SECRETARA DE EDUCACIN JALISCO

COORDINACIN DE EDUCACIN BSICA

DIRECCIN GENERAL PARA LA EQUIDAD Y FORMACIN INTEGRAL
DIRECCIN DE PSICOPEDAGOGA
FICHA DE SALUD ESCOLAR
Nivel:_____________ Escuela: _________________________Equipo: ______Fecha:__________
Nombre Completo: ___________________________________Grado y Grupo: ____Turno: _____
Fecha de Nacimiento (Da/Mes/Ao): __________________ Edad (Aos cumplidos):___________
Domicilio: _____________________________________Colonia:___________________________
Calles con las que cruza: ____________________ y ____________________________________
Telfonos: ( ) _____________________________________ Cel.: _________________________
En emergencia comunicarse con: _________________________Parentesco: ______________
Telfonos: ( ) _____________________________________ Cel.: ________________________

EN ALGN MOMENTO HAS RECIBIDO APOYO O ESTAS SIENDO ATENDIDO POR

ALGUNO DE LOS SIGUIENTES ESPECIALISTAS?
(RESPONDE EL ALUMNO(A)
ESPECIALISTA

NO

SI

MOTIVO

Psiclogo
Especialista Educativo o
Pedagogo
Trabajo Social
Mdico
ANTECEDENTES SOCIO ECONMICOS Y FAMILIARES
Nombre del Padre: _________________________ Vive: Si No Edad: ________
Ocupacin: _________________________________ Horario de Trabajo: _________
Empresa para la que labora: ______________________Sueldo Mensual: _____________
Nombre de la Madre: ______________________ Vive: Si
No Edad: ________
Ocupacin: _______________________________ Horario de Trabajo: __________
Empresa para la que labora: ______________________Sueldo Mensual: _____________
Nmero de Hermanos: ________ Lugar que ocupa entre los hermanos: ______________
Los Padres actualmente:
Viven: Juntos Divorciados Separados
Madre Soltera
Casados
Otro___________________

Padre Soltero

Con quin vives? (Responde Alumno-a) Mam Pap

Ambos Amigos
Familiar_______________________ Otro______________________________________
Si quisieras describir t ambiente familiar diras que es: (Responde Alumno-a) _______
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Si pudieras cambiar algo en tu familia, qu sera? (Responde Alumno-a) ___________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

6. FICHA DE SALUD ESCOLAR /DIRECCION DE PSICOEPADGOGIA

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ANTECEDENTES PSICOLGICOS
(Responde el Alumno-a)
Has recibido o estas recibiendo tratamiento psicolgico S No?
Por qu motivo?: _________________________________________________________
Has recibido o estas recibiendo tratamiento psiquitrico S No?
Por qu motivo?: _________________________________________________________
Has sido diagnosticado con algn problema de conducta, adiccin, depresin, etc.?
S No Cul?:______________________________________________________
Algn miembro de la familia ha padecido alguna enfermedad mental como:
esquizofrenia, trastornos de la personalidad, depresin, psicosis etc.?
S
No Cul?___________________________________________________
Te han aplicado pruebas psicolgicas o psicomtricas? S No
Cul? (es) _____________________________________________________________
ANTECEDENTES PEDAGGICOS.
(Responde el Alumno-a)
Tus paps o tutores, cmo se portan ante tus estudios?
Te Apoyan
No te apoyan
Son Indiferentes

Otro _________________

Cul es el grado mximo de estudios de tus padres o tutores?

Pap / tutor: ______________________ Mam / tutora: __________________________
Cul es la materia que ms te gusta?_____________________________________
Por qu? _______________________________________________________________
Cul es la materia que menos te gusta? ___________________________________
Por qu? _______________________________________________________________
Has repetido el ciclo escolar o reprobado en algn grado? S No
En cul (es)? ___________________________________________________________
T participacin en clase es? Excelente Buena
Mala
Regular
A qu se debe el tipo de participacin que muestras en clase?_____________________
________________________________________________________________________
Consideras que t presentas: Malos Hbitos de Estudio y de Organizacin
Problemas Familiares Problemas de Horario Problemas con tus compaeros
Malas Relaciones con tus Profesores
Las relaciones personales o de amistad con tus compaeros son:
Excelentes Buenas
Malas
Regulares
Otro _____________
Trabajas? S No Dnde? ______________________ Puesto ________________
Por qu trabajas?____________________ Cunto ganas?_______________________
En qu utilizas tus horas o ratos libres? ______________________________________
Prcticas algn deporte? No S Cul? __________________________________

6. FICHA DE SALUD ESCOLAR /DIRECCION DE PSICOEPADGOGIA

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ANTECEDENTES MDICOS DEL ALUMNO (A)

PESO______ ESTATURA______CMS IMC____TIPO DE SANGRE___RH___ GLUCOSA _______
PRESION ARTERIAL________ FUMAS? SI______ NO______ DESDE CUANDO? ____________
MADRE, PADRE, TUTOR O MEDICO FAVOR DE RESPONDER O INFORMAR LO QUE SE
PREGUNTA.

POR FAVOR NO ESCRIBA EN EL LUGAR SOMBREADO

1.

Naci de Parto Normal

Cul fue el problema?_________________________________________________________

2.

Vista:

3.

Usa Lentes? :
Cual es el Problema de vista que tiene?: __________________________________________

OJO DERECHO____________

4.

ltima Revisin __________________

5.

Odo:

Si

No

Si

No

OJO IZQUIERDO ____________

Lugar de consulta_________________

OIDO DERECHO_________OIDO IZQUIERDO _____

No escucha Bien? Cul es el Problema ______________________________________

ltima Revisin y donde: _________________
6.

Tiene las Vacunas Completas?

Ultimas Vacunas ______________________________________Fecha__________________

Si

No

7.

Tiene Alergia a medicamentos o Alimentos?

A qu medicamento o alimento?_________________________________________________

Si

No

8.

Padece de Ataques Epilpticos o Convulsiones?

Cul es el Tratamiento? _________________________ ltima Revisin________________

Si

No

9.

Tache el que corresponda: Ha tenido Accidentes, Fracturas, Golpes, Heridas Graves u otros
padecimientos con consecuencias importantes.
De qu tipo? __________________Tratamiento o atencin recibida:____________________

Si

No

Si

No

12. Toma medicamentos actualmente?

Para qu?___________________________________________________________________

Si

No

13. Tiene problemas de pie plano u otro de manos/pies?

Cul problema?____________________________ Tratamiento________________________

Si

No

14. Hay enfermedades importantes en la familia?

Cul (es) enfermedad (es)? ____________________________________________________

Si

No

15. Come 3 veces al da?

Qu come? _________________________________________________________________

Si

No

16. Desayuna temprano y diariamente?

Qu desayuna?______________________________________________________________

Si

No

17. Se baa diariamente? No? Por qu?

Si

No

Si

No

19. Tiene servicios mdicos (IMSS, ISSSTE, Particular, SSA Salubridad, etc.)?
Nmero
de
afiliacin,
registro,
hospital
y
domicilio
del
servicio
mdico.______________________________________________________________________

Si

No

20. Consume Alcohol, Tabaco, Drogas o algn medicamento comnmente y cual:

Si

No

10. Le han realizado alguna Ciruga?

De qu tipo? ________________________________________________________________
11. Subraye o indique si presenta o padece de:
Infecciones de Garganta o tos frecuentes, Diabetes, problema de Rin, de Corazn, Presin
arterial alta/baja, tumores, enf. de Huesos, Asma, Diarreas, Fiebre Reumtica, Hepatitis,
Dolores de Cabeza, Parasitosis, SIDA, Colitis, Gastritis, Migraa, Dengue, Influenza u otros.

18. Puede realizar cualquier actividad fsica?

No? Por qu:

6. FICHA DE SALUD ESCOLAR /DIRECCION DE PSICOEPADGOGIA

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ANTECEDENTES ODONTOLGICOS
Causa o
Situacin

FAVOR DE RESPONDER O INFORMAR

1. Tiene molestias o dolor en la boca?

No

2. Presenta mal olor o sabor de boca?

No

3. Le sangran las encas?

No

4. Usted considera que tiene malos hbitos como: (morderse las uas,
objetos, plsticos, lpices, tapaderas u otros).

No

8. Tiene alergia a anestsicos o analgsicos?

A cul (es)?____________________________________________

No

9. Sangra de la boca o cualquier otra parte del cuerpo y tarda en

detenerse el sangrado?

No

5. Fecha de ltima visita al dentista y tratamiento.

6. Cuntas veces se cepilla al da?____________________________
7. Otro accesorio de limpieza dental usado_______________________

DIAGNSTICO(S) DEL ALUMNO:

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

SUGERENCIAS DE ATENCIN MDICA-PSICOPEDAGGICA O POR REA:

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________
ESPECIALISTA (S)
________________________________________________
________________________________________________
_______________________________________________

_____________________
LUGAR Y FECHA

6. FICHA DE SALUD ESCOLAR /DIRECCION DE PSICOEPADGOGIA

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ELABOR
NOMBRE Y FIRMA
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