAI 2000 Edad de inicio de la vacunacin RN a menor ao 1 a 5 aos 2 meses Nmero de dosis Va de administracin Intradrmica, insercin del deltoides del brazo izquierdo Oral Intramuscular profunda, cara anterolateral del tercio medio del muslo. Dosis a aplicar Intervalo ptimo entre dosis (1) Dosis nica Reactivacin
VACUNA
BCG * (2)
0.05 cc 0.1 cc 2 a 3 gotas
Ninguna Si no hay cicatriz se repite la dosis 6 meses despus Dosis adicional en cada JNS Ninguna (Reactivacin con DPT)
Antipoliomieltica* Pentavalente* DPTw -HB+Hib
8 semanas 8 semanas No aplicar la tercera dosis antes de los seis meses
2 meses
0.5 cc
DPT (3)
--------
-------
Intramuscular profunda, cara anterolateral del tercio medio del muslo. Subcutnea, en el rea del deltoides Intramuscular en el rea del deltoides
0.5 cc
--------
Una dosis un ao despus de aplicada la tercera dosis de la vacuna pentavalente En Fase de Seguimiento, (erradicacin de sarampin) Si no tiene registro de aplicacin anterior con la DPT aplicar la segunda dosis Una dosis un ao despus de aplicada la segunda dosis En las MEF aplicar una dosis en cada embarazo
SRP
12 meses
0.5 cc
Dosis nica
6 aos escolares dT adulto Mayor igual a 10 aos

*
0.5 cc
8 semanas
Intramuscular en cualquiera de los brazos.
0.5 cc
8 semanas
(1) (2) (3)
Se debe aplicar el esquema completo de estas vacunas a todos los nios y nias antes de cumplir un ao de edad. El intervalo mnimo entre cada dosis es de 4 semanas, y solo deber aplicarse cuando no se pueda asegurar la captacin del nio a las 8 semanas; no hay intervalo mximo entre las dosis, es decir, no es necesario "reiniciar" esquemas. Todo menor entre 1 y 5 aos de edad que no presente cicatriz de BCG, se le deber aplicar una dosis. La vacuna DT se aplica a menores de 6 aos que presenten reacciones severas al componente pertussis de la DPT o Pentavalente
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8.2 Vacuna Antituberculosa, BCG. a) Descripcin, composicin y conservacin de la vacuna: - La vacuna BCG es un preparado liofilizado (seco) que contiene bacterias vivas de cultivo del Bacilo de Calmette y Gurin, la cual previene la aparicin de las complicaciones extrapulmonares de la enfermedad tuberculosa (miliar y menngea) no as las formas pulmonares. - 0.1 cc contiene aproximadamente, 0.05 mg de peso hmedo de BCG y entre 1.9 a 6.5 x 105 unidades viables. Viene en presentacin de ampollas de dosis mltiples. - La vacuna BCG debe conservarse en todo momento a temperaturas entre +2C y +8C y protegerse de la luz. - Una vez reconstituida la vacuna se debe utilizar dentro de las siguientes ocho horas de preparada. b) Indicaciones, dosis y tcnica de aplicacin: - A partir de las 24 horas de nacido y hasta antes del ao de edad, se le aplica al nio o nia una dosis de 0.05 cc por va intradrmica (ID) en la insercin del msculo deltoides del brazo izquierdo, utilizando en todo momento tcnica asptica. - Nios y nias desde uno hasta cinco aos de edad que no presenten cicatriz, se les aplicar una dosis de 0.1 cc de la BCG por va intradrmica en la insercin del msculo deltoides del brazo izquierdo, utilizando tcnica asptica. c) Contraindicaciones: - Inmunodeficiencias congnitas o adquiridas. - Tratamiento con medicamentos inmunodepresivos o que estn recibiendo radioterapia. - Embarazadas. - Enfermedades cutneas generalizadas, principalmente si estn localizadas en el rea de aplicacin de la vacuna. d) Recomendaciones: - Indique al acompaante del usuario, que la vacuna BCG tarda en cicatrizar, en los recin nacidos entre 4 y 6 semanas y en nios o nias ms grandes entre 2 y 3 meses. Indquele que si pasado ese tiempo persiste la ulceracin con supuracin abundante, debe ser visto por el mdico de la institucin en donde le aplicaron la vacuna para que le prescriba tratamiento quimioprofilctico.
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- Tambin se le debe recomendar que evite que el lugar de aplicacin de la vacuna permanezca hmedo y que cuando se trate de nios o nias ms grandes, evite que se desprendan la costra, ya que esto retarda el proceso de cicatrizacin. 8.3 Vacuna Antipoliomieltica Oral (VPO) a) Descripcin, composicin y conservacin de la vacuna: - Esta vacuna es un compuesto de virus de la poliomielitis, vivos atenuados, de las cepas aisladas por el Dr. Albert Sabin, serotipos 1 (LS-c, 2ab), 2 (P712, Ch, 2ab) y 3 (Len, 121b) cultivados en tejido primario de rin de mono. La vacuna protege contra las infecciones por el virus de la poliomielitis. - Cada dosis de 2 gotas contiene un mnimo de: 106 DICT50 para el tipo 1 105 DICT 50 para el tipo 2 105.8 DICT 50 para el tipo 3 de virus de polio atenuado de las cepas de Sabin. (DICT = dosis infectiva en cultivo de tejido). - A nivel nacional y en los Bancos de Vacunas de los SILAIS, los biolgicos debern conservase entre -15C y -20C. Sin embargo, la vacuna deber estar descongelada en el nivel local y mantenerse a temperatura entre +2C y +8C hasta el momento de ser administrada al usuario. Una vez descongelada la vacuna y abierto el frasco, sta se puede utilizar hasta por dos semanas, siempre que sea utilizada dentro de la unidad de salud. - Debido a una variacin poco importante del pH de la vacuna, sta puede cambiar el color de un amarillo claro a un rojo claro, esto no indica deterioro en la vacuna. b) Indicaciones, dosis y tcnica de aplicacin: - La vacuna est indicada en los nios y nias desde los dos meses de edad, a razn de tres dosis con intervalo de ocho semanas entre cada una y una dosis adicional en cada Jornada Nacional de Salud (JNS). - La dosis a administrar es de 2 gotas de la vacuna dejando caer stas en la parte posterior de la lengua del usuario. - Con el propsito de evitar contaminacin entre un usuario y otro se deber evitar el contacto del gotero con la boca del mismo.
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c) Contraindicaciones: - Nios inmunosuprimidos, en este caso aplicar Vacuna Inyectable a Inactivada (VPI, tipo Salk) d) Recomendaciones - En algunos pases se recomienda evitar amamantar al o a la menor hasta dos horas despus de administrada la vacuna. Esto es con el propsito de evitar la interferencia de los anticuerpos maternos a la accin de este biolgico. 8.4 Vacuna contra la Difteria, Tos ferina y Ttanos (DPT). a) Descripcin, composicin y conservacin de la vacuna: - Es una suspensin estril, opaca y uniforme de los toxoides de ttanos y difteria, as como de bacterias muertas de la vacuna pertussis (tos ferina), adsorbidos en sulfato de aluminio y disueltos en una solucin isotnica de cloruro de sodio. - Cada dosis de 0.5 ml de la vacuna contiene: 30 UI de toxoide diftrico 40 UI de toxoide tetnico 4 UI de la bacteria Bordetella pertussis, entera e inactivada 1.5 mg de fosfato de aluminio 0.01 de thimerosal como preservativo. (UI= Unidades internacionales) - La vacuna se debe conservar entre +2C y +8C en todos los niveles de la cadena de fro (nunca se debe congelar). Es importante sealar que la temperatura de congelacin (0C) provoca la precipitacin y cristalizacin del adyuvante (fosfato de aluminio) a pesar de que la vacuna se encuentra an en estado lquido (su congelacin o estado slido se produce aproximadamente a -3C), provocando a su vez reduccin importante en la potencia de la vacuna y la presentacin de reacciones locales severas. - Si tiene dudas respecto a la posibilidad de que la vacuna haya estado a temperatura de congelacin, comunquese inmediatamente con el nivel central. b) Indicaciones, dosis y tcnica de aplicacin: - Esta vacuna previene contra la difteria, la tos ferina (o chifladora) y el ttanos, en los nios y nias menores de seis aos. Al aplicar esta o cualquier vacuna es necesario explicar con claridad a los padres o responsables del nio qu vacuna est empleando y las enfermedades que evita.
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- Actualmente la DPT se utiliza para completar el esquema de los nios y nias menores seis aos de edad que iniciaron proteccin con esta vacuna. - Tambin la DPT es utilizada como dosis de refuerzo un ao despus que se le ha aplicado al nio o a la nia la tercera dosis de la vacuna pentavalente. - La dosis a aplicar al menor es de 0.5 cc por va intramuscular profunda en la cara antero lateral del tercio medio del muslo, usando tcnica asptica. c) Contraindicaciones: - Enfermedades febriles agudas (temperaturas mayores a 40C) - Si despus de aplicada una dosis de la DPT ocurrieran reacciones adversas tales como: llanto persistente de ms de tres horas de duracin, convulsiones, fiebre mayor a 40C, no se le debe aplicar la dosis subsiguiente y en su lugar aplicar la vacuna DT infantil (nios o nias menores de seis aos de edad). - A todo menor con antecedente de reaccin anafilctica o encefalopata que se presentan siete das despus de que se le ha aplicado una dosis de DPT, no se le debe aplicar la dosis subsiguiente. - Tampoco se le debe aplicar la DPT a todo nio o nia mayor de seis aos de edad, debido a que con mayor frecuencia presentan complicaciones. d) Recomendaciones - Instruir al acompaante del usuario para que le administre acetaminofn a fin de evitar fiebres mayores a 40C y en caso de que sta ocurriera, si no cede con el antipirtico, bajar la misma por medios fsicos (paos de agua fra o bao al tiempo). - En caso de que el menor presente cualquier reaccin adversa, se le recomienda llevar a ste a la unidad de salud ms cercana, con el propsito de que pueda recibir atencin mdica oportuna. 8.5 Vacuna dT adulto y DT infantil (difteria y ttanos). a) Descripcin, composicin y conservacin de la vacuna: Tanto el dT adulto como el DT infantil, es un compuesto de toxoide diftrico y tetnico purificado adsorbido en fosfato de aluminio.
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- Cada dosis de 0.5 cc del Td adulto contiene: 5 Lf de toxoide diftrico purificado con 10 Lf de toxoide tetnico purificado con Como coadyuvante hidrxido de aluminio Como preservativo thimerosal Agua estril para inyecciones Lf = Indice de fluoculacin - Cada dosis de 0.5 cc del DT Infantil contiene: 30 UI de toxoide diftrico purificado. 40 UI de toxoide tetnico purificado Como coadyuvante hidrxido de aluminio 2 mg Cloruro de sodio 4.5 mg Como preservativo thimerosal 0.05 mg Agua estril para inyecciones > 0.5 ml 4 UI 40 UI 0.64 mg 0.01% 0.5 ml
- La vacuna tiene la apariencia de una suspensin blanca griscea. - Se debe conservar entre +2C y +8C en todos los niveles de la cadena de fro y nunca se debe congelar. b) Indicaciones, dosis y tcnica de aplicacin: - Estos toxoides estn indicados para la prevencin de la difteria y el ttanos. - La DT infantil se utiliza en menores de seis aos que presentan reacciones adversas con la aplicacin de la vacuna DPT, atribuibles al componente pertussis. - A los nios y nias mayores de seis aos de edad, se le puede administrar el dT adulto como una dosis de refuerzo. Sin embargo, si no recibieron sus dosis primarias con la DPT, se le aplicar el esquema completo con la dT de acuerdo a las normas nacionales de inmunizacin. - Al grupo de nios y nias entre los 10 y los 14 aos de edad que tengan antecedentes de vacunacin con la DPT y refuerzo con la dT, se les aplicarn dos dosis de refuerzo, con intervalo de ocho semanas y una tercera dosis al ao. Caso contrario, se le aplicar el esquema completo con la Td de acuerdo a las normas nacionales de inmunizacin. - La aplicacin del dT (adulto) es muy importante en el grupo de mujeres en edad frtil (MEF) entre los 15 y los 49 aos de edad y ms an a aquellas que estn embarazadas, para asegurar la prevencin del moto o ttanos neonatal.
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- El dT se utiliza tambin en lugar del toxoide tetnico para la proteccin de personas de cualquier sexo mayores de seis aos de edad que en un accidente, sufran algn tipo de traumatismo o quemadura. - Tanto en el DT infantil como con el dT adulto se le debe aplicar al usuario 0.5 ml por va intramuscular en la regin del deltoides del brazo. c) Contraindicaciones: - El DT infantil est contraindicado en los mayores de seis aos de edad. - Enfermedades febriles agudas. - Erupcin o dolor en el lugar de aplicacin. d) Recomendaciones - De presentar el usuario reacciones locales en el lugar de aplicacin de la vacuna, colocarle con frecuencia compresas de agua fra o bolsa de hielo. - Aunque no es comn que se presente fiebre en la persona vacunada, se le debe instruir para que de ser necesario tome acetaminofn. 8.6 Vacuna Pentavalente (DPTw HB + Hib) a) Descripcin, composicin y conservacin de la vacuna: Es una vacuna compuesta por los toxoides diftrico y tetnico, as como de la bacteria pertsica entera inactivada y antgeno de superficie purificado contra el virus de la hepatitis B, producido en una levadura, adsorbidos en sales de aluminio, en un frasco; y el polisacrido capsular de Hib, en otro frasco. Una dosis de 0.5 ml de la vacuna, contiene: 30 UI de toxoide diftrico 60 UI de toxoide tetnico, ambos inactivados con formalina 4 UI de clulas completas a partir del cultivo de B. pertussis inactivada por calor. 10 mcg de antgeno de superficie de la hepatitis B producido en levadura y fabricado por ingeniera gentica. 10 mcg de polisacrido capsular purificado del Hib conjugado por enlace covalente a toxoide tetnico.
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La vacuna se debe conservar entre +2C y +8C en todos los niveles de la cadena de fro (nunca almacenarse a temperaturas de congelacin).
b) Indicaciones, dosis y tcnica de aplicacin: Esta vacuna est indicada para la prevencin de la difteria, tos ferina (chifladora), ttanos (moto o ttanos neonatal), hepatitis B e infecciones invasivas por el Hib, como la meningitis y la neumona causadas por esta bacteria. Se debe aplicar a los nios y nias menores de un ao de edad, de preferencia durante los primeros seis meses de vida, con tres dosis. Un ao despus de aplicada la ltima dosis se le dar un refuerzo con la vacuna DPT. Si el nio o nia solo se le han aplicado las tres dosis de la pentavalente y tiene ms de cinco aos de edad, el refuerzo que se le administre deber ser con la dT. La vacuna pentavalente se aplicar a razn de 0.5 cc por va intramuscular profunda en la cara antero lateral del tercio medio del muslo, usando en todo momento tcnica asptica (no aplicarla en el glteo, ya que as se evita riesgo de lesiones traumticas del nervio citico, adems de que por esa va, el componente de Hib tiene menos poder antignico).
c) Contraindicaciones. Enfermedades febriles graves, con fiebres mayores a 40C. Personas con encefalopata que apareci a los siete das siguientes de aplicada una dosis previa de vacuna. Cabe sealar que en pacientes con terapia inmunosupresora o en pacientes con inmunodeficiencia, puede que no se alcance una respuesta adecuada. El potencial de las reacciones secundarias y adversas de la vacuna pentavalente, son similares a lo observado con la aplicacin de la vacuna DPT sola.
d) Recomendaciones. Vigilar por fiebre y administrar acetaminofn para bajar la misma. Deber valorarse el continuar el esquema de vacunacin si existe relacin temporal con: fiebre mayor de 40C, colapso o estado similar a choque; llanto persistente de ms de tres horas de duracin; crisis convulsivas con o sin fiebre. Si al nio o nia vacunada le ocurrieran los anteriores sntomas, recomendar a la madre que lo(a) lleve a la institucin de salud ms cercana a su domicilio para que sea valorada y tratada por el mdico.
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8.7 Vacuna antisarampionosa. Aunque actualmente esta vacuna ya no est en uso y en su lugar se aplica la SRP o triple viral, como el pas est dentro del plan de erradicacin del sarampin en la Regin de las Amricas, se describe la misma, ya que en cualquier momento se puede requerir para realizar vacunacin masiva a grupos especficos de riesgo. a) Descripcin, composicin y conservacin de la vacuna: Es una vacuna de virus del sarampin vivos atenuados de la cepa Schwartz, las cuales son derivadas de las cepas Edmoston original. Esta vacuna viene en presentacin de dosis nica y multidosis (sta ltima es la que se utiliza en Nicaragua cuando se realizan campaas para erradicacin de la enfermedad). Esta vacuna deber ser conservada en el nivel nacional y de SILAIS a temperaturas entre - 15C y - 20C y en el nivel local a temperaturas entre +2C y +8C protegindola de la luz; cabe anotar que el diluyente de la vacuna se debe refrigerar con antelacin, con el propsito de que est a la misma temperatura de la vacuna (nunca congelado). Una vez reconstituida esta vacuna, debe ser utilizada de inmediato y los frascos multidosis pueden ser utilizados hasta ocho horas despus de haber sido abiertos.
b) Indicaciones, dosis y tcnica de aplicacin: Actualmente esta vacuna est indicada para aplicarla a grupos especficos de riesgo como por ejemplo: trabajadores de salud, de la industria, cuerpo de polica y en general donde existan grupos hacinados por largos perodos de tiempo. En caso de epidemia se puede aplicar a nios desde los seis meses de edad. La dosis que se aplica es de 0.5 cc por va subcutnea en el tercio superior de cualquiera de los brazos.
c) Contraindicaciones. Inmunodeficiencia congnita o adquirida. Si el usuario de la vacuna es un portador VIH, se debe solicitar la opinin del mdico de cabecera para la aplicacin de la misma. Alergia comprobada a las protenas del huevo. Inyeccin reciente de algn tipo de inmunoglobulina
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d) Recomendaciones. Orientar al acompaante o al usuario acerca de que, en algunos casos a partir del quinto da siguiente a la vacunacin, la persona vacunada puede presentar fiebre, tos, catarro y conjuntivitis de corta duracin. Tambin se puede presentar erupcin cutnea postvacunal (puntos rojos o manchas violceas ms o menos anchas), la cual desaparece en corto tiempo. 8.8 Vacuna SRP, MMR o Triple viral. a) Descripcin, composicin y conservacin de la vacuna. La vacuna deriva su nombre de las siglas Sarampin, Rubola y Parotiditis (paperas o topa) la cual previene estas enfermedades, o bien MMR en ingls que significan Measles, Mumps Rubeola. Tambin se le conoce como vacuna triple viral y est constituida por virus vivos atenuados y liofilizados. Despus de preparada la vacuna, cada dosis de 0.5 cc contiene un mnimo de virus de: Sarampin cepa Schwarz Paperas cepa Urabe AM-9 Rubola cepa Wistar RA 27/3M Albmina humana c.s para liofilizacin 1000 DICT 50 5000 DICT 50 1000 DICT 50
Esta vacuna deber ser conservada a nivel nacional y en los SILAIS, a temperaturas entre 15C y 20C y en las unidades locales a temperaturas entre +2C y +8C protegindola de la luz y una vez reconstituida, se debe aplicar de inmediato; cabe anotar que el diluyente de la vacuna se debe refrigerar con antelacin, con el propsito de que est a la misma temperatura de la vacuna (nunca congelado).
b) Indicaciones, dosis y tcnica de aplicacin. A los nios y nias desde los 12 meses de edad se les aplicar una dosis nica por va subcutnea, de preferencia en la regin del deltoides del brazo. Como parte del programa de erradicacin del sarampin, se realizan Fases de Seguimiento cada cuatro aos, en las que se aplica una dosis adicional de esta vacuna a todos los nios de 2 a 4 aos de edad, as mismo, el MINSA puede realizar actividades especiales para el control de rubola y SRC. Actualmente la vacuna viene en frascos que contienen una o diez dosis. Una vez reconstituida se le aplicar al usuario 0.5 cc de la substancia por va subcutnea, de preferencia en el tercio superior de cualquiera de los brazos.
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c) Contraindicaciones. Inmunodeficiencia congnita o adquirida. Si el usuario de la vacuna es un portador VIH positivo, se solicitar la opinin del mdico de cabecera para la aplicacin de la misma. No hay efectos teratognicos, de cualquier modo no se recomienda su aplicacin en las embarazadas, para evitar situaciones incidentes. Alergia comprobada a las protenas del huevo. Inyeccin reciente de algn tipo de inmunoglobulina.
d) Recomendaciones Orientar al acompaante del usuario de la vacuna, acerca de que en algunos casos, a partir del quinto da siguiente a la vacunacin, el usuario puede presentar fiebre, tos, catarro y conjuntivitis de corta duracin. Tambin se puede presentar erupcin cutnea postvacunal (puntos rojos o manchas violceas ms o menos anchas). 8.9 Vacuna contra la Hepatitis B a) Descripcin, composicin y conservacin de la vacuna. La vacuna contra la hepatitis B es producida por cultivos en clulas de levadura obtenidas por ingeniera gentica, las cuales contienen el gen que codifica el antgeno de superficie (HbsAg) del virus de la hepatitis B, purificado mediante diversas etapas fsico-qumicas. Cada dosis de 0.5 cc contiene: 10 mg. de HbsAg adsorbido 0.20 mg de hidrxido de aluminio Thimerosal como preservativo. La conservacin y manejo de la vacuna debe estar entre +2C y +8C en todos los niveles de la cadena de fro, hasta llegar al usuario, se recomienda no congelar la vacuna.
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b) Indicaciones, dosis y tcnica de aplicacin. Esta vacuna actualmente se est utilizando para la prevencin de la hepatitis B de todos los trabajadores de salud del MINSA. Tambin se recomienda la aplicacin de esta vacuna para todos los estudiantes de las ciencias de la salud (mdicos, enfermeras, tecnlogos mdicos, laboratoristas, entre otros), sobre todo a los que estn realizando sus prcticas de campo. A cada usuario se le aplican 1 cc por va intramuscular en la regin del deltoides del brazo derecho (no se recomienda aplicarlo en el glteo). Se debe utilizar en todo momento tcnica asptica. Tanto en nios (as) como en los adultos, el intervalo entre la primera y la segunda dosis es de cuatro semanas. La dosis de refuerzo o tercera dosis se aplicar cinco meses despus de aplicada la segunda dosis, luego est recomendado aplicar un refuerzo cada diez aos.
c) Contraindicaciones. Hipersensibilidad a cualquiera de los componentes de la vacuna. Embarazo Inmunodeficiencia congnita o adquirida.
d) Recomendaciones Se recomienda no aplicar la vacuna en el glteo. Si la vacuna causara alguna reaccin local como eritema, calor o dolor, coloque compresas fras o bolsa de hielo en el lugar de aplicacin. 8.10 Vacuna contra la Fiebre Amarilla. a) Descripcin, composicin y conservacin de la vacuna. Es una vacuna de virus vivos atenuados de la fiebre amarilla, termoestable y liofilizada. La misma es obtenida por multiplicacin en embrin de pollo del virus de la fiebre amarilla Cepa 17 D, exentos de leucosis aviar.
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Cada dosis de 0.5 cc de la vacuna reconstituida, contiene: Virus vivos atenuados de la fiebre amarilla cepa 17D excenta de leucosis aviar 1000 DICT 50 en ratn (mnimo) Diluyente especial 0.5 cc
La vacuna debe conservarse a temperaturas entre -15C y -20C en los niveles nacional y de SILAIS y entre +2C y +8C en los centros de vacunacin asignados a dar este servicio; cabe anotar que el diluyente de la vacuna se debe refrigerar con antelacin, con el propsito de que est a la misma temperatura de la vacuna (nunca congelado).
b) Indicaciones, dosis y tcnica de aplicacin. Esta vacuna est indicada para toda persona mayor de un ao de edad que viajen a reas o pases donde la fiebre amarilla es endmica y de preferencia una semana antes de efectuar el viaje. Los menores de un ao de edad no se les debe aplicar esta vacuna debido a la alta susceptibilidad a la encefalitis asociada a este antgeno. El esquema indicado es de una sola dosis de 0.5 cc por va subcutnea en el tercio medio superior de cualquiera de los brazos, utilizando tcnica asptica y una dosis de refuerzo cada 10 aos. Una vez reconstituida la vacuna, si se trata de dosis mltiples debe utilizarce dentro de las ocho horas de preparada, protegida de la luz y conservada a temperaturas entre +2C y +8C.
c) Contraindicaciones. Entre las contraindicaciones para la aplicacin de esta vacuna estn: Alergia a la protena del huevo Inmunodeficiencia congnita o adquirida. Embarazo Menores de 12 meses de edad.
Durante epidemias o en condiciones de alto riesgo, tanto las embarazadas como los nios (as) entre los seis y los doce meses de edad, podrn ser vacunados bajo supervisin mdica.
d) Recomendaciones Orientar al usuario de la vacuna, que entre el 5 y 12 da despus de aplicada la misma, puede sentir fiebre o dolor de cabeza por lo que se le recomienda tomar acetaminofn. Nota.- Esta vacuna es de estricto control y manejo de la Direccin de Epidemiologa del MINSA.
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8.11 Vacuna contra la Rabia en humanos tipo Fuenzalida. a) Descripcin, composicin y conservacin de la vacuna. Esta vacuna previene a la persona contra la rabia y tiene la ventaja de que como es elaborada en tejido nervioso de ratn de un da de nacido contiene altos ttulos virales y posee alta capacidad antignica. Cada dosis de 1 ml de la vacuna tiene 0.6 UI y contiene: 20 mg de tejido nervioso de cerebro de ratn lactante infectado con virus rbico fijo (40% cepa C.V.S.; 40% cepa 51; 20% cepa 91) inactivado con radiacin ultravioleta. Entre 80 mg y 120 mg de glucosa. No ms de 2 mg de fenol No ms de 0.22 mg de thimerosal y 1 cc de agua estril inyectable. La conservacin de la vacuna en todos los niveles, debe estar entre +2C y +8C hasta llegar al usuario.
b) Indicaciones, dosis y tcnica de aplicacin. Profesionales de la salud expuestos al riesgo de enfermar de rabia tales como: Tcnicos de higiene y epidemiologa, personal de laboratorio que realizan diagnstico de la enfermedad y tcnicos de campo responsables de la captura de quirpteros y otros animales. Para este tipo de personal est indicado el esquema pre exposicin. Esquema pre exposicin: Un total de cuatro dosis de 1 cc de la vacuna, debe ser aplicada a la persona por va subcutnea o intramuscular en los das 0, 7, 28 y 90 y una dosis de refuerzo un ao despus de aplicada esta ltima. Si el personal contina laborando en actividades de riesgo para adquirir la enfermedad, en los aos siguientes a la aplicacin de la dosis de refuerzo, deber recibir un refuerzo cada ao. Personas que han sido mordidas o agredidas por animales sospechosos de rabia o potencialmente portadores del virus rbico, como quirpteros, en estos casos est indicado el esquema post exposicin. Esquema post exposicin:
Para las personas que se han expuesto al virus de la rabia, estn disponibles dos alternativas de vacunacin a saber:
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Esquema reducido: siete dosis aplicando una diaria por siete das consecutivos y dosis de refuerzo aplicadas en los das 10, 20 y 60 (tres refuerzos en total) despus de aplicada la ltima dosis primaria (despus de la sptima dosis). Este esquema se utiliza en los casos de mordeduras leves, as como por el tipo de localizacin de la herida. Esquema clsico: Catorce dosis aplicando una diaria durante doce das consecutivos ms dos dosis de refuerzo en los das 10 y 20 despus de aplicada la ltima dosis primaria (despus de la dosis aplicada en el da 14). Este esquema se utiliza en los casos de mordeduras graves, as como si la localizacin de la herida se encuentra cerca del sistema nervioso central (cara o cabeza) y si el animal mordedor es de origen silvestre y se considera altamente sospechoso o si se confirm el diagnstico de la rabia por el laboratorio.
c) Contraindicaciones. Debido a la alta letalidad de la enfermedad, cualquier contraindicacin es secundaria en caso de existir sospecha de que la persona fue infectada por el virus de la rabia. Sin embargo, es importante sealar que esta vacuna debe ser prescrita por el mdico tratante del caso. No existen contraindicaciones para la aplicacin de la vacuna, pero se recomienda su uso controlado, no indiscriminado y bajo prescripcin mdica.
d) Recomendaciones. El estricto cumplimiento del esquema de vacunacin indicado a fin de evitar el abandono del mismo, salvo en los casos en que se descarta la rabia en el animal que supuestamente trasmiti el contagio de la enfermedad. Al personal de salud se le recomienda la supervisin del cumplimiento estricto del esquema de vacunacin. En caso de que se presente alguna reaccin en el lugar de aplicacin tales como: eritema, prurito y/o inflamacin, se recomienda la aplicacin de paos de agua fra o bolsa con hielo. Debido a la posible presencia de sustancias sensibilizantes, la vacuna puede producir reacciones secundarias sobre todo de tipo neuroparaltico por lo que se recomienda que el usuario reciba seguimiento y control del mdico epidemilogo que labora en la institucin de salud ms cercana a su domicilio. Nota.- Esta vacuna es de estricto control y manejo del Departamento de Zoonosis (Programa Nacional de Control de Rabia). Para mayor informacin refirase al Manual de Prevencin para el Control de la Rabia.
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8.12 Vacuna de clulas diploides contra la Rabia en humanos. a) Descripcin, composicin y conservacin de la vacuna. Es una vacuna contra la rabia en humanos para utilizarla antes o despus de la exposicin a la infeccin. Una dosis de la vacuna contiene: 2.5 UI del virus de la rabia, inactivadas con beta propiolactone variedad Winstar rabies PM/WI 38 1503 3M strain, obtenida por cultivo en clulas diploides humanas. El diluyente contiene agua estril para inyecciones 1 cc.
Para su conservacin y manejo, la vacuna debe estar entre +2C y +8C hasta llegar al usuario.
b) Indicaciones, dosis y tcnica de aplicacin. Personas que han sido mordidas por animales sospechosos de ser transmisores del virus rbico. Profesionales de la salud expuestos al riesgo de enfermar de rabia tales como: Tcnicos de higiene y epidemiologa, personal de laboratorio que realizan diagnstico de la enfermedad y tcnicos de campo responsables de la captura de quirpteros y otros animales potencialmente transmisores de rabia. La presentacin de la vacuna es de dosis nica. Trae un pequeo frasco con un polvo liofilizado y con su respectiva jeringa descartable que ya contiene el diluyente especial. Al ser preparada la vacuna, toma un color rojo plido. Esquema Pre exposicin: Cada dosis de 1 cc de la vacuna, debe ser aplicada a la persona por va intramuscular a razn de tres dosis en los das 0, 7 y 28, cuidando de aplicar una dosis de refuerzo cada ao, siempre y cuando esta persona contine laborando en actividades de riesgo para adquirir la enfermedad. Esquema Post exposicin: Cada dosis de 1 cc de la vacuna, debe ser aplicada a la persona por va intramuscular a razn de 5 dosis en los das 0, 3, 7, 14 y 30, as como un refuerzo en el da 90.
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c) Contraindicaciones. Debido a la alta letalidad de la enfermedad, cualquier contraindicacin es secundaria en caso de existir sospecha de que la persona haya sido infectada por el virus de la rabia. Sin embargo, es importante sealar que esta vacuna debe ser prescrita por el mdico tratante del caso.
d) Recomendaciones. Se le debe recomendar al usuario el fiel cumplimiento del esquema de vacunacin con el propsito de evitar el abandono del mismo. Al personal de salud se le recomienda la supervisin del cumplimiento estricto del esquema de vacunacin. Nota.- Esta vacuna es de estricto control y manejo del Departamento de Zoonosis (Programa Nacional de Control de Rabia). Para mayor informacin refirase al Manual de prevencin para el control de la Rabia. 8.13 Inmunoglobulina tetnica humana a) Descripcin, composicin y conservacin de la inmunoglobulina. Este producto se obtiene de plasma sanguneo humano de donadores con altas concentraciones de anticuerpos especficos, bajo estricto control del plasma de los mismos. Cada dosis de 1 ml del producto contiene: 125 UI del antgeno 0.01 % de thimerosal como agente conservador.
La conservacin y manejo del producto debe estar entre +2C y +8C en todos los niveles de la cadena de fro y hasta llegar al usuario protegindola de la luz (no se debe congelar).
b) Indicaciones, dosis y tcnica de aplicacin. La inmunoglobulina humana tetnica, est indicada para la profilaxis y tratamiento del ttanos, en individuos de todas las edades. En personas que nunca han sido vacunadas contra el ttanos la dosis a aplicar es de 250 UI por va intramuscular.
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En pacientes de alto riesgo de adquirir la enfermedad como por ejemplo para los recin nacidos en el domicilio cuyo parto ha sido atendido sin tcnica asptica, la dosis de este producto que recibir el menor ser bajo prescripcin mdica. Cabe sealar que considerando que la inmunoglobulina solo da una inmunidad corta (menor de seis semanas) se recomienda que se aplique al paciente en forma simultnea pero en sitio anatmico diferente, la vacuna contra el ttanos segn la edad del individuo y de acuerdo a las normas de inmunizacin vigentes en el pas. Cabe sealar que esta prctica no impide en modo alguno la formacin de anticuerpos contra el ttanos como consecuencia de la aplicacin de la vacuna.
c) Contraindicaciones. En casos poco frecuentes el individuo puede presentar hipersensibilidad a la IgA u otros determinantes de protenas plasmticas. Como generalmente este producto es aplicado por prescripcin mdica, se debe asegurar la supervisin por ste o personal idneo el tiempo que dure la profilaxis o tratamiento.
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9. REACCIONES ADVERSAS MS FRECUENTES EN LAS PRCTICAS DE VACUNACIN

Una reaccin adversa se define como un suceso desfavorable asociado temporalmente con la aplicacin de biolgicos, que puede o no ser causado por la vacuna. Muchas veces algunas de estas reacciones no son producto de las vacunas sino que el usuario de la misma, ya estaba predispuesto(a) a que le ocurriera tal o cual efecto, o que ocurriera por azar, sin asociacin causal con la vacuna. A esta situacin se le denomina "efecto coincidente". A continuacin se presentan dos cuadros que renen algunas de las reacciones ms frecuentes. Cuadro N 3 Reacciones ms frecuentes posteriores a la aplicacin de vacunas.
Vacunas Tipos de reaccin Tiempo de comienzo desde la aplicacin Frecuencia de la reaccin por nmero de dosis aplicada Ocurre en un caso de cada 2 3 que se les aplica estas vacunas.
Todas las vacunas inyectables
Dolores e inflamacin local, lo cual es ms frecuente si no se utiliza la va y tcnica adecuada (IM, SC, ID)*, sobre todo con las vacunas DPT, dT, DT y la pentavalente. Abscesos en el sitio de aplicacin, debido a mala tcnica de aplicacin. Fiebre moderada que puede durar de 4 a 8 horas, inferior a 39.5C Fiebre muy elevada (mayor a 39.5C) puede durar de 4 a 8 horas. Fiebre moderada elevada Exantema tipo rubola sarampin leve Abscesos fros subcutneos y/o en ganglios de la axila
ID = Intradrmica
Inmediatamente
De 3 hasta 6 das
Muy variables, sobre todo si es aplicada por personal no capacitado. 1 de cada 3 dosis
Pentavalente DPT dT adulto y DT infantil
De 6 hasta 48 horas
Indeterminado De 7 hasta 14 das De 7 hasta 14 das De 7 hasta 14 das
1 de cada 15 - 25 dosis 1 de cada 4 - 10 dosis 1 de cada 4 - 20 dosis 1 de cada 25 - 500 dosis
Antisarampin o la SRP B.C.G.
* IM = Intramuscular SC = Subcutnea
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Cuadro resumen de Vacunas y enfermedades prevenibles por vacunacin

Vacuna Efectos colaterales de la vacuna Menos del 1% de los receptores de la vacuna presentan fiebre, diarrea, dolor de cabeza y dolores musculares. Poliomielitis paraltica asociada a la vacuna: 1 caso/2.4 millones de dosis distribuidas (tasa global) 1 caso/750,000 primeras dosis y 1 caso/6.9 millones de dosis subsecuentes Enfermedad Efectos de la enfermedad 4 a 8% de las infecciones tienen sntomas menores (fiebre, nusea, vmito). 1 a 2% de las infecciones resultan en meningitis asptica; Menos de 1% de las infecciones resultan en parlisis La tasa de letalidad en casos paralticos va del 2 al 10%. Los efectos estn relacionados a la toxina. La tasa de letalidad es de 5 al 10% (mayor tasa de muerte en edades extremas). Cardiomiopata y neuritis/neuropata. Tambin existen formas cutneas y nasales de la enfermedad. Enfermedad altamente contagiosa del tracto respiratorio (tasa de ataque >90% entre contactos no vacunados). La tos paroxstica caracterstica con whoop (silbido) inspiratorio son caractersticos. Puede adems causar neumona, convulsiones y encefalopata. Cerca de 1 de cada 200 casos en menores de seis meses muere. A nivel mundial, se atribuyen a esta enfermedad 200 a 300,000 muertes anuales. La infeccin causa contracciones musculares dolorosas iniciando en los msculos del cuello y la mandbula (risa sardnica) y continua hacia los msculos del tronco. En la forma de ttanos neonatal, la tasa de letalidad es elevada (en los casos con periodo de incubacin corto, mayor al 80%). Las tasas de letalidad por ttanos varan en cada pas y van de menos de 1 a 90%
VPO
(polio oral Sabin)
Poliomielitis Organismo: Poliovirus
Difteria Organismo: Corynebacterium diphteriae
DPT
(difteria, pertusis, ttanos)
La mayora debidos al componente pertusis de la vacuna. Las reacciones locales como dolor, eritema y edema son muy comunes y su frecuencia se incrementa con las dosis subsecuentes. Ocurre fiebre en 1 de cada 2 dosis; fiebre elevada (igual o mayor a 40.5C) en 1/330 dosis; colapso en 1/1,750 dosis; convulsiones en 1/1,750 dosis. Los abscesos estriles son raros (1/10 millones de dosis). a
Pertusis o tos ferina o chifladora Organismo: Bordetella pertussis
Ttanos, ttanos neonatal o moto Organismo: Clostridium tetani
TT
(toxoide tetnico)
BCG
(Bacilo de Calmette y Gurin)
Reaccin y eritema local, son frecuentes la induracin e inflamacin. La fiebre, escalosfrios y dolor de cabeza son menos frecuentes. Rara vez han ocurrido casos de Sndrome de GuillainBarr despus de la administracin de la vacuna. Pueden ocurrir reacciones de hipersensibilidad con vacunacin frecuente. Las reacciones en el sitio de la inyeccin son esperadas e indican el xito de la vacunacin: eritema, la formacin de una ppula/pstula y ulceracin. La adenitis supurativa es rara, ocurriendo entre el 0.2 y 4/1000 receptores de la vacuna. La infeccin diseminada por BCG ocurre en 1 de 1 milln de dosis y generalmente en individuos inmunocomprometidos, La formacin de una cicatriz queloide puede ocurrir si la inyeccin se aplica en un sitio inadecuado.
Ver ttanos
Ver ttanos
Tuberculosis Organismo: Mycobacterium tuberculosis
Causa enfermedad pulmonar, meningitis e infeccin diseminada. La infeccin est por lo regular latente por largos periodos de tiempo, para ser reactivada ms tarde a lo largo de la vida.
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Vacuna
Efectos colaterales de la vacuna
Enfermedad
Efectos de la enfermedad Enfermedad aguda altamente contagiosa con fiebre, conjuntivitis, coriza, tos y manchas de Koplik en la cavidad oral. El caracterstico exantema rojo aparece 3 a 7 das despus. Las complicaciones pueden surgir por una sobreinfeccin bacteriana en el 10% de los casos. La tasa de letalidad en pases desarrollados es de aproximadamente 0.2%, mientras que en los pases en desarrollo es del 3 al 5%. La encefalitis aguda ocurre en 1 de cada 1000 casos y la panencefalitis esclerosante subaguda ocurre como una complicacin tarda (aos despus de la infeccin) en 1 de cada 100,000 casos. Cerca del 50% de los casos son subclnicos. La infeccin causa una enfermedad febril leve con exantema y linfadenopata. Ocasionalmente ocurren artritis y artralgias. La encefalitis y trombocitopenia son complicaciones raras. Sndrome de Rubola Congnita: Este sndrome ocurre aproximadamente en el 90% de todos los infantes infectados durante el primer trimestre del embarazo. Estos nios presentan malformaciones congnitas sordera, cataratas, microcefalia, retardo mental, defectos cardiacos, enfermedad sea, etc. y estn en riesgo de aborto espontneo. Alrededor de 1 de cada 200 nios desarrollan encefalitis. Cerca de 2/3 de los infectados presentan tumefaccin de las glndulas salivales (partidas). La orquitis (inflamacin de los testculos) ocurre en 1 de cada 5 infectados postpberes. La esterilidad es una complicacin rara. Puede ocurrir sordera, pero es poco comn. Antes de la introduccin de la vacuna, Hib era el agente bacteriano ms comn de las meningitis. La tasa de letalidad por meningitis es cercana al 5%. Entre el 10 y 15% presentan secuelas neurolgicas importantes y sordera en el 15 a 20%. Tambin era la principal causa de epiglotitis antes de la introduccin de la vacuna. La tasa de letalidad de epiglotitis es de 1%. Es responsable tambin de celulitis y neumonas. La enfermedad causa un amplio rango de manifestaciones: hepatitis fulminante fatal, hepatitis clnica con ictericia, enfermedad subaguda con sntomas inespecficos y seroconversin asintomtica. La infeccin crnica por hepatitis B ocurre en ms del 30% de los nios infectados despus del nacimiento y en 5 al 10% de nios mayores y adolescentes. La enfermedad aguda tiene una tasa de letalidad del 1 a 2%. La infeccin crnica puede llevar a cirrosis heptica o carcinoma hepatocelular.
Sarampin Organismo: Virus del sarampin
SRP
(sarampin, rubola, parotiditis)
Fiebre mayor de 39.4C en el 5 al 15% de los vacunados, exantema transitorio postvacunal ocurre en el 1 al 16% de los receptores de la vacuna.1/1 milln de dosis desarrollan encefalitis. Tambin, 1/24,000 receptores desarrollan trombocitopenia transitoria. Cerca del 5% de los receptores experimentan dolores articulares, rigidez de cuello o linfadenopata. La anafilaxis ocurre raramente. b
Rubola Organismo: Virus de la rubola
Parotiditis o Topa Organismo: Virus de la parotiditis
Hib
(Haemophilus influenzae tipo b)
Dolor local, hinchazn y eritema en el 10 a 25%. No se han reportados eventos serios
Infecciones invasivas por Haemophilus influenzae tipo b Organismo: Haemophilus influenzae tipo b
Hepatitis B
Los efectos colaterales son dolor leve y transitorio en el sitio de la inyeccin (515%), fiebre (2-3%, generalmente baja), nusea, mareo, malestar general, mialgias y artralgias. La anafilaxis es poco comn y ocurre con una tasa estimada de 1/600,000. Aunque se han reportado diversos eventos (enfermedad desmielinizante, sndrome de Guillain Barr, artritis y sndrome de muerte sbita del infante), no hay evidencia adecuada para aceptar o rechazar la posibilidad de que sean causados por la vacunacin con hepatitis B. c
Infeccin por Hepatitis B Organismo: Virus de la Hepatitis B
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Vacuna
Efectos colaterales de la vacuna Hay sntomas leves (cefalea, mialgias, etc.) en el 2 a 5% de los receptores de la vacuna. Las reacciones alrgicas se presentan con una frecuencia de 1 en un milln de dosis. Se han reportado 18 casos de encefalitis asociada temporalmente a la vacuna (uno de ellos fatal), en los ltimos 55 aos, con un estimado de 300 millones de dosis distribuidas.
Enfermedad
Efectos de la enfermedad Alrededor del 15% de los infectados desarrollan una enfermedad grave con varias fases: aguda, de remisin y txica. Una vez que se ha llegado a la fase txica, la tasa de letalidad es cercana al 50%. Los individuos inmunes (ya sea de manera natural o por vacunacin) parecen tener una enfermedad ms leve, a tasa de letalidad en poblaciones no inmunizadas puede exceder al 50%.
Fiebre Amarilla
Fiebre amarilla Organismo: Virus de la fiebre amarilla Vector: Mosquito
a b c
Actualmente no existe evidencia cientficamente slida para establecer relacin causal entre autismo, sndrome de muerte sbita de la infancia, espasmos infantiles o sndrome de Reye y la vacuna DPT. Actualmente no existe evidencia cientficamente slida para establecer relacin causal entre neuropata o trastornos convulsivos residuales y la vacuna contra parotiditis. Actualmente no existe evidencia cientficamente slida para establecer relacin causal entre esclerosis mltiple, sndrome de fatiga crnica, artritis reumatoide, desrdenes autoinmunes o enfermedad inflamatoria de la vejiga y la vacuna de la hepatitis B.
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LA CADENA DE FRO
Foto N 11 Entrada del Centro Nacional de Biolgicos (CENABI), primer eslabn de la cadena de fro en Nicaragua.
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10. LA CADENA DE FRO

La cadena de fro se define como un sistema de conservacin, distribucin (transporte) y manejo de biolgicos, desde que es enviado por el fabricante hasta que llegan al usuario. Para asegurar la potencia o viabilidad de los biolgicos debemos verificar que al recibo de los mismos, el fabricante haya tenido la precaucin de enviarlas como sigue: - Para las vacunas virales como la antipolio o la SRP deben estar embaladas con hielo seco o nitrgeno el cual conserva temperaturas entre 15C y 20C. - Para las vacunas de origen bacteriano como los toxoides diftrico y tetnico, as como la BCG y la pentavalente entre otras, deben estar embaladas con paquetes de hielo fro a temperaturas entre +2C y +8C. - Si al recibir las vacunas del exterior, las cajas fras donde vienen empacadas registran temperaturas diferentes a las antes anotadas y/o el sensor indica que han estado sometidas a temperaturas no adecuadas, se hace una reclamacin inmediata a la lnea area transportadora (antes de que se retire la vacuna del aeropuerto) y se enva un reporte al Fondo Rotatorio del PAI a travs de la Representacin de la OPS/OMS en el pas, para que se tomen las medidas correctivas las cuales pueden ser: Practicarles prueba de viabilidad o potencia, bien sea a nivel nacional o en el pas que OPS/OMS recomiende y si stas han perdido su potencia que el Fondo Rotatorio ordene el envo de una nueva remesa de vacunas. En esta situacin el fabricante o proveedor deber enviar una nueva remesa de la cantidad y tipo de biolgicos que se haban solicitado. La cadena de fro se divide en dos partes a saber: la Cadena de Fro Fija, compuesta por cuartos fros, congeladores y refrigeradores, y la Cadena de Fro Mvil, compuesta por vehculo refrigerado, cajas fras y termos porta vacunas, los cuales son utilizados para el transporte de los biolgicos. La cadena de fro fija es de gran utilidad para el almacenamiento de sueros y vacunas a temperaturas y tiempo especfico de acuerdo al tipo de biolgico y a la fecha de vencimiento que el fabricante recomienda, el cual est anotado en la caja que contiene el frasco o ampolla, segn sea la presentacin.
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Cuadro N 4 Temperaturas y tiempo en que se deben almacenar los biolgicos segn tipo de los mismos y niveles de atencin. NIVEL Tiempo Tipo de Biolgicos Antipolio, sarampin, SRP, fiebre amarilla Pentavalente, BCG, DPT, DT infantil, dT adulto. Sueros contra el ttanos o la difteria CENTRAL De 18 hasta 24 meses SILAIS De 3 hasta 6 meses LOCAL De 1 hasta 3 meses
Temperaturas seguras para la conservacin de los biolgicos Entre 15C y 20C
Entre + 2C y + 8C
10.1 La Cadena de Fro Fija La Cadena de Fro Fija la constituyen los cuartos fros, los refrigeradores, los congeladores (ver fotos de la N 12 hasta la 20) y la complementan los termmetros y el formulario para el control y registro de la temperatura interna de los mismos (fotos N 21 y 22), as como algn tipo de complemento de la cadena de fro como por ejemplo: los paneles solares. Los cuartos fros son utilizados principalmente en el nivel central, estos han sido diseados para almacenar grandes cantidades de vacunas a temperaturas tanto de refrigeracin (entre +2C y +8C ) como de congelacin (entre 15C y 20C). stos deben tener termmetros de registro grfico en su parte anterior externa, con el propsito de llevar un registro y control de la temperatura interna de los mismos sin necesidad de abrirlos. La mayora de los refrigeradores y congeladores actualmente en uso, son de tipo horizontal. Este tipo de frigorficos hace que al abrirlos el aire fro permanezca en la parte inferior del mismo (principio de fsica que especifica "que el aire fro es ms pesado que el aire del ambiente") por lo que se conservarn de manera correcta los biolgicos. Algunas unidades de salud tienen todava refrigeradores de tipo domstico, por lo que en ellos el cuidado de no abrir y cerrar con frecuencia la unidad es de suma importancia, ya que, cada vez que se abre la puerta del mismo se pierde el fro y deben de pasar hasta dos horas para recuperar la temperatura.
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Los refrigeradores deben tener colocados en su parte interna un termmetro para el registro y control de la temperatura. En los refrigeradores de tipo horizontal, el termmetro debe colocarse en la canasta donde estn almacenadas las vacunas y en los refrigeradores de tipo domstico, el termmetro se colocar en la parte media del refrigerador donde estn almacenadas las vacunas. La temperatura deber ser anotada dos veces al da: en la maana cuando son sacados los biolgicos que se van a utilizar durante el trabajo del da (estos deben ser colocados en los termos porta vacunas) y al finalizar la jornada de trabajo, que es cuando los biolgicos que no se utilizaron se colocan nuevamente en el refrigerador. Otro equipo importante y bsico de la cadena de fro fija lo constituyen los refrigeradores fotovolticos o solares (ver Foto N 18). En Nicaragua la mayor parte de estos equipos frigorficos lo constituyen las unidades SunFrost RFV-4 134-A las cuales utilizan bateras de 12 voltios y dos paneles solares de 75 watts cada uno (ver fotos N 19 y 20). Sin embargo, en un estudio reciente de estos equipos, el experto recomend que para mayor seguridad se deberan utilizar tres paneles solares en lugar de dos. Entre otras recomendaciones dej claramente establecido los lineamientos bsicos para el mantenimiento y cuidado de estos equipos, los cuales se detallan ms adelante. En las fotos N 21 y 22 se observa el formulario para el registro diario de la temperatura, as como un termmetro de mercurio actualmente en uso. Es importante sealar que si al finalizar el mes se observa que en ms de tres das se registraron temperaturas que sobrepasan a las recomendadas, existe un riesgo potencial de que se inactiven las vacunas, sobre todo las de origen viral. Si esto pasa, se debe llamar en forma oportuna al superior inmediato del PAI a fin de que el tcnico encargado de la reparacin de este equipo, acuda a la mayor brevedad a revisar y si es necesario, a reparar el mismo. En los refrigeradores de tipo domstico, se deben colocar suficiente cantidad de paquetes fros en el congelador (evaporador), colocando los mismos en forma vertical. En la parte intermedia del refrigerador, se deben de colocar las vacunas y en la parte inferior del mismo se debern colocar botellas con agua fra a las que se les habr agregado algn tipo de colorante, con el propsito de evitar su consumo. Estas botellas sirven para prolongar la temperatura entre 2 y 4 horas del refrigerador, despus de que se sucedan fallas en el fluido elctrico. Es importante aclarar que en los refrigeradores para la conservacin de biolgicos no se debe almacenar: Agua para consumo del personal. Frescos de cualquier tipo. Alimentos varios. Medicamentos, etc.
Tampoco se deben colocar vacunas en las puertas del refrigerador, pues en esa rea la temperatura es muy variable.
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Hay que considerar que una vez al mes, el personal responsable de la manipulacin de estos equipos, debe darles mantenimiento preventivo con el propsito de alargar la vida til de los mismos. Previo a esto las vacunas debern ser colocadas en cajas fras con paquetes en cantidad suficiente para que se conserven a las temperaturas adecuadas y de acuerdo a las normas de la cadena de fro. Este mantenimiento consiste en la limpieza interna de la unidad frigorfica con una franela hmeda sin desinfectante corrosivo. Descongelamiento del evaporador en caso de que ste haga escarcha. Limpieza de los hules de la puerta de la unidad con aceite mineral a fin de que no se resequen y que conserven su elasticidad. En la parte externa y posterior del refrigerador se debe quitar el polvo de las rejillas con una brocha.
CADENA DE FRO FIJA
Foto N 12
Foto N 13
Foto N 14
Parte interior del Banco de Responsable del Banco de Funcionaria despachando Biolgicos. Se observan los Biolgicos abre un cuarto vacunas. A la izquierda se cuartos fros y al fondo de fro y se dispone a despaobserva un termmetro de stos los refrigeradores y char vacunas para el peregistro grfico para el los congeladores para dido mensual de un SILAIS. control de la temperatura conservar vacunas. interna del cuarto fro.
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CADENA DE FRO FIJA
Foto N 15 Refrigerador tipo horizontal para almacenar vacunas a temperaturas entre +2C y +8C. Si se regula la temperatura entre 15C y - 20C se puede utilizar como congelador.
Foto N 16 Refrigerador tipo domstico, para conservar vacunas. Se usa en unidades locales de salud donde se consume poca cantidad de biolgicos.
Foto N 17 Refrigerador tipo domstico abierto. Note la adecuada colocacin de lo paquetes fros, as como el correcto almacenamiento de vacunas y en la parte inferior las botellas con agua fra.
Foto N 18 Refrigerador solar Sunfrost RFVB 13 A abierto.
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Foto N 19 Funcionario limpiando los paneles solares de un refrigerador/congelador tipo solar.
Foto N 20 Termmetro de mercurio para el control de la temperatura de los refrigeradores.
Foto N 21 Formulario para el registro de la temperatura interna del refrigerador.
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10.1.1 Recomendaciones para el cuidado y mantenimiento de un refrigerador/congelador tipo horizontal. a) Tanto los refrigeradores como los congeladores deben ubicarse en un local cuyo ambiente sea fresco, por lo que debe estar bien ventilado y/o en aire acondicionado, mantenindose en todo momento a la sombra y lejos de toda fuente de calor. b) La distancia a que deben estar los equipos en relacin a la pared nunca deber ser menor a 6 pulgadas y en relacin a la altura del techo, a 16 pulgadas. c) Con el propsito de evitar la corrosin de los equipos frigorficos, stos se deben colocar preferiblemente sobre soportes de madera, los cuales evitan el contacto directo entre el piso y el mueble.
d) Es muy importante comprobar que el refrigerador o congelador est debidamente nivelado en relacin a la base. e) En el evaporador (congelador) del refrigerador se deben de colocar paquetes fros en cantidad suficiente, tanto para utilizarlos en las cajas fras como en termos porta vacunas para la conservacin adecuada de los biolgicos. f) Se debe evitar el uso de paquetes fros de colores, sobre todo los que contienen gelatina, pues en el pas hay paquetes color blanco en cantidad suficiente para reponerlos.
g) Recuerde que los paquetes fros no deben estar muy llenos de agua al momento de congelarlos, pues al congelarse, el agua se expande y puede haber dificultad a la hora de colocarlos en los termos. h) Al congelar los paquetes fros se debe tener sumo cuidado de hacerlo poco a poco, es decir congelar de 4 a 6 paquetes en las primeras 24 horas, una vez congelados y pasado ese tiempo, introducir otra cantidad similar y as sucesivamente, cuidando de colocarlos de costado a manera de libros y dejando un pequeo espacio entre stos. i) Tambin se deben mantener botellas plsticas con agua a las que se les habr agregado colorante (de 3 hasta 7 litros, de acuerdo al tamao del refrigerador). stas debern estar bien tapadas y colocar las mismas poco a poco en la parte inferior del refrigerador, pues la temperatura interna de la unidad debe permanecer constante (entre +2C y +8C). De esta manera, la recuperacin del fro de la misma ser ms rpida cuando se abre la puerta del refrigerador o cuando sucede alguna interrupcin en la fuente de energa. Para evitar que las interrupciones de las diferentes fuentes de energa (electricidad o bateras) afecten la potencia de las vacunas contenidas en el refrigerador, se recomienda la prctica de mantener las mismas en termos porta vacunas con paquetes fros y estos termos colocarlos dentro del refrigerador (si la capacidad de la unidad frigorfica lo permite).
j)
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k)
Las vacunas deben ser almacenadas en bandejas o canastas con rejillas y ubicarlas en la parte central del refrigerador o en el congelador segn sea el tipo de vacuna y el nivel de la cadena de fro en que se almacenen. En el estante superior de un refrigerador normal, sea ste de tipo horizontal o domstico de una unidad bsica de salud donde se aplican vacunas a diario, se deben colocar las vacunas de tipo viral como la antipolio y la SRP, en el segundo estante se colocarn las vacunas bacterianas y los toxoides como la BCG, la pentavalente, la DPT y el toxoide diftrico y tetnico. No coloque vacunas ni en la parte inferior del refrigerador ni en la puerta del mismo. 10.1.2 Recomendaciones para el cuidado y mantenimiento de un refrigerador y congelador de tipo solar (SunFrost RFVB 13 A).
l)
a)
Verifique la temperatura interna del refrigerador dos veces al da (por la maana y por la tarde), la cual debe estar siempre en el rango de entre +2C y +8C. El termmetro de este refrigerador usa una pila AAA.
b) Mantenga en forma permanente el ajuste del termostato a +4C. c) Coloque las vacunas en bandejas perforadas en el centro del compartimento de la parte inferior del refrigerador.
d) Abra el refrigerador solo en los momentos de sacar o almacenar vacunas, tiempo que deber aprovechar para registrar la temperatura interna del mismo. e) Mantenga limpio el refrigerador tanto en el compartimento superior (congelador) como en el inferior (lugar donde se almacenan las vacunas), e incluya tambin la tubera, el compresor, la unidad elctrica y el termostato. Cuando el compartimento de congelacin presente escarcha de alrededor de 5 mm de espesor, descongele ste, guardando previamente las vacunas en una caja fra o en un termo (de acuerdo a la cantidad de stas).
f)
g) Gire el termostato hasta su punto mximo para apagar el compresor. h) Abra la puerta del refrigerador y djelo descongelar (no utilice bajo ninguna circunstancia, utensilios afilados, puntiagudos o metlicos para retirar la escarcha). i) j) k) Limpie con tela limpia y suave, sin utilizar detergentes corrosivos y squelo. Coloque nuevamente el termostato en la raya azul que marca 4C y cierre la puerta. Cuando el termmetro registre la temperatura adecuada, coloque nuevamente las vacunas en el interior e inferior del refrigerador.
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l)
Para congelar paquetes fros, introdzcalos en el compartimento de congelacin de cuatro a la vez, colocndolos en contacto con la base del mismo (se pueden guardar hasta 16 paquetes de hielo en el mismo).
m) Es importante sealar que cuando se requiera guardar ms paquetes, se pueden trasladar paquetes de hielo al compartimento de refrigeracin, siempre y cuando se pongan a descongelar hasta que la superficie de los mismos no tenga escarcha y estn "sudados" a fin de evitar el riesgo de que puedan congelar los biolgicos. 10.1.3 Algunas recomendaciones bsicas para prolongar la vida de su refrigerador solar. Diarias: a) Llenar el registro diario del control de la temperatura interna del refrigerador.
b) Mantener la circulacin del aire alrededor del refrigerador/congelador. c) Vigilar la temperatura, las luces indicadoras y los medidores, recordando que cuando la luz roja se apaga, las vacunas se deben trasladar de inmediato a una caja fra con paquetes de hielo en cantidad suficiente para conservar la adecuada temperatura de las mismas y de acuerdo a las normas de la cadena de fro.
d) Cuando la luz de la derecha est de color amarillo, significa que la batera est baja y en estas condiciones, debe procurar de no hacer hielo, pues esto la descargara. e) Cuando la luz de la derecha est en de color verde, significa que la batera est cargada y puede proceder a meter paquetes para que estos se congelen.
Semanal: a) Examine el congelador para determinar si requiere que se descongele.
b) Limpie el mdulo fotovoltico (paneles solares) si es necesario. Mensual: a) Limpie el armario del refrigerador/congelador, el condensador y el compresor.
b) Examine el mdulo fotovoltico (paneles solares) para determinar si est libre de sombra. c) Examine la batera y eleve el nivel de electrolitos agregando agua destilada si es necesario, proceda adems a limpiar los bornos (si es necesario).
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Semestral: a) Examine las conexiones para asegurarse de que no se hayan aflojado.
b) Examine los empaques de hule de la puerta con el propsito de determinar si sta cierra hermticamente, caso contrario el empaque debe ser reemplazado. 10.2 La Cadena de Fro Mvil La Cadena de Fro Mvil la constituyen los vehculos refrigerados del nivel central, los vehculos de los SILAIS, las cajas fras y los termos porta vacunas (ver Fotos de la 22 hasta la 27). En la actualidad el MINSA cuenta con dos vehculos refrigerados, los cuales llenan los requisitos necesarios para la adecuada conservacin y transporte de sueros y vacunas; tambin en los vehculos de los SILAIS se transportan biolgicos y estos deben cumplir con las normas de la cadena de fro para el transporte de las mismas, por ejemplo, en aquellos que carecen de aire acondicionado, se deben colocar toallas hmedas sobre las cajas fras y con las ventanas abiertas de la camioneta. Adems se deben recoger en el Banco de Biolgicos en el momento del regreso al SILAIS y llevar de inmediato las vacunas al lugar que las ha solicitado, sin hacer otras actividades que hagan demorar la entrega de los biolgicos a su destino. Las cajas fras son utilizadas para transportar cantidades considerables de vacunas y surtir los pedidos mensuales solicitados por los SILAIS. Otra utilidad prctica de las cajas fras es para transportar biolgicos hasta el o los lugares donde se van a colocar los puestos de vacunacin durante las JNS o para que el supervisor las lleve consigo y dotar de vacunas en los puestos fijos donde se hayan agotado las mismas. Cuando se sucedan fallas en la fuente de energa del equipo frigorfico (falta de fluido elctrico o dao en las bateras de refrigeradores fotovolticos), los biolgicos deben conservarse dentro de cajas fras con suficientes paquetes para mantener rodeadas las vacunas con los mismos y lograr que mantengan las temperaturas entre +2C y +8C, hasta tanto sea subsanado el problema. Otro equipo importante para la cadena de fro mvil lo constituye el termo porta vacunas. En el pas el ms utilizado es el de la marca King Seeley, el cual viene con sus respectivos paquetes fros en tamao de acuerdo al contenido del mismos, stos permiten conservar los biolgicos a temperaturas adecuadas (entre +2C y +8C) por un tiempo entre 48 y 72 horas si stos no se abren. Se debe tener mucho cuidado con los mismos para alargar su vida til, por lo que no se deben utilizar para sentarse en ellos. Existen tambin otro tipo de termos porta vacunas marca Electrolux de color azul los cuales, por su tamao, son muy prcticos para utilizarlos en la vacunacin casa a casa.
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Recientemente el pas ha adquirido termos porta vacunas RCW2 especiales, los cuales mantienen hasta 120 dosis en su interior a temperaturas entre +2C y +8C entre 15 y 17 horas, abriendo cada 10 minutos la tapa y cuando el termo est a una temperatura ambiente de 45C. Cualquiera que sea el tipo de caja fra o termo porta vacunas, es importante recordarle al personal que realiza las prcticas de vacunacin, que deben contar con paquetes fros en cantidad suficiente para que stos puedan rodear la vacuna. Otro aspecto importante de recordar es que, antes de instalar los paquetes fros dentro de las cajas fras o los termos porta vacunas, recin se sacan del congelador, se deben colocar en una mesa por aproximadamente 10 minutos o hasta que la escarcha de la superficie se torne en agua (suden), esto evita que la vacuna se congele. Se recomienda eliminar los paquetes fros que contienen gelatina. Al finalizar cada actividad de vacunacin, tanto las cajas fras como los termos porta vacunas se deben limpiar y secar en forma correcta, con el propsito de tenerlos listos para la prxima jornada de trabajo. Asimismo, se deben colocar de inmediato los paquetes fros en el evaporador del refrigerador para el mismo propsito que lo anterior. CADENA DE FRO MVIL
Foto N 22
Foto N 23
Foto N 24
Vehculo refrigerado para Funcionario cargando ca- Caja fra abierta, lista para la conservacin, transporjas fras que contienen vaembalar biolgicos, los te y distribucin de vacucunas para ser distribuidas cuales sern distribuidos nas a los SILAIS de todo el a los SILAIS. en el SILAIS. pas.
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CADENA DE FRO MVIL
Foto N 25
Foto N 26
Foto N 27
Dos tipos de termos por- Termo porta vacunas King Termo porta vacunas de titavacunas para conservar Sealey, note la colocacin po individual, utilizado palos biolgicos que se utilicorrecta de los paquetes ra la vacunacin casa a cazarn en la jornada de trafros para luego almacenar sa. En el centro est colobajo y en medio de los mislas vacunas en medio de cado un termmetro de mos la caja especial de carlos mismos. cinta, para el control de la tn donde se colectan las temperatura interna de sjeringas y agujas descartate. bles para luego ser destruidas por incineracin.
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11. SISTEMA DE GERENCIA Y SUMINISTROS DEL PAI (CLM)

A medida que el PAI se ha desarrollado, ha sido necesario llevar un control ms estricto en la programacin, compra, distribucin y control de biolgicos e insumos, as como de equipos y suministros de la cadena de fro. Para tal efecto, en el mes de noviembre de 1996 se organiz en el pas una capacitacin en materia de manejo de equipo computarizado para el monitoreo de la gerencia, logstica y suministros del programa. Este entrenamiento fue dirigido al personal responsable del PAI y al de los Bancos de Biolgicos de todos los SILAIS. Al trmino de la actividad se distribuyeron en todos los SILAIS, computadoras Pentium con Fax mdem, multimedia, ratn, impresora, la respectiva batera, as como los programas correspondientes. 11.1 El CLM y sus usuarios El Sistema de Gerencia y Suministros del PAI es conocido a nivel de las Amricas como CLM por sus siglas en ingls (Commodities and Logistics Management), fue diseado para satisfacer las necesidades bsicas en materia de informacin actualizada de los programas de salud que manejan inventarios de insumos; lo que en el caso del PAI son los biolgicos y suministros, as como los equipos de la cadena de fro. Este sistema es por ahora, de uso exclusivo para el nivel central y de los SILAIS. A nivel del MINSA, el CLM es operado por la responsable de informtica y suministros y en los SILAIS, por los responsables de los bancos de biolgicos. El CLM ofrece a los usuarios la flexibilidad necesaria para el trmite y seguimiento de las solicitudes de vacunas e insumos, as como contar con un inventario segn rubro y categora de los mismos en el momento que se requiera de esta informacin. Entre los principales logros identificados a partir del uso del CLM en Nicaragua estn: Capacitacin y desarrollo de los recursos humanos que administran vacunas, equipos y suministros del PAI en los niveles central y de SILAIS. Eficiente control de distribucin de biolgicos, equipos de la cadena de fro y otros insumos del PAI. Informacin rpida y oportuna de la ubicacin y cantidad del insumo recibido, despachado y del que queda en el inventario. Comunicacin rpida y efectiva del personal responsable del PAI de todos lo SILAIS que conforman el Ministerio de Salud, gracias a la utilizacin del correo electrnico (recibo y envo de informes, archivos diversos de importancia en salud, as como intercambio de bases de datos de los usuarios).
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A continuacin se esquematiza el procedimiento para solicitar vacunas, sueros, insumos del PAI, as como equipos y suministros de la cadena de fro.
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Procedimiento para pedido de equipos, repuestos, accesorios y otros insumos de la Cadena de Fro
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Procedimiento para pedido de equipos, repuestos, accesorios y otros insumos de la Cadena de Fro
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11.2 Algunas recomendaciones de inters para el personal que labora en el PAI.
Revise cada mes el inventario de vacunas, en ste se debe incluir: el nmero de lote de las vacunas, la fecha de solicitud y la de recibo de las mismas e insumos tales como: nmero de jeringas descartables y autodestructibles con sus respectivas agujas. Tambin se debe considerar los equipos de la cadena de fro como lo son: los refrigeradores segn tipo de los mismos, cajas fras, termos porta vacunas, termmetros entre otros. Solicite biolgicos e insumos en base a la poblacin estimada a vacunar y para tener una reserva moderada y necesaria en caso de cualquier imprevisto. Recuerde que las vacunas salvan vidas y el desperdicio es caro. Si ha solicitado vacunas o insumos para alguna actividad de vacunacin especial y por cualquier motivo sta fuera suspendida, informe de inmediato al nivel superior, para que este material sea nuevamente programado y que se utilice oportunamente en otra actividad. Si algn equipo ha sufrido desperfectos o daos irreparables, informe a su superior inmediato con el propsito de que le sea repuesto en forma oportuna.
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12. SISTEMA DE INFORMACIN DEL PAI.

Durante el ao 1994, la Direccin General de Sistemas de Informacin y la Direccin de Inmunizaciones del MINSA, valoraron las experiencias obtenidas por el personal de salud en cuanto a la compilacin, procesamiento y anlisis de los datos de vacunacin, con el propsito de reorganizar el sistema de informacin del PAI y mejorar la calidad del mismo. A partir de la prctica y uso de este sistema, en 1999 se revisaron nuevamente los formularios y se realizaron algunas modificaciones basadas en las recomendaciones del personal de salud que los utiliza. 12.1 Informacin bsica del PAI. La informacin bsica necesaria para el monitoreo de las actividades del PAI segn niveles de atencin son: unidades locales de atencin (casas de vacunacin y puestos de salud), unidades bsicas de salud (centros de salud y hospitales), unidades administrativas o SILAIS y el nivel central. Los principales datos que se requieren para medir el impacto del programa dentro del sistema de salud se resume como sigue: a) b) c) Nmero de dosis de vacunas aplicadas segn grupo de edad. Tipo de estrategia utilizada en las actividades de vacunacin. Cobertura de vacunacin segn estimaciones de poblacin y grupos de edad, tipo de biolgico y territorio que se atiende. Cabe sealar que en las unidades bsicas sera la suma de todo lo realizado por las unidades locales de salud, que en los SILAIS sera la suma de todo lo realizado por las unidades bsicas (centros de salud y hospitales) y que a nivel de pas sera lo realizado por el total de SILAIS. Porcentaje de desercin al programa segn el cuaderno de seguimiento de los nios y nias vacunados menores de dos aos de edad. 12.2 Instrumentos para la recopilacin y registro de los datos de vacunacin. Para cumplir con el cometido para lo cual fueron diseados los instrumentos que a continuacin se detallan, se convocaron reuniones de revisin y adecuacin de formularios por parte del personal de salud responsables de utilizar los mismos en el campo de trabajo, as como los del nivel nacional del MINSA. A continuacin hacemos una lista de stos y enunciamos el propsito para el cual fueron diseados y en el Anexo N1 de este manual se adjuntan todos los formularios que actualmente estn en uso.
d)
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a)
Tarjetas de Vacunacin. Existen dos tipos de tarjetas de vacunacin en uso en todo el pas; la primera se denomina "Tarjeta de Atencin Integral a la Niez" y ha sido diseada para el registro y control de todo el proceso de crecimiento y desarrollo del nio y nia desde su nacimiento hasta los cinco aos de edad, as como el registro de vacunacin en este perodo. En su cara externa posterior contiene lo relacionado al registro de los datos de vacunacin, segn nmero de dosis aplicada y tipo de vacuna. La segunda tarjeta ha sido elaborada para el registro y control de los datos de vacunacin de las personas de ambos sexos, desde los cinco aos de edad en adelante. Una situacin que se debe fomentar en el usuario, es que ste o los familiares del mismo, conserven y utilicen la tarjeta de manera permanente e incluso lograr que sta sea un requisito de presentacin para solicitar cualquier servicio pblico. De esta manera, cuando la persona padeciera algn tipo de enfermedad inmunoprevenible, se conocera de inmediato su antecedente de vacunacin.
b)
Cuaderno de seguimiento del nio o nia vacunado. Este cuaderno es un instrumento para que el personal de salud d seguimiento al nio o nia menor de dos aos de edad durante todo el proceso de lograr y completar en forma sistemtica su esquema de vacunacin con todos los antgenos actualmente en uso y disponibles en el Ministerio de Salud. Los formularios de que est compuesto el cuaderno de seguimiento son instrumentos bsicos para la planificacin, registro y seguimiento de las actividades de vacunacin, segn tipo de biolgico, nmero de dosis que se le aplica al menor, procedencia de los usuarios, as como el tipo de estrategia utilizada para el logro de las metas propuestas.
c)
Formulario DGSI-P01/99: Registro de Vacunas Aplicadas. En este formulario el personal que administra la vacuna marca con una X en cada smbolo correspondiente, el registro de la dosis que se le ha aplicado a la persona, segn edad y tipo de biolgico, debiendo utilizar un formulario para cada una de las estrategias practicadas en el desarrollo de la vacunacin (sistemtico, jornada, barrido o escolar). Este formulario es un informe diario del nmero y tipo de dosis aplicadas a los usuarios del programa, el cual, al finalizar el da, la semana o el mes se consolidan los datos y se comparan con lo programado a cubrir. Dado el xito del programa de vacunacin desde hace aos, se tiene la prctica de anotar tambin en este formulario el nmero de dosis de vitamina A que se le administra al infante segn grupo de edad, en especial durante las JNS.
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d)
Formulario DGPSI-P02/99: Consolidado de inmunizaciones. En este formulario el personal de estadstica, concentra todos los datos de los biolgicos administrados segn edad del usuario, nmero de dosis aplicadas, tipo de biolgico, as como por las estrategias utilizadas en el desarrollo de las actividades del PAI y la procedencia de la informacin. Este debe estar firmado por el personal que realiza la actividad de vacunacin. El formulario se puede utilizar al finalizar la JNS, alguna actividad especial de vacunacin y/ o al finalizar el mes.
e)
Formulario DGSI-P03/99: Reporte Mensual de Inmunizaciones. Este formulario lo deber utilizar el personal de estadstica del SILAIS correspondiente ya que en ste se consolida la informacin segn estrategia utilizada durante el mes y se detalla en el mismo el nmero de dosis aplicadas segn tipo de biolgico, edad del usuario y procedencia del ste. En este mismo formulario, el personal de enfermera deber realizar una relacin de los saldos de vacunas que se tena en el mes anterior, as como las dosis recibidas durante el mes, las aplicadas, las prdidas y el saldo al finalizar el mismo. El propsito es el de identificar las necesidades de vacunas para el perodo siguiente.
El resultado de esta informacin sirve de base para llevar la informacin al grfico del monitoreo de la cobertura de vacunacin acumulada segn tipo de vacuna, grupo de edad y municipio de procedencia. Otro tanto se har con el nmero de dosis de Vitamina A administrada segn edad del menor, detallando tambin el inventario correspondiente el cual servir de referencia para nuevos pedidos. f) Formulario DGPSI-P04 a y b /94: Registro Anual de Inmunizaciones. Este instrumento permite que el personal de estadstica consolide la informacin obtenida durante el ao, segn grupo de edad, tipo de biolgico, nmero de dosis y estrategia utilizada. El resultado de la informacin es sumamente valiosa pues con ella procesamos los datos con los que identificaremos los logros o deficiencias obtenidas y comparadas con las coberturas de vacunacin programadas y realizadas en el ao. Tambin se puede valorar cules de las estrategias utilizadas son las de mayor costo beneficio. Identificamos adems, cules son los municipios que registran coberturas menores al 95%, lo que da las pautas para accionar una programacin estratgica ms dirigida a los grupos blanco. g) Grfico para el monitoreo de las coberturas de vacunacin. Este grfico se utiliza para el monitoreo mensual de las coberturas de vacunacin logradas segn tipo de biolgico en los menores de un ao de edad, segn unidades de salud locales y el consolidado de stas permite evaluar el grfico de cobertura de vacunacin de las diferentes reas administrativas (centros de salud).
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Tambin se utiliza para el monitoreo de cobertura de las nuevas cohortes de las mujeres en edad frtil (MEF), permitiendo evaluar en el tiempo si se estn cumpliendo las actividades programadas y si las estrategias utilizadas estn siendo adecuadas para el logro de las metas propuestas. Estos grficos debern ser llenados por el personal de enfermera en los diferentes niveles de atencin y estar a la vista de todo el personal de salud y del pblico en general, ya que la responsabilidad del cumplimiento de los planes de vacunacin, es compromiso tanto de los trabajadores de la salud como de la comunidad en general. 12.3 Procesamiento de los datos de vacunacin segn niveles. El registro, procesamiento, consolidacin y flujo correcto de los datos de vacunacin, son la fuente que nutre al sistema de informacin, el cual a su vez permite identificar en forma oportuna, los logros y limitaciones en materia de cobertura segn grupo de edad, procedencia de los usuarios, tipo de biolgico y estrategia utilizada. A continuacin se orienta hacia el flujo que deben tener estos registros. a) En las unidades locales de atencin y en las unidades bsicas donde se brinda atencin directa al usuario, el personal de enfermera registra el dato en la tarjetas de vacunacin, as como en el formulario de registro de vacunas aplicadas. Al finalizar el mes, el personal de salud proceder como sigue: En las unidades locales de atencin, el personal de salud vacunador consolidar los datos del registro de vacunas aplicadas y lo anotarn en el reporte mensual de inmunizaciones segn estrategia de vacunacin utilizada. En las unidades bsicas (centros de salud) el personal de estadstica consolidar los informes mensuales enviados por el personal de salud de todas las unidades locales de atencin, con el propsito de conformar el informe mensual segn municipio. En los SILAIS el personal de estadstica consolidar los informes enviados por todas las unidades bsicas (municipios) a fin de conformar el informe mensual del SILAIS. En el nivel central, el personal de estadstica consolidar los informes enviados por todos los SILAIS para conformar el informe del pas y copia de los mismos (a nivel de SILAIS y los de los municipios) los enviar a la Direccin de Inmunizaciones del MINSA. En todos los niveles (excepto en el nivel central), los informes consolidados debern ser entregados por el personal de estadstica a travs de los directores mdicos correspondientes (previa revisin del personal de enfermera) al personal responsable de estadstica del nivel superior inmediato en los primeros cinco das de cada mes y la de los SILAIS al nivel central los das veinte del mes siguiente al que se informa.
b)
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c)
Otra actividad de suma importancia es la de efectuar el inventario mensual de vacunas, con el propsito de determinar el nmero de dosis aplicadas en las unidades locales de atencin (casas de vacunacin y puestos de salud) y en las unidades bsicas (centros de salud a nivel de municipios), el factor de prdida de las vacunas y el saldo de las mismas al finalizar el mes. A nivel de los SILAIS y en el nivel central esta informacin se procesar con el CLM e igual que en el caso anterior, la periodicidad de entrega al nivel superior inmediato es durante los primeros cinco das de cada mes y en el nivel central los das veinte del mes siguiente al que se informa. El personal de estadstica deber trasladar los datos del reporte mensual de inmunizaciones al reporte anual segn estrategias utilizadas, con el propsito de ir acumulando la informacin mensual para el clculo de las coberturas. Tanto el personal de estadstica como el personal responsable del PAI en los diferentes niveles, debern realizar evaluaciones trimestrales de los diferentes indicadores del PAI como sigue:
d)
e)
12.4 Indicadores generales del sistema de informacin del PAI. Coberturas de vacunacin con la BCG, antipoliomieltica y pentavalente en el grupo de nios y nias menores de 1 ao de edad. Tasas de desercin de la vacuna pentavalente de los menores de un ao. Cobertura de vacunacin con la SRP en los nios y nias de un ao de edad. Coberturas de vacunacin acumuladas de los ltimos cinco aos, con dT2 en el grupo de MEF de cada uno de los municipios que conforman el SILAIS y en especial de los municipios catalogados como de alto riesgo para TNN. Clasificar los municipios segn rango de nacidos vivos menores que 1000, entre 1000 y 2999 y mayores o iguales a 3000, con el propsito de identificar el riesgo de que ocurran casos de TNN en los prximos aos. Porcentaje de desperdicio de biolgicos.
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13. NORMAS BSICAS DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DE LAS ENFERMEDADES PREVENIBLES POR VACUNAS
La vigilancia epidemiolgica de las enfermedades prevenibles por vacunas es la observacin, investigacin y anlisis de la ocurrencia, frecuencia y distribucin de las mismas, as como de los factores condicionantes que posibilitan su aparicin en grupos poblacionales, en un lugar y tiempo determinado. El propsito de la vigilancia es apoyar la toma de decisiones en la planeacin y ejecucin de las actividades del programa con base en el anlisis de riesgos e informacin concreta y fidedigna. Siendo la vigilancia epidemiolgica informacin para la accin, sta nos permite obtener los datos necesarios para valorar la situacin del programa, sus logros y limitaciones, as como para identificar y dirigir los pasos a seguir en la solucin de los problemas. El modelo de la vigilancia epidemiolgica de las parlisis flcidas agudas (PFA) sirve de referencia para hacer otro tanto con otras enfermedades susceptibles de ser erradicadas como por ejemplo el sarampin, o eliminadas como problema de salud pblica, como por ejemplo el Ttanos Neonatal (TNN). Tambin nos dan las pautas para incursionar en el control de otras enfermedades tales como la meningitis y la neumona causadas por Hib y/o Spn, e incorporar la vigilancia de la rubola congnita. En el Anexo N 2 se incluyen las fichas de investigacin de casos de todas las enfermedades prevenibles por vacuna que actualmente maneja el PAI. Es importante sealar que para cada una de estas enfermedades se anota la definicin operacional de caso segn tipo de enfermedad y al finalizar estas descripciones se incluyen los esquemas para la clasificacin de los casos, los cuales sirven de gua al personal de salud, para dirigir las actividades de vigilancia. Para algunos de los sistemas de vigilancia se tiene amplia experiencia y trayectoria en el pas, como es el caso de PFA/poliomielitis y sarampin; otros son de reciente incorporacin (meningitis y neumonas bacterianas, rubola y SRC); en algunos se ha elaborado el contexto conceptual y metodolgico y pueden iniciar a corto plazo (difteria y tos ferina) y, finalmente, en otros (parotiditis, hepatitis B) no se dispone en este momento con la infraestructura necesaria para activarlos, por lo que no son planteados en el presente Manual. Cabe sealar que, aunque la tuberculosis (en sus formas menngea y diseminada) es una enfermedad prevenible por vacunacin, es objeto de un programa especfico dentro del MINSA, por lo que los procedimientos de vigilancia epidemiolgica se manejan en un documento independiente.
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13.1 Normas de Vigilancia de las parlisis flcidas agudas (PFA), para la identificacin de Poliomielitis. Como ya se ha anotado anteriormente, todos los pases de la Regin de las Amricas, certificaron la Erradicacin de la Poliomielitis en el ao 1994. Sin embargo, como esta enfermedad an no ha sido erradicada a nivel mundial, es necesario mantener una vigilancia epidemiolgica estrecha de todas las PFA de cualquier etiologa (excepto trauma grave) que ocurran en el pas, en el grupo de menores de 15 aos de edad. Cabe sealar que en la confianza de que la poliomielitis ha sido erradicada, en ocasiones se pierde la atencin en la investigacin de rutina de las PFA en menores de 15 aos, es entonces que cobra vital importancia la bsqueda activa de estos casos y el reforzamiento de la notificacin semanal negativa, en particular por la presencia de casos de polio vacunal y la circulacin de cepas derivadas de la vacuna en el Caribe. Seguidamente se hace una lista de los principales diagnsticos diferenciales para el estudio de casos de Poliomielitis: 1. Poliomielitis post vacunal. 2. Parlisis flccida aguda. 3. Polirradculoneuritis 4. Polineuritis. 5. Sndrome de Guillan Barr 6. Mielitis transversa 7. Neuropatia perifrica idioptica 8. Neuropata inflamatoria y txica 9. Intoxicacin por Karwinskia sp. 10. Otras intoxicaciones que cursan con parlisis. 11. Lesin del nervio citico o neuritis traumtica. 12. Meningoencefalitis. 13. Distrofia muscular y otras miopatas. 14. Parlisis por otros enterovirus (Echo, Coxsackie) 15. Miositis viral 16. Hemipleja 17. Enfermedades hereditarias y degenerativas del sistema nervioso central. 18. Ataxia cerebelosa aguda de la infancia.
Con el propsito de mantener actualizado al personal de salud, tanto del sector pblico como del privado, a continuacin se detallan las diferentes definiciones de caso de PFA, as como las actividades a desarrollar por el personal de salud segn nivel de atencin.
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13.1.1 Definicin operacional de caso. a) Caso Sospechoso de poliomielitis. Todo caso de parlisis aguda en menores de 15 aos de edad. De manera estricta, se entiende como parlisis la ausencia total de fuerza muscular y por paresia la reduccin de cualquier intensidad en la fuerza muscular. Para efectos del sistema de vigilancia de las PFA, ambas situaciones se denominan como parlisis. Se entiende como parlisis aguda, el que en la instalacin no transcurren ms de cinco das, desde la primera expresin clnica de parlisis o paresia, hasta que sta ya no progresa.
b) Caso Probable de poliomielitis. c) Todo caso sospechoso cuya parlisis es flcida, cualquier cuadro sugestivo clnicamente de poliomielitis en persona de cualquier edad. Parlisis flcida es aquella que presenta ausencia o disminucin del tono muscular.
Caso Confirmado de poliomielitis. Todo caso probable en cuyas muestras fecales se demuestre la participacin del poliovirus salvaje por aislamiento viral o tcnica de PCR, exista o no parlisis residual.
d) Caso Compatible con poliomielitis. Todo caso probable con parlisis residual compatible con poliomielitis a los sesenta das del inicio de la parlisis, o por falta de seguimiento, o que falleci y no se le recolectaron dos muestras de heces dentro de los 15 das despus del inicio de la parlisis.
e) Caso Asociado a la vacuna antipoliomieltica tipo oral (Sabin). Todo caso probable en el que se confirme por laboratorio la presencia del poliovirus vacunal por aislamiento viral o tcnicas de PCR, exista o no parlisis residual, o bien si se tiene la certeza de que el virus vacunal sea la causa de la enfermedad. Ante esta situacin se debe demostrar que al paciente se le administr la vacuna antipolio entre los 3 y los 35 das previos al inicio de la parlisis, o que tuvo contacto con persona vacunada con la antipolio durante los 75 das previos al inicio de la parlisis.
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f) Caso Descartado de poliomielitis Todo caso probable en el que se demuestre otro tipo de etiologa causante de la enfermedad, o que al menos se descarte la presencia del poliovirus salvaje o vacunal con muestras negativas de las heces, colectadas durante los primeros 15 das de la parlisis. 13.1.2 Actividades de investigacin inmediata Estas la realizar el mdico y/o la enfermera de vigilancia y del PAI de la institucin de salud de donde procede el caso. a) En relacin al caso: Notificar en forma inmediata y por la va ms rpida al Director del SILAIS respectivo, al responsable de vigilancia y del PAI en el SILAIS, a la Direccin de Inmunizaciones y a la Direccin de Vigilancia Epidemiolgica del nivel central. Se investigar todo caso sospechoso o probable de poliomielitis, dentro de las 48 horas despus de conocido el mismo a travs de reporte oficial de parte personal de salud o de rumor en la comunidad y de inmediato se proceder al llenado de la ficha de investigacin del caso en forma clara, correcta y completa. Investigar los antecedentes de vacunacin del caso y de ser posible confirmar esto con la tarjeta de registro de los datos de vacunacin. Visita al domicilio del caso con el propsito de identificar contactos intra y extra domiciliares. Revisar los antecedentes de vacunacin tanto del caso como de los contactos y enviar copia de la tarjeta de registro de vacunacin del caso al hospital donde se ingresa al paciente as como a la Direccin de Inmunizaciones del MINSA. Colectar dos muestras de heces del caso de PFA dentro de los primeros 15 das del inicio de la parlisis, con intervalo de 24 horas una de otra. El responsable de vigilancia y del PAI en el SILAIS es el encargado de asegurar la toma y envo de la muestra al Departamento de Virologa del Centro Nacional de Diagnstico y Referencia (CNDR) y de acuerdo a las normas que se establecen en el captulo 14 de este manual. Realizar bsqueda activa de casos de PFA en las unidades de salud, barrios, comarca, municipio y escuelas.
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Supervisar el cumplimiento efectivo de todas las actividades arriba anotadas e incorporar el caso al registro nominal que se lleva como control en la Direccin de Inmunizaciones del MINSA central. Asimismo, apoyar y dar seguimiento al envo de muestras al INCAP. Esta ltima actividad debe ser realizada por el mdico responsable de la vigilancia de las enfermedades inmunoprevenibles de esa direccin. Traslado del caso a un hospital de segundo o tercer nivel de atencin. Si se trata de un caso detectado dentro del sector privado, tambin se debe recomendar que ste sea ingresado en un hospital de segundo o tercer nivel.
b) En la comunidad Se investigar si en el lugar de procedencia del caso existen otros casos con caractersticas, signos y sntomas similares. Investigar las coberturas de vacunacin registradas en la comunidad y las del municipio de donde procede el caso. Administrar una vez que se tomen las muestras correspondientes, una dosis de refuerzo de la vacuna antipolio a todos los contactos del caso, independientemente de los antecedentes de vacunacin de stos y aplicar las dems vacunas que les correspondan de acuerdo a la edad y segn normas nacionales de vacunacin del PAI. Es importante conocer si en la comunidad existen grupos de extranjeros que residen en el mismo, como por ejemplo Menonitas, o grupos religiosos que no admiten ser vacunados con ningn tipo de antgeno. 13.1.3 Actividades de control a desarrollar con el caso de PFA a nivel del hospital. En el desarrollo de estas actividades participar todo el personal de salud involucrado con el caso (pediatras, neurlogos, fisitras, infectlogos, epidemilogos, personal de enfermera y del laboratorio, entre otros). Elaborar la historia clnica completa del caso. Tomar dos muestras adecuada de heces del paciente, durante los primeros 15 das del inicio de la parlisis y enviar las mismas debidamente rotuladas y con paquetes fros con su formulario y ficha elaborada para tal efecto, al Laboratorio de Virologa del CNDR del Ministerio de Salud.
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Someter al paciente a una valoracin clnica neurolgica inicial por parte del neuropediatra, neurlogo o personal capacitado para tal efecto y enviar en el formato respectivo los resultados en forma oportuna a la Direccin de Inmunizaciones del MINSA. No es necesario aislar al paciente, solo se requiere tomar precauciones al manipular el material y equipo contaminado con las secreciones orofarngeas y de las heces del caso. Vigilar de cerca la funcin respiratoria del paciente; pues la principal causa de muerte en los casos de Sndrome de Guillan Barr (enfermedad importante para el diagnstico diferencial con la poliomielitis) es el deterioro brusco de la funcin respiratoria y asfixia del paciente. Se recomienda vigilar al paciente por complicaciones y de acuerdo a su estado fsico darle tratamiento sintomtico. Llenar en forma correcta la ficha de investigacin de caso de PFA, as como del expediente clnico completo y enviar copias a la Direccin de Inmunizaciones del MINSA. Realizar valoraciones neurolgicas subsecuentes, tantas como sean necesarias y de acuerdo al criterio mdico. Realizar estudios adicionales de acuerdo con el diagnstico presuntivo, evolucin y estado clnico del paciente: exmenes de lquido cefalorraqudeo (LCR), Electromiografa (EMG), Velocidad de Conduccin Nerviosa (VCN), Tomografa Axial Computarizada (TAC), Resonancia Magntica (RM), Histopatologa, etc. Hacer la clasificacin final del caso, de acuerdo a la informacin clnica, epidemiolgica, del laboratorio y de gabinete e informar de inmediato de estos resultados, al personal del SILAIS de donde procede el caso. Vigilar el cumplimiento de la valoracin neurolgica del paciente a los 60 das despus del inicio de la parlisis.
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13.1.4 Indicadores de vigilancia y control de las PFA en menores de 15 aos. A nivel internacional se han definido una serie de indicadores a saber:
Indicadores - Tasa de PFA en menores de 15 aos de edad. - Porcentaje de casos probables investigados dentro de 48 horas despus de su deteccin. - Porcentaje de casos probables con muestras dentro de los primeros quince das de iniciada la parlisis. - Porcentaje de unidades que notifican semanalmente - Porcentaje de municipios con coberturas de vacunacin con VPO mayores o iguales al 90% en el grupo de nios menores de 1 ao.
Valor esperado mnimo 1 x 100,000 80% 80% 80% 85%
A continuacin se describe el flujograma para el estudio de caso de PFA:
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Flujograma No. 1 Estudio de casos de Poliomielitis
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13.2 Normas de Vigilancia del Sarampin y la Rubola Dado que los equipos de salud de los pases de la Regin de las Amricas, han demostrado la factibilidad de erradicar enfermedades inmunoprevenibles, en la XXIV Conferencia Sanitaria Panamericana realizada en el mes de septiembre de 1994 en Washington, D. C., se estableci el compromiso de erradicar el sarampin del hemisferio occidental para el ao 2000. Esa meta est en el umbral de ser certificada, pues en el pas no se registran casos por esta enfermedad desde el ao 1995. Sin embargo, persiste con el propsito de interrumpir la transmisin del virus causante de la enfermedad, por lo que es necesario mantener coberturas de vacunacin mayores al 95% con la vacuna SRP, en la cohorte de nios de un ao de edad en todos los municipios del pas y con la vacuna antisarampionosa a grupos especficos. Cabe sealar que desde el ao 1999 se integra la vigilancia de la rubola conjuntamente con el sistema de vigilancia del sarampin. Seguidamente se hace una lista de los principales diagnsticos diferenciales para el estudio de casos de Sarampin/Rubola: 1. Sarampin rubola asociados a la vacuna. 2. Exantema sbito (roseola). 5. Hipersensibilidad alimentaria o medicamentosa 6. Otras enfermedades con exantema.
3. Eritema infeccioso o quinta enfermedad. 7. Dengue 4. Exantema por enterovirus o adenovirus. 8. Escarlatina. 9. Mononucleosis infecciosa 13.2.1 Definicin operacional de casos. a) Caso Sospechoso de sarampin. - Todo caso en el que un trabajador de la salud sospeche que es sarampin, o bien, - Todo paciente con fiebre igual o mayor a 38.5C o no cuantificada, erupcin mculo-pa pular y uno o ms de los siguientes sntomas: tos, coriza, o conjuntivitis. b) Caso Sospechoso de rubola. - Todo caso en el que un trabajador de la salud sospeche que es rubola. - Paciente con fiebre, erupcin mculo-papular difusa y uno o ms de los siguientes sntomas: lifadenitis, artralgias o conjuntivitis.
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c)
Caso Confirmado por el laboratorio como sarampin o rubola. Todo caso sospechoso o probable de sarampin o rubola en el que se compruebe la participacin del virus correspondiente en una muestra de sangre, exudado farngeo u orina, de acuerdo con los siguientes criterios: Muestra nica de suero con resultado positivo a la prueba de ELISA IgM para sarampin o rubola. Aislamiento del virus del sarampin o rubola.
d)
Caso Confirmado de sarampin o rubola por Nexo Epidemiolgico. Todo caso sospechoso de sarampin o rubola en los que se demuestre vnculo epidemiolgico con otro caso de la misma enfermedad confirmado por el laboratorio.
e)
Caso Confirmado por Clnica de sarampin o rubola. Todo caso sospechoso de sarampin o rubola que fallezca o que no se haya investigado, o que se pierda durante el seguimiento y no se le tomaron muestras adecuadas de suero para el estudio de laboratorio respectivo, esto constituye una falla del sistema de vigilancia.
f)
Caso Descartado de sarampin o rubola. Caso probable de sarampin o rubola con investigacin completa, incluyendo una muestra adecuada de suero y cuyos resultados fueron negativos para ambas enfermedades.
g)
Caso Importado de sarampin o rubola. Caso confirmado de sarampin o rubola con certeza de haber viajado a otro pas donde estas enfermedades an son endmicas, dentro de las tres semanas antes del inicio del exantema.
h)
Erupcin post vacunal. Toda persona que presente entre 3 a 21 das posteriores a la aplicacin de vacuna SRP un cuadro febril discreto con exantema, se considerar una reaccin normal de la vacunacin y se clasificar como erupcin post vacunal, siempre y cuando no se presente durante un brote de sarampin o rubola, se haya realizado la investigacin del caso, contactos y bsqueda activa sin que se encuentre otro sospechoso, en cuyo caso deber diferenciarse de una infeccin natural; en esta situacin y para fines prcticos, los casos debern clasificarse como confirmados.
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13.2.2 Actividades de investigacin inmediata. Estas la realizar el mdico y/o la enfermera de vigilancia y del PAI de la institucin de salud de donde procede el caso. a) En relacin al caso: Notificar en forma inmediata y por la va ms rpida al Director del SILAIS respectivo, al responsable de vigilancia y del PAI en el SILAIS, a la Direccin de Inmunizaciones y a la Direccin de Vigilancia Epidemiolgica del nivel central. Visita al domicilio del caso con el propsito de identificar contactos intra y extra domiciliares e iniciar la investigacin de los mismos. Todo caso sospechoso de sarampin o rubola, debe ser investigado y evaluado en el transcurso de las 48 horas siguientes de conocido el caso. Identificar antecedentes de vacunacin y constatarlo con tarjeta de registro para su confirmacin, copia de la misma deber ser enviada al hospital donde quede ingresado el caso si as lo amerita y otra copia para ser enviada a la Direccin de Inmunizaciones del MINSA. Investigar si el paciente ha viajado a otro pas donde estas enfermedades an son endmicas dentro de 3 semanas previas al inicio del exantema. Si el mdico tratante considera el tratamiento ambulatorio del caso, tomarle de inmediato una muestra de sangre (3 cc como mnimo) sin anticoagulante para la deteccin especfica de anticuerpos IgM y enviar la misma al laboratorio de virologa del CNDR, debidamente rotulada y conservada en fro, segn normas del laboratorio. A todo caso sospechoso se le tomar durante los primeros cinco das de evolucin una muestra de: a) orina (40 a 60 cc), la cual se centrifugar y separar el sedimento en medio de transporte viral , o bien, b) exudado nasofarngeo con isopo estril, que tambin se depositar en medio de transporte viral. La muestra correspondiente se enviar al Laboratorio de Virologa para su conservacin y procesamiento, dependiendo de los resultados de la serologa. Si el caso de sarampin o rubola estuviera complicado en su estado fsico, trasladarlo al hospital ms cercano a su domicilio.
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b) En la comunidad Se investigar si en el lugar de procedencia del caso existen otros casos con caractersticas, signos y sntomas similares (bsqueda activa de casos por los mtodos no tradicionales de rutina), por medio de una visita domiciliar en la fase aguda de la enfermedad y hasta 21 das despus de iniciado el cuadro. Investigar las coberturas de vacunacin registradas en la comunidad y las del municipio de donde procede el caso, a travs de un monitoreo rpido casa a casa. Vacunacin con la SRP a los contactos y aplicarles las otras vacunas del PAI, segn normas de inmunizacin vigentes en el pas. Supervisar el cumplimiento efectivo de todas y cada una de las actividades arriba anotadas e incorporar el caso al registro nominal que se lleva como control en la Direccin de Inmunizaciones del MINSA. 13.2.3 Actividades de control a desarrollar con el paciente a nivel del hospital. En el desarrollo de estas actividades participar todo el personal de salud involucrado con el caso (pediatras, epidemilogos, infectlogos, personal de enfermera, personal del laboratorio, entre otros), los cuales debern: Realizar la historia clnica completa del caso. Hacer la valoracin clnica, ratificar la clasificacin del caso, as como del diagnstico presuntivo, bien sea este sarampin o rubola, dentro del transcurso de las 48 horas despus de conocido. Inmediatamente de contactado el paciente o durante los primeros 30 das de iniciado el cuadro, el tcnico del laboratorio deber tomarle una muestra de sangre (3cc como mnimo) sin anticoagulante para la deteccin especfica de anticuerpos IgM y enviar la misma al CNDR del MINSA, debidamente rotulada y conservada en fro segn normas de laboratorio que se especifican en este manual. Se recomienda vigilar al paciente por complicaciones y de acuerdo al estado fsico realizar tratamiento sintomtico y darle aislamiento. Llenar en forma completa y correcta la ficha de investigacin de caso sospechoso de sarampin o rubola y enviarla de inmediato a la Direccin de Inmunizaciones del MINSA. Hacer la clasificacin final del caso, de acuerdo a la informacin clnica, epidemiolgica, del laboratorio y de gabinete e informar de inmediato de estos resultados, al personal del SILAIS de donde procede el caso.
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13.2.4 Indicadores de vigilancia y control de sarampin/rubola. A nivel internacional se han definido una serie de indicadores a saber:
Indicadores Porcentaje de unidades que notifican semanalmente. Porcentaje de municipios que notifican al menos un caso sospechoso al ao. Porcentaje de investigacin adecuada dentro de las 48 horas posteriores a la notificacin del caso. Porcentaje de casos con muestra adecuada de sangre. Porcentaje de casos confirmados con fuente de infeccin conocida. Porcentaje de muestras que llegaron al laboratorio en los primeros cinco das despus de la toma. Porcentaje con resultado en los primeros cuatro das despus de su llegada. Porcentaje de casos con ficha de investigacin completa Nmero de municipios activos (con casos confirmados en las timas doce semanas).
Valor esperado mnimo 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 0
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Flujograma No. 2 Estudio de caso de Sarampin
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Flujograma No. 3 Estudio de caso de Rubola
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13.3 Normas de Vigilancia para el Sndrome de Rubola Congnita (SRC). Est documentado que la rubola congnita afecta en algn grado hasta el 90% de los recin nacidos de madres que adquirieron la enfermedad durante el primer trimestre del embarazo. Estudios realizados en embarazadas que adquirieron la rubola refieren que, si la infeccin ocurre en las primeras ocho semanas de gestacin, del 85 hasta el 95% de los neonatos presentarn algn defecto congnito. Este porcentaje disminuye a 52% si la infeccin ocurre entre las 9 y 12 semanas del embarazo y a 16% para las que se infectan entre la 13 y las 20 semanas de gestacin. En Nicaragua se ha observado un desplazamiento de la edad de infeccin en los ltimos aos, seguramente asociado a la introduccin de la vacuna SRP en el grupo de 1 a 4 aos; el 25% de los casos de rubola adquirida durante 1999 se registr en el grupo de 15 a 49 aos, lo que incrementa el riesgo de infeccin durante el embarazo. Por otra parte, la poblacin an considera que la rubola, responsable directa de los casos de rubola congnita, es una enfermedad benigna propia de la infancia, por lo que la mayor parte de las veces, los casos por esta enfermedad no son vistos por el mdico y en la prctica, solo se reporta un caso de la enfermedad por cada 20 a 100 que ocurren de la misma. Para efectos de vigilancia, ms importante an es el hecho de que el 40% de los casos por esta enfermedad son asintomticos, por lo que muchas veces pasa desapercibida y debe hacerse un estudio exhaustivo para su diagnstico. Cuando la rubola se presenta en nios, adolescentes y adultos sta es benigna, pero pasamos por alto el hecho de que estos grupos de poblaciones, son los responsables de la transmisin de la enfermedad a las embarazadas con las consecuencias irreversibles de las malformaciones congnitas en el feto. Todo lo anterior, debe ser reforzado con un nuevo modelo de vigilancia epidemiolgica de la enfermedad accionando todos los componentes de la misma tales como: deteccin, notificacin, registro, investigacin, seguimiento, clasificacin de los casos y fundamentalmente la ayuda del laboratorio para la confirmacin diagnstica de stos. La vigilancia del sndrome de rubola congnita (SRC) incluye la deteccin y seguimiento de las embarazadas que pudieran sufrir la infeccin por el virus de la rubola, as como la notificacin y/o bsqueda de los menores de un ao con malformaciones congnitas, tanto en unidades de salud como en otras fuentes de informacin, como en el sector privado, centros y unidades de especialidades peditricas (cardiologa, otorrinolaringologa, oftalmologa, fonoaudiologa, etc.) y en otras como por ejemplo parteras empricas, as como en la misma comunidad. Dado que en el pas se inicia la vigilancia de la rubola congnita, se requiere el apoyo de todo el personal de salud para realizar una serie de procedimientos para el estudio y anlisis de los casos, tanto en el aspecto clnico-epidemiolgico, de gabinete y comunitario, as como el uso obligatorio del servicio de laboratorio para la confirmacin diagnstica del caso.
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A continuacin se detallan las malformaciones congnitas ms frecuentes por el virus de la rubola congnita que afectan al neonato. Oculares: Cataratas, retinopata pigmentaria, microftalmia, glaucoma, estrabismo, nistagmus. Auditivas: Sordera por afeccin del nervio auditivo, sordera central, lesin del odo medio. Neurolgicas: Defectos motores, retraso mental, meningoencefalitis, microcefalia, alteraciones del comportamiento, autismo, alteraciones centrales del lenguaje, parlisis. Cardiovasculares: Persistencia de conducto arterioso, hipoplasia arterio-pulmonar, estenosis supravalvular, estenosis de ramas perifricas, estenosis artica, tetraloga de Fallot, tabiques auriculares o ventriculares incompletos, proliferacin fibromuscular de la ntima de las arterias, miocarditis y necrosis del miocardio. Gastrointestinales: Hepatitis, ictericia obstructiva. Msculo-esquelticas: Radiolucencias seas, osteoporosis metafisiaria, pie equino. Piel: Eritropoyesis drmica, anomalas en dermatoglifos. Hematopoyticas: Prpura trombocitopnica, hematopoyesis extramedular. Reticuloendoteliales y otras: hepatomegalia, esplenomegalia, linfadenopata sistmica, hipospadias, diabetes mellitus insulino-dependiente, neumonitis intersticial. 13.3.1 Definicin operacional de caso. a) Embarazada en riesgo de rubola Toda gestante que tiene la posibilidad de haber padecido la infeccin por el virus de la rubola debido a: Que ha presentado un cuadro de enfermedad exantemtica. Que ha estado en contacto con un caso probable o confirmado de rubola. Que en la comunidad donde reside ha ocurrido un brote de rubola. Si se confirma el diagnstico de rubola, entonces se cataloga como un caso confirmado de rubola adquirida y el producto del embarazo es un caso sospechoso de rubola congnita. b) Caso potencial de rubola congnita. - Es el producto intrauterino de una embarazada en riesgo de rubola. c) Caso sospechoso de rubola congnita. - Todo menor de un ao de edad en quien un trabajador de la salud sospecha de que se trata de un SRC porque:
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La madre tiene historia de haber adquirido la rubola durante el embarazo, ya sea confirmada o sospechosa. El nio o la nia presenta enfermedad cardaca, se le sospecha sordera y/o uno o ms de los siguientes signos oculares: cataratas, visin disminuida, nistagmus, estrabismo, microftalmos o glaucoma congnito.
d)
Caso confirmado de rubola congnita. Por clnica:
Caso sospechoso en el que un mdico calificado detecta dos complicaciones del grupo A o una complicacin del grupo A y una del grupo B. Grupo A Grupo B Cataratas, glaucoma congnito, enfermedad cardaca congnita, prdida de la audicin, retinopata pigmentaria. Prpura, esplenomegalia, microcefalia, meningoencefalitis, retardo mental, radioluscencia sea o ictericia que se inicia dentro de las 24 horas posteriores al nacimiento. Por laboratorio:
Caso sospechoso al que se le agrega uno o ms de los siguientes exmenes de laboratorio: e) Prueba serolgica positiva a IgM, o Prueba serolgica positiva a IgG, cuyos ttulos persisten elevados durante los primeros seis meses de vida, o Aislamiento del virus de la rubola en cualquier muestra, o En ausencia de muestras del caso, confirmacin de rubola en la madre durante el embarazo.
Caso de infeccin intrauterina sin dao al neonato: Caso sospechoso, cuyos resultados de laboratorio confirman la infeccin por el virus de la rubola, en el cual se demuestra la ausencia de alteraciones clnicas atribuibles a dicha infeccin.
f)
Caso descartado de rubola congnita. Todo caso potencial en cuya madre se demuestra ausencia de infeccin por virus de la rubola durante el embarazo por tcnicas de IgM e IgG, o bien Todo caso sospechoso o probable, con o sin alteraciones clnicas aparentes, cuyos estudios de laboratorio son negativos a rubola, o bien se demuestra otra etiologa que justifique el cuadro, como toxoplasmosis, sfilis congnita o citomegalovirus.
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13.3.2 Operacin del sistema de vigilancia de la rubola congnita. Debido a que en Nicaragua se ha dado inicio a la vigilancia de la rubola congnita de manera formal y considerando que se trata de una enfermedad con caractersticas muy particulares, esta actividad se realizar en forma selectiva, en hospitales del tercer nivel de atencin de pediatra y de gneco-obstetricia. Considerando lo anterior, las unidades de salud que participarn en esta etapa de la vigilancia son: Hospital Manuel de Jess Rivera "La Mascota", Hospital Fernando Vlez Piz y el Hospital Bertha Caldern. A medida que se adquiera experiencia en este campo, se agregar el resto de los hospitales del pas, as como algunas otras unidades especializadas, incluyendo al sector privado. La base del sistema es el Comit Nacional para Vigilancia del Sndrome de Rubola Congnita (CNVSRC), integrado por especialistas de reconocido prestigio en infectologa, neonatologa, otorrinolaringologa, cardiologa, oftalmologa, virologa y epidemiologa, con la responsabilidad de realizar el estudio, seguimiento y clasificacin de los casos. 13.3.3 Actividades de investigacin inmediata. Estas la realizar el mdico y/o la enfermera de vigilancia y del PAI de la institucin de donde se ha detectado el brote de rubola, para la bsqueda de embarazadas en riesgo, considerando que la presencia de dos o ms casos de rubola en la comunidad es considerado como un brote de la enfermedad. Tambin realizarn bsqueda activa de casos de SRC ante la deteccin de diagnsticos sugestivos de malformaciones congnitas que ocurran en menores de un ao de edad en las unidades de salud de su rea de responsabilidad. a) En relacin al caso: Notificar en forma inmediata y por la va ms rpida al Director del SILAIS respectivo, al responsable de vigilancia y del PAI en el SILAIS, a la Direccin de Inmunizaciones y a la Direccin de Vigilancia Epidemiolgica del nivel central. Identificar si la madre padeci de rubola durante su embarazo, o si estuvo en contacto o no con casos de rubola y aproximadamente en qu perodo de la gestacin ocurri ese contacto. Recomendar el aislamiento del caso y evitar el contacto con embarazadas ya que los nios y nias con rubola congnita permanecen infectantes durante largos perodos de tiempo despus del nacimiento, incluso puede ser hasta por 2 aos. Traslado del caso a uno de los hospitales de referencia, en la situacin en la que ste haya sido detectado en una unidad bsica de salud o en algn consultorio del sector privado.
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b)
En la comunidad, durante un brote de rubola. Identificar si en la comunidad de donde procede el caso, se han registrado otros casos similares con malformaciones congnitas o si ha ocurrido algn brote de rubola en los ltimos nueve meses. Investigar si en la comunidad de donde procede el caso, hay otras mujeres embarazadas, localizar a las mismas para que sean evaluadas de inmediato y se les practiquen exmenes de laboratorio para identificar la presencia de IgM especfica para rubola y conocer con sta si hubo infeccin reciente de la enfermedad. Dar seguimiento a los resultados de los exmenes de laboratorio, ya que si la muestra resulta negativa y persiste el riesgo de infeccin (continuacin del brote de rubola en la comunidad), se tomarn muestras adicionales cada dos meses hasta el momento del parto. Mantener la prctica de vacunar con la SRP a todos los nios y nias de 1 ao de edad y aplicar una dosis adicional de esta vacuna al grupo de nios y nias que tengan entre los 10 y 14 aos de edad. Vacunar contra la rubola en la comunidad de donde procede el caso, a todas las mujeres en edad frtil entre 15 y 49 aos de edad no gestantes, recomendndoles que si se les vacuna contra esta enfermedad, no deben quedar embarazadas en los prximos tres meses despus de vacunadas. Fortalecer la educacin comunitaria acerca de la rubola y sus consecuencias en el feto, para que apenas conozcan de algn caso de rubola en persona de cualquier edad, lo reporten de inmediato a la institucin de salud ms cercana a su domicilio. Supervisar el cumplimiento efectivo de todas las actividades arriba anotadas e incorporar los casos al registro nominal que realiza el mdico responsable de la vigilancia epidemiolgica de las enfermedades inmunoprevenibles de la Direccin de Inmunizaciones del MINSA. 13.3.4 Actividades de control a desarrollar con el caso probable de rubola congnita en el hospital.
En el desarrollo de estas actividades participar todo el personal de salud involucrado en el caso (mdicos, pediatras, epidemilogos, personal de enfermera, personal de laboratorio, entre otros). Realizar la historia clnica completa del caso y el llenado integral de la ficha de estudio de caso.
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Hacer valoracin clnica, ratificar la clasificacin del caso, as como el diagnstico presuntivo, dentro del transcurso de las 48 horas despus de conocido el mismo. Tomar de 2 a 5 cc de sangre y depositarla en un tubo sin anticoagulante, centrifugar para separar el suero (si se cuenta con este recurso) y/o se deja en reposo a temperatura de refrigeracin (entre +2C y +8C) hasta la retraccin del cogulo, separando el suero en otro tubo estril y enviarlo de inmediato al CNDR de acuerdo a las normas del laboratorio. Tomar muestras para aislamiento del virus de rubola e identificacin de IgM, de acuerdo a las normas del laboratorio. Se tomarn una o ms de las siguientes muestras: a) exudado farngeo o nasofarngeo del menor de un aos de edad con isopo estril, procurando raspar con cierta energa la mucosa respiratoria, b) sangre o suero, o c) orina obtenida por bolsa recolectora, la cual se centrifuga inmediatamente y se separa el sedimento. Las muestras se depositan inmediatamente en tubo de ensayo estril conteniendo 1 a 2 cc de medio de transporte viral (Solucin MTV), que ser proporcionado por el Laboratorio de Virologa del CNDR o la OPS. Vigilar al paciente y prescribirle tratamiento de acuerdo a su estado general. Llenar en forma completa y correcta la ficha de investigacin de caso de rubola congnita y enviarla de inmediato tanto al SILAIS respectivo como a la Direccin de Inmunizaciones del MINSA. Presentar el caso ante el CNVSRC, para su valoracin integral, realizacin de estudios adicionales y clasificacin final. Dar seguimiento al paciente y estar al tanto de las valoraciones clnico epidemiolgicas, de laboratorio y de gabinete para el estudio y clasificacin final de casos de SRC, e informar de inmediato de estos resultados al personal del SILAIS de donde procede el caso y stos al personal de la unidad bsica de salud correspondiente. Es importante sealar que, en los casos en los que no se realice el estudio adecuado, en especial en los que no se realizaron los exmenes de laboratorio, la clasificacin final ser "caso confirmado clnicamente", lo que representa una falla en el sistema de vigilancia.
En las grficas 1 y 2 se presentan las curvas tericas de anticuerpos en rubola adquirida y congnita.
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Flujograma No. 3 ESTUDIO DE CASO DE RUBOLA CONGNITA
a) Cataratas, glaucoma congnito, enfermedad cardiaca congnita, prdida de la audicin, retinopata pigmentaria b) Prpura, esplenomegalia, microcefalia, retardo mental, meningoencefalitis, ictericia con inicio dentro de las 24 horas posteriores al nacimiento, radioluscencia sea
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Grfica 1 CURVA TERICA DE ANTICUERPOS PARA LA TOMA DE MUESTRAS EN RUBOLA ADQUIRIDA
Adaptado de Manual para la Vigilancia Epidemiolgica del Dengue Secretara de Salud, Mxico Dr. Ral Montesano Castellanos
El cero indica el inicio del cuadro clnico (1) Punto de Corte para IgM, suponiendo un valor del corte de 0.20 para el kit empleado
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Grfica 2 CURVA TERICA DE ANTICUERPOS Y CRONOLOGA PARA LA TOMA DE MUESTRAS SNDROME DE RUBOLA CONGNITA
Elaborado por: Dr. Ral Montesano Castellanos, OPS/OMS, Nicaragua
En el Recin Nacido normal la IgM, el aislamiento y el PCR son Negativos Las flechas indican los momentos sugeridos para toma de muestras
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13.4 Normas para la Vigilancia de Ttanos y Ttanos Neonatal (TNN). El Ttanos y Ttanos Neonatal (TNN) no son enfermedades erradicables ya que las esporas del Clostridium tetani son parte permanente del ambiente en que vivimos; sin embargo, estas enfermedades si son susceptibles de ser eliminadas como problema de salud pblica. Es importante sealar, que si logramos coberturas de vacunacin contra el ttanos mayores al 90% en los diferentes grupos de riesgo, principalmente en las mujeres en edad frtil (MEF) en todos los municipios de riesgo y mantenemos la estrategia de vacunar a las nuevas cohortes la posibilidad de que se registren casos de TNN ser cada vez ms remota. Aunado a lo anterior, es necesario fomentar cada vez ms en las embarazadas, que reciban una mayor atencin del parto institucional y por otra parte, fomentar la capacitacin de las parteras tradicionales para que brinden sus servicios en forma higinica y libre de riesgos. En este mismo orden los cuidados del cordn umbilical del recin nacido cobran suma importancia, ya que despus del parto, sea ste institucional o en domicilio, queda bajo responsabilidad de la madre esta delicada tarea, de all que se le debe orientar ampliamente a este respecto. Por consenso de todos los pases miembros de la OPS/OMS a partir de 1989 se han programado una serie de actividades tendientes al logro de eliminar al TNN como problema de salud pblica. Con la prctica de todo lo anterior, cobra suma importancia la vigilancia epidemiolgica del ttanos y del TNN a todos los niveles. La investigacin exhaustiva de los casos que ocurran, nos llevan a planificar actividades de prevencin y control a nivel de todos los municipios. Seguidamente se hace una lista de los principales diagnsticos diferenciales para el estudio de casos de Ttanos neonatal: - Onfalitis del recin nacido - Sepsis del recin nacido. A continuacin se expone una gua de actividades de vigilancia del ttanos y del TNN que nos ayudarn a facilitar el logro de la meta propuesta. 13.4.1 Definicin operacional de casos. a) Caso Confirmado de ttanos neonatal. - Todo recin nacido que en los primeros tres das llore y succione (mame) en forma normal y que posteriormente entre el 3ero y 28avo da deje de mamar y presente trismus (contractura de los msculos de la quijada, que hacen parecer que el nio est riendo), espasmos musculares y/o convulsiones es considerado como caso de TNN, a menos que se demuestre otro diagnstico. b) Caso Confirmado de ttanos no neonatal - La confirmacin de este diagnstico se hace por clnica. Para la clasificacin de casos de ttanos y TNN no se utilizan pruebas de laboratorio
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13.4.2 Actividades de investigacin inmediata. Estas la realizar el mdico y/o la enfermera de vigilancia y del PAI de la institucin de donde procede el caso. a) En relacin al caso: Notificar en forma inmediata y por la va ms rpida al Director del SILAIS respectivo, al responsable de vigilancia y del PAI en el SILAIS, a la Direccin de Inmunizaciones y a la Direccin de Vigilancia Epidemiolgica del nivel central. Todo caso sospechoso de ttanos y del TNN debe ser investigado en el transcurso de las 48 horas de conocido el mismo. En caso de TNN investigar si la atencin del parto fue hecha por personal de salud capacitado y en un medio institucional o si fue en el domicilio del caso por parte de partera capacitada o no, o si el parto fue atendido por algn miembro de la familia. Investigar si la madre del caso de TNN, tuvo control prenatal, si fue vacunada con TT o con dT y cuntas dosis se le aplicaron en total. Si despus del parto curaron o trataron el cordn umbilical del recin nacido con alguna substancia o material extrao (telas de araa, estircol de algn animal, hierbas, tabaco, etc.) y de ser posible identificar el origen del mismo. Trasladar al paciente al hospital ms cercano a su domicilio.
b)
En la comunidad. Identificar cuntas embarazadas residen en la comunidad, si stas estn en control prenatal y si se les ha aplicado el dT adulto y cuntas dosis. Ubicar cuntas parteras tradicionales existen en la comunidad o municipio de donde procede el caso y si han recibido o no capacitacin, por parte del personal de salud. Vacunar con dT a todas la MEF que residen en el municipio de donde procede el caso, hasta lograr coberturas de vacunacin con dT2 mayores al 90%. Supervisar el cumplimiento efectivo de todas las actividades arriba anotadas e incorporar el caso al registro nominal que se lleva como control en la Direccin de Inmunizaciones del MINSA. Ante la presencia de ttanos no neonatal valorar la vacunacin a poblacin en riesgo en la comunidad.
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13.4.3 Actividades de control a desarrollar con el caso de ttanos y TNN a nivel del hospital. En el desarrollo de estas actividades participar todo el personal de salud involucrado con el caso (mdicos, pediatras, mdicos epidemilogos, personal de enfermera y dems miembros del equipo de salud involucrados con el caso). Realizar la historia clnica completa del paciente. Hacer la valoracin clnica, ratificar la clasificacin del caso, as como el diagnstico presuntivo en el transcurso de las 48 horas despus de conocido el caso. Se recomienda vigilar al paciente por complicaciones y de acuerdo al estado fsico darle el tratamiento respectivo. Llenar en forma completa y correcta la ficha de investigacin de caso probable de ttanos o TNN y enviarla de inmediato a la Direccin del PAI del MINSA central, conjuntamente con el informe de la toma de medidas de prevencin y control. Hacer la clasificacin final del caso de acuerdo a la informacin clnica, epidemiolgica y de gabinete e informar de inmediato de estos resultados al personal del SILAIS de donde procede el caso y estos a su vez a la Direccin de Inmunizaciones del MINSA.
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13.5 Normas de Vigilancia de la Tos Ferina Como todas las enfermedades prevenibles por vacunas, la tos ferina est en descenso a nivel del pas, sin embargo, en algunas comunidades que an no logran mantener coberturas de vacunacin mayores al 90% a nivel de municipio, continan ocurriendo algunos casos de esta enfermedad, por ejemplo para el ao 1998, se haban registrado 6 casos; sin embargo durante el ao 1999 se reportaron 27 casos de tos ferina, todos ellos confirmados por criterio clnico. Es entonces que cobra vital importancia la prctica de la vigilancia epidemiolgica para que el personal de salud responsable de la misma, identifique en forma oportuna cualquier brote de la enfermedad y tome las medidas de prevencin y control tendientes a minimizar los daos. Dadas las caractersticas clnicas y epidemiolgicas de la enfermedad, su amplio espectro, las dificultades para realizar el diagnstico etiolgico y que a la fecha no existe un modelo de vigilancia estandarizado, el marco de definiciones de caso, estudios de laboratorio y consideraciones generales son ms amplios. Algunos de los principales diagnsticos diferenciales para el estudio de la tos ferina son: Coqueluche, Sndrome coqueluchoide, Cuadros asmatiformes y Bronquitis crnica. 13.5.1 Definicin operacional de caso. a) Caso Sospechoso de tos ferina Ante la presencia de casos probables o confirmados de tos ferina, se considera caso sospechoso a toda persona de cualquier edad con tos de cualquier tiempo de duracin, que tenga asociacin epidemiolgica con otro caso probable o confirmado. La definicin incluye a convivientes y contactos, se usa para la bsqueda activa de casos adicionales, atpicos, en fase catarral o portadores. Las personas que cumplan con esta definicin participan como parte del estudio epidemiolgico y no debern ser notificados a menos que durante su evolucin pasen a otra definicin (probable, portador, atpico o confirmado). b) Caso Probable de tos ferina En personas de tres meses de edad o mayores, tos de ms de 14 das de duracin y que presenta dos o ms de las caractersticas siguientes: Tos paroxstica (exacerbacin sbita de un acceso, con tos rpida y seguida, en al menos cinco ocasiones en cada evento),
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Tos en accesos (en que la tos cesa y vuelve a presentarse en intervalos ms o menos definidos), Tos espasmdica (con salida de gran cantidad de aire [espasmo] por contraccin involuntaria y persistente de los msculos respiratorios), Tos seguida de estridor larngeo inspiratorio (entrada rpida y brusca de aire [whoop o grito de gallo] posterior al cuadro de tos paroxstica y espasmdica), Tos hemetizante (acompaada o seguida por vmitos o ahogo),
que adems presente uno o ms de los elementos siguientes: Tos cianozante (que produce color azul de piel y mucosas por falta de oxgeno), Manifestaciones hemorrgicas (conjuntiva, petequias, epistaxis), Contacto con casos similares en las ltimas dos a cuatro semanas, Presencia de un brote de tos ferina en la comunidad, Biometra hemtica con leucocitosis (>20,000) con predominio de linfocitos (6080%)
En menores de tres meses de edad: episodios de apnea o cianosis, con o sin tos. Tambin se debe considerar la presencia de casos de tos ferina en la comunidad o si el menor ha estado en contacto con caso confirmado de tos ferina.
c) Caso Confirmado de Tos Ferina Todo caso probable con uno o ms de los criterios siguientes:. Cultivo con resultados positivos en laboratorio para la Bordetella pertussis, Serologa positiva a B. pertussis, Cultivo o PCR positivo a B. pertussis en el caso, Estudios de laboratorio positivos a B. pertussis, por PCR o cultivo en conviviente, contacto o persona con asociacin epidemiolgica, Nexo epidemiolgico con otro caso confirmado por laboratorio.
d) Caso Compatible de Tos Ferina Todo caso probable en el que no se logra identificar la etiologa de la enfermedad, que fallece o se pierde durante el seguimiento, o bien, todo caso con diagnstico mdico de pertusis, tos ferina o sndrome coqueluchoide al que no se le hayan practicado exmenes de laboratorio.
e) Caso Descartado de Tos ferina Todo caso probable cuyas muestras de laboratorio son negativas para Bordetella pertussis, y que las muestras de sus contactos y convivientes son tambin negativas Todo caso en que se demuestre mediante laboratorio otra etiologa.
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f)
Caso de Tos Ferina Atpico Caso sospechoso que no cumple con la definicin de caso probable y que tiene resultados de laboratorio positivos a B. pertussis.
g)
Portador Asintomtico de B. pertussis. Persona sin signos o sntomas de enfermedad respiratoria a quien se tomaron muestras de laboratorio por estar asociado a un caso probable o confirmado y cuyos resultados de laboratorio son positivos a B. pertussis. 13.5.2 Actividades de investigacin inmediata.
Estas la realizar el mdico y/o la enfermera de vigilancia y del PAI del lugar de donde procede el caso. a) En relacin al caso Notificar en forma inmediata y por la va ms rpida al Director del SILAIS respectivo, al responsable de vigilancia y del PAI en el SILAIS, a la Direccin de Inmunizaciones y a la Direccin de Vigilancia Epidemiolgica del nivel central. Todo caso sospechoso de tos ferina debe ser investigado y evaluado en el transcurso de las 48 horas siguientes de conocido el mismo. Investigar antecedentes de vacunacin del caso y constatarlo con la tarjeta de registro con el propsito de confirmar esta actividad. Aunque generalmente los casos de tos ferina pueden ser tratados ambulatoriamente, conviene valorar el estado general del paciente pues casi siempre se trata de menores no vacunados que residen en reas de muy difcil acceso. De all que, si el paciente est muy deteriorado fsicamente, se le debe trasladar al hospital ms cercano a su domicilio.
b)
En la comunidad Investigar si en el lugar de procedencia del caso existen otros con caractersticas, signos y sntomas similares. Investigar las coberturas de vacunacin con la DPT o Pentavalente de los menores de cinco aos de edad que residen en el municipio de donde procede el caso. Visitar el domicilio del caso con el propsito de identificar contactos y convivientes intra y extra domiciliares (bsqueda activa de casos).
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Revisar los antecedentes de vacunacin tanto del caso como de los contactos y enviar copia de la tarjeta de registro de vacunacin del caso a la Direccin de Inmunizaciones del MINSA. Completar esquemas en menores de cinco aos de acuerdo con el Programa Nacional y valorar la aplicacin de dT en poblaciones mayores. Supervisar el cumplimiento efectivo de todas y cada una de las actividades arriba anotadas e incorporar el caso al registro nominal que se lleva como control en la Direccin de Inmunizaciones del MINSA.
13.5.3 Actividades de control a desarrollar con el caso de tos ferina a nivel del hospital. En el desarrollo de estas actividades participar todo el personal de salud involucrado en el caso (mdicos, pediatras, epidemilogos, personal de enfermera, personal de laboratorio, entre otros). Realizar la historia clnica completa del caso Hacer la valoracin clnica, ratificar el caso como probable as como del diagnstico presuntivo, dentro del transcurso de las 48 horas despus de conocido el caso. Llenar en forma completa y correcta la ficha de investigacin del caso y enviarla de inmediato a la Direccin de Inmunizaciones del MINSA. Aplicar tratamiento especfico al paciente segn su condicin fsica y de acuerdo a la prescripcin mdica contra esta enfermedad. Toma de muestras del paciente y de 5 a 10 convivientes o contactos, consistentes en exudado nasofarngeo, con isopo de arginato de calcio y siembra inmediata en medio especfico, de acuerdo a las normas del laboratorio (Captulo 14). Es importante vigilar al paciente de las complicaciones que puedan ocurrirle y darle aislamiento respiratorio. Hacer la clasificacin final del caso, de acuerdo a la informacin clnica, epidemiolgica, del laboratorio y de gabinete e informar de inmediato de los resultados al personal del SILAIS de donde procede el caso, as como a la Direccin de Inmunizaciones del MINSA.
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Flujograma No. 5 ESTUDIO DE CASO DE TOS FERINA
Notas: Resultados de laboratorio positivos para Bordetella pertussis: Aislamiento bacteriano con serotipificacin, PCR o serologa por ELISA Asociacin epidemiolgica: La que se da en tiempo y lugar entre personas que tienen una relacin cotidiana (contactos o convivientes) o no con el caso en estudio, pero permite la posibilidad razonable de contagio.
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13.6 Normas de Vigilancia de la Difteria. Debido a las altas coberturas de vacunacin logradas con la DPT y dT, la difteria en el pas no es un problema de salud pblica, pero si es necesario mantener la vigilancia en toda la poblacin, ya que en aos recientes se registr un brote considerable de la enfermedad en un pas de las Amricas y las condiciones sociales y ecolgicas hacen propicia la aparicin de la enfermedad en cualquier grupo de edad. Al igual que para la Tos Ferina, el amplio espectro clnico de la enfermedad, la problemtica del diagnstico por laboratorio y la falta de definiciones estandarizadas, hacen necesaria la utilizacin de un sistema de vigilancia con mltiples definiciones y procedimientos para asegurar la deteccin oportuna y estudio adecuado de los casos. A continuacin hacemos una lista de los principales diagnsticos diferenciales para el estudio de casos de difteria. 1. Angina de Vincent 2. Moniliasis 3. Mononucleosis infecciosa 4. Infecciones estreptocccicas. 5. Absceso periamigdalino 6. Estado toxi-infeccioso. 7. Adenitis cervical intensa 8. Lesiones cutneas diversas (en brotes)
13.6.1 Definicin operacional de caso de difteria. a) Caso Sospechoso de Difteria - Ante la presencia de casos probables o confirmados de difteria, toda persona que presente algn proceso infeccioso de vas areas superiores, o bien, lesiones de cualquier tipo en la piel. Esta definicin se utiliza nicamente ante la presencia de casos probables o confirmados de la enfermedad, durante la bsqueda activa de casos. Estos casos no deben ser notificados si no pasan a otra clasificacin. b) Caso Probable de Difteria - Toda persona que presente infeccin de vas areas con placas de color blanco-grisceo, con dos o ms de las caractersticas siguientes: Borde hipermico De consistencia dura Placas adherentes Bordes fcilmente sangrantes Olor ftido.
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Adems de lo anterior, que el paciente presente dos o ms de los signos y sntomas siguientes: Adenomegalias cervicales (cuello de toro) Dolor de garganta Disnea (dificultad para respirar) Fiebre Malestar general Estado toxi-infeccioso Disfagia
Esta definicin detona el sistema de vigilancia, debe ser utilizada para la bsqueda de casos y ante la presencia de cualquier paciente con los diagnsticos diferenciales mencionados. c) Caso Confirmado de Difteria - Todo caso probable al que se le agregue Aislamiento del Corynebacterium diphteriae cepa toxignica en muestras del caso, Aislamiento del C diphteriae cepa toxignica a partir de contactos, convivientes o personas con asociacin epidemiolgica, Nexo epidemiolgico con otro caso confirmado. d) Caso Compatible de Difteria - Todo caso probable de difteria en el que no se logra identificar la etiologa, o que fallece o se pierde durante su seguimiento y no se dispone de estudios de laboratorio. e) Caso Descartado de Difteria - Todo caso probable en el que se demuestre otra etiologa o los exmenes de laboratorio sean negativos a C diphteriae tanto para el caso como para sus contactos, convivientes y personas con asociacin epidemiolgica. f) Caso de Difteria Cutnea - Toda persona de la cual se asle C diphteriae toxignica de alguna lesin en la piel, en ausencia de infeccin aparente de vas respiratorias o de otro sitio, y tenga o no sntomas de la enfermedad. g) Portador asintomtico de C diphteriae - Toda persona en que se asle C diphteriae toxignica de cualquier muestra y no presente signos o sntomas de la enfermedad.
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13.6.2 Actividades de investigacin inmediata Estas la realizar el mdico y/o la enfermera de vigilancia y del PAI del lugar de donde procede el caso. a) Del caso Notificar en forma inmediata y por la va ms rpida al Director del SILAIS respectivo, al responsable de vigilancia y del PAI en el SILAIS, a la Direccin de Inmunizaciones y a la Direccin de Vigilancia Epidemiolgica del nivel central. Dado que en el pas la difteria no es endmica, se investigar y evaluar todo caso probable en el transcurso de las siguientes 48 horas de conocido el mismo. Identificar antecedentes de vacunacin de acuerdo a la edad del paciente y en lo posible, constatarlo con la tarjeta de registro de la vacunacin. Investigar si el paciente ha viajado a otro pas entre los 6 y 20 das anteriores al inicio de los sntomas o verificar si ste ha recibido visitas que proceden de pases donde la enfermedad an es endmica. Trasladar al paciente al hospital de segundo o tercer nivel ms cercano.
b) En la comunidad Se investigar si en el lugar de donde procede el caso, existen otros casos con caractersticas, signos y sntomas similares. Visita al domicilio del caso con el propsito de identificar contactos intra y extra domiciliares, bsqueda activa de casos de difteria. Revisar los antecedentes de vacunacin del caso y sus contactos. Enviar copia de la tarjeta de registro de vacunacin del caso a la Direccin del PAI del MINSA central. Aplicar vacuna DPT o Td a todo contacto segn grupo de edad y de ser posible aplicarles las dems vacunas del PAI segn esquema y normas de inmunizacin. Valorar la necesidad de realizar una campaa de vacunacin a gran escala. Brindar tratamiento quimioprofilctico a los contactos del caso intra y extra domiciliares, segn prescripcin mdica. Llenar en forma completa y correcta la ficha de investigacin del caso y enviarla de inmediato a la Direccin de Inmunizaciones del MINSA, junto con el informe de la toma de medidas de prevencin y control.
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13.6.3 Actividades de control a desarrollar con el caso de difteria a nivel del hospital. En el desarrollo de estas actividades participar todo el personal de salud involucrado en el caso (mdicos, pediatras, epidemilogos, personal de enfermera, personal de laboratorio, entre otros). Realizar la historia clnica completa del caso. Llenar en forma completa y correcta la ficha de investigacin del caso y enviarla de inmediato a la Direccin de Inmunizaciones del MINSA. Hacer la valoracin clnica, ratificar la clasificacin del caso como probable dentro del transcurso de las 48 horas despus de conocido el caso. Inmediatamente de contactado el paciente tomar muestra de las lesiones y del exudado farngeo o nasal, tanto del caso como de 5 a 10 contactos o convivientes, con isopo estril y siembra en medio especfico, segn normas del laboratorio, incluidas en este manual. Estas muestras no se deben refrigerar, solo se recomienda que deben estar rotuladas en forma correcta y que se enven de inmediato al CNDR. Se recomienda vigilar al paciente en todo momento y prescribirle el tratamiento de acuerdo a las normas y al criterio del mdico encargado del caso. Este tipo de paciente requiere total aislamiento del resto de los pacientes, as como de vigilarlo por complicaciones. Hacer la clasificacin final del caso, de acuerdo a la informacin clnica, epidemiolgica, del laboratorio y de gabinete e informar de inmediato de los resultados al personal del SILAIS de donde procede el caso y a la Direccin de Inmunizaciones del MINSA.
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Flujograma No. 6 ESTUDIO DE CASO DE DIFTERIA
Notas: Resultados de laboratorio positivos para Corynebacterium diphteriae: Aislamiento bacteriano de cepa toxignica Asociacin epidemiolgica: La que se da en tiempo y lugar entre personas que tienen una relacin cotidiana (contactos o convivientes) o no con el caso en estudio, pero que permite la posibilidad razonable de contagio.
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13.7 Normas de Vigilancia de Meningitis Bacterianas, causadas por Haemophilus influenzae tipo b (Hib) y Streptococcus pneumoniae (Spn). A partir de 1993, la OPS inicia el desarrollo de un sistema de monitoreo de Haemophilus influenzae (Hib) y de Streptococcus pneumoniae (Spn); organiza adems la red de laboratorios en sitios centinelas (Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Mxico y Uruguay) y se estandarizan las pruebas de laboratorio a utilizar. En el ao 1997 se revisaron los registros de meningitis en cuatro hospitales de Nicaragua, cuyos principales resultados refieren que el 84% de los casos ocurren en el grupo de los menores de dos aos y que el 77% de las meningitis son de origen bacteriano. De inmediato se elabora la propuesta para la vigilancia epidemiolgica de meningitis y neumonas por Hib y Spn. En 1998 se realiza la reunin centroamericana con el propsito de unificar los criterios de vigilancia para esas dos enfermedades. En 1998-1999 se realiza un estudio piloto en los hospitales Manuel de Jess Rivera "La Mascota" y Fernando Vlez Piz de la ciudad de Managua. Mediante este estudio se identificaron las etiologas de 26 casos confirmados de meningitis bacteriana de los cuales se identific que el 53.8% de estos fueron causados por Hib y el 15.4% por Spn. Asimismo, el grupo ms afectado lo constituyeron los menores de dos aos de edad (71.4% del total estudiado). La incorporacin de la vacuna Pentavalente en el pas en 1999, permitir reducir a corto plazo las infecciones invasivas por Hib, en particular las meningitis y las neumonas bacterianas, en la poblacin de los infantes menores de 5 aos de edad. Para el ao 2000 se contina aplicando en forma sistemtica la vacuna Pentavalente en todos los nios y nias menores de un ao de edad, adems de que, con la experiencia obtenida, se est activando el sistema de vigilancia y se incorpora adems la vigilancia de Spn y la resistencia bacteriana a nivel de los principales hospitales peditricos del pas. Para este tipo de actividad, se cuenta con el respaldo tcnico y el auspicio de la OPS/OMS para realizar el trabajo de la vigilancia del Hib y Spn, por lo que se estn dando las condiciones para la reactivacin del sistema de vigilancia, la consecucin de la logstica para tal efecto y la coordinacin interinstitucional del personal que participar en todo el proceso. Dadas las experiencias obtenidas en materia de vigilancia epidemiolgica de las meningitis por Hib en el estudio piloto, se reactivar este tipo de experiencia con un modelo de vigilancia activa que permita entre otras cosas: La sistematizacin en el estudio de casos (protocolo homogneo capaz de ser comparable a nivel internacional). Reforzamiento de la infraestructura de laboratorio y gabinete. Deteccin y determinacin de agentes etiolgicos en forma oportuna y su resistencia a antibacterianos. Estimacin de la incidencia de agentes especficos. Estimacin del impacto de la vacuna pentavalente en las infecciones por Hib.
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Cabe sealar, que entre los principales diagnsticos diferenciales para el estudio de casos de meningitis por Hib estn: meningitis viral, meningitis tuberculosa, otros tipos de meningitis y la meningoencefalitis post vacunal en el grupo de nios y nias menores de cinco aos. A continuacin se detallan las normas de vigilancia ante la presencia de casos de Meningitis por Hib las cuales deben ser puestas en marcha a la mayor brevedad posible, as como para revisar y readecuar las actividades de acuerdo a la experiencia que se obtenga en forma prospectiva. 13.7.1 Definicin operacional de caso de Meningitis por Hib o S.pn. a) Caso Sospechoso de Meningitis. Todo nio de 28 das de nacido hasta cuatro aos de edad que presente cuadro clnico de meningitis diagnosticado por el mdico.
b) Caso Probable de Meningitis. Todo caso sospechoso cuyo estudio citoqumico del LCR sea sugestivo de meningitis bacteriana a saber: Aspecto del LCR : turbio o purulento Pleocitosis: conteo celular mayor a 5 por mm3 con predominio de neutrfilos; Hipoglicorraquia: glucosa menor o igual a 60% de la glicemia, o menor a 40 mg/ml; Proteinorraquia: protenas igual o mayor a 45 mg/dl
Si por alguna razn no se realizan los estudios de laboratorio del LCR o sus resultados no son concluyentes, el caso se clasifica como probable
c) Caso Confirmado de Meningitis por Hib o Spn. Todo caso probable con aislamiento bacteriano en el cultivo del LCR o sangre positivo para Hib o Spn, respectivamente.
d) Caso Compatible de Meningitis. Todo caso probable de meningitis en el cual por cualquier razn no se hayan realizado los estudios bacteriolgicos o que su resultado sea dudoso o no interpretable.
e) Caso Descartado de Meningitis. Todo caso probable en el que los resultados de laboratorio adecuados, dan resultados negativos para Hib o Spn, o bien se establezca otra etiologa.
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13.7.2 Actividades de investigacin inmediata. Estas la realizar el mdico y/o la enfermera de vigilancia y del PAI de la institucin donde fue atendido el caso. a) Del caso - Notificar en forma inmediata y por la va ms rpida al Director del SILAIS respectivo, al responsable de vigilancia y del PAI en el SILAIS, a la Direccin de Inmunizaciones y a la Direccin de Vigilancia Epidemiolgica del nivel central. - Todo caso sospechoso de meningitis debe ser investigado en el transcurso de las 48 horas de conocido el mismo. - Investigar si el caso ha estado en contacto con otro caso que presente caractersticas similares entre los 2 a 4 das anteriores a la aparicin de los sntomas. - Si el paciente es identificado en la consulta externa pblica o privada, trasladar al mismo al Hospital ms cercano. - Si se trata de un caso privado, el mdico que atiende el mismo deber instruir a los familiares para que lo internen en el hospital de su preferencia de acuerdo a sus recursos. b) En la comunidad - Investigar si en la comunidad estn ocurriendo casos similares y la procedencia de los mismos. - Revisar antecedentes vacunales con la pentavalente de los contactos menores de un ao de edad tanto del domicilio, como los de la guardera (si esto fuera el caso) y vacunarlos de ser necesario, segn normas de inmunizacin. - Localizar contactos intra y extra domiciliares, con el propsito de administrarles tratamiento profilctico con rifampicina por va oral, una vez al da por 4 das en dosis de 20 mg por kg de peso, sin pasar de 600 mg por da. - Supervisar el cumplimiento efectivo de todas y cada una de las actividades arriba anotadas e incorporar el caso al registro nominal que se lleva como control en la Direccin de Inmunizaciones del MINSA. Esta ltima actividad debe ser realizada por el mdico responsable de la vigilancia epidemiolgica de las enfermedades inmunoprevenibles de esa misma direccin.
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13.7.3 Actividades de control a desarrollar con el caso de Meningitis por Hib o Spn a nivel del hospital. Realizar la historia clnica completa del caso. Hacer la valoracin clnica, ratificar la clasificacin del caso como probable (meningitis bacteriana por Hib), dentro del transcurso de las 48 horas despus de conocido el caso. Inmediatamente de contactado el caso, el mdico tratante deber tomarle una muestra de LCR, de ser posible antes de iniciar el tratamiento antimicrobiano y enviar la misma al laboratorio de forma inmediata despus de su colecta de acuerdo a las normas del laboratorio. As mismo, se tomar muestra de sangre para hemocultivo. Se recomienda vigilar al paciente por complicaciones y de acuerdo a su condicin fsica, indicar y administrar el tratamiento respectivo. Aislar al paciente de los dems infantes, de acuerdo a las normas del hospital donde est ingresado. Llenar en forma completa y correcta la ficha de investigacin de caso probable de meningitis por Hib y enviarla de inmediato a la Direccin del PAI del MINSA central. Hacer la clasificacin final del caso, de acuerdo a la informacin clnica, epidemiolgica, del laboratorio y de gabinete e informar de inmediato de estos resultados al personal del SILAIS de donde procede el caso.
En la pgina siguiente se anota el Flujograma de estudio de caso de Meningitis por Hib o Spn.
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Flujograma No. 7 Estudio de Caso de Meningitis Bacteriana por Haemophilius influenzae tipo b (Hib) o Streptococcus pneumoniae (Spn)
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13.8 Normas de Vigilancia de Neumonas Bacterianas, causadas por Haemophilus influenzae tipo b (Hib) y Streptococcus pneumoniae (Spn). En pases en desarrollo, la neumona por Hib ocupa el segundo lugar en frecuencia entre las infecciones de esta ndole y constituye una de las principales causas de muerte en nios y nias menores de cinco aos de edad. La incorporacin de la vacuna Pentavalente en el pas en 1999, permitir reducir a mediano y corto plazo las infecciones invasivas por Hib, en particular las meningitis y las neumonas bacterianas, en la poblacin de los infantes menores de 5 aos de edad. Entre los principales diagnsticos diferenciales para el estudio de casos de Neumona por Hib estn: Neumona viral y/o Neumona por otras causas. 13.8.1 Definicin operacional de caso de Neumona por Hib y Spn. a) Caso Sospechoso de Neumona. - Todo paciente entre 28 das y cuatro aos de edad en el que el personal mdico establece el diagnstico de neumona. b) Caso Probable de Neumona. - Todo caso sospechoso en el que la radiografa de trax muestra datos sugestivos de neumona bacteriana, es decir: imagen de consolidacin pulmonar y/o derrame pleural. - Si por alguna razn se realiza el estudio radiolgico o sus resultados no son concluyentes, el caso se clasifica como probable. c) Caso Confirmado de Neumona por Hib o Spn. - Todo caso probable de neumona en el cual se demuestre la participacin del Hib o Spn por aislamiento bacteriano en cultivo de derrame pleural o sangre. d) Caso compatible - Todo caso probable de neumona en el cual por cualquier razn no se hayan realizado los estudios bacteriolgicos o que su resultado sea dudoso o no interpretable. e) Caso Descartado - Todo caso probable en el que los estudios de laboratorio adecuados dan resultados negativos para Hib o Spn, o bien se establezca otra etiologa.
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13.8.2 Actividades de control inmediato. a) Del caso Notificar en forma inmediata y por la va ms rpida al Director del SILAIS respectivo, al responsable de vigilancia y del PAI en el SILAIS, a la Direccin de Inmunizaciones y a la Direccin de Vigilancia Epidemiolgica del nivel central. Todo caso sospechoso de neumona por Hib debe ser investigado en el transcurso de las 48 horas siguientes de ser conocido el mismo. Investigar el antecedente de inmunizacin del caso con la vacuna Pentavalente. Si el paciente es identificado en la consulta externa pblica o privada, trasladar al mismo al Hospital ms cercano. Si se trata de un caso privado, el mdico que atiende el mismo deber instruir a los familiares para que lo internen en el hospital de su preferencia de acuerdo a sus recursos.
b) En la comunidad. Revisar las coberturas de vacunacin con la vacuna Pentavalente en el municipio de donde procede el caso y aplicar esta vacuna a todos los nios menores de 1 ao del rea de donde procede el caso y de acuerdo a las normas de inmunizacin, aplicar otras vacunas. Realizar bsqueda activa de casos, mediante la investigacin de expedientes de nios menores de 5 aos que han acudido a las unidades de salud con signos y sntomas compatibles con meningitis, en el ltimo trimestre. Siendo esta enfermedad de evolucin rpida, se requiere una vigilancia y coordinacin estrecha entre el clnico y el epidemilogo con el propsito de identificar en forma oportuna los casos sospechosos de la enfermedad y referir los mismos al hospital ms cercano al domicilio del caso. Se debe incorporar el caso de Neumona por Hib al registro nominal que se lleva como control en la Direccin de Inmunizaciones del MINSA. Esta ltima actividad debe ser realizada por el mdico responsable de la vigilancia epidemiolgica de las enfermedades inmunoprevenibles de esa direccin.
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13.8.3 Actividades de control a desarrollar con el caso de Neumona por Hib Spn a nivel del hospital. En el desarrollo de estas actividades participar todo el personal de salud involucrado en el caso (mdicos, pediatras, epidemilogos, personal de enfermera, personal de laboratorio, entre otros). Realizar la historia clnica completa del caso. Hacer la valoracin clnica, ratificar la clasificacin del caso como probable, dentro del transcurso de las 48 horas despus de conocido el mismo. Inmediatamente de contactado el caso, se le debe tomar radiografa, con el propsito de identificar imagen de consolidacin pulmonar o derrame pleural, aunque en este caso, cabe la posibilidad de que sta aparezca en una segunda radiografa. Toma de muestra de sangre y, en su caso, de derrame pleural para el aislamiento del agente bacteriano. Se recomienda vigilar al paciente por complicaciones y de acuerdo a su condicin fsica, indicar y administrar el tratamiento respectivo. Aislar al paciente de los dems infantes, de acuerdo a las normas del hospital donde est ingresado. Llenar en forma completa y correcta la ficha de investigacin de caso probable de neumona por Hib y enviarla de inmediato a la Direccin de Inmunizaciones del MINSA. Hacer la clasificacin final del caso, de acuerdo a la informacin clnica, epidemiolgica, de laboratorio y gabinete e informar de inmediato de estos resultados al personal del SILAIS de donde procede el caso.
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Flujograma No. 8 Estudio de Caso de Neumona por Haemophilius influenzae tipo b (Hib) o Streptococcus pneumoniae (Spn)
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13.9 Gua simplificada para la vigilancia de las enfermedades prevenibles por vacunas. A continuacin se detalla una lista simplificada de las actividades inmediatas que el personal de salud debe realizar ante la presencia de un caso o brote de cualquiera de las enfermedades prevenibles por vacunas que ocurran en su rea de responsabilidad. En la misma se marca con una X el nivel de responsabilidad del personal que debe realizar stas. Actividades inmediatas de vigilancia de las enfermedades inmunoprevenibles
1. 2. 3. Identificar la procedencia del caso e iniciar la investigacin dentro de las 48 horas subsiguientes de la notificacin. Notificacin a las autoridades de salud segn niveles, al personal del PAI y al de la Direccin de Vigilancia Epidemiolgica. Se debe realizar la visita al domicilio del caso, con el propsito de realizar las actividades siguientes: Identificar si existen casos similares al reportado, ya sea en el mismo domicilio o fuera de ste. Si son varios los casos que han ocurrido, en un mapa del rea colocar sealizaciones que identifiquen el lugar de donde proceden los mismos. Entrevistar a los familiares del o los casos, con el propsito de conocer la fecha de sntomas del caso, la descripcin de stos, los antecedentes de vacunacin de acuerdo al tipo de enfermedad. Obtener tres copias de la tarjeta de vacunacin del caso con el propsito de: anexar una a la historia clnica, la otra para enviarla a la Direccin de Inmunizaciones y otra para el archivo del SILAIS. Identificar a nivel de municipio, cmo estn las coberturas de vacunacin del antgeno especfico de la enfermedad objeto de investigacin, segn grupo de edad y en el ltimo perodo evaluado. Realizar vacunacin en los grupos blanco de acuerdo a las normas de inmunizacin vigentes en el pas. Si se trata de una PFA en menores de 15 aos, se le debe colectar de inmediato dos muestras de heces y enviarlas cuanto antes al CNDR, segn normas del laboratorio. Proceder al llenado de la ficha de investigacin del caso en forma clara, completa y correcta. X X X X X X
Niveles de atencin Local SILAIS Central

X X X X X
X X X X
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Contina Gua simplificada de vigilancia
Actividades inmediatas de vigilancia de las enfermedades inmunoprevenibles

4. Si el caso fue ingresado al hospital, se debe visitar el mismo, con el propsito de realizar las actividades siguientes: Si se trata de un caso de PFA en menores de 15 aos se debe seguir de cerca ya que debe ser valorado de inmediato por el servicio de neurologa. Otro tanto se debe realizar a los 60 das posteriores al inicio de la parlisis para que sea valorado nuevamente. Identificar si al caso se le han tomado muestras para exmenes de laboratorio o rayos X segn el tipo de enfermedad de que se trate. Garantizar el envo de las muestras al CNDR, las cuales deben acompaarse con la ficha de investigacin de caso, de acuerdo al tipo de enfermedad.
Niveles de atencin Local SILAIS Central
X X
X X
5. Asegurar el envo de los documentos que a continuacin se detallan al SILAIS, a la Direccin de Inmunizaciones, as como a vigilancia epidemiolgica: - Ficha de investigacin de caso - Resultados de la valoracin neurolgica. - Informes de las medidas de prevencin y control. 6. Dar seguimiento a todos y cada uno de los casos que ocurran por enfermedades prevenibles por vacunas, as como a los resultados de los exmenes de laboratorio y gabinete de los mismos, hasta tanto stos sean confirmados o descartados. 7. Informar a los equipos de salud de donde proceden los casos, acerca del diagnstico final de los mismos. 8. Llevar una base de datos de todos y cada uno de los casos que ocurran por enfermedades inmunoprevenibles.
X X
X X
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13.10 Bsqueda Activa de Casos de Enfermedades Prevenibles por Vacunas (EPV). El logro de altas coberturas de vacunacin en los grupos blanco, as como la puesta en marcha de sistemas de vigilancia epidemiolgica sensibles y especficos, han permitido a la Regin de las Amricas obtener el liderazgo en la certificacin de la erradicacin de la poliomielitis en 1994. Tambin a ese nivel, se ha logrado situar al pas en el umbral de la erradicacin del sarampin y estar a punto de eliminar el ttanos neonatal como problema de salud pblica en toda la Regin. Sin embargo, a medida que el personal de salud se da cuenta de la ausencia de estas enfermedades, el sistema de vigilancia tiende a hacerse pasivo y poco sensible. Este hecho est latente en Amrica, ya que a nivel mundial an no se ha erradicado la poliomielitis, por lo que hemos tenido la experiencia de la reintroduccin de casos por esta enfermedad a travs de Canad y aunque se logr identificar los mismos en forma oportuna, el riesgo an permanece. Otra situacin real que puede surgir, es la ocurrencia de casos de poliovirus vacunal, por lo que no se debe correr el riesgo de que los mismos pasen desapercibidos dentro o fuera del sector salud. Para ejemplificar la necesidad de hacer bsqueda de casos en diversas fuentes, en el Flujograma No. 9 se observa el curso que puede tomar un caso de poliomielitis, tanto dentro del sector salud como en la comunidad. Este aspecto es an ms importante para enfermedades como sarampin, rubola, malformaciones congnitas (SRC) y ttanos neonatal, en los que la probabilidad de que acudan a un servicio mdico en menor, por lo que deben incluirse fuentes de informacin alternativas, como escuelas y parteras empricas en la bsqueda activa. Es de esta manera que la respuesta para reforzar la vigilancia de las enfermedades prevenibles por vacunas, requiere el abordaje de un sistema de vigilancia ms agresivo, que permita identificar y capturar en forma oportuna y por vas no tradicionales a aquellos casos que pudieran ser compatibles con la enfermedad especfica objeto de vigilancia. Para lo anterior, se propone la bsqueda activa de los casos que garanticen su incorporacin al sistema, con el propsito de realizar en los mismos, estudios analticos, clnico-epidemiolgicos, de campo y de laboratorio, capaces de lograr un diagnstico etiolgico certero, as como para evaluar a los mismos sistemas. Es conveniente entonces realizar actividades adicionales de vigilancia que aseguren la captacin y estudio de todos los casos sospechosos de la enfermedad especfica.
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Los objetivos para realizar la bsqueda activa de casos se resumen como sigue: a) Identificar posibles casos no conocidos al ampliar las fuentes de deteccin. b) Establecer coordinacin prctica y efectiva con el personal que labora dentro de esas fuentes de informacin. c) Comparar los signos y sntomas de la enfermedad objeto de estudio, de aquellos con cuyas enfermedades se realiza el diagnstico diferencial. d) Realizar una revisin exhaustiva de las fuentes de informacin, aplicando en todo momento las definiciones operacionales de caso, para luego realizar los estudios adicionales y establecer la clasificacin final de los mismos. e) Asegurar la ejecucin correcta del proceso de vigilancia, estableciendo adems los mecanismos de evaluacin y control correspondientes. Para la vigilancia de las EPV, cobra vital importancia la bsqueda activa de casos en sitios centinela y unidades de especialidades o en centros de referencia del nivel regional y nacional. De all que, los hospitales de tercer nivel principalmente los peditricos, con especialidades o subespecialidades (neurologa, neumologa, infectologa, neonatologa, perinatologa, rehabilitacin, entre otros) y en los cuales se maneja en forma cotidiana los cuadros y diagnsticos diferenciales ms importantes para la vigilancia de las EPV sean las principales fuentes donde se nutra el sistema de vigilancia. Tambin se debe incluir en la bsqueda activa la vigilancia de la mortalidad infantil, a travs de la revisin peridica de los certificados de defuncin, tanto en las unidades del sector salud como en las oficinas del registro civil. Es importante adems incorporar fuentes de informacin adicionales tales como: sistema de vigilancia comunitaria, parteras tradicionales, escuelas, guarderas, notificadores voluntarios, informacin de los medios de comunicacin, encuestas comunitarias en reas fronterizas o en riesgo de circulacin y transmisin de EPV, grupos especiales (menonitas) de alto riesgo para la reintroduccin del poliovirus, poblacin indgena y grupos religiosos que rechazan la vacunacin, ente otros. Es por todo lo anterior, que se hace imperativo que se incluyan estas unidades al sistema de notificacin semanal negativa, no solo para las enfermedades ya erradicadas o eliminadas, sino para aquellas en las que se ha montado una nueva estrategia para la bsqueda activa de casos, como por ejemplo la meningitis y neumona bacterianas por Hib o Spn, as como para rubola congnita. Se recomienda entonces que, para las enfermedades erradicadas o en vas de erradicacin (poliomielitisy sarampin), se establezcan perodos de bsqueda activa en el ao (trimestrales) por parte del personal de epidemiologa y del PAI de los SILAIS, conjuntamente con el personal de epidemiologa de los hospitales y unidades centinelas. Adems, para la meningitis y la neumona por Hib o Spn, as como para la rubola congnita, se sugiere que la periodicidad sea mensual para la bsqueda activa de estas enfermedades.
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13.10.1 Procedimientos para la bsqueda activa de casos de EPV. La bsqueda activa de casos contiene una serie de actividades a realizar que incluyen: a) Seleccin de fuentes de informacin; en particular, dentro de una unidad hospitalaria deben agotarse todas las fuentes internas.
b) Revisin de diagnsticos, resultados de laboratorio y gabinete (en el caso de que existan registros escritos), revisin de expedientes clnico, entrevistas y cualquier informacin adicional relacionada con la bsqueda activa de casos que sugieran la presencia de alguna enfermedad prevenible por vacuna c) Seleccin de casos sospechosos o probables, por la aplicacin de las definiciones operacionales de casos.
d) Registro y notificacin de los casos encontrados. e) f) Estudio, clasificacin preliminar, estudio y seguimiento de los casos. Clasificacin final, as como registro y control de actividades.
Es importante sealar que, la revisin de la informacin debe ser cuidadosa y exhaustiva y que no basta solo limitarse a los registros mdicos, ya que en muchas ocasiones el mdico solo anota el diagnstico presuntivo de la enfermedad y olvida anotar los signos y sntomas ms importantes de la misma. De all que como complemento se debe revisar el expediente clnico, los resultados del laboratorio y gabinete, entrevistas con el mdico tratante y con los familiares del caso. Los casos sospechosos o probables se deben incorporar al protocolo de estudio correspondiente hasta llegar a su clasificacin final.
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13.10.2 Formatos de registro y control para la bsqueda activa de casos de EPV. Con el propsito de facilitar el registro y control de la informacin, as como para realizar el anlisis del funcionamiento del sistema, a continuacin se detallan los formularios que sirven de apoyo en la bsqueda activa de casos de EPV, los cuales se incluyen en el Anexo N 3. Formato BA1.- En este se incluyen los principales diagnsticos diferenciales para las EPV. Cabe anotar que no es una lista exhaustiva y que algunas enfermedades tienen nombres populares que deben ser agregados a la misma, as mismo tambin se pueden incluir otros padecimientos de importancia epidemiolgica en la bsqueda activa de los casos. Este formato sirve solo como una gua durante la revisin de diagnsticos. Formato BA2.- Este permite compilar los datos de la bsqueda en cada unidad de salud, como por ejemplo: en un hospital, con la informacin de todos los diagnsticos revisados, los sugestivos de EPV, los datos generales para su ubicacin en la unidad, informacin sobre la notificacin, la clasificacin inicial de los mismos, ya sea como sospechoso o no y, si en esta segunda opcin se anotan los datos que permiten descartarlos (si fuera el caso). Formato BA3.- En este se concentra la informacin positiva de la bsqueda activa de todas las unidades de salud del rea, de la que se obtiene la informacin sobre los casos sospechosos encontrados, as como su clasificacin inicial. Con esta informacin se evalan las unidades en cuanto a su sensibilidad y participacin respecto al sistema de vigilancia, adems de conocer en resumen los diagnsticos o padecimientos de importancia epidemiolgica que se manejaron durante el perodo estudiado. Formato BA4.- En este se resume la informacin de todas las unidades o fuentes alternativas de informacin consultadas por localidad, el tipo de fuente, las personas detectadas con sus diagnsticos correspondientes, as como su clasificacin final.
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Flujograma No. 9
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14. NORMAS DEL LABORATORIO PARA LA TOMA Y MANEJO DE MUESTRAS DE LAS ENFERMEDADES PREVENIBLES POR VACUNAS
En 1997 el personal de la Direccin del PAI y el del CNDR, elaboraron un documento conjunto en el cual enmarcan los lineamientos generales para la toma, conservacin y manejo de muestras de pacientes en los que se requiere del servicio del laboratorio para la confirmacin del diagnstico de algunas enfermedades inmunoprevenibles. En el presente manual se resumen las normas bsicas del laboratorio con el propsito de que el personal de salud se oriente claramente hacia la forma correcta y oportuna del manejo de las muestras de laboratorio para: Poliomielitis: vigilancia de las PFA en menores de 15 aos, para identificar poliovirus. Sarampin, Rubola (con la misma muestra se procesa el diagnstico para ambas enfermedades) y Sndrome de Rubola Congnita: para identificar virus de sarampin y rubola. Tos ferina: para identificar la presencia del Bordetella pertussis. Difteria: para identificar la presencia del Corynebacterium diphteriae Meningitis y Neumonas Bacterianas: para identificar Haemophilus influenzae tipo b y Streptococcus pneumoniae, as como determinar resistencia antimicrobiana.
En el Anexo N 3 se incluyen las fichas de estudio de caso que deben acompaar a las muestras que son enviadas al CNDR, las cuales deben ser llenados en forma correcta, completa y clara, como primer requisito para el estudio de casos de EPV. Para la vigilancia por laboratorio de los virus de parotiditis y hepatitis B, no se cuenta con tcnicas montadas en el CNDR, as mismo, para el diagnstico de ttanos y ttanos neonatal no se requieren estudios de laboratorio, por tanto estos padecimientos no se incluyen es este captulo. 14.1 ASPECTOS GENERALES EN EL MANEJO DE LAS MUESTRAS Las muestras deben obtenerse de acuerdo a los lineamientos que se dan a continuacin, dependiendo del diagnstico y tipo de estudios a realizar. Salvo situaciones especiales, las muestras para estudios de laboratorio de EPV no deben permanecer en la unidad de salud por ms de 48 horas despus de haber sido obtenidas.
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Las muestras deben ser acompaadas de la ficha de estudio correspondiente y dems informacin relevante, debidamente protegida de la humedad, dentro del termo o caja refrigerante. En general, para el transporte de las muestras virolgicas se utilizar un termo o caja refrigerante, con suficientes paquetes fros para conservar la temperatura de refrigeracin y asegurando que los frascos o tubos estn bien protegidos para evitar que se daen o derramen durante el traslado. Las muestras bacteriolgicas no necesariamente deben ser refrigeradas (ver especificaciones para cada padecimiento) y deben tener los mismos cuidados generales de conservacin y proteccin de las muestras virales. Los frascos, tubos o recipientes deben identificarse con cinta adhesiva anotando con claridad el nombre del caso, las fechas de inicio de la enfermedad y de toma de la muestra, as como el SILAIS al que corresponde y/o la unidad hospitalaria que lo atiende, utilizando lpiz o tinta indeleble. Todas las muestras debern enviarse al Laboratorio de Virologa (poliomielitis, sarampin, rubola, SRC) o al Laboratorio de Bacteriologa (Hib, Spn, difteria, tos ferina) del CNDR, en un vehculo oficial comisionado especficamente para esta entrega, o bien, que sea la primera actividad que realice durante su recorrido. Si la muestra se enva por otra va, deber rotularse claramente el domicilio y el destinatario, de la siguiente manera: CENTRO NACIONAL DE DIAGNSTICO Y REFERENCIA Complejo Nacional de Salud "Dra. Concepcin Palacios" Camino a la Sabana Detrs de la Colonia Primero de Mayo Telfonos 289-7723 y 289-4604 Con atencin a (segn corresponda): LABORATORIO DE VIROLOGA Dr. ngel Balmaseda LABORATORO DE BACTERIOLOGA Dr. Sergio Lpez La entrega se realizar preferentemente de lunes a viernes en horario de 8:00 de la maana hasta las 12:00 del medioda. Sin embargo, en situaciones especiales pueden enviarse en sbado y/o domingo, previo aviso al personal del CNDR. El tiempo de transporte no deber ser superior a ocho horas. Siempre que se realice un envo debe dar aviso al laboratorio respectivo, indicando la fecha y hora de envo y el medio de transporte utilizado. Las muestras son sometidas a control de calidad, por lo que deber tenerse mucho cuidado en la conservacin de la temperatura, la cantidad y pertinencia de los especmenes, su empaque, identificacin y tiempo de transporte.
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14.2 Toma y manejo de muestras para el diagnstico de Poliomielitis 14.2.1 Examen en heces: Tipo de examen y de muestra: Aislamiento del virus de la poliomielitis en muestra de heces. A partir del aislamiento viral, o incluso de las mismas muestras de heces, es factible realizar la prueba de Reaccin en Cadena de Polimerasa (PCR), para determinar el serotipo viral y el origen de la cepa (salvaje o vacunal). Tiempo en que se debe obtener la muestra: Apenas se capte el caso, en la fase aguda de la enfermedad, se colectar dos muestras de heces, en los primeros 15 das posteriores al inicio de la parlisis. En situaciones especiales, la muestra puede ser tomada ms tarde, pero la probabilidad de aislamiento disminuye en forma considerable. Tcnica de obtencin de la muestra: En un recipiente vaco, de tapn de rosca y limpio se colectan 20 gramos de heces (ms o menos del tamao de dos dedos pulgares). Es conveniente conservar una alcuota en la unidad de salud hasta obtener los resultados del laboratorio. En caso de no haber defecacin, se estimular sta con la introduccin de un termmetro en el esfnter anal e incluso podra efectuarse un enema evacuante. Como ltimo recurso, aunque no aconsejable, puede tomarse una muestra de isopo rectal, asegurndose que est bien impregnado de heces y transportado en medio de transporte viral (medio MTV) o solucin salina estril. 14.2.2 Examen en tejido nervioso, msculo y contenido de intestinos: Tipo de examen y muestra: Aislamiento del virus o su identificacin por tcnicas de histoqumica en tejido nervioso, muscular, intestinal y/o de muestra de contenido de intestinos. Estudio histopatolgico. Tiempo en que se debe obtener la muestra: Las muestras deben ser obtenidas dentro de las 24 horas de fallecido el caso. Tcnica de obtencin de la muestra: Los tejidos deben ser extrados bajo procedimientos de autopsia, utilizando instrumentos esterilizados, colocndolos luego en recipientes separados para los diferentes tipos de tejidos: mdula, races nerviosas, nervio perifrico y msculo al nivel de la lesin. Cabe sealar que los recipientes deben estar esterilizados.
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Si no es factible realizar la necropsia, se pueden tomas las muestras por va transcutnea, teniendo cuidado de conservar la integridad y aspecto del cadver.
Manipulacin, envo y conservacin de las muestras: Muestras de heces: Obtenida la muestra, sta se debe mantener en refrigeracin (2C a 8C) o en congelacin (entre 15C y 20C) siempre y cuando se garantice conservar esta temperatura hasta tanto sea recibida en el laboratorio. Coloque las muestras de heces de preferencia en el frasco proporcionado por el PAI, dentro de una bolsa plstica obscura y debidamente sellada. Envela al CNDR, debidamente identificada y conservada dentro de un termo o caja fra con paquetes fros o hielo seco (nitrgeno para congelacin) si se dispone de ste, las muestras no deben congelarse y descongelarse.
- Muestras de tejidos: Las muestras para aislamiento viral a partir de tejidos se colocan en recipiente estril con solucin fisiolgica (no usar alcohol, formol o acetona) y se conservan a temperatura de refrigeracin. Las muestras para examen histopatolgico deben enviarse en formol al 10% a temperatura ambiente.
Interpretacin de los resultados del laboratorio: Tanto el aislamiento en cultivo de tejidos como el PCR se reportan simplemente como positivos (si se identifica el virus) o negativo. A su vez, si los resultados son positivos es necesario determinar el serotipo causal y el origen de la cepa, es decir, de tipo "salvaje" o "vacunal". Cabe sealar que la ausencia de virus no excluye la posibilidad de que se trate de poliomielitis, pues pudo haber pasado tiempo suficiente para que el virus ya no se encuentre en la muestra. Los estudios histopatolgicos son interpretados por el especialista.
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14.3 Toma y manejo de muestras para el diagnstico de Sarampin, Rubola y el Sndrome de Rubola Congnita (SRC) Tipo de examen y de muestra: Deteccin de anticuerpos IgM en muestra de suero sanguneo; en casos excepcionales o ante casos de SRC se procesar contra anticuerpos IgG, Aislamiento viral a partir de exudado farngeo, nasofarngeo u orina.
Tiempo en que se debe obtener la muestra: Las muestras para IgM para sarampin y rubola adquirida se obtienen en el primer contacto con el paciente, pero si es factible asegurar la toma posterior de muestras es preferible hacerla entre el 6 y 30 das de evolucin. Si se trata de SRC, debe tomarse una muestra de cordn umbilical, o bien la muestra puede ser tomada durante el primer ao de vida. Las muestras para aislamiento viral para sarampin y rubola adquirida deben tomarse durante los primeros cinco das de evolucin; en el SRC debe tomarse una muestra al nacimiento y una o dos ms durante el primer ao de vida. Para el diagnstico de sarampin y rubola adquirida por IgG, deben obtenerse muestras serolgicas pareadas, la primera durante la primera semana de evolucin y la segunda entre la tercera y cuarta semanas. En el SRC, por lo regular se toman varias muestras durante el primer ao de vida. (ver grficas 1 y 2)
Tcnica de obtencin de la muestra: En situaciones de brotes, no es necesario tomar muestra a todos los casos, por lo que es suficiente obtener muestras adecuadas de 5 a 10 casos; de acuerdo con los resultados, el resto de los casos deben ser clasificados por asociacin epidemiolgica. Para serologa (IgM e IgG) obtener muestra de sangre venosa de acuerdo a las normas de bioseguridad (uso de guantes y gabacha). Colectar entre 3 y 7 cc de sangre en tubo estril al vaco (vacutainer) sin anticoagulante en el recin nacido pueden ser 2 a 5 cc, debidamente rotulado y evitando la contaminacin. Si no se dispone de tubos vacutainer utilizar tubo estril con tapn de goma; en este caso la sangre se obtiene con jeringa comn y se deposita en el tubo teniendo cuidado de depositarlo suavemente por la pared del tubo para evitar hemlisis. La sangre para estudios serolgicos debe mantenerse a temperatura ambiente por dos horas, o en refrigeracin toda la noche, hasta que el cogulo se retraiga completamente. Paso seguido, remover el cogulo con un aplicador estril y centrifugar a 1500 rpm por 15 minutos. Posteriormente separar el suero en otro tubo estril con tapa de rosca o hule (colocando cinta adhesiva para asegurar que quede cerrado), y mantenerse a temperatura de refrigeracin hasta su llegada al laboratorio. En los lugares donde no existen medios ni condiciones para separar el suero de la sangre entera, despus de la extraccin de la misma debe vaciarse lentamente al tubo (despus de retrado el cogulo) y enviada de inmediato al CNDR.
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El aislamiento viral se puede intentar a partir de varios tipos de muestras, las ms recomendables son exudado farngeo, nasofarngeo u orina. Para la muestra de orina es necesario obtener de 50 a 100 cc de la primera orina de la maana, si es posible con tcnica estril o al menos guardando condiciones de asepsia; en recin nacidos y nios pequeos es conveniente el uso de bolsas recolectoras. La muestra se conserva a 2 a 8C hasta que sea centrifugada. En la unidad de salud, la muestra, a temperatura de refrigeracin, se transfiere a tubos de ensayo estriles y se centrifuga (no es necesaria una centrfuga refrigerada) a 1500 rpm durante 5 minutos, depositando el sedimento en un nuevo tubo con 0.5 a 2 ml de medio de transporte viral (solucin MTV). El exudado nasofarngeo debe obtenerse con isopo flexible y estril, introducindolo por nariz y frotando con cierta intensidad la mucosa; si la muestra es un exudado farngeo la muestra se toma con isopo normal y estril de los pilares de las amgdalas, frotando tambin con intensidad; una vez obtenida la muestra, el isopo se introduce de inmediato en un tubo con 1 a 2 cc. de medio de transporte viral (solucin MTV).
Manipulacin, envo y conservacin de la o las muestras: Las muestras se envan debidamente identificadas, empacadas y conservadas a temperatura de refrigeracin, a la mayor brevedad al Laboratorio de Virologa del CNDR. Ya en el CNDR, las muestras para aislamiento se conservan a temperaturas de ultracongelacin (-70 a -40C), para su envo al laboratorio de referencia en hielo seco. Las muestras para aislamiento viral deben ser manejadas en forma oportuna, asegurando su llegada al Laboratorio de Virologa del CNDR en menos de 24 horas despus de haber sido recolectadas. Es conveniente conservar parte de las muestras para aislamiento (alcuota) en el Laboratorio de Virologa, para ser utilizada en caso necesario. Toda muestra debe estar acompaada del formulario apropiado y se le debe avisar al personal del CNDR el da y la hora aproximada de llegada de la muestra
Interpretacin de los resultados del laboratorio: Serologa para IgM:
En la infeccin adquirida, los anticuerpos IgM son detectables desde la primer semana y permanecen positivos alrededor de cuatro semanas (para rubola hasta 12 semanas), por lo que su presencia indica infeccin aguda o reciente; una vez que desaparecen, estos anticuerpos nunca vuelven a aparecer incluso si existe un nuevo contacto con el virus o reinfeccin. En el recin nacido normal no debe haber IgM antirubola detectable, su presencia indica infeccin durante la gestacin.
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Se reporta como positiva si el nivel de anticuerpos detectados por la tcnica es claramente superior al "punto de corte" establecido para el equipo de diagnstico (para cada lote del kit o equipo diagnstico, el fabricante determina los valores en que puede considerarse positiva la prueba). En esta situacin se considera que el paciente ha sido infectado por el virus correspondiente en el curso de las cuatro semanas previas, es decir, que se trata de una infeccin aguda o reciente por el virus en cuestin; en los casos de SRC se demuestra la presencia de IgM antirubola desde el nacimiento y permanecen elevadas durante el primer ao de vida, con lo que se confirma el diagnstico. Se reporta como negativa si el nivel de anticuerpos detectados es inferior al punto de corte del kit; en esta situacin se considera que el paciente no ha tenido una infeccin reciente o aguda por el virus en cuestin y el caso puede ser descartado. Es muy importante tener en consideracin que si la muestra fue tomada tempranamente, en los primeros cinco (en especial en los primeros tres) das del cuadro exantemtico existe la posibilidad de que el resultado sea una "falsa negativa", es decir, que pudiera tratarse de un caso de la enfermedad en estudio pero que el nivel de anticuerpos no haya alcanzado el nivel detectable por la tcnica. En esta circunstancia debe prevalecer el criterio clnico, debe tomarse una nueva muestra durante la segunda semana del cuadro para la clasificacin final del caso, en especial si se trata de un caso sugestivo de sarampin. Finalmente, la muestra puede reportarse como dudosa si los ttulos reportados se encuentran cercanos al punto de corte, por lo que sera necesaria la toma y procesamiento de una nueva muestra. Como parte del programa de erradicacin del sarampin, si el resultado para la deteccin de IgM para sarampin es negativo, se realizar estudio para rubola y si ste tambin fuera negativo, se realizar estudio para dengue con la misma tcnica. Si todas las pruebas son negativas y la muestra es adecuada, el caso se descarta como "otra EFE". Si el resultado fuera positivo para sarampin, o es negativo pero el caso tiene caractersticas clnicas para sarampin, a criterio del personal mdico y de laboratorio, las muestras sern enviadas al Laboratorio Conmemorativo Gorgas (Panam) para confirmar el resultado y de ser necesario estas muestras se enviarn al CDC (Atlanta USA) para ser analizadas. Serologa IgG:
Los anticuerpos IgG aparecen en la infeccin adquirida ("primaria") a lo largo de la primera semana postexantema y se incrementan paulatinamente en el curso de las siguientes tres a ocho semanas, permaneciendo en niveles detectables durante meses o aos. Ante una segunda infeccin o contacto con el virus en cuestin, las IgG presentan una respuesta serolgica de tipo "secundaria", en la que los niveles de anticuerpos se incrementan de manera ms rpida (una semana), ms intensa (con niveles mucho ms altos que en la primera infeccin) y ms duradera (con ttulos detectables y elevados por el resto de la vida).
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Respecto a la infeccin adquirida, en general y dependiendo de la tcnica utilizada, se considera que una prueba de IgG es positiva e indicativa de una infeccin reciente (primaria), si entre la primera y la segunda muestras hay un incremento de al menos cuatro veces los ttulos de anticuerpos. Respecto a la infeccin adquirida, en general y dependiendo de la tcnica utilizada, se considera que una prueba de IgG es positiva y sugestiva de infeccin antigua (secundaria) si los ttulos de la primera muestra se encuentran elevados y tienen poca o ninguna diferencia con los ttulos de la segunda muestra. Respecto a la infeccin congnita por el virus de la rubola, en el momento del nacimiento los ttulos de IgG se encuentran muy altos (respecto del nivel normal transferido por va transplacentaria) y permanecen elevados durante el primero a segundo ao de vida. En el infante normal, los ttulos disminuyen paulatinamente hasta desaparecer entre los seis y doce meses de edad. Aislamiento viral: La presencia de virus de sarampin o rubola en el cultivo de tejidos es prueba irrefutable de una infeccin actual. De cualquier modo, un cultivo negativo no descarta el diagnstico, ya que existen diversas razones por las que, ante una infeccin real, el virus pudo no estar presente y viable en la muestra original, o pudo haber muerto durante el manejo, transporte y procesamiento de la muestra.
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14.4 Toma y manejo de muestras para el diagnstico de Tos ferina Tipo de examen y de muestra: Exudado paranasal (nasofarngeo) para el aislamiento de Bordetella pertussis
Tiempo en que se debe obtener la muestra: Dadas las caractersticas de la enfermedad el mdico tratante debe solicitar la toma de muestra para identificar la presencia de la Bordetella, sin embargo, en el momento en que el cuadro es tpico de tos ferina, por lo regular ya no se encuentra el agente en vas areas y el paciente ha sido multitratado. Por tanto, ante la sospecha clnica siempre se tomar la muestra en la fase paroxstica de la enfermedad o en el momento que sea detectado el caso, as mismo, se tomarn muestras de 5 a 10 contactos y convivientes. El aislamiento ser ms probable si el paciente no ha tomado antimicrobianos.
Tcnica de obtencin de la muestra: La muestra se debe tomar, utilizando un isopo flexible de alginato de calcio o dacrn (no utilizar con envoltura de algodn o rayn, pues la B. pertussis es muy sensible a los cidos grasos de este tipo de isopo). Introducir el isopo aproximadamente de 5 a 10 cm en la fosa nasal correspondiente, presionando y rotando el mismo en la parte anterior de la nasofaringe, durante un perodo no mayor a 30 segundos. Utilizar el mismo procedimiento para la otra fosa nasal, con un nuevo hisopo. Colocar en el medio de transporte de Charcoal o directamente en el medio de cultivo: Bordett-Gengou. Las muestras de contactos y convivientes se toman con la misma tcnica.
Manipulacin, envo y conservacin de la o las muestras: Si el tiempo para llegar al CNDR es menor a 2 horas, se enva en una solucin al 1% de casoaminocidos libres de cidos grasos. Si el tiempo para llegar al CNDR es menor de 24 horas pero mayor que 2 horas, la muestra debe ser enviada en un medio de Charcoal sin sangre. Si el tiempo para llegar al CNDR es mayor que 24 horas, se debe enviar la muestra en Medio de Charcoal Sangre. Aunque existen otros medios para envo de este tipo de muestra como por ejemplo: Caldo de Stainer-Scholte con ciclodextrin o el Medio de Ames con Charcoal, en el CNDR el medio disponible es el Charcoal. Transporte a temperatura de refrigeracin. Sembrar el isopo y transportarlo en medio de Bordet-Gengou e incubar a 35C durante siete das. La muestra se debe sembrar lo antes posible en el medio de Bordett-Gengou e incubar a 35C durante 7 das.
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Interpretacin de los resultados del laboratorio: Resultado positivo: aislamiento de Bordetella s. Ante la positividad del cultivo, se realizan pruebas bioqumicas para la diferenciacin de especie de Bordetella, de resultar pertussis se confirma el caso. Resultado negativo, no se aisl Bordetella Ante un resultado negativo y dependiendo de la capacidad del laboratorio se puede intentar identificar otros agentes del sndrome coqueluchoide. 14.5 Toma y manejo de muestras para el diagnstico de Difteria. Tipo de examen y de muestra: Aislamiento del C. diphteriae a partir de muestras de - Placas en vas respiratorias - Piel u otras lesiones Tiempo en que se debe obtener la muestra: Ante la sospecha clnica de difteria, se realizar la toma inmediata de muestras al caso, y a 5 a 10 contactos o convivientes. Es conveniente realizar bsqueda exhaustiva de casos adicionales (sospechosos o probables) en la comunidad o reas cercanas, tomando muestras tanto a stos como a sus contactos y convivientes.
Tcnica de obtencin de la muestra: La muestra consiste en exudado del sitio de la lesin y un pedazo de la placa o membrana; en difteria cutnea se toman muestras de las lesiones en piel (costra, lcera, exudado, etc.), se procede como sigue: Inclinar hacia atrs la cabeza del paciente e iluminar bien las vas areas. Si las lesiones se encuentran en paladar o faringe, con un depresor estril presionar la lengua hacia abajo, de tal forma que se observe bien la parte posterior de la garganta; si se encuentran en laringe o trquea posiblemente sea necesario utilizar equipo de endoscopa; para lesiones en nariz y nasofaringe la participacin de un otorrinolaringlogo. Con un isopo estril se toma muestra del exudado del sitio de la lesin, frotando fuertemente la base y obtener una muestra (pedazo) de la placa o membrana. Ante casos probables o confirmados, de cada uno de ellos se toman muestras de 5 a 10 contactos o convivientes: cualquier lesin de vas areas o exudado farngeo o nasofarngeo, as como cualquier tipo de lesin cutnea.
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Manipulacin, envo y conservacin de la o las muestras: Las muestras sospechosas de Corynebacterium diphteriae no deben refrigerarse. Enviar la muestra en Medio de Stuart en caso de que la siembra no se haga de inmediato. Sembrar la muestra en Agar sangre telurito en un extremo de la placa. Estriar e incubar entre 35C 37C por 24 horas.
Interpretacin de los resultados del laboratorio: Positivo: Se aisl el C diphteriae. Ante un resultado positivo se debe identificar la variedad, y Realizar pruebas de toxigenicidad por difusin en gel o prueba biolgica (conejo); si esta prueba no es factible, el caso debe confirmarse ante la identificacin del agente. Negativo: No se aisl C diphteriae, dependiendo del resultado del resto de pruebas se clasifica el caso. Frotis con tincin de Gram: El Frotis es de gran utilidad para el diagnstico, pues la identificacin de bacilos Gram positivos en la clsica disposicin en letras chinas o en palillo de tambor es casi patognomnica. Sin embargo, el aislamiento del germen y la determinacin de su toxigenicidad son la mejor forma de confirmar el diagnstico. 14.6 Procesamiento de muestras para el diagnstico de Meningitis y Neumonas por Haemophilus influenzae tipo b y Streptococcus pneumoniae. Tipo de examen y de muestra: Aislamiento del H, influenzae tipo b (Hib) En meningitis, lquido cefalorraqudeo (LCR) y/o sangre. En neumonas, lquido de derrame pleural y/o sangre.
Tiempo en que se debe obtener la muestra: Las muestras se toman lo ms pronto posible despus de haber establecido el diagnstico de probabilidad, preferentemente antes del inicio del tratamiento antimicrobiano.
Tcnica de obtencin de la muestra: La orden y toma de la muestra del LCR siempre es prescrita y tomada por un mdico en condiciones aspticas y debe ser transportada lo ms rpido posible al laboratorio donde se proceder a sembrarla.
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Realizar estudio citoqumico del LCR si se trata de meningitis bacteriana. Obtener muestra de sangre venosa (mnimo 5 cc de sangre) y de acuerdo a las normas de bioseguridad (uso de guantes y gabacha). La muestra de lquido pleural se hace por mdico especialista, por puncin transtorxica y con materiales especficos proporcionados por el CNDR.
Manipulacin, envo y conservacin de las muestras: A la muestra del LCR se le puede practicar examen directo (Gram) o en cultivo del sedimento sembrar una asada a una placa de agar sangre de carnero y otra en agar chocolate. La muestra de lquido pleural se siembra inmediatamente en los medios mencionados. La muestra de sangre se introduce inmediatamente en la botella de hemocultivo. En caso de sospechar etiologa de Neisseria meningitidis, no poner la muestra en refrigeracin, ni tampoco dejar transcurrir ms de 2 horas entre la toma de la muestra y la siembra. Los cultivos se realizan en los laboratorios de las unidades participantes. Todos los cultivos positivos son enviados al Laboratorio de Bacteriologa del CNDR, para su ratificacin y pruebas de resistencia antimicrobiana.
Interpretacin de los resultados del laboratorio: Resultado positivo: Presencia de Haemophilus influenzae tipo b o Streptococcus pneumoniae. Resultado negativo: Se aisla otro germen o no se observan desarrollo microbiano.
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15. INDICADORES DE EVALUACIN DEL PAI
En el presente manual, hemos dividido los indicadores de evaluacin del PAI en dos grupos, a saber: a) Indicadores generales del PAI.- En este se incluyen las tasas generales ms utilizadas por el personal de salud, que les permiten identificar en el tiempo las coberturas de vacunacin brindadas segn grupos de edad, procedencia, estrategia utilizada y niveles de atencin. Tambin se describen las tasas de desercin y la de eficacia de la vacuna. Asimismo se hace una lista de tasas de mayor uso, tales como: incidencia o morbilidad, mortalidad, letalidad, ataque secundario entre otras. Indicadores especficos de vigilancia epidemiolgica de enfermedades prevenibles por vacunas objeto de erradicacin y/o eliminacin como problema de salud pblica en el pas, como por ejemplo las utilizados para evaluar la vigilancia epidemiolgica de: PFA en los menores de 15 aos para poliomielitis, sarampin, ttanos neonatal, meningitis y neumonas por Hib.
b)
En las pginas siguientes se hace una lista de los indicadores segn grupos de clasificacin, interpretacin y medidas a tomar segn sus resultados.
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Indicadores Con este indicador identificamos: Evitar todas las oportunidades perdidas de vacunacin de todo nio o nia , que por cualquier motivo entren en contacto con el sistema de salud. Fortalecer y/o programar estrategias de vacunacin ms viables y efectivas en aquellas comunidades con bajas coberturas. Llevar un monitoreo trimestral de este indicador a fin de tomar medidas oportunas para aumentar las coberturas de vacunacin. Evaluar estrategias, organizacin y desempeo del personal. Reforzar la vacunacin sistemtica.
Interpretacin
Medidas a tomar segn resultados
Una estimacin porcentual de los nios y nias menores de 1 ao de edad que hemos logrado proteger segn tipo de enfermedad en un rea especfica y en un tiempo determinado. Teniendo cuidado de considerar que la proteccin de la persona contra las enfermedades puede verse afectada porque: La eficacia de las vacunas no es del 100% Pueden acontecer fallas de funcionamiento y/o en la manipulacin de la cadena de fro. La tcnica de aplicacin pudo no ser correcta.
15.1 Indicadores generales de evaluacin del PAI
144 Con este indicador identificamos: El porcentaje de nios y nias captado, que iniciaron su esquema de vacunacin con la antipolio pero que sin embargo no terminaron su esquema completo con la vacuna Pentavalente (desertores del programa). Tambin se puede identificar que las dosis de vacunacin no estn siendo debidamente registradas en la tarjeta (errores en el registro).
1. Cobertura de Vacunacin Datos necesarios para calcular la tasa de los menores de 1 ao de edad. Poblacin total estimada nios < 1 ao Poblacin total vacunada nios < 1 ao Ambas poblaciones pertenecientes a una comunidad especfica, a un SILAIS o para todo el pas. Terceras dosis de la Pentavalente o terceras dosis de Antipolio y primeras de la BCG. Procedimiento: Poblacin vacunada x 100 Poblacin estimada Notas: La cobertura de vacunacin se calcula para otros grupos de edad como por ejemplo: de 1 ao de edad, menores de 5 aos de edad y/o MEF, segn tipo de vacuna y trimestre. Las coberturas de vacunacin se deben calcular por acumulacin. Identificar en forma oportuna, los logros o algunas de las fallas de las actividades y/o de las estrategias de vacunacin utilizadas. Comunidades con bajas coberturas de vacunacin las cuales son un peligro potencial para que ocurran epidemias. Fallas en las estimaciones de poblacin.
2. Tasa de desercin Datos necesarios para calcular una de las tasas de desercin: 1 dosis de la antipolio y tercera dosis de la vacuna pentavalente. Procedimiento: 1 - 3 1 x 100
Llevar un control de los desertores del programa, con el propsito de localizarlos y lograr que estos terminen con su esquema de vacunacin segn tipo de la misma. Llevar un monitoreo trimestral de este indicador a fin de localizar en forma oportuna a los inasistentes del programa. Revisar los mecanismo de registro d los datos de vacunacin.
Indicadores
Interpretacin
3. Eficacia de la vacuna Datos necesarios para calcular la tasa: Tasa de ataque (TA) en personas vacunadas Tasa de ataque (TA) en personas no vacunadas Con este indicador identificamos: La eficacia y capacidad de proteccin que tiene determinada vacuna para producir inmunidad en la poblacin y evitar la enfermedad especfica. Porcentaje de poblacin vacunada que no es protegida por diferentes motivos tales como: fallas en cuanto a la viabilidad de vacuna, deficiencia en la cadena de fro, mala tcnica de aplicacin etc.
Procedimiento
TA no vacunados TA en vacunados x 100 TA no vacunados
Contina indicadores generales de evaluacin del PAI
145 Con este indicador medimos el riesgo que tiene la poblacin de enfermar por alguna enfermedad especfica prevenible por vacuna. En las condiciones actuales y de acuerdo al comportamiento epidemiolgico de las enfermedades prevenibles por vacunas en Nicaragua, la presencia de un solo caso de estas enfermedades debe considerarse una emergencia epidemiolgica.
Este indicador se debe utilizar como control en caso de que el personal de salud identifique que estn ocurriendo casos inusuales de una enfermedad especfica en personas vacunadas, aunque se deben hacer estudios paralelos de la manipulacin y conservacin de la vacuna de acuerdo a las normas de la cadena de fro. En caso de duda de la eficacia de la vacuna, se le deben practicar a la misma pruebas de viabilidad, inmunogenicidad y sobre todo estudios de campo. Se debe recordar que en general, todas las vacunas tienen una eficacia promedio del 90% en condiciones ptimas. Identificar el antecedente de vacunacin de casos y contactos contra la enfermedad especfica que est ocurriendo. Investigar el porcentaje de cobertura de vacunacin que se registra en la localidad donde estn ocurriendo los casos. Si las mismas fueran menores de 90% realizar las estrategias de vacunacin recomendadas en este tipo de situacin. Se recomienda que, ante la presencia de un solo caso de alguna de las enfermedades prevenibles por vacuna en el pas, se haga un estudio epidemiolgico completo de la misma.
4. Tasa de Morbilidad Datos necesarios para calcular la tasa: Poblacin total de determinada rea, SILAIS o la del pas, del ao a calcular. Nmero de casos ocurridos y registrados de la enfermedad especfica a evaluar. Procedimiento Nmero de casos x 100,000 habitantes Poblacin total Notas: a) Esta tasa se puede calcular segn grupo de edad y se denomina tasa especfica, en este caso el denominador sera la poblacin total del grupo de edad a evaluar. b) Es importante sealar que el clculo de esta tasa se realiza para cada una de las enfermedades por separado. c) Otro dato a considerar es que, cuando se trata de Ttanos neonatal el denominador que se utiliza es por mil nacidos vivos.
Indicadores Con este indicador medimos el riesgo que tiene la poblacin de morir por alguna enfermedad especfica prevenible por vacuna.
Interpretacin
5. Tasa de Mortalidad Datos necesarios para calcular la tasa: Poblacin total de determinada rea, SILAIS o la del pas, del perodo a calcular. Nmero de muertes registradas de la enfermedad especfica a evaluar. Procedimiento Cabe sealar que la vigilancia de la mortalidad debe efectuarse en forma de rutina a travs de la bsqueda activa de las mismas utilizando mecanismos especiales.
Nmero de muertes x 100,000 habitantes Poblacin total
Notas: Se aplican las mismas que se listan para la tasa de morbilidad.
Identificar el antecedente de vacunacin contra la enfermedad especfica que produjo la muerte, tanto en el occiso como en los contactos. Es importante aclarar que cuando se trata de una muerte ocurrida por Ttanos neonatal, el antecedente de vacunacin a investigar ser el de la madre del neonato. Investigar el porcentaje de cobertura de vacunacin que se registra en la localidad donde ha ocurrido la o las muertes. Si las coberturas fueran menores de 90% realizar las estrategias de vacunacin recomendadas en este tipo de situacin.
146 Cabe sealar que la vigilancia de la letalidad debe efectuarse en forma de rutina a travs de la bsqueda activa de la misma utilizando mecanismos especiales
6. Tasa de Letalidad Datos necesarios para calcular la tasa: Nmero de casos registrados en una determinada rea, municipio, SILAIS o la del pas, del perodo a calcular. Nmero de muertes registrados en una determinada rea, SILAIS o la del pas, del perodo a calcular. Procedimiento Nmero de muertes x 100 Nmero de casos Nota.- Esta tasa se calcula para cada una de las enfermedades inmunoprevenibles por separado Este indicador nos permite conocer el riesgo de morir que tiene el individuo enfermo por una patologa, en una rea especfica. Es decir, con este indicador se identifica la gravedad de la enfermedad, as como la calidad en la atencin al paciente.
Si la letalidad es alta: Identificar si existe subregistro de casos. Investigar el grado de eficiencia con que fue atendido el caso. Si la letalidad es baja Verificar los criterios utilizados para el diagnstico de la enfermedad. Identificar si ocurrieron muertes que no fueron notificadas o si han ocurrido errores en el diagnstico. Nota- Este indicador es mayormente utilizado en caso de epidemias.
Indicadores Este indicador se origina a partir de la ocurrencia del caso primario y permite identificar la diseminacin de la infeccin despus del contacto, de manera que indica la infectividad del agente causal. Este indicador se calcula al principio a nivel del domicilio del caso primario, por la dificultad para establecer o descartar otro tipo de contactos. Registrar en un mapa el nmero de casos que vayan ocurriendo con el propsito de seguir la pista de la enfermedad. Segn mecanismos de transmisin de la enfermedad, dar indicaciones para reducir el nmero de contactos. Esta tasa debe calcularse siempre que ocurra una epidemia por cualquier enfermedad prevenible por vacuna; sobre todo cuando se trata de reas con gran densidad de poblacin, en las cuales el riesgo de contagio es mayor.
Interpretacin
7. Tasa de ataque secundario Datos necesarios para calcular la tasa: Nmero de contactos domiciliares que desarrollan la enfermedad dentro del perodo de incubacin mximo (dependiendo de la enfermedad ese tiempo puede ser entre los ltimos 30 das a partir del caso primario) Nmero total de personas expuestas "susceptibles" (contactos). Procedimiento
Nmero de contactos que enferman x 100 Nmero total de personas expuestas
147 Este indicador permite identificar la calidad con que se est desarrollando el sistema de vigilancia epidemiolgica como por ejemplo: Si se utilizan adecuadamente o no los criterios de clasificacin y los de definicin de caso. La calidad con que se lleva el estudio del caso. La calidad de atencin con que el personal atiende el caso.
Si el porcentaje de notificacin es alto, se debe identificar si esto est en relacin con las facilidades de laboratorio y otro tipo de ayuda para la confirmacin diagnstica de la enfermedad. Si el porcentaje de notificacin de casos es bajo, se deben investigar las causas por las que no se estn confirmando adecuadamente los casos de la enfermedad especfica.
8. Tasa de casos confirmados. Datos necesarios para calcular la tasa: Casos confirmados de la enfermedad especfica Casos notificados de la enfermedad especfica Procedimiento Casos confirmados x 100 Casos notificados Notas: Estos datos se obtienen de los informes epidemiolgicos semanales.
Indicadores Este indicador llevado a nivel de municipios, SILAIS y para el pas, permite identificar en forma oportuna el porcentaje de instituciones dentro del sistema de salud que reportan de rutina cada semana, la ocurrencia o no de casos de PFA (notificacin negativa semanal). El nivel central consolida la informacin e informa a la sede de la OPS/OMS, los cuales llevan el control de la vigilancia de los pases. Si el informe no llega con la frecuencia programada, el supervisor inmediato deber identificar las causan que estn ocasionando la falta de cumplimiento de la actividad y brindar respaldo tcnico y logstico para mejorar esta situacin. Ya que la omisin de la informacin puede propiciar la reintroduccin y ocurrencia de un brote por esta enfermedad ya erradicada de la Regin de las Amricas.
Interpretacin
1. Porcentaje de unidades que notifican semanalmente. Datos necesarios: a) N de unidades de salud que conforman la red de servicios. b) N de unidades de salud que notifican semanalmente. Procedimiento: a) b) x 100 Nota.- Se espera que un mnimo del 90% de las instalaciones de salud que conforman la red de servicios, notifiquen semanalmente.
15.2 Indicadores para la vigilancia de las PFA de los menores de 15 aos de edad (poliomielitis).
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2. Porcentaje de casos de PFA menores de 15 aos con una muestra adecuada de heces para el laboratorio (muestra tomada dentro de los 15 das siguientes a la notificacin del caso). Datos necesarios: a) Nmero de casos de PFA <menores de 15 aos con una muestra adecuada de heces para el laboratorio en el trimestre. b) Total de casos de PFA menores de 15 aos ocurridos y notificados cada trimestre. Procedimiento: a) b) x 100 Nota.- Se espera que 90% o ms de las muestras sean tomadas durante los 15 das siguientes al reporte del caso.
Permite evaluar si el personal de salud est cumpliendo con esta actividad de suma importancia para el diagnstico definitivo de los casos de PFA menores de 15 aos. El cumplimiento correcto de este indicador nos indica que el personal est consciente de cumplir con el plan de mantenimiento de la meta de erradicacin de la poliomielitis en el pas. La falta de cumplimiento de esta actividad nos permite identificar que existen fallas tcnico administrativas en el sistema.
La falla en la realizacin de esta actividad, requiere que el supervisor inmediato identifique en forma oportuna, las causas por las cuales no se est cumpliendo con la misma y que ste tome correctivos correspondientes los cuales pueden ser: - Apoyo tcnico y logstico - Mayor frecuencia en la supervisin - Capacitacin del personal. - Estudios adicionales del caso y toma de nuevas muestras de heces.
Indicadores Este indicador permite medir la eficiencia del personal de salud en el desarrollo de la vigilancia en el rea de responsabilidad (municipio, SILAIS y el pas) de donde procede el caso y/o identificar fallas en el sistema de vigilancia de las PFA en los menores de 15 aos. Permite medir la oportunidad con que el personal de salud realiza el estudio (visita domiciliar del caso, llenado de la ficha, toma de la muestra, historia clnica, valoracin neurolgica, etc.).
Interpretacin
3. Porcentaje de casos de PFA menores de 15 aos investigados dentro de las 48 horas despus de la notificacin. Datos necesarios: a) Nmero de casos sospechosos de PFA en los menores de 15 aos investigados cada trimestre dentro de las 48 horas despus de la notificacin. b) Total de casos sospechosos de PFA en los menores de 15 aos ocurridos y notificados cada trimestre.
Contina Indicadores de vigilancia de las PFA < 15 aos
149 Este indicador permite identificar si el personal de salud est consciente del grado de compromiso que existe en el pas para continuar con la vigilancia de las PFA menores de 15 aos, ya que aunque a nivel de las Amricas ya se ha certificado la erradicacin de la enfermedad, an falta hacerlo a nivel mundial. Si el pas no notifica casos de PFA menores de 15 aos durante el ao, definitivamente que existen serias fallas en el sistema de vigilancia.
Procedimiento: a) b) x 100 Nota.- Se espera que ms del 90% de los casos de PFA en los menores de 15 aos sean investigados dentro de las 48 horas despus de la notificacin.
Si el caso es investigado despus de las 48 horas de notificado el caso, se debe investigar las causas del incumplimiento de la norma. Si son de tipo logstico el supervisor inmediato deber facilitar los mismos de acuerdo a los recursos existentes y subsanar la situacin. Si la causa del incumplimiento de la norma es por desconocimiento acerca de la actividad, se le debe proporcionar supervisin capacitante y/o facilitarle la participacin en seminarios de actualizacin de vigilancia epidemiolgica. Si existen fallas en el desarrollo del estudio y en las actividades de vigilancia, identificar donde est situado el "cuello de botella" y proceder a subsanar el mismo. Aunque la OPS/OMS ha recomendado este indicador a nivel de pas, como ste se alimenta de la informacin que le brindan los SILAIS, el monitoreo del cumplimiento del mismo debe ser realizado segn trimestre, SILAIS y a nivel central. Si hay ausencia en la notificacin de casos de PFA en menores de 15 aos de edad, se debe realizar bsqueda activa de casos, de acuerdo al documento elaborado para tal efecto (Sistemas de vigilancia epidemiolgica activa para las enfermedades prevenibles por vacunacin junio de 2000).
4. Tasa de incidencia de PFA en menores de 15 aos (la tasa recomendada para la vigilancia es de un caso por 100,000 menores de 15 aos). Datos necesarios: a) Nmero de casos de PFA en menores de 15 aos que ocurren durante el ao en el rea de responsabilidad. b) Poblacin estimada de < 15 aos de edad del rea de responsabilidad.
Procedimiento: a) b) x 100,000 < 15 aos de edad (segn SILAIS y/o del pas) Nota.- Se espera que se registre en un ao, una tasa de 1.0 o ms por 100,000 menores de 15 aos.
Indicadores Este indicador permite identificar por municipios y en forma oportuna el porcentaje de instituciones dentro del sistema de salud que reportan de rutina cada semana, la ocurrencia o no de casos sospechosos de sarampin rubola (notificacin negativa semanal). Si el informe no llega con la frecuencia programada, el supervisor inmediato deber identificar las causan que estn ocasionando la falta de cumplimiento de la actividad y brindar respaldo tcnico y logstico para mejorar esta situacin. El nivel central consolida la informacin e informa a la sede de la OPS/OMS, los cuales llevan el control de la vigilancia de los pases.
Interpretacin
1. Porcentaje de unidades que notifican semanalmente. Datos necesarios: c) N de unidades de salud que conforman la red de servicios (se puede incluir al sector privado) . d) N de unidades de salud que notifican semanalmente Procedimiento: a) b) x 100
Nota.- Se espera que un mnimo del 90% de las instalaciones de salud que conforman la red de servicios, notifiquen semanalmente.
15.3 Indicadores de vigilancia de los casos sospechosos de sarampin/rubola.
150 El cumplimiento correcto de este indicador nos indica que el personal de salud est consciente de cumplir a cabalidad el plan de erradicacin del sarampin y el control de la rubola en su rea de responsabilidad a en el pas.
2. Porcentaje de casos investigados dentro de las 48 horas despus de la notificacin. Datos necesarios: c) Nmero de casos sospechosos de sarampin investigados en el trimestre dentro de las 48 horas despus de la notificacin. d) Total de casos sospechosos de sarampin ocurridos y notificados en el trimestre. Este indicador permite medir la eficiencia del personal de salud en el desarrollo de la vigilancia en el rea de responsabilidad de donde procede el caso y/o identificar fallas en el sistema de vigilancia del sarampin..
Procedimiento: a) b) x 100 Nota.- Se espera que el 90% o ms de los casos notificados, sean investigados dentro de las 48 horas despus de su notificacin.
Si el caso es investigado despus de las 48 horas de notificado el caso, se debe investigar las causas del incumplimiento de la norma. Si son de tipo logstico el supervisor inmediato deber facilitar los mismos de acuerdo a los recursos existentes y subsanar la situacin. Si la causa del incumplimiento de la norma es por desconocimiento acerca de la actividad, se le debe proporcionar supervisin capacitante y/o facilitarle la participacin en seminarios de actualizacin de vigilancia epidemiolgica.
Indicadores La falla en la realizacin de esta actividad, requiere que el supervisor inmediato identifique en forma oportuna, las causas por las cuales no se est cumpliendo con la misma y que ste tome correctivos correspondientes los cuales pueden ser: - Respaldo tcnico y logstico - Mayor frecuencia en la supervisin - Capacitacin del personal. Este indicador permite medir el grado de responsabilidad del personal de salud en la vigilancia del sarampin rubola. El cumplimiento correcto de este indicador nos indica que el personal est consciente de cumplir con el plan de erradicacin del sarampin y con el control de la rubola. La falta de reporte de por lo menos un caso sospechoso (municipios silenciosos) de sarampin o de rubola al ao segn municipio, nos alertan de que existen fallas en el sistema de vigilancia.
Interpretacin
3. Porcentaje de municipios que notifican por lo menos un caso sospechoso de sarampin o de rubola al ao. Datos necesarios: a) Nmero de municipios que notifican por lo menos un caso sospechoso de sarampin o de rubola (segn sea el caso) en el ao a evaluar. b) Total de municipios ubicados en el rea de responsabilidad.
Procedimiento: a) b) x 100
Contina ..Indicadores para la vigilancia de los casos sospechoso de sarampin
151 Permite evaluar si el personal de salud est cumpliendo en forma oportuna con esta actividad de suma importancia para el diagnstico definitivo de los casos sospechosos de sarampin. El cumplimiento correcto de este indicador nos indica que el personal est consciente de cumplir con el plan de erradicacin del sarampin, as como el control de la rubola. La falta de cumplimiento de esta actividad nos permite identificar que existen fallas tcnico administrativas en el sistema de vigilancia de estas enfermedades. La falla en la realizacin de esta actividad, requiere que el supervisor inmediato identifique en forma oportuna, las causas por las cuales no se est cumpliendo con la misma y que ste tome correctivos correspondientes los cuales pueden ser: - Respaldo tcnico y logstico - Mayor frecuencia en la supervisin - Capacitacin del personal.
4. Porcentaje de casos sospechosos de sarampin o de rubola con investigacin completa segn se el caso, incluyendo una muestra adecuada de sangre. Datos necesarios: a) Nmero de casos sospechosos de sarampin investigados y con una muestra adecuada de sangre durante el trimestre. b) Total de casos sospechosos de sarampin ocurridos y notificados cada trimestre.
Indicadores Identificar el porcentaje de coberturas de vacunacin con la antisarampin segn grupo de edad y rea geogrfica. Realizar vacunacin antisarampin en operacin barrido en menores de 15 aos y en grupos especficos de riesgo. Identificar la cepa viral causante de la epidemia. Alertar a grupos de riesgo.
Interpretacin
5. Porcentaje de brotes con fuente de infeccin conocida. (Se considera que existe un brote de sarampin cuando ocurre un mnimo de dos casos de la enfermedad dentro de un rea especfica, en el transcurso de 30 das) Datos necesarios: a) Nmero de brotes de sarampin que ocurren en un rea geogrfica especfica y en el cual se conoce la fuente de infeccin. b) Total de brotes ocurridos en todas las reas segn nivel especfico a evaluar. Permite conocer la cadena de transmisin de los casos hasta su introduccin en el rea donde ocurrieron los mismos. Permite la identificacin de todos o de la mayora de los casos que ocurren en el rea afectada por el brote. Permite conocer los mecanismos y dinmica de transmisin y la poblacin en riesgo. Si ocurren brotes de sarampin en un rea especfica, puede significar que en sta: - Las coberturas de vacunacin con la antisarampionosa sean < 95%. - Los casos ocurran en grupos de edades fuera de la norma de vacunacin. - Los casos hayan estado en contacto con otro caso procedente del exterior y/o que hayan viajado a algn lugar donde el sarampin an es endmico. Si se considera que mas del 90% de los resultados deben ser entregadas en los 4 das posteriores al recibo en el laboratorio y el porcentaje es menor que este indicador, se debe proceder como sigue: Identificar las causas que han incidido a que se suceda esta anomala. Realizar supervisin capacitante para que el personal procese e informe a tiempo los resultados del laboratorio.
Contina ..Indicadores para la vigilancia de los casos sospechoso de sarampin
152 Si el porcentaje de muestras con resultados de laboratorio excede de los 4 das se puede interpretar como: - Falta de conscientizacin del personal del laboratorio para procesar las muestras en el tiempo normado. - Falta de kits de Elisa para procesar las muestras. Si el porcentaje de muestras con resultados de laboratorio es menor que 4 das se interpreta que el personal del laboratorio est realizando un trabajo que permite conocer en forma oportuna y eficiente el diagnstico preciso de la (s) enfermedad (es).
6. Porcentaje de muestras con resultado en los cuatro das siguientes de recibida la muestra en el laboratorio. Datos necesarios: a) Nmero de muestras con resultados en los cuatro das despus de recibida la muestra en el laboratorio, en el perodo estudiado. b) Total de muestras recibidas durante el perodo estudiado.
Indicadores Este indicador permite identificar en forma oportuna el porcentaje de instituciones dentro del sistema de salud que reportan de rutina cada semana, la ocurrencia o no de casos sospechosos de TNN segn nivel de responsabilidad (unidad administrativa y/o del SILAIS). El nivel central consolida la informacin e informa a la sede de la OPS/OMS, los cuales llevan el control de la vigilancia de los pases. Si el informe no llega con la frecuencia programada, el supervisor inmediato deber identificar las causan que estn ocasionando la falta de cumplimiento de la actividad y brindar respaldo tcnico y logstico para mejorar esta situacin.
Interpretacin
1. Porcentaje de unidades que notifican semanalmente. Datos necesarios: a) N de unidades de salud que conforman la red de servicios. b) N de unidades de salud que brindan notificacin negativa semanal. Procedimiento: a) b) x 100
Nota.- Se espera que un mnimo del 90% de las instalaciones de salud que conforman la red de servicios, notifiquen semanalmente.
15.4 Indicadores de vigilancia de los casos de Ttanos neonatal.
153 Este indicador permite medir la eficiencia del personal de salud en el desarrollo de la vigilancia en el rea de responsabilidad de donde procede el caso y/o identificar fallas en el sistema de vigilancia del TNN.
2. Porcentaje de casos investigados dentro de las 48 horas despus de la notificacin. Datos necesarios: a) Nmero de casos sospechosos de TNN Investigados cada trimestre dentro de las 48 horas despus de la notificacin. a) Total de casos sospechosos de TNN ocurridos y notificados cada trimestre.
Nota.- Se espera que un mnimo del 90% de los casos sean investigados en el transcurso de las 48 horas de haber sido notificados.
Indicadores Este indicador permite identificar si el personal de salud est realizando en los municipios de riesgo las actividades de vacunacin segn fase de mantenimiento en que se encuentran stos y con nfasis en los que se sitan en fase de ataque. En los municipios que no registren casos de TNN desde hace mas de 5 aos y sus oberturas de vacunacin sean mayores al 90%, se debe hacer una reclasificacin de stos. Se recomienda hacer una nueva evaluacin del control del TNN en los 158 municipios que conforman el pas, con el propsito de corroborar la situacin actual de no casos de TNN en todo el pas. Como desde hace dos aos no hay ocurrencia aparente de casos de TNN, se debe realizar la bsqueda activa de stos en las instituciones de salud a nivel de SILAIS, segn trimestre, realizando auditorias de expedientes de neonatos e investigacin de las causas de mortalidad de stos.
Interpretacin
3. Porcentaje de Municipios de riesgo para TNN con coberturas de vacunacin acumulada con dT2 mayores al 90% en el grupo de MEF. Datos necesarios: a) Nmero de municipios de riesgo para TNN con dT2 > 90% en el grupo de MEF. b) Total de municipios de riesgo para TNN. Procedimiento: a) b) x 100 Este indicador permite identificar si el personal de salud est investigando todos los casos sospechosos de TNN que les son reportados, bien sea por el sistema de salud de rutina o por rumores en la comunidad.
Contina indicadores de vigilancia de los casos de Ttanos neonatal.
154 Este indicador permite identificar el porcentaje de partos atendidos en el domicilio de la embarazada los cuales son de riesgo para adquirir el TNN.
4. Porcentaje de casos sospechosos de TNN reportados con investigacin completa. Datos necesarios: a) Nmero de casos de TNN reportados en el trimestre con investigacin completa. b) Total de casos sospechosos de TNN reportados en el trimestre. Procedimiento: a) b) x 100
Investigar las causas por las que la embarazada no se atiende en la institucin de salud ms cercana a su domicilio. Investigar a cuntas de estas parteras tradicionales se les ha dado capacitacin para la atencin higinica del parto. Programar capacitacin y/o actualizacin de las parteras que residen en el rea de responsabilidad, acerca de las tcnicas para la atencin del parto higinico.
5. Porcentaje de partos atendidos en el domicilio por parteras tradicionales segn trimestre. Datos necesarios: a) Nmero de partos atendidos por parteras tradicionales en el domicilio de la embarazada segn municipio y trimestre. b) Total de partos atendidos en el trimestre en todos los municipios. Procedimiento: a) b) x 100
Indicadores Este indicador permite medir el riesgo que tienen los menores de 5 aos de edad de enfermar o morir por meningitis por Hib, segn SILAIS o pas en el perodo evaluado. Si el porcentaje de casos de meningitis por Hib es alto, identificar los antecedentes vacunales de los casos con la Pentavalente. Identificar si se ha fortalecido la participacin del laboratorio para obtener un mejor diagnstico de la enfermedad. Permite identificar el inters o no que tiene el personal de salud en realizar la vigilancia epidemiolgica por esta enfermedad.
Interpretacin
1. Porcentaje de casos sospechosos de meningitis que ocurren en menores de 5 aos de edad. Datos necesarios: a) Nmero de casos sospechosos de meningitis por Hib que ocurren en menores de 5 aos de edad en el SILAIS o pas, segn perodo a evaluar b) Total de casos de meningitis que ocurren en el SILAIS o pas, segn perodo a evaluar
15.5 Indicadores de vigilancia de los casos de Meningitis por Hib y S.pn.
155 Este indicador permite medir la eficiencia del personal de salud en el desarrollo de la vigilancia en el rea de responsabilidad de donde procede el caso y/o identificar fallas en el sistema de la misma.
2. Porcentaje de casos investigados dentro de las 48 horas despus de la notificacin. Datos necesarios: b) Nmero de casos sospechosos de Meningitis investigados dentro de las 48 horas despus de la notificacin segn SILAIS o pas, en el perodo evaluado. b) Total de casos sospechosos de Meningitis notificados en el SILAIS o pas segn perodo evaluado. Procedimiento: a) b) x 100
Nota.- Se espera que un mnimo del 90% de los casos sean investigados en el transcurso de las 48 horas de haber sido notificados.
Indicadores Este indicador permite identificar la eficiencia y rapidez con que se le practican los exmenes de laboratorio a todos los casos sospechosos de meningitis por Hib que ocurren en el mes, tan pronto ingresan al hospital. El incumplimiento de esta norma nos hace inferir que existen fallas en la atencin a los procedimientos de laboratorio y la rapidez que debe existir en la realizacin de los mismos. Este indicador permite adems lograr clasificar correctamente el caso de meningitis con la ayuda del laboratorio. Si esta actividad es realizada posterior al tiempo normado, se deben identificar las causas que retrasaron la misma. Si son de orden logstico, contactar con el coordinador de las actividades de vigilancia a fin de subsanar la deficiencia. Si es por negligencia del personal, el coordinador de la actividad deber poner en prctica los correctivos correspondientes.
Interpretacin
3. Porcentaje de casos sospechosos de meningitis con estudio de laboratorio de LCR en el transcurso de una hora posterior al ingreso hospitalario del caso. Datos necesarios: a) Nmero de casos de meningitis por Hib que han ingresado en el mes, con estudio de laboratorio de LCR en el transcurso de una hora posterior al ingreso hospitalario del caso. b) Nmero total de casos de meningitis que han ingresado al hospital en el ltimo mes. Procedimiento a) b) x 100
Contina .Indicadores de vigilancia de los casos de Meningitis por Hib y S.pn.
156 Este indicador permite identificar el porcentaje de casos de meningitis por Hib a los cuales se les ha tomado una muestra de cultivo para la confirmacin diagnstica del mismo con la ayuda del laboratorio. Permite adems la clasificacin oportuna de los casos. Si los casos adolecen de la muestra de cultivo puede hacer dudar de que se trate de una meningitis por Hib.
4. Porcentaje de casos probables de Meningitis por Hib con toma de muestra para cultivo. Datos necesarios: a) Nmero de casos de meningitis por Hib ocurridos en un mes con toma de muestra para cultivo. b) Total de casos de meningitis por ocurridos en un mes. Procedimiento: a) b) x 100
Supervisar el cumplimiento de las actividades del laboratorio, as como el uso adecuado de los medios de cultivo recomendados para la confirmacin diagnstica de la Meningitis por Hib. Si no se le ha hecho cultivo a los casos sospechosos de meningitis por Hib, identificar las causas de esta anomala e informar al coordinador del sistema de vigilancia de esta enfermedad, para que tome los correctivos pertinentes al caso.
Nota.- Este indicador se puede calcular para cada mes a nivel de SILAIS o pas.
Indicadores Este indicador permite identificar el % del total de casos de meningitis bacterianas que ocurren en un mes y que son clasificados como probables por Hib. Los resultados de este indicador deben ser registrados en una base de datos que permitan realizar a posteriori los cambios en el comportamiento epidemiolgico de las meningitis bacterianas, toda vez que se est vacunando con la Pentavalente.
Interpretacin
5. Porcentaje de casos de meningitis bacteriana clasificados como probables por Hib. Datos necesarios: a) Nmero de casos de meningitis bacteriana clasificados como probables por Hib que ocurren en un mes. b) Total de casos de meningitis bacteriana que ocurren en un mes. Procedimiento a) b) x 100
Contina .Indicadores de vigilancia de los casos de Meningitis por Hib y S.pn.
157 Este indicador permite medir la eficiencia y rapidez que brinda el laboratorio en la obtencin de los resultados bacteriolgicos de los casos de meningitis bacteriana. Si los resultados de laboratorio son dados despus de las 72 horas posteriores al recibo de las muestras, se infiere que existen fallas en el sistema de vigilancia.
6. Porcentaje de casos probables de meningitis por Hib, cuya clasificacin se realiza a las 24 horas posteriores al estudio del laboratorio. Datos necesarios: a) Nmero de casos de meningitis bacteriana que ocurren en un mes, cuya clasificacin se realiza a las 24 horas posteriores al estudio del laboratorio. b) Total de casos de meningitis bacterianas que ocurren en un mes. Procedimiento: a) b) x 100 Este indicador permite medir la rapidez de cumplimiento de la norma para obtener el diagnstico de laboratorio. El incumplimiento de este indicador se interpreta como ocurrencia de fallas en el sistema de vigilancia.
Si la clasificacin de las meningitis bacterianas se efectan posterior a las 24 horas al estudio del laboratorio, se debern identificar las causas de la falla en el sistema. Informar al coordinador del sistema de vigilancia de los factores que estn condicionando la deficiencia para que ste facilite la resolucin de o de los problemas, sean estos de orden logstico o de personal.
7. Porcentaje de casos probables de meningitis por Hib con resultados de bacteriologa a las 72 horas posteriores a su llegada al laboratorio. a) Nmero de casos probables de meningitis bacteriana ocurridos en un mes con resultados de bacteriologa a las 72 horas posteriores a su llegada al laboratorio. b) Total de casos probables de meningitis bacteriana ocurridos en un mes. Procedimiento a) b) x 100
Ante la presencia de fallas en el laboratorio, se debern identificar las causas por las cuales se suceden las mismas, e informar al coordinador del sistema d vigilancia para que se produzcan los correctivos correspondientes.
Indicadores Este indicador permite identificar la eficiencia en el sistema de vigilancia en la que el personal de salud realiza la investigacin y llena la ficha del caso en forma completa. Si la investigacin no es realizada, es hecha a medias y/o no se llena en forma correcta la ficha del caso, se identifica plenamente que existen fallas en el sistema de vigilancia. Si la actividad de investigacin y llenado de ficha de los casos de meningitis bacteriana no es realizada por el personal responsable de esta actividad, se debern identificar las causas de esta deficiencia y dependiendo de las mismas, el coordinador del sistema de vigilancia deber ofrecer: - Respaldo tcnico y logstico - Mayor frecuencia en la supervisin - Capacitacin del personal. El compilar esta informacin en una base de datos, permitirn en el tiempo medir el efecto que est produciendo la vacuna pentavalente para la prevencin de meningitis por Hib.
Interpretacin
8. Porcentaje de casos probables de Meningitis por Hib con investigacin y ficha completa. Datos necesarios: a) Nmero de casos probables de meningitis bacteriana que ocurren en un mes, a los cuales se les ha investigado y llenado la ficha en forma completa. b) Total de casos de meningitis bacteriana que ocurren en un mes. Procedimiento a) b) x 100 Este indicador permite conocer el porcentaje de meningitis por Hib y S.pn. en relacin al total de meningitis en general, que ocurren en un mes, segn SILAIS o pas.
Contina .Indicadores de vigilancia de los casos de Meningitis por Hib. y S.pn.
158 Este indicador permite medir la eficiencia del sistema de vigilancia en el seguimiento e investigacin del paciente con Meningitis bacteriana por Hib despus de los 90 das de su egreso del hospital. Si el caso no es seguido e investigado de acuerdo a la norma refiere evidencia de la falla en el sistema de vigilancia.
9. Porcentaje de casos confirmados como Meningitis con cultivo positivo en LCR o sangre por Hib S.pn. Datos necesarios: a) Nmero de casos de meningitis con cultivo positivo en LCR o sangre por Hib S.pn. ocurridos en un mes, segn SILAIS o pas b) Total de casos de meningitis ocurridos en un mes, segn SILAIS pas. Procedimiento: a) b) x 100
10. Porcentaje de casos confirmados como meningitis con cultivo positivo por Hib con seguimiento e investigacin a los 90 das de su egreso del hospital. Datos necesarios: a) Nmero de casos confirmados como Meningitis bacteriana con cultivo positivo por Hib con seguimiento e investigacin a los 90 das de su egreso del hospital. b) Total de casos de meningitis bacteriana por Hib que egresaron del hospital en el ltimo mes. Procedimiento: a) b) x 100
El personal de salud del hospital debe hacer una referencia escrita del paciente con meningitis bacteriana por Hib que sale del hospital y de ser posible avisarle al personal de salud del SILAIS correspondiente de acuerdo al domicilio del caso, con el propsito de que stos le den seguimiento e investiguen su estado a los 90 das posteriores a su egreso.
Indicadores Este indicador permite identificar la eficiencia en el cumplimiento de la norma de practicar de inmediato los exmenes de laboratorio y de rayos X a los casos sospechosos de neumona bacteriana, con el propsito de identificar la etiologa de la enfermedad y ubicarlos de acuerdo a su clasificacin. Si a un porcentaje alto de casos de neumona, no se le han practicado exmenes de laboratorio o de rayos X en forma oportuna, se interpreta de que existen serias fallas en el sistema de vigilancia. El personal de salud debe estar alerta ante los casos sospechosos de neumona bacteriana pues la vida del paciente depende de la rapidez con que se cumplan las normas. El personal de epidemiologa debe notificar de inmediato al personal del laboratorio, con el propsito de establecer la coordinacin en forma oportuna y se brinde la atencin al caso.
Interpretacin
1. Porcentaje de casos de neumona con cultivos positivos por Hib y/o rayos X. Datos necesarios: a) Nmero de casos sospechosos de neumona con cultivos positivos por Hib y/o rayos X en un mes. b) Total de casos sospechosos de neumona ocurridos en un mes. Procedimiento: a) b) x 100
15.6 Indicadores de vigilancia de los casos de Neumona por Hib o S.pn.
159 Este indicador permite confirmar el diagnstico clnico presuntivo de los casos probables de las neumonas bacterianas por Hib, en relacin a los casos de meningitis bacteriana con cultivos de lquido pleural positivo por Hib. Corrobora la eficiencia en el diagnstico clnico que ha clasificado como tal el mdico que atiende el caso. El mdico encargado del caso aunque demuestre eficiencia en el diagnstico presuntivo, siempre debe acompaar el mismo con los exmenes del laboratorio.
2. Porcentaje de casos confirmados de neumona por Hib o S.pn. por cultivo de lquido pleural o sangre positivos, en relacin a los casos probables. Datos necesarios: a) Nmero de casos confirmados de neumona bacteriana por Hib por cultivo de lquido pleural positivo en relacin a los casos probables que ocurren en un mes. b) Total de casos probables de meningitis bacteriana por Hib ocurridos en un mes. Procedimiento: a) b) x 100
Indicadores Permite conocer que porcentaje del total de neumonas bacterianas que ocurren en un mes, corresponden a meningitis bacteriana por Streptococcus pneumoniae. Con la informacin obtenida, el personal de salud puede conformar una base de datos que le permitan identificar en el tiempo el tipo de meningitis que ms est afectando a los menores de 5 aos de edad. El personal del laboratorio puede realizar estudios de resistencia a los antibiticos que le permitan al clnico optar por aquellos que en corto tiempo anulen a las bacterias responsables de la enfermedad.
Interpretacin
3. Porcentaje de casos de neumona bacteriana con Streptococcus pneumoniae aislados en un mes. Datos necesarios: a) Nmero de casos de neumona bacteriana con Streptococcus pneumoniae aislados en un mes. b) Total de casos probables de neumonas bacterianas registradas en un mes. Procedimiento: a) b) x 100
Contina .Indicadores de vigilancia de los casos de Neumona bacteriana por Haemophilus Influenzae tipo b.
160 Este indicador permite identificar la eficiencia en el sistema de vigilancia en la que el personal de salud realiza la investigacin y llena la ficha del caso en forma completa. Si la investigacin no es realizada, es hecha a medias y/o no se llena en forma correcta la ficha del caso, se identifica plenamente que existen fallas en el sistema de vigilancia. Si la actividad de investigacin y llenado de ficha de los casos de neumona no es realizada por el personal responsable de esta actividad, se debern identificar las causas de esta deficiencia y dependiendo de las mismas, el coordinador del sistema de vigilancia deber ofrecer: - Respaldo tcnico y logstico - Mayor frecuencia en la supervisin - Capacitacin del personal.
4. Porcentaje de casos de neumona por S.pn con investigacin y ficha completa. Datos necesarios: a) Nmero de casos probables de neumona por S.pn. que ocurren en un mes, en un SILAIS o en el pas, a las cuales se ha investigado y se les ha llenado la ficha en forma completa. b) Total de casos de neumonas que ocurren en un mes en un SILAIS o en el pas. Procedimiento a) b) x 100
16. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS CONSULTADAS PARA LA ELABORACIN DEL MANUAL DE NORMAS Y PROCEDIMIENTOS DEL PAI-2001 DE NICARAGUA
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. MINSA / Nicaragua. Manual Operativo del Programa del Control de Enfermedades Inmunoprevenibles. 1990. OPS/OMS. Sistema Computarizado de Informacin del PAI. 1993 MINSA / Nicaragua. Manual del Programa de Control de la Tuberculosis. 1993 MINSA / Nicaragua. Sistema de Informacin de Inmunizaciones. 1994 MINSA / Nicaragua. Estrategias y tcticas a seguir en las actividades de inmunizacin. 1996 MINSA / Panam. Gua nacional de epidemiologa. 1997 MINSA / Nicaragua. Diagnstico de laboratorio de las enfermedades prevenibles por vacunas.1977 MINSA / Panam. Manual del Programa Ampliado de Inmunizaciones. 1998 MINSA / OPS / Nicaragua. Manual de prevencin para el control de la Rabia. 1998. MINSA / Nicaragua. Tcnicas de administracin de vacunas, prcticas seguras de las inyecciones y manipulacin de frascos abiertos. 1999.
11. WHO/DCT/99.1 Unsafe Injections Practices and transmission of Bloodborne Pathogens. 1999. 12. WHO/DCT/00.1 Safe Injetion Global Network (SIGN) Initial Meeting Report. October 1999. 13. WHO/Fact Sheet N 231, 232, 233 y 234 Safety of Injections. October 1999. 14. MINSA / OPS / Nicaragua. Manual operativo de la vigilancia epidemiolgica de las enfermedades prevenibles por vacunacin (documento preliminar) Febrero de 2000. 15. MINSA /OPS / Nicaragua. Sistemas de vigilancia epidemiolgica activa para las enfermedades prevenibles por vacunacin (documento de trabajo) Mayo-junio de 2000. 16. Ministerio de Salud de Nicaragua. Manual operativo de cadena de fro. Octubre de 1995.
161
17. MINSA / OPS / OMS / Nicaragua. Informe de evaluacin de energa solar en la cadena de fro. Junio 2000. 18. OPS/OMS 41.er Consejo Directivo. Informe de vacunas e inmunizaciones. 7 de julio de 1999. 19. OPS/OMS. Departamento de Vacunas y Biolgicos. Declaracin de polticas de la OMS en relacin al "Uso de frascos multidosis abiertos en sesiones subsecuentes de vacunacin". 1999. 20. Secretara de Salud de Mxico. Manual para la vigilancia epidemiolgica de difteria y tos ferina. 1994. 21. Secretara de Salud de Mxico. Manual para la vigilancia epidemiolgica de poliomielitis, 1997. 22. Secretara de Salud de Mxico. Manual para la vigilancia epidemiolgica de Haemophilus influenzae tipo b . 1994. 23. Secretara de Salud de Mxico. Manual para la vigilancia epidemiolgica sarampin. 1992. 24. Secretara de Salud de Mxico. Manual para la vigilancia epidemiolgica sndrome de rubola congnita. 1998 (indito). 25. OPS/OMS. Manual para el control de las enfermedades transmisibles. Publicacin cientfica N564. Ao 1997. 26. MINSA / PAI Cuaderno de seguimiento del nio o nia vacunado. 1998 27. MINSA/OPS/OMS/UNICEF Nicaragua. Curso clnico de atencin integral a la niez. 1999 28. MINSA/Nicaragua. Direccin General de Enfermera. Manual de tcnicas y procedimientos de enfermera en la atencin integral. 6 de enero de 1996. 29. OPS/OMS Programa especial para vacunas e inmunizacin (SVI). Informe final de la Reunin para el establecimiento de un sistema de vigilancia epidemiolgica en Centro Amrica para Haemophilus Influenzae tipo b y Streptococcus pneumoniae. Marzo de 1998 30. MINSA/Nicaragua. Informe de pas para la XIV Reunin Sub-Regional sobre enfermedades prevenibles por vacunacin en Centroamrica, Mxico y Caribe Latino. 27 abril de 2000. 31. OPS/OMS Programa Ampliado de Inmunizacin. Taller sobre planificacin, administracin y evaluacin. Mdulo II Vacunas del PAI. 1985. 32. OPS/OMS. Boletn Informativo PAI. Ao XXII, Nmero 2, abril 2000.
162
33. SILAIS Managua MINSA Nicaragua. Eliminacin y erradicacin de las enfermedades prevenibles por vacunas. Manual de bolsillo. Septiembre 1996. 34. OPS/OMS cuaderno Tcnico N 41. La Erradicacin del Sarampin. 1999. 35. MINSA/Nicaragua, Centro Nacional de Diagnstico y Referencia (CNDR). Normas de bacteriologa. Tercera edicin 1996. 36. OPS/OMS/SVI/SIREVA. Manual de Streptococcus pneumoniae. Marzo de 1998. 37. OPS/OMS/SVI/SIREVA. Manual de Haemophilus influenzae. Marzo de 1998. 38. Declaracin conjunta de los organismos miembros del CCI. La poltica y los enfoques estratgicos del PAI en las Amricas. Pgina 1. 39. OPS/OMS. Gua para el manejo de Seguridad en las Vacunas. Documento de trabajo. Agosto de 2000.
163
Revisin y actualizacin del Manual de Normas y Procedimientos del PAI 2001. Lista de personal entrevistado y/o que particip en la actividad. Del 16 de junio hasta el 30 de agosto de 2000.
Nombre Dr. Ral Montesano Lic. Gloria Graciela Garca S
Cargo y procedencia Consultor SVI/PAI, Representacin de la OPS/OMS Nicaragua. Asesor Temporal SVI/PAI OPS/OMS Coordinadora de la revisin, actualizacin y elaboracin del Manual de Normas Nacionales del PAI 2000. Director General de Salud Ambiental y Epidemiologa del MINSA. Director de Inmunizaciones (D.I.) del MINSA. Responsable de la vigilancia epidemiolgica de las enfermedades prevenibles por vacunas, D.I. del MINSA Enfermera responsable de Cobertura e Inmunizaciones, Capacitacin y Supervisin, D.I. del MINSA Responsable de Informtica y Logstica del PAI de la D.I. del MINSA Administradora de la D.I. del MINSA. Responsable de la cadena de fro de la D.I. Funcionaria de la Direccin de Enfermera del MINSA. Infectloga del Hospital Manuel de Jess Rivera "La Mascota". Infectloga del Hospital Manuel de Jess Rivera "La Mascota". Infectloga del Hospital Manuel de Jess Rivera "La Mascota". Responsable de Epidemiologa del Hospital Manuel de Jess Rivera "La Mascota" Responsable del Laboratorio del Hospital Manuel de Jess Rivera "La Mascota". Responsable de Epidemiologa del Hospital Fernando Vlez Piz. Responsable del laboratorio del Hospital Fernando Vlez Piz. Responsable de la aplicacin de vacunas del Centro de Salud Pedro Altamirano. Jefe de Enfermera del Hospital Bertha Caldern. Sub Jefa de Enfermera del Hospital Bertha Caldern. Jefa del rea de Maternidad Jefa del rea de Neonatologa.
Dr. Juan Jos Amador Dr. Omar Malespn Dr. Vctor Cruz Lic. M Teresa V. de Matos Tc. Patricia Reyes Lic. Ligia Chavarra Ing. Alejandro Ortega A. Lic. Ftima Ziga Dra. Crisanta Rocha Dra. Maringeles Prez Dra. Sheila Silva Dra. Wendy Iriaquis Lic. M Auxiliadora Delgado Lic. Aura M Lira Mojica Lic. Idalia Alemn Lic. Janette Avaln Lic. Martha Snchez Lic. Adela Pea Lic. Cony Vindel Lic. Cecilia Castillo Rojas
164
Integrantes del Comit Nacional de Prcticas de Inmunizacin Participantes de la discusin del Manual de Normas y Procedimientos del PAI 2001.
Dr. Adolfo Matus Pediatra Dr. Juan Jos Amador Mdico Epidemilogo Dr. Omar Malespn Mdico Epidemilogo Dr. Ral Montesano Mdico Epidemilogo Dr. Alcides Gonzlez Mdico Epidemilogo Dr. Enrique Sols Pediatra Dra. Crisanta Rocha Pediatra Infectloga Dra. Mercedes Somarriba Pediatra Infectloga Dr. Fulgencio Bez Pediatra.
Presidente del Comit y pediatra del Hospital Manuel de Jess Rivera "La Mascota". Miembro del Comit y Director General de Higiene y Epidemiologa del MINSA. Miembro del Comit y Responsable de la Direccin de Inmunizaciones del MINSA. Miembro del Comit y Consultor SVI/PAI OPS/OMS Nicaragua Miembro del Comit y responsable de la Direccin del CNDR del MINSA. Miembro del Comit y representante de la Sociedad Nicaragense de Pediatra. Miembro del Comit e Infectloga del Hospital Manuel de Jess Rivera "La Mascota". Miembro del Comit e Infectloga del Hospital Fernando Vlez Piz. Miembro del Comit y representante de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autnoma de Nicaragua.
165
Epidemilogos de los SILAIS que participaron en la revisin del Manual de Normas y Procedimientos del PAI 2001 Nombre 1.- Lic. Yvonne Ballesteros P. 2.- Lic. Ninette Medrano 3.- Lic. M Elena Hurtado 4.- Dr. Ramn Castillo 5.- Dra. Rosa Adilia Rocha 6.- Lic. Ana Mercedes Ordez 7.- Dra. Mayra Reyes Rivera 8.- Lic. Sharon Clark 9.- Lic. Martha Sotelo 10.- Lic. Karla Cruz S. 11.- Lic. Guadalupe Sevilla 12.- Lic. Luisa Osiela Gonzlez 13.- Dra. Arelys Palacios 14.- Dra. Daysis Yoeling Chang 15.- Lic. Lissette Aragn V.1 16.- Dra. Gema J. Romero Procedencia SILAIS RAAN SILAIS Carazo SILAIS Chontales SILAIS Boaco SILAIS Jinotega SILAIS Len SILAIS Madriz SILAIS RASS SILAIS Masaya SILAIS Masaya SILAIS Nueva Segovia SILAIS Estel SILAIS Managua SILAIS Chinandega SILAIS Ro San Juan SILAIS Granada Cargo Responsable del PI* Responsable del PI Responsable del PI Epidemilogo Responsable del PI Responsable del PI Responsable del PI Responsable del PI Responsable Banco Biolgico Responsable del PI Responsable del PI Responsable del PI Responsable del PI Responsable del PI Responsable del PI Responsable del PI
* Programa de Inmunizaciones 1 Q.E.P.D.
166
Para cualquier comunicacin referente al presente Manual o relativa a la vigilancia epidemiolgica de las Enfermedades Prevenibles por Vacunacin, favor de dirigirse a la Direccin de Inmunizaciones del Ministerio de Salud: Complejo Nacional de Salud "Dra. Concepcin Palacios" Camino a la Sabana Detrs de la Colonia Primero de Mayo Telfono y fax: 289 4702 Correo electrnico: prog-pai@ops.org.ni
o bien, a la Representacin en Nicaragua de la Organizacin Panamericana y Mundial de la Salud Complejo Nacional de Salud "Dra. Concepcin Palacios" Telfono: 289 4200, extensin 223 Fax: 289 4999 Correo electrnico montesar@ops.org.ni
167

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7. PROCEDIMIENTOS PARA LAS PRCTICAS DE VACUNACIN

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Foto N 4 La vacuna antipoliomieltica se administra por va oral.

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Foto N 9 Tanto la vacuna SRP como la antisarampionosa se aplican por va subcutnea.

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8. NORMAS NACIONALES DE INMUNIZACIN

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0.05 cc 0.1 cc 2 a 3 gotas

Antipoliomieltica* Pentavalente* DPTw -HB+Hib

8 semanas 8 semanas No aplicar la tercera dosis antes de los seis meses

6 aos escolares dT adulto Mayor igual a 10 aos

Intramuscular en cualquiera de los brazos.

(1) (2) (3)

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9. REACCIONES ADVERSAS MS FRECUENTES EN LAS PRCTICAS DE VACUNACIN